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Atencin farmacutica
a pacientes diagnosticados
de diabetes mellitus
Guadalupe
Beitia
Berrotaran
Nuria
Caldern
Garca-Botey
M. del Buensuceso Fernndez
delPrimo
Pozo
Elena
Berta
Aldaz
M.
PuyLasheras
Prez Montero
2.3. Comunicacin interpersonal en Atencin
1. Introduccin
Farmacutica
1.1. Impacto econmico y social de la diabetes
2.4.
1.2.Antecedentes
Objetivos
2.6. Sistemas de calidad. Gestin de prcesos y recursos
2. Fisiologa del metabolismo hidrocarbonado
Procedimientos normalizados de trabajo (PNT)
3. Diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus
4. Teraputica de la diabetes mellitus
4.1. Medidas teraputicas generales
4.2. Frmacos empleados en el tratamiento de la diabetes
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6. Casos prcticos
6.1. Indicacin farmacutica
2.4. Antecedentes
2.6.
calidad.
Gestin dede
prcesos
y recursos
7.3.Sistemas
Normas dede
correcta
administracin
los antidiabticos
orales (ADO)
Procedimientos
normalizados de trabajo (PNT)
7.4. Reacciones adversas ms frecuentes de la terapia
antidiabtica
7.5. Principales interacciones de la terapia antidiabtica
8. Bibliografa
9. Pginas web de inters
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1. INTRODUCCIN
La diabetes mellitus (DM) es un sndrome
caracterizado por hiperglucemia, alteracin del
metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas
y un riesgo incrementado de complicaciones vasculares. Hoy da constituye un problema de salud
que afecta a millones de personas en el mundo y
cuya prevalencia tiende a aumentar debido a los
cambios en el estilo de vida, as como a la mayor
esperanza de vida de la poblacin. El coste de
vidas humanas que causa esta enfermedad, as
como los costes econmicos debidos a la asistencia de individuos que sufren las complicaciones
crnicas, justifica los esfuerzos encaminados
a reducir al mnimo las complicaciones de la
diabetes, as como a prevenir la aparicin en los
individuos predispuestos.
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Metabolismo
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plasmticas, proporciona
cidos grasos para su ulterior esterificacin dentro de
las clulas.
-S-S- -S-S- -S-S Otros efectos. En el
cerebro existen receptores
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INSULINA
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TABLA 2
EFECTO DE LA INSULINA
EN LA HOMEOSTASIS ENERGTICA
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4.2.1. Insulina
Hace ya ms de 80 aos, la introduccin de
la insulina en la teraputica de la diabetes cambi drsticamente el horizonte de los pacientes
diabticos. En las ltimas dos dcadas se han
producido importantes cambios tanto en la propia insulina como en su forma de utilizacin.
La insulina es necesaria en la prctica totalidad de los pacientes con diabetes de tipo 1 y en
muchos pacientes con diabetes de tipo 2.
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TABLA 4
Tipo
Presentacin
Efecto (h)
Comienzo Mximo Duracin
Comentarios
0,5
1-3
5-8
10-20 min
1-3
3-5
15 min
0,5-1,2
2-5
Variaciones moleculares de la
insulina humana con menor
capacidad para formar
agregados (hexmeros) tras su
administracin subcutnea,
por lo que presentan un inicio de
accin ms rpido y menor
duracin de accin
Insulina glulisina(*)
15 min
55 min
1,5- 5
Insulina zinc
amorfa
5-10
12-16
Insulina
aspart
Insulina
lispro
ACTRAPID
ACTRAPID INNOLET
ACTRAPID NOVOLET
HUMULINA REGULAR
HUMAPLUS REGULAR
NOVORAPID
NOVORAPID FLEXPEN
NOVORAPID PENFILL
HUMALOG
HUMALOG HUMAJET
HUMALOG PEN
11
HUMAPLUS NPH
HUMULINA NPH
INSULATARD
2-8
18-20
1,5
4-12
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TABLA 4
Tipo
Especialidades
Presentacin
Efecto (h)
Comienzo Mximo Duracin
Comentarios
15
Insulina zinc
(70%
cristalizada)
MONOTARD
2,5
7-15
20-40
NOVOMIX FLEXPEN
NOVOMIX 30 PENFIL
10-20 min
15-18
15 min
30-70 min
15
Insulina lispro
protamina /
insulina lispro
Insulina /insulina
isofnica
HUMAPLUS 30/70
30 min
1-8
14
HUMULINA 10/90
30 min
2-8
24
HUMULINA 20/80
30 min
1-7
14-16
HUMULINA 30/70
30 min
1-8
14
HUMULINA 50/50
30 min
1-8
14
MIXTARD 10 NOVOLET
30 min
2-8
24
MIXTARD 20 NOVOLET
30 min
2-8
24
MIXTARD 30
30 min
2-8
24
MIXTARD 30 INNOLET
30 min
2-8
24
MIXTARD 30 NOVOLET
30 min
2-8
24
MIXTARD 40 NOVOLET
30 min
2-8
24
MIXTARD 50 NOVOLET
30 min
2-8
24
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TABLA 4
Tipo
Especialidades
Presentacin
Efecto (h)
Comienzo Mximo Duracin
Comentarios
LEVEMIR FLEXPEN
6-8
NO
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Variacin molecular de la
insulina, que, adems de facilitar
la formacin de hexmeros que
dificultan la absorcin, presenta
una elevada unin de alta afinidad
a la albmina, retrasando su inicio
de accin e incrementando su
permanencia
Insulina
glargina
LANTUS
NO
18-24
LANTUS OPTISET
8-20
24-28
Insulina zinc
ULTRATARD
(90% cristalizada)
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Carcasa protectora
externa
Capuchn
Protector interno
de la aguja
Aguja
Membrana
de goma
12 unidades
Cartucho
de insulina
Capuchn
18
0
1
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Escala de dosis
Lmina protectora
de aluminio
Ventana de
escala residual
Escala residual
Membrana de goma
Escala indicadora
del nivel de insulina
Cartucho de insulina
Indicador de dosis
4.2.1.4. Efectos
adversos del
tratamiento con
insulina
El principal problema
que puede producirse con
Cdigo de color
el tratamiento de insulina
Selector
Escala de mbolo
de dosis
mbolo
es el riesgo de hipoglucembolo
mia. Otros problemas son
las reacciones cutneas a
Figura 4. Modelos de plumas precargadas. A) flexpen; B) pen; y
la insulina y las reaccioagujas desechables.
nes inmunolgicas frente a
sta, que dan lugar a alergias y resistencias a dicha
hormona. La lipoatrofia o lipohipertrofia en el
les comidas. Este rgimen necesita pacientes
sitio de inyeccin pueden causar alteraciones
motivados, pero tiene la ventaja de permitir
de la absorcin.
horarios de comidas ms flexibles.
Actualmente las pautas de administracin de
insulina para la diabetes tipo 1 tienen mltiples
componentes que intentan simular los dos tipos
4.2.2. Antidiabticos orales
normales de secrecin fisiolgica de insulina
Los antidiabticos orales son un grupo hetede la siguiente manera:
rogneo de frmacos, tanto desde el punto
1. Aportando cantidades que proporcionen
la insulina postprandial coincidiendo con cada
de vista qumico como de su mecanismo de
comida.
accin. Estn indicados en el tratamiento de la
2. Aportando otras cantidades que proporDM tipo 2 cuando, despus de utilizar medidas
cionen la insulinemia basal durante la noche y
higinico-dietticas durante 3-6 meses, el conentre las comidas.
trol glucmico no es adecuado. Se incluyen los
Al considerar por separado las necesisiguientes grupos:
dades de insulina postprandiales y basales,
Hipoglucemiantes/secretagogos:
se consigue una flexibilidad en la conducta
- Sulfonilureas.
alimentaria y en la actividad. Sin embargo,
- Derivados del cido carbamoil metilbenun enfoque de este tipo requiere la colabozoico: meglitinidas.
racin del paciente, para controlar de forma
Antihiperglucmicos/no secretagogos:
cuidadosa la glucemia varias veces al da.
- Biguanidas.
Un enfoque alternativo, si falta monitori- Inhibidores de las -glucosidasas.
- Tiazolidindionas (glitazonas).
zacin frecuente, consiste en mantener de
Ventana indicadora de dosis
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Todos estos frmacos con diferente mecanismo de accin pueden utilizarse solos o asociados, y en ocasiones junto con insulina.
El criterio para la seleccin de un frmaco
est condicionado por las caractersticas del
paciente: estado de la enfermedad, peso, edad,
funcin renal, etc., y por las propiedades farmacolgicas de los antidiabticos disponibles:
mecanismo de accin, efectos adversos, perfil
de seguridad, etc.
15
4.2.2.1. Sulfonilureas
Estructura qumica.
Todos los frmacos del
grupo son derivados de
las sulfamidas (Figura 5),
en los cuales la estructura
sulfonilurea constituye el
grupo esencial de la actividad hipoglucemiante.
Diversas sustituciones en
el anillo bencnico y en el
grupo urea han dado lugar
a compuestos cuya potencia, dosis requerida, propiedades farmacolgicas y
duracin de accin difieren
notablemente. En la Tabla
5 se indican las caractersticas farmacocinticas de los
frmacos del grupo y las
especialidades comercializadas en Espaa.
Mecanismo de accin.
Las sulfonilureas estimulan
la liberacin de la insulina
desde las clulas -pancreticas, por un mecanismo de
accin similar al mecanismo por el cual se produce
la liberacin de insulina en
condiciones fisiolgicas.
Las sulfonilureas se fijan al
receptor asociado al canal
de K+ en las clulas -pan-
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O
Frmula general
SO2NHCNH
R1
R2
R2
R1
Primera generacin
Tolbutamida
H3C-
-C4H9
Clorpropamida
Cl-
-C3H7
Tolazamida
H3C-
Acetohexamida
H3C-CO-
Segunda generacin
Cl
Glibenclamida
CONH(CH2)2
OCH3
N
Glipizida
CONH(CH2)2
H3C
N
Glicazida
H3C-
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TABLA 5
Principio activo
Eliminacin
Duracin
de accin
Dosis diaria
(mg/da)
Especialidades
Clorpropamida
Heptica y renal
24-72
100-500
(una vez al da)
Diabinese
Glibenclamida
Heptica
12-16
2,5-20
(1-2 veces al da)
Daonil
Euglucon
Glucolon
Norglicen
Gliclazida
Heptica
12-18
40-320
(una vez al da)
Diamicron
Glimepirida
Heptica y renal
24
1-4
(una vez al da)
Amaryl
Glipizida
Heptica
6-10
2,5-30
(1-2 veces al da)
Glibenese
Minodiab
Gliquidona
Heptica
2-4
45-280
(1-3 veces al da)
Glurenor
Glisentida
Renal
12-15
2,5-20
(1-2 veces al da)
Staticum
Tolbutamida
Heptica
6-12
500-2.000
(tres veces al da)
Rastinon
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4.2.2.3. Biguanidas
Estructura qumica. Son compuestos
derivados de la guanidina (Figura 8). Varios
frmacos de este grupo se introdujeron para
el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en los
aos 50-60. Algunos, como la fenformina y la
butformina, se han retirado del mercado debido
a una incidencia significativa de acidosis lctica asociada a estos frmacos. La metformina
contina siendo utilizada en todo el mundo
debido a su eficacia y a su buen perfil de seguridad, y es la nica comercializada actualmente
en Espaa (Dianben, Metformina Sandoz).
Este grupo de hipoglucemiantes presenta un
perfil farmacolgico diferente y complementario al de las sulfonilureas, pudiendo asociarse
ambos grupos, lo que permite disminuir las
dosis de cada uno de ellos, y la incidencia de
efectos adversos es menor. Las biguanidas no
tienen efecto sobre la secrecin de insulina,
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CH3
H
N
NH2
H3C
N
H
N
H
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El efecto adverso ms
grave es la acidosis lctica.
Se trata de un efecto raro
BIGUANIDA
(0,03 casos por mil pacientes y ao), pero con una alta
mortalidad (0,015 muerPncreas
tos por 1.000 pacientes y
Intestino
ao). El riesgo de mortalidad por acidosis lctica
GLUCOSA
BIGUANIDA
BIGUANIDA
por biguanidas es comparaINSULINA
ble al riesgo de muerte por
hipoglucemia inducida por
sulfonilureas. El factor que
ms predispone es la insuficiencia renal, por lo que se
recomienda no administrar
Hgado
Clula muscular
metformina con valores de
creatinina > 1,5 mg/dl en
Figura 9. Lugares de accin hipoglucimiante de las biguanidas.
hombres y > 1,4 mg/dl en
mujeres. Otros factores de
oral, y sin sufrir biotransformacin heptica
riesgo son la insuficiencia heptica, enferse excretan por rin. Presentan escasa unin
medad cardiaca aguda (infarto de miocardio,
a protenas plasmticas. La metformina tiene
insuficiencia cardiaca), enfermedad pulmonar,
una semivida de eliminacin plasmtica de
pancreatitis, consumo excesivo de alcohol,
2-4 horas, por lo que debe administrarse 2-3
tetraciclinas, edad avanzada y otras causas de
veces al da. Se recomienda su administracin
hipoxia con acumulacin de lactato (trauma,
con las comidas para prevenir efectos adversos
infeccin severa, dietas reductoras de peso,
gastrointestinales.
intervencin quirrgica).
Antes de considerar la administracin adi Interacciones. Debido a que no se unen a
cional de una sulfonilurea, se debe mantener
protenas plasmticas, las biguanidas se asoun tratamiento con dosis mximas de metfocian con interacciones medicamentosas poco
mina hasta 4 semanas. La administracin consignificativas. Se deben utilizar con precaucin
junta de sulfonilurea ms biguanida puede
cuando se administran con cimetidina, ranitidiser beneficiosa incluso cuando el paciente no
na, trimetoprim, etc., ya que disminuyen su elihaya tenido una buena respuesta anterior con
minacin. Tambin se recomienda precaucin al
sulfonilureas. La terapia combinada a las dosis
administrar frmacos que antagonizan la secremximas de cada frmaco debe mantenerse
cin de insulina o su accin (-bloqueantes,
durante 1-3 meses antes de pensar en un fracacorticoides, diurticos, antagonistas del calcio).
so del tratamiento.
Indicaciones. La metformina es el hipo Reacciones adversas. Los efectos adversos
glucemiante de eleccin en pacientes obesos
ms frecuentes son gastrointestinales: nuseas
con diabetes tipo 2 que no responden a la dieta,
con o sin vmitos, anorexia, diarrea y pesaaunque resulta igualmente eficaz en pacientes
dez abdominal, descritos en el 20-30% de los
no obesos. La metformina puede disminuir los
pacientes. Son ms severos al comienzo del traniveles de triglicridos y LDL-colesterol de
tamiento y disminuyen con el uso continuado,
forma indirecta al mejorar el control glucmipudiendo minimizarse tomando el frmaco con
co. Tambin pueden tener efectos beneficiosos
comida y aumentando la dosis poco a poco.
en la actividad fibrinoltina y agregacin pla-
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4.2.2.4. Inhibidores
de las -glucosidasas
Estructura qumica. Estos frmacos, con
modestos efectos antidiabticos, estn indicados como coadyuvantes a otros tratamientos
de base, especialmente en obesos con diabetes
leve; cuando no existe cumplimiento de la dieta,
o como monoterapia en casos de hiperglucemia
21
Componente II
2 x D-glucosa
OH
CH2OH
HO
HO
OH
Ciclohexitol
CH2OH
CH3 O
N
H HO
OH O HO
OH
CH2OH
O
OH OHO
OH
OH
HO
HO
OH
Aminoazcar
Componente I
(acarviosina = sitio activo)
Miglitol (Diastabol)
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Almidn
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S
zona (Avandia ).
NH
H3C
La estructura qumica
O
es novedosa (Figura 12),
pioglitazona
as como su mecanismo de
accin.
Mecanismo de accin.
Figura 12. Estructuras qumicas de astiazolidindionas.
Se piensa que las tiazolidindionas se comportan
como agonistas potentes y selectivos de los
cas graves, con el tratamiento tanto de corta
receptores nucleares PPAR. (receptor gamma
como de larga duracin. Sin embargo, se cree
activado por el proliferador de peroxisomas).
que la hepatotoxicidad de este frmaco se
La principal consecuencia de esta activacin
deba a la produccin de un metabolito txico
es el incremento de la transcripcin de genes
de tipo quinona, y no es un efecto de clase; de
de enzimas que normalmente son inducidos
hecho, con pioglitazona y rosiglitazona no se
por la insulina e intervienen en el metabolismo
ha detectado evidencia de hepatotoxicidad.
hidrocarbonado y lipdico. Estos receptores
Otra reaccin adversa de las glitazonas es
el aumento moderado de peso durante el tratason activados por ligandos que se expresan en
miento, tanto en monoterapia como en combilos tejidos diana de la insulina, como el tejido
nacin con sulfonilureas o con insulina.
adiposo, musculoesqueltico e hgado. Por
consiguiente, exigen la presencia de insulina,
Rosiglitazona no provoca episodios de hipoya que van a facilitar su accin al disponer
glucemia ni siquiera cuando se utiliza en comde un sustrato enzimtico ms abundante. La
binacin con sulfonilureas o metformina.
unin de las glitazonas a los receptores PPAR
Indicaciones. Las glitazonas estn autoactiva selectivamente la transcripcin gnica
rizadas en el tratamiento de la diabetes tipo
en las clulas diana, y esto altera la expresin
2, sobre todo en pacientes obesos en los que
de mltiples genes (transportador de glucosa
la dieta y el ejercicio no es suficiente. Se
GLUT1 y GLUT2, lipoproten-lipasa, TNF,
emplear en monoterapia en pacientes en
etc.), todos ellos con un papel fundamental en
los que no es aconsejable usar metformina,
asociada a metformina o en combinacin con
el metabolismo de los carbohidratos y lpidos.
sulfonilureas, en pacientes que no responDado que las glitazonas actan en gran parden bien al tratamiento y que no deben usar
te mediante una activacin de la transcripcin
metformina.
gnica, sus efectos metablicos mximos no se
observan hasta que transcurren 3-6 semanas de
Contraindicaciones y precauciones. Puetratamiento.
den producir molestias gastrointestinales. No
Reacciones adversas. La troglitazona se
estn contraindicados en pacientes con disfunretir del mercado al asociarse con la aparicin renal, pero debe evitarse en insuficiencia
cin de lesiones hepatocelulares idiosincrsiheptica. No se conocen sus efectos sobre el
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Dieta + ejercicio
3-4 meses
no
Mal
control
Sobrepeso
Sulfonirulea
Metformina
Mal
control
Mal
control
Aadir
metformina o
inhibidores
-glucosidasas
Mal
control
Frmacos orales
+
insulina nocturna
Metformina
+
insulina nocturna
Mal
control
Aadir
sulfonilureas,
meglitinidas o
inhibidores
-glucosidasas
Mal
control
Criterios
mayores de
insulinizacin
Mal control
Mal control
Insulina en
monoterapia
(dosis mltiples)
Metformina
+
dosis mltiples
de insulina
Aadir tercer
frmaco?
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5. ACTUACIN DEL
FARMACUTICO ANTE
EL PACIENTE DIABTICO
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ATENCIN FARMACUTICA
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TABLA 7
Poblacin diana: personas que aleatoriamente entran en la oficina de farmacia, son mayores de 35
aos y nunca se les ha diagnosticado diabetes.
Test de riesgo de la Asociacin Americana de Diabetes
Soy una mujer que ha tenido un hijo/a con un peso superior a 4,1 kg al nacer (1 punto).
Tengo un hermano/a con diabetes (1 punto).
Mi padre o madre tiene diabetes (1 punto).
Tengo exceso de peso (5 puntos).
Tengo menos de 65 aos y realizo poco o ningn ejercicio (5 puntos).
Tengo entre 45 y 65 aos (5 puntos).
Tengo 65 aos o ms (9 puntos).
Qu hacer segn el resultado
< 10 puntos: Presenta un riesgo bajo de padecer diabetes ahora. Finalizar la actuacin ofreciendo
consejos para prevenir la aparicin de diabetes.
10 o ms puntos: Hay factores de riesgo de padecer diabetes. Realizar una determinacin de glucosa
capilar, est el paciente o no en ayunas.
Determinacin de glucosa capilar
Si el resultado de la prueba es:
> 100 mg/dl de glucosa en sangre (en ayunas).
> 120 mg/dl glucosa en sangre (no en ayunas).
Entonces, deberemos derivar al paciente al mdico para que realice las pruebas oportunas,
diagnostique o descarte la enfermedad y prescriba tratamiento.
Si los valores son inferiores, finalizar la actuacin ofreciendo consejos para prevenir la aparicin
de diabetes.
Seguimiento
Despus de la derivacin, contactar con el paciente para conocer la situacin tras la consulta con el
mdico y, en caso de padecer diabetes, ofrecer la posibilidad de seguimiento farmacoteraputico.
Fuente: Asociacin Americana de Diabetes (ADA)
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TABLA 8
Generalidades
Concepto, factores de riesgo relacionados, tipos de tratamiento, relacin entre alimentacin, peso,
ejercicio y control
Alimentacin
Concepto de alimentacin equilibrada. Diferenciacin entre hidratos de carbono de absorcin rpida y
lenta. Nmero de comidas y horario. Tabla de equivalencias. Medidas estndar. Edulcorantes, postres
y bebidas. Sugerencias culinarias y mens
27
Ejercicio fsico
Tipo de ejercicio, duracin y horario aconsejable. Calzado adecuado. Prevencin y actuacin ante
hipoglucemias. Contraindicaciones
Cuidado de los pies
Normas del cuidado e higiene de los pies. Calzado y calcetines adecuados. Precauciones y cundo
consultar
Tabaco
Riesgos y plan para dejar de fumar
Autocontrol
Control de peso. Observacin de los pies. Higiene de la boca. Autoanlisis (interpretacin, tipos,
material, frecuencia, horario y tcnica)
Frmacos orales
Mecanismo de accin, horario de las tomas y su relacin con las comidas. Importancia del
cumplimiento
Hipoglucemia
Prevencin, reconocimiento y resolucin de hipoglucemias. Informacin a familiares sobre la
utilizacin del glucagn
Insulina
Mecanismo de accin. Tipos, pauta, dosis y horario. Tcnicas de administracin y zonas de puncin.
Intervalos entre inyeccin e ingesta de alimentos. Adaptacin de la dieta, ejercicio y horario de
inyeccin a su actividad diaria. Conservacin de la insulina
Enfermedad intercurrente
Normas de actuacin frente a procesos intercurrentes (vmitos, fiebre, infecciones). Asegurar ingesta
de hidratos de carbono, hidratacin. Aumentar el autoanlisis. Tcnica de cetonurias
Viaje
Cumplir horario y tratamiento. Llevar suplementos de hidratos de carbono. Conservacin y transporte
de la insulina. Adaptacin de los cambios de horarios. Precauciones del diabtico conductor
Complicaciones crnicas de la diabetes
Relacionar el buen control como principal medio para prevenir o retrasar las complicaciones. Signos
de alerta por los que debe consultar (prdida de visin, sntomas de infeccin urinaria, problemas en
los pies)
Motivo de la realizacin peridica de exploraciones complementarias (fondo de ojo, analtica, etc.)
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ATENCIN FARMACUTICA
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5.2.1. Hipoglucemia
La definicin de la hipoglucemia es bioqumica: glucemia venosa inferior a 60 mg/dl o
en sangre capilar inferior a 50 mg/dl. Algunos
pacientes pueden presentar sntomas antes de
alcanzar estas cifras.
La hipoglucemia nocturna debe sospecharse
ante una clnica de sudacin y agitacin nocturnas, pesadillas y cefalea matutina.
Causas de hipoglucemia: La mayor parte de los pacientes son mayores de 60 aos
tratados con insulina o secretagogos, por lo
que deben extremarse las precauciones cuando se inicia el tratamiento en estos pacientes.
La presencia de insuficiencia renal constituye
el principal factor de riesgo. Las principales
causas de hipoglucemia se recogen en la
Tabla 9.
Prevencin de la hipoglucemia: La
mejor prevencin frente a la hipoglucemia es
la educacin diabetolgica y la prctica de
autoanlisis. Ante cualquier hipoglucemia, hay
que investigar la causa para prevenir nuevos
episodios.
Es especialmente importante no omitir
ingestas ni suplementos y tomar suplementos
extra en caso de ejercicio intenso. Los tratamientos con sulfonilureas se deben iniciar a
dosis bajas, evitar las interacciones farmacolgicas e individualizar su eleccin si existe
insuficiencia renal (creatinina 1,5 mg/dl),
heptica o alcoholismo.
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CAUSAS HABITUALES
DE HIPOGLUCEMIA
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TABLA 10
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Grasas
Aportarn el 25-30% de la energa total diaria. Se sustituirn los alimentos ricos en grasas saturadas y
colesterol por otros con grasas mono y poliinsaturadas. Se aconsejar el consumo de aceite de oliva,
pescado blanco y azul, aves de corral y derivados lcteos semidesnatados o, mejor an, desnatados
Protenas
Las protenas aportarn como mximo el 15% del total de caloras diarias. Las necesidades en los
adultos son de 0,8-1 g/kg/da. En caso de nefropata clnica se reducir a 0,6 g/kg/da. Debe potenciarse
el consumo de protenas vegetales y limitar los alimentos de origen animal por su alto contenido en
grasas saturadas
Fibra
Retrasa el vaciamiento gstrico y disminuye la absorcin de los hidratos de carbono y los lpidos,
reduciendo las glucemias postprandiales y los triglicridos. Se recomendar el consumo de alimentos
ricos en fibra: verduras, fruta entera, legumbres, cereales integrales, etc.
Alcohol
El consumo moderado de alcohol (< 30 g/da) no parece desaconsejable en los diabticos. Debe
tenerse en cuenta el aporte calrico del alcohol (7 kcal/g) y el contenido en HC de algunas bebidas
(mejor vinos secos, cava brut nature, sidra seca). Sin embargo, el alcohol puede desencadenar una
hipoglucemia por inhibicin de la neoglucognesis heptica, por lo que se evitar su consumo fuera
de las comidas. Se desaconsejar en presencia de hipertrigliceridemia o neuropata y en pacientes
tratados con dosis altas de sulfonilureas
Bebidas y refrescos embotellados
Suelen ser ricos en HC de absorcin rpida. Pueden permitirse las bebidas tipo light o sin azcar,
algunas gaseosas, sodas e infusiones
Edulcorantes
Se aconsejarn edulcorantes no nutritivos; su consumo ser moderado, ya que en exceso pueden
ocasionar flatulencias o diarreas
Edulcorantes nutritivos: sacarosa, fructosa, sorbitol, manitol y xilitol
Edulcorantes no nutritivos: sacarina, ciclamato, aspartamo, acesulfame K y sucralosa
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5.2.4. Autocontrol
El autocontrol fomenta la responsabilidad y
autonoma del paciente y representa una ayuda
al profesional para tomar las decisiones teraputicas. Este trmino hace referencia, adems
de al autoanlisis, al control de peso y el autoexamen de los pies.
Autoanlisis: Para la ADA y el Consenso
Europeo, todos los pacientes deberan realizar algn tipo de autoanlisis, ya que permite
comprobar los efectos de la dieta y la actividad
fsica en los valores de glucemia.
La glucemia capilar es la tcnica ms recomendable para cualquier tipo de paciente.
Actualmente es una tcnica bien aceptada por
los diabticos, capaz de mejorar su calidad
de vida, incluso en ancianos. Permite ajustar
las dosis de insulina e introducir los cambios
dietticos y de actividad fsica necesarios para
conseguir un control glucmico satisfactorio,
y es la nica capaz de detectar las hipoglucemias. El paciente debera conocer los valores
y criterios de control en sangre capilar y cmo
modificar la pauta teraputica con relacin a
sus resultados. Los controles en sangre capilar
realizados en la oficina de farmacia no pueden
sustituir al autoanlisis domiciliario.
Autocontrol del peso: El control del peso
por el propio paciente nos orientar sobre el
cumplimiento de la dieta. Prdidas de peso
inexplicables siempre han de hacer sospechar
un dficit de insulina grave. Los pacientes
deberan pesarse cada 15 das si presentan
obesidad y mensualmente si tienen normopeso.
Autoexamen de los pies: La inspeccin
peridica del pie por el propio paciente o por
el cuidador principal, especialmente de las
plantas y espacios interdigitales, ha de permitir detectar de forma precoz las lesiones.
Su frecuencia ser de una vez a la semana
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31
5.5. Seguimiento
farmacoteraputico
El seguimiento farmacoteraputico es la
prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del
paciente relacionadas con los medicamentos
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TABLA 11
Sndrome febril
o enfermedad
infecciosa leve
Azcares en
medicamentos
Antitusgenos,
descongestionantes
nasales,
antihistamnicos
Analgsicos,
antipirticos
y antiinflamatorios
Antidiarreicos
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TABLA 11
Antidiarreicos
Laxantes
Anticidos,
antiflatulentos y
antiulcerosos
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TABLA 11
Vitaminas
Cuidado con:
- Vitamina C: altera pruebas de glucemia
- Nicotinamida (niacina): puede producir hiperglucemia
Antispticos tpicos
Callicidas y
antiverrugas
Preparados
de fitoterapia
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DATOS A REGISTRAR
EN LA ENTREVISTA INICIAL
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TABLA 13
Efectividad
Glucemia capilar (Anexo 1. Criterios diagnsticos de la diabetes)
Peso e ndice de masa corporal
Cumplimiento
Dieta
Ejercicio
Frecuencia y tcnica de autoanlisis
Higiene general y especfica de los pies
Tratamiento farmacolgico (Anexo 2. Test de Morisky Green)
Educacin diabetolgica
Diabetes
Dieta, ejercicio y tratamiento farmacolgico
Autocontrol
Higiene y cuidado de los pies
Seguridad
Sntomas de hipoglucemia o hiperglucemia y complicaciones
Otros sntomas
Valores de presin arterial
Control lipdico
Consumo de alcohol y tabaco
6. CASOS
PRCTICOS
6.1. Indicacin farmacutica
Mujer de 50 aos que acude a la farmacia
solicitando algo para tratar una diarrea que
viene padeciendo desde el da anterior y que es
ms acusada tras las comidas y por la noche.
Comenta que es diabtica, para que el farmacutico le recomiende un producto que no
contenga glucosa.
El farmacutico le pregunta acerca del tipo
de diabetes que padece y cundo fue diagnosticada, qu medicamentos toma (en total), nivel
de control de la enfermedad, y otras enfermedades que padece.
La mujer contesta que padece diabetes tipo
2 y que fue diagnosticada hace 10 aos. Toma
slo un medicamento de forma habitual desde hace 7 aos: Amaryl (glimepirida), y los
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(1)
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Contraindicaciones de la repaglinida: DM1 o secundaria a lesin pancretica; embarazo; lactancia; nios menores de 12 aos;
ciruga mayor, infecciones; estrs o trauma severo; enfermedad renal o heptica significativa; hipersensibilidad a repaglinida.
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6.3. Seguimiento
farmacoteraputico
Paciente varn de 65 aos en seguimiento
farmacoteraputico desde hace un ao, cuando
le prescribieron metformina (Dianben 850 mg
50 comprimidos, 1-0-1) para el control de los
niveles de glucosa. Es diabtico tipo 2 y obeso.
No fuma ni bebe. Hace 3 das le cambiaron el
tratamiento antidiabtico. Actualmente combina metformina (Dianben 850 mg 50 comprimidos, 1-0-1) y repaglinida (Prandin 2 mg
90 comprimidos, 1-1-1) para el control de la
enfermedad.
Tras 3 das de iniciar el nuevo tratamiento,
acude a la farmacia quejndose de tener cierto
malestar general. Cuando el farmacutico le
pregunta sobre los sntomas, el paciente responde que lleva un par de das mareado, con
dolor de cabeza, y que se encuentra destemplado: suda mucho y tiene temblores. El farmacutico se asegura de que el paciente no ha
cambiado sus hbitos dietticos en estos ltimos das y que la toma de los medicamentos
ha sido la correcta. Adems, el farmacutico
conoce a este paciente, y se trata de una persona cumplidora y muy estricta en la consecucin de los hbitos recomendados.
Actuacin del farmacutico:
El farmacutico observa que la aparicin de
los sntomas de malestar general coincide con
el inicio del tratamiento con repaglinida, lo
cual parece indicar que sea la introduccin de
ese medicamento la que cause esos sntomas.
Adems, los sntomas descritos por el paciente
coinciden con los de una hipoglucemia.
ANEXO I
Diabetes mellitus
7. ANEXOS
7.1. Criterios diagnsticos
de la diabetes (Anexo I)
Los criterios para el diagnstico de la diabetes mellitus segn la Asociacin Americana de
la Diabetes (1997) son:
1. Sntomas de diabetes, adems de concentracin de glucosa plasmtica casual mayor o
igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Casual se entiende como obtenida a cualquier hora del da, sin importar la hora de la
ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen polidipsia, poliuria y prdida de
peso no justificada.
2. Glucosa plasmtica basal mayor o igual a
126 mg/dl (7,0 mmol/l).
Basal se entiende como ayuno calrico de al
menos 8 horas.
3. Glucosa plasmtica a las 2 horas de un
test de sobrecarga oral de glucosa mayor o
igual a 200 mg/dl.
El test debe ser realizado conforme a las
normas de la OMS, usando una carga de glu-
Glucosa al azar
Glucosa basal
126 mg/dl
200 mg/dl
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CUMPLIMIENTO
TERAPUTICO.
TEST DE MORISKY-GREEN
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
ANEXO III
Principio activo
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Especialidad
Correcta administracin
Sulfonilureas
Clorpropamida
Diabinese
Glibenclamida
Daonil, Euglucon,
Glucolon,
Norglicem
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ANEXO III
Principio activo
Especialidad
Correcta administracin
Sulfonilureas
Gliclazida
Diamicron
Glimepirida
Amaryl, Roname
Glipizida
Glibenese,
Minodiab
Gliquidona
Glurenor
Glisentida
Staticum
Buformina (BG)
Silubin retard
Metformina
Dianben,
Metformina Sandoz
Biguanidas
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ANEXO III
Principio activo
Especialidad
Correcta administracin
Inhibidores de la -glucosidasa
Acarbosa (IG)
Glucobay, Glumida
Miglitol
41
Tiazolidindionas/glitazonas
Pioglitazona
Actos
Rosiglitazona
Avandia
Starlix
Repaglinida
Novonorm,
Prandin
Fibraguar,
Plantaguar
Otros
Goma guar
* Si el paciente olvida tomar la dosis, debe hacerlo cuanto antes, a menos que est prxima la dosis siguiente.
Nunca se debe doblar la dosis.
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ANEXO IV
Reaccin adversa
Frmaco
Secretagogos
(sulfonilureas y
repaglinida)
Metformina
Inhibidores
alfaglucosidasas
Gastrointestinales
Vmitos, nuseas
Nuseas, sabor
metlico, dolor
abdominal,
diarrea (30%),
malabsorcin
vitamina B12
Dolor abdominal,
diarrea, flatulencia
y meteorismo
(30-60%)
Metablicos
Hipoglucemias
(17%)
Hipoglucemia
(20%)
Otros (infrecuentes)
Prurito
Eritema
Lipohipertrofia
Lipoatrofia
ANEXO V
Insulina
Interaccin
Frmaco
Secretagogos
(sulfonilureas
y repaglinida)
Reducen efecto
Acortan vida media
Rifampicina
Actividad hiperglucmica
Tiazidas a dosis elevadas,
furosemida y corticoides
Otras menos relevantes
Acetazolamida, adrenalina,
betabloqueantes, diazxido,
estrgenos, fenitona, glucagn,
indometacina, isoniazida,
cido nicotnico, tiroxina
Metformina
Inhibidores
alfaglucosidasas
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Potencian efecto
Alargan vida media
Cloramfenicol, IMAO,
dicumarnicos, pirazolonas
y derivados
Agravan hipoglucemia
Alcohol, salicilatos, IMAO,
betabloqueantes
Unin a protenas plasmticas
Fibratos, AINE, sulfamidas
Disminucin excrecin orina
Alopurinol, salicilatos, derivados
pirazolonas, sulfamidas
Cimetidina
Anticidos, colestiramina,
enzimas digestivas
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