Certificado Número:

CERTIFICADO PARA ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

1. SOLICITUD (Por el Solicitante de Permisos)

Nombre: Ubicación exacta: Número del Permiso asociado:
Puesto:
PEMEX/Contratista: Tipo de espacio Confinado: Número de recipiente o TAG:
Firma:
2. PRECAUCIONES DE SEGURIDAD REQUERIDAS.
Los detalles deben ser verificados por la Autoridad de la Instalación y el Operador/Encargado del Área (Terrestres)/Autoridad del Área (Marinas). Antes de
la entrada al Espacio Confinado, es necesario confirmarlas firmando en el cuadro 3.
Requerido Verificar y
De las precauciones siguientes, escriba “SÍ” o “NO”, donde lo requiera y coloque las iniciales en el cuadro “verificar” poner
SÍ NO iniciales
a) El equipo arriba citado ha sido aislado de todas las fuentes de líquidos, gases y vapores peligrosos por medio de
1. la colocación de aislamientos
b) El equipo ha sido aislado de todas las fuentes de energía eléctrica.
El equipo se encuentra libre de todo material peligroso, gases tóxicos o explosivos, todos los líquidos drenados y
2.
una atmosfera ventilada
Todo el equipo en el área circundante ha sido verificado y los riesgos resultantes de otros trabajos u operaciones
3.
han sido controlados.
4. Las líneas de vida, el equipo de respiración y el equipo de resucitación están disponibles

5. Los procedimientos, planes de emergencia y rutas de escape son conocidos por el equipo de trabajo.
6. Los equipos auxiliares cumplen con las especificaciones y normatividad (lámparas, extractores, etc.).

7. Nombre del responsable de registrar las entradas y salidas al recipiente:

(Supervisor del trabajo)

3. AUTORIZACIÓN PARA ENTRAR EN EL ESPACIO CONFINADO (Autoridad de la Instalación)

Certifico que las precauciones citadas en el recuadro 2, y los resultados de las pruebas de gas, indican que Debe utilizarse
equipo de protección SI O NO
el Espacio Confinado es seguro para entrar.
respiratoria:

Este Certificado Desde: Fecha: Hora: Especifique el tipo:

es válido: Hasta: Fecha: Hora:

Nombre: Firma: Fecha: Hora:

Autoridad de Área
4. VALIDACIÓN/REVALIDACIÓN ACEPTACIÓN SUSPENSIÓN
Operador/Encargado del Área (Terrestres)/Autoridad del Área en (Supervisor) (Supervisor)
Sitio (Marinas)
Desde Hasta
Fecha: Nombre: Firma: Nombre: Adscripción Fecha: Firma: Hora: Fecha: Firma
Hora: Hora: