12501

(Área Mecánica)

(Área Eléctrica)

(Área Operación)
 15000

(Área Mecánica)

(Área Eléctrica)

(Área Operación)
 5.1.4.1 Secciones de los formatos de permisos y responsables del llenado de los formatos
de permios.
Los formatos de permisos se dividen en secciones que abarcan los procesos dentro del
ciclo de vida de un permiso, como sigue:

Nombre de la sección Sección Debe ser llenado por

Solicitud y descripción del trabajo 1 Ejecutor del trabajo
Certificados anexos del permiso 2a Ejecutor del trabajo
Requerimientos de las pruebas de gas 2b Ejecutor del trabajo
Inspección del sitio de trabajo 2c Ejecutor del trabajo
Equipo de protección personal 3 Ejecutor del trabajo
Precauciones contraincendios 4 Ejecutor del trabajo
Precauciones especiales y Riesgos potenciales 5 Ejecutor del trabajo
Tipos de riesgo 5a Ejecutor del trabajo
Listas de verificación requeridas 5b Ejecutor del trabajo
Precauciones y controles adicionales 5c Ejecutor del trabajo
Supervisor, Encargado de Mantenimiento Supervisor, Encargado de
Mecánico/Eléctrico/Operación (únicamente aplica para 6a Mantenimiento
Perforación y Mantenimiento de Pozos) Mecánico/Eléctrico/Operación
Coordinador de permisos 6b Coordinador de permisos
Acuerdo por la autoridad de área en sitio 7a Operador/Encargado del
área/Encargado de
mantenimiento/Autoridad de
área en el sitio
Enterado 7b Terceros (Únicamente aplica
para Perforación y
Mantenimiento de Pozos)
Autorización 8 Autoridad de área/Operador/
Encargado de área (Ingeniero
de línea/Coordinador de Área)
Extensión de la Vigilancia de Permisos 9 Autoridad de área/ Autoridad
de Instalación; Operador,
Encargado de Área, Supervisor
y Coordinador del Permiso)
Enterados (Terceros) (Únicamente aplica para Perforación y 9a (Terceros) (Únicamente aplica
Mantenimiento de Pozos) para Perforación y
Mantenimiento de Pozos)
Validación /Revalidación 10a Autoridad de área en el Sitio/
Operador/ Encargado de Área
Aceptación 10b
Suspensión 10c
Cancelación del permiso-Trabajo completo 11
Cancelación del Permiso- Trabajo completo 11b
Cancelación del Permiso- Trabajo completo 11c
Cancelación del Permiso- Trabajo completo 12
Cancelación del Permiso- Trabajo completo 12b
Cancelación del Permiso- Trabajo completo 12c
 Certificado Número:
CERTIFICADOS DE AISLAMIENTO MECÁNICO

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

1. SOLICITUD (Por el Supervisor del Trabajo).

nombre ubicación permiso número:

puesto: sitio de trabajo trabajo que continua con el permiso número:

contratista/departamento equipo
1
firma fecha
2
2. RAZÓN DEL AISLAMIENTO MAESTRO
3
SÍ/NO: ________ 4
Firma: ________ 5
(Autoridad de Área) 6
3. DETALLES DEL AISLAMIENTO Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad del Área en Sitio (Marinas).
Número de Tarjeta Otros detalles
Válvula/Línea/Recipiente Abierta Cerrada Brida Ciega Comal Desconectado Número Adjuntar los dibujos requeridos

4. AISLAMIENTO 5. RETIRO DEL AISLAMIENTO

AISLAMIENTO AUTORIZADO POR: RETIRO DEL AISLAMIENTO SOLICITADO POR:

Nombre: Nombre:
Puesto: Autoridad de Área Supervisor del Trabajo

Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha:

El Aislamiento no está en conflicto con otras actividades. El Retiro del Aislamiento no está en conflicto con otras actividades.
Nombre: Nombre:
Coordinador de Permisos Coordinador de Permisos/Autoridad de Área
Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha:

Aislamiento terminado y probado en Sitio.

Nombre: Nombre:

Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad de Área en Sitio (Marinas) Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad de Área en Sitio (Marinas)
Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha:

Ésta Sección debe ser llenada cuando éste Certificado permanezca en vigor
6. AISLAMIENTO DE PERIODO PROLONGADO (APP)
sin un Permiso asociado.

Razón del APP:

Permiso cancelado Número:

Permiso nuevo Número:
Aislamiento transferido al APP y registrado en el Centro de Coordinación APP transferido al Aislamiento y Registrado en el Centro de Coordinación
de Permisos. de Permisos.

Nombre: Puesto: Nombre: Puesto:

Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad
de Área en Sitio (Marinas) de Área en Sitio (Marinas)

Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha:

 Certificado Número:
CERTIFICADOS DE AISLAMIENTO ELÉCTRICO

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

1. SOLICITUD (Por el Supervisor del Trabajo)

Nombre: Ubicación:
Permiso número:

Puesto: Sitio del Trabajo:

Trabajo que continua con el Permiso 1
número: 2
Adscripción/Depto.:
2. RAZÓN DEL AISLAMIENTO Equipo: 3
Firma: 4 Fecha:
5
6
3. DETALLES DEL AISLAMIENTO Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad del Área en Sitio (Marinas)
Fusibles Colocados Terminales del Equipo Unidad Procesamiento Remoto
Número de Número de Candado
Equipo Aislado Eléctrico Cable Desconectado Desconectadas Cuarto Control Tablero
Tarjeta de Seguridad SÍ o NO SÍ o NO SÍ o NO SÍ o NO

4. AISLAMIENTO 5. RETIRO DEL AISLAMIENTO

AISLAMIENTO AUTORIZADO POR: RETIRO DEL AISLAMIENTO SOLICITADO POR:
Nombre: Nombre: Puesto:

Autoridad de Área Supervisor del Trabajo

Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha:

El Aislamiento no está en conflicto con otras actividades. El Retiro del Aislamiento no está en conflicto con otras actividades.

Nombre: Firma: Nombre: Firma:

Coordinador de Permisos Coordinador de Permisos

Escriba “SÍ” o “NO”, si el Equipo eléctrico ha sido aislado de todas Confirmo que se ha retirado el Aislamiento, que los letreros de
las fuentes de energía eléctrica, aislamiento terminado y probado. advertencia y los candados de seguridad han sido quitados.
En caso de NO, señalar
Detalladamente en otra hoja. Nombre:
Operador/Encargado del Área (Terrestre) /Autoridad de Área en Sitio (Marinas)

Firma: Hora:
Nombre:
Fecha:
Operador/Encargado del Área (Terrestre) /Autoridad de Área en Sitio (Marinas)
Autoridad de Área
Firma: Hora: Fecha:
Nombre:
Firma: Hora:
Ésta Sección debe ser llenada cuando este Certificado permanezca en vigor
Fecha:
6. AISLAMIENTO DE PERIODO PROLONGADO (APP)
sin un Permiso asociado.

Razón del APP:

Permiso cancelado Número:

Permiso nuevo Número:

Aislamiento transferido al APP y registrado en el Centro de Coordinación APP transferido al Aislamiento y Registrado en el Centro de Coordinación
de Permisos. de Permisos.

Nombre: Puesto:
Nombre: Operador/Encargado del Área (Terrestre) Puesto:
Operador/Encargado del Área (Terrestre)
/Autoridad de Área en Sitio (Marinas)
/Autoridad de Área en Sitio (Marinas)

Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha:

 Certificado Número:
CERTIFICADO PARA ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

1. SOLICITUD (Por el Solicitante de Permisos).

Nombre:
Ubicación exacta: Número del Permiso asociado:
Puesto:
PEMEX/Contratista: Tipo de espacio Confinado: Número de recipiente o TAG:
Firma:
2. PRECAUCIONES DE SEGURIDAD REQUERIDAS.
Los detalles deben ser verificados por la Autoridad de la Instalación y el Operador/Encargado del Área (Terrestres)/Autoridad del Área (Marinas). Antes de
la entrada al Espacio Confinado, es necesario confirmarlas firmando en el cuadro 3.

Requerido
Verificar y
De las precauciones siguientes, escriba “SÍ” o “NO”, donde lo requiera y coloque las iniciales en el cuadro “verificar” SÍ NO
poner iniciales
a) El equipo arriba citado ha sido aislado de todas las fuentes de líquidos, gases y vapores peligrosos por medio de la colocación de aislamientos.
1.
b) El equipo ha sido aislado de todas las fuentes de energía eléctrica.

2. El equipo se encuentra libre de todo material peligroso, gases tóxicos o explosivos, todos los líquidos drenados y una atmosfera ventilada.

Todo el equipo en el área circundante ha sido verificado y los riesgos resultantes de otros trabajos u operaciones
3. han sido controlados.
4. Las líneas de vida, el equipo de respiración y el equipo de resucitación están disponibles.

5. Los procedimientos, planes de emergencia y rutas de escape son conocidos por el equipo de trabajo.

6. Los equipos auxiliares cumplen con las especificaciones y normatividad (lámparas, extractores, etc.).

7. Nombre del responsable de registrar las entradas y salidas al recipiente:

(Supervisor del trabajo)

3. AUTORIZACIÓN PARA ENTRAR EN EL ESPACIO CONFINADO (Autoridad de la Instalación).

Certifico que las precauciones citadas en el recuadro 2, y los resultados de las pruebas de gas, indican que Debe utilizarse equipo de
protección respiratoria:
el Espacio Confinado es seguro para entrar. Sí o NO
Este Certificado Desde Fecha: Hora:

es válido: Hasta: Fecha: Hora: Especifique el tipo:

Nombre: Firma:
Fecha: Hora:
Autoridad del Área
4. VALIDACIÓN/REVALIDACIÓN ACEPTACIÓN SUSPENSIÓN
Operador/Encargado del Área (Terrestres)/Autoridad del Área en Sitio (Marinas). (Supervisor) (Supervisor)

Fecha: Desde Hora: Hasta Hora: Adscripción:

Nombre: Firma: Nombre: Fecha: Firma: Hora: Fecha: Firma:
 5. REGISTRO DE LAS PRUEBAS DE GAS HOJA 2 DE 2

Resultado de las Pruebas de Gas Es seguro

Nombre del para trabajar
Hora: Fecha: Oxígeno Hidrocarburos H₂S
Otros: Probador de Gas:
19.5-23.5% 0% LEL 0-5 PPM SÍ o NO

Notas: 1. Las pruebas de gas deben ser realizadas en un lapso no mayor a una hora antes
del inicio del trabajo y nuevamente, si se suspenden o se atrasan los trabajos en un
periodo mayor a una hora.
2. Para todo trabajo en caliente en áreas de clase I, división I y II se deberán realizar
pruebas de gas, de acuerdo a los intervalos de tiempo estipulados en el permiso o lo que
demande el análisis de riesgo correspondiente.
REGISTRO DE LAS ENTRADAS Y SALIDAS DEL PERSONAL (Para ser firmado por la persona que entra al espacio confinado).

Fecha: Nombre: Hora de Entrada: Firma: Hora de Salida: Firma:

 Certificado Número:
CERTIFICADO DE EXCAVACIÓN

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

1. SOLICITUD (Por el Solicitante de Permisos).

Nombre: Ubicación
Sitio del Trabajo:

Contratista/PEP: Permisos Asociados Croquis de localización

No.: Números:

2. DETALLES DE LA EXCAVACIÓN Los límites de la excavación debenFecha:

Firma: ser indicados en croquis anexos a este Certificado.

3. DETALLES DE LOS SEERVICIOS SUBTERRÁNEOS EXISTENTES CERCA DE LA EXCAVACIÓN.

4. APROBACIÓN DE LOS USUARIOS DEL SUBSUELO (La autoridad de Área debe especificar los usuarios que han de consultarse).
He examinado los dibujos para la excavación propuesta y de los servicios subterráneos contiguos. Confirmo que la excavación puede
proceder, sujeto a cualquier observación que se presente.

SERVICIOS PRECAUCIONES/CONDICIONES/OBSERVACIONES FIRMA PUESTO FECHA

Telecomunicaciones
Eléctrico
Instrumentos
Ductos

5. PRECAUCIONES (Por la Autoridad de Área) escribe SÍ o NO en el recuadro.

5.1 ¿Deben ser utilizados detectores de cable en la propuesta?

5.2 ¿Las zanjas pilotos deben ser excavadas a mano para encontrar ductos de servicios? OTRAS PRECAUCIONES
5.3 ¿Se pueden realizar la excavación mecánicamente después de contemplar las zanjas pilotos?
(no deben ser distancias menores a 1 metro del servicio).
5.4 ¿Cuándo se excave, es necesario verificar que no haya losas o registros para otros servicios?
5.5 ¿Es necesario nombrar a una persona para guiar las maniobras de la maquinaria? Escribir el
nombre del responsable.

__________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN (Por la Autoridad de Área). AUTORIZACIÓN (Por el supervisor del Trabajo).

Autorizo el trabajo de excavación especificado arriba para ser realizado,
sujeto a que se mantengan las precauciones de seguridad y las
condiciones señaladas durante el plazo de la vigencia del Permiso para
Trabajo con riesgo especificado en la sección 1 del Permiso
Correspondiente.
Comprendo todas las precauciones de seguridad citadas arriba. Aseguraré que
se realice el trabajo solamente cuando se cumpla con todas estas precauciones
de seguridad.

Nombre: Puesto: Nombre: Puesto:

Firma: Fecha: Firma:

Fecha:
 Certificado Número:
CERTIFICADO DE RADIOGRAFÍA

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

Número de Permiso Asociado:

Equipo o línea a radiografiar:

A. INFORMACIÓN GENERAL: (Las secciones A y B deben ser llenadas por el radiólogo o persona certificada)
FUENTE DE LA RADIACIÓN:

[ ] Aparato de Fabricante: ______________________________________________________

Rayos:
Tipo: ___________________________________________________________

Voltaje Máximo del Tubo: ______________________________________

KV
Sellada No sellada
[ ] Sustancia
Radioactiva: Actividad Total: _______________ Vida Media:
______________________

Isótopo: ________________________________________________________
*
ALFA BETA GAMMA
Tipos de Radiación: NERUTRÓN

Equipo en el Sitio: Grupo de Toxicidad: *

1 2
3 4
*Señalar en cuadro aprobación con un círculo

B. Las precauciones son las descritas en los Reglamentos Generales de Seguridad Radiológica y el de Seguridad e Higiene en el
Trabajo, así como en la Norma Oficial Mexicana NOM-012-STPS-2012, mencione las precauciones especiales para ser tomadas:

Contactarse con el siguiente personal en caso de alguna irregularidad de Trabajo:

1.__________________________________________________ Número de teléfono:
__________________________________________
2.__________________________________________________ Número de teléfono:
__________________________________________

El monitoreo de la Radiación

Persona Certificada

Nombre:

Puesto: Firma: Fecha:

Hora:
 Certificado Número:
CERTIFICADO DE LAS PRUEBAS DE GAS

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

Ubicación: Sitio de Trabajo: Número del

Permiso Asociado:
Resultado de las Pruebas de Gas Es seguro
Hora Nombre del para trabajar
Fecha Oxígeno Hidrocarburos H₂S
19.5-23.5% Otros Probador de Gas
0% LEL 0-10 ppm SÍ o NO

Notas: 1. Las pruebas de gas deben ser realizadas en un lapso no mayor a una hora antes
del inicio del trabajo y nuevamente, si se suspenden o se atrasan los trabajos en un
periodo mayor a una hora.
2. Para todo trabajo en caliente en áreas de clase I, división I y II se deberán realizar
pruebas de gas, de acuerdo a los intervalos de tiempo estipulados en el permiso o lo que
demande el análisis de riesgo correspondiente.
 5. REGISTRO DE LAS PRUEBAS DE GAS HOJA 2 DE 2

Resultado de las Pruebas de Gas Es seguro

Hora Nombre del para trabajar
Fecha Oxígeno Hidrocarburos H₂S
Otros Probador de Gas
19.5-23.5% 0% LEL 0-5 ppm SÍ o NO

Notas: 1. Las pruebas de gas deben ser realizadas en un lapso no mayor a una hora antes
del inicio del trabajo y nuevamente, si se suspenden o se atrasan los trabajos en un
periodo mayor a una hora.
2. Para todo trabajo en caliente en áreas de clase I, división I y II se deberán realizar
pruebas de gas, de acuerdo a los intervalos de tiempo estipulados en el permiso o lo que
demande el análisis de riesgo correspondiente.
REGISTRO DE LAS ENTRADAS Y SALIDAS DEL PERSONAL (Para ser firmado por la persona que entra al espacio confinado).

Fecha Nombre Hora de Entrada Firma Hora de Salida Firma

 Número del Permiso para las
CERTIFICADOS PARA OPERACIONES DE BUCEO Operaciones de Buceo:

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

PARA: ATENCIÓN DEL ADMINISTRADOR DEL CENTRO DE PROCESO: _______________________________________________________

DE: REPRESENTANTE DE PEMEX ____________________________________________________________________________________
Nombre de la Embarcación: __________________ Ubicación: ________________________ Fecha de inicio:
___________________
Teléfono de la Embarcación: _________________ Canal VHF: ________________________ Hora de inicio:
____________________
Fecha de Autorización: ______________________ Firma: ___________________________ Fecha de término:
_________________
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Hora de Autorización: _______________________ Hora de
término: __________________

PRECAUCIONES DE SEGURIDAD DURANTE LAS ACTIVIDADES DE BUCEO

ACCIÓN PREVIA A LAS OPERACIONES DE BUCEO:
1. Autorizar Permisos en y sobre el área de las operaciones de buceo. SÍ/NO
SÍ/NO
2. Verter líquidos o material alguno por la borda durante las operaciones de buceo.
SÍ/NO
3. Realizar actividades que impliquen el uso de cables y equipos de maniobras que no estén asociadas a la actividad de buceo. SÍ/NO
4. Los avisos de "Buzo en el Agua" deben ser colocados en los accesos a la plataforma y en el área de influencia de ésta.
Ningún barco debe acercarse en un radio de 100 metros de la instalación donde los buzos realicen el trabajo, sin pedir y recibir el
Permiso de la embarcación por el canal de la banda marina (NOM-014-STPS-2000).

Firma del Coordinador de Permisos: _____________________________ Autoridad de Área: ________________________________

Firma del Responsable de Seguridad de la actividad de buceo: ________________________________________________________

RECOMENDACIONES ESPECIALES:

a) DECLARACIÓN DEL EJECUTOR (Representante del contratista o Superintendente de Buceo):

Yo, ___________________________________________________, comprendo y declaro que el trabajo se realizará solamente después del cumplimiento de
todas las precauciones de seguridad citadas arriba. Acepto cualquier nota/observación(es) adicionales firmando éste Permiso. Entiendo que éste Permiso se
aplica solamente al trabajo submarino durante un plazo de doce horas y entonces debe ser validado de nuevo. Es necesario que un Permiso Clase B38 sea
producido en el caso de cualquier actividad de buceo.
Firma: ___________________ Puesto: _________________ Adscripción del ejecutor: ______________________
Fecha: _______________

b) AUTORIZACIÓN (Representante del contratista):

Yo, __________________________________________________, autorizo el trabajo especificado arriba para ser realizado de acuerdo con las precauciones
de seguridad citadas arriba. Notificaré al Representante de PEMEX en el caso de la necesidad o la imposibilidad de desviarse del cumplimiento de algunas de
las precauciones de seguridad especificadas en éste Permiso.
Firma: ___________________ Puesto: _________________ Fecha: _______________

c) CERTIFICADO DE TERMINACIÓN (Ejecutor del Trabajo): SÍ/NO______

Yo, __________________________________________, declaro lo siguiente: SÍ/NO______
El trabajo submarino especificado arriba, ha sido terminado. SÍ/NO______
Ha sido recobrado todo el equipo/ aparejo submarino y se ha dejado el sitio en condición segura y en buen estado.
Éste ha sido verificado por la inspección de buceo.
Firma: ___________________ Puesto: _________________ Fecha: _______________

REVALIDACIÓN DEL CERTIFICADO