Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo (PETAR) Cód.

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NÚMERO:

LUGAR
ÁREA:
FECHA: LABOR:

HORA
NIVEL:
INICIO :
HORA
SECCIÓN:
FINAL :

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

2.1.- Supervisor responsable de la ejecución , seguimiento y verificación del trabajo:
Ocupación Nombres Empresa Firma inicio Firma Término

2.2.- Trabajadores responsables de la ejecución del trabajo

Ocupación Nombres Empresa Firma inicio Firma Término

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

Casco con carrilera Protector visual OTROS
Mameluco Arnés de seguridad
Guantes de jebe Correa para lámpara
Botas de jebe Morral de lona
Respirador C/gases, polvo Protector de oídos

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

6.1.- Supervisor responsable que solicita el permiso:
Cargo Nombres Empresa Firma

6.2.- Jefe o responsable del área que autoriza el permiso:

Cargo Nombres Empresa Firma

6.3.- Supervisores que planifican el trabajo

Cargo Nombres Empresa Firma

6.4.- V°B° del Ing. de Seguridad VºBº Gerente del PSSO

Nombres Firma Nombres Firma

NOTA: Adjuntar la valoración de riesgos y sus medidad de control (IPERC), y el croquis de ubicación y acceso del lugar de trabajo.