HISTORIA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

1.1. NOMBRES Y APELLIDOS : R. F. H. U

1.2. SEXO :M
1.3. EDAD : 18 años
1.4. FECHA DE NACIMIENTO : 24/01/1998
1.5. LUGAR DE NACIMIENTO : Trujillo
1.6. DIRECCIÓN : Urb. Monserrate
1.7. ESTADO CIVIL : Soltero
1.8. GRADO DE INSTRUCCIÓN : 4° año de secundaria
1.9. OCUPACIÓN :
1.10. DOMINANCIA MOTORA : Diestro
1.11. N° LUGAR DE HERMANOS : 01 de dos
1.12. RELIGIÓN : Cristiano
1.13. VIVE CON:
a. Madre: J.Y.J.U
b. Hermano: M.D. H. U

II. MOTIVO DE INTERNAMIENTO:

El evaluado es internado en la Comunidad Terapéutica, Casa de Retiro las Lomas

de Huanchaco, de forma involuntaria, por consumo de marihuana que data 4 años
atrás aproximadamente; además por presentar un comportamiento violento que se
evidencia al momento de violar las normas que sus padres le imponen, originando
fuertes conflictos familiares: “Mi madre ha exagerado, que se ha creído para
traerme aquí, no entiendo si yo no soy un adicto”, “Me pepeo para traerme, su
actitud me molesta”.

III. MOTIVO DE CONSULTA:

 El evaluado refiere sentirse triste y molesto por la actitud que tuvo su madre, tras su
decisión de internarlo: “No entiendo que tiene en la cabeza, está loca”, “Yo
consumo marihuana, aunque he probado algunas otras sustancias, no significa que
sea adicto”. Manifiesta también que no se quedará más de un mes en calidad de
interno, puesto que conoce bien la personalidad de su padre y éste será quien lo
retire de la institución: “Tratare de ver de qué se trata esto, igual mi viejo me
sacará”.

Signos: Voz grave, cejas fruncidas, evasión de contacto ocular, sarcasmo, rigidez
de hombros.
Síntomas: Cólera, resentimiento y tristeza

IV. SINTOMATOLOGÍA:

4.1. FÍSICA:

El evaluado mide 1.50 y pesa 48 kg, aproximadamente. Es de test blanca; su

cabello es lacio, de color negro; su rostro es ovalado y pequeño; sus labios
son delgados y pequeños, de color oscuro; su nariz es pronunciada; sus orejas
son de regular tamaño; sus ojos son pequeños del color negro.
Las partes de cuerpo guardan simetría.
No hay presencia de tatuajes ni cicatrices.

4.2. CONDUCTUAL:

a. Antes:

El evaluado ingresa al consultorio mostrando ejecución de conductas

espontaneas, sin embargo cuando procedió a tomar asiento opto una
mirada rígida, evitado el contacto ocular con la entrevistadora.

b. Durante:
 Durante la entrevista, se muestra desconfiado frente al esclarecimiento de
aspectos específicos, como la relación entre él y sus padres, denotando
enfado y rencor por no haber tenido una participación activa en su
formación.

El enfado evidenciado toma la forma de resistencia para profundizar en

ese aspecto, por ello se hace las preguntas pertinentes a fin de lograr
empatía.

Sin presencia de alucinaciones ni ilusiones.

c. Después:

Después de la entrevista, el evaluado se mostró intranquilo, debido a que

se observaba que deseaba continuar manifestando acerca de su historia de
consumo y sobre su inconformidad por estar en una Comunidad
Terapéutica, sin embargo debido a las normas de la institución la
entrevista debía ser suspendida.

4.3. EMOCIONAL:

Al momento de referir información acerca de su familia, especialmente de su

madre, se evidencia la emotividad del residente, manifestada a través de
signos de voz quebrada, tristeza, mirada hacia al piso cuando brindaba
información sobre los errores que cometió con ella: “Yo me he portado mal
con ella, me gustaría pedirle perdón”, “Mi madre no merecía todo lo que le
hice, pero la verdad me molesta su actitud, a veces buena, a veces mala como
ahora”.

V. ESTADÍO MOTIVACIONAL:

El evaluado se encuentra en el primer Estadio Motivacional, “ETAPA DE

PRECONTEMPLACIÓN”, puesto aún no tiene conciencia de su problema de
dependencia, no clarifica las desventajas de su consumo y se considera
 autosuficiente para controlar su consumo, pese a la evidencia de no ser de dicha
forma.

Sus esquemas de pensamiento estos basados en que la sustancia de marihuana es

medicinal y contribuye ampliamente al desarrollo de la mente a fin de poder
explorar los elementos que dan partida a la construcción de la realidad: “Cuando
fumo me siento bacán, puedo pensar en la creación, la marihuana me hace tener una
mente más abierta.”

Evidencia de mecanismos de defensa, minimización, racionalización, proyección y

negación.

VI. PROBLEMA:

6.1. Inicio del Problema:

El evaluado comenzó a consumir sustancias tipo alcohol a los 11 años de

edad, refiriendo que no le gustó; tabaco a los 13 años de edad manifestando
que lo hizo para llamar la atención y la marihuana a los 14 años de edad
cuando se encontraba con un amigo en un complejo de la ciudad de Trujillo,
donde un amigo de su amigo les ofreció marihuana a lo que el sujeto accede
consumiendo y menciona: “Me gustó la pegada, te pone mente abierta”.

En lo que respecta al consumo de marihuana, el evaluado manifiesta que

inició a consumir en un complejo, por insistencia de un amigo, refiriendo:
“bueno yo inicié a probar estas cosas porque sentía curiosidad ya que nadie
me hablaba de eso y me gustó por eso lo seguí consumiendo, pero no tengo
problema con eso, yo puedo dejarlo cuando yo quiera”. Posteriormente a
ello, continuó frecuentando a su amigo, quien además de insistirle que
consuman juntos le aconsejaba no obedecer en casa y demostrarle a su madre
que él era suficientemente maduro como para estar haciendo lo que ella
deseaba: “Yo estoy de acuerdo con él, porque mi mama siempre me trata
como a un niño y la verdad ahí era chibolo pero sabía de qué se trata la
vida”.
 Manifiesta que su consumo progresivamente avanzaba y con ello
comportamientos como: desobedecer en casa, no asistir al colegio, evadirse:
“Allí yo me evadía pero no solo para consumir también para hacer ora con
mis amigos, la pasábamos bien todos”.

6.2. Evolución del Problema:

El consumo de marihuana se convirtió en un problema cuando el hermano de

su madre fallece en un accidente automovilístico, experiencia que le marca
notablemente porque para él, su tío era como su padre: “Cuando mi Tío
fallece mi mundo se me cae, él era como mi padre, me escuchaba, me
compraba cosas, salíamos, también me castigaba, pero no de golpe, sino con
sanciones. Yo siempre fui feliz a su lado, pero cuando se casó él se fue a vivir
a otro lugar”.

Refiere que este acontecimiento sucedió cuando tenía 15 años, suceso que le
sumergió aún más en el consumo de sustancias, puesto que cobró gran
importancia en su vida; consumía grandes cantidades y casi todos los días; no
salía de su casa, ni de su habitación; no compartía actividades familiares y su
comportamiento era violento: “Mi tío para mí lo fue todo, recuerdo que las
veces que robada en colegio, el me aconsejaba y mas que hacerlo porque
estaba mal, lo hacía por él; siempre he tenido mis propias ideas acerca del
bien y del mal”.

Manifiesta que estando en esta etapa de su vida, conoce a unos amigos que
vendían marihuana y decide incursar en ese tipo de actividades debido a que
por desaprobar materias en el colegio, sus padres no le bridaban dinero:
“Como yo no tenía para consumir ni tampoco para comprarme lo que yo
quería como ropa de marca y mis demás cosas, me di cuenta que sabiéndola
hacer podía generar mis propios ingresos, aquí en la sociedad todo el mundo
roba lo único que diferencia los actos es el concepto de lo bueno y lo malo”.

Además, empieza a portar armas y a tener rivalidades con miembros de

algunas pandillas, con quien él y el grupo de personas con los cuales vendía
sustancias, previamente se habían enfrentado: “En el último enfrentamiento
murió mi amigo, eso me dolió y de la cólera me cargue a uno, nunca supe si
lo maté o no, solo lo disparé, pero pensándolo bien es como si hubiese
cometido un crimen porque mi intención fue matarlo, el hecho en que se
concrete o no dependía de la casualidad; me recuerda mucho a los
videojuegos que yo jugaba”.

Por otro lado, a raíz del consumo la relación que tiene con su padre empeoró,
puesto que éste siempre le pedía que no consuma, incluso lo prohibió, pero el
evaluado no lo tomaba importancia: “Mi padre me ha gritado muchas veces 
pero solo una vez me ha pegado, pero igual no me ha dolido porque ese día
había fumado, además  no entiendo por qué hace tanto problema si el
también años atrás consumió drogas”.

Por otro lado, manifiesta que influenció a su hermano menor de 11 años de

edad: “le di a mi hermano por que el me lo pidió, hubiera sido chévere si
hubiera tenido un compañero ahí nos hubiéramos vuelto mejores hermanos,
pero lamentablemente no”, el hermano del evaluado al darle de probar esta
sustancia le dio taquicardia el cual fue llevado de emergencia al hospital: “Me
asuste pensé que se iba a morir mi hermano, por eso no le insistí nunca más
para que consuma”.

Últimamente consumía todos los días, dentro y fuera de su hogar, su consumo

máximo fue de  4 bolsas: “En realidad quise experimentar cual era mi tope
por eso inicie probando con el  primero estaba dopado, luego seguí con el
segundo, ahí ya inicié a volverme chino, luego seguí con el tercero, ahí ya
empecé a no sentir nada pero quise probar uno más y fui por el  cuarto, pero
ahí si sentía que me iba a morir (duro 3 horas aproximadamente)”.

También se puede apreciar que descuidó su apariencia física, al punto de

enflaquecer y dejar su bigote bien largo, no se aseaba, solo consumía
marihuana: “Consumía encerrado o con los amigos de la pandilla, con
quienes robábamos, asaltábamos, pero al menos nunca me cogió la policía”
 En cuestión al internamiento actual refiere: “siento que estoy aquí por las
puras porque el cambio es individual y uno puede cambiar en cualquier lugar
solo importa tener el deseo de hacerlo, yo como no me lo he propuesto por
eso nada mas no he cambiado además yo no soy drogadicto ni una persona
dependiente a la marihuana, sino solo soy un consumidor y por tanto puedo
dejarlo cuando yo quiera”, sin embargo reconoce que al salir del centro,
pedirá perdón a su madre por haberle ofendido y falta el respeto  y
convencerá a su familia que no es necesario que lo lleven nuevamente.

VII. METODOLOGÍA:

 Observación.
 Entrevista no estructurada.
 Test de persona bajo la lluvia.
 Test del animal que no existe
 Test de Raven.
 Cuestionario de evaluación IPDE módulo DSM-IV – TH. MILLON.

VIII. HISTORIA DE CONSUMO:

8.1. HISTORIA DE CONSUMO A LO LARGO DEL PROCESO VITAL:

20
18
16
14
12
10
Edad

8 Series2
6 Series1
4
2
0
Marih. Marih. Marih. Marih. Marih.
Sustancias

8.2. Síndrome de Abstinencia:

 Cuando el evaluado ha intentado dejar de consumir sustancias, y cuyo efecto
ha sido fallido, los síntomas que ha identificado son los siguientes:
irritabilidad, pesadillas, incertidumbre.
En el aspecto físico, molestias gastrointestinales, cefaleas.

8.3. Enfermedades Médicas:

El evaluado no presenta ninguna enfermedad médica que se deba

específicamente al consumo de sustancias.

8.4. Problemas Psicopatológicos Asociados:

Al consumo de sustancias Psicoactivas, se asocia la predisposición genética,

puesto que su padre años atrás tuvo problemas de dependencia a sustancias,
aunado al frecuente e intenso consumo de alcohol.

Cabe recalcar que si bien su Padre ha disminuido la intensidad de ingesta de

alcohol, hasta la actualidad lo sigue haciendo.

También se asocia rasgos de su personalidad, cuya descripción se detalla más

adelante.

8.5. Problemas Vitales:

El consumo de sustancias le ha acarreado numeroso problemas, entre ellos

familiares donde la mayor parte de discusiones que ha tenido principalmente
con sus padres es por el consumo de sustancias, sumado a ello su mal
comportamiento, puesto que ha sido muy agresivo.

En el aspecto académico, debido al consumo, el evaluado abandonó los

estudios, pese a la insistencia y apoyo por parte de sus padres.
 En el aspecto social, si bien no prevaleció en interés por el contacto social,
debido al consumo su entorno estuvo compuesto únicamente con personas de
consumo e integrantes de pandillas.

8.6. Dinámica Familiar:

El evaluado ha crecido en una familia con dinámica disfuncional, cuya

organización jerargica es incongruente, puesto que sus padres no asumieron la
responsabilidad de enseñarle aspectos elementales en su crianza, siendo
carentes de madurez emocional y no brindándole afecto ni disciplina, no
compartiendo así la autoridad en forma alternada.

Por un lado la madre es sobreprotectora y refuerza sus malos hábitos, como

irresponsabilidad, no asumir las consecuencias de sus actos, no se esfuerce
por lo que desea; por otro lado el padre es ausente en su formación y cuando
comparte tiempo con su hijo emplea disciplina, y su autoridad llega al
extremo como ejercer prácticas de sanciones ante conductas negativas
similares a las impuestas en el tratamiento en comunidad terapéutica que
hace años tuvo por consumir sustancias psicoactivas.

Así mismo se han dado inexistentes límites entre los sub sistemas familiares,
lo que produce falta de respecto entre los miembros, así mismo, falta de
confianza, falta de empatía y egoísmo.

Los miembros no cuentan con la capacidad suficiente para reconocer y

resolver problemas personales por medio de la comunicación abierta, siendo
ésta confusa y caracterizada por carecer de refuerzo personal; se aprecia
gritos, palabras soeces, críticas, insultos.

Por otro lado, no son capaces de tomar en cuenta las necesidades de cada uno
de ellos, puesto que cada uno invierte en su propio bienestar, no existe el bien
común.

IX. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:

Según Kernberg el evaluado presenta una estructura de Personalidad Limítrofe
bajo, cuyos rasgos de personalidad se orientan por un lado al tipo de personalidad
paranoide, prevaleciendo las siguientes características: Prima en él, gran intensidad
de desconfianza frente a los otros, a su vez es muy susceptible ante cierto tipo de
conductas de los demás, cuyas interpretaciones en su mayoría son irracionales.

Así mismo, ante la ofensa, le cuesta perdonar y suele acumular rencor; tiene
dificultades para brindar información personal a los demás, esto debido a su
vulnerabilidad a ser herido y a menudo la distorsión de sus pensamientos le
conlleva a creer que aquellos que conforman su entorno confabulan en su contra.

Por otro lado, también se evidencian rasgos muy marcados de trastorno de

personalidad Antisocial, cuyas características que lo sostiene son: conductas que
infringen las normas de la sociedad, tales como micro comercializar sustancias
psicoactivas; así mismo portar y usar arma blanca, golpear a quien él considere sea
justo, buscar situaciones que demanden adrenalina y riesgo, pero específicamente
tratar de formular sus propias reglas frente al tipo de agresiones tano físicas y
psicológicas de quien intente hacerle daño. Esto refleja su escasa empatía por los
demás y su audacia para suprimir sus emociones.

Todo esto pone de manifiesto un YO débil, gobernado por un ELLO exigente, cuya
formación en esencia se debe a la dinámica familiar, por la ambivalencia de los
padres. Por un lado, un padre distante y sumamente estricto y por el otro, una
madre consentidora y permisiva; sumado a ello la gran influencia que han tenido
los videojuegos en la formación de su personalidad y el tipo de experiencias
traumáticas que ha tenido que vivir tales como el maltrato en la escuela, aquello
que finalmente marcó su forma de percibir el mundo, puesto que ha creado una
coraza para defenderse ante el posible daño de los demás.

En cuestión a la esfera social, carece de habilidades sociales y prosociales, creando

así relaciones superficiales, lo que refuerza su sentimiento de soledad e
inferioridad.
 Frente a las dificultades no cuenta con capacidad para tolerar la frustración y tiende
a huir o tomar una posición inactiva.

En cuestión al intelecto, de acuerdo a las evaluaciones correspondientes, el paciente

ha obtenido un puntaje de 53, con un percentil de 94 el cual indica que su
capacidad intelectual es muy superior al término medio.

Presenta dependencia a sustancias psicoactivas, el cual está ampliamente reforzado

por el apego que tiene a la fantasía y sus deseos de explorar el mundo, como
también descubrir el misticismo de las leyes universales. Además reforzado por los
malo hábitos y deseo de tener poder ante los demás, como es el de obtener dinero
mediante la venta de sustancias.

X. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL:

 Eje I:
Dependencia a sustancias tipo Marihuana F12.0
 EJE II:
Trastorno Antisocial de la Personalidad F60.2
Rasgos Paranoide de la Personalidad
 EJE III:
Ningún problema asociado
 EJE IV:
Conflicto en la familia de Origen.
 EJE V:
EEAG 50.

XI. RECOMENDACIONES:

a. Para el paciente:

 Se recomienda que el tratamiento Psicoterapéutico del paciente esté

basado en desensibilización sistemática y técnicas de relajación, para
 contrarrestar su impulsividad y tratar el consumo de sustancias; también
se podría aplicar la Técnica de Chi kung.
 Para el mantenimiento de conductas deseadas, reforzarlas a través de
premios, así también emplear el castigo para extinguir las conductas
inadecuadas. Por otro lado enseñarle a ser disciplinado a través del
deporte.
 Someterle a situaciones de frustración, a fin de enseñarle pautas para
afrontarlos sin consumo de sustancias y sin los métodos que anteriormente
ha empleado, donde los resultados son negativos,
 Abordaje en terapia cognitiva, para identificar las creencias que sostiene su
comportamiento antisocial y la refuerzan a fin de enseñarle a reestructurar
y desarrollar su comportamiento moral.
 Incorporación de habilidades sociales, a fin de reestablecer su forma de
ejercer contacto social.
 Es importante brindarle toda la información posible respecto al problema
de adicción y medir su aprendizaje.

b. Para la Familia:

 Se recomienda asistir a Psicoterapia Familiar para mejorar las modalidades

de comunicación, y hacer posible que el sistema se restablezca por el bien
común de todos los miembros.
 Para la madre, se recomienda se deje guiar por los especialistas y no
entorpezca el tratamiento reforzando las conductas antisociales de su hijo,
así como su inmadurez emocional. Esto indica que cumpla con las reglas
de la institución y con las pautas que se le detalle.
ANEXOS