HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

I. ANAMNESIS
1. Datos de filiación:

Nombre ALEJANDRO AVILA BERNAL

Edad 28 AÑOS

Fecha de nacimiento : 02 DE FEBRERO DE 1994

Lugar de nacimiento: BELLAVISTA CALLAO

Grado de instrucción: UNIVERSITARIO
Estado civil : SOLTERO
Religión : CATOLICO
Lugar de residencia : SAN MIGUEL

Fecha de entrevista : 21-04.22

Entrevistador : PANTOJA SALVATIERRA ANGELO

2. Motivo de consulta
El paciente resalta que tiene problemas con el licor y que este le ha traído problemas
en su vida con su familia y su entorno laboral.
3. Descripción física y comportamental del examinado
2.1. Observación física
M.CH.D de 28 años de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez
clara, Sus ojos son de color marrón claro, los cuales denotan vivacidad. Su cabello es corto,
crespo y de color castaño. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se
encontraba (vestimenta sport) y en el denotaba limpieza y aseo personal.
2.2. Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluación, el examinado se mostró en disposición para colaborar
siendo amable y alegre reflejando esto en sus expresiones faciales. En el transcurso de la
entrevista se desenvolvió y cooperó satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se
le indicaban, sin embargo, en algunas interrogantes se mostró algo triste y avergonzado. Al
finalizar se despidió de manera amable y cordialmente.
2.3 Observación del ambiente
Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa del examinado, donde se
pudo percibir buena iluminación y ventilación para comodidad de ambos. Prácticas para el
curso de Patología del Pensamiento y Lenguaje

4. Problema actual
El evaluado refiere que su problema con el alcohol inicio desde que tenía 17 indica que
empezó como modo de socializar y pasarla bien ya que sus amigos también lo hacían todo
empezó en modo de fiestas y salidas los fines de semana y que sus padres le daban permiso
para salir mas no para beber él se las ingeniaba par que no se den cuenta en su casa,
empezó a estudiar en la universidad la carrera d ciencias de la comunicación el cual
descuido debido a que conoció un entorno que también consumía licor de manera continua
y eso le empezó a traer problemas familiares debido a que sus padres ya notaron un cambio
radical en él y observaron que su consumo ya era muy consecuente sus padres trataban de
castigarlo sin dejarlo salir y sin darle dinero pero él se las arreglaba para seguir tomando
así pasaron los años y su familia siempre conversaba con el debido a que es hijo único sus
padres le prestaban atención y lo mandaron a terapia psicológica pero el solo hacía caso
omiso a las recomendaciones de su psicólogo, ya tenía 21 años y fue suspendido en la
universidad debido a su descuido por los cursos el cual le trajo aún más problemas con la
familia , sus padres estaban decepcionados por su manera de actuar y no sabían que hacer
debido a que él no se dejaba ayudar y ce cerraba en la idea de que tenía problemas con el
licor, a los 22 años se mudó a un cuarto solo y empezó a trabajar de manera independiente
y su vida se tornó muy monótona trabajaba bebía y dormía comenta, y por esa razón
también lo echaron de algunos trabajos por su irresponsabilidad .se distancio con su familia
debido a su estilo de vida, así pasaron los años hasta que ahora con la edad de 28 años ha
venido buscando ayuda debido a que es consiente que sus problemas con el licor solo le
han traído problemas en su vida con su familia y en el entorno laboral.
Historia familiar

El evaluado es natural de lima callao. Su padre de 47 años de edad, es

administrador de empresas, lo considera una persona inmadura y mujeriego, vive con el y
es por eso que lo considera de esa manera ya que observa comportamiento no acorde con
su edad y madurez. la relación entre ambos es normal se llevan bien como padre e hijo
hasta amigos, pero no con ese lazo de padre a hijo como consejero y guía. Cada uno vive
sus vidas de manera independiente y siempre ha sido así. Sin embargo, manifiesta que
nunca la castigo físicamente. Su madre de 46 años de edad, es abogada, refiere que es muy
comprensiva, amorosa y refiere que con ella si tiene un lazo mucho más fuerte y resalta
amarla demasiado porque ha sabido educarlo de una manera bonita y adecuada. Sin
embargo, el evaluado resalta que siempre sus padres no se llevaron tan bien y es por
eso que se separaron cuando él tenía 16 años de edad.
Manifiesta ser el hijo único, el cual resalta que le hubiese gustado tener más
hermanos para que le hagan compañía ya que en muchas ocasiones se sentía solo en casa
o cuando papa y mama solían discutir. El paciente menciona que siempre ha vivido con
sus padres hasta que ellos se separaron a la edad de 16 a partir de ese momento él se
quedó a vivir con el padre, pero su mama siempre iba visitarlo. El paciente refiere que
siempre tuvo preferencia por su madre ya que se sentía más comprendido por ella ya que
su padre siempre tuvo un carácter más fuerte y crítico sobre él.

5. HISTORIA PERSONAL

A. niñez: el paciente manifiesta haber sido un niño algo tímido pero amistoso,
tranquila, respetosa y obediente.
Nunca hizo problemas con sus padres como berrinches pataletas etc. Nació por parto
natural, recibió alimentación de pecho hasta los 10 meses de edad. En cuanto a la
alimentación manifiesta no comer nada en especial sino una alimentación normal y
casa que cocinaban en su casa -balanceado.
Manifiesta haber sido un niño sano, y sin ninguna enfermedad. Aprendió a caminar
a los 8 meses exactamente. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. A la edad de 11
años resalta ya tenía pesadillas las cuales producían en él un temor que interfería con su
sueño, sus padres le manifestaban que solo eran sueños y que no había nada de malo que
todo era una creación de su mente.
 B.educación
EL paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 4 años. Manifiesta que
sentía temor al ir a la escuela porque creía que su madre la iba a abandonar, también porque
sentía que en su casa estaba mas augusto y se sentía protegido ahí y como la escuela era un
mundo nuevo pues eso le aterraba. Sin embargo, al llegar allí estableció buenas amistades
lo que lo ayudó a adaptarse al ambiente escolar. No tuvo ningún inconveniente en culminar
sus estudios de manera promedio. Terminó la instrucción primaria a la edad de 11 años. Su
materia preferida era todo lo que tenía que ver con letras resalta. se le hacía muy
complicado desarrollar cursos de matemática. Estudió en dos colegios particulares cerca a
su casa por san miguel uno llamado Pitágoras en primaria y otro trice en secundaria. El
evaluado manifiesta que le hubiese gustado estudiar artes y musca, pero sus padres jamás
aceptarían que él estudie una carrera de esa índole.
c. Trabajo
El evaluado informa que trabaja de manera independiente haciendo diversos que
haceres que le generen ingresos tales como delivery fotografía y otros trabajos en los
cuales él se desenvuelve, de esta manera la paga sus gastos ya que es independiente.
Empezó a trabajar a los 22 años aproximado, después que dejo la universidad. Refiere que
no le gustan los trabajos estables por la monotonía eso le aburre señala.
d. Cambios de residencia
El evaluado manifiesta haber vivido en la misma casa toda su vida con sus padres
que es la casa der sus abuelos. eso paso hasta los 22 que el decidió mudarse y convertirse
en una persona independiente vive aún cerca de su anterior domicilio en un cuarto pequeño
pero acogedor resalta.
e. Accidentes y enfermedades
El evaluada manifiesta no haber sufrido ningún accidente y que no padece de
ninguna enfermedad.
f. Vida sexual
El evaluado resalta haber tenido por primera vez deseos sexuales a los 14 o 15 años, y
tuvo su primera relación sexual a la edad de los 17 con una enamorad que conoció por su
casa mayor que el por dos años. en total ha tenido la cantidad de 4 enamoradas con las
cuales desarrollo su curiosidad sexual de manera abierta.
 g. Hábitos e intereses
El evaluado manifiesta que en sus tiempos libres sale con sus amigos a pasear manejar
bicicleta practicar deportes como futbol o a reuniones que hagan sus amigos, también le gusta
pasar mucho tiempo o con su madre persona la cual le cuenta todas sus cosas.
En cuanto a las creencias religiosas el evaluado menciona ser católica debido a que
toda su familia lo es y siempre le inculcaron eso desde pequeño.
h. Actitudes para con la familia
Tiene una pésima relación con su familia, debido a sus problemas con el licor
refiere que desde que empezó a consumir de manera exagerada y frecuentemente se alejó
de su familia por completo ya que solo bebía y trabajaba para solventar sus vicios y
mantenerse con los servicios básicos, también sus padres y familiares ya están cansados de
sus actitudes cuando esta con el efecto del alcohol ya que suele tener un comportamiento
inadecuado con ellos. su madre es la única que siempre está ahí para escucharlo y
aconsejarlo para que recapacite y se mire en qué estado se encuentra refiere el paciente
i. Actitudes frente al problema
Está consciente de la enfermedad que tiene, aunque refiere que en ocasiones es inevitable
estresarse y pensar por lo que está pasando y se siente triste por esto y tener esta
enfermedad, pero gracias a Dios refiere que él puede salir de esta ya que es solo una etapa
negativa y oscura en su vida señala. Es por eso que acude a la ayuda profesional.

I Funciones psicológicas vitales Sueño

El evaluado refiere que no tiene constantes pesadillas solo en pocas ocaciones y que
suele dormir normal porque se siente siempre agotado.
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II. EXAMEN MENTAL (porte-comportamiento-actitud)

1.DESCRIPCIÓN GENERAL
a) Apariencia
La paciente de 26 años de edad es de apariencia sana. La postura que adoptó dejó
notar disposición para colaborar. Su cabello era largo, de color negro, ondulado y
presentaba algunas canas. Las partes de su cuerpo que estaban descubiertas como las
manos, presentaban manchas blancas, a excepción de su rostro. Vestía de manera casual
con un pantalón jean, un polo, chompa y zapatos. Su vestimenta era acorde a la estación y
al lugar en el que se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.
b) Comportamiento y actividad motora
La paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir
tranquila, sincera y durante algunas preguntas nerviosa, lo cual se vio reflejado en los
gestos y movimientos que empleó.
c) Actitud hacia el examinador
La paciente fue muy colaboradora ya que no mostró resistencia a brindar
información íntima y prestaba mucha atención a las preguntas que se le formulaban.
2. HUMOR Y AFECTO
a) Humor ( TIMIA)
El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupación y vergüenza.
 b) Afecto
Su afecto era normal pues era congruente con su humor.
c) Propiedad
Su expresión facial era congruente con sus estados de ánimo, es decir existe
coherencia entre lo que dice y expresa, por tanto, sus respuestas emocionales son una
expresión adecuada.
3. LENGUAJE
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontáneo, reactivo
a las indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era adecuado.
4. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS (PERCEPCION)
La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber
experimentado alucinaciones o ilusiones.
5. PENSAMIENTO
Presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente, además
responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido
a un objetivo es bueno. Asocia correctamente los términos utilizados y su pensamiento es
lógico, aunque presenta algunas ideas negativas sobre su persona producto de su
enfermedad.
6. SENSORIO Y COGNICIÓN
a) Alerta y nivel de conciencia
La evaluada se encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz de
mantener una conversación y responder acertadamente a las interrogantes que se le
formulan.
b) Orientación
Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una
manera muy espontánea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo
cual es su nombre, edad, el que día estamos y el lugar en el que se encuentra. El
conocimiento que tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado
lúcido en el que se encuentra.
c) Memoria
La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como
cuando es su cumpleaños, fechas memorables, donde estudió y cuestiones personales
acerca de su niñez; juventud y también tiene facilidad para recordar hechos recientes por
ejemplo los hechos más relevantes que están sucediendo en nuestro país. Sin embargo,
evidencia una leve dificultad para recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir
dígitos, palabras.
d) Concentración y atención
En cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas operaciones
matemáticas la evaluada demostró capacidad para responder haciéndolo de una manera
adecuada. También demostró cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a
algunas órdenes dadas como por ejemplo deletrear algunas palabras, pero al revés.
e) Capacidad de lectura y escritura
La evaluada lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo, no pudo
escribir oraciones simples con sentido.
f) Habilidad viso espacial
Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.
g) Pensamiento abstracto
Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos
elementos mostrados, además da una muy buena interpretación a los refranes simples
presentados.
h) Consolidación de información de inteligencia
La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su
lenguaje es fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.
7. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna
dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicóticos o de
personalidad.
8. JUICIO E INSIGHT
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de
su situación y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.

III. CONCLUSIONES

IV DIAGNOTICO