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Historia clnica

I) Datos de filiacin - Nombre: Cesar Padilla - Edad : 44 aos - Estado civil: Casado - Hijos: 5 hijos( 3 hombres y 2 mujeres) - Lugar de Nac.: Pucallpa - Lugar donde residi: Villa el salvador - Profesin: Albail y Seguridad - Religin: catlica Observacin de la conducta: A) Descripcin del paciente: El paciente aparenta tener unos aos menos a los que refiere (44), es de color cobrizo, tiene cejas pobladas el cabello de color negro con entradas hacia los lados, sus manos son speras(trabaja como albail), su estatura aproximada de 1,69 cm., su aspecto fsico era delgado , vesta un buso color azul oscuro, con bermudas unas zapatillas de color blancas sucias, tiene una cicatriz dejada por los puntos que le pusieron en el hospital. B) Medio Ambiente: La entrevista se realizo en un area donde se ve televisin en el pabelln de los reos del penal san jorge, el paciente se ubico al frente mio en una silla, a nuestro alrededor haban mas reos con otros entrevistadores. C) Conducta del paciente: Al paciente antes de empezar la entrevista lo percib tmido, callado, serio, cuando comenz la entrevista pude ver que el paciente no tenia inconvenientes al hablar sobre su vida y sus problemas, cuando el paciente se refera a su esposa se le ponan llorosos los ojos , lo note reflexivo al momento de conversar sobre sus problemas. El se siente culpable por haber engaado a su esposa y piensa que es algo justo estar en la prisin

II)

III)

Motivo de consulta Cumple 2 aos de pena en el penal san jorge, por omisin familiar, su segundo compromiso lo acusa que no le pasa pensin a sus hijos, y el no tiene papeles para demostrar lo contrario. El paciente se caso a los 17 aos, porque embarazo a su enamorada y tuvo que casarse con ella , tuvieron 3 hijos en una relacin de casados de 16 aos , el dejo el colegio y se dedico a trabajar con su padre como albail para mantener a su esposa, su esposa comienza a estudiar la carrera de educacin, el paciente manifest que se senta solo, conoci a una mujer en su trabajo nocturno como seguridad con quien mantuvo una relacin sentimental donde tuvo 2 hijos con esa relacin, el comento que era una persona muy controladora y que siempre lo presionaba, el dice que no la quiere ni que la quiso solo estuvo con ella para llenar el vacio de su esposa, cuando su esposa se entero que tenia 2 hijos lo abandono y le dijo que lo iba a perdonar pero que no le iba a perdonar el hecho de tener hijos y se separaron pero no se han divorciado, el trabajaba y le dejaba a sus hijos todos los lunes su dinero para la semana, el dejo de tener una relacin con su 2do compromiso y tubo otra relacin, su 2do compromiso lo molestaba y se meta en su nueva relacin para que el regrese con ella, en una ocasin el le fue a reclamar porque no cuidaba bien a sus hijos y esta como respuesta le tiro un vidrio en la pierna izquierda y tuvieron que ponerle 25 puntos, el la denuncio, cuando estaban en la sentencia el la decidi perdonar para que no tuvieran sus hijos una mala imagen de su madre, ella como venganza decidi denunciarlo porque no le daba pensin alguna, el no tiene papales que determinen lo contrario por eso es que esta cumpliendo condena de 2 aos.

IV)

Anamnesis A) Historia Personal: Naci en Pucallpa y a los 4 aos se mudo a lima a villa del salvador, es el menor de 3 hermanos, fue parto normal, tubo problemas con el tartamudeo hasta los 5 aos de edad. Solia jugar futbol en el colegio y hacer deportes como correr.

B) Ambiente familiar: Su padre tiene 67 aos y su madre 65, su padre es albail y su madre se dedico a las labores domesticas, se llevaba bien durante su infancia con sus 2 hermanos mayores, le gustaba jugar fulbito en el parque de su casa con sus amigos del barrio Su padre era muy exigente con sus hermanos y les exigia respeto y educacin, dice que en su casa le inculcaron buenos valores. C) Escolaridad: Afirma que le gustaba el colegio aunque no era el mejor de los alumnos, repiti el 3ro de secundaria , en 4to de secundaria abandono el colegio para poder trabajar, intento retomar el colegio en una escuela nocturna pero no la culmino por falta de tiempo debido a su trabajo. D) Trabajos realizados: Desde muy temprana edad el paciente trabajo con su padre realizando trabajos de albail, cuando se caso tuvo que dedicarse completamente a eso al tener mas hijos consigio trabajar como seguridad para algunas discotecas los fines de semana. E) rea delictiva: El paciente afirma que no ha tenido problemas con la justicia anteriormente solo en esta ocasin que su ex pareja lo denuncio y esta en la crcel. F) Hbitos y costumbres: La primera vez que consumi alcohol fue antes de su boda por curiosidad porque dice que todos lo hacan y quera saber que se siente, cuando llego su padre le pego y le dijo que no poda tomar hasta que tenga mas de 21 aos, no fuma ni consume ningn tipo de droga. G) Tiempo libre Afirma que no tiene tiempo libre antes de estar en la crcel, se dedicaba a trabajar de los das de semana de 8 a 6 de la tarde y se iba a su casa a descansar, los fines de semana trabajaba todas las noches y madrugada como seguridad, y que en lo general miraba televisin y pasaba tiempo con su pareja.

H) Vida sexual: Su primera relacin sexual fue a los 16 aos, ha tenido 3 parejas en su vida sexual hasta el momento, asegura que siempre disfrutaba de sus relaciones sexuales con sus parejas I) Enfermedades patolgicas El paciente indica no tener ninguna clase de antecedentes de enfermedades patolgicas.

V)

Anlisis de caso Signos: Llorar Mirada triste y cabizbaja Tono de voz bajo Expresin facial decaida Sntomas: El paciente indico que se siente muy triste por haber engaado a su esposa en el pasado Siente que de cierta manera el estar en la crcel es justo por todo el dao que le causo a su esposa y todas las cosas malas que pudo haber hecho en su vida Extraa su vida fuera de la crcel y poder trabajar, indica que en la crcel lo nico que hace es pensar e intentar pasar el tiempo El no recibir visitas lo pone muy triste y melanclico Se siente desanimado Siente que ya no sirve para nada, porque no puede ayudar a su familia el estando en la carcel

Conclusin: El paciente expreso directamente su tristeza al referirse a su esposa, con los signos y sntomas presentados, se pudiera estar hablando de un inicio de depresin, por los sntomas que el paciente indico.

VI)

Examen mental a) Porte, comportamiento y actitud: El paciente aparenta tener mas edad de la que ha dicho, su estilo de ropa es descuidado ya que lleva un buso de color azul marino sucio, tiene barba crecida. En su expresin facial resaltaba serenidad y tenso a la vez por momentos el paciente optaba por una expresin de melancola. Su postura era rgida, al momento de sentarse para comenzar la entrevista. El paciente en su expresin facial era serena pero al momento de hablar del tema del engao con su esposa su expresin cambiaba y se pona melanclico y optaba por una postura mas tensa, en el momento que el me relataba el porque haba engaado a su esposa hablaba mirando hacia abajo.

b) Lenguaje: El paciente hablaba con un buen tono de voz la velocidad de sus palabras fue apropiado, el tono de su voz cambio cuando el paciente hablo sobre su problema con su esposa, su lenguaje que uso en la entrevista no tubo jergas ni malas palabras c) Estado afectivo: Al preguntarle como se siente el paciente responde que se siente muy bien, pero a lo largo de la entrevista confiesa que se siente mal, menlancolico, triste, siente que ya no sirve para nada, en su expresin fcil tiene una tonalidad depresiva, y sus movimientos son lentos y pausados d) Temas de preocupacin y actitudes La principal molestia del paciente es que se siente que no sirve para poder ayudar a su familia porque indica que el es que mantena a sus hijos menores con su trabajo, al igual que se preocupa por el bienestar de sus padres porque estn solos sin que los cuiden.

Cuando le pregunte al paciente si tiene alguna preocupacin que siempre se le venga a la mente adems de sus hijos afirmo que siempre recuerda a su esposa y le preocupa lo que ella piensa de el.