UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS

FACULTAD DE MEDICINA

Hemorragias de la segunda
mitad
de la gestación
8ºB
MATERIA: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DOCENTE: DR. MARIO ALBERTO RUEDA GARCÍA
EQUIPO #3
● Miguel Pérez Miriam Yanel
● Torres García Frida
● Valdivia Hernández Bethany Rachel
 HEMORRAGIA EN EL 3º TRIMESTRE
● 5-10% de las mujeres → Hemorragia vaginal en una etapa avanzada del
embarazo
● Estrategia ante esta → Depende de la causa, edad gestacional en el momento y la
magnitud; estado general de la madre y el bebé.
● 30% de los casos → Causa de la hemorragia prenatal en la segunda mitad del
embarazo → Desconocida
PLACENTA PREVIA
 EPIDEMIOLOGÍA
Y MORBIMORTALIDAD
DEFINICIÓN
●Es riesgo de morbilidad y mortalidad materna
Complicación del embarazo ● Repercusion perinatal
caracterizada por inserción ● Causa de nacimiento pretérmino, asfixia al
de la placenta en el nacimiento y anemia neonatal
segmento inferior del útero ● 1/200 gestaciones
● 20% de las hemorragias del 3° trimestre de gestación.
● Sangrado estimado intraoperatorio es de 2000 a
5000 ml, con necesidad de hemotransfusión entre el
38 al 95% de los casos

Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill

 Clasificación

★ PLACENTA
NORMOINSERTA > 20mm

★ INSERCIÓN BAJA DE
PLACENTA <20mm

★ PLACENTA PREVIA

-COMPLETA La placenta llega justo al

La placenta cubre La placenta cubre
-INCOMPLETA borde del OCI, pero no
-MARGINAL
totalmente el OCI parcialmente el OCI sobrepasa

Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill

FACTORES DE
RIESGO

PATOGENIA

Anomalía en el proceso de
placentación--> de manera que al
ampliarse un segmento se puede
ocasionar un área de
despegamiento

Desfasamiento de la capacidad de implantación

del trofoblasto

Capacidad de fijación decidual disminuida

Vascularidad decidual deficiente

Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill

 CLÍNICA
¡No! tacto
vaginal
● - Hemorragia indolora “
silencioso” de sangre rojo
brillante
● Los episodios pueden repetirse
e ir aumentando de intensidad
según avanza la gestación.

Toda hemorragia del 3er trimestre es

placenta previa hasta demostrar lo contrario
Metrorragia → No suele acompañarse
Ante un sangrado vaginal por encima de la de signos de pérdida del bienestar fetal
20° SDG siempre se debe sospechar de → Anemia
placenta previa → Shock hipovolémico
→ Hipotensión prolongada
“Migración”

Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill

 DIAGNÓSTICO
NOTA→ En las gestantes con cesárea anterior es
importante descartar 2 problemas que pueden ir
asociados→ Placenta previa y placenta acreta

¿Actitud dx ante una hemorragia con sospecha

de placenta previa?

- Anamnesis
- Exploración obstétrica
externa→ Útero
relajado e indoloro
- Ecografia transvaginal
- Cardiotocografia Concomitancia→ 10% de los
casos
Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill
Manual CTO de medicina y cirugía: ginecología y obstetricia. (2019).
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Manual CTO de medicina y cirugía: ginecología y obstetricia. (2019).

 Programa terapéutico
1. PLACENTA -Conducta expectante
PREVIA -Restricción de actividades físicas hasta la SDG 37
COMPLETA -Corroborar por ultrasonido grado de madurez
conocida por
placentaria, edad gestacional, fetometria
dx de
-Interrupción del embarazo mediante cesárea
ultrasonido

2. PLACENTA -Conducta expectante hasta el inicio espontáneo del

PREVIA parto
INCOMPLETA -Corroborar topografía de inserción placentaria
o MARGINAL Placenta marginal o placenta de inserción baja, puede
conocida por plantearse la opción del parto vaginal
dx de -Total → Operación cesárea
ultrasonido -Decidir en función del sangrado.
Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill
 Programa terapéutico
-Valorar repercusión hemodinámica por la madre
3. PLACENTA PREVIA -Reponer volumen sanguíneo con cristaloides, plasma
con/hemorragia sin y sangre
dx por ultrasonido -Paralelamente iniciar cesárea.
-Se puede contemporizar para evaluar a fondo por
clínica y ultrasonido, tanto el dx como edad
gestacional.

-En el 1° episodio hemorrágico la gestante debe ser

4. PLACENTA PREVIA hospitalizada (reposo y vigilancia)
con/hemorragia con
-Sangre y paquete globular en reserva
dx por ultrasonido
-Conducta expectante
-Maduración pulmonar fetal
-Interrupción del embarazo mediante cesárea
-Posible histerectomía
Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill
 DESPRENDIMIENTO
PREVIO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
*Más peligroso e impredecible
 DEFINICIONES

● DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO:

Separación prematura de la placenta de su sitio de implantación antes del parto.

● DESPRENDIMIENTO OCULTO:

Cuando la hemorragia se produce detrás de la placenta y no hay visible alguna

hemorragia externa; menos frecuente que la hemorragia manifiesta, pero más
peligrosa.
● HEMORRAGIA FETOMATERNA:

Ingreso de sangre fetal a la circulación materna.

● ÚTERO DE COUVELAIRE:

Hemorragia al interior del miometrio que le da un cambio de color a la superficie

uterina.
 ETIOPATOGENIA

★ Separación de la placenta del sitio de implantación antes del parto.

★ Abruptio placentae → Desgarramiento de la placenta

★ Rotura de una arteria espiral decidual → Hemorragia en la capa basal

decidual → Hematoma retroplacentario en expansión separa
posteriormente la decidua y deja una capa adherida al miometrio. →
Crece para levantar y comprimir la placenta que subyace.

★ Primeras etapas → No hay manifestaciones clínicas.

 ETIOPATOGENIA

● Desprendimiento parcial
● Desprendimiento total

● El sangrado aparece entre las membranas y la pared uterina → Escapa a

través del cuello uterino → Hemorragia externa
● Menos frecuencia → Sangre se retiene. → Hemorragia oculta → Retrasa
el diagnóstico.
○ *Coagulopatía*
 ETIOPATOGENIA

CAPÍTULO 43 Trastornos placentarios hemorrágicos, Cunningham F, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetricia, 26e; 2021. En:
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=266018003&bookid=3103&Resultclick=2 Recuperado: January 29, 2023
Copyright © 2023 McGraw-Hill Education. All rights reserved
 HEMORRAGIA APARENTE

19-14 Hemorragia en el tercer trimestre, Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW, McQuaid KR. Diagnóstico clínico y tratamiento 2022; 2022. En:
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3153&sectionid=271945753 Recuperado: January 29, 2023
Copyright © 2023 McGraw-Hill Education. All rights reserved
 HEMORRAGIA RELATIVAMENTE OCULTA

19-14 Hemorragia en el tercer trimestre, Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW, McQuaid KR. Diagnóstico clínico y tratamiento 2022; 2022. En: https://mhmedical.com/ Recuperado: January 29,
2023
Copyright © 2023 McGraw-Hill Education. All rights reserved
 ETIOPATOGENIA

● Sangre del hematoma retroplacentario → Desprendimiento no traumático →

Origen materno → Separación dentro de la decidua materna; al inicio, las
vellosidades placentarias están casi siempre intactas.

● Desprendimiento → Depresión circunscrita visible en la superficie materna de

una placenta recién expulsada
○ Miden cm de diámetro
○ Cubiertas de sangre oscura y coagulada
 ETIOPATOGENIA

CAPÍTULO 43 Trastornos placentarios hemorrágicos, Cunningham F, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetricia, 26e; 2021. En:
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=266018003&bookid=3103&Resultclick=2 Recuperado: January 29, 2023
Copyright © 2023 McGraw-Hill Education. All rights reserved
ETIOPATOGENIA
 ETIOPATOGENIA

● Desprendimiento placentario grave

○ Una o más de las siguientes características:
■ Secuelas maternas:
○ Coagulación intravascular diseminada (CID)
○ Choque
○ Transfusión
○ Histerectomía
○ Insuficiencia renal
○ Muerte
 ETIOPATOGENIA

● Desprendimiento placentario grave

○ Una o más de las siguientes características:
■ Complicaciones fetales
● Estado fetal inquietante
● Restricción del crecimiento
● Muerte
■ Resultados neonatales
● Muerte
● Parto prematuro
● Restricción del crecimiento
 DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
TRAUMÁTICO
● Traumatismos externos
○ Choque automovilístico
○ Agresiones graves
❖ Hemorragia fetomaterna → Traumatismos por desgarros o “fracturas” de la
placenta
❖ Traumatismo abdominal cerrado → Contracciones uterinas → Indicador más
importante
 DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
CRÓNICO
● Desprendimiento placentario → NO se continúa con un parto. → Crónico
● Primeras etapas del embarazo
● Marcadores de aneuploidía en suero materno elevados; sangrado en el primer y
segundo trimestre del embarazo; oligohidramnios
● Hemorragia con hematoma retroplacentario → Se detiene por completo sin parto.
 FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Hipertensión (crónica y preeclampsia)

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en un embarazo previo

Uso de cocaína

Cordón umbilical corto

Traumatismo (directo o indirecto)

Insuficiencia uteroplacentaria

Leiomiomas submucosos

Síndrome de descompresión uterina súbita (polihidramnios)

Fumar cigarrillos.

Rotura prematura de membranas pretérmino

 CUADRO CLÍNICO

TRÍADA CLÍNICA (SAH)

Primer signo clínico cuando están en monitoreo fetal

continuo durante el desprendimiento.

Trazo de frecuencia cardiaca fetal o puntuación baja

Sufrimiento o muerte fetal en el perfil biofísico → Pueden indicar compromiso
fetal por disminución en el área de superficie
placentaria de intercambio o hipotensión materna
grave debida a pérdida de sangre.

Actividad uterina tetánica Contracciones

Hemorragia uterina Externa u oculta

 CUADRO CLÍNICO

● VALORACIÓN INMEDIATA → Fondo uterino

● Descartar otras causas comunes de sangrado. → Placenta previa, vasa previa,
traumatismo vaginal, cáncer vaginal o cervical
● Mayoría → Sangrado vaginal
● Hemorragia → Dolor o hipertonía uterina.
● Sangre puede filtrarse por el músculo uterino. → Decoloración rojiza oscura → “Útero
de Couvelaire”.
● Puede presentarse atonía uterina y hemorragia posparto.
● Parto → Coágulo sanguíneo adherente a la placenta.
 CUADRO CLÍNICO

DATOS DE LABORATORIO

● Análisis del tipo de sangre y Rh

● Biometría hemática (hemoglobina, hematocrito, plaquetas)
● Tiempos de coagulación
● Concentración de fibrinógeno
● Química sanguínea
● Mujeres Rh negativo → Prueba de Kleihauer Betke
CUADRO CLÍNICO
 CUADRO CLÍNICO
ESTUDIOS DE IMAGEN

Ecografía

Hemorragia → Ecogenicidad, tamaño y localización → Momento en que ocurrió y la

gravedad del desprendimiento.

Primeras fases → Área de hemorragia → Isoecoica o hiperecoica en comparación con

la ecogenicidad de la placenta.

Hematoma → Hipoecoico en el curso de una semana.

Sonolucente → 2 semanas a partir de la hemorragia inicial.

Hematoma más grande se asocia con peor pronóstico que uno pequeño.

Hemorragia retroplacentaria → Peor pronóstico que una hemorragia subcoriónica;

mayor a 60 mL de volumen se asocia con una tasa de mortalidad de cuando menos
CUADRO CLÍNICO
CUADRO CLÍNICO
 DIAGNÓSTICO
● CLÍNICO
● Aparición súbita de dolor abdominal, sangrado vaginal y dolor uterino a la palpación
● Sangrado vaginal, dolor uterino a la palpación o dolor lumbar y estado fetal anormal
● Contracciones frecuentes e hipertonía persistente
● Patrón de frecuencia cardíaca fetal
● Trabajo de parto prematuro → Sin sospecha de desprendimiento placentario hasta la
aparición de sufrimiento fetal o muerte.
1. Sangrado externo profuso + separación placentaria no tan extensa como para
comprometer al bebé.
2. No hay sangrado externo + placenta con desgarro suficiente → Muerte fetal

Sangrado masivo → Choque hipovolémico

 TRATAMIENTO
● Varía según sea la enfermedad clínica maternofetal, la edad gestacional y la cantidad
de hemorragia.
● Valorar el estado fetal → Confirmación ecográfica de la actividad cardíaca fetal
● Bebé vivo de edad viable y un parto vaginal no inminente → Cesárea de urgencia.
● Si el bebé ha muerto o se considera que no tiene madurez suficiente para vivir fuera del
útero → Parto vaginal
● En cualquier caso, iniciar reanimación inmediata e intensiva con hemoderivados y
soluciones cristaloides.
● Si el diagnóstico de desprendimiento de placenta es incierto y el bebé está vivo y sin
evidencia de compromiso → Observación estrecha siempre que se cuenten con los
medios para una intervención inmediata.
 CESÁREA
● Bebé con compromiso
● Coagulopatía de consumo clínicamente significativa → Riesgo considerable para
la cesárea.
● Preparaciones → 2 catéteres intravenosos de gran diámetro y planes para el
reemplazo de sangre y hemoderivados.
● Medición de las concentraciones de hemoglobina, plaquetas y fibrinógeno,
tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina
 PARTO VAGINAL
● Casos de desprendimiento de placenta que se relacionan con la muerte fetal y
coagulopatía.
○ Administrar productos sanguíneos y soluciones intravenosas.
○ Hematócrito arriba de 25 a 30%
○ Volumen urinario al menos 30 mL/hora
❖ Trabajos de parto muy rápidos
❖ Pueden manifestar hipertensión o preeclampsia después de la restitución de
volumen, y requerir del sulfato de magnesio para la profilaxis de la eclampsia.
 COMPLICACIONES

➔ Hemorragia materna
➔ Hemorragia de feto a madre
➔ Coagulopatía en parto pretérmino
 EMBARAZOS FUTUROS

❖ Riesgo elevado de recurrencia → 5 a 10%.

❖ Si una paciente lo experimenta en dos ocasiones consecutivas, la tasa de recurrencia es
como de 25%.
❖ Tabaquismo → Factor de riesgo modificable más importante (riesgo 40 veces mayor en las
fumadoras).
❖ Mujeres con antecedentes → Indicado el nacimiento temprano en embarazos futuros.
 PARA RECORDAR…

● Hemorragia preparto dolorosa → Sospechar de desprendimiento prematuro de placenta

normoinserta.

● Diagnóstico → Clínico

● Factores de riesgo → Hipertensión, traumatismo y uso de cocaína

● Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta oculto → Puede eludir una hemorragia

significativa sin datos externos.

● Causa más frecuente de hemorragia preparto con coagulopatía → Desprendimiento

prematuro de placenta normoinserta.

● Puede provocar hemorragia fetomaterna.

● Riesgo de recurrencia → Significativo

Rotura uterina
espontánea
Complicación gestacional poco frecuente (0.07%) —-------> compromiso materno fetal

Desgarro de la porción
supravaginal del cuello, istmo
o cuerpo uterino.

La sospecha clínica
es vital

-Diagnóstico
-Tratamiento Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca
Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill
 Etiología y factores de riesgo
Dehiscencia postoperatoria de cicatriz ● Antecedente G.O : ≥ 1 CESÁREA
uterina ● Miomectomía
● Metroplastia*

● Fórceps
● Hiperestimulación uterina (fármacos)
● Maniobras obstétricas mal aplicadas*
● Multiparidad

Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill

l
Clasificación

Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill

Cuadro clínico y Fisiopatología
❏ Cuadro de choque
❏ Dolor Abdominal intenso*
❏ Hipotensión materna
❏ FCF indetectable/disminuída

Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill

 Diagnóstico
Objetivo: Salvar la vida materna.
Estado anormal (angustia y dolor)
Pulso alterado
Fiebre
Contracciones —- intervalos cortos* —> cese
FCF disminuídas

Palpación: Contraste
-Cuerpo uterino
-Segmento inferior
-Ligamentos redondos

Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill

 Tratamiento
QUIRÚRGICO

-Histerectomía
-Histerorrafia

Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill

 REFERENCIAS
● Alba, J. F. (2023). Obstetricia Clinica De Llaca Fernandez / 2 Ed. Mc Graw Hill

● Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Obstetrical hemorrhage. In: Williams Obstetrics. 24th ed.
New York, NY: McGraw-Hill; 2014:757–803.

● Kim M, Hyashi RH, Gambone JC. Obstetrical hemorrhage and puerperal sepsis. In: Hacker NF, Gambone
JC, eds. Essentials of Obstetrics and Gynecology. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2009:128–138.

● Rogers V.L., & Roberts S.W. (2022). Hemorragia en el tercer trimestre. Papadakis M.A., & McPhee S.J., &
Rabow M.W., & McQuaid K.R.(Eds.), Diagnóstico clínico y tratamiento 2022. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3153&sectionid=271945753

● Trastornos placentarios hemorrágicos. Cunningham F, & Leveno K.J., & Dashe J.S., & Hoffman B.L., & Spong
C.Y., & Casey B.M.(Eds.), (2021). Williams Obstetricia, 26e. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3103&sectionid=266018003

● Wagner S.A. (2021). Hemorragia vaginal en el tercer trimestre. DeCherney A.H., & Nathan L, & Laufer N, &
Roman A.S.(Eds.), Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 12e. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3087&sectionid=259137312