obstetricia

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
DEFINICIÓN
La enfermedad trofoblástica gestacional es un tumor originado desde el trofoblasto, que rodea al blastocisto y
se desarrolla en el corion y el amnios.

Esta enfermedad puede aparecer durante o después de un embarazo intrauterino o ectópico. Si en general la
enfermedad ocurre durante un embarazo, se producen un aborto espontáneo, eclampsia o muerte fetal; el feto
rara vez sobrevive.

CLASIFICACIÓN
MOLA HIDATIFORME
Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales,
MOLA COMPLETA
hiperplasia trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la
(la más frecuente)
implantación molar.
J
Presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, variabilidad
O
marcada en el tamaño de las vellosidades con importante edema y cavitación, presentando
Y MOLA PARCIAL
A inclusiones prominentes en el estroma trofoblástico de las vellosidades, presentándose
S ocasionalmente atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de implantación.
MOLA INVASORA Es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada por
invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
Tumor maligno del epitelio trofoblástico. Está compuesto por sincitio y citotrofoblasto
E CORIOCARCIONMA anaplásico y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a sitios
N distantes.
A
Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la placenta y
R
M TUMOR DEL SITIO deriva de células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la
PLACENTARIO secreción de lactógeno placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de hormona
gonadotropina coriónica. No contiene vellosidades coriales.

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EPIDEMIOLOGÍA
Þ La inciedencia varía según la zona geográfica.
o En México es de 2.4 x cada 1,000 embarazos.
Þ La mola invasora ocurre en 1/40 embarazos molares y en 1/150,000 embarazos normales.
Þ El coriocarcionma tiene invasión vascular temprana y resulta en METS a pulmón (más común), vagina,
cerebro, riñón, hígado y aparato gastrointestinal.
Þ El Cariotipo más común de la ETG es Completa46XX e Incompleta69XX

FACTORES DE RIESGO

• MOLA PREVIA 50%

• Aborto Previo 25%
• Embarazo previo de término 20%
• Embarazo Ectópico previo 5%
J
O • Mujeres > 40 años (40%)
Y • Mujeres >50 años (50%)
A
S
CLÍNICA
En el 1º trimeste del embarazo se deberá sospechar de ETG en lo siguiente:

E • Hemorragia uterina anormal

N
• Crecimiento uterino mayor al esperado para edad gestacional
A
R
• Asuencia de frecuencia cardiaca fetal
M • Quistes Tecaluteínicos
• Hiperemesis Gravídica
• Hipertensión Gestacional en las primeras 20 SDG
• Niveles elevados de GGH.

COEXISTENCIA DE FETO NORMAL + MOLA (parcial incompleta)

Forma en la que cohabitan un embarazo normal y una enfermedad trofoblástica; existen 3 posibilidades para
este escenario:

1. Embarazo único con mola parcial

2. Embarazo múltiple: feto vivo con placenta normal + Mola Completa
3. Feto con placenta normal + feto con mola parcial.

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MOLA COMPLETA
• Ausencia de tejido embrionario y de amnios y degeneración del tejido trofoblástico (ES LA MÁS
FRECUENTE)

• Cariotipo DIPLOIDE: 46,XX (fecundación de un óvulo con material genético ausente o inactivo)
o Material genético exclusivamente paterno.
o En pocos casos puede haber fecundación de 2 espermatozoides en mola completa, dando cariotipo
23,X y 23,Y

• Riesgo de Enfermedad Trofoblástica Persistente: 15 – 20%

J
O
Y
A
S

E
N
A MOLA PARCIAL
R
M
• Existe tejido embrionario y/o amninos, además del tejido trofoblástico con degeneración hidrópica.

• Cardiotipo: Triploide (por fecundación del óvulo por 2 espematozoides) à 69,XXY

o Prresencia de material genético materno.

• Riesgo de Enfermedad Trofoblástica Persistente: <4.8%

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DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD: HISTOPATOLÓGICO
Los tejidos obtenidos por evacuación uterino de aborto completo o incompleto deben ser enviados a patología
en TODOS los casos, con el fin de no omitir el diagnóstico de ETG o incluiso Neoplasia.

CUANTIFIACIÓN GCH

La producción de GCH es mucho mayor que en una gestación normal debido al desarrollo trofoblástico excesivo,
incluso puede llegar a 1,000,000 de unidades. Utilidad diagnóstica y de seguimiento.

USG

Tiene un valor limitado para detectar embarazos con mola parcial, por lo que qes necesario considerar el
cuadro clínico y los niveles de GCH.
J
O • Imagen en PANAL DE ABAJE, COPOS DE NIEVE, QUESO SUIZO O TORMENTA DE NIEVE
Y
• Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas e hipoecoicas)
A
S • Presencia de quistes tecaluteínicos (ovarios >3cm diámetro)
• La mola parcial evidencia presencia de feto
• Imágenes hiperecoicas dentro del miometrio: sospecha de invasión (complementar con Doppler)

E
N
A
R
M

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL USG

1. Hematoma retroplacentario
2. Anormalidades retroplacentarias
3. Degeneración de un mioma

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CARIOTIPO FETAL

• Se utiliza en embarazos múltiples que coexisten con feto vivo con placenta normal en un saco
gestacion y otro saco gestacional con mola parcial o completa.

• Si el cariotipo es normal, se debe continuar con el embarazos hasta que el feto sea viable.

ESTUDIOS GENERALES

• BH Completa
• Tiempos de Coagluación
• Pruebas de Funcionamiento Renal y Hepático
• Grupo y RH
• Tele deTórax

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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TRATAMIENTO
El tratamiento constará de dos partes:
1. Evacuación de la mola con AMEU La mola hidatidiforme à 100% curable
2. Seguimiento posterior de la enfermedad

EVACUACIÓN
MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
PARIDAD SATISFECHA:
1ra elección: Aspiración Manual
HISTERECTOMÍA EN BLOQUE (CONSERVANDO
Endouterina (AMEU) OVARIOS)
Se debe administrar OXITOCINA transoperatoria.

ALTERNATIVA: Legrado Uterino Instrumedado (LUI) PARIDAD INSATISFECHA:

§ Tiene un riesgo mayor de perforación
uterina. AMEU O LUI
J
§ Si la Mola tiene altura de Fondo Uterino Si el tamaño fetal no permite realizar el AMEU
O
Y
similar a las 16 SDG existe riesgo de à HISTEROTOMÍA
A embolización pulmonar.
S
HISTERECTOMÍA EN BLOQUE
Indciada en pacientes que tiene paridad satisfecha.

No sedebe inducir al trabajo de parto por el riesgo de embolización y diseminación del tejido trofoblástico
E por el sistema venoso (embolia, mets)
N Si la paciente es Rh Negatvio, se debe aplicar Inmunoglobilina Anti-D después de la evacuación.
A
R SEGUIMIENTO
M DETERMINACIÓN DE GCH
• Determinaciones Semanales (hasta la remisión completa)
o Cese de hemorragia, útero involucionado, anejos normales y niveles normales de GCH por 3
semanas.

• Determinaciones Mensaules
o Después de haber llegado a la remisión completa, se vigilará mensaulmente durante 6 meses.

• Determinaciones Bimensuales
o Habiendo pasado los 6 meses, se vigilará bimensualmente durante otros 6 meses.

EXPLORACIÓN FÍSICA
§ Se deberá realizar cada 2 semanas hasta que se produzca la remisión completa.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
§ Posterior a la evacuación molar se realizará el Evitar el embarazo durante 1 año posterior con ACO
estudio para descartar afección extrauterina.

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QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA
En TODA paciente de alto riesgo para Neoplasia Trofoblástica se debe indicar quimioterapia profiláctica
posterior a la evacuación:

1ra elección: ACTINOMICINA DOSIS ÚNICA

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE

DEFINICIÓN
En el 80% de los casos, la enfermedad regresará después de haber evacuado el útero. Normalmente existe un
descenso de la GCH al evacuarla, pero si no descienden o permanecen elevados a las 8 semanas, se considera
Enfermedad Trofoblástica Persistente.

J
O
Y
A
S

CLÍNICA
Se caracteriza por la RETENCIÓN DE TEJIDO MOLAR y la elevación continuada de los niveles de GCH, pasadas
E las 8 semanas desde que se evacuó.
N
A
• Los signos y síntomas persistente.
R
M
• Se deberá descartar enfermedad con afectación extrauterina.

TRATAMIENTO

1ra elección: QUIMIOTERAPIA CON ACTINOMICINA O METOTREXATO

§ Se asocia a Ácido Folínico para disminuir efectos secundarios.
§ Interfiere en la embriogénesis, por lo que deberá evitarse nuevo embarazo durante un año tras
finalizar el tratamiento.

LEGRADO
§ Debe realizarse en el 3º día de la quimioterapia.

HISTERECTOMÍA
§ Indicada en mujeres multiíparas o con paridad satifecha.

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NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
Puede presentar se como:

1. Coriocarcinoma
2. Tumor del Sitio
Placentario

METÁSTASIS

• Pulmón 80%
• Vagina
• Hígado
• Vulva
J
O
Y
A TRATAMIENTO
S

Criterios para Quimioterapia:

a) Cuatro mediciones de GCH en día 1, 7, 14 y 21 postevacuación que se mantenga en meseta en valores
E
con fluctuaciones de >10%
N b) Tres mediciones de GCH en día 1, 7 y 14 post evacuación con incrementos >10%
A c) GCH persiste detectable a los 6 meses postevacuación
R d) Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma
M e) Metástasis en hígado, cerebro, GI o pulmonar >2cm en tele de tórax.

MAL PRONÓSTICO BUEN PRONÓSTICO

• GHC >100,000 mU/ml
• Duración mayor de 4 meses
• Mets Cerebrales o Hepáticas La ausencia de todos ellos es buen pronóstico.
• Fracaso en QT previa
• Edad >40 años.

QUIMIOTERAPIA COMBINADA QUIMIOTERAPIA EN MONOTERAPIA

EMA-CO (Etopóxico, Metotrexato, Actinomicina, Metoteraxto o Actinomicina

Ciclofosfamida y Vincristina)

Consigue tasas de supervivencia de 80 – 100% Curaciones del 100%

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ANEXOS

MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA

J
O
Y
A
S

E
N
A
R
M

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