Cap 41 Trastornos Benignos Del Ovario y Oviductos

9/6/2016
Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11e >
Capítulo 41: Trastornos benignos de ovarios y
oviductos
Ofer Lavie, MD
INTRODUCCIÓN
FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Una masa anexial benigna se refiere no sólo a las anormalidades ováricas, sino también a las masas que se
originan en las trompas de Falopio (embarazo ectópico, piosalpinge), en los ovarios (quiste ovárico,
abscesos tuboováricos, torsión anexial), en los ligamentos uterinos, las masas uterinas laterales (miomas)
y el tracto gastrointestinal (diverticulitis, apendicitis) e, incluso, el sistema urinario (riñón ectópico
pélvico).
Las masas anexiales benignas que se originan a partir del sistema genital son comunes en mujeres en el
grupo de edad reproductiva y son el resultado de quistes fisiológicos o neoplasias benignas.
La mayoría de las masas anexiales se descubre de manera incidental y el manejo de las mismas se
determina por su presentación.
La valoración de estas masas debe evaluarse según el algoritmo que se muestra en la figura 411 y debe
incluir una detallada historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio y modalidades
imagenológicas.
Figura 411.
Triaje para la valoración de una masa anexial.
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Datos clínicos
Los antecedentes de la paciente deben incluir su edad y antecedentes familiares, especialmente relacionados con
la presencia de cánceres ováricos familiares. Debe llevarse a cabo una exploración física completa, incluyendo
un estudio completo de los ganglios linfáticos y una exploración mamaria, abdominal y pélvica. En muchos
casos, los estudios radiológicos, incluyendo una ecografía de pelvis y, en ocasiones, una tomografía
computarizada (CT) serán de máxima importancia para la valoración de la paciente con una masa anexial (figura
411). Una manera de abordar la masa anexial es pensar en ella en relación con la edad de la paciente. En el caso
de las mujeres jóvenes, la mayoría de los quistes ováricos son benignos; los quistes foliculares hemorrágicos del
cuerpo lúteo y los quistes dermoides son comunes en este grupo etario; sin embargo, deben considerarse las
anormalidades tubáricas, incluyendo embarazos ectópicos y secuelas de infección tubárica (cuadro 411). Por
otra parte, la mayoría de los cánceres ováricos y tubáricos sucede en el periodo posmenopáusico.
Cuadro 411.
Diagnóstico diferencial de masas anexiales.
Asociadas con el embarazo
Intrauterinas
Tubáricas
Abdominales
Masas ováricas o anexiales
Quistes funcionales
Masas inflamatorias
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Complejo tuboovárico
Neoplásicas
Benignas
Malignas
Quistes paraováricos o paratubáricos
Miomas intraligamentarios
Masas no ginecológicas
Absceso diverticular
Absceso apendicular
Quiste peritoneal
Heces en el sigmoides
Patologías menos comunes que deben descartarse
Riñón ectópico pélvico
Carcinoma del colon, recto, apéndice
Carcinoma de la trompa de Falopio
Tumores retroperitoneales (meningocele sacro anterior)
Sarcoma uterino u otros tumores malignos
Diagnóstico diferencial
El reto clínico en la valoración de una masa anexial es distinguir entre una masa benigna y una maligna (cuadro
411), o entre datos que indiquen la necesidad de intervención o tratamiento contra masas que pueden manejarse
con un seguimiento conservador (figura 412). En términos generales, cuando no se sospecha que haya neoplasia
y la paciente se encuentra estable en términos clínicos, está indicado un manejo expectante, ya que muchos de
estos quistes son de naturaleza fisiológica y, por ende, se espera que desaparezcan al paso del tiempo.
Figura 412.
Triaje para realizar el diagnóstico de una masa anexial.
Las pacientes deben ser reevaluadas seis semanas después de la presentación inicial y las masas persistentes
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deben considerarse como neoplasias potencialmente benignas o malignas que requieren intervención quirúrgica.
Tratamiento
Está indicada una intervención quirúrgica cuando la paciente presente síntomas a causa de hemorragia por un
quiste roto, torsión ovárica o ante el fracaso de tratamientos anteriores, por ejemplo, un absceso anexial sin
tratamiento. Siempre debe valorarse y excluirse el riesgo de neoplasia (véase capítulo 50 para una revisión de la
valoración adecuada). La exclusión de un proceso neoplásico debe llevarse a cabo principalmente a través de
modalidades imagenológicas. Por ejemplo, los indicios ecográficos que se sugieren en el cuadro 412 deberían
indicar si una masa anexial se encuentra en alto riesgo de involucrar un proceso neoplásico.
Cuadro 412.
Características ecográficas para distinguir entre masas anexiales benignas y malignas.
Benignas Malignas
Componentes sólidos − +
Irregularidades de los márgenes − +
Uniloculares + −
Tabicadas − +
Proyecciones o separaciones papilares − +
Índice Doppler (resistencia) Alto Bajo
El diagnóstico patológico por corte congelado durante la cirugía puede ayudar a determinar el tipo de
tratamiento que se necesita; no obstante, en una paciente joven, el diagnóstico y tratamiento finales de una
neoplasia anexial deben basarse en el análisis de cortes permanentes más que en cortes congelados, ya que la
examinación patológica de estos últimos en ocasiones puede conducir a decisiones quirúrgicas incorrectas. Para
la mayoría de los quistes ováricos benignos, la laparoscopia es el método preferido a causa de su menor tiempo
de recuperación, además de la reducción en dolor, pérdidas de sangre y costos, si se compara con una
laparotomía. Incluso los quistes ováricos muy grandes (que llegan al ombligo y más arriba) en la actualidad se
manejan mediante laparoscopia. Se recomienda un abordaje laparoscópico si el quiste parece benigno en la
evaluación preoperatoria (cuadro 412). Para la mayoría de las pacientes jóvenes se prefiere la cistectomía
ovárica en lugar de la ooforectomía a fin de preservar la fertilidad.
Ginsburg K.A., McGinnis K.T. Ovarian cystectomy: Perioperative considerations and operative technique.
Oper Tech Gynecol Surg 2000;5:224.
Jermy K., Luise C., Bourned T. The characterization of common ovarian cysts in premenopausal women.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:140–144.
[PubMed: PMID: 11251923]
Manjunath A.P., Pratapkumar,, Sujatha K., Vani R. Comparison of three risk of malignancy indices in
evaluation of pelvic masses. Gynecol Oncol 2001;81:225–229.
HIPERTROFIA FISIOLÓGICA: QUISTES FUNCIONALES
QUISTES FOLICULARES
FUNDAMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
El quiste funcional más común es el quiste folicular.
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Los quistes foliculares (figura 413) varían en tamaño de 3 a 8 cm.
Histológicamente, se puede observar que están revestidos de una capa interna de células granulosas y por
una capa externa de las células de la teca interna que pueden o no estar luteinizadas.
Figura 413.
Pared de un quiste folicular que muestra la proliferación de células granulosas con minúsculos cuerpos quísticos
de CallExner en la porción superior de la figura. Se han alejado de las células tecales subyacentes de manera
artificial.
Patogenia
Estos quistes son el resultado de la falta de ovulación, quizá debido a alteraciones en la liberación de
gonadotropinas hipofisarias. El líquido del folículo incompletamente desarrollado no se absorbe, lo que produce
un quiste folicular hipertrófico.
Datos clínicos
Por lo general, los quistes foliculares son asintomáticos, aunque es posible que se presenten sangrados y torsión.
Los quistes de gran tamaño pueden producir dolores pélvicos sordos, dispareunia y, en ocasiones, sangrados
uterinos anormales asociados con una alteración del patrón ovulatorio.
Tratamiento
La mayoría de los quistes foliculares desaparecen de manera espontánea en un lapso no mayor a 60 días sin
necesidad de tratamiento. A menudo se ha recomendado el uso de píldoras anticonceptivas orales (OCP) para
ayudar a establecer un ritmo normal; sin embargo, datos recientes muestran que esta práctica puede no producir
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una resolución más rápida que el tratamiento expectante.
En el pasado se llevaba a cabo la aspiración de los quistes foliculares; no obstante, datos recientes sugieren que
el valor diagnóstico del procedimiento es relativamente bajo, y que los quistes de más de 8 cm de diámetro
tienen una tendencia de 95% a recurrir después de un procedimiento de aspiración.
Allias F., Chanoz J., Blache G., ThivoletBejui F., Vancina S. Value of ultrasoundguided fine needle
aspiration in the management of ovarian and paraovarian cysts. Diag Cytopathol 2000;22:70–80.
Christensen J.T., Boldsen J.L., Westergaard J.G. Functional ovarian cysts in premenopausal and
gynecologically healthy women Contraception 2002;66:153–157.
MacKenna A., Fabres C., Alam V., Morales V. Clinical management of functional ovarian cysts: a prospective
and randomized study. Hum Reprod 2000;15:2567–2569.
QUISTES DE CUERPO LÚTEO (GRANULOSA LUTEÍNICA)
Datos clínicos
Se trata de quistes uniloculares de paredes delgadas de 311 cm de magnitud. Después de la ovulación normal,
las células de la granulosa que revisten el folículo se luteinizan. En la etapa de vascularización se acumula
sangre en la cavidad central, lo que produce el cuerpo hemorrágico. Más adelante, la reabsorción de la sangre
produce el cuerpo amarillo, que se define como quiste si crece más de 3 cm. Un quiste persistente de cuerpo
lúteo puede ocasionar dolor o sensibilidad local. También puede asociarse con amenorrea o demoras en la
menstruación, con lo que simula un cuadro clínico de un embarazo ectópico. Un quiste de cuerpo lúteo puede
asociarse con torsión del ovario, lo que ocasiona un dolor intenso, o puede romperse y sangrar, en cuyo caso la
paciente exhibirá signos peritoneales y abdomen agudo.
Tratamiento
Por lo general, se requiere laparoscopia o laparotomía para controlar la hemorragia al interior de la cavidad
peritoneal o para corregir la torsión de los anejos. A menos que se presenten complicaciones graves, está
indicado un tratamiento sintomático. Al igual que en el caso de los quistes foliculares, los de cuerpo lúteo por lo
general se retraen después de uno o dos meses en las pacientes en menstruación y, aunque se han recomendado
las OCP, son de valor cuestionable.
Iyer V., Farquhar C., Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst
Rev 2000;CD000154.
Jermy K., Luise C., Bourne T. The characterization of common ovarian cysts in premenopausal women.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:140–144.
QUISTES TECALUTEÍNICOS
Datos clínicos
Las concentraciones elevadas de gonadotropina coriónica pueden producir quistes tecaluteínicos, por lo que se
observan en pacientes con mola hidatiforme o coriocarcinoma, y en pacientes bajo tratamiento con
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gonadotropina coriónica o clomifeno. En raras ocasiones se observan en un embarazo normal. Los quistes están
revestidos por células de la teca que pueden o no estar luteinizadas y contener o no células de la granulosa.
Normalmente son bilaterales y están llenos de un líquido transparente color paja. Los síntomas abdominales son
mínimos, aunque se ha reportado sensación de pesadez o dolor pélvico. La rotura del quiste puede ocasionar
sangrado intraperitoneal. Se han informado signos y síntomas continuos de embarazo, en especial hiperémesis y
parestesias mamarias.
Tratamiento
Estos quistes desaparecen de manera espontánea después de la terminación del embarazo molar, del tratamiento
del coriocarcinoma o de la discontinuación de la terapia de fertilidad; no obstante, esta resolución puede tardar
meses. La cirugía está reservada para complicaciones como torsión y hemorragia.
ENDOMETRIOMAS
Datos clínicos
En mujeres con endometriosis, los focos endometriósicos sobre la superficie ovárica pueden presentar una
cápsula fibrosa y manifestar una formación quística a causa de la acumulación de líquido y sangre. Estos quistes
endometriales varían de varios milímetros hasta 10 cm. A los endometriomas también se les llama “quistes de
chocolate” porque contienen restos de sangre espesa color café en su interior. Son comunes las adherencias
membranosas o fibrosas de estos quistes a la pared lateral de la pelvis, al fondo del saco y a las trompas de
Falopio, y pueden obstaculizar la visualización del quiste.
Por lo general, los endometriomas se asocian con dolores pélvicos crónicos, dispareunia, dismenorrea e
infertilidad.
El marcador tumoral CA125 se encuentra elevado con estas formas de quiste, lo que plantea un grave problema
clínico para distinguirlos de los tumores epiteliales malignos.
De Ziegler D., Borghese B., Chapron C. Endometriosis and infertility: Pathophysiology and management.
Lancet 2010:376:730–738.
HIPERTECOSIS
Datos clínicos
La hipertecosis, o tecomatosis, no produce hipertrofia evidente del ovario (figura 414). Es por esto que las
lesiones sólo son demostrables a través de la examinación histológica de la gónada extirpada. Se caracterizan
por acumulaciones de células estromales que exhiben un aumento en el citoplasma, de manera similar a los
cambios que se observan en la teca normal después de su estimulación con gonadotropina hipofisaria. En la
mujer premenopáusica, la hipertecosis se asocia con virilización y datos clínicos similares a los que se observan
en la enfermedad ovárica poliquística (véase la siguiente sección). Estas alteraciones también pueden asociarse
con sangrados posmenopáusicos y con hiperplasia endometrial.
Figura 414.
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En la hipertecosis se encuentran acumulaciones de células estromales eosinofílicas luteinizadas sobre la corteza
ovárica.
SÍNDROME OVÁRICO POLIQUÍSTICO (SÍNDROME DE STEIN
LEVENTHAL)
Datos clínicos
El síndrome ovárico poliquístico (PCOS) se caracteriza por una anovulación persistente que puede conducir a
manifestaciones clínicas, incluyendo ovarios poliquísticos hipertróficos, amenorrea u oligorrea secundarias,
obesidad, hirsutismo e infertilidad. El síndrome tiene una prevalencia de 510%, con variaciones entre razas y
grupos étnicos. Cerca de 50% de las pacientes exhibe hirsutismo y 3075% obesidad. A menudo se puede
realizar un diagnóstico presunto de PCOS con base en la historia clínica y la exploración inicial. Según un grupo
internacional de consenso, el síndrome se puede diagnosticar si existen al menos dos de las siguientes
características: oligomenorrea o amenorrea, hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos en la ecografía. En
ocasiones se les denomina “ovarios ostra” a causa de su gran tamaño y de sus superficies “escleroquísticas” lisas
de color blanco perlado sin depresiones. Muchos pequeños quistes foliculares llenos de líquido se encuentran
por debajo de la engrosada y fibrosa corteza superficial (figura 415). Se observa luteinización de la teca interna
y a veces se advierte la luteinización estromal focal. Las pruebas de laboratorio a menudo revelan una leve
elevación de las concentraciones séricas de andrógeno, un aumento en la proporción de hormona luteinizante
contra hormona estimulante del folículo (LH/FSH), anormalidades en lípidos y resistencia a la insulina. Se
identifica anovulación en mujeres con concentraciones persistentemente elevadas de LH y bajas de FSH, con
niveles bajos de progesterona del día 21 o mediante monitoreo folicular ecográfico. Se ha supuesto que el PCOS
se relaciona con alteraciones hipotalámicohipofisarias y con resistencia a la insulina. No se ha identificado una
contribución ovárica primaria al problema.
Figura 415.
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Ovario poliquístico con engrosamiento capsular y prominentes quistes subcapsulares. Observe la falta de
cuerpos lúteos o cuerpos blancos a causa de la anovulación.
Tratamiento
La mayoría de las pacientes con PCOS buscan tratamiento ya sea para hirsutismo o infertilidad. El hirsutismo
puede tratarse con cualquier sustancia que reduzca las concentraciones de andrógeno y, típicamente, las OCP
son la primera elección en pacientes que no desean embarazarse. A menudo, la infertilidad en pacientes con
PCOS responde al tratamiento con citrato de clomifeno. En casos recalcitrantes, el médico experimentado puede
añadir gonadotropina menopáusica humana para producir la ovulación deseada. Estudios recientes indican que
el tratamiento con metformina mejora las tasas de fertilidad cuando se administra sola y aún más, cuando se
combina con clomifeno. Estudios muestran que una pequeña reducción en el peso corporal, incluso de 27%, se
asocia con mejoras en la función ovulatoria de las mujeres que padecen PCOS. Ya que las pacientes que padecen
PCOS son crónicamente anovulatorias, el endometrio está sólo bajo la estimulación del estrógeno. Es por esto
que las hiperplasias endometriales, tanto típicas como atípicas, son más frecuentes en pacientes con PCOS y
anovulación a largo plazo. Muchas de estas características endometriales notablemente atípicas pueden
revertirse con grandes dosis de progestágenos, como acetato de megestrol, 4060 mg/día durante 3 o 4 meses. Es
indispensable realizar una biopsia endometrial de seguimiento para determinar la respuesta del endometrio y la
recurrencia subsiguiente.
Ehrmann D. Medical progress: Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005;352:1223–1236.
Lewis V. Polycystic ovary syndrome. A diagnostic challenge. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28:1–20.
LUTEOMA DEL EMBARAZO
Datos clínicos
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Durante el embarazo, pueden formarse nódulos tipo tumor de células de luteína dentro de los ovarios, y a
menudo son tanto multifocales como bilaterales. Los nódulos pueden alcanzar hasta 20 cm de diámetro, pero por
lo general varían entre 510 cm al corte, revelan masas suaves, bien delineadas color café con hemorragia focal.
Al microscopio, se observa la formación de capas de grandes células luteinizadas con abundante citoplasma y
núcleos relativamente uniformes con mitosis ocasionales. Clínicamente, pueden parecerle ominosos al obstetra,
quien se percata de ellos al abrir el abdomen durante la cesárea. Puede llevarse a cabo una salpingooforectomía
unilateral para realizar un corte congelado en la creencia de que estas masas de gran tamaño son malignas. Está
indicada una biopsia confirmatoria y el seguimiento mostrará una retracción total meses después.
NEOPLASIAS OVÁRICAS
Valoración
Las neoplasias ováricas pueden surgir a partir de cualquier elemento histológico del ovario y casi siempre son
benignas, sobre todo en mujeres premenopáusicas. Las características de la masa y la edad de la paciente son
factores importantes que guían el diagnóstico y el tratamiento. El riesgo general de neoplasia de un quiste
ovárico es de 13% en la mujer premenopáusica contra 45% en la mujer posmenopáusica. Es por ello que resulta
esencial un examen detallado de estas masas con ayuda ecográfica y un seguimiento cercano. El uso del
antígeno de cáncer125 (CA125) para propósitos diagnósticos es polémico. Se están buscando nuevos
marcadores tumorales, por tanto, quizá pronto se pueda distinguir entre las masas anexiales malignas y benignas.
Con el creciente uso de los estudios imagenológicos se ha hecho el descubrimiento de pequeños quistes ováricos
incidentales asintomáticos, los cuales deben evaluarse mediante ultrasonido. Si no contienen tabiques o
componentes sólidos pueden seguirse de manera cercana. Sin embargo, cualquier masa que crezca o presente
cambios tipológicos, especialmente en mujeres posmenopáusicas, debe explorarse mediante cirugía.
Tratamiento
El tratamiento preferido para cualquier tumor ovárico es la extirpación quirúrgica con una cuidadosa exploración
de los contenidos abdominales. Si el riesgo de neoplasia maligna es confiablemente bajo, se prefiere la
laparoscopia. Si las pacientes requieren fertilidad futura, se realiza una quistectomía siempre que sea posible; de
lo contrario, se lleva a cabo una ooforectomía unilateral. El corte congelado es de utilidad para identificar el tipo
y potencial neoplásico del tumor. No obstante, debido a que es imposible obtener una muestra adecuada de una
neoplasia ovárica de gran tamaño, la opinión y el pronóstico finales deben basarse en el análisis de cortes
permanentes, más que congelados. Es por ello que en una paciente que desea preservar su fertilidad, el cirujano
debe optar por la retención del útero y del ovario contralateral si el patólogo expresa la más mínima duda en
cuanto a la malignidad del quiste.
Canis M., Botchorishvili R., Manhes H., et al. Management of adnexal masses: Role and risk of laparoscopy.
Semin Surg Oncol 2000;19:28–35.
Canis M., Rabischong B., Houlle C., et al. Laparoscopic management of adnexal masses: A gold standard?
Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:423–428.
Sagiv R., Golan A., Glezerman M. Laparoscopic management of extremely large ovarian cysts. Obstet
Gynecol 2005;105:13191322.
TUMORES EPITELIALES
Datos clínicos
Los tumores epiteliales representan cerca de 6080% de todas las verdaderas neoplasias ováricas e incluyen los
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tumores comunes serosos, mucinosos, endometrioides, de células claras y de células transicionales (de Brenner),
así como los tumores estromales con elementos epiteliales. El epitelio de estos tumores surge a partir de un
primordio común (es decir, del mesotelio que reviste la cavidad celómica y las superficies ováricas). Esta teoría
básica explica la semejanza de los epitelios del canal genital superior —canal cervical, endometrio y
endosalpinge— con aquellos que se encuentran en los tumores ováricos. Presumiblemente, la mayoría de los
tumores surge a partir de la invaginación del epitelio superficial y de la proliferación o degeneración maligna del
revestimiento epitelial del resultante quiste de inclusión superficial (figura 416). Los tumores epiteliales se
clasifican con base en su apariencia histológica.
Figura 416.
La mayoría de los quistes de inclusión superficial (germinal), como el que se muestra aquí, pasan por una
metaplasia serosa (tubárica). Por definición, los quistes mayores a 1 cm de diámetro se denominan
cistoadenomas.
TUMORES SEROSOS
Datos clínicos
Se han reportado tumores serosos en todo grupo etario y son responsables de 50% de todas las neoplasias
ováricas epiteliales. Las neoplasias de bajo grado por lo general se encuentran entre pacientes en su segunda y
tercera décadas de la vida, mientras que sus contrapartes anaplásicos se presentan más entre mujeres
perimenopáusicas y posmenopáusicas. Los cistoadenomas serosos son lesiones benignas, uniloculares, con una
superficie lisa y que contienen un líquido delgado transparente y amarillo. Las células que revisten el quiste son
una población mixta de células ciliadas y secretoras similares a las de la endosalpinge. Pueden crecer a un
tamaño suficiente para abarcar toda la cavidad abdominal, pero en general son más pequeños que sus
contrapartes mucinosos. Hay tumores serosos benignos bilaterales en cerca de 1520% de los casos. La
proliferación focal del estroma subyacente puede producir proyecciones papilares firmes al interior del quiste,
formando un cistoadenofibroma seroso (figura 417). Estos tumores parecen ser simples bajo valoración
ecográfica y, aunque puede haber algunos pequeños ecos internos, son de apariencia puramente quística (cuadro
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411). Es importante estudiar estas proyecciones papilares exhaustivamente para descartar una proliferación
atípica. Algunos tumores serosos consisten en una proliferación estromal benigna intercalada con pequeños
quistes serosos; se les conoce como adenofibromas serosos.
Figura 417.
Los cistoadenofibromas serosos suelen formar quistes uniloculares con papilas blancas que se proyectan al
interior del quiste, visto aquí a nivel microscópico.
TUMORES MUCINOSOS
Datos clínicos
Los tumores mucinosos son responsables de 1020% de todas las neoplasias epiteliales ováricas, y 7585% de
los mismos son benignos. Los tumores benignos se encuentran en mujeres entre los 30 y 60 años de edad. Se
exhibe un desarrollo bilateral de los tumores en 810% de todos los casos, sin importar si son benignos o
malignos. Son los tumores más grandes que se encuentran en el cuerpo humano; 15 tumores reportados han
pesado más de 70 kg. En consecuencia, mientras más gigantesco sea un tumor, mayores las probabilidades de
que sea mucinoso; son asintomáticos y las pacientes se presentan con una masa abdominal o con malestar
abdominal inespecífico. En raras ocasiones, en el caso de pacientes posmenopáusicas, la luteinización del
estroma puede generar una producción hormonal (por lo general estrógeno) que provoca la hiperplasia
endometrial asociada con sangrado vaginal. Durante el embarazo, la estimulación hormonal puede provocar
virilización.
Desde el punto de vista histológico, los tumores mucinosos son de paredes lisas; las papilas verdaderas son raras
(en comparación con la variedad serosa). Por lo general, estos tumores son multiloculares y los lóculos llenos de
moco parecen azules a través de la cápsula tensa (figura 418). La superficie interna está revestida de células
columnares altas con núcleos oscuros situados en la base y un citoplasma mucinoso (figura 419).
Figura 418.
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Cistoadenoma mucinoso multilocular del ovario.
Figura 419.
Cistoadenoma mucinoso. Las células del revestimiento son altas y columnares con núcleos situados en la base.
Se requiere una toma generosa de muestras de estos tumores para descartar una lesión de grado más elevado.
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El epitelio de los quistes mucinosos se asemeja al del canal cervical en 50% de los casos; en el 50% restante,
hay células caliciformes con mucina similares a las células epiteliales intestinales. El estudio cuidadoso de las
neoplasias mucinosas ha revelado que la apariencia histológica puede variar enormemente de área en área;
algunos parecen benignos mientras que otros son de bajo potencial maligno o son francamente malignos. Es por
ello que la toma de muestras debe ser más extensa que en el caso del típico tumor seroso. Las metástasis de
tumores apendiculares y primarios de otro tipo pueden tener una gran similitud con un cistoadenoma mucinoso.
LESIONES ENDOMETRIOIDES
Datos clínicos
Los tumores endometrioides se caracterizan por la proliferación de estromas inespecíficos benignos en donde se
pueden encontrar glándulas blandas similares a las del endometrio. Los únicos tumores endometrioides benignos
reconocibles son el adenofibroma endometrioide atípico y el adenofibroma endometrioide proliferativo. Si el
crecimiento epitelial es exuberante pero citológicamente benigno, se le denomina tumor proliferativo más que
de potencial maligno bajo, ya que el pronóstico parece ser siempre excelente (figura 4110).
Figura 4110.
Los cistoadenomas endometrioides contienen una proliferación de glándulas blandas similares al endometrio
pero sin los estromas de la endometriosis.
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La endometriosis ovárica (véase capítulo 56) representa un padecimiento benigno “tipo tumor”, más que una
neoplasia verdadera. Debido a que se puede encontrar una endometriosis pélvica asociada con lesiones
endometrioides, una hipótesis es que estas lesiones surgen a partir de endometriosis preexistentes.
TUMORES DE CÉLULAS CLARAS (MESONEFROIDES)
Datos clínicos
Al igual que los tumores endometrioides, los tumores de células claras en su forma benigna son raros y se
limitan a los adenofibromas de células claras en los que una proliferación sólida de estromas inespecíficos
contiene glándulas citológicamente blandas que se forman de células columnares con un citoplasma
transparente. El componente de células claras suele coexistir con otro tipo epitelial. La histología de células
claras también se asocia con la endometriosis pélvica endógena hasta en 25% de los casos. Clínicamente, se
parecen a cualquier otra masa ovárica benigna y se diagnostican sólo bajo examinación histológica. El
pronóstico es excelente.
TUMORES DE CÉLULAS TRANSICIONALES (DE BRENNER)
Datos clínicos
Los tumores de células transicionales son adenofibromas en los que el elemento epitelial proliferativo tiene una
apariencia de células transicional, que representa una metaplasia. Los tumores de Brenner comprenden 12% de
los tumores ováricos primarios; más de 98% son benignos y 95% de los casos son unilaterales. A menudo son
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tan pequeños que son hallazgos quirúrgicos incidentales. Aun así, estos tumores pueden alcanzar 58 cm de
diámetro y presentarse como una masa anexial a la exploración pélvica. Al corte son firmes y color amarillo
pálido o blanco (figura 411). El epitelio se compone de acumulaciones de células con núcleos ovoides que
cuentan con un prominente surco longitudinal (células con “núcleos en grano de café”; figura 4112). En
ocasiones, hay una metaplasia mucinosa de las células al centro de una o más de estas acumulaciones, que puede
explicar la incidencia de 10% de cistoadenomas mucinosos que se encuentran asociados con los tumores de
Brenner.
Figura 4111.
La superficie de corte de un tumor de Brenner es firme, sólida, de color blanco amarillento y se asemeja a un
fibrotecoma.
Figura 4112.
En los tumores de células transicionales (de Brenner) proliferan islas de células transicionales blandas (flechas),
acompañadas de una importante proliferación de células fusiformes similares a fibroblastos.
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Se considera que los tumores de Brenner son benignos, aunque se ha identificado una variante maligna.
Christensen J.T., Boldsen J.L., Westergaard J.G. Functional ovarian cysts in premenopausal and
gynecologically healthy women. Contraception 2002;66:153–157.
Cannistra S.A. Cancer of the ovary. N Engl J Med 2004;351:2519–2529.
Jermy K., Luise C., Bourned T. The characterization of common ovarian cysts in premenopausal women.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:140–144.
TUMORES ESTROMALES DEL CORDÓN SEXUAL
TECOMAS
Datos clínicos
Este tipo de tumor puede presentarse a cualquier edad, aunque se observa más en mujeres posmenopáusicas.
Representa sólo 2% de todos los tumores ováricos y quizá no sea una neoplasia verdadera, sino más bien un
padecimiento hiperplásico del estroma cortical. Histológicamente, la masa está llena de células que contienen
lípidos y son similares a las células de la teca, y se sabe que el tumor produce estrógeno. Como tales, estos
tumores se presentan con sangrados uterinos disfuncionales o con sangrados posmenopáusicos. En ocasiones, se
han presentado con adenocarcinoma del endometrio dada la ilimitada producción de estrógeno del tumor. Estos
tumores varían de no palpables a más de 20 cm de diámetro. Casi nunca son bilaterales y rara vez son malignos.
Tratamiento
El tratamiento del tecoma se ajusta a la edad de la paciente y varía de histerectomía total con
salpingooforectomía bilateral para mujeres menopáusicas o posmenopáusicas a salpingooforectomía o
cistectomía ovárica si es posible en pacientes que desean preservar la fertilidad.
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FIBROMAS
Datos clínicos
A diferencia de los tecomas, los fibromas no producen hormonas; pueden presentarse a cualquier edad pero
ocurren más en los años anteriores a la menopausia. Varían de tamaño desde hallazgos incidentales a mayores de
20 cm. Son multinodulares y arremolinados y se forman a partir de haces de células fusiformes productoras de
colágeno. Se pueden encontrar como parte del síndrome de Meigs, en el que se encuentra que la paciente tiene
una masa pélvica (fibroma, tecoma o tumor de células granulosas) junto con ascitis e hidrotórax. Los fibromas
también forman parte de un síndrome névico basocelular hereditario en el que se encuentra carcinoma de células
basales con quistes mesentéricos, calcificación de la duramadre y queratoquiste mandibulares.
TUMORES DE CÉLULAS HILIARES
Datos clínicos
Estos tumores son un subconjunto de los tumores de células de Leydig, que se originan a partir del hilio ovárico
o, con menos frecuencia, del estroma ovárico. La presentación típica incluye hirsutismo, virilización e
irregularidades menstruales. Los tumores de células hiliares rara vez alcanzan un tamaño palpable.
Histológicamente, se encuentran grupos de células esteroideas que contienen citoplasma eosinofílico y pigmento
lipocromo. Para que el tumor se defina como neoplasia de células de Leydig deben encontrarse cristaloides
eosinofílicos alargados de Reinke.
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
TERATOMAS MADUROS
Datos clínicos
Los teratomas quísticos maduros, conocidos como quistes dermoides, representan alrededor de 4050% de todas
las neoplasias ováricas benignas. Contienen tejido bien diferenciado derivado de cualquiera de las tres capas de
células germinales, incluyendo cabello y dientes como derivados ectodérmicos. Comprenden la mayoría de
neoplasias ováricas en mujeres en edad reproductiva y suelen ser asintomáticos a menos que se presenten
complicaciones como su torsión o rotura. Se sabe que la ecografía transvaginal es muy precisa para el
diagnóstico de quistes dermoides, ya que el pelo y el sebo, más que el calcio, crean componentes sólidos
irregulares altamente reflectantes dentro de las masas llenas de líquido. Hasta 15% de los casos son bilaterales y
estos tumores pueden alcanzar tal tamaño que llegan a pesar varios kilogramos.
Aunque la mayoría de los teratomas maduros contienen células de todas las capas de células germinales, existe
un subconjunto de teratomas monodérmicos. Los tumores que se componen principal o completamente de tejido
tiroideo se denominan struma ovarii. Estos tumores representan sólo 3% de todos los teratomas y 5% de éstos
producirán síntomas de tirotoxicosis.
En los casos donde haya tejido neuroepitelial inmaduro siempre se debe sospechar teratoma quístico inmaduro,
algunos de los cuales tienen potencial de neoplasia.
Tratamiento
Distintos estudios han descrito diversas ventajas del abordaje laparoscópico para la remoción de dermoides,
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incluyendo menor dolor y sangrado posoperatorios, una estancia hospitalaria más breve y un menor costo total.
Estudios recientes han mostrado que los quistes dermoides pueden extirparse mediante laparoscopia sin que
haya derrame intraperitoneal. En caso de que sí se presente un derrame intraoperatorio, el potencial de
peritonitis química o de formación excesiva de adherencias ha conducido a la recomendación de una copiosa
irrigación con solución salina hasta que el lavado sea transparente. No obstante, el riesgo de peritonitis en la
extirpación laparoscópica de quistes dermoides es muy bajo (<0.2%).
Mecke H., Savras V. Laparoscopic surgery of dermoid cystintraoperative spillage and complications. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96:80–84.
Templeman C.L., Fallat M.E., Lam A.M., Perlman S.E., Hertweck S.P., O’Connor D.M. Managing mature
cystic teratomas of the ovary. Obstet Gynecol Surv 2000;55:738–745.
TUMORES BENIGNOS DE LOS OVIDUCTOS
Las lesiones benignas de las trompas uterinas suelen ser asintomáticas y rara vez son lo bastante grandes como
para ser palpables —a excepción del quiste paratubárico o paraovárico—, por tanto, el diagnóstico se realiza de
manera incidental durante una exploración ecográfica de rutina o sobre la mesa de operaciones o en el
laboratorio de patología.
TUMORES QUÍSTICOS
Datos clínicos
Los quistes hidátides de Morgagni son tumores quísticos de la trompa de Falopio que se localizan en el extremo
fimbriado o cerca del mismo. Se encuentran revestidos de epitelio tipo tubárico, están llenos de un líquido
transparente y suelen ser de 1 cm de magnitud. Se encuentran de manera incidental durante un procedimiento
quirúrgico pélvico. En raras ocasiones, su torsión produce urgencia quirúrgica inmediata.
En ocasiones se desarrollan quistes paratubáricos o paraováricos de mayor tamaño, especialmente en el
ligamento ancho (figura 4113). Estos quistes casi siempre son tumores serosos de bajo potencial de malignidad
con un desenlace clínico benigno.
Figura 4113.
Quiste paraovárico. Observe la orientación del quiste hacia el extremo fimbriado del oviducto.
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Un tercer tipo de quiste que se asocia con las trompas de Falopio es el resto de Walthard. Se presenta como un
quiste de 1 mm por debajo de la serosa de la trompa de Falopio. Parece representar un quiste de inclusión en el
que el mesotelio ha pasado por una metaplasia similar a la de los tumores de células transicionales (de Brenner).
TUMORES EPITELIALES
Los tumores epiteliales benignos de las trompas uterinas son poco comunes. Los pólipos que se presentan en la
porción cornual parecen ser de origen endometrial más que tubárico.
TUMORES ADENOMATOIDES
Es probable que los tumores adenomatoides sean los tumores benignos más encontrados en las trompas de
Falopio. En realidad, representan mesoteliomas benignos, pero la naturaleza compacta del patrón adenomatoso
puede identificarse erróneamente como neoplasia. Las lesiones adenomatoides rara vez miden más de 11.5 cm.
Siempre son hallazgos incidentales cuando se extirpan los anejos con otros propósitos. Lesiones similares, por lo
general quísticas, pueden afectar al miometrio o al ovario.
OTROS TUMORES TUBÁRICOS O PARATUBÁRICOS
BENIGNOS
Otros tumores tubáricos benignos, como leiomiomas y teratomas, son poco comunes, como también lo son los
tumores anexiales benignos de probable origen wolffiano. No obstante, los nidos corticosuprarrenales son restos
embriológicos incidentales hallados en el ligamento ancho, y se observan como nódulos ovoides amarillentos de
34 mm de diámetro.
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Cap 41 Trastornos Benignos Del Ovario y Oviductos

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