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Autorización de Servicios de Salud COOMEVA

Este documento es una autorización de servicios de salud para Julian Alberto Orrego Villanueva. Autoriza 30 tabletas de Acido Acetil Salicilico de 100 mg durante 30 días. La autorización fue expedida por Adriana Del Pilar Giraldo Morales de Sinergia Unidad Basica Elbosque - P P R Sede Norte y cubre el 100% del valor de los servicios autorizados.

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CARLOS ALBERTO ORREGO FLOREZ
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Este documento es una autorización de servicios de salud para Julian Alberto Orrego Villanueva. Autoriza 30 tabletas de Acido Acetil Salicilico de 100 mg durante 30 días. La autorización fue expedida por Adriana Del Pilar Giraldo Morales de Sinergia Unidad Basica Elbosque - P P R Sede Norte y cubre el 100% del valor de los servicios autorizados.

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Centro: 23259 Ordenamiento :95690 Orden :3

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD


Sinergia Unidad Basica Elbosque - P P R Sede Norte ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora


Autorización Origen
206514030 2020-09-18 00:00:00 203743778 11/09/2020 10:19:14
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Audifarma S.a No. Identificación:NIT - 816001182 - 7 Contratación:Capitacion
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - PEREIRA - RISARALDA Teléfono: (0_6)1234567 Código:816001182
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Orrego Villanueva Julian Alberto

No. Identificación:CC-7541372 Fecha de Nacimiento: 1962/11/29 Dirección de Residencia habitual: Calle 50 N 39-30 1 ETAPA Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3104204645 Teléfono: 3000000000 Correo Electrónico: jaov1584@gmail.com Plan Complementario:
Departamento: QUINDIO Municipio: ARMENIA IPS Afiliado: Sinergia Unidad Basica Elbosque - P P R Sede Norte Oficina: Armenia
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:R074 Finalidad: Promocion Y Prevencion
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 19936296-8 Acido Acetil Salicilico Tableta 100 Mg 30 1 CADA DIA 30
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a La orden es por mas de 30 dias, se crea una nueva orden.
Paciente) utorización) Solicitud POS
Cuota Moderadora 0 0
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0
Períodos de Carencia 0 0

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA


Nombre de quien Autoriza: Adriana Del Pilar Giraldo Morales Cargo: Auxiliar Sinergia Unidad Basica Elbosque - P P R Sede Norte Teléfono: 7384100
Facturar a: COOMEVA EPS

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama


Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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