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Autorización de Servicios de Salud EPS

Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por COOMEVA EPS a Fidias Cabrales Acosta. La autorización incluye 8 tabletas de Tinidazol y 3 tabletas de Teclozan para tratar una enfermedad general. La autorización es válida por 30 días y fue generada automáticamente por el sistema para la solicitud de servicios con código 202083217.

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Fidias Gonzagas Cabrales Acosta
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Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por COOMEVA EPS a Fidias Cabrales Acosta. La autorización incluye 8 tabletas de Tinidazol y 3 tabletas de Teclozan para tratar una enfermedad general. La autorización es válida por 30 días y fue generada automáticamente por el sistema para la solicitud de servicios con código 202083217.

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6/5/2020 Imprimir Autorización

Centro: 15414 Ordenamiento :514534 Orden :1


AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora


Origen
203408006 06/05/2020 [Link] 202083217 06/05/2020 [Link]
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Caja Colombiana De Subsidio Familiar - Colsubsidio No. Identificación: NIT - 860007336 - 1 Contratación: Capitacion
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - BOGOTA D.C. - CUNDINAMARCA Teléfono: (0_1)1234567 Código: 860007336
DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: Cabrales Acosta Fidias Gonzaga

No. Identificación: CC-78020831 Fecha de Nacimiento: 1962/12/31 Dirección de Residencia habitual: CRA 91A No 127 c 16 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3214548730 Teléfono: 3026582 Correo Electrónico: [Link]@[Link] Plan Complementario:
Departamento: CUNDINAMARCA Municipio: BOGOTA D.C. IPS Afiliado: Sinergia Salud Atencion Basica Calle 80 Oficina: Santa Fe De Bogota
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: B829 Finalidad: Enfermedad General
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 39018-1 Tinidazol Tableta Recubierta 500 Mg 8 TOMAR 4 TABS CADA DIA, SOBRE EL ALMUERZO POR DOS DIAS 2
CUM 31866-1 Teclozan Tableta 500 Mg 3 TOMAR UNA TBA CADA 12 HORAS, DESPUES DEL TINIDAZOL 3
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
Observaciones:
Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Autorizacion generada automaticamente por la
Cuota Moderadora 3,400 3,400 funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
Recaudo Del Prestador
Copago 0 0 autorizacion de servicios AT3 con codigo (202083217).
Cuota de Recuperación 0 0 Solicitud POS

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA


Nombre de quien Autoriza: Augusto Abelardo Angarita Arevalo ( E P S ) Cargo: Auxiliar Uprec Bogota - Sinergia Teléfono: 7420202
Facturar a: COOMEVA EPS

Los Pagos Moderadores NO se han cancelado


Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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