Trauma de tórax y abdomen

Luis Mauricio Calle Piedrahita

Cirujano General
Hospital Universitario de San Vicente Fundación

El trauma ha sido una constante en toda la historia de la humanidad. Ha variado en sus

causas en cada época lo mismo que en su enfoque y manejo a medida que han
progresado las ayudas diagnósticas y los implementos para su tratamiento.
Se tratará el trauma de tórax y abdomen por separado pero teniendo en cuenta que es
muy frecuente su presentación simultánea y así debe ser abordado.
Las causas como en todos los traumas se dividirán en abiertas o penetrantes y cerradas o
contusas. De acuerdo a este mecanismo las lesiones pueden variar en su presentación
pero en general las ayudas diagnósticas y el tratamiento será el mismo.
El trauma puede ser desde solo lesiones de tejidos blandos sin mucha significancia clínica
hasta traumas severos que comprometan la vida de los pacientes y el tiempo es esencial
en su detección y manejo.
Trauma de tórax:
Fracturas costales: Son más frecuentes con traumas cerrados, pueden pasar
desapercibidas si no se sospechan y pueden no verse con las radiografías de tórax iniciales
ordenadas por la penetración de estas para visualizar problemas pleurales o pulmonares y
no ser ordenadas para visualizar las estructuras óseas. Aún con radiografías ordenadas
para parrilla costal solo un porcentaje de hasta el 50% es visibles en este método
diagnóstico. Con el aumento de las tomografías utilizadas en el trauma se ha
incrementado la detección de estas lesiones.
La clínica de ellas es solo dolor con los movimientos respiratorios, y en el examen de
acuerdo al número de fracturas se puede hallar deformidad de la pared torácica,
crepitación, hipoventilación del hemotórax afectado sea por la limitación por el dolor o
por causa subyacente de otra patología asociada como hemotórax o neumotórax. Puede
encontrarse desaturación por las mismas causas señaladas anteriormente. El peligro con
la falta de movilidad adecuada del tórax por el dolor son las atelectasias que se presentan
con la posterior sobreinfección de las mismas que pueden llevar a neumonías.
La ayuda diagnóstica inicial siempre será la radiografía simple de tórax con las limitaciones
señaladas anteriormente. Si se sospecha la fractura se debe ordenar la radiografía de
parrilla costal y si en ésta aún no se detecta se debe confirmar con la tomografía con la
cual también se confirmará las lesiones intraparenquimatosas que la pueden acompañar
como la contusión pulmonar, hematoma pulmonar, hemo o neumotórax.
El manejo debe ser con buena analgesia, terapia respiratoria y suplemento de oxígeno. La
analgesia requerida variará de acuerdo al número de fracturas u otros traumas
acompañantes, desde analgésicos comunes orales o venosos hasta bloqueos intercostales
y analgesias epidurales. La necesidad de tratamiento intrahospitalario se relaciona más
con el grado del trauma y la edad de los pacientes lo mismos que sus comorbilidades.
Tórax inestable: este se presenta cuando ocurren más de tres o cuatro fracturas costales
en dos sitios diferentes de la misma lo que permite un movimiento paradójico de la
parrilla costal con depresión del segmento inestable durante la inspiración y salida del
mismo durante la espiración. La dificultad con estos movimientos son los cambios en el
intercambio gaseoso con la desaturación del paciente no solo por el movimiento
paradójico sino por los problemas subyacentes a estas fracturas como contusión
pulmonar o hemo y neumotórax asociado.
El manejo es como en las fracturas costales, pero también pueden requerir de
inmovilización sea con ayuda de ventilación mecánica o con nuevos dispositivos de fijación
en cirugía cuyas indicaciones están aún siendo evaluadas.
Contusión pulmonar: Se detecta en la radiografía de tórax como una radiopacidad o en la
tomografía. Es más frecuente con los traumas cerrados, pero también se observa en los
penetrantes. El problema con estas es el shunt alveolo-capilar con el compromiso de la
ventilación y desaturación. El manejo es observación y tratamiento de las demás lesiones
observadas, vigilando que no se vaya a infectar dicha contusión. No se recomiendan
antibióticos profilácticos para ella y se debe tener un manejo juicioso de los líquidos
administrados.
Neumotórax: Es la presentación de aire entre las dos pleuras que se puede presentar en
los dos tipos de trauma tanto cerrado como abierto. En el cerrado se puede deber a
fracturas costales que laceran la pleura, en el abierto por el trauma directo sea por arma
cortopunzante o arma de fuego o en el contexto de ventilación mecánica por barotrauma.
Dependiendo del tamaño del mismo la clínica puede variar desde asintomático hasta
colapso hemodinámico del paciente por neumotórax a tensión que compromete el
retorno venoso y la precarga por desviación del mediastino.
Al examen físico se puede ver algún grado de dificultad respiratoria, taquipnea, uso de
músculos accesorios del tórax, hipoventilación del lado afectado, enfisema subcutáneo,
aumento del tamaño del tórax, pero cada uno de estos en relación con el grado el trauma
y del neumotórax o lesiones asociadas del mismo u otros sistemas.
La imagen inicial de la radiografía de tórax puede o no detectarlo dependiendo del
tamaño del mismo, es más difícil de apreciar en las radiografías portátiles y con la ayuda
más generalizada de la tomografía se hallan neumotórax ocultos o sea aquellos no
visualizados en la radiografía pero que se aprecian en las tomografías.
El manejo del mismo requerirá desde solo observación en algunos casos hasta colocación
de sonda a tórax o toracostomías en otros. Se han aceptados como indicaciones de sonda
a tórax en neumotórax las siguientes:
 Neumotórax de más del 30%
 Cualquier neumotórax con paciente sintomático
 Neumotórax y necesidad de ventilación mecánica
 Neumotórax a tensión
 Hemoneumotórax combinando
Neumotórax a tensión: Es la presentación de aire entre las pleuras en una cantidad tal
que produce desviación del mediastino hacia el lado contralateral con compromiso del
retorno venoso comprometiendo la precarga llevando el paciente a colapso
hemodinámico. Se trata de una emergencia que debe ser diagnosticada y tratada en
forma efectiva para evitar la muerte del paciente.
La clínica es con hipotensión, ingurgitación yugular, hipoventilación del lado
comprometido, hiperresonancia de ese lado, aumento del tamaño de ese hemitórax. La
confirmación se hace con radiografía de tórax, pero ante la sospecha del mismo no se
requiere de confirmación sino de tratamiento inicial con descompresión del tórax con
aguja de grueso calibre número 14 ó 16 en el segundo espacio intercostal con línea
medioclavicular. Con lo cual se debe obtener salida de aire y mejoría de los parámetros
respiratorios y hemodinámicos. Posteriormente se puede tomar la radiografía y el
tratamiento definitivo sería con colocación de sonda a tórax.
Fístula alvéolo-pleural: Se debe a comunicación entre la parte pulmonar y las pleuras con
salida de aire a estas que se detecta en el dispositivo de drenaje de las sondas tórax como
la presencia de burbujas en esta misma. Se clasifican como inspiratorias, espiratorias o
continuas, previamente se hablaba de bajo, medio o alto débito si las burbujas se
presentaban con esfuerzo espiratorio forzado del paciente como toser o alto con la sola
respiración normal del mismo. El tratamiento es con terapia respiratoria adecuada y
vigilancia si persisten o no se produce expansión pulmonar del neumotórax con la que se
presentan, pueden requerir de intervención quirúrgica si la comunicación es con un
bronquio fuente que perpetúe esta situación.
Hemotórax: Es la presencia de sangre entre las dos pleuras.
Las causas pueden ser por sangrado de la pared torácica, la fractura costal, heridas de
parénquima pulmonar, de vasos intercostales, de vasos pulmonares o de corazón y
grandes vasos.
La clínica también varía de acuerdo al volumen de sangre entre las pleuras y la causa de la
misma. Igual puede ser asintomática y detectado solo en las radiografías o tomografías,
con hipoventilación y matidez del hemitórax comprometido hasta el colapso
hemodinámico del paciente.
En la radiografía se observa radioopacidad de las bases en placas tomadas de pie o
sentados, con compromiso de distintos niveles. En las radiografías portátiles solo se
puede ver radioopacidad de todo el hemitórax por desplazamiento de la sangre en toda la
cavidad por la posición decúbito del paciente y es difícil hacer el cálculo del volumen en
esta circunstancia.
Se calcula que, si está borrado el ángulo costo frénico en una radiografía bien tomada
puede tener un volumen de sangre de entre 250 y 300 centímetros cúbicos, si cubre el
diafragma se calculan aproximadamente 500centimetros cúbicos y por cada espacio
intercostal extra que se ocupe se puede sumar 200 a 250 centímetros más. Cuando se
observa nivel hidroaéreo en la radiografía se puede estar en presencia de
hemoneumotórax combinado ya que aire del neumotórax aplana la columna del líquido.
El tratamiento varía de acuerdo a la clínica del paciente y el volumen en la radiografía o la
tomografía. En pacientes inestables con heridas en tórax se deben llevar a intervención
quirúrgica emergente. Pacientes que se estabilizan con los líquidos requieren desde solo
observación cuando se presentan con hemotórax de menos de 250 centímetros cúbicos
que no comprometan la saturación del mismo hasta colocación de sonda a tórax en
aquellos que tengan un volumen de sangre de de más de 500 centímetros cúbicos.
La colocación de la sonda a tórax se debe realizar con todas las técnicas asépticas, con
buena infiltración de anestésico local.
Se considera un sitio seguro el quinto espacio intercostal en la línea axilar media, ya que
en este sitio la posibilidad de lesiones inadvertidas del diafragma o inserción de la sonda a
cavidad abdominal se reduce y la cantidad de estructuras musculares en este lugar es
menor, además ayuda con la comodidad del paciente al no tenerla en la parte posterior
que al adoptar la posición decúbito la acode al apoyarse sobre la misma y permite un
desplazamiento del paciente al poder transportar el dispositivo de drenaje.
Se debe introducir la cantidad de sonda medida desde la pared torácica hasta el esternón
del paciente, lo importante es asegurarse que entren en la cavidad pleural todos los
orificios de la sonda para evitar fístulas y enfisema subcutáneo por la mala posición de la
misma sin obtener los resultados deseados. Es importante dirigir la sonda en sentido
superior y posterior y fijarla en forma adecuada para evitar su desplazamiento, salida o
fugas de aire.
Las indicaciones de cirugía en pacientes con hemotórax serían:
 Pacientes inestables.
 Salida de más de 1500 centímetros cúbicos a la inserción de la sonda.
  Salida de más de 200 a 250 centímetros cúbicos por hora por la sonda en las
primeras 4 horas.
 Hemotórax coagulado.
El abordaje en cirugía ya competencia del cirujano se puede realizar por toracotomía
derecha o izquierda, esternotomía media o clampshell atravesando los dos tórax, cada
una con sus indicaciones precisas.
Hemotórax coagulado: Es la presencia de sangre coagulada dentro de las pleuras, o por
no salida de la misma por la sonda a tórax, o por retardo en el diagnóstico del hemotórax.
Clínicamente se sospecha por sonda inactiva en presencia de hipoventilación persistente,
matidez y radiografía con radioopacidad. Se puede comprobar por medio de ecografía
torácica o tomografía de tórax.
Siempre se debe tratar para evitar infección de estos coágulos que pueden terminar con
empiema o fibrotórax. Es más fácil el tratamiento por toracoscopia cuándo se realiza en
los primeros 3 a 5 días del trauma y se disminuye la posibilidad de convertir a
toracotomía.
Áreas especiales:
Precordial: existen múltiples definiciones de esta área en diversos textos. Es importante
tenerla en cuenta porque en ella se hallan estructuras que comprometen la vida de los
pacientes en forma inmediata o tardía y su diagnóstico debe ser acertado y precoz. En
esta área hablamos de la presencia de corazón y grandes vasos. Para evitar pasar
desapercibidas lesiones en esta área se recomienda la que la define como el área
comprendida entre la horquilla esternal y en reborde costal entre las líneas
medioclavicular derecha y la línea axilar anterior izquierda, como se mencionó existen
muchas variables a esta definición, otros las toman entre las dos líneas axilares anteriores
y otros la extienden hasta la línea axilar posterior izquierda.
Heridas en esta zona requieren estudios para descartar lesiones de corazón y grandes
vasos. Pacientes inestables con heridas en esta área requieren intervención quirúrgica
emergente sin ningún tipo de estudio. Pacientes estables deben ser evaluados con
ecografía subxifoidea que es la más sencilla, accesible, barata y disponible. Se desea
detectar si existe liquido en la cavidad pericárdica. Puede ser realizada por quien tenga el
entrenamiento para ella como lo son los urgentólogos, cirujanos generales o radiólogos.
También se puede evaluar con ecocardiografía formal transtorácica o transesofágica pero
estas requieren otro tipo de tecnología que no siempre está al alcance de todos los
centros de atención. Las radiografías de tórax solo dan imágenes que sugieran lesiones,
pero no las comprueban como son el ensanchamiento mediastinal o desviaciones de la
tráquea o bronquios fuente o alteraciones en el botón aórtico y siempre requerían
estudios complementarios como los mencionados o angiotomografías. En caso de no
contar con le ecografía subxifoidea o le ecocardiografía, se debe proceder a realizar
ventana pericárdica subxifoidea o toracoscópica, ésta debe ser realizada por el cirujano
general o de trauma bajo anestesia general, y en caso de ser positiva por la salida de
sangre del saco pericárdico procederá a la exploración del mediastino. Ahora no se
recomienda la realización de pericardiocéntesis, recomendada anteriormente para
diagnóstico o descompresión temporal del pericardio en caso de taponamiento mientras
se realizaba la corrección quirúrgica, aun conociendo la técnica de la misma por los altos
riesgos que esta acarrea como laceración del pericardio, miocardio, arterias coronarias o
de las cámaras cardiacas.
Toracoabdominal: Esta, como el área precordial también tiene múltiples definiciones y
demarcaciones, y es importante definirla para tenerla presente y no pasar desapercibidas
las lesiones del diafragma que pueden cursar con hernias diafragmáticas posteriores con
la morbimortalidad que esas conllevan y que se pueden presentar en forma inmediata al
trauma o años posteriores.
Algunas de las marcas externas para definir esta zona son:

 Área en cinturón entre las tetillas o el 5to espacio intercostal y el reborde costal
 Por espacios con líneas medias así: 5to al 7mo espacio intercostal con línea
medioclavicular, 7mo a 9no espacio intercostal con linea axilar media y 9no al 11vo
espacio intercostal con linea medio escapular
Estas diferencias se deben a la excursión diafragmática en sus fases inspiratorias y
espiratorias.
Por trauma cerrado son infrecuentes y generalmente detectadas en la tomografía
ordenada por el mecanismo del trauma y no por la sospecha, o advertidas con le hernia
establecida como consecuencia de la ruptura del diafragma. En trauma abierto por la
zona definida anteriormente, en heridas por arma de fuego, éstas se percibirán durante la
laparotomía que procede si la lesión compromete el abdomen, en trauma por arma
cortopunzante existen varias maneras de definir si hay o no lesión del diafragma.
Preocupan más las heridas en el lado izquierdo y anterior derecha ya que las del lado
derecho generalmente no permiten la herniación de las asas de la cavidad abdominal al
tórax por ser obstruidas por el hígado, aunque se han reportado herniaciones del hígado
por traumas severos y defectos grandes del diafragma.
Una de las maneras de definir lesión del diafragma es explorar digitalmente la herida
traumática, con técnica aséptica, buena infiltración con anestesia local, ampliado la herida
si es necesario y hacer una palpación con el dedo del diafragma, si se detecta lesión se
procederá a laparotomía exploradora. En caso de exploración dudosa por la falta de
colaboración de los pacientes, su hábito corporal o la falta de experiencia con la técnica se
puede realizar la exploración bajo anestesia general. Otra de las maneras es con la
toracoscopia o laparoscopia, ambas con buenos resultados para definir la lesión o no de
este musculo. La decisión de realizar una o la otra tiene distintos defensores para cada
una. Si la cavidad torácica tiene hallazgos en la radiografía algunos proponen la
toracoscopia y colocar o no la sonda a tórax, si no tiene hallazgos torácicos en la
radiografía otros proponen la laparoscopia ya que en caso de no tener lesión del
diafragma ni hallazgos en tórax se puede dar de alta al recuperar.
En caso de detección de lesión diafragmática por algunos de estos métodos se puede
proceder a reparación del diafragma por la misma vía si se tienen los instrumentos y la
experiencia para hacerlos por cirugía mínimamente invasiva o convertir a laparotomía si la
lesión es aguda para revisión y reparación de posibles heridas en la cavidad abdominal.
El manejo de cada una de las lesiones como corazón, grandes vasos, pulmón, diafragma,
vasos intercostales etcétera son competencia directa del cirujano general o de trauma y
no son el objetivo de esta revisión.

Trauma de abdomen
El trauma de abdomen tiende a presentarse mas de forma cerrada que penetrante a
medida que la humanidad progresa, así se debe más a accidentes de tránsito en ciudades
más desarrolladas y a caídas que en las zonas rurales o países en desarrollo.
En el trauma penetrante, definido como la violación del peritoneo parietal se abordará de
acuerdo al mecanismo, sea arma cortopunzante o arma de fuego, ésta última se clasifica
como de baja o alta velocidad.
En el trauma penetrante por arma cortopunzante, si el paciente se presenta con
inestabilidad hemodinámica debe proceder a intervención quirúrgica emergente. En caso
de estabilizarse con los líquidos se debe comprobar si la herida es o no penetrante a la
cavidad.
Para esto con técnica aséptica e infiltración con anestésico local, se explora la herida
digitalmente, si es necesario se puede ampliar la herida traumática y definir si existe o no
violación del peritoneo parietal. En caso de no ser así, se tomará como una herida
superficial, se sutura y se puede dar de alta al paciente. Si es penetrante tendría las
siguientes indicaciones de exploración quirúrgica:
 Inestabilidad hemodinámica.
 Signos de irritación peritoneal.
 Evisceración.
 Salida de material vegetal por la herida.
 Herida toracoabdominal izquierda con lesión diafragmática.
Previamente se tenía dentro de estas indicaciones el sangrado por orificios naturales
como hematuria, hematemesis o rectorragia, ahora con las ayudas diagnósticas
disponibles estas pueden ser mejor evaluadas y tomar la decisión de acuerdo a los
hallazgos con estas tecnologías.
La presencia de epiplocele no es una indicación de cirugía, este lo único que evita es la
exploración de la herida pues ya se sabe que es penetrante, este epiplón se debe lavar y
reducir o resecar ligándolo, suturando las fascias y entrar en un periodo de observación.
Esta conducta de observación en este tipo de heridas penetrantes se lleva a cabo por la
cantidad de heridas que a pesar de su penetración a la cavidad abdominal no presentan
heridas de importancia de la misma que llevaban a laparotomías innecesarias en un
porcentaje elevado con complicaciones de la cirugía como obstrucciones intestinales
posteriores, lesiones iatrogénicas o infecciones.
En caso de ser la herida penetrante sin las indicaciones de cirugía previamente citadas, se
sutura la fascia y piel del paciente, las fascias se deben suturar de ser posible y tener los
elementos y las condiciones para ello, y así evitar hernias traumáticas en ese sitio, y estos
pacientes entran en un periodo de observación sin nada vía oral, líquidos endovenosos y
vigilando si presentan inestabilidad hemodinámica o signos de irritación peritoneal.
Mínimo se observarán 12 horas al cabo de las cuales si no han presentado cambios se
pueden iniciar la vía oral y darle otras 12 horas de observación, si continúa estable y sin
irritación peritoneal se da de alta con instrucciones de reconsultar si presenta fiebre,
vómito o dolor.
En las heridas en la región abdominal posterior se debe proceder con ayudas diagnósticas,
ya que la exploración de estas áreas por la gran masa muscular no es adecuada para
tomar conductas. No se deben explorar, se suturan e idealmente deben tener una imagen
como la tomografía contrastada de abdomen.
En caso de no contar con estas ayudas se puede observar el paciente vigilando
estrechamente cualquier descompensación hemodinámica o irritación peritoneal. La
hematuria en el parcial de orina puede hacer sospechar la lesión de vías urinarias, pero
esto requeriría más estudios y no es indicación de cirugía.
Cuando las heridas son por arma de fuego se deben explorar quirúrgicamente por el
porcentaje tan alto de lesiones causadas por este mecanismo. Últimamente se está
cambiando este paradigma en sitios donde se cuente con la presencia de tecnología
adecuada y cirujano constante, más en las heridas en región toracobdominal derecha
cuando por la trayectoria solo podría estar comprometido el hígado y heridas
tangenciales.
Se debe definir por la trayectoria si el proyectil viola la cavidad abdominal, o en caso de
tener solo el orificio de entrada se debe buscar el sitio del proyectil para definir su
trayectoria, esto se puede realizar con las radiografías anteroposteriores y laterales en
caso de no ser palpable el proyectil al examen físico, o proceder con tecnología más
avanzada como la tomografía contrastada. En caso de duda de penetración o si la herida
es tangencial se puede llevar el paciente a cirugía para laparoscopia y asegurase de la no
violación el peritoneo por el proyectil. Si se confirma que es tangencial el paciente puede
ser dado de alta.
En caso de trauma cerrado este generalmente se presenta en contexto de pacientes poli
traumatizados, debido a su mecanismo en accidentes de tránsito o caídas que son las más
frecuentes. En pacientes sin trauma encefalocraneano o intoxicación por alcohol o drogas,
el examen físico del abdomen puede aportar datos valiosos para definir si existe o no
signos de irritación peritoneal, lo cual sería una indicación de proceder con intervención
quirúrgica. En caso de que el abdomen no sea evaluable como en los casos mencionados
por trauma craneoencefálico o intoxicados se debe proceder con ayudas diagnósticas para
definir si presentan o no trauma en abdomen.
Pacientes con trauma cerrado de abdomen e inestables donde se tenga certeza que el
sagrado es de esa cavidad deben ser llevados en forma emergente a cirugía. Si es un
paciente poli traumatizado inestable y no se sabe cuál es la cavidad que esta
comprometiendo el volumen circulatorio del paciente se puede utilizar ayudas como el
fast(ecografía en trauma) o la punción abdominal mínima para evaluar presencia de
sangre en la cavidad abdominal.
En pacientes estables siempre se debe proceder con ayudas diagnósticas entre las cuales
la mejor ha sido la tomografía abdominal contrastada. Para ésto se requiere traslado del
paciente a la sala de radiología e idealmente contar con resultado de función renal ya que
será expuesto a medios de contraste en pacientes que puede tener perdida sanguínea o
vómito previo con lo cual se puede comprometer aún más su función renal frente a los
medios de contraste que suelen ser nefrotóxicos.
Esta ayuda diagnóstica tiene la ventaja sobre la ecografía o métodos previos como el
lavado peritoneal o punción abdominal en que además detecta y visualizan bien el
retroperitoneo y pueden clasificar los traumas de vísceras sólidas que son las más
comprometidas en el trauma cerrado como el hígado, bazo, riñones y páncreas. También
pueden definir sin en el órgano afectado existe sangrado activo que amerite
angiotomografía o embolización subsecuente por radiología intervencionista.
No es tan sensible ni específica para definir el trauma de vísceras huecas, aunque en caso
de extravasación de medio de contraste puede ayudar a definir el tratamiento. Es
también de gran ayuda en el trauma de pelvis con sangrado activo para definir los
pacientes que se benefician de embolización cuando el sangrado es arterial o los que
requieren fijación por ortopedia y empaquetamiento preperitoneal por sangrados
venosos.
En general los pacientes con trauma cerrado de abdomen que requieren ser llevados a
cirugía son aquellos con inestabilidad hemodinámica que se tenga seguridad que el
sangrado es proveniente de esa cavidad, los que tienen signos de irritación peritoneal con
examen físico confiable, aquellos en los cuales la tomografía detecte lesión por
perforación de víscera hueca, y en quiénes no se controle el sangrado de otros órganos
por embolización.
En sitios de atención donde el cirujano general o de trauma no cuente con la posibilidad
de tener estas ayudas diagnósticas, en especial la tomografía, o radiología
intervencionista, y no tenga posibilidad de remitir al paciente está autorizado a realizar la
laparotomía como método diagnóstico. Lo ideal es que los pacientes politraumatizados
sean atendidos en un cuarto nivel de complejidad para ofrecerle la mejor oportunidad en
su tratamiento.
El tratamiento de cada uno de los órganos que se pueden ver afectados en el trauma de
abdomen son competencia directa del cirujano a cargo y no hace parte del objetivo de
esta revisión.

Lectura recomendada:
1. Morales U. Carlos A., Editor académico. Trauma 2ª Edición. Editorial Universidad
de Antioquia. 2015 Medellín (Colombia)