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CONTENIDO
CONTENIDO Ventilación invasiva con presión positiva ............. 224

Ventilación de alta frecuencia .............................. 239
Humidificadores vs. Nebulizadores...................... 243
CUIDADO NEONATAL Controversia en los relajantes musculares/sedantes/
analgésicos .................................................. 243
Complicaciones de la ventilación asistida............ 245
Oxigenación y reanimación.................................. 253
Contenido .............................................. A Reanimación ........................................................ 258
Cuidados neonatales .............................. 1 Sección 3 Riñón ................................ 273
Generalidades.......................................................... 1 Enfermedad renal ................................................ 283
Sección 1 Nutrición............................... 2 Malformaciones renales ....................................... 287
Alimentación oral del recién nacido a termino ......... 2 Trastorno circulatorio del riñón ........................... 290
Alimentación del recién nacido prematuro ............... 8 Tumores ............................................................... 291
Nutrición de los prematuros moderados y tardíos . 29 Nefrocalcinosis .................................................... 291
Metas en la alimentación oral ................................ 29 Lesión renal aguda y crónica en el recién nacido 298
Leche para prematuros ......................................... 31 Hipertensión arterial ............................................. 303
Controles de la alimentación oral .......................... 34 Mortalidad y pronóstico ........................................ 308
Alimentación parenteral y catéteres........................ 44 Pronóstico a largo plazo ...................................... 308
Aminoácidos (cantidad)........................................... 45 Nefropatía tóxica .................................................. 308
Soluciones pediátricas 10% ................................... 45 Sección 4 Hiperbilirrubinemia e hidrops
Recibiendo 3 gr/kg/día ............................................ 45 fetalis ........................................... 313
Prematuros según edad gestacional ...................... 47 Generalidades...................................................... 313
Cantidad de proteína para iniciar la alimentación Manejo .................................................................328
parenteral ........................................................ 47
Catéteres ................................................................ 63 Hidrops fetalis .................................. 351
Accesos y catéteres venosos ................................ 67 Sección 5 Sistema nervioso .............. 372
Sección 2 Problemas pulmonares ...... 78 Sistema nervioso central .......................... 372
Fisiología de la ventilación del recién nacido..........78 Conceptos generales de la patología neurológica 381
Líquido pulmonar ....................................................86 Encefalopatía hipóxico/isquémica versus encefalopatía
Apnea en el recién nacido ......................................89 neonatal........................................................ 381
Taquipnea transitoria.............................................105 Accidente cerebrovascular................................... 403
Enfermedad de membrana hialina ........................108 Convulsiones ...................................................... 404
Edema pulmonar hemorrágico..............................135 Hemorragia cerebral ............................................ 413
Síndromes de perdida de aire...............................139 Otras hemorragias intracraneales........................ 430
Neumotórax ..........................................................139 Leucomalacia periventricular ............................... 435
Enfisema intersticial ..............................................146 Trauma perinatal .................................................. 438
Neumomediastino .................................................147 Lesiones periféricas ...................... 439
Neumopericardio y neumoperitoneo .....................148 Otras patologías del sistema nervioso ................. 443
Aspiración de meconio y otros ..............................151 Desórdenes degenerativos .................................. 449
Otros síndromes aspirativos .................................155
Sección 6 Restricción del crecimiento
Displasia broncopulmonar ............................... 160 intrauterino .................................. 465
Otras patologías pulmonares ................................186
Hipoplasia, agenesia pulmonar ............................186
Sección 7 Cardiovascular .................. 489
Ducto arterioso persistente .................................. 492
Hernia diafragmática congénita (HDC)..................189
Otros trastornos hemodinámicos ......................... 504
Malformaciones pulmonares quística ..................196
Isquemia miocárdica ............................................ 516
Malformación adenomatoide quística pulmonar
Miocardiopatías.................................................... 519
(MAQP) ...............................................................196
Miocarditis y pericarditis....................................... 522
Secuestros pulmonares ........................................199
Arritmias ............................................................... 527
Quiste broncogénico .............................................201
Cardiopatias congénitas estructurales ................. 539
Enfisema lobar congénito .....................................201
Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Displasia alveolar capilar ......................................202
(HPPRN)....................................................... 546
Linfangiectasia pulmonar congénita .....................203
Efusiones pleurales ............................................. 203 Sección 8 Líquidos, electrolitos,
Quilotórax ............................................................ 204 minerales, problemas metabólicos,
Parálisis y eventración diafragmática .................. 208 equilibrio ácido-básico y
Ventilación asistida ................................218 termorregulación ........................ 579
Ventilación no invasiva ........................................ 220 Liquidos y electrolitos........................................... 579
A
CONTENIDO
Metabolismo acidobásico..................................... 591 Reflujo gastroesofágico ....................................... 926
Problemas metabólicos........................................ 592 Enterocolitis necrotizante del recién nacido......... 933
Hiperglicemia ....................................................... 603 Defectos congénitos intestinales ......................... 949
Trastornos del calcio, fósforo y magnesio ........... 604 Hendidura laringo-esofágica ................................ 960
Termorregulación ................................................. 620 Estenosis esofágica congénita ............................ 961
Duplicaciones intestinales ................................... 961
Sección 9 Infecciones congénitas .... 634 Estenosis hipertrófica del píloro .......................... 963
Generalidades...................................................... 634 Piloroespasmo ..................................................... 966
Toxoplasmosis congénita ..................................... 640 Úlcera péptica ..................................................... 966
Citomegalovirus (CMV)......................................... 664 Perforación gástrica ............................................. 967
Rubeola congénita .............................................. 672 Obstrucciones intestinales ................................... 968
Sida (VIH) ........................................ 679 Obstrucción intestinal alta ................................... 968
Sífilis ............................................................... 689 Síndromes intestinales meconiales ..................... 975
Herpes congénito ................................................. 702 Otras enfermedades intestinales ......................... 980
Hepatitis ............................................................... 712 Malformaciones anorctales .................................. 989
Defectos de la pared abdominal .......................... 998
Otras infecciones virales ............... 721
Virus del papiloma humano ................................. 733 Sección 13 Genética .......................... 1024
Zica ............................................................... 733 Cromosomas...................................................... 1024
Sars-COV-2 ......................................................... 734 Evaluación del recién nacido con malformaciones1027
Otros virus............................................................ 736 Teratogénesis..................................................... 1035
Evaluación ........................................................ 1036
Sección 10 Infecciones bacterianas . 743
Estudios paraclínicos ........................................ 1037
Desarrollo de defensas ........................................ 743
Factores obstétricos asociados con infección del feto Sección 14 Transporte ..................... 1046
y el recién nacido .......................................... 754 Sección 15 Problemas endocrinos 1054
Sepsis ............................................................... 762 Hijo de madre diabética ..................................... 1054
Gérmenes especiales ......................................... 780 Otros problemas endocrinos .............................. 1062
Formas localizadas ........................ 788 Sección 16 Errores innatos del
Meningitis bacteriana ........................................... 788 metabolismo.............................. 1076
Neumonía bacteriana........................................... 792
Infección urinaria ................................................. 795 Sección 17 Retinopatía del prematuro
Otras infecciones ................................................. 799 ........... ... ............................................. 1084
Tratamiento de infecciones bacterianas en recién Apéndice A Valores normales o acep-
nacidos ......................................................... 803
tables ......................................... 1092
Terapéutica inmunológica ................................... 812
Química (orden alfabético) ................................ 1092
Anaerobios ........................................................... 814
Liquido cefalorraquideo...................................... 1098
Infecciones bacterianas atípicas .......................... 814
Presión arterial ................................................... 1098
Prevención de infecciones asociadas a la salud . 816
Conversiones de unidades .................................1102
Infecciones relacionadas a dispositivos .............. 819
Cándida .............................................................. 822 Apéndice B Procedimientos ............. 1105
Tratamiento de infección por hongos .................. 827 Catéteres ............................................................1105
Intubación endotraqueal ..................................... 1119
Sección 11 Hematología ................... 856 Punción lumbar ...................................................1123
Anemia, sangrado y hierro ................................... 856
Punción suprapúbica ..........................................1125
Anemia ............................................................... 856
Hipotermia terapéutica ........................................1127
Sangrado ............................................................. 863
Terapia respiratoria .............................................1129
Hierro ............................................................... 872
Drenaje postural..................................................1129
Trombocitopenia .................................................. 875
Vibración .............................................................1129
Neutropenia ......................................................... 880
Percusión ............................................................1131
Manejo de la anemia ........................................... 881
Transfusiones de sangre y sus derivados ........... 882 Apéndice C Monitores ...................... 1135
Desordenes trombótico ........................................ 898 Monitores de signos vitales (multiparámetros) ...1135
Policitemia (hiperviscosidad sanguinea) .............. 904 Presión arterial y venosa central.........................1137
Oxímetros de pulso .............................................1140
Sección 12 Problemas gastrointesti- Radiómetro para fototerapia ..............................1141
nales ............................................ 918 Transcutáneo de CO2 (P TC CO2) ........................1142
Desordenes de la succión, deglución e incoordinación Exanguinotransfusion isovolumétrica .................1144
faríngea ........................................................ 918 Perfusores y bombas de infusión .......................1145
Alergia a la proteína de leche de vaca................. 923
B
CONTENIDO
Apéndice D Ventiladores ................. 1147

Otros ventiladores ...............................................1154
Humidificador ......................................................1159
Ventiladores antiguos..........................................1160
Ventiladores de alta frecuencia ...........................1162
Apéndice E Vademécum ........................1167
Índice.......................................................1289
A.................... ......................................................1289
B.................... ......................................................1294
C.................... ......................................................1296
D.................... ......................................................1301
E.................... ......................................................1303
F.................... ......................................................1306
G.................... ......................................................1309
H.................... ......................................................1310
I...................... ......................................................1314
J y K............... ......................................................1316
L.................... .......................................................1317
M.................... ......................................................1318
N.................... ......................................................1321
O.................... ......................................................1322
P.................... ......................................................1323
Q y R...................... ..............................................1328
S..................... ......................................................1329
T..................... ......................................................1332
U y V.............. ......................................................1323
W, X y Y.................. .............................................1337
Z.................... ......................................................1338
C
CONTENIDO
CUIDADOS NEONATALES
GENERALIDADES
ples y de diversos centros.
El término cuidado de recién nacidos en este contexto se
refiere a la forma que se debe seguir al enfrentarse a un re- – 3. Estudios con controles históricos (antes y des-
cién nacido incluyendo prevención, diagnóstico, tratamiento pués), múltiples estudios de tiempo, estudios de
y seguimiento en forma general. Se utilizará nivel de evi- casos.
dencia cuando sea pertinente sin que se pretenda hacer un – IV. Opinión de autoridades respetadas, basada en
tratado de medicina basada en la evidencia, que esta muy experiencia clínica no cuantificada, en informe de
por encima de este texto. Aunque intentaremos mantenerlo grupo de expertos o en ambos.
al día, la velocidad de cambios en la ciencia médica es tan
vertiginosa que se sugiere en temas poco frecuentes, con-
sultar la literatura reciente.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
• A. Hay buena evidencia (nivel I) que apoya incluir la
NIVEL DE EVIDENCIA intervención o la prueba en el cuidado de los pacien-
tes.
• I. Al menos un experimento aleatorizado o un meta-
nálisis de alta calidad. • B. Existe evidencia regular (niveles II a III-2 inclusive)
que apoya incluir la intervención o la prueba en el cui-
• II. Al menos un experimento aleatorizado o un meta- dado de los pacientes.
nálisis de alta calidad, pero con gran probabilidad de
resultados falsos o falsos negativos. • C. Existe evidencia pobre (niveles III-3 y IV) para emi-
tir una recomendación.
• III.
• D. Existe evidencia regular (niveles II a III-2 inclusive)
– 1. Estudios experimentales no aleatorizados, pero que apoya no incluir la intervención o la prueba en el
adecuados en otros aspectos. cuidado de los pacientes.
– 2. Estudios observacionales (Cohortes concu- • E. Hay buena evidencia (nivel I) que apoya no incluir
rrentes o de casos y controles), idealmente múlti- la intervención o la prueba en el cuidado de los pa-
cientes.
1
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN
Angela Hoyos
ALIMENTACIÓN ORAL DEL 3) Que la leche materna después de la primera semana es

muy aguada; esta es la constitución normal de la leche
humana.
RECIÉN NACIDO A TERMINO 4) Otro problema contradictorio de suspensión de la lac-
tancia es la «diarrea transicional», que se inicia entre
No existe la menor duda, en ningún lugar del mundo, que el segundo y quinto días de vida; el recién nacido pro-
la alimentación ideal para el recién nacido, es la leche ma- duce evacuaciones completamente líquidas y con una
terna de su propia madre,1-8 (evidencia 1A). Además de los frecuencia de más de 8 al día. Este fenómeno hace que
múltiples beneficios de la lactancia9-10 que incluyen protec- aun el médico suspenda la leche materna por ser cau-
ción contra el asma y problemas alérgicos en general,11-12 sa de diarrea; sin embargo, este fenómeno es absolu-
disminución de infecciones13 incluyendo infección respirato- tamente normal y hay que aclarárselo o prevenir a las
madres para que no se preocupen.
ria en el primer mes de vida en niñas,14 programación de
una inmunidad adecuada,15 menor incidencia de obesidad
a largo plazo16-17 y aunque no en todos los estudios,18 en un Lactancia
meta-análisis19 se demostró que por lo menos en los países Es muy frecuente que las madres y aún el médico crean
industrializados, la hospitalización por problemas respirato- que hay algunas madres que genéticamente no producen
rios se más de triplica cuando la madre no amamanta su suficiente leche. Este es un error muy frecuente; los estu-
bebé. También hay evidencia de los beneficios de la lac- dios han demostrado que el fracaso o éxito de la lactancia
tancia para la propia madre, con menos cáncer de seno y depende del grado de información y motivación que tienen
cáncer ovárico,20 entre otros. las madres32 (ver más adelante). En forma práctica, si se
Hay algunas contraindicaciones si se trata de la leche de la logra tranquilizar e informar adecuadamente, convencer a la
madre de otro recién nacido por problemas infecciosos que madre para no administrar leches artificiales «porque el niño
se pueden transmitir a través de la leche materna, incluyen- queda con hambre», alimentar adecuadamente a la madre
do el SIDA (ver Cuadro 1-1). y seguir las reglas de cuidado con el seno y el pezón, toda
madre sana que realmente lo desee es capaz de alimentar
Desafortunadamente, en los últimos 30 años, se crearon a su hijo. La producción de leche los primeros 3 días es
una serie de conceptos e ideas erróneas sobre la leche escasa pero va en incremento ya que estas son las necesi-
materna y por esta razón es necesario aclararle a las ma- dades del recién nacido sano a término ver Figura 1-1. Es
dres estos conceptos y motivarlas para que sólo den leche en esta época que la madre erróneamente inicia leches ar-
materna. Entre las creencias más comunes están: tificiales; es necesario aclarar este punto para desestimular
1) Que el bebé no esta recibiendo suficiente alimento, espe- esta práctica. Es ideal poner al seno los recién nacidos tan
cialmente los primeros 3 días de vida cuando la lactan- pronto sea posible, incluso en la primera hora de nacer para
cia solo consta de calostro en pocas cantidades. Incluso estimular la producción; sin embargo, esto solo se logra en
médicos y enfermeras por miedo a la “deshidratación” forma completa 3 días después. La Academia Americana de
ordenan complemento de leche artificial. La producción Pediatría (AAP) sugiere un mínimo de 9 veces al día los pri-
de forma fisiológica es baja los primeros días de vida con meros días de lactancia.33 Solo los recién nacidos bajos en
alto contenido protéico:20A pero además, contiene mucho
peso para edad gestacional o prematuros requieren que se
sodio que explica la hipernatremia de algunos neonatos
los primeros días de vida. (Ver Figura 1-1) complemente con leches artificiales mientras la producción
materna es adecuada, por el riesgo de hipoglicemia (muy
2) Que el calostro es mal tolerado; no podría ser más erró- raro) o deshidratación hipernatrémica (sin consecuencias
neo ya que contiene menos lactosa y más proteína y ele- permanentes y al perecer fisiológico como se explicó en el
mentos altamente digeribles. párrafo anterior) debido a baja ingesta. Es casos especiales
2
Cuadro 1-1 Contraindicación para dar seno por problemas infecciosos maternos21-31
Infecciones Acción (Evidencia IIB-IIIC)
Hepatitis A No hay contraindicación para la lactancia
Hepatitis B Se contraindica si el recién nacido no recibió vacunación al nacer.
Hay alguna transmisión de este virus por leche materna por o cual es mejor suspenderla cuando no hay
Hepatitis C
limitación económica severa.27-28
Aunque el virus se transmite por la leche materna se considera que es una enfermedad muy benigna
Citomegalovirus cuando se adquiere extrauterinamente en recién nacidos a término, por lo cual no indica contraindicación
excepto en los prematuros muy pequeños seronegativos al nacimiento. 24
No se tiene que suspender la leche materna si no hay lesiones en el seno. Se debe tener especial
Herpes Simplex cuidado con el aseo de las manos y el seno. En caso de herpes labial se debe usar tapabocas durante la
administración del seno mientras estos se curan.
Igual que con la hepatitis B hay transmisión del virus a través de la leche materna y no se debe tomar el
SIDA
riesgo.30-31
Bacterias, varicela
Posponga la administración de leche materna mientras la madre presente lesiones locales y/o recibe
u otras infecciones
tratamiento
sistémicas o locales
Mycobacterium
Posponga la lactancia por 14 días mientras la madre recibe tratamiento
tuberculosis
No hay evidencia de transmisión por leche materna. No suspenda lactancia pero aplique medidas muy
Virus sincitial
cuidadosas de transmisión aérea (tapabocas, lavado de manos) y administre Palivizumab al prematuro
respiratorio
cuando esté indicado.
No hay ninguna evidencia que el Zica se trasmite por leche materna y la AAP recomienda no suspender la
Zica
lactancia.34
HTLV-I* Parece seguro los primeros 6 meses de lactancia.35
*HTLV-1 human T-lymphotrophic virus I. AAP: Academia Americana de Pediatría
se puede utilizar la relactancia (ver más adelante). Por

el contrario, si se suplementa el recién nacido a término
sano, se desestimula la producción de leche materna y
se acostumbra el niño a alimentarse con biberón que es
más fácil. Inclusive algunos autores sugieren una «con-
fusión» en los mecanismos de succión y deglución. Con
los recién nacidos hospitalizados, es necesario motivar
a las madres para que entren a darles seno y, si esto no
es posible, se extraigan la leche para dársela por sonda,
vaso o en biberón cuando ella no esté o guardarla para
más adelante. Es necesario que la madre se extraiga la
leche cada 2-3 horas como si el recién nacido estuviera
en su casa, para que no se inhiba la producción.6
Disminución en la producción de la leche

materna
Como demuestra el Dr. Neville,36-38 la secreción abun-
dante de leche es un proceso que ocurre normalmente
en por lo menos 85% de las mujeres en el posparto. Se
cree que con asistencia técnica, por lo menos el 97% de
las mujeres puede exitosamente alimentar a su hijo. Sin
embargo, la falta de producción es un motivo de consul-
ta permanente de las madres y una de las causas más
frecuentes para que se recomiende la utilización de le-
ches de fórmula por parte de los familiares o del mismo
personal de salud.20,38
Está demostrado que la intención de la madre de ama-
mantar o no a su bebé es el factor determinante para el
éxito o el fracaso de la lactancia39 y no lo que argumen-
tan algunas madres de “no tener leche”. Esto se hace
Figura 1-1. Producción de leche normal según edad gestacional y contenido de más evidente si la madre percibe un mensaje negativo
proteínas y sodio. Boss y col 201820A
3
de los médicos o profesionales de la salud39 como el ofreci- En la mayoría de los casos, estas variaciones no requieren
miento de leche maternizada después del parto en las clíni- ningún tratamiento especial. Si el bebé es capaz de agarrar
cas u hospitales. Otro factor de riesgo para no continuar la con su boca una buena porción de la areola, los pezones
lactancia como lo demuestran Lathouwer y col,41 es la falta planos o invertidos no supondrán a menudo un problema.
o la mala experiencia de las multíparas con la lactancia. Las No obstante, algunos tipos de pezones pueden dificultar
condiciones ambientales y sociales42 sin embargo, como en que el bebé se prenda al pecho y, a veces, es recomenda-
hospitales con alguna promoción, logran niveles de lactan- ble invertir algo de tiempo en un manejo de pezones planos
cia moderados.43 La promoción de la lactancia materna tie- o invertidos que pueda hacer más fácil al bebé el prenderse
ne que hacerse con programas a largo plazo, de lo contrario al pecho.
no se logra modificar la incidencia de lactancia. 44-46
Colocación y agarre del bebé
Puerperio inmediato
Cuando se coloca al bebé, se usa el pezón o el dedo para
La percepción que el contacto inicial de succión entre la ma- hacer cosquillitas en el centro del labio inferior o se pre-
dre y el recién nacido es importante en el establecimiento de siona suavemente el mentón hacia abajo. Esto fomentará
la lactancia ha dado lugar a las recomendaciones actuales que abra su boca ampliamente (como si fuera un bostezo).
de que los recién nacidos se pongan al seno incluso en la (Figura 1-3)
mesa del parto o en la sala de recuperación. Probablemente Se dirige el pezón suavemente hacia el paladar empujando
el adecuado agarre al seno es uno de los principales pilares al bebé hacia la madre de frente. El buen agarre se logra
de la lactancia adecuada (ver más adelante). Los beneficios cuando el bebé abre en forma amplia su boca, toma tanto el
de la estimulación de la lactancia per se puede incluir mejor pezón como parte de la areola; la barbilla queda en contacto
vinculación madre-recién nacido, pueden permitir una aten- con el seno y los labios (especialmente el inferior) deben
ción temprana a los problemas potenciales de la lactancia quedar evertidos (hacia fuera). La nariz también debe estar
que pueden remediarse con mejores técnicas. Además, si en contacto con el seno y debe aclarase a la madre que el
se inicia leche de fórmula antes de la lactancia, se retrasa la bebé puede respirar bien así. Asegúrese que los labios del
producción de la leche materna como lo demostró Chapman bebé abarcan parte de la areola. Es absolutamente innece-
y Pérez-Escamilla,47 mostrando que la succión temprana es sario limpiar el pezón antes y después de la mamada. La
un estímulo para la lactación. leche humana contiene prevención natural contra gérmenes
y también tiene otros ingredientes que son protectores de la
Tipos de pezón
piel, por lo cual no se necesita agua, ni agua con bicarbo-
Las mujeres pueden tener pezones pequeños, grandes o nato, ni ningún otro liquido quizás más corrosivo. La única
especialmente largos, pezones planos o pezones invertidos limpieza recomendable es por arrastre en la ducha habitual,
(ver Figura 1-2). pero sin jabón. Al principio se observa que el bebe chupa
sin tragar, este es el estímulo para que se inicie el reflejo de
Inspección del Pezón: Se usa para evaluar el pezón de la expulsión de la leche; después de varios minutos de succión
mujer en preparación para la lactancia, debe colocarse el la madre siente una leve presión sobre el pecho (la contrac-
dedo pulgar e índice a cada lado de la base del pezón y se ción de los sacos galactíferos) y se observará como la suc-
hace una leve presión, si el pezón se extiende hacia fuera ción del bebé se hace más lenta, y se puede apreciar que
es normal, si no se extiende se conoce como pezón plano y empieza a deglutir. Con el tiempo este reflejo ocurre con
si se queda adentro el pezón es retráctil y posiblemente sea
pezón invertido.
Figura 1-2. Tipo de pezón Figura 1-3. Agarre del pezón
4
solo la presencia del niño o incluso sale leche en cantidades como el llanto, los bostezos, la disminución de las horas de
importes espontáneamente. sueño a medida que va teniendo más edad, la disminución
de la congestión mamaria, entre otros. Estos síntomas de-
Las glándulas de Montgomery se ubican en la areola y cre-
ben ser valorados en conjunto con la madre e interpretados
cen en el embarazo y lactancia, producen secreciones que
en forma objetiva. La mayoría de las veces es una aprecia-
suavizan la piel, reducen el crecimiento de bacterias y mu-
ción falsa.
chos piensan que su olor guía al bebé.
Relactancia50
Extracción manual
Hay situaciones especiales en las cuales la producción
La leche puede extraerse para ser almacenada, para des-
láctea cae por debajo de las necesidades del niño por es-
congestionar los senos o para mantener la producción de la
cenarios como hospitalización de la madre o del niño, etc.
leche, esto se puede realizar manualmente o con extractor
El sistema de salud ha desaprovechado la metodología de
ya sea manual o eléctrico.
relactancia para volver a aumentar la producción. Se trata
Para sacarla manualmente presione los senos galactíferos de utilizar un dispositivo que se coloca hasta el pezón (que
desde la base del seno con las yemas de los dedos y presio- sobresalga 1/4 cm) y que le proporciona los nutrientes ne-
ne hacia fuera rítmicamente como exprimiendo suavemente cesarios (leche maternizada) mientras el niño permanece
hasta el borde de la areola, repita los movimientos de empu- succionando y así se logra continuar el estímulo para au-
jar y presionar, alrededor de todo el seno hasta que no salga mentar la producción de leche materna (ver Figura 1-5). No
más leche. Es un proceso demorado y requiere paciencia. requiere equipo especial, una sonda delgada y una botella
sostenida más alto que la cabeza del bebé es suficiente.
Extracción con extractores Con esta metodología incluso se ha logrado lactancias en
madres substitutas no embarazadas (naturalmente admi-
Utilice un extracto manual o eléctrico de calidad. Existen va-
nistrando prolactina y otros medicamentos). Esto también
rias marcas en el mercado (ver Figura 1-4). Debe hacerse
puede ser un proceso temporal mientras se aumenta la pro-
un masaje al seno y estimular los pezones como se explicó
ducción de la leche materna.
en los párrafos anteriores. Debe tenerse paciencia pues es
un proceso lento sobre todo al principio de la lactancia. Para
mantener una adecuada producción de leche debe desocu- Causas de suspensión del le la
parse completamente ambos senos y extraer la leche a la lactancia
misma frecuencia que hubiera hecho el recién nacido (6-8
Es muy frecuente que ante la ingesta de cualquier medica-
veces al día)
mento, el médico y/o la madre tiendan a suspender la lac-
La leche materna puede almacenarse de manera segura. tancia. Hay muy pocos medicamentos que requieren que
La recién extraída puede almacenarse en un lugar fresco esta se suspenda, ver Cuadro 1-2. Es importante que las
durante 6-8 horas,48-49 en el refrigerador durante máximo 24- madres solo reciban los medicamentos estrictamente ne-
48 horas a una temperatura de 4° C y en un congelador do- cesarios. El uso de medicamentos en mujeres lactantes es
méstico hasta 12 meses.49 No olvide rotular el recipiente con alto, aproximadamente 90% reciben alguno durante la pri-
la fecha y la cantidad. Debe congelar la leche en porciones mera semana posparto.51-52 El temor general en la madre es
pequeñas de 2 a 4 onzas y sellarse el recipiente hermética- que los medicamentos pasen a la leche materna y afecten
mente. También debe usarse primero la leche más antigua. adversamente su recién nacido. Ésta es una situación des-
Debido a la fisiología de la producción de leche materna, a afortunada porque muchos de los medicamentos tomados
más succión más producción. El volumen de la leche ma- por la madre se encuentran a concentraciones bajas en su
terna es relativamente constante una vez pasada la primera leche y tiene poco o ningún efecto en su recién nacido. Si
etapa, independiente del estado nutricional de la madre.3 En la madre que alimenta al seno requiere un medicamento, su
general, los lactantes sanos tienen una ingesta de 750-800 adherencia al tratamiento puede ser errática debido al es-
mL diarios en los primeros 4-5 meses, aunque en algunos fuerzo por minimizar la exposición de su recién nacido. En
casos puede variar entre 450-1200 mL.3 Contrario a lo que un estudio de mujeres que
la gente piensa, el que la madre tome más líquidos no pa- daban alimentación al
rece afectar el volumen de leche que se produce.3 Por otro seno y que tenían formu-
lado, la cantidad de grasa sí parece afectarse por la dieta lados antibióticos, 22% o
materna y se modifica drásticamente entre tomas.3 Por otro detuvieron la alimentación
lado, las vitaminas sí dependen de la ingesta materna pero al seno o no iniciaron la te-
algunas de ellas sólo se disminuyen mucho si las reservas rapia.53 Las madres deben
maternas se agotan.3 La vitamina D se encuentra en bajas estar informadas apropia-
concentraciones en la leche materna pero se sintetiza con damente con respecto al
la luz solar directa (no a través de vidrio). Si el lactante no riesgo real de la terapia
recibe adecuada luz solar, debería recibir un suplemento de con el medicamento y su
vitamina D3. recién nacido. Como re-
gla, aunque la mayoría de
Hay signos clínicos que son interpretados por la madre o la medicamentos que toma
familia como indicativos de una escasa producción de leche la madre pasan a la leche Figura 1-4. Extractores manuales
5
Figura 1-5. Equipo y metodología de relactancia
Cuadro 1-2. Contraindicación del seno en madres recibiendo medicamen-

tos.31-45
MEDICAMENTOS/DROGAS EN LA LECHE MATERNA materna, la cantidad y concentración que pasa es bajo y
Medicamentos que relativamente seguro para el recién nacido. Sin embargo,
Se deben tomar como se dijo, con alguna frecuencia aún los médicos sus-
se deben evitar por
precauciones si hay penden la lactancia por falta de información.
posibles efectos
síntomas en el recién nacido
adversos La mayoría de grupos de medicamentos contienen alguno
Agentes radioactivos Agentes narcóticos que es considerado por lo menos seguro durante la lactan-
Alucinógenos Anfetaminas cia, y en casi cada categoría existen alternativas para los
(Incluyendo Extasis) que plantean problemas en el recién nacido alimentado al
Anticonceptivos orales
Acebutolol seno. En un estudio de 838 recién nacidos expuesto a me-
Atropina dicamentos a través de la leche materna frecuentemente
Alcaloides del
cornezuelo de centeno Barbitúricos y benzodiacepinas formuladas como antibióticos, analgésico, antihistamínicos
Amiodarona Cafeína y sedantes, ninguno de los recién nacidos experimentó
Antineoplásicos eventos adversos que requiriera suspensión de la lactancia
Cimetidina o atención médica.54 Aproximadamente 11% de las madres
Antipsicóticos
Codeína notaron efectos menores a sus recién nacidos que atribuye-
Antitiroideos
Desoxipropoxifeno ron al medicamento, pero todos estos efectos fueron tran-
Aspirina sitorios y no causaron suficiente preocupación para que las
Atenolol Difenilhidantoina madres suspendieran la lactancia.54
Clemastina Diuréticos
Clofazimina
Anticoagulantes55-60
Esteroides
Cloranfenicol Etanol Los derivados cumarínicos como la warfarina, aparecen con
Clorpromazina Isoniazida frecuencia en los textos como categoría X para la lactancia
Cocaína (contraindicado).61 Mucha de la confusión con respecto a
Medicamentos antimaláricos estos agentes está en el hecho que no se recomiendan du-
Diazepam
Ergotamina Meprobamato rante el embarazo por su acción teratogénica. Sin embargo
Metadona una revisión de la estructura química de derivados cumarí-
Haloperidol
nicos diferentes, así como la evidencia clínica disponible,
Heroína Nicotina sugiere que la warfarina no se excreta en la leche materna
Isotretinoina Salicilatos y puede darse en forma segura a mujeres que requieren
Lamotrigina Sulfonamidas anticoagulación terapéutica posparto.55-62
Litio Existen dos series de recién nacidos de 15 mujeres lactan-
Mariguana tes que tomaban warfarina. Estas madres recibieron entre
2 y 12 mg de este agente diariamente. Los investigadores
6
no pudieron descubrir ni siquiera trazas de warfarina en la Yodo

leche materna de ninguna de estas mujeres, ni se encon-
traron niveles perceptibles de warfarina o alteraciones de El yodo y la yodopovidona pueden afectar la actividad ti-
la coagulación en ninguno de los recién nacidos expues- roidea y causar bocio en los recién nacidos. Los agentes
tos.63-64 Ningún recién nacido mostró sangrado clínico u tópicos se asocian con elevación del nivel de yodo en leche
otros efectos adversos de este medicamento. Además, este materna y un olor en la piel de los recién nacidos ya que el
agente no se encuentra en la lista de contraindicación para yodo se concentra en la leche materna. Deben considerarse
alimentar al seno de la Academia Americana de Pediatría.65 alternativas de limpieza y de agentes de preparación de la
Para la paciente poco frecuente que no pueda tolerar la war- piel. Las mujeres lactantes no deben usar medicamentos
farina sódica, se prefiere el uso de dicumarol,66 que no ha con niveles altos de yodo.71
demostrado alteración en la coagulación o efectos clínicos En caso de que definitivamente por causa obligatoria la ma-
adversos en 125 recién nacidos alimentados al seno56,67 en dre no pueda darle seno al recién nacido a término, hay
lugar de la anisindiona. leches maternizadas que serían la siguiente opción. Aunque
hay pequeñas diferencias entre los productos comerciales,
Drogas ilegales
estas diferencias no han demostrado modificar el desarrollo
Los medicamentos de abuso, como la cocaína, la heroína, a largo plazo ni hay evidencia que unas son mejor tolera-
la marihuana, la fenciclidina y las metamfetaminas pasan a das que otras ya que los componentes de elaboración son
la leche materna.65,68-69 El uso de anfetaminas alucinógenas muy parecidos. Sin embargo, la creencia común hace que
como el Éxtasis (3-4 metilenedioxi/metanfetamina) está au- se pase de una a otra para mejorar la tolerancia, inclusive
mentando y hay información falsa entre los usuarios de dro- formuladas por los pediatras. Recordar además que las pa-
gas ilícitas que el Éxtasis es seguro durante la lactancia.63 pilas gustativas están poco desarrolladas en los neonatos.
Estos medicamentos son peligrosos para el recién nacido Por otro lado pacientes con algunas patologías como déficit
y se contraindican durante la lactancia. Las anfetaminas congénito o adquirido de disacaridasas (demostrado) puede
alucinógenas se excretan en leche materna en cantidades requerir leches especiales. Mas recientemente se han co-
significativas.70 mercializado leches con probióticos que implican un efecto
beneficioso.
Anticonceptivos
Las píldoras anticonceptivas con estrogenos/progesterona Lesiones en el pezón
pueden causar una disminución en la producción de leche.62 Junto con la pobre producción de leche, las lesiones en el
Los médicos deben considerar un agente con progesterona pezón son una causa frecuente de suspensión de la lac-
únicamente o formas de control del embarazo de barrera tancia. Desafortunadamente fuera de una buena técnica de
que no afecten el volumen de leche o la ganancia de peso agarre, no hay tratamiento para estas lesiones. La revisión
del recién nacido. de Cochrane de Dennis y col. 201472 muestra que ningún
tratamiento fuera de la misma leche aplicada sobre la zona
es eficaz.
7
ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO
A diferencia del recién nacido a término, la alimentación del por debajo del percentil 10. Incluso medición del crecimien-
recién nacido prematuro no es la de un niño «normal», ya to intrauterino mas recientes,82 evidencian una desnutrición
que sus sistemas, incluyendo el digestivo, no están madu- postnatal durante su estancia en las unidades neonatales.
ros para su perfecto funcionamiento. Entre más prematuro, Varios estudios indican que la ventana para el reatrapaje
menor el desarrollo. del crecimiento (un aumento de la velocidad de crecimien-
to observada después de una detención temporal de creci-
IMPORTANCIA DE LA ALIMENTACIÓN miento) es limitada y si esta no sucede temprano antes de
completar a término corregido, es poco probable que ocurra
ESTUDIOS EN ANIMALES después en la vida.78-79,82-84 Los niños que fueron prematuros
al nacimiento, están en riesgo más alto de déficit de creci-
Los estudios en animales sobre desnutrición postnatal hace miento en la infancia y la niñez, comparados con los recién
mucho tiempo han observado que afecta el crecimiento. Un nacidos a término. Aunque algunos recién nacidos prema-
ejemplo clásico es el crecimiento pulmonar por disminución turos con retraso del crecimiento al alta tienen crecimiento
en el número de células, pero además, está claro que no se rápido con reatrapaje, la mayoría permanecen deficitarios,
revierte con la realimetnación.73-75 es decir por debajo del percentil 10, por ejemplo a los 7,5-8
Estos estudios en animales y en humanos también han de- años de edad; entre más pequeño el recién nacido al na-
mostrado consecuencias graves a largo plazo,76 en desa- cimiento mayor el grado de retraso del crecimiento.85-87 Si
rrollo neurológico77-78 y podoestatural entre otros.79 Incluso al alta el prematuro tiene peso adecuado, su pronóstico en
con periodo breves (horas a días) de desnutrición, afectan desarrollo es mucho mejor que si su peso ya está alterado
el crecimiento.3 de forma importante.78-80,83-84,88
Mas recientemente los estudios sobre nutrición se han in-
OTROS ESTUDIOS crementado de forma exponencial pero todavía no hay con-
La literatura médica ha dedicado grandes esfuerzos para firmación ni acuerdo sobre sus metas. El primer elemento
aclarar cual es la nutrición de los recién nacidos prematuros que se tiene en cuenta es el desarrollo neurológico. Está
sin que se haya aclarado muchos de los temas. claro que el crecimiento del prematuro de su sistema nervio-
so central es impresionante durante la etapa que está en las
En los años 90s en EEUU se evidenció el pobre crecimiento unidades de cuidado intensivo. (Ver Figura 1-6) Pasa de ser
de los prematuros extremos80-81 y el peso al alta estaba muy una estructura primitiva con pocas circunvoluciones a una
complejamente estructurada.
25 días 36 días 40 días 50 días 100 días
5 meses 6 meses 7 meses
8 meses 9 meses
Figura 1-6. Crecimiento cerebral. Ramel S. Early Growth and Neurodevelopment: It’s not all about weight gain. Jornada EpicLatino 2019
8
Una mejor nutrición claramente se asocia con adecuado estudio.89 En otras palabras, solo se tiene la ventana para
crecimiento. (Ver Figura 1-7) Este estudio en 103 recién na- crecer hasta a término corregido, aumentos posteriores en
cidos de muy bajo peso al nacer muestra que si se logra un el crecimiento, no producen el efecto deseado.
mejor crecimiento en peso, talla y perímetro cefálico hasta
En otro estudio (Figura 1-8) que midió el volumen cerebral
la edad a término corregida, se obtiene un mejor coeficiente
por resonancia magnética comparando prematuros de muy
intelectual (5 puntos), mejor funcionamiento ejecutivo, mejor
bajo peso al nacer versus sus congéneres fetales mostró
memoria visual y mayor flexibilidad verbal cuando se mide
una diferencia significativamente menor en múltipleas áreas
en adultos jóvenes. Por el contrario, se observó que un in-
cerebrales, en los que nacieron prematuros.83
cremento de peso a los 12 meses, no se asoció con mejo-
ría en ninguna de las pruebas cognitivas realizadas en este El estudio de Ehrenkranz y col, Pediatrics 2006 (ver Figu-
Figura 1-7. Crecimiento neonatal después del parto prematuro y habilidades neurocognitivas en la edad adulta joven. JPediatr 2014.
Cerebelo
ra 1-9) muestra que la velocidad de crecimiento en
Cerebro
peso en la etapa de hospitalización en las unidades,
se asocia con mejor desarrollo, y la menor velocidad
de crecimiento separado en cuartiles, se asocia sig-
nificativamente a trastornos en el neurodesarrollo.
Pero tal vez el mejor estudio sobre cuándo ocurre la
ventana de crecimiento en neurodesarrollo y cuando
se pierde es de Belfort y col. Pediatrics 2011. 84 Este
grupo de Boston estudió 613 RN menores de 33 se-
Tronco encefálico Volumen cerebral total manas al nacer y comparó su crecimiento haciendo
mediciones a las 40 semanas corregidas, a los 4
meses y a los 12 meses postnatales. Se evaluó el
neurodesarrollo a los 18 meses de edad postnatal.
El mayor desarrollo neurológico se asoció a mayor
incremento de peso y a mayor incremento de índice
de masa corporal a las 40 semanas de edad corregi-
da. En contraste, el mayor incremento de peso a los
Intra Cerebro-ventricular 4 meses o a los 12 meses, si este no tenia propor-
ción con la talla, no tenia efecto en el neurodesarro-
llo. Este efecto fue mayor en los prematuros más pe-
queños y en los de nivel socioeconómico más bajo.
El crecimiento pondoestatural también se afecta en
los prematuros nacidos con muy bajo peso. Como
se ve en la Figura 1-10, prematuros menores de
1000 gr al nacer seguidos hasta la edad adulta de 20
años,79 si se comparan con recién nacidos a término,
Figura 1-8. Marine Bouyssi-Kobar et al. Pediatrics 2016. Volumen cerebral de prema- el peso y el índice de masa corporal (IMC) tienden a
turos versus sus congéneres fetales.
9
60
50
40
30
20
10
0
Cualquier desarrollo anormal Desarrollo mental < 70

Desarrollo psicomotor < 70 Parálisis cerebral
Figura 1-9 Mayor incremento de peso durante la estancia en la unidad, mejores resultados de neurodesarrollo. Ehrenkranz, Pedia-
trics 2006
HOMBRES
1 2 3 8 14 23 123 8 14 23 123 8 14 23
Edad (años) Edad (años) Edad (años)
MUJERES
1 2 3 8 14 23 1 2 3 8 14 23 123 8 14 23
Edad (años) Edad (años)
Figura 1-10. EBPN = extremado bajo peso al nacer, PN= Peso Normal, IMC= Índice de masa corporal. Flecha roja, período de emba-
razo o estancia en las unidades de recién nacidos. El peso y el IMC incrementa hasta niveles normales pero no la talla. Adaptado de:
Saigal y col., 2006
10
igualarse a los 20 años. Por el contrario la talla permanece Corazón99

menor haciendo estos jóvenes relativamente de baja talla
pero de mayor peso (obesidad relativa). El pobre aporte de nutrientes y oxígeno en el feto restringe
la diferenciación y maduración cardiomiocitica. Los cardio-
miocitos de los fetos con RCIU son más pequeños, menos
Preocupación por el síndrome maduros, menos activos en el ciclo celular y menos numero-
metabólico, verdades y mitos sos que en los controles. Además, se observa un patrón de
regulación negativa de los genes del ciclo de las células car-
Efectos negativos del pobre aporte nutricional en diomiocíticas en los corazones fetales de RCIU. Este patrón
la formación de los órganos de crecimiento y desarrollo reducido puede predisponer a la
El modelo clásico es el retraso de crecimiento intrauterino insuficiencia cardíaca más adelante en la vida en presencia
(RCIU), el retraso extrauterino (RCEU) y los bajos en peso de estrés, como la hipertensión.
para edad gestacional (BPEG)
Composición final del cuerpo y
Cerebro porcentaje de grasa
La desnutrición, principalmente de proteínas en las etapas En un estudio publicado en 2020, la Dra Barbara E Lin-
críticas del desarrollo, limita permanentemente el crecimien- gwood y su grupo australiano,100A hizo un estudio buscando
to fetal y neonatal cerebral90 afectando: cuales eran los predictores que explicaban el mayor/menor
porcentaje de grasa en la composición final de los prema-
1. Crecimiento estructural
turos al alta. La composición corporal se evaluó a las 34-
2. El número de neuronas 37 semanas de EPM utilizando el Sistema de Composición
3. La longitud de axones Corporal Infantil PEA POD que mide el componente de gra-
sa en todo el cuerpo. Se utilizó un análisis de regresión múl-
4. El número de dendritas tiple para identificar predictores independientes de la com-
5. La formación de columna vertebral posición corporal (% de grasa, masa grasa o masa magra).
Los predictores de nutrición más fuertes de la masa magra
a. La arborización
fueron las proporciones de proteínas: carbohidratos, (entre
b. La formación de sinapsis mayor la cantidad de proteína menos grasa final). La mayor
Desarrollo funcional cantidad de proteínas, calorías y carbohidratos se asoció
con una masa grasa más baja a las 34-37 semanas EPM.
1. La funciones cognitivas (aprendizaje, memoria) Como se puede ver, al contrario de la creencia de muchos
2. El comportamiento interactivo neonatólogos, la administración de energía, si se da con
buena cantidad de proteína, disminuye la cantidad de grasa
final. Esto se observó de forma más marcada en la primera
Músculo91-96 semana de vida representada en especial por más cantidad
La falla del crecimiento del músculo esquelético comienza de lípidos y en las dos primeras semanas en relación con
en el útero como RCIU y continúa después del parto, espe- energía. Una mayor ingesta de proteínas y lípidos se asoció
cialmente en los recién nacidos prematuros. con una mayor masa magra en la primera semana, pero no
en momentos posteriores. La teoría de los autores es que
Los fetos modelo con RCIU en humanos y animales tienen al someter a un prematuro las dos primeras semanas a un
reducida la masa corporal magra y evidencia la menor canti- ambiente pobre en nutrición, el organismo empieza a acu-
dad de músculo esquelético. Los neonatos con RCIU / PEG mular grasa que es el mecanismo clásico de los mamíferos
mantienen una masa muscular esquelética reducida, a pe- para acumular energía como mecanismo de sobrevivencia.
sar de un crecimiento postnatal acelerado. Los hombres con
bajo peso al nacer tienen una menor masa muscular y una Preocupación sobre riesgo y manejo de Displasia
menor relación músculo/grasa, ambos predictores de enfer- Broncopulmonar (DBP)
medad cardiovascular y diabetes más adelante en la vida.
Según palabras de Brenda Poindexter,100 gran especialista
en el tema: la DBP sigue siendo una morbilidad común de la
Riñón
prematuridad. Aunque la patogénesis de la DBP es multifac-
La privación de proteínas en el feto y el neonato restringe torial y compleja, el papel de la nutrición en la fisiopatología
el crecimiento glomerular de los riñones y el desarrollo del de la DBP se ha limitado típicamente al manejo después
sistema intrarrenal Renina-Angiotensina, que en la vejez se de que se ha hecho un diagnóstico. Los bebés que nacen
asocia con hipertensión.97 pequeños para la edad gestacional y los que experimentan
una falla de crecimiento postnatal tienen más probabilida-
Pulmón des de tener DBP. Las terapias para la enfermedad pulmo-
nar, como la restricción de líquidos, los diuréticos y los cor-
La nutrición restringida contribuye a una formación alveolar
ticosteroides, pueden afectar negativamente el crecimiento
pobre durante la evolución a DBP en corderos prematuros
postnatal. Esta premisa se confirma con el estudio de Akram
con ventilación crónica.98
y col101 (ver Figura 1-11). Según este estudio, los pacientes
11
No DBP
DBP
No DBP
DBP
No DBP
DBP
Edad Postnatal en días
No DBP
DBP
No DBP
DBP
Edad Postnatal en días
Figura 1-11. Crecimiento en prematuros con y sin displasia broncopulmonar (DBP), Akram Khan y col. J Perinatol. 2006 Jul;26(7):428-35
que desarrollan DBP fueron los que recibieron mas pobre cupante que los pacientes prematuros tardíos no se excep-
nutrición, interesantemente los que recibieron menos lípidos túan (Ver Figura 1-13). Cuanto más prematuro es el recién
son los mas propensos. Esta información fue corroborada nacido, mayor es la prevalencia de hipertensión, obesidad,
mas reciente por el estudio de Malikiwi AI, y col. Early Hum síndrome metabólico (resistencia a la insulina, intolerancia
Dev. 2019102 a la glucosa) e índice de hígado graso en adultos nacidos
prematuros vs. adultos nacidos a término (controles).
Mas estudios sobre síndrome metabólico y nutrición Como se sabe hace mucho tiempo, el incremento de peso
en la etapa neonatal. mas rápido en los niños, conlleva mayor riesgo de síndrome
Se estudiaron 744 individuos en Holanda de 26-31 años, se metabólico como lo muestra el estudio de Barker publicado
les midieron la antropometría, la presión arterial, la glucosa en el NEJM 2005104A de aumento de ganancia de peso entre
plasmática en ayunas, el perfil de colesterol y triglicéridos. 2 y 11 años en cualquier niño normal. Lo que si es menos
Se revisó el peso al nacer y se encontró que si este peso se conocido es que el peso mas bajo al nacer entre niveles
encontraba entre 1250-3209 vs. 3210-3649 g los primeros considerados normales (3 Kg) también aumenta esta riesgo
tenían riesgo metabólico significativamente mas alto. Por el metabólico. (Ver Figura 1-14)
contrario, la talla al nacer y el índice pondoestatural no esta-
ban relacionados con el síndrome metabólico o los perfiles
CAUSAS DE LA POBRE NUTRICIÓN
de lípidos.103 A pesar de la alimentación agresiva que se supone se admi-
Si un paciente nace en el percentil 50 por ejemplo pero pre- nistra a nuestros prematuros hoy en día, todavía crecemos
maturo y en su estancia en la unidad cae por debajo del muy por debajo de la referencia intrauterina.104-106 Aunque
percentil 10 cuando llega a término, se va a encontrar en hay una amplia variabilidad. (Ver Figura 1-15) como se pue-
riesgo de síndrome metabólico (ver Figura 1-12); por el conde ver en la grafica de la mediana de caída de puntaje Z,
trario, si sigue creciendo por el percentil donde nació o lige- entre el nacimiento y el alta, de las diferentes unidades en el
ramente por debajo, al llegar a término no se encontrará en reporte del 2019 de EpicLatino.107
el rango de riesgo de síndrome metabólico. Esta es otra de En la Figura 1-16. según el trabajo de Dinerstein A y col.104 ve-
las razones de garantizar una buena nutrición. mos el aporte de proteína que recibe un prematuro al nacer
Los resultados de nutrición en la actualidad son pobres si se en muchas unidades (parte superior) con dos modalidades
nace muy prematuro como se vio en los párrafos anteriores de manejo hasta los 28 días de vida, la que llamamos agre-
y esto también afecta el riesgo de síndrome metabólico. El siva y la conservadora. Es especialmente notable el bajo
estudio de Finlandia 2009-2011 mostró mayor riesgo de este aporte poco después del nacimiento, produciendo un déficit
síndrome entre más prematuro se nace; además, es preo- imposible de remontar en forma posterior como se ve en
12
Figura 1-12. Curva de Fenton 2013, crecimiento inadecuado durante la hospitalización en la unidad.
Prematuros Tempranos
Prematuros Tardíos
Controles
Figura 1-13. Riesgo de síndrome metabólico en prematuros. Marika Sipola-Leppänen y col. Am. J. Epidemiol. 2015;181:861-873
13
Figura K 1-14. M=masculino, F=femenino. Porcentaje de aumento de síndrome metabólico a medida que aumenta los quintales de ganancia de peso
(eje X) y a medida que disminuye el peso al nacer (eje X1) Cortesía del Dr. William Hay.
la parte inferior de la figura. Este déficit que es grave en adelante revisaremos los requerimientos y como se puede
proteínas, también se repite en energía y en lípidos. Aun- ajustar a la terapia actual. Como se ve el la Figura 1-18,
que los manejos agresivos han mejorado notoriamente los es especialmente en la primera semana donde se observa
resultados (ver Figura 1-17), sin embargo, todavía tenemos el mayor déficit, e incluye todos los elementos, proteínas,
un porcentaje no despreciable de pacientes con desnutri- lípidos, carbohidratos y calorías en general. Si se da una
ciones severas que no podemos tolerar. Es de anotar que nutrición balanceada, se puede seguir la proteína como el
mientras evolucionan patologías relativamente severas, los elemento más importante en la nutrición.
pacientes se pueden nutrir de forma normal si se les dan los
nutrientes adecuados. Los déficit que mencionamos en los Fisiología del tracto gastrointestinal
párrafos anteriores son inaceptables y se pueden corregir
administrando un buen aporte inicial por vía parenteral e ini- Limitantes gastrointestinales
ciando tempranamente la vía oral con avances que permi-
tan rápidamente sustituir completamente la parenteral. Más Los procesos de ingestión y digestión de nutrientes entera-
0.5
n 42 13 63 10 21 11 9 6 10 6 52 63 78 6 38
0.0
-0.3
-0.4
-0.5
Mediana de caida de puntaje Z
-0.6 -0.6
-0.8
-0.8
-1.0 -0.9
-1.0
-1.0
-1.1
-1.4 -1.4
-1.5
-1.6 -1.6
-1.7
-2.0
Figura 1-15. Mediana ± RIQ (rango interquartílico) de caída de puntaje Z entre el nacimiento y el alta en 15 unidades de América Latina. Reporte 2020
en ≤ 34 semanas de EG. www.epiclatino.co. En verde unidad de referencia y en rojo las con diferencia estadísticamente significativa. n=número de caos.
14
Figura 1-16. Déficit de proteína acumulada los primeros 28 días de vida en prematuros con tratamiento agresivo o conservador. Diners-
tein A, J Pediatr 2006.
Figura 1-17. Falla de crecimiento con terapias temerosas o agresivas. Repa A, PeeJ 2016.
< 1000 g < 1000 g

1000-1499 g 1000-1499 g
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
< 1000 g
> 1000 g
1000-1499 g
1000-1499 g
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
Figura 1-18. Aporte de nutrientes los primeros 8 días de vida postnatal versus la cantidad necesaria en < 1000 y 1000-
1500 g peso al nace. Dg DV y col. JPEN J Parenter 2017
15
les, requieren la presencia adecuada de una mucosa y de dura,124 por lo cual no es sorprendentemente los episodios
una función motora a lo largo del tracto gastrointestinal. La de reflujo gastroesofágico que ocurren frecuentemente en el
mayoría de los componentes y la función de la mucosa del prematuro.125 En por esta razón por la que los medicamen-
tracto gastrointestinal están ya presentes en el segundo tri- tos para mejorar la peristalsis no funcionan en prematuros
mestre del embarazo.108 La respuesta vascular activada por ya que su causa es inmadurez que ningún medicamento
la alimentación están presentes en los recién nacidos pre- puede mejorar. El vaciamiento gástrico se demora en el pre-
maturos, es decir, la ingestión de leche activa un aumento maturo comparado al recién nacido a término,126 además,
en el flujo de sangre y una disminución en la resistencia del el tránsito duodeno-anal global también es demorado.127 La
lecho esplácnico109 (ver más adelante). La producción gás- inmadurez de la función motora esofágica y gástrica puede
trica de ácido parece ser rápida, aunque es menos intensa superarse mecánicamente proporcionando alimentos direc-
que en adultos.110 Los hidratos de carbono, las proteínas y tamente al estómago o transpilóricos, pero la inmadurez de
las grasas se absorben normalmente en la mitad superior la función motora del intestino delgado limita la tolerancia
del intestino delgado; los segmentos distales representan enteral en los recién nacidos pretérmino. La inmadurez del
una inmensa reserva de capacidad absorbente en el ser hu- intestino está claramente estudiada y es la limitante en la
mano. La mayoría del sodio, el potasio, el cloruro y el agua nutrición neonatal. Como se dijo, el complejo motor migrato-
se absorben en el intestino delgado. Las sales y la vitamina rio aparece tardíamente (ver Figura 1-20).
B12 se absorben selectivamente en el íleo distal y el hierro se
absorbe en el duodeno y en el yeyuno proximal.111 La diges- Uso de enemas para estimular la evacuación de materia
tión intraluminal depende del páncreas exocrino.112 Así, los fecal de prematuros
estudios demuestran que aunque la absorción de nutriente
Siguiendo la costumbre del Japón de usar enemas de so-
no es tan completa en el recién nacido prematuro como en
lución salina o glicerina para regularizar evacuaciones en
el niño mayor, es adecuada para sostener el crecimiento
prematuros < 1500 gr, desde hace varios años usamos esta
normal cuando se da nutrición enteral.113-114 Las hormonas
metodología para ayudar a los prematuros a evacuar cuan-
que se liberan de la mucosa intestinal en respuesta a va-
do ha pasado un tiempo prudencial sin evacuación en la
rios estímulos intraluminales entre ellos los componentes
Clínica del Country en Bogotá, Colombia. El protocolo de
de la dieta, estimulan la síntesis de las enzimas digestivas
mínima manipulación de prematuros menores de 30 sema-
(ver Figura 1-19) y la secreción de bicarbonato.115 La fun-
nas de edad gestacional hace que solo después del tercer
ción hepática y pancreática tienen la capacidad adecuada
día de vida se ponga en práctica. Consiste en administrar
de ayudar a la digestión de la leche en el recién nacido115 y
primero una estimulación rectal si no se ha producido eva-
las concentraciones en plasma de muchas de las hormonas
cuación en las últimas 12 horas. Si no se logra una evacua-
gastrointestinales son suficientes para asistir en la digestión
ción, se administra un enema de 10cc/Kg de solución salina
y absorción de nutrientes.117-120
tibia y se espera hasta 2 horas. Si todavía no se logra eva-
cuación, se disuelve 1/3 de supositorio de glicerina en los
Función Motora mismos 10 cc tibios y se pone como enema. Es excepcional
Es la inmadurez de la función motora el limitante más imel no lograr una evacuación en las siguientes 6-8 horas. La
portante. La progresión de los nutrientes es el resultado de literatura sobre este tema no es muy abundante pero está
la contracción secuencial coordinada de las capas mus- presente a través de los años.128-131
culares que rodean la superficie de la mocosa del esófa-
go, estómago e intestino. Las contracciones las regula el Colonización bacteriana
sistema nervioso entérico por medio del sistema nervioso
En época más resiente ha aparecido un entendimiento más
extrínseco, incluyendo los sistemas parasimpátetico y sim-
completo sobre el desarrollo de la colonización bacteriana y
pático, así como el sistema intrínseco en el tracto gastroin-
la interacción de la microbiota intestinal para desarrollar la
testinal bajo y la influencia de una variedad de péptidos y
inmunidad hasta la vida adulta.138 Se ha evidenciado ade-
hormonas. Las hormonas y los péptidos gastrointestinales,
más inmadurez de las defensas del huésped en el tracto
proporcionan una modulación adicional. Aunque muchos de
gastrointestinal. Aunque las defensas no contribuyen a la
los elementos nerviosos del sistema nervioso extrínseco e
digestión y absorción de nutrientes per se, puede represen-
intrínseco están presentes a las 15 a 18 semanas de edad
tar un riesgo que hace que el médico sea cauto iniciando
post-concepcional,120-121 la inmadurez de la función moto-
la vía oral o incrementándola. El intestino es semiestéril al
ra en el recién nacido prematuro es evidente. El complejo
nacimiento; sin embargo, ocurre colonización rápidamente
motor migratorio es menos adecuado en neonatos donde
con la ingestión de leche.132-133
predomina más la actividad fásica no migratoria119,122 y se
desarrolla tardíamente122A después de la semana 36 de ges- Permeabilidad
tación (ver gráfica 1-20). Esto lleva a una progresión inefi-
La inmadurez de la función de barrera (permeabilidad)
caz, particularmente en los recién nacidos muy prematuros.
puede permitir la captación de proteínas foráneas intactas
La motilidad en presencia de alimento produce una serie de
y translocación de bacterias (ver Figura 1-21), es decir la
contracciones en anillo que extienden el caudal hasta dis-
invasión bacteriana luminal del sistema linfático mesenté-
tancias variables.122 En prematuros, la actividad peristáltica
rico.103-104
del esófago normal no es consistente,123 el tono del esfínter
esofágico inferior es pobre y su regulación nerviosa inma- La permeabilidad es alta en los prematuros pero la presen-
16
Figura 1-19. Producción de hormonas gastrointestinales al nacer (rojo) a los 6 días en ayuno (verde) o a los 6 días con alimento oral
(A), Alimento completo (BA) o membrana hialina (EMH). Lucas, Acta Paediatr Scand 1986; 75:719
Figura 1-20. Desarrollo de la motilidad intestinal según edad gestacional. Solamente después de la semana 36 se desarrolla el mecanismo de complejos
motores migratorios.AD1
cia de alimento en el tracto gastrointestinal, contrario a lo trición para incluir alimentos suficientes para lograr un cre-
que se creía, se ha demostrado que la disminuye, La vía cimiento normal y como se pierde en los primeros días algo
oral minimiza la permeabilidad (Ver Figura 1-22, 1-23) El de peso, lograr una ingesta para hacer un adecuado creci-
tipo de leche ingerido se refleja en el tipo de flora que co- miento posterior siguiendo los percentiles para su edad y
loniza el tracto gastrointestinal.136 Es más, la ocurrencia de peso. Para lograr un adecuado crecimiento, las estrategias
translocación bacteriana puede reducirse en animales ali- serían: una nutrición parenteral temprana agresiva para re-
mentados parenteralmente cuando se suplementa con pe- ducir la magnitud de las pérdidas tempranas o el riesgo de
queñas tomas enterales,137 (ver Cuadro 1-3). También hay exceso de grasa que se discutió en la página 11, una
relación íntima del desarrollo de las defensa del huésped.138 mayor ingesta enteral de proteínas con otros nutrientes una
Además, la función motora se incrementa con la vía oral vez se tolere la alimentación enteral y por último poner más
(ver Figura 1-24). atención sobre nutrición después del alta,80 haciendo segui-
miento a la talla y al perímetro cefálico en lugar del peso.
Requerimientos Desafortunadamente la evidencia publicada no proporcio-
Como se dijo, probablemente una meta lógica para el prena datos conclusivos del mejor método de administración,
maturo es crecer a la misma velocidad que hubiera tenido si momento y tipo de substrato, o parámetros apropiados para
hubiera continuado in útero. Aunque los datos son limitados, evaluar el resultado del soporte nutricional.
los que están disponibles sugieren que el manejo alimen- Como se dijo no hay la menor duda de las ventajas
ticio actual de recién nacidos prematuros puede mejorar- inmunológicas protectoras4,8 económicas,140 psicológicas,141
se,107,139 como se vio en párrafos anteriores. alérgicas,8,142 y de calidad alimenticia6-7,144 de la leche mater-
Esta realidad exige una redefinición de los requisitos de nu- na, algunas ya mencionadas. Sin embargo, se ha demostra-
17
do sin lugar a dudas que la leche materna, aun la de su pro- fortificar la leche materna (no publicado). Cuando definitiva-
pia madre, no es suficiente. Es por esto que se han ideado mente no hay leche materna, en el comercio se consigue
«fortificadores» de la leche materna, que no son más que leche para prematuros (ver más adelante).
productos en polvo o líquidos que se adicionan a la leche
materna para darles los elementos faltantes sin modificar de Objetivos
una forma importante la osmolalidad. 145-149 También durante
muchos años hemos utilizado leche en polvo para prematu- La recomendación de alimentación para los recién nacidos
ros cuando no se contaba con fortificadores, con la idea de prematuros como se dijo anteriormente, es proporcionar
los nutrientes suficientes para apoyar tasas de crecimiento
iguales a las intrauterinas (recomendación 1A). Sin embar-
go, la mayoría de recién nacidos muy prematuros no toleran
la alimentación oral inmediatamente y por consiguiente, in-
Bacterias o toxinas
Translocación
-ECN
-EPC
-Demora en el
neurodesarrollo
Figura 1-22. Evidencia de aumento significativo de la permeabilidad si

solo se usa nutrición parenteral (NTP) versos enteral (ENT) Am J Physiol
Gastrointest Liver Physiol. 2003 Dec;285(6):G1162-70.
Figura 1-21. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
Alimento trófico, día 4-14

APT sola hasta día 15
Figura 1-23. Permeabilidad menor si se inicia alimentos tróficos. Shulman y col, Pediatr Res 1998;44:519
Cuadro 1-3. Colonización de órganos por permeabilidad intestinal en animales con AP con o sin comida versus controles.
Grupo de animales Número positivos de cultivos Gram + Número positivos de cultivos Gram -
Hígado bazo GM Hígado bazo GM

Control (n=11) 0 0 1 0 0 1
AP (n=13) 4* 2 7* 4* 2 7*
AP + comida (n=7) 1 1 0 0 0 1
GM= Ganglios Mesentéricos, AP=Alimentación parenteral.* p < 0,05 AP vs. Control y AP + comida. Barbara E. Wildhaber, et al. J
Surg. Res. 2005
18
1-4 y Figura 1-25), reducir los días totales de nutrición pa-

Diferencia significativa. p = 0.005 renteral total, mejorar la tolerancia global y el incremento de
los alimentos, reduciendo el tiempo de estancia, los efectos
colaterales del uso de nutrición parenteral total prolongada y
consecuentemente los costos, tanto emocionales como eco-
nómicos.86-87,152-155 Como se ve en la Figura 1-25, entre más
nutrición enteral mayor el desarrollo de la mucosa intestinal.
En apoyo de este manejo se hizo un metanálisis que de-
mostró que el riesgo de ECN no se aumenta al usar alimen-
tación trófica desde el primer día versus ayuno.151 (Ver Figu-
ra 1-26) La alimentación mínima o trófica (10-20 mL/kg/día)
de leche materna o fórmula para prematuros debe darse
Figura 1-24. Efecto de alimento trófico gastrointestinal en Motilidad Intesti- para estimular y preparar el intestino. Los alimentos tróficos
nal (horas de transito). Schanler, PEDIATRICS 1999; 103:434 pueden continuarse durante varios días para los prematu-
ros extremadamente pequeños antes de avanzar los volú-
curren en déficit significativo antes de a lograr una ingesta menes para nutrir. Cada unidad debe desarrollar protocolos
suficiente para mantener un crecimiento adecuado si no se institucionales específicos para la iniciación y avance de la
da un aporte parenteral adecuado. nutrición enteral de acuerdo a su realidad.
Guías Ventajas de la nutrición enteral mínima (10-20 mL/kg/
El establecimiento de guías de práctica basadas en la evi- día)118-127
dencia que se logren implementar, mejoran el crecimiento, 1. Mejora la tolerancia a los alimentos y el crecimiento
reducen la estancia y así podrían disminuir también los cos- 2. Disminuye la necesidad de fototerapia
tos. Además, el compromiso interdisciplinario, la recolección
3. Disminuye la permeabilidad a proteínas extrañas y bac-
de datos y la revisión de la literatura actual, son vitales para terias
mantener guías.80,150 y validar medidas de mejoramiento de
la calidad en la práctica. 4. Disminuye la colestasis
5. Disminuye la osteopenia
Las guías en general se basan en los siguientes principios:
6. Incrementa las hormonas gastrointestinales tróficas y
• Iniciar tempranamente la nutrición enteral, idealmente en los factores de crecimiento
las primeras 24 horas de vida. Usar alimentación trófica
7. Mejora la motilidad
por 3 días por ejemplo, en los extremadamente prematu-
ros (<30 semanas). 8. No aumenta las complicaciones (como ECN) ver Figura
1-27.
• Utilizar la leche humana como elemento preferido para
iniciar la alimentación si se tiene o leche de banco y pos- El clínico con frecuencia esgrime una serie de disculpas
teriormente continuar con leche materna fortificada. para no iniciar la vía oral en forma temprana, generalmente
injustificadas como:
• Iniciar alimentación parenteral desde el nacimiento usan- • APGAR bajo
do preparaciones listas, y dentro de las primeras 24 ho-
ras de vida, iniciar parenteral (NTP) preparada para cada • Catéteres umbilicales
paciente. • Apneas y bradicardias
• Ventilación mecánica
• Incrementar sistemática y consistentemente los volúme-
nes enterales una vez se han establecido alimentos tró- • CPAP
ficos. • Medicamentos vasoactivos
• Adoptar acuerdos generales, definiciones y guías unifor- • Que ya tiene alimentación parenteral
mes escritas para suspender la vía oral. El Apgar bajo es una excusa pobre para no iniciar la alimen-
• Evitar medir residuos de forma sistemática. tación enteral. No hay ningún estudio que haya relacionado
la incidencia de enterocolitis necrotizante con solo el Apgar
• Usar productos enterales apropiados para mantener el bajo, pero además, fisiológicamente es un contrasentido. Si
crecimiento y satisfacer necesidades nutricionales del se cree que el Apgar bajo es un indicativo de bajo flujo me-
recién nacido prematuro. sentérico, la fisiología ha demostrado que el alimento ente-
• Valorar los resultados de la nutrición siguiendo curvas ral aumenta dicho flujo (ver Figuras 1-28 y 1-29).
apropiadas de crecimiento y demás parámetros apropia- La alimentación enteral temprana todavía usando los ca-
dos. téteres umbilicales, no solo no incrementa el riesgo de
complicaciones sino que disminuye los riesgos de sep-
Iniciación temprana de la vía oral sis, disminuyen el tiempo con los catéteres y los días sin
La iniciación temprana de alimentación enteral ha demos- vía oral.162 El alimentar un paciente con apneas, bradicar-
trado promover el desarrollo gastrointestinal (ver Cuadro dias y/o ventilación asistida o CPAP es una práctica co-
19
Cuadro 1-4. Masa y morfología yeyunal en cerdos alimentados enteralmente o por AP por 24 o 48 horas. Evidencia de
la necesidad de nutrición enteral para mantener el crecimiento intestinal. Niinikoshi, J. Nutrition, 2004
Mucosa intestinal Enteral 24 horas de AP 48 horas de AP
n=8 n=9 n=8
Masa, g/Kg de peso 23,3 ± 2,6 17,9 ± 3,7* 13,9 ± 1,2*
Largo de la vellocidad, μm 583 ± 81 482 ± 41* 488 ± 73*
Profundidad de la cripta μm 170 ± 11 165 ± 21 162 ± 17
Grosor del músculo, μm 208 ± 82 202 ± 46 214 ± 65
Proteína mg/Kg de peso 2062 ± 685 1476 ± 385 1196 ± 308*
ADN, mg/Kg de peso 120 ± 15 100 ± 23 72 ± 21*
mún en las diferentes unidades y no debe aire en el estómago especialmente con CPAP o nIMV. Por último, el
ser una escusa para no dar vía oral, solo se uso de medicamentos vasoactivos no es una contraindicación para
debe tener cuidado de no dejar acumular alimentación enteral. Es interesante anotar que los estudios de Be-
llander y col.163 Kelleger y col.164 y Cleyman y col.165 de nutrición en-
teral y uso de indometacina tampoco aumentaron las complicaciones.
Utilización de leche humana para iniciar la nutrición enteral

PESO SECO La leche humana es el substrato mejor tolerado para iniciar la alimen-
tación enteral en el recién nacido prematuro;166 la segunda opción si se
tiene disponible es leche de banco,167 por último, si no se tiene dispo-
nible ninguna de las anteriores en las primeras 24--48 horas, se inicia
leche para prematuros sin diluir.168
Se ha documentado que la alimentación trófica con leche materna es
la más adecuada (evidencia 1A),152 desafortunadamente la producción
de leche materne muy rara vez se tien en los primeros dos a tres días.
Si se usa leche materna de su propia madre lo más pronto posible, se
alcanza una alimentación enteral completa más pronto cuando se usa
PROTEÍNA leche materna, disminuyendo los días totales de alimentación parente-
ral necesarios y los potenciales efectos colaterales.169 Las propiedades
protectores de la leche materna no pueden reproducirse. Se ha demos-
trado disminución del riesgo de ECN e infección cuando se usa leche
materna para alimentación enteral.170-171 La provisión de leche materna
también promueve la participación activa de los padres en el cuidado
del recién nacido. Sin embargo, existe controversia sobre el riesgo de
Citomegalovirus y los prematuros de muy bajo peso y cuál es el me-
jor régimen para alimentar este grupo de riesgo alto. Como la leche
materna tiene cantidades insuficientes de algunos nutrientes (ver más
adelante) es necesario fortificarla. Naturalmente es necesario seguir
ADN prácticas adecuadas mencionadas anteriormente para lograr produc-
ción de leche materna. Hay una literatura reciente que sugiere uso de
microondas para pasterizar la leche de la propia madre pero no está
lista todavia para uso clínico.172-175
Alimentación parenteral en las primeras 24 horas

(Ver sección de alimentación parenteral) La iniciación temprana de ali-
mentación parenteral (en las primeras 24 horas),176 reduce la pérdida
neta de nutriente y catabolismo que ocurren cuando un recién nacido
nace prematuramente.177-178 Se sabe que también reduce el tiempo para
Ingesta Enteral (% del total) recuperar el peso al nacimiento (ver Figura 1-30). En varias unidades
se utiliza desde el nacimiento una mezcla de aminoácidos
y glucosa estándar premezcladas en la farmacia de la insti-
Figura 1-25. Ingesta enteral y crecimiento intestinal (“alimento trófico”) El
tución que se puede guardar por dos semanas refrigerado,
crecimiento y desarrollo de la mucosa depende de los nutrientes enterales
para iniciar los líquidos en los prematuros después del naci-
(no parenterales). A mayor % de ingesta enteral, mayor desarrollo de la
miento. Además de las ventajas mencionadas, disminuye la
mucosa intestinal (peso, proteína y DNA de la mucosa intestinal). Owens,
incidencia de hiperglicemia. Desde hace mucho tiempo se
y col. J. Nutr. 2002.
20
Subgrupos Grupo tróico Grupo sin VO Riesgo relativo Peso
TOTAL 374 374
Favorece tráfico Favorece sin vía oral
Figura 1-26. Metanálisis que compara el riesgo de enterocolitis entre prematuros que reciben alimentos tróficos y los que quedan en ayuno. Morgan J y
col. Cochrane 2013
sabe como en el estudio de Micheli y col.179 en 1988-1993 que para crear tolerancia.177 Hassan y col.176 muestran que
la mezcla de aminoácidos con glucosa disminuye los casos de la ingesta agresiva de 3,5 gr/kg/día de aminoácidos y
hiperglicemia en < 1000 gr al nacer; (ver Figura 1-31) también 3 gr/kg/día de lípidos puede tolerarse inmediatamen-
mas reciente se ha demostrado que también depende de la can- te después del nacimiento por los recién nacidos de
tidad de aporte de proteínas (ver Figura 1-32). muy bajo peso. También, la alimentación parenteral
total aumenta el balance positivo de nitrógeno y la in-
Si se utilizan mezclas específicamente preparadas para cada
gesta calórica, sin incrementar el riesgo de acidosis
prematuro, no es necesario incrementar lentamente el aporte
metabólica,13,180-181 hipercolesterolemia, o hipertriglice-
de aminoácidos y lípidos por vía parenteral pero sí el de glucosa
ridemia.176 Los peligros potenciales de falta de creci-
miento del cerebro y los rigores de tratamiento médico
sin una fuente nutricional consistente, pesan más que
los riesgos cuando se formula juiciosamente la nutri-
ción parenteral.87 El tiempo de estancia más prolonga-
do cuando no se usa la nutrición parenteral aumenta
más los costos que una alimentación parenteral ade-
cuadamente utilizada.178 (Ver sección de alimentación
parenteral.)
Incremento sistemático y consistente de volúmenes

enterales una vez se han establecido alimentos tró-
ficos
La necesidad de aumentar el volumen de alimenta-
.1 .2 1 5 10
ción se ha equilibrado entre la preocupación por pro-
Favorece trófico Favorece ayuno
ducir ECN y la necesidad de evitar las complicacio-
nes relacionadas con al uso prolongado de catéteres
Figura 1-27. La alimentación trófica no aumenta el riesgo de ECN como se ve en
este metanálisis. Morgan & Bombell, et al. Cochrane 2013
o epicutáneos centrales para administrar la nutrición
parenteral. Aunque los estudios retrospectivos habían
Figura 1-28. Flujo sanguíneo hepático portal con alimentación enteral o solo Figura 1-29. Flujo de la arteria mesentérica superior (AMS) durante vía
parenteral. Niinikoshi, J. Nutrition, 2004 enteral o solamente parenteral. Niinikoshi, J. Nutrition, 2004
21
Estudios observacionales
Estudios aleatorizados
Favorece inicio temprano Favorece inicio tardía
Figura 1-30. Metanálisis de iniciación temprana de NPT para reducir el tiempo de recuperar el peso del nacimiento. Figura U. Moyses HE, et al. Am J
Clin Nutr 2013;97:816–26.
6 (11%)
20 (34%)
Figura 1-32. A mayor proteína menor incidencia de hiperglicemia. Burattini

J Pediatr. 2013
una alimentación temprana. Debido al vaciamiento gástrico

demorado y a la capacidad gástrica limitada, se sugieren
alimentación en pequeños bolos a intervalos de 2-3 horas.
Figura 1-31. Infusión de aminoácidos más dextrosa previene la hiper- En caso de no poder establecerse alimentación en bolos,
glicemia. Micheli y col, Seminars in Neonatal Nutrition and Metabolism, puede intentarse alimentación enteral continua. En prema-
1994 turos mas grandes o después de una etapa inicial, deben
avanzarse a velocidades de 30 a 40 mL/kg/día152,207 hasta
mostrado que habían recibido alimento el 90% de niños que lograr alimentación completa por vía oral. La alimentación
desarrollan ECN182 y que el riesgo de ECN es más alto en enteral completa se refiere a la administración de nutrición
recién nacidos cuyos volúmenes de alimento se incremen- enteral al 80% de las necesidades nutricionales de 180-200
tan a más de 25 mL/kg/día,183 los estudios prospectivos no mL/kg/día y 130-150 kcal/kg/día.189 El personal de enferme-
han mostrado que demorando la iniciación de alimentación ría puede avanzar el volumen diariamente en recién nacidos
enteral se reduce el riesgo de ECN.152,154,184-206 estables en su crecimiento, basados en protocolos estable-
cidos de alimentación. En la mayoría de los casos, puede
Tampoco se ha encontrado una asociación entre volúmenes alcanzarse alimentación completa en aproximadamente 10-
del alimento enteral y riesgo de ECN en estudios prospecti- 14 días en los microprematuros.
vos.156,184 Más bien, parece que el bebé entre más inmaduro
mayor el riesgo para ECN sin tener en cuenta la estrate- Volúmenes Máximos de vía oral
gia de alimentación. El metanálisis 2017 no encontró mayor
riesgo ni en los prematuros extremos ni en los con reversión Para lograr una nutrición que permita crecimiento semejante
o ausencia de flujo en diástole de la arteria umbilical (ver a in utero, es necesario avanzar los volúmenes de nutrición
Figura 1-33). a por lo menos 200 mL/Kg/día, y en algunos casos aún mas
si el crecimiento no es adecuado. Los neonatólogos se han
Una vez se han iniciado el alimento, es importante un plan resistido a avanzar a estos volúmenes sin evidencia clara
consistente para avanzarlos y así lograr los beneficios de en la literatura. Los estudios de volúmenes no son muchos
22
Incremento de vía oral Lento Rápido Riesgo Relativo Riesgo Relativo

Subgrupos Eventos Total Eventos Total Peso Fijo 95% IC Año
1.1.1 Todos
1.1.2 Retraso Intrauterino
Favorece incremento lento Favorece incremento rápido
1.1.3 Pequeños para edad gestacional
1.1.4 Con flujo en fin de diástole reverso o ausente en vena umbilical.
Favorece incremento lento Favorece incremento rápido
pero consistentemente muestran la ausencia de riesgo y los volumen gástrico, puede resultar en hipoxemia relacionada
beneficios en crecimiento.180,208-209 con la alimentación. Sin embargo hay preocupaciones teó-
Los recién nacidos con succión coordinada y deglución ade- ricas196 por las sondas transpilóricas que al sobrepasar la
cuadas pueden tomar el alimento directamente del seno in- zona gástrica y duodenal pueden limitar la absorción activa
dependiente de la edad gestacional; los que no tienen esta de nutriente y reducir el estímulo para la liberación de ácido
coordinación, deben alimentarse por sonda. Típicamente se gástrico y gastrina. Su uso también hace necesario la expo-
usa sonda orogástrica por ser los recién nacidos respirado- sición a radiografías frecuente para confirmar la colocación
res nasales. Pueden usarse después sondas nasogástricas de la sonda y es necesario administrar el volumen en forma
muy delgadas (4F) en el curso de la hospitalización con el continua por la ausencia de espacio en el duodeno o en el
objeto de limitar la necesidad de reemplazar frecuentemen- intestino delgado para hacerlo en bolos. Además, estudios
te estas sondas cuando los bebés reciben alimentación oral anteriores no han mostrado que las sondas orogástricas o
alternada con alimentación por sonda. En casos muy espe- transpilóricas sean más ventajosas una sobre la otra con
ciales pueden ser necesarias sondas transpilóricas,193 que respecto al crecimiento, ver Figura 1-34.
pueden ser útiles para los que tienen retrasos severos del
vaciando gástrico que los hace dependientes de la nutrición
Suspensión de la vía oral
parenteral, en recién nacidos que tienen reflujo gastroeso- Es frecuente la suspensión de la vía oral en los prematuros
fágico severo y recién nacidos que tienen limitación severa por causas que no siempre están justificadas. Debe tenerse
de la reserva pulmonar en quienes la presión diafragmáti- siempre en mente que la suspensión debe incluir un estudio
ca por el aumento pasivo del estómago para acomodar el de la causa del síntoma que obligó a hacerlo. Si se descarta
23
esta complicación se debe reanudar la vía oral a los mismos útero. La velocidad de crecimiento in útero es mayor entre
volúmenes que venía recibiendo y no iniciar nuevamente el 25-30 semanas que a las 40 semanas o en la vida post-na-
incremento como si no hubiera recibido vía oral. Con fre- tal posterior. La composición de la ganancia de peso varía
cuencia, especialmente en bebés con CPAP, la distensión de forma muy importante en la vida fetal, sobre todo en la
abdominal se debe a entrada de aire al estómago, dando adquisición de tejido adiposo que se hace a final del emba-
falsa idea de distensión abdominal. Se sugiere sacar el aire razo y la disminución del componente de agua.
e incluso el alimento temporalmente, antes de examinar el
abdomen. Energía
Hay algún acuerdo de suspender la vía oral por los siguien- Es importante anotar que la energía almacenada varía de
tes motivos: acuerdo a la composición de la ganancia de peso incluyen-
do el porcentaje de grasa, la utilización y concentración de
• Distensión abdominal significativa, franco dolor a la pal-
pación o cambios de color de la pared abdominal. la proteína y a retención de líquidos. La forma como se cal-
culan los requerimientos energéticos está basada en: cuán-
• Signos de perforación. ta energía se ingiere en forma de alimento, cuánta se gasta
• Sangre evidente en la materia fecal. o se pierde y cuánta se almacena. Para lograr almacenar
energía es necesario suplir los requerimientos básicos pri-
• Residuos gástricos de 100% del volumen de ingesta en
mero. Estos cálculos están basados en pérdidas mínimas;
2 a 3 tomas aunque se ha sugerido no medirlos por fal-
ta de utilidad y que motiva la suspensión de la vía oral si el prematuro no se mantiene en control térmico estricto
injustificadamente.208 (incubadoras de doble pared con control estricto de tempe-
ratura y humedad), si el trabajo respiratorio es importante
• Residuo gástrico bilioso persistente con sonda en es- y además si hay catabolismo por patologías asociadas, los
tómago o vómito persistente. Sin embargo, el valor de
requerimientos energéticos serán mucho mayores. Desafor-
esta práctica ha sido cuestionada en época más recien-
te.210 tunadamente, la percepción del médico tratante con respec-
to a la tolerancia, sin que hayan estudios que lo demuestre,
• Aparición de apnea/bradicardia significativas (mientras hace que se disminuya el aporte en prematuros más enfer-
se tratan). mos.211 Los aportes recomendados al final de la primera se-
• Aparición de inestabilidad cardiopulmonar significativa mana de vida son de por lo memos 130-150 calorias/Kg/día
mientras se corrige. en múltiples guías de manejo.212-214 Ya habíamos revisado el
mejor desarrollo neurológico con mayor incremento de peso
Unas guías uniformes para definir intolerancia de la alimen-
en Figura 1-9 página 10. .Un grupo liderado por Katherine
tación reforzará la consistencia de las prácticas durante la
M. Ottolini en 2019 hizo una extensa revisión de la literatura
alimentación.152-153,185-186,195-196
llegando a la conclusión que el aporte calórico juega un pa-
La definición de intolerancia a la alimentación es principal- pel muy importante en el desarrollo neurológico.215
mente subjetiva en lugar de basada en la evidencia. La evi-
La única forma de asegurar el crecimiento es hacer segui-
dencia en esta área es mínima y se ha reportado principal-
miento estricto con curvas de crecimiento adecuadas (ver
mente en estudios de iniciación de alimentación enteral.
más adelante)
Uso de productos enterales apropiados para mante- Proteínas

ner el crecimiento y satisfacer necesidades nutricio-
Los requisitos de proteína durante la etapa fetal son muy
nales del recién nacido prematuro
altos debido a la acumulación de masa magra (ver Figu-
La definición de requerimientos está basada en cuál es la ra 1-35). Se ha documentado que la leche de la madre de
meta de crecimiento de un prematuro, para crecer como in un prematuro es diferente de la leche de la madre de un
Figura 1-33. Riesgos de aumento lento y rápido de nutrición enteral. 1.1.1 Todos, 1.1.2 Con retraso del crecimiento intrauterino, 1.1.3 Pequeños para edad
gestacional, 1.1.4 Con flujo en fin de diástole reverso o ausente en vena umbilical. Odie SJ y col. Cochrane 2017.
Uso de sonda Transpiórica Gástrica Riesgo Relativo Riesgo Relativo

Subgrupos Eventos Total Eventos Total Peso Fijo 95% IC
Favorece gástrica Favorece ytranspilórica
24
recién nacido a término aunque hay una gran varia-

bilidad entre diferentes madres y disminuye después
de los primeros 14 días de vida.1,9,216-219 El tipo de pro-
teína presente en la leche materna es probablemente
el más adecuado para el recién nacido incluyendo el
pretérmino, por lo tanto las leches maternizadas de-
ben parecerse en lo posible a la leche materna. Ade-
más, las ventajas ya mencionadas la hacen muy útil,
el problema es la cantidad. La disponibilidad bioló-
gica de la proteína depende de por lo menos los si-
guientes factores: tipo de aminoácidos que contiene
la proteína, cantidad ingerida, relación proteína/ener-
gía, características individuales (pequeños para edad
gestacional (PEG), edad post-natal etc.), factores en-
docrinos (factores de crecimiento) y factores patoló-
Edad Gestacional (semanas)
gicos como sepsis y otras enfermedades. El número
ideal si es que existe uno es lograr que por lo menos Fugura 1-35. Requerimiento de proteína durante el crecimiento. Cortesía William
el 70% de la proteína ingerida se use para crecimien- Hay. IV Jornada internacional Epiclatino 2019.
to.220 Es claro que la retención de nitrógeno es di-
rectamente proporcional a la ingesta de proteína,
(ver Figura 1-36) siempre y cuando se mantenga
un aporte de calorías no proteicas y así la proteína
se usa para crecimiento. La calidad de la proteína y
su contenido de aminoácidos puede limitar su utili-
zación como se verá en la sección de alimentación
parenteral.
La cantidad requerida para sostener la tasa intra-
uterina de deposición de proteínas depende de la
edad gestacional (ver Figura 1-37). Es importante
anotar que por vía entera se debe agregar 1,1 a 1,5
g/kg/día221-222 de pérdidas fecales.
Basado en estos datos, pueden esperarse que los
recién nacidos que no reciben ningún aminoácido o
bajas cantidades los primeros días de vida, experi- Figura 1-36. La retención de nitrógeno es directamente proporcional a la cantidad de
mentan un déficit de proteína de aproximadamente proteína que se da al prematuro. Embleton ND. 2007
3 g/kg/día por la pérdida de proteína endógena al-
macenada (1,1 g/kg/día) más la falta de depósito de
proteína a la frecuencia intrauterina (1,9 g/kg/día).
Si esto continúa durante la primera semana de
vida que no es insólito en algunos centros, el
déficit de proteína acumulado al final de este La clave es la cantidad
tiempo será de 21 g. Así, los prematuros que correcta en el momento
reciben una ingesta de aminoácidos parente- correcto.
ralmente de menos de 3 g/kg/día o no reciben Entre 24 y 30 semanas,
una ingesta parenteral y enteral combinada de requerimientos de aminoá-
por lo menos esta cantidad, experimentarán cidos = 3,6-4,8 g/kg/día.
déficit de proteína adicionales durante la se- Entre 32 y 37 semanas,
gunda y quizás, tercera semana de vida. (Ver el crecimiento fraccionado
Figura 1-16 página 15) La ingesta adicional disminuye, como también
de proteína que se requeriría para remontar los requerimientos de pro-
este déficit después de que se recobra el peso teínas, a 2,5-3,5 g/kg/día.
al nacer es de 44 g, lo cual es una labor que es A término, los requerimien-
imposible de lograr. tos diminuyen a los de un
Es imposible lograr una ingesta en un apor- bebé normal alimentado al
te adecuado de volumen en las primeras se- seno, o 1,5-2,0 g/kg/día.
manas de vida de prematuros pequeños que
sea tolerado por via oral. Además, parte de la
proteína de la leche materna no tiene función Figura 1-37. Cortesía Bill Hay EpicLatino 2019
25
alimenticia, por ejemplo la IgA, la lactoferrina y las lizoenzi- energía, una proteína transportadora y altas concentraciones
mas, son proteínas que no se digieren. Por otro lado, parte de sodio intracelular para su absorción. Hacia la décima se-
del nitrógeno de la leche materna no se encuentra en forma mana de vida intrauterina, ya hay presencia de todas las
de proteína. En resumen, la leche materna puede llegar a disacaridasas en el tracto gastrointestinal del feto, sin em-
contener tan poco como 0,7-0,9 gr % de proteína digerible y bargo, su desarrollo no es parejo. El 70% de los niveles del
nutritiva,174 por lo cual es necesario adicionar fortificadores adulto de maltasas, glucosoamilasas y sucroso-isomerasas
que contengan una buena cantidad de proteína a la leche (alfa glucosidasas) se encuentran presentes a las 26-34 se-
materna o agregar leche para prematuros que contiene más manas de edad gestacional, mientras que solamente el 30%
proteína. (Ver cantidad de aminoácidos en comparación con de los niveles de lactasa que tendrá el recién nacido a tér-
la vida intrauterina en la sección de alimentación parente- mino se encuentran presentes a la misma edad gestacional.
ral). Se ha demostrado que los niveles de aminoácidos de Aparentemente cuando se administra lactosa en abundan-
los prematuros, tanto en sangre como en orina, son meno- cia a los prematuros, el 75% llega al colon donde se fermen-
res si se alimentan solamente con leche materna que si se ta y se absorbe en forma de ácidos grasos de cadenas cor-
hace con materna fortificada con proteína y otros nutrien- tas.228 Este mecanismo se logra debido, aparentemente, a
tes y su crecimiento es menor si se fortifica solamente con las bacterias anaeróbicas que son capaces de fermentar los
grasa que si se fortifica con proteína.152 Sin embargo, se carbohidratos hasta ácidos grasos de cadenas cortas que
debe recordar la necesidad de mantener el balance proteí- son absorbidos por la mucosa del colon. Este parece ser un
na/energía, por lo cual también debe agregarse una fuente mecanismo del intestino del recién nacido prematuro para
de energía. evitar pérdidas importantes de carbohidratos en la materia
Los datos más convincentes acerca de las consecuencias fecal.227-228 Hay reportes de intolerancia a la lactosa en los
en el neurodesarrollo causados por una nutrición temprana prematuros, comparados con la mayor facilidad de digerir
inadecuada son los de Lucas y col.223-225 especialmente con los polímeros de glucosa, maltosa y algunas dextrinas;180-181
respecto a la proteína, aunque hay muchos otros trabajos además, se ha comprobando la mayor rapidez del vacia-
(ver Figura 1-9 página 10) Estos investigadores mostra- miento gástrico cuando se usan en la dieta polímeros de
ron ya hace tiempo que los recién nacidos prematuros que glucosa comparada con la de lactosa.227-228 Sin embargo, la
se alimentaron con una fórmula para prematuros con una dieta con lactosa, es esencial para la buena absorción de
ingesta más alta de proteína (y otros nutrientes) lograron el calcio, por lo cual se debe introducir en la dieta tan pron-
peso al alta en 4 semanas promedio y tuvieron índices de to como sea posible.227-228 Para diagnosticar malabsorción
neurodesarrollo más altos, tanto a los 18 meses como a los de disacáridos en los pacientes con una dieta de leche que
7-8 años de edad,223-224 comparados con los recién nacidos contenga lactosa (incluyendo naturalmente la leche mater-
alimentados con leche materna sin fortificar o una fórmula na), se mezclan 5 gotas de materia fecal con 10 gotas de
para niños a término con una cantidad menor de proteína (y agua y se introduce una tableta de Clinitest (la misma que
de otros nutrientes) durante este periodo. usan los diabéticos), este es un método más confiable que
el de sustancias reductoras,227 sin embargo, es mucho me-
Así, aunque frecuentemente se asume que puede sobre- nos frecuente de lo que se cree.
compensarse cualquier consecuencia de la inadecuada
nutrición temprana si se logra eventualmente una ingesta Lípidos229
adecuada de nutrientes a largo plazo, los resultados del
neurodesarrollo más pobre en recién nacidos alimentados A pesar del gran esfuerzo que se ha hecho en la investiga-
con fórmulas para niños a término versus fórmulas para ción de la absorción de lípidos y cuál es el contenido ideal
prematuros durante aproximadamente un periodo de cuatro para el prematuro, todavía estamos en una etapa en la cual
semana en la etapa temprana de la vida extrauterina, como no podemos responder a esta pregunta. Durante 50-60%
lo reportan Lucas y col.223-224 sugiera lo contrario. de la gestación, el depósito de grasa es muy bajo y princi-
palmente es a base de ácidos grasos esenciales para las
Carbohidratos membranas especialmente en SNC y células rojas. Hacia el
final de la gestación el depósito de grasa es muy alto llegan-
Los carbohidratos representan aproximadamente el 40 % do a representar el 18-20% del peso al final del embarazo.230
de la energía ingerida tanto en leches artificiales como en Llama la atención la práctica de nutrición en las unidades
leche materna. La glucosa es la más importante si no la sola en el prematuro pequeño con cantidades grandes de grasa
fuente de energía del metabolismo cerebral, otros tejidos y glucosa y cantidades menores de proteína lo cual va en
nerviosos, las células rojas, la médula renal y la retina.226 contradicción de la fisiología normal.230
La digestión de los hidratos de carbono normalmente es
un proceso eficaz que se completa en el duodeno distal. En la vida extrauterina la absorción de las grasas requiere
El único carbohidrato de la leche materna es la lactosa, un de lipasa para degradar los triglicéridos y de sales biliares
disacárido que requiere una beta galactosidasa (lactasa) para la emulsificación antes de la lipólisis. El recién nacido,
para su desdoblamiento. Las disacaridasas para la digestión y sobre todo el prematuro, tiene niveles bajos de lipasa pan-
de los disacáridos se encuentran en el borde de cepillo de la creática y de sales biliares por lo cual requiere otros meca-
membrana del enterocito y se mantienen ancladas mediante nismos para digerir las grasas. Uno de estos mecanismos
una unión hidrofóbica;227-228 se localizan principalmente en el alternos es la lipólisis intragástrica que se logra gracias a la
yeyuno proximal y medio. Los productos de la degradación lipasa lingual y gástrica; la acidez gástrica se mantiene por
de los disacáridos son los monosacáridos que requieren de algún trecho en el duodeno, prolongando así la acción de
estas enzimas que actúan a un pH ácido. Esta lipólisis hace
26
que haya un mayor número de ácidos grasos y monoglicé- El calcio y fosfato de la leche materna parece se absorben
ridos en el intestino que no requiere de sales biliares para mejor que el calcio de las leches artificiales, sin embargo no
su absorción. Además de lo mencionado anteriormente, el contiene suficiente de estas substancias para el crecimien-
recién nacido alimentado al seno tiene ayuda adicional para to adecuado del sistema óseo.240,242,246-248 Atkinson y col. en
la digestión de grasas y es la presencia de una enzima de 1995249 resumieron los datos de 24 estudios sobre el con-
la leche de los primates: la lipasa estimulada de sales bilia- tenido de calcio en la leche materna, reportando que sube
res. Aunque los triglicéridos de la leche materna son más de aproximadamente 160 mg/L en el calostro inicial hasta
absorbibles por sí mismos que los de la leche de vaca, la 256 mg/L hacia el tercer día y luego hace una meseta allí
ayuda de la enzima antes mencionada hace la diferencia durante los primeros 3 meses de lactancia. Si no se cuenta
muy grande. Sin embargo, las grasas de origen vegetal con leche materna fortificada (que incluya adecuada canti-
adicionadas a leches para prematuros se hidrolizan más, dad de fortificación de calcio y fosfato), se debe garantizar
aun sin la enzima de la leche materna. Por otro lado, se ha una leche para prematuros que también incluya adecuada
observado que los triglicéridos de cadenas medias y cor- cantidad de calcio.
tas se absorben más fácilmente, ya que no requieren sales
Los estudios de balance metabólicos indican que la absor-
biliares para su digestión, mejorando así la absorción global
ción neta de calcio de los recién nacidos prematuros alimen-
de todos los triglicéridos de origen animal (leche de vaca
tados con leche materna de banco suplementada o no su-
y materna). Otro principio de la leche es la presencia de
plementada o fórmula para prematuros de 1 mes de edad,
ácidos grasos esenciales, la leche de vaca tiene pocos áci-
sigue una tendencia lineal con la ingesta y está en el rango
dos grasos como araquidónico, linoléico y linolénico, como
de 40-120 mg de calcio/kg/día.250 La absorción global para
lo tiene la leche materna.153,229,231,233-235 Por último está cada
todos los tipos de alimentación en este estudio promedió 58
vez más claro la necesidad de ácidos grasos de cadenas
± 9%.
largas231-232 (> 20 carbonos) y ω3 y ω6 (LPUFA) que son
componentes importantes de los fosfolípidos de la membra- La vitamina D, a diferencia de otras vitaminas liposolubles,
na celular, del SNC, retina y las prostaglandinas entre otros es esencialmente una prohormona. Aunque disponible en
y que el prematuro tiene limitaciones en su elaboración si fuentes dietéticas, se sintetiza también en la piel desde el
no se suministran en forma externa;236-238 algunas fórmulas colesterol por un proceso que requiere irradiación de luz ul-
de hoy en día ya contienen estos ácidos grasos al igual que travioleta B. Probablemente el incremento en el suero de
la leche materna,233 ver mas adelante). Es imposible igualar la concentración de 1,25(OH)2 D en el periodo postnatal in-
el aporte in útero que hace la madre, ya que se hace en mediato en el pretérmino y a término sigue la disminución
forma de ácidos grasos específicos que el feto necesita. La fisiológica en la concentración de calcio en suero que ocurre
siguiente mejor opción es igualar la composición de la leche después del nacimiento. Este periodo de hipocalcemia rela-
materna. Esta serie de conceptos encontrados que acaba- tiva se hace más marcado y prolongado en el recién nacido
mos de exponer, hace imposible definir claramente cuál es prematuro. En general, entre más prematuro el recién na-
el contenido ideal para la alimentación del prematuro. Pro- cido (es decir, microprematuro), más evidente y prolonga-
bablemente una mezcla de todos los tipos de triglicéridos de da la hipocalcemia temprana de la prematurez. Esto puede
forma balanceada y conservando el porcentaje que tiene la explicar el aumento prolongado en suero de la 1,25(OH)2
leche materna, sea una respuesta al problema, por lo me- D comparado con el neonato a término. Este aumento de
nos mientras se producen estudios más concluyentes. 1,25(OH)2 D está mediada por la hormona paratiroidea, por-
que la concentración de ésta aumenta con la disminución
Calcio, fosfato y vitamina D del calcio en suero tanto en el pretérmino como en los neo-
natos a término.251-254 Este incremento en la hormona para-
Más del 99% del total del calcio (siembre como calcio ele-
tiroidea en suero puede entorpecerse con una infusión de
mental) está unido a la matriz estructural del hueso. Solo
calcio intravenoso, aumentando artificialmente el calcio en
el 50% del calcio circulante es funcional fisiológicamente
suero en el recién nacido prematuro poco después del na-
como calcio iónico (Ca2+),240 el resto está unido a proteínas
cimiento.253-254
o en forma quelante. Más o menos el 80% de los depósitos
de calcio y fosfato se adquieren in útero entre las 25 y las En los recién nacidos de bajo peso, la necesidad de vitami-
40 semanas de gestación con un pico máximo hacia las 36- na D para la absorción de calcio intestinal es probablemente
38 semanas.226 Desde hace varios años se ha demostrado baja. La metodología de estudios de balance estándar251 y
la existencia de problemas de deposición de hueso en los de isótopo estable255-256 mostraron que la absorción del cal-
niños nacidos prematuros, 241 con cuadros que van desde la cio es una función lineal a la ingesta de calcio diaria en el
osteoporosis hasta el franco raquitismo,32,242-245 con fracturas rango de 40 a 142 mg/kg y es independiente del suplemento
patológicas. Este cuadro clínico sólo se ha podido controlar de vitamina de D aún hasta 2000 UI. Así, la absorción de
cuando se administran grandes cantidades de calcio y fos- calcio en los recién nacidos prematuros probablemente es
fato. La falta de cualquiera de estos elementos por sí solo, un proceso de difusión pasiva, sin regulación de vitamina D
puede desencadenar un cuadro de raquitismo o un déficit no presente durante la infancia temprana, aunque se había
de calcio con pobre minaralización ósea. Los requerimien- demostrado antes una respuesta del intestino a la vitamina
tos de calcio para crecer como in útero, son de por lo menos D.257
200-250 mg/k/día de calcio elemental y los de fosfato de
El papel de la vitamina D previniendo la osteopenia, el ra-
120-150 mg/Kg/día.
27
quitismo y las fracturas probablemente tiene un segundo solos, puede considerarse específico de la deficiencia de
puesto en importancia a la cantidad de ingesta de los mi- mineralización ósea de la prematuridad.264
nerales.258-259 No obstante, parece prudente proporcionar
Desafortunadamente es muy difícil remontar una osteo-
suficiente vitamina D para mantener concentraciones en
penia cuando está ya instaurada por la dificultad de admi-
suero de 25-(OH)D en el rango normal, porque hay otras
nistrar calcio y fosfato en cantidades suficientes sobre los
funciones fisiológicos potenciales para la vitamina D y sus
requerimientos, es mucho más fácil prevenirlo dando una
metabolitos.
adecuada nutrición que incluya calcio, fosfato y vitamina
La recomendación en la Valoración del Reporte de Reque- D en cantidades adecuadas.
rimientos Nutrientes para las Fórmulas Infantiles para la
ingesta de vitamina D de recién nacidos a término fue de OTRAS VITAMINAS
40-100 UI/100 kcal.240 Para los recién nacidos prematuros,
La vitamina A265 es deficiente en el prematuro, tanto en los
el comité de nutrición de la Academia Americana de Pedia-
niveles en sangre como en los depósitos hepáticos y la
tría (AAP) en 1998 recomendó 270 UI/100 kcals.260 El Panel
proteína transportadora del retinol también se encuentra
Especialista261 recomendó que el contenido mínimo de la vi-
baja. Los requerimientos, aunque variables, van de 700
tamina D de la fórmula del recién nacido prematura debe ser
UI al día para niños con peso al nacer de 1000-1500 grs
75 UI/100 kcals, y las máxima de 270 UI/100 kcals. Por úl-
y hasta 1500-2800 UI al día en el prematuro < 1000 grs
timo, la AAP recomendó en 2013 200-400 U/Kg/día.262 Esto
al nacer.266 Se debe continuar la administración hasta que
significa que si se administra leche materna fortificada o le-
se reciban otras fuentes de vitaminas entre 4-6 meses
che para prematuros, esta ingesta podría ya ser suficiente.
de vida. Hay alguna evidencia de su utilidad en displasia
broncopulmonar.266,267 Las leches para prematuros y los
Mineralización ósea fortificadores de leche materna tienen adecuada cantidad
Una revisión sistemática de la literatura mostró que la activi- de vitamina A.268
dad física, que incluye un protocolo de rango de movimiento La vitamina E es un importante antioxidante en los prema-
pasivo y compresión articular realizada entre 5 y 15 minu- turos. La concentración de vitamina E en la leche mater-
tos diarios durante 4 a 8 semanas, puede mejorar la mina es adecuada para los requerimientos del prematuro.269
neralización ósea en los recién nacidos prematuros, como Las dosis farmacológicas no están indicadas, ni en la re-
lo demuestran las medidas cuantitativas de ultrasonido de tinopatía del prematuro ni en la displasia broncopulmo-
contenido mineral óseo y matriz orgánica y marcadores bio- nar270 ya que son potencialmente tóxicas.261 Las recomen-
químicos de recambio óseo.263 El resultado de esta minera- daciones de vitamina C varían entre 15 y 35 mg/100 Kcal
lización ha sido pobre y es necesario vigilar el estado óseo sin evidencia científica consistente.260,261 Se creía que esta
(ver Figura 1-38) de los muy prematuros. vitamina era deficiente para varios procesos metabólicos
en los prematuros, pero en la actualidad no hay evidencia
Marcadores bioquímicos en sangre de la utilidad de la suplementación adicional de la que se
La evaluación de los marcadores bioquímicos en suero es recibe en la leche materna versus las fórmulas para pre-
útil para la detección temprana de la deficiencia mineral (ter- maturo o la presente en la preparación de alimentación
cera semana de vida). Sin embargo, ninguno de los mar- parenteral con multivitaminas.214,218261,268 La práctica en la
cadores del metabolismo óseo, como el calcio, el fosfato, actualidad es dar productos que contienen todas las vi-
la fosfatasa alcalina, la paratormona y la vitamina D por sí taminas lo cual parece aceptable, siempre y cuando las
cantidades sean adecuadas.
3
1.5
Figura 1-38.
28
HIERRO contienen.
El hierro372 en el feto se encuentra en un 80% en su hemog-

lobina y el resto distribuido en el hígado y los otros tejidos.
El hierro es más conocido para la producción de glóbulos
NUTRICIÓN DE LOS
rojos pero también es necesario para múltiples funciones
metabólicas en el SNC. Cuando aparece la anemia ferro- PREMATUROS MODERADOS
pénica hace mucho tiempo que hay deficiencia de hierro en
el SNC lo cual puede ser un factor de trastornos en el neu-
rodesarrollo.256 Debido a la falta de almacenamiento en el
Y TARDÍOS
último trimestre del embarazo y a los relativos bajos niveles Se define prematuros moderados a los de 32-34 semanas
de hemoglobina con los que nace todo prematuro, estos pade edad gestacional al nacer y tardíos a los de 34-36 sema-
cientes debe recibir, por lo menos durante tres meses, hierro nas. Aunque no hay consenso absoluto, los moderadamen-
oral profiláctico, especialmente si se alimenta de solo leche te prematuros pueden alimentarse por vía oral sin requerir
materna. También, todo recién nacido a quien se le haya venoclisis o catéteres, utilizando una sonda nasogástrica si
practicado exanguinotransfusión, se le hayan extraído múl- es necesario.278-279 Como es de esperarse, la lactancia en
tiples muestras de sangre o cualquier otra causa de pérdida los pacientes prematuros moderados y tardíos tiene dificul-
de este elemento. Desafortunadamente el hierro inorgánico tades,280 se duermen con facilidad, se adhieren al seno con
(que es el que se suplementa) se absorbe solo en el 34- dificultad y se fatigan con rapidez. Para mantener la lactan-
42% en prematuros y en el 7-12% a término aunque es muy cia en este grupo de población se requiere un trabajo activo
variable.255 La dosis profiláctica debe ser de 4-5 mg/Kg/día con la madre y con frecuencia es necesario que la madre se
de hierro elemental. La dosis para anemia ferropénica de extraiga la leche cada 2-3 horas para mantener la lactación
hierro oral es de 8 mg /Kg/ día. El hierro oral puede producir y proveer al prematuro de leche materna. Con respecto al
irritación gástrica y por lo tanto debe fraccionarse, iniciándo- tipo de alimento, aunque hay poca información en la litera-
se una dosis baja e ir aumentando hasta la dosis total. Ver tura médica, los más prematuros se pueden beneficiar de
más adelante en la sección de hematología. soporte nutricional parenteral y/o fortificación de la leche
materna, especialmente si la tolerancia oral es pobre y/o
Eritropoyetina y hierro parenteral pesan menos de 1800 gr.279 Debe anotarse que los prema-
Los pacientes con eritropoyetina tienen requerimientos más turos moderados o tardíos se benefician de una tolerancia
altos y más temprano; para prematuros pequeños que toda- mayor a los volúmenes de la vía oral y así compensar la
vía no toleran adecuados volúmenes de vía oral, la forma mayor necesidad de nutrientes.279
parenteral es muy bien tolerada y se puede administrar una
vez por semana ya que la totalidad del hierro se deposi-
ta.273-274 Desde hace más de 10 años en la Clínica del Coun- METAS EN LA ALIMENTACIÓN ORAL
try en Bogotá, Colombia, hemos administrado eritopoyetina
y hierro parenteral (sucrosado) en menores de 1250 gr al Lograr un aporte calórico de 130-150 cal/Kg/día si es ali-
nacer por el mayor nivel de hematocrito de las alturas, sin mentación forzada, o un aporte semejante o mayor si es a
complicaciones atribuibles a su administración, a dosis de 6 tolerancia. Se requiere probablemente 150 cal/Kg/día para
mg /Kg/semana de hierro elemental con una incidencia muy crecer como in útero (ver Cuadro 1-5 ).217,248,281.282 Esto solo
baja en transfusiones, Ver sección de hematología. se logra con parenteral y oral la primer o segunda semana.
Otros elementos Recomendaciones prácticas durante la

Además del los elementos ya expuestos, los requerimientos
alimentación de prematuros
de folatos (50 gr/día), de electrolitos (sodio y cloro) y algu- No es necesario medir el residuo,283 si es por sonda na-
nos elementos traza como el zinc y el cobre o la carnitina de sogástrica, antes de la siguiente toma. Si se mide y si el
los prematuros, son altos y no es posible cubrirlos siempre residuo es mayor del 100%, debe examinarse al paciente
1,216,218,248,275-277
sin agregárselos a la leche materna, sin em- buscando la causa (enterocolitis, íleo, etc. recordando exa-
bargo, las leches para prematuros y los fortificadores si los minar el paciente después de retirar el aire de estómago)
Cuadro 1-5 Sugerencia en la alimentación que debe tomar un prematuro
INICIAL/ NUMERO DE FRECUENCIA VOLUMEN

día al 7
o
PESO*
INCREMENTO TOMAS DE AUMENTO (Por sonda)
< 1000 gramos 1-2 mL por toma 8-12 cada 24 horas 200 mL/k/día o más
1000-1250 gramos 2-3 mL por toma 8-12 cada 12-24 horas 200 mL/k/día o más
1250-1500 gramos 3-4 mL por toma 8 cada 12-24 horas 200 mL/k/día o más
1500-1800 gramos 4-5 mL/k/toma 8 cada 8-12 horas 200 mL/k/día o más
*(Adecuado para edad gestacional)
29
antes de la siguiente tomo pero solo debe suspenderse si miento es mejor y más rápido;286 además, la AAP lo
este fenómeno se mantiene por 2 a 3 tomas o hay cambios recomienda porque incidencia de muerte súbita pos-
en el examen físico. Si no hay causa patológica importante, teriormente es menor.287
debe descontarse el residuo de la siguiente toma. El resi-
4. Los prematuros, debido a la alta incidencia de reflujo
duo debe devolverse siempre al estómago, ya que contiene
por incompetencia del cardias, es útil ponerlos bocaba-
electrolitos y otras substancias del paciente.
jo después de alimentarse para mejorar la evacuación
Los prematuros que tengan menos de 37 semanas de edad gástrica y con una elevación de la cabeza de mínimo
gestacional, que no tengan buena succión y/o que no ganen 30 grados (la cabeza más alta que los pies) bien mo-
peso con un buen aporte calórico por succión habiendo des- nitorizados, aunque no hay evidencia científica que lo
cartado problemas como mal control térmico o anemia o hi- respalde. En esta posición deben permanecer por lo
ponatremia, deben alimentarse por sonda nasogástrica has- menos una hora después de comer. Este es un mo-
ta que se corrijan todos los parámetros antes mencionados. mento ideal para poner al bebé en posición canguro
Inicialmente se debe hacer un ensayo con bolos cada 2-3 con su madre u otro familiar. Si se le va a hacer terapia
horas, dependiendo del peso y de la edad gestacional (ver u otra manipulación de esta clase, se debe desocupar
Cuadro 1-5). Frecuentemente es útil conectar una jeringa a el estómago por el alto riesgo de broncoaspiración o
la sonda nasogástrica sin el mandril suspendida del techo vómito.
de la incubadora ligeramente sobre la cabeza del paciente,
la leche se pasa por gravedad y se deja conectada para que Chupos de entretención y alimentación
si hay reflujo o aumento de la presión intragástrica se de-
vuelva a la jeringa y no haya vómito.284 Si el paciente no to-
con chupo vs. con taza
lera bolos, se puede administrar alimentación en goteo con- Desafortunadamente la literatura médica y la investigación
tinuo, por 1-2 horas, cada 3 horas, para dejar el estómago sobre este tema no son suficientes para tomar decisiones
en reposo por lo menos 1 hora cada vez. En estos casos no definitivas en cómo mantener una producción adecuada de
es válido el residuo ya que el estómago no tiene el mismo leche materna sin la succión permanente del seno. Como se
tiempo para vaciarse. Sólo en casos muy especiales debe dijo la motivación de la madre es probablemente el elemen-
intentarse la forma transpilórica como último recurso.285 to más importante que mantiene la producción láctea.288-290
El pediatra tiene una gran influencia en la decisión de la
Si el prematuro es pequeño para edad gestacional, se ma-
madre sobre la alimentación al seno.289 La frecuencia de la
neja de acuerdo al peso ideal a su edad gestacional. Si se
extracción (6-8 veces al día o más) y la prontitud que esto
tiene leche materna se fortifica, si no, se usa leche para
se haga después del parto influyen en la cantidad de leche
prematuros; se avanza hasta 200 cc/Kg/día o más con 24
y el tiempo de producción.290-291 Los sistemas de succión
calorías por onza. (Experiencia usando estos volúmenes
simultánea de ambos senos son aparentemente mejores
por más de 10 años)
para la producción de leche.292 Aunque no existen estudios
grandes aleatorizados multicéntricos, existe alguna eviden-
Otras recomendaciones prácticas
cia de los inconvenientes de los chupos de entretención y
1. Todo recién nacido prematuro, especialmente los me- la introducción de biberón con chupo,293-303 sobretodo en la
nor de 1800 gr que no toleren adecuadamente un mí- disminución de la lactancia. Algunos de los autores cuestio-
nimo de vía oral (60-70 mL/Kg/día) el primer y segun- nan si se trata de la técnica propiamente dicha o de un mar-
do día de vida debe recibir líquidos IV para un aporte cador de las dificultades de la lactancia, cuando se refieren
de proteína y glucosa adecuados. Si el recién nacido al uso temprano y sistemático del chupo de entretención.
no puede alimentarse por vía oral (por sonda), debe La Academia Americana de Pediatría como se mencionó,
recibir alimentación parenteral ya que la falta de un ha recomendado el chupo de entretención para disminuir
aporte proteico calórico adecuado puede aumentar la la incidencias de muerte súbita,287 pero esto no incluye los
morbimortalidad de una forma importante. primeros días de vida.
2. A todo recién nacido de 30-34 semanas de edad post- La alimentación con taza se ha practicado por muchos años
concepcional y/o que tenga una buena coordinación con relativo éxito pero requiere paciencia y la siguiente téc-
succión y deglución, se le debe intentar alimentación nica:304-306
por succión, asegurándose que toma suficiente y que • Envuelva al bebé para que la taza no se derrame con los
se observe un buen aumento de peso, completando movimientos.
el faltante por una sonda nasogástrica. Naturalmente
lo mejor es ofrecer seno primero. Si esto no se logra, • Apoye al bebé en una posición sentada erguida.
debe completarse la cantidad por sonda nasogástrica • Llene la taza con por lo menos parte de leche materna o
o regresar a administrar toda la cantidad por sonda, fórmula que se va a utilizar.
intentando la succión en una fecha posterior.
3. Todo recién nacido que reciba alimentación por son- • Ponga el borde de la taza en las esquinas exteriores del
da puede mantenerse con un chupo de entretención labio superior del bebé, descansándola suavemente
(succión no nutritiva), no solamente para estimular la sobre el labio inferior con la lengua dentro de la taza.
succión sino porque se ha comprobado que su creci- (Algunos recién nacidos a término pueden preferir su
30
lengua bajo el borde de la taza.) es necesario estudiar esta posibilidad y dar el tratamiento
adecuado, probablemente fraccionaldo las tomas.
• Incline la taza para que la leche toque apenas los labios
del bebé. No vierta la leche en la boca del bebé.
• El recién nacido habitualmente lame o sorbe la leche. LECHE PARA PREMATUROS
• Permítale tiempo al recién nacido para deglutir.
Se trata de una leche especialmente fabricada para alimen-
• Permita un tiempo para la alimentación, pero limite la
tar prematuros pequeños exclusivamente ya que contiene
duración a aproximadamente 30-40 minutos para mini-
mizar la fatiga. 24-30 calorías por onza, mayor cantidad de proteína, mayor
cantidad de calcio y fosfato, mayor cantidad de sodio, mayor
• Suspenda de vez en cuando para sacar los gases. cantidad de vitaminas etc. (Ver Cuadro 1-6) No hay grandes
• Deje la taza en la posición durante la toma de alimento; diferencias entre ellas excepto las de más proteínas llama-
es decir, mientras el bebé descansa, no mueva la taza das high protein por su término en inglés y las con probió-
de esta posición. ticos. En la actualidad hay disponibilidad en el mercado de
• No intente alimentar con taza un recién nacido que no leches líquidas ya listas que minimizan el riesgo de contami-
está alerta o quién tiene mucho sueño. nación en el área hospitalaria, lo cual definitivamente es de
elección. Esta leche sólo debe darse a prematuros verdade-
El entrenamiento del personal de salud debe sistematizar- ros (no para bajos en peso para edad gestacional) y puede
se adecuadamente.46,307,308 Las organizaciones OMS y la usarse ambulatoriamente en casos de alta en programas
UNICEF propusieron los siguientes diez pasos para una de niños prematuros ambulatorios hasta lograr el reatrapaje
lactancia exitosa que ha tenido éxito:309-310 (aunque algunos lo cual puede tomar varios meses aunque puede ser mejor
recomiendan modificar cada recomendación según el lugar para bebés que ya sean a término por edad corregida el
de trabajo)311 usar leches de transición que generalmente tienen 22 calo-
1. Tener una política escrita que sea rutinariamente comu- rías por onza.
nicada a todo el personal de salud.
2. Entrenar a todo el personal de salud en las habilidades Fortificación de la leche materna
necesarias para implementar esta política.
3. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y Hay dos formas de administrar los requerimientos proteico-
el manejo de la lactancia. calóricos de los prematuros en un volumen que pueda ser
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia dentro de la bien tolerado: uno es utilizar las leches industrializadas para
primera hora después del nacimiento. prematuros que ya traen 24 calorías por onza y mayor can-
tidad de proteína, sin que se haya alterado la osmolalidad
5. Mostrar a las madres cómo amamantar y como mantener
la lactancia aún si deben ser separadas de sus bebés. pero sin los beneficios de la leche materna. La otra forma
es, aprovechando la menor osmolalidad de la leche mater-
6. No dar al recién nacido ningún alimento o líquido diferen-
na, agregarle fortificadores. Esta forma de aumentar la con-
te a la leche materna, a menos que esté médicamente
indicado. centración de elementos nutritivos de la leche materna se
utiliza en los países industrializados desde hace más de 40
7. Practicar el alojamiento conjunto, o sea permitir a las ma-
años con gran éxito mediante un producto comercial llama-
dres y a los niños permanecer juntos 24 horas al día.
do «fortificador de la leche materna»146-147,235,312-313 que tiene
8. Estimular la lactancia a libre demanda. un contenido semejante a las leches en polvo excepto que
9. No dar chupos con el biberón ni chupos de entretención no trae grasa o carbohidratos y tiene más calcio y fosfato;314
a los niños amamantados. este producto es ampliamente recomendado por la mayo-
10.Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lac- ría de las asociaciones pediátricas mundiales.315 (Eviden-
tancia y referir a las madres a los mismos luego del alta cia 1A) Algunos laboratorios de leches lo traen al país y se
del hospital o clínica. debe usar de acuerdo al inserto que trae cada producto (ver
Cuadro 1-7).
Sin vía oral
Se ha utilizado la leche en polvo para prematuros como forti-
No deben recibir vía oral los recién nacidos que se encuen- ficador con éxito, lo cual incrementa la concentración calóri-
tren graves como: shock, enterocolitis, hipotensión, etc. Los ca, aumentando sólo un poco la osmolalidad. La fortificación
pacientes a quienes se les practicó exanguinotransfusión, con leche en polvo se hace de la siguiente manera: a 40 cc
se pueden realimentar en alrededor de 3 horas, excepto en de leche materna se le agrega 1 gr de leche en polvo; si esta
los casos de complicaciones o cuando se crea que requie- fortificación es bien tolerada se puede proceder a fortificar
ran una nueva exanguino. 20 cc de leche materna con 1 gr de leche en polvo para pre-
Si hay vómito persistente, retención gástrica, distensión ab- maturos. Esto agrega alrededor de 0,75-0,8 g de proteína
dominal, sangre en la materia fecal o deterioro del estado del por cada 100 cc de leche materna y más o menos 22-24
paciente, se debe suspender la vía oral hasta que se des- calorías por onza de leche fortificada; Las farmacias de las
carte la posibilidad de enterocolitis. En estos casos es mejor instituciones pueden preparar estos pequeños sobres de le-
ser precavido. El vómito frecuentemente es debido a reflujo che en polvo utilizando la misma técnica con la que prepa-
gastroesofágico, sobre todo en los prematuros, por lo cual ran unidosis. Otra forma práctica para fortificarla cuando se
tienen volúmenes mayores de leche materna es usando las
31
Cuadro 1-6. Tipos de leches liquidas para prematuros y su composición. (Fuente, las casas productoras)
Similac Special Care NAN S-26

Nombre Enfamil Prematuros Nutriben
Prematuros Prematuros Prematuros
Nestle
Compañía Abbott Mead Johnson Nutricia Aspen
(Colombia)
Proteína Proteína Proteína
Alta proteína Proteína Alta Proteína Alta
Alta Alta Alta
calorias/onza 24 kcal/oz 24 kcal/oz 30 kcal/oz 24 kcal/oz 24 kcal/oz 30 kcal/oz 24 kcal/oz 24 kcal/oz 24 kcal/oz
Volumen, mL 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Nutrientes
Proteina, g 2.64 2.4 2.4 2.8 2.4 2.4 2.88 2.7 2.64
Grasa g 4.344 4.344 5.288 4.08 4.08 4.08 4 3.9 3.8
Acido Linoleico, mg 560 560 560 648 648 648 77 54 62
DHA, mg 0.0009 0.0009 0.011 14.5 18 17
Carbohidratos, g 8 8.24 6.184 8.4 8.8 8.8 8.1 9.4 8.76
Lactosa, g 3.7 7.5 4.42
Agua g 87.2 87.2 67.2 86.4 86.4 67.2 88
Vitaminas
Vitamina A, IU 1000 1000 1000 1000 1000 1000 800 118 (ER) 1200
Vitamina D, IU 120 120 120 192 192 192 144 76 136
Vitamina E, IU 3.2 3.2 3.2 5.04 5.04 5.04 4.8 1.7 4.9
Vitamina K, µg 9.6 9.6 9.6 7.2 6.4 7.2 6.4 6.5 6.3
Vitamina B6, µg 200 200 200 120 120 120 160 70 123
Vitamina B12, µg 0.44 0.44 0.44 0.2 0.2 0.2 0.2 0.31 0.28
Vitamina C, mg 29.6 29.6 29.6 16 16 16 24 19 14.8
Biotina, µg 29.6 29.6 29.6 3.2 3.2 3.2 4 2.7 2.4
Acido Folico, µg 29.6 29.6 29.6 32 32 32 36 25 35
Niacina, mg (B3) 4 4 4 3.2 3.2 3.2 3.2 0.75 23.7
Acido Pantoténico,
1.52 1.52 1.52 0.96 0.96 0.96 11.2 0.63 10.25
mg
Riboflavina, µg (B2) 496 496 496 240 240 240 240 293 200
Tiamina, µg (B1) 200 200 200 160 160 160 160 88 135
Colina, mg 8 8 8 16 16 16 12 25 15
Inositol, mg 32 32 32 35.2 35.2 35.2 28 20 21
Minerales
Calcio, mg 144 144 144 132 132 132 131.2 110 101
Cobre, µg 200 200 200 96 96 96 120 86 89
Yodo, µg 4.8 4.8 4.8 20 20 20 28 20 20
Hierro, mg 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.6 1.75
Fosforo, mg 80 80 80 66.4 66.4 66.4 68 70 52
Magnesio, µg 9.6 9.6 9.6 7.2 7.2 7.2 8 7.9 8.2
Manganeso, µg 9.6 9.6 9.6 5.04 5.04 5.04 5.6 17 7.5
Selenio, µg 1.44 1.44 1.44 0 0 0 1.6 4.4 4.5
Zinc, mg 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.2 1.04 0.84
Electrolitos
Cloro, mg 64.8 64.8 64.8 72 72 68 68 77 86.7
Potasio, mg 103.2 103.2 103.2 78.4 78.4 81.6 96 88 73.8
Sodio, mg 34.4 34.4 34.4 46.4 46.4 46.4 44 38 54
Probióticos si
32
Cuadro 1-7. Contenido de los fortificadores líquidos
Polvo 1 Adición por 100 mL de leche materna

Fortificadores Por 1 vial (5 mL)
sobres fortificada
bovinos líquidos
Enfamil Similac Similac Enfamil Similac Similac polvo
Nutrientes
Calorias 7,5 6,9 3,5 24 22 14
Proteina, g 0,6 0,3 0,25 1,9 1 1
Grasa, g 0,6 0,3 0,09 1,9 1 0,4
Acido Linoléico, mg 58,0 100 186 320
Acido Linolénico, mg 5,6 18
ARA, mg 5,0 16
DHA, mg 3,0 10
Carbohidratos, g 0,2 0,8 0,45 0,6 2,6 1,8
Agua, g 3,6 0 11,6 0
Vitaminas
Vitamina A, IU 290 197 155 928 630 620
Vitamina D, IU 47 34,9 30 150 112 120
Vitamina E, IU 1,4 0,973 0,8 4,5 3,1 3,2
Vitamina K, µg 1,42 2,43 2,1 4,5 7,8 8,4
Tiamina (B1), µg 46 68,7 58 147,2 220 232
Riboflavina (B2), µg 66 123 104 211,2 394 416
Vitamina B6, µg 35 62 53 112,0 198 212
Vitamina B12, µg 0,2 0,1 0,16 0,5 0,3 0,6
Niacina, µg 920 1044 820 2944,0 3341 3280
Acido Folico, µg 7,7 6,8 5,8 24,6 22 23
Acido Pantotenico, µg 230 444 375 736,0 1421 1500
Biotina, µg 0,8 7,6 6,5 2,7 24 26
Vitamina C, µg 3,8 7,7 6,25 12,2 25 25
Colina, mg — 0,9 0,45 2,9 1,8
Inositol, mg — 1,7 0,96 5,5 3,8
Minerales
Calcio, mg 29 35,1 29,25 92,8 112 117
Fósforo, mg 15,8 20 16,75 50,6 64 67
Magnesio, mg 0,46 2,16 1,75 1,5 6,9 7,0
Hierro, mg 0,44 0,107 0,09 1,4 0,3 0,4
Zinc, mg 0,24 0,304 0,25 0,8 1,0 1,0
Manganeso, µg 2,5 2,1 1,8 8,0 6,8 7,2
Cobre, µg 15 52 42,5 48,0 166 170
Yodo, µg — 0,47 ? 1,5 0,0
Selenio, µg — 0,2 0,125 0,7 0,5
Electrolitos
Sodio, mg 6,8 5,39 3,75 21,8 17 15
Potasio, mg 11,3 20,7 15,75 36,2 66 63
Cloro, mg 7 13,4 9,5 22,4 43 38
33
medidas de leche en polvo de 4 gr se agrega 1 medida para aporte de proteínas, líquidos y calorías por Kg de peso y por
80 mL de leche materna. Otra forma es una cucharadita (la día (ver Figura 1-39).
más pequeña que se tiene, que en Colombia llaman tintera)
a ras por cada 20 cc de leche materna. Se puede fortificar Planificación del alta
inicialmente al doble de leche para ver tolerancia. Aunque
no hay estudios al respecto, se puede iniciar la fortificación Si un recién nacido se ha alimentado con fórmulas espe-
cuando el prematuro reciba 40% de la nutrición por vía oral ciales para mantener una ganancia de peso apropiada, se
y se temga suficiente leche materna para poder fortificarla. debe decidir que se va a usar al alta del hospital. Típica-
mente estas consideraciones se comienzan 1 a 2 semanas
Los recién nacidos con cardiopatías congénitas, ductus antes del alta del hospital para que el manejo nutricional y
persistente, displasia broncopulmonar u otra patología sede alimentación pueda incorporarse en las actividades de
mejante que limite la cantidad de líquidos tolerados, deben planificación del alta. Recién nacidos que se han alimentado
avanzarse en la alimentación hasta un tope, que depende con leche materna fortificada, fórmulas para prematuros, o
de los requerimientos de alimentación. Si no se tiene leche suplementos deben recibir leche materna no fortificada du-
para prematuros o leche materna fortificada, no se logra un rante varios días para demostrar que pueden sostener la
aporte calórico adecuado para un crecimiento óptimo, por lo ganancia de peso apropiada, típicamente con un volumen
cual es necesario tratar la enfermedad de base y en algunas mayor. Si estas metas no pueden lograrse, debe incorpo-
ocasiones es útil no limitar en los volúmenes porque desnu- rarse en los planes del alta el uso de una leche enriquecida
tre al paciente. Los diuréticos no son una opción, no se debe o de fórmula para prematuros o de fortificadores postalta
olvidar que el uso crónico de diuréticos como la furosemida (ver más adelante). Deben seguirse el crecimiento de estos
puede llevar a decalcificación, disbalance electrolítico, cal- recién nacidos después del alta en forma ambulatoria con la
ciuria, calcificaciones renales etc.316 Por otro lado, la mayo- suficiente cercanía para garantizar el crecimiento.
ría de patologías crónicas se mejoran con un crecimiento
adecuado. De forma internacional la mayoría de sistemas de redes
(NHCHD, Oxford network, CLAP, etc.) recomiendan o tienen
Según la revisión de Cochrane,316A la leche parcial o total- recolección de información para el crecimiento de una forma
mente hidrolizada no tiene ninguna ventaja sobre las leches sistemática en puntos específicos para poder estandarizar
maternizadas y el contenido de nutrientes es insuficiente la información y hacerla comparable. Algunos de estos pun-
par aun prematuro. tos son los siguientes: al nacimiento, día 28 vida, al alta, o
36 y 40 semanas de edad postconcepcional.
CONTROLES DE LA ALIMENTACIÓN Seguimiento post alta

Para los prematuros es importante hacer un seguimiento
ORAL con la edad corregida, entendiendo que el déficit de peso
se debe a una edad post-concepcional menor. (ver Figura
Como han recibido alimento 90% de los niños que desa- 1-14). Es necesario tener un programa de seguimiento es-
rrollan ECN, se acostumbra monitorizar la tolerancia de la tricto del crecimiento y desarrollo para los prematuros y así
alimentación enteral de los recién nacidos prematuros vi- prevenir y tratar las complicaciones inherentes a la prematu-
gilando los datos que hacen sospechar esta enfermedad. ridad. La nutrición es probablemente uno de los elementos
La mayoría de las valoraciones incluyen: medición del vo- más importantes durante el seguimiento.
lumen de leche en el estómago antes del próximo alimento
programado aunque en la actualidad ya no se recomienda,
medición u observación de la presencia de un aumento visi-
Fortificación post alta
ble del perímetro abdominal y confirmación de la presencia Como hay evidencia de un crecimiento menor después del
de ruidos intestinales activos.221-222 A menudo se monitoriza alta en pacientes prematuros que sólo se alimentan con le-
el número y calidad de evacuaciones, como también la pre- che materna, se recomienda fortificar la leche materna des-
sencia de vómito. pués del alta, posteriormente una revisión de Cochrane lo
corroboró317 (ver Figura 1-40) Cuando no contemos con for-
Todo el trabajo es inútil si no se tienen controles adecuados
tificares de forma comercial se puede recomendar fortificar
para saber qué se ha logrado con cada prematuro; por esto
con leche para prematuros como se explicó en párrafos an-
es indispensable seguir las curvas de crecimiento y llenar
teriores. Se puede intentar fortificar la mitad de las comidas
las hojas de administración de líquidos y calorías. Esto se
pidiendo a la madre que se extraiga la leche para poderla
debe hacer diariamente, siempre poniendo énfasis en el
fortificar. Se requieren más estudios de seguimiento a largo
crecimiento diario, el perímetro cefálico cada 7 días y en el
plazo al respecto.
34
Figura 1-39: Curva de crecimiento intrauterino que se debe aplicar a todo paciente prematuro según la edad gestacional cuando nace y cada 7 días
posteriormente por sexo. Fenton 2013. h ps://www.ucalgary.ca/fenton/2013chart
35
Comparación: Fortificadores con multinutrientes versus

ninguna fortificación de la leche materna humana
POST ALTA, resultado en
Perímetro Cefálico a los 12 meses de edad corregida (g)
O’Connor 2008 (14 vs. 16) 1.00 [ 0.10, 1.90 ]
TOTAL (14 vs. 16) 1.00 [ 0.10, 1.90 ]
-2 -1 0 1 2
Favorece control Favorece fortificación
Talla a los 12 meses de edad corregida (g).
O’Connor 2008 (14 vs. 16) 100.0 % 3.80 [ 1.24, 6.36 ]
TOTAL (14 vs. 16) 100.0 % 3.80 [ 1.24, 6.36 ]
-2 -1 0 1 2
Contenido mineral óseo a los 12 meses de edad corregida (g).
O’Connor 2008 (13 vs. 14) 100.0 % 29.80 [ 3.63, 55.97 ]
TOTAL (13 vs. 14) 100.0 % 29.80 [ 3.63, 55.97 ]
-50 -25 0 25 50
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43
CUIDADO NEONATAL Sección 1 NUTRICIÓN PARENTERAL Y CATÉTERES
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
Angela Hoyos
Josef Neu
INTRODUCCIÓN lípidos y micronutrientes o elementos complementarios

como agua, electrolitos, minerales principales, vitaminas y
Desde hace más de 35 años se viene estudiando el uso elementos traza. Está claro que no podemos administrar al-
de alimentación parenteral (AP) y se ha ido modificando gunos de los elementos especialmente los que no tienen
siguiendo los requerimientos y tolerancia de las diferentes función nutricia directa como inmunoglobulinas, hormonas,
substancias basado en el resultado de las investigaciones. factores tróficos etc.,20 que solo se pueden administrar por
La nutrición parenteral ideal del recién nacido es la que vía oral y de una fuente directa de la madre como es la leche
aporta suficiente para un crecimiento óptimo, sin exceder materna. Esto apoya el concepto de proporcionar alimenta-
sus capacidades metabólicas y de excreción. Un objetivo ción trófica con leche matera lo más pronto posible y utilizar
más concreto es lograr un crecimiento igual al que hubie- la vía enteral cuando esto sea factible. Desafortunadamen-
ra tenido, si el embarazo no se hubiera interrumpido en el te la información en estudios aleatorizados es escasa y la
prematuro, o un crecimiento igual al que se logra con leche mayoría de las áreas de nutrición parenteral se limitan a
materna, en el caso del recién nacido a término.1-8 opinión de expertos.
El temor a la toxicidad y el desequilibrio metabólico han he- PROTEÍNAS
cho que los clínicos usen la nutrición parenteral con exce-
siva cautela, sobre todo en los recién nacidos de extrema- Necesidades
damente bajo peso (EBP) y/o muy enfermos. Sin embargo,
como se dijo en la sección de nutrición enteral, los resulta- Como se dijo anteriormente se debe iniciar después del na-
dos de nutrición de los prematuros extremos de los años cimiento nutrición parenteral lo más pronto posible con glu-
noventa dejaban mucho que desear. Cuando se evalúan al cosa, aminoácidos y lípidos (ver Figura 1-40), idealmente
alta alrededor de las 36 semanas de edad corregida, espor lo menos a 2-3 gr/Kg/día en las primeras 12-24 horas
tos prematuros tenían déficit de crecimiento significativo y y con alimentación trófica dentro de las primeras 24 horas.
el 99% tenía pesos por debajo del percentil 10 comparado Idealmente la proteína se debe administrar a 4 gr/Kg/día en
con el crecimiento intrauterino.9 Además, las estadísticas a las primeras 12-24 horas y con alimentación trófica dentro
largo plazo indican que un porcentaje significativo de recién de las primeras 24 horas en los prematuros menores de 30
nacidos de muy bajo peso al nacimiento (MBP) (menores de semanas de gestación al nacer (ver discusión en párrafos
1,500 gramos) con déficit sustancial en el neurodesarrollo anteriores).
en parte podría ser atribuible a un inadecuado soporte nu-
triticional en el periodo neonatal.10 En años más recientes, Calidad
la introducción más temprana junto con incrementos más
agresivos de nutrición parenteral, mostró ser segura y efec- Aun cuando se ha utiliza el término “proteína” se trata en
tiva, incluso en la mayoría de recién nacidos más prematu- realidad de aminoácidos ya que es la única forma de admi-
ros y más inmaduros.11-15 nistrar una fuente proteica por vía parenteral. Es esencial
resaltar la importancia de la calidad de aminoácidos en la
Las metas de crecimiento semejante al intrauterino solo se alimentación parenteral, por lo cual es primordial poner un
logran siguiendo por lo menos el siguiente concepto: Iniciar énfasis especial en la fuente de aminoácidos.
nutrición parenteral lo más pronto posible después del na-
cimiento con glucosa, con aminoácidos y con lípidos en las El aporte que se recibe in útero es difícil de igualar. Los ami-
primeras 12-24 horas y con alimentación trófica dentro de noácidos administrados por la madre son específicos para
las primeras 24 horas.16 los requerimientos y varían durante la vida intrauterina, aun-
que los fetos con retraso del crecimiento intrauterino reciben
El uso óptimo de nutrición parenteral rutinaria para el so- un aporte menor (ver Figura 1-41).24A
porte de los recién nacidos EBPN y MBPN puede influir en
resultados a corto plazo como propensión menor a infec- En el momento estamos en la generación de soluciones de
ciones, acortar estancia hospitalaria, así como resultados a aminoácidos, especialmente preparados para pediatría y
largo-plazo como menor déficit de crecimiento,17 mejor neu- para prematuros y por lo tanto mucho más adecuadas que
rodesarrollo y menor morbilidad global. 17-19 las generaciones anteriores. Estas últimas soluciones tie-
nen en cuenta que algunos aminoácidos son «esenciales»
para los prematuros en contraste con niños mayores; por
REQUERIMIENTOS otro lado, probablemente con estas nuevas preparaciones
Para una alimentación parenteral completa es necesario in- el crecimiento es superior.21-24
cluir la totalidad de nutrientes para los recién nacidos que En el caso del recién nacido, los requerimientos de proteínas
no pueden recibir cantidades suficientes por vía oral. Esto se refieren a las necesidades de nitrógeno, para mantener la
incluye macronutrientes como proteínas, carbohidratos y síntesis proteica para crecimiento (necesidades anabólicas)
44
Figura 1-40
Solución Inicial de aminoácidos y dextrosa
• DAD 10% + AA AL 3%
• Se prepara 30 mL de AA al 10% + 14 mL de DAD 50% + 56 mL de DAD 5%
• 2 SEMANAS REFRIGERADAS
• Al ingreso 70 mL/Kg/día
– Aminoácidos 2,3 gr/Kg/día
– Glucosa 4,9 mg/Kg/minuto
Para catéter arterial

• Aminoácidos en agua destilada a 3,6% para mantener catéter permeable, isotónico al plasma y sin
sodio.
• Se Prepara 36 mL de AA al 10% + Agua destilada 64 mL
y para renovar y reparar tejido (mantenimiento) (Ver 650

alimentación oral para la discusión sobre necesida-
des). La proteína se administra como aminoácidos 550
libres en soluciones desarrolladas específicamente
para pacientes pediátricos con un perfil de cantidad
adecuadamente alta de aminoácidos que se piense 450
sean condicionantes esenciales para los recién na-
cidos prematuros (aspartato, glutamato, taurina y ti- 350
rosina) y con menor cantidad de glicina comparado Fetos
con las soluciones para adultos. (Ver Cuadro 1-8) PEG
250
La cisteína también se considera como condicional- APEG (2o)
mente esencial en los recién nacidos prematuros APEG (3er)
debido a una insuficiencia teórica de actividad en- 150
zimática para la conversión de metionina a cisteí- 50 100 150 200 250 300 350
na. Este aminoácido no se encuentra en algunas Arteria Materna (µmol/L)
soluciones que generalmente se consiguen comer- Figura 1-41. Concentraciones de aminoácidos en la sangre materna y en la vena umbilical de fetos pequeños
para edad gestacional (PEG), y aptos para edad gestacional (AEG) en el 2 y tercer trimestre de embarazo.
cialmente debido a problemas con la estabilidad a Cetin y col. Am J Obstet Gynecol. 1990 24A
largo plazo y se debería adicionar como una solu-

ción separada.25 Los suplementos de cisteína pueden cau- Cantidad de aminoácidos
sar acidosis metabólica y por consiguiente las soluciones de Los requerimientos de proteína para el neonato tienden a
alimentación parenteral pueden requerir amortiguarse con ser inversamente proporcionales a la edad gestacional y al
acetato; desafortunadamente, ni la cisterna ni el acetato es- tamaño, debido a una velocidad de crecimiento más rápida
tán disponibles en nuestro medio. y a mayores pérdidas de proteínas en recién nacidos más
Incluso los estudios con 3 gr/Kg/día de proteína como se pequeños y más prematuros. (Ver Figura 1-37 en la sección
puede ver en este trabajo de la Doctora Thuteen y col. (ver de alimentación oral página 25)
Figura 1-42), los aminoácidos taurina y lisina permanecen Debe recordarse que la proporción de proteínas que admi-
mucho más bajos en sangre, incluso con cantidades consi- nistra la madre en la vida fetal es muy alta en las etapas
deradas tradicionalmente adecuadas de aminoácidos. Las tempranas de desarrollo y es solo al final del embarazo que
soluciones intravenosas actuales no pueden producir conse hace la deposición de gasa.30
centraciones normales (fetales) de aminoácidos esenciales,
Es claro que ente más proteína se administre, mayor de-
lo que “limitará” el crecimiento.
posición de nitrógeno como se vio en la Figura 1-36 en la
Estudios en adultos extremamente enfermos sugieren que sección de alimentación oral. Entre más temprano se sumi-
las soluciones de aminoácidos con suplemento de glutamina nistre proteína mejor, porque es crítico lograr un balance de
pueden reducir la mortalidad, mejorar el balance de nitróge- nitrógeno positivo y una deposición de proteínas adecuada,
no y reducir la incidencia clínica de infección.26 Sin embargo, ya que los bebés prematuros pierden alrededor del 1% de
hasta hoy, no hay ninguna evidencia en estudios aleatoriza- sus reservas de proteína diariamente. (Ver Figura 1-43) En
dos que apoyen el uso rutinario de suplemento de glutamina la actualidad ya se está recomendando inicial 4 gr/Kg/día
parenteral o enteral en los recién nacidos prematuros.27-28 para los prematuros < 30 semanas (Dr. William Hay, EpicLa-
Los resultados más recientes tampoco lo apoyan.29 tino 2019). (ver Cuadro 1-9)
45
Cuadro 1-8: Contenido de aminoácidos de los diferentes productos comerciales disponibles para alimentación parenteral
Soluciones Pediátricas 10% Soluciones para Adultos

Aminoácidos 10%
Recibiendo 3 gr/Kg/día
Aminosyn PF Trophamine Primène Aminosyn Travasol
(mg/kg/día) (mg/kg/día) (mg/Kg/día) (mg/kg/día) (mg/kg/día)
Esenciales para recién nacidos a término y pretérmino
Isoleucina 228 246 199 216 180
Leucina 360 420 297 282 220
Lisina 203 246 327 216 174
Metionina 54 102 71 120 120
Fenilalanina 128 144 125 132 168
Treonina 154 126 110 156 126
Triptofano 54 60 59 48 54
Valina 202 234 226 240 174
Histidina 94 144 113 90 144
Arginina 368 360 250 294 346
Cisteína No < 0.016 56 No No
No esenciales
Alanina 209 162 238 384 620
Glicina 115 114 89 276 310
Prolina 244 204 119 258 204
Serina 149 114 119 126 150
Ornitina 95
Cabe resaltar que el antiguo concepto de un míni-

mo de calorías no proteicas por gramo de proteí-
na es de poca utilidad y no es requisito para utili-
zar la proteína para deposición.31-33 La mezcla de
aminoácidos y glucosa mejora el metabolismo de
esta última disminuyendo el riesgo de hiperglice-
mia. (Ver más adelante sección de carbohidratos)
Los requerimientos de proteínas pueden aumen-
tarse en situaciones catabólicas o pérdidas ex-
cretoras en condiciones clínicas postoperatorias,
enfermedad pulmonar crónica, tratamiento con
esteroides y/o durante períodos largos cuando los
recién nacidos requieren limitación o detención
de la alimentación enteral o para el crecimiento
de reatrapaje.19-21,24-25,30
El balance de nitrógeno empieza a ser positivo
solo a un mínimo de 3 gr/Kg/día (ver Figura 1-44).
Desafortunadamente, como se discutió en la sec-
ción de alimentación oral, los resultados actua-
Figura 1-42. VAL=valina, LEU=Leucina, ILEU=isoleucina, THR= treonina,
les de crecimiento dejan mucho que desear, es- PHE=fenilalanina, MET=metionina, LYS= lisina, HIS=histidina. Comparación de niveles
pecialmente durante la etapa de transición entre de aminoácidos esenciales en prematuros extremadamente bajos en peso al nacer
alimentación parenteral y oral cuando se avanza (EBPN) comparados con niveles intrauterinos el 2o y 3er trimestre de gestación reci-
la oral y se disminuye la parenteral. (Ver Figu- biendo 3 gr/Kg/día versos niveles intrauterinos. Adaptado de Thureen PJ, Hay WW.
Semin Neonatol. 2001;6:403-415..
ra 1-45). Probablemente la forma más práctica
es sumar la cantidad de proteína total que re- LÍPIDOS
quieren los prematuros pequeños, y no disminuir la paren-
Los lípidos son importantes para el crecimiento y desarrollo
teral hasta que la cantidad oral reemplace las necesidades,
normal de todos los órganos de la economía y deben alma-
siempre naturalmente manteniendo el balance adecuado de
cenarse para ser una fuente de energía del funcionamiento
todos los nutrientes.
46
Cuadro 1-9 Recomendaciones de proteínas para prematuros31

Prematuros según Cantidad de proteína para
edad gestacional iniciar la alimentación
parenteral
< 28 SEMANAS 4-4.5 gr/Kg/día
28-32 semanas 4 gr/Kg/día
33-36 semanas 3,5 gr/Kg/día
> 36 semanas 2,5-3 gr/Kg/día
Figura 1-43 Balance de proteínas en la primera semana de vida: ganancia de gluco-

celular. El ser humano puede producir ácidos grasos a partir
sa vs. proteína con diferentes ingestas de aminoácidos. AA=aminoácidos 26 de formas más simples incluyendo a partir de glucosa. Sin
embargo existen ácidos grasos “esenciales” entre los que
se encuentran los ácidos grasos polinsaturados de cadenas
largas (LCPUFA) que son muy importantes en la formación
de las membranas celulares, especialmente para el desa-
rrollo y función de la retina, el desarrollo cerebral y la estruc-
1 g/Kg/día
3 g/Kg/día
tura y función celulares. Su deficiencia y bajo aporte pue-
de tener consecuencias a largo plazo.34 Aunque no se ha
demostrado, es concebible que con las altas demandas de
estas substancias para el crecimiento, algunos prematuros
no logren copar la demanda creciente lo cual puede resultar
en membranas frágiles. Se sabe que membranas construi-
das con proporciones inadecuadas de estos ácidos grasos
tienen escapes y se rompen poniendo potencialmente a los
prematuros en riesgo de hemorragias.35
Los lípidos en la alimentación parenteral son administra-
dos en forma de soluciones emulsionadas de aceites de
soya, de oliva, de pescado y/o de girasol que contienen
triglicéridos de cadenas largas y lecitina de yema de huevo
Método Isotópico
con ácidos grasos, fosfolípidos y glicerol. Los ácidos grasos
Método de balance de
Nitrógeno en estas soluciones comerciales se limitan a unos pocos lo
Figura 1-44 Balance de nitrógeno con dos métodos utilizando una ingesta proteica de 1 o 3 gr/
cual probablemente representa un riesgo para la síntesis
Kg/día13
Parenteral
Oral
Volumen enteral (mL/kg/día)
Figura 1-45. Volumen de alimento oral y parenteral (mL/kg/día), Miller M, y col. J Parent Ent Nutr 2014;38:489-497.
47
de tejido con inadecuada proporción de ácidos grasos. En de quilomicrones y en forma de lipoproteína de muy baja
la actualidad existen productos comerciales que contienen densidad (VLDL). Los ácidos grasos libres pueden tomar-
más variedad de ácidos grasos para usar en prematuros se por los tejidos directamente pero no así los triglicéridos
(ver Cuadro 1-10) sin que la literatura médica pueda avalar que requieren de las concentraciones en cada tejido de la
estos productos por la falta de modelos ideales de nutrición enzima lipoproteína lipasa. Esta enzima varía rápidamen-
con los lípidos y la ausencia de estudios a largo plazo. Todos te en los tejidos de acuerdo a las diferentes condiciones
tienen una osmolalidad igual a la del plasma y las partículas fisiológicas y de acuerdo a los requerimientos específicos
de grasa de la emulsión de lípidos tienen el mismo tamaño de ácidos grasos de cada tejido.36 Los recién nacidos son
que los quilomicrones y se extraen de la circulación de igual especialmente sensibles a la deficiencia de ácidos grasos
manera. Los ácidos grasos de cadenas largas se transpor- esenciales (linoléico y araquidónico) cuando no se adminis-
tan en el plasma ligados a albúmina y los triglicéridos dentro tran por unos pocos días.37
PLACENTA LÍPIDOS PARENTERALES

ÁCIDOS GRASOS LECHE
Plasma al
MATERNA‡
g/100 g acidos nacimiento
Intralipid¥ ClinOleic* Lipoplus£ Lipofundin¥ SmofLipid Omegaven¥
grasos o del USA
cordón*
C6:0 (caproic) - - - - - - 0,2 -
8:0 (caprílico) - - - - - - -
10:0 (caprico) - 0,92 - - - 21,7 32,3 -
12:0 (laurico) - 4,64 - - - 0,4 0,3 0,5
14:0 (mirístico) - 5,80 0,1 0,05 - 0,1 1,6 5,8
16:0 (palmítico) 20* 22,21 12,3 13-13,5 - 9,8 18,2 13
16:1 -7 - 3,58 - 0,7 - - - -
16:2 -7/17:00 - 0,48 - - - - - -
18:0 (esteárico) - 7,82 3,6 2,9-3,8 - 3,9 5,5 2,5
18:1 (oléico) 13* 36,26 23,5 59,5.60.3 - 22 55,3 17,7
18:1 (vaccenico) - - - 1,5 - 17,9 16
18:2, -6 (linoléico) 9* 15,23 52,8 18,4-18,5 48-58 39,6 37,2 3,3
18:3, -3
0,2† 0,87 5,6 2-2,1 5-11 4,8 4,7 1,3
(linolénico)
18:3, -6/20:0 0,45† 0,13 - - - - - -
20:0 (araquídico) - - - 0,3 - - 1,0 -
20:1 (eicisenóico) - - - 0,23 - - 0,9 -
20:2, -6 0,31† 0,17 - - - - - -
20:3, -6 0,6 0,41 - - - - - -
20:4, -6
2,6 0,57 0,2 0,2 - 0,3 - 1,7
(araquidónico)
20:5, -3 0,03 - 0,6 - - 0,2 4,7 20.4
21:0 0,09 - - - - - -
22:0 (behenico) ‘ 0,1 - - - -
22:4, -6 0,2 0,11 - - - - - -
22:5, -6 0,04 - - - - - -
22:5, -3
- 0,1 - trazas 8,6-17,2 - 0,7 -
(eicosapentanóico)
22:6, -3
3* 0,18 0.2 0,5 0,1 4,4 17,5
(docosaexanóico)
Otros 20/22 -3,
0,4 - - - - - -
-6
Total LCPUFA -3
4,0 1,41 1,0 0,5 8,6-17,2 0,6 5,1 39,6
y -6
48
REQUERIMIENTOS resultados indican la complejidad de la interpretación de los

ácidos grasos del plasma durante una infusión de lípidos
Aunque hay gran cantidad de estudios sobre la calidad de como también la valoración de “toxicidad” midiendo los nive-
los lípidos en la nutrición de los prematuros, la variabilidad les de triglicéridos durante una infusión de lípidos.43
de los resultados ha hecho muy difícil llegar a una conclu-
sión definitiva de cuál es la nutrición ideal.35,38-39 Uno de los RECOMENDACIONES DE LÍPIDOS
problemas primordiales en la nutrición de lípidos es la falta
de un modelo adecuado. A este respecto, el tipo de lípidos Aunque como se dijo no hay estudios grandes para reco-
que se reciben in útero o por leche materna, aunque podrían mendar la velocidad de infusión de lípidos, queda claro que
ser modelos gruesos adecuados, el patrón de ácidos grasos se deben administrar el máximo posible y lo más pronto que
en estos casos es altamente dependiente de la dieta mater- se pueda. Las concentraciones de lípidos en plasma tiene
na y con amplia variabilidad.40 Los recién nacidos al nacer mejor correlación con la velocidad de infusión de lípidos
tienen niveles altos de ácidos araquidónico y docosaexanói- cada hora, sin tener en cuenta si la infusión es continua por
co pero aún estos son muy variables y dependen de la dieta 24 horas o intermitente,44 además se ha demostrado que lo
materna de lípidos. Para confundir más las cosas, la leche prematuros EBP, aun con cuadros clínicos de algún grado
materna, aunque tiene estos dos ácidos grasos, es preponde severidad, toleran una infusión de 0,15 gm/kg/hora.45 En
derantemente rica en ácido linoléico, aunque también con forma práctica podrían iniciarse los lípidos parenterales a
amplia variabilidad.35 dosis de 3 gr/k/día con infusiones para 24 horas en prema-
turos sin enfermedad extremadamente severa con un máxi-
Hay diferencia clínicamente significativa entre la presenta- mo de 0,15 gm/kg/hora ya anotada desde el nacimiento.
ción de lípidos al 10% y al 20% disponibles comercialmente,
sobre todo en su contenido de fosfolípidos y la relación fos- Hay también alguna evidencia que los lípidos deben prote-
folípidos/triglicéridos por lo cual se recomienda los lípidos al gerse de la luz (Recomendación B).48-50
20% para recién nacidos.41
El estudio de la calidad de lípidos en la alimentación paren-
CARBOHIDRATOS
teral tiene un largo camino por recorrer. Es evidente que la El niño al nacer debe abastecer los requerimientos de ener-
composición de los productos actuales no es el adecuado35 gía para: mantener calor, respirar, actividad muscular y
pero tampoco se sabe cuál sería el ideal. energía para la mayoría de funciones del organismo inclu-
yendo SNC.
Son muy escasos los trabajos sobre velocidad de adminis-
tración de lípidos en prematuros. Desde hace muchos años
se tiene la costumbre de iniciarlos a 0,5 gr/Kg/día e incre- Glucosa
mentar 0,5 g/Kg diariamente hasta la cantidad necesaria, El feto in útero, bajo circunstancias fisiológicas normales,
pero esto no fue el resultado de un estudio de tolerancia. es completamente dependiente en la madre para el sumi-
Posteriormente se hicieron unos pocos estudios pequeños42 nistro continuo de glucosa y no se ha demostrado ninguna
que demostraron que no se lograba mejorar la tolerancia al producción significativa de glucosa, ni en los humanos ni en
incrementarlos paulatinamente; esta tolerancia es igual si otras especies de mamíferos.51 Así al nacimiento depende
se incremente lentamente o si se da la totalidad de las nece- completamente de la movilización de reservas de glicógeno
sidades. Desafortunadamente la costumbre de incrementar hepáticas almacenadas y de la iniciación de la gluconeoge-
lentamente se consideró terapia estándar y la mayoría de nesis para un suministro continuo de glucosa. Ambos pro-
libros y autores la siguen recomendando. cesos, es decir, glucogenolisis y gluconeogenesis, se esti-
Para medir la falta de tolerancia frecuentemente su ha es- mulan por en aumento asociado al nacimiento de catecola-
tudiado la capacidad de metabolizar los ácidos grasos. El minas y glucagón pancreáticos.52 En un estudio de Kalhan
estudio de Morris y col.38 reporta aclaramiento de los trigli- y col.,53 documentaron por primera vez que los neonatos a
cérido del plasma y de los ácidos grasos de los fosfolípidos término saludables establecen gluconeogenesis del lactato
con Intralipid al 20% en nueve recién nacidos prematuros 4-6 horas después del nacimiento y que la gluconeogenesis
ventilados que recibían nutrición parenteral. Se tomaron del piruvato contribuye alrededor del 30% de la producción
muestras de sangre durante la infusión de lípidos y durante de glucosa total a las 5 horas después del último alimento.
un periodo subsecuente de 36 horas de nutrición parente- Incluso en presencia de administración de glucosa exógena
ral libre de lípidos. Los ácidos grasos de los triglicérido del y otros nutrientes, en los recién nacidos prematuros, la glu-
plasma mostraron una caída uniforme y rápida después de coneogenesis es un contribuyente significativo a la produc-
que los lípidos se suspendieron desde los valores máximos ción total de glucosa.
registrados durante la infusión. En contraste, los ácidos La producción de glucosa54 del recién nacido es el doble de
grasos de los fosfolípidos del plasma mostraron una caí- la producida por un adulto y depende de 4 elementos:
da variable durante la nutrición sin lípidos. Esta variabilidad
parecería ser el resultado de una contribución diferida de 1) Depósitos adecuados de glucógeno,
los ácidos grasos de fosfolípidos de yema de huevo infun- 2) Precursores suficientes de la gluconeogénesis,
didos, en los niveles del plasma y también a la composición
de los ácidos grasos de los fosfolípidos endógenos que se 3) Adecuada función hepática
modifica en respuesta a una nutrición libre de lípidos. Estos 4) Sistema endocrino intacto.
49
Los depósitos de glucógeno al nacer son mayores que los de nitrógeno solo es positivo si se administran las calorías
del adulto, pero debido al consumo de glucosa tan alto, rá- en forma compartida entre glucosa y lípidos, más o menos
pidamente se depletan en 2 a 3 horas de forma fisiológica, 40% de las calorías en glucosa. 68
permanecen bajos por varios días y aumentan a niveles del
Con cargas altas de glucosa, hay una producción mayor de
adulto poco después. Los niveles de glucógeno en múscu-
CO2 que puede ser perjudicial en prematuros con problemas
lo y miocardio disminuyen más lentamente. En fenómenos
respiratorios.70 Sin embargo, es necesario administrar can-
de hipoxia el metabolismo anaeróbico, principal fuente de
tidades crecientes de glucosa para lograr un aporte calórico
energía, depleta más rápidamente el glucógeno por ser un
adecuado a pesar de los lípidos. La limitante en la utilización
método muy ineficiente.
de glucosa es la tolerancia de este elemento. Frecuente-
El riesgo de hipoglicemia puede relacionarse a reservas de mente los prematuros no toleran ni siquiera cantidades pe-
substrato limitadas, a una proporción de peso de cerebro/ queñas inicialmente y frecuentemente es necesario aumen-
cuerpo alta y a sistemas enzimáticos inmaduros.55-57 La pa- tar lentamente el aporte para crear una tolerancia;71 aunque
tofisiología54 de la glucosa baja en recién nacidos prematu- esta tolerancia se mejora sustancialmente al administrar
ros saludables no se entiende completamente debido a la aminoácidos (ver más adelante). Algunos grupos usaban
falta de datos suficientes en la cinética de la glucosa. La glu- insulina3 en la mezcla aunque es un procedimiento riesgoso
coneogenesis endógena en recién nacidos prematuros de e implica un alto grado de control y vigilancia y en la actua-
varias edades gestacionales se ha medido bajo diferentes lidad no se recomienda. También los cuadros clínicos como
circunstancias.57-59 En la mayoría de los estudios la glucosa la sepsis alteran la tolerancia a la glucosa, por lo cual es
se proporciona en cantidades variables, mostrando que la necesario controlar la glicemia con frecuencia.1,6,8
producción de glucosa endógena casi se suprime comple-
Recomendaciones de glucosa: Como se discutió en la
tamente durante infusiones exógenas superiores a 7,5 mg/
sección de alimentación oral, la aplicación desde el naci-
kg/min en los recién nacidos prematuros y a 5,5 mg/kg/min
miento de dextrosa al 10% mezclada con proteínas para
en los recién nacidos a término47.58,60-67 sugiriendo que estos
una concentración final por ejemplo del 3% de aminoáci-
son sus requerimientos de glucosa.
dos disminuye en forma notable la incidencia de hiperglice-
La gluconeogenesis basal54 sin el suministro de glucosa mia (mezclando 60 mL de DAD 10%, 10 mL de DAD 50%
exógena varía de 3,0 a 5,5 mg/kg/min en los recién nacidos y 30 mL de aminoácidos al 10% da una concentración final
prematuros, 3 a 6 horas después del último alimento46-47,57-58 aproximada de glucosa al 10% y de proteínas al 3%); es-
y no es diferentes de los recién nacidos a término.56-57,59-60,69-71 tas mezclas se pueden guardar por tiempo prolongado si
Sin embargo, debido a los requerimientos de glucosa su- se preparan en cámaras de flujo laminar y mantener lista
puestamente más altos en los recién nacidos prematuros, en las unidades para utilizarlas al nacimiento ya que no son
la producción de glucosa basal cubre sólo 40 a 70% de sus necesarios electrolitos durante los primeros días de vida ni
requerimientos, comparados con 60 a 100% en los recién otros elementos las primeras 24 horas, mientras se prepa-
nacidos a término. ran alimentaciones parenterales individualizadas.
El aporte de carbohidratos en la alimentación parenteral es La tasa de infusión de glucosa puede necesitar limitarse en
glucosa exclusivamente, sin embargo las proteínas y los lí- prematuros muy pequeños a la producción de glucosa en-
pidos son aportes de calorías. Los datos53 indican que uti- dógena y su utilización o sea de 4 a 6 mg/kg/min;71 limitando
lizando el método de reciclaje de carbono de la glucosa se a 4 mg/kg/min o menos, entre más prematuro sea el pacien-
explica alrededor de un tercio de la producción de glucosa te y esté más inestable aunque probablemente se observe
por gluconeogenesis activa en recién nacido sin vía oral. más estable si se administran además aminoácidos. Los re-
Además la oxidación de glucosa del plasma representa sólo cién nacidos a término pueden tolerar a menudo hasta 6-8
el 80% de la oxidación del los hidratos de carbono totales, mg/kg/min.72-74 inicialmente. Una vez la tasa de infusión de
el restante 20% representa posiblemente la oxidación local glucosa produzca valores normales en sangre, se avanza
de las reservas de glicógeno del tejido y según los datos de un modo gradual, (0,5 a 1 mg/kg/min) hasta un máximos
calculados, la oxidación de glucosa sería insuficiente para sugerido para neonatos de 8-12 mg/kg/min que es el máxi-
proporcionar los requerimientos metabólicos cerebrales mo de la capacidad oxidativa de la glucosa, para apoyar el
completos. Esta información sugiere que es importante ad- crecimiento y mantenerla allí a menos que la glucosa en
ministrar además otras fuentes de energía diferentes a la suero cambie significativamente.75-76 La administración ex-
glucosa, que puedan apoyar el metabolismo cerebral en recesiva de hidratos de carbono sobre la cantidad que puede
cién nacidos humanos sin vía oral. oxidarse para energía y almacenamiento de glicógeno lleva
a un aumento en el metabólica basal,77 a una excesiva de-
El uso de carbohidratos como única fuente calórica tiene por
posición de grasa, a colestasis,78 a esteatosis hepática,79 o a
complicación la utilización como energía de la glucosa so-
alimentación excesiva cuando se administra por encima de
lamente hasta 8-12 mg/Kg/min.,68-69 posterior a este aporte,
las necesidades para un crecimiento normal.79
la glucosa debe convertirse en lípidos para almacenarse.
Este procedimiento desperdicia energía y es mejor admi- En la mayoría de las situaciones, no es necesaria una con-
nistrar otra fuente calórica como los lípidos. Tanto la rata centración final de glucosa superior al 12,5% en la mezcla,72
metabólica como la utilización de substancias es mejor con sin embargo ocasionalmente puede necesitarse una con-
la mezcla de glucosa y lípidos que con glucosa sola, mante- centración más alta cuando la ingesta de líquidos se res-
niendo un aporte calórico semejante,36 además, el balance tringe severamente o cuando las cantidades de proteína
50
y/o grasa están limitadas.72 Las concentraciones finales en ro pequeño. Es frecuente que lo ordenado es muy diferente
la mezcla por vía periférica en EE.UU. solo se usan has- de lo recibido.
ta 12,5 % por la tolerancia tan mala que tienen las venas
a concentraciones altas de esta substancia; sin embargo,
desde hace más de 20 años hemos usamos el límite en CALCIO, FOSFATO Y MAGNESIO
15 % sin aparentemente complicaciones aunque no hay Minerales principales. El calcio, el fosfato y magnesio son
estudios al respecto. Por catéter central se pueden utilizar los minerales más abundantes en el cuerpo y se interre-
concentraciones hasta del 20-25 %. lacionan estrechamente entre ellos en el metabolismo, en
la formación de estructura del tejido y en la función. Estos
Balance inadecuado de nutrientes minerales son esenciales para el metabolismo del hueso y
la mineralización esquelética80 y los prematuros tienen un
Como se puede ver en la Figura 1-46, se ha utilizado en
aumento del riesgo de desarrollar trastornos metabólicos
forma errada el balance de macronutrientes favoreciendo
del hueso y desmineralización esquelética80-81 y tienen un
los carbohidratos y lípidos en forma inicial (a) y total (b), des-
déficit acumulado de minerales óseos porque no están in
favoreciendo la proteína, tratando de completar las calorías
útero durante el periodo cuando ocurre la mayor mineraliza-
totales. Especialmente debido a la información que hipergli-
ción.82 (ver sección de alimentación oral)
cemia > 150 mg/dL se asocia a hemorragia intraventricular
y a otras complicaciones importantes,79A se sugiere nunca REQUERIMIENTOS: No debe confundirse la cantidad de
permitir elevar tanto la glicemia. También la hipo o hipergli- calcio para corregir una hipocalcemia a los requerimientos
cemia se ha asociado con trastornos en el neurodesarrollo, de calcio y fosfato para un depósito adecuado de hueso.
por lo menos en pacientes con encefalopatía hipóxico is- Debe recordarse que los niveles de calcio en sangre se pue-
quémica (Ver Figura 1-47). den mantener normales a pesar de una disminución severa
de los depósitos de calcio en el hueso, pobre mineralización
Para optimizar la cantidad de líquidos disponibles y propor-
ósea como se vio en la Figura 1-38 página 28 en la sec-
cionar una nutrición al prematuro pequeño intentando man-
ción de alimentación oral, con severa osteoporosis y riesgo
tener un estado euglicémico, puede ser necesario modificar
de fracturas patológicas.
la concentración de las infusiones continuas y el goteo du-
rante la aplicación de medicamentos. Para mantener una El calcio y el fosfato se discutieron en alimentación oral.
infusión continua estable de glucosa deben mantenerse Los requerimientos de calcio elemental administrados por
los mg/kg/minuto. Debe consultarse con farmacología para la madre en la vida fetal, son de 200-250 mg/Kg/día. Des-
asegurarse que las infusiones sean adecuadas para la ópti- afortunadamente las mezclas de estos elementos en estas
ma efectividad clínica del medicamento intravenoso. cantidades se pueden precipitar, por lo cual hay que tener
cuidado cuando se mezclan. En forma general hay una ig-
Si la restricción de líquidos es excesiva o limita la dextrosa,
norancia en el manejo de calcio y fosfato lo cual ha hecho
es necesario optimizar la infusión de glucosa así:134 minimi-
que la administración de estos minerales sea completamen-
ce la cantidad de líquidos administrada con medicamentos
te insuficiente durante la alimentación parenteral. En forma
intravenosos o para mantener una línea permeable y/o pre-
general en las unidades neonatales se inicia una cantidad
pare los medicamentos intravenosos en una solución con
muy baja de calcio (200 mg de gluconato de calcio por Kg)
una concentración de glucosa semejante a la administra-
que solo equivale alrededor del 8% de los requerimientos
da parenteralmente para no tener que modificar la infusión,
de calcio (18 mg/Kg de calcio elemental) y se mantiene así
solo ajustar los goteos; en este caso es útil calcular los otros
por tiempo prolongado. Afortunadamente se inicia vía oral
elementos de la alimentación parenteral por separado para
con leche que contiene una cantidad mayor de calcio y este
las 24 horas, menos el tiempo requerido para administrar
déficit no se prolonga, sin embargo, si los pacientes no reci-
los medicamentos y modificar el goteo para que el total de
ben vía oral por tiempo prolongado o en cantidad adecuada,
líquidos (alimentación parenteral + volumen y tiempo para
el déficit de calcio y fosfato se hace evidente aunque los
medicamentos) cumpla con los requerimientos del prematu-
Uso temprano de lípidos Uso TOTAL de lípidos
Uso temprano de proteína Uso TOTAL de proteína
Uso temprano de carbohi- Uso TOTAL de carbohi-

dratos dratos
Ingesta de macronutrientes (g/Kg/día) Ingesta de macronutrientes (g/Kg/día)
Figura 1-46. Uso desbalanceado de nutrientes en la nutrición pos natal de prematuros extremos. Vasu V, Thomas EL, Durighel G, Hyde MJ, Bell JD, Modi N. Early nutritional determinants of
intrahepatocellular lipid deposition in preterm infants at term age. Int J Obes (Lond). 2013 Apr;37(4):500-4. doi: 10.1038/ijo.2012.213. Epub 2013 Jan 15.
51
p=0.011 p=0.047 p=0.018 p=0.055

100%
90%
80%
70%
Porcentaje de sujetos
60%
50%
40&
30%
20%
10%
5%
0%
F D F D F D F D
0 horas 4 horas 8 horas 12 horas
De la aleatorización
■ Hipoglicemia □ Normoglicemia Hiperglicemia
F= Favorece neurodesarrollo, D= Desfavorece neurodesarrollo

Figura 1-47 Incidencia de hipoglicemia e hiperglicemia y riesgo en el neurodesarroyo en pacientes con encefalopaía hipoxico isquémica. Stensvold y col.
JAMA Pediatr. 2015
valores de calcio y fosfato en sangre sean normales. (Ver de calcio al 10% por cada 100 mL de solución de alimenta-
recomendaciones) ción parenteral, que aunque parece mucho, es lo adecuado;
por el contrario, de fosfato de potasio comercial (3 mmol/
Conversiones mL) se requiere solo 0,5 mL por cada 100 mL de solución
parenteral). Esta mezcla solo administra 54 mg de calcio
Conversión de calcio: 0,5 mmol = 18 mg de calcio elemental elemental por cada 100 mL de alimentación parenteral que
= 200 mg de gluconato de calcio = 0,9 mEq de calcio. representa una cuarta parte de los requerimientos mínimos
Conversión de fosfato de potasio: 1 mL de fosfato de potasio de calcio para crecer como in útero para un prematuro. Si se
= 3 mmol de fosfato y contiene 4,4 mEq de potasio. 1 mmol administran 150 mL/Kg/día de esta mezcla solo se logra el
de fosfato = 31 mg de fósforo elemental. 40% de los requerimientos de calcio para crecer.88
Si se administrar soluciones separadas, por ejemplo el cal-
RECOMENDACIONES cio con la glucosa y el fosfato con los aminoácidos, se pue-
Con el incremento de proteínas parenterales desde el primer de incrementar hasta 2,5 mmol de cada sal por cada 100 mL
día de vida, los requerimientos de calcio y fosfato también de cada solución parenteral.89
se deben incrementar.83 Esto debe tenerse en cuenta para Con la fórmula para calcular la solubilidad debe recordarse
aumentar estos elementos de forma diaria con la alimenta- que entre más cantidad de aminoácidos y más bajo el pH
ción parenteral. Si se tiene tanto calcio como fosfato orgá- mayor solubilidad.
nico (gluconato de calcio y glicerofosfato), el riesgo de falta
de solubilidad es muy bajo (> 50 mmol/L84); por otro lado, si Si se desea calcular la solubilidad de forma gruesa se pue-
no se tienen las formas orgánicas, ver el siguiente párrafo, de usar la siguiente fórmula (que debe ser < 0,0002):
y de ser necesario, debe consultarse con un farmacólogo. Índice de solubilidad = (gluconato de calcio al 10% (volumen
Hay una forma de nemotecnia sobre cuanto calcio y fosfato total) x 0,2325 dividido los líquidos totales de la mezcla en
se debe administrar: igual en la cantidad en minimoles; si se mL) multiplicado por (fosfato de potasio (3 mmol/mL) en mL
administra 1 mmol de calcio se debe administrar 1 mmol de totales por 3, dividido los líquidos totales de la mezcla en
fosfatos. mL)
Como el limitante de la cantidad de calcio y fosfato es la Ejemplo: si se tienen 100 mL de alimentación parenteral
solubilidad85-87 se puede iniciar 0,5 mmol de cada mineral y (glucosa + aminoácidos + otros elementos) y se va a co-
cada 2 a 3 días se incrementa a medida que se incrementa locar 1,5 mmol de calcio y fósforo se tendría que colocar 6
el volumen de los líquidos. Si se va a utilizar una sola mez- mL de gluconato de calcio y 0,5 mL de fosfato de potasio. Al
cla se puede llegar a 1,5 mmol por cada 100 mL de solución multiplica los 6 mL de gluconato por 0,2325 = 1,575 y si se
de cada sal. (Esto puede corresponder a 6 mL de gluconato divide por 100 = 0,01575.
52
Por otro lado el fosfato 0,5 x 3 = 1,5 dividido en 100 = 0,015. Recomendaciones de vitaminas,
Al multiplicar 0,01575 (del gluconato) x 0,015 (del fosfato) = minerales y elementos traza
0,00023625
El tema de vitaminas, minerales y otros elementos se exa-
Esta cifra está ligeramente por encima del límite de solu- minó en la sección de alimentación oral del recién nacido.
bilidad pero como hay un importante margen de seguridad Por el momento debemos contentarnos con los productos
estas cantidades se pueden utilizar. comerciales en el mercado que no siempre administran las
cantidades adecuadas ni de vitaminas ni de elementos traza
Fosfato orgánico (ver Cuadro 1-11 y 1-12). Cada vez que se ofrezca un pro-
ducto debe revisarse el contenido. Es especialmente preo-
Como se dijo en los párrafos anteriores, el glicerofosfato
cupante utilizar elementos traza para adultos pues puede
(fosfato orgánico) es mucho más soluble e inclusive se ha
administrarse hasta 100 veces el manganeso y 5 veces el
llegado a 50 mmol/litro de ambas sales al mezclarse con
cobre por lo cual, en el caso de no tener el producto para
proteínas84 que hace la mezcla más soluble al agregarse
neonatos, es mejor no usar ninguno. Debe recordarse ade-
proteínas.
más la facilidad con que los elementos traza contaminan el
agua y así la alimentación parenteral,98 especialmente con
Magnesio cromo y aluminio.102-103
El magnesio es el segundo mineral intracelular más abun-
dante y está relacionado también a la mineralización ósea y Otros elementos
al metabolismo del calcio como también funciona como un
REQUERIMIENTOS: Carnitina y Selenio:106 No hay seguri-
cofactor para más de 300 enzimas.90-93 A diferencia del cal-
dad si es necesario administrar carnitina a la alimentación
cio y fosfato, no existe una hormona específica que lo regule
parenteral.104 Está clara la utilidad de este elemento para
y parece depender del la dieta y de la excreción urinaria
facilitar el transporte de ácidos grasos de cadenas largas a
aunque la regulación del calcio afecta su metabolismo y los
la membrana mitocondrial dándole a esta substancia se le
cambios agudos se asemejan a los del calcio. Este mineral
da un rol importante en la oxidación de los ácidos grasos.
se debe administrar en la alimentación parenteral para evi-
Por otro lado el prematuro tiene bajos niveles enzimáticos
tar deficiencias. El aporte materno de magnesio elemental
en el hígado que le permitan convertir a partir de lisina y
en el feto es bajo ((2,9-4,8 mg/kg/día94). No es infrecuente
metionina para formar carnitina. Hay evidencia clínica que
que la madre reciba sulfato de magnesio antes del parto por
ha demostrado que el adicionar carnitina produce algunos
lo cual es posible que los prematuros de MBPN no lo requie-
beneficios105 pero si se adiciona demasiado tiene efectos
ran la primera semana. Tradicionalmente se ha calculado
tóxicos.106-107 Además ningún estudio ha demostrado que
una cantidad de 25 mg/Kg/día de fosfato de magnesio. Aun-
suplementando con carnitina mejore la intolerancia de los
que solo hay consenso de expertos (evidencia nivel 3) se
lípidos.108 Si de todas formas se desea adicionar este ele-
puede usar como 25-50 mg/Kg/día de fosfato de magnesio
mento, debe tenerse cuidado de no administrar más del que
(0,1-0,2 mmol/Kg/día de magnesio elemental) en la solución
se obtendría con leche materna o sea 15 µmL/100 kcal.
para 24 horas después de los primeros 3 días de vida. Se
puede aumentar a 50-70 mg/Kg/día de fosfato de magnesio El selenio tiene acción antioxidante para elaborar la enzima
(5-7,5 mmol/Kg/día de magnesio elemental) cuando empie- glutatión peroxidasa y está reconocido como un componen-
ce a crecer.95 te de los elementos traza (oligoelementos) los requerimien-
tos son de 1,5-2,5 µgr/k/día. El selenio se encuentra dentro
Hierro de los elementos traza.
Se discutió el tema en alimentación oral. Para recién naci-

dos en nutrición parenteral se recomienda 0,1 a 0,2 mg de
Recomendaciones de liquidos
hierro elemental/Kg/día.96 La cantidad es mayor si se ad- Este tema es muy extenso para discutir en su totalidad en
ministra eritropoyetina.97-98 La cantidad de transfusiones en esta sección. Dependen de los requerimientos de cada gru-
la primera semana de vida es alta y esto hace que cuando po y patología pero en general están entre 60-80 mL/Kg/
se valora el uso de eritropoyetina, la mayoría de pacientes día inicialmente. La cantidad de líquidos debe iniciarse baja
ya se ha trasfundido.99-100, Hay controversia sobre el uso de para minimizar las complicaciones. Posteriormente después
eritropoyetina en forma temprana pero no todos lo recha- del tercer día, se incremente según las necesidades de nu-
zan.101 Ninguno de los metanálisis ha mostrado riesgo de trición. El control de líquidos debe ser muy estricto, siguien-
retinopatía de la prematuridad.99-100I En la Clínica del Cou- do los parámetros sobre este tema. Ver mas adelante res-
ntry para los prematuros menores de 30 semanas de edad tricción de líquidos.
gestacional usamos hierro parenteral sucrosado (Venofer®)
a dosis de 6 mg/Kg/semana junto con eritropoyetina desde INDICACIONES
el nacimiento, por los requerimientos de hemoglobina más
altos debido a la altura sobre el nivel del mar de Bogotá, Desde hace muchos años se ha visto que el uso de la ali-
como se explicó en la sección de alimentación oral. Ver tam- mentación parenteral disminuye la morbimortalidad de la
bién sección de hematología. mayoría de las enfermedades en el período de recién nacido
comparado con el grupo que no la recibe, por lo cual, todo
53
Cuadro 1-11 Vitaminas para prematuros en alimentación parenteral y preparados comerciales.109-117

Multi-12/K1*
Ideales para microprematuros Vial 1 Vial 2 Lipofundin
TOTAL
Otro (30%) (30%) 20%
Vitaminas Normal
nombre Fuente
Todo del En 1,2
Fanaroff < 1500 gr Unidades 0,3 mL
vial mL
& Martin
Vitamina A UI Retinol 400-1000 2000 UI/día 2300 690 ↓↓
Vitamina D UI 800-1000 160 UI/kg/día 400 120 ↓
Vitamina E UI 2.2-11 2.8-3.5 UI/kg/día 7 2,1 ↓
Vitamina K μg 4.4-28 80 μg/kg 200 60 ↓ 0,2 UI/mL
Ácido
Vitamina C mg 11-46 20 a 40 mg/día 24 N 70 µg?
ascórbico
Vitamina B1 μg Tiamina 140-300 350 μg/kg/día 1200 360 N
Vitamina B2 μg Riboflavina 200-400 150 μg/kg/día 1400 420 N
Vitamina B3 Niacina 38-550 6.8 mg/kg 17 5,1 N
Acido
Vitamina B4 0.33-2.1 2 μg/kg/día 5 1,5 N
pantoténico
Vitamina B6 μg Piridoxina 45-300 180 μg/día 1000 300
Vitamina B12 μg Cobalamina 0.1-0.77 0.4 μg/kg 1 0,33 N
Biotina μg 1.7-16.5 6 μg/kg/día 20 6,7 N
Folatos μg Acido fólico 35-100 56 μg/kg/día 140 46, 7 N
*Baxter, viene en 2 viales que se puede usar mezclado con la AP, aunque el primero contiene elementos liposilubles que se puede mezclar con los lípidos
y el segundo hidrosoluble que se puede mezclar con la glucosa o los aminoácidos si se administra en bolsas separado mejorado en forma teórica la es-
tabilidad.
Cuadro 1-12. Contenido y requerimientos de microelementos (traza)1,100
Peditrace REQUERIMIENTOS
Elementos Equivalencia
Contiene: 1cc Cantidad Unidad Normal
Cobre 53,7 μg (=20 μg/0.315 μmol Cu) 100-132 µg ↓
Manganeso 3,6 μg (=1 μg/18.2 nmol Mn) <27.5 µg N
Yodo 1,31 μg (1 μg/7.88 nmol I) 11-55 µg ↓
Fluor 126 μg (=57 μg/3.0 μmol F) 1.5-60 µg ↓
Selenio 6,66 μg (2 μg/25.3 nmol Se) 5-10 µg N
Zinc 521 μg (=250 μg/3.82 μmol Zn) 110-200 µg ↓
También contiene sodio 70 μg/mL (3,05 μmol/mL) y potasio 0,31μg/mL (7,88 mmol/mL).
recién nacido que a las 24-48 horas de vida no pueda reci- renteral por medio de catéteres que incluyen umbilicales,
bir un aporte proteico-calórico adecuado por vía oral, debe transcutáneos, arteriales y venosos aunque debe equilibrar-
recibir alimentación parenteral. Los expertos recomiendan se la utilidad con los riesgos. (Este tema se discutirá en la
iniciar esta alimentación en la primera hora después del na- sección de catéteres)
cimiento. Además, la recibirán los recién nacidos a quienes
se les suspenda la vía oral por cualquier razón o los que su Filtros en la alimentación parenteral
aporte por vía oral sea insuficiente,1,6-8 en la Cuadro 1-13
se resumen los parámetros para administrar una adecuada La filtración intenta eliminar partículas y microorganismos
alimentación parenteral. de la infusión. Las infusiones de alimentación parenteral
contienen cantidades significativas de partículas entre 2 y
100 µm de tamaño.118 Si no se filtran, estas partículas se
ADMINISTRACIÓN infunden en el sistema venoso y pueden alojarse en el sis-
tema capilar. Se han identificado partículas de la AP en el
Vía de administración tejido pulmonar en autopsias.1118 El filtro de bacterias es uno
En general es más práctico administrar la alimentación pade los motivos de usarlos.1119 Si el infundir estas partículas
54
Cuadro 1-13 Resumen de requisitos diarios usuales en AP para recién nacidos prematuros y a término 109.110,134.139
Nutrientes Requisitos Diarios Usuales en AP
Para iniciación o mantenimiento: Metas para crecimiento:
Aminoácidos 3-4 g/kg/día (según edad gestacional) 4 g/kg/día para <1,000 gramos
4,0 g/kg/día para algunos recién nacidos que tienen
necesidades mayores (cirugía, perdidas especiales,
catabolismo etc.)
Dextrosa Para inicio y mantenimiento: Metas para crecimiento: 12 mg/kg/min
4-6 mg/kg/min (producción hepática endógena de Máxima concentración:

glucosa) Máximo 12,5%-15% ruta periférica
8-10 mg/kg/min (para mantener las reservas de Máximo 20-25% ruta central
carbohidratos)63
Lípidos (ideal al 20%) 3-3,5 g/kg/día. Inicie en las primeras 24-48 horas de vida
Se pueda iniciar a 3 gr/Kg/día en forma rutinaria.
Para mantener ácidos grasos esenciales use mínimo 1,0 g/kg/día y al menos 80 kcal/kg/día
Administre como mezcla con aminoácidos o como una solución separada a 0,15 gr/Kg/hora
Sodio (Na) como cloruro No inicie los primeros días hasta que se haya El balance positivo es crítico para el crecimiento; los
o fosfato perdido el peso inicial y se presente una buena recién nacidos EBPN pueden requerir incremento en
diuresis (especialmente con problemas de mem- el aporte
brana hialiana)
2-4 mEq/kg/día 4-6 mEq/kg/día para EBPN en crecimiento
Potasio (K) como 2-4 mEq/kg/día Solo administre cuando se establezca la diuresis ge-
cloruro o fosfato neralmente al 2-4 día
Cloro (Cl) 2-4 mEq/kg/día (ver sodio) Usualmente Na:Cl que es 1:1
Calcio (Ca) como 1-1,5 mmol/kg/día para mantenimiento.88 Inicie a 1,5-2,5 mmol/kg/día para crecimiento
gluconato las 24-48 horas e incremente cada día
(0,5 mmol=200 mg de gluconato de calcio y 18
mg de calcio elemental)
Menos de 2 semanas 15 mmol/L, más de 2 se- Debe administrarse por línea central en lugar de peri-
manas, 20 mmol/L (vea el texto para límites de férica
solubilidad)
Fósforo (P) como Inicie 1 mmol/Kg/día e incremente siguiendo el 1,5-2,0 mmol/kg/día para crecimiento
fosfato de sodio o calcio.
potasio o glicerofosfato
de sodio (ideal) 1,3 mmol/kg/día para mantenimiento96 (vea el tex-
to para límites de solubilidad)
Magnesio (Mg) como 0,13-0,5 mmol/kg/día (2,5 mmol/L) 25-30 mg/Kg/ Aumente para recién nacidos con pérdida de masa
sulfato día. (0,1 mmol = 25 mg de sulfato) ósea
Inicie para recién nacidos EBPN al mínimo

Vitaminas (ver texto) Multi-12K1
Vial 1 =1,2 mL/kg/día, Vial 2 = 0,3 mL/Kg/día
Elementos traza Neotrace-4: 0,25 mL/Kg/día
No utilizar elementos traza para adultos por tener una inadecuada composición de los componentes
Hierro (Fe) como hierro Parenteral: Considere 6 g/kg/semana de hiero elemental parenteral (Venofer) para recién nacidos que podrían
sucrosado (Venofer®) requerir transfusiones de sangre, en < 1250 gr en Bogotá y <1000 gr a nivel del mar, si no reciben hierro oral, es-
pecialmente si se usa eritropoyetina.97,140.142
Modificado de Brine E, Ernst JA. Total parenteral nutri on for premature infants. NeoReviews 2004;4(3):133-155
55
tiene desenlace clínico adverso, no se ha demostrado. Sin tivamente estables en las mezclas con la excepción de la
embargo, muchas autoridades en la actualidad recomien- cisteina que puede causar un complejo sulfideo de metales
dan el uso rutinario de filtros con las soluciones de AP.120 con el cobre o el calcio. Se discutió ya la solubilidad del cal-
Dos estudios pequeños no aleatorizados han sugerido que cio y del fosfato. Otros elementos que pueden precipitarse
tanto la frecuencia de infección como el costo son menores son selenio con el ácido ascórbico y hierro férrico con el fos-
con el uso de filtros en neonatos,121-122 pero la revisión de fato. La opacidad de la solución (con lípidos) puede ocultar
Cochrane123 no logra aclarar su utilidad por falta de datos. posibles precipitaciones.
En el estudio de van den Hoogen y col.,124 la incidencia de Como las partículas IV de lípidos no atravesarán el filtro es-
infección no se modificó pero las líneas se cambiaron cada tándar de 0,22-µm, se usa un filtro de 1,2-µm con soluciones
96 horas si tenían filtros y cada 24 si no lo tenían. (Nivel de tres-en-uno. Este filtro más grande ha mostrado ser efectivo
evidencia C) Se recomienda filtrar aminoácidos y lípidos. filtrando microorganismos.133
Recordar que los lípidos requieren filtros con poros más
grandes (22 micras). Los soluciones separadas permiten administrar el calcio y
el fosfato por separado con la sola mezcla en “Y” al admi-
nistrarlas o en forma separada si se usa más de una vía.
Mezclas o soluciones individuales Así también las vitaminas si vienen separadas en 2 viales
versus tres-en-uno se pueden administrar junto con lípidos o líquidos claros las
Las mezclas o soluciones tres-en-uno son preparaciones liposolubles versus las hidrosolubles respectivamente (ver
de AP que contienen dextrosa, aminoácidos y lípido con Figura 1-48).
los demás componentes en la misma bolsa. Las ventajas
incluyen un menor costo125 y una sola bomba de infusión. ALIMENTACIÓN PARENTERAL
Las desventajas incluyen: problemas relacionados a la de- DURANTE LA CIRUGÍA
gradación de los nutrientes, la interacción y precipitación,
la posibilidad de contaminación microbiana, la inestabilidad Hay alguna inquietud134 sobre modificar en forma radical los
de la emulsión, la menor compatibilidad con medicamen- líquidos durante cirugía. Un factor fisiológico de riesgo co-
tos,126-133 y la imposibilidad de modificar un solo de los com- mún a todos los recién nacidos en cirugía es una tendencia
ponente como la glucosa por hiperglicemia por ejemplo. hacia un balance nutricional inadecuado con hipoglicemia
Los aminoácidos, los carbohidratos y electrólitos son rela- cetosis por el ayuno, debido a los bajas reservas de glicó-
Figura 1-48 :Método para administrar alimentación parenteral en 3 buretroles protegidos de la luz.
56
geno hepático y altas cargas metabólicas inducidas por el Eficacia de la terapia134

estrés, lo cual produce hiperglicemia.143 Si se quiere mante-
ner un balance nutricional y un substrato de energía para un Los datos antropométricos clásicos deben monitorizarse en
adecuado metabolismo durante o después en el postopera- forma estricta. La mediciones de talla y de perímetro cefáli-
torio de la cirugía, se debe administrar dextrosa, junto con co semanal, además del peso diario, son importantes para
agua y electrolitos. La nutrición parenteral se recomiendan asegurar el crecimiento global y no simplemente ganancia
continuarse intraoperatoriamente para evitar hipoglicemia de peso,145 siembre sobre una curva de crecimiento, porque
de rebote y mantener la fuente de energía,143 como también las velocidades dependen de la edad gestacional. Aunque
en el postoperatorio inmediato.144 resultados fieles y reproducibles de talla son difíciles de ob-
tener, ésta es un mejor indicador del incremento magro de
la masa corporal y no está influenciada significativamente
MONITORIZACIÓN por el edema.146 El crecimiento de la cabeza se correlaciona
La monitoría de la AP es importante para determinar la efi- con el aumento en la masa cerebral, por consiguiente es
cacia de la terapia, evaluar los cambios en la condición pa- frecuente ver un aumento rápido durante el reatrapaje del
ciente y prevenir complicaciones. La condición del paciente crecimiento.146
siempre debe dictar los parámetros de la monitoría y fre- Cuadro 1-14 Variables estándar para monitorizar (recomendadas)
cuencia. Las variables sugeridas a monitorizar se listan en
el Cuadro 1-14.
Para que los recién nacidos crezcan óptimamente, se re-
quiere una valoración continua del crecimiento con respecto
Proteína
a las estimaciones diarias de ingesta de nutrientes. Es crítico
Tradicionalmente se utilizaba el BUN para monitorizar la para los clínicos enterarse de la cantidad real de AP que se
proteína sugiriendo que al recibir mayor cantidad de ami- administra a un paciente y no asumir que es el 100% de lo
noácidos el BUN se elevaría de forma paralela y mostraría que se ordena. A menudo, la administración real de nutrien-
niveles tóxicos. Esto es un error como se ve en la Figura tes es significativamente menor que lo que se formuló por-
1-49. A menor edad gestacional y peso mayor nivel de BUN que por ejemplo se administran medicamentos que son in-
(A y B) y no se relaciona con la cantidad de proteína ingerida compatible con las soluciones de AP y se dan soluciones in-
(C) (ver complicaciones). travenosas separadas con interrupción de la administración
de AP una o varias veces durante el día. La cuantificación
VARIABLE PARA MONITORIZAR FRECUENCIA

Proteína (gr/Kg/día) Diario (debe dirigir la ingesta)
Ingreso de líquidos (mL/kg/día) Diario o más frecuente si inestable
Ingreso de nutrientes (cantidad/kg/día) Diario
Energía (kcal/Kg/día) Diario
Nutrientes específicos (Unidades apropiadas) Diario
Antropometría
Peso (gramos) El mismo momento cada día
Talla (cm) Semanal
Perímetro cefálico (cm) Semanal
Energía
Triglicéridos Semanal después de 2 semanas. (recordar suspender los lípidos 2-4 horas para
no medir lo que se está infundiendo)
Proteína
Aminoácidos Después de 4 semanas si se justifica.
Electrolitos/Minerales
Ca, P, Mg Ca (ionizado) diario según necesidad por 1-3 días, luego Ca total semanal
P diario según necesidad hasta normalización, luego semanal
Mg diario según necesidad hasta normalización, luego semanal
Fosfatasa Alcalina Después de 2 semanas.
Na, K, Cl, CO2 Diario según necesidad, luego semanal
Otros laboratorios
Bilirrubinas, transaminasas Después de 2 semanas, con síntomas
Ultrasonografía renal/dopler Cuando se observan síntomas (hipertensión, hematuria etc.)
57
A C
Peso al nacer (g)

B
Ingesta de aminoácidos (gr/Kg/día)
Figura 1-49. Niveles de BUN por peso (A), edad gestacional (B) e ingesta de
aminoácidos (C). Ridout E, Melara D, Rottinghaus S, Thureen PJ. Blood urea
nitrogen concentration as a marker of amino-acid intolerance in neonates with
Edad gestacional al nacer (s) birthweight less than 1250 g. J Perinatol. 2005 Feb;25(2):130-3.
precisa de la administración de la AP garantiza que cuando no perder toda la mezcla cuando se requiera un cambio.
los bebés experimentan un crecimiento pobre a pesar de La ecepción de mediciones permanentes es el modelo de
AP ordenada con calorías, proteína, vitaminas y minerales mínimoa manipulaciób para la prevención de hemorragia in-
adecuados para apoyar sus necesidades, el clínico sepa la traventricular. En este protocolo, ninguna medición se hace
razón. También puede sobrestimarse la administración real los 3 primeros días.
cuando la formulación de la AP se basa en peso que no es
real o no es reciente. Otros factores influyentes pueden ser Restricción de líquidos
reactantes de fase aguda, esteroides, estrés agudo, sepsis,
Los recién nacidos prematuros con ducto arterioso patente
enfermedad hepática, presencia de edema y incremento de
u otra enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar crónica
peso rápido,75 lo cual hace que la interpretación como factor
u oliguria, requieren algún grado de restricción de líquidos.
de nutrición sea más difícil.
Esta limitación implica una dificultas en los prematuros de
muy bajo peso con escasa reserva de nutrientes que ade-
Seguridad
más requieren más proteína, minerales etc, para sostener
Deben evaluarse los siguientes parámetros inicialmente: el crecimiento y lograr el reatrapaje. El uso de líneas cen-
estado nutricional, estado metabólico, peso, signos vitales trales permite al médicos acercarse a las necesidades de
(frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respira- los recién nacidos durante la restricción de líquidos. En es-
toria, y temperatura), electrolitos: Na, K, CO2, creatinina, tas situaciones, la solución de AP se concentra a menudo a
glucosa, Ca, Mg, PO4 y estado de los líquidos (ver Cuadro osmolaridad máxima para proporcionar cantidad óptima de
1-14) aunque en muchos casos rutinarios en prematuros es- energía, proteínas y minerales para apoyar el crecimiento.
tables, pueden no ser necesarios todos los exámenes. Es- Las restricciones de uno u orto macronutriente pueden pro-
tos parámetros deben monitorizarse diariamente hasta que ducir una distribución desigual de calorías entre proteínas,
el paciente se estabilice, sobre todo durante el incremen- carbohidratos y/o grasa. Por ejemplo: un recién nacido pre-
to de la alimentación en pacientes inestables. Deben me- maturo que requiere dexametasona, que presente infección
dirse pruebas de la función hepáticas (aminotransferasas, etc., puede experimentar hiperglicemia transitoria y ser ne-
fosfatasa alcalina, bilirrubinas, tiempo de protrombina [PT], cesario una disminución en los carbohidratos, con aumento
tiempo parcial de tromboplastina [PTT] cuando se presen- compensatorio en proteínas o grasa para proporcionar la
ten síntomas y Cuadro hemático completo con diferencial. energía suficiente. Un balance inapropiado de nutrición pa-
Es importante recordar que los pacientes extremamente renteral puede producir utilización ineficiente de proteína y
enfermos requieran monitoría más frecuente y puede ser nutrientes.72,147 Incluso con soluciones de AP concentradas
necesario cambios frecuentes a la formulación del AP por al máximo, la ingesta adecuada de nutrientes para apoyar
lo cual puede ser útil por lo menos en un principio no mez- el crecimiento, pueden no lograrse en algunos recién na-
clar la glucosa con los aminoácidos y los electrolitos para cidos. Debe prevenirse un crecimiento pobre, reevaluando
58
el manejo de líquidos y/o un cambio en la composición de con ingesta de aminoácidos de 3 g/kg/día.13 Potencialmente
estos.145 La valoración rutinaria de las tendencias del peso y un microprematuro que esté recibiendo inadecuada canti-
la monitoría cuidadosa del balance de líquidos, electrolitos y dad de calorías13 podría también elevar estos marcadores.
la densidad urinaria ayudarán a afinar el manejo de líquidos. Además, algunos autores sugieren que el aumento en los
valores de BUN es un reflejo del aumento de cantidades de
Complicaciones/intolerancia aminoácidos disponibles147 y es evidencia de la eficaz utili-
zación y retención de nitrógeno.72,148 Probablemente el único
marcador confiable es la medición del perfil de aminoáci-
Tempranas dos en sangre pero es un examen muy complejo y costoso
para usar de rutina, empezando por la dificultad de definir
Hiperglicemia o hipoglicemia:
normalidad como se discutió en la sección de proteína en
Estas dos patologías son extremadamente frecuentes en tanto alimentación oral como parenteral. No se ha repor-
los microprematuros pero disminuye en frecuencia al incre- tado hipermetioninemia en pacientes con AP sin patología
mentarse la edad gestacional. Como se vio anteriormente genética metabólica, que sea secundario a un exceso de
en la Figura 1-31 y 1-32 en la sección de alimentación de aminoácidos.
alimentación oral, la utilización de aminoácidos en la mezcla
Trastornos Hidroelectolíticos (este es un tema que debe re-
puede minimizar la hiperglicemia, entre mayor la proteína,
visarse aparte)
mayo la protección contra hiperglicemia. Otro grupo que to-
lera mal la glucosa son los pequeños para edad gestacional. Sepsis, generalmente relacionado a catéter (ver sección de
Es especialmente notorio en los primeros días de vida y no catéteres)
es extraño la dificultad de incrementar el aporte de gluco-
sa para lograr un aporte calórico suficiente. Para que los Complicaciones Tardías
microprematuros se beneficien de la glucosa exógena (la
usen como sustrato) deben disminuir e idealmente suprimir Hiperlipidemia
la producción endógena.
La disfunción hepática y el retraso de crecimiento intrauteri-
La concentración de glucosa en sangre debe mantenerse nos se han asociado con intolerancia a los lípidos en recién
euglicémica (es decir, 80 a 150 mg/dL) y no debe tolerarse nacidos que los recibieron intravenosos. Sin embargo, de
niveles de hiperglicemia (150 a 250 mg/dL). Hay una cre- acuerdo al estudio de Toce y col.159 la infección no parece
ciente preocupación sobre la programación de los censores estar independientemente asociada con hipertrigliceride-
de glucosa en diferentes sistemas, órganos en general y mia. En ausencia de disfunción hepática o retraso de creci-
páncreas, que ocurre en particular durante la fase temprana miento intrauterino, no hay razón a priori para limitar el uso
del desarrollo.148.151 La exposición del neonato en vías de de lípidos intravenosos en presencia de infección. Se debe
desarrollo por periodo prolongados de tiempo a concentra- hacer monitoría de niveles de triglicéridos en recién nacidos
ciones significativamente altas de glucosa, puede tener con- pequeños, muy enfermos que están en el riesgo alto para la
secuencias igualmente significativas en su vida adulta. Hay hipertrigliceridemia.
una creciente cantidad de literatura sobre el neonato peque-
ño para edad gestacional así como el recién nacido hijo de La intolerancia de los lípidos también puede ocurrir en re-
una madre diabética que presenta mayor riesgo futuro de cién nacidos muy prematuros, con RCIU, o cuando reciben
desarrollar diabetes, atribuido este riesgo a la homeostasis esteroides.160 El efecto catabólico inducido por esteroides
anormal de glucosa durante el periodo del desarrollo cuan- puede causar un aumento en los niveles de los ácidos gra-
do ocurre la programación de los censores de glucosa.151-157 sos libres con un aumento concomitante en la síntesis de
Aunque no todo es programación.158 triglicéridos.161 Las elevaciones de los triglicéridos en sue-
ro también pueden resultar del fraccionamiento de lípidos
en respuesta al cortisol, las catecolaminas y citoquinas que
libertan los recién nacidos metabólicamente estresados.162
Es notorio la falta de evidencia de toxicidad por aminoácidos Aunque la heparina ayuda a mejorar los niveles altos de
altos y alimentación parenteral en la literatura médica, a pe- triglicéridos en suero, no cambia la tasa de oxidación de los
sar del miedo de los médicos a este fenómeno. Como se vio ácidos grasos.163 La elevación en los triglicéridos en suero
en la sección de monitorización, la úrea es un derivado me- generalmente suceden cuatro horas después de la inicia-
tabólico de la oxidación de la proteína y a veces se ha usado ción o aumento en los lípidos parenterales.162-164
como un marcador de intolerancia de los aminoácidos. Sin
Los niveles altos de triglicéridos en suero (mayor de 200
embargo, se piensa que los valores de BUN elevados re-
mg/dL) que ocurren con AP en prematuros pequeños es
presentan con frecuencia mayor producción y oxidación de
frecuente pero no se asocia con morbilidades ni mortalida-
proteínas en los recién nacidos prematuros. No hay eviden-
des.165 También la forma prolongada (más de 2 semanas) se
cia de intolerancia a la proteína medida por elevación de la
ha atribuido a la deficiencia de carnitina. 163 La carnitina se
creatinina, BUN o acidosis, en una amplia variedad de pro-
sintetiza en el hígado de metionina y lisina. Los recién naci-
teína administrada parenteralmente (0,4 a 2,9 gr/Kg/día) en
dos prematuros menores de 34 semanas de gestación tie-
los primeros días de vida en prematuros < 30 semanas de
nen reservas limitadas de carnitina y los recién nacidos que
gestación.150 Además se han reportado niveles de nitrógeno
reciben AP no tienen fuente dietética de este componente.
uréicos sanguíneo dentro de límites normales sin acidosis
59
Por consiguiente, estos grupos de recién nacidos pueden medicamentos incluyen: furosemida, xantinas y dexameta-
desarrollar deficiencia de carnitina en tan poco como cinco sona.175-177 Los anticonvulsivantes como la hidantoina y el
días después del nacimiento.163 Sin embargo ningún estudio fenobarbital aumentan el consumo de vitamina D, lo cual
ha demostrado que suplementando con carnitina mejore la causa disminución de los niveles en suero de calcio y mag-
intolerancia de los lípidos.113 Además, cantidades más altas nesio y con el uso crónico, pueden llevar a demineralización
de carnitina a 48 mg/kg/día producen mayor excreción de ósea.174 Las enfermedades renales o hepáticas aumentan el
nitrógeno y tasas de crecimiento más lentas en recién naci- riesgo de osteopenia.
dos prematuros comparados con los que reciben cantidades
Una radiografía de la muñeca o de huesos largos pueden
más bajas.115 En una revisión de todos los estudios aleato-
ayudar en el diagnóstico y plantear el tratamiento de la os-
rizados que involucran suplemento parenteral de carnitina
teopenia. Los niveles rutinarios en sangre de fosfatasa al-
en neonatos para mejorar el crecimiento o la tolerancia de
calina y fosfato son útiles como detectores de enfermedad
los lípidos, no se encontró ninguna evidencia que apoye el
metabólica ósea. Generalmente, la fosfatasa alcalina se
suplemento rutinario con carnitina.113,166
eleva y los niveles de fosfatos en suero son menores en los
bebés con osteopenia.138 En contraste, los niveles de calcio
TRASTORNOS HIDROELECTOLÍTICOS (ver capítulo de en suero típicamente se mantienen dentro de un rango nor-
líquidos y electrolitos) mal durante la osteopenia a expensas del hueso, 138 aunque
la presencia de alteraciones ácido-básicas agudas o cróni-
SEPSIS, GENERALMENTE RELACIONADO A CATÉTER cas puede influenciar el control habitualmente estrecho del
(ver sección de procedimientos) calcio en sangre.178-179
Osteopenia Colestasis Asociado con la Nutrición Parenteral Total180

La osteopenia se reporta tan frecuente como 30% en los La complicación metabólica más común de la AP en los re-
estudios de bebés menores de 1,500 gramos al nacimien- cién nacidos prematuros es el desarrollo de varios grados
to,136 especialmente en pacientes con AP prolongada sin de disfunción hepática. La colestasis es la forma más seve-
alimentación enteral apreciable. Esto es el resultado de la ra y es potencialmente mortal. Es el factor más importante
incapacidad de administrar cantidades adecuadas de calcio que limita el uso efectivo a largo plazo de AP. En los recién
y fosfato sin riesgo en una cantidad limitada de volumen pa- nacidos de peso bajo al nacer, la incidencia de colestasis
renteral. Otros recién nacidos que también están en riesgo asociada a AP se correlaciona inversamente con el peso al
incluyen aquéllos con restricción de líquidos o de proteína nacer. La desarrollan casi la mitad de recién nacidos con pe-
durante la administración de AP, aquéllos con terapia cró- sos al nacer menor de 1,000 g, en 20% con peso de 1,000-
nica de diuréticos y aquéllos con ostomías de débito alto 1,500 g, y en 5-10% con peso de 1,500-2,000 g. En la actua-
con aumentado de las pérdidas de electrólitos y minerales lidad ha disminuido por la iniciación y avance temprano de
(ej, magnesio, calcio, y sodio) importantes para la minerali- la nutrición enteral y por mejores componentes disponibles
zación adecuada del hueso.145,167-168 Una opción para estos La incidencia de colestasis también tiene correlación con
bebés sería considerar el uso temprano de soluciones sepa- la duración de la AP, se inicia generalmente después de 2
radas de dextrosa, lípidos y aminoácidos, permitiendo una semanas. El distrés respiratorio, la acidosis, la hipoxia, la
administración mayor de calcio y fosfato comparado con las enterocolitis necrotizante, el síndrome de intestino corto y la
mezclas completa de todos los nutrientes y utilizar glicero- sepsis aumentan la probabilidad y severidad de la colesta-
fosfato que tiene mucho menos riesgo de precipitación. sis. La enfermedad de base que limita la ingesta enteral181 y
La presencia de enfermedad ósea o fracturas en proceso de la naturaleza del desorden subyacente que hace necesaria
cicatrización a veces se descubre con las radiografías de rula AP, también puede afectar la incidencia.
tina. Las fracturas de la reja costal pueden precipitar o pue- El inicio es normalmente insidioso, con una ictericia progre-
den agravar una inestabilidad respiratoria169-170 y pueden im- siva y aumento del tamaño hepático o esplenomegalia. En
pactar el potencial de crecimiento lineal.171 Debe recordarse los recién nacidos de peso bajo al nacer, el inicio de la icte-
que la síntesis de colágeno y el crecimiento del esqueleto ricia puede extrapolarse a la hiperbilirrubinemia fisiológica.
requieren calorías y proteína además del calcio y el fosfato Cualquier recién nacido ictérico que ha recibido AP por más
para la mineralización del hueso.172 La adición de L-cisteina de 1 semanas debe con ictericia debe sospecharse. La co-
hidrocloridea para acidificar las soluciones de aminoácido lestasis frecuentemente se detecta primero por la monitoría
mejora la solubilidad del calcio y el fosfato, sin embargo no rutinaria de los recién nacidos que reciben AP. Se observa
se logra siquiera aproximar las cantidades necesitadas para una progresión lenta en las concentraciones de ácidos bi-
la mayoría los recién nacidos prematuros.134,173 La vitamina liares; la elevación de las transaminasas puede ser un ha-
D parenteral a 300 IU/kg/día ha mostrado mantiene adecua- llazgo tardío. La elevación de la fosfatasa alcalina puede
dos niveles de vitamina D en los recién nacidos; sin embar- deberse a raquitismos, una complicación común de la AP en
go muchos de los productos parenterales no contienen esta los recién nacidos de peso bajo al nacer.
cantidad y el efecto directo de esta vitamina en la minerali-
La patogénesis de la colestasis asociada a la AP es proba-
zación ósea en los recién nacidos alimentados parenteral-
blemente multifactorial. Los prematuros con frecuencia no
mente no se ha establecido bien.174 Los medicamentos que
reciben vía oral, pueden tener una enfermedad gastrointes-
normalmente se usan en prematuros aumentan la excreción
tinal significativa y a menudo tienen otras complicaciones
del calcio y aumentan las necesidades de minerales. Estos
60
sistémicas. Las soluciones de AP administradas son poten- una intervención o para investigación y puede usarse como
cialmente tóxicas y puede inducir deficiencias específicas. referencia cuando se discuten los temas de nutrición y los
La falta de alimentos orales y la ausencia de nutrientes in- problemas de crecimiento con el equipo de cuidado de una
traluminales limitan la producción de hormonas gastrointes- UCIN inclusive con muchos pacientes.
tinales que son los estimulantes normales al flujo biliar y al
La historia clínica electrónica es un programa que ayuda
desarrollo del sistema hepatobiliar.
a organizan la presentación de la información nutricional y
La cantidad o calidad de aminoácidos en la nutrición paren- puede ayudar a disminuir errores en cálculos. Este sistema
teral no parece tener efecto en la incidencia de colestasis también permite la revisión eficaz de nutrientes y de líquidos
asociada a nutrición parenteral.182 También hay alguna evi- de la AP para la valoración de la ingesta de estos nutrien-
dencia que las presentaciones de lípidos parenterales con te. Probablemente el seguimiento de la administración de
LCPUFA tienen un efecto protector.183 proteína en balance con otros nutrientes sea la forma más
precisa de seguir una nutrición adecuada. Estos programas
La meta en el tratamiento de recién nacidos con colestasis
también pueden incluir con el tiempo la capacidad de hacer
asociada a la AP es evitar la lesión progresiva del hígado.
gráficas y valorar el crecimiento como también el seguimien-
La administración de alimentos orales produce resolución
to cuidadoso de planes de cuidado específico, protocolos y
gradual de la enfermedad hepática. La iniciación de alimen-
guías de manejo para una administración más predecible
tos orales a pequeños volúmenes o infusión de nutrientes
del cuidado clínico y así lograr resultados de buena práctica,
a goteo continuo puede reforzar el flujo biliar y la motilidad
incluyendo para la clasificación, administración y manejo de
intestinal reduciendo la translocación bacteriana. Este efec-
AP.
to incluso puede ocurrir cuando la ingesta enteral no propor-
ciona la totalidad de las necesidades calóricas. Las solucio- Otra información útil se relaciona a la interrupción de ciertos
nes de AP actuales preparadas para el prematuro que satis- elementos en circunstancias clínicas específicas y factores
facen las necesidades específicas de los neonatos pueden que afectan los límites de solubilidad del calcio y fosfato,
prevenir las deficiencias y pueden evitar la toxicidad. 184 permite llevar una guía para la monitoría de laboratorio de
tolerancia de solución de AP, así como guías generales de
Problemas trombóticos (ver sección de catéteres) cuándo y cómo hacer una transición a la alimentación en-
teral.
CONTRAINDICACIONES
Primero que todo, es claro que la alimentación parenteral
Trabajo en la Clínica del Country
nunca debe usarse si está disponible la vía enteral. Hay Entre enero del 2006 y diciembre del 2007 se recolectaron
bastante evidencia que utilizar normalmente pequeñas can- de forma retrospectiva 43 prematuros ≤ 1500 gr de la Clínica
tidades de nutrición enteral puede prevenir complicaciones, del Country en Bogotá institución donde se usaba manejo
como se discutió en la toxicidad hepática por alimentación temprana de la nutrición parenteral iniciada alrededor de las
parenteral. No existen contraindicación absolutas para ad- primeras 18 horas de vida con proteínas y lípidos a 3 gr/Kg/
ministrar AP pero si relativas. Cualquier situación que impi- día. Se comparó con pacientes en la misma época en una
da la utilización de nutrieses es una contraindicación tem- clínica en Medellín que usaba manejo conservador tradicio-
poral. Entre estas están incluidos los problemas de choque, nal iniciándola en las primeras 72 horas de nacimiento con
diátesis hemorrágica, deshidratación, inestabilidad hemodi- proteínas y lípidos a 1 gr/Kg/día con incrementos diarios en
námica severa y demás procesos patológicos importantes. aumento de 0,5 gr/Kg/día hasta un máximo de 3-3,5 gr/Kg/
Debe recordarse sin embargo que las diferentes patologías día de ambas substancias. Se parearon los prematuros por
severas se acompañan de pérdidas energéticas altas, lo peso al nacer (±100 gr). Se encontró inició de la NP, recu-
cual sugiere que estos pacientes deben recibir nutrición tan peración del peso al nacimiento, peso a las 35 semanas de
pronto sea posible. edad corregida y edad al egreso más pronto en el grupo de
tratamiento temprano (ver Cuadro-9). También se encontró
Hojas de líquidos, protocolos, y hojas 8 días menos de edad promedio al egreso/trasferencia/fa-
llecimiento en el grupo con manejo temprano. Este estudio
de órdenes médicas ratifica la utilidad del manejo temprano de nutrición paren-
La rutina diaria de manejo sistemático de nutrición y valo- teral ampliamente estudiado en la literatura en parámetros
ración de recién nacidos en una UCIN requiere información nutricionales en prematuros de muy bajo peso al nacer.
continuada resumida de la ingesta de nutrientes, incluyendo
Posteriormente desde hace varios años en la Clínica del
la AP.134 El seguimiento del crecimiento y de los valores de
Country iniciamos los líquidos parenterales con una mezcla
laboratorio actualizados así como de medicamentos, ayu-
de aminoácidos al 3% y dextrosa en agua destilada al 10%.
dan a tener una apreciación amplia global para optimizar
Tan pronto se pueda (entre 12-24 horas) administramos ali-
el manejo clínico de cada paciente y su progreso. Puede
mentación parenteral con proteínas a 4 gr/Kg/día en los más
seguirse el proceso y compararse con lo esperado según
prematuros, independiente de su patología, lípidos a 3 g/Kg/
recomendaciones publicadas aceptadas para la ingesta nu-
día, líquidos a 70 mL/Kg/día, gluconato de calcio y glicero-
tricional y su crecimiento pondoestatural.28,185-188 El forma-
fosfato a 1 mmol/Kg (para evitar la hipofosfatemia del sín-
to que se utilice de líquidos nutricionales debe permitir al
drome semejante a realimentación189), vitaminas y elemen-
clínico identificar fácilmente las necesidades después de
tos traza pediátricos, sin sodio ni potasio por los siguientes
61
Cuadro 1-9 Resultado del trabajo en la Clínica del Country sobre crecimiento posnatal según utilización de la nutrición parenteral
Promedio ± DE
Parámetro p
Manejo Temprano Manejo Conservador
Días para recuperar el peso al nacimiento 6,6 ± 2,8 14,2 ± 5,4 0,000001
Edad en horas al inicio de NP 17,9 ± 7,7 57,1 ± 18,5 <0,00001
Peso a las 35 semanas de EPC (gr) 1.128 ± 824 709 ± 806 < 0,004
Peso al egreso (gr) 1.828 ± 280 1.874 ± 218 N/S
Edad gestacional al egreso (semanas) 35,2 ± 1,9 35,2 ± 2 N/S
Edad al egreso (días) 30,9 ± 12,8 38,9 ± 19.2 0,0007
DE = Desviación estándar, NP= Nutrición parenteral, EPC=edad postconcepcional, N/S= no significativo
PERSPECTIVAS FUTURAS
tras día, siempre con nutrición enteral trófica si es posible. Es indispensable mejorar la calidad y el contenido de la ali-
Solo si se evidencia diuresis menor de 1 mL/Kg/hora se au- mentación parenteral comercial para mejorar la tolerancia
mentan los líquidos los primeros 3 días, naturalmente con y disminuir la toxicidad especialmente en pacientes muy
incubadoras cerradas y humedad al 80% (no publicado) prematuros, las vías de administración también pueden
mejorar para lograr una alimentación parenteral que pueda
administrarse por largos períodos de tiempo y mejorar la
posibilidad que aún en la casa tenga muy bajo riesgo.190-191
62
CUIDADO NEONATAL Sección 1 CATÉTERES
CATÉTERES
Para permeabilidad de catéteres mOsm/L. El siguiente ejemplo usa cálculos de osmolaridad
arteriales que muestran una mezcla de nutrientes y su administración
para lograr 900 a 1.100 mOsm/L. La osmolaridad, o puede
Debido a la necesidad de mantener permeables los caté- medirse en un laboratorio o puede estimarse usando el mé-
teres arteriales y para usarlos para tomar presión arterial todo siguiente:1
invasiva, se utiliza con frecuencia solución salina. Una alter-
nativa es utilizar aminoácidos desde 3% hasta 3,6% (desde • Convierta las concentraciones del volumen actual a % de
la concentración/L.
3 hasta 3,6 gr de aminoácidos por cada 100 mL de agua
destilada) que es isotónica con respecto al plasma, permite • Para aminoácidos: Multiplique por 100 la concentración
medir la presión invasiva y elimina la necesidad de admi- en porcentaje; (las soluciones de aminoácidos producen
nistrar sodio especialmente durante los primeros días.192-193 ~100 mOsm/L por cada 1% de concentración en la solu-
Recordar descontar de los líquidos totales y de los aminoá- ción de AP).
cidos administrados (por ejemplo, si se deja a 0,5 mL hora • Para la dextrosa: Multiplique la concentración final en
equivale a 12 mL de líquidos y desde 0,36 hasta 0,43 gr de porcentaje por 50; (cada 1% de concentración de dextro-
aminoácidos para 24 horas). sa produce aproximadamente 50 mOsm/L en la solución
de AP).
Para iniciar líquidos inmediatamente • Para lípidos y electrolitos: Multiplique el número de gra-
después del nacimiento mos o miliequivalentes por los factores siguientes (Lípi-
dos × 1,7 mOsm/g, calcio × 1,4 mOsm/mEq, magnesio ×
La recomendación actual es iniciar líquidos con una mezcla 1,0 mOsm/mEq, sodio x 2,0 mOsm/mEq, y potasio × 2,0
de dextrosa más aminoácidos. Como no es posible preparar mOsm/mEq), luego divida por el total del volumen para
alimentación parenteral a cualquier hora del día o la noche, llegar a la concentración en porcentaje.
se pueden mantener mezclas preparadas que ya contengan • Sume las osmolaridades/L de dextrosa, aminoácidos, lí-
aminoácidos y dextrosa. Esta mezcla, si no tiene otras subs- pidos y electrolitos para lograr un valor estimado.
tancias y se preparó en cámara de flujo laminar con estric-
tos cuidados de asepsia y antisepsia, se puede guardar 2 a Por ejemplo: La solución de la AP central para un prematuro
3 semanas en la nevera de medicamentos entre 2-8ºC de de 1,2 kg con 140 mL/kg/día de líquidos totales proporciona:
acuerdo a la Sociedad Americana Para la Nutrición Paren- • Concentración final de la dextrosa: 12,5%; (12,5% × 50
teral y Enteral (ASPEN).194 Como experiencia en la Clínica mOsm/%) = 625 mOsm/L
del Country en Bogotá, Colombia usamos las mismas bol- • Aminoácidos a 3,5 g/kg de proteína: 1,2 kg × 3,5 g/kg =
sas de DAD al 10% que traen 100 mL, extraemos el exceso 4,2 gr/168 mL de volumen total = (4,2 x100/168) = 2,5%;
(aprox. 43,8 mL) y agregamos 3,5 gr de aminoácidos (35 2,5% solución × 100 mOsm /L = 250 mOsm/L
mL de preparación comercial de aminoácidos al 10%) y le
• 3,0 g/kg lípidos: 3,0 g/kg × 1,2 kg × 1,7 mOsm/g = 6,1
agregamos DAD al 50% para completar los 10 gr de glucosa
mOsm
que debe tener la mezcla (aproximadamente 8,8 mL). Esta
mezcla final tiene 3,5% de aminoácidos y 10% de dextrosa. • 1,8 mEq/kg de calcio: 1,8 mEq/kg × 1,2 kg × 1,4 mOsm/
Si administramos líquidos de esta mezcla a 70 mL/Kg/día al mEq = 3,0 mOsm
nacimiento estaremos dando al paciente 2,45 gr/Kg/día de • 0,25 mEq/kg de magnesio: 0,25 mEq/kg × 1,2 kg × 1
aminoácidos y casi 4,9 mg/Kg/min de dextrosa. mOsm/mEq = 0,3 mOsm
• 2,0 mEq/kg de sodio : 2,0 mEq/kg × 1,2 kg × 2 mOsm/
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN mEq = 4,8 mOsm
• 2,0 mEq/kg de potasio : 2,0 mEq/kg × 1,2 kg × 2 mOsm/
Osmolaridad de la mezcla mEq = 4,8 mOsm
Para evitar la irritación de las venas, la Asociación america- • 6,1+3,0+0,3+4,8+4,8=19,0 mOsm/168 mL
na de nutrición pareteral ASPEN recomienda limitar la os-
• 19,0 mOsm/168 mL de volumen total = (19 x 100/168) =
molaridad de las soluciones periféricas a 900 mOsm/L y así 0,113 × 1,000 = 113 mOsm/L
reducir el riesgo de flebitis durante la infiltración.195-197
La suma: 625 mOsm/L de dextrosa + 250 mOsm/L de pro-
La mezcla de emulsión de lípidos en compañía de aminoáci- teína + 113 mOsm/L de lípidos/electrolitos da ~ 988 mOsm/L
dos y de soluciones de dextrosa ofrece protección adicional
al endotelio venoso periférico contra flebitis o pérdida poten-
Hay páginas de Internet que ayudan a hacer estos cálcu-
cial del sitio de acceso disminuyendo la osmolaridad de la
los, un ejemplo es:
solución.198-199 Por consiguiente, las soluciones pueden con-
tener más nutrientes y así facilitar mejor la ingesta y el cre- http://www.rxkinetics.com/tpnosmolcalc.html
cimiento de los recién nacidos prematuros enfermos. Con el
acceso central, son aceptables soluciones de más de 1.000
63
bajo de las arterias viscerales dentro de la aorta y estas dos

Características de los catéteres posiciones se han denominado catéteres altos y bajos, res-
Utilidad pectivamente. 207-209 Los catéteres altos tienen la punta entre
T7-T9, mientras que los catéteres bajos la tienen entre L3-
No existe la menor duda de la utilidad de los catéteres para L5.209 La mayoría de los neonatólogos prefiere los catéteres
administrar líquidos, AP, medicamentos, sangre y otros ele- altos debido a una incidencia menor de complicaciones,210
mentos en el neonato, pero el balance costo/beneficio (no lo cual ha sido demostrado.205 La punta del catéter sobre
necesariamente económico) debe pesarse en cada caso T10 estaría por encima de los vasos viscerales en todos los
basado en lo que se conoce sobre el tema. casos.211 La colocación tiene éxito en el 84%, pero sólo en
el 37% la posición final del catéter no es ni alta ni baja.210
Terminología El uso de ecografía es una buena alternativa para localizar
Con frecuencia se confunden los términos líneas y catéte- la punta del catéter evitando la irradiación.112 Las razones
res. En general, la presencia de una línea venosa significa para una colocación infructuosa incluyen perforación vascu-
un acceso generalmente central y se refiere con más fre- lar, canulación de la subíntima, invaginación de la túnica de
cuencia a las formas de inserción con guías para introducir la íntima, vasoespasmo, dilatación arterial excesiva y direc-
el catéter. El término catéter se refiere al elemento propia- ción errada del catéter.213-214
mente dicho que se introduce. Sin embargo, en el argot mé- Los catéteres que se usan son de PVC o poliuretano (el
dico de nuestro medio, se denominan líneas venosas a las actual Vygon es de PVC) de tamaño 3,5 o 5 F. En la actua-
que se insertan con guías y catéteres a través de agujas. lidad hay de 1, 2, o 3 luces. Ni el número de luces216 ni el
Sería más correcto siempre describir la forma de inserción. material216 parece aumentar la morbilidad. Se usan catéte-
res pequeños en pacientes menores de 1000 g, aunque con
Escogencia del tipo de catéter alguna frecuencia no se puede superar la curvatura en la
No hay evidencia de mayor riesgo de un catéter sobre el arteria ilíaca de forma fácil.
otro y la escogencia probablemente se basa en la facilidad Los catéteres en las arteriales umbilicales se usan en el
de colocación, el tipo de paciente y la experiencia de la uni- 10,8% a 64,4% de las admisiones de la UCIN y 2% de todos
dad en su colocación, naturalmente tratando de suspenderlos nacidos vivos.201,207,217 No hay unanimidad en su uso ni
los lo más pronto posible.20 Ver Figura 1-50 y 1-51. medicina basada en la evidencia para crear una guía. Mu-
chos centros administran la mayoría de líquidos y 63,5% de
Catéteres arteriales centros administran los medicamentos a través de los caté-
teres arteriales umbilicales.202 Hay poco acuerdo en general
El papel inicial del catéter arterial fue para la monitoría conti-
acerca de cuál medicamento puede pasarse por vía arterial.
nua de la presión arterial invasora o de oxígeno (no disponi-
Aunque en algunas instituciones se prohibe la administra-
ble en nuestro medio), para toma de muestras de laborato-
ción de sales de calcio, indometacina, AP y fenobarbital por
rio, para el análisis de gases arteriales, para cateterización
el catéter arterial umbilical, en otras sí se permite. 202 La in-
cardíaca y para exanguinotrasfusión.201-202 En la actualidad,
dometacina ha mostrado que disminuye el flujo sanguíneo
su manejo se ha generalizado especialmente en los prema-
mesentérico en 22% a 47% cuando ésta se infunde a tra-
turos de muy bajo peso e incluye administración de líquidos,
vés de un catéter arterial umbilical,218 lo cual sugeriría no
sangre y medicamentos. Se necesitan a menudo catéteres
utilizar esta vía. La dopamina se ha implicado en compli-
arteriales umbilicales en los pacientes con enfermedad de
caciones como enterocolitis necrotizante y cianosis aunque
membrana hialina o hipertensión pulmonar,201 o los de muy
es realidad es anecdótico.218 Algunas instituciones también
bajo peso.
prohiben las transfusiones sanguíneas debido al riesgo de
formación de coágulos aunque esto no ha sido demostrado.
Catéteres arteriales umbilicales La AP se da por catéteres arteriales en 68% de centros y la
La colocación se describe más detalladamente en el tema ganancia de peso es similar a otras rutas.218 Debe tenerse
de procedimientos. La longitud que se debe introducir el cuidado al extraer las muestras de laboratorio de un caté-
catéter se calcula con la ecuación siguiente: Longitud (en ter arterial umbilical que también se usa para AP porque la
centímetro) = 3 X peso al nacer (en kg) + 9 para una línea contaminación de la línea puede dar resultados falsos. La
alta. Para una línea baja se calcula Longitud (en centímetro) tasa de contaminación de cultivos de sangre sacando una
= peso al nacer (en Kg) + 7,203-204 aunque esta última loca- muestra de una línea arterial es menor que de una venosa
lización ya no se recomienda.205 Otros métodos incluyen el periférica,219 pero de todas formas se contamina y no per-
uso de la talla, la distancia de la muesca suprasternal hasta mite diferenciar colonización de infección. Aunque se había
la sínfisis púbica y cuadros de distancia hombro-ombligo; recomendado anteriormente una infusión continua de hepa-
sin embargo, con respecto a la exactitud en la colocación, el rina para prolongar la permeabilidad, con dosis que van de
peso al nacer tiene mejor correlación con la posición y es el 0,25 a 1 U/mL,201207,220-221 con una duración promedio es 5,5
método que mayor éxito tiene, según algunos autores.204,206 días,201,207 dos revisiones de Cochrane222,-223 no recomiendan
el uso sistemático de heparina. Algunas instituciones limitan
La vía que debe tomar el catéter es a través de una de las la duración a 7 días sin evidencia sólida al respecto.
dos arterias umbilicales hacia la arteria ilíaca interna, luego
la arteria ilíaca común y después la aorta.207 La colocación En un estudio224 de 489 catéteres umbilicales (201 veno-
que tradicionalmente se ha usado es por encima o por de- sos y 288 arteriales) en España, se insertaron con facili-
64
PICC: Catéter central insertado periféricamente

Figura 1-50. Incidencia de infección asociada a catéter del reporte 2020 de EpicLatino Presentación # 33. www.epiclatino.co/reportes.
Catéter sin infección (%)
Tiempo en días
PICC= Catéter Central de Inserción Periférica
CVC= Catéter Central Umbilical Venoso
Figura 1-51: Curva de Kaplan-Meier de estadío de catéteres y su relación con ausencia de infección200
65
dad, permanecieron colocados por lo general menos de 5 lentar el pie contralateral no produce vasodilatación refleja
días y la mayoría se retiraron de forma electiva. El 7,9% de como se pensaba.252
los catéteres venosos y el 9% de los arteriales presentaron
La patofisiología de la trombosis es por daño endotelial con
complicaciones locales; la salida accidental fue la compli-
exposición de la membrana basal subyacente y de la matriz
cación más frecuente en los catéteres venosos (3,98%) y
de colágeno.167,229,253-254 Otros factores de riesgo podrían ser
alteración de perfusión en extremidades en los arteriales
el material del catéter (actualmente no demostrado),167 la
(2,77%). Sin embargo, la infección por catéter ha disminuido
presencia de orificios laterales que definitivamente se debe
probablemente por los cuidados estrictos en la inserción y
obviar,255 la duración de uso, las soluciones hipertónicas y
en el mantenimiento, como se ve en las figuras 1-50 y 1-51.
marcadores radioopacos del catéter.253-254 Los neonatos tie-
Las complicaciones de los catéteres arteriales umbilicales nen un aumento del riesgo para trombosis debido a policite-
ocurren en 1,5% a 30%, pero la verdadera incidencia es mia, diabetes materna o toxemia, cardiopatías congénitas,
desconocida debido a problemas con reportes, definicio- sepsis, presencia de catéteres vasculares y deshidrata-
nes, vigilancia y sincronización del evento vs. los sínto- ción.242,256 Los neonatos también tienen una concentración
mas.217,225-226 Se han descrito eventos hemorrágicos, trom- en plasma menor de antitrombina III, cofactor II de la hepa-
bóticos, mecánicos y complicaciones de perfusión e infec- rina y proteínas C y S que produce un estado protrombó-
ciones.208,213,218,225-242 tico.228,243 Con la trombosis, el balance de anticoagulación
adecuado debe pesarse contra la incidencia o el riesgo de
Los síntomas se han categorizado como menor, moderado,
hemorragia intracraneana o hemorragia pulmonar. Estos
o severo dependiendo de los resultados locales y sistémi-
riesgos son desconocidos.242-243
cos. Las complicaciones trombóticas arteriales en el neona-
to pueden ser serias y potencialmente fatales.241,243 La trombosis alrededor del catéter se reporta en 24% a
95% de pacientes en autopsias o arteriografías y en 26%
Un catéter arterial umbilical es un factor de riesgo para he-
con ultrasonido, pero 29% son asintomáticas.201,210,225,228-229
morragia intracraneana,244-247 aunque al parecer no con ca-
El riesgo de trombosis aórtica es más alto con los catéte-
téteres que duran menos de 6 días.248 La patofisiología pue-
res altos que con los catéteres bajos;208 aunque 95% tienen
de relacionarse al flujo retrógrado con las infusiones, a la
una vaina de fibrina, sólo 1% a 9,1% de pacientes tiene una
heparina, a los cambios de presión con el retiro de muestras
complicación mayor relacionada a su trombosis. En forma
de sangre, o a posibles embolizaciones.244-247 La velocidad
muy ocasional es oclusiva y en la mayoría de complicacio-
del flujo de sangre cerebral disminuye en un 19% con la
nes trombóticas éstas sólo son transitorias.228-229,241,258 Los
extracción de sangre en líneas altas y 8% en líneas bajas y
síntomas incluyen hipertensión, falla cardíaca congestiva,
aumenta en hasta 9% con inyecciones en líneas altas249 y
isquemia de las extremidades inferiores, falla renal, e infar-
disminuye el flujo de 2 a 25% en otro estudio en prematuros
to visceral.228-229,241,259 La hipertensión puede producirse por
de muy bajo peso con líneas altas.250
flujo arterial renal disminuido con activación del sistema re-
La incidencia de hemorragia intracraneana con líneas altas nina-angiotensina o por una seudocoartación.228-229 Las arte-
es mayor que con líneas bajas, particularmente de grados rias renales se afectan en 25% de pacientes con trombosis
mayores de hemorragia.214 El efecto de la heparina, aunque aórtica.228 La hipertensión normalmente se puede manejar
inconstante sobre su efecto en la hemorragia intracaneana, médicamente.228 El diagnóstico de trombosis aórtica es me-
se observa muy evidente en pacientes de 1000 a 1499 g. jor hacerlo por ultrasonido porque los trombos se identifi-
Se cree que puede actuar a través de una trombocitopenia can directamente y se excluye otra causa de hipertensión,
inmune o no inmune.246 Hay alguna información que sugiere como cálculos, obstrucción, enfermedad quística renal, o
asociación de la retirada del catéter e infección. 251 masas.228-229 La angiografía es definitiva pero muy invasiva y
no es necesaria habitualmente.228
Hay un estudio que muestra los riesgos de pobre perfusión
cerebral cuando se extrae sangre por el catéter arterial.206 El daño arterial puede ocurrir durante o después de la colo-
Se ven problemas de perfusión, blanqueamiento de la piel cación. La laceración de la arteria ilíaca interna puede cau-
por vasoespasmo o isquemia periférica, en aproximada- sar acumulación rápida de hemoperitoneo.232 La disección
mente 2% de los casos y es cuatro veces más común con aórtica es una consecuencia conocida aunque poco fre-
los catéteres bajos.201,208-209,217,244,252 Cuando el catéter pasa cuente. El daño al endotelio puede llevar a la colonización
sólo 5 centímetros o menos y devuelve sangre, la punta ha del vaso sanguíneo o trombosis adyacente. La debilidad de
entrado probablemente en una rama de la arteria ilíaca in- la pared secundaria a la inflamación puede causar forma-
terna. La arteria umbilical es la primera rama visceral de la ción de aneurismas.227,230,233,253.260 La mayoría de los aneu-
división anterior de la arteria ilíaca interna.214 Las tres ramas rismas son micóticos o asociados a Staphylococcus, Kle-
que usualmente se desvía son (1) la glútea superior (la más bsiella, o Pseudomona.227,230.233,253,260 Aunque la mayoría de
grande y por eso más probable); (2) la glútea inferior y (3) aneurismas son saculares y en el abdomen, los aneurismas
la arteria pudenda interna.213 La arteria puede ocluirse, por torácicos tienen una frecuencia de mortalidad más alta de
daño endotelial, espasmo, isquemia y eventualmente trom- hasta 58%.260
bosis. Esto puede producir necrosis muscular y de la piel,
La sepsis relacionada a la presencia de un catéter arterial
parálisis del nervio ciático y necrosis avascular de las áreas
umbilical se ve en el 5% de los casos.227-234 Los factores de
afectadas.213 Estas complicaciones son más comunes cuan-
riesgo incluyen recién nacidos de muy bajo peso al nacer
do se pasa el catéter con la vejiga llena porque el catéter se
y duración de terapia antibiótica.234 La bacterias incluyen
dirige hacia las ramas de la arteria ilíaca interna.213 El ca-
66
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, S. aureus, y

estreptococo alfa hemolítico.226 La sepsis por línea arterial ACCESOS Y CATÉTERES
puede asociarse a osteomielitis.217
La relación de catéteres arteriales umbilicales con ECN es VENOSOS
polémica.208,217,261-262 La incidencia de ECN es igual con ca-
téteres altos o bajos.263 La etiología potencial incluye bacte-
remia relacionada a catéteres o hiperemia reactiva o episo-
Accesos venosos periféricos
dios isquémicos.262 La colocación del catéter arterial umbili- La colocación de accesos venosos periféricos es la forma
cal se asocia con un aumento en la incidencia de distensión más común de acceso,276 aunque los catéteres epicutáneos
abdominal, dolor a la palpación y rigidez;262 sin embargo, los han aumentado mucho. Los lugares de colocación para es-
estudios sistemáticos en busca de factores de riesgo para tos accesos sólo están limitados por el tamaño de las venas
enterocolitis necrotizante no encuentran la presencia de lí- disponibles y la habilidad del operador y su colocación se
nea como uno de ellos y la presentación más frecuente de ha descrito como fácil por algunos.277 Se han usado venas
la enterocolitis es mucho después de retirada la línea, con superficiales en los brazos, piernas, cuero cabelludo, cue-
pacientes convalecientes.264-268 llo, tórax y abdomen pero son más pequeñas que en ni-
ños de más edad o adultos y son muy friables, más difíciles
Se ve hipoglucemia reactiva en algunos pacientes con caté-
de canular y se dañan fácilmente.276 El lapso de vida es de
teres altos.235,249 La infusión de dextrosa directamente sobre
horas a días y requiere reemplazo frecuente.276 El neonato
las arterias mesentéricas puede llevar a hiperinsulinemia re-
obviamente siente dolor y estrés con las múltiples venopun-
fleja por estímulo pancreático.235 El diagnóstico diferencial
ciones.276 El recién nacido puede experimentar hipogluce-
incluye recién nacidos de madres diabéticas, nesidioblasto-
mia por falta de dextrosa durante el tiempo sin un acceso
sis, adenoma pancreático y uso de ciertos medicamentos.
venoso funcionante y rápidamente ocurre pérdida de calor
La hipoglucemia se trata recolocando la punta del catéter
cuando el paciente está fuera de la lámpara de calor o incu-
arterial umbilical.235
badora.276 La nutrición parenteral puede administrarse ideal-
La costumbre de las unidades es suspender los catéteres mente hasta con concentraciones de dextrosa del 12,5%
umbilicales a los 7-10 días de insertados pero no hay evi- como se dijo anteriormente aunque en casos especiales se
dencia que esta práctica sea la adecuada. En un estudio puede incrementar al 15% según lo practicamos con fre-
aleatorizado en menores de 1250g al nacer publicado en cuencia en el Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos
el 2006 en Pediatrics269 comparando el dejar el catéter um- en Bogotá. Sin embargo, la colocación de un epicutáneo se
bilical por 28 días o cambiarlo por PICC a los 7-10 días no debe hacer tan pronto sea posible. Los niños que requieran
encontraron diferencias significativas entre los dos grupos. suplemento más alto, se les debe colocar un acceso venoso
central porque las venas periféricas no duran con concen-
Catéteres arteriales periféricos traciones más altas de dextrosa. Se pueden dar periférica-
mente lípidos y aminoácidos.
Los catéteres arteriales periféricos se usan cuando el ac-
ceso umbilical no está disponible o para intentar evitar las Complicaciones: La extravasación de líquidos puede llevar
complicaciones umbilicales.270 Se usan con frecuencia des- a edema o necrosis del tejido. Las flebitis y/o infecciones
cendente: la radial (69,6%), la tibial posterior (17,1%) y las requieren cambio frecuente de los accesos. La infección
arterias temporales superficiales (13,3%).270-271 Estas últi- ocurre en 13% de recién nacidos con accesos venosos pe-
mas, después de realizar una prueba de Allen modificada riféricos por menos de 3 días y 30,8% después de 3 días.278
(prueba para asegurar el flujo adecuado de sangre colate- La frecuencia de infección es más alta cuando el acceso se
ral). Se recomienda avanzar el catéter bajo visualización coloca en las extremidades inferiores, posiblemente debido
directa.270,272,274 Las indicaciones son semejantes que para a más pobre circulación.278
la cateterización arterial umbilical pero probablemente más
estrictas. La necesidad de retirarlos prematuramente ocurre Catéteres centrales venosos
en más del 50% y se debe a una ausencia de retorno, blan- periféricamente insertados
queamiento de la extremidad, escapes, desplazamientos,
edema, o infección. Las complicaciones incluyen necrosis Los catéteres venosos centrales periféricamente insertados
distal, celulitis, formación de abscesos y osteomielitis.270 (PICC o epicutáneo) son más confiables que los catéteres
Han ocurrido infartos contralaterales por cateterización arte- periféricos. Se han desarrollado técnicas para poner estos
rial temporal superficial que causan hemiplegia.271 Hay evi- catéteres por vía periférica.279-280 Después de la punción de
dencia de disminución del flujo cerebral durante la toma de una vena periférica, el catéter se introduce a través de la
la muestra en prematuros pequeños.275 vaina del introductor y se avanza centralmente con el objeti-
vo de colocar la punta en la vena cava superior si se coloca
desde la cabeza, cuello, o extremidades superiores y en la
unión de la vena cava inferior y la aurícula derecha cuando
se coloca desde extremidades inferiores.
Las enfermeras jefes con entrenamiento especial pueden
poner estos catéteres. La frecuencia de éxito es de 67%
a 94%.277,279-280 Si la punta del catéter se deja en la vena
67
braquial proximal porque no se puede avanzar centralmente inferior y la aurícula derecha.207 La colocación exitosa en el
se llama “media línea”. El lapso de vida de estos catéteres primer intento se reporta de 92,1%; sin embargo, sólo 76%
centrales es de 7,9 a 25,4 días.279-280 llega a la vena cava inferior o aurícula derecha.286 El avance
más allá del ducto venoso no es posible en el 11% de los
Se prefiere la vena cubital media, pero otros sitios incluyen
pacientes y la línea termina en el hígado o debajo en el 24%
venas axilares, de cuero cabelludo, cefálica, basílica, poplí-
de los casos.286-287 Basada en la correlación radiográfica, la
tea, yugular externa, temporales superficiales y auriculares
posición óptima de la punta se considera es T8-9 en un pla-
posteriores.279-280 Los catéteres normalmente son de silicona
ca anteroposterior, pero la unión de la aurícula derecha con
1,9-3F,280 con una o más luces.
la vena cava inferior no siempre coincide con estos puntos
Las ventajas incluyen aumento de la administración calóri- de referencia óseos.272,274,276-283,286-288 Una punta a nivel de T6
ca, disminución de venopunciones y facilidad de manteni- o más alta está dentro del corazón y el 82% de las que están
miento. en T7 está en la aurícula derecha. Si la punta del catéter
Complicaciones: Durante la colocación puede haber trauma está en T7 hay un 45% de sensibilidad que la colocación
local en el sitio de la inserción o mala posición. Como se sea anormal.287 Si la posición de la punta está en T8-9, 90%
describió previamente, la colocación de la punta central no están en la unión de la aurícula derecha con la vena cava
tiene éxito sino hasta 33% y una posición anormal puede inferior y a nivel de T11 el catéter está cerca del ducto veno-
requerir remover o reposicionar la línea. Si se coloca por so.272 (Ver Figura 1-52) Cuando el catéter se coloca dema-
una extremidad superior puede terminar con la punta toda- siado alto, la punta puede pasar hacia la vena cava superior,
vía periférica o demasiado lejos del área central, o el catéter pasa a través del foramen ovale, hasta la aurícula izquierda
puede avanzar cefálicamente por el sistema venoso yugu- y entrar al sistema venoso pulmonar, o atravesar la válvula
lar. Los catéteres puestos por vía de las extremidades infe- tricúspide al ventrículo derecho o aún más allá. La coloca-
riores pueden entrar por una vena lumbar ascendentemente ción del catéter en una posición baja puede quedar dentro
en lugar de continuar por la vena cava inferior.279 del sistema venoso de la porta, o venas hepáticas, o ducto
venoso, o incluso todavía dentro de la vena umbilical.
Los problemas mecánicos ocurren en 16% a 27% de estos
La posición deseada de la punta debe estar en la unión de
catéteres incluyendo rompimiento y escapes causados por
la vena cava superior y la aurícula derecha.218 Se debe man-
una fuerza tensora pobre.279-280 El desplazamiento también
tener un campo estéril mientras se realiza una radiografía,
puede ser un problema con estos catéteres pequeñas por-
para determinar la posición de la punta. Las ventajas son la
que son difíciles de fijar al paciente.279 El flujo bajo predis-
facilidad del acceso, la rapidez de colocación y su tamaño
pone a la oclusión del catéter, disminuyendo su lapso de
relativamente grande.289
vida.280
El ultrasonido se ha usado para guiar la colocación porque
La trombosis venosa ocurre en 3,8% a 29%. Las complica-
la punta se visualiza directamente respecto a las estructuras
ciones trombóticas son más comunes en las extremidades
vasculares, no se administra ninguna radiación ionizando y
inferiores versus las insertadas en las extremidades supe-
sólo se necesita un estudio.212,272-273 Kishigami y col.290 des-
riores; el riesgo de embolismo pulmonar es desconocido. 281
cribieron una técnica para alinear la vena umbilical y el ducto
La tasa de infección relacionada a catéteres venosos es del venoso usando técnica por ecografía (ver Figura 1-53) que
0,8% al 12,5%.277,279-280 El riesgo de infección se aumenta permite mayor posibilidad de éxito. La colocación estándar
con la duración de la colocación del catéter y con el me- con sólo seguimiento y comprobación radiográfica requiere
nor tamaño del paciente.279 Las complicaciones reportadas reposicionarlo en 56% de los casos con la punta en posición
menos comunes son efusiones pleurales o del pericardio, de T10 o por encima en el 68% de los casos.212 Se usan
neumotórax, arritmias cardíacas y endocarditis, pero estas en las unidades durante y hasta 10 días, con una duración
complicaciones son menos comunes que con los catéteres promedio de 5,2 días para los pacientes menores de 1500
venosos centrales estándares.277,282-283 g y 3,6 días para los recién nacidos más grandes,286 aunque
El riesgo de infección de los catéteres epicutáneos esta di- éstos no son estándares sino estadísticas.
rectamente relacionado a la duración de utilización llegando Los catéteres de polivinilo son muy comunes y como una
a niveles muy altos a los 36 días de uso. Por cada día de pauta se colocan catéteres 3,5 F a menores de 1000 g y
uso el riesgo se incrementa en forma importante.284 catéteres 5 F en recién nacidos más grandes. Los catéteres
pueden tener dos o tres lúmenes.276,291-292 Estos catéteres no
Catéteres umbilicales venosos tienen una incidencia mayor de complicaciones y disminu-
yen la necesidad de venopunciones adicionales,276 aunque
Como se mencionó anteriormente, no hay evidencia que los se piensa que se obstruyen mas.292A
catéteres centrales tengan un mayor aumento de las com-
plicaciones comparados con los PICC o epicutáneos. Además de la indicación para AP, tradicionalmente se intro-
duce el catéter venoso umbilical para acceso de urgencias,
Fórmula para su introducción: La longitud de inserción (en para reanimación, para exanguinotransfusiones o salinofé-
centímetros) = 1,5 x peso al nacer (en kg) + 5,5.284 resis, para acceso venoso para medicamentos y como últi-
El camino que el catéter toma es: de la vena umbilical a mo recurso para monitoría de presión venoso central.276,289
la vena porta izquierda y posteriormente a través del ducto El uso de estos catéteres ha aumentado progresivamente
venoso, la vena hepática media o izquierda, la vena cava debido a más recién nacidos de muy bajo peso, a terapias
68
T8
a
Catéter Venoso T10
Figura 1-52. Localización de la punta del catéter en T9. Recordar que la última vértebra con costilla es T12. No siempre el diafragma está a la altura
de T9, hay variedades anatómicas y depende de la dirección del rayo usada.
Cordón umbilical
Vena umbilical Vena umbilical
Vena porta
Vena porta
Sin Compresión
Seno porta
Seno portal Hígado
Ducto venoso
Ducto venoso
Vena Cava Inf
Vena hepática
Cordón umbilical Compresión

Vena umbilical
Con Compresión
Vena umbilical Vena porta

Seno porta
Seno porta Hígado
Ducto venoso Ducto venoso
Vena Cava Inf
Figura 1-53. Alineación de la vena umbilical con el ducto venoso usando compresión ayuada por ecografía.290
Inserción del catéter venoso umbilical usando compresión del hígado cerca del seno portal bajo guía de ultrasonido. A, Esquema de la vista
sagital sin compresión. B, Imagen de ultrasonido sin compresión. La vena umbilical y la vena porta están desalineadas. La parte punteada muestra el
catéter entrando a la porta. C, punta del catéter en la circulación portal (punta de flecha blanca). D, esquema de la vista sagital con compresión. E,
Imagen de ultrasonido con compresión. La vena umbilical y el ductus venoso están alineados. F, Punta del catéter en el conducto venoso (punta de
flecha blanca).
69
Pars umbilicus (seno portal)

CU Cateter umbilical
punta = Punta del catéter
• Cuando el catéter umbilical venoso (CU) está en la
posición correcta, se ve fácilmente pasando por el
seno portal y a través del conducto venoso como
se vio en la Figura anterior.
• La punta idealmente debe estar justo más allá de la
salida del conducto venoso en la confluencia de la
vena cava inferior que ingresa a la aurícula dere-
cha.
• • Si no puede ver el catéter en el conducto venoso,
no está en la posición correcta y debe buscar cui-
dadosamente en otro lugar para encontrarlo.
Figura 1-54. Localización de la punta del catéter venoso umbilical con ultrasonido. https://www.slhd.nsw.gov.au/rpa/neonatal/content/pdf/guidelines/
UVC2015.pdf
más agresivas, a mejores materiales para catéteres (no y cirrosis.276,276,294,297-299 La vena porta tiene teóricamente au-
demostrado),293 a aumento del control de la posición de la mento del riesgo para trombosis debido a su flujo lento y es-
punta y a evitar soluciones muy hipertónicas.286,294 Una especialmente cuando el catéter esta en mala posición (25%)
tadística mostró que los catéteres se ponen para el acceso y causa daño de la íntima,276 versus una posición normal
general en el 85% de los casos.286 La frecuencia e indica- (1,3% a 3%) de la punta del catéter.284,287 Los trombos rela-
ción para el uso también varían entre las instituciones con cionados a estos catéteres pueden estar en la punta (50%),
una colocación global del 15,5% de todas las admisiones a libres (12,5%), o en forma de vegetaciones endocárdicas
la UCIN.276 Los neonatos más pequeños tienen una inciden- (37,5%).300
cia más alta, se colocan catéteres umbilicales venosas del Se han descrito muchas otras complicaciones causadas por
21% al 54% entre 500 a 1000 g de peso al nacer.276 la mala posición284,294 pero actualmente son menos frecuen-
Se infunden muchos líquidos diferentes, de igual forma que tes.
por otras rutas de acceso venoso central. Se administran
concentraciones de AP con dextrosa al 20%.276 Las líneas venosas centrales
Complicaciones: Las mecánicas u oclusiones son comunes Las líneas venosas centrales (con guía para su introducción)
con una incidencia de 41%.243 Se han reportado varias no deben usarse hasta que no quedan más posibilidades y
causas de fractura del catéter con migración de un fragmen- sea indispensable un acceso continuo y los catéteres ve-
to a las arterias pulmonares.295-296 La mayoría de las ruptu- nosos no puedan usarse o colocarse. La colocación puede
ras fue con catéteres 3,5 F o más pequeños.295 hacerse por técnica percutánea o disección. Con frecuencia
creciente son los radiólogos en EEUU y Europa y no los ciru-
La mayoría de las complicaciones tradicionalmente descri- janos los que están poniendo estas líneas porque el ultraso-
tas se produjeron por una posición baja del catéter dentro nido permite la visualización directa del acceso percutáneo,
del hígado y la administración subsecuente de soluciones aunque cada vez más los están poniendo los neonatólogos
hipertónicas en el sistema porta.276,294 Puede ocurrir trom- con entrenamiento en ultrasonido.301 El procedimiento pue-
bosis de la vena porta con desarrollo de hipertensión portal
70
de hacerse en un cuarto para procedimientos o al lado de la relaciona directamente con la punta del catéter en la aurícu-
cama si el paciente está demasiado enfermo para moverse. la derecha.259,302 Los volúmenes generalmente son bastante
Si la vía percutánea no es posible, los cirujanos realizan un altos con cantidades promedio de 11,4 mL/kg y el líquido o
procedimiento de disección para insertar la línea; se reco- es sanguinolento o es igual a lo infundido.302 Los catéteres
mienda un túnel de la piel antes de la inserción. de polietileno son más duros y por eso podrían tener más
riesgo durante su colocación.
Los sitios más comunes son venas yugulares internas, sub-
clavias, femorales, safenas, faciales y yugulares externas. Las complicaciones trombóticas ocurren en 4,5% a
Cada sitio tiene ventajas y desventajas. La punción de las 28,5%.259,281,308-309 La frecuencia de trombosis es más alta
subclavias o las venas yugulares internas es más difícil por- en la safena (28%) versus la yugular interna o la subcla-
que la cúpula del pulmón es muy alta en recién nacidos y via (16,6%).281 La trombosis en la yugular interna o en la
hay un aumento del riesgo de neumotórax. El paciente debe subclavia es más común del lado izquierdo (25%) que del
estar muy tranquilo y algunos cirujanos sólo realizan este derecho (11%).308 Los factores de riesgo son: recién nacido
procedimiento en la sala de cirugía o en pacientes mayores menor de 1000 g, edad gestacional menor de 28 semanas y
de 2 kg. La posición de la punta puede variar hasta 2 cm con cuando se coloca más de una línea. Esto se relaciona al ta-
el movimiento del brazo.302 La línea de la ingle es más fácil maño mayor del catéter versus la vena en los neonatos más
ponerla porque el paciente puede inmovilizarse mejor y el pequeños y su estado de inherente hipercoagulabilidad.303
riesgo de neumotórax no es una preocupación, pero el ries- El riesgo de trombosis también se aumenta con la deshidra-
go de infección puede ser más alto con líneas en la ingle, tación, la sepsis, la asfixia al nacimiento, la policitemia y los
aunque esto es controvertido. Desafortunadamente, no hay recién nacidos de madres diabéticas.307,310-311 La trombosis
estudios prospectivos aleatorizados comparando los dife- ocurre en hasta 62% con una punta en mala posición y sólo
rentes sitios de inserción de líneas centrales. La colocación 16% cuando la posición es correcta.308 El síndrome de la
óptima de la punta para líneas puestas en la parte superior vena cava superior se ve en 8,4% y puede inducir quilotórax
es la unión de la aurícula derecha con la vena cava superior causado por la obstrucción al conducto linfático.259,305 Por la
y para los catéteres inferiores es la unión de la auricular de- misma razón, la efusión pleural es más común con una mala
recha con la vena cava inferior. En los miembros inferiores posición de la punta en la subclavia o venas braquiocefáli-
se prefiere la vena safena porque hay un riesgo menor de ca.302
hipertensión venosa en la pierna.
La trombosis de la vena cava inferior y la colocación de la
Los materiales del catéter para las líneas centrales incluyen línea venosa central aumentan el riesgo de trombosis de
poliuretano, polietileno, silicona y silastic, aunque aparente- la vena renal.306,310 Los trombos puede extenderse desde la
mente no hace ninguna diferencia como se dijo antes y el vena cava inferior hacia las venas renales o la presencia de
rango de tamaño del catéter va de 1,9 a 4 F.392 Se prefiere trombos o de líneas puede predisponer al paciente a trom-
abrir un túnel de piel para las líneas programadas para ac- bosis venosa intrarrenal. Los síntomas incluyen hematuria,
ceso a largo plazo (mayores de 2 semanas). El lapso pro- masa, hipertensión, falla renal, anemia hemolítica y trombo-
medio de vida de estas líneas es desde 13,5 días hasta 4,7 citopenia.306,310-311
semanas.259,303-304
Los trombos en la vena renal pueden ser difíciles de ver y
Sólo está indicado poner este tipo de líneas centrales cuan- el flujo venoso renal puede regresar con la retractación del
do no se pueden poner epicutáneos o PICC y se requie- coágulo.306,310 Se asocia hemorragia suprarrenal, sobre todo
re el uso de soluciones concentradas y medicamentos y/o cuando la trombosis de la vena renal es del lado izquier-
monitoría de presión venoso central (muy poco frecuente). do.260 Se encuentran anormalidades residuales en 90% de
Las ventajas sobre venas periféricas es poder dar solucio- pacientes de atrofia renal o hipertensión y el uso de hepari-
nes más concentradas para evitar el dañar todas las venas na no cambia el resultado.310
periféricas.305 Estas líneas se necesitan sólo en el 4,9% de
La infección o sepsis relacionadas al uso de líneas fluctúa
neonatos.
de 0% a 29% (2,8 a 8/1000 días catéter).259,278,302,304-307 Los
Se han reportado muchas complicaciones con una inciden- agentes infecciosos más comunes son Staphylococcus
cia global del 34% al 88%.259,281,302,304-309 Las complicaciones coagulasa-negativa, S. aureus, e infecciones por hongos
mecánicas incluyen mala posición en el 13% al 53%.259,295 (que en algunas series se asocia con la administración de
Desplazamiento, escapes y oclusión en hasta el 53%.307 lípidos).303,307 Las complicaciones infecciosas aumentan con
El sangrado en el sitio de la colocación ocurre hasta en el la duración del catéter mayor de 5 semanas y con la colo-
12%.307 Puede ocurrir neumotórax o hematoma al intentar cación de más de un catéter.303 Otras complicaciones me-
colocarlos. La colocación extraluminal con extravasación de nos comunes incluyen embolismo y arritmias.302,304 Se retira
lo infundido puede llevar a ascitis, efusión pleural, o efusión electivamente en el 65%, por problemas mecánicos en el
pericárdica.302 Aunque la incidencia de efusión pericárdica 21% y a causa de infección en el 6% a 12%.304
es baja (0,55% a 3%), tiene una alta mortalidad (62%) y se
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77
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. FISIOLOGÍA PULMONAR
Angela Hoyos
FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Principios de la física de gases que está comprimido ese gas es lo que denominamos pre-
Algunas personas no tienen clara la diferencia de términos sión propiamente dicha como en ventilación asistida y aun-
para entender que es presión en ventilación y que es pre- que hay muchas unidades de presión, las frecuentemente
sión parcial de un gas. usadas en ventilación se miden en P.S.I., en Pascales, en
cm de H2O o en mm de Hg.
En una mezcla de gases, cada gas constituyente tiene una
presión parcial (por eso se expresa en porcentaje) que es la 1psi = 70,3 cm H2O = 6895 pascales = 51,7 mmHg.
parte de la presión de ese gas del volumen completo de la
Para dar un ejemplo, la presión a la que llega tanto el oxíge-
mezcla original, a la misma temperatura. La presión total de
no como el aire por las redes donde conectamos los ventila-
una mezcla de gases es la suma de las presiones parciales
dores viene a 50-70 psi.
de los gases en la mezcla. En el aire ambiente, la totalidad
de ese porcentaje corresponde a la presión atmosférica del Comportamiento de oxígeno y bióxido de carbono
lugar donde se está midiendo. Por eso, si la presión atmos-
férica a nivel del mar es de 760 mm Hg, aproximadamente Como es del conocimiento de fisiología general, los reque-
el 21% de oxígeno sería un poco menos de 160 mm de rimientos de O2 y la necesidad de eliminar CO2 entre otros
Hg, que sería la presión parcial de oxígeno ambiente a nivel regulan la función respiratoria. Este intercambio se hace
del mar. Cuando el aire entra al alvéolo, a la mezcla se le de forma pasiva a través de la membrana alvéolo-capilar.
adiciona vapor de agua y algo de CO2, la presión parcial de A pesar de los procesos intermitentes de inspiración y es-
oxígeno en el alvéolo cae alrededor de 100 mm Hg a nivel piración, el intercambio de aire se hace en forma continua
del mar. (Ver Cuadro 2-1) gracias al espacio lleno de aire que queda al final de la es-
piración llamado Capacidad Residual Funcional (CRF); si
Si hablamos de altura sobre el nivel del mar como Bogotá, la ésta no existiera, tendríamos períodos de hipoxia e hipero-
presión atmosférica es de 560 mm de Hg y así la presión de xia en cada respiración. El proceso inspiratorio en una res-
oxígeno cae a aproximadamente 116 mm Hg. Para igualar piración normal se logra con la contracción de los músculos
los aproximadamente 160 mm de Hg del nivel del mar es respiratorios, especialmente el diafragma que producen una
necesario proporcionar aproximadamente 29% de oxígeno. presión negativa al aumentar el espacio intratoráxico; los
músculos deben vencer la resistencia de las vías aéreas
Aire comprimido y del tejido pulmonar para que entre el aire; esta presión
Si el aire o cualquier gas se comprime dentro de una bala, se transmite parcialmente al árbol respiratorio produciendo
o un compresor, una llanta etc., la cantidad de presión a la un gradiente negativo con respecto al medio ambiente (pre-
sión atmosférica) (ver Figura 2-1). La espiración en pacien-
tes normales en reposo es pasiva, la contracción muscular
Cuadro 2-1. Contenido de gases a nivel del mar
sede y la reja costal con todos sus componentes regresa a
Aire Aire la posición de reposo (no estirada). El volumen de gas que
Aire Alveolar
Atmosférico Humidificado pasa a través de nariz y boca en cada inspiración normal es
mmHg (%) mmHg (%) mmHg (%) denominado volumen corriente; si a este volumen en mL lo
multiplicamos por el número de respiraciones que hacemos
N2 597 (78,6%) 563,4 (74,1%) 569 (74.9%) en 1 minuto tenemos el volumen minuto. La existencia de
O2 159 (20,8%) 149,3 (19,7%) 104 (13.6%) ventilación de alta frecuencia oscilatoria y de ventilación Jet
CO2 0,3 (0,04%) 0,3 (0,04%) 40 (5,3%) ha obligado a cambiar el concepto de cómo se mueve el aire
a través del árbol pulmonar ya que estas formas de ventila-
H2O 3,7 (0,5%) 47 (4,2%) 47 (6,2%)
ción utilizan volúmenes corrientes inferiores al volumen del
Total 760 (100%) 760 (100%) 760 (100%) espacio muerto. En el caso de ventilación de alta frecuen-
78
cia, el ventilador mantiene el pulmón inflado a una presión lo que la hace menos efectiva.
constante (presión media) y sobre esta presión el aire es
2. El ángulo de inserción del diafragma del recién
lanzado con fuerza y a gran velocidad en la luz del árbol
nacido es más horizontal, lo que hace que al con-
respiratorio en una pequeña columna como taladrando el
traerse logre un menor efecto en generar presión
espacio y esto hace que aire fresco llegue a los alvéolos sin
negativa.
haber desplazado gran parte del aire del espacio muerto.
3. Tanto el diafragma como el resto de los músculos
MECANISMOS DE LA VENTILACIÓN respiratorios tienen una menor masa muscular, lo
que naturalmente conlleva menos efectividad y
La parte mecánica de la respiración consta de una serie de fatiga más fácil.
estructuras que tienen como finalidad el mover el aire de la
forma más eficiente posible. Veremos cada mecanismo y en 4. Tiene menor cantidad de fibras de alta capacidad
qué elementos difiere el recién nacido y el prematuro de los oxidativa, lo que hace que el paciente fácilmente
niños más grandes y adultos: se fatigue:
• 10 % en prematuros.
Estructuras • 25 % en a término.
El diafragma: Es el músculo más importante de la respira-
• 40 % en niños de 3 meses.
ción y el que hace la mayoría del trabajo sobre todo en el
recién nacido que es un respirador diafragmático por exce- • 50-55 % en el adulto.
lencia, aunque este diafragma es menos eficiente que en el Las vías aéreas de conducción: Estas vías son muy delga-
niño mayor y el adulto (ver reja costal). La eficacia depende das en el recién nacido lo cual aumentaría la resistencia,
del largo de las fibras; si por razones patológicas estas se pero a su vez son cortas disminuyendo esta resistencia y
alteran (como en los pulmones sobredistendidos con apla- produciendo un equilibrio que las hacen finalmente de me-
namiento del diafragma), la contracción se vuelve más ine- nor resistencia en condiciones normales comparado con el
ficiente. niño mayor y el adulto; sin embargo, si se produce infla-
Los músculos intercostales y accesorios: Tienen poca fun- mación o secreciones, el aumento de la resistencia es muy
ción en el aumento del tamaño de la caja torácica en recién importante por lo delgado de la vía.
nacidos durante la inspiración normal, pero son muy impor- El tejido elástico (capacidad de resorte): Es este tejido (reja
tantes en la estabilización de las costillas para que no cedan costal, músculos, y tejido pulmonar) el que se opone a que
(se colapsen) durante el esfuerzo de la inspiración. se haga la inspiración y el que hace que se produzca la es-
piración hasta el punto de reposo, pero a su vez es el que se
La reja costal opone al colapso del pulmón. El recién nacido y sobre todo
1. En el recién nacido es más circular que elipsoidal, el prematuro, tiene una reja costal con un porcentaje impor-
tante de cartílago y una pared torácica muy complaciente, lo
que produce el efecto de poca resistencia a la inspiración y
espiración pero a su vez hay poca fuerza que se oponga al
colapso y/o atelectasias (ver Figura 2-2).
Resortes
de la
pared
torácica
Resortes
del Pulmón
Figura 2-1. Presiones en la vía aérea durante la inspiración: Pip: Presión Figura 2-2. Elementos elásticos del pulmón, note como al contraerse los
intrapleural, Palv: Presión alveolar, Patm: Presión atmosférica; note como músculos respiratorios deben vencer una resistencia que se representa aquí
la presión intrapleural y alveolar es más negativa que la atmosférica. (Harris como un resorte, tanto del tejido pulmonar como de la reja costal. (Harris
1996). 1996).
79
La interface aire-líquido: Es la capa de líquido que recubre jo del cual se colapsan y no hay posible paso de aire. Des-
los alvéolos y que si contiene surfactante, produce una ten- afortunadamente el recién nacido y sobre todo el prematuro
sión que se opone al colapso. Inicialmente si el paciente tienen una CRF muy cercana al volumen de cierre. Los vo-
tiene membrana hialina, esta interface se encuentra muy lúmenes en el recién nacidos son notablemente diferentes
disminuida con la consecuente tendencia al colapso del pul- de niños mayores y adultos (ver Figura 2-3)
món. Si este problema no se presenta, esta interface juega
Tamaño de los alvéolos (ley de La Place): A menor radio ma-
un papel muy importante en la capacidad de resorte de todo
yor fuerza se requiere para mantenerlos abiertos; esto natu-
el pulmón, hasta el punto que la complacencia pulmonar en
ralmente juega un papel muy importante en recién nacidos
el recién nacido y sobre todo en el prematuro depende casi
y prematuros por el pequeño tamaño de dichos alvéolos.
exclusivamente de la interface aire líquido ya que como se
explicó, la caja torácica contribuye muy poco a esta capaci- Complacencia: En forma general se refiere a la fuerza que
dad de resorte en este grupo de pacientes. se requiere para lograr un cambio de volumen (lograr inflar
algo). Hay dos formas de medir esta complacencia:
Los músculos abdominales. Estos músculos son débiles en
el recién nacido contribuyendo poco a la respiración y opo- 1. Estática: Se refiere a la medición de la complacen-
niendo poca resistencia, es por esta razón que observamos cia en forma estática (sin movimiento) y representa
tan fácilmente la respiración del recién nacido mirando el la elasticidad propiamente dicha del pulmón, la pre-
movimiento de la pared abdominal. sión que se requiere para inflar un volumen determi-
nado. Esta complacencia es en realidad la suma de la
Fuerzas que se oponen a la ventilación: En la ventilación
complacencia de la reja costal más la complacencia
hay fuerzas que se oponen a la expansión del pulmón y
del pulmón propiamente dicha. En el recién nacido
fuerzas que producen dicha expansión que mencionaremos
la complacencia de la reja costal es muy baja por lo
a continuación y la forma más didáctica para entender estas
cual la mayoría de la complacencia está dada por el
fuerzas es mediante gráficas (figura 2-3 a 2-4).
pulmón en comparación con el adulto que es mitad
Elasticidad vs. tendencia al colapso: El volumen de reposo y mitad. La Figura 2-4 nos muestra la curva de com-
del pulmón se define como el punto en el cual las presiones placencia expandida para todos los posibles valores
que resisten al colapso vs. las que se oponen a él se balan- de presión-volumen con 3 curvas de asas presión-
cean a cero, este volumen es llamado Capacidad Residual volumen sobreimpuestas. Como se puede ver la ex-
Funcional (CRF). Los volúmenes pulmonares se distribuyen pansión torácica toma la forma de una «S» itálica. La
de forma muy diferentes en los neonatos comparados con el asa A es un ejemplo de volumen muy bajo como en
adulto ver Figura 2-3. Como se vio anteriormente la fuerza el caso de membrana hialina o hipoplasia pulmonar
que se opone al colapso (resorte del pulmón) en el recién donde grandes cambios de presión solo logran peque-
nacido es pobre, lo cual implica un volumen de reposo in- ños cambios de volumen. La Asa B es la respiración
clinado hacia el colapso y por lo tanto una tendencia a las normal con cambios grandes de volumen con pocos
atelectasias. cambios de presión y el Asa C es el caso de sobre-
distensión del pulmón en el que nuevamente grandes
Punto de volumen de cierre: Se refiere al volumen mínimo
cambios de presión solo logran pequeños cambios de
necesario para mantener vías aéreas permeables por deba-
volumen.
Capacidad
pulmonar
total
Neonatos Adultos Volumen
100% 63 mL/K 82 mL/K Capacidad
de reserva
inspiratoria
inspiratoria
inspiratoria
de reserva
Volumen
Capacidad vital
80%
Volumen Capacidad
Corriente
vital
Porcentaje
60%
Volumen Capacidad
Volumen pulmonar
Corriente de reserva
Volumen espiratoria total
Capacidad residual funcional
40%
de reserva Capacidad
espiratoria
residual
funcional
Volumen
Volumen
residual
20% residual
0%
Figura 2-3. Volúmenes pulmonares en porcentaje y su comparación con el adulto. La linea punteada de la izquierda denota el volumen de cierre. Modi-
ficada de Siviri y Abasi 2011.
80
2. Dinámica: En contraste con la anterior, la complacen- C

cia dinámica se mide durante una respiración espon-
tánea. En estas mediciones las fuerzas que se ejercen CRF alta
sobredistención
durante la respiración modifican la curva. B
Volumen (mL)
Resistencia: Es el resultado de fricción entre partículas en
movimiento. Hay dos formas de resistencia:
Resistencia viscosa: Esta forma de resistencia es gene- CRF normal
rada por la fricción de los elementos tisulares y es rela-
tivamente alta en recién nacidos representando el 40% A
de toda la resistencia. El volumen pulmonar no modifica CRF baja atelectasia
este tipo de resistencia; probablemente esta resistencia
alta en el recién nacido es debida a una alta densidad
de tejido y se eleva aún más entre otras cosas con el Presión (cm H2O
aumento del líquido intersticial como en taquipnea tran-
sitoria, etapas tempranas de membrana hialina, displasia Figura 2-4 Cueva está ca Presión-Volumen y 3 áreas diferentes
broncopulmonar o edema pulmonar por ducto arterioso. de capacidad residual funcional (CRF). Ver texto (Harris 1996).
Resistencia al flujo o aérea: Esta resistencia está gene-
rada por la fricción de partículas de un gas entre ellas
mismas o entre ellas y las paredes. La nariz representa multiplicación de complacencia x resistencia. Este concepto
dos terceras partes de esta resistencia, la glotis y la la- ayuda a entender la compleja interrelación entre compla-
ringe representan menos del 10 % y el resto lo producen cencia, resistencia y distribución del aire en el pulmón. El
la tráquea y las primeras 4-5 generaciones de bronquios.
sistema de constante de tiempo es semejante al concepto
Esta resistencia es baja como se explicó en la sección de
vías aéreas de conducción. Hay factores que modifican de desviación estándar: 1 constante de tiempo representa el
esta resistencia: La forma del flujo por ejemplo, está la 63% del tiempo en eliminar el aire del pulmón y 3 constan-
forma laminar que fluye suavemente y la turbulencia que tes de tiempo representa el 95 % del tiempo en eliminarlo.
fluye tortuosamente y en espirales; esta forma de flujo Como ejemplo tomaremos los valores de un niño normal:
depende de varios factores: velocidad del flujo, tamaño 0,005 L/cm H2O (complacencia) x 30 cm H2O/L/seg (re-
del tubo (diámetro interno), largo de éste y característi- sistencia) = 0,15 seg
cas del aire inspirado. La turbulencia y la resistencia por
ejemplo si el paciente se encuentra intubado depende 0,15 seg x 3 CT = 0,45 seg. En otras palabras, el aire del
de: pulmón se desocupa en un 95 % en 0,45 segundos.
a. Del ancho del tubo y del flujo: En caso de ventilación asistida se debe tener en cuenta
1) Tubo 2,5 F hay turbulencia con flujos >3 L/min todo el conjunto: (paciente + Tubo + circuito). Si no se per-
mite suficiente tiempo para espirar, el aire se acumula con
2) Tubo 3,0 F hay turbulencia con flujos > 7,5 L/min el consecuente atrapamiento. Todo factor que aumente la
b. De las secreciones, edema, broncoconstricción, ate- complacencia y/o la resistencia aumenta la constante de
lectasias, etc. Este es uno de los factores más im- tiempo y por lo tanto requiere más tiempo para espirar. Si
portantes ya que el diámetro de la suma de todos los este tiempo no es suficiente en ventilación asistida se pro-
conductos aéreos se reduce y la resistencia es inver- duce el llamado PEEP inadvertido.
samente proporcional al radio a la cuarta potencia,
por lo cual la disminución del radio a la mitad aumen-
ta la resistencia 4 veces.
c. Del largo del tubo. Ambas resistencias sumadas pro-
ducen la llamada resistencia pulmonar o resistencia
no elástica.
Porcentaje del total
Trabajo respiratorio: Es la cantidad de energía requerida

para mantener una adecuada ventilación. El 70 % se usa
en contrarrestar las fuerzas elásticas de resorte y compla-
cencia y el 30 % para contrarrestar la resistencia. La forma
más frecuente para medir el trabajo respiratorio es midiendo
el consumo de oxígeno; en membrana hialina es el doble y
en displasia broncopulmonar está aumentada en un 25 %.
La función más importante de la ventilación asistida es dis-
minuir este trabajo.
Constante de tiempo
Constante de tiempo (ver Figura 2-5): Se refiere a cuán-
to tiempo toma para inflar o desinflar el pulmón y cuánto Figura 2-5 Constante de tiempo es el tiempo que se requiere para llenar
o vaciar una estructura incluyendo el equilibrio de presiones; 1 constante
toma para equilibrar la presión en las vías proximales con de tiempo desocupa y equilibra el 63% de la estructura, 2 constantes
los alvéolos. La constante de tiempo espiratoria es igual a la desocupan en 86% y así sucesivamente.
81
Control de la respiración cazmente aumentando el consumo de oxígeno ya

Este control en el recién nacido es diferente a niños mayo- comprometido. Esto puede llevar a un músculo dia-
res y adultos por factores que se agrupan en 3: inmadurez fragmático exhausto a apnea secundaria.
del SNC, un grupo de reflejos algunos de ellos más desa- 2. Inhibición de los reflejos (Hearing-Breuer, cierre de la
rrollados en los recién nacidos y un sistema de quimiorre- glotis etc., ver reflejos más adelante).
ceptores bien desarrollado. Aunque hay una gran cantidad
de trabajos de investigación, todavía algunos aspectos no 3. Disminución a la sensibilidad al CO2 (ver más ade-
están claros. lante): Como se sabe, éste es el motor más potente
para aumentar la ventilación pero en el recién nacido
Factores neurológicos la respuesta al CO2 está disminuida en prematuros y
todavía más durante el sueño REM. En forma práctica
Inmadurez del SNC: Esta inmadurez depende de varios fac- las apneas centrales se presentarán con mucha ma-
tores que se hacen más evidentes entre menor sea la edad yor frecuencia durante este tipo de sueño.
gestacional. En la vida intrauterina el feto hace movimientos
respiratorios que son inconstantes. Cuando nace debe con- 4. Sueño tranquilo: Generalmente se asocia a respira-
vertir este sistema en uno continuo. Entre más prematuro ción regular con una reja costal más estable y una me-
es el recién nacido menos bien hace este cambio, por eso jor respuesta al CO2.
se presentan períodos cuando el recién nacido prematuro
no respira (apneas). Este sistema inmaduro es influenciado Respuestas reflejas
por una cantidad de estados que lo modifican como: drogas, Hay una serie de reflejos respiratorios en el ser humano que
estados de sueño (ver más adelante), temperatura, hipoxia, varían con la edad y que tienen una variedad de funciones y
acidosis entre otros. efectos en la respiración a saber: En general están presen-
Los mecanismos del control respiratorios según Hansen y tes para estabilizar la respiración pero en algunos casos son
Corbet 2005, se desarrollan progresivamente a lo largo de producto de la inmadurez.
la gestación e infancia y el sistema no logra la madurez has- 1. Hearing-Breuer: El árbol respiratorio tiene recepto-
ta al final del primer año de vida. Durante el sueño tranquilo, res de estiramiento en el árbol traqueobronquial y el
la modulación de la respiración es metabólica, a través de parénquima pulmonar teniendo como vía aferente el
quimoreceptores centrales y periféricos que perciben PCO2 vago. Estos receptores son más activos en el recién
y PO2 respectivamente (Gauda 2004). Durante el sueño ac- nacido y duran solo hasta el año de edad; al ser esti-
tivo y la vigilancia, hay controles conductuales adicionales mulados limitan la duración de la inspiración regulari-
como el llanto, la succión y los movimientos gruesos del zando la respiración. Este reflejo es muy activo duran-
cuerpo (Thach 1978. Alvaro y Rigatto 2011). te el sueño tranquilo pero pobre o ausente durante el
sueño REM.
Estados de Sueño 2. Reflejo paradójico de la cabeza: El esfuerzo inspira-
Desde la etapa fetal el sueño se divide en dos estados: sue- torio se aumenta como respuesta a la inflación rápida
ño activo o REM (rapid eyes movement) y sueño tranquilo del pulmón por los receptores de estiramiento antes
o no-REM. En estudios en animales la actividad en fetos de mencionados (Signo bifásico). Probablemente es cru-
cordero como movimientos, deglución, lamido y respiración cial para promover y mantener la inspiración y lograr
ocurren durante el sueño REM. Durante el sueño tranquilo, una respiración regular después del nacimiento. El
el feto está inmóvil y de vez en cuando muestra movimien- reflejo paradójico de la cabeza se observa frecuente-
tos generalizados asociados con descargas tónicas (Rigatto mente en el neonato en forma de suspiro. Muchos in-
2004). vestigadores atribuyen la prevalencia alta de suspiros
Aproximadamente el 29% del tiempo de sueño en recién a la mayor necesidad de incrementar el volumen pul-
nacidos se gasta en sueño tranquilo, 33% en REM, 7% en monar a esta edad. Los suspiros son más frecuentes
sueño de transición y 31% en sueño indeterminado. (An- en el sueño REM que en el sueño tranquilo y también
varo y Rigatto, 2011) Este tipo de sueño REM es mayor en son más frecuentes durante tanto la respiración perió-
el prematuro. Durante este tipo de sueño se presentan los dico como la regular. (Alvaro y Rigatto 2011)
siguientes fenómenos: 3. Frénico intercostal: Es un reflejo que inhibe la inspira-
1. La fase tónica de los músculos intercostales, que es ción por la posición anormal de la reja costal (reflejo
tan importante para estabilizar las costillas, está inhi- de propiocepción) terminando tempranamente la ins-
bida. Como resultado con cada respiración la reja cos- piración durante el sueño REM.
tal que es tan débil cede y los músculos, al no estar 4. Trigémino cutáneo: El volumen corriente se aumenta y
contraídos se sumen hacia adentro. Como resultado la frecuencia disminuye con estímulos faciales.
tenemos las clásicas «retracciones», con ventilación
5. Cierre de la glotis: El músculo aductor laríngeo se con-
inefectiva y volumen inspiratorio bajo. El diafragma
trae durante la espiración con disminución de la luz
trata de compensar haciendo más fuerza pero esto
de la laringe, con interrupción de la exhalación y con
solo logra empeorar las retracciones sin mejorar la
aumento de la presión subglótica debido a una acción
ventilación y el trabajo respiratorio se aumenta inefi-
82
refleja (equivale al quejido espiratorio) que se desen- 300%

cadena cuando la CRF se disminuye.
Ventilación minuto (% del control)

Quimiorreceptores
Existen conjuntos de células quimiorreceptoras entre las
que se encuentran los cuerpos aórticos y carotideos que
detectan las concentraciones de O2 CO2 y pH para mante-
ner el equilibrio normal en el organismo de estos elementos Adulto
mediante la modulación de la respiración. Estos están ma- 100% Linea de base
duros al nacimiento.
Prematuro
Respuesta a la hipoxemia
En los adultos, se conoce que la hipoxia leve e hipercarbia 0%
estimulan la respiración. La respuesta ventilatoria a la hiper-
carbia en el recién nacido a término es considerada similar a Tiempo (minutos)
la del adulto, mientras que la sensibilidad del quimoreceptor
central al CO2 está reducida en los recién nacidos prema-
turos y aumenta progresivamente con la edad gestacional Evento hipóxico
para cuando es a término a los niveles del adulto (Rigatto Figura 2-6. Respuesta paradójica del prematuro a la hipoxia., note como
2004). desciende por debajo de la linea de base.
Durante la hipoxemia se pueden observar los siguientes fe-

nómenos en el recién nacido: Recién nacido
1. Se observa un aumento en la profundidad de la res- Volumen minuto sin apnea Recién nacido
piración inicialmente, si la hipoxemia continúa se ob- mL/min/Kg con apnea
serva una disminución paradójica y apnea (respuesta
paradójica del recién nacido a la hipoxemia, ver Figura
2-6).
2. Durante la primera semana de vida por lo menos a es-
tas respuestas se les observa una dependencia de la
temperatura ambiente (mantener al paciente caliente
pero sin sobrecalentarlo).
PACO2 mm Hg
3. La hipoxia se asocia con respiración periódica y ap-
neas. Figura 2-7 A: Respuesta al CO2 alveolar en recién nacidos con o sin
apnea, se observa diferencia tanto en la pendiente de las rectas como
en la desviación hacia la derecha de los pacientes con apnea (Ger-
Respuesta a la hiperoxia hardt y col. 1994).
Aumentos del FiO2 producen depresión transitoria de la res-

piración extrañamente más frecuente en recién nacidos a A término Pre-termino
término que en prematuros.
Volumen minuto
mL/min/Kg
Respuesta a la hipercapnia
(Mediado por los quimiorreceptores centrales de la médula).
1. El aumento de la ventilación depende del CO2 alveo-
lar.
2. En pacientes que presentan apnea se ha demostrado
PACO2 mm Hg
una curva con una pendiente menor y una desviación
hacia la derecha demostrando una menor respuesta NO-REM REM
al aumento del CO2 (ver Figura 2-7 A). Figura 2-7 B: Respuesta al CO2 alveolar en recién nacidos durante el sueño
REM y NO REM pretérmino y a término. Observe la respuesta disminuida
3. Está muy disminuida en estados comportamentales durante el sueño REM (Rigatto 2004).
como alimentación y muy deprimidas por sedantes y
anestésicos. Distribución de la ventilación
4. Depende del estadío de sueño: Durante el sueño tran- Se observa en forma normal una distribución desigual en
quilo se observa un aumento en la profundidad y la varias regiones del pulmón pero estas diferencias se acen-
frecuencia de la respiración, durante el sueño REM la túan de forma marcada durante cuadros patológicos. Esta
respuesta es irregular y menor (ver Figura 2-7 B). distribución está regulada por varios factores como elasti-
83
cidad y complacencia local de los tejidos y resistencia al PERFUSION PULMONAR

paso del aire en las diferentes regiones. Además, en niños
normales, las presiones intrapleurales y transpulmonares se Al nacimiento: En la vida fetal, secundario a la alta resis-
trasmiten en forma diferente en las diversas regiones del tencia de los vasos pulmonares y baja resistencia de la cir-
pulmón, lo cual produce diferencias regionales en la ventila- culación sistémica (unida a la placenta) solo el 10 % del
ción; sin embargo, durante estados patológicos, diferencias gasto cardíaco pasa por la circulación pulmonar, el resto se
en la complacencia y en la resistencia (constante de tiempo) desvía por el foramen ovale y ducto arterioso a la circulación
son la causa de diferencias marcadas locales en la ventila- sistémica. Al nacimiento la sangre debe dejar de pasar por
ción. la placenta y debe empezar a oxigenarse en la circulación
pulmonar, por lo cual al suspender la placenta la resistencia
Posición del cuerpo: Desde hace mucho tiempo se conocen sistémica rápidamente se eleva sobre la presión pulmonar,
las diferencias regionales entre la parte superior e inferior cierra el flujo a través del foramen ovale y se produce cierre
del pulmón (mejor ventilada) en una persona erguida; estas fisiológico del ducto arterioso con caída marcada de la resis-
diferencias se desplazan a la parte anterior y posterior en tencia de los vasos arteriales pulmonares.
una persona acostada. Si se aumenta la inflación del pul-
món estas diferencias disminuyen. Mecanismos que contribuyen a los cambios en perfusión
(ver sección de Hipertensión Pulmonar Persistente del Re-
Influencias del PEEP: Si el paciente se encuentra en la par- cién Nacido):
te más baja de la curva presión volumen (CRF baja) (ver Fi-
gura 2-4) la administración de PEEP le permite colocarse en 1. Expansión del pulmón con gas: Los vasos pulmonares
la parte más fisiológica de la curva y por lo tanto mejorar la se encuentran comprimidos cuando el pulmón está
ventilación generando igual presión negativa en inspiración; colapsado; la acción de expandir el pulmón estira, en-
sin embargo, si ya la CRF es alta, el poner PEEP empeora dereza y expande los vasos pulmonares disminuyen-
la ventilación ya que coloca la curva en la zona de sobre- do su resistencia.
distensión. 2. Aumento de la presión alveolar y arterial de oxíge-
Mejor ventilación en posición decúbito ventral: Se ha deno: Probablemente éste sea el factor más importante
mostrado que para los prematuros, el colocarlos en esta po- para producir la vasodilatación de los vasos arteriales
sición produce una leve presión sobre el abdomen lo cual pulmonares. La presión de la arteria pulmonar cae un
a su vez eleva el diafragma permitiendo de esta forma una 50% en las primeras horas después del nacimiento.
mejor contracción de este músculo al lograr que la dirección El resto hasta niveles del adulto lo hace mucho más
de la inserción de las fibras musculares sea de arriba abajo lentamente. Parece que esta vasodilatación depende
vs. hacia adentro. de substancias vasoactivas que son estimuladas por
la presencia de oxígeno y que forman un equilibrio
Existe variación local de la ventilación debido a: muy complejo entre substancias vasoconstrictoras y
• Variaciones locales del contenido de agua y de surfac- vasodilatadoras hasta inclusive cambiar de vasodila-
tante tadoras a vasoconstrictoras a los pocos días de nacer.
• Presencia de atelectasias locales Distribución de la perfusión: Igual que la ventilación, la per-
• Atrapamiento local de aire y sobredistensión local fusión se distribuye en forma desigual en el pulmón. En el
adulto el pulmón se divide en 4 zonas arbitrarias (ver Fi-
Causas patológicas de hipoventilación gura 2-8): La zona 1 casi no tiene flujo porque la presión
1. Depresión respiratoria (drogas, patología, etc.) alveolar excede la presión capilar. La zona II tiene algo de
flujo porque en el lado arterial la presión capilar aumenta y
2. Fatiga muscular o denervación
sobrepasa la presión alveolar pero en la zona venosa no
3. Hipoplasia pulmonar
4. Problemas restrictivos
a. Intrínsecos Presión Arterial
– Neumonía
Presión Alveolar Presión Venosa
– Enfisema intersticial
b. Extrínseco
– Neumotórax
– Hernia diafragmática
3. Obstrucción de la vía aérea
4. Hiperventilación
5. Como compensación de:
– Acidosis respiratoria Presión Intersticial
– Hipoxemia Figura 2-8 Modificado de West 1964. Distribución del aire en

– Ventilador (frecuencia alta) las diferentes secciones del pulmón.
84
alcanza. La zona III depende exclusivamente de la diferen-

cia de presiones entre la zona arterial y venosa y la zona
IV está limitada por la presión intersticial. Comparado con . .
los adultos, los recién nacidos tienen todo su pulmón en V/Q = ∞
la zona III pero en condiciones anormales por ejemplo de . . C . .
sobredistensión del pulmón quedaría en zona I o II lo cual V/Q = 1 V/Q = 0
P O = 100
A 2 P O = 100 P O = 40
reduciría el flujo sanguíneo pulmonar. Por otro lado si se A 2 A 2
P CO = 40
A
P CO = 0
2
A P CO = 46
2
A 2
produce edema intersticial (sobrecarga de líquidos, ducto SO = 75%

SO = 97%
2 SO = 85%
2
arterioso o displasia broncopulmonar) se cae en la zona IV 2
PaO2 = 40 P O = 53
con nuevamente disminución del flujo sanguíneo; además, PaCO = 46 P CO = 43
A
A 2
2
2
igual a la ventilación, la perfusión tiene diferencias locales,
SO = 100%
si ocurre una hipoventilación local se eleva el CO2 y dismi- 2
nuye el O2 produciendo una vasoconstricción local, lo cual

Figura 2-9 Posibles situaciones de intercambio gaseoso de acuerdo a la
desvía la perfusión a otras zonas. relación ventilación perfusión (ver texto). Modificado West 1979.
Relación ventilación perfusión sis respiratoria por CO2 alto. Esta hipoxemia con hiper-
tensión pulmonar suprasistémica crea: corto circuito de
La ventilación y la perfusión deben mantenerse en equilibrio derecha a izquierda, mezcla la sangre arterial con san-
para evitar que un aumento o disminución de cualquiera de gre desoxigenada, disminuye la concentración de oxíge-
las dos pueda producir hipoxemia. Probablemente esta es no y produce más hipoxemia lo cual crea por lo tanto un
la causa de gran cantidad de problemas respiratorios. A pe- círculo vicioso.
sar del número importante de mecanismos locales que tiene 3. Altura sobre el nivel del mar: Los recién nacidos que na-
el pulmón para mantener este equilibrio como la disminu- cen en las alturas presentan una presión pulmonar ele-
ción de la ventilación si se afecta la perfusión o disminución vada que se mantiene hasta la niñez y aún más tarde.
de la perfusión, esto afecta la ventilación; frecuentemente
estos mecanismos son insuficientes y este equilibrio se al- Valoración y Evaluación de la Función
tera. Para cuantificar esta diferencia se ha asignado el valor
de 1 cuando el equilibrio entre ventilación y perfusión es Pulmonar en Neonatos
perfecto y cuando la ventilación se disminuye el cociente es Cada ciclo ventilatorio está gobernado por 3 elementos
< 1, si la ventilación desaparece por completo el cociente dinámicos como son presión, flujo y volumen (ver Figura
tendría un valor de 0 (ver Figura 2-9); por el contrario, si la 2-10). La curva de presión en ventilación normal es nega-
perfusión es completa pero la ventilación es inadecuada el
cociente se aumenta >1 hasta valores que si la perfusión
tiende a 0 entonces el cociente tiende a infinito. En la Figura
2-9 la zona A indica una perfusión y ventilación adecuadas
con una V/Q = 1. En el caso B a pesar de que el aire en el
Presión
alvéolo presenta alto contenido de oxígeno y no tiene CO2
Alveolar
porque no hay adecuada perfusión (el origen del CO2 del
cm H2O
alvéolo es la sangre que pasa por allí), esto produce que la
pequeña cantidad de sangre que pasa salga con alta con-
centración de oxígeno y muy poco CO2 pero el volumen que
sufrió este cambio es poco. En el caso C la ventilación in-
adecuada hace que la sangre no reciba oxígeno ni pueda
eliminar su CO2 por falta de ventilación del alvéolo a pesar Flujo
de una adecuada perfusión. L/seg
Causas de hipoperfusión
1. Hipoxia: Se sabe en la actualidad que uno de los meca-
nismos más importantes que mantiene la vasoconstric-
ción durante la vida fetal es el bajo contenido de O2 en la
sangre fetal. Se ha demostrado en animales de experi- Volumen
mentación que la hipoxemia crónica in útero produce un corriente
aumento de la capa media de las arteriolas pulmonares (L)
con aumento de la vasoconstricción y reactividad de esta
(CRF)
circulación. Entre más baja y más prolongada la hipoxe-
mia mayor el efecto. Postnatalmente, la vasoconstricción
se mantiene. Tiempo (seg)
2. Acidosis: En animales de experimentación postnatal-
mente, se ha demostrado vasoconstricción pulmonar por Figura 2-10 Curvas de presión, flujo y volumen durante una
acidosis metabólica por infusión de ácido láctico y acido- ven lación normal.
85
tiva cuando ingresa (con respecto a la presión atmosférica) cas resultan en pequeñas oscilaciones del flujo de líquido.
y positiva cuando sales, el flujo es bifásico y se puede con- La interrupción de la respiración fetal resulta en hipoplasia
siderar negativo el que ingresa al pulmón y positivo el que pulmonar a través de mecanismos que muy probablemente
sale y por último la curva de volumen es positiva iniciándose estén relacionados a la disminución del volumen pulmonar
en 0 al comienzo de la entrada de aire con un máximo a la fetal. Aunque es probable que estos movimientos respirato-
mitad del ciclo y regresando a 0 nuevamente al final de la rios sean importantes para el crecimiento pulmonar normal,
espiración. no influyen en la tasa de secreción de líquido o el movimien-
to neto del líquido pulmonar fuera del pulmón.
Aunque en este lugar se describen las curvas en condicio-
nes normales, estas mismas curvas se pueden medir duran- Existe clara evidencia de que la secreción de Cl- controla la
te la ventilación asistida en varios tipos de patología tanto secreción de líquido pulmonar fetal y que este proceso es
para ver la severidad como la evolución, pero naturalmente fundamental para el crecimiento normal de los pulmones in
las direcciones son inversas. útero ver Figura 2-12. Aunque ha habido avances del cono-
cimiento de los mecanismos para la entrada de Cl- en las cé-
La precisión y confiabilidad de estas mediciones en situa-
lulas de las vías respiratorias, la caracterización molecular
ciones clínicas depende de la tecnología. A medida que se
del canal o canales involucrados en el transporte de Cl- a la
tengan equipos más sofisticados y exactos las mediciones
luz pulmonar sigue siendo incompleta.
son mas precisas.
Al nacer, la transición efectiva del intercambio de gases re-
quiere la eliminación del líquido pulmonar. El proceso de eli-
LÍQUIDO PULMONAR minación se inicia antes del nacimiento, se aumenta durante
el parto y se completa en su mayoría después de 2 horas
La fisiología del líquido pulmonar juega un papel muy impor- de ventilación. El líquido se elimina de la luz pulmonar me-
tante en el desarrollo pulmonar y en varias de las patologías diante una combinación de drenaje mecánico y absorción
en la etapa neonatal. (Ver Figura 2-11) de líquido a través del epitelio pulmonar mediado por iones
Na, K, Cl, y sus canales.
El pulmón fetal está lleno de líquido secretado por los epi-
telios pulmonares. La velocidad y el volumen de líquido La base funcional y molecular de la absorción de líquidos
secretado en el pulmón fetal se modifica para mantener el se ha caracterizado bien con estudios detallados en anima-
volumen pulmonar a una capacidad residual funcional ade- les e identificación molecular de los componentes clave de
cuada y es determinante principales del crecimiento pulmo- los canales epiteliales de sodio (ENaC) y Na+, K+ -ATPasa
nar normal. (Figura 2-13). Tanto la secreción de Cl− como la absorción
de Na+ se activan por un aumento en el cAMP celular, y
La fuente del liquido pulmonar se sabe tiene origen en una
la activación de una ruta alternativa para la secreción de
acción activa del epitelio pulmonar durante el desarrollo.
Cl− por un aumento en el Ca2 + intracelular. Se conoce ade-
Esta secreción de líquido hacia el pulmón va en incremento
más la secuencia de eventos que cambian de secreción a
hasta cerca del término y es expulsado por la tráquea hacia
absorción de líquido. Al final de la gestación, un aumento en
el líquido amniótico donde contribuye a su volumen. El volu-
los glucocorticoides fetales y las hormonas tiroideas activas
men que llena el pulmón fetal es aparentemente crucial para
preparan, pero no activan, el mecanismo de absorción de
el desarrollo pulmonar normal.
Na+. En los últimos días de gestación, hay una disminución
Según la revisión de Cariton (2011), los movimientos res- en la producción de líquido pulmonar y el volumen de líquido
piratorios fetales iniciados por contracciones diafragmáti- intraluminal.
Figura 2-11. Modificación del líquido pulmonar, preparto, intraparto y posparto.
86
Debido a que el mecanismo de absorción del pulmón fetal

ALVEOLO
se desarrolla en la última parte de la gestación, los bebés
que nacen prematuramente pueden tener una capacidad
restringida para eliminar el líquido de los pulmones. Existe
Célula tipo I una fuerte evidencia circunstancial de que la maduración in-
completa del transporte de iones contribuye a la enfermedad
Líquido pulmonar Aire respiratoria incluyendo los recién nacidos muy prematuros.
Célula tipo II
Por lo tanto, los bebés nacidos después de una cesárea
Agua
Agua electiva sin trabajo de parto previo tienen un mayor riesgo
Agua
de padecer problemas respiratorios posnatales o sea la ta-
quipnea transitoria del recién nacido.
Los estudios futuros deberán confirmar esta relación de
Agua causa y efecto y sos darán armas para perfeccionar la pre-
Capilares vención y el tratamiento de las patologías relacionadas a
pulmonares Linfáticos
este proceso.
Figura 2-12 Trasformación de los alvéolos de secretores a abseción de
agua. ENaC: canales de sodio. NKCC: Co-trasportadores de sodio, po-
tasio y cloro.
SECRECIÓN ABSORCIÓN
Antagonistas
Purinérgicos
Figura 2-13, Cambio del mecanismo de secreción y absorción de los neumocitos tipo II. AE: Intercambio de aniones; cAMP: adenosina monofosfato
cíclica; CFTR: regulador de conductancia de fibrosis transmembrana cíclico; ENaC: canal epitelial de sodio; HCO3−: bicarbonato; NKCC1: co-transpor-
tador de sodio-potasio-cloro 1; T3: tritodotironina. Carlton DP. En: Polin RA, Fox WW, Abman SH, eds. 4th ed, Saunders Elsevier 2011
87
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88
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. APNEA DEL RECIÉN NACIDO
APNEA EN EL RECIÉN NACIDO

Angela Hoyos
Eduardo Bancalari
Fisiopatología sensoriales. A mediados de los 90s, El Dr. Rigatto y col.11-12

investigaron el papel de productos placentarios en el control
Desde la etapa fetal alrededor de las 10-121-2 semanas de de la respiración fetal. Ha quedado claro subsecuentemente
gestación, se observan movimientos respiratorios incons- el papel inhibitorio del extracto placentario, relacionado a
tantes durante 55 a 99% del día,3 sin embargo, se minimizan la presencia de prostaglandinas. Probablemente la PgE213-14
al final del embarazo cuando el trabajo de parto se aproxi- juegue un papel; sin embargo, la prostaglandina exacta que
ma, (probablemente debido a una elevación progresiva de tiene un papel predominante en este proceso de inhibición
prostaglandinas)4 y permanecen detenidos durante el tra- permanece desconocida. Alguna evidencia sugiere que la
bajo de parto activo.5 Después del parto, lo que se creía adenosina pueda ser importante.15
iniciación de la respiración es en realidad una transición de
la forma inconstante de la respiración a una forma continua. En la vida extrauterina los mecanismos del control respira-
Tanto los reflejos respiratorios que se vieron en la sección torios se desarrollan progresivamente a lo largo de la ges-
de fisiología como la acción de drogas está presente en la tación e infancia y el sistema no logra la madurez hasta al
vida fetal. final del primer año de vida.16 Durante el sueño tranquilo,
la modulación de la respiración es metabólica, a través de
El mecanismo exacto responsable para la transición de res- quimorreceptores centrales y periféricos que perciben PCO 2
piración intermitente a continua es desconocido. La percep- y PO2 respectivamente.17 Durante el sueño activo y la vigi-
ción tradicional sobre el inicio de la respiración continua al lia, hay controles conductuales adicionales como el llanto, la
nacimiento había sido que el trabajo de parto y parto pro- succión y los movimientos gruesos del cuerpo.18-19
ducían hipoxemia fetal transitoria que estimulaba los qui-
morreceptores periféricos para inducir la primera respiración El neonato, particularmente el recién nacido prematuro, res-
extrauterina. La respiración se mantendría entonces por la pira irregularmente. Desde hace mucho se sabe que hay
presencia de otros estímulos como el frío, el estímulo táctil gran variabilidad respiración-a-respiración con períodos lar-
y otros estímulos sensoriales.6-7 Sin embargo, en la actuali- gos de respiración periódica alternando con respiraciones
dad, esto está ampliamente cuestionado. Primero, la dener- con “apneas” que duran 5 a 10 segundos.20-24 Según Notch
vación de los quimorreceptores carótideos y aórticos en ani- y col.25 es posible que entre más sensibilidad a la baja en O2
males no altera la respiración fetal o la iniciación de respira- más episodios de apnea por aumento de la actividad de los
ción continua al nacimiento. Además, se sabe que los qui- quimorreceptores periféricos.
morreceptores periféricos son inactivos durante varios días La respiración es irregular debido a inmadurez neuronal, a
después del nacimiento, ambos en el cordero8 y en el hu- organización incompleta dendrítica y de vías, a función in-
mano;9-10 segundo, la respiración continua puede iniciarse in completa de sinapsis con menos entrada de estímulos ex-
útero, elevando la PaO2 con la administración de oxígeno al citadorios y a aminoácidos inhibitorios como el GABA y la
100% al feto de cordero a través de un tubo endotraqueal.10 Taurina en el SNC ya que se expresan antes que los ami-
La respiración continua normalmente no ocurre si la PaO2 noácidos excitatorios como glutamato y aspartato.26 Esto es
no sube. En fetos en que la PaO2 no sube, sin embargo, la lo que ha sido llamado respiración periódica. Los modelos
respiración continua comenzará como consecuencia de la teóricos sugieren que la respiración periódica es debida a
oclusión del cordón umbilical.10 Esta respiración continúa en un desequilibrio entre los quimorreceptores periféricos y
respuesta a la PaO2 alta o a la oclusión del cordón, es inde- centrales.27 La hipótesis de Barrington y Finer28 es que la
pendiente de la PaCO2, porque cuando esta PaCO2 perma- respiración periódica en los recién nacidos prematuros es a
nece constante mediante una ventilación con oscilación de menudo debida al estímulo excesivo del quimorreceptor pe-
alta frecuencia al feto de cordero, la respiración permanece riférico, produciendo un desequilibrio; este concepto es con-
continua.10 La respiración puede ocurrir en el feto en ausen- sistente con la observación que la respiración periódica es
cia de hipoxemia transitoria que estimula los quimorrecep- poco frecuente en los primeros 2 días de vida cuando el qui-
tores periféricos y sin ninguno de los estímulos sensoriales morreceptor periférico está inactivo, pero se vuelve común,
(por ejemplo, frío) que se pensaron eran importantes para cuando este quimorreceptor periférico se restablece y de
el establecimiento de la respiración continua al nacimiento. nuevo funciona. Este patrón es más común con altura sobre
Ambas observaciones sugirieron que la respiración conti- el nivel del mar y se disminuye o desaparece por oxígeno
nua al nacimiento podría depender más de una sustancia suplementario.29 Entre más prematuro el recién nacido, más
o mediador químico que del oxígeno bajo o de estímulos frecuente su ocurrencia y aunque en mucho menor grado,
89
puede persistir en los recién nacidos a término y durante la siado.4 El propósito de la respiración fetal parece tener por
infancia temprana.30 lo menos dos componentes: para muchos fisiólogos, es in-
concebible una respiración postnatal eficaz sin una práctica
CONTROL DE LA RESPIRACIÓN
prenatal. Además, parece que el crecimiento y desarrollo de
En los adultos, la inspiración es activa y la espiración es los pulmones,40 incluso el sistema del surfactante,41 son muy
pasiva. La espiración está dividida en dos fases. En la dependientes de las fuerzas distensivas ocasionadas por la
primera fase, un grupo de neuronas inspiratorias aplica respiración fetal.
un“freno”posinspiratorio para retardar la exhalación. En la
La incidencia de respiración periódica en niños de edad
segunda fase, la exhalación continúa pasivamente, o se
gestacional menor de 37 semanas es el doble que el de
acelera por la contracción de los músculos espiratorios
a término y tres veces más que el niño con peso adecua-
(esta última sería la espiración activa). Los músculos inspi-
do.42 El ciclo de duración de la respiración periódica pro-
ratorios principales son el diafragma, los intercostales y los
gresivamente se acorta sobre los primeros 3 meses de vida,
abductores de la vía aérea superior. Los músculos espirato-
sugiriendo maduración de los quimiorreceptores en este
rios principales son grupos intercostales y abdominales que
período de tiempo.6,43 El pronóstico es excelente, no se re-
aceleran la espiración y aductores de la vía aérea superior
quiere ningún tratamiento y no precede la apnea significati-
que retardan la espiración estrechando la laringe.31
vas de forma inmediata en forma sistemática en los recién
La inspiración es controlada por un “interruptor de apaga- nacidos pre-término.10
do”. Durante la inspiración, la descarga del activador inspi-
Otro fenómeno interesante es que las apneas aparecen con
ratorio central que han activado las neuronas motoras inspi-
mucha mayor frecuencia durante el sueño REM y menos
ratorias y las neuronas Rb especializadas, repentinamente
durante el sueño no REM, en este último período, aunque
causa descarga de las neuronas del interruptor de apagado,
existen pausas respiratorias, estas son regulares compara-
inhibiendo temporalmente el activador inspiratorio central y
do con el sueño REM que es muy irregular. El prematuro
permitiendo la exhalación pasiva.31 El interruptor de apaga-
de 30 semanas de gestación gasta el 90% de su tiempo en
do también es controlado por los censores pulmonares de
sueño REM, el recién nacido a término 50 % comparado
volumen y el centro póntico neumotácico que disminuyen la
con el adulto que gasta 20%. Al parecer durante este sueño
profundidad y aumentan la frecuencia respiratoria.32 El um-
REM se observan movimientos discordantes durante la res-
bral del interruptor de apagado y consecuentemente la pro-
piración, incluso paradójicos (abdomen y reja costal) mien-
fundidad y frecuencia respiratoria, se modulan hacia arriba
tras que en el sueño no REM hay una buena concordancia
o hacia abajo desde varias fuentes: los quimiorreceptores
con muy poca variación entre volúmenes corrientes de cada
periféricos, los quimiorreceptores centrales, los propiocep-
respiración (ver fisiología de la ventilación). Por todo lo men-
tores de la pared del tórax, el hipotálamo y la corteza cere-
cionado se puede concluir que las apneas por prematuridad
bral.16
son inversamente proporcionales a la edad gestacional y se
La hipercarbia tiene un efecto estimulante rápido en la res- presenta más frecuentemente durante el sueño REM.10
piración fetal, que se produce por aumento de la concentra-
Aunque el sueño modula la respiración, no causa apnea; la
ción de iones hidrógeno en los quimiorreceptores centrales
apnea también ocurre durante la vigilia. La prevalencia alta
en la superficie de la médula; el CO2 se difunde rápidamente
de apnea durante el sueño REM puede relacionarse con
en el líquido cefalorraquídeo que rodea estos quimiorrecep-
la actividad muscular en esta fase. Durante el sueño REM,
tores. Un estímulo similar ocurre con la producción de aci-
el tono de los músculos intercostales se suprime junto con
demia metabólica, pero sólo después de un intervalo latente
una disminución en la actividad diafragmática y en el tono
para permitir difusión lenta de ácidos orgánicos en el líquido
de los músculos abductores de la vía aérea superior, una
cefalorraquídeo.31 Como se dijo, en el cordero la respira-
combinación de factores que probablemente inducen a dis-
ción fetal ocurre durante el sueño activo, asociado con la
torsión del tórax con impedimento del mecanismo de freno
actividad electrocortical de bajo-voltaje y la respiración se
durante la espiración, colapso pulmonar y apnea.44 Cuando
inhibe durante el sueño tranquilo, asociado con la activi-
ocurre distorsión del tórax, el trabajo diafragmático aumen-
dad electrocortical de alto-voltaje.31 No se sabe qué hace
ta en aproximadamente 40%, sumándose al deterioro me-
la respiración fetal episódica solamente presente durante
cánico. Esta observación es compatible con el hallazgo de
la actividad electrocortical de bajo voltaje que representa el
que la aplicación de presión negativa continua alrededor del
40% de la vida fetal durante el último trimestre de gestación
tórax tiende a abolir la apnea.45 Otro factor que podría dismi-
en ovejas.5,33-37 En el feto humano, este porcentaje es simi-
nuir la permeabilidad de la vía aérea superior en neonatos
lar.32,38-39 Durante la actividad electrocortical de alto voltaje
prematuros es la activación retardada de quimiorrecepto-
la respiración no se establece permanentemente pero pue-
res del músculo de la vía aérea superior comparada con la
den aparecer algunas respiraciones ocasionales, después
del diafragma (Figura 2-14).46 Este mecanismo podría ser
de descargas musculares episódicas tónicas generalizadas
responsable de la observación común de una obstrucción
asociadas con los movimientos del cuerpo.32 Durante la ac-
respiratoria cuando se reasume el esfuerzo inspiratorio, par-
tividad electrocortical de bajo voltaje, la respiración es irre-
ticularmente luego de episodios largos de apnea central. La
gular y el electromiograma diafragmático se caracteriza por
posición también podría desempeñar un papel en el estre-
inicio y final abruptos. Menos frecuentemente, hay un au-
chamiento de la vía aérea durante la flexión del cuello en
mento progresivo en la amplitud, comparable al incremento
neonatos prematuros.47
inspiratorio observado en el cordero recién nacido aneste-
90
EMG minuto (% del máximo)

100%
80%
60%
40%
20%
0%
control 30 60 90 120 25 35 45 55
Tiempo (mseg) CO2 a final de la espiración (mm Hg)
Figura 2-14. Izquierda: electromiograma (EMG) minuto promedio en respuesta al CO2 expresado como el porcentaje de la máxima actividad (± DE) para
el diafragma (triángulos) y geniogloso (círculos) en recién nacidos prematuros. Observe cómo el EMG del diafragma se inicia más lentamente que el del
geniogloso que es más demorado. Derecha: Observe que sólo ocurre un aumento en el EMG del genitogloso después de que se llega a un umbral de
CO2 de aproximadamente 45 mm de Hg. (De Carlo WA y col, 198846).
DEFINICIÓN DE APNEA cia de flujo de aire a través de la boca y nariz. El monitor

registra primero la apnea y luego la bradicardia y/o des-
En todos los textos aparece como “la ausencia de flujo de aturación. Más frecuentemente ocurren durante el sueño
aire en la vía aérea durante un período de al menos 20 se- REM.
gundos, o menor si ésta se acompaña de bradicardia y/o cia-
2. Obstructiva: A pesar de que existen movimientos respi-
nosis.31 Sin embargo ésta es una definición completamente ratorios, no hay flujo de aire lo cual finalmente producen
arbitraria que se acuñó hace mucho tiempo y en realidad disminución de la frecuencia cardíaca y/o cianosis. El mo-
no se basa en estudios de investigación o epidemiológicos, nitor registra la bradicardia y/o cianosis. Tradicionalmen-
aunque ha sido útil para su estudio. Una cesación de la te se pensaba que para hacer este diagnóstico tenía que
respiración de 20 segundos probablemente ocurre en casi existir un proceso externo que produjese la obstrucción.
el 100% de los prematuros de extremadamente bajo peso En la actualidad se sabe que muchos pacientes prema-
al nacer y en muchos otros prematuros en algún momento turos tienen apnea obstructiva por un cierre temprano de
de su hospitalización, por lo cual es una definición no muy los músculos de la laringe y faringe durante el ciclo res-
útil en el ambiente clínico excepto para poner los límites de piratorio produciendo dicha apnea sin que medie ningún
alarma en un monitor para que suene con frecuencia. La factor externo, aunque estos factores pueden agravarla.
También se ha documentado una inestabilidad de la reja
presencia de bradicardia y/o cianosis, que podría represen-
costal en los prematuros pequeños que va disminuyendo
tar un síntoma más ominoso, en realidad es poco específico con la edad.10
si no se acompaña con ausencia de flujo que en algunos
casos es difícil de demostrar (sin embargo sería útil para 3. Mixta: Se presenta cuando una apnea obstructiva se
actuar). Para optimizar el manejo desearíamos saber cuál convierte en central por hipoxia. El monitor registra pri-
es la apnea que puede producir daño a corto o largo plazo, mero la bradicardia y después la apnea.
pero no hay ningún estudio que pueda asegurar con certeza Un método más práctico de catalogar las apneas, se ha
cuál apnea lo produce y sobretodo cuál no. Esto ha dificul- descrito basado en la frecuencia cardiaca sincronizada con
tado enormemente los estudios ya que si somos estrictos, el trazado de flujo respiratorio. Este método puede descubrir
todos los prematuros muy pequeños tienen episodios de la presencia y el momento de las obstrucciones de la vía
apnea, sin embargo el término “apnea significativa” para al- aérea con gran precisión. Usando este método, es obvio
gunos es cuándo la apnea se presente con bradicardia y que algunas apneas, previamente clasificadas como centra-
desaturación, otros cuándo se requiere estimulación, otros les, debido a la ausencia de esfuerzos respiratorios, son de
el número total de días con apnea,32 o la edad post concep- hecho obstructivas.48
cional a la cual persiste la apnea, pero ninguna de estas
En recién nacidos prematuros que se recuperan del soporte
definiciones certeramente define una apnea que ponga en
respiratorio con algún grado de enfermedad pulmón resi-
riego de daño temporal o permanente. Debe anotarse que
dual (displasia broncopulmonar), la prevalencia de apneas
la idea en realidad es prevenir que se produzca dicho daño.
obstructivas parece estar aumentado, comprendiendo hasta
el 48% de las apneas en algunos estudios.49 No hay ninguna
Clasificación según lugar de origen explicación clara para la obstrucción, pero parece que ocu-
A pesar de las dudas mencionadas en párrafos anteriores rre a nivel de la laringe.49
es muy importante diferenciar entre dos tipos de apnea, la
central y la obstructiva porque su manejo es diferente. Apro- Episodios cianóticos sin apnea en recién nacidos
ximadamente 15% de recién nacidos prematuros tienen epi- prematuros
sodios de bradicardia que están asociados con flujo de aire Recién nacidos prematuros tenían episodios de bradicardia
nasal apropiado pero con desaturación de oxígeno significa- que estaban asociados con flujo de aire nasal apropiado
tiva (por lo tanto no son verdaderas apneas). pero con desaturación de oxígeno significativa. La frecuen-
1. Central: Se caracteriza por ausencia de movimientos cia en la que se desarrolló la desaturación de oxígeno fue
respiratorios desde el comienzo acompañada de ausen- aún más rápida que durante la apnea.50-51 Poets y col.52 con-
91
sideraron que la causa probable de este fenómeno era una esfuerzo espiratorio que produjo una disminución grande en
súbita discordancia de la ventilación-perfusión (V/Q) secun- el volumen pulmonar. Esta reducción en el volumen pulmo-
daria a la disfunción de la vía aérea periférica basado en las nar probablemente lleva al cierre de vías aéreas pequeñas
siguientes premisas: y al desarrollo de cortocircuitos intrapulmonares que expli-
1. El desarrollo sumamente rápido de hipoxemia durante carían el desarrollo rápido de la hipoxemia. Además, estos
algunos episodios episodios estaban precedidos por aumento de la presión
esofágica positiva como resultado de esfuerzos espiratorios
2. La ocurrencia de episodios hipoxémicos a pesar de una activos, probablemente producidos durante esfuerzos por
ventilación continua llorar. La presencia de un tubo endotraqueal impedía a la
3. Las diferencias en la velocidad de desaturación entre las laringe cerrarse lo cual a su vez permitía que el volumen
diferentes formas de episodios apnéicos pulmonar se disminuyera súbitamente, causando una dis-
4. La presencia de esfuerzos respiratorios continuos y au- minución en la complacencia pulmonar y un aumento en la
sencia de flujo de aire a pesar de encontrarse intubado resistencia de la vía aérea. Como consecuencia ellos postu-
laron que continuar la ventilación mecánica o la respiración
5. Evidencia que la apnea y la hipoxemia pueden iniciarse espontánea eran relativamente ineficaces durante un perío-
simultáneamente.
do severo de desaturación de oxígeno. Estos investigado-
Esta discordancia podría responder a la terapia con CPAP res sugirieron que aumentando la presión positiva al final
o aumentado la presión positiva al final de la espiración de la espiración (PEEP) podría ser efectivo y que aumentar
(PEEP) si el recién nacido está en un ventilador, pero esto la sedación podría prevenir los esfuerzos de llorar y que la
no se ha demostrado. Poets y col.53 también han descrito extubación permitiría a la laringe funcionar adecuadamente
episodios de desaturación de oxígeno severo sin bradicar- para mantener el volumen pulmonar y la permeabilidad de
dia, sin apnea y sin movimientos de torsión, sin que que- la vía aérea periférica. La duración de estos episodios esta
dara clara la causa; pero sugirieron que los recién nacidos directamente relacionada a la edad gestacional (ver digura
prematuros nacidos de menos de 32 semanas de gestación 2-15)
deben monitorizarse con oxímetro de pulso hasta por lo me-
Adams y col.56 analizaron episodios en recién nacidos pre-
nos 36 semanas de edad postconcepcional. También des-
maturos usando eventos hipoxémicos severos, definidos
cribieron muchos episodios de desaturación sin bradicardia
como saturación de oxígeno arterial < 80% de más de 4
en recién nacidos prematuros54 y se sugirió que la oximetría
segundos respirando espontáneamente. El propósito del
de pulso puede ser la mejor manera de monitorizar a los
estudio era examinar la diversidad de eventos respiratorios
recién nacidos prematuros; es más importante detectar el
que llevan a una caída en la saturación de oxígeno mirando
efecto de la apnea en la frecuencia cardíaca y la saturación
los patrones respiratorios, la frecuencia cardiaca cardíaca y
de oxígeno que detectar la apnea por sí misma. (Nivel de
un análisis de una oximetría de pulso válida. Un total de 161
recomendación C)
eventos hipoxémicos se detectaron en 18 de 30 prematuros
Bolívar y col. en 199555 estudiaron 10 recién nacidos pre- estudiados. Usando un monitor basado en pletismografía
maturos ventilados mecánicamente con episodios de desa- inductiva, se analizaron y categorizaron los eventos hipoxé-
turación espontánea sin causa aparente y describieron que micos para ver si eran el resultado directo de una apnea
la mayoría de los episodios hipoxémicos se activaron por un (duración mayor de 15 segundos) o pausas (duración 4-14
70
Número de recién nacidos con por lo menos
1 evento de apnea en 20.000 horas de 30
segundos de duración en 4 semanas de
Sintomático
60 Asintomático
Sano
50
40
observación
30
20
10
0
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Edad ´post concepcional (semanas)
Figura 2-15. Número de recién nacidos con por lo menos un episodio de apnea de mínimo 30 segundos que disminuyen con la edad posconcepcional.
De: Miller MJ, Martin RJ. Pathophysiology of apnea of prematurity. En: Polin RA, Fox WW, Abman SH (Eds) Fetal and neonatal physiology. Third ed. W.B.
Saunders Co. 2004, p. 905-18.
92
segundos) midiendo si los volúmenes pulmonares al final • Anemia

de la espiración se encontraban inalterados o eran menores • Enterocolitis necrotizante
comparados con las respiraciones preevento. Se analizaron
las respiraciones en el período preevento con respecto al • Trauma
volumen, la sincronización y los índices de sincronía tóraco- • Medicamentos y anestesia
abdominal. El 25% de los eventos estaban asociados con • Síndrome de hipoventilación congénita
apnea de los cuales 80% tenía una base mixta/obstructiva.
El 58% de los eventos hipoxémicos severos estaba asocia- Médula Espinal
do con pausas y con volúmenes del pulmón al final de la es- • Trauma
piración inalterados; 14% de los eventos mostraron pausas • Atrofia muscular espinal
con bajo volumen pulmonar al final de la espiración. Sólo
3% de los eventos tenía hipoxemia severa sin ninguna pau- Unión mioneuronal
sa observada. Un 62% de los eventos hipoxémicos severos
• Miastenia gravis congénita
los precedió hipopnea con sólo un porcentaje del volumen
corriente. 65% de estos eventos son hipoxémicos y su etio- • Miastenia gravis infantil familiar
logía no se habría detectado por una monitoría respiratoria Músculo
usando pneumogramas de impedancia y ECGs. Los auto-
res concluyen que la variedad de los eventos encontrados • Distrofia miotónica
subraya la importancia de analizar las formas de la onda
Pared de tórax, vía aérea y pulmón
respiratorias detalladamente junto con la señal de la satura-
ción de oxígeno arterial libre de movimiento y el ECG, para • Escoliosis congénita
poder formular una estrategia de manejo apropiada. • Displasia esquelética
Apneas en pacientes posterior a la ventilación • Anomalías craneofaciales
asistida • Anomalías de la vía aérea
• Displasia broncopulmonar
En recién nacidos prematuros que se recuperan del soporte
respiratorio, con algún grado de enfermedad pulmón resi- Misceláneos
dual (displasia broncopulmonar), la prevalencia de apneas
• Reflujo gastroesofágico (muy dudoso, ver este tema)
obstructivas parece aumentar, comprendiendo hasta el 48%
de las apneas en algunos estudios.49 No hay ninguna expli- • Errores innatos del metabolismo
cación clara para la obstrucción, pero parece que ocurre a • Hipoglicemia
nivel de la laringe.57 • Hipocalcemia
Algunas observaciones iniciales sugieren que la hipoxemia • Trastornos hidroelectrolíticos
limítrofe de estos recién nacidos puede ser un factor pre- • Trastornos de la temperatura
disponente. Un reporte describió obstrucción en 80% de las • Inmunizaciones
pausas en los recién nacidos prematuros con respiración
periódica,57 sin embargo, los recién nacidos prematuros Apnea asociada con
pequeños pueden exhibir apneas mixtas cortas asociadas
Infección: Los recién nacidos prematuros pequeños con
con una disminución significativa en la frecuencia cardíaca.
mucha frecuencia tienen infecciones locales y sistémicas y
Estas apneas frecuentemente responden a ventilación no
el signo inicial es a menudo un aumentado la frecuencia de
invasiva (NIPPV)58
episodios de apnea. Estas infecciones incluyen bacteremia
y sepsis, candidemia muchas veces asociada con catéte-
res, neumonía bacteriana o viral o infección asociada con
APNEAS NO SECUNDARIAS A LA DBP e infección nosocomial, (ver capítulo de infección) pero
PREMATURIDAD en realidad puede ser el síntoma inicial de cualquier infec-
ción.10,16,59-60
Existen un número grande de causas de apnea no secunda-
rias a la prematuridad con un grado variable de evidencia: 59 No es infrecuente los síntomas de infección por Virus Sin-
citial Respiratorio (VSR) en neonatos menores de 4 sema-
SNC, sistémica y tallo cerebral nas, que pueden ir desde asintomáticos hasta un cuadro
• Infección severo con fiebre, bronquiolitis o neumonía y apnea.61-63 Los
recién nacidos prematuros que tienen infecciones por VSR
• Ducto arterioso patente sintomático
frecuentemente tienen los episodios de apnea recurrente
• Hemorragia intracraneal acompañados por nasalitis y aumento de las secreciones
• Hidrocefalia post-hemorrágica en la faringe.
• Leucomalacia periventricular Ducto arterioso patente sintomático: En la mayoría de los
• Encefalopatía hipóxico-isquémica textos la apnea se considera como un signo temprano y
• Convulsiones frecuente de esta patología10,16,60 y al parecer es indispen-
sable descartarla cuando aparecen episodios de apnea,
93
especialmente si antes no los había presentado o se hace presentar apnea como síntoma72 aunque en general es un
más pronunciados cuando ya estaban presentes. Aunque la síntoma sobrevalorado en esta condición y no debería por si
fisiopatología es multifactorial podría tener un papel impor- solo apoyar o no una transfusión.
tante la sobrecarga de volumen en la circulación pulmonar.
Medicamentos en anestesia: Existe controversia acerca del
En nuestra experiencia en forma anecdótica, si se manejan
riesgo para apnea postoperatoria en los recién nacidos pre-
los prematuros con líquidos restringidos, los síntomas tem-
viamente prematuros. En una revisión de estudios por Cote
pranos de ductos son muy poco frecientes.
y col.83 a pesar de muchas limitaciones en los estudios, hay
Hemorragia intracraneal, hidrocefalia post hemorrágica, leu- consenso sobre: (1) la apnea está inversamente relaciona-
comalacia periventricular, encefalopatía hipóxico-isquémica, da en forma importante a tanto edad gestacional como edad
convulsiones por enfermedades metabólicas y otros trastor- postconcepcional; (2) un factor de riesgo asociado es si ha
nos similares: Estas fisiopatologías también son una cau- existido apnea en la casa (post-alta); (3) los recién nacidos
sa frecuente de apnea en prematuros y a término,10,16,60,64-68 pequeños para edad gestacional parecen estar algo protegi-
pero es muy poco frecuente que la apnea se presente como dos de la apnea; (4) la anemia sobre agregada es un factor
única manifestación de una convulsión; es especialmente de riesgo significativo, particularmente para pacientes < 43
importante tener esto en cuanta en prematuros. semanas de edad postconcepcional; (5) no se ha podido
demostrar una relación de apnea con historia anterior de:
Las alteraciones metabólicas también pueden causar con-
enterocolitis necrotizante, apnea neonatal, membrana hiali-
vulsiones neonatales,69 aunque no muy frecuentes.70 La
na, DBP, o el uso intraoperatorio de opioides y/o relajantes
etiología metabólica para las convulsiones neonatales inclu-
musculares.
ye hipoglucemia,71 hipocalcemia e hipo/hipermagnesemia,
aunque poco frecuenes.72-74 Los recién nacidos hijos de Reflujo gastroesofágico?: Se pensaba que el reflujo produ-
madres diabéticas o los que son bajos en peso para edad cía una activación del quimorreflejo laríngeo por los jugos
gestacional (BPEG) al nacimiento tienen mayor riesgo para gástricos.84 Sin embargo, el reflujo gastroesofágico a nivel
hipoglucemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. La hiper- del esófago medio o inferior es tan común en los recién na-
natremia y la hiponatremia también pueden producir con- cidos prematuros pequeños que podría considerarse casi
vulsiones en el periodo neonatal pero pueden ser todavía un evento fisiológico. Varios estudios poligráficos en los re-
menos comunes. cién nacidos prematuros no han logrado demostrar una re-
lación temporal entre los episodios de apnea y los episodios
• Hipoglicemia: Los síntomas de hipoglucemia en los re-
de reflujo ácido en el esófago medio o inferior,85-87 aún antes
cién nacidos BPEG son neurológicas e incluyen con-
del alta.88 Examinando recién nacidos de más edad, Paton y
vulsiones, hipotonía, tremores, estupor y apnea.75 Un
col.89 concluyeron que aunque el reflujo y la apnea pueden
episodio aislado de apnea raramente es una convulsión
coexistir en el mismo paciente, los eventos ácidos en el esó-
epiléptica por causa metabólica, aunque la apnea fre-
fago no preceden los eventos de apnea.
cuentemente se ve en estas convulsiones en asociación
con otros signos clínicos. Los síntomas y signos están al De acuerdo al Dr. Bancalari90 ha sido una práctica común
parecer relacionados a la privación de glucosa del cere- en muchos centros tratar la apnea de la prematuridad resis-
bro, con daño progresivo en la función neurológica que tente a las xantinas con metoclopramida, cisapride y otros
finalmente lleva a convulsiones hipoglicémicas y coma. agentes antireflujo, aunque ningún estudio controlado ha
Sin embargo, los síntomas y signos de los neonatos no establecido la eficacia de estos medicamentos previniendo
son específicos e incluyen episodios cianóticos, apnea, la apnea. El uso de estos medicamentos fue documentado
etc.72 El hiperinsulinismo puede ser una causa severa de en 25% de todos los recién nacidos de peso sumamente
convulsiones que incluyen apneas, con pronóstico reser- bajo al nacimiento (<1 kg) al ser dados de alta para en teoría
vado y depende de cuándo se instaura el manejo.76-77 aumentar la motilidad intestinal y/o como terapia antiácida.91
Las indicaciones más comunes para estos medicamentos
• Hipocalcemia: Debe recordarse hacer diagnóstico con
comprenden la intolerancia a la alimentación y los episo-
calcio iónico ya que el calcio total es poco confiable.
dios recurrentes de apnea, bradicardia o desaturación.92 Por
En los recién nacidos prematuros se manifiesta como
todas las razones expuestas, el manejo farmacológico del
convulsión sutil con movimientos de los ojos, boca, y
reflujo gastroesofágico no debe jugar un papel en el manejo
lengua.78 En los casos de duda y sobretodo en recién
de apnea episódica, la bradicardia y la desaturación en los
nacidos a término es importante tomar un electroence-
recién nacidos prematuros.
falograma prolongado con video para el diagnóstico di-
ferencial.79-80 Calor medioambiental: Desde hace tiempo se sabe que la
temperatura del cuerpo interactúa con el control de la res-
Enterocolitis necrotizante (ECN): Probablemente la apnea
piración, tanto la hipotermia como la hipertermia (ver Figura
en esta patología es un signo de compromiso sistémico se-
1-16). No solo las apneas sino la respiración periódica.
mejante a los casos de infección y de compromiso cardio-
vascular y no un síntoma específico de ECN (ver sección Causas obstructivas de la vía aérea superior como malfor-
de ECN) maciones,93-94 estenosis nasal,95 atresia de coanas,96-97 o
parálisis de las cuerdas bucales:98 Tradicionalmente la ap-
Anemia: Aunque hay una importante controversia sobre si
nea obstructiva por estas causas es claramente reconocida
la apnea es un signo de anemia o no (ver este tema), pro-
desde recién nacido hasta niños mayores y adultos.99 Como
bablemente algunos casos de anemia importante podrían
se vio en las secciones anteriores, hasta 50% de los episo-
94
tamiento de la pre-eclampsia,110-111 con los opioides112 como

analgésicos en la madre que producen depresión respira-
Temperatura de la incubadora oC
toria al nacimiento113 u otros medicamentos depresores del

sensorio114 e incluso algunos medicamentos tópicos.115
Hipoxemia durante la alimentación: La hipoxemia durante la
alimentación es frecuente en recién nacidos prematuros ali-
Servo suelto mentados al seno durante la etapa de falta de coordinación
entre succión y deglución, pero a veces ocurre en recién
nacidos a término.116-117 Durante la succión y deglución, se
disminuye severamente la ventilación.118 El inicio rápido de
Figura 2-16. Apnea por hipertermia. Paul y col. Apnea in Premature Infants
bradicardia se piensa es refleja,119-120 mientras que el inicio
and Incubator-Air-Temperature Changes. N Engl J Med 1970; 282:461-6 tardío de bradicardia es debido a desaturación de oxíge-
no. La hipoxemia durante la alimentación se resuelve con
la maduración, normalmente hacia las 44 semanas de edad
dios apnéicos son apneas obstructivas o mixtas en que, por postmestrual pero de vez en cuando es tan demorado como
definición, hay obstrucción de la vía aérea superior. Según hasta las 54 semanas. Los recién nacidos se tratan con in-
la revisión de Milner y Greenough100 el otro 50% de las ap- terrupciones frecuentes durante la alimentación (pausas),
neas son centrales en origen, pero en 40% de éstos hay evi- dando oxígeno suplementario durante la succión y en los
dencia de obstrucción de la vía aérea superior que también casos extremos alimentándolos por sonda o incluso gas-
ocurre en la respiración periódica. La obstrucción ocurre en trostomía. Estos eventos no están relacionados al sueño y
la faringe superior, al parecer debido a una falla en la activa- deben diferenciarse de eventos asociados con la apnea de
ción de los músculos de una faringe complaciente que nor- la prematuridad. Con una madre inteligente y entrenada, los
malmente debería prevenir su colapso. Los estudios de fibra eventos de hipoxemia durante la alimentación no deben de-
óptica también han demostrado la obstrucción a la entrada morar el alta del hospital.
de la laringe y edema.101 Hay alguna evidencia que al ins-
pirar contra una vía aérea cerrada puede inducirse apnea. Apnea asociada con inmunizaciones: Se ha descrito un au-
Las secreciones de la vía aérea superior pueden activar y/o mento de la incidencia de apneas asociada con vacunacio-
empeorar esta obstrucción. La presión positiva continua de nes rutinarias122-123 inclusive dadas a los 2 meses de edad
la vía aérea dilata la faringe y la abertura laríngea y así pre- posnatal.124-125 Se describieron un grupo de recién nacidos
viene las apneas mixtas y obstructivas, pero no tiene efecto prematuros nacido a las 24 a 31 semanas de gestación
en la apnea central. donde sólo uno tenía apnea antes de la vacuna de difteria,
pertussis y tétano (DPT), pero 17 recién nacidos la tenían
Problemas pulmonares: Aunque la patología pulmonar y o después. Hay alguna evidencia que pueda ser debida a la
los síntomas pulmonares son muy frecuentes en el neonato cepa de pertussis celular versus la acelular.125 La apnea no
y especialmente en el prematuro, los episodios de apnea se presenta en todos los grupos de pacientes.126-127
son difíciles de desligar de todos los problemas respirato-
rios del recién nacido y casi nunca es el único síntoma de Apnea en el recién nacido a término.128 Mientras que la ap-
un problema pulmonar. Sin embargo, probablemente todos nea del prematuro ha sido bien definida y su fisiopatología
los problemas pulmonares severos pueden acompañarse ha sido ampliamente estudiada, la apnea en el a término
de apnea y en algunos casos puede ser el primer síntoma; sigue siendo un desafío mayor. Desafortunadamente, faltan
un examen físico cuidadoso puede descubrir otros signos o criterios de diagnóstico claros y la patogénesis y el manejo
síntomas concomitantes. varían ampliamente. Arbitrariamente, se ha organizado en
períodos postnatales anteriores y posteriores. En los prime-
Especial mención requiere la DBP.59 Harris y Sullivan102 ros días de vida, la apnea puede reflejar eventos fisiológicos
demostraron que los niños con DBP tienen una alteración como las etiologías de alimentación ya mencionadas, o pue-
significativa del sueño con disminución del sueño REM. de ser una manifestación de fisiopatología grave, como un
Esta fragmentación del sueño fue revertida con el uso de trastorno convulsivo. Más tarde del período neonatal, la pre-
suplemento de oxígeno. Garg y col.103 reportaron datos que sunta apnea puede caracterizarse como un evento BRUE
sugieren que los niños con DBP pueden tener una respues- (evento breve inexplicado resuelto; anteriormente conocido
ta anormal a la hipoxia después del despertar que puede como ALTE: evento aparente que amenaza la vida) y, con
llevar a apnea y bradicardia prolongadas.104-105 Además, el mayor frecuencia, no se puede identificar un evento precipi-
tiempo de desaturación total en esos niños correlacionado tante que discutiremos más adelante. Los proveedores mé-
con la resistencia de la vía aérea, indican el importante pa- dicos se quedan con un dilema respecto a la necesidad de
pel de la obstrucción.106 hospitalizar y/o tratar a dichos pacientes.
Drogas y medicamentos maternos:10,16,60 Aunque hay repor- Síndrome de hipoventilación congénita central (SHCC):
tes de mayor incidencia de apneas en hijos de madres adic- Se trata de un desorden del control respiratorio no común
tas a drogas psicoactivas,107 con énfasis en la cocaína,108 los caracterizado por falla del control respiratorio autonómico
estudios de Toubas y Kwon109 no lo corroboran en el caso de también llamado Síndrome de Ondina.129 Niños con SHCC
la cocaína. Hay evidencia en el clásico caso de hipermagne- desarrollaron hipoventilación alveolar con hipercapnia e hi-
semia por administración de sulfato de magnesio como tra- poxemia concomitante, sin enfermedad pulmonar, cardiaca
95
primaria o neuromuscular.130 La severidad de la hipoventila- basado en la frecuencia cardiaca sincronizada con el traza-
ción es dependiente del sueño no-REM, en el cual el control do de flujo respiratorio que puede descubrir la presencia y el
respiratorio es predominante. Las anormalidades del con- momento de las obstrucciones de la vía aérea con gran pre-
trol respiratorio están presentes en menor grado durante el cisión. Es muy difícil confirmar sin duda que tipo de apnea
despertar y el sueño REM.59 La presentación clínica de los está presente, la única forma es un trazado que sincronice
niños con SHCC es variable y depende de la severidad del flujo de aire, contracción del diafragma por electromiografía
desorden.131 En algunos casos los niños se presentan con y otros trazos. (ver Figura 2-17). Note cómo la frecuencia
hipoventilación severa, que requiere ventilación de soporte cardíaca coinside con la apnea pero la desaturación es tar-
al nacer. Este grupo de niños no respira espontáneamente día.
y necesitan ventilación asistida las 24 horas durante los pri-
En forma práctica ante una apnea detectada por el monitor
meros meses de vida, pero pueden mejorar hacia un pa-
de la unidad ya sea por pausa de más de 20 segundos de
trón ventilatorio adecuado durante el despertar con el tiem-
la respiración o por presencia de desaturación o bradicar-
po.132 Existe una forma adquirida por encefalopatía (ver este
dia o ambos, independiente de las características, se debe
tema).
revisar los eventos anteriores a la apnea en el monitor o
Eventos agudos cortos resueltos inexplicados (BRUE) en el trazo en papel si se tiene, para caracterizar el tipo
¨[brief resolved unexplained event] antiguamente llamada especialmente corroborando la aparición de bradicardia y
ALTE: Estos eventos se refieren a episodios que usualmen- desaturación. Además se debe anotar la frecuencia, dura-
te consisten en combinaciones de apnea, cambios de color, ción y maniobras requeridas para abortar el evento o para
disminución del tono o atoramiento. Este término también hacerles seguimiento. En el caso de aparición de eventos
reemplaza el término de casi muerte súbita, el cual descri- no existentes antes o empeoramiento en un paciente pre-
be de forma imprecisa una asociación de esos eventos con viamente estable, se debe estudiar la causa de la apnea
síndrome de muerte súbita de la infancia SIDS (concen- asumiendo causada por un proceso patológico hasta que no
so133). La apnea de la infancia es simplemente una causa se demuestre lo contrario.
de BRUE, representando quizás el 50% de los casos. 69
No hay consenso ni evidencia dura para recomendar que
El síndrome de muerte súbita infantil: describe la muerte in- estudios hacer en estos casos, excepto corregir situaciones
esperada súbita de un bebé que no se explica por historia, obvias como posición de la cabeza, temperatura ambiente,
por una investigación completa de la escena de muerte ni etc. y en orden de frecuencia se debe descartar infección
por una autopsia adecuada según declaración de acuerdo con un cuadro hemático completo y los estudios rutinarios
general en 1987.134 La frecuencia de ocurrencia del SIDS es de infección (ver sección de infección), ducto arterioso sin-
3 a 4 veces más alto en los recién nacidos prematuros y 10 tomático con examen físico detallado, trastornos del SNC
veces más alto en los recién nacidos de peso muy bajos al si es pertinente y otras posibilidades de acuerdo al caso en
nacimiento, pero el aumento del riesgo no se relaciona con particular como glucometría y electrolitos, niveles en sangre
apnea de la prematuridad.135 de medicamentos del recién nacido o de la madre etc. (ver
Cuadro 2-2)
DIAGNÓSTICO Casos especiales: Un estudio de polisomnografía59 o po-
El diagnóstico de la apnea de la prematuridad se hace al lisomnograma es el test más completo para la evaluación
excluir todas las otras causas de apnea neonatal que se de la apnea del neonato. El montaje completo incluye la
discutieron en la sección anterior. Además, la presencia de evaluación de los siguientes parámetros: posición corpo-
estas alteraciones puede acentuar la apnea por prematuri- ral, electro-oculograma izquierdo y derecho, electroencefa-
dad, especialmente si hay aparición súbita o aumento de la lograma central y occipital, electromiograma del mentón,
frecuencia de la apnea, en un neonato previamente esta- electrocardiograma, oximetría de pulso y forma de la curva
ble.10,16,59-60 del pulso, pletismografía de inductancia torácica y abdomi-
nal, flujo aéreo, CO2 espirado, y PO2 y PCO2 transcutáneos.
La historia del neonato debe incluir información prenatal,
Este estudio facilita la evaluación exacta de la apnea y su
perinatal y posnatal que pudiera guiar al clínico hacia una
efecto en la función cardiovascular y pulmonar. Provee no
entidad patológica específica. El examen físico debe enfo-
sólo la información de los eventos cardiorrespiratorios, sino
carse en el patrón respiratorio durante los períodos del
también información sobre la arquitectura del sueño, orga-
despertar y del sueño activo y no activo y sobre un exa-
nización y relación entre estados del sueño y apnea. Este
men completo respiratorio, cardiaco y neurológico.59 La ob-
estudio completo también ofrece evaluación exacta de la
servación clínica puede brindar algunas claves para el diag-
apnea y la diferenciación de la verdadera apnea vs. arte-
nóstico, sin embargo, los estudios han demostrado que un
facto. Naturalmente solo se justifica cuando el proceso es
gran porcentaje de episodios de apnea no se detectan por
extremadamente severo que no se explica solamente por
el grupo de enfermería.141-142 La detección por enfermería,
prematuridad ni eventos patológicos ya expuestos. Un es-
no sólo identifica significativamente menos apneas y bra-
tudio de Sanchez y col.144 en Chile corroboró la creencia de
dicardias verdaderas, sino que también clasificó mal el tipo
muchos especialistas10,16,59 que los resultados de la poliso-
de eventos en un número significativo de neonatos según el
nografía son normales en un número alto de casos cuando
estudio de Razi y col.143
se toman por eventos cianóticos o apnéicos lo cual sugiere
Como se dijo el método más actualizado de clasificar las que solo los casos atípicos se beneficia de este estudio.
apneas, recomendado entre otros por el Dr. Rigatto,10 está
96
Figura 2-17. Ejemplo de trazados respiratorios combinados con SpO2, frecuencia cardíaca (HR) y flujo para una apnea clasificada como central. De arriba
a abajo: Impedancia del tórax (CI), electromiografía diafragmática (dEMG),saturación (SpO 2), frecuencia cardíaca (HR), flujo (flow), trazo de la caja torá-
cica y señal abdominal de RIP (respiratory inductance plethysmography) (suma de RIP),señal de reja costal (RC) y abdominal (AB) de RIP. Kraaijenga, J
V S. Diaphragmatic electromyography monitoring in preterm infants. (2017). UvA-DARE (Digital Academic Repository) Universidad de Ámsterdam.
Cuadro 2-2: Resumen de los elementos diagnósticos en casos no claros TRATAMIENTO

1. Debe hacerse una historia clínica muy cuidadosa, Si quisiéramos hacer una lista de tratamientos de la apnea
con énfasis en la historia materna y en el examen esta incluye cuidado de soporte, oxígeno, terapia con me-
físico. tilxantinas, CPAP y ventilación asistida. El cuidado de so-
2. Todo recién nacido menor de 1500 gr o clínica- porte general puede incluir un posicionamiento apropiado
mente inestable, sin importar la edad, debe moni- de la cabeza y el cuello, con la cabeza en la línea media y
torizarse. Si el monitor registra apnea, bradicardia el cuello en la posición neutral o levemente extendido para
o desaturación ésta debe corroborarse para evitar minimizar la obstrucción de la vía aérea y estimulación táctil.
error de diagnóstico según se explica en el texto Los factores precipitantes, los cuales incluyen pero no se li-
(falla de los instrumentos, contactos deficientes, mitan a: anemia severa, hipoxia, e hipotermia o hipertermia,
etc.) deben ser corregidos.
3. Debe revisarse la temperatura de la cámara cefá-
tica, del paciente y de la incubadora. Monitorización
4. Debe tomarse glucometría o glicemia y cuadro Todos los recién nacidos con riesgo de apnea deben tener
hemático con plaquetas, sedimentación globular un monitor; se ha hecho común el pulsoxímetro para mo-
y Proteína C Reactiva. En casos de posible tras- nitorizarla debido a la importancia de tanto la desaturación
torno hidroelectrolítico deben tomarse electrolitos. de oxígeno como la frecuencia cardiaca, aunque sería ideal
5. Siempre tomar LCR cuando se sospecha infec- tener un trazado sincronizado con la respiración. Ha sido
ción del SNC. tradicional que la monitoría debe continuarse hasta el re-
cién nacido tenga por lo menos 34-36 semanas de edad
6. Radiografía de tórax (sobre todo a los pacientes
postconceptional, o después de ese tiempo hasta que el re-
de varios días de vida).
cién nacido haya estado libre de bradicardia y desaturación
7. Toma de ecoencefalograma si está justificado, si durante 5-8 días aunque este lapso de tiempo no ha sido
este no se había tomado antes o si hay cambios estudiado con precisión. La frecuencia cardiaca y satura-
en el examen físico. ción de la apnea de menos de 20 segundos con bradicardia
8. Revisar drogas y dosis administradas o antece- y desaturación puede tener importancia, la apnea obstruc-
dentes de estas en la madre. tiva no se detecta con monitores de apnea solamente y las
9. Tomar exámenes encaminados a un diagnóstico alarmas falsas son frecuentes y pueden confundir los latidos
más específico. cardíacos con la respiración, (nivel de recomendación B).
97
Oxígeno Probablemente no todos los tipos de CPAP son iguales, por

ejemplo el CPAP nasofaringeo o endotraqueal usado por
Los estudios previos han mostrado que la apnea de la pre- Tapia y col.153 no parece tener igual efecto al reportado en
maturidad y la respiración periódica se mejoran aumentando otros estudios. Parece según una revisión de Cochrane154
las concentraciones de oxígeno.42,145-146 Estudios demostra- que los prong cortos binasales son más efectivos que un
ron que incrementos modestos en el oxígeno, disminuyen solo prongs reduciendo la rata de re-intubación. Solo es útil
la apnea y su periodicidad en el niño pretérmino, no por vía en las apneas obstructivas (ver Figura 2-18)
de un aumento en la ventilación, sino por una disminución
en la variabilidad respiración a respiración en la ventilación
minuto.145 Un flujo bajo de oxígeno suplementario no sólo
Terapia farmacológica
reduce significativamente la cantidad de apneas o respira- Los mecanismos específicos de acción de la terapia farma-
ción periódica sino también mejora la arquitectura del sue- cológica en el control respiratorio han sido estudiados y los
ño, aumentando la cantidad de sueño tranquilo con una dis- que se han propuestos incluyen incremento del centro res-
minución recíproca en la cantidad del sueño activo.147 No piratorio,155 aumento del metabolismo, aumento de las cate-
fueron observados efectos adversos en la ventilación alveo- colaminas, incremento de la sensibilidad al CO2, aumento
lar con el uso de suplemento de oxígeno de bajo flujo. de los reflejos como el de Hering Breuer156 y aumento de
la fuerza de contracción diafragmática y disminución de la
Estimulación táctil fatiga.157
A menudo se utiliza la estimulación táctil para reiniciar la La teofilina tiene mayor eficacia como diurético y broncodi-
respiración después de un episodio de apnea que puede latador, sin embargo, está asociada con más efectos cardía-
ser apropiada para los eventos apnéicos ocasionales y es cos colaterales.59 Se han reportado efectos adversos como
práctica porque puede ser hecha manualmente. Ha sido tra- intolerancia al alimento y taquicardia en estudios observa-
dicional el creer que la estimulación repetida que se realice cionales, particularmente con teofilina.158 El aumento de la
con colchones oscilantes (estimulación quinestésica), es útil rata metabólica inducida por las metilxantinas podría produ-
para prevenir la apnea y sus consecuencias. En la revisión cir una carga metabólica que si es sostenida, podría afec-
de Cochrane de Henderson-Smart148 no hubo evidencia de tar el crecimiento. El aumento del consumo de oxígeno por
efecto en los resultados a corto plazo (apnea/bradicardia, cafeína ha sido confirmado por Bauer y col.159 En el 2006 el
hemorragia intraventricular, uso de ventilación asistida, ci- trabajo de Schmidt y col.160 al parecer confirmar este efecto
clos de sueño/vigilia y estado neurológico al alta) o a largo sobre la falta de aumento de peso con la cafeína pero existe
plazo (en un estudio, crecimiento y desarrollo al año). Con- la duda si se trata de verdadero efecto catabólico o mayor
clusiones de los revisores: No se puede recomendar el uso pérdida de peso por el efecto diurético.161 La teofilina se me-
profiláctico de la estimulación quinestésica para reducir la taboliza a cafeína. La mayoría de la droga se elimina por los
apnea/bradicardia en prematuros. riñones debido a la incapacidad del neonato de metabolizar
la cafeína a través de la vía hepática.162
En forma práctica no hay evidencia que la colocación del
neonato en una cama de agua oscilante sea de utilidad. . La cafeína es más efectiva en la estimulación del sistema
(Recomendación nivel D) nervioso central y estimulación respiratoria y parece pene-
trar mejor al líquido cefalorraquídeo que la teofilina.163-164
CPAP Los estudios a largo plazo de la Dra. Barbara Schmidt165-166
han demostrado claramente su seguridad sugiriendo ade-
La CPAP virtualmente elimina las apneas mixtas y obstruc-
más una disminución en la incidencia de parálisis cerebral y
tivas, pero no reduce la incidencia de apnea central.149 Este
displasia broncopulmonar.
método ha mostrado aumentar el diámetro de la abertura
glótica en estudios que usan laringoscopia de fibra óptica150 Las dosis recomendadas para metilxantinas son las siguien-
y definitivamente da un apoyo a la faringe, siendo muy útil tes: Teofilina, una dosis de carga de 5 a 6 mg Kg y dosis de
en el tratamiento general de la apnea obstructiva del sueño. mantenimiento de 1 a 2 mg/Kg cada 8-12 horas y cafeína
La presión de distensión se usa entre 2 y 5 cm de H2O. citrato, una dosis de carga de 10-20 mg/Kg (5-10 mg de ca-
feína base) y dosis de mantenimiento de 5-15 mg/Kg por día
Según la revisión de Cochrane151 la CPAP, cuando se aplicó
(2,5-7,5 mg/Kg/día de cafeína base) en una dosis diaria;167
a recién nacidos prematuros luego de ventilación asistida,
la dosis se puede ajustar según respuesta clínica. Los nive-
redujo la incidencia de eventos clínicos adversos (apnea,
les séricos terapéuticos van entre 5 a 15 mg/mL en teofilina
acidosis respiratoria y mayores requerimientos de oxígeno)
y 8-20 mg/mL de cafeína base, aunque no se recomienda
que indicarían la necesidad de asistencia respiratoria adi-
seguir estos niveles en el caso de cafeína. Para el nivel séri-
cional. Conclusiones de los revisores: La CPAP es efectiva
co dado, la cafeína puede tener menos efectos secundarios
para prevenir el fracaso de la extubación en recién nacidos
que la teofilina, por lo tanto, para niños prematuros quienes
prematuros, después de un periodo de intubación endotra-
pueden requerir dosis más altas, la cafeína puede ser el me-
queal y de ventilación asistida. Si la apnea es prolongada
dicamento de elección. La dosis de cafeína mas alta es más
con severa hipoxemia y bradicardia, debe considerarse el
efectiva pero produce también mas taquicardia.168
soporte mecánico ventilatorio. La CPAP nasal no tiene efec-
to en la apnea central y puede interferir con la alimenta- Otro estimulante respiratorio como el doxapram se ha usado
ción.152 en neonatos con apnea refractaria. Éste actúa a través de
98
Número de episodios de apnea

5,0 Central Mixta
(promedio ± DE)
4,0
3,0
Obstructiva
2,0
1,0
CON SIN CON CON SIN CON CON SIN CPN

CPAP
4 cm H2O
Figura 2-18. Disminución significativa de las apneas obstructivas y mixtas con CPAP pero no las apneas centrales. De: Miller MJ, Martin RJ. Pathophy-
siology of apnea of prematurity. En: Polin RA, Fox WW, Abman SH (Eds) Fetal and neonatal physiology. Third ed. W.B. Saunders Co. 2004, p. 905-18.
la estimulación del quimiorreceptor periférico y ha mostra- La administración profiláctica de aminofilina/cafeína de for-

do aumento en la ventilación minuto y volumen corriente,169 ma temprana (primeros 2 días) despues de nacer en prama-
aunque por el momento según una revisión sistemática, no turos pequeños parece mejorar su neurodesarrollo.170A
es un medicamento que esté indicado.170
Aunque las metilxantinas llevan a una reducción de los epi- NEURODESARROLLO
sodios de apnea en recién nacidos prematuros, no parecen En la evaluación del seguimiento del neurodesarrollo, los
ser efectivas de forma profiláctica en estos recién nacidos si recién nacidos con apnea significativa de la prematuridad
respiran espontáneamente y solo tienen riesgo de desarro- no se desarrollan tan bien como lo hacen los recién nacidos
llar apnea/bradicardia debido a su baja edad gestacional.171 prematuros similares sin apneas recurrentes,172-173 aunque
Otra revisión indica que las metilxantinas pueden ser efec- no en todos los estudios, en prematuros más grandes174 o
tivas facilitando la extubación mecánica en algunos recién prematuros con apnea de la infancia.171 Perlman y Volpe172
nacidos y que esto es en parte debido a una reducción en la describieron isquemia cerebral que acompaña la bradicar-
apnea postextubación.171 (Recomendación nivel C) dia severa con una frecuencia cardiaca de menos de 80 la-
tidos/minuto.
Duración del tratamiento En el trabajo de Janvier y col.176 se determinó el número
La apnea de la prematuridad usualmente se resuelve en for- de días con apnea y episodios de bradicardia registrados
ma completa a las 40 a 50 semanas de edad postconcep- por enfermería, durante la hospitalización inicial de 175 re-
cional; sin embargo, unos pocos prematuros parecen tener cién nacidos prematuros de peso menor de < 1.250 g al
una apnea idiopática y requieren terapia y monitoreo aún nacimiento o < 32 semanas de gestación que habían sido
en casa después del período anotado aunque es muy poco enrolados en el programa de seguimiento del Hospital Real
frecuente. La decisión de descontinuar la terapia farmacoló- en Victoria. Se construyeron modelos de regresión logística
gica en esos niños es empírica. múltiples y regresión lineal para determinar la relación entre
días de apnea y daño en el neurodesarrollo a los 3 años de
No hay estudios concluyentes sobre la duración óptima del edad, después de corregir para gestación, sexo, restricción
tratamiento con aminofilina o cafeína por lo cual cada caso de crecimiento intrauterino, hemorragia intraventricular, leu-
debe individualizarse. De forma general, en los prematuros comalacia periventricular, esteroides postnatales y educa-
se puede intentar suspender cuando hayan cumplido 34-36 ción materna. Un total de 41 recién nacidos tenía alteración
semanas de edad postmestrual (empíricamente), siempre y en el neurodesarrollo (índice de deficiencia motora (MDI) o
cuando se encuentren hospitalizados y monitorizados.16 Se índice de deficiencia física (PDI) de Bayley <70, parálisis
debe esperar por lo menos 24 horas antes de ver los efectos cerebral o ceguera). Un número en aumento de días en que
de la suspensión de la aminofilina o cafeína ya que la vida por lo menos ocurrió una apnea, días totales con apneas y
media puede ser hasta de 20 horas y todavía más con ca- sexo masculino estaban significativamente asociados con
feína. Si la apnea reaparece se debe instaurar nuevamente una probabilidad en aumento de alteración en el neurode-
la terapia por lo menos 2-4 semanas más, antes de intentar sarrollo, p <0,01 por regresión logística múltiple. La suma
suspenderla de nuevo.16 de días de ventilación asistida y el número de días de apnea
99
que ocurrieron después de la extubación también estaban en el momento del alta parece no ser de ninguna ayuda
asociados con deterioro en un modelo separado de regre- decidiendo quien debe monitorizarse para SIDS y no debe
sión, p <0,001. Un MDI menor a los 3 años estaba asociado usarse para este propósito (declaración del acuerdo gene-
de forma significativa con el uso de esteroides postnatales, ral, 1987)16
p=0,004. Un PDI menor estaba asociado con: aumento cre-
Un estudio nacional en EEUU mostró que la monitoría de
ciente en el número de días con apnea, sexo masculino y
apnea en casa no debe ser la norma de cuidado179 y que
uso de esteroides postnatales, p <0,001. El tratamiento de
no hay ninguna evidencia que la monitoría de apneas en
cafeína no se asoció independientemente con ningún resul-
casa previene ninguna muerte. Sorprendentemente tampo-
tado. Mas resiente, la persistencia de apnea se asocia a
co hay ninguna evidencia, que el uso del monitor para la
menor neurodesarrollo.177
casa acelera el dar de alta y reduzca la estancia hospitala-
Este estudio tiene como debilidad la definición de apnea ria180 ya que toma tiempo adicional en el hospital preparar a
porque no tiene en cuenta la severidad, pero es interesante la familia para el uso del monitor. Sin embargo, a pesar de
tener conciencia que el número de días con apnea de forma la falta de evidencia, hay comunidades que exigen el uso
independiente pueda ser un factor para alteración en el neu- de monitores y el tomar decisiones sobre su uso puede ser
rodesarrollo, planteando probablemente la necesidad de co- difícil con una familia ansiosa e insistente. Por obligación
rroborar con estudios futuros si el tratar la apnea pueda ser por mandato del Congreso de EEUU, está haciéndose un
un factor determinante; por lo menos al parecer la cafeína estudio multicéntrico grande para evaluar la monitoría infan-
no lo fue, aunque este estudio no fue diseñado para respon- til en casa (proyecto CHIME). Basado en aproximadamente
der esta pregunta. El resultado de Schmidt y col.166 discuti- 700,000 horas de monitoría, eventos teóricamente descritos
do anteriormente, aunque da resultados mejores para los como anormales por muchas autoridades han sido incluso
pacientes que recibieron cafeína, es interesante observar bastante comunes en los recién nacidos a término saluda-
que los resultados no se aplican a la forma clínica de uso de bles durante los primeros 6 meses de vida, así como en los
cafeína en la actualidad ya que los prematuros pequeños recién nacidos prematuros. Cuáles monitores comerciales
generalmente no reciben la cafeína en los primeros 10 días para la casa pueden usarse de forma sistemática?. Se re-
de vida como fue el modelo del estudio, sin embargo, da quiere buena calidad de evidencia de su eficacia, así como
un elemento de seguridad para su uso. El seguimiento a 11 mejoras técnicas como también deben aceptarse límites
años de la coorte de cafeina, mantiene los datos reportados más amplios para una respiración normal.16
anteriormente.178 En el estudio mencionado anteriormente
Para ratificar este concepto, la Academia Americana de Pe-
de uso de cafeína los primeros 2 días el resultado del
diatría no lo recomienda.181
neurodesarrollo fué mejor.170A
En forma práctica por el momento, no se recomienda mo-
MONITORIZACIÓN AL ALTA O nitorización en casa para apneas de la prematuridad. (Re-
comendación nivel D) El estudio CHIME mencionado esta
DESPUÉS evaluando en la actualidad un nuevo monitor que parece
El pneumograma realizado en recién nacidos prematuros más promisorio.182
100
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CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares
TAQUIPNEA TRANSITORIA
Fisiopatología Diagnóstico
Ya se discutió en la sección de fisiología la movilización y El diagnóstico se confirma con la radiografía (ver Figura
el cambio del líquido pulmonar de secretor a absorción. Se 2-19) que muestra sobrecarga del íleo y frecuentemente
ha considerado la taquipnea transitoria como una exacer- líquido en las cisuras. También se puede observar un pa-
bación de este estado fisiológico. La reabsorción del líquido trón lineal radiado que se dirige a la periferia. Tanto el íleo
pulmonar que tiene que llevarse a cabo en un porcentaje im- recargado como el infiltrado lineal representan linfáticos
portante antes durante y después de nacer, no se hace con ingurgitados por la reabsorción del líquido pulmonar. En la
la cantidad y rapidez necesaria produciendo lo que algunos actualidad algunos autores recomiendan la ecografía para
autores llaman el pulmón húmedo. Naturalmente es más un mejor diagnóstico diferencial con memebrana hialina (ver
frecuente en partos por cesárea1-2 sobre todo si no hubo esta sección)
trabajo de parto por la falta de estímulo a la reabsorción
del líquido pulmonar. Esto ha sido demostrado por Milner Tratamiento
19783 que al practicar mediciones de la función pulmonar
No requiere tratamiento específico, no se administra vía
a los recién nacidos de parto vaginal vs. los nacidos por
oral por la dificultad respiratoria, se dejan líquidos a mínimo
cesárea encontró una gran diferencia en el volumen de aire
volumen para dar un aporte de glucosa idealmente alimen-
pulmonar entre los dos grupos a favor del parto vaginal. La
tación por vía oral por sonda, se administran medidas gene-
administración materna prolongada de líquidos hipotónicos
rales incluyendo oxígeno de acuerdo a gases arteriales y/o
puede reducir el gradiente osmótico que favorece la reab-
oximetría de pulso y se espera a que se reabsorba el líquido
sorción de líquido del pulmón en el neonato. Los partos an-
pulmonar. La administración de CPAP en algunos casos que
tes de las 39 semanas de gestación están en más riesgo de
sugieren algunos autores parece extremadamente agresiva
esta patología.2,4-5
para un cuadro tan benigno que no deja secuelas. También
se ha sugerido el uso de esteroides maternos en prematu-
Clínica ros tardíos y a término, pero como lo dice la valoración de
Por lo general se trata de un cuadro de dificultad respira-
toria leve a moderada con poca modificación de los gases
arteriales y que evoluciona en 24 a 48 horas a la normalidad
aunque unos pocos casos pueden llegar a las 72 horas. Es
más frecuente en recién nacidos a término o prematuros
grandes pero esto puede deberse al predominio de otras
patologías en prematuros. En los casos de altura sobre el
nivel del mar el requerimiento de oxígeno juega un papel
(ver tema de displasia broncopulmonar).
Diagnóstico diferencial
Probablemente el papel más importante de esta patología
es el diagnóstico diferencial, ya que las causas de dificul-
tad respiratoria de los recién nacidos son amplias, desde
un caso de dificultad respiratoria por frío hasta la membrana
hialina que pone en peligro la vida del paciente. En la ma-
yoría de los casos es un proceso de descarte mediante exá-
menes de laboratorio incluyendo Rx de tórax y en algunos
casos el diagnóstico se hace retrospectivo con la evolución
benigna que presenta esta patología.
Mucha de la literatura habla de ventilación asistida por
ejemplo9 lo cual es un contrasentido porque la característica
de este síndrome es su evolución benigna. Probablemente
dentro de este diagnóstico se están incluyendo patologías
Figura 2-19: Taquipnea transitoria: Infiltrado lineal del íleo a la periferia, so-
más severas como membrana hialina tardía, aspiraciones y brecarga ileal y dibujo de las cisuras y/o senos costodiafragmáticos. Obser-
otras patologías.10 ve la visualización de la cisura (flecha).
105
Cochrane, los estudios de esta patología tan benigna re- ción del líquido pulmonar que provocan un cambio perma-
quieren estudios muy grandes para que se tenga el poder nente en el epitelio pulmonar distal cuando los pulmonares
de complicaciones raras.11 cambian de secretar a absorber líquido pulmonar.7 También
hay evidencia de la expresión de transportadores de agua
Prevención en el epitelio pulmonar.8
Morrison y col.6 mostraron que la morbilidad respiratoria en El tratar de evitar los partos pretérmino es una meta proba-
cesárea electiva era inversamente proporcional a la edad blemente inalcanzable pero si se puede controlar el evitar
gestacional con: 73,8/1000 a las 37 semanas de gestación, cesáreas electivas antes de las 39 semanas de gestación
42,3/1000 a las 38 semanas, y 17,8/1000 a las 39 semanas y recomendarlas solo después de un trabajo de parto es-
de gestación. pontáneo si esto es posible.2-6,12-15 Hay una gran cantidad
de evidencia que recomienda el parto vaginal después de
Actualmente se ha enfocado el papel de las catecolaminas, una cesárea en muchas maternas,16-18 lo cual no se cumple
los glucocorticoides y las hormonas tiroideas en la reabsor- como lo muestra un estudio hecho en Colombia.19
106
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107
CUIDADO NEONATAL Sección 2, Problemas Pulmonares. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Angela Hoyos
INTRODUCCIÓN edad gestacional al nacimiento. Otros factores de riesgo in-

cluyen diabetes materna y asfixia perinatal.1 En un estudio
El pulmón es el órgano encargado de realizar el intercambio en Finlandia2 la incidencia no se ha modificado en los últi-
gaseoso, así pues, su función más importante es incorpo- mos años pero las complicaciones sí.
rar al organismo el oxígeno del aire y eliminar al exterior
el anhídrido carbónico. El sistema respiratorio del neonato El surfactante pulmonar aparece en los futuros espacios
prematuro es frágil. En la práctica clínica estamos enfrenta- aéreos a las 22 a 24 semanas de gestación. Con el de-
dos con la difícil tarea de mantener un intercambio gaseoso sarrollo continuado de espacios aéreos de paredes delga-
adecuado con este sistema respiratorio inmaduro, usando das y producción suficiente de surfactante, la incidencia de
herramientas poderosas que por su naturaleza, alteran el membrana hialina cae desde las 24 hasta las 34 semanas
proceso de desarrollo que se encuentra en curso, produ- de gestación. Los niveles maduros de surfactante pulmonar
ciendo frecuentemente alteraciones en la forma y función normalmente están presentes después de la semana 35 de
del órgano final. gestación,3 aunque puede presentarse membrana hialina
por consumo o por patologías asociadas.4
El uso del surfactante artificial ha modificado a tal punto la
patología en el área neonatal, que se puede hablar sin exa-
100%
gerar de antes de la era del surfactante y después de ella;
sin embargo, el conocimiento de esta patología sigue sien- 90%
do indispensable para los casos en los cuales el surfactante 80%

no funciona o en los casos de inmadurez pulmonar.
70%
Definición 60%
50%
A pesar de no ser el nombre más adecuado, se ha conser-
vado el de membrana hialina para designar el «Síndrome 40%
de Dificultad Respiratoria» (nombre que también se usa en 30%
EE.UU.) causado por déficit de surfactante, substancia que
20%
le sirve al pulmón para hacer una interface entre agua y aire
que disminuye la tensión superficial y evita que el alvéolo se 10%
colapse en la espiración, ya que es frecuente usar el término 0%
de síndrome de dificultad respiratoria para otras patologías. 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Edad gestacional (semanas)
Incidencia
Figura 2-20. Relación ente edad gestacional al nacimiento e incidencia
La membrana hialina es una de las causas más comunes de de membrana hialina. Rodríguez y col.1
morbilidad en los neonatos prematuros, aunque la falta de
una definición precisa en los recién nacidos con peso muy
bajo al nacer hace necesario una interpretación cauta de la
estadísticas con respecto a la incidencia, mortalidad y des- 90%
enlace. Desafortunadamente se ha usado el término de in- 80%
suficiencia respiratoria de la prematuridad ampliamente en 70%
algunos1 centros para recién nacidos que necesitan oxígeno 60%
y soporte del ventilador en ausencia de evidencia radiográ- 50%
fica típica de membrana hialina. Además, el cuadro caracte- 40%
rístico se modifica en muchos recién nacidos con peso muy 30%
bajo al nacer como resultado de la administración temprana 20%
de surfactante exógeno y ventilación asistida inmediata. La 10%
membrana hialina ocurre mundialmente (Figura 2-20) y tie- 0%
ne un ligero predominio masculino. La forma como se mide <25 25-26 27-28 29-30 31-32 33-34 35-36 ≥37
la estadística influye en estos valores. Por ejemplo en el Edad gestacional (semanas)
reporte 2019 de EpicLatino, la incidencia de diagnóstico de Surfactante Membrana hialina
membrana hialina es diferente a si se contabiliza en pacien-
Figura 2-21. Porcentaje de pacientes con membrana hialina o que que re-
tes a quienes se les aplicó surfactante (ver Figura 2-21). Los cibieron surfactante de acuerdo a los grupos de edad gestacional al nacer
factores de riesgo más importantes incluyen menor peso y sacado del el reporte 2019 de EpicLatino. www.epiclatino.co
108
FISIOPATOLOGÍA DEL Cuadro 2-3. Proteínas del Surfactante. Cromosomas, genes y función5
SURFACTANTE Gene Proteína Cromosoma Función

El surfactante es una lipoproteína compuesta por la mayoría Defensa innata/
SFTPA SP-A 10
por fosfolípidos y 10,6 % de proteína, ver Figura 2-22. Casi mielina tubular
el 70 % de los fosfolípidos es fosfatidilcolina que ha tomado Actividad de
gran importancia por ser el elemento básico en el surfac- SFTPB SP-B 2 superficie, formación
tante artificial que se produce comercialmente. También tie- de cuerpos lamelares
ne fosfatidiletanolamina, esfingomielina, fosfatidilinocitol y SFTPC SP-C 8 Actividad de superficie
fosfatidilglicerol.1-2,6 La cantidad varía de acuerdo al grado
Defensa innata,
de maduración pulmonar (edad gestacional). El surfactante
SFTPD SP-D 10 homeostasis de los
de prematuros es menos activo que el del recién nacido a
lípidos del surfactante
término.7
Se han aislado por lo menos 4 tipos de proteínas (SP-A,
SP-B, SP-C y SP-D) cuya función no está completamente factor de crecimiento epidérmico, interferón gama, interleu-
aclarada pero se sabe facilitan la absorción de los fosfolí- quina 1, etc.
pidos en el espacio hematoaéreo, aumentan la función ten-
soactiva, participan en la función de reciclaje del surfactante La SP-A también se expresa en poca cantidad en células
y tienen un papel en la defensa.5 (Ver Cuadro 2-3) extrapulmonares y la infección de ratones recién nacidos
con deficiencia de SP-A produce una mortalidad significati-
La SP-A se codifica en el cromosoma 10 y contribuye a las va asociada con la enfermedad del tracto gastrointestinal.10
características biofísicas del surfactante disminuyendo la in-
hibición normal de la función del surfactante que hacen las La SP-B que se codifica en el cromosoma 2, es muy activa
proteínas. Los ratones transgénicos que no producen esta como surfactante y los déficit congénitos de esta proteína
proteína sin embargo, tienen una buena función del surfac- son incompatibles con la vida.5 Los ratones que nacen con
tante indicando que no es una proteína indispensable para cantidades menores del 20% de SP-B desarrollan una for-
su función.1,6.8 La función más importante de esta proteína ma severa de dificultad respiratoria11 en contraste con los
está en el sistema inmune, además regula el proceso infla- deficitarios de SP-C que tienen función del pulmón y del
matorio en el pulmón activando o desactivando la función de surfactante normal al nacimiento.9 La ausencia congénita
macrófagos. Se liga con patógenos como Staphylococcus en recién nacidos de SP-B produce un cuadro severo de
aureus, Streptocuccus del grupo B, Haemophilus influen- dificultad respiratoria progresiva frecuentemente fatal.5,8,12-15
zae, Pseudomonas aeruginosa y herpes simples. Facilita Es frecuente encontrar en estos casos formación inadecua-
la fagocitosis de los macrófagos y la eliminación de estos da de cuerpos lamelares y mielina tubular.
patógenos de la vía aérea. La SP-A puede prevenir la infec- Aunque al nacer los animales con deficiencia de SP-C son
ción por influenza y disminuir la inflamación por adenovirus.9 normales, progresivamente desarrollan una enfermedad
Su producción se estimula por factores hormonales como pulmonar intersticial y enfisema. La SP-C es extremada-
mente hidrofóbica y parece que ayuda al
esparcimiento del surfactante y al reciclaje.
La SP-B y la SP-C aparentemente trabajan
en cooperación optimizando la rápida ab-
sorción y distribución de los fosfolípidos. La
Proteínas preparación de surfactante exógeno natural
10.6% contiene SP-B y SP-C pero no SP-A.5
Dipalmitoil Aunque los estudios no son poblacionales,
difosfatidilcolina hasta un 33% de recién nacidos a término
con membrana hialina severa letal tienen
36.3% anormalidades de mutación genética de los
genes que controlan la producción y función
Fosfatidilglicerol del surfactante.9
9.9%
Difosfatidilcolina La SP-D es una proteína hidrofílica con es-
desaturada tructura semejante a la SP-A aunque mucho
menos abundante e igual a ella no tiene un
32.3% rol como surfactante, aunque parece inte-
ractuar de forma semejante a la SP-A en
el sistema inmune ligándose a patógenos y
facilitando su eliminación. Igual que la SP-A
se codifica en el cromosoma 10. A diferen-
Figura 2-22 Composición del surfactante. Chol: Colesterol; DG, diacilglicerol; PE: fosfatidi- cia SP-B y SP-C, y semejante a la SP-A, la
letanolamina; PI: fosfatidilinositol; SM: esfingomielina.5 expresión de SP-D no se limita a las células
109
del pulmón. El RNAm y la proteína de SP-D se han detec- aporte arterial y doble drenaje venoso. La rama de la arteria
tado en varios órganos, incluidos el tracto gastrointestinal, pulmonar aporta la irrigación a las unidades respiratorias y
el páncreas, el conducto biliar, las glándulas cervicales y ramas de la arteria bronquial aportan un mínimo de circula-
otros sitios. En el pulmón, la SP-D se expresa mediante cé- ción pero es la vía de oxigenación y nutrición. La madura-
lulas epiteliales tipo II en los alvéolos, células epiteliales no ción del pulmón se puede dividir en 5 etapas:16 (Ver Figura
ciliadas bronquiolares y traqueobronquiales, incluidas las 2-24)
células que recubren las glándulas traqueobronquiales. La
SP-D es menos abundante y no está asociado con grandes 1ª etapa: Etapa embrionaria, desde la concepción hasta el
formas agregadas de surfactante. Sin embargo, la SP-D se inicio de la formación de la vía área a las 5ª semana de
asocia con vesículas lipídicas pequeñas (surfactante agre- gestación.
gado pequeño), pero no se requiere para la formación de
2ª etapa: la fase pseudoglandular hasta la semana 16 de
mielina tubular o cuerpos lamelares.5
gestación en la que se forman las vías aéreas inferiores de
Su deficiencia en animales aumenta la acumulación de lípi- conducción y se completan las 16 divisiones bronquiales.
dos en la vía aérea y enfisema mostrando su acción en la
homeostasis de los lípidos del surfactante.5 No se conocen 3ª etapa: la fase canalicular de la 17 a la 24-26 semanas de
deficiencias congénitas en humanos.9 gestación en la que se forman los acinos que son lentamente
invadidos por capilares.
El surfactante pulmonar se sintetiza, procesa, condensa,
secreta y recicla en las células alveolar tipo II que compren- 4ª etapa: el período sacular donde se forman las primeras
den 10% a 15% de las células en el pulmón maduro distal y unidades respiratorias.
son células madres (stem cells) para las células epiteliales
alveolares (tipo I). Las células tipo II producen, junto con 5ª etapa: la fase alveolar que se termina a los 3-8 años.
otras células, citokinas y factores de crecimiento que pro- El limitante para que un feto pueda sobrevivir extrauterina-
mueven el crecimiento pulmonar, su maduración y su repa- mente es la maduración pulmonar, si las vías aéreas per-
ración. Estas células grandes que recubren parte del epite- miten el intercambio gaseoso o no y si la vasculatura es
lio alveolar, están llenas de gránulos y cuerpos lamelares adecuada, independiente del surfactante. Debe recordarse
que aparecen desde la 20 semana de edad gestacional (la que frecuentemente la patología de estos microprematuros
especie que más temprano lo produce) y que usan como tan pequeños se debe más a una inmadurez anatómica que
substrato glucosa, fosfatos y ácidos grasos para elaborar al déficit de surfactante.
los fosfolípidos.5,8
Una vez fabricado el surfactante se excreta al alvéolo en Neumocitos tipo II
forma de cuerpos lamelares y posteriormente se convier-
te en mielina tubular que es una mezcla que contiene el
cl eo
surfactante propiamente dicho, las proteínas SP-A y SP-B nú
y calcio. Estas estructuras se «desenrollan» para tapizar
el alvéolo con una mono-capa (ver Figura 2-23 A y B). Se aparato
de Golgi
ha demostrado que la mayoría del surfactante es retomado
por los neumocitos tipo II y reciclado. Existen numerosas Cuerpos
substancias y otros elementos que estimulan la secreción lamelares
del surfactante al alvéolo, entre ellos están: hormonas,
hiperventilación, bajo CO2, estimulantes beta, factores infla- Surfactante
matorios, trabajo de parto, metilxantinas y AMP cíclico entre Exocitosis
otros. Hay factores que inhiben su liberación como insulina,
glucosa, flujo sanguíneo bajo, acidemia, hipoxemia, hipero- Figura 2-23A: Ciclo de producción del surfactante en los neumocitos tipo II.
xia, etc.8
EMBRIOLOGÍA
Para estudiar el árbol pulmonar16 éste se puede dividir en 3
secciones:
1) Vías aéreas superiores (desde la boca a la tráquea),
2) vías respiratorias bajas o sección de distribución aérea y
3) la zona acinar en donde se produce el intercambio ga-
seoso (bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y
alvéolos).
Los alvéolos están cubiertos por neumocitos tipo I que son
células planas que permiten fácilmente el intercambio ga-
seoso y neumocitos tipo II productores de surfactante (ver
más adelante). El sistema vascular del pulmón tiene doble Figura 2-23B: Mielina tubular15A
110
Orificio laríngeo
primario
Septo
esófagotraqueal
Esófago
Faringe Yemas
broncotraqueales* Tráquea Tubo laringotraqueal*
*
Yema
pulmonar
Yema
Pliegue Esófago pulmonar
Esófago traqueoesofágico Yemas bronquiales
Primordio del tubo
taringotraqueal Tabique traqueoesofágico Esofago
Endodermo
Yemas
broncotraqueales
Mesodermo secundarias
esplácnico
Tráquea
Yemas
broncopulmonares Yemas
broncotraqueales
primarias
Bifurcación de la
traquea Bronquio derecho Bronquio izquierdo
Bronquio
secundario Lóbulo Lóbulo
derecho superior superior
Lóbulo
medio
Bronquio Lóbulo
secundario inferior
izquierdo
Lóbulo
inferior
A a E: 4 semanas, E y F : 5 semanas, G: 6 semanas, H: 8 semanas.

Figura 2-24. Leslie, KO., & Wick, MR. (2018). Lung Anatomy. Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach, 1–14.e2
Desarrollo embrionario más verticalmente (ver Figura 2-24, G), estas característi-
cas se mantienen y es por esta razón que un cuerpo extraño
3ª-4ª semana de gestación: desarrollo de la tráquea, el tiene más posibilidad de entrar al derecho. El número de
esófago y el botón pulmonar: de forma caudal desde la fa- lóbulos se inicia a esta edad gestacional. Se inicia además
ringe en la región de la glotis primitiva (ver Figura 2-24. A), la formación de las arterias aorta y pulmonar.
se forma el divertículo laringotraqueal que da origen a su
vez al botón pulmonar (ver Figura 2-24. B, C, D y E) for- Malformaciones o patología: durante esta época se obser-
mando la tráquea y el esófago. El botón pulmonar que se van patologías de malformaciones congénitas como:
desarrolla en forma caudal desde el tubo laringotraqueal, da • Agenesia pulmonar
origen en su primera división a los botones bronquiales. Se
inicia además la diferenciación cardíaca.16 • Malformaciones bronquiales
• Fístula traqueoesofágica
5ª-6ª semana: Hay desarrollo de los bronquios primitivos y
ocurren las primeras divisiones bronquiales, el bronquio de- • Anillos vasculares
recho es ligeramente más largo que el izquierdo y se orienta
• Síndrome de Potter
111
6ª-8ª semana: de cada bronquio inicial se forman los bron- ellos con epitelio muy delgado escamoso entremezclándo-
quios secundarios, el bronquio derecho se divide en el se con células cuboides, las llamadas neumocitos tipo II que
bronquio superior que forma el lóbulo superior y el bron- son las productoras del surfactante.
quio inferior se divide en dos para formar los lóbulos medio
Malformaciones o patología: Inmadurez pulmonar
e inferior, en la parte izquierda se forman sólo el superior
e inferior (Ver Figura 2-24. H). Las divisiones de los vasos 32ª-36ª semana: Período del surfactante: Aumenta el nú-
sanguíneos se desarrollan paralelamente con las divisiones mero de neumocitos tipo II, hay surfactante pero frecuen-
pulmonares. temente es deficiente aunque hay una gran variación a di-
ferentes edades gestacionales. Durante la vida intrauterina
Malformación o patología: atresia de coanas, traqueomala-
hay movimientos respiratorios, que aunque no continuos,
sia, malformaciones bronquiales, broncomalasia, lóbulos
son indispensables para el desarrollo normal del pulmón y
ectópicos y quistes congénitos pulmonares.
producen un intercambio entre el líquido pulmonar y el líqui-
8ª-10ª semana: cierre del pleuroperitoneo, aparecen los lin- do amniótico.
fáticos. El intestino migra a la cavidad abdominal.
Malformaciones o patología: enfermedad de membrana
Malformación o patología: hernia diafragmática con hialina.
hipoplasia pulmonar, eventraciones congénitas, onfalocele
40ª semanas a 8 años: Crecimiento y aumento alveolar:
y linfangiectasias.
Aunque los alvéolos característicamente maduros solo se
16ª-25ª Semana: período canalicular: Este período se so- forman después del nacimiento, su función y estructura son
brepone al período pseudoglandular porque los segmentos adecuados para hacer el intercambio gaseoso al nacimiento
craneales maduran más rápido que los caudales. (ver Figura 2-27). Los alvéolos aumentan también en núme-
ro probablemente por septación de 20 x 106 al nacer a 300
16ª semana: se termina la división bronquial, el epitelio ciliar
x 106 a los 1,5 a 3 años.18 Sin embargo, el incremento más
y la formación acinar. Se termina la formación de vasos pre-
importante se hace durante los primeros 18 meses con una
acinares y se termina el período seudoglandular. En este
gran aceleración aproximadamente a los 15 días de edad
momento, las vías aéreas de conducción hasta el nivel de
posnatal en neonatos a término. (Ver Figura 2-28)
los bronquiolos terminales están rodeadas por una capa
suelta de mesénquima, que incluye los vasos sanguíneos. Malformaciones o patología: patología adquirida.
Las vías respiratorias están revestidas con células epitelia-
les multipotentes, ricas en glucógeno y morfológicamente MADURACIÓN
indiferenciadas que tienen una forma columnar a cuboidal.17
Durante la gestación normal, los pulmones guardan canti-
Malformaciones o patología: hipoplasia pulmonar. dades progresivamente más grandes de surfactante en las
20-22 semanas. las dieciséis semanas de gestación marcan células Tipo II durante la maduración. La aparición de sur-
el inicio del período canalicular, durante el cual se forman factante en los espacios aéreos fetales es más tardía que
los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares de la acumulación de surfactante en el tejido pulmonar fetal.
la región de intercambio de gases del pulmón. El mesén- Después de aproximadamente 34 semanas, el surfactante
quima se condensa más, proliferan los vasos sanguíneos y se secreta y pueden aislarse cantidades grandes de surfac-
el epitelio que recubre los capilares se adelgaza, que es el tante del líquido amniótico al término. Los recién nacidos a
sello distintivo de la diferenciación de células epiteliales tipo término tiene un exceso grande de surfactante que facilita la
I.17 Al finalizar esta etapa existen sáculos rudimentarios que adaptación pulmonar rápida durante la respiración de aire.
pueden permitir el intercambio gaseoso pero de forma muy La cantidad de surfactante en los sáculos pulmonares en
rudimentaria. los recién nacidos de menos de 32 semanas de gestación,
en los alvéolos en desarrollo y en vías aéreas pequeñas
Malformaciones o patología: hipoplasia pulmonar. después de las 32 semanas depende de los eventos fisio-
24ª-26ª semana: Cada bronquiolo terminal se ha dividido en lógicas experimentados por el feto o recién nacido.8 Con el
dos bronquiolos respiratorios, cada uno a su vez se divide trabajo de parto y el estrés del parto, algunos cuerpos lame-
en 3-6 pasajes tubulares llamados ductos alveolares recu- lares se secretan en el líquido pulmonar fetal y la concen-
biertos por epitelio de origen endotelial inicialmente cuboide tración del surfactante aumenta cuando el volumen de líqui-
y posteriormente escamoso17 (Ver Figura 2-25 y 2-26). do pulmonar fetal disminuye.19 Más surfactante se secreta
después de la iniciación de la ventilación en respuesta a
La respiración se hace posible hacia el final del período ca- receptores de estiramiento, aumentado las catecolaminas y
nalicular debido a que algunos sáculos terminales que tie- agonistas del purinoceptor. En la oveja prematura, el surfac-
nen paredes delgadas (alvéolos primitivos), se han desarro- tante fetal que se acumula en las células Tipo II se secreta
llado al final de los bronquiolos respiratorios y estas regiones en aproximadamente 30 minutos de ventilación después del
se encuentran bien vascularizadas aunque frecuentemente nacimiento.20
son insuficientes para un adecuado intercambio gaseoso.
La vascularización y no el desarrollo pulmonar alveolar es A pesar de la presencia de surfactante en edades tempra-
frecuentemente la limitante de la posibilidad de sobrevida. nas de gestación (22 semanas) la mayoría no se excreta al
pulmón sino en forma tardía, ya que de todas maneras el
26ª-28ª semana: Inicio del período sacular: Aparecen los parto prematuro no es normal. Una gran proporción de pre-
sáculos a partir de los ductos transicionales, algunos de
112
maturos no reciben el «estrés» necesario que es el inductor
Alvéolos por semana

fisiológico más importante de la secreción de surfactante.
Número total de alvéolos

Hay varios eventos durante el embarazo y parto que tienden
a modificar esta maduración (ver Cuadro 2-3) aumentando
en adultos (%)
la maduración por elevación de catecolaminas y corticoste-
(%)
Sáculos
terminales
Capilares
sanguíneos
A término
Meses después de nacer
Superficie de área m2
Capilares
linfáticos
Bronquio
terminal Semanas gestacionales
Figura 2-28. Crecimiento de alvéolos en porcentaje del total en adultos y
en crecimiento semanal hasta los 18 meses (arriba) y área s de superficie
Bronquiolo
de intercambio gaseoso hasta las 46 semanas de edad gestacional corre-
respiratorio
gida (abajo).24
Epitelio cuboide
Figura 2-25: Período Canalicular tardío ± 24 semanas.16
roides o disminuyéndola. Es probable que existan muchos
Epitelio cuboide otros elementos que produzcan el mismo efecto y que no se
Epitelio escamoso
conocen. Se adquiere madurez aproximadamente a las 35
semanas en fetos normales sometidos al estrés del parto;
Sáculos si no hay este estimulo del trabajo de parto, pueden haber
terminales recién nacidos prematuros tardío y a término temprano que
pueden desarrollar membrana hialina por cesárea electiva
por ejemplo.21-22 Es claro que el trabajo de parto confiere me-
jores resultados respiratorios incluso de 36-40 semanas de
gestación.23
Función2,9,16
En el recién nacido a término, gracias al aclaramiento del
Tejido conectivo líquido alveolar durante el final de la vida fetal, el preparto y
el trabajo de parto, la presión de apertura (la presión reque-
Figura 2-26: Período temprano sacular ± 26 semanas.16
Cuadro 2-3 Causas de aumento o disminución de la maduración pulmonar.
Tejido conectivo
Sáculos terminales Aceleración Disminución
Epitelio escamoso
Causa maternal
Capilares Hipertensión Enfermedad cardiovascular
sanguíneos Posmadurez Infarto placentario
Rh con hidrops fetalis Hiperglicemia
Toxemia Diabetes
Cesárea electiva
Eritrocitos Historia familiar
Raza negra
Linfáticos Causa fetal

Retraso del crecimiento Hipoxemia aguda
Sexo femenino Segundo gemelo
Prematuridad
Por substancias
Corticosteroides Insulina
Bronquio Hormona tifoidea Prolactina
terminal Metilxantinas Opioides
Estrógenos
Alcohol
Figura 2-27: Período alveolar temprano (recién nacido)16
113
rida del primer aire que entra en el pulmón) es Alvéolos Normales Alvéolos lesionados fase aguda
relativamente baja debido además a cantida-
des maduras de surfactante alveolar. Como Espacios alveolares Edema alveolar con proteína
consecuencia, la complacencia pulmonar es
Epitelio bronquial lesionado
normal y el trabajo respiratorio es mínimo.
Durante la espiración, la presencia de una Células tipo I Neumocito tipo I
capacidad residual funcional de adecuado Surfactante
necrótico
tamaño, permite un reservorio de aire entre Membrana de inactivado
respiraciones. La tensión superficial baja en epitelio basal Neutrófilo

inactivado
Célula roja
los alvéolos, ayuda a incrementar la salida de Leucotrienes
líquido de los espacios aéreos y mantiene los Intersticio Células tipo II Oxidantes
Neumocito tipo II
Macrófagos intacto
pulmones libres de edema. Todos estos atri- PAF
Alveolares Proteasas Membrana basal
butos se invierten en los recién nacidos pre- Detritus denudada
maturos con membrana hialina o en niños de Membrana hialina
más edad o adultos con lesiones pulmonares IL-6
Fibrina Neutrofilos migrantes
IL-10
agudas incluyendo la inducida por ventilación Proteasas
Edema
Capa de
asistida (ver Figura 2-29).3 surfactante MIF intersticial
TNF-alfa
La función del surfactante incluye: Célula IL-8 Pregolágeno
endotelial
 Reducción de la tensión superficial
Gas
 Aumento de la complacencia Membrana
IL 8
basal IL 8
 Mejoría del reclutamiento alveolar endotelial
Plaquetas
 Disminución del trabajo respiratorio Neutrófilo
 Aumento de la estabilidad alveolar y Célula roja Célula
endotelial
mantenimiento libre de líquido de las Fibroblasto Fibroblasto Neutrófilo edematosa
vías aéreas pequeñas25 Figura 2-29: Lesión del alvéolo durante ventilación asistida, modificado RWALLACE26
 Disminución del colapso alveolar por
disminución de la presión de apertura
 Reducción de las presiones pulmonares producidas
Pérdida del surfactante
por edema pulmonar. El catabolismo de surfactante es lento. Como se dijo, la
El pool total de surfactante se correlaciona con mejoría de mayoría del surfactante se retoma por endocitosis desde el
la complacencia durante el desarrollo, aunque la estructura lumen alveolar. Aproximadamente se eliminan 5% de sur-
del pulmón juega también un papel importante. El tamaño factante secretado del pulmón cada hora en los animales
de este pool está directamente relacionado con la presencia recién nacidos, comparados con 25% a 50% cada hora en
o no de membrana hialina. El tamaño del pool endógeno de los adultos. El surfactante dañado se regresa a las células
surfactante es el determinante más importante de la com- alveolares tipo II para proveer los materiales básicos para
placencia pulmonar en los animales prematuros.27-28 reciclar.3,17
La concentración de fosfatidilcolina en estudios en recién Muy poco del surfactante se pierde de los pulmones adul-
nacidos con membrana hialina aumenta en los primeros 4-5 tos al espacio linfático o vascular a menos que haya lesión
días posterior al nacimiento hasta niveles comparables a pulmonar. En el cordero a término, una dosis dada marca-
recién nacidos sin membrana hialina o tratados con surfac- da de surfactante al nacimiento tenía una vida media de
tante exógeno. Este aumento lento pero progresivo del pool aproximadamente 6 días y casi toda la dosis marcada del
total de surfactante es consistente con el curso clínico de la surfactante dado a corderos prematuros con membrana
membrana hialina de 3-5 días. 9 hialina leve se recupera en los pulmones después de 24
horas de ventilación, un hallazgo que demuestra mínimo
Se ha demostrado que la mayoría del surfactante es reto- catabolismo.33-34 Sin embargo, las mediciones en los cor-
mado por los neumocitos tipo II y reciclado; 90% de los fos- deros prematuros con membrana hialina más severa que
folípidos son reciclados en recién nacidos comparados con se trataron con surfactante demostraron pérdida del 30%
sólo el 50% en adultos.9 Las proteínas también se reciclan del surfactante usado para tratamiento a las 6 y 24 horas y
por lo menos parcialmente. Durante un estado estable, el sólo 14% del surfactante se recuperó por lavado alveolar.35
pool de surfactante alveolar se reemplaza cada 5 horas, un Esta velocidad de pérdida de surfactante de los pulmones
hallazgo que demuestra que el surfactante es metabólica- produce una vida media biológica de aproximadamente 48
mente muy activo. La velocidad de aclaramiento de la vía horas. El porcentaje de una dosis de tratamiento de sur-
aérea y su eficacia en reciclar las proteínas SP-A, SP-B y factante que permanece en los espacios aéreos se dismi-
SP-C es similar al reciclado de los lípidos en el pulmón adul- nuye con el uso de ventilación con volumen corriente alto
to.29-31 Como es evidente, las vías de reciclado son importan- o con una ventilación oscilatoria de alta frecuencia en los
tes para las estrategias de tratamiento del surfactante. corderos prematuros.36-37 La cantidad de surfactante que se
Hay factores de riesgo genético que en la actualidad estan pierde de los pulmones se aumenta por la lesión pulmonar
ciendo estudiados.32 inducida por el ventilador. En estudios en mandriles prema-
114
turos tratados con surfactante y ventilados que estaban de- y aumenta el surfactante, pero puede retrasar la septación
sarrollando displasia broncopulmonar (DBP) retuvieron sólo alveolar.42-43 Un factor importante en determinar cómo res-
el 4% de la dosis del tratamiento en los espacios aéreos y ponderá el pulmón prematuro al tratamiento y a la lesión,
aproximadamente 80% del surfactante se había perdido de es el estado de la maduración estructural del pulmón al mo-
los pulmones a los 6 días, produciendo una vida media de mento del parto.
aproximadamente 60 horas.38 Estos resultados indican que
el pulmón a término y prematuro degrada los lípidos del sur- Maduración pulmonar con esteroides
factante lentamente y la lesión puede aumentar la pérdida
de surfactante de los pulmones. En época anterior se había dilucidado un poco el papel de
los esteroides y otras hormonas. Torday y col.44 nos descri-
La síntesis del surfactante es un proceso dinámico que ben cómo estas substancias modulan y ordenan la madu-
depende de los factores como el pH, la temperatura y la ración pulmonar; aparentemente la acción del glucocorticoi-
perfusión. Además, puede alterarse por el estrés, por frío, de en forma fisiológica es aumentar la sintetasa de ácidos
por hipovolemia, por hipoxemia y por acidosis. Otros facto- grasos (Rooney 199845). Desde hace muchos años se han
res desfavorables como la exposición a altas concentracio- utilizado los esteroides administrados a la madre para in-
nes de oxígeno inspirado y los efectos del barotrauma, del ducir maduración pulmonar. Aunque ha tenido aceptación y
atelectotrauma y del volutrauma de la ventilación asistida rechazo, es una práctica obligatoria en la actualidad (reco-
pueden activar la liberación de citokinas proinflamatorias mendación A). Inclusive ha sido utilizada para medir el buen
y quemokinas y además dañar la capa epitelial alveolar, nivel del control prenatal. El medicamento mejor estudiado
produciendo reducción de la síntesis y función del surfac- es la betametasona y hay que darla con un mínimo de 24
tante. El escape de proteínas como la fibrina hacia el es- horas antes del parto pero idealmente se administra 48 ho-
pacio intralveolar agrava más la deficiencia del surfactante ras antes. Los esteroides prenatales inducen maduración
promoviendo su inactivación. La deficiencia del surfactante estructural del pulmón, o sea no sólo secundario al aumento
acompañada de la disminución de la complacencia pulmo- del tamaño del pool de surfactante alveolar evidenciado por
nar conduce a hipoventilación alveolar y desequilibrio de la técnicas fisiológicas y morfométricas.47
ventilación-perfusión (V/Q).2
La utilidad depende entre otras cosas de la edad
La hipoxemia severa y la hipoperfusión sistémica producen gestacional, es útil en menores de 34 semanas y aunque es
disminución de la entrega de oxígeno con acidosis láctica menos útil pulmonarmente en prematuros muy pequeños,
secundaria al metabolismo anaeróbico. La hipoxemia y la probablemente porque en ellos prima la inmadurez anató-
acidosis también producen hipoperfusión pulmonar secun- mica, puede madurar otras funciones y es más útil en fetos
daria a la vasoconstricción pulmonar y el resultado se agra- del sexo femenino que masculino aparentemente por acción
va más con la hipoxemia debida al cortocircuito derecha a androgénica, además de otros mecanismos.44 El uso del
izquierda a nivel del ducto arterioso y foramen ovale y den- surfactante junto con los esteroides tiene un efecto aditivo,
tro del pulmón por sí mismo.2 ha mejorado aún más el pronóstico mejorando el volumen
El papel relativo de deficiencia del surfactante e hipoper- pulmonar (ver Figura 2-30) y hasta el momento NO hay evi-
fusión pulmonar en el cuadro clínico global de membrana dencia que aumente el riesgo de infección.9
hialina varían un poco con cada paciente. La historia natural
de la membrana hialina está casi invariablemente alterada Otros efectos de los corticoides
por una combinación de terapia con surfactante exógena y Los esteroides prenatales parecen también reducir la inci-
ventilación asistida.34 dencia de hemorragia intraventricular (HIV)48-50 en recién na-
El pulmón del recién nacido a término contiene aproxima- cidos incluyendo los extremadamente prematuros,51-52 y la
damente 30% de los 300 millones de alvéolos que están maduración de la función intestinal.53-54Hoy en día, no existe
presentes en el pulmón adulto.18,39-40 El pulmón fetal al mar- controversia acerca de que las mujeres con parto prematuro
gen de la viabilidad a las 24 semanas de gestación, ha sólo <34 semanas de edad deben recibir tratamiento de este-
madurado un poco más de la fase canalicular o sea, está en roides prenatales. En realidad, se recomiendan cursos de
la fase sacular temprana del desarrollo pulmonar.41 El pul- rescate; mientras que no se recomiendan cursos múltiples,
món en la fase sacular tiene sáculos aéreos distales poco en serie, repetidos o semanales. En cualquier condiciones
diferenciados con una microvasculatura capilar pobremen- clínicas, se recomiendan esteroides prenatales como la rup-
te desarrollada. El área de superficie del pulmón humano tura prematura de membranas, embarazos múltiples, pree-
en desarrollo no aumenta mucho antes de las 30 semanas clampsia/HELLP y restricción del crecimiento fetal. 48
de gestación y la septación alveolar de los sáculos dista-
les no empieza hasta aproximadamente las 32 semanas. Otros factores
Sin embargo, la velocidad de formación alveolar después
El papel fisiológico de las hormonas tiroideas en el desarro-
es muy rápida hasta el término. Después del nacimiento, la
llo pulmonar y la producción del surfactante se ha demostra-
frecuencia de septación alveolar disminuye hasta la cesa-
do en cultivos de célula pulmonar de humanos y otros ma-
ción de desarrollo alveolar a los 18 a 24 meses de edad.1
míferos.9 La administración prenatal de TRH (las hormonas
La maduración pulmonar rápida que frecuentemente ocurre
tiroideas y la hormona estimulante del tiroides no cruzan la
en los recién nacidos prematuros con tratamiento de gluco-
placenta) parece actuar en sinergismo con los glucocorticoi-
corticoides maternos acelera la involución del mesénquima
115
Figura 2-30. Efecto del surfactante y de los esteroides prenatales en el

volumen pulmonar.4
des reforzando la maduración pulmonar fetal. En estudios

clínicos realizados en los Estados Unidos y Nueva Zelanda,
el uso combinado de esteroides prenatales y TRH estaba
inicialmente asociado con una reducción significativa en la
incidencia de membrana hialina y DBP.55 Dos estudios mul-
ticéntricos grandes de los Estados Unidos y Australia sin
embargo, no demostraron ningún sinergismo significativo
de la terapia de combinación con corticoides.56 Además, Figura 2-31: Pulmón inmaduro: No hay expansión alveolar.
Agradecimiento: Dr. Justo Fontalvo, Departamento de Radiología, Hospital
los datos del seguimiento a largo plazo de estos estudios Infantil «Lorencita Villegas de Santos» Bogotá.
mostraron resultados dudosos en el neurodesarrollo de pa-
cientes en el grupo tratados con TRH,57 por consiguiente, Trabajo respiratorio: El diafragma en el período neona-
el uso rutinario de TRH para la aceleración de maduración tal es el elemento de mayor importancia en la respiración,
pulmonar no puede recomendarse. creando una presión negativa dentro del tórax durante la
Surfactante, factores anatómicos, membrana hialina inspiración basado en la estabilidad de la reja costal. El
Es evidente que el metabolismo del surfactante no explica trabajo respiratorio depende de 2 factores básicos: uno es
todo el cuadro clínico que se produce, probablemente el dé- la capacidad elástica del pulmón (elasticidad) y otro es la
ficit sólo inicia el cuadro. Se ha demostrado que la cantidad fuerza restrictiva que se opone a que se mueva la caja to-
de surfactante es parte del problema pero la producción rácica (resistencia). En el caso de la membrana hialina la
con los estímulos del parto hacen que pocos días después, elasticidad está comprometida con una complacencia muy
la cantidad ya sea adecuada. Hay 4 eventos que pueden baja (ver Figura 2-32) produciendo un gran aumento del
explicar el daño severo: trabajo respiratorio en cada respiración y aumentando la
presión necesaria para distender el pulmón. Para poder ins-
• Inmadurez anatómica (pulmón, reja costal, capilares, pirar, el niño con membrana hialina tiene que generar una
etc.) (ver Figura 2-31)
gran presión negativa para lograr un mínimo aumento en el
• Disminución del surfactante volumen).
• Cortocircuito de izquierda a derecha por el ducto58 (pre-
sente en la etapa aguda probablemente en todos los Frecuencia, resistencia, espacio muerto, volumen
casos) corriente
• Aumento intersticial y alveolar del agua en el pulmón. Una de las formas para mejorar la función respiratoria que
tiene el recién nacido es aumentar la frecuencia respirato-
Hay también evidencia del paso de elementos proteicos del
ria, que aunque aumenta el trabajo respiratorio, no lo hace
plasma al alvéolo secundario probablemente al daño y ne-
tanto como aumentar la profundidad de cada respiración. El
crosis de las células alveolares. El otro elemento a conside- volumen corriente no se modifica mucho, pero desafortuna-
rar en este cuadro de membrana hialina es la función car- damente, al respirar rápido y superficialmente se aumenta
diaca, que juega un papel básico y que veremos más tarde. la importancia del espacio muerto. Este es el tipo de respira-
Función pulmonar en la membrana hialina ción de recién nacidos con membrana hialina. La resistencia
Es evidente la dificultad que existe en la medición de pará- también está alterada aunque en mucho menor grado.
metros respiratorios en un recién nacido críticamente enfer- El volumen pulmonar de gas de recién nacidos con mem-
mo; por esta razón, sólo se utiliza en laboratorios de expe- brana hialina puede ser bajo porque el pulmón no se ha
rimentación, pero es interesante ver algunos componentes desarrollado todavía suficientemente para contener mucho
que explican la clínica y el manejo. gas o porque los espacios aéreos distales no están inflados.
116
A B
VOLUMEN (mL)
VOLUMEN (mL)
PRESIÓN (cm H2O) PRESIÓN (cm H2O)
Figura 2-32 Tradicional curva presión volumen en recién nacidos con membrana hialina (A), comparado con pacientes más normales (B). Note la gran
cantidad de presión (eje x) en el paciente de membrana hialina para lograr un pequeño incremento en volumen (eje y).
El tratamiento de corderos prematuros con surfactante dis-

Edema alveolar minuyó el escape de la proteína del espacio vascular al es-
Otra causa de pérdida de volumen en los pulmones de re- pacio aéreo y también disminuye el escape endotelial de
cién nacidos con membrana hialina es el edema alveolar. proteínas del plasma. Probablemente el mayor efecto del
El pulmón prematuro ventilado tiene anormalidades tanto surfactante está al aumentar la uniformidad de la expansión
endoteliales como epiteliales que llevan a un edema pul- pulmonar.64
monar proteináceo después del parto y de la ventilación Inactivación del surfactante
asistida.59-60 La frecuencia de acumulación de proteína en
los espacios aéreos en el conejo pretérmino ventilado es Por expansión y contracción repetidas, la película superficial
muy impresionante. Aproximadamente 2 a 3% de la inyec- se fragmenta hacia el líquido alveolar en forma de vesículas
ción intravascular marcada de albúmina se recupera de los pequeñas que no tienen ninguna actividad de superficie. Es-
espacios aéreos a los 20 minutos del nacimiento. El escape tas vesículas o las engloban los macrófagos o son pinocita-
no era homogéneo61 e involucra progresivamente un núme- das por las células alveolares tipo II donde los componentes
ro creciente de sáculos y parecería ocurrir directamente en se reciclan. La recaptación del surfactante usado está bajo
los alvéolos, en lugar de a nivel bronquial.6 Cuatro variables el control del factor estimulante de colonias de granulocitos
son determinantes importantes de la cantidad de formación y macrófagos (GM-CEF), en ausencia del cual ocurre protei-
de edema: la edad gestacional, la presión positiva al final nosis alveolar65 en ratones. La vida media para el surfactan-
de la espiración, el volumen corriente y el tratamiento con te secretado en los recién nacidos prematuros es de más de
surfactante.6 Una variable en los animales ventilados es la un día.3 El surfactante instilado en la tráquea se piensa se
presión necesaria para lograr un volumen corriente y un in- cataboliza por vía similar pero dura mucho menos tiempo.
tercambio de aire adecuados; esta presión disminuye con el
aumento de la edad gestacional. Por consiguiente, una ex- Factores predisponentes
plicación del aumento del escape es el volutrauma causado
por requerimientos ventilatorios necesarios para apoyar los (Ver Cuadro 2-4) A través de los años en múltiples estudios
animales más inmaduros.62 En el pulmón maduro, el edema clínicos se han evidenciado algunos factores tanto en la
pulmonar ocurre después de sobredistensión pulmonar (vo- historia obstétrica materna de partos anteriores como en la
lutrauma). Pero no se requieren presiones altas para dañar historia del parto en cuestión, que aumentan la posibilidad de
el pulmón deficiente de surfactante e inmaduro, porque la membrana hialina. El factor predisponente más importante
inflación no uniforme produce sobredistensión focal. Sin el es sin duda la prematuridad y todo lo que implique riesgo de
tratamiento del surfactante, el edema pulmonar puede ocu- parto prematuro, como el parto gemelar probablemente por
rrir con una ventilación con volumen corriente relativamente sobredistensión uterina.
bajo.6 El volumen a final de la espiración (PEEP) del pul- La ruptura prematura de membrana tiene dos factores
món prematuro también es una variable importante en la opuestos, por un lado es frecuente el parto prematuro por
lesión. La ventilación de corderos prematuros con el mismo esta causa, pero la ruptura de membrana por sí misma, al
volumen corriente produce cantidades diferentes de recu- producir estrés en el feto, si se demora el parto más de 24
peración de proteína de las vías aéreas, dependiendo de horas, puede disminuir la incidencia de membrana hialina.
la presión positiva al final de la espiración necesaria para Hay otros factores importantes como son la asfixia y la aci-
mantener un volumen pulmonar a final de la espiración.63 dosis durante o después del parto que aumentan el riesgo
117
Cuadro 2-4 Factores predisponentes para membrana hialina.
Factores clínicos predisponentes

Historia obstétrica Postnatal 80%
Partos anteriores prematuros Asfixia postnatal

Sin control prenatal
Complicaciones médicas
60%
Factores del embarazo y parto
Prematurez Embarazos múltiples
Asfixia y acidosis Ruptura prematura de
membranas 40%
Hijo de madre diabética Cesárea*
* En caso de cesárea elec va se deben prac car pruebas de
madurez pulmonar o ecogra a que mida este riesgo.69
20%
y/o la severidad en forma dramática. Por otro lado, es muy
conocido el riesgo de membrana hialina del hijo de madre
diabética aparentemente por el exceso de glucosa e insu-
lina66-67 que tienen estos recién nacidos que alteran la pro- 24,0 26,0 28,0 30,0 32,0
ducción de surfactante como se explicó en su momento. Por
Figura 2-33. Riesgo de Membrana Hialina a diferentes edades
último, aunque parezca increíble, las cesáreas programadas gestacionales al nacer (24-32 semanas) cuando el parto se desencadena
son una causa de parto prematuro y es indispensable evitar espontáneamente versus si se induce por indicaciones médicas.68
este riesgo ya sea con estudio de madurez pulmonar o es-
perando que se inicie trabajo de parto para confirmar edad
gestacional; además, este trabajo de por sí es inductor de Hemoglobina
Saturación de la hemoglobina (%)
la madurez pulmonar. El mínimo de edad gestacional para en solución

cesáreas programadas debe ser 39 semanas, de lo contra- Adultos
rio (otras indicaciones de cesárea) se debe valorar madura-
ción pulmonar. Recordar que el inicio de parto espontáneo Mujer embarazada
versus inducido, modifica de forma importante el riesgo de
membrana hialina68 (ver Figura 2-33).
CLÍNICA
La clínica clásica en la membrana hialina es un cuadro de
dificultad respiratoria que se inicia inmediatamente después
del parto o dentro de algunas horas después del nacimiento
con una combinación de taquipnea, aleteo nasal, retracta-
ciones intercostales y subcostal, cianosis y quejido espirato-
rio. El quejido, entre los signos de dificultad respiratoria, es PO2 (mm Hg a pH 7,4 y nivel del mar)
el más constante aunque no exclusivo. Se cree que es el re-
sultado del cierre parcial de la glotis durante la espiración y Figura 2-34. Curva de disociación de la hemoglobina, p50 en hemoglo-
de esta manera actúa como un recurso para atrapar aire al- bina fetal (primera), hemoglobina adulta (segunda) y mujer embarazada
(tercera)70
veolar manteniendo la capacidad residual funcional (CRF).
La cianosis no es tan frecuente al comienzo pero puede
indicar severidad; recordar que la hemoglobina fetal se El curso clínico más frecuente se caracteriza por un em-
satura con concentraciones bajas de oxígeno y no produce peoramiento progresivo de síntomas con máxima severidad
cianosis hasta que el oxígeno se encuentre muy bajo (ver a los 2 a 3 días si no se trata y que inicia la recuperación
Figura 2-34). Es por esta razón que siempre se deben to- alrededor de las 72 horas. La terapia con surfactante acor-
mar gases arteriales y monitorizar al paciente sobre este ta este curso a menudo de forma importante, estabilizando
parámetro. También la cianosis puede ser un síntoma de los alvéolos y previniendo la sobredistención de los menos
corto circuito de derecha a izquierda por vasoconstricción comprometidos. Cuando el proceso de la enfermedad es
del territorio de la arteria pulmonar (hipertensión pulmonar bastante severo o el surfactante no es efectivo, se puede
persistente del recién nacido). Si la presión de la arteria pul- requerir ventilación asistida o se complica con desarrollo
monar no es mayor que la sistémica, no ocurre cianosis por de escapes de aire, cortocircuito significativo a través de
este mecanismo. La acrocianosis de las manos y pies es un un ducto arterioso patente (DAP), o signos tempranos de
hallazgo común en recién nacidos normales y no debe con- DBP, la recuperación puede tardar varios días, semanas, o
fundirse con cianosis central que siempre debe investigarse meses. En los pacientes más afectados, la transición de la
y debe tratarse.
118
fase de recuperación de membrana hialina a la de DBP es ridad. Recordar que en el caso de prematuros en incuba-
clínicamente imperceptible. dora la hipotermia equivale a requerimientos altos de calor
para mantener temperatura neutra (36,5ºC en piel). No es
Aunque el Test de Silverman (Cuadro 2-5 y Figura 2-35)
útil mantener la temperatura más alta por aumento de los
no es un test validado para prematuros (fue estudiado solo
requerimientos energéticos y no hay evidencia de beneficio.
en recién nacidos a término), podría ser de utilidad para el
seguimiento de la dificultad respiratoria. Las retractaciones Hipoxemia y acidosis: La producción de surfactante es un
son prominentes y es el resultado del colapso de la reja cos- estado dinámico muy susceptible a la falta de oxígeno; si
tal complaciente en la inspiración, cuando el recién nacido éste disminuye se deja de producir. La relación ventilación/
genera presiones intratorácicas altas para distender los pul- perfusión se altera por la hipoventilación pulmonar, lo que
mones pobremente complacientes. La frecuencia respirato- resulta en hipoxemia que debe evitarse a toda costa por el
ria es regular y está bastante aumentada sobre el rango nor- círculo vicioso con daño tisular, menor producción de sur-
mal de 30 a 60 respiraciones por minuto. Estos pacientes factante y más hipoventilación, además de las otras compli-
normalmente muestran progresión de los síntomas y requie- caciones de la hipoxemia. Por otra parte, la acidosis resul-
ren oxígeno suplementario, especialmente si se encuentra a tante de la hipoxia puede producir vasoconstricción con la
mayor altura sobre el nivel del mar. consecuente alteración de la perfusión. Es por esta razón
que se debe mantener pH mayor de 7,20 y PaCO2 menor de
El prematuro que inicialmente aparece vigoroso y que
50 mm Hg. No es necesario llevarlos a la normalidad ya que
posteriormente se observa con decaimiento, llanto débil y
debe recordarse que el hacerlo casi siempre implica trau-
en algunos casos menor evidencia de dificultad respirato-
ma y daño pulmonar secundario (ver sección de ventilación
ria, en realidad más que mejoría indica deterioro del estado
asistida y Enfermedad Pulmonar Crónica).
pulmonar.
Trabajo respiratorio: Si la tensión superficial en el pulmón Diagnóstico diferencial
es alta, los espacios aéreos tienden a colapsarse, disminu-
Naturalmente el cuadro clínico de dificultad respiratoria es
yendo la complacencia pulmonar y aumentando el trabajo
inespecífico y es indispensable hacer diagnóstico diferen-
respiratorio. Si el trabajo respiratorio se aumenta, se requie-
cial con todas las otras causas que son múltiples tanto de
re más esfuerzo respiratorio central para mantener una ven-
origen pulmonar como de otros orígenes, pero para un buen
tilación alveolar normal y un adecuado intercambio de aire.
clínico es la base del comienzo, que se confirma con una
En los recién nacidos prematuros con membrana hialina,
el aumento del trabajo respiratorio se manifiesta por re-
tractaciones intercostales y subcostales al generar una Cuadro 2-5: Test de Silverman
presión pleural negativa más alta y así mantener la ven- SINTOMAS 0 1 2
tilación alveolar. La ventilación alveolar se reduce y se Aleteo nasal Ausente Leve Severo
aumenta el trabajo respiratorio lo cual a su vez genera
Quejido Ausente Intermitente Continuo
mayores necesidades de oxígeno. Los alvéolos más pe-
Tirajes intercostales Ausente Leve Severo
queños se colapsan y los otros se distienden, creando
la apariencia de “vidrio esmerilado” o “queso suizo” en Retracción xifoides Ausente Leve Severo
las radiografías de tórax; las atelectasias y los alvéolos Disociación tóraco-
Sincrónico Pulmón fijo Asincrónico
sobreinflados coexisten, conduciendo a un desequilibrio abdominal
de la ventilación/perfusión a cortocircuito intrapulmonar
de derecha a izquierda produ-
ciendo entonces hipoxemia.
La hipercarbia puede coexistir
SINCRONIZACIÓN RETRACCIONES RETRACCIÓN ALETEO QUEJIDO
con la hipoxemia. DEL TÓRAX INTERCOSTALES XIFOIDES NASAL ESPIRATORIO
Apnea: Pueden ocurrir ap-
GRADO 0
neas cuando el esfuerzo res-

piratorio se hace insuficiente
para inflar unos pulmones
compactos (no complacien- SINCRONIZADO NO RETRACCIONES NINGUNA NINGUNO NINGUNO
tes). Sin embargo es difícil
GRADO 1
saber si la apnea es causada

por la membrana hialina ya
que las causas de apnea del
prematuro son múltiples (ver INSPIRACIÓN FIJA SUPERFICIALES SUPERFICIALES LEVE SOLO ESTETOSC.
sección sobre este tema);

GRADO 2
aunque, generalmente es un
dato de severidad.
Hipotermia: Igual que con la DESINCRONIZADO MARCADAS MARCADAS MARCADO AUDIBLE
apnea, aunque es un sínto-
ma inespecífico, indica seve- Figura 2-35: Puntaje del test de Silverman-Anderson. El valor normal es 0
119
radiografía de tórax. Debe recordarse sin embargo que el Esfingomielina.72-74 Se trata de un procedimiento usado des-
prematuro tiene una respiración más rápida que el recién de 1974 por Clements, que mide una fosfatidilcolina satura-
nacido a término y que debido a su reja costal tan inestable da (lecitina) predominantemente de origen pulmonar contra
aparece con más dificultad respiratoria de la que en realidad la esfingomielina de origen fetal relativamente constante
tiene. No olvidarse nunca que la primera causa de dificultad durante la gestación; se usa la relación y no el valor abso-
respiratoria es el frío. Por el contrario, si existe patología, luto para evitar que el volumen de líquido amniótico modi-
ésta produce mayor deterioro por la inestabilidad de la reja fique los valores. Si la relación es mayor de 2 se considera
costal. pulmón maduro, si es menor de 1 está inmaduro y si está en
el medio es dudoso. Este test no es útil después de la madu-
Otros síntomas: Se han descrito otros síntomas como el cor-
ración artificial con esteroides según demostraron Ferrel y
dón umbilical que late después de cortado y los edemas pe-
col. Los hijos de madres diabéticas muestran hasta un 20 %
riféricos que son generalmente tardíos, secundarios a per-
de falsos positivos y se requieren métodos más sofisticados
meabilidad deficiente y/o a un manejo inadecuado de líqui-
como la medición del fosfatidilglicerol. En este último caso
dos; sin embargo, la importancia que ellos tienen es menor.
si está presente, hay madurez pulmonar. Hay también otras
técnicas que prometen ser útiles como el conteo de cuerpos
Examen físico lamelares75-79 u otras sustancias.80 Hoy en día, la medición
El diagnóstico debería establecerse patológicamente o por de substancias por amniocentesis es menos frecuente por
la documentación bioquímica de deficiencia del surfactante; el riesgo que esta técnica representa.
no obstante, la mayoría de las series sólo se refieren a una
combinación de características clínicas y radiográficas. Sin Ecografía Prenatal
la evidencia bioquímica de deficiencia del surfactante, es Hay técnicas ecográficas que se han usado para medir ma-
difícil de diagnosticar con absoluta seguridad la membrana duración pulmonar en bebés de más de 34 semanas,69 pero
hialina en los recién nacidos con peso sumamente bajo al su utilidad definitiva requiere mas estudios de población.
nacer. Se ha usado el término insuficiencia respiratoria de la
prematuridad ampliamente en algunos centros para recién
nacidos que necesitan oxígeno y soporte del ventilador en la Diagnóstico Postnatal
ausencia de evidencia radiográfica típica de membrana hia- Ecografía pulmonar
lina. Fuera de la observación de la clínica antes menciona-
da, que es la base para el diagnóstico, el resto del examen En la actualidad algunos autores piensan que la ecografía
no aclara mucho para confirmar el diagnóstico pero puede pulmonar es un método más confiable que la radiografía,
descartar algunas patologías con las cuales es necesario sustentado por un metanálisis.81 (Ver figuras 2-36 y 2-37) El
hacer diagnóstico diferencial. La palpación del tórax da po- limitante como siempre en ecografía es el ser operador de-
cos datos excepto en el caso de la hiperactividad precor- pendiente y en los países de bajos recursos, la disponibilidad
dial del ducto arterioso; la palpación del abdomen podría del ecógrafo. La lineas pleurales y las lineas A son clásicas
mostrar hepatomegalia (ducto arterioso, exceso de líquidos, en la ecografía pulmonar normal82 (ver Figura 2-37). Es inte-
etc.). La percusión es frecuentemente inútil y traumática en resante anotar que la membrana hialina puede presentarse
un prematuro muy pequeño y la auscultación del tórax es en recién nacidos a término, generalmente en parto por ce-
generalmente difícil por lo pequeño de esta estructura en los sárea sin trabajo de parto. (ver Figura 2-38). Aparentemente
prematuros y la facilidad con la cual se transmite el murmu- la posición prono reciente (colocar prono inmediatamente
llo vesicular entre los dos lados, aunque puede detectarse antes del estudio) aumenta los mejores resultados diagnós-
hipoventilación. La auscultación del corazón puede dar más ticos.83 Uno de las metodologías mas recomendadas es el
datos. uso de puntajes como el semicuantitativo para seleccionar
qué pacientes requieren tratamiento de membrana hialina
DIAGNÓSTICO propuesto por Raschetti y col.84
Diagnóstico prenatal Radiografía
El uso de pruebas en el líquido amniótico para predecir mem- Rx de tórax (ver Figura 2-38): La imagen radiográfica, si el
brana hialina cambió hace algún tiempo la forma como se cuadro es severo, es bastante típica. Se observa un infiltra-
manejan los embarazos de alto riesgo.45 Se basa en la modo microretículonodular generalizado con imagen en vidrio
vilización de líquido pulmonar hacia el líquido amniótico que esmerilado acompañado de broncograma aéreo. Este infil-
permite medir en éste el surfactante que haya en el pulmón. trado es consecuencia de las microatelectasias y probable-
Hay varias pruebas que se hacían: algunas son cualitativas mente algo de edema, por lo cual puede no observarse al
como el «Test de Clements»71 que se hace agregando un inicio poco después de nacer, pero se evidencia cuando los
alcohol al líquido amniótico a ver si hace burbujas en su su- síntomas son más obvios. El broncograma aéreo es el árbol
perficie, es poco costoso y muy fácil; también está el método bronquial que se observa lleno de aire (negro a los Rx) en
de las «densidades ópticas» que usando una metodología contraste con el infiltrado que al ser blanco borra los contor-
física muy común en la industria, mide la cantidad de una nos del corazón. Hay cuatro grados de acuerdo a qué tan
substancias en un líquido, en este caso el líquido amnióti- marcado es el infiltrado y qué tan evidente y periférico es el
co; pero la más conocida y utilizada era la relación Lecitina/ broncograma aunque algunas veces es más importante que
120
Lineas
Pleurales
Lineas A
Figura 2-36. Manifestación de ultrasonido de membrana hialina: consolida-

ción pulmonar con broncograma aéreo. El bebé anterior tenía una EG de
39 semana + 1 día y nació por cesárea; tenía un peso al nacer de 4000 g. El
bebé ingresó en el hospital por disnea progresiva de 4 horas de duración. Figura 2-37. Lineas pulmonares normales en ecografía pulmonar en neo-
La radiografía de tórax mostró membrana hialina y el ultrasonido pulmonar natos. Modificado de; Liu J, Cao HY, Wang HW, Kong XY. The Role of Lung
mostró consolidación pulmonar extensa con broncograma aéreo significati- Ultrasound in Diagnosis of Respiratory Distress Syndrome in Newborn In-
vo bilaterales y la desaparición de las líneas pleurales y las líneas As. fants. Iran J Pediatr. 2015 Feb;25(1):e323.
Liu J, Wang Y, Fu W, Yang CS, Huang JJ. Diagnosis of neonatal transient
tachypnea and its differentiation from respiratory distress syndrome using
lung ultrasound. Medicine (Baltimore). 2014 Dec;93(27):e197. Puede ser prominente una cardiomegalia como conse-
cuencia de asfixia al nacimiento en los recién nacidos de
madres diabéticas, o debido al desarrollo de falla cardíaca
tan pronto después del nacimiento se produce. La imagen congestiva de un DAP. Después de la administración de te-
puede confundirse o enmascarar un cuadro de neumonía rapia con surfactante la radiografía del tórax normalmente
intrauterina que es indispensable sospechar por la historia muestra mejor aireación de los pulmones bilateralmente;
materna y/o evolución del cuadro clínico. sin embargo, puede ocurrir aclaramiento asimétrico de los
pulmones.12
En los casos más severos puede observarse unos pulmo-
nes blancos, con pérdida total de los bordes cardíacos. El La apariencia radiográfica de membrana hialina, típica o
tamaño cardíaco es típicamente normal (aunque grande atípica, no puede diferenciarse confiablemente de la neu-
con respecto a niños mayores) o ligeramente aumentado. monía neonatal, la mayoría causada por estreptococo del
grupo B. Este problema ha sido la razón para el uso extendi-
do de antibióticos en el manejo inicial de recién nacidos con
membrana hialina, pero debe recordarse la baja incidencia
de estreptococo del grupo B y los problemas de resisten-
cias (ver sección de infecciones bacterianas). Los recién
nacidos con membrana hialina tienen una silueta del timo
más grande comparados con los recién nacidos sin mem-
brana hialina. Esto apoya la teoría que los pacientes con
membrana hialina han tenido reducción de la exposición a
corticosteroides endógeno durante la vida fetal.1 La evalua-
ción ecocardiográfica de recién nacidos seleccionados con
membrana hialina puede ser de valor en el diagnóstico de
DAP, para cuantificar elevaciones en la presión de la arteria
pulmonar, para evaluar la función cardíaca, y para excluir
cardiopatías congénitas (por ejemplo, retorno total venoso
pulmonar anómalo obstructivo).1
TRATAMIENTO
Surfactante
Es sin lugar a dudas el tratamiento de elección (evidencia
A). Sin embargo, los detalles de cuándo, cuál, en qué pa-
cientes, con cuáles síntomas y con cuál cuadro clínico son
preguntas todavía no resueltas completamente.
Figura 2-39. Membrana hialina: es difícil encontrar el borde cardíaco por el in- Los tratamientos con surfactante nunca pueden reempla-
filtrado micronodular del parénquima pulmonar llamado en vidrio esmerilado. La
imagen que semeja un árbol seco negro representa el broncograma aéreo. zar la producción endógena fisiológica. La aplicación a do-
121
sis usuales no produce aumento grande o sostenido en el menos displasia broncopulmonar y mejor sobrevida margi-
tamaño del pool de surfactante alveolar como se discutió nal comparada con los surfactantes sintéticos sin proteínas.
anteriormente. Sin embargo, se incrementó la enterocolitis necrotizante, se
requirió menor número de dosis y disminuyó marginalmente
Tipo de surfactante la hemorragia intraventricular leve a moderada con los sur-
factantes sintéticos.
Es increíble que después de casi 30 años de uso de sur-
factantes, estemos todavía usando productos derivados de El metanálisis de Ardell mencionado incluye 12 estudios
animales, teniendo la información exacta de su contenido y así: surfactante sintético palmitato de colfoscerilo (Exosurf
con la información de la proteínas para crearlas por ingenie- Neonatal, Burroughs Wellcome) y el pumactant (Britannia
ría genética como se ha hecho con insulina y hormona del Pharmaceuticals). En ocho de los estudios, el extracto de
crecimiento. surfactante derivado de animales fue: el surfactante bovino
beractant (Survanta, Ross Laboratories), de lavado de pul-
Los surfactantes que se producen en el mundo entero de món de ternero Calfactant, Infasurf (Forest Laboratories) y el
forma local o internacional (ver Cuadro 2-6) incluyen los sur- de origen porcino poractant Curosurf, (Chiesi Farmaceutici).
factantes naturales de origen bovino y porcino que general- A pesar de las ventajas teóricas de surfactantes sintéticos
mente contienen además de los fosfolípidos, una cantidad libres de proteína de animales y su facilidad relativa de fa-
variada de proteínas del surfactante, generalmente SP-B y bricación con costos menores, los resultados clínicos mejo-
SP-C y los sintéticos que no contiene proteínas. Algunos ya res con surfactantes naturales han favorecido el surfactante
no están en producción comercial. natural y han reemplazado de forma importante el sintético.
Los estudios clínicos demuestran que la administración de Sin embargo, el estudio más resiente de estos metanálisis
surfactante, natural o sintético, para tratamiento o profilaxis es del 2005.
de membrana hialina, mejora el resultado a corto y largo
plazo, pero varían en efectividad.
Comparaciones de surfactantes naturales
El metanálisis de Soll y Blanco en el 200167 de estudios clí-
nicos que comparan los surfactantes naturales versus sin- En contraste con la comparación entre surfactante artificial y
téticos reportan mejor resultado con el tipo natural. El más natural que tenía cierta consistencia por lo menos en dosis
reciente de Ardell y col.85 demuestra que los surfactantes de y tipo de surfactante, los estudios de surfactantes natura-
origen natural están asociados con menos escapes de aire, les comparados entre sí son mucho más heterogéneos en
prácticamente todos los parámetros, haciendo imposible un
Cuadro 2-6. Preparaciones de surfactante, sus fuentes y país de origen. metanálisis. Sólo unos pocos estudios han comparado cada
Nombre Nombre Fuente Productor País uno de los diferentes surfactantes naturales entre si:
comercial Genérico Un estudio retrospectivo de 332 unidades neonatales en
Survanta Beractant Bovino Ross Labs USA EE.UU. con 51.282 pacientes que recibieron surfactante,
(Abbott) concluyó que al ajustar por unidad, no hubo diferencia sig-
Newfactan Beractant Bovino Yuhan Co Corea nificativa en síndrome de pérdida de aire, muerte, DBP o
ninguna de las combinaciones, con el uso de los 3 surfac-
BLES BLES Bovino BLES Canadá tantes naturales más usados, a decir beractant, calfactant y
Biochemicals
poractant alfa.86
Alveofact Bovactant Bovino Bohringer Alemania
Indelheim Beractant versus Poractant
Infasurf Calfactant Bovino ONY Inc. USA
(becerro) En el metanálisis de Cochrane 201587 se identificaron nue-
ve estudios que calificaron: Baroutis en 2003,88 Didzar en
Exosurf Colfosceril Sintético Glaxo USA
2012,89 Fujii en 2010,90 Gharehbaghi en 2010,91 Halahakoon
palmitate SmithKline
en 1999,92 Karadag en 2014,93 Malloy en 2005,94 Rama-
Surfaxin Lucinactant Sintético Discovery USA nathan en 2004,95 y Speer en 1995.96 Resumiendo los resul-
Labs
tados según los autores: ambos productos, el surfactante de
Curosurf Poractant Porcino Chiesi Italia origen bovino y el de origen porcino, son eficaces en el trata-
alfa armaceutici miento de membrana hialina en recién nacidos prematuros.
ALEC Pumactant Sintético Britannia Reino Este metanálisis muestra diferencias clínicamente significa-
Unido tivas en el riesgo de mortalidad antes del alta hospitalaria
Surfacten Surfactant Bovino Tokyo Japón entre el extracto porcino (poractant alfa), en comparación
TA Tanabe con el extracto bovino (beractant); sin embargo, estas dife-
rencias se limitan a la utilización de una dosis más alta de
Surfactant Surfactante Bovino Bisurf, St Rusia poractant; cuando esta diferencia se corrige, desaparece la
BL Bovino Petesburg diferencia. Se debe tener precaución en la interpretación de
Surfacen Surfactante Porcino CENSA* Cuba este resultado debido a la imprecisión en el análisis del ta-
pocino maño de la muestra de los estudios. La revisión sistemática
*CENSA: Centro nacional de sanidad agropecuaria, Habana, Cuba de Tridente y col. 2019 llega a la misma conclusión, la dosis
122
de 200 mg del surfactante porcino es superior a 100 mg del con precisión la bioequivalencia para aclarar si la diferencia
surfactante bovino.97 en efectividad depende de la dosis o de una acción directa
del producto.
Debido a la falta de información sobre el desarrollo neuro-
lógico, respiratorio y otros efectos en la salud a largo pla- De todas maneras parece razonable usar la dosis que reco-
zo, no se pueden sacar conclusiones sobre la superioridad mienda la casa fabricante. Debe anotarse que generalmen-
o inferioridad de un tensioactivo derivado de un animal a te con Curosurf la dosis en miligramos es generalmente el
otro con respecto a los resultados a largo plazo. La red de doble de los otros surfactantes en la dosis inicial.
metanálisis china98 mencionada anteriormente no encontró
diferencias entre surfactantes naturales. Momento de la aplicación
Conclusión La terapia de reemplazo de surfactante ha mostrado mejo-
rar el resultado clínico, ya sea si es dada profilácticamente a
En resumen, en contraste con las diferencias clínicas evi- los recién nacidos de alto riesgo para desarrollar membrana
dentes en las comparaciones de los surfactantes naturales hialina, o cuando es dada a los recién nacidos con membra-
versus sintéticos libres de proteínas, se encuentran diferen- na hialina establecida.100 Se ha utilizado con éxito un rango
cias relativamente pequeñas y heterogéneas en estudios amplio de criterios para el tratamiento tanto del momento de
clínicos que comparan los diferentes surfactantes naturales. la aplicación como de la severidad de la enfermedad (dos
Como son estudios relativamente pequeños, las diferencias problemas clínicos relacionados pero claramente distintos).
significativas pueden obedecer a las diferencias en los re- Esto deja a los médicos con incertidumbre con respecto al
cién nacidos bajo estudio o entre los surfactantes que se óptimo momento para el tratamiento con surfactante.
comparan, o a las dosis administradas. Permanece poco
claro cuáles son las concentraciones y volúmenes óptimos En la revisión de Cochrane, Yost y Soll101 evaluaron los mé-
para el tratamiento con surfactantes naturales. Basado en ritos del tratamiento temprano comparados al tratamiento
los experimentos en animales, es probable que dosis más tardío en recién nacidos con membrana hialina. Se identifi-
altas de surfactante sean necesarias para lesiones pulmo- caron cuatro estudios102-105 que compararon el uso tempra-
nares en que la inactivación del surfactante desempeñe un no (en las primeras 2 horas del nacimiento) versus tardío
papel. (ver definición más adelante) en una población de recién
nacidos prematuros con riesgo de membrana hialina. De los
Recomendaciones prácticas cuatro estudios, el estudio de OSIRIS105 que utilizó el surfac-
tante sintético es de lejos el estudio más grande y domina
Con la evidencia disponible no es posible recomendar un las estimaciones del efecto en las estrategias de tratamien-
surfactante natural sobre otro. Es necesario que cada ins- to. Dado el número relativamente pequeño de recién naci-
titución haga un estudio de costo beneficio con los diferen- dos estudiados con surfactantes naturales, es difícil extraer
tes surfactantes disponibles y haga una recomendación en conclusiones con respecto a diferencias en los efectos de
cada lugar de trabajo (recomendación C). Tiene sentido uti- surfactante natural vs. sintético cuando se usa temprano o
lizar las dosis que el fabricante sugiere sin que esto esté tardío en el tratamiento de membrana hialina.
basado en evidencia clara por lo menos publicada (reco-
mendación C). Con el surfactante profiláctico (primeros 10-15 minutos del
nacimiento aunque algunos recomiendan antes de la prime-
ra inspiración) en lugar de tardío, según la revisión de Soll
Costos 1999106 la administración de profiláctica en lugar de tardía
Cada país debería negociar los costos de su surfactan- a todos los recién nacidos con riesgo alto para membrana
te como lo hacen los que tienen medicina intitucional; sin hialina reduce el riesgo de neumotórax, enfisema intersti-
embargo, esto no ha sido “posible” en países en vías de cial pulmonar, displasia broncopulmonar o muerte, así como
desarrollo. Los costos son también diferentes y cada lugar mortalidad general. El número de recién nacidos que ne-
de trabajo debe revisar este tema por separado. Aparen- cesitarían ser tratados para evitar un neumotórax fue 50
temente el costo del poractant es superior al del beractant (número necesario a tratar), y sólo 20 para prevenir una
comparados dosis a dosis.99 muerte; el metanálisis mencionado arriba sugiere que con
el tratamiento temprano en lugar de tardío, se deben tratar
Dosis 20 recién nacidos para prevenir un neumotórax y 35 para
prevenir una muerte neonatal. Es difícil juzgar el valor rela-
Cada producto viene con un inserto que recomienda una tivo del tratamiento con surfactante temprano comparado al
dosis determinada aunque los estudios al respecto no es- verdadero uso profiláctico en ausencia de estudios aleato-
tán claros. En los estudios que incluyen Exosurf y Survan- rizados que hayan comparado estas políticas directamente.
ta generalmente las dosis eran de a 67,5 y 100 mg/Kg c/u Sin embargo, mas recientemente un estudio de Cochrane
con un volumen de 4 y 5 mL/Kg respectivamente lo cual confirma la utilidad del tratamiento temprano. 107
facilitó para hacer el metanálisis de un número importante
de estudios. En el caso de surfactantes naturales, excepto Aplicación de surfactante selectivo temprano
Survanta, la dosis no son constantes en todos los estudios y
por razones no claras se modifica si es la primera y segunda Aunque no hay ningún estudio aleatorizado que compare el
dosis en el caso del Curosurf, sin que se pueda establecer tratamiento del surfactante profiláctico con el tratamiento del
123
surfactante selectivo temprano, los estudios sugieren que el posnatal redujo la morbilidad pulmonar y la incidencia de
beneficio mayor puede venir del cuidado más temprano. El hemorragia intraventricular y la leucomalacia periventricular,
tratamiento profiláctico de la sala de parto es efectivo tanto aunque la reducción de leucomalacia periventricular sigue
si es dado antes o después del inicio de la respiración ya sin demostrarse. Éstos y otros datos disponibles confirman
que Kendig, en 1998,108 demostró que se mantuvieron los los beneficios poderosos de tal terapia de combinación.
beneficios de la administración del surfactante profiláctico
Una revisión Cochrane de profiláctico versus uso selectivo
aun cuando la terapia inicial se administró en los primeros
de surfactante se ha actualizado por Rojas-Reyes y cola-
10 minutos de vida.
boradores.114 Los autores concluyen que a pesar de que
Sin embargo, en los 4 estudios mencionados de la revisión los primeros estudios de la administración de surfactante
de Cochrane, la administración temprana era diferente en profiláctico a recién nacidos considerados con riesgo de de-
cada estudio. Por ejemplo, en el estudio OSIRIS102 la intu- sarrollar membrana hialina había demostrado una disminu-
bación para surfactante requería el diagnóstico de problema ción del riesgo de fuga de aire y mortalidad, en comparación
respiratorio y ningún niño fue intubado para administrar solo con el uso selectivo de surfactante en los recién nacidos
surfactante. Mientras que en el estudio de Kattwinkel109 el con patología ya establecida, estudios recientes grandes
surfactante fue dado de forma más liberal que en realidad que reflejan la práctica actual (incluyendo una mayor utili-
representa administrarse antes que en la mayoría de los es- zación de esteroides maternos y la estabilización de rutina
tudios incluidos en esta revisión y tenía un tiempo promedio en CPAP posterior al parto), no apoyan estas diferencias y
para la primera dosis del surfactante de 90 minutos contra han demostrado un menor riesgo de enfermedad pulmonar
118 minutos observados en el OSIRIS. crónica o muerte, cuando se estabiliza el neonato de forma
temprana con CPAP y se administra surfactante selectivo a
A pesar de la evidencia que apoya la eficacia del surfactante
los bebés que requieren intubación. Llama la atención que
profiláctico o la terapia temprana, esta práctica claramen-
en el grupo de CPAP nasal, el 48% fueron tratados sin intu-
te produce un sobretratamiento de un número grande de
bación y el 54% sin tratamiento con surfactante. La dificul-
recién nacidos con riesgo de membrana hialina pero que
tad estriba que muchos prematuros, especialmente los más
en realidad no la presentarían. De los estudios incluidos en
pequeños, van a requerir surfactante. ¿Qué tan temprano
el metanálisis mencionado, sólo Konishi104 estimó a priori
es suficientemente temprano para administrar el surfactan-
la deficiencia de surfactante antes de su administración. Él
te, sin permitir el deterioro que invariablemente resulta, sin
encontró que sólo 66% de los que se creía en riesgo para
sobretratar los que no lo necesitan? Esta pregunta no ha
membrana hialina, basado en un criterio de peso al naci-
sido completamente resuelta hasta la fecha en los ensayos
miento de 500-1.500 gramos, realmente tenían deficiencia
controlados aleatorios. Más reciente, Kakkilaya y col. su-
de surfactante al nacimiento. Además, Kattwinkel y col.109
gieren como predictores de falla de CPAP: oxigeno > 30%
notaron que de los aleatorizados al tratamiento de surfac-
a nivel del mar, membrana hialina severa y necesidad de
tante temprano, sólo 43% de los 621 recién nacidos reque-
intubación en las primeras 2 horas.115 La estrategia de intu-
ría surfactante según los criterios claramente poco estric-
bar y dar surfactante cuando el paciente requiere 0,40-0,45
tos que usaban en su trabajo. Este sobretratamiento puede
de FiO2 parece una estrategia razonable hasta que no se
justificarse para ahorrar la vida de 1 de cada 20 niños. Sin
hagan estudios que respondan a esta pregunta.116 Todavía
embargo, parece aceptable administrar tratamiento con sur-
mas difícil es a alturas a nivel del mar. Recomendación C.
factante dentro de las primeras dos horas de vida a recién
nacidos intubados por membrana hialina o prematuros muy Sala de partos
pequeños, lo cual conferiría los beneficios de una mortalidad
La utilidad de no intubar los prematuros que respiran espon-
reducida y menor neumotórax en lugar de la administración
táneamente sino usar nCPAP y, corto tiempo después, en
profiláctica solamente con base al riesgo, pero que muchos
la unidad preferiblemente, decidir si se requiere surfactan-
de ellos no iban a desarrollar membrana hialina.
te y/o intubación, han sido reportados en el metanálisis,116
Debe también tenerse en cuenta que los esteroides pre- demostrando disminuir la DBP (recomendación C) (véanse
natales disminuyen el riesgo para membrana hialina en más adelante para otras técnicas).
los recién nacidos prematuros.110-112 El estudio de Gortner
y col.103 fue el único que se ejecutó en una población donde InSurE
la mayoría de las madres había recibido un curso completo
de esteroides prenatales. Él no documentó una reducción La técnica InSurE (INtubation-SURfactant-Extubation) ha
significativa en las frecuencias de neumotórax o mortalidad sido usada desde hace mucho tiempo. Esta técnica se ha
neonatal y cuestiona el impacto del tratamiento profiláctico estudiado117-120 y se utiliza ampliamente en todo el mundo.
o temprano en una población de recién nacidos que recibie- En los estudios clínicos aleatorizados realizados, el enfo-
ron esteroides, lo cual confiere menos riesgo de membrana que de InSurE,121 se basa en no intubar los pacientes de
hialina. Sin embargo, el Dr. Jobe46 plantea un efecto siner- forma inmediata en la sala de partos, sino ponerles nCPAP.
gístico de las terapias de reemplazo del surfactante y este- Si el paciente requiere surfactante según parámetros claros
roides. Además, un estudio controlado en Finlandia113 com- preestablecidos de gases arteriales o y/o saturación (res-
paró la dexametasona prenatal con terapia versus placebo cate temprano), se entuba, se administra surfactante y se
en un grupo de recién nacidos prematuros tratados con sur- extuba, generalmente inmediatamente o por lo menos en la
factante. El uso de esteroides prenatales con surfactante siguiente hora. Aunque no hay consenso unificado de crite-
rios para administrar surfactante, un umbral de tratamien-
124
to relativamente bajo (FIO2 >0,30-0,45) parece adecuado, mo grupo informó de una reducción en la necesidad de in-
aunque cada lugar de trabajo debe establecer sus criterios. tubación durante los 3 primeros días en los recién nacidos
Recomendación C. La revisión sistemática sobre el éxito de de 25-28 semanas de gestación en un estudio realizado en
esta técnica se relaciona con el grado de prematuridad y la dos centros.128 Un gran estudio multicéntrico aleatorizado de
severidad de la membrana hialina pero no hay un claro corte la técnica MIST (OPTIMIST-A) está actualmente reclutando
para predecir en qué tipo de pacientes va a tener éxito.122-124 pacientes.129
Debe recordarse cuando se valora un resultado de una
T M I práctica, que solo disminuir el riesgo de ventilación asistida
se puede lograr estandarizando esta práctica sin necesidad
LISA/MIST de cambiar el método de administrar el surfactante. Es ne-
cesario esperar resultados llamados duros (mas importante
Una alternativa al InSurE se ha desarrollado con el objetivo
en morbilidad y mortalidad a largo plazo) para cambiar una
de tratar niños con respiración espontánea en nCPAP con
práctica.130
administración de surfactante mediante la inserción de un
catéter de alimentación fino en la tráquea, bajo laringosco- Recomendaciones prácticas
pia directa usando pinzas de Maguill (ver Figura 2-39) para
dirigir la punta de la sonda hacia la tráquea, dejando al pa- Ya quedó clara la recomendación para el uso de surfactan-
ciente en nCPAP durante el procedimiento. Se describió te para membrana hialina. Hay alguna claridad de la utilidad
por primera vez por el grupo alemán liderado por Angela mayor que tiene el administrar surfactante profiláctico/tem-
Kribs,125 el método fue llamado LISA (Less Invasive Surfac- prano en menores de 1.000-1.200 gr, pero cada institución
tant Treatment) en un estudio aleatorizado multicéntrico: el debe evaluar sus costos y posibilidad de sobrevida de estos
estudio de AMV (Avoid Mechanical Ventilation).126 Se dice prematuros. Es posible que el tratamiento temprano (prime-
que el método de LISA es bien tolerado en los recién naci- ras 2 horas) pueda ser una alternativa razonable. Para ni-
dos extremadamente prematuros, pero menos fácil de rea- ños de más peso y más edad gestacional es probable que
lizar en los bebés más maduros de >29 semanas.127 Esto se deba esperar hasta tener evidencia del cuadro clínico/
contrasta con InSurE, para el cual un peso al nacer <750 g radiográfico de membrana hialina. (Recomendación C)
ha sido identificado como un factor independiente de ries-
Aunque el surfactante puede ser beneficioso para las enfer-
go de fracaso.124 Por otro lado, en el ensayo aleatorizado,
medades del pulmón diferentes a la membrana hialina este
multicéntrico de recién nacidos con edad gestacional entre
tema se revisará en la sección correspondiente de cada pa-
26 y 28 semanas, el primer intento de aplicación del surfac-
tología.
tante con la técnica del catéter (LISA) no se logró en solo el
5% de los casos y este método reducía significativamente Número de dosis
la necesidad de ventilación mecánica.124 El metanálisis127 de
2 estudios no encontró cambios en la incidencia de displa- El número de dosis se ha basado en estudios clínicos de
sia broncopulmonar pero confirmó la necesidad de menos gran tamaño pero no hay clara comparación entre varias do-
ventilación asistida. Naturalmente si al finalizar este proce- sis. El esquema recomendado es un total de 2 dosis según
dimiento el paciente se encuentra sin intubación, es claro revisión de Cochrane131 con 6-12 horas de intervalo aunque
mas factible que lo deje extubado. Se necesitan más da- cada caso debe individualizarse. No hay evidencia de au-
tos para recomendar cualquiera de las técnicas alternativas
para la administración de surfactante. Hasta la fecha, solo
un estudio experimental en animales ha evaluado el méto-
do LISA y ha demostrado que en los corderos prematuros,
la oxigenación después de la administración de surfactante
mediante la técnica de LISA era mejor que la sola CPAP y si-
milar al surfactante, seguido por ventilación mecánica, pero
que la técnica LISA tenía menos homogeneidad en la distri-
bución del agente tensoactivo. También se vio que hubo una
tendencia hacia la complacencia más pobre del pulmón, en
comparación con el tensoactivo seguido por ventilación
mecánica.126 Es importante recordar que estos métodos se
usan después de la postura de un CPAP nasal y la intuba-
ción se realiza sin retirar el nCPAP. Ver video (https://www.
dropbox.com/s/2pd3og7sdg857xe/Entubar%20con%20
CPAP%20%281%29.avi?dl=0)
Otra alternativa para la administración de surfactante es el
uso de un catéter vascular semirrígido que permite la in-
serción en la tráquea sin necesidad de utilizar un fórceps
de Magill. Esta técnica ha sido llamada MIST (Minimally
Invasive Surfactant Treatment) y fue considerada como un
Figura 2-39. Pinzas de Maguill de diferente tamaño
enfoque prometedor en un estudio de viabilidad.127 El mis-
125
mento en las complicaciones por dosis múltiples.132 Proba- Presión arterial y gasto cardiaco: Es frecuente la disfunción
blemente es recomendable para optimizar costo/beneficio, miocárdica en los pacientes de membrana hialina y la con-
usar la primera dosis y de acuerdo a evolución en las si- secuente hipotensión. Desde hace muchos años Cabal,
guientes 6-12 horas repetir la dosis si está indicado, aunque Siassi y Hadgman137 demostraron que en estos recién naci-
este estudio no se ha hecho. No parece útil dosis mayores dos la presión arterial en las primeras horas es un indicador
de 3-4.3 Tampoco se ha demostrado la ventaja de demorar del pronóstico. Es posible que en realidad sea un indica-
el uso de la siguiente dosis con base al tipo de surfactante. dor de hipoxia, evento que se asocia frecuentemente con
(Recomendación C). membrana hialina. Además, la función cardíaca del recién
nacido está de por sí comprometida por su fisiología (ver
Control de la administración función cardiovascular en la sección de niño asfixiado). Los
mismos autores indican que el gasto cardíaco del ventrículo
Durante la administración del surfactante tienen que ser mo-
izquierdo del recién nacido es 2 a 3 veces el del adulto por
nitorizados la frecuencia cardiaca, el color, la expansión del
unidad de peso corporal. Es todavía más grave si además
tórax, la oximetría y la permeabilidad del tubo endotraqueal.
se asocia el ducto arterioso persistente, evento frecuente en
Si el surfactante se administra por infusión y la frecuencia
la membrana hialina.
cardiaca o la saturación de oxígeno se caen más de un 15%,
la velocidad de administración de la dosis debe reducirse o Oxigenación: Ya mencionamos la importancia de la oxige-
deben detenerse. El niño debe evaluarse clínicamente para nación en el paciente con membrana hialina. Además de
establecer la causa del deterioro. Debe recordarse que la los gases arteriales es ideal mantener algún monitor de oxi-
hemorragia pulmonar es una complicación rara de adminis- genación con medición continua: transcutáneo de oxígeno,
tración del surfactante pero ocurre. Si la expansión del tó- medición continua de PaO2 por catéter en casos muy des-
rax mejora sustancialmente después de la dosis, la presión compensados (no disponible en nuestro medio) y tal vez el
inspiratoria pico deben reducirse inmediatamente. Un fallo más útil la oximetría de pulso que permite medir la satura-
o retraso para reducir las presiones puede producir sobre- ción de la hemoglobina de forma continua por un método
distención pulmonar y escapes de aire pulmonar. El médico no invasivo con adecuada confiabilidad. Debe recordarse
debe estar disponible durante los primeros 30 minutos, para que el buen uso del pulsoxímetro requiere una medida con-
compensar los cambios agudos en la complacencia.3 Reco- fiable, difícil de obtener en paciente con bajo flujo o con ex-
mendación C) tremidades frías o en movimiento. Es importante comparar
la onda del pulso con la frecuencia cardiaca del paciente
En realidad hay pocos estudios farmacoquinéticos del sur-
para revisar la confiabilidad. Los parámetros de oxigenación
factante.133-136 El surfactante debe instilarse por tubo endo-
que deben mantenerse son: PaO2 entre 50-70 mm Hg sobre
traqueal hasta su lugar de acción que son los alvéolos. Otro
todo en prematuros grandes cerca al término, por el ries-
elemento es el volumen a utilizar, los productos que usan
go de hipertensión pulmonar persistente (en casos críticos
un mayor volumen como la Survanta, la casa productora
puede ser suficiente 45 como límite inferior, sobre todo en
recomienda dividir la dosis en cuatro mientras que las que
prematuros pequeños) y la saturación entre 85-93% aunque
usan menos volumen sólo recomiendan dividir en dos. El
es una aproximación práctica, no un rango demostrado. No
surfactante exógeno depende de fuerzas gravitatorias para
permitir oxígeno por debajo de 40 ni saturación por debajo
aumentar al máximo la distribución del medicamento. Por
de 82 parece un principio razonable pero tampoco satura-
esa razón los productores recomiendan colocar al recién
ciones por encima de 95% por el riesgo de daño retiniano
nacido en varias posiciones para distribuir uniformemente la
y pulmonar. No es necesario llevarlos a la normalidad ya
dosis. Algunos recomiendan introducir un catéter con orificio
que debe recordarse que el hacerlo casi siempre implica
al final del catéter para entregar el surfactante en la bifurca-
lesión de radicales libres y sobredistención. Sin embargo,
ción del la tráquea, otros por un puesto lateral en la parte
uno debe tener presente que la tensión de oxígeno arterial
proximal haciendo que la ventilación asistida lleve el surfac-
normal o la saturación no asegura adecuada entrega de oxí-
tante hasta el pulmón para minimizar la desconexión. Todas
geno a los tejidos porque la entrega de oxígeno es depen-
las técnicas tienen ventajas y desventajas. Posiblemente
diente del gasto cardíaco y el oxígeno en sangre. La inter-
con preoxigenar al paciente con una FiO2 10-20% más alta
pretación de gases en sangre siempre debe correlacionarse
es probablemente suficiente. Cada paciente debe individua-
con una valoración clínica completa (Recomendación C).
lizarse. Cualquier técnica que se utilice debe acompañarse
de monitorización como se explica más adelante tratando Signos vitales: Aunque parezca elemental, es muy impor-
de minimizar al máximo el estrés, la hipoxemia y las manio- tante monitorizar todos los signos vitales ya que es aquí
bras en exceso que puedan deteriorar agudamente al pa- donde podemos prevenir y/o tratar tempranamente las
ciente. (Recomendación C) complicaciones tan frecuentes en esta patología. No olvidar
la monitorización de la temperatura ya que la hipotermia,
Monitorización además de ser un signo temprano de complicación, es un
elemento que aumenta severamente el gasto metabólico y
El secreto de la sobrevida de buena calidad en la membrana el consumo de oxígeno en un paciente de por sí ya muy
hialina descansa en mantener al paciente en buen estado comprometido (Recomendación A).
mientras se produce el surfactante. La única forma de pre-
venir las complicaciones es mantener una monitoría estre- Presión arterial: La hipotensión sistémica es común en las
cha del paciente. fases tempranas de la membrana hialina; así, la monitoría
126
continua de presión arterial sistémica por medio de un ca- nutrición es esencial, pues como se vio en los párrafos an-
téter arterial en el vaso es de suma importancia en el re- teriores, el gasto metabólico y energético es muy alto en la
cién nacido muy enfermo. La monitoría de presión arterial membrana hialina. Además, no olvidar la tendencia a hipo e
sistémica no invasiva intermitente debe reservarse para el hiperglicemia de los prematuros por lo cual hay que medir la
neonato menos afectado. No hay evidencia del uso de co- glicemia (glucometría) frecuentemente durante la modifica-
loides/cristaloides para la expansión intravascular138 y sobre ción de su administración. Respecto a los antibióticos, como
todo el soporte de vasopresores debe tenerse en cuenta, ya mencionamos, es difícil hacer diagnóstico diferencial de
en general es mayor el riesgo que el beneficio, especial- infección, por lo cual es necesario tomar exámenes de labo-
mente de hemorragia intraventricular. En los pacientes con ratorio y estar pendientes buscando el primer síntoma de in-
hipotensión persistente no sensible a terapia de líquidos o fección. Por último, es necesario mantener un buen hemato-
catecolaminas, algunos autores sugieren que deben medir- crito y hemoglobina para garantizar un adecuado transporte
se los niveles de cortisol en suero y debe considerarse el de oxígeno; esto se logra monitorizando la sangre extraída
tratamiento con dosis de estrés de hidrocortisona,139 aunque y manteniéndola al mínimo, midiendo hemoglobina y hema-
otros autores no están de acuerdo. 140 El use temprano actual tocrito y buscando síntomas de anemia.
de hidrocortisona a dosis fisiológicas ha mejorado la duda
sobre este tratamiento.141-145 (Ver sección sobre este tema) Ventilación asistida
Gases arteriales: Ya mencionamos la importancia de man- Desafortunadamente no hay una fórmula mágica para sa-
tener una buena oxigenación, un equilibrio ácido-básico ber cuáles son los parámetros de ventilación ideales para
aceptable y un nivel de CO2 tolerable; son aceptados niveles un paciente con membrana hialina.57 Tal vez la mejor forma
de PaCO2 entre 40 a 55 mm Hg y pH por encima de 7,25; de expresarlo es la mínima cantidad de ventilación asistida
para esto es indispensable tomar permanentemente gases necesaria para mantener PaO2, PaCO2 y pH dentro de lími-
arteriales o hacer seguimiento con trascutáneo de CO 2. tes aceptables (ver oxigenación en “monitorización” en esta
Para evitar las modificaciones que se producen durante la sección). Conociendo la fisiopatología de la enfermedad y
punción, es preferible mantener un catéter en la arteria um- teniendo clara la disminución marcada de la complacencia
bilical (ver guías sobre este tema) o un catéter en la radial y su modificación con la aplicación del surfactante y qué
si es posible.146-147 efecto tiene un ventilador, se puede llegar al mejor ajuste
Nuevas técnicas: Se ha introducido el análisis continuo en- posible. Sobra resaltar que es indispensable controlar ga-
línea de gases de sangre arteriales y electrolitos en las uni- ses arteriales permanentemente para saber si el tratamiento
dades del cuidado intensivo neonatales americanas y eu- es adecuado o hacer seguimiento con pulsoxímetro y trans-
ropeas. Esta tecnología ofrece ventajas sobre el muestreo cutáneo de CO2. Hay algunos lineamientos que se pueden
intermitente: menos manejo del paciente extremamente en- seguir:
fermo y evaluación continua de maniobras terapéuticas146-147 Se deben poner en ventilación (o intubar para su aplicación)
que junto con la monitoría no invasiva continua de la satu- en los pacientes en forma temprana, tan pronto se haga el
ración de oxígeno, es posible identificar el deterioro clínico diagnóstico para poner el surfactante, ya que es mucho más
rápidamente, un destete expedito y minimizar la morbilidad fácil evitar que los alvéolos se colapsen que reclutarlos nue-
por toxicidad de oxígeno. Es más, la necesidad de mues- vamente. el método InSurE es una buena opción.
treo de sangre se disminuye sustancialmente lo cual puede
disminuir la incidencia de anemia iatrogénica, el riesgo de Con frecuencia las prácticas en medicina se aplican en pa-
hemorragia intraventricular y la necesidad de transfusiones cientes diferentes a los que fueron estudiados o se usan
sanguíneas.146 Desafortunadamente son equipos muy cos- técnicas mal adaptadas que no son las originales. El uso
tosos y no disponibles fácilmente en nuestro medio, aunque de CPAP en sala de partos a prematuros menores de 30-32
podría tener costo-beneficio.147 semanas con problema pulmonar son maniobras diferentes
a pacientes más grandes o utilizando distensión sostenida.
Medidas generales Las maniobras de reclutamiento pulmonar son extremada-
mente peligrosas si se aplican en pacientes que no lo ne-
Es indispensable tener al paciente de membrana hialina en cesitan e inclusive los estudios en animales y en adultos
las mejores condiciones generales: termorregulación, líqui- muestras mayores complicaciones y mortalidad.148-149
dos y electrolitos, nutrición, antibióticos y transfusiones. Ya
mencionamos la temperatura, los líquidos deben manejarse Los recién nacidos muy prematuros deben idealmente reci-
muy cuidadosamente de acuerdo a los requerimientos para bir primero CPAP de 4 a 6 cm de H2O progresivamente mi-
mantener adecuada hidratación sin sobrepasarse, ya que diendo gases arteriales para evitarles la necesidad de ven-
la función cardiovascular como la incidencia de ducto arte- tilación mandatoria intermitente (IMV) que puede ser muy
rioso,57 enterocolitis y hemorragia intraventricular aumentan traumática cuando no es indispensable. Si no da resultado
con el exceso de líquidos (ver sección sobre este tema). se puede usa IMV A PARÁMETROS BAJOS especialmente
Debe evitarse el uso de bicarbonato en pacientes con aci- después de colocar el surfactante para minimizar el riesgo
dosis por el cambio brusco en la osmolalidad y riesgo de de neumotórax. Los ventiladores con presión soporte y sin-
hemorragia intraventricular, como también la acidosis intra- cronización con objetivo de volumen pueden ser muy útiles
celular que se produce al administrar este medicamento con para buscar el mínimo valor de soporte necesario.
sulo una mejoria “estética” de los gases. Recordar además Sabiendo la fisiopatología de la membrana hialina debemos
que es inútil usar bicarbonato en acidosis respiratoria. La
127
esperar la siguiente evolución: Si no se ha usado surfactan- La instilación del surfactante puede causar supresión
te o éste no ha sido útil (5% de los casos) se espera un Cua- transitoria del electroencefalograma.152 La causa de esta
dro inicial no tan severo que requiere parámetros no muy supresión no es conocida, ni se ha relacionado con un re-
altos, empeoramiento en las siguientes 24-72 horas que se sultado perjudicial a largo plazo.
debe seguir muy de cerca aumentando los parámetros de
No se ha documentado ninguna otra toxicidad significativa
acuerdo a necesidad para mantener PaO2, PaCO2 y pH en
al surfactante propiamente dicho. Ha existido preocupa-
los límites que ya indicamos con el mínimo de barotrauma/
ción si ocurre sensibilidad al surfactante bovino y a sus
volutrauma posible, recordando que una membrana hiali-
proteínas. No se ha reportado ningún problema sobre este
na tiene la complacencia disminuida y requiere parámetros
tema, y Chida y col.153 han sugerido que el tratamiento con
de presión más altos del nivel fisiológico, incluso 30-35 cm
surfactante puede realmente suprimir la formación de au-
de H2O por cortos períodos de tiempo en los casos que lo
toanticuerpos a las proteínas del surfactante reduciendo
ameriten. Posteriormente debe esperarse una mejoría bas-
los escapes alvéolo-capilar asociados con daño pulmo-
tante espectacular que requiere rápida disminución de los
nar por el proceso de la enfermedad y su tratamiento (por
parámetros de ventilación si se desean evitar las compli-
ejemplo, barotrauma).
caciones más frecuentes como el neumotórax y el efecto
cardiovascular de la ventilación asistida. En los pacientes en los que se utilizó el surfactante se puede
esperar una disminución de la mortalidad y de complicacio-
Una vez el paciente esté en mejoría debe tratarse de extu-
nes como neumotórax, pero se puede esperar un aumento
bar lo más pronto posible por las complicaciones que este
de la persistencia del ducto arterioso57 y posiblemente tam-
procedimiento ocasiona. Es desafortunadamente frecuen-
bién un ligero aumento en la incidencia de hemorragia pul-
te el cronificar los pacientes en ventilación por el miedo de
monar; por otro lado, no parece modificarse el riesgo de en-
estar sin soporte. Es útil usar el CPAP antes de quitar el
fermedad pulmonar crónica154-155 según extensos estudios
ventilador por mínimo 2-24 horas para minimizar el riesgo
clínicos incluyendo los metanálisis sobre el tema.
de reintubación y al parecer la máscara en comparación de
los prongs nasales da mejor resultado,150 pero las lesiones C
nasales son frecuentes durante el uso de CPAP en menores
de 30 semanas y se debe tener seguridad de su necesidad La muerte por membrana hialina en los países desarrolla-
para evitar estas complicaciones.151 dos parece todavía no alcanzable en nuestro medio inclusi-
ve teniendo en cuenta la altura sobre el nivel del mar,156 pero
Manejo cardiovascular muestra la meta a que se puede aspirar. El secreto está en
prevenir y/o tratar las complicaciones en forma temprana ya
El paciente con membrana hialina debe tener una eva-
que son éstas las causantes de la morbimortalidad. El tema
luación cuidadosa y monitoría del sistema cardiovascular.
de complicaciones es bastante extenso, haremos un resu-
Es indispensable una comprensión en profundidad de las
men de las más importantes.
interacciones físicas y fisiológicas entre los sistemas car-
diovasculares y pulmonares en el paciente mecánicamen- Infección: Han existido dudas sobre la posibilidad de au-
te ventilado. Por ejemplo, después de la administración del mento de la infección en la madre o recién nacido cuando
surfactante, con la mejoría en las propiedades mecánicas se usan esteroides prenatales lo cual parece infundado.1 De
de los pulmones, una sobredistensión no reconocida de los hecho, incluso cuando se administran corticoides a madres
pulmones por el soporte de ventilación mecánico excesivo con ruptura prolongada de membranas, no hay ninguna evi-
puede disminuir el retorno venoso sistémico al corazón que dencia de aumento del riesgo de infección. Sin embargo,
produce una disminución en el gasto cardíaco. Radiográfi- los esteroides maternos pueden inducir un aumento en los
camente, se encuentran una silueta cardíaca pequeña y el leucocitos totales y neutrófilos inmaduros en el recién naci-
diafragma aplanado. Una evaluación clínica completa debe do lo cual debe considerarse si se sospecha sepsis.157 Des-
incluir valoración secuencial de signos vitales, pulsos peri- afortunadamente es una complicación frecuente en nues-
féricos, llenado capilar y gasto urinario como marcadores Cuadro 2-7. Complicaciones durante la administración de surfactante 10
indirectos del adecuado gasto cardíaco.
Complicaciones durante la Porcentaje
COMPLICACIONES administración
Cianosis 3,7
De la administración del surfactante
Bradicardia 4,2
(Ver Cuadro 2-7) En algunos recién nacidos, se desarrolla Taquicardia 0
bradicardia aguda o incluso paro cardíaco. A veces el tubo Aumento de O2 3,3
endotraqueal se bloquea con el surfactante y de vez en Disminución de O2 16,6
cuando es necesario aclarar urgentemente el obstáculo, Aumento de PCO2 0,5
o incluso cambiar el tubo endotraqueal. La intubación de
Disminución de PCO2 0,1
sólo el bronquio principal derecho puede producir adminis-
Reflujo 14,6
tración del surfactante al lado derecho y esto puede cau-
sar sobreexpansión del pulmón derecho y atelectasias del Otros 2,7
pulmón izquierdo.10 Por lo menos 1 evento 30,4
128
tro medio, que aunque ha disminuido notoriamente, sigue piratoria, retractaciones y cianosis; sus gases sanguíneos
siendo un problema en algunas unidades. (Ver sección de muestran falla respiratoria con hipoxemia e hipercapnia. El
infección) lóbulo superior derecho es el sitio más frecuentemente afec-
tado y el desplazamiento de las estructura mediastinal hacia
Ducto arterioso: En membrana hialina Lindner57 tie-
la derecha es común.
ne la creencia de que el ducto arterioso es parte de toda
membrana hialina, algunos se cierran y otros no. Se cree Neumotórax y enfisema intersticial: Son complicaciones
que la incidencia es mayor por la altura sobre el nivel del relativamente frecuentes y de gran riesgo para el paciente.
mar lo cual no ha sido demostrado. En la actualidad hay Muchas veces aparecen cuando el recién nacido inicia su
discusión sobre indometacina profiláctica pero no parece mejoría y el clínico todavía no ha disminuido los parámetros
indicada. Hay algunos estudios que relacionan el ducto ar- de ventilación asistida. De todos modos un porcentaje entre
terioso tardío, respuesta al tratamiento e infección.158-159 Al- 5-20% o más de los casos de membrana hialina terminan en
gunos centros prefieren el ibuprofeno por reportar menos neumotórax en las mejores unidades de cuidado intensivo
complicaciones, aunque también depende de la disponibili- antes de la era del surfactante, por lo cual hay que estar
dad. Mas reciente, el acetoaminofen ha empezado a usar- prevenidos, diagnosticarlo y tratarlo tan pronto se presenta.
se, aparentemente con igual efectividad y menos efectos El tipo de ventilación que se usa modifica el riesgo; uno de
colaterales;160-162 aunque estudios más resientes muestran los parámetros que más lo produce es el tiempo inspiratorio
un poco menos efectividad sigue siendo más seguro.163 prolongado de acuerdo a los trabajos de Heicher y col.167 El
enfisema es un poco menos peligroso pero más crónico de
Complicaciones del tubo endotraqueal y lesiones tra-
manejar.
queales: El desplazamiento accidental de un tubo endotra-
queal hacia un bronquio principal, la hipofaringe o el esófa- Hemorragia intraventricular: Es bien sabido el riesgo de
go es una complicación común en pacientes en ventilación los prematuros de presentar esta complicación que se re-
mecánica. La frecuencia con que ocurre se ha estimado es laciona con la presencia de la matriz germinal muy fiable
2% a 40%.3 Normalmente se asocia con hiperinflación del en el piso de los ventrículos.168 A mayor prematuridad ma-
segmento intubado y atelectasia contralateral. Se observa yor riesgo. Los cambios de presión intratorácica, la asfixia
empeoramiento en la condición del paciente, a menudo con neonatal con hipotensión, la expansión rápida de volumen,
cianosis. La auscultación del tórax puede hacer pensar en los cambios de osmolalidad resultado de la administración
esta complicación, pero podrían necesitarse estudios radio- de bicarbonato, las anormalidades de la coagulación, la hi-
gráficos para confirmar el problema. La intubación selectiva perglicemia, la hipoxemia, la hipercapnia y las fluctuaciones
puede llevar a enfisema intersticial pulmonar y a otros esca- en la velocidad del flujo cerebral y/o de la presión arterial
pes de aire. Esto se previene confirmando con radiografías entre otros eventos, se asocian a este tipo de hemorragia.
la posición del tubo y vigilando en cada turno la cantidad El neumotórax, el ducto arterioso57 y la resucitación por un
de tubo que debe estar por fuera. De igual manera, la extu- paro son todos elementos que multiplican el riesgo de esta
bación accidental normalmente se acompaña por empeora- patología. Los esteroides prenatales disminuyen el riesgo.
miento súbito con cianosis, bradicardia y falla respiratoria. El Sin embargo, es a menudo difícil establecer una relación
empeoramiento súbito por un neumotórax o la obstrucción de causa efecto entre la hemorragia intraventricular y cual-
del tubo endotraqueal puede tener una presentación clínica quiera de estos factores de riesgo. Debido a que todos es-
similar. La estenosis subglótica ha sido menores frecuente, tos factores se relacionan estrechamente con la membra-
aproximadamente 0,5-1% de sobrevivientes de ventilación na hialina severa, no es sorprendente que la hemorragia
mecánica con pesos al nacimiento <1,5 kg.159,164 Después intraventricular se correlacione además con la ventilación
de la extubación, el edema de las cuerdas vocales puede mecánica. La agitación excesiva (pelea con el ventilador),
producir ronquera transitoria y estridor en varios recién na- la ruptura alveolar y los escapes de aire podrían alterar el
cidos.165 El uso de dexametasona antes de la extubación flujo de sangre cerebral impidiendo la perfusión arterial o el
después de la extubación ha sido recomendada para este retorno venoso.
fin pero normalmente no es necesario y no hay evidencia
Displasia broncopulmonar:166,169-170 Se ha reportado hasta
clara que lo respalde. La evidencia gruesa e histopatoló-
en un 85% en prematuros entre 500 y 699 gr pero es < 5%
gica de inflamación y erosiones del epitelio de la tráquea
en > 1.500 gr.159 La lista de elementos que se asocian a
ha sido observada en los exámenes después de la muerte
mayor incidencia de este problema van desde el grado de
de recién nacidos que murieron después de una intubación
prematuridad, ventilación asistida y oxígeno (probablemen-
endotraqueal prolongada. Además, la inspección por fibra
te las 3 más importantes) hasta la presencia de ducto arte-
óptica de las vías aéreas de recién nacidos que han sido
rioso, los niveles de antioxidantes, fibronectina, disfunción
intubados por un período prolongado revela algunas lesio-
miocárdica, la presencia de elastasa de los neutrófilos, etc.
nes nacaradas debajo de las cuerdas, aunque la mayoría
(ver sección sobre DBP).
de éstas demuestran ser clínicamente poco significativas.
La oclusión parcial o completa de la tráquea e incluso del Retinopatía del prematuro: Esta complicación ocurre en
bronquio principal y la lesión en el sitio de succión del caté- prematuros menores de 33 semanas de edad gestacional
ter han sido documentadas.3 al nacer, con mayor frecuencia si que han estado críticos
e inestables y a los que ha sido necesario administrarles
Atelectasias: Las atelectasias después de la extubación
oxígeno a concentraciones elevadas, o han presentado fluc-
ocurren a menudo en recién nacidos que se recuperan de
tuaciones importantes de hipoxia e hiperoxia, entre éstos
membrana hialina.166 Clínicamente, muestran dificultad res-
129
naturalmente están los de membrana hialina. El prevenir ción asistida neonatal en la función pulmonar observada en
la prematuridad y manejar el oxígeno con extremo cuidado la niñez tardía y la adolescencia no ha podido determinarse
son las medidas para prevenirla. A todo prematuro menor claramente.3
de 33 semanas al nacer se le debe practicar fondo de ojo
después de la cuarta a sexta semana de edad posnatal y Futuro
hacer el seguimiento apropiado.171
Como los surfactantes frecuentemente usados se derivan
de lavado pulmonar o pulmón macerado de animales, esta-
Prevención mos en la era semejante a cuando se usaron tiroides molida
• 1. Evitar la prematuridad, desafortunadamente en au- o insulinas derivadas de animales para terapias de reem-
mento en la época reciente. plazo. La variación lote-a-lote, la necesidad de la adminis-
tración intratraqueal, la falta de proteínas del surfactante en
• 2. Optimizar el manejo obstétrico incluyendo cesá-
función y cantidad adecuadas, la posible inclusión de impu-
reas en prematuros menores de 33 semanas que lo
rezas desconocidas, la posibilidad remota de transmisión de
requieran con una monitorización muy cuidadosa.
agentes infecciosos, la posibilidad teórica de consecuencias
• 3. Permitir el trabajo de parto para disminuir riesgo de inmunológicas, la susceptibilidad a la inactivación y final-
membrana hialina especialmente en cesáreas electi- mente los altos costos, son razones para buscar mejorar lo
vas o hacer estudios de madurez pulmonar. que ya es extremadamente beneficioso.3
La administración de surfactante en un medio más cómodo
Seguimiento a largo plazo172 como nebulización en aerosol y el tratamiento de pacientes
La mayoría de los datos de seguimiento indican que la pre- que no responden al surfactante, son problemas en espera
maturidad, la DBP y otros problemas perinatales mayores de soluciones. Teóricamente la administración de surfactan-
como la hemorragia intraventricular severa en lugar de la te por aerosol podría ser menos traumático para el recién
ocurrencia o severidad de la membrana hialina determinan nacido. Desafortunadamente, se logran administrar con éxito
parcialmente el resultado del neurodesarrollo a largo pla- sólo cantidades pequeñas de surfactante en aerosol al pul-
zo.173 Son el peso al nacer y la edad gestacional los que món y su uso en combinación con CPAP no ha mostrado
presentan una influencia muy marcada en los puntajes de beneficios clínicos claros comparado con la administración
desarrollo mental y motor de recién nacidos prematuros a del surfactante vía traqueal,174 aunque ya hay avances al res-
2 años mucho más que o la presencia o severidad de la pecto.175
membrana hialina. Mucho trabajo actual apunta a desarrollar surfactantes sinté-
Durante la infancia y la niñez temprana hay mejoría gradual ticos o parcialmente sintéticos que usan lípidos o proteínas
en la función pulmonar cuando crecen los pulmones. Sin del surfactante modificados que sean sintéticos o hechos
embargo, durante la niñez tardía y la adolescencia, se ob- por tecnología ADN recombinante o polímeros orgánicos
servan anormalidades de la función pulmonar como aumen- que imitan algunas de las actividades de las proteínas del
to del volumen residual, bajo volumen espiratorio forzado surfactante.172 Surfactantes que contienen análogo de SP-C
e hiperactividad de la vía aérea en los que fueron recién o SP-B parecen promisorios.174,176-178 Incluso se ha estudiado
nacidos prematuros, independiente de la DBP o la historia la posibilidad de administrar el surfactante antenatal. 179-180
de membrana hialina. El papel preciso que juega la ventila-
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134
EDEMA PULMONAR HEMORRÁGICO (HEMORRAGIA

PULMONAR)
Definición y etiología este medicamento, aunque puede salvar la vida del pacien-
te, puede aumentar de forma significativa el riesgo de ede-
La hemorragia pulmonar es una afección bien reconocida ma pulmonar hemorrágico.2
en recién nacidos a término y prematuros que se describió
por primera vez ya en 1855 por Tardieu como un signo de No es sorprendente la asociación entre edema pulmonar
muerte por asfixia en recién nacidos.1 Por lo general, repre- hemorrágico y cortocircuito significativo por el ducto de iz-
senta un signo ominoso de empeoramiento del estado clí- quierda a derecha que produce un flujo alto de sangre hacia
nico con vasoconstricción, mala perfusión y empeoramiento la vasculatura pulmonar.7 Una detección y tratamiento mé-
del estado respiratorio. dico para cerrar el ducto arterioso patente podría reducir el
riesgo.8
Aunque anteriormente se le dio el nombre de hemorragia
pulmonar por la evidente salida de un material semejante a
la sangre por el tubo endotraqueal o la traquea, al estudiar
Incidencia
su contenido se dieron cuenta que se trataba de un líquido La incidencia de edema pulmonar hemorrágico es de 1 a 12
semejante a un edema hemorrágico con un hematocrito 15- por cada 1,000 nacidos vivos. Esta tasa aumenta a 50 por
20 % menor que el sanguíneo, esta es la razón del cambio cada 1,000 nacimientos vivos entre los grupos de alto ries-
de nombre a Edema Pulmonar Hemorrágico. go, como los bebés prematuros extremos.7 También ocurre
con mayor frecuencia en los primeros días después del na-
La presencia de hemorragia microscópica ya sea intralveo-
cimiento. Se han reportado tasas de mortalidad de hasta el
lar o en el intersticio es un hallazgo frecuente en las autop-
50%. 4.9
sias de recién nacidos pero raramente se identifica antes
del fallecimiento.2 En EE.UU. el 45% de las autopsias hacia 1966 presentaban
edema pulmonar hemorrágico masiva y posteriormente ha-
El edema pulmonar hemorrágico en el recién nacido puede
cia 1973 el reporte era del 10% demostrando probablemen-
fluctuar de forma importante en la severidad desde sangre
te mejoría en el manejo.6,9-11
escasa en el tubo endotraqueal a sangrado masivo acom-
pañado por choque.
Fisiopatología
Los factores de riesgo de edema pulmonar hemorrági-
co son principalmente condiciones asociadas con hipoxia La patogenia exacta del edema pulmonar hemorrágico si-
o falla cardíaca congestiva por una elevación aguda en la gue siendo desconocida, aunque se han sugerido varias
presión capilar pulmonar. La explicación más probable es teorías. Cole y col.12 encontraron que el contenido pulmonar
que esa edema pulmonar hemorrágico masiva representa en la mayoría de los casos representaba líquido de edema
un aumento del filtrado capilar en el espacio intersticial pul- hemorrágico en lugar de sangre completa y atribuía la cau-
monar.3 Cuando este filtrado llena el espacio, se desborda sa directa a la insuficiencia ventricular izquierda secundaria
atravesando el epitelio pulmonar hasta el espacio aéreo. a asfixia. Veinte años después, West y col.,13 mostraron que
la falla por estrés de los capilares pulmonares causa la ro-
La asfixia es el elemento que se asocia con mayor frecuen- tura de la barrera endotelial con la fuga resultante de líqui-
cia. Parece que la desnutrición intrauterina pueda ser un do hemorrágico en los alvéolos. Se piensa que la hipoxia
factor de riesgo pero no se modificó su incidencia en la era produce daño en el lecho vascular pulmonar alterando su
post-surfactante.4 Sin embargo en 1993, un metanálisis de permeabilidad y además deteriorando el miocardio hacién-
ensayos clínicos aleatorizados de terapia con surfactante dolo más susceptible a la insuficiencia izquierda y al edema
demostró un riesgo ligeramente mayor de edema pulmonar hemorrágico secundario.
hemorrágico después de la terapia con surfactante.2 Ade-
más, un estudio retrospectivo de casos y controles de 58 Probablemente el ducto arterioso persistente tiene algún
recién nacidos con muy bajo peso al nacer identificó la te- papel en la fisiopatología. Se cree que representa el extre-
rapia con surfactante como el único factor de riesgo.5 En mo severo del edema pulmonar. Es posible que otros fac-
contraste, en el otro estudio de casos y controles, Braun tores como los embarazos múltiples,14 la infección, el daño
y col.6 no encontraron cambios en la incidencia de edema pulmonar por oxígeno y barotrauma, la hipervolemia, el frío,
pulmonar hemorrágico grave con el uso de surfactante. En la hipoproteinemia, el reflujo gástrico, y otras patologías
la actualidad casi exclusivamente se observa en prematuros sean factores que predisponen al daño de la permeabilidad
muy pequeños que se encuentran críticos con enfermedad alveolar y aumento de la presión capilar pulmonar. El ma-
de membrana hialina a quienes se les aplicó surfactante nejo cuidadoso de líquidos en los primeros días de vida en
pulmonar. Se observa con frecuencia que la aplicación de prematuros extremos puede ser un adecuado manejo pre-
ventivo.15
135
El rol que juegan los trastornos de coagulación es poco cla-

ro. El edema pulmonar hemorrágico no es una manifestación
de trastornos de la coagulación, trombocitopenia, enferme-
dad hemorrágica del recién nacido o trastornos heredados
de la coagulación. Sin embargo, es frecuente observar pos-
terior al deterioro severo del edema pulmonar hemorrágico,
una coagulopatía de consumo probablemente secundaria al
consumo de factores durante esta patología.8,10-11 En el estu-
dio de casos y controles realizado por Berger y col.,6 los glu-
cocorticoides prenatales fueron protectores, mientras que la
trombocitopenia y la necesidad de reanimación en la sala
de partos con ventilación con presión positiva se asociaron
con un mayor riesgo en prematuros, mientras que entre los
recién nacidos a término o casi a término, la aspiración de
meconio, la hipotensión y la necesidad de ventilación con
presión positiva en la sala de partos fueron factores de ries-
go significativos.
Clínica
En la forma más clásica se trata de un cuadro clínico que
ocurre en prematuros pequeños generalmente críticos, con
historia de hipoxia neonatal, que presentan entre el 2º-5º
día del nacimiento un cuadro de deterioro súbito de la fun- Figura 2-40: Rx de Hemorragia Pulmonar (https://www.science-
ción pulmonar con cianosis, bradicardia, dificultad respira- direct.com/)
toria severa, palidez y que terminan en choque. En algunos
casos se parece a un cuadro severo de edema pulmonar
con evidente falla cardíaca izquierda y puede además tener Diagnóstico diferencial
síntomas y signos de falla global como hepatomegalia fran- El sangrado también puede ser una complicación de suc-
ca, hiperactividad precordial y ritmo de galope. Es frecuente cionar la vía aérea lo cual puede producir erosión o ulcera-
en pocos minutos el deterioro súbito de la función pulmo- ción. En la mayoría de los casos esta causa es evidente. La
nar en prematuros graves pero estables. A medida que se aspiración de sangre materna o fetal también es una causa
succionan cantidades crecientes de "sangre" del tubo en- reconocida de salida de sangre, posiblemente secundaria
dotraqueal, la PCO2 comienza a aumentar, al igual que la a deglución o aspiración durante el trabajo de parto y debe
necesidad de oxígeno. Si continúa el cuadro, el bebé desa- sospecharse en un bebé a término sin otros factores de ries-
rrollará apnea, palidez generalizada, cianosis, con bradicar- go.17
dia concomitante. Hasta en la mitad de los casos hay salida
del material sanguinolento por la tráquea. No es infrecuente Tratamiento
el edema periférico si se acostumbra manejar líquidos en
forma liberal y es muy frecuente encontrar hipotensión casi Ventilación asistida: Es indispensable garantizar ventilación
siempre secundaria más a la falla cardíaca que a la pérdida adecuada a estos pacientes por lo cual hay que proceder a
de volumen. practicar maniobras de reanimación e intubarlos si es que
no se encuentran ya con ventilación asistida. La presión
Diagnóstico positiva es el método para garantizar ventilación y un ade-
cuado PEEP para minimizar el escape de aire, la formación
Además de la salida del material sanguinolento por la trá- de edema y el edema pulmonar hemorrágico.18 La presión
quea, los Rx. muestran una imagen compatible con ede- media de la vía aérea debe aumentarse en un intento de re-
ma pulmonar que puede llegar al llamado «pulmón blanco» vertir o frenar el edema pulmonar hemorrágico. En algunos
donde no es posible distinguir las estructuras cardíacas o casos, puede ser necesaria la ventilación oscilatoria de alta
pulmonares (ver Figura 2-40). En la actualidad se puede frecuencia para aumentar la presión media de la vía aérea.
usar la ecografía pulmonar como forma de diagnóstico16 en Se ha estudiado la ventilación oscilatoria de alta frecuencia
manos expertas. en neonatos de muy bajo peso al nacer con edema pulmo-
Otros exámenes: Debido a la ocasional asociación con in- nar hemorrágico masiva, y se observó una reducción signi-
fección ésta debe descartarse y como es frecuente que se ficativa en el índice de oxigenación.19
desencadene una coagulopatía de consumo debe estudiar- Inotrópicos y otros: Posteriormente es necesario usar ino-
se y tratarse. Debe descartarse en forma sistemática el duc- trópicos cardíacos tipo dopamina, para mejorar la función
to arterioso ya que este es frecuente. ventricular, el gasto cardíaco y la hipotensión. Si son nece-
sarios líquidos y/o transfusiones deben administrarse con
136
gran cuidado debido a la insuficiencia cardíaca frecuente. a dos bebés de muy bajo peso al nacer.20 La trombosis ve-
Puede ser adecuado tomar un nivel de amonio, sobretodo nosa cerebral es una complicación potencial de dosis altas
en cuadros atípicos o en niños grandes, porque ocasional- de rFVIIa que se ha producido en adultos pero no se ha
mente se han asociado defectos del ciclo de la urea con informado en recién nacidos. Aunque no se han realizado
edema pulmonar hemorrágico. También tratar si hay ducto ensayos controlados aleatorios para respaldar aún más el
arterioso y otras medidas generales en paciente críticos y/o uso de rFVIIa, se ha tenido éxito al usarlo.4
en estado de choque. En casos de coagulopatía de con-
Se ha utilizado epinefrina intratraqueal pero todavía no hay
sumo, se debe considerar la administración del factor VII
estudios que la avalen para recomendarla rutinariamente.22
recombinante activado (rFVIIa) que se ha utilizado con éxito
para tratar el edema pulmonar hemorrágico severo refrac-
tario al manejo convencional del ventilador en neonatos de Pronóstico
muy bajo peso al nacer.20-21 Es una glicoproteína dependien- Las formas severas de edema pulmonar hemorrágico pre-
te de la vitamina K que funciona activando la vía extrínseca sentan una alta mortalidad, y una vez resuelto el problema
y se une al factor tisular que finalmente sellará los sitios dejan complicaciones. Los riesgos de muerte o superviven-
de lesión vascular y restablecerá la hemostasia. Este efec- cia con discapacidad neurosensorial se duplicaron después
to aumenta cuando las plaquetas se administran conjunta- de la forma grave,23 y el sesenta por ciento de los bebés pre-
mente. Está aprobado para su uso en hemorragias graves maturos que sobreviven desarrollarán displasia broncopul-
secundarias a hemofilia A y B. Una ventaja de rFVIIa es su monar. Se ha informado una mayor incidencia de parálisis
volumen relativamente bajo en comparación con la trans- cerebral y retraso cognitivo (odds ratio 2,9 y 2,4, respectiva-
fusión de productos sanguíneos. En un trabajo, una dosis mente).23 También se asocia con un mayor riesgo de convul-
de 50 mg/kg dos veces al día, administrada con 3 horas de siones y leucomalacia periventricular en los sobrevivientes
diferencia durante 2 a 3 días, se utilizó con éxito para tratar a los 18 meses de edad.2
137
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138
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. SÍNDROMES DE PÉRDIDA DE AIRE
SÍNDROMES DE PERDIDA DE AIRE

Dra. Angela Hoyos
Los síndromes de pérdida de aire ocurren secundarios a alta como de 20-50%. Llama la atención que hay evidencia
la sobredistensión de los alvéolos asociado a cambios de de disminución de la incidencia de neumotórax en época
presión intrapulmonar, atrapamiento de aire y ventilación reciente. Por ejemplo se reportó en Finlandia una disminu-
pulmonar mal distribuida. Las formas: neumotórax, neumo- ción desde 9,7% en 1990-1995 hasta 4,1% en 1996-1999
mediastino, pneumopericardio y enfisema intersticial son en prematuros con neumotórax por membrana hialina5 y en
variables de un mismo fenómeno.1 Australia una reducción del síndrome de pérdida de aire en
el 2001-2002.6 Como se vio en la sección de membrana hia-
lina, el uso del surfactante también redujo la incidencia de
NEUMOTÓRAX neumotórax.
El reporte de EpicLatino y la CNN (Canadian neonatal net-
Definición work)7 del 2019 sobre la incidencia de neumotórax en recién
nacidos hospitalizados según edad gestacional se ve en el
La presencia de aire en el espacio pleural entre las dos Cuadro 2-8; aunque las unidades pueden reportar diferente
pleuras, produce que el pulmón se colapsa al disminuirse la el neumotórax (severidad) y los números de casos son muy
presión negativa que lo mantiene distendido. Si la entrada diferentes, llama la atención las diferencias de los que solo
de aire a este espacio se sella, el aire lentamente se reab- fueron observados.
sorbe, si continúa la entrada de aire, se perpetúa el neu-
motórax o se hace más severo a medida que el pulmón se
colapsa más.2
Fisiopatología
Macklin en 19399 describió la forma como el alvéolo se rom-
Frecuencia pe y el aire sale al espacio intersticial disecando la vaina de
los vasos sanguíneos hasta el mediastino y desde allí a la
Antes de la ventilación asistida en 1930 la frecuencia de cavidad pleural. También se ha descrito ruptura de peque-
neumotórax solo era de 1-2% y los sintomáticos solo de ñas bulas subpleurales directamente al espacio pleural.10
0,05%. La forma espontánea ocurre en recién nacidos a La frecuencia de síndromes de pérdida de aire es mayor
término y sobre todo postérmino con aspiración de meco- en los recién nacidos que en cualquier edad probablemente
nio y/o asfixia y es poco común antes de las 34 semanas secundario al cambio importante de presión intratorácica al
de gestación. Como resultado del barotrauma, la historia nacimiento y a la reducida cantidad de poros de Kohn (ver
es diferente.1-3 La frecuencia varía mucho de acuerdo a la Figura 2-41) que son los que equilibran la presión entre al-
presencia de asfixia, técnicas de reanimación, método de véolos cuando uno de ellos está sobredistendido. Aparen-
ventilación asistida, incidencia de problemas respiratorios y temente el prematuro tiene mayor frecuencia de enfisema
aún la experiencia en interpretar radiografías (Rx). La ma- intersticial porque tiene mayor cantidad de tejido conectivo.
yoría de los autores aceptan una incidencia de 1% de recién
nacidos vivos con 20% bilaterales y es más frecuente la for-
ma unilateral del lado derecho.4 Sin embargo, en la forma
Factores de riesgo
espontánea es mucho más frecuente el cuadro asintomáti- Cualquier factor que sobredistienda los alvéolos es de ma-
co. En recién nacidos con membrana hialina ha sido repor- yor riesgo para los síndromes de pérdida de aire.
tada de 5-20% y en aspiración de meconio puede ser tan
Cuadro 2-8 Incidencia de neumotórax en RN hospitalizados prematuros < 33 semanas en EpicLatino y la CNN 2019 según edad gestacional 7-8
EDAD GESTACIONAL
RED Parámetro
<25 26-28 29-30 31-32
n 5 4 4 8
EpicLatino 2019
% 20,0% 3,1% 2,1% 2,5%
n 61 38 39 43
CNN 2019
% 9,6% 3,5% 3,6% 2,6%
EpicLatino Solo 0% 0% 25,0% 0%
observación
CNN (%) 18% 26,3% 30,8% 44,2%
EpicLatino: www.epiclatino.co, CNN: www.canadianneonatalnetwork.org/, 2019
139
El uso de CPAP en sala de parto para prematuros tardíos o

recién nacidos a término, es un factor de riesgo de neumo-
tórax.19-20
La lista de factores de riesgo más frecuentes

incluye:
1. Aspiración de meconio (mecanismo de válvula, ver
este tema).17
2. Ventilación asistida:
• Presión Inspiratoria
• PEEP21
• CPAP22
• Tiempo inspiratorio23-24
Figura 2-41. Esquema de los alvéolos y su comunicación • Relación I/E invertida.
por los poros de Kohn y Canales.11
• Presión media de la vía aérea25
El enfisema intersticial y el neumotórax, se observan más • PEEP inadvertido.
frecuentemente en neonatos con membrana hialina que en
neonatos con otros desórdenes.12-13 En neonatos con mem- • Frecuencias respiratorias altas.
brana hialina, Ogata y cols.14 notaron que la frecuencia de • Tubos endotraqueales < 3 mm de diámetro in-
neumotórax aumentaba a medida que la terapia ventilatoria terno.
se hacía más vigorosa. Únicamente 3,5% de los neonatos
estaban afectados si no se utilizaba ventilación asistida; • Aumento de la resistencia de la vía aérea.
11% cuando sólo se utilizaba CPAP; 24% cuando el CPAP • Edema peribronquial.
se utilizaba al inicio seguido de ventilación mandatoria in-
termitente (IMV) con PEEP y 3,3% cuando únicamente se • Prolongación de la constante de tiempo.
usaba IMV y PEEP durante el curso de tratamiento. Los ja- • Pacientes que pelean con el ventilador (Gree-
poneses, que usan CPAP con máscara, reportaron aumento nough 1996)4
de la incidencia de neumotórax en a término temprano.15
3. Reanimación vigorosa.26-27
En el estudio de Duong y col. el riego global que encontra-
16
4. Hipoplasia pulmonar y otras malformaciones pulmo-
ron depurados por regresión logística fue: uso de surfactan-
nares28
te y membrana hialina. Para prematuros tempranos los ries-
gos incluyeron: corioamnionitis y para prematuros tardíos: 5. Intubación de un bronquio.
sexo masculino, ruptura de membranas > 24 horas y nacido
6. Administración de surfactante artificial si no se tiene
fuera. Por otro lado para el a término: sexo masculino, na-
el cuidado de disminuir las presiones del ventilador.
cido fuera y aspiración de meconio. En los recién nacidos
En realidad la frecuencia es menor en pacientes bien
muy prematuros, el neumotórax se asoció con mortalidad,
manejados.29
displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular seve-
ra y prolongación de la estancia en la UCIN.16 7. Constante de tiempo dispareja en el pulmón.
En el estudio de factores de riesgo de neumotórax en las 8. Catéteres intravasculares30 (ver sección correspon-
primeras 24 horas de vida de Ngerncham y col. se encon- diente)
traron los siguientes: Sexo masculino (RR: 2,6;), bajo peso
9. Cesáreas electivas antes de las 39 semanas de ges-
al nacer (RR 19,3), extracción con vacum (RR 20,9), líquido
tación31
amniótico meconiado (RR 4,5), bajo puntaje de Apgar al 1er
minuto (RR 78,3), y administración de ventilación con pre- 10. Neumonia32-33
sión positiva con máscara (RR 29,0).17 Se observan a me- 11. Premaruridad y sexo masculino17
nudo neumotórax bilateral grande en los recién nacidos con
pulmones hipoplásicos que acompañan a la agenesia renal 12. Apgar bajo17
(síndrome de Potter), a otras formas de displasia renal, o a
la hernia diafragmática congénita (HDC).1 Clínica
El tipo de equipo utilizado para dar ventilación asistida en El neumotórax tiene una gama muy variada, desde asinto-
las variadas modalidades podría tener algún efecto sobre el mático hasta un cuadro severo que en pocos minutos lleva
riesgo debido a la dificultad de controlar y medir la presión a la muerte. Ya sea si se presenta después del nacimiento o
administrada. En el estudio de Kahn y col.18 comparando el durante el curso del tratamiento de alguna patología el cua-
sistema de burbuja versus el sistema administrado con ven- dro es semejante, presenta un deterioro súbito de la función
tilador muestra la falta de confiabilidad de estas mediciones.
140
pulmonar con un cuadro de dificultad respiratoria y datos El uso de ventilación de alta frecuencia (VAFO), de ventila-
de severidad como palidez o cianosis, taquicardia o bradi- ción disparada por el paciente, de ventilación sincronizada
cardia, etc. Al examen físico se puede observar en algunos y/o asistida controlada39 tampoco convincentemente han
casos desde asimétrico (si es unilateral) o inclusive encon- logrado disminuir esta complicación de la ventilación asis-
trarse disminución del murmullo vesicular del lado afectado tida, aunque es necesario esperar más estudios para poder
y el choque de la punta del corazón está desviado hacia el hacer una recomendación basada en evidencia. El tipo de
lado contralateral. En algunos casos puede observarse el ventilador de alta frecuencia parece tener un impacto en la
hígado y bazo descendidos. No es raro que los síntomas incidencia de síndromes de pérdida de aire, siendo el inte-
sean poco evidentes. La hipoxemia resultante se debe a rruptor de flujo el de mayor incidencia.40
disminución de la ventilación como también al cortocircuito
El uso de ventilación con objetivo de volumen, disminuye
intrapulmonar de izquierda a derecha en las zonas colapsa-
el riesgo de neumotórax según revisión de Cochrane por
das (alteración de la ventilación perfusión). Puede observar-
Klingenberg y col.41
se signos de choque en los casos severos por compromiso
de retorno venoso. Patologías como la hipertensión pulmonar persistente del
recién nacido que requieren uso de ventilación con mayor
Diagnóstico presión/volumen tiene riesgo mayor de pneumotórax.42
La práctica de la transiluminación es muy útil para diagnós- Probablemente el manejo al lado de la cama del paciente
tico rápido en neumotórax severos aunque va a ser reem- del ventilador haciendo las modificaciones necesarias en
plazada probablemente por ecografía hecha por neonató- el momento de mejoría sea la única forma de disminuir el
logos al lado de la cama cuando este personal se entrene neumotórax.
adecuadamente.34-36 La utilidad evidente es en los casos
de neumotórax a tensión en que la demora del diagnóstico Tratamiento
pone en riesgo la vida del paciente y es necesario actuar Medida de urgencia: Como se explicó anteriormente, el neu-
con rapidez. Generalmente la técnica implica comparación motórax que pone en riesgo la vida del paciente hay que
de ambos lados. La intervención para descomprimir de ur- descomprimirlo de forma inmediata con un intracat o equi-
gencia no tiene que esperar a los Rx. po adecuado, (hay equipos especiales americanos (M.D.I.
Se requiere buena técnica sobre todo para las formas me- INC.) (ver Figura 2-46), conectados a una llave de 3 vías y a
nos severas. Puede ser difícil de interpretar una radiografía una jeringa para extraer el aire de urgencia.
y generalmente son interpretadas erróneamente incluso por
Tubo de tórax: Una vez extraído el aire y estabilizado par-
radiólogos de adultos, pues al estar el paciente en decúbito
cialmente el paciente, se pasa un tubo de tórax. Si es mejor
supino el aire se acumula debajo del esternón y/o las cos-
poner tubo que solo aspirar tiene controversia aunque la re-
tillas (ver Figura 2-42). Naturalmente los cuadros de neu-
visión de Cochrane favorece aspirar solo.43-44 En los casos
motórax se confirman con radiografías (ver figuras 2-43 y
en los cuales el paciente da tiempo, se pasa directamente
2-44). Generalmente no se observa la línea de demarcación
un tubo de tórax si el cuadro de neumotórax es francamente
de la pleura que se ve en los adultos; algunas veces todo lo
sintomático. En caso de no serlo, es suficiente con obser-
que se puede observar es el mediastino ligeramente desvia-
varlo ya que el aire se reabsorbe en un período relativamen-
do hacia el lado contralateral y el campo pulmonar afectado
te corto de tiempo y sin complicaciones, especialmente si no
más oscuro que el del otro lado. Para confirmar se puede
hay ventilación asistida.
tomar una radiografía lateral de tórax pero con el paciente
en decúbito y el rayo paralelo al suelo (translateral). Aunque El paso del tubo debe hacerlo alguien con experiencia, las
casi nunca es necesario, la tomografía es bastante típica reglas generales en el recién nacido son las siguientes (ver
(ver Figura 1-45). Nuevamente la ecografía del pulmón es figura- 2-47 a 2-55):
una buena alternativa. 1. Es necesario hacer «jareta» alrededor de la herida
Prevención para evitar la entrada de aire porque el tamaño de la
El método más racional para disminuir la incidencia de
neumotórax es minimizar el uso de ventilación asistida,
minimizando los factores que producen neumotórax y
utilizando la mínima cantidad de ventilación asistida
necesaria para producir el efecto deseado. El uso de
surfactante para membrana hialina es una medida efi-
caz para prevenir el neumotórax en esta patología.2
Ni el uso de paralizantes como el pancuronio, el atra-
curium y el vecuronium, ni el uso de analgésicos ni
sedantes han logrado disminuir la incidencia de neu-
motórax. En la revisión de Cocheane de Cools y col.38
el paralizar un neonato durante la ventilación asistida Figura 2-40: Localización del aire en el neumotórax de los recién nacidos y postu-
no parece modificar el riesgo de síndromes de pérdida ra del tubo de tórax. (Fletcher 1993)37
de aire.
141
Figura 2-44 Neumotórax en placa lateral, observe acumulación del

aire retroesternal.
Figura 2-43. Neumotórax derecho anterior y neumomedias-

tino con leve desviación del mediastino hacia la
izquierda
Figura 2-45. Neumotórax, imagen de tomografía de alta resolución http://

www.netmedicine.com/ Revisada en Sep 2007
herida debe ser suficiente para introducir el tubo de 3. La localización ideal en el recién nacido es el 4º es-
tórax y la debilidad de la musculatura intercostal de los pacio intercostal con la línea axilar media, inmediata-
recién nacidos no es capaz de obturar el orificio, o un mente por encima de la 5ª costilla. Si sólo se debe dre-
túnel a la entrada; además se disminuyen los cuadros nar aire la punta debe dirigirse hacia la parte anterior
infecciosos (ver Figura 2-46). Una opción es usar ca- (ver Figura 2-42), si hay que drenar además líquido, la
téteres que no requieren herida (ver más adelante). punta debe ser posterior. Se debe ratificar la localiza-
2. Debe usarse un tubo relativamente grueso idealmen- ción con Rx de tórax AP y Lateral. Si el tubo no queda
te diseñado para este fin (PVC) 10 ó 12 F. Antes de anterior y el drenaje del aire no es completo debe va-
insertarlo se debe medir la cantidad que se va a intro- lorarse un segundo tubo si se trata de un neumotórax
ducir (¾ de la longitud entre el punto de inserción y la a tensión. Se comprueba clínicamente la localización
línea media con el mismo ángulo que se desea usar) dentro del espacio pleural cuando la columna de agua
y marcar o colocar una pinza para no insertar más de que se observa dentro de la trampa de agua se mo-
lo indicado. viliza durante la inspiración o produce burbujas. Este
es el método clínico que siempre debe usarse para
142
Figura Nº 2-47. Disección del tunel para neumotórax (Fletcher

1993)37
Figura 2-46: Sistema de evacuación de neumotórax de emer-

gencia M.D.I. INC (Fletcher 1993).37
Figura 2.48. Jareta para prevenir ingreso de aire por el paso del
tubo para drenar el tórax.
Figura 2-49 Sistemas de drenaje de 1, 2 o 3 frascos. La elección depende de lo que se desee hacer.
Figura 2-50. Sistema cerrado para dre- Si solo se desea drenar un tórax sin controlar la presión negativa que se aplica o no se aplica presión
naje de neumotórax. negativa, se puede usar 1 sola botella. Si el drenaje puede ser importante se usan 2 botellas. Si se
desea controlar la presión negativa máxima y se desea aplicar presión negativa, se usan 3 botellas.
143
Figura 2-51. Fijación de tubo de tórax entre dos cintas adhesivas o enrollando como con un tubo endotraqueal. Debe
tolerar un fuerte tirón.
Sistema de evacuación de neumotórax
Cámara de drenaje
Control de succión
Cámara de sello de agua

(FUGA DE AIRE)
Figura 2-52. Sistema de drenaje cerrado.
Figura 2-53 Catéter tipo pigtail de inserción percutánea.
144
demostrar que el tubo de tórax es funcionante. Debe nar el neumotórax se ha utilizado pegante de fibrina45 aun-
recordarse que una de las causas de falla en el drena- que tiene complicaciones importantes.
je es la inserción excesiva.
Catéter tipo pigtail (ver Figura 2-53): Se pone de forma tras-
4. Presión de evacuación: cutánea y en manos expertas puede ser fácil y rápido.46-48
Los tamaños recomendados son 10 Fr. para > 1500g y 8 Fr.
a. Si el paciente no se encuentra con presión positiva
para < 1500g.
(ventilador) puede ser suficiente una trampa de agua
(ver Figura 2-47). Frecuentemente la compresión ma- Uso de oxígeno a concentraciones altas
nual suave del tórax y/o el llanto fuerte es suficiente
para drenar el neumotórax. Los estudios demostraron que el tiempo de resolución del
neumotórax no se modificó si se usa concentraciones altas
b. Si el paciente se encuentra en ventilador puede ser
o moderadas de oxígeno versus aire ambiente.49-50 La reco-
necesaria presión negativa, se inicia con 10 cm de
mendación de usar concentraciones de oxígeno mayor a las
H2O, si no se logra la reexpansión del pulmón y si-
necesarias según gases o pulsoxímetro es recomendación
gue burbujeando el frasco/sistema (fugas) indica que
D.
probablemente hay una fístula y puede ser necesario
15-20 cm H2O de presión negativa. Para esta presión Puntos a tener en cuenta
negativa se puede usar una trampa de 3 frascos (ver
Figura 2-49), en el tercer frasco es donde se colocan • Años atrás, se daba por sentado que siempre había que
los centímetros de agua de presión, o utilizar ideal- aplicar succión para sacar el aire y líquido del espacio
mente equipos especiales Figura 2-52 (Pleur-evac) pleural y expandir el pulmón hasta la pared torácica
(pleura parietal), no obstante, estudios recientes han
con sistema cerrado para esterilidad con se cámara mostrado que, en algunos casos, la succión puede pro-
donde se observa el burbujeo (ver Figura 2-54), o un longar las fugas aéreas del pulmón debido a la propia as-
Gomco calibrado. Si la presión negativa que se ejerce piración de aire a través de la ruptura (daño del pulmón),
no es intermitente se corre el riego de adosar los orifi- que mantiene abierta la herida y que de otro modo, se
cios del tubo de tórax a las pleuras visceral y/o parietal cerraría por si misma (ver Figura 2-55).
inactivando la presión negativa y perpetuando el neu- • Si se requiere succión, hay que añadir una tercera bote-
motórax. En ese caso es útil desconectar cada ½-1 lla para controlar la presión negativa.
hora la presión negativa y de ser necesario movilizar
• La presión espiratoria positiva del paciente ayuda a la
el tubo de tórax.
salida de aire y líquido fuera del tórax, empujándolo (por
5. Se puede retirar a las 12-24 horas de resuelto el neumo- ej., al toser).
tórax siempre y cuando se haya pinzado el tubo por 4-8 • La gravedad ayuda a la salida del líquido drenado en la
horas y los Rx de tórax AP y Lateral muestren el pulmón medida que el sistema esté por debajo del nivel del tórax:
todavía expandido. En caso de niños en ventilador, es más diferencia de altura, mayor drenaje.
recomendable primero retirar la presión positiva y extu- • La succión puede mejorar la velocidad a que el aire y el
barlos antes de retirar el tubo de tórax por el alto riesgo líquido salen del tórax.
de reacumulación de aire en los pacientes en ventilador.
No es raro que el tubo se bloquee con secreciones y o • El sistema de botellas ha funcionado durante años, pero
es demasiados voluminoso para estar al lado de la cama
fibrina; en este caso debe movilizarse y si este procedi- ya que son 16 piezas y 17 conexiones, amén de que es
miento no es efectivo debe cambiarse. Recordar siempre difícil de poner en funcionamiento sin perder la esterili-
visualizar la movilización de la columna de aire/agua que dad de todas las partes.
se mencionó anteriormente.
• En 1967 apareció el primer equipo integrado fabricado
En los casos más severos cuando no se ha podido solucio- en material plástico.
Figura 2-55. Note que si se produce una succión muy fuerte en el espa-
Figura 2-54. Monitor de fuga del sistema de drenaje, aquí se ve cuando hay cio pleural donde está el aire, existe la posibilidad de mantener la herida
drenaje de aire en este modelo (ver texto) abierta y aumentar el neumotórax.
145
• El equipo hace todo lo que hacían las botellas, y mucho cuada del tubo endotraqueal.51 La forma crónica se ve con
más más frecuencia en pacientes con DBP.1-2
• Si existe aire saliendo del tórax, su burbujeo se verá en
la ventana para este fin. Factores de riesgo
• El monitor de fugas aéreas (2-54 en este modelo) es una Los prematuros muy pequeños tienen un alto riesgo de en-
guía para “valorar” las fugas a lo largo del tiempo, viendo fisema intersticial incluso con poca intervención52 o aún sin
si va mejor o peor. ventilación asistida,51 sin embargo la ventilación asistida
Complicaciones junto con la prematuridad son los factores de riesgo más
importantes.53-54
Las complicaciones más frecuentes son debidas a la colo-
cación del tubo de tórax. La perforación directa del pulmón
es factible, hasta en un 25% en autopsias, generalmente
Clínica
por utilizar inadecuadamente el bisturí para abrir el trayecto El atrapamiento de aire reduce tanto la ventilación como la
del tubo. Se puede producir hemotórax por lesión de una perfusión haciendo prácticamente imposible ventilar el pul-
de las intercostales o enfisema intersticial por colocación in- món con evidente hipoxemia y retención de CO2 intratables.
adecuada por presencia de uno de los orificios del tórax por El aumentar las presiones en la ventilación asistida para
fuera de la reja costal o una herida muy amplia que permita mejorar la ventilación empeoran el enfisema intersticial y
el paso de aire entre el neumotórax y el espacio intersticial. crean un círculo vicioso. El enfisema intersticial frecuente-
La infección es una complicación posible ya que es una vía mente evoluciona o es parte de la displasia broncopulmonar
de entrada para niños muy susceptibles especialmente pre- (ver sección de enfermedad pulmonar crónica).
maturos. Es mayor el riesgo si no se tienen los equipos ade-
cuados sellados (pleur-evac® ver Figura 2-52) que no per- Diagnóstico diferencial
miten la comunicación entre el exterior y el interior del tórax.
La fístula broncopleural no es un evento raro especialmente La forma lobar se puede confundir con enfisema lobar con-
en pacientes en ventilación asistida que requieren presio- génito y malformación adenomatoide cística del pulmón.
nes altas. En estos casos se ha sugerido que la VAFO es
una posible solución; en casos extremos puede ser necesa- Diagnóstico
ria la cirugía con cierre de la fístula e incluso lobectomía.1-2 La transiluminación puede confundirse con neumotórax
La presencia de neumotórax duplica la frecuencia de hemo- pero los Rx de tórax pueden hacer claramente el diagnósti-
rragia intraventricular en los prematuros y la hipotensión que co diferencial. Como se dijo anteriormente hay de pequeña,
un neumotórax puede producir, aumenta dramáticamente el mediana y gran burbuja.
daño neurológico.51
Pronóstico
Tratamiento
Se ha abocado el uso de VAFO y debe ensayarse si se tie-
Mortalidad: La mortalidad se incrementa en niños con mem-
ne pero los estudios controlados, aunque demuestran un
brana hialina de 14 a 31% y es inversamente proporcional
resultado inicial, no mejoran ni la mortalidad ni la morbili-
a la edad gestacional y a la edad post natal (Greenough 19964).
dad, ni las complicaciones.55 El manejo debe encaminarse a
mantener una oxigenación con tolerancia a niveles limítro-
fes y tolerar retención relativa de CO2 con pH mayor de 7,2
ENFISEMA INTERSTICIAL minimizando todos los parámetros asociados a barotrauma
con énfasis en la presión inspiratoria pico. En los casos muy
El enfisema intersticial se observa a los Rx de tórax como
severos en los cuales todo ha fallado se ha intentado des-
burbujas negras dentro del parénquima pulmonar (ver fi-
compresión con pleurotomías lineales lo cual significa pun-
guras 2-54) y se han descrito de acuerdo al tamaño de la
ción de la pleura con agujas 21 en el lugar de las burbujas
burbuja; puede ser lobar pero es más común que incluya
creando un neumotórax artificial ya sea con tórax cerrado
ambos pulmones.Z,34
o durante toracotomía quirúrgica, pero no parece ser una
medida deseable.
Fisiopatología
Se ha usado también una forma de ventilación asistida
Se han descrito además una forma aguda y una forma cró- en la cual se usan tiempos inspiratorios muy cortos (0,1-
nica, es muy raro que ocurra espontáneamente y es mucho 0,15 seg) para dirigir el volumen corriente a las regiones
más frecuente en prematuros. Los casos más evidentes se con constantes de tiempo normales del pulmón y evitando
han descrito en niños que presentan membrana hialina a las zonas enfisematosas y edematosas con constantes de
quienes los alvéolos se les rompen en forma distal acumu- tiempo mayores. Es útil colocar al paciente acostado sobre
lando burbujas en el espacio intersticial y es muy raro en el pulmón comprometido para que el pulmón sano ventile
pacientes que no hayan recibido ventilación asistida por lo mejor. Se han usado intubación selectiva de un bronquio
cual se ha considerado una consecuencia del barotrauma. (el sano) pero frecuentemente es difícil especialmente si se
Se asocia directamente a la presión inspiratoria pico, al vo- debe intubar el izquierdo.56
lumen de distensión y la forma localizada a posición inade-
146
Figura 2- 56 A y B: Enfisema intersticial: Se observan burbujas de variados calibres dentro del parénquima pulmonar.
Para el enfisema intersticial localizado la mayoría de los ca- A

sos se resuelve espontáneamente. En los casos severos
con compresión del parénquima adyacente y deterioro pro-
gresivo se han utilizado varias estrategias entre ellas resec-
ción quirúrgica, pleurotomías o tubos de tórax insertados en
la bula con resultados variables.
Pronóstico
Se confunde con el pronóstico de la enfermedad pulmonar
crónica (ver este tema). Las formas localizadas, como se
dijo anteriormente, frecuentemente se resuelven espontá-
neamente.
NEUMOMEDIASTINO
El neumomediastino se observa como una zona radiolúcida B
delineando la silueta cardiotímica (ver Figura 2-57) Se ha
descrito también el signo del velero que se refiere a una
saliente que se observa al lado del corazón formada por el
timo con el fondo negro del aire. 2
La etiología es semejante a la del neumotórax e incluye
ventilación mecánica, aspiración de meconio, y reanima-
ción vigorosa. Puede en ocasiones evolucionar hacia un
neumotórax especialmente si se usa ventilación asistida. El
neumomediastino generalmente no da síntomas y si los hay
generalmente están producidos por un neumotórax conco-
mitante. Por igual razón no requiere tratamiento.2
Figura 2-57: Neumomediastino: A: Bordea la silueta cardiotímica dibuján-

dola. Frecuentemente como en este caso, se acompaña de neumotórax.
B. Puede levantar el timo dando la imagen vela o de alas de angel.
147
NEUMOPERICARDIO Y
NEUMOPERITONEO
El neumopericardio (ver Figura 2-58) se observa como una
zona radiolúcida que dibuja solamente el corazón y es un
hallazgo muy raro. Es una complicación que puede o no
acompañar al neumomediastino, posiblemente debido a
aire que sigue a lo largo de los pliegues pleurales alrededor
de los grandes vasos.57 El neumopericardio puede manifes-
tarse como un tamponamiento cardíaco con disminución del
volumen latido y del retorno venoso. Por esta razón, puede
haber una caída en la presión arterial sistólica y ausencia o
disminución de los ruidos cardíacos.57 El neumopericardio
solo requieren tratamiento en caso que sean sintomáticos
severos.
El neumoperitoneo, secundario al paso de aire del tórax a
través de las aberturas diafragmáticas es un evento raro
que debe diferenciarse del aire intrabdominal libre secunda- Figura 2-58 Neumopericardio www.pediatrix.com Consultado
rio a una perforación visceral y puede requerir estudios para Nov 21, 2007
su confirmación.
148
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150
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. ASPIRACIÓN DE MECONIO
ASPIRACIÓN DE MECONIO Y OTROS

Angela Hoyos
Fisiopatología cordón umbilical, la placenta y el feto. El momento del paso

El meconio en el líquido amniótico es más frecuente en pos- de meconio puede estimarse por la profundidad de penetra-
maduros, pequeños para edad gestacional y los que pre- ción del pigmento de meconio en las membranas placenta-
sentan complicaciones durante el parto. En la actualidad, rias o con la captación posterior de los macrófago placenta-
sin embargo, la relación entre el líquido amniótico meconia- rios.11 La entrada del meconio a la vía aérea se puede hacer
do y la asfixia fetal es menos clara. Varios estudios no han aun in útero por movimientos respiratorios sobre todo si
mostrado ningún efecto consistente del líquido amniótico hay asfixia con boqueos profundos pero probablemente de
meconiado en los puntaje de Apgar, el pH del cuero cabe- forma importante la nasofaringe, la tráquea y los bronquios
lludo fetal, o la incidencia de anormalidades de la frecuen- grandes debido a la presencia del líquido pulmonar que flu-
cia cardíaca fetal.1-3 Estos estudios llevaron a la teoría que ye hacia afuera. La verdadera aspiración y penetración del
episodios asfíctico demasiado breve para disminuir el pH o meconio se hace inmediatamente después del nacimiento
el puntaje de Apgar sí podrían causar el paso de meconio con la primera inspiración.
in útero.
Mecanismo de patología
Muchos de los niños no presentan signos de hipoxia neona-
tal y es razonable que períodos cortos de hipoxemia sean Se han descrito por lo menos tres formas de patología, la
los responsables de la salida del meconio al líquido amnió- neumonitis química que produce el meconio por su pH y
tico antes de nacer. Estas conclusiones se sustentaron tam- algunos elementos altamente irritantes desencadenando el
bién en un estudio que mostró que no había ninguna corre- proceso inflamatorio con el edema resultante, el fenómeno
lación entre la consistencia del meconio y los marcadores obstructivo que produce mecanismo de válvula permitiendo
de asfixia fetal;4 al presentarse un episodio de hipoxemia que entre el aire pero no salga y por último la inactivación
podría haber una redistribución de flujo a los órganos más reversible de las proteínas del surfactante.12 Durante la fase
importantes dejando el territorio mesentérico depletado de más tardía, la hiperinflación persiste y las áreas de atelec-
flujo; esta disminución podría activar el reflejo que abre el tasia se hacen más extensas. Además hay infiltración de
esfínter anal y aumenta el peristaltismo. Otros autores su- neutrófilos en el área septal alveolar con necrosis de epite-
gieren un estímulo vagal e inclusive un episodio normal de lios de la vía aérea y acumulación de residuos proteinosos
maduración. dentro del alvéolo. Normalmente el meconio es estéril pero
si está contaminado es una fuente fácil de infección.5,13
Por otro lado, varios estudios han sugerido que la presencia
de meconio,5 especialmente espeso,6 aumenta el riesgo de En ausencia de hipertensión pulmonar persistente del re-
acidosis fetal y predice un resultado neonatal adverso. De cién nacido (HPPRN), la hipoxia es el resultado de perfusión
todas maneras la presencia de meconio en el líquido amnió- de unidades pulmonares pobremente ventiladas mientras
tico se correlaciona con mayor morbilidad y mortalidad. Es que la hipercarbia es el resultado de una disminución en la
más, estudios han encontrado que aunque el líquido amnió- ventilación minuto y un aumento en el espacio muerto res-
tico meconiado tenía pobre correlación con marcadores de piratorio. Sin embargo, el componente más problemático es
asfixia intrauterina aguda (pH, lactato y concentraciones de la HPPRN. Desde hace tiempo se sabe que la resistencia
hipoxantinas) como se ha mencionado, tenía mejor corre- de la vía aérea está aumentada en recién nacidos y anima-
lación con concentración de eritropoyetina sanguínea,7-8 un les experimentales con aspiración de meconio.14-15 Algunos
marcador de asfixia intrauterina crónica.9-10 recién nacidos con esta patología elevan las presiones arte-
riales pulmonares con cortocircuito de sangre de derecha a
Estos datos hacen evidente la necesidad que se tiene du- izquierda por el foramen ovale y el ducto arterioso.
rante el parto de una vigilancia muy cercana con monitoreo
fetal para los pacientes, sobre todo si tienen líquido amnió- La etiología del aumento en la resistencia vascular pulmo-
tico meconiado. nar es también algo polémica. La vasoconstricción arterial
pulmonar hipóxica es probablemente el mayor factor con-
La expulsión de meconio siempre es un evento agudo, pero tribuyente. Los recién nacidos que mueren de aspiración
si el recién nacido no nace en el momento de la expulsión de meconio, frecuentemente complicados con hipertensión
éste se mezcla primero con el líquido amniótico y luego al pulmonar, tienen evidencia de modificación del lecho vascu-
ser ingerido sistemáticamente por el feto (un feto a término lar pulmonar lo cual sugiere cierta cronicidad. En estos re-
deglute hasta 150 mL/Kg de líquido amniótico al día) desa- cién nacidos, el músculo liso vascular se prolonga hacia las
parece. El meconio puede ser desde un color amarillo que paredes de arteriolas intracinares normalmente no muscu-
tan solo tiñe el líquido amniótico (grado I) hasta un elemen- lares, reduciendo el diámetro luminal lo cual interfiere en la
to semisólido en suspensión muy viscoso que han descrito caída postnatal normal de la resistencia vascular pulmonar.1
como «puré de arvejas» (grado III). Esta diferencia estriba
en si el meconio lleva en el líquido amniótico muchas horas Murphy y col.16 aplicaron técnicas morfométricas para es-
y se ha mezclado con éste versus si está recién emitido en tudiar el lecho vascular pulmonar en los recién nacidos
suspensión. El meconio puede teñir el líquido amniótico, el con aspiración fatal de meconio. En casi todos los casos
151
había muscularización anormal de las arterias intracinares Por lo menos un tercio de recién nacidos con el síndrome
más pequeñas que deben de haberse desarrollado antes de aspiración de meconio requiere intubación y ventilación
del nacimiento. Aunque la patofisiología de este desorden mecánica,23,27 o terapias neonatales más nuevas, como la
no se entiende completamente, la maladaptación prenatal ventilación de alta frecuencia (VAFO), el óxido nítrico inha-
y perinatal de la circulación pulmonar pueden contribuir al lado (iNO) y la administración de surfactante.28-29
desarrollo de hipertensión pulmonar en los recién nacidos
En Francia (Burdeos) 2007-2012, de los 132.884 recién na-
con aspiración de meconio. Además, estos recién nacidos
cidos a término elegibles, la tasa de líquido amniótico teñido
pueden mostrar tapones de plaquetas en sus vasos peque-
con meconio fue del 7,93%. La prevalencia de aspiración
ños que reducen el área del lecho vascular pulmonar.17
grave fue del 0,067% en la población general y la tasa fue
El daño de la función pulmonar en aspiración de meconio de 0,11% a las 37-38 semanas de gestación (EG), 0,20%
es también debido, como se dijo, a la inactivación del sur- a 39-41 EG y 0,49% a 42-43 EG. Los factores asociados
factante.18 La fracción hidrófoba soluble en cloroformo del independientemente con la aspiración grave se identificaron
meconio es el inhibidor más potente de la función del sur- mediante un estudio de casos y controles, es decir, líquido
factante.19 amniótico con meconio espeso, taquicardia fetal, puntaje de
Apgar ≤3 al minuto y nacimiento en una instalación de nivel
El daño también está asociado con cambios marcados en
III.30
la expresión del RNA mensajero de las proteínas del sur-
factante. En un estudio de los efectos de un surfactante con La presencia de compromiso fetal, como se mencionó an-
proteína C recombinante en la función del pulmón y el sis- teriormente, indicada por anormalidades de trazados de
tema del surfactante pulmonar en un modelo de síndrome monitoría fetal de frecuencia cardíaca y/o puntaje de Apgar
de aspiración de meconio,20 se observó que a pesar de la pobres, se sabe que aumenta el riesgo de líquido amniótico
mejoría de la función pulmonar y del intercambio de aire meconiado27 y del síndrome de aspiración de meconio en
así como de la ultraestructura pulmonar después del trata- el recién nacido meconiado.27,32-37 El parto por cesárea tam-
miento, la expresión del RNA mensajero de las proteínas bién está asociado con una incidencia elevada del síndrome
del surfactante pulmonar y su concentración permanecieron de aspiración de meconio.38 Hay una relación clara entre la
significativamente afectadas. etnicidad materna y riesgo de líquido amniótico meconia-
do27,39-40 y en varios reportes un posible aumento del ries-
Sin embargo, teniendo en cuenta que el meconio se al-
go del síndrome de aspiración de meconio en los negros
macena en los intestinos, en parte no expuesto al sistema
americanos y africanos27,40-41 e isleños del Pacífico.25,42-45 La
inmune, el meconio aspirado podría reconocerse como
gestación prolongada también se ha reconocido como un
“peligro”, lo que podría producir un auto daño. Así, el deno-
factor de riesgo, ambos con respecto al líquido amniótico
minador común en la fisiopatología podría ser la activación
meconiado39-40,46-48 y con respecto al síndrome de aspiración
de la inmunidad innata. Por lo tanto, una gran cantidad de
de meconio.24-25,33-34,42-43,48,49 En Taiwán se reportó como fac-
evidencia implica que el meconio es un potente activador de
tores independientes de riesgo: hipertensión inducida por el
mediadores inflamatorios, incluidas las citoquinas, el com-
embarazo, edad > 30 años, nulípara y diabetes.50
plemento, las prostaglandinas y los radicales libres. Se sabe
que los dos principales sistemas de reconocimiento de la
inmunidad innata, los receptores Toll-like21 y el sistema del Clínica
complemento, se activan y podría deberse a que reconocen Hay tres cuadros clínicos: leve, moderado y severo. La for-
el meconio como “peligro”, lo que conduce no solo a la dis- ma leve generalmente casi no tiene modificación de los ga-
función pulmonar sino también a una respuesta inflamatoria ses arteriales pero sí taquipnea y se resuelve a las 48 a 72
sistémica.22 horas; la forma moderada que ya modifica de forma impor-
tante los gases y los signos de dificultad respiratoria son
Incidencia y factores de riesgo evidentes sobre todo a las 8-24 horas de vida y la forma se-
vera que compromete la vida del paciente. Frecuentemente
Los reportes de incidencia dependen en qué población se
la forma moderada y en especial la severa se complican con
hacen los estudios y en qué época. En los años 90 el líquido
una HPPRN.
amniótico meconiado ocurría en aproximadamente 10% a
26% de todos los partos,5 otros autores reportan 8-20%.11 Pacientes posmaduros: El recién nacido con aspiración de
meconio exhibe a menudo los signos clásicos de posmadu-
En las últimas décadas, parece haber una reducción en la
rez con evidencia de pérdida de peso, junto con uñas, piel,
incidencia del síndrome de aspiración de meconio en mu-
y cordón umbilical teñidos con este pigmento amarillento.
chos centros, por lo menos en el mundo desarrollado.23-25
Estos recién nacidos están a menudo deprimidos al naci-
Esta observación ha sido en gran parte basada en los nú-
miento. De hecho, en el cuadro clínico inicial puede dominar
meros en declinación en centros individuales, con sólo po-
la depresión neurológica y respiratoria secundarias al daño
cos estudios basados en datos de población que examinan
hipóxico que precipita el paso de meconio en algunos ca-
las tendencias longitudinales en la incidencia de síndrome
sos; sigue pronto dificultad respiratoria con cianosis, queji-
de aspiración de meconio.25-27 La reducción aparente en el
do, aleteo, retractaciones y marcada taquipnea.11
riesgo se ha atribuido a mejores prácticas obstétricas, en
particular, evitando la posmadurez y el parto prolongados en
los casos donde se observe distrés fetal.24-25
152
Examen físico
Es frecuente el tórax en «tonel» con aumento evidente
del diámetro anteroposterior. En algunos casos se puede
ver el cordón umbilical impregnado de meconio lo mismo
que la piel y las uñas; esto solo indica que el meconio ha
estado en contacto con estos elementos suficiente tiem-
po para impregnarlos pero no habla de la severidad de
la aspiración. A la auscultación se pueden oír roncus y
estertores broncoalveolares.
Asociaciones
Ya comentamos la hipertensión pulmonar persistente y
la asfixia; debemos agregar el neumotórax y la isque-
mia miocárdica. Aunque algunas son asociaciones por
causas comunes y otras complicaciones, es importante
tenerlas todas en mente.
Indicaciones y manejo
Ha habido un cambio drástico en las recomendaciones
de manejo de los pacientes con meconio no vigorosos
en sala de parto. En la actualidad no se recomienda
succionar la tráquea pero se recomienda reanimar con Figura 2-59: Aspiración de meconio: Infiltrado algodonoso irregular con
ventilación asistida.51-52 Este cambio en la práctica no au- áreas de hiperinflación, aumento del diámetro anteroposterior.
mentó la incidencia de aspiración de meconio pero se
aumentaron los ingresos por problemas respiratorios a la
UCIN, el uso de oxígeno, la ventilación asistida y el uso nio consiste en terapia de apoyo. Poco puede hacerse para
de surfactante.52 reforzar los mecanismos actuales para que el meconio sea
eliminado por fagocitos de las porciones distales del tracto
En otras palabras, el manejo debe hacerse de acuerdo a las respiratorio.11 Se debe administrar oxígeno si es necesario,
características de un paciente deprimido en sala de parto, según gases arteriales u oxímetro de pulso. La recomen-
sin que el meconio modifique el manejo. dación de oxígeno alto se basa en el principio de que la
La revisión de los grupos europeos incluso encontraron ma- hipoxemia produce vasoconstricción y el oxígeno en este
yor mortalidad en pacientes succionados por meconio en contexto es vasodilatador, sin embargo no hay estudios que
sala de partos.53 demuestren que el seguir esta recomendación se disminu-
yen los diferentes indicadores de morbimortalidad, los re-
Solicitud de Rx querimientos de manejo o las complicaciones. Hay eviden-
cia en HPPRN que un manejo ventilatorio conservador es
Se debe solicitar Rx de tórax a todo paciente sintomático. más adecuado11,55-56 (ver este tema).
Indicaciones de cuidado intensivo El monitorizar a estos pacientes tanto respecto a signos
1. Si hay dificultad respiratoria severa o cianosis. vitales como a oxigenación es indispensable para prevenir
2. Si hay datos de hipoxia neonatal importante. las complicaciones mencionadas. Ante cualquier evidencia
3. Si los Rx muestran una aspiración de meconio de infección podría ser necesario administrar antibióticos (in
severa (ver Figura 2-59). vitro el meconio aumenta el crecimiento bacteriano).57-58 Sin
Nota: Debe recordarse que todos los otros niños deben ser embargo, el tema de antibióticos en meconio ha sido sobre-
observados por 12-24 horas en el nivel correspondiente a valorado con el lema que figura en todos los textos de neo-
su estado clínico. Si el paciente muestra signos de HPPRN natología de que en todas las patologías pulmonares “los
(muy frecuente) debe manejarse como tal (refiérase a esta Rx de tórax con cualquier patología pulmonar enmascaran
sección). La presencia de meconio en líquido amniótico no una infección”. A pesar del uso de antibióticos en todo pa-
siempre representa hipoxia neonatal. Aunque la presencia ciente con aspiración de meconio en algunas unidades, hay
del líquido amniótico meconiado es un aviso para el obstetra pocos datos de la eficacia de este manejo en el síndrome
de la posibilidad de hipoxia neonatal, si el Apgar es normal, de aspiración de meconio. Lin y col.,59 hicieron un estudio
no hay datos de hipoxia en el monitoreo y el pH de sangre clínico controlado aleatorizado prospectivo comparando el
de cordón está dentro de límites normales, el pronóstico no resultado relacionado con infección de casos no ventilados
difiere de niños normales.54 de síndrome de aspiración de meconio sin factores de ries-
go perinatales para infección, tratados con o sin antibióticos,
Tratamiento posterior midiendo la incidencia de neumonía y sepsis hasta la edad
de 2 meses. El grupo del estudio no recibió antibióticos,
El manejo posterior del síndrome de aspiración de meco- mientras el grupo control recibió ampicilina y gentamicina
153
durante 3 días hasta que los cultivos sanguíneos fueran ne- Esteroides: Según una revisión de Cochrane,74 hay eviden-
gativos, como era la práctica estándar en esa unidad. El cia insuficiente en el momento de la revisión (2003), para
grupo del estudio comprendió 148 casos y el grupo con an- evaluar los efectos de terapia con esteroides en el manejo
tibióticos 158 casos. No hubo diferencia significativa en la del síndrome de aspiración de meconio. Aunque hay estu-
duración de la taquipnea, del suplemento de O2 y de CPAP dios que sugieren beneficios en estancia hospitalaria, de-
entre los dos grupos. El neumotórax ocurrió en 4 casos en pendencia de oxígeno y rapidez de la limpieza a los Rx,75 no
el grupo del estudio y 7 casos en el grupo control. No hubo es suficiente justificación para usarlos de rutina por la expe-
mortalidad en ningún grupo. Los hemocultivos fueron ne- riencia dolorosa de les esteroides en prematuros, hasta que
gativos en los dos grupos. Ningún recién nacido desarrolló se hagan estudios grandes que demuestren los beneficios
neumonía bacteriana, sepsis o meningitis en el programa sin los riesgos.76 Los estudios más recientes parecen reco-
de seguimiento hasta los 2 meses de edad. Los autores mendar hidrocortisona,77 pero es necesario más experiencia
concluyeron que el tratamiento con antibiótico no afectó el a largo plazo para recomendarla de rutina.
curso clínico y el resultado relacionado con infección, por lo
cual en este grupo de pacientes no se justifica el uso de an- Lavado Gástrico. Aunque esta fue una práctica grecuente
tibióticos. El estudio de Cochrane tampoco lo recomienda.60 antiguamente para teóricamente disminuir la intolerancia de
la via oral por la irritación que producia el meconio, los estu-
Procalcitonina. Los estudios muestran una elevación de dios no lo confirman.78-79
este marcador con la aspiración de meconio, pero sus nive-
les no son claros para distinguir los pacientes infectados.61
Complicaciones
Ventilación asistida: Debido a la incidencia alta de escapes
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HP-
de aire, debe evitarse la ventilación con presión positiva, si
PRN) es la complicación mas temida de la aspiración de
es posible. Los recién nacidos con aspiración de meconio
meconio estando asociado en casi 1/4 de los casos de HP-
son a menudo grandes y vigorosos y tienden a luchar con la
ventilación mecánica y la agitación aumenta las oportunida- PRN.80 (Ver esta patología)
des de escape de aire e hipoxemia, por lo cual en algunas El neumotórax sigue siendo una complicación importante
oportunidades es necesario sedar y relajar a estos pacien- del síndrome de aspiración de meconio,81 ocurriendo en
tes. Recordar mantener un buen tiempo espiratorio por la 9,6% de los síndromes de aspiración del meconio que re-
constante de tiempo prolongada en patologías obstructivas quieren intubación, con una reducción clara hasta un 5% en
como es este caso. (Ver tema de ventilación asistida) 2001-2002.23 Otros estudios han reportado una incidencia
Surfactante: En modelos de animales con aspiración de de neumotórax en los recién nacidos intubados de 8%,6582
meconio, la administración de bolos de surfactante se aso- 14%,48,95 y 20%,70 aunque este último estudio seleccionó los
cia con una mejoría en las propiedades mecánicas, en el recién nacidos con la enfermedad más severa. En el es-
intercambio de aire, en la inflamación pulmonar y en la his- tudio de Hsieh y col.,82 los factores de riesgo de que pa-
tología.20,62-65 Desafortunadamente como se dijo anterior- cientes con síndrome de aspiración de meconio desarrollen
mente, en el estudio de Hilgendorff y col.,20 a pesar de la HPPRN, basado en resultados de análisis de regresión lo-
mejoría de la función pulmonar y del intercambio de aire gística, eran neumotórax (p=0,04, proporción de probabili-
así como de la ultraestructura pulmonar después del trata- dades: 2,34), cambio del patrón de los latidos del corazón
miento, la expresión del RNA mensajero de las proteínas fetal (p=0,02, proporción de probabilidades: 2,37) y asfixia
del surfactante pulmonar y su concentración permanecieron (p=0,001, la proporción de probabilidades: 5,48).
significativamente afectadas.
De los estudios aleatorizados de terapia con surfactante pu- Resultados
blicados en humanos,66-70 sólo el de Findlay y col.66 muestra Algunos autores11,13,25 destacan que el resultado para los
beneficios claros más allá de una mejoría en la oxigenación. recién nacidos con aspiración de meconio ha mejorado dra-
El metanálisis de 2 estudios incluyendo el de Findlay mos- máticamente. El pronóstico final puede no depender tanto
traron disminución de la necesidad de ECMO,71 lo cual es en de la enfermedad pulmonar como del daño asfíctico con-
realidad un tratamiento para la HPPRN que frecuentemente comitante.83 No se ha atribuido ningún déficit específico a
se asocia a la aspiración de meconio. Por consiguiente, es
largo plazo en la función pulmonar debido a la aspiración de
un poco sorprendente que esa terapia con surfactante exó-
meconio, aunque la displasia broncopulmonar puede ser el
geno haya encontrado un lugar tan sobresaliente en el trata-
resultado de una ventilación asistida prolongada.
miento del síndrome de aspiración de meconio que requiere
intubación,18 especialmente por el alto costo de este trata-
miento que debe administrarse a niños grandes en varias Prevención
dosis, no como se usa para membrana hialina. Además, el En el estudio de Dargaville y colaboradores25 la reducción
procedimiento en pacientes muy inestables puede ser difícil en la incidencia en la época actual no puede atribuirse al
y producir hipoxia. manejo de la sala de parto más cuidadoso, en particular no
Los estudios mas recientes tanto de surfactante72 como de se debe a la succión traqueal. De hecho, en la última parte
lavado con este elemento diluido73 continúan evidenciando del período del estudio, la intubación rutinaria de la tráquea,
lo mismo, hay algunos datos de mejores resultados a corto por líquido amniótico meconiado se abandonó en Australia
plazo sin evidencia de resultados a largo plazo y sin estu- y Nueva Zelanda en gran medida en recién nacidos vigo-
dios de costo/beneficio. rosos, después de la publicación del estudio aleatorizado,
154
controlado que no encontró beneficio de esta intervención.37

La disminución en la incidencia en este estudio es paralela
OTROS SÍNDROMES
a los resultados de Yoder y col,24 que, en nacimientos selec-
cionados del mismo período de tiempo encontró una reduc- ASPIRATIVOS
ción en el riesgo del síndrome de aspiración de meconio,
atribuido a evitar la posmadurez y al manejo más agresivo En el momento del parto el neonato podría aspirar además
de la sospecha de distrés fetal. La incidencia reducida del del meconio, líquido amniótico claro o líquido mezclados con
síndrome de aspiración de meconio que requiere intubación material purulento, vérnix, material del canal vaginal o san-
a través del tiempo en el estudio de Dargaville y col. 25 pa- gre e inclusive agua contaminada en partos bajo el agua.
recería relacionarse a factores similares, como gestación Líquido amniótico claro: Llama la atención la ausencia casi
avanzada y a la proporción de recién nacidos que tenía un absoluta de reportes documentados de evidencia reciente
Apgar <7 a los 5 minutos que disminuyeron entre 1995 y de patología de aspiración de líquido amniótico claro a pe-
2002. sar de ser un tema que se discute en múltiples textos de
neonatología. En los años 60 y 70 varios capítulos men-
Recomendaciones prácticas cionaban esta aspiración pero probablemente se trataba de
preventivas aspiración de material que contaminaba el líquido amniótico
1. Vigilancia cuidadosa y monitoreo de todos los pacien- o simplemente presentaba reabsorción inadecuada o demo-
tes con riesgo. rada del líquido pulmonar (taquipnea transitoria del recién
nacido). Es poco probable que en los recién nacidos la as-
2. Prevención de los partos posmaduros.
piración de un volumen de líquido amniótico claro pueda in-
3. Cesárea temprana en los casos de asfixia. terferir con la ventilación normal ya que el líquido pulmonar
presente en los alvéolos tiene composición muy semejante
4. Amnioinfusión. Según los datos de revisión sistemá-
al líquido amniótico.
tica y como recomendación del comité de práctica obs-
tétrica del Colegio Americano de Ginecología y Obs- Líquido purulento: En partos en que el líquido amniótico es
tetricia,84 en casos de una vigilancia peripato estándar, purulento, el riesgo de neumonía bacteriana hace necesario
la evidencia no apoya el uso de amnioinfusión para un la terapia antibiótica apropiada. (Ver sección de infección)
líquido amniótico meconiado independiente de lo es-
Aspiración de sangre: Desde hace más de tres décadas se
peso de éste. En caso de vigilancia periparto limitada
ha descrito la aspiración de sangre de origen fetal o mater-
donde las complicaciones de líquido amniótico meco-
na durante el nacimiento.104-106 Gondon y col.107 por ejemplo,
niado son comunes, la revisión antes mencionada 85
reportaron tres neonatos con características clínicas de un
sugiere que la amnioinfusión podría reducir el riesgo
síndrome de aspiración, que incluye dificultad respiratoria y
de aspiración de meconio; sin embargo, este hallazgo
opacidades radiológicas en parches que semejan aspiración
requeriría la confirmación por estudios extensos. Ade-
de meconio. En cada caso había evidencia de aspiración de
más, en el estudio de Spong y col.86 controlado y alea-
sangre, con secreciones sanguinolentas en el aspirado del
torizado, el riesgo de endometritis y/o corioamnionitis
tubo endotraqueal poco después de la intubación y líqui-
estaba aumentado en el grupo con amnioinfusión. La
do con sangre abundante obtenida del lavado bronquial. La
revisión de Cochrane concluye lo mismo.87
presencia de sangre y coágulos en el contenido gástrico en
En forma práctica la amnioinfusión no es un procedimiento cada caso sugiere que se deglutió, así como se inhaló la
que deba recomendarse en este momento. sangre presente en el líquido amniótico. Parece evidente
que la inhalación de sangre de los casos 1 y 2 puede pro-
Nuevos avances ducirse en el parto, en ausencia de líquido amniótico con
Varios grupos han investigado el beneficio potencial de la sangre. La sangre estaba presente en la nasofaringe o hipo-
suma de polimixina B o polímeros diferentes, como dextrán, faringe en hasta 25% de neonatos nacidos vaginalmente;105
hialuronan, o polietileneglicol, a las preparaciones del sur- es por consiguiente muy probable que esa sangre se inhale
factante in vitro o en modelos de animales con aspiración de vez en cuando con las primeras respiraciones de la vida
de meconio.88-93 La combinación de polímeros con surfac- postnatal. El hallazgo de cantidades grandes de sangre en
tante para aumentar la resistencia a la inhibición mejoró la el estómago en los casos 1 y 2 parecería confirmar la pre-
oxigenación y la complacencia comparadas con sólo surfac- sencia de sangre en algún momento en la faringe en estos
tante. Aunque se obtuvieron resultados prometedores, son recién nacidos durante el parto. En el caso 3, con el líquido
necesarias evaluaciones extensas, incluyendo la seguridad amniótico contaminado con sangre y puntaje de Apgar bajo,
a largo plazo de estas combinaciones en modelos animales la aspiración de sangre pudo haber ocurrido durante el tra-
antes de que puedan probarse en recién nacidos humanos. bajo de parto como resultado de los boqueos fetales.
Como siempre, la ventilación líquida es una propuesta per- La aspiración de sangre fetal o materna no requiere nin-
manente para varias patologías pulmonares incluyendo la guna terapia específica y puede resolverse rápidamente,
aspiración de meconio aunque es un tema que no parece aunque la aspiración masiva puede confundirse con edema
encontrar cabida en el manejo rutinario neonatal.94-103 pulmonar hemorrágico o puede llevar a un cuadro clínico
similar a la aspiración de meconio. Aunque el edema pulmo-
nar hemorrágico es un diagnóstico diferencial importante en
155
estos recién nacidos, deben tenerse en cuenta los factores desarrollar dificultad respiratoria, con infiltrados pulmonares
de riesgo normalmente asociados con esa condición108 y las visibles en las radiografías. La severidad de la enfermedad
características clínicas y radiológicas son bastante distin- varía y puede ser indistinguible de una neumonitis inflama-
tas.109 El edema pulmonar hemorrágico está normalmente toria. Pueden sospecharse síndromes de aspiración asocia-
asociado con compromiso respiratorio severo, salida de lí- dos con desórdenes de los mecanismos de deglución en
quido hemorrágico por la vía aérea, coagulopatía poshemo- pacientes con problemas perinatales (asfixia), problemas
rrágica y trombocitopenia.110 durante la alimentación (cianosis, salivación excesiva, suc-
ción pobre) y por el examen físico. La causa precisa, sin
Aspiración de otros elementos del líquido amniótico: Re-
embargo, no siempre es clara y puede requerirse evalua-
siduos escamosos asociados con la aspiración del líquido
ción neurológica extensa. Los neonatos con traqueotomías
amniótico pueden persistir en el pulmón durante algunos
o gastrostomías están en riesgo de aspiración. Los recién
días. Se ha descrito aspiración de vermix.111 A menos que
nacidos con aspiraciones recurrentes, particularmente con
el material se sospeche esté infectado, la terapia debe ser
desórdenes del mecanismo de deglución, presentan com-
solamente de apoyo.
plejos problemas de manejo.
Aspiración de contenido gástrico: La aspiración después de
Aspiración de agua: El nacimiento bajo el agua es una prác-
una regurgitación es más probable que se vea en recién na-
tica que tiene alguna frecuencia. Hay poca evidencia de
cidos prematuros110 con trastornos de la deglución y recién
que la inmersión de agua tenga beneficios para la madre,
nacidos con atresia esofágica con fístula traqueoesofágica.
e incluso menos evidencia de que tenga beneficio para el
Los recién nacidos prematuros pequeños tienen un riesgo
recién nacido y la preocupación es que pueda tener compli-
mayor cuando se administran volúmenes excesivos por ga-
caciones.112-113 Un grupo en Nueva Zelanda, por ejemplo, ha
vaje. Estos recién nacidos podrían presentar inicialmente
reportado 4 casos de recién nacidos con problemas neona-
síntomas de obstrucción de la vía aérea o apnea y podrían
tales que habían nacido por parto bajo el agua.114
156
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159
CUIDADO NEONATAL Sección 2 DISPLASIA BRONCOPULMONAR
DISPLASIA BRONCOPULMONAR O ENFERMEDAD

PULMONAR CRÓNICA DEL PREMATURO
Eduardo Bancalari y Angela Hoyos
Definición los factores hormonales y nutricionales jueguen un papel

importante;20-23 (ver más adelante).
Desde la introducción de la ventilación mecánica en el ma-
nejo del prematuro con membrana hialina en los años se-
senta aumentó la sobrevida de prematuros cada vez más Frecuencia e incidencia
pequeños y enfermos, muchos de los cuales presentan Hay una falta llamativa de uniformidad en el criterio diagnós-
daño pulmonar en forma crónica. Se denominó a esta pa- tico de la DBP entre médicos y en la literatura. Esto explica,
tología Displasia Broncopulmonar (DBP) y se observó ge- en parte, la amplia variación en la incidencia reportada de
neralmente en prematuros con enfermedad pulmonar inicial DBP entre los diferentes centros. La indicación de oxígeno
severa que requerían ventilación mecánica con parámetros suplementario varía de centro a centro debido a que no hay
muy altos tanto de presión como de oxígeno. Se describían ninguna evidencia clara de cuál es el nivel de oxígeno arte-
cuatro etapas que terminaban en daño pulmonar severo con rial óptimo para estos recién nacidos. Es más, la necesidad
falla respiratoria caracterizada por hipoxemia e hipercapnia de oxígeno suplementario puede modificarse por medica-
acompañada con frecuencia de cor pulmonale. Los cambios mentos como esteroides, diuréticos, estimulantes respira-
radiográficos mostraban áreas de colapso y aumento de la torios y por el uso de otras formas de soporte respiratorio
densidad acompañados de hiperinflación de los lóbulos in- como la presión positiva intermitente o continua de la vía
feriores.1-3 aérea, sin incluir la altura sobre el nivel del mar (ver abajo).
En épocas más recientes, a la forma severa la ha ido reem- El criterio propuesto para definir DBP sugerida por el ta-
plazando formas más benignas de daño pulmonar crónico ller patrocinado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de
que se ve frecuentemente en los prematuros muy pequeños EE.UU. en 1979 incluyó la dependencia de oxígeno conti-
que sobreviven la ventilación asistida. Esta forma más be- nuo durante los primeros 28 días más cambios clínicos y
nigna la presentan muchas veces prematuros que inicial- radiográficos compatibles.26 Aun cuando estos criterios son
mente tienen una enfermedad pulmonar leve y no requie- apropiados para la presentación clásica de DBP, no siempre
ren parámetros de ventilación asistida muy altos tanto en lo son para la “Nueva DBP”. La mayoría de recién nacidos
presión como en oxígeno.1-6 Además, la incidencia de DBP hoy en día tienen intervalos durante las primeras semanas
en sobrevivientes parece estar aumentando en años recien- después del nacimiento que no requieren oxígeno suple-
tes.7 Debido a que el término de displasia broncopulmonar mentario especialmente a nivel del mar. Incluso entre los
se refiere a la forma severa, algunos prefieren usar el térmi- recién nacidos que después desarrollan DBP, una propor-
no de Enfermedad Pulmonar Crónica (DBP) o “nueva DBP” ción grande de ellos tiene periodo de tiempo durante las pri-
para describir esta forma más frecuente y menos severa de meras semanas cuando pueden mantener nivel de oxígeno
secuela pulmonar. Esta nueva presentación ha creado algu- arterial bueno sin oxígeno suplementario.1
nas inconsistencias, confusión en la definición y dificultades
Es posible que un recién nacido pueda estar en aire am-
en el criterio de diagnóstico de DBP.1,8-9
biente en el día 28 de vida y por otro lado puede desarrollar
La forma de nueva DBP está principalmente caracterizada daño pulmonar crónico y dependencia de oxígeno, o puede
por aumento del líquido pulmonar, una respuesta inflama- estar con oxígeno a los 28 días por un cuadro pulmonar
toria difusa y por una disminución llamativa en la septación agudo y no tener DBP. Con el objeto de evitar estos proble-
alveolar y detención en el desarrollo vascular,9,10-15 con au- mas es esencial no usar la dependencia de oxígeno en un
mento y simplificación de las estructuras alveolares, una solo momento de tiempo para etiquetar dicho recién nacido
apariencia dismórfica de los capilares alveolares y una ce- como con DBP o libre de ella. También es importante incluir
lularidad intersticial variable y/o fibroproliferación.16 Estos otros indicadores como cambios radiográficos persistentes
cambios son más compatibles con una detención en el de- y una duración mínima de terapia de oxígeno que refleja el
sarrollo pulmonar que con lesión mecánica. No está claro daño pulmonar crónico.
hasta qué punto esta detención en el desarrollo pulmonar
En un esfuerzo por resolver algunos de los problemas des-
es secundaria a una exposición del pulmón prematuro a la
critos antes y para enfocarse en los recién nacidos seve-
respiración extrauterina de gas ambiente versus los efectos
ramente afectados, se ha propuesto usar la necesidad de
de volutrauma y toxicidad de oxígeno. Factores adicionales
oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad post
que incluyen desarrollo incompleto, procesos inflamatorios
menstrual (epm) como un mejor criterio de diagnóstico de
debidos a infecciones pre o postnatales, y/o a exposición
la DBP. 27 Como éste es un criterio más estricto que el su-
de la vasculatura pulmonar inmadura a aumento del flujo a
plemento de oxígeno a los 28 días, identifica un grupo de
través de un ducto arterioso persistente se implican también
recién nacidos con enfermedad pulmonar más severa y por
en la patogénesis de la DBP.17-25 Es probable también que
160
consiguiente puede predecir mejor el pobre resultado a lar- Porcentaje

go plazo. 100
100%
Otra dificultad para estandarizar la frecuencia de esta pato- 90

90%
EPC
logía es el tipo de población estudiada, entre más prematu- 80%
80 S/D
ros pequeños sobreviven el riesgo de la DBP aumenta. 70%
70
EPC
La incidencia de DBP en recién nacidos que reciben ven- 60%
60 Leve
tilación mecánica y que sobreviven varía en distintos cen- 50%
50
EPC
tros de 5 a 20 % y se relaciona directamente con la edad 40% moderada
40
gestacional y el peso al nacer, siendo muy poco frecuente 30%
después de las 32 a 34 semanas de gestación. En la CNN 30
20% EPC
severa
(Canadian Neonatal Nerwork) se reporta la enfermedad pul- 20
10%
monar crónica según clasificación propia de severidad (ver 10
Figura 2-60 y Cuadro 2-10), con la limítente que no está de- 0%
<25
<25 25-26
25-26 27-28
27-28 29-30
29-30 31-32
31-32
purado por la causa de oxígeno a las 36 semanas de edad Edad gestacional al nacer
gestacional corregida.1,28 Figura 2-60. EPC: Enfermedad pulmonar crónica en neonatos < 33 sema-
nas al nacer según cuadro de severidad (ver cuadro 2-10), al alta o a las
Consideraciones prácticas 36 semanas de edad gestacional corregidas. S/D: sin datos de severidad.
CNN 2019.28
¿Qué tan importante es tener una definición consistente de
DBP? Desde un punto de vista de investigación es esencial denominadas “omics” que incluyen genomics, proteomics y
haber definido una meta final o “end point” clara en cualquier microbiomics entre otros, pueden representar el futuro en
estudio clínico que evalúe nuevas estrategias preventivas o pruebas confiables. 30 Hasta que esto se consiga, recomen-
terapéuticas para la DBP. Para monitorizar los resultados damos usar las guías de diagnóstico de DBP propuestas en
clínicos y comparativos entre unidades también es impor- el taller de acuerdo general del NIH de EE.UU. en 2001,31
tante tener un criterio de diagnóstico estándar. con pruebas de destete de oxígeno al alta o a las 36 sema-
nas de edad corregido en los pacientes con requerimientos
¿Hace diferencia si un recién nacido permanece en bajos.
oxígeno suplementario durante 28 días o hasta las 36
semanas de EPM? Altura sobre el nivel del mar
La mayoría de estos recién nacidos podrían permanecer Es un hecho que las normales de saturación son diferentes
hospitalizados más allá de las 36 semanas de EPM por según la altura sobre el nivel del mar probablemente por
razones diferentes al requerimiento de oxígeno, por consi- la presión parcial menor a diferentes alturas.32 La presión
guiente la necesidad de oxígeno suplementario no es muy atmosférica a nivel del mar es de 760 mm Hg mientras que
importante a menos que prediga el pobre resultado a largo por ejemplo en Bogotá, que se encuentra a 2.640 metros
plazo o haga que se dé salida a un paciente con oxígeno sobre el nivel del mar, es de 560 mm Hg, lo cual equivale al
que no lo necesita. Desafortunadamente el valor predicti- 74% comparada con el nivel del mar.
vo reportado sobre la necesidad de oxígeno en lo que se
refiere al resultado a largo plazo no ha sido muy fuerte.29 Existen muchos estudios que miden la saturación normal en
Hay necesidad evidente, de buenos marcadores de función recién nacidos a término a varias alturas sobre el nivel del
pulmonar en esta población que sean capaces de evaluar mar. Se ha demostrado que la saturación tiene una varia-
bien el grado de daño pulmonar y predecir el resultado pul- ción que es inversamente proporcional a la altura aunque no
monar a largo plazo. Probablemente el grupo de técnicas necesariamente en forma lineal y esta diferencia es estadís-
ticamente significativa. No es claro cuál es la razón de esta
diferencia aunque naturalmente depende de
Cuadro 2-10. Clasificación de severidad según la CNN (Canadian Neonatal Network)
2019. DBP: enfermedad pulmonar crónica. CAF: cánula de alto flujo. NIPPV: ventilación la presión parcial de oxígeno a las diferentes
28
nasal no invasiva. NIHPV: ventilación de alto flujo no invasiva. alturas. Aunque la altura no es una causa de
enfermedad pulmonar, como la definición de
Clasificación Método de administración FiO2 Cantidad esta patología depende de la saturación, la in-
Leve DBP Hood o en la incubadora >21% Cualquier cantidad cidencia de esta enfermedad será reportada
Cánula Nasal 100% <0,1 L/min con mayor frecuencia a mayor altura.32-34
Cánula Nasal o mezcla aire/oxígeno 21-99% <1,5 L/min
Es especialmente fascinante el encontrar dife-
Moderada DBP Cánula Nasal 100% >100 cc/min rencias de saturación de oxígeno entre pobla-
Cánula Nasal mezcla aire/oxígeno 21-29% >1,5 L/min ciones nativas a una altura determinada sobre
CPAP, CAF, NIPPV, NIHFV 21-29% el nivel del mar que mantienen saturaciones
Severa DBP Cánula Nasal mezcla oxígeno >30% >1,5 L/min diferentes dependientes de la etnia que sepa-
CPAP, CAF, NIPPV, NIHFV >30%
ra a grupos recientemente emigrados a estas
alturas, versus nativos que han permanecido
Ventilación Mecánica (intubado) 21-100%
muchas generaciones allí.35 La etnia Tibet en
161
la ciudad de Nhasa tiene saturación más alta estadística- juega un papel muy importante en su patogenia como se
mente significativa comparada con la etnia Han de reciente dijo anteriormente. Definitivamente el factor de prematuri-
llegada a esta ciudad que está a 3.658 m sobre el nivel del dad es el factor más importante y que más peso tiene.
mar. El Dr. Huicho36 en su excelente revisión sobre los efec-
tos cardiopulmonares de la adaptación a grandes alturas, Reacción inflamatoria
menciona que este fenómeno puede tener implicaciones en
el desarrollo futuro en la edad adulta para la “tolerancia” a El papel de la reacción inflamatoria ha recibido creciente
niveles bajos de saturación y posiblemente sobre otras pa- atención.16,77-79 La causa de esta inflamación puede ser des-
tologías, incluyendo programación a nivel molecular. de toxicidad del oxígeno,42,80-82 barotrauma/volutrauma,64
aumento del flujo de sangre pulmonar debido a un ducto
En el estudio de Niermeyer y col.37, (Cuadro 2-11) se pue- arterioso persistente,80 hasta infección79,84-91 y puede contri-
den ver las diferencias durante el sueño y la alimentación buir a vasoconstricción severa y a la inflamación bronquial
que pueden ser tomados como guías para manejar recién y al aumento de permeabilidad que caracteriza estos recién
nacidos y evitar el sobretratamiento tan frecuente a las nacidos. Llama la atención que la infección intrauterina sub-
grandes alturas, tratando de seguir saturaciones normales clínica no parece tener mucho imparto comparado con el
a nivel del mar. trauma extrauterino y en el parto.78
Patogénesis Entre los marcadores de inflamación que se han encontra-
Podría decirse que hay múltiples factores que modulan la do en concentraciones altas en secreciones traqueobron-
patogénesis de la DBP, muchos de ellos estudiados en ani- quiales de recién nacidos que desarrollan DBP están: neu-
males de experimentación como:38 trófilos,92-93 macrófagos,94 leucotrienes,95 PAF,96 IL6,78,97-98
IL8,12,78 y TNF.98 La evidencia de activación del macrófago
 Esteroides prenatales39-40 alveolar pulmonar también se ha reportado en recién na-
 Estrés oxidativo41-46 cidos que desarrollaron DBP.99 Estos polimorfos activados,
se ha sugerido, son una fuente quimotáctica de los neutró-
 Factores genéticos47-49 filos, sobre todo cuando se está expuesto a hiperoxia.10075
 Factores nutricionales32,50 Los neonatos que también desarrollan DBP tienen elevadas
las concentraciones de fibronectina en el líquido de lavado
 Alteración de los factores de crecimiento51-55 pulmonar.101-102 También se ha postulado como un posible
 Infección o inflamación fetal56-58 mecanismo para el desarrollo de lesión pulmonar neonatal,
un aumento en la elastasa y un desequilibrio entre la elas-
 Inflamación postnatal/infección14-15,59-63
tasa y el inhibidor de proteasa α en el pulmσn.103-107 Esto es
 Lesión inducida por el ventilador.62-68, particularmente preocupante por la evidencia de una mar-
cada reducción en el septación alveolar en los pulmones de
 Microbiota que coloniza el intestino69-70
recién nacidos con DBP.108-109
 Hijos de madres con hipertensión inducida por el
embarazo y pequeños para edad gestacional (PEG)71-
75
Oxígeno y antioxidantes
La DBP se atribuyó originalmente a la toxicidad de oxíge-
 Presencia de DAP76 no110 debido a una producción incrementada de radicales
citotóxicos libres de oxígeno que pueden colmar los meca-
Prematuridad nismos de defensa antioxidante del huésped y causar daño
pulmonar.111-112
Como se observó en la Figura 2-58 la prevalencia de la DBP
está inversamente relacionada con la edad gestacional y el La susceptibilidad a la toxicidad del oxígeno puede deberse
peso al nacimiento, sugiriendo que la inmadurez del pulmón a la incapacidad de aumentar los niveles de antioxidantes
Cuadro 2-11. Valores normales de recién nacidos a diferentes edades y estados a 3.100 metros sobre el nivel del mar37
Edad
Variables 6-24 horas 24-48 horas 1 semanas 2 meses 4 meses
(n = 15) (n = 15) (n = 14) (n = 13) (n = 14)
Saturación O2 Arterial (%)
Despierto 90,3 ± 2,4 88,8 ± 1,8 87,8 ± 4,8*,† 89,9 ± 2,4† 91,1 ± 1,7†
Durante el alimento 88,8 ± 2,9 87,8 ± 3,9 85,8 ± 4,8* 89,5 ± 1,5 90,9 ± 2,7
Sueño activo 88,7 ± 3,2 86,7 ± 3,9 83,0 ± 5,6* 86,7 ± 5,2 86,8 ± 4,2
Sueño tranquilo 88,0 ± 3,0 87,0 ± 3,9 80,6 ± 5,3* 86,5 ± 4,3 86,1 ± 4,6
* Depende de la patología
§ HPPRN = Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido
‡ DBP = Displasia Broncopulmonar
162
en los tejidos, que debe ser estimulada por concentraciones más que por presión inspiratoria pico. La injuria impuesta
altas de oxígeno. Sin embargo, la producción de antioxidan- por los ventiladores lleva a una pérdida capilar alveolar y
tes madura con la edad gestacional por lo cual queda claro a extravasación de líquido, plasma y sangre hacia las vías
por qué los prematuros tienen mayor susceptibilidad que los aéreas, los alvéolos y el tejido intersticial. La inflamación
que nacen a término.113 preexistente (intrauterina) y el nacimiento prematuro au-
mentan la susceptibilidad a la injuria por el ventilador.132 Las
La concentración que es tóxica para el pulmón depende
presiones también incrementan la acumulación de células
probablemente de un gran número de variables incluyen-
inflamatorias.
do maduración, nutrición, estado endocrino, duración de la
exposición del oxígeno, presencia de otros oxidantes y can- La duración tanto de la ventilación asistida como de la te-
tidad de antioxidantes presentes en el tejido. Tampoco se rapia con oxígeno parece ser importante en la etiología; sin
han establecido niveles seguros de oxígeno inspirado y por embargo, es difícil de definir su rol independiente de la se-
lo tanto cualquier concentración incluyendo el aire ambiente veridad de la enfermedad inicial; entre más severa la enfer-
puede incrementar el riesgo de daño pulmonar, especial- medad, más tiempo se requiere la ventilación asistida.
mente en los prematuros extremos.
Aumento de la resistencia de la vía
Infección aérea
El posible papel de las infecciones prenatales se ha su- El aumento de la resistencia en la vía aérea puede alte-
gerido por publicaciones que muestran un aumentado del rar la constante de tiempo en los diferentes segmentos del
riesgo de DBP en los recién nacidos de madres con eviden- pulmón y alterar también la distribución del aire inspirado
cia de corioamnionitis.11,114-115 Además, varias publicaciones favoreciendo la expansión desigual del pulmón produciendo
han sugerido un riesgo más alto de DBP en recién nacidos severo disbalance en la ventilación/perdusión.2
cuya colonización de la vía aérea se hacía con Ureaplasma
urealyticum u otras bacterias.63,116-119 Sin embargo, como se Algunos pacientes que posteriormente desarrollan DBP, tie-
dijo antes, la infección intrauterina subclínica no parece te- nen la resistencia pulmonar aumentada desde la primera
ner mucho imparto comparado con el trauma extrauterino y semana de vida, planteando la posibilidad de que la obs-
en el parto.78 trucción juegue un papel importante en la patogénesis de la
DBP. La obstrucción de la vía aérea puede ser secundaria
La sepsis postneonatal está fuertemente asociada con la a la hiperplasia y a la metaplasia bronquiolar como también
enfermedad pulmonar crónica y el organismo infeccioso es al edema de la mucosa resultante del trauma, por toxicidad
importante. La infección por estafilococo coagulasa-nega- del oxígeno y por infección. El edema pulmonar secundario
tivo confiere un riesgo para enfermedad pulmonar crónica al ducto arterioso y a la sobrecarga de líquidos también au-
similar a la de otras bacteriemias. La candidemia confiere menta la resistencia pulmonar. Estos pacientes presentan
el mayor riesgo para enfermedad pulmonar crónica.120 La broncoconstricción debido a la hipertrofia del músculo liso
infección postnatal por citumegalovirus también se ha repor- y en algunos casos predisposición familiar. Los mediadores
tado que aumenta la DBP.121 inflamatorios ya mencionados como leucotrienes, que están
Por otro lado se ha postulado el problema de colonización presentes en cantidades importantes, pueden contribuir al
y el desarrollo de la inmunidad y la microbiota, temas muy aumento de la resistencia de la vía aérea.2
actuales que plantean no solo el efecto inmediato sino el
desarrollo de la inmunidad en la vida futura.122 Circulación pulmonar
La lesión pulmonar aguda también daña el crecimiento, la
Barotrauma/volutrauma estructura y la función de la circulación pulmonar en desa-
Aunque se han descrito algunos casos de DBP en pacientes rrollo después en un prematuro.10,133
que nunca han recibido ventilación asistida en extremada- Los cambios estructurales en la vasculatura pulmonar contri-
mente prematuros, el factor más frecuente de DBP es la buyen a la alta resistencia vascular debido a estrechamiento
injuria pulmonar impuesta o producida por el soporte medel diámetro del vaso y a disminución de la complacencia
cánico ventilatorio.123 La disminución en la incidencia de la vascular. La disminución de la angiogénesis podría limitar el
DBP que se ha visto en los últimos años parece deberse área de superficie vascular, causando mayor elevación de la
a que los neonatos cada vez están siendo menos ventila- resistencia vascular pulmonar, sobre todo en respuesta a un
dos.124-126 La presión inspiratoria alta ha sido durante mucho gasto cardíaco alto por ejercicio o estrés. La circulación pul-
tiempo identificada como el mayor factor de DBP (barotrau- monar en los pacientes con DBP además está caracterizada
ma), pero el daño tisular, ahora se piensa que es debido al por mayor vasorreactividad que también aumenta la resis-
estiramiento impuesto por el exceso de volumen alveolar tencia vascular pulmonar.134-135 La vasorreactividad anormal
(volutrauma),127-128 ya que la presión administrada estira las se evidencia por una marcada respuesta vasoconstrictora
paredes alveolares y los capilares.129 El volumen entregado a la hipoxia aguda.136-137 Los estudios de cateterización car-
a una determinada presión se modifica por la complacencia díaca han mostrado que incluso la hipoxia leve causa mar-
pulmonar y por la resistencia de la vía aérea. En estudios cada elevación en la presión de la arteria pulmonar, incluso
a diferentes presiones pico130.131 queda claro que la injuria en los recién nacidos con una base baja de hipertensión
está directamente asociada con la distensión por volumen pulmonar. Manteniendo los niveles de saturación de oxíge-
163
no entre 92-94% se baja la presión de la arteria pulmonar de de líquido. La presión vascular pulmonar está aumentada
forma efectiva.137 Las estrategias para bajar la presión de la debido a la hipoxemia, a la disminución de la vasculatura
arteria pulmonar o limitar la lesión pulmonar a la vasculatura pulmonar y en algunos casos a la disfunción del ventrículo
pulmonar podrían limitar el desarrollo de hipertensión pul- izquierdo que se ha descrito en pacientes con falla respira-
monar en la DBP, aunque esto no se ha demostrado. toria crónica. La presión oncótica puede estar baja debido a
una disminución de la proteína plasmática secundaria a una
En los reportes de DBP temprana, se identificaron hiper-
nutrición deficiente. Hay también aumento de los niveles de
tensión pulmonar y cor pulmonale asociados con mortali-
vasopresina y disminución de la diuresis y del agua libre, lo
dad alta.138-140 La evidencia ecocardiográfica persistente de
que contribuye a aumentar el agua del pulmón. La permea-
hipertensión pulmonar después de los primeros meses ha
bilidad capilar puede estar aumentada por la toxicidad del
sido asociada con hasta 40% de mortalidad en recién naci-
oxígeno o infección del endotelio capilar. La presión intersti-
dos con DBP.138 También se han reportado frecuencias de
cial en el pulmón es menor de lo normal debido al aumento
mortalidad altas en los recién nacidos con esta enfermedad
del esfuerzo inspiratorio que hacen estos niños para vencer
e hipertensión pulmonar que requiera soporte ventilatorio
la baja complacencia y la alta resistencia que presentan.
prolongado.141 Aunque la hipertensión pulmonar es un mar-
Finalmente el drenaje linfático puede encontrarse impedido
cador de DBP avanzada, la resistencia vascular pulmonar
debido a la compresión del líquido intersticial y del tejido fi-
elevada también causa pobre función ventricular derecha,
brótico o, en el caso de cor pulmonale, por el aumento de la
disminución del gasto cardíaco, limitación en la entrega de
presión venosa central. La acumulación anormal del líquido
oxígeno, aumento del edema pulmonar y posiblemente un
pulmonar en pacientes con DBP aumenta el compromiso ya
riesgo más alto de muerte súbita.
precario de la función pulmonar y produce un círculo vicioso
Los estudios clínicos han mostrado que la función metabó- requiriendo más terapia agresiva que a su vez produce más
lica de la circulación pulmonar también se deteriora, por la daño en la función pulmonar.
disminución de la eliminación de noradrenalina circulante
Con esto en mente, se ha investigado en múltiples estudios
en el pulmón.107 Normalmente, se eliminan 20-40% de la
el impacto del cierre temprano del ductus arterioso para re-
noradrenalina circulante durante un solo paso a través del
ducir la incidencia o la severidad de la DBP con resultados
pulmón, pero los recién nacidos con DBP severa tienen una
negativos.76,144 Ehrenkranz y Mercurio145 revisaron 11 estu-
producción neta de noradrenalina en la circulación pulmo-
dios en un metanálisis que evaluó el cierre del ductus arte-
nar. Es desconocido si la disminución de la función meta-
rioso, tanto profiláctico como terapéutico. Su metanálisis no
bólica del pulmón contribuye a la patofisiología de la DBP
confirmó la hipótesis de que el cierre temprano del ductus
o simplemente es un marcador de enfermedad vascular
arterioso permeable disminuye la incidencia de la DBP. In-
pulmonar severa. Algunos investigadores han especulado
cluso hay un estudio que sugiere mayor DBP con el cierre
que esos niveles de catecolaminas altos podrían llevar a
quirúrgico.146
hipertrofia ventricular izquierda o a hipertensión sistémica,
complicaciones conocidas de la DBP. La carga excesiva de líquidos que produce empeoramiento
de la función pulmonar147 podría explicar el vínculo entre los
Estos bebés también tienen disminuida la capacidad resi-
dos. (Ver sección de manejo de líquidos)
dual funcional y la distensibilidad pulmonar.142
Edema pulmonar y manejo de líquidos Nutrición

Prenatal: Es importante reconocer que el crecimiento intra-
Hay evidencia clínica que sugiere que los recién nacidos
uterino subóptimo se asocia con un mayor riesgo de resul-
con membrana hialina que reciben líquidos en exceso143 o
tados adversos pulmonares. Una gran cohorte y estudios
que no presentan la fase diurética en los primeros días de
observacionales han demostrado significativamente mayor
vida con caída de peso, tienen mayor incidencia de DBP.
mortalidad neonatal y tasas de DBP en los pequeños para
Se ha observado también un riesgo mayor de DBP en recién edad gestational, en comparación con los bebés prematuros
nacidos que presentan sintomatología de persistencia del nacidos apropiado para la edad gestacional.148-149 Esto se ha
ducto arterioso ya que hay asociación entre ducto arterioso corroborado en estudios en prematuros < de 28 semanas149A
patente y DBP y este efecto puede potencializarse por infec- y en modelos animales.150
ciones reportado por González y col.18
Al nacimiento, el recién nacido microprematuro tiene mí-
El aumento del flujo pulmonar debido al ducto arterioso con nima reserva de proteína y de energía. Los estudios en
el aumento del líquido intersticial pulmonar resultante, dismi- animales indican que la desnutrición postnatal en la etapa
nuyen la complacencia pulmonar y aumentan la resistencia crítica afecta el crecimiento pulmonar, cuando ocurre una
de la vía aérea. Estos dos factores prolongan la ventilación deprivación nutricional postnatal temprana que resulta en
asistida con parámetros más altos de presión y oxígeno, au- una disminución en el número de células secundario a una
mentando el riesgo de DBP. Los recién nacidos con esta subóptima división celular que no se revierte con la reali-
patología tienden a acumular líquido en el pulmón; las razo- mentación.151-153 Incluso con períodos breves (horas a días)
nes de este fenómeno no se conocen plenamente pero hay de desnutrición, el crecimiento pulmonar y el metabolismo
una disfunción en la resistencia de la vasculatura pulmonar, del surfactante se afectan.153 De hecho, la patología vista en
una alteración en la presión oncótica del plasma y un au- la “nueva DBP” parece reflejar la desnutrición postnatal casi
mento de permeabilidad capilar en favor de la acumulación universal observada en los recién nacidos microprematuro.
164
Como se dijo, se sabe que los recién nacidos con DBP tie- tinariamente los triglicéridos en estos recién nacidos para
nen un pobre crecimiento postnatal,154 especialmente cuan- buscar hiperlipidemia. El grupo con DBP lejos recibió menos
do se mide a las 40 semanas de epm. A esta edad, se ha calorías por lípido en el primer mes de vida. Adicionalmente,
visto que los recién nacidos con DBP tienen talla y peso en una población del subconjunto emparejada para peso y
promedio menores de dos desviaciones estándar por deba- EG al nacer, la misma relación de crecimiento pobre y dis-
jo de los recién nacidos a término.155-156 El grado de retraso minución total de la ingesta de caloría por lípidos se mantu-
del crecimiento postnatal en los recién nacidos con DBP se vo. Esto está de acuerdo con estudios anteriores,161-162 que
relaciona directamente a la severidad y duración de la en- mostraron una ingesta de energía disminuida en bebés que
fermedad.156 tenían DBP (a los 28 días de vida) en los días 10 y 14 161 y
semanas 2 y 3.162
La causa de la falta de crecimiento en esos recién nacidos
permanece poco clara. La mayoría de los estudios han eva- Debido a la falla respiratoria, los recién nacidos con DBP se
luado los recién nacidos después de que la DBP se ha es- alimentan con dificultad y con frecuencia requieren alimen-
tablecido ya.157-159 Weinstein y Oh157 reportaron un aumento tación por sonda nasogástrica, especialmente en las formas
del consumo de oxígeno, sugiriendo un gasto metabólico severas. La ganancia de peso es menor que la esperada
elevado, como una causa de falta de crecimiento. Brunton y para su edad y peso, aun en los casos que se logre una
col.158 mostraron aceleración del crecimiento en recién na- ingesta calórica adecuada. Este incremento de peso inade-
cidos con DBP en respuesta a una fórmula enriquecida con cuado podría deberse a hipoxia crónica y al gasto energé-
proteínas, minerales y energía después del alta del hospital. tico tan alto que se requiere para mantener el trabajo res-
Kurzner y col.159 mostraron que la falta de crecimiento no espiratorio, pero también a bajo aporte.
taba presente en todos los recién nacidos con DBP, pero se
veía claramente en recién nacidos que eran más pequeños Genética
y más enfermos en el período neonatal. Los mismos inves-
tigadores también mostraron una correlación lineal entre la Se ha planteado la predisposición genética a una reacti-
albúmina en suero y el pesos en los recién nacidos con DBP, vidad de la vía aérea anormal. Nickerson y Taussig34 en-
reflejando algún grado de desnutrición proteico-calórica. contraron una frecuencia más alta de historia familiar de
asma en pacientes con DBP vs. el grupo control. Factores
Akram Khan y col,160 revisaron retrospectivamente 306 his- genéticos70.163 incluyendo la genética de las proteínas del
torias clínicas de recién nacidos < 30 semanas de edad surfactante,49 son importantes para regular la actividad del
gestacional al nacer que sobrevivieron a por lo menos 36 surfactante y la defensa innata del huesped38 (ver sección
semanas de EPM, de dos unidades de cuidado intensivo de membrana hialina), factores raciales o de género afectan
neonatal. Se obtuvieron los datos demográficos maternos y en forma diferente la severidad de la enfermedad respirato-
neonatales, pesos, líquidos totales, calorías, carbohidratos, ria neonatal.164
proteína e ingesta de lípidos al nacimiento, y a los 7, 14, 21
y 28 días de vida postnatal. La frecuencia de DBP no fue Reflujo gastroesofágico
diferente entre los dos centros. No se encontró ninguna di- El reflujo gastroesofágico y el uso de antiácidos o anti H2 NO
ferencia estadística en la incidencia de corioamnionitis mahan demostrado causar displasia broncopulmonar ni dismi-
terna, hipertensión inducida por el embarazo o uso de es- nuir el riesgo,165 pero algunas veces la displasia se puede
teroides prenatales entre recién nacidos que desarrollaron complicar con reflujo gastroesofágico.166-167
DBP (n=169) y aquellos que no lo hicieron (n=137). Raza
blanca, peso al nacimiento, membrana hialina que requirió
surfactante, sepsis y ducto arterioso patente estaban signifi- Fisiopatología
cativamente asociados (todo p ≤0,03) con la DBP. Después Patología
de controlar para variables significativas de confusión, los
recién nacidos que desarrollaron DBP tenían significativa- Macroscópicamente los pulmones con displasia broncopul-
mente (P p <0,001) menos ganancia de peso, recibieron monar clásica tienen un aspecto francamente anormal, fir-
menos calorías y aumentaron menos de peso en el primer mes, pesados, tienen un color más oscuro que el normal,
mes postnatal (ver Figura 2-61). Llama la atención que al la superficie es irregular y frecuentemente muestran áreas
analizar la ingesta calórica en lo que se refiere a carbohi- de enfisema alternando con áreas de colapso. Al examen
dratos, proteínas e ingesta de lípidos, ni la ingesta de car- histológico se observan las áreas de enfisema que en algu-
bohidratos ni la ingesta de proteínas entre los grupos era nos casos confluyen para formar grandes quistes rodeados
diferente en días 7, 14, 21 y 28 entre los pacientes con y de áreas de atelectasia. En las formas severas se ve hi-
sin DBP; por el contrario, la ingesta de lípidos sí lo era. En perplasia del epitelio bronquial e inclusive metaplasia que
el estudio mencionado, había ingesta de lípidos significati- reduce la luz de la vía aérea más pequeña e interfiere con la
vamente menor en los recién nacidos que posteriormente movilización del moco. En algunos casos hay sobreproduc-
desarrollaron DBP. La razón para la ingesta disminuida de ción de secreciones con exudado con macrófagos alveola-
lípidos en este estudio es poco clara; posiblemente podría res. Excepto por la hipertrofia del músculo liso peribronquial
relacionarse al temor de los médicos a la ingesta más alta que persiste durante toda la evolución de la enfermedad, el
de lípidos intravenosos en prematuros con problema pulmo- compromiso de la vía aérea pequeña es importante en la
nar. Es improbable que sea debido a que los recién nacidos primera etapa de la enfermedad y disminuye más tarde en
fueran intolerante a los lípidos porque no se monitorizó rula evolución; además, hay edema intersticial que aumenta el
165
Figura 2-61. Estudio de nutrición temprana en pacientes con DBP. Los recién nacidos que desarrollaron DBP tenían significativamente (P <0.001) menos
ganancia de peso, recibieron menos calorías y aumentaron menos de peso en el primer mes postnatal. Akram Khan y col. J Perinatol. 2006 Jul;26(7):428-
35
espacio hematoaéreo. El proceso de formación de alvéolos vida. Este tipo de tratamiento generalmente se inicia debido
se dificulta resultando en una disminución del número total a falla respiratoria por membrana hialina pero también se
y los linfáticos se observan dilatados y tortuosos. También puede iniciar por falla respiratoria secundaria a neumonías,
hay cambios vasculares de hipertensión pulmonar con re- aspiración de meconio, falla cardíaca o apnea por prematu-
ducción del tejido elástico, aumento del músculo liso y re- ridad. Una vez que el daño está hecho, los recién nacidos
ducción del territorio vascular pulmonar. Puede haber hiper- pueden requerir ventilación mecánica y altas concentracio-
trofia del ventrículo derecho y en muchos casos también del nes de oxígeno durante semanas a varios meses. Algunos
izquierdo. prematuros que tienen enfermedades pulmonares leves
inicialmente, que requieren ventilación mecánica con bajas
En la forma más reciente de displasia mucho más benigna,
presiones y concentraciones de oxígeno, después de unos
se observa una arquitectura que parece normal macroscópi-
pocos días o semanas de dicha ventilación muestran un
camente y a la microscopía, aunque parece normal a simple
deterioro progresivo en su función pulmonar y desarrollan
vista, si se compara con desarrollo normal se observa una
DBP. Este deterioro puede desencadenarse por infecciones
disminución marcada de la septación alveolar.1
bacterianas o virales o falla cardíaca secundaria a un ducto
arterioso. Si la forma es severa se acompaña de síntomas
Presentación clínica respiratorios con aumento de secreciones y cambios en la
Como se mencionó anteriormente, aunque el daño pulmo- radiografía de tórax. Sin embargo la mayoría de casos es
nar se inicia con la enfermedad de base, la presentación poco sintomático y solo se observa dependencia de oxígeno
clínica es larvada y pueden sobreponerse los síntomas con con mínimos cambios radiográficos.
los de esta primera etapa.
Falla ventricular
Con pocas excepciones la DBP se ve después del uso de
ventilación mecánica durante las primeras semanas de La falla del ventrículo derecho como parte del cuadro clínico
166
es menos frecuente hoy en día, probablemente por la forma gen radiográfica, pero éstos frecuentemente no son especí-
menos severa de DBP que se observa y por el monitoreo ficos.1 Los cambios típicos radiográficos solo se observan
agresivo para garantizar una buena oxigenación. más tarde en la evolución, generalmente hacia la tercera
semana de vida. La progresión de la imagen radiográfica
Infección por 4 etapas descritas por Northway110 ya no es frecuente
hoy en día. La Etapa I esencialmente es indistinguible de la
Como se mencionó anteriormente, las infecciones tanto
enfermedad de base. En la Etapa II se observan opacidades
bacterianas como virales pueden complicar el curso de la
parenquimatosas como las vistas en otras patologías, por
enfermedad e incluso precipitar o causar la muerte en los
ejemplo falla cardíaca por ducto arterioso, sobrecarga de
casos más severos de daño pulmonar. Es indispensable
líquidos o edema pulmonar hemorrágico. Las imágenes en
mantener una vigilancia estrecha para detectar y tratar esta
burbuja de la Etapa III de la DBP severa no siempre se ob-
complicación.
servan y si lo hacen pueden no seguir al período de opaci-
Alimentación dad. Finalmente, las imágenes que se observan en la Etapa
IV de la DBP pueden ser más insidiosas que como se des-
Debido a la falla respiratoria, los recién nacidos con DBP cribieron originalmente (ver Figura 2-62). La imagen carac-
se alimentan con dificultad y con frecuencia requieren ali- terística de DBP puede presentarse hacia los 20 a 30 días
mentación por sonda nasogástrica. La ganancia de peso de edad. La Etapa IV de la DBP incluye hiperinsuflación,
es menor que la esperada para su edad y peso, aun en falta de homogeneidad del tejido pulmonar y un infiltrado
los casos que se logre una ingesta calórica adecuada. Este fino reticular que se extiende hacia la periferia.
incremento de peso inadecuado puede deberse a hipoxia
crónica y al gasto energético tan alto que se requiere para En conclusión, la progresión de la imagen radiográfica por
mantener el trabajo respiratorio. Independiente a la cantidad las cuatro etapas clásicas de la DBP se ve con poca fre-
de liquidos, prima la necesidad de nutrir estos pacientes. cuencia, así que la falta de las etapas I a III no descarta el
(ver más adelante) diagnóstico. Con la sola imagen radiográfica de compromi-
so pulmonar crónico acompañado con una evolución clínica
Algunos pacientes desarrollan falla cardíaca derecha secun- compatible, puede justificar el diagnóstico con un buen gra-
daria a la hipertensión pulmonar, cardiomegalia, hepatome- do de consistencia.
galia y retención de líquidos. En estos casos la necesidad
de restringir la ingesta a estos pacientes dificulta aún más el Diagnóstico diferencial
administrar el aporte calórico adecuado y en la mayoría de
los casos se prefiere administrar diurético aunque no parece Se deben descartar otros factores que contribuyan al daño
que mejoran la evolución a largo plazo.1 (Ver sección sobre pulmonar antes de concluir que se trata de una DBP secun-
el tema. daria a ventilación mecánica. Entre ellos se destacan las
cardiopatías congénitas, por ejemplo el drenaje total anó-
Diagnóstico malo de venas pulmonares, linfangiectasias pulmonares,
neumonitis química por aspiraciones recurrentes, fibrosis
El diagnóstico de DBP se basa en los datos clínicos y la ima- quística y fibrosis idiopática del pulmón.
A B
Figura 2-62 Displasia broncopulmonar clásica: Observe la superficie irregular con áreas de colapso alternando con áreas de enfisema. Hay clara pérdida de la
arquitectura. A: Severa, B: Nueva displasia
167
TRATAMIENTO aumenta la sensibilidad para predecir este tipo de daño.

Los datos más recientes de la unidad de cuidados intensi-
Soporte respiratorio vos neonatales del Holtz Children’s Hospitaldel Sistema de
Salud Jackson/Universidad de Miami (ver Figura 2-63) son
La ventilación mecánica es un factor de riesgo pero al mis-
semejantes.3
mo tiempo es una forma de manejo para la DBP. Como es
evidente debe minimizarse su uso. Que el curso más corto Otra dificultad en la definición es que en la actualidad se
sea posible depende de múltiples factores, incluyendo el usan las cánulas nasales de alto flujo que podrían represen-
manejo no respiratorio. El uso de CPAP cuando este sea tar una forma “invasiva” de manejo pero sin oxígeno suple-
posible es una estrategia a seguir.(Ver sección de ventila- mentario a por ejemplo las 36 semanas de epm. Este grupo
ción asistida) no parece estar incluido en las definiciones de DBP pero
claramente no es un paciente sano. Podría representar por
Oxigenoterapia lo menos el 12,4% de los niños con “DBP”según Poindexter
y col.168
Aunque se discutió ampliamente la problemática de la de-
finición y el diagnóstico, el tratamiento es en realidad sinto- Prematuro hospitalizado sin programa todavía
mático, manteniendo al paciente en el mejor estado posible para ser dado de alta
para permitir un adecuado crecimiento y desarrollo. Es re-
Se ha producido una cantidad importante de literatura en los
comendable mantener una saturación adecuada pero tra-
últimos años que sería muy dispendioso revisarse aquí y ha
tando de no aumentar el riesgo. El mantener saturaciones
sido cambiante a través de los años. Se recomienda al lec-
menores de 95% es una estrategia que se ha recomendado
tor dirigirse a la revisión de Darlow y col.169 En conjunto, los
para disminuir el riesgo de retinopatía de la prematuridad
estudios confirman que la meta de poco oxígeno (límites de
que podría ser también una estrategia adecuada para DBP.
saturación), que se inició como recomendación para minimi-
Como se ha podido ver en el párrafo de definición y diag- zar la retinopatía de la prematuridad, aumenta claramente
nóstico, el tema más complejo para el manejo es tomar la la mortalidad.
decisión de cuál es el nivel de saturación adecuado para un
En recién nacidos muy prematuros, el rango objetivo de
prematuro que reciba oxígeno y cuál es el límite inferior de
SpO2 debe ser mayor del 85% a 89% y probablemente has-
saturación en el cual se puede suspender la administración
ta 93%. Deben adoptarse medidas para reducir al mínimo
de oxígeno suplementario, especialmente cuando se va a
el número y la duración de los episodios de hipoxia. Por
dar de alta un paciente. Se intentará dar una serie de reco-
otro lado, se necesita vigilancia para minimizar el tiempo
mendaciones con base en la mejor evidencia posible.
que recién nacidos muy prematuros tratados con oxígeno
Valor predictivo tienen una SpO2 mayor del 95% (para evitar la toxicidad del
oxígeno). Es tranquilizador que los resultados del desarro-
Uno de los objetivos principales de un criterio de diagnóstico llo neurológico a largo plazo no muestran diferencias entre
para la DBP es predecir función pulmonar y neurodesarrollo los grupos con diferentes objetivos de SpO2 y es importante
a largo plazo de recién nacidos prematuros. El valor pre-
dictivo del oxígeno por ≥28 días, a las 36 semanas de epm 100% % con DBP
y la definición del acuerdo general del NIH de EE.UU. se
90%
evaluó en una cohorte grande de recién nacidos de la red
neonatal del Instituto Nacional de Salud del Niño y del De- 80%
23-24 s
sarrollo Humano de EE.UU. (NICHD) a los 18 a 22 meses 70% 25-26 s
de edad corregida.29 El criterio de oxígeno a los 28 días es 27-28 s

29-30 s
más sensible para detectar las complicaciones respiratorias 60%
Todos
postalta, pero tiene especificidad pobre. Ambas definiciones 50%

que usan la dependencia de oxígeno a las 36 semanas de
40%
epm y los casos más severos de necesidad de oxígeno de
≥ del 30% son claramente más específicas pero a un cos- 30%
to de no clasificar como DBP algunos recién nacidos que 20%
pueden necesitar después cuidado respiratorio adicional. La
10%
interrupción de oxígeno después del día 28 mostró ser una
prueba más sensible (aunque menos específica) que oxíge- 0%
O2 los En O2 el En O2 En O2 En O2 por En O2 por
no a las 36 semanas de epm prediciendo el pobre resulta- primeros por a las 36 más de 28 días y
día 28
do pulmonar a largo plazo.29 Estos resultados dan énfasis a 28 días ≥ 28 días sem 28 días y con O2 30%
la importancia de tener en cuenta la evolución respiratoria ≥ 36 sem a las 36 sem
durante el período neonatal además de la necesidad de oxí-
geno suplementario en un momento dado. Datos del mismo Figura 2-63. Porcentaje de pacientes con displasia broncopulmonar (DBP)
según requerimientos de O2 en las diferentes categorías a nivel del mar.
estudio indican que la definición de DBP como oxígeno a las Datos de 1735 bebés de 23 a 30 semanas de EG ingresados en la unidad
36 semanas de epm es ligeramente más sensible predicien- de cuidados intensivos neonatales del Holtz Children’s Hospital del Sistema
do daño de desarrollo mental y psicomotor. La definición de de Salud Jackson/Universidad de Miami durante los años 2005–2015 que
DBP severa (oxígeno ≥ 30% a las 36 semanas de EPM) estaban vivos a las 36 semanas postmenstruales (epm).3
168
recordar que los monitores de este parámetro, aunque son Para recién nacidos a término
convenientes, proporcionan una medida indirecta de la oxi-
genación. Es probablemente adecuado el seguir unas guías semejan-
tes a las anotadas para prematuros.
Queda todavía la pregunta de qué hacemos en la altura.
Probablemente mantener un mínimo de saturación de 83- Debe tenerse en cuenta que estas recomendaciones son
85% sea adecuado para no sobretratar los pacientes al alta, para pacientes sin síntomas respiratorios y sin patología
especialmente con oxígeno. Para mantener parámetros de alguna que implique un gasto energético mayor. Probable-
monitoría, probablemente sería aceptable mantener 85% a mente a nivel del mar ningún paciente normal mantiene una
93% como están haciendo la mayoría de unidades a nivel saturación por debajo de 90% por lo tanto esta discusión
del mar. Debe sin embargo recordarse que una cosa es el no se aplica. A diferentes alturas valores < 90% pueden ser
nivel de alarmas y otro muy diferente lo que ocurre en la frecuentes y cada unidad debe definir un nivel de saturación
vida real. (Recomendación nivel C) aceptable para dar de alta. Para pacientes con patologías
asociadas ya sean respiratorias, cardiopulmonares, neu-
Por el riesgo de retinopatía del prematuro y posible aumento rológicas o de otra índole, la saturación adecuada proba-
de la enfermedad pulmonar por toxicidad de oxígeno se po- blemente dependa más del estado del paciente, teniendo
dría recomendar mantener una saturación entre 83%-85% a
especial cuidado en el gasto energético. Si el paciente tiene
93%-95%, límite en que como se dijo, se recomienda mante-
un gasto energético mayor como en los pacientes con DBP
ner las alarmas del pulsoxímetro.170-177 Esta recomendación
severa, los requerimientos de oxígeno pueden ser mayores
se basa en la disminución de la incidencia de retinopatía del
junto con los requerimientos de nutrientes y es mucho más
prematuro pero no hay estudios a largo plazo que puedan
frecuente el dar de alta con oxígeno suplementario. En es-
garantizar la seguridad de estos valores, sin embargo, son
tos casos una saturación por encima de 90-92% podría ser
muchas las unidades que los utilizan. Si el crecimiento y
adecuada. Nuevamente esto se basa en racionalidad técni-
desarrollo de estos prematuros es adecuado, puede ser un
co científica y no en estudios de neurodesarrollo.
parámetro racional para el manejo hasta que se conozcan
los resultados a lago plazo.
Nutrición
Para prematuros en programa de ser dados de alta
Como se vio en el párrafo de factores de riesgo, la alimen-
Es todavía más difícil decidir los valores de saturación mí- tación forma parte muy importante de la DBP, sin embar-
nima para recomendar dar salida a un prematuro sin oxíge- go no hay literatura basada en la evidencia de la cual se
no. Si el prematuro se decide dar de alta con oxígeno sería puedan extraer recomendaciones contundentes. Inclusive
racional el mantener saturación de oxígeno por encima de el metanálisis de Lai y col.177 no encontró ningún estudio
90% pero por debajo de 95-97% ya que es igual el riesgo que pudiera tenerse en cuenta para decidir la cantidad de
de administrar un poco más de oxígeno para mantener esta nutrición necesaria. En forma práctica, como mencionan las
saturación y el riesgo de retinopatía a la edad de alta (35-37 doctoras Reynolds y Thureen,178 el manejo de pacientes con
semanas de epm) es muy bajo; además el límite superior es DBP requiere una atención especial para garantizar la mejor
suficientemente bajo para disminuir el riesgo de radicales nutrición posible, especialmente garantizando un contenido
libres y toxicidad del pulmón. Sin embargo, el grado de esta alto de proteína, un adecuado aporte calórico y de todos los
recomendación se basa en una racionalidad técnico cien- nutrientes necesarios para el crecimiento poniendo especial
tífica y no en estudios de neurodesarrollo. Es indispensa- importancia en el crecimiento de talla y perímetro cefálico
ble haber hecho un seguimiento apropiado con crecimiento especialmente.
pondoestatural que aparentemente es más o menos sensi- Según la revisión de Biniwale y col.179 la nutrición juega un
ble, con el nivel de saturación definido antes del alta. Ade- papel crítico en la prevención y manejo de la DBP. La falta
más es importante un seguimiento cercano postalta. de crecimiento en los recién nacidos con DBP parece contri-
Para suspender el oxígeno suplementario es todavía más buir a la desnutrición. Malikiwi y col. mostraron que la nutri-
importante estar seguro del crecimiento pondoestatural sin ción de los pacientes prematuros con < 28 semanas de EG
este suplemento, idealmente por varios días, asegurando y < 1000 gr al nacer, es un riesgo independiente de DBP.180
una ingesta adecuada de nutrientes y demostrando un cre- Como se dijo, la desnutrición puede empeorar la DBP com-
cimiento adecuado. En experiencia puramente anecdótica prometiendo el crecimiento pulmonar. Las dificultades de
en Bogotá, estamos suspendiendo el oxígeno cuando la sa- alimentación en estos recién nacidos pueden afectar la nu-
turación en forma permanente se mantiene por encima del trición posterior.
83% durante el sueño profundo, la alimentación y la vigilia,
El manejo nutricional de los recién nacidos de muy bajo
el paciente no presenta síntomas a este nivel de saturación,
peso debe hacerse desde el primer día de vida para refor-
el volumen de ingesta es adecuado y su crecimiento sigue
zar el crecimiento y minimizar la morbilidad respiratoria. La
las curvas de crecimiento intrauterino recomendadas en las
restricción de líquidos, la nutrición parenteral con proteínas
guías de nutrición. Además, el seguimiento postalta impli-
y lípidos y la alimentación enteral temprana podrían ayudar
ca una medición de saturación 1-2 veces por semana y un
a la disminución de la incidencia de DBP aunque esto toda-
seguimiento pondoestatural por el pediatra cada 8-15 días
vía no ha sido demostrado.
hasta la suspensión del oxígeno. A pesar de este manejo re-
lativamente liberal de saturación, la mayoría de prematuros,
se van a su casa con oxígeno.
169
Medicamentos duración del uso de oxígeno, ni en la duración de hospitali-

zación). De todas las terapias usadas en los recién nacidos
Vitamina A: el suplemento de vitamina A puede ayudar a ventilados, la terapia con diurético es una de las que más se
prevenir el daño extenso de los pulmones.181 La vitamina abusa sin evidencia de beneficio importante. 165,188
A participa en la regulación y promoción del crecimiento y
diferenciación de múltiples líneas celulares, adicionalmente, Metilxantinas: Las metilxantinas (aminofilina, teofilina y ca-
mantiene la integridad de las células epiteliales del tracto feína) se han usado por más de cuatro décadas para tratar
respiratorio. Las concentraciones bajas en suero de vitami- apnea de la prematuridad (ver tema de apneas). Además, la
na A en los recién nacidos prematuros se han asociado con teofilina189 y la cafeína190 tienen efectos positivos a corto pla-
un aumento del riesgo para la DBP. Un metanálisis de siete zo en la mecánica pulmonar en recién nacidos que tienen
estudios aleatorizados muestra que el suplemento sistémi- DBP, disminuyendo la resistencia pulmonar y la complacen-
co con vitamina A en cantidades suficientes para establecer cia creciente. Como se mencionó en las guías de apnea,
concentraciones normales de retinol en suero reduce la de- el estudio de Schmidt y col.191 mostró una disminución en
pendencia de oxígeno a las 36 semanas de epm.182 Com- la incidencia de DBP con mejores resultados a largo plazo
plementar recién nacidos de muy bajo peso con vitamina pero iniciado en los primeros 10 días de vida por motivos
A se asocia con una reducción significativa de muerte o de muy variables (ver tema de apneas). Mas reciente, se ha
requerimiento de oxígeno al mes de edad. Adicionalmen- considerado que el uso temprano de cafeína es uno de los
te, entre los recién nacidos de peso al nacimiento menor tratamiento que si tiene efecto sobre la DBP aunque se re-
de 1.000 g, el suplemento de vitamina A está asociado con quieren más estudios de buena calidad.192-193
una incidencia significativamente disminuida de la necesi- Terapia con beta agonistas: Puede encontrarse “hiperactivi-
dad de oxígeno entre los sobrevivientes a las 36 semanas dad bronquial” en neonatos prematuros que tienen DBP que
de epm. Esto se logra con una dosis intramuscular de 5000 tradicionalmente se diagnostica por síntomas de sibilancias.
UI tres veces por semana durante 4 semanas. A pesar de El broncoespasmo ha sido descrito como un fenómeno de
la eficacia demostrada, esta estrategia no se ha adoptado broncocontricción reactiva en pacientes con asma. En la li-
universalmente, por lo menos en parte debido al número de teratura médica la palabra sibilancias se ha usado indistin-
inyecciones intramusculares requerido y a la falta de efectos tamente con broncoespasmo y esto es un error. La razón de
beneficiosos probados a largo plazo en el resultado pulmo- la sibilancias en pacientes con DBP se debe con frecuencia
nar y neurológico.38,183 a presencia de edema y secreciones en la bronquios y no
Terapia con diurético: La racionalidad por la que se han a una disminución del calibre por verdadera broncocontric-
usado los diuréticos es que la furosemida, las tiazidas y la ción. La ventilación asistida puede agravar estos síntomas.
espironolactona frecuentemente se usan en recién nacidos Los broncodilatadores, como los beta agonistas, son una
prematuros que tienen riesgo de DBP o ésta ya está esta- terapia potencialmente atractiva para recién nacidos prema-
blecida, para reducir el edema pulmonar alveolar e inters- turos con este hallazgo. Estos agentes no pueden dilatar
ticial y para mejorar la mecánica pulmonar. Las acciones las vías aéreas pequeñas en estos recién nacidos porque
extrarrenales de la furosemida incluyen un incremento en no tienen efecto sobre el edema pero la administración de
la presión oncótica del plasma, mejoramiento del flujo lin- estos productos podrían fluidificar las secreciones y así me-
fático a través del ducto torácico, aclaramiento del edema jorar el cuadro por lo menos en la etapa neonatal. Es forma
pulmonar intersticial y una disminución en el movimiento de lógica, las nebulizaciones con solución salina tienen el mis-
líquido transvascular pulmonar.184 La furosemida también mo efecto si los efectos colaterales de estos medicamentos.
disminuye la resistencia vascular pulmonar y mejora la re- Denjean y col.194 evaluaron el efecto de albuterol (salbuta-
lación ventilación/perfusión por una acción directa sobre el mol) previniendo la DBP y no encontraron ninguna eviden-
músculo liso vascular. Mejora además el estado respiratorio cia que redujera la mortalidad o la DBP a los 28 días (el
clínico, usualmente disminuyendo la necesidad del soporte estudio no reportó resultados a las 36 semanas de epm). Es
ventilatorio. más, no lograron demostrar destete más rápido del soporte
A pesar de su uso extendido en esta población, hay sor- respiratorio con albuterol o disminución en la duración del
prendentemente pocos estudios que evalúen la efectividad suplemento con oxígeno. Aunque el albuterol (oral, intra-
de esta terapia.165 Adicionalmente, su uso frecuentemente venoso, o inhalado) se usa frecuentemente en bebés que
produce pérdidas urinarias grandes de electrolitos (sodio, tienen DBP establecida, hasta hoy no hay ningún estudio
potasio, y cloruro) y minerales (calcio). En consecuencia, controlado que evalúe resultados clínicos importantes con
se observan con alguna frecuencia recién nacidos alcaló- el uso de broncodilatadores en el tratamiento de DBP (mor-
ticos que tienen nefrocalcinosis y requieren suplemento de talidad, duración del uso de oxígeno, DBP a 36 semanas,
electrolitos. Hay además potencialmente riesgo de pérdida etc.)195 Los múltiples estudios a corto plazo han evaluado
de audición. Las revisiones sistemáticas de terapia con diu- cambios inmediatos en la mecánica pulmonar (complacen-
rético185-168 indican una mejoría a corto plazo en la función cia, resistencia) sugiriendo la utilidad del uso de albuterol.196
pulmonar. Este resultado no traduce en disminución sustan- Algunos indican que recién nacidos que tienen DBP pueden
cial de los parámetros ventilatorios o disminución de la du- tener mejoría, ningún cambio, o incluso empeoramiento de
ración de ventilación mecánica. No hay en conjunto ningún estos parámetros.196 Los agonistas de receptores beta no ha
beneficio a largo plazo de estas terapias, (ni disminución demostrado ser útiles tratando la DBP.188,197-198
en la mortalidad, ni en la duración de la ventilación, ni en la Terapia con anticolinérgicos: El bromuro de ipratropio, un
170
antagonista muscarínico, tiene alguna actividad bronco- do hipertensión, hiperglicemia, cardiomiopatía hipertrófica,
dilatadora y se ha usado para tratar neonatos que tienen sangrado gastrointestinal, e infección.211-212 Además, en los
DBP.188136 Los limitados datos disponibles esencialmente estudios que han reportado los resultados a largo plazo des-
consisten en reportes de casos con seguimiento a corto pués del tratamiento temprano con corticoides sistémicos,
plazo.199-202144-147 Los resultados son mixtos, con algunos dese presentaban significativamente varios efectos neuroló-
mostrando efectos positivos y otros que no muestran ningún gicos adversos durante el seguimiento de sobrevivientes
efecto o incluso efectos negativos. Sin estudios controlados que los habían recibido, incluyendo retraso del desarrollo,
grandes a favor, no pueden recomendarse.189 parálisis cerebral y exámenes neurológicos anormales. 211
Datos limitados de estudios cuando se dieron los medica-
Cromolyn sódico: El cromolyn sódico es un estabilizador de
mentos más o menos temprano no mostraron evidencia de
las células mastocíticas que también inhibe la activación de
un aumento en los resultados neurológicos adversos.212 El
neutrófilos y la quimotaxis. Como tal, podría ayudar a regu-
metanálisis de Doyle y col.216 en uso en los primeros 7 días
larizar los procesos inflamatorios en el pulmón. Se han rea-
llega a la misma conclusión, los beneficios a acorto plazo
lizado dos estudios controlados pequeños para evaluar si el
no justifica los riesgos a largo plazo en el neurodesarrollo.
uso temprano de esta sustancia puede prevenir la DBP.203-204
En ningún estudio se observó una diferencia en mortalidad El uso tardío de estos agentes para el tratamiento de DBP
o DBP (a 28 días o 36 semanas epm). Los datos limitados inicialmente no mostró efectos en mortalidad y tenía un
disponibles consisten en reportes de caso a corto plazo que efecto marginal en la DBP disminuyéndola a las 36 sema-
no midieron mortalidad o duración de la ventilación, tera- nas de pma.213 El tratamiento después de las 3 semanas de
pia con oxígeno, u hospitalización.205-206 Actualmente no hay edad no aumentó la ocurrencia de infección, hiperglicemia,
ningún estudio controlado que recomiende el uso de cromo- o complicaciones gastrointestinales significativas, aunque la
lyn sódico en el tratamiento de DBP.188 hipertensión era mucho más común entre los que recibieron
los corticoides. Es más, aunque había un aumento en la
Inositol
frecuencia de exámenes neurológicos anormales entre los
En una revisión sistemática, el inositol no parece reducir la que recibieron la terapia de forma tardía, la frecuencia de
frecuencia de DBP, y no se recomienda su utilización.207 parálisis cerebral y/o discapacidad neurosensorial mayor no
estaba aumentada.
Vitamina E
La revisión de Doyle y col.214 después de 7 días de edad
La vitamina E incluye varios tipos de tocoferoles que tienen comenta en su resultado: “reduce la mortalidad neonatal sin
actividad antioxidante.188 Como eliminador de radicales li- aumentar significativamente el riesgo de resultados adver-
bres, potencialmente podría limitar procesos que llevan a sos del desarrollo neurológico a largo plazo. Sin embargo,
una DBP. Este agente se ha estudiado extensivamente en la calidad metodológica de los estudios que determinan los
los recién nacidos prematuros con la esperanza que podría resultados a largo plazo es limitada en algunos casos (al-
ayudar a evitar el daño relacionado al oxígeno. Una revisión gunos estudios evaluaron a los niños sobrevivientes solo
sistemática de estudios de la vitamina E en esta población antes de la edad escolar, cuando algunos resultados neuro-
indica que el suplemento con esta sustancia no disminuye lógicos importantes no pueden determinarse con certeza), y
la incidencia de DBP.208 ningún estudio tuvo el poder suficiente para detectar tasas
Superóxido dismutasa: Había esperanza de que el antioxi- aumentadas de importantes resultados neurosensoriales
dante superóxido dismutasa (SOD) pudiera mejorar la le- adversos a largo plazo. La evidencia que muestra tanto los
sión de radical libre de oxígeno en los pulmones en recién beneficios como los daños del tratamiento y las limitaciones
nacidos prematuros.188 Se han realizado dos estudios conde la evidencia disponible sugiere que puede ser prudente
trolados pequeños evaluando los efectos de la SOD previ- reservar el uso de corticosteroides tardíos para bebés que
niendo la DBP.208-210 Desafortunadamente, en ninguno de los no pueden ser destetados de la ventilación mecánica, y mi-
estudios se observó beneficio. nimizar tanto la dosis como la duración de cualquier curso
de tratamiento.”
Terapia con corticoides sistémicos: Se han usado corticoi-
des sistémicos por mucho tiempo para prevenir o tratar la El esquema de esteroides sistémicos recomendado por Do-
DBP en los recién nacidos prematuros.188,2011-215 Estas tera- yle 2006215 incluye dexametasona Oral o IV así: inicial 0,15
pias se dan temprano (<96 horas de edad)211 o más o menos mg/Kg/día dividida en 2 dosis por 3 días, seguido de 0,05
temprano (7-14 días de edad),211 con la esperanza de preve- mg/Kg/día dividida en 2 dosis por 2 días y terminado con
nir la DBP. Adicionalmente, se han dado tardías (>3 sema- 0,02 mg/Kg/día dividida en 2 dosis por 2 días mas.
nas de edad)213 para el tratamiento de este desorden. Los Esteroides inhalados: La terapia con esteroides inhalados
corticoides sistémicos tempranos y más o menos tempranos en forma preventiva en pacientes intubados prematuros
reducen la incidencia de DBP significativamente a los 28 cuando se comparó con esteroides sistémicos mostró una
días de edad o 36 semanas de epm. Después del tratamien- pequeña mayor incidencia de DBP pero menos complicacio-
to más o menos temprano, se observa una reducción en la nes.216 Como tratamiento, los corticoides inhalados no mos-
muerte hasta los 28 días de edad pero no más tarde. No traron diferencia con los esteroides sistémicos en pacientes
se vio ninguna reducción en la mortalidad con el tratamien- con DBP.217
to temprano. Desafortunadamente, estos beneficios claros
En un estudio grande europeo llamado NEuroSIS publica-
tienen un precio: resultados adversos tempranos, incluyen-
do en el 2015218 en < 28 semanas de gestación al nacer,
171
se les administró budesonida inhalada o placebo de forma nados en el párrafo de prematuros con alta. Se disminuye
temprana (dentro de las primeras 24 horas después del na- paulatinamente el aporte de oxígeno, siempre y cuando se
cimiento) hasta que ya no se requirieran oxígeno o soporte garantice un seguimiento posterior a la suspensión definiti-
de presión positiva o hasta que alcanzaron una edad ges- va. Reiteramos la necesidad indispensable de garantizar un
tacional corregida de 32 semanas 0 días. En estos recién aporte nutricional suficiente.
nacidos extremadamente prematuros, la incidencia de dis-
El manejo del paciente ambulatorio debe planearse cuida-
plasia broncopulmonar fue menor entre los que recibieron
dosamente y ejecutarse por equipos multidisciplinarios ex-
budesonida inhalada temprana en comparación con los que
perimentados. Deben tratarse los problemas sociales y fi-
recibieron placebo, pero la ventaja se ganó a expensas de
nancieros con la familia y cuidadores. El oxígeno de la casa
una mayor mortalidad.
frecuentemente se usa después del alta y requiere segui-
En estudios y metanálisis mas recientes, llama la atención miento con personal especializado y equipo. La profilaxis y
alguna discrepancia, probablemente dada por la metodolo- la prevención del virus sincitial respiratorio (VSR) también
gía de selección y si se refiere a profilácticos versus trata- son importantes para prevenir las infecciones en estos pa-
miento. Sin embargo no difiere significativamente de lo que cientes inmunocomprometidos y vulnerables.229
se dijo más arriba y de los esteroides sistémicos.219-223
En vista de las preocupaciones a largo plazo y los efectos RESULTADOS A LARGO PLAZO
adversos a corto plazo, el Comité del Feto y Recién Nacido
de la Academia Americana de Pediatría ha recomendado Neurodesarrollo
que los corticoides no se usen para prevenir o tratar la DBP El análisis de asociación entre resultados neurológicos po-
rutinariamente,225 excepto en casos muy severos en los que bres y DBP es complicado por la presencia de comorbilida-
el riesgo de daño pulmonar y neurológico por la DBP sobre- des.
pase el riesgo en el neurodesarrollo.
Aunque la mayoría de estudios de seguimiento específicos
Es importante anotar sin embargo, que es necesario valorar de DBP son bastante heterogéneos para sacar una conclu-
riesgos vs. beneficios ya que algunos prematuros se bene- sión muy estricta (ver Cuadro 2-11), hay una tendencia a
ficiarían de esteroides postnatales por encima del riesgo; considerar que la presencia de esta patología conlleva un
por ejemplo en pacientes intubados con difícil destete.226Por peor pronóstico en el neurodesarrollo, no solamente compa-
otro lado, está claro que los riesgos del uso de esteroides rado con sus congéneres a término sino comparado con el
postnatales, inclusive tardíos, son suficientemente altos grupo de prematuros equivalentes que no se diagnosticaron
para no usarlos sino en casos seleccionados. 227 como con displasia broncopulmonar. Naturalmente, como
En una revisión de Doyle y col.228 en el 2014 se desarro- se discutió anteriormente, el diagnóstico de DBP carece del
lló un modelo matemático para valorar cuáles pacientes se rigor diagnóstico deseado y es imposible estar seguros que
beneficiarían de esteroides postnatales más allá del ries- tanto papel juega en realidad la DBP en el neurodesarrollo.
go, usando 20 estudios. Si el paciente tiene un riesgo de Según la revisión de Anderson y Doyle248 los niños nacidos
displasia broncopulmonar por encima de un nivel dado, po-
pretérmino son vulnerables a daños cognoscitivos, educa-
dría caer dentro del grupo de pacientes con mayor riesgo
tivos y conductuales a largo plazo; la DBP es un factor de
de muerte o DBP). Existe una metodología para calcular
riesgo adicional que exacerba estos problemas. Esta pobla-
el riesigo de DBP en el Internet gratis de la NICHD (Neo-
ción de niños con DBP exhibe un promedio inferior de co-
natal Research Network) que se puede usar para calcular
ciente intelectual (QI), dificultades académicas, demora en
si se usa o no esteroides de acuerdo al gráfico de Doyle,
el desarrollo del habla y del lenguaje, deterioro de integra-
naturalmente teniendo en cuenta todas las otras conside-
ción visual-motora y problemas de conducta. Los estudios
raciones descritas en esta sección. Este programa toma
neuropsicológicos son escasos, pero hay alguna evidencia
en cuenta la edad postnatal: https://neonatal.rti.org/index.
de que los niños con DBP también exhiben problemas de
cfm?fuseaction=BPDCalculator.start
atención, memoria, déficit de aprendizaje y disfunción de
Tratamiento posterior ejecución. La DBP no parece estar asociada con daño neu-
ropsicológico específico sino que presentan un daño global.
Como se expresó en los párrafos anteriores, es difícil definir
los niveles de saturación adecuados para pacientes en su Algunos estudios que comparan la severidad de la displasia
casa. Naturalmente si el paciente se encuentra dentro del como el de Grégoire y col.247 muestran que, como se espe-
rango llamado de “normalidad” y el paciente tiene un creci- raba, las formas más severas tienen peor pronóstico. A esta
miento adecuado según cuadros de crecimiento, el oxígeno incertidumbre con respecto a la severidad se suma la con-
puede suspenderse. Sin embargo, como se pudo ver por taminación con las complicaciones debidas a los corticoides
el estudio de Beresford y col.171 un número importante de postnatales, de uso tan frecuentes hasta hace algún tiempo,
prematuros no cumple este criterio. Además, las cuadros de que puede por lo menos en parte, explicar el mal pronóstico
normalidad nunca incluyen 3 desviaciones estándar para aunque definitivamente no todo como lo muestra el estudio
incluir el 99% de los pacientes normales. Por otro lado, dede Short y col.241 o el de Reiterer y col. 2019230 en Austria
bemos recordar nuevamente que llevar a la “normalidad” que no encontraron daño en el neurodesarrollo de forma
no siempre es necesario. En Bogotá, en forma práctica, los independiente.
clínicos, sin evidencia adecuada para hacerlo pero con ne- Otro tema de incertidumbre es el papel de la enfermedad
cesidad de tomar decisiones, utilizamos los valores mencio-
172
Cuadro 2-11. Estudios comparativos de seguimiento de prematuros con DBP más o menos recientes.
Autor, Tipo de estudio y Grupos n 1/2/3 Edad final Resultado y significancia Pruebas y comentarios
fecha población o total del estudio
Reiterer Retrospectivo pareado por edad 1 Con DBP 44/44 2 años y La incidencia de DBP fue del 11,3%, se asoció Griffith’s Developmental Scales
2019230 gestacional (24-28 sem) prescolares con una tasa más alta de neumonía neonatal, antes del 2005, y Bayley
2. Sin DBP
mayor duración total de ventilación mecánica Scales of Infant Development
(días promedio, y una tasa más alta de hiper- hasta 2011
tensión pulmonar y de retinopatía severa. El
grupo con DBP, la tasa de peso percentil <10
fue mayor a los 2 años y la tasa de circunfe-
rencia de la cabeza percentil <10 fue mayor a
la edad preescolar. No diferencia en neurode-
sarrollo.
de Mello Prospectivo, comparativo de 1: con DBP O2 a 17/85 4-8 meses Al alta se observan diferencias en la mecánica Volumen pulmonar, resistencia
2015231 una unidad tercer nivel Sao 36 semanas epm pulmonar que desaparece a las 4-8 meses. y complacen-cia.
Pablo, Brasil. < 1500 gr
2: sin DBP
Lodha Retrospectivo comparativo ≤ 1. Sin DBP 42/142 4, 8, 18 y 36 Pacientes sin DBP salen al alta 2 semanas
2015232 1250 g salen vivos al alta meses DBP más tarde, > visitas al médico y más oxí-
2. .Con DBP (O2 36 /444
geno en los 12 meses anteriores, más medica-
semanas epm
mentos pulmonares.
3. DBP
depencencia de O2
al alta y a epm 36
sem.
Vom Hove Las pruebas de función pulmo- 1: con DBP y muy 28/28 Promedio de Los síntomas respiratorios (36% vs 8%) y la Espirometría, pletismografía
2014233 nar se realizaron en niños con bajo peso. 9,5 años recepción de medicación para el asma (21% corporal y pruebas de
antecedentes de muy bajo peso vs 0%) fueron significativamente más frecuen- transferencia de gases
2: sin DBP parea-
y DBP y se compararon con te en los niños prematuros nacidos con displa-
dos por peso.
un grupo de control del mismo sia broncopulmonar anterior que en aquellos
peso al nacer. sin antecedentes de DBP
Koroglu Descriptivo Con y sin DBP 21/20 2-4 años Los pacientes con DBP tuvieron una dismi- El bajo peso al nacer, la
2013234 (no incluyen los nución del tiempo de aceleración de la arteria gravedad de la enfermedad
< 1500 gr al nacer
criterios) pulmonar e índices más altos de rendimiento y la dosis acumulada de
ventricular izquierdo y derecho, en concor- esteroides postnatales no
dancia con presiones más altas pulmonares estaban relacionados con estos
y alteración de la función sistólica Y diastólica cambios.
biventricular en edades preescolares.
Trittmann Retrospectivo < 27 semanas 1. Con O2 al alta 492 18 meses No diferencias Neurodesarrollo (MDI)
2013235 al nacer totales según escala de Bayley
2, Sin O2 al alta
173
Autor, Tipo de estudio y Grupos n 1/2/3 o total Edad Resultado y significancia Pruebas y comentarios
fecha población final del
estudio
Beaudoin Envío de cuestionario 1. DBP 149/234/27,6%/ > uso se servicios de salud, Sin embargo, los sujetos con DBP
2013236 para evaluar calidad 17,5% (las incluyendo hospitalización e UCI. tenían menos probabilidades de
2. Membrana hialina acceder a educación superior y eran
de vida en Quebeq, cifras son Percepción de igual calidad de más propensos a sufrir de asma,
Canadá en adultos que 3. Prematuros porcentaje de vida y síntomas respiratorios. parálisis cerebral, haber tenido
estaban registrados en el respondedores neumonía y déficit de atención con
4. A termino.
sistema de satud con los de los grupos hiperactividad.
diagnósticos ex-puestos 3 y 4)
en los grupos.
Karagianni Prospectivo < 32 1 Sin DBP 61/158 6 y 12 Riego independiente por Hammersmith Infant Neurological
2011237 semanas < 1500 gr al meses regresión logística de resultados Examination
2 con DBP leve, moderada y
nascer neuromotores anormales a los 6
severa con oxígeno a los 28 días,
meses con mejoría parcial al año.
36 semanas y > 30%
Moon, Retrospectivo 1: EBP con DBP con salida con 63/83/247 1y4 Sin diferencia significativa Escala mental de desarrollo de
2007238 O2 años Griffiths a 1 y 2 años de edad co-
Salida con O2, < 28 rregida y escala de Habilidades de
semanas de EG y < 1000 2: EBP con DBP sin O2 McCarthy para niños a los 4 años de
g peso edad corregida. Autores: A 1-2 años
3: EBP sin DBP grupo 3 mejor desarrollo, diferencia
que desaparece a los 4 años
Grey 26-33 semanas EG, no 1. MBP con DPB (IMV, 02 28 días, 66/60 ~8 años 1> 2 en problemas detectados por CBCL y TRF
2007239 surfactante. Cuestionario clínica) TRF p=0,001, comportamiento Autores: Los niños con DBP presen-
de comportamiento por internalizado (p=0,01) y social tan más problemas de comporta-
2: MBP sin DBP pareados por
los padres y profesores (p=0,047), atención (p=0,0001) miento internalizado.
peso al nacer
y problemas de pensamiento
(0,047)
Gray Revisión de historias 1. Pretérmino con DPB (IMV, O 2 70/61 ~8 años 1 vs. 2 (95% IC) WISC, WRAT y el VMI
2004240 clínicas. Prematuros 26- 28 días, Rx AN y clínica) Autores: “se encontró disminución en
QI: 86,7 vs. 93,5
33 semanas de EG con y el desempeño psicoeducacional en
2: Pretérmino sin DBP (pareados
sin DBP (5 pacientes con QI verbal: 87 vs. 94 los niños prematuros con DBP com-
por peso al nacer)
esteroides postnatales) parada a los controles, sobre todo en
QI desempeño 87 vs. 95 las áreas de habilidades del lenguaje
y habilidades de lectura.”
Short Prospectivo > 1500 gr. 1: MBP con DBP (O2 a 28 días y 98/75 /99 8 años 1< 2 y 3 en: inteligencia, lectura, WISC, Prueba de Woodcock Jo-
2003241 al nacer estratificado por Rx AN) matemáticas, motricidad gruesa y hnson para logros revisada, Prueba
nivel socioeconómico servicios de educación especial. 1 Bruininks-Oseretsky para desempe-
A: con esteroides ño motor, Prueba Tactual (memoria
y riesgo neurológico < 3 en atención.
espacial), y Prueba Continua de
severo B: sin esteroides Desempeño (atención). Autores: “La
1: QI < 70 en 20%. A: QI 77. B:
Reportes de profesores 2: MBP sin DBP QI 85 DBP y la duración en oxígeno tiene
efectos adversos a largo plazo en el
y padres. Comparación
3: A término (> 36 semana de EG) 2: QI < 70 en 11% logro cognoscitivo y académico más
con y sin esteroides allá de los efectos de MBP.”
3: QI < 70 en 3%
174
Autor, Tipo de estudio y Grupos n 1/2/3 o total Edad Resultado y Pruebas y comentarios
fecha población final del significancia
estudio
Singer Prospectivo, < 1500 gr. al 1: MBP con DBP (O2 a 28 días y 98/70/95 3 años 1< 2 < 3 en habilidades Desarrollo del lenguaje con Battelle para
2001242 nacer, estratificación para Rx AN) receptivas de lenguaje y lenguaje y Escala de desarrollo infantil
nivel socioeconómico y 1 < 2 y 3 en habilidades mental de Bayley. Autores: “La DBP pro-
2: MBP sin DBP
severidad neurológica. expresivas del lenguaje duce puntaje del lenguaje menores”
3: A termino sin DBP
Hughes, Prospectivo/cohorte 1: MBP sin DBP 310/95/188 8-10 Peor grupo 2 Escala completa de QI, QI de desem-
1999243 años peño, lectura y grados de matemática y
2: MBP con DBP Mejor grupo 3
edades. Autores: “se encontró desempe-
3: A termino sin DBP (p =0,0001) ño más pobre en los recién nacidos de
MBP con historia de DBP”
Majnemer Prospectivo grupos 1: BP con DBP (O2 un mes 27/27 9,9 años 1 peor que 2 Motor: Prueba Bruininks–Oseretsky
2000244 pareados por peso, EG, después de a término)
VMI, QNST, Steadiness Tester
sexo y año al nacer.
2: BP sin DBP
WISC III, Vineland Adaptive Behavior
EG ≤ 36 semanas
Scale. Autores: “una historia de DBP
impone un riesgo adicional de secuelas
neuromotoras incluyendo especificidad
leve, microcefalia y problemas compor-
tamentales”
Katz- MBP con y sin DBP y sin 1: MBP con DBP (Cuadro 43/43 5 y 10 1 peor que 2 (0,001- Movement assessment of infancy y
Salamon HPV o LPV pulmonar agudo inicial, O2 > 28 meses 0,0001) prueba de Griffiths
2000245 días, Rx AN y, clínica) Grado I, II de edad
Autores: “DBP tiene un efecto deleté-
o III* corregida
reo en el control de la coordinación de
2: MBP sin DBP manos y ojos y en la percepción y la
inteligencia.”
Smith Cohorte de bajo nivel 1: TTRN 55/48/30/36 6, 12 3 y 4 igual Escala de Bayley, 1969. Sequenced In-
1999246 socioeconómico, < y 24 ventory of Communication Development,
2: Membrana Hialina 3 y 4 peor que el resto
36 semanas y < 1500 meses Vineland Adaptive Behavior Scale, tono
gr de peso al nacer 3: CPIP (con O2 > 28 días y Rx coordinación y reflejos (prueba desarro-
apareados por sexo, opacidad leve) llada por autores). Autores: “Grupo 3
nivel socioeconómico y y 4 mostraron desarrollo más pobre en
4: DBP (con O2 > 28 días y Rx
etnia. capacidad de conocimiento, lenguaje,
con quistes o hiperaireación)
vida diaria, y destrezas motoras que per-
sistieron hasta los 24 meses.”
Grégoire 24 a 28 EG 1: EBP (O2 < 28 días) 76/48/93 18 1 vs. 2 Diferencia no Cociente de desarrollo y prueba de
1998247 meses significativa 1: 97,4 ±15,0 Griffiths
DBP a 28 días con 2: EBP con DBP 1(solo con O2 >
O2 pero no a las 36 28 días) 2 : 97,9 ± 11,6 Autores: Pacientes con DBP 2 presentan
semanas de EPM. mayor grado de compromiso del desa-
3: 90,7 ± 19,3
rrollo
1 y 2 vs. 3 p< 0,05
AN anormal. BP Bajo peso. CBCL Lista de comportamiento llenada por los padres. CPIP Enfermedad pulmonar crónica del prematuro (forma menos severa de DBP)**. DBP displasia broncopulmonar.
EBP extremadamente bajo peso. EG edad gestacional. HPV Hemorragia periventricular. IMV ventilación mecánica. QI cociente intelectual. LPV Leucomalacia periventricular. MBP muy bajo peso. QNST
Quick Neurological Screening Test. SPM semanas post menstruales. TRF reporte por los profesores. TTRN Taquipnea transitoria del recién nacido. VMI Developmental Test Visual Motor Integration. WISC
Weschler Intelligence Scale for Children – III. WRAT Wide Range Achievement Test.
175
pulmonar propiamente dicha en el peor pronóstico neuro- Cuadro 2-12. Comparación de la población en el estudio de
lógico. ´¿Es la enfermedad del parénquima pulmonar y su Gray y col en el 2007.239
consecuencia la causante del “daño” neurológico o se trata
de un marcador de severidad y es en realidad el proceso in- Parámetros DBP Controles
flamatorio sistémico, sea cual sea la causa, que produjo tan- promedio (DE) promedio (DE)
to el daño del pulmón como un daño relativamente sutil en el
Edad gestacional 28,0 (1,0)* 28,6 (1,3)
SNC en los casos menos evidentes, el verdadero causante
(semanas)
del daño? Está claro que los grupos de pacientes con DBP
son diferentes a los prematuros incluso pareados por peso, Pequeños para edad 5 (8%) 8 (13%)
EG o condición socioeconómica. Por ejemplo, el estudio de gestacional
Gray y col en el 2007239 es un ejemplo de la disparidad de la Sexo masculino: 34:32 32:28
población estudiada (ver Cuadro 2-12). femenino
Algunos estudios, como se ve en la Cuadro 2-11, intentan Membrana hialina 64 (97%)* 33 (55%)
no incluir hemorragias periventriculares o leucomalacia pe- Ventilación mecánica 66 (100%)* 59(64%)
riventricular y hacen análisis multivariado. Sin embargo, la
Ductus arteriosus 31 (47%)* 9 (15%)
imposibilidad de aleatorizar los prematuros y de estratificar-
patente
los por la gran variedad de factores pronósticos negativos
en el neurodesarrollo, hace que se tenga que tomar con Hemorragia 12 (18%)* 3 (5%)
cautela las conclusiones como definitivas. periventricular-
Grado I-IV
Para empeorar el panorama de claridad en el seguimien-
Hemorragia 4 (6%) 0
to, los cambios dramáticos en el cuidado y en la tecnología
periventricular-
disponible para los prematuros hoy en día hace que los re-
Grado III-IV
sultados de hace dos décadas cuando se hicieron algunos
de los estudios, no sean pertinentes a los niños prematuros Dilatación ventricular 8 (12%)* 1(2%)
nacido en la época actual. Leucomalacia 1 (2%) 0
periventricular
* p= < 0,05
Aunque la variabilidad del pronóstico pondoestatural y de
desarrollo pulmonar es bastante semejante a la variabilidad Hasta un 50% de estos recién nacidos con DBP requieren
del neurodesarrollo, es de esperarse que una enfermedad readmisión al hospital por enfermedad del tracto respirato-
pulmonar importante implique una carga adicional al desa- rio inferior en el primer año de vida, especialmente por in-
rrollo pondoestatural y a la función pulmonar directamente fección por VSR.252 Afortunadamente en muchos casos las
relacionada a la severidad del daño. En el estudio de Gia- mediciones a largo plazo de la función pulmonar muestran
coia y col.249 o el de Reiterer y col. 2019230 en Austria antes normalización de la mecánica pulmonar y de los volúmenes
mencionado, ambos muestran un severo compromiso de la pulmonares con el tiempo durante el crecimiento somático
función respiratoria en edades hasta escolar. y pulmonar, aunque persisten anormalidades de la función
de la vía aérea pequeña. La mayoría de datos no revela dis-
En algunos trabajos (ver Cuadro 2-11) tanto los niños con
minución a largo plazo en la capacidad al ejercicio aunque
DBP como los prematuros pareados/grupo control eran más
persisten anormalidades radiológicas leve a moderadas.
bajos de estatura comparados con los recién nacidos del
grupo control a término. Es muy importante cuándo se hacen las mediciones: de
Mello 2015 y col.231 en un estudio prospectivo, comparativo
Estudios a menor edad posnatal algunas veces no mostra-
de una unidad de tercer nivel en Sao Pablo, Brasil en 102
ron diferencias claras como el de Grégoire y col.247 aunque
pacientes < 1500 gr al nacer con o sin DBP (17/85) definida
sí se vio alguna diferencia en rehospitalizaciones por pro-
como O2 a las 36 semanas epm, observaron al alta diferen-
blemas pulmonares según la severidad de la DBP.
cias en la mecánica pulmonar (volumen pulmonar, resisten-
En el estudio de Vrijlandt y col.250 de función pulmonar por cia y complacencia) que desapareció a los 4-8 meses de
técnica de oscilación forzada (FOT) y técnica de interrup- edad postnatal.
ción (Rint) en prematuros con y sin DBP alrededor de los 5
Nuevamente es difícil concluir si el daño que produce un
años mostró que muchos prematuros tenían alteración en
desarrollo pondoestatural y pulmonar inadecuado es debi-
los parámetros medidos aunque los prematuros con DBP
do a una consecuencia directa del problema pulmonar, o
tenían una frecuencia de resonancia más alta y una reac-
si la causa original que produce la DBP es la responsable
tancia promedio menor.
del daño. Probablemente sea una suma de los dos factores
Bhandari y Panitch251 en una revisión del 2006 encontraron aunque es imposible valorar el peso que cada factor pueda
que en aproximadamente 30% de los recién nacidos con tener. La DBP es un resultado de procesos dinámicos que
peso al nacimiento <1.000 g, la DBP se asocia con cambios involucran inflamación, lesión, reparación y maduración.
estructurales pulmonares persistentes evidenciados por re- Los recién nacidos con DBP tienen secuelas pulmonares
sultados significativos en la mecánica pulmonar, en el inter- significativas durante la niñez y adolescencia y es crítica
cambio de aire y en trastornos en la vasculatura pulmonar. una vigilancia continua en adultos jóvenes con DBP.
176
Nutrición PREVENCIÓN
Resultados de crecimiento de los niños con displasia bron- Es uno de los temas más discutidos y estudiados en DBP.
copulmonar: Numerosos estudios observacionales desde Probablemente ninguna estrategia en forma individual pue-
hace mucho tiempo han demostrado tasas más lentas de da producir una reducción importante de la DBP excepto
crecimiento postnatal en niños diagnosticados con DBP, prevenir la prematuridad. Desafortunadamente la prematu-
como se ha mencionado anteriormente, en comparación ridad en lugar de reducirse había ido en aumento y no se
con los recién nacidos prematuros sin enfermedad pulmo- veía en el horizonte estrategias que pudieran modificar esta
nar.23,155,230,254-256 Las razones para el crecimiento subóptimo realidad. Es importante anotar la gran disparidad entre dife-
son variadas e incluyen falta de lograr los requisitos de nu- rentes zonas del mundo (ver Figura 2-64). Sin embargo la
trientes y también a los efectos adversos relacionados con precisión de estas estadísticas dependen del rigor con que
algunas de las intervenciones terapéuticas que se utilizan se llevan en los diferentes países que no siempre es el más
para el tratamiento de la enfermedad pulmonar, como los estricto. En los EEUU de forma más reciente los pretérmino
diuréticos y los corticosteroides sistémicos. han disminuido y en el 2013 fue de 11,39% y en el 2014
Sea cual sea la causa, el crecimiento postnatal subóptimo 11,32%257 (reportes de estadísticas vitales). Sin embargo
observado en niños con DBP no se soluciona rápidamente. todavía falta mucho para alcanzar las cifras de los 80s y
Investigadores de los Países Bajos evaluaron el crecimiento la mayor sobrevida alcanzada significa un número absoluto
y la composición corporal de los recién nacidos prematuros mayor de sobrevivientes con DBP.
(edad gestacional media de 27 semanas y peso al nacer de Los estudios de intervención diseñados para prevenir la en-
850 g) con DBP y encontraron déficits en masa libre de gra- fermedad deben enfocarse en resultados pulmonares y del
sa y grasa corporal total que persisten durante el primer año neurodesarrollo tardío que tienen más impacto en la salud
de vida.257 Este efecto probablemente se gestó durante su y bienestar del niño nacido prematuramente y su familia, en
estancia en las unidades neonatales, con pobre crecimiento lugar de los resultados a corto plazo como requerimiento de
linear, que al tratar de compensar posteriormente este dé- oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad corregida.
ficit, se genera un aumento de peso mayor que el aumento Hay muchos factores que contribuyen a la patogénesis de
de talla. DBP, por lo tanto, la prevención necesita un manejo multi-
Además del estudio de Giacoia y col.249 mencionado ante- disciplinario. El uso de esteroides prenatales en las madres
riormente, en el estudio transversal de 52 niños prematuros con riesgo alto de tener un recién nacido prematuro reduce
con DBP de Bott y col.256 en Francia, a los 4-8 años de edad la incidencia de muerte neonatal y membrana hialina hasta
en el análisis multivariado, el gasto energético en reposo en un 50%,259 pero incluso en combinación con el surfactan-
medido por calorimetría indirecta mostró que la desnutrición te postnatal, no reduce la incidencia de la DBP. La terapia
a la edad de 2 años era el único factor asociado con riesgo con surfactante exógeno reduce la frecuencia de muerte por
de desarrollar sobredistención de las vías aéreas, incluyen- DBP, pero no previene la enfermedad, aunque podría ser
do pruebas de función pulmonar anormales. debido al aumento de la sobrevida de recién nacidos muy
inmaduros con riesgo alto de DBP.
Nacimientos prematuros (%)
Información no disponible
No aplica
Figura 2-64. Prematuridad global estimada 2014.258
177
Ventilación de alta frecuencia nCPAP o como una forma transitoria después de extuba-
ción, pero todavía es incierta su utilidad y no se puede reco-
Los resultados de estudios aleatorizados de ventilación os- mendar de rutina.267
cilatoria de alta frecuencia o la ventilación jet de alta fre-
cuencia han sido inconsistentes. Los dos estudios neonata- Hay varios estudios más recientes que sugieren la ventila-
les más grandes que incorporaron la terapia de esteroides ción de alta frecuencia no invasiva como una posible moda-
prenatales para reforzar la maduración pulmonar y las es- lidad.268-271 Los resultados son algo variados y en general sin
trategias de reclutamiento alveolar junto con la terapia de resultados contundentes de importancia clínica. La variable
reemplazo de surfactante, produjeron resultados diferentes. más importante encontrada como beneficiosa (la intubación
En uno que estudió a los recién nacidos de peso al nacer a ventilación convencional) depende de los parámetros uti-
muy bajo con falla respiratoria hipoxémica moderada a se- lizados.
vera después de la administración de surfactante, encontró Una modalidad que se estudió en Europa llamada inflación
beneficios significativos con ventilación oscilatoria de alta sostenida no debe usarse por el riesgo mayor de mortalidad
frecuencia: mayor sobrevida sin displasia broncopulmo- en un estudio que tuvo que suspenderse.272
nar.260 En el otro, sin embargo, con recién nacidos muy in-
maduros con edades gestacionales <29 semanas que se
aleatorizaron dentro de la primera hora de nacimiento, inde-
Como el desarrollo y la lesión del pulmón es difícil de evaluar
pendiente del grado de enfermedad del parénquima,261 no se
en neonatos humanos, la investigación en la prevención y
encontró ningún beneficio sustancial como tampoco efectos
el manejo de la DBP involucra una combinación de estudios
adversos con ventilación oscilatoria de alta frecuencia.38 El
clínicos en recién nacidos humanos así como investigación
metanálisis publicado en el 2010,262 y los metanálisis poste-
científica básica en modelos animales. El metanálisis de
riores de Cochrane263-264 no mostraron beneficio alguno en
Fischer y col.273 claramente demuestra el beneficio de evitar
prematuros. Por otro lado el estudio aleatorizado inglés265
la ventilación mecánica (ver Figura 2-65)
de seguimiento en adolescentes publicado en el 2014 favo-
rece la alta frecuencia. Sin embargo, la interpretación de los En general, aunque no hay un consenso único de estrate-
estudios aleatorizados de alta frecuencia se hace más difícil gias para prevenir y manejar la DBP, se resumen en redu-
por el hecho de que la mayoría fueron hechos hace muchos cir al mínimo la magnitud y duración del soporte ventilatorio
años en poblaciones de pacientes que difieren notablemen- mecánico manteniendo un intercambio de aire aceptable.
te de los recién nacidos tratados hoy en día y se compara Esto se ha intentado mediante dos estrategias principales:
con modos menos sofisticados (más perjudiciales) de venti-
(1) redefinición de las metas para “intercambio de aire acep-
lación convencional que la actualmente en uso.
table” que lleva a una disminución en el uso de soporte de
Hay una metodología de alta frecuencia no invasiva nasal, ventilación mecánica y
utilizando los ventiladores de alta frecuencia pero usando
(2) redefinición de métodos de ventilación mecánica o uso
máscara o prongs nasales. Se utilizada en unidades eu-
de técnicas alternativas:274
ropeas266 entre 5-20% de los prematuros cuando falla la
Figura 2-65. El metanálisis de Fischer y col.272 muestra en estudios desde el 2008 como se puede disminuir la DBP evitando
la ventilación mecánica. DBP: Displasia broncopulmonar, NNT: número necesario a tratar.
178
1. Ajuste de metas de “adecuado intercambio de aire” mostró que una estrategia ventilatoria que mantenía leve
− Uso como meta una PaCO2 más alta (hipercapnia hipercapnia (PaCO2 45-55 mm Hg) era segura y reducía la
permisiva) necesidad de ventilación asistida en las primeras 96 horas
después de la aleatorización.279
− Tolerar un SpO2 menor (hipoxemia permisiva)
Un estudio más grande, multicéntrico, aleatorizado reportó
2. Refinamiento de métodos de ventilación mecánica y los
que “una ventilación mínima” (tolerancia de PaCO2 > 52 mm
métodos alternativos
Hg) producía una reducción en la necesidad ventilatoria a
− Presiones menores, frecuencias más rápidas, tiempos las 36 semanas de epm [16% en los controles contra 1% en
inspiratorios más cortos (Ti)
el grupo de ventilación mínima, P <0,01] pero no disminu-
− Ventilación activada por el paciente yó la muerte y/o la necesidad de oxígeno suplementario a
− Ventilación con objetivo de volumen las 36 semanas de epm (68% en controles contra 63% en
el grupo de ventilación mínima, P = NS),280 como tampoco
− Ventilación de alta frecuencia (VAFO)
se mejoraron los parámetros importantes como mortalidad
3. Más CPAP, menos IMV: y DBP. Un estudio alemán multicéntrico tampoco encontró
− CPAP terapéutico temprano y surfactante seguido por beneficio en disminuir muerte o DBP con el uso de hipercar-
extubación a CPAP bia permisiva durante los primeros 14 días postnatales en
menores de 1000 gr al nacer.281
− CPAP “profiláctico”
− Temprano vs. CPAP terapéutico tardío Aunque la hipercapnia leve es probablemente segura, una
PaCO2 superior a 60 mm Hg puede ser una indicación de
4. Otras estrategias ventilación mecánica en recién nacidos prematuros debido
demás, como se vio, es necesario definir lo que significa a la preocupación de la alteración del flujo de sangre cere-
DBP y optimizar claramente el uso de terapias auxiliares en bral y el potencial riesgo de hemorragia intraventricular.282
combinación con las estrategias ventilatorias. Los expertos En la fase temprana de una membrana hialina, podría ser
en ventilación con objetivo de volumen sugieren que su mé- apropiado mantener una PaCO2 de 45 a 55 mm de Hg con
todo disminuye la incidencia de DBP, según metanálisis de un pH sobre 7,20 a 7,25. Posteriormente, la compensación
Cochrane275 mientras que los expertos en los otros tipos de metabólica que se desarrolla gradualmente permite una
ventilación arguyen que los estudios rígidos de ventilación PaCO2 más alta con el mismo pH.
no son adecuados ya que la tendencia es más hacia mini-
mizar la ventilación asistida,268,276 como si estar estrategias
no pudieran aplicarse ambas, además, la estrategia de vo-
lumen es una forma de destete sistemático. Se ha postulado la utilización de células madres como un
futuro para mejorar el manejo de la DBP.283 Además, como
se mencionó anteriormente, las técnicas que usan “omics”
Los estudios retrospectivos por Kraybill y col.277 y Guirnalda (genomics, epigenomics, microbiomics, transciptomics, pro-
y col.282 inicialmente sugirieron que la hipocapnia después teomics y metabolomics) tienen el potencial de desarrollar
del nacimiento era un factor independiente de riesgo para estrategias para el diagnóstico y manejo de la DBP.70,284
la DBP. Posteriormente, un estudio aleatorizado prospectivo
179
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185
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. OTRAS PATOLOGÍAS PULMONARES
OTRAS PATOLOGÍAS PULMONARES

Debe recordarse que hay una gran cantidad de trastornos severa.8 Si la respiración fetal se abole por sección medular
extrapulmonares que causan dificultad respiratoria en los cervical por encima del nervio frénico, en estudios también
neonatos. Nos referimos en esta sección exclusivamente a en animales, aunque la posición del diafragma y por consi-
los problemas intrapulmonares. guiente el volumen pulmonar no se altere, se ha observado
desarrollo de hipoplasia pulmonar severa, lo cual indica que
la respiración fetal también es necesaria para el desarrollo
HIPOPLASIA, AGENESIA pulmonar.9
Es de anotar que en muchos casos de hipoplasia pulmonar,
PULMONAR el número de generaciones bronquiales está reducido, su-
giriendo un daño que ocurre entre la 10a y 14a semanas de
Definición gestación durante la fase glandular de desarrollo pulmonar;
esto ocurre en hernia diafragmática o displasia renal. Aun-
La hipoplasia pulmonar es una condición patológica con que el número total de acinos está reducido junto con el nú-
cuatro posibles características a saber: el peso combina- mero de bronquios, el número de alvéolos por cada acino se
do de los pulmones es menor de 1,2% del peso corporal, conserva relativamente en estos casos.23 Puede haber una
el volumen pulmonar en la autopsia es menor del 60% de detención de la maduración, sobre todo en casos asociados
volumen pulmonar esperado, el ADN pulmonar es menor de con oligohidramnios, con células epiteliales inmaduras, con
100 mg/kg de peso corporal, o el recuento lineal de alvéolos una falta de tejido elástico y con concentraciones de fosfolí-
es menor de 4.1 La incidencia en las autopsias de recién na- pidos del surfactante bajas.10
cidos es aproximadamente del 10% y la incidencia global se Se ha pensado durante mucho tiempo que condiciones que
piensa se aproxima al 2 por 1000 nacidos vivos.2 causan oligohidramnios y compresión torácica fetal, se aso-
Fisiopatología cian con hipoplasia pulmonar debido a pérdida de líquido
del pulmón hacia la cavidad amniótica y a la consecuente
Probablemente es causada por anormalidades de los facto- reducción del volumen pulmonar fetal. Es posible que en
res de transcripción y factores de crecimiento que regulan oligohidramnios la presión del líquido amniótico sea baja,
la morfogénesis de pulmón en etapa inicial, como el factor tanto así que cuando la laringe se abre periódicamente, el
de transcripción tiroideo-1 y miembros de la familia FGF (fi- exceso de líquido pulmonar se expele y el volumen pulmo-
brosis related factors). Se han reportado formas severas de
aplasia acinar que probablemente resultan de la regulación
anormal de crecimiento de los pulmones y del desarrollo,
la vía aérea y los vasos pulmonares. Se ha planteado la
hipótesis de que la agenesia pulmonar (Figura 2-66) es de
origen vascular, muy probablemente como resultado de una
interrupción del flujo de sangre del arco aórtico dorsal du-
rante la cuarta semana de gestación.3 Casos recurrentes
reportados puede sugerir etiología genética en algunos ca-
sos.4
Forma secundaria
La hipoplasia pulmonar secundaria está asociada, ya sea
con una restricción de crecimiento de los pulmones o a la
ausencia de respiración fetal.5 El crecimiento pulmonar nor-
mal intrauterino depende de su distensión con el estiramien-
to6 que a su vez depende de la expansión pulmonar causa-
da por la secreción de líquido pulmonar, de la respiración
fetal y del espacio disponible dentro del tórax.5 El pulmón
fetal secreta líquido pulmonar activamente a una frecuencia
equivalente a aproximadamente 10% de peso corporal por
día.7 El paso de este líquido desde los pulmones hacia el
líquido amniótico tiene como resistencia la laringe. La pre-
sión resultante mantiene el volumen pulmonar fetal a nivel
muy similar al que hay después del nacimiento. Los estu-
dios en animales en los que se drena el líquido pulmonar Figura 2-66. Hipoplasia pulmonar izquierda, observe cómo se sobredisten-
dió el pulmón derecho.
del pulmón fetal mostraron que causa hipoplasia pulmonar
186
nar fetal se reduce.11 También es probable que aumentando La creciente comprensión de la biología de las células ma-
la flexión de la columna cervical producida por oligohidram- dre y el desarrollo mecánico del pulmón, y cómo aplicarlos
nios pueda elevarse el diafragma fetal, con la aplicación de clínicamente, puede conducir a nuevos enfoques que con-
presión a los pulmones y la consecuente reducción en el vo- ducirán a mejores resultados para estos pacientes.5
lumen torácico.12 Condiciones clínicas asociadas con oligo-
hidramnios incluyen agenesia renal, displasia renal, uropa- Clasificación
tía obstructiva13 y ruptura de las membranas amnióticas14-15
Hay varias clasificaciones de hipoplasia pulmonar, pero, en
(Cuadro 2-13).
esencia, todas incluyen una alteración en el desarrollo de
El aumento de la compresión pulmonar puede deberse a los pulmones que puede ocurrir durante las diferentes fases
lesiones dentro del tórax o fuera de él, tales como HDC, del desarrollo intrauterino y además, la anormalidad final
enfermedad quística del pulmón, eventración del diafragma, puede ir desde una agenesia total de ambos pulmones a
ascitis y efusiones pleurales. Todo lo que puede causar re- una hipoplasia leve del parénquima de un pulmón.20
ducción del volumen pulmonar fetal podría a su vez causar
La hipoplasia pulmonar, puede ser unilateral o bilateral. Pue-
hipoplasia pulmonar. Los pacientes con un omfalocele gi-
de verse como una entidad aislada (hipoplasia pulmonar pri-
gante podrían tener hipoplasia pulmonar porque la reja del
maria)17,21 o puede ser, secundaria a lesiones que restringen
tórax inferior no se apoya adecuadamente en el contenido
el crecimiento pulmonar. Aunque la agenesia pulmonar pue-
abdominal y el volumen torácico está reducido.16
de ser un hallazgo aislado, se asocia comúnmente con otras
La respiración fetal efectiva puede impedirse por malforma- malformaciones congénitas.3
ción del tallo cerebral como la anencefalia, por problemas
neuromusculares como atrofia muscular espinal o distro- Forma unilateral
fia miotónica congénita o por insuficiencia esquelética de Cuando la hipoplasia pulmonar es unilateral, los resultados
la reja costal como en la distrofia torácica congénita. Estas clínicos normalmente son considerablemente menos se-
condiciones también producirían reducción del volumen pul- vero que cuando la enfermedad es bilateral. De hecho, la
monar fetal y posible hipoplasia pulmonar. hipoplasia pulmonar unilateral pasa a menudo inadvertida
Finalmente, en un número significativo de recién nacidos, hasta que accidentalmente se descubre cuando el tórax se
no se encuentra ninguna causa para la hipoplasia pulmo- examina por alguna otra razón. Generalmente es una con-
nar,17 aunque podrían implicarse eventos como la supresión dición muy benigna. De hecho, estos pulmones incluso no
de la respiración fetal causada por el uso materno de taba- son más susceptibles a las infecciones pulmonares que un
co, barbitúricos, o etanol.18-19 pulmón absolutamente normal, probablemente porque toda-
Cuadro 2-13. Casos de hipoplasia pulmonar entre 1995 y 2014, en l Hospital Universitario Vall d’ Hebron de Barcelona, España 15
Causa de hipoplasia Pulmonar Número Pacientes Pacientes que requirieron Pacientes con
de casos fallecidos ventilación mecánica en el ventilación mecánica
(%) período neonatal domiciliaria
Hernia diafragmática 24 (40%) 9 23 1
Izquierda 16
Bilateral 3
Derecha 5
Eventración-parálisis diafragmática 2 (3,3%) 1 1
Malformación renal/vía urinaria 6 (10%) 2 6 3
Intervencionismo prenatal invasivo 3 (5%) 3 3
Hidropesía fetal 3 (5%) 3 3
Rotura prematura de membranas 2 (3,3%) 2 2
Mecanismo oligomnios no causa aclarada 2 (3,3%) 1 1
Hidrotórax congénito 2 (3,3%) 1 1
Displasia torácica 2 (3,3%) 1 1 1
Síndrome de cimitarra 5 (8,3%)
Masas intratorácicas 2 (3,3%) 1 1
Etiología no aclarada (asociada con síndrome
1 (1,6%) 1 1
de Down)
Secuencia acinesia/hipocinesia fetal 2 (3,3%) 2 2
Primaria 4 (6,6%) 2 1 1
187
vía pueden ventilarse bien y no hay ningún estasis aéreo Cuadro 2-14: Clasificación de la hipoplasia pulmonar bilateral en el neo-
intrapulmonar, un factor importante en el desarrollo de infec- nato22
ciones pulmonares bacterianas.22 A. Compresión extratorácica
Forma bilateral 1. Oligohidramnios con enfermedad renal
(a) Síndrome de Potter
La hipoplasia pulmonar bilateral es bastante inconstante en
severidad y tiene múltiples causas (ver Cuadro 2-14). En (b) Riñones quísticos bilaterales
algunos casos, el problema es con frecuencia secundario (c) Uropatía obstructiva (válvas uretrales posterio-
a alguna forma de compresión intrauterina del tórax fetal. res, síndrome de abdomen en ciruela pasa, ve-
jiga neurogénica, unión ureteropélvica bilateral,
Clínica etc.)
Los recién nacidos con hipoplasia pulmonar normalmente 2. Oligohidramnios sin enfermedad renal
se presentan con dificultad respiratoria y cianosis al aire (a) Escape prolongado de líquido amniótico
ambiente, tienen hipercarbia significativa que responde (b) Desarrollo fetal uterino en líquido amniótico de-
a ventilación mecánica y el riesgo de neumotórax es alto. ficiente, etc.
Tienen a menudo hipertensión pulmonar persistente, como 3. Diafragma crónicamente elevado sin oligohidram-
resultado de un lecho vascular reducido y de hipertrofia de nios
la musculatura arterial.23
(a) Masas abdominales grandes
Radiología (b) Ascitis masiva
En la radiografía del tórax, los pulmones parecen pequeños, (c) Diafragma membranoso
y están limpios a menos que se sobreponga otra condición B. Compresión de la reja torácica
como neumonía; los hemidiafragmas están elevados y el 1. Distrofia torácica
tórax puede tener forma de campana. (Ver Figura 2-67)
(a) Distrofia torácica asfixiante
Diagnóstico (b) Acondrogénesis
(c) Enanismo tanatofórico
El diagnóstico histopatológico de hipoplasia pulmonar de-
pende de demostrar una relación baja de pulmón/peso cor- (d) Acondroplasia severa
poral, contenido bajo de ADN, o un recuento alveolar radial (e) Osteogenesis imperfecta congénita
disminuido como se mencionó anteriormente. El número de (f) Síndrome de Ellis-van Creveld
bronquiolos periféricos están disminuidos, como también
las arteriolas pulmonares que a menudo exhiben hipertrofia (g) Síndrome de polidactila de miembros cortos
media del músculo liso. El diagnóstico prenatal de hipopla- (h) Enanismo metatrofico, etc.
sia pulmonar permanece problemático. Una combinación 2. Enfermedad muscular con compresión “funcional”
de medición por Doppler de la velocidad del flujo, el cua-
(a) Distrofia miotónica (?), artrogriposis (?)
dro clínico y los parámetros biométricos son actualmente la
aproximación más útil.25 (b) Amiotonía congénita (?)
(c) Miastenia gravis (?)
La medición prenatal del volumen pulmonar en pacientes
con sospecha de hipoplasia pulmonar puede ser de utili- (d) Disminución la respiración intrauterina “funcio-
dad.5 nal” con compresión (?)
C. Compresión intratorácica
Tratamiento 1. Defectos diafragmáticos
La terapia convencional puede fallar en estos recién naci- (a) Hernia diafragmática congénita
dos que entonces se hacen candidatos para ECMO donde (b) Agenesia del diafragma
será necesario hacer un juicio clínico acerca del tamaño 2. Exceso de líquido pleural
permanente de los pulmones. Además, el pulmón hipoplá-
sico también puede tener un perfil inmaduro de surfactante, (a) Quilohidrotórax
y un número significativo de recién nacidos también tiene (b) Hidrops fetalis
membrana hialina26-27 y requiere terapia de reemplazo de 3. Tumor intratorácico, quiste o corazón grande
surfactante.
D. Hipoplasia primaria no causada por compresión de-
mostrable
188
ba el crecimiento pulmonar con mejoría de la sobrevida.32

Esta investigación culminó en la reparación quirúrgica pre-
natal en fetos humanos. Infortunadamente, a pesar de este
adelanto significativo, las complicaciones asociadas con la
prematurez extrema y las dificultades de las técnicas qui-
rúrgicas asociadas como reducir el hígado intratorácico,
frustraron finalmente los esfuerzos de la cirugía fetal abierta
para la hernia diafragmática, que no mostró superioridad de
un cuidado prenatal adecuado32 y en la actualidad está en
desuso en EE.UU. Sin embargo, el estudio de Deprest y
colaboradores33 en Bélgica, FETO, todavía está activo.
Kluth y colaboradores34 revisando los excelentes estudios
embriológicos en ratas, mostraron que el crecimiento hepá-
tico intratorácico temprano a través del defecto era causa
de importancia principal en el desarrollo de la HDC, que los
canales pleuroperitoneales nunca eran suficientemente an-
Figura 2-67. Caso de hipoplasia pulmonar severa bilateral. Observe solo chos para permitir la herniación de asas del intestino y que
6 espacios intercostales aireados y elevación de diafragmas a pesar de la
ventilación asistida.
la formación del defecto ocurre temprano en el desarrollo
embrionario. Iritani35 pudo inducir desarrollo de HDC usando
un herbicida conocido: Nitrofen, que estereoquímicamente
HERNIA DIAFRAGMÁTICA se parece a la hormona tiroidea.36 Se lo dio a ratas Sprague-
Dawley durante fases embrionarias de gestación. Este tera-
CONGÉNITA (HDC) tógeno afectaba el pulmón cuando las ratas se expusieron
al Nitrofen en un momento muy específico en la gestación
y los efectos eran notablemente similares a los observados
Introducción y definición en el fenotipo humano34 y ocurrió antes de la herniación vis-
ceral.35-36
Es una patología que ha producido una gran cantidad de
literatura reciente. Contrariamente a las creencias del pa- Los factores de crecimiento de los fibroblastos pulmonares
sado que el defecto diafragmático era el desencadenantes (FGF 10) y las vías de la señalización celulares estaban
primario, se acepta ahora generalmente que la hipoplasia comprometidas en morfogénesis temprana de la bifurca-
pulmonar subyacente y las anormalidades pulmonares vas- ción de las vías aéreas pulmonares en desarrollo.28 La fal-
culares asociadas que ocurren en ambos pulmones, son la ta de FGF 10 lleva a agenesia pulmonar en ratones.37 Las
causa básica de morbilidad y mortalidad más importante en ratas expuestas a Nitrofen con pulmones hipoplásicos son
estos pacientes. Así, el acercamiento quirúrgico anterior de deficientes en FGF 10. Las células del mesénquima pro-
remoción de urgencia de las vísceras herniadas del tórax ductoras de FGF 10 también son progenitoras específicas
y reparación del defecto diafragmático no es lógico y sólo del músculo liso de las vías aéreas, que se vuelve activo
juega un papel menor en el pronóstico final incluyendo el sintética y mecánicamente, una interacción esencial para el
manejo quirúrgico intrauterino.27 crecimiento pulmonar.37 Estos datos apoyan una embriopa-
tía mesenquimal global que lleva a hipoplasia pulmonar y
Modelos animales precede la herniación diafragmática. Esto sugiere que otros
El desarrollo de modelos animales de HDC ha permitido el factores y no la pura compresión mecánica, está implicada y
estudio de la patofisiología del pulmón fetal, de la forma- que, en el futuro, la terapia de factor de crecimiento in utero
ción diafragmática y del crecimiento en más detalle. Se han puede permitir el rescate prenatal del pulmón.36-38
investigado dos modelos experimentales importantes, uno Datos morfométricos de nueve pacientes con hernia diafrag-
quirúrgico, el otro teratogénico. Ambos modelos tienen sus mática congénita (HDC), en comparación con los valores
detractores y su validez se ha cuestionado.28 publicados en los recién nacidos normales y en los recién
De Lorimer y colaboradores29 crearon un defecto diafrag- nacidos con hipertensión pulmonar persistente idiopática
mático quirúrgicamente en corderos fetales en 1962. Estos del recién nacido (HPPRN), mostró que los bebés con HDC
corderos nacieron con pulmones hipoplásicos que apoyan, tenían mayor extensión del músculo liso en las arterias pe-
al parecer, la teoría de compresión. Harrison y colaborado- riféricas y aumento hipertrófico de la media, comparado con
res30 de San Francisco, modificaron en 1980 este modelo los niños normales, pero inferior a los recién nacidos con
aplicando un globo de caucho de silicona que gradualmente hipertensión pulmonar persistente, mientras que la relación
era inflado en la cavidad torácica de corderos fetales. Esto alveolar/arterial fue similar a la de los niños normales, pero
afectó el crecimiento pulmonar y produjo una mortalidad pe- el número alveolar total estaba reducido severamente en
rinatal alta. Desinflando el globo después del nacimiento, ambos pulmones ipsilateral y contralateral en HDC (Figura
simulando una corrección posnatal, no mejoraba la sobrevi- 2-68).39
da. Desinflando el globo intratorácico durante el desarrollo Para apoyar más la teoría de una embriopatía mesenquimal
fetal tardío, simulando una corrección prenatal, se mejora- global, se observa que algunos defectos cromosomáticos
189
la clave para la sobrevida está en el grado de hipoplasia

pulmonar subyacente.
La herniación del contenido abdominal puede ocurrir a tra-
vés de varias porciones del diafragma pero más a menudo
puede ocurrir a través del foramen posterior de Bochdalek,
o los antiguos canales pleuroperitoneales que se localizan
justo laterales a la columna. De vez en cuando, pueden ver-
se hernias bilaterales49 y en algunos casos, el defecto puede
ser tan grande que hace pensar en ausencia completa de
un hemidiafragma. Las hernias a través del foramen de Mor-
gagni son menos frecuentemente50-51 y no son normalmente
suficientemente grandes para causar dificultad respiratoria
al nacimiento o aun después en la vida posterior.
El pulmón del mismo lado exhibe vías aéreas de menor
tamaño y disminución del número de alvéolos y la arteria
pulmonar es correspondientemente pequeña. El pulmón
contralateral también puede ser anormal en estos recién
nacidos, exhibiendo una disminución en el número alveolar
y un aumento en la muscularización de las arterias perifé-
ricas.52-53
Estos cambios morfológicos producen restricción al flujo de
Figura 2-68. Número de alvéolos en recién nacidos normales, con hiper- sangre pulmonar y el cuadro de HPPRN mencionado lo cual
tensión pulmonar persistente (HPP) normal (NOR), hernia diafragmática es a menudo el problema clínico dominante en el periodo
congénita (HDC) contralateral (Contral), ipsilateral (ibsilat). Modificado de posnatal inmediato. La hernia diafragmática también puede
la referencia.39
asociarse con anomalías congénitas letales como anorma-
lidades cardiovasculares complejas (incidencia aproximada
conocidos se asocian con la HDC (por ejemplo el síndrome de 16% a 22%) que producen mortinatos en un número sig-
de Fryns40), que tienen graves anormalidades cardíacas y nificativo de esos recién nacidos afectado.54
vertebrales subyacentes, además de la HDC.39,41
La hipoplasia del pulmón, tanto del mismo lado como con- Factores de riesgo
tralateral a la hernia, produce con frecuencia hipertensión
pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN) por hipo- En el estudio poblacional australiano de Levison y cola-
desarrollo (cuanti y cualitativo) de la vasculatura pulmonar. boradores.55 de recién nacidos hasta el mes de edad con
HDC entre 1992 y 2001, buscando factores de riesgo para
Además de la evidente hipoplasia, la posibilidad del creci- mortalidad, incluyendo análisis de multivariables usando re-
miento postnatal define en parte el pronostico.42 gresión logística, encontraron una incidencia de 1 por 3800
nacimientos. De 242 casos de HDC, 8% fueron abortos pro-
Incidencia vocados, 10% mortinatos después de la semana 20 de ges-
tación y 82% nacidos vivos; 70% a término con 64% de so-
La incidencia de HDC es variable y se aproxima a un caso brevida, mientras que 30% fueron prematuros con 35% de
por cada 2.000 a 3.000 recién nacidos vivos.3 Aunque puede sobrevida. De los nacidos vivos la mortalidad preoperatoria
modificarse por abortos terapéuticos, un estudios de pobla- fue de 35% y 56% sobrevivieron al alta. La regresión logís-
ción se ha reportado 2,67 por 10.000 nacimientos en el es- tica mostró como factor de riesgo para mortalidad: apgar
tudio de Croacia,43 2,1 en el estudio en Bogotá, Colombia44 bajo a los 5 minutos, prematuridad y síndromes de pérdida
y 2,7 reportado en el EUROCAT.45 Afecta en el 80%-90% de de aire.
los casos al lado izquierdo. En aproximadamente un 60%
Stoll y colaboradores46 encontraron otros defectos congéni- El tamaño del defecto de la hernia parece también correla-
tos asociados: 25 casos (18,0%) con anomalías cromosómi- cionarse con el pronóstico, probablemente porque se corre-
cas, incluyendo 12 trisomías 18 y 24 (17,3%). Además, 36 laciona también con el grado de hipoplasia pulmonar.59 El
de los casos (25,9%) tenían múltiples anomalías congénitas tamaño de la hernia es un predictor de sobrevida.60
sindrómicas: anomalías del sistema cardiovascular (n =53, En los pacientes que requieren ECMO no hay evidencia de
27,5%), del sistema urogenital (n = 34, 17,6%), del sistema factores de riesgo que pueda predecir resultados.59 Sin em-
musculoesquelético (n = 29, 15,0%) y del sistema nervioso bargo, el grupo europeo de estudio de hernia diafragmáti-
central (n = 19, 9,8%). Las diversas alteraciones anatómi- ca congénita sugiere el uso del puntaje SNAP-II Neonatal
cas y/o funcionales, derivadas directa o indirectamente de Acute Physiology-II para predecir mortalidad y necesidad de
la HDC, ayudan a establecer el pronóstico del recién nacido ECMO, encontrando para fallecidos un puntaje de 42,5 (ran-
(en grupos de bajo, medio o alto riesgo) y/o permite cuan- go intercuartil, 33,5-53,8) y 16,5 (rango intercuartil, 9,0-27,5)
tificar la probabilidad de supervivencia o mortalidad.47-48 La en sobrevivientes (p <0,001),61
HDC constituye una patología grave en el recién nacido y
190
Clínica La imagen de resonancia magnética (IRM) ha mostrado ser

más confiable que el ultrasonido para detectar la herniación
Clínicamente, los recién nacidos con hernias diafragmáti- hepática. Se ha propuesto medir volumetría pulmonar fetal,
cas masivas normalmente tienen dificultad respiratoria in- masa ventricular izquierda y diámetro de las arterias pulmo-
mediata. Los síntomas son dificultad respiratoria profunda y nares. Algunos estudios parecen corroborar la utilidad de la
marcada, seguido de cianosis. La insuficiencia respiratoria IRM.76-81 Sin embargo, el crecimiento en la vida fetal puede
después del nacimiento puede ser leve o puede ser seve- ser muy variable y deben tomarse con cuidado estas medi-
ra e inclusive ser incompatible con la vida.63 El contenido ciones si se van a usar para tomar decisiones prenatales e
de la hernia (intestino, estómago, bazo, hígado) llenan el intervenciones.82
hemitórax entero y desplazan las estructuras mediastinales
hacia el otro lado. Como resultado, los ruidos cardíacos es- El uso de obstrucción de la tráquea para promover creci-
tán desplazados contralateralmente. Si la hernia es masiva, miento y minimizar la hipoplasia pulmonar ha sido contro-
el abdomen se verá “vacío” o escafoide. Poco después, sin vertido. Un metaálisis de obstrucción por fetoscopia en las
embargo, cuando el recién nacido traga aire, las asas her- formas más severas de hipoplasia, favorece esta práctica
niadas del intestino se distienden ocupando más espacio con mejor sobrevida.83 Por otra parte, el metanálisis de Co-
del ya atestado tórax. El compromiso respiratorio se hace chrane del 2015 considera que no hay suficiente evidencia
peor y a la auscultación pueden oírse los ruidos intestinales para recomendar este procedimiento de rutina.84 Existen
en el tórax. estudios en curso en donde se obstruye la traquea a las 26-
28 semanas de gestación (FETO) y la remueve a las 32-34
semanas. En la actualidad la obstrucción traqueal se consi-
Radiología dera un tratamiento experimental.
Prenatal; El diagnóstico prenatal permite informar a los
Postnatal: La prematuridad empeora el pronóstico.85 Si la
padres cuáles fetos tienen riesgo de resultado pobre. Hay
radiografía del tórax se obtiene antes de que haya entrado
unos parámetros bien definidos que ayudan a la predicción
aire en el intestino herniado, puede ser más difícil diagnos-
de estos resultados. El uso extendido de ultrasonido prena-
ticar la condición con exactitud. Una dificultad similar surge
tal, unido con adelantos tecnológicos ha llevado a un au-
cuando el hígado en solitario está en el hemitórax derecho.
mento en el diagnóstico prenatal.36 En una serie europea se
En cualquier caso, el hemitórax comprometido está parcial
diagnosticaron hasta 60% a una edad gestacional promedio
o totalmente opaco y las estructuras mediastinales se des-
de 24,2 semanas.64 Infortunadamente, el descubrimiento es
plazan al otro lado. Por otra parte, en la mayoría de estos
dependiente en la calidad del estudio, especialización téc-
casos, el aire pronto entra al intestino y establece el diag-
nica y habilidades disponibles. En un estudio multicéntrico
nóstico. En otros casos, la condición puede diagnosticar-
grande anterior, hecho en el año 2000, no se detectaron
se notando el posicionamiento intratorácico anormal de la
sino el 50% y el diagnóstico prenatal representó un pronós-
sonda nasogástrica.86 Si la herniación ocurre en el derecho,
tico pobre (58% mortalidad, comparado con 48% de naci-
el intestino y el hígado, o solo el hígado, puede llenar el he-
mientos vivos y 33% de sobrevida después de reparación
mitórax derecho. Si el hígado está en el tórax, su silueta no
quirúrgica posnatal).65
se verá en el abdomen.
Se han propuesto muchos predictores prenatales pero po-
La apariencia radiográfica clásica de una HDC es una en
cos se han validado prospectivamente en estudios multi-
que el hemitórax izquierdo está lleno de una formación
céntricos. Los predictores prenatales que se usan incluyen
como con quistes (asas del intestino), el mediastino se des-
polihidramnios, descubrimiento de estómago o hígado in-
plaza a la derecha y el abdomen está relativamente vacío
tratorácicos, relación pulmón/cabeza, relación pulmón/tórax
de gas. En algunos casos, unas asas del intestino pueden
transverso y diagnóstico antes de las 24 semanas de ges-
verse en el abdomen, pero más a menudo, solo el estómago
tación.66
permanece visible. Sin embargo, el estómago normalmen-
Dos de estos parámetros han mostrado alguna confiabilidad te está en una situación anormal, a menudo más o menos
prediciendo resultados a largo plazo. Primero, si el hígado central (Figura 2-69). El posicionamiento anormal del estó-
está arriba, es decir, herniado en la cavidad torácica, el pro- mago es útil, diferenciando la HDC de esos pocos casos de
nóstico es peor (93% de sobrevida si está abajo, comparado malformación adenomatoide quística congénita donde los
con 48% si está arriba),72 lo cual ha sido corroborado.68-69 quistes son suficientemente grandes para imitar las asas in-
Segundo, si la proporción del tamaño del pulmón contrala- testinales llenas de aire. En la malformación adenomatoide
teral (área de región transversal) contra la circunferencia de congénita del pulmón, el estómago es normal en posición y
la cabeza (LHR) que se mide a las 24-26 semanas de ges- apariencia.
tación, una relación >1,4 se asocia con ausencia de mor-
En otros casos, el estómago puede desplazarse parcial-
talidad, contra <0,8 que tiene una mortalidad del 100%.70
mente en el tórax, e incluso hay casos donde puede es-
Los valores entre 1 y 1,4 tienen resultado variable y menos
tar inmóvil completamente en el tórax y volvularse. En este
predecible. La medición del LHR ha sido validada por un
caso, se ha demostrado que cuando el estómago está en el
metanálisis69 y algunos usan los valores esperados versus
tórax, el pronóstico es mucho más pobre.87 Probablemente,
los observados.71 Sin embargo, otros estudios de LHR son
el problema aquí es que el estómago en el tórax agrega sig-
menos favorables.68,72-74 En general, se ha encontrado que
nificativamente un efecto de masa compresiva.
detectar la hernia prenatalmente, implica peor pronóstico.
Un estudio francés más reciente lo corrobora.75 A pesar de todos los adelantos recientes en diagnóstico y
191
Los cambios en el manejo de la HDC observado en los úl-

timos años y la existencia de aspectos claves de la misma
que aun hoy en día siguen siendo controvertidos, hacen ne-
cesaria una revisión actualizada de la evidencia científica
disponible para intentar aportar luz a los puntos que más
controversia han suscitado en el manejo terapéutico de los
recién nacidos afectos de esta malformación congénita.
Algunos aspectos polémicos en el manejo de la HDC son
los siguientes:48,86-87
Cirugía precoz versus diferida: hace algunos años, la HDC
se consideraba una urgencia que debía solucionarse en las
primeras horas de vida. Los indicadores pronóstico posna-
tales fueron la primera evidencia concreta de que la cirugía
desempeña un papel tan solo incidental en la sobrevida final
de la HDC. Bohn y colaboradores52 de Toronto, correlacio-
naron el pronóstico directamente con la PCO2 inmediata (2
horas) con el nivel pre o posductal respecto a la cantidad
de ventilación necesaria, independiente de si la cirugía fue
realizada o no. Para apoyar más la pregunta sobre el papel
de la cirugía y el pronóstico, Sakai y colaboradores93 de la
Figura 2-69 Hernia diafragmá ca izquierda con abundante aire

en las asas intes nales y estómago central. Cuadro 2-15. Datos de los pacientes con hernia diafragmática congénita
tratados sobrevivientes del grupo de estudio japonés.91
tratamiento de las hernias diafragmáticas congénitas, in-
cluyendo la terapia con ECMO, la morbilidad y mortalidad Número,
todavía permanecen altas. Aunque algunos de estos recién Características promedio
nacidos fallecen debido a malformaciones congénitas car- o%
díacas serias asociadas con otras anomalías, el problema Número de pacientes tratados sobrevivientes/ 182/674
principal es la presencia de hipoplasia pulmonar y la HP- total con HDC
PRN resultante. Los recién nacidos con las hernias más Género masculino (54,4 %)
grandes sobreviven menos después del nacimiento. Se ha
Edad gestacional (semanas) 27,7 ± 1,7
demostrado experimentalmente, como ya se mencionó, que
la hernia está presente temprano en la vida fetal cuando Peso al nacer (g) 2.680 ± 473
ocurre hipoplasia pulmonar.88-89 Si una hernia diafragmáti- Diagnóstico prenatal 85,7 %
ca se desarrolla hacia el fin del embarazo o después del Parto por cesárea, (%) 61,0 %
nacimiento, la hipoplasia pulmonar no ocurre. En los casos Hernia izquierda 91,8 %
de inicio temprano los recién nacidos que sobreviven tienen
HDC aislada 92,9 %
un pulmón pequeño demostrable en el lado comprometido,
que puede persistir durante muchos años. Este pulmón tam- Hígado arriba (%) 27,0 %
bién con frecuencia presenta hipoperfusión. Con respecto al Hernia con más de la mitad del estómago hacia 11,3 %
seguimiento a largo plazo, el daño ventilatorio y disfunción el lado derecho del pecho
del pulmón han persistido en los niños de más edad y en o/e LHR <40 70,9 %
adultos.90 Relación L/T <0,08 28,4 %
Aunque no hay datos sistemáticos de población, en la ma- Tamaño del defecto del diafragma ≥75% 27,8 %
yoría de los reportes con características específicas en los Uso de ONi 67,6 %
pacientes que sobreviven, el reporte japonés de registro de
Uso de ECMO 5,5 %
esta patología91 es un esfuerzo valioso con esta descripción
(Cuadro 2-15). Uso de parche para el cierre 37,8 %
Retraso en el desarrollo, a los 6 años de edad 7/36 (19,4 %)
Tratamiento Soporte ventilatorio al alta 12,1 %
Para evitar la dificultad de transportar un neonato lábil e Administración de oxígeno al alta 3,3 %
inestable en ventilador,93 debe atenderse la madre en una Traqueotomía al alta 2,2 %
institución que tenga una unidad con cuidado intensivo neo- Alimentación por sonda al alta 11,5 %
natal y medios quirúrgicos pediátricos disponibles, ideal- HDC: Hernia diafragmática congénita
mente con posibilidad de ECMO para los casos severos o/e LHR valor porcentaje relación pulmón-cabeza observado/esperado
L/T: relación de circumferencia pulmón-cabeza.
(grado de recomendación B).19 ONi: óxido nítrico inhalado
ECMO: oxigenación de membrana extracorpórea.
192
misma institución, mostraron que la reparación quirúrgica, Ventilación suave

producía una disminución de la complacencia de ambos
pulmones y de la pared del tórax, haciendo la ventilación Kays y colaboradores104 publican en 1999 su experiencia en
más difícil y empeorando el pronóstico. la Universidad de Florida, comparando dos grupos de recién
nacidos con HDC en un estudio retrospectivo (grupo 1, años
Wung y colaboradores94 publicaron en 1995 un estudio re- 1983-1988, y grupo 2, años 1988-1992) y un tercer grupo
trospectivo en el que describieron un aumento de la superen estudio prospectivo (años 1992-1999) con el objetivo de
vivencia y una disminución de la necesidad de ECMO en los evaluar el impacto de una estrategia ventilatoria suave so-
recién nacidos en los que se posponía la cirugía. Azarow y bre la supervivencia de los recién nacidos con HDC, compa-
colaboradores95 publicaron en 1998 la experiencia del gru- rándola con los casos previos a 1992. En el grupo 1 revisan
po de Ontario en una revisión retrospectiva de 223 HDC a 13 recién nacidos, en los que se realizó parálisis muscular
durante los años 1981-1994 y no encontraron diferencia en e hiperventilación como tratamiento de la HPPRN y cirugía
la supervivencia en los casos de cirugía precoz (años 1981- en las primeras 24 horas de vida (no se contaba entonces
1984), comparados con aquéllos en los que se posponía la con la posibilidad de usar ECMO): se logró una superviven-
cirugía hasta la estabilización del recién nacido (años 1985- cia del 15%. En el grupo 2 revisa a 16 recién nacidos en los
94). Kamata y colaboradores96 publicaron en 1998 una ma- que igualmente se realiza parálisis muscular e hiperventila-
yor supervivencia para los casos de HDC que se intervenían ción, pero cuidando los picos de presión para evitar el ba-
precozmente (18/23; 78,3%) respecto a aquellos casos en rotrauma, cirugía diferida (entre el primer y el tercer día de
los que se difería la cirugía (7/18; 38,9%), justificando estos vida) y ya se contaba con ECMO: se logró una superviven-
hallazgos porque en este segundo grupo se hallaban los cia del 44%. En el grupo 3 se enroló, de forma prospectiva
casos «peores» (menor edad gestacional, mayor grado de entre 1992 y 1999, a 60 recién nacidos a los que trató con
hipoplasia pulmonar, entre otros). manejo ventilatorio en el que se evitaba la hiperventilación
Niramis97 en 2003, revisó un total de 25 estudios que plan- y la alcalosis, usando picos de presión entre 20-24 cm H2O,
teaban la disyuntiva entre cirugía precoz o diferida: en 14 PEEP de 4-6 cm H2O y ventilación mecánica convencional
estudios encontró diferencias significativas favorables a la sincronizada, sedación suave (con perfusión continua de
cirugía diferida (con estabilización preoperatoria) y en 11 es- midazolan), hipercapnia permisiva (PaCO2 50-60 mm Hg) y
tudios no encontró diferencias. reparación quirúrgica diferida hasta estabilización del recién
nacido: se logró una supervivencia del 78%.
Más soporte sobre la falta de impacto de la cirugía sobre
el pronóstico vino de Dillon y colaboradores98 quienes com- De forma similar, Boloker y colaboradores105 publicaron en
pararon la relación de la presión de la arteria pulmonar y la 2002 su experiencia en Nueva York, tratando con la mis-
presión arterial sistémica por ecocardiografía, demostrando ma estrategia a 120 recién nacidos (es decir, con hipercap-
que si esta relación era >1, había 0% de sobrevida, mientras nia permisiva, preservación de la respiración espontánea y
que si la relación era 0,5 al nacimiento o disminuía a ese reparación quirúrgica electiva) con una supervivencia del
nivel durante las 3 semanas subsecuentes, había 100% de 84,5%. El estudio de Bagolan y colaboradores106 muestra la
sobrevida. De nuevo la intervención quirúrgica no impactó evolución de tres grupos históricos en el manejo de la HDC
esta relación. (grupo 1, años 1996-1997, n = 19; grupo 2, años 1998-1999,
n = 22, y grupo 3, años 2000-2001, n = 29). En los dos pri-
Se han venido postulando mejores resultados de supervi- meros grupos se usó un protocolo con óxido nítrico inhalado
vencia en los casos de HDC en los que la cirugía se re- (ONi) y VAFO, y en el tercer grupo ventilación «suave» e
trasaba hasta estabilizar metabólica, respiratoria y hemo- hipercapnia permisiva, apreciándose en este último grupo
dinámicamente al recién nacido.97,99 En un metanálisis pu- un significativo incremento en la supervivencia, con menor
blicado por la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica tasa de complicaciones (como neumotórax).
(American Pediatric Surgical Association),100 se evidenció
que mientras que el momento general de la reparación no En este punto se encuentra, probablemente, la principal
afecta los resultados, la reparación temprana en ECMO tie- revolución del manejo actual de la HDC, ya que la mayo-
ne beneficios. La reparación abierta conduce a un número ría de los autores104-108 comunica un aumento notable de
significativamente menor de recurrencias. la supervivencia en recién nacidos afectos de HDC (entre
60%-80%), ligado a una menor morbilidad respiratoria, al
A pesar de no encontrar suficiente evidencia científica res- evitar el uso de parámetros ventilatorios agresivos (picos
pecto a este punto, parece «razonable» retrasar la cirugía de presión, frecuencia respiratoria, entre otros), para lograr
unos días (entre 3 y 5 días dependiendo de los autores) hipocapnia que produzca alcalosis respiratoria y esta, a su
hasta que se produzca la caída de las resistencias vascu- vez, produzca vasodilatación pulmonar. Dicha morbilidad
lares pulmonares y sea posible disminuir los parámetros respiratoria está relacionada con daño pulmonar directo que
ventilatorios con presiones picos y necesidades de FiO2 ba- es hipoplásico y hay posibilidad de escape aéreo en el con-
jos. Si se necesita usar VAFO, se podría esperar a pasar a tralateral, además de los efectos hemodinámicos derivados
ventilación convencional con picos menores de 25 cm H2O de la ventilación con presión positiva intermitente con pa-
(grado de recomendación C). rámetros agresivos. Se entiende por ventilación suave a la
La cirugía laparoscópica es una opción en pacientes selec- ventilación mecánica convencional en la que se usa pico de
cionados,101-102 incluyendo parches diafragmáticos biológi- presión nunca superior a 25 cm H2O y una PEEP entre 4-6
cos.103 cm H2O, para lograr una SatO2 preductal entre 85%-90%,
193
un pH ≥7,30 y una PaCO2 entre 55-65 mm Hg. En los casos Uso de ECMO . La supervivencia global de los recién naci-
en los que se vean obligados a usar picos mayores de pre- dos con HDC que pasan por ECMO es, aproximadamente
sión, pasan a VAFO con baja presión.109 En el metanálisis del 53% (según datos de ELSO - Extracorporeal Life Support
publicado por la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica Organization- entre los años 1986-2003), siendo el grupo de
mencionado antes,100 la ventilación suave con hipercapnia enfermos con menor supervivencia dentro de los distintos
permisiva proporciona los mejores resultados, dicha ventila- cuadros neonatales con falla hipoxémica aguda, candidatos
ción suave tiene grado de recomendación: B. La ventilación a dicha técnica. En la revisión sistemática de la Cochrane
con objetivo de volumen puede ser una opción aunque no Neonatal Group sobre el uso de ECMO en la insuficiencia
ha sido estudiada específicamente. respiratoria grave en recién nacidos a término o casi a térmi-
no (>34 semanas)119 se encontró que el subgrupo de pacien-
Ventilación mecánica convencional o tes con HDC es el que presenta unos resultados favorables
menos claros, con ciertos beneficios sólo a corto plazo. En
VAFO general el modo de manejo parece tener poco impacto en
En este punto se plantea la controversia del uso electivo de los resultados.120
VAFO en los recién nacidos afectos de HDC, con base en
Así pues, hoy en día, el uso de ECMO no se considera la
que esta usa volúmenes corrientes pequeños con lo que
panacea para los casos «perdidos» y tiene sus indicaciones
se produce menor volutrauma, logra un mejor reclutamiento
precisas: descompensación con hipoxemia preductal grave
alveolar (punto de partida ideal para mejorar la eficacia del
y cortocircuito derecha a izquierda secundario a HPPRN,
tratamiento con ONi cuando este se plantee) y mejora la
no lograr SatO2 > 85%, fracaso del ONi, fallo del soporte
ventilación. Pero Paranka y colaboradores110 y Van Meurs y
inotrópico, fallo de la apertura del ductus con prostaglandina
colaboradores111 comunicaron que, dentro del grupo de re-
E1 (grado de recomendación A, basado en revisión sistemá-
cién nacidos con falla hipóxica por enfermedad respiratoria,
tica).
los recién nacidos con HDC, al pasar de ventilación con-
vencional a VAFO (y tras 6 horas en ella) eran los que peor Uso de surfactante: En la actualidad, la mayoría de los es-
respondían en cuanto a recuperación de la hipoxemia. El tudios sobre el uso de surfactante en el tratamiento de la
estudio previamente referido de Bagolan y colaboradores 106 HDC están realizados en modelos de HDC en animales por
tampoco apoya el uso de VAFO como no lo hace el VICI- el grupo del Buffalo Institute of Fetal Therapy,121-125 quienes
tial.112 En el metanálisis publicado por la Asociación Ameri- comunican buenos resultados cuando se asocian surfac-
cana de Cirugía Pediátrica mencionado antes,100 la ventila- tante y ONi.121 El estudio realizado por Van Meurs y col.125
ción de alta frecuencia inicial puede ser considerada, pero comparó los resultados en dos cohortes de recién nacidos
aclara que su eficacia global no está comprobada. Alguno a término con HDC, uno tratado con surfactante (n=192) y
autores sin embargo parecen recomendarlo.113 otro no (n=330): la cohorte tratada con surfactante requirió
menos necesidad de ECMO y menos enfermedad pulmonar
Hoy día se prefiere iniciar el tratamiento ventilatorio con
crónica, pero también menor supervivencia. Esperaremos la
ventilación mecánica convencional sincronizada con los pa-
revisión sistemática del actual protocolo sobre el uso de sur-
rámetros citados anteriormente y que se agrupaban bajo la
factante en la HDC, pero los resultados actuales no apoyan
denominación de ventilación suave y, cuando esta fracasa,
el uso de surfactante en recién nacidos con HDC.
pasar a VAFO (grado de recomendación C, basado en se-
ries clínicas y opinión de expertos). Uso de ventilación líquida parcial: de momento, los resulta-
dos con esta terapéutica en la HDC proceden de estudios
Otras medidas terapéuticas de experimentación animal126-127 o de estudios controlados
Uso de óxido nítrico inhalado (ONi): A pesar de que el ONi en neonatos con pequeño tamaño de muestra (13 pacien-
ayuda a estabilizar al recién nacido con HDC a vencer la tes) y resultados no concluyentes,128 por lo que no se pue-
hipoxemia secundaria a HPPRN y de que su uso sigue es- den extraer conclusiones. Actualmente, se realizan estudios
tando indicado en el tratamiento de la misma, en un estudio con distensión pulmonar con perfluorocarbono (ventilación
controlado aleatorizado y multicéntrico realizado en 13 uni- líquida) y ECMO durante los primeros días, lo cual permite
dades de cuidados intensivos neonatal de Canadá y EE.UU. el desarrollo del pulmón y luego pasar a ventilación mecáni-
por el Grupo de Estudio Neonatal de Oxido Nítrico Inhala- ca. Los resultados actuales no apoyan el uso de ventilación
do114 no se encontró reducción en la mortalidad o en la ne- líquida parcial en recién nacidos con HDC (grado de reco-
cesidad de ECMO con el uso de ONi en recién nacidos con mendación D, basado en estudio controlado de pequeño
HDC. En la revisión sistemática de la Cochrane Neonatal tamaño y experimentación animal).
Group sobre el uso del ONi en la insuficiencia respiratoria Otros medicamentos: la evidencia no apoya la administra-
en recién nacidos a término o casi a término (> 34 sema- ción habitual de glucocorticoides pre o posnatales para la
nas)115 se encontró que el subgrupo de pacientes con HDC hernia diafragmática congénita.100 En la actualidad se está
es el que peores resultados presenta, incluso peores que en estudiando en animales las células madres.129
los controles. Al igual que ocurre con el paso de ventilación
convencional a VAFO para el tratamiento de la hipoxemia,
los recién nacidos con HDC son los que peor responden
Complicaciones
al tratamiento con ONi. Sin embargo, existe la posibilidad En la mayoría de los casos, la hernia se reduce e inme-
de que algunos pacientes seleccionados puedan beneficiar- diatamente después de la reducción, el espacio pleural se
se.116-118
194
llena de aire y de líquido. La presencia inicial de aire y pos- neuromotora es común durante la primera infancia. Los
teriormente de líquido, actúan como un cojín para impedir problemas de conducta, discapacidad auditiva y los temas
al pulmón hipoplásico subyacente expandirse demasiado relacionados con la alteración de la calidad de vida se en-
rápido y romperse. Existen las complicaciones quirúrgicas cuentran con frecuencia en niños mayores y adolescentes.
propiamente dichas (Cuadro 2-16).130 En los casos donde la La gravedad de la enfermedad se correlaciona con el grado
hipoplasia es severa, el pulmón es lento creciendo y expande disfunción neurológica.141
diéndose, pero en otros casos menos severos, el pulmón se
El seguimiento a largo plazo incluye las malformaciones
agranda lentamente y eventualmente ocupa la mayoría del
asociadas que tienen su estadística propia. La HDC impli-
hemitórax. Sin embargo, en casi todos los casos, el pulmón
ca problemas en el crecimiento podoestatural de más de ¼
del mismo lado permanece en el futuro más pequeño de lo
de los pacientes que sobrevivien,91,142 junto con infecciones
normal.
recurrentes de las vías respiratorias e hipoplasia pulmonar.
Las hernias diafragmáticas pequeñas, principalmente las
Aunque el pronóstico ha mejorado, el seguimiento y la cali-
hernias de Bochdalek, pueden pasar inadvertidas y pueden
dad de vida requieren intervención.143 El seguimiento apro-
descubrirse después en placas de tórax a lo largo de la vida.
piado del desarrollo debe ser parte del plan para todos los
Si el diagnóstico no es obvio en las placas de tórax, la con-
recién nacidos con HDC.145-147
firmación puede obtenerse con una serie gastrointestinal de
vías digestivas, ultrasonografía, o sintigrafía nuclear si se
sospecha que el hígado o el bazo están en la bolsa hernia-
ria.
Cuadro 2-16. Complicaciones quirúrgicas después de la reparación de la
Las hernias de Morgagni son menos comunes que las her- hernia diafragmática congénita130
nias de Bochdalek y en la mayor parte no presenta ningún
Patología n (%)
problema particular al recién nacido. Clásicamente, las her-
nias de Morgagni se presentan como masas unilaterales Reflujo gastroesofágico 28 (37,8%)
mediales y basales, que contiene una variedad de órganos Obstrucción intestinal 13 (17,6%)
abdominales pero a menudo las asas solo están llenas de Recurrencia de la hernia 8 (10,8%)
aire intestinal. Ocasionalmente son bilaterales y producen
insuficiencia respiratoria significativa.48
Las complicaciones de la HDC incluyen las de la patología
propiamente dicha y las complicaciones del manejo (Cuadro Cuadro 2-17. Seguimiento multidiciplinario de pacientes con hernia dia-
2-16). Entre las primeras están: vólvulus gástrico, vólvulus fragmática congénita del grupo canadiense.151
intestinal, perforación intestinal gástrica, obstrucción intes- Trastorno n/total (%)
tinal,131 infección,132 hipoplasia compresiva del ventrículo
izquierdo con las hernias del lado izquierdo133 y, en el lado Del neurodesarrollo 12/44 (27%)
derecho, efusiones pleurales. Se cree que las efusiones Gastrointestinal 9/44 (20,5%)
pleurales en estos pacientes son debidas a la obstrucción Pulmonar 5/44 (11,4%)
linfática secundaria por el efecto compresivo linfático de la Músculo-esquelético 5/44 (11,4%)
hernia. Después de la reparación de la hernia, el recién na-
cido sale con un número reducido de bronquios y alvéolos y Cardíaco 2/44 (4,5%).
los vasos sanguíneos pulmonares muestran un persistente Cirugía adicional 17/44 (38,6%)
aumento de la musculatura durante meses. La hipoperfu- Reparación de hernia diafragmática 7/44 (15,9%)
sión pulmonar en el lado afectado puede persistir durante congénita recurrente
años en estos recién nacidos134 y la insuficiencia pulmonar
Pérdida auditiva 5/44 (11,4%)
crónica puede en algunos casos llevar a invalidez a largo
plazo135 o muerte durante la niñez. Después de la repara- Niños disponibles a los 24 meses 41
ción quirúrgica, la hernia puede residivar;136 (Cuadro 2-17). Peso por debajo de percentil
Las complicaciones tardías en esta enfermedad incluyen 50 32 (78%)
obstrucción del intestino delgado,133 escoliosis toracolum- 25 17 (41,5%)
bar137 y otras deformidades esqueléticas.138 Según el grupo 3 14 (34,1%)
japonés, ¼ de los pacientes sobrevivientes tienen anorma-
lidades musculoesqueléticas.139 La enfermedad por reflujo
se produce en aproximadamente el 15% a 60% de los pa-
cientes, dependiendo de los criterios del estudio y carac-
terísticas de la muestra.3,91,140 La lesión cerebral detectada
por resonancia magnética (RM) después de la reparación
de la hernia diafragmática congénita, involucra la sustancia
blanca y gris y puede asociarse con anormalidades del neu-
rodesarrollo a largo plazo.133,141 La inteligencia parece estar
en el rango normal bajo o con ligero retraso y la disfunción
195
MALFORMACIONES Definición y frecuencia: La MAQP que representa el 25%

de todas las malformaciones congénitas pulmonares en
PULMONARES QUÍSTICA autopsias,150,153 es una alteración pulmonar congénita poco
frecuente (1 de cada 11.000239 a 35.000154 embarazos),3,155
Clasificación de las malformaciones pulmonares quísticas descrita por primera vez por Chin y Tang en 1949. El primer
148-152
reporte de diagnóstico prenatal de esta enfermedad fue rea-
lizado en 1975 por Garret y colaboradores.156 La casuística
Malformaciones broncopulmonares (más comunes) de Adzick y colaboradores tiene más de 175 casos de diag-
1. Quiste broncogénico nóstico prenatal.157 El sexo masculino en la mayoría de se-
2. Atresia bronquial ries es marginalmente más afectado,150 aunque hay series
- Aislada en razón de 7 a 1.158 Dado que el ultrasonido para anorma-
lidades prenatales es operador dependiente y el acceso de
- Con conexión vascular (secuestro intralobar)
esta comprobación está limitado en algunas poblaciones, la
- Con conexión al intestino verdadera prevalencia puede ser aún más alta. Hay datos
- Con conexión de la arteria sistémica al pulmón normal insuficientes para medir la influencia de la etnicidad en la
3. Malformación adenomatoide quística, tipo del quiste gran- prevalencia.148
de/macroquística (tipo 1 de Stocker)
Stocker desarrolló la clasificación de esta malformación en
- Aislada 1977.149 Actualmente, este mismo autor la ha reformado y
- Con conexión vascular sistémica ha establecido cinco grupos (Cuadro 2-18). En 95% de los
4. Malformación adenomatoide quística, tipo quiste pequeño/ casos se limita a un lóbulo o segmento.
microquística (tipo II de Stocker) La causa no está clara. Algunos estudios han investigado
- Aislado el papel del gen HOX103 y expresión de proteínas, así como
- Con conexión vascular sistémica otros factores de crecimiento tales como el factor-BB de
5. Secuestro extralobar crecimiento mesenquimal derivado de plaquetas.160-162 Se
transmite con un patrón esporádico, sin que se conozca
- Con conexión al intestino
asociación a teratógenos.155 Algunos autores apuntan que
- Sin conexión al intestino parece deberse a un defecto embrionario en el pulmón fetal,
Hiperplasia pulmonar y lesiones relacionadas (raro) que presenta proliferación celular anormal y disminución de
1. Atresia laríngea la apoptosis.163-164 También se ha encontrado falta de expre-
2. Malformación adenomatoide quística sólida (tipo III de Stoc-
sión del factor neurológico derivado de células gliales en los
ker) pulmones afectados de malformación adenomatoide quísti-
ca, que sí se expresa en pulmones sanos,165 lo cual sugiere
3. Lóbulo polialveolar una alteración en la maduración del pulmón.
Sobreinflación lobular congénito/enfisema lobular congénito
(más común) Histológicamente se trata de una lesión de tipo hamartoma-
tosa, caracterizada por un crecimiento excesivo de los bron-
Otras lesiones quísticas (raro)
quiolos terminales y una marcada ausencia de alvéolos, que
1. Malformaciones quísticas linfáticas forman quistes de diversos tamaños y alvéolos anormales.
2. Quistes entéricos Las formas quísticas aisladas tienen mejor pronóstico y su
3. Quistes mesoteliales evolución es más lenta y en raras ocasiones puede haber
4. Quistes del parénquima cambios malignos. Puede regresar espontáneamente hasta
en casi 10% de los casos.148 Debido a su gran masa, esta
5. Blastoma pleuropulmonar quístico de bajo grado (tipo IV de
malformación desplaza el mediastino e impide el retorno ve-
Stocker)
noso al corazón, lo cual explica un 50% de incidencia de
hidrops fetalis.1 Otra complicación es el polihidramnios, que
puede ser debido a la compresión esofágica fetal impidien-
MALFORMACIÓN do la deglución.166 Además, los polihidramnios pueden ocu-
rrir porque los quistes se comunican con las vías aéreas y
secretan líquido activamente.
ADENOMATOIDE QUÍSTICA La lesión se comunica con el árbol bronquial y habitualmen-
te recibe vascularización de la circulación pulmonar y en
PULMONAR (MAQP) menos casos de la sistémica.167
De la mayoría de MAQPs que se diagnostican antenatal-
Introducción: El manejo de los pacientes con MAQP se ha mente, aproximadamente 60% son del lado izquierdo.168-169
modificado radicalmente basado en la información de me- Como las series son pequeñas, hay pocos datos en MAQP
jores métodos de imagenología que han permitido el segui- bilateral, aunque están presentes en hasta 4% de algunas
miento antenatal y posnatal de estos pacientes, demostran- series grandes.168-170 La importancia de lesiones bilaterales
do su disminución e inclusive desaparición de muchas de puede relacionarse con una predisposición genética de una
estas lesiones. señalización inadecuada de una línea celular subyacente y
196
Cuadro 2-18. Malformación adenomatoide quística. Clasificación según

tamaño del quiste3,160
• Tipo I (Figura 2-70)
Es el más común: 60%-70% de casos
Se origina de los bronquios distales o bronquiolos proxi-
males
Quistes de gran tamaño
Puede comprimir el pulmón normal
Con frecuencia toma un solo lóbulo
Uno o más quistes dominantes: 1-10 cm de tamaño
Puede estar rodeado de quistes más pequeños
Es rara la asociación con otras malformaciones
Se maligniza en el 1%
• Tipo II
15%-20% de los casos
Los quistes son <2 cm de diámetro
Se origina de los bronquiolos Figura 2-70. Malformación adenomatoide quística tipo 1 en tomografía.
Los quistes pequeños pueden no verse a los Rx.
Se asocia con otras anormalidades
-Agenesia renal o disgenesia quizás puede aumentar la probabilidad de una predisposi-
-Secuestro pulmonar ción al cambio maligno ulterior dentro de la MAQP o en otra
parte del pulmón aunque esto no ha sido demostrado.148
-Anomalías cardíacas congénitas
-Hernia diafragmática congénita Malformaciones asociadas: Si bien la MAQP es una condi-
ción habitualmente aislada, se han hallado asociaciones en
• Tipo III
20% de los casos. Las más frecuentes son uropatías (age-
~ 10% de los casos nesia o disgenesia renal), malformaciones anorrectales,
Microquistes: <5 mm de diámetro atresia yeyunal, hernia diafragmática, hidrocefalia, anoma-
Se origina en bronquiolos terminales o conductos alveo- lías esqueléticas y anomalías cardíacas.1,171 En el caso de
lares cardiopatía congénita, la lesión es frecuentemente truncus
Por lo general implica un lóbulo entero arteriosus o tetralogía de Fallot.172
Es casi exclusivo en hombres También fueron descritas alteraciones del sistema nervioso
La forma intrauterina no regresa central, onfalocele y gastrosquisis.154,173 Se ha observado, a
su vez, un leve aumento en la incidencia de cromosomopa-
Tiene pronóstico pobre según grado de hipoplasia
tías en los fetos portadores de una MAQP.174
• Tipo IV
Diagnóstico y pronóstico intrauterino: La probabilidad de re-
Quiste sin cubierta
gresión, incluso de lesiones grandes en la última parte del
Se origina de los conductos asinares distales embarazo, les ha proporcionado una oportunidad a los mé-
Por lo general afecta a un solo lóbulo dicos de manejo más conservador en muchos recién naci-
Puede ser asintomática al nacimiento dos sintomáticos o asintomáticos en los meses tempranos
Es indistinguible de tipo I en las imágenes de la vida.175 Sin embargo, el diagnóstico de anormalidades
quísticas más pequeñas no siempre es claro en las ecogra-
• Tipo 0
fías rutinarias hasta la 19a semana de gestación.152 Los es-
Muy poca frecuente tudios repetidos de ultrasonido con doppler y RM son útiles,
Se deriva de la tráquea o los bronquios y contiene múlti- mejorando la exactitud del diagnóstico.152,176
ples quistes pequeños
La MAQP, desde el punto de vista pronóstico en el segundo
Después del nacimiento es letal trimestre de la gestación, puede regresar espontáneamente
Se asocia con anormalidades cardiovasculares hipopla- en algunas series en forma total en 6% de los casos,177-179
sia renal e hipoplasia dérmica focal puede evolucionar al polihidramnios y a la aparición de hi-
Presenta disgenesia ascinar o displasia generalmente de drops fetal, o pueden persistir los quistes hasta el nacimien-
todo el pulmón to, momento en que pueden ser extirpados.180 Son factores
Representa detención global del desarrollo pulmonar de buen o mal pronóstico prenatal el tamaño de la lesión, el
siendo en pulmón por peso solo el 30%-50% grado de rechazo del mediastino y el desarrollo de hidrops o
polidramnios, o ambos.158,177,181 Estudios más recientes, sin
197
embargo, han hecho pensar en un resultado todavía más fa- fístulas traqueoesofágicas184-185 o la hernia diafragmática
vorable.153-154,168 Probablemente las series son dependientes congénita.176
del grado de rigor diagnóstico de las ecografías.
Clínica posnatal : Después del nacimiento, como los quistes
Prenatal: el diagnóstico de esta malformación se hace con se conectan a las vías aéreas, se llenan de aire, producien-
frecuencia en el período prenatal mediante ecografía fe- do compresión extensa del pulmón adyacente. Los rangos
tal.162-183 Esta exploración permite el diagnóstico entre las 18 de presentación en el período neonatal temprano van desde
y las 24 semanas de gestación. Por supuesto que hay que falla respiratoria severa hasta niños sanos. Una proporción
confirmar el hallazgo ecográfico en un centro de referen- importante de recién nacidos con MAQPs grandes presen-
cia, realizar detalladamente una ecografía estructural fetal tará síntomas en el primer día de vida, incluyendo los que
que incluya ecocardiograma para descartar asociaciones. se identifican antenatalmente. Hasta el 83% de los casos se
Eventualmente puede realizarse el estudio del cariotipo fe- diagnostican antes de los 6 meses de vida.148 Las manifes-
tal mediante amniocentesis, dada la pequeña asociación taciones clínicas aparecen principalmente durante el perío-
con cromosomopatías de esta enfermedad. A partir de aquí do perinatal. El diagnóstico en la infancia y en la edad adulta
es fundamental el seguimiento ecográfico seriado, docu- es menos frecuente.
mentando la evolución, tamaño de las lesiones, grado de
Una MAQP puede hacerse sintomática si se asocia con una
desplazamiento mediastinal, hidrops, polihidramnios, entre
infección pulmonar intercurrente, con un neumotórax o si
otros. Hay que planificar el nacimiento en un centro de refe-
se afecta por hiperinflación por mecanismo de válvula,150,157
rencia de tercer nivel.
aunque solo 3%-5% de niños con MAQP asintomática de-
Aunque el tamaño de los quistes no tiene correlación histo- sarrollan infección o neumotórax durante un período de
lógica, si confiere diferente riesgo, siendo mayor el de los años.189 La excepción a esto pueden ser los casos raros que
quistes <5 mm.3 se deben distinguir de blastomas versus MAQP.157
Posnatal: los recién nacidos con imágenes anormales que Tratamiento
tienen problemas mecánicos severos debido a una MAQP
grande, típicamente se confirma con una radiografía de tó- Prenatal: No hay ninguna guía universal para la interven-
rax posnatal. Las imágenes radiológicas muestran lesiones ción fetal con lesiones demostradas quísticas grandes del
quísticas pulmonares, pero es de elección la tomografía pulmón. Hay poca información publicada de igual manera,
computarizada (TC). La confirmación diagnóstica se realiza sobre las indicaciones para la terminación de embarazo con
mediante estudio anatomopatológico. En la radiología sim- MAQPs severa. Esto es preocupante, dado el error de diag-
ple de tórax se observan distintas alteraciones según la for- nóstico asociado con el solo ultrasonido y la mejoría en mu-
ma de presentación clínica: imágenes de neumonía, derra- chas lesiones durante el último trimestre.187
me pleural, neumotórax o lesiones quísticas, con las que es
La administración de betametasona materna prenatal se ha
necesario realizar el diagnóstico diferencial. También debe
indicado para disminuir el tamaño de las lesiones grandes
tenerse en cuenta en este diagnóstico, el quiste broncogéni-
microquísticas y revertir el hidrops. Esta recomendación es
co (Cuadro 2-19), el secuestro pulmonar, los neumatoceles
verdadera pero la evidencia es pobre.188
y las bronquiectasias.
Las intervenciones prenatales reportadas incluyen cortocir-
La angiografía con RM permite determinar el origen de la
cuito toracoabdominal o toracoamniótico para descomprimir
vascularización de la lesión.167 Estas pruebas complemen-
los quistes grandes y la toracotomía fetal.164,180-190 Estas in-
tarias también descartan la asociación de la malformación
tervenciones fetales pueden basarse en edad gestacional,
adenomatoide quística con otras malformaciones como los
el tamaño de la lesión, la salud de la madre y el desarro-
secuestros pulmonares, las alteraciones esofágicas y las
llo de hidrops fetalis189.La toracocentesis fetal sola es inútil
Cuadro 2-19. Características de la malformación adenomatoide quística congénita versus secuestro broncopulmonar 3
Malformación adenomatoide
Secuestro broncopulmonar*
quística congénita*
Tipos 0-4 microquística y
Clasificación intralobar y extralobar
macroquística
Conexión al árbol traqueobronquial Sí No
Suministro de sangre sistémica No Sí
Malformaciones asociadas Comunes Menos comunes
Ubicación Cualquier lóbulo inferior Lóbulo inferior izquierdo

Transformación maligna Sí Sí
Regresión espontánea de los casos 15% 75%
diagnosticados prenatalmente
* Hay un pequeño porcentaje de malformaciones mezcladas (híbridas)
198
debido a la reacumulación rápida de líquido del quiste. El go, que el resultado postoperatorio no es tan favorable en
cortocircuito toracoamniótico se ha usado para tratar el hi- el recién nacido y algunos abogan por demorar la cirugía
drops en 8 de 9 recién nacidos con MAQPs grande con un hasta los 2 meses,189 otros inclusive meses a años.3,186
quiste grande, predominante con éxito. En un estudio, el vo-
El seguimiento permanente, incluso en recién nacidos que
lumen redujo en 60% y el tiempo promedio entre la inserción
se han operado parecería apropiado, particularmente con
del cortocircuito y el parto fue de 13 semanas. Hubo una
respecto a la malignidad posterior,201 incluso en la prime-
muerte fetal.190 El cortocircuito toracoamniótico no se reco-
ra infancia.202-204 La malformación adenomatoidea quística
mienda para MAQPs multiquística o predominantemente
es una entidad poco frecuente, pero es importante pensar
sólida.189-190 La cirugía fetal para MAQPs multiquística ma-
en ella en niños con sintomatología respiratoria e imágenes
siva o predominantemente sólida entre 21 y 31 semanas de
radiológicas que puedan sugerirla, puesto que son posibles
gestación ofreció una frecuencia de sobrevida del 50%.189
los diagnósticos tardíos.
Realmente, la cirugía fetal se debe limitar a solo centros
experimentales. Complicaciones
Posnatal: las lesiones posnatales ya no revierten. El ma-
188
Se han descrito las siguientes complicaciones:205
nejo de recién nacidos asintomáticos con una MAQP es
polémico ya que hay dos escuelas de pensamiento. La pri- • Muerte fetal causado por hidrops, cirugía fetal, nacimien-
mera defiende que cualquier lesión, sin tener en cuenta el to prematuro o malformaciones asociadas
tamaño, debe quitarse para minimizar el riesgo de maligni- • Parto prematuro debido al polihidramnios
dad subsecuente, para facilitar el crecimiento pulmonar y
• Dificultad respiratoria debida a hidrops, hipoplasia pul-
para minimizar el riesgo de morbilidad local potencial, in-
monar, hipertensión pulmonar, neumotórax o prematuri-
cluso la infección y el neumotórax.152,198,189,191-192 Los datos dad
en animales sugerirían que, después de neumonectomía, el
pulmón aumenta en volumen y peso debido a un aumento • Muerte posnatal, debido a la dificultad respiratoria, hi-
en el tejido; no obstante, en MAQPs no es claro.193-194 La drops sin tratar, o hipertensión pulmonar
visión contraria sostiene que el riesgo de malignidad no está • Neumonía recurrente206
definido bien, que es posible una disminución posnatal en el
• Neumotórax
tamaño,195 que la influencia en el crecimiento pulmonar es
pequeña y que continuar la supervisión es apropiado antes • Hemotórax
de considerar cirugía,196-197 en especial porque la malignidad • Malignización asociada: rabdomiosarcoma, blastomas
puede ser un problema de susceptibilidad genética asocia- pulmonares, carcinoma de células escamosas y carcino-
da, ya que la malignización se presenta solo en las tipo 1198 ma bronquioloalveolar204,207
y que podría no depender de la resección.
Con respecto a la mortalidad operatoria, según una revisión
sistemática de las cirugías en pacientes asintomáticos, se SECUESTROS PULMONARES
observó una muerte en 436 pacientes,199 con morbilidad
Los secuestros pulmonares descritos hace más de cuatro
operatoria del 5%, principalmente por fuga prolongada de
décadas, son malformaciones congénitas del pulmón de ori-
aire. El cáncer se reportó en ocho casos, aunque los auto-
gen mixto: bronquial y arterial, que se caracterizan por una
res hacen notar que las resecciones de la lesión no tuvieron
zona de tejido pulmonar embrionario quístico y no funcio-
claridad en la indicación y el intervalo entre la resección y el
nante, cuya vascularización se hace a través de una arteria
diagnóstico de cáncer fue corto.199
sistémica anómala.208-209 Ha recibido diferentes denomina-
Según Michael Stanton186 sin duda, es seguro iniciar obser- ciones: enfermedad poliquística del pulmón con irrigación
vación de lesiones aisladas, asintomáticas unilaterales. Las arterial sistémica, pulmón accesorio, pulmón aberrante, pul-
lesiones multifocales o bilaterales merecen considerar ciru- món supernumerario y lóbulo de Rokitansky.210-211
gía, al igual que los que tienen una historia asociada familiar
Este tipo de defecto embrionario pulmonar es poco cono-
positiva o de síndromes tumorales. Si se inicia observación,
cido por su baja incidencia (0,15%-6,4% del conjunto de
el seguimiento a largo plazo es esencial, no solo para el
malformaciones congénitas pulmonares),212-213 es más fre-
beneficio individual, sino también para informar a la práctica
cuente en el varón en una proporción de 1,5:1 y los defectos
futura con respecto a esta creciente población de pacientes.
intralobares tienen una proporción 3:1 con los extralobares.
De todas maneras el tratamiento de muchas de esta malfor- Los secuestros intralobares son seis veces más frecuentes
mación sigue siendo quirúrgico. La técnica empleada con que los extralobares214 como en el mediastino posterior, por
más frecuencia y con mejores resultados es la lobectomía ejemplo215 y la presencia de atresia bronquial no es rara.216
o segmentectomía en los casos en los que la lesión sea
El secuestro, como se dijo, está caracterizado por la pre-
más pequeña y esté bien delimitada. La presencia de teji-
sencia de tejido pulmonar no funcional que no se comuni-
do residual tras la intervención puede favorecer la presen-
ca con el árbol traqueobronquial y que deriva su suminis-
cia de infecciones a repetición y la malignización; por ello,
tro sanguíneo de la aorta de forma anormal.209 Puede estar
es importante el seguimiento clínico y radiológico de estas
presente un solo vaso anómalo grande, pero a veces las
lesiones.192 Barikbin y colaboradores200 recomiendan segui-
arterias anómalas pequeñas múltiples suministran el riego
miento con función pulmonar. Debe recordarse, sin embar-
199
desde encima o debajo del diafragma. La irrigación san-

guínea del lóbulo afectado puede provenir de una o varias
arterias sistémicas que nacen en la aorta torácica (74%) o
abdominal (21%); en un 5% los vasos nutrientes se originan
en las arterias mamarias internas, subclavia, intercostales,
faríngea inferior, gástrica izquierda, renales y arterias coro-
narias.217-219 El suministro arterial doble es raro pero puede
ocurrir en 15% de los casos.220 Los vasos arteriales se en-
cuentran en la mayoría de los casos entre las dos hojas
del ligamento triangular pulmonar inferior y esto tiene impor-
tancia quirúrgica. El drenaje venoso puede ser pulmonar o
sistémico y se realiza a través de las arterias pulmonares,
ácigos, hemiácigos o sistema porta.212 En el caso de retorno
venoso pulmonar, puede haber un cortocircuito izquierda a
derecha grande y una posible falla cardíaca congestiva. En
más de 80% de los casos, puede demostrarse una comuni-
cación con el intestino proximal por estudios con medio de
contraste;221 la situación usual es por el esófago inferior o el
fundus gástrico. El pulmón afectado es muy anormal, con
áreas atelectásicas entremezcladas con quistes llenos de
líquido (Figura 2-71). Figura 2-71. Neonato con secuestro pulmonar y medio de contraste en el
estómago.213
Los secuestros pulmonares se observan con mayor fre-
cuencia en el pulmón izquierdo y en los lóbulos inferiores se habla entonces de secuestros arteriales puros o bronco-
(60%-90%), aunque pueden verse en cualquier lóbulo, in- parenquimatosos puros.230
cluir todo el pulmón o situarse por debajo del diafragma si-
mulando un tumor abdominal.212,222-225 Se asocian con ano- Se le clasifica también en intra y extralobar, según su rela-
malías congénitas en un 50% de los casos (principalmente ción con el tejido pulmonar sano y si se le encuentra cubier-
la variedad extralobar) entre las que se encuentran: fístulas to por su propia pleura; se ha descrito una tercera variante
traqueoesofágicas o gástricas, anomalías diafragmáticas, que incluye una comunicación con el tracto digestivo231.Si
hernia diafragmática, eventración del diafragma, cardiopa- el brote se origina temprano en el desarrollo, los pulmones
tía congénita, quistes pericárdicos, duplicación del colon o normales y el secuestro tienen una cubierta pleural común,
del íleon terminal, quistes de duplicación, anomalías de las por lo cual el secuestro es considerado intralobar; si el brote
vértebras o de las costillas. Por tal razón, esta variedad se supernumerario se origina después, el pulmón separado tie-
diagnostica en los primeros años de vida.226 ne su propia pleura y es considerado extralobar; en algunos
casos, un secuestro extralobar puede ser subdiafragmático.
Se piensa que el secuestro broncopulmonar se debe a un Aproximadamente 75% de los casos son secuestros intra-
brote de pulmón accesorio que se origina hacia abajo en el lobares, pero en casos que se presentan en el período de
intestino proximal primitivo. La lesión puede asociarse con recién nacidos, los secuestros extralobares son más comu-
una expresión anormal del producto del gen de homeobox nes. Si el lóbulo secuestrado adquiere su suministro sanguí-
Hoxb-5 que es necesario para bifurcar la vía aérea normal.227 neo del sistema pulmonar, en lugar del sistema sistémico,
Esta patología solo pocas veces produce síntomas en los puede llamarse un lóbulo pulmonar accesorio. Otras malfor-
recién nacidos y normalmente se detecta por radiografías maciones ocurren en 60% de los secuestros extralobares y
del tórax tomadas por otras razones;228 más frecuentemen- en 10% de secuestros intralobares.1 La variedad extralobar
te, un lóbulo secuestrado se manifiesta en niños o adultos se asocia con fístulas esofágicas, hernia diafragmática y
jóvenes por infecciones a repetición en un quiste pulmonar malformaciones cardíacas y es cuatro veces más frecuente
lleno de líquido. La lesión debe sospecharse en los recién en varones que en mujeres.232 Se han reportado bilaterales
nacidos con lesiones quísticas, sobre todo en los lóbulos aunque son extremadamente raros.233 Las variantes de las
inferiores. formas anatómicas pueden ser muy variadas.234
Clasificación Diagnóstico
Los secuestros pulmonares pueden ser típicos o atípicos. En cuanto al diagnóstico, es posible identificarlo desde el
Hay que distinguir dos tipos de secuestros típicos: los in- segundo trimestre de gestación.235 La regresión intrauterina
tralobares, que, como se dijo, están incluidos en el parén- es muy frecuente. Un grupo brasilero188 sugiere una medi-
quima pulmonar, frecuentemente en el lóbulo inferior y no ción de volumen de la masa en relación con el perímetro
poseen revestimiento pleural; y los extralobares, que están cefálico o el peso para calcular la posibilidad de regresión.
totalmente aislados de las estructuras pleuropulmonares Actualmente el ultrasonido doppler, la angiografía por to-
normales, formando verdaderos territorios aberrantes, total- mografía axial computarizada helicoidal, la angiografía por
mente revestidos por pleura.229 En las formas incompletas o sustracción digital y la angiografía por IMR son formas no
atípicas uno de los dos constituyentes del secuestro falta y invasivas de diagnóstico del secuestro pulmonar que ayu-
200
dan a evaluar el origen y la dinámica del flujo arterial y han

sustituido a la aortografía, mucho más riesgosa e invasiva,
considerada el patrón oro (gold standard) en las décadas
pasadas.236-239 La habilidad de la angiografía por CT para ver
de forma simultánea la imagen de suministro arterial, drena-
je venoso y cambios parenquimatosis en un solo estudio ha-
cen muy útil esta modalidad diagnóstica preoperatoria.209,240
Tratamiento
Como se dijo, se han publicado casos de involución espon-
tánea in utero de secuestro pulmonar y se ha reportado una
disminución en el tamaño en el 68% de los casos.3 Si existe
un importante compromiso fetal, puede ser necesaria una
intervención fetal en forma de una derivación toracoamnió-
tica para descompresión del derrame pleural, una escisión
quirúrgica o un procedimiento de EXIT.
Hay tratamientos conservadores con embolización arte-
rial,241-242 pero con frecuencia el tratamiento es quirúrgi-
co.153-154 Si es asintomático en el período neonatal, el se- Figura 2-72. Quiste broncogénico. Consultado en noviembre de 2016:
cuestro puede presentar más tarde neumonía recurrente, http://radiopaedia.org/
atelectasias, sangrado o insuficiencia cardíaca congestiva
de alto gasto. Se considera que los pacientes asintomáticos y el diagnóstico se suele hacer en una ecografía prenatal o
deben ser sometidos a resección electiva para prevenir las resonancia magnética fetal, o de manera incidental en una
complicaciones de malignidad o infección.3 Los cuidados radiografía de tórax después del nacimiento (Figura 2-72).
preoperatorios deben centrarse en el control de la infección El estudio de elección es una tomografía antes de cirugía.
mediante antibioticoterapia adecuada y un drenaje eficaz Los síntomas, si están presentes, son de obstrucción. En
utilizando fisioterapia respiratoria y drenaje postural. Si el la etapa más tardía de niños o adultos puede presentar-
tratamiento médico no consigue estos objetivos, la opera- se como infección, hemoptisis, disfagia o pneumotórax. El
ción no debe ser diferida por mucho tiempo. Sin embargo, tratamiento siempre es quirúrgico pero se puede posponer
el momento de la cirugía tiene mucha controversia, desde 1 varios meses si es asintomático. En caso de severidad se
mes hasta 2 años pero solo los estudios a largo plazo darán puede descomprimir por aspiración mientras se estabiliza el
la respuesta.245-246 paciente. El pronóstico es muy bueno.3
La ligadura de los vasos nutricios y lobectomía del lóbulo
afecto es el proceder quirúrgico de elección, lo cual se pue-
de realizar por vía convencional o con cirugía toracoscópica ENFISEMA LOBAR
que ha sido utilizada por muchos años con éxito. 247 Es de
importancia crítica recordar que en la mayoría de los casos
la irrigación arterial anómala se encuentra entre las hojas
CONGÉNITO
del ligamento triangular pulmonar inferior, para evitar hemo- El enfisema lobar congénito describe una condición patoló-
rragias que se hacen muy difíciles de controlar. gica rara, caracterizada por dificultad respiratoria causada
por la sobredistensión de un lóbulo del pulmón, normalmen-
Complicaciones
te el lóbulo izquierdo superior (42%), el derecho superior
Aunque las complicaciones pueden estar asociadas con (21%), o el medio derecho (35%). Es tres veces más fre-
las patologías concomitantes, se describen múltiples casos, cuente en el sexo masculino.3 No hay destrucción enfisema-
incluyendo desde infecciones hasta falla cardíaca en neo- tosa del pulmón como el nombre podría implicar.1
natos por cortocircuito sistémico pulmonar por vasos anor- Múltiples mecanismos se han descrito para explicar el de-
males.248 sarrollo del enfisema lobar congénito, incluyendo cartílago
displásico bronquial, moco denso, vasculatura cardiopulmo-
nar aberrante e infección. En la mitad de los casos, no se
QUISTE BRONCOGÉNICO identifica ninguna patología subyacente,3 sin embargo, la
asociación con otras malformaciones y la ocurrencia en un
Un quiste broncogénico es un solo quiste revestido por epi- padre e hijo hacen sospechar una causa genética.216,249-251
telio respiratorio y cubierto con elementos del árbol traqueo-
bronquial, incluyendo cartílago y músculo liso. Estos quistes Se han sugerido otras causas (por ejemplo, pliegues de
se encuentran sobre todo en el mediastino cerca de la ca- mucosa bronquial redundante, estenosis de la pared bron-
rina, pero pueden ocurrir dentro del parénquima pulmonar, quial, compresión externa por una arteria pulmonar anóma-
la pleura y el diafragma. En el período neonatal, la mayoría la o masa mediastinal). Es posible que un lóbulo se gire en
de los pacientes con quiste broncogénico son asintomáticos su pedículo, produciendo obstrucción.252 Estudios morfomé-
201
tricos apoyan que el fenómeno principal es una hiperplasia

alveolar o polialveolosis.253 A veces la condición representa
un lóbulo supernumerario en que, a pesar de un número
normal de vías aéreas, hay un aumento de cinco veces el
número de alvéolos por cada acino.254
Macroscópicamente, se observa un lóbulo comprometido;
solo en el 10% de los casos puede haber más de un lóbulo
afectado. Microscópicamente, hay dilatación acentuada de
alvéolos y conductos alveolares. El tejido intersticial está sin
alteraciones aparentes, ocasionalmente algo fibrosado.253
En aproximadamente 40% de los casos hay malformacio-
nes asociadas como malformaciones cardíacas y de los
grandes vasos, hernias diafragmáticas y malformaciones
renales. Aproximadamente 15% de los casos se asocian
con cardiopatías congénitas, con frecuencia ducto arterioso
patente o defecto septal ventricular y puede asociarse con
anomalías de las costillas y con lesiones renales quísticas.255
En el 40% de los casos el diagnóstico se realiza al mes de
vida y el 80% al año de los casos son sintomáticos. 253 El
inicio puede ser en los primeros 6 meses de vida, pero 50%
de los casos se manifiestan en el período de recién nacido. Figura 2-73. Enfisema lobar congénito, debe distinguirse de neumotórax
a tensión por el riesgo si se intenta drenar.
La dificultad respiratoria puede ser severa, pero en muchos
casos es leve, sin cianosis al aire ambiente al nivel del mar.1
nar, el tratamiento depende de la condición del paciente y
Los recién nacidos con esta condición tienden después del hay discusión para establecer si es quirúrgico y, en caso de
nacimiento a prolongar la retención de líquido pulmonar fe- que así sea, cuándo practicar la cirugía.246,259-260 Hay casos
tal en el lóbulo afectado y pueden tener signos tempranos de mejoría sin cirugía, lo cual sugiere que por lo menos en
de dificultad respiratoria en el primer día de vida.256 Clínica- algunos casos no es necesaria.259
mente parece un neumotórax pero llama la atención el esta-
do clínico estable que no se ve en un neumotórax a tención.3
La mayoría de los casos puede evaluarse con radiografía DISPLASIA ALVEOLAR
del tórax (Figura 2-73), sobre todo si se toman las placas en
inspiración y espiración. El CT de tórax es útil para definir
una masa mediastinal o un anillo vascular y en la evaluación
CAPILAR
de posible estenosis bronquial.257 El estudio de ventilación/
La displasia alveolar capilar es una enfermedad pulmonar
perfusión es útil evaluando la función pulmonar que puede
rara, a menudo mortal, que se presenta en el período neo-
ser sorprendentemente buena en muchos casos. Algunos
casos se han detectado por aumento de la ecogenicidad en natal, por lo general dentro de las primeras 48 horas de
el ultrasonido fetal. Estas anormalidades tiendan a disminuir vida con hipoxemia grave y HPPRN que no responden al
con el tiempo, pero la valoración posnatal ha confirmado la tratamiento. La verdadera incidencia de la enfermedad es
presencia de enfisema lobular congénito.258 desconocida debido a que el diagnóstico se realiza por pa-
tología, y si no hay una biopsia de pulmón o autopsia antes
La radiografía del tórax muestra sobredistensión de un ló-
bulo, compresión del pulmón contralateral con herniación de la muerte, el diagnóstico no puede hacerse; por lo tanto,
por el mediastino y aplanamiento del diafragma. En una lo que se informa en la literatura probablemente subestima
tomografía de tórax se vería disminución de los vasos pul- la verdadera incidencia de la enfermedad. Los hallazgos ex-
monares debido a la compresión del pulmón comprometido trapulmonares están presentes en 50% a 80% de los casos;
y, en el lado opuesto, aumento de los vasos debido a la más comúnmente afecta los sistemas gastrointestinal, ge-
sobreperfusión. nitourinario y cardiovascular. La presentación sugiere una
Antes de hacer este diagnóstico se debe excluir obstrucción herencia recesiva. Los bebés nacen normales pero progre-
por tapón mucoso mediante terapia física vigorosa o suc- san a HPPRN que no responde a tratamiento, aunque unos
ción selectiva con broncoscopio rígido en la sala de cirugía. pocos casos se presentan más tardíamente. Preogresan in-
Como en las otras malformaciones del parénquima pulmo- variablemente hacia la muerte y solo una biopsia pulmonar
hece el diagóstico.3
202
LINFANGIECTASIA líquido solo se acumula en el espacio pleural si la tasa de

filtración aumenta o si la tasa de aclaramiento linfático dis-
minuye, o si ocurren ambos de estos procesos.1 No se cree
PULMONAR CONGÉNITA que la hipoalbuminemia desempeñe un papel primario en
las acumulaciones de líquido, porque la proteína baja se re-
Se clasifica como primaria o secundaria. La primaria puede flejaría en ambos espacios vasculares e intersticiales, con
presentarse, ya sea como un defecto del desarrollo pulmo- poco cambio en la presión oncótica transvascular.265 La per-
nar primario que puede ser localizado o difuso, o como una meabilidad pleural al agua y a la proteína está aumentada
parte de un defecto del desarrollo linfático más generaliza- en los casos de infección.1
do. Los pacientes con linfangiectasia generalizada tienden
En vista de la variedad de procesos fisiopatológicos que
a tener afectación pulmonar menos severa. Los casos se-
pueden producir la efusión pleural, la gama amplia de tras-
cundarios a menudo se asocian con malformaciones car-
tornos que causan la efusión neonatal no es sorprenden-
díacas. La linfangiectasia pulmonar congénita también se
te. El trauma durante la cirugía torácica o, más frecuente-
ha descrito en múltiples síndromes, incluyendo Noonan,
mente, con la colocación anormal de un tubo de drenaje
Down y Ullrich-Turner. El hallazgo patológico característico
del tórax por un neumotórax por ejemplo, puede producir
es la dilatación pulmonar linfática en el espacio subpleural,
acumulación de líquidos como sangre (hemotórax) o linfa
interlobar, perivascular y peribronquial linfático. Puede estar
(quilotórax) en el espacio pleural.261
asociada con hidrops fetalis no inmune y qiolotórax congé-
nito. Los pacientes generalmente se presentan con insufi- Los recién nacidos con catéter venoso central están en ries-
ciencia respiratoria intratable, cianosis e hipoxia asociada go de acumular nutrición parenteral total en el espacio pleu-
con quilotórax bilateral en las primeras horas de vida, aun- ral 1,263,266 por colocación defectuosa de este catéter en el
que el diagnóstico puede retrasarse durante varias sema- vaso, por ejemplo, aunque esto no sea siempre evidente.267
nas en los casos de participación unilobular. El diagnóstico (véase tema de de catéteres en la guías de infección).
definitivo se realiza mediante biopsia pulmonar que muestra
Incidencia: El hallazgo de una efusión pleural durante la vida
los rasgos característicos, aunque la diferenciación de lin-
fetal está dado generalmente en el contexto de un hidrops
fangiomatosis puede ser difícil. La presentación más tardía
fetal, ya sea inmune o no inmune, asociadas con anorma-
conlleva un mejor pronóstico con la posibilidad de resolu-
lidades cromosómicas como síndrome de Down, defectos
ción espontánea, aunque la morbilidad respiratoria puede
cardíacos y polidactilia.263 En el estudio de Adams y cola-
ser común.3
boradores en 1988,268 60% eran de sexo masculino y 53%
tenía asociado polihidramnios. Sin embargo, otras causas
efusiones pleurales capaces de desencadenar el desarrollo de este proceso son
las infecciones intrauterinas y las efusiones quilosas con-
Las efusiones pleurales son el nombre común que se le da
génitas. Así, el quilotórax congénito es una de las causas
a la acumulación de líquido en el espacio pleural, espacio
más frecuentes de efusión pleural, descartadas las demás
virtual que existe entre la pleura parietal de la pared del tó-
posibilidades.269-272 Como todas las lesiones ocupantes de
rax y la pleura visceral del pulmón. Aunque son raras en
espacio pleural, el riesgo de hipoplasia pulmonar secunda-
recién nacidos, se pueden dividir en efusiones congénitas
ria a esto, resulta en muerte y/o dificultad respiratoria en el
y adquiridas y se asocian con varias condiciones clínicas
período de recién nacido, que en el caso de óbitos o mor-
en el neonato.1,261-262 Las formas aisladas son raras, es más
tineonatos quedan catalogados como hidrotórax congénito
frecuente que formen parte de un cuadro de hidrops feta-
idiopático o hIdrops fetalis no inmune por el aspecto aún no
lis261,263 (véanse este tema en la sección de hiperbilirrubine-
quiloso del líquido pleural.265,273-275
mia e hidrops fetalis).
Solo se ha reportado en la literatura unas pocas series de
Cada superficie pleural está compuesta de una capa meso-
efusiones pleurales en el feto y el neonato. En la serie por
telial que cubre la capa de tejido conjuntivo que contiene lin-
Aerde y colaboradores,276 los quilotórax ocurrieron en uno
fáticos, vasos sanguíneos, y nervios. El suministro sanguí-
por 2000 admisiones neonatales. En el estudio de Long y
neo de la pleura parietal procede de la circulación sistémica
colaboradores,277 las efusiones pleurales se observaban en
y la de la pleura visceral procede de la circulación bronquial.
33 de 1482 admisiones neonatales (2,2%). Longaker y co-
La pleura parietal drena por las venas sistémicas y la pleura
laboradores278 estimaron una incidencia de hidrotórax fetal
visceral drena por las venas pulmonares. Ambas superficies
inicial de alrededor de un caso por cada 15000 embarazos.
pleurales filtran el líquido hacia el espacio pleural y los linfá-
En el estudio de Rocha y colaboradores,262 62 neonatos de
ticos son responsables de la mayoría de la reabsorción de
aproximadamente 112000 partos tenían efusión pleural o hi-
este líquido.264
drops fetalis. Las efusiones pleurales congénitas ocurrieron
La producción y absorción de líquido pleural dependen de en 20 recién nacidos (32%) y las efusiones adquiridas en 42
varios factores, incluyendo presión hidrostática venosa pul- (68%) las cuales eran principalmente iatrogénicas (n = 31).
monar, presión oncótica sanguínea, presión linfática y los En este estudio, la incidencia de quilotórax congénito era de
factores locales del tejido, como trauma o inflamación. El uno en 8600 partos.
203
QUILOTÓRAX Incidencia, factores de riesgo y clasificación de los quilotó-

rax: La incidencia del quilotórax congénito no está bien de-
El ducto torácico tiene un desarrollo embriológico bilateral, finida debido al subdiagnóstico durante el período perinatal
por lo que puede presentar distintos patrones anatómicos (óbitos/mortineonatos), pero se estima muy baja, reportán-
con una probabilidad alta de desarrollar múltiples colatera- dose en el Hospital for Sick Children de Toronto, Canadá,
les y abundantes redes linfáticas, lo cual permitiría ligar el una incidencia de 1 por cada 2000 admisiones (promedio de
ducto torácico en cualquier punto de su trayecto como una admisiones 1200 a 1300 por año).270
forma de tratamiento del quilotórax. Debido a que embrio- El quilotórax congénito es más frecuente en los varones que
nariamente había dos ductos torácicos, hay múltiples va- en las mujeres (2:1) y es más frecuente del lado derecho
riaciones en el origen y trayecto.279 En 50% de los casos, el del tórax, probablemente relacionado con la anatomía del
sistema linfático se desarrolla acorde al patrón anatómico conducto torácico.285-286
definido como normal, el ducto se origina a partir de la cis-
terna quilífera central, a nivel de L2 en la línea media, donde Existe controversia todavía sobre la etiología del quilotórax
drenan los linfáticos provenientes desde las extremidades congénito. La patogenia básica en todas ellas converge en
inferiores, pelvis e intestino. Desde ahí asciende al tórax la alteración del flujo normal de linfa a través del sistema
a través del hiato aórtico, a la derecha de la línea media, linfático, ya sea por obstrucción de él en forma adquirida
para cruzarse a la izquierda a nivel de la cuarta vértebra (con aumento secundario de la presión hidrostática dentro
torácica. Asciende hasta nivel del arco aórtico y a la izquier- del sistema linfático), y/o por aplasia o hipoplasia de los va-
da del esófago, para posteriormente entrar al cuello donde sos linfáticos, producto de una anomalía congénita heredi-
cruza ventralmente a nivel de la línea media de la inserción taria, como la enfermedad de Milroy, patología hereditaria
del músculo escaleno anterior, para drenar finalmente en caracterizada por el desarrollo anómalo generalizado de los
la unión de las venas yugular interna y subclavia izquierda. vasos del sistema linfático. Probablemente, es una parte del
El conducto linfático derecho drena la linfa proveniente del espectro de anomalías que tiene como resultado un fallo en
lado derecho de cabeza y cuello, el brazo derecho, el lado la sucesión intrauterina de fusiones y obliteración del con-
derecho del tórax y ambos pulmones. El conducto derecho ducto torácico, produciendo escape de quilo.195-196 Puede
drena finalmente también al ángulo yugulosubclavio.280 ocurrir en forma aislada o en combinación con otras ano-
malías linfáticas. El quilotórax congénito se ha asociado con
Los vasos linfáticos son estructuras musculares, regidas por síndromes de Turner, Down y Noonan,276 linfangiectasias
el sistema nervioso autónomo y poseen numerosas válvulas pulmonares congénitas e higroma quístico (linfangiomato-
que impiden el reflujo retrógrado de la linfa.280 sis).285,287-288 Se ha descrito un caso asociado con fístula tra-
El flujo promedio normal de la linfa es de aproximadamente queoesofágica en H.289 También se ha descrito un neonato
1,38 mL/kg/hora, valor que fluctúa significativamente en re- con agenesia bilateral (total) de la vena cava superior con el
lación a la ingesta de agua y principalmente con la ingesta conducto torácico obstruido y subsecuentemente quilotórax
de ácidos grasos de cadena larga. Esto último se debe a congénito.290 La recurrencia familiar de quilotórax congénito
que existe una absorción intestinal diferencial de los lípidos: se ha descrito en varias ocasiones en pacientes de sexo
los ácidos grasos de cadena corta y mediana se absorben masculino, haciendo pensar en una herencia ligada a X291-292
directo a la circulación sanguínea y los ácidos grasos de ca- y también en pacientes de sexo femenino, apuntando a una
dena larga (>12 átomos de carbono) directo a la linfa, cons- herencia autosómico recesiva.274,288,293-294 En 50% de los ca-
tituyendo lo que se conoce como quilo. Este detalle fisiológi- sos, los síntomas de quilotórax congénito están presentes
co es el pilar fundamental en el cual se basa el tratamiento al nacimiento, pero también pueden desarrollarse durante la
del quilotórax.280
El quilo está constituido fundamentalmente por grasas neu-
tras, proteínas de bajo peso molecular (albúmina, globuli-
nas, fibrinógeno, entre otros) y una gran cantidad de linfo-
citos,280 todo lo que se pierde al haber fuga de este líquido
hacia la cavidad pleural predisponiendo a desnutrición e
infecciones subsecuentes.270-271,281
En general, el quilotórax se define como la presencia de linfa
en el espacio pleural confirmado por el análisis citoquímico y
citológico de este líquido. Durante el período neonatal, este
puede dividirse en quilotórax congénito o adquirido,263,281-282
(Figura 2-74). Sin embargo, existen aún controversias sobre
algunos puntos del mismo. El quilotórax en el recién nacido
puede ser primario o secundario a cirugía torácica, trombo-
sis de vena cava superior o subclavia izquierda. Rara vez se
asocia con linfangiectasias pulmonares, otras malformacio-
nes linfáticas o tumores mediastínicos.283-284 Figura 2-74. Quilotórax
204
primera semana de vida.286 El quilotórax es una causa rara (linfedema) y en el espacio pleural (quilotórax) si los vasos
de hidrops fetalis no immunológico (véase este tema). Den- afectados comprometen el drenaje a este nivel.271,274,281
tro de las causas de quilotórax, se describen en la literatura
Durante el período fetal el quilotórax desarrollado en el con-
una serie de patologías tanto congénitas como adquiridas
texto de una anomalía hereditaria, se manifiesta como hi-
(Cuadro 2-20).
drotórax, es decir, como un líquido con características de
Cuadro 2-20. Causas de quilotórax270-271,274-275,280-281,295-302 transudado. Esto se explica por la ausencia de absorción de
grasas a nivel intestinal en un feto que, obviamente, no se
I. Quilotórax congénito
alimenta aún por vía oral.280
• Linfagiectasia pulmonar congénita
El quilotórax (hidrotórax fetal) puede asociarse con poli-
• Linfagiectasia generalizada secundaria a defectos
hidroamnios producto de una mala deglución de líquido
cardíacos obstructivos o defecto pulmonar pri-
amniótico, secundaria a compresión esofágica mecánica,
mario
lo que puede desencadenar síntomas de parto prematu-
• Linfagiomatosis generalizada ro. Una efusión pleural masiva puede favorecer también el
• Linfedema hereditario primario desarrollo de un hidrops no inmune, como resultado de la
• Enfermedad de Milroy-Meige compresión miocárdica y la vena cava superior, y/o de la
hipoalbuminemia, secundaria al escape de albúmina hacia
• Mosaicismo XX/XY la efusión pleural.271,274 Asimismo, el hidrotórax de magni-
• Síndrome de uñas amarillas tud moderada a severa es capaz de provocar una dificultad
• Síndrome de Turner respiratoria y una hipoplasia pulmonar fetal con el riesgo de
• Síndrome de Noonan hipertensión pulmonar subsecuente. Este hidrotórax puede
ser detectado con ecografía obstétrica si su magnitud lo per-
• Síndrome de Down mite.270,272-273,27 Para la clínica, el diagnóstico y el tratamien-
• Asociada con trauma perinatal (en contexto de mal- to, véase mas adelante.
formación linfática)
• Idiopática HIDROTÓRAX
II. Quilotórax adquirido Los hidrotórax son efusiones pleurales no quilosas que
• Postcirugía torácica también pueden ser congénitas o adquiridas.263 El hidrotó-
- Ligadura de DAP rax congénito uni o bilateral puede ocurrir aislado, pero fre-
cuentemente se asocia con ascitis o hidrops fetalis. Puede
- Reparación de coartación aórtica
ocurrir como una complicación de anemia o falla cardíaca
- Banding de arteria pulmonar en asociación con hidrops inmune o no inmune.263 Además
- Reparación de atresia esofágica de la isoinmunización Rh, el hidrops no inmune incluye una
• Catéter venoso central lista grande de condiciones que deben ser consideradas en
el diagnóstico del diferencial.303 (véanse sección de hiperbi-
• Trombosis de la vena cava superior
lirrubinemia e hidrops fetalis). Las efusiones pleurales con-
• Masas mediastínicas génitas pueden asociarse con neumonía estreptocócica del
grupo B.263
El quilotórax traumático es el resultado del daño al conducto Los hidrotórax adquiridos pueden ocurrir en cualquier mo-
torácico. Se ha reportado como una complicación quirúrgica mento durante el período neonatal y pueden tener etiologías
en la reparación de hernia diafragmática, fístula traqueoeso- infecciosas y no infecciosas. Etiologías infecciosas descri-
fágica y una variedad de trastornos congénitos del corazón. tas en la literatura incluyen neumonías causadas por Acine-
También puede producirse después del uso de catéteres tobacter calcoaceticus,262 Staphylococcus spp., estreptoco-
para ECMO o inserción de tubos de tórax demasiado pro- co del grupo B, Bacteroides fragilis277 y sífilis.305 La etiología
fundos para el tratamiento de neumotórax. Se ha descrito no infecciosa incluye cardiopatías congénitas, aspiración de
después de angiografías.285 El quilotórax puede ser el re- meconio, membrana hialina, taquipnea transitoria, asfixia,
sultado de la ruptura del conducto torácico por la hiperex- enterocolitis necrotizante con perforación, hipoalbumine-
tensión de la espina dorsal y aumento de la presión venosa mia, falla renal y síndrome nefrótico (esclerosis mesangial
durante el nacimiento.286 difusa).262,277 El escape de nutrición parenteral total en los
La forma de quilotórax no traumática (secundaria) se cau- recién nacidos con catéteres venosos centrales puede aso-
sa por una obstrucción del conducto torácico; por ejemplo, ciarse con efusiones pleurales y en forma rara con efusión
por tumores intratorácicos, enfermedades inflamatorias o pericárdica y taponamiento pericárdico.263 Véanse clínica,
limfangiomatosis mediastinal.286 Esta forma es extremada- diagnóstico y tratamiento, más adelante.
mente rara en el neonato.
Sea cual fuere la anomalía primaria subyacente a la pa- HEMOTÓRAX
tología linfática, todas finalmente convergen en una mala La acumulación de sangre en el espacio pleural puede ser
absorción del líquido intersticial por parte de los vasos linfá- el resultado de trauma durante cirugía torácica, colocación
ticos, resultando en la acumulación de este en el intersticio inadecuada de un drenaje del tórax por neumotórax, por
205
ejemplo, u ocasionalmente por una enfermedad hemorrági- demostrarse por ultrasonido posnatalmente. En el período
ca.261 Se ha reportado un caso de hemotórax fetal por una neonatal, la radiografía de tórax en posición vertical ante-
amniocentesis del tercer trimestre,304 por deficienca de vita- roposterior y lateral da una imagen sugerente, la ecografía
mina K,306-308 e inclusive neoplasias.309 confirma la presencia de líquido a nivel de las pleuras, sien-
do la punción pleural el pilar diagnóstico del quilotórax,271,282
Características clínicas de todas las siempre y cuando se haya iniciado la alimentación. La lin-
focintigrafía (inyección de radioisótopos que mapean el sis-
efusiones pleurales tema linfático) es el examen que permite localizar la anoma-
Si la efusión está presente antenatalmente, la acumula- lía anatómica linfática subyacente.
ción del líquido actúa como una lesión ocupando espacio
La presencia de quilotórax posnatal se confirma con base
y restringirá posiblemente el desarrollo de los pulmones
en los criterios que fueron propuestos por Büttiker y cola-
fetales, cuyo resultado pueden ser hipoplasia pulmonar.261
boradores:311 niveles de triglicéridos de >110 mg/dL, o un
Los recién nacidos con efusiones grandes se presentan al
recuento total de glóbulos blancos >1000/μL, con un predo-
nacimiento con falla para establecer una adecuada respira-
minio de linfocitos312-314 en la efusión pleural.
ción. Si es bilateral hay atenuación a la auscultación y pobre
entrada de aire. Si es unilateral, se desplaza la tráquea y Aunque infrecuente, el quilotórax es la principal causa de
el mediastino hacia el lado contralateral. El hemitórax del derrame pleural en el recién nacido. La mortalidad de este
mismo lado también tiene atenuada la auscultación con au- proceso es elevada (20%-50%),283 pero en los últimos años
sencia de ruidos respiratorios. El recién nacido se comporta ha disminuido debido a un mejor tratamiento.
como si sus pulmones estuvieran muy tiesos y las presiones
Si la efusión es debida a infección, habrá un recuento de
que se aplican a los pulmones durante la reanimación fre-
proteínas alto y además se verán neutrófilos y microorganis-
cuentemente producen neumotórax y/o neumomediastino.
mos.261 Un empiema presenta una apariencia purulenta con
Las efusiones pleurales de pequeño volumen pueden ser un predominio alto de células polimorfonucleares.315
asintomáticas y pueden diagnosticarse por una radiografía
La presencia de sangre en el espacio pleural hace diag-
del tórax por otra causa. Las efusiones grandes que se de-
nóstico de hemotórax,315 mientras que un líquido pleural con
sarrollan después del nacimiento causan que el recién na-
una cuenta celular baja, un recuento de linfocitos menor de
cido esté taquipnéico, con retractaciones y cianosis. Duran-
80% y una concentración alta de glucosa y potasio en un
te el período neonatal el quilotórax puede inicialmente ser
recién nacido con un catéter central venoso, son diagnós-
asintomático en lo respiratorio, sin embargo, a medida que
tico de escape de nutrición parenteral.316 Por otro lado, la
se inicia la alimentación, la linfa comienza a acumularse a
elevación del péptido natrurético atrial en el líquido pleural
nivel pleural y/o en las extremidades, volviéndose entonces
como marcador de falla cardíaca que se ha usado en otros
sintomático.270,272-273,275 En el caso de quilotórax la aparición
grupos, todavía no está bien estudiado en recién nacidos.317
de síntomas se observa una vez iniciada la alimentación
En niños más grandes y adultos se diferencian los llama-
oral.
das transudados de los exudados, usando la presencia de
proteínas en el líquido pleural (≥30 g/L) y deshidrogenasa
Diagnóstico láctica (>45% del límite superior de los niveles en sangre).318
Pueden diagnosticarse las efusiones pleurales antenatal- Los trasudados se ven más en insuficiencia cardíaca con-
mente por examen de ultrasonido. Debe sospecharse, si gestiva, síndrome nefrótico, diálisis peritoneal, glomerulo-
hay polihidramnios, que es el resultado de la interferencia nefritis, obstrucción de la vena cava superior, embolismo
con la deglución normal debido a aumento de la presión in- pulmonar e hipoalbuminemia; los exudados se ven más en
tratorácica.261 enfermedades infecciosas, enfermedades del colágeno, en-
fermedades neoplásicas y su tratamiento.
El diagnóstico en el período fetal se basa en definir la pre-
sencia de una efusión pleural, confirmándose por punción
Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial al na-
pleural intrauterina, lo cual estaría contraindicado si hay cimiento incluye hernia diafragmática congénita que puede
estabilidad clínica fetal, dados los riesgos que este pro- tener la misma presentación clínica. Las características di-
cedimiento conlleva.273 La elevación de la relación líquido ferenciales en esta condición son el abdomen escafoide y la
pleural/inmunoglobulina G en suero puede ser un marcador radiografía de tórax.261 Después en el período neonatal, la
diagnóstico para quilotórax congénito in utero.310 También radiografía de tórax puede confundirse con atelectasia ma-
se ha usado la relación de IgG del líquido sobre la IgG en siva. Las efusiones pleurales más pequeñas son obvias en
sangre para distinguir el quilotórax congénito de otras cau- la radiografía pero de vez en cuando pueden confundirse
sas de hidrotórax in útero según el estudio de Tsukimori y con engrosamiento pleural.261
collaboradores.310 Los fetos con quilotórax congénito tenían
niveles más altos de IgG en el líquido pleural, que los fetos Tratamiento
control (p <0,05) y la relación líquido pleural/sangre de IgG
Al nacimiento, los recién nacidos con efusiones pleurales
en los casos de quilotórax era más de 60% sin tener en
grandes necesitan reanimación activa inmediata. La intuba-
cuenta la cuenta del linfocito.
ción y la ventilación mecánica con presión pico alta puede
Posnatalmente la radiografía del tórax puede mostrar una ser necesaria para establecer la expansión del tórax. Lue-
zona radiopaca del lado afectado. El líquido también puede go, debe intentarse una toracentesis y debe estudiarse una
206
muestra del líquido aspirado para recuento celular, cultivo variabilidad entre pacientes en respuesta a estos medica-
y estimación del recuento de proteínas según datos de los mentos, la experiencia clínica es pequeña y se han repor-
párrafos anteriores. Deben administrarse ampicilina y gen- tado efectos adversos cardiopulmonares, por lo cual cada
tamicina a los bebés que presentan efusiones al nacimiento paciente debe individualizarse y tomar con cautela este
y se sospeche infección hasta que la etiología infecciosa se avance.336,341-343
haya excluido.
En algunos casos, el drenaje significativo y duradero del
En relación al tratamiento del quilotórax, este va a depen- quilo pondría a estos pacientes en mayor riesgo para hi-
der de: a) el período en que se realice el diagnóstico y b) povolemia, hipoalbuminemia, hipoproteinemia y pérdida de
de la sintomatología asociada. Durante el período fetal, si peso. Estos pacientes deben ser considerados inmunocom-
la efusión pleural es asintomática, se prefiere mantener un prometidos debido a la pérdida de linfocitos y anticuerpos
manejo conservador con seguimiento ecográfico seriado, ya humorales y deben aislarse.
que esta puede evolucionar hacia la resolución espontánea
Si el manejo conservador falla después de 5 semanas344 u
durante la vida fetal y el procedimiento intrauterino invasivo
ocurre reacumulación del quilotórax después de la reintro-
puede solo ensombrecer el pronóstico fetal, considerando
ducción de grasa enteral de cadena larga, está indicada una
que la mortalidad intrauterina secundaria al quilotórax varía
intervención quirúrgica. Un escape pequeño en el conducto
entre 3% y 5%, porcentaje que es menor al riesgo del pro-
puede repararse, o el conducto puede ligarse antes o des-
cedimiento invasivo mismo. Si la efusión pleural es sintomá-
pués del escape. Si no se identifica un problema localizado
tica (hipoplasia pulmonar, polihidramnios severo, hidrops),
del conducto torácico, el procedimiento de opción es la pleu-
debe considerarse la realización de procedimientos invasi-
rectomía. En los casos de un quilotórax persistente en los
vos, como son la toracocentesis intrauterina evacuadora y/o
neonatos dependientes del ventilador, pueden ser útiles cor-
los cortocircuitos pleuroamnióticos271,273 Hay literatura sobre
tocircuitos pleuroperitoneales. Debe tenerse presente que
el tratamiento prenatal319 que incluye drenaje por toracocen-
la intervención quirúrgica es raramente necesaria.
tesis o derivación toracoamniótica antes de las 34 semanas
de gestación en casos muy severos320 pero no hay suficien- Dentro de las posibilidades terapéuticas quirúrgicas descri-
tes datos para hacer una recomendación, cada caso debe tas se cuenta con: toracotomía exploradora (para identificar
individualizarse. (Véase más adelante). el ducto torácico y asear la cavidad pleural), ligadura del
conducto torácico más colocación de un tubo de toracosto-
En la etapa posnatal, en el caso de quilotórax sintomático
mía (método clásico), cortocircuito pleuroperitoneal, pleuro-
se inicia nutrición parenteral, para disminuir el flujo linfático
desis, pleurectomía y la radiación mediastinal, todas técni-
hacia la cavidad pleural. Si el quilotórax es asintomático o
cas con indicación clara y particular de acuerdo con el caso
poco sintomático, se sugieren las toracocentesis evacuado-
enfrentado.262,277,282,315,317
ras intermitentes, el uso de sonda pleural permanente con
aspiración a baja presión para evitar la formación de tapo- En el caso de hemotórax con sangrado catastrófico, el re-
nes de fibrina y el manejo nutricional es pilar fundamental cién nacido requerirá transfusión urgente de sangre y facto-
del tratamiento, con el fin de regular el flujo linfático y man- res de coagulación. El trauma a un vaso grande durante la
tener un estado nutricional adecuado. Esto se logra sobre inserción de drenaje de tórax puede requerir una interven-
la base de la instauración de dietas restringidas en ácidos ción quirúrgica, pero para prematuros graves es raro sobre-
grasos de cadena larga y reemplazo proporcional de estos vivir, ya que no da tiempo para intervenir.
por ácidos grasos de cadena mediana (MCT).270-271,282,300 Sin
embargo, los recién nacidos requieren del aporte de ácidos Pronóstico
grasos esenciales para un buen desarrollo del sistema ner- Las efusiones pleurales que se presentan antenatalmente
vioso central. Estas moléculas poseen estructuras con más pueden coexistir con hipoplasia pulmonar que si es bilateral
de 12 átomos de carbono, lo que dificulta el manejo con este puede ser fatal. Otras anormalidades frecuentemente coe-
esquema alimentario. Existen fórmulas lácteas ideales para xisten e influyen claramente en el resultado, estas incluyen:
estos casos, las cuales contiene >90% de ácidos grasos de hidrops fetalis, anomalías cromosomáticas, cardiopatías
cadena media y una cantidad adecuada de ácidos grasos congénitas, hernia diafragmática congénita y otras anoma-
esenciales de cadena larga. Ahora, si el flujo linfático es ele- lías congénitas.
vado, debe plantearse el inicio de nutrición parenteral total.
La mortalidad neonatal asociada con el quilotórax ha dis-
En los casos postantales de quilotórax que no se resolvie- minuido durante años.345 El tratamiento conservador tiene
ron con el drenaje y descanso del intestino, se ha propuesto éxito en el 80% de los casos.346 Un trabajo publicado en
también el uso de somatostatina y de octreótidos.321-331 Es- el 2003 reportó 100% de resultados positivos con el trata-
tas sustancias disminuyen la producción de linfa intestinal y miento conservador339 o con manejo conservador y posterior
se han usado en quilotórax congénito y adquirido.332-336 Su cirugía.311,314-341,344-345,347 Sin embargo, se ha reportado una
uso exitoso ya se ha descrito en recién nacidos prematu- mortalidad del 60% asociado con quilotórax bilateral, por
ros,337 lo cual permite la nutrición enteral más temprana, así Carmant y Le Guernnec.348 La mortalidad perinatal asociada
como una reducción en las intervenciones quirúrgicas con con quilotórax fetal excede 50% y los casos con hidrops fe-
disminución de la duración de la hospitalización.338 Leelaha- talis se asocian a un peor pronóstico.349-350 El pronóstico de
non y colaboradores339 usaron octreótidos con éxito, como las efusiones pleurales en los casos no quilosos adquiridos
tratamiento de primera línea, sin cambios nutricionales, en se relaciona al pronóstico de la condición subyacente.
un recién nacido con quilotórax traumático. El tratamiento
normalmente dura 1-2 semanas,340 sin embargo, hay gran
207
PARÁLISIS Y EVENTRACIÓN les se inhiben. La posición supina del recién nacido eleva el
diafragma paralizado hacia arriba y los síntomas son mar-
cados, ya que el recién nacido es especialmente propenso
DIAFRAGMÁTICA a la fatiga del músculo.285
Postoracotomía: la parálisis diafragmática por trauma del
EVENTRACIÓN DEL DIAFRAGMA nervio fénico, como se dijo, es una razón conocida de impo-
sibilidad de destetar de la ventilación mecánica después de
Es el resultado de un desarrollo muscular insuficiente o de una operación torácica, como la ligadura de ducto arterioso
ausencia del nervio frénico, motivo por lo cual el diafragma patente, la creación de un cortocircuito pulmonar sistémico,
se reemplaza por una capa fibrosa. La eventración puede o la reparación de una fístula traqueoesofágica. También
ser localizada o difusa y la mayoría de los casos de la for- puede manifestarse como infecciones respiratorias recu-
ma difusa son unilaterales, con mayor frecuencia en el lado rrentes, ser asintomático o ser un hallazgo radiológico.
izquierdo. Muchos casos, sobre todo los localizados, no pro-
ducen ningún signo o síntoma clínico. Cuando la eventración Diagnóstico: El diagnóstico se sugiere en la radiografía del
es severa, sin embargo, los recién nacidos tienen dificultad tórax si el hemidiafragma derecho se observa dos espacios
respiratoria significativa. Puede haber hipoplasia pulmonar intercostales más alto que el izquierdo o si el hemidiafragma
en el lado afectado y si el mediastino se desplaza, la hipo- izquierdo se observa un espacio intercostal más alto que el
plasia también se presenta en el lado contralateral. Además, derecho (Figura 2-75) y puede confirmarse por fluoroscopia
la compresión pulmonar puede causar atelectasias, pobre o examen de ultrasonido. La causa mayor de confusión es
drenaje y puede complicarse con bronconeumonía.285 Con un diafragma paralizado, que se puede aclarar si no hay evi-
frecuencia en la literatura, el término eventración diafragmá- dencia de trauma al nacimiento o de toracotomía lo cual su-
tica se intercambia con el de parálisis disfregmática.351 giere una eventración, aunque como se dijo anteriormente,
estos términos pueden ser intercambiables en la literatura.
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA La ultrasonografía366 es un examen sencillo, rápido, dispo-
nible en la mayoría de los centros, que aporta información
Se define como una pérdida de la movilidad del diafragma,
similar a la fluoroscopia, pero tiene la gran ventaja de que
con ascenso diafragmático secundario, como consecuencia
puede hacerse de forma portátil, al lado de la cama del pa-
de aplasia o atrofia de las fibras musculares o de una lesión
del nervio frénico.
La parálisis diafragmática puede ser congénita, 352 si está
presente desde el nacimiento y sin factores desencade-
nantes demostrados, o adquirida, si es secundaria a alguna
causa específica en dos situaciones clínicas típicas: des-
pués de trauma al nacimiento o después de toracotomía,
(traumatismo, injuria postquirúrgica del nervio frénico,353 tu-
mor mediastínico, polineuromiopatías, entre otros). La co-
rrección quirúrgica del ducto arterioso también puede ser
una causa,257 como también un tubos de tórax,258 e incluso
extravasación de líquidos parenterales.259 Es poco frecuen-
te la lesión en el parto que solo afecte el nervio frénico, a
menudo se acompaña de lesión del plexo braquial.354-356 Los
recién nacidos son normalmente grandes y tienen otros sig-
nos de trauma al nacimiento que puede haberse producido
por estiramiento excesivo de las raíces nerviosas C3 a C5
en el cuello.285
La incidencia postcirugía cardíaca es de 0,3%-12,8%,260
pero no incluye solo neonatos. Otras causas importantes
son el trauma de columna cervical y enfermedades neuro-
musculares.261 Es algo más frecuente en el sexo masculino,
generalmente unilateral, de predominio derecho si es con-
génita o idiopática y leve predominio izquierdo si es adqui-
rida.361-364
Clínica: la presentación usual es dificultad respiratoria pro-
ducida en gran parte por la sobreactividad del hemidiafrag-
ma normal. En los casos de parálisis bilateral, sin embargo,
hay cianosis y un esfuerzo respiratorio pobre que hace ne-
cesario la ventilación mecánica. El diafragma es un músculo
respiratorio especialmente importante en el recién nacido.
Además, durante el sueño activo, los músculos intercosta- Figuras 2-75 Parálisis diafragmática365
208
ciente, lo que adquiere especial importancia en pacientes período de 2 meses. Tsugawa y colaboradores,377 en una
hospitalizados en unidades de cuidado intensivo, donde por revisión retrospectiva de 26 años en un total de 50 niños
razones obvias, la movilización del paciente puede no ser con patología diafragmática, concluyeron que los niños que
recomendable. Esto es especialmente importante, conside- se sometieron precozmente a plicatura diafragmática (por
rando que una parte de los pacientes con parálisis diafrag- dificultad respiratoria, dependencia de ventilación mecáni-
mática se encuentran en estado crítico. Es importante des- ca, alteraciones nutricionales) tuvieron una evolución clínica
tacar que en pacientes con ventilación mecánica, la ultraso- muy favorable, aunque recomiendan el manejo conservador
nografía debe efectuarse durante ventilación espontánea. en aquellos pacientes asintomáticos, principalmente. Zúñi-
El estudio ultrasonográfico, si bien es sencillo, desgraciada- ga y colaboradores362 justifican una operación técnicamente
mente requiere un observador experimentado. En fluoros- simple y de evolución satisfactoria en patologías diafragmá-
copia o examen de ultrasonido, el diafragma comprometido ticas congénitas por las probables complicaciones pulmona-
muestra movimientos limitados o paradójicos367 subiendo res (infecciones recurrentes, hipoplasia pulmonar).
con la inspiración y bajando con la espiración. Tanto la fluo-
Una de las razones que puede haber influido en la deter-
roscopia como el ultrasonido permiten un estudio funcional
minación de cirugía es la falta de información con respecto
y dinámico del diafragma y de esta manera determinar si
al real estado funcional del músculo diafragma y del ner-
hay ausencia (parálisis) o disminución (paresia) de la movili-
vio frénico comprometido. En los casos en que los signos
dad diafragmática y además detectar los movimientos para-
y síntomas son persistentes, el tratamiento de opción pa-
dójicos mencionados,361-362 los que pueden estar presentes
rece ser la plicatura quirúrgica.378-379 La evaluación del se-
en la parálisis diafragmática y se definen como ascensos
guimiento de pacientes con plicatura diafragmática sugiere
del hemidiafragma comprometido en inspiración, lo cual se-
que los resultados funcionales son buenos en casi todos los
ría secundario a la disminución de la presión intratorácica.
casos. Sin embargo, Commare y colaboradores,361 en una
Puede haber atelectasias basales asociadas que explican
revisión retrospectiva de 11 niños con parálisis diafragmáti-
por qué algunos recién nacidos se mejoran notablemente
ca por diversas causas, realizaron electromiografía en 8 de
por CPAP nasal. Cuando se encuentran paralizados ambos
ellos, 6 de los cuales presentaban parálisis diafragmática
hemidiafragmas, estos recién nacidos requieren ventilación
bilateral y 2 unilateral. Esto les facilitó la decisión terapéuti-
mecánica prolongada.368
ca y solo realizaron plicatura diafragmática en 3 pacientes
La electromiografía permite evaluar electrofisiológicamente que evolucionaron con dificultad respiratoria y dependencia
el nervio frénico junto con el diafragma y diferenciar entre de ventilación mecánica; 2 tenían parálisis diafragmática
una neuropatía y una miopatía, por lo cual su uso en el es- unilateral postcirugía cardíaca y 1 parálisis diafragmática
tudio de parálisis diafragmática se ha postulado como una bilateral por trauma obstétrico, con escoliosis y síndrome
técnica diagnóstica en esta enfermedad. El estudio de con- piramidal asociado. Estos autores no describen complica-
ducción del nervio frénico se realiza a través de la estimu- ciones en aquellos que mantuvieron conducta expectante.
lación del nervio en el cuello, a nivel del borde posterior del Abad y colaboradores381 en una revisión retrospectiva de 5
esternocleidomastoideo y la respuesta se registra con dos años encontraron 39 casos de parálisis diafragmática, diag-
electrodos de superficie, uno de registro en el 5° espacio nosticados entre el período de RN y los 7 años de edad por
intercostal, línea axilar anterior y otro de referencia, sobre fluoroscopía, electromiografía o ultrasonografía. En 64% de
el manubrio esternal. El estudio del músculo diafragma se los pacientes de esta serie, la parálisis diafragmática ocurrió
realiza a través de un electrodo bipolar, el que se inserta en como complicación de cirugía cardíaca; en 41%, el diagnós-
el músculo a través de los espacios intercostales o bajo la tico se hizo antes del mes de edad y en el 75% de los casos
parrilla costal, paralela a esta. Este electrodo bipolar permi- la parálisis diafragmática fue bien tolerada lográndose extu-
te el registro de la actividad eléctrica del músculo.369-371 El bar entre las 24 horas y los 4 días de evolución; solo en 13%
estudio de electromiografía del músculo diafragma permite (n = 5) se realizó plicatura diafragmática por falla en la ex-
una determinación adecuada de la integridad de conducción tubación o persistencia de la dificultad respiratoria, todos en
nerviosa del nervio y del estado electrofisiológico de las fi- pacientes menores de 2 meses. Vázquez y colaboradores382
bras musculares del músculo.365 en un análisis retrospectivo de 556 niños estudiados pos-
cirugía cardíaca, encontraron parálisis diafragmática como
Tratamiento: El manejo ventilatorio depende de la severi-
complicación operatoria en 13 de ellos (2,3%), de los cuales
dad de la dificultad respiratoria. El uso de la técnica NAVA
solo 1 requirió plicatura diafragmática.
ha sido descrita.372 En general el tratamiento, basado en el
estudio diagnóstico, puede ser médico o quirúrgico y aún La plicatura por laparoscopia en menores de 3 meses ha
no hay consenso con respecto a cuál es el más adecua- reportado tener mejores resultados por toracotomía en una
do,373-376 sobre todo en aquellos pacientes que evolucionan serie en Rusia.383 De Vries y colaboradores sugieren, según
con relativa estabilidad clínica.361,375 En el caso de parálisis sus resultados, que si el paciente no mejora al mes, ya no
diafragmática, aunque muchos mejoran en las siguientes se va a mejorar y es el momento de decidir cirugía.384
2 semanas, es posible que la mejoría continúe durante un
209
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217
CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. VENTILACIÓN ASISTIDA
VENTILACIÓN ASISTIDA
Angela Hoyos
Siempre recordar como dice el Dr. Bancalari, que Flujo : Cantidad de aire que entra por unidad de tiem-
aunque la ventilación asistida ha salvado muchas po y se mide en litros x minuto. (Ver figura 2-77) Cada
vidas, también es el factor principal del daño pulmonar ventilador requiere una cantidad de flujo dependiendo
crónico. del volumen (tamaño) del circuito que se debe llenar
1. La mejor estrategia en ventilación es no tener que utili- y naturalmente el tamaño del paciente como se expli-
zarla. có en la sección de fisiología. La manipulación del
2. El ventilador no cura NUNCA ninguna enfermedad, solo flujo permite que la curva de respiración se haga más
da tiempo «cuadrada» en ña inspiración, ver Figura 2-78. En la
3. El soporte ventilatorio siempre produce daño época actual con la avenencia de ventiladores sincro-
4. La mejoría clínica inmediata de un paciente tan solo es nizados con el paciente, es la medición de este pará-
aparente metro el que se utiliza en varios tipos de ventilador
5. Todo paciente en ventilación asistida debe estar en pro- para lograr este sincronismo tanto inpiratorio como
ceso de destete espiratorio; esta diferencia permite calcular el escape
(ver más adelante y ventiladores apéndice B)
Tipos de ventilación mecánica Frecuencia: Número de ciclos respiratorios (suma de TI
Habría dos formas mecánicas de administrar ventilación: + TE) que se hacen en 1 minuto
Con presión positiva y con presión negativa. La primera sig-
IMV: Ventilación mandatoria intermitente
nifica que se administran gases aplicándolos con presión
positiva en la vía aérea por medio de un instrumento; por el Índice de oxigenación (OI: Oxygenations Index): PMVA
contrario, la presión negativa se administraría creando una x FiO2 x 100
fuerza negativa sobre el tórax que hala las costillas, creando PMVA: Presión media de la vía aérea
a su vez un vacío dentro del tórax que succiona aire por la
vía aérea. Debido a las dificultades de aplicar una presión FiO2: Fracción inspirada de oxígeno
negativa que no traumatice al paciente (teóricamente sería PaCO2: Presión parcial de bióxido de carbono en gases
más fisiológico), en la época actual sólo se utiliza la presión arteriales.
positiva.
PaO2: Presión parcial de oxígeno en gases arteriales
Clasificaciones de los ventiladores PAPO2: [(PB-47)(FiO2)]-PaCO2/R
Los ventiladores neonatales pueden ser clasificados como PAPO2: Presión alveolar de oxígeno
cualquier dispositivo que entregan un volumen corriente PaCO2 Presión arterial de CO2
teóricamente fisiológico, normalmente llamados ventilado-
PB: Presión barométrica
res mecánicos convencionales, o dispositivos que entregan
volúmenes de gas muy pequeños a frecuencias muy rápi- R: Cociente ventilación/Perfusión: (0,8)
das, llamados ventiladores de alta frecuencia (ver la sección
PEEP: Presión al final de la espiración
de fisiología pulmonar).
PIP: Presión inspiratoria pico
Terminología en ventilación asistida PMVA: Presión media de la vía aérea
Probablemente el problema más grande en unificar concep- Presión media de la vía aérea (PMVA): Es el promedio
tos de ventilación asistida y hacer estudios es la cantidad matemático de todas las presiones durante un ciclo
enorme de terminología que frecuentemente significa lo respiratorio. Es el principal determinante de la oxige-
mismo pero con nombres diferentes. Cada compañía pone nación y un factor importante en la ventilación (CO2)
sus propios nombre para tratar de diferenciar sus productos
sin que en realidad haya ninguna diferencia. Presión proximal de la vía aérea (Pwa): Fuerza que se
aplica al aire para que pueda entrar en la vía aérea
En orden alfabético; (ver Figura 2-76) medida en el tubo a su entrada idealmente si se en-
cuentra intubado el paciente (ver Figura 2-77)
Ciclo repiratorio (o ventilatorio): Es la suma de la ins-
piración y la espiración TE: Tiempo espiratorio (del ventilador vs. del paciente)
CPAP: Presión de distensión continua TI: Tiempo inspiratorio
CRF: Capacidad residual funcional Volumen corriente o volumen tidal (VT): Cantidad de
aire que entra al pulmón en una inspiración normal y
DPP: Duración de presión positiva se mide en mL
FiO2: Fracción inspirada de oxígeno Volumen minuto (VE): Es el producto de multiplicar el
218
VT por la frecuencia y representa la cantidad de aire lación con presión positiva intermitente)
que entra al pulmón en un minuto MV Minute volume (Volumen minuto)
Otras siglas usadas comúnmente en la literatura NAVA: Neurally adjusted ventilatory assist (activador de
en Ingles, varias de ellas sinónimos asistencia ventilatoria neurológicamente ajusta-
da)
A/C: Assist Control (Asistida/controlada)
NIV-NAVA: Lo mismo que el anterior pero no invasiva.
C: Complacencia
n-CPAP: CPAP nasal
CMV: Controlled mandatory ventilation (Ventilación
mandatoria controlada) n-PPV: Nasal positive pressure ventilation (Presión posi-
tiva por vía nasal)
CV: Controlled ventilation (ventilación controlada)
n-HFV: Nasal high frequency ventilation (Ventilación de
ETT: Endotracheal tube (tubo endotraqueal) alta frecuencia nasal n-VAF en español)
FRC: Functional Residual Capacity (capacidad resi- n-IMV: Nasal intermittent mandatory ventilation (ventila-
dual funcional CRF en español) ción mandatoria intermitente nasal)
VAF: Ventilación de alta frecuencia OCB: Oxygen Cost of breathing (Costo de oxígeno por
VAFO: Ventilación de alta frecuencia oscilatoria trabajo respiratorio)
IFD: Infant flow driver (dispositivo neonatal de flujo PAV: Proportional Assist Ventilation (Ventilación asisti-
respiratorio variable [nasal]) da proporcional)
IPPV: Intermittent Positive Pressure Ventilation (venti- Pinsp: Presión inspiratoria máxima en el ventilador
POV: Presión con objetivo de volomen
PRVC: Pressure regulated Volume Control (Presión re-
gulada con control de volumen)
PSV: Pressure Supported Ventilation (Ventilación con
presión de soporte)
PTV: Patient Triggered Ventilation (Ventilación activa-
da por el paciente)
R: Resistencia
rpm: Respiraciones por minuto
RVR: Rate Volume Ratio (Relación volumen frecuen-
cia)
Figura 2-76: Curva de ventilación indicando todos los parámetros, con pre- SIMV: Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
sión administrada por el ventilador y presiones generadas por el propio
(Ventilación mandatoria intermitente sincroniza-
paciente.
da)
SIPPV: Synchronized Intermittent Positive Pressure
Ventilation (Ventilación positiva intermitente sin-
cronizada)
B C
Figura 2-77: Curvas de flujo ( ), Presión de la vía aérea proximal (Pwa) Figura 2-78: Curvas en ventilación asistida modificadas por la cantidad
de flujo administrado. A: forma de activación (triger), B: límite de moda-
y volumen corriente (VT) por unidad de tiempo. Observe la ventilación
lidad que regula el flujo, cuadrada más rápida, sinusoidal mas lenta. C:
asistida (picos altos) alternada con ventilaciones espontáneas (pequeñas) del
mecanismo del ciclado (lo que hace que se termine el ciclo)
paciente.
219
TCPL: Time cycle pressure limited (Ciclado por tiempo esfuerzo que los recién nacidos prematuros deben hacer
limitados por presión) para establecer y mantener los volúmenes pulmonares es
también debido a la deficiencia del surfactante, a la hipoto-
VAPS: Volume-assured pressure support (Volumen
asegurado con presión de soporte) nía muscular, al aclaramiento lento del líquido pulmonar y a
una pared del tórax débil. La CPAP ayuda a la expansión de
VG: Volume Guarantee (Volumen garantizado) los pulmones y previene el colapso alveolar, el escape de la
VTV: Volume target ventilation (ventilación con objeti- proteína se reduce y el surfactante se conserva.3
vo de volumen
No olvidar sin embargo que administrar presión positiva a
WOB: Work of Breathing (Trabajo respiratorio) pacientes que no lo necesitan, especialmente prematuros
tardíos, conlleva un aumento del riesgo de ruptura alveolar
por sobredistención con el consecuente neumotórax.4
VENTILACIÓN NO INVASIVA Métodos de aplicar CPAP
(ver Figura 2-79)
Presión de distensión continua: CPAP A. Tubo en la nasofaringe: Una alternativa es pasar un tubo
Se trata de una presión positiva continua (durante la inspi- recortado a la nasofaringe corto o largo. La nariz con-
ración y la espiración) que se aplica a la vía aérea sobre la tralateral debe obstruirse con gasa o algodón a presión.
cual el paciente debe respirar. Al parecer es menos efectivo que el tipo binasal.5 No es
un método recomendado por la alta resistencia del siste-
La aplicación de presión positiva continua nasal en la vía
ma.6
aérea (n-CPAP) es uno de las estrategias que se han usado
para reducir la necesidad de la ventilación invasiva.1 B. Prongs nasales: Es un método sencillo pero difícil man-
tener en la nariz y al abrir y cerrar la boca el paciente
Acción de la CPAP pierde presión y respira aire con bajo FiO2, este escape
Hay un aumento de la presión transpulmonar, con la con- significa que el nivel de CPAP predeterminado raramen-
siguiente elevación de la capacidad residual funcional, que te se mantiene.7-8 Además, puede ocasionar lesión de la
evita el colapso de los alvéolos si estos tienen tendencia a nariz si no se tiene especial cuidado. La manera mejor
colapsarse y disminuye el disbalance ventilación/perfusión de reducir el escape de la nariz es asegurarse que los
mejorando la oxigenación. La CPAP ayuda la respiración de prongs son de tamaño suficiente para encajar los orifi-
recién nacidos prematuros muy pequeño de varios mane- cios nasales cómodamente sin hacerlos blanquear; nun-
ras. La vía aérea superior del recién nacido prematuro muy ca se debe permitir que el sello se logre presionándolos
pequeño es muy complaciente y por consiguiente propensa contra la columela.9 (Ver Figura 2-80) La dirección del
a colapsarse, la CPAP da sostén a la vía aérea superior y flujo es importante para evitar el chorro sobre el septum
por consiguiente reduce la obstrucción y la apnea.2 El gran nasal ya que se ha reportado daño por este mecanis-
Manómetro de
presión
Aire o mezcla
Adaptador Tubo endotraqueal
en T
FLUJO
Sistema de
presión bajo el
agua en cm H2O
Reservorio Sonda Máscara facial

Orogástrica
Humidificador
Sonda
Orogástrica
Prongs nasales
Sonda Máscara nasal

Orogástrica
Figura Nº 2-79: Métodos para aplicar CPAP. La fuente de gas y presión puede también ser un ventilador u otra fuente de presión como un Neopuf.
220
Figura 2-80. A la izquierda CPAP con prongs nasales. Observe que no debe introducir hasta el tabique nasal. El sellamiento se hace alrededor de cada
fosa nasal. Observe la cápsula neumática de Graseby (conexión azul) en el abdomen. A la derecha el CPAP con máscara.
mo.10 Una banda sobre la barbilla puede usarse para re-

ducir el escape de la boca,3 aunque con frecuencia no es
necesario. (Ver figura 2-81)
C. Máscara facial: Es una máscara que cubre la boca y la
nariz del paciente. Es una alternativa si el método ante-
rior no está disponible. Evita las complicaciones antes
mencionadas con los métodos anteriores; son especial-
mente útiles las nuevas máscaras acolchonadas con
aire aunque en nuestro medio no hay dispositivos para
fijarlas. En la experiencia anecdótica en el Hospital In-
fantil LVS en Bogotá son muy bien toleradas (con valo-
res de 5-6 cm de H2O) aunque hay que prestar especial
atención que no se muevan de su lugar; inclusive se ha
usado IMV por cortos períodos (pocos días). Las com-
plicaciones reportadas anteriormente tenían como cau-
sa el tipo de máscaras que se producían en esa época
(hace 40 años). Aunque la literatura recomienda colocar Figura 2-81. CPAP con banda bajo la barbilla
sondas a estómago para descompresión3 por el riego de
sobredistención del estómago, en este Hospital se logró
alimentar los pacientes con máscaras faciales, natural- 2-82) El flujo de gas se aumenta hasta lograr obte-
mente con apertura de la sonda en forma frecuente para ner burbujas continuas. Ésta es una técnica simple,
extraer el aire. efectiva que puede aplicarse con un equipo de bajo
costo. Desafortunadamente la pérdida de presión de
D. Máscara nasal: Se trata de una pequeña máscara sua-
ve mucho más pequeña que las máscaras faciales para la CPAP, por ejemplo debido a un escape grande alre-
cubrir solo la nariz, lo cual disminuye el espacio muerto dedor de los prongs o desalojo de ellos, solo se per-
Es indispensable un adecuado sello para prevenir la percibe por la desaparición del burbujeo (los equipos de
dida de presión y pueden traumatizar la unión entre el
septum nasal y el philtrum.11-12 Varios estudios incluyen-
do metanálisis favorecen las máscaras sobre los prongs
nasales.13-15
E. Cánula nasal: (ver más adelante)
Dispositivos para generar la presión de

CPAP
La presión de CPAP se genera por distintos dispositivos.
Hay varias técnicas para generar CPAP nasal
1 CPAP de burbuja. Con esta técnica el gas fluye a tra-
vés del dispositivo nasal y la presión se genera en el
circuito colocando la línea distal del circuito de CPAP Figura 2-82. CPAP de burbija
bajo una profundidad conocida de agua. (Ver figura
221
bajo costo no tienen alarmas); por otro lado si se pre- 4 Alto flujo (ver cánulas de alto flujo): El método de alto
sentan secreciones o edema nasal la presión puede flujo es un método muy popular por la facilidad de su
incrementarse de forma peligrosa. Es indispensable uso y ha ido en aumento en la mayoría de unidades
garantizar que la presión es la que se desea aplicar del mundo.
y el equipo debe tener un medidor de presión y unos
límites de alarma de presión para seguridad del pa- Presión positiva por vía nasal (nIPPV)
ciente. La CPAP de burbuja se ha postulado produce
Se trata de agregar presión positiva intermitente por vía na-
oscilaciones de presión de hasta 4 cm de H2O medido
sal que puede administrarse por prongs nasales cortos o
en el circuito. Se ha sugerido que la burbuja CPAP es
largos, solos o bi-nasales o por máscara nasal o facial. En
más efectiva que CPAP por ventilador debido a estas
un estudio del Reino Unido todas las unidades que usan
oscilaciones.16 Sin embargo, Kahn y col. mostraron
nIPPV usaban también prongs binasales cortos y 50% usa-
que las oscilaciones de esas burbujas se atenúan pro-
ban máscara nasal.24 La no sincronización de la nIPPV pue-
gresivamente distal a los prongs.7 Esto sugiere que
de entregar presión alta durante la espiración espontánea,
se transmitirá muy poco efecto de las oscilaciones a
aumentando el riesgo de aumento de la presión de la vía
la periferia de los pulmones. En contraste con estu-
aérea y neumotórax.25-26
dios en animales,17 un estudio cruzado a corto plazo
de neonatos humanos que comparan burbujeo rápido nCPAP versus ventilación no invasiva (VNI): Diez estudios,
con burbujeo mínimo no encontró ninguna diferencia con un total de 1061 neonatos, incluidos en el metanálisis
en los gases de sangre.18 de Cochrane23 mostraron un riesgo significativamente me-
nor de cumplir con los criterios de insuficiencia respiratoria
2 CPAP con ventilador. La CPAP entregada con un
y necesidad de intubación entre los recién nacidos tratados
ventilador es continua y no hay ninguna oscilación de
con VNI temprana en comparación con nCPAP. El metanáli-
presión. Si la presión predeterminada se cae dema-
sis no demostró una reducción en el riesgo de DBP entre los
siado suenan las alarmas del ventilador. Mientras que
recién nacidos asignados al azar. Desafortunadamente, no
la presión que se administra con la CPAP de burbuja
pudieron revisar por grupos de edad gestacional por su he-
depende del flujo y el tamaño del escape, la presión
terogeneidad. Los investigadores no observaron evidencia
generada por un ventilador es independiente del flujo
de daño. Los revisores calificaron la calidad de la evidencia
hasta que existan escapes grandes por la nariz. 7 Debe
como moderada.
recordarse que algunos ventiladores mas antiguos
que usan el flujo para controlar el gas administrado, Sincronización: La sincronización de las inflaciones con las
no se pueden usar con CPAP nasal por las grandes respiraciones del recién nacido es teóricamente ventajosa,
fugas al respirar el paciente por la boca, la mayoría de llamada también ventilación mandataria intermitente nasal
ventiladores requieren software especial. (nSIMV). Desafortunadamente no hay productos comercia-
les nuevos para esta sincronización diferentes al NAVA (ver
3 Dispositivos de nCPAP de flujo variables (incluyen-
más adelante).
do el IFD). Estos dispositivos tienen un sistema na-
sal integrado y generador de presión. Usan un flujo También se evaluó una ventilación de alta frecuencia no in-
de gas más alto que otros dispositivos y la presión es vasiva (n-VAFO) donde se estudiaron un grupo de recién
generada por aumento de resistencia cuando el gas nacidos que presentaban retención creciente de CO2 o ne-
sale del dispositivo nasal. La presión es determinada cesidad de oxígeno en aumento durante nCPAP. Un cuarto
alterando el flujo de gas en el dispositivo. Un flujo conde estos recién nacidos fallaron n-VAFO y requirieron in-
tinuo de 5-11 L/min crea una presión de CPAP de 2-10 tubación mientras que el resto se mantuvo sin ventilación
centímetros de H2O. El IFD entrega una jet de gas en invasiva y mostró niveles de CO2 ligeramente menores du-
la nariz que responde a los esfuerzos respiratorios del rante n-VAFO.27 En Europa que tiene disponible equipos de
recién nacido. Moa y col. demostraron una adminis- alta frecuencia variados si parece favorecer su uso.38-29
tración de presión de la vía aérea más estable y un NIV-NAVA: Este sistema censa las respiraciones del bebé
trabajo respiratorio menor en un pulmón artificial.1519 usando una sonda nasogástrica localizada cerca del dia-
Aunque el IFD ha ganado popularidad en el tratamien- fragma, censando su actividad eléctrica. En teoría es un
to de membrana hialina en los recién nacidos, pocos método muy razonable, desafortunadamente la capacidad
datos clínicos están disponibles para probar su supe- de censar respiraciones de los prematuros muy pequeños
rioridad clínica contra otros dispositivos. En un estudio es inadecuada y no modifica ningún parámetro importante
cruzado a corto plazo de 20 neonatos que reciben ≤ clínico en el desenlace que justifique el gasto de tener dis-
30% oxígeno, Ahluwalia y col.20 compararon el nCPAP ponible este ventilador. En el caso de tenerlo, puede ser útil
de un solo-prongs con el IFD. Ellos no encontraron en niños que tengan buen esfuerzo respiratorio para apo-
ninguna diferencia significativa en la FiO2, frecuencia yar (sincronizar) las respiraciones cuando se está usando
respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial o n-IPPV.30-33 Tiene el limitante que hay que usar un ventilador
puntaje de confort en recién nacidos. A pesar de algu- con NAVA junto con la sonda nasogástrica especial.
nos estudios con el uso IFD21-23 no hay evidencia de
que este sistema sea superior a otros dispositivos.5 Un
estudio mas reciente no encontró diferencia compara- Cánula nasal a flujo alto
do por equipos de burbuja.15 Las cánulas a flujo alto entregan flujos de gas >2 L/min en
222
los orificios nasales a través de prongs pequeños que no diferencias entre cánula de alto flujo y CPAP en los resulta-
están sellados en los orificios nasales (cánulas nasales). Se dos primarios de muerte o DBP. No hubo diferencias en la
usan cánulas a flujo alto para administrar oxígeno suple- tasa de fracaso del tratamiento o reintubación (6 estudios,
mentario. (Ver Figura 2-83) 934 neonatos). Los neonatos en cánula de alto flujo tuvieron
menos traumatismo nasal (4 estudios, 645 neonatos). Hubo
La racionalidad de usar estas cánulas a flujo alto se piensa
una pequeña reducción en la tasa de neumotórax (5 estu-
que llevan el flujo hacia la faringe y podrían mantener algo
dios 896 pacientes) en neonatos tratados con cánula de alto
de presión. La teoría del alto flujo proveniente de literatu-
flujo. El análisis de subgrupos no encontró diferencias en la
ra en pacientes pediátricos es que el flujo preferencial que
tasa de resultados primarios entre cánula de alto flujo ver-
entra en las vías aéreas superiores, al llegar mas adentro
sus CPAP en neonatos prematuros en diferentes subgrupos
disminuye el espacio muerto.
de edad gestacional, aunque solo hubo un pequeño núme-
El uso de flujo alto con cánulas nasales ha venido aumen- ro de neonatos extremadamente prematuros y prematuros
tado notablemente durante los últimos años, por lo menos tardíos. Otros dos trabajos (100 neonatos) no encontraron
parcialmente porque se piensa que es más fácil de usar.34 diferencias entre los distintos modelos de equipos utilizados
El problema con la medición de las presiones de esta téc- para administrar cánula de alto flujo humidificada. En otro
nica es que la presión de CPAP cuando lo mide el sensor estudio de Armanian y col.37 revisando la cánula de alto flujo
de flujo, dependen de la presión que se genera a la salida para prematuros con membrana hialina versus VNI o CPAP
de la cánula a la nariz, con escapes que a su vez depende al inicio encontró que la cánula no era de utilidad.
del tamaño de la nariz del recién nacido comparada con el
tamaño de la cánula. Cuando el flujo sale hacia la nariz, la Procedimiento de uso de CPAP
presión cae a un nivel probablemente mucho más bajo. En
el estudio Inglés sobre efectos fisiológicos de la cánula de 1. Se puede iniciar con una presión de 4-6 cm de H2O y es
alto flujo a 2-8 L/min. en las presiones pulmonares de Liew ideal usar un ventilador aún con prongs nasales o más-
y col.,35 mostró que la terapia con ellas produce PEEP clíni- cara para garantizar la presión, utilizar mezcladores de
camente significativo con gran variabilidad a flujos más al- aire y oxígeno y usar las alarmas para la posible caída de
tos. Se observaron presiones más altas en prematuros con ésta.
un peso <1000 g. El flujo, el peso y la apertura de la boca 2. Deben tomarse gases arteriales 20 minutos después
son determinantes importantes de las presiones generadas. para ajustar la terapia. Pueden incrementarse o dismi-
Este estudio apoya el papel de las cánulas de alto flujo en el nuirse de a 1 cm por vez, según sea necesario. Otra
lavado del espacio muerto. posibilidad es seguimiento con saturación de oxigeno y
En la revisión de Cochrane en 2016 de uso de cánulas na- trascutáneo de CO2.
sales de alto flujo,36 cuando se utilizó como soporte respira- 3. Como regla general, puede usarse una relación 1:10 en-
torio primario después del nacimiento en comparación con tre CPAP y FiO2 para tratar de evitar tanto los efectos tó-
CPAP (4 estudios, 439 neonatos), no hubo diferencias en xicos del oxígeno como los efectos indeseables de la alta
los resultados primarios de la muerte o enfermedad pulmo- presión como son: Retención de CO2, disminución del
nar crónica. El uso de cánula de alto flujo resultó en una gasto cardíaco, hipotensión y especialmente barotrauma
mayor duración del soporte respiratorio, pero no hubo di- (protocolo a nivel del mar).
ferencias en otros resultados secundarios. Un estudio (75
recién nacidos) no mostró diferencias entre cánula de alto
flujo versus NIPPV como soporte primario. Después de la
Indicaciones de CPAP
extubación (un total de 6 estudios, 934 neonatos), no hubo Como se dijo hay una tendencia mundial al menor uso de
ventilación asistida para evitar complicaciones asociadas
con su uso. Una de las estrategias es uso temprano de
CPAP en prematuros pequeños menores de 32 semanas
de EG. También hay evidencia de disminución de la DBP,40
aunque no se ha estudiado en forma aislada prospectiva.
Revisaremos la evidencia existente.
1. Postextubación: Para evitar atelectasias y reintuba-
ciones. Una revisión sistemática actualizada en 2007
identificó nueve estudios publicados entre 1982 y 2005
qué planteó la hipótesis de si la nCPAP colocada inme-
diatamente después de la extubación a recién nacidos
prematuros reducía la frecuencia de falla respiratoria sin
efecto colateral clínicamente importantes.39 La causas
de falla respiratoria incluyó apnea, acidosis respiratoria
e hipoxia. Los recién nacidos extubados a nCPAP tenían
una reducción en la necesidad de soporte respiratorio
adicional. No hubo sin embargo ninguna diferencia signi-
Figura 2-83. Cánula nasal de alto flujo ficativa, entre nCPAP y Hood en la frecuencia de displasia
223
broncopulmonar, definida como la necesidad de oxígeno Cuadro 2-18 Porcentaje de pacientes en CPAP en sala de partos que pos-
suplementario a los 28 días. Ningún estudio aleatorizado teriormente recibieron surfactante49
directamente comparó niveles de CPAP para cualquier 24 a 27 28 a 31 32 a 33
Edad
indicación clínica. Sin embargo, un subanálisis basado
%
en presiones posextubación (<5 cm contra ≥5 cm) no Gestacional
IC 95%
mostró beneficio para CPAP a nivel <5 centímetro H2O
pero si un beneficio significativo para CPAP ≥5 centíme- Uso de 59% 29% 7%
surfactante 57-61% 27-31% 6-8%
tro H2O.
2. Profilaxis en prematuros de extremadamente bajo peso
al nacer. El metanálisis de Cochrane23 no parece demos-
trar ninguna ventaja en mortalidad y una leve mejoría VENTILACIÓN INVASIVA
en DBP pero no es un estudio de prematuros muy in-
maduros. Por otro lado, el subanálisis de pacientes muy
prematuros no parece mostrar ventaja de nIPPV versus CON PRESIÓN POSITIVA
nCPAP.40 Probablemente una escogencia de pacientes
mas comprometidos con apneas a repetición puede fa- Hasta los años 70s sólo se usaba la ventilación asistida
vorecer el uso de nIPPV. La inflación sostenida promo- disparada por el esfuerzo del paciente y de forma contro-
vida por algunos autores no está es útil41 y no está reco- lada que sólo daba flujo cuando ciclaba el ventilador. Con
mendada porque el último estudio tuvo que suspender la ventilación asistida disparada por el paciente no existían
su uso por aumento de la mortalidad.42 mecanismos suficientemente sensibles para los prematuros
pequeños. En los casos de niños más grandes, el produ-
• Membrana hialina: El surfactante sigue siendo el trata- cir un ciclo mecánico por cada intento de respiración del
miento mas importante para membrana hialina de las úl- paciente producía hiperventilación y alcalosis respiratoria,
timas décadas. La duda como se expresó en la sección pues el volumen corriente que recibía el paciente dado por
sobre este tema, es diferenciar que pacientes la pade- el ventilador era siempre muy superior al que mueve el pa-
cen en forma temprana. Es probable que iniciar CPAP en ciente espontáneamente. Por otro lado, si no había esfuerzo
sala de partos y decidir el surfactante en la unidad sea respiratorio no se producía ventilación. Por estas razones
un buen método para no sobreutilizar el surfactante en se creó el sistema de ventilación mandatoria intermitente
pacientes que no lo necesitan. Algunos autores sugieren (IMV). La forma clásica es un sistema de ventilación de pre-
uso de nIPPV desde la sala de partos.43 sión positiva intermitente ciclado por tiempo, limitado por
3. CPAP o intubación en la sala de parto: Desde los años presión, con ventiladores de flujo continuo (TCPL time-cycled
80s el tratamiento estándar de recién nacidos muy pre- pressure-limited). La diferencia está en que el ventilador ad-
maturos ha incluido intubación endotraqueal y ventila- ministra un flujo continuo que le permite respirar al paciente
ción en la sala de parto y, desde los años noventa, admi- espontáneamente, el CO2 en el circuito se barre continua-
nistración de surfactante exógeno lo más pronto posible. mente por este flujo constante y cada vez que se desee
Sin embargo, una serie de estudios observacionales un ciclo ventilatorio (determinado por tiempo) se cierra la
sugirió que tratando los recién nacidos muy prematuros válvula para permitir una presión positiva que «infla» el pul-
con nCPAP en la sala de parto pudiera reducir la frecuen- món; el tiempo que dura esta presión determina el tiempo
cia de intubación y la incidencia de DBP sin mortalidad o inspiratorio (TI), momento en que la válvula se abre parcial-
morbilidad mayor.45-46 El estudio de COIN aleatorizó 610 mente para que solo quede la presión de base (PEEP). La
recién nacidos de 25-28 semanas de gestación para re- ausencia de ciclado es el tiempo espiratorio del ventilador;
cibir nCPAP o intubación dentro de 5 min del nacimien- sin embargo, el paciente puede seguir respirando espon-
to.47 En general en la actualidad hay consenso en el uso táneamente durante este tiempo. El flujo determina qué
de CPAP en sala de partos para prematuros muy pe- tan rápido se llega a la presión máxima determinada (PIP).
queños.43-48 Inclusive hace años en un estudio Danes de Como se puede ver, el médico determina el PIP, el PEEP, el
6,628 niños en 2000-2013,49 muchos muy prematuros en TI, el TE y la FiO2. Con frecuencia el botón dice frecuencia
sala de partos con CPAP, nunca necesitan surfactante. en lugar del TE pero, lo que modifican los botones es en
(Ver Cuadro 2-18) realidad el TE.
4. Apneas. El efecto beneficioso de la ventilación no inva- Durante las últimas tres décadas los adelantos tecnológicos
siva en la frecuencia de apneas en los recién nacidos en el diseño de ventiladores mecánicos y la claridad de fac-
prematuros no ha sido consistente pero parece ser útil tores responsable de la lesión pulmonar inducida por el ven-
entre mayor sea la frecuencia de apnea en n-CPAP.25,50-52 tilador han producido mejores resultados. Hoy, hay pocos
La presión positiva nasal ciclada puede estimular la vía recién nacidos que mueren de falla respiratoria aguda; la
aérea superior y así mejorar el esfuerzo respiratorio.30,32 mortalidad temprana es ahora predominantemente por otras
El efecto beneficioso de ventilación no invasiva en la ap- complicaciones como prematuridad extrema, infección, en-
nea durante las horas post extubación juega un papel terocolitis necrotizante, asfixia o hemorragia intracraneana.
importante reduciendo el fracaso de la extubación en los Aunque la reducción extensa en la mortalidad sigue siendo
estudios controlados aleatorizados.1 (ver tema de ap- una meta importante, el foco ha cambiado desde reducir la
neas). Debe recordarse que el tipo de apnea que mejor mortalidad a reducir la todavía inaceptablemente alta inci-
responde al CPAP es la forma obstructiva.53
dencia de enfermedad pulmonar crónica.
224
El surfactante, si se usa, se administra ahora cada vez más más alta. Por consiguiente, es importante medir volumen
sin una ventilación mecánica prolongada, conservando los corriente preciso tanto inspiratorio como expiatorio, siendo
beneficios bien documentados de la terapia de reemplazo este último más cercano al volumen de gas real que entra
de surfactante, pero evitando los peligros de la ventilación en los pulmones del paciente.62
mecánica. Sin embargo, bajo qué circunstancias se indica
En la actualidad se viene comercializando unos manguitos
una intubación breve para la administración del surfactante,
con neumotaponador de alto volumen y baja presión para
permanece poco claro. A pesar de la falta de datos inequí-
pacientes mayores de 3 Kg. Al parecer no presentan com-
vocos, los cambios sustanciales en la práctica clínica se han
plicaciones.67
hecho evidentes produciendo una reducción en el número
y el tiempo de recién nacidos en ventilación mecánica. La Es crítico apreciar que la magnitud del escape (o de hecho
mayoría de los recién nacidos que ahora reciben ventilación su presencia) varía de momento a momento. Esto es debi-
mecánica son mucho más pequeños y son más inmaduros do a que el tubo endotraqueal se inserta sólo una distan-
que los ventilados hace sólo 15 años y a menudo requieren cia corta más allá de la laringe; por consiguiente, el escape
ventilación por periodos prolongados por razones no direc- cambiará con cualquier cambio en la posición de la cabeza
tamente relacionadas a enfermedades del pulmón. Los da- del recién nacido, como también por una ligera tensión en el
tos de los estudios clínicos de soporte respiratorio hechos tubo endotraqueal y así sucesivamente. También el escape
hace muchos años no pueden ser así directamente aplica- alrededor de tubo endotraqueal impone desafíos adiciona-
bles a los recién nacidos sumamente inmaduros que ahora les en los mecanismos que activan y terminan la respiración
constituyen la mayoría de recién nacidos ventilados. 54-55 que veremos más tarde.
Para los recién nacidos más severamente enfermos que re- Medición del volumen corriente: La importancia de la me-
quieren ventilación mecánica, están disponibles una nueva dición del volumen corriente de forma exacta en cualquier
generación de ventiladores basados en microprocesadores clase de ventilación que usa el volumen como meta en re-
con características tecnológicamente adelantadas que per- cién nacidos microprematuro es evidente, dado que recién
miten una sincronización efectiva (también conocido como nacidos que pesan 400 a 1000 g requieren volúmenes co-
activados por el paciente). Además, están disponibles mo- rrientes en el rango de 2 a 5 mL.
dalidades convencionales con objetivo de volumen que,
La medición del flujo y del volumen en ventiladores para
por primera vez, aparentemente permiten controlar efecti-
niños más grandes y adultos se ha realizado tradicional-
vamente el volumen corriente administrado, con abundante
mente en la unión del circuito respiratorio y el ventilador (en
literatura.35.54-66
el cuerpo del ventilador). Esta colocación es práctica. Sin
embargo, en los neonatos esta colocación remota produce
Limitantes de la ventilación en recién inexactitud en la medición del volumen corriente. Cuando el
nacidos volumen corriente se mide en el extremo final del circuito, el
valor no toma en cuenta la compresión del gas en el circuito
Mecánica pulmonar: Los recién nacidos pequeños con pul-
y el humidificador, la distensión del circuito o el escape alre-
mones no complacientes tienen constantes de tiempo muy
dedor del tubo endotraqueal. La pérdida de volumen del gas
cortas, frecuencias respiratorias rápidas con tiempos ins-
por compresión está en función de la complacencia del cir-
piratorios muy cortos y fuerza muscular pobre. Esta situa-
cuito del ventilador versus la complacencia de los pulmones
ción impone grandes desafíos tecnológicos en el diseño de
del paciente y relativo al volumen del circuito/humidificador,
dispositivos, sobre todo en lo que se refiere a mecanismos
versus los pulmones del paciente. En los pacientes grandes
de activación y terminación de la respiración y limitantes a
con tubo endotraqueal neumotaponado, el volumen inyec-
la medición del volumen corriente. Éstas son las razones
tado en el circuito está en correlación razonablemente con
por las que la introducción de ventilación sincronizada en la
el volumen corriente real que entra en los pulmones y la
práctica clínica en recién nacidos se ha retrasados substan-
pérdida de volumen por la compresión de gas en el circuito
cialmente con respecto al uso en niños mayores y adultos.
puede corregirse sin esfuerzo por los algoritmos disponibles
Tubos endotraqueales sin manguito: Los tubos endotra- en los ventiladores.62
queales sin manguito se han usado tradicionalmente en los
En recién nacidos pequeños cuyos pulmones son diminu-
recién nacidos debido a la preocupación sobre la necrosis
tos y tiesos, comparados con el volumen y complacencia
de presión de la mucosa traqueal neonatal y el tamaño pe-
del circuito/humidificador, la pérdida de volumen al circuito
queño de los tubos que hacen más difíciles de incorporar
no se corrige fácilmente, sobre todo en presencia de esca-
neumotaponadores inflables. Como consecuencia, la mayo-
pe significativo del tubo endotraqueal. Por esta razón, los
ría de recién nacidos tiene algún grado de escape alrededor
ventiladores que se usan en recién nacidos deben tener un
del tubo endotraqueal, especialmente en su trayecto por la
medidor de flujo conectado al tubo endotraqueal (sensor de
laringe y la tráquea que se dilata progresivamente como
flujo proximal) para que la medición sea confiable. (ver Fi-
resultado de la exposición de estas estructuras inmaduras
gura 2-84)
al estiramiento cíclico de la ventilación asistida. El escape
siempre es mayor durante la inspiración que en la espira-
ción, porque la pendiente de presión que maneja el escape Evolución de la terminología
es mayor durante la inspiración y porque las vías aéreas, La evolución rápida de la tecnología ventilatoria con dispo-
incluso la tráquea, se distienden con la presión inspiratoria nibilidad creciente de una variedad de elemento y modalida-
225
Cuadro 2-21 Clasificación de la ventilación en neonatos

Convencionales
Modos
– Ventilación mandatoria intermitente sincronizada
(SIMV)
– Ventilación asistida/controlada (A/C)
– Ventilación con soporte de presión (PSV)
Modalidades de objetivo
– Con objetivo de presión
– Con objetivo de volumen
Ventilación de alta frecuencia
Ventilación jet de alta frecuencia (HFJV)
Figura 2-84. Sensor proximal de flujo conectado al tubo endotraqueal (fle- Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO)
cha roja)
des complejas de soporte respiratorio ha llevado a mucha Presión positiva intermitente (IMV): Este término puede
confusión en la terminología y en los conceptos generales referirse a simplemente el equivalente a ventilación asistida,
de la ventilación mecánica. Como los diferentes fabrican- pero como modo se refiere a reemplaza (controlada) o com-
tes emplean terminología diferente para describir a menudo plementa (asistida) la respiración del paciente generando
modalidades estrechamente relacionadas de ventilación, la un volumen corriente, mediante el aumento intermitente de
comunicación entre los usuarios de diferentes dispositivos la presión en la vía aérea. La espiración ocurre pasivamente
se ha hecho aun más difícil. La mayoría de los ventiladores al caer la presión en la vía aérea hasta el punto que haya
usados en los recién nacidos hoy, se diseñan para un rango sido predeterminado (PEEP). Esta presión a final de la espi-
de edad desde el recién nacido pretérmino hasta los adul- ración permite mantener una adecuada capacidad residual
tos y puede tener una variedad de modalidades que nunca funcional, lo que clínicamente se traduce en evitar el colap-
se han evaluado en los recién nacidos. Varios de los ven- so de los alvéolos y el evitar las atelectasias. El volumen
tiladores nuevos pueden hacer múltiples modalidades de que finalmente entrega el ventilador en este modo depende
ventilación permitiendo el uso de un mismo ventilador para del tiempo inspiratorio, de la velocidad a que el ventilador
diferentes modalidades. Como todavía coexisten los venti- cicla (frecuencia del ventilador) y al flujo entregado durante
ladores antiguos en nuestro medio, mantendremos también la inspiración. Durante la espiración hay un flujo constante
los términos y las explicaciones de este tipo de ventiladores. de aire que permite continuar la respiración espontánea del
paciente y barre el CO2 espirado. No hay sincronización con
las respiraciones del paciente.
VENTILACIÓN CONVENCIONAL
Ventilación controlada: El esfuerzo respiratorio del pacien-
Las modalidades básicas de ventilación mecánica conven-
te se suprime por relajación muscular, con sedación profun-
cional son la mejor base para la clasificación con tres fac-
da o en algunos casos por patología del paciente o cirugía.
tores:70
La ventilación depende totalmente del esfuerzo mecánico
A ¿Cómo se inicia cada respiración? de ventilador. El paciente no realiza el trabajo respiratorio y
Las respiraciones pueden iniciarse sin tener en cuenta el no es raro tener que usar mayores presiones para ventilar
esfuerzo inspiratorio del paciente. Esta modalidad es co- el paciente relajado por falta de ayuda del diafragma. Es la
nocida como ventilación controlada (IMV). Por otro lado, forma que se usa en anestesia con el paciente relajado. Es
las respiraciones pueden ser activadas por el esfuerzo más fácil ventilar al paciente ya que este no pelea con el
inspiratorio del paciente también conocido como sincro- ventilador y, si el paciente es muy vigoroso, se disminuye
nización o ventilación activada por el paciente (SIMV). el riesgo de extubación accidental. Sin embargo, los mús-
B ¿Cómo se controla el flujo de gas durante la respiración? culos respiratorios pierden fortaleza. Si falla el ventilador el
La variable de control para el flujo de gas durante la res- niño no tiene respiración espontánea, por lo cual es nece-
piración puede ser presión (ventilación controlada/limi- sario un control más estricto y es necesario un mayor nú-
tada por presión) o ventilación controlada por volumen. mero de gases arteriales porque se pierden los mecanismos
C ¿Cómo se termina la respiración? compensadores del paciente y además, se pierde el efecto
La terminación de la respiración puede ocurrir basada en de presión negativa intratorácica sobre el retorno venoso;
un tiempo transcurrido (ciclado por tiempo), o basada en el destete se hace más lento y en prematuros sobretodo se
la cesación de flujo inspiratorio (ciclado por presión, flujo debe agregar la toxicidad y acumulación del relajante mus-
o volumen). cular.68
Además de estas modalidades básicas, hay una variedad Ventilación asistida: Los ventiladores de flujo continuo
de modalidades híbridas que se han desarrollado combi- permiten la ventilación espontánea del paciente. El ventila-
nando características de algunos de los tipos básicos. (Ver dor cicla intermitentemente dando una respiración con flujo,
Cuadro 2-21)
226
presión y duración de la inspiración predeterminada a la fre- rámetros separados para la ventilación del paciente y del
cuencia que se seleccione. Esta forma reemplaza parcial- ventilador, y muestran por aparte la presión soporte adicio-
mente el trabajo respiratorio del paciente; el retorno venoso nal.
se beneficia de la presión negativa del tórax y se facilita el
Modo A/C: Cada respiración se asiste por el ventilador con
destete del ventilador mediante la disminución lenta de la
un nivel de presión predefinido. La duración de la inspira-
frecuencia del ventilador. Por último, si éste falla, el paciente
ción (el tiempo inspiratorio) es fijo y determinado por el mé-
tiene la posibilidad de asumir parte del volumen minuto en
dico. La frecuencia de la respiración la controla el paciente.
forma espontánea. Sin embargo, puede haber asincronismo
Esta modalidad proporciona volúmenes corrientes más uni-
e inclusive lucha con el ventilador y el paciente puede espi-
formes y trabajo respiratorio menor pero porque el ventila-
rar durante la fase inspiratoria del ventilador aumentando la
dor pone todos los parámetros. El médico todavía pone una
presión positiva, con los riesgos hemodinámicos y de mayor
frecuencia ventilatoria mandatoria ‘de respaldo’ que propor-
barotrauma.68
ciona una frecuencia mínima en caso de apnea. Esta fre-
Ventilación asistida sincronizada con el paciente: Se trata de cuencia normalmente debe estar por debajo de la frecuen-
sincronizar las respiraciones del paciente con las del venti- cia espontánea del recién nacido para permitirle activar las
lador para evitar que el ventilador se active cuando el pa- respiraciones. La meta aquí es tener el recién nacido y el
ciente no esté respirando o peor cuando está en espiración ventilador trabajando juntos. Debido a que el recién nacido
por ejemplo, evitando la típica pelea con el ventilador. De controla la frecuencia ventilatoria efectiva, el destete se lo-
acuerdo a las características del ventilador y su capacidad gra bajando la PIP en lugar de la frecuencia ventilatoria aun-
para medir con precisión el flujo tanto inspiratorio como esque si el paciente no respira, la frecuencia juega un papel.
piratorio, se puede sincronizar solo la inspiración o también En esta modo, la cantidad de soporte proporcionado a cada
la espiración (ver Figura 2-85) Las ventajas de sincronizar el
esfuerzo espontáneo del recién nacido con el ciclo ventilato-
rio, en lugar de usar los relajantes musculares, es obvio.68-69
Modos de ventilación sincronizada

Modo SIMV: La frecuencia de las respiraciones del ventila-
dor se fija a una frecuencia predeterminada y así proporcio-
na un número prefijado de respiraciones mecánicas como
en IMV estándar, pero éstas se sincronizan con el esfuerzo
respiratorio espontáneo del recién nacido, si está presente.
Las respiraciones espontáneas por fuera de la frecuencia
predeterminada no se apoyan (si no se usa respiración so-
porte ver mas adelante). Entre las inflaciones ventilatorias
el bebé puede respirar espontáneamente sobre el nivel de
presión positiva al final de la espiración (PEEP). La duración
de la inspiración (el tiempo inspiratorio) es fijo y determina-
do por el médico como uno de los parámetros que estable-
ce si no se usa PSV. En caso de una apnea la mayoría de
ventiladores disponibles ventila al paciente siguiendo la fre-
cuencia establecida, con el TI y TE que estableció el médico
(frecuencia).68-69
Todo esto resulta en un volumen corriente desigual y un
trabajo respiratorio alto durante el destete, lo cual es un
problema importante particularmente en los recién naci-
dos sumamente pequeños e inmaduros con tubos endotra-
queales estrechos. La resistencia de la vía aérea alta del
tubo endotraqueal estrecho, la fuerza muscular limitada y la
desventaja mecánica conferidas típicamente por una pared
torácica excesivamente complaciente del recién nacido, re-
sulta en volúmenes corrientes pequeños e ineficaces. Como
el espacio muerto del sistema es fijo, las respiraciones muy
pequeñas respiran mayormente el gas del espacio muerto
lo cual contribuirán poco a una ventilación alveolar efectiva.
Para mantener la ventilación minuto alveolar adecuada, se
requiere un volumen corriente relativamente grande con el
número limitado de respiraciones mecánicas que proporcio- Figura 2-85: Cuevas de Presión -Volumen y Volumen-Flujo durante la
na el ventilador.68-69 ventilación asistida sin y con las diferentes formas de sincronización.
A: sin sincronización, B: solamente inspiratoria, C: inspiratoria y espi-
Algunos ventiladores modernos en este modo muestran pa- ratoria.
227
respiración se disminuye, permitiendo el recién nacido to- Forma de sincronización

mar el trabajo respiratorio gradualmente. Esta estrategia de
destete ligeramente menos intuitiva parece ser una razón El dispositivo de activando ideal debe ser suficientemen-
para la evidente aversión en adoptar esta modalidad.70-71 te sensible para ser activado por un prematuro pequeño,
debe ser relativamente inmune al autociclado y debe tener
Modo PSV (presure support ventilation): Debe diferenciar- un tiempo de respuesta suficientemente rápido para igualar
se modo PSV versus una respiraciones apoyadas con PSV al TI corto y rápido para frecuencias respiratorias rápidas
(definodo como aquí como apoya PS). Modo es toda una vistas en los recién nacidos prematuros pequeños. Hay va-
estrategia que contempla tomado todos los parámetros del rias formas para lograr esta sincronización como se ven en
ventilador. En algunos ventiladores con soporte de pre- la Cuadro 2-22, cada una tiene ventajas y desventajas (ver
sión (PSV), es bien conocido y ampliamente aceptado en Cuadro 2-23)
los adultos con numerosas publicaciones que describen la
aplicación y los beneficios. La ventilación con soporte de Impedancia respiratoria: Requiere que se coloquen elec-
presión aunque disponible hace tiempo en algunos ventila- trodos en el tórax del paciente y se conecte a un monitor
dores neonatales/pediátricos, raramente se usaba debido a compatible, si los electrodos se secan o no se colocan bien
las limitaciones técnicas a pesar del amplio use de modali- falla el mecanismo; además no es posible medir volumen
dades de ventilación activada por el paciente como SIMV o corriente. No registra respiraciones muy superficiales y pue-
A/C en la neonatología. de confundirse con la frecuencia cardíaca. Hoy en día solo
esta disponible en ventiladores muy antiguos.
El modo PSV es una estrategia muy favorecida en época
más reciente en neonatos. Es un medio para aplicar un em- Movimientos abdominales (cápsula neumática): Se coloca
puje de presión inspiratoria a las respiraciones espontáneas un sensor en la zona epigástrica para detectar movimientos
del paciente apoyando cada respiración espontánea simple- abdominales; tiene como ventaja el bajo costo, lo fácil de
mente como se hace en A/C pero usando la inspiración del usar y no tiene autociclado pero puede registrar artefactos
paciente y también terminando cada respiración cuando la que no son respiración como el hipo y no registrar los mo-
caída del flujo inspiratorio llega a un umbral prefijado, nor- vimientos si no hay los llamados movimientos paradójicos
malmente 10 a 20% del flujo máximo. Esta característica eli- cuando hay dificultad respiratoria; además, no es posible
mina el sostenimiento inspiratorio (prolongación del TI que medir volumen corriente ni se puede sincronizar con la espi-
mantiene los pulmones en inflación máxima) y así probable- ración. Actualmente no está disponible en el mercado. Usa-
mente proporciona una sincronía mejor. Es una cantidad de do antiguamente en ventiladores Infant Star, actualmente en
presión que se administra sobre el PEEP por lo cual la pre- desuso.
sión final es la suma del PEEP y la presión de soporte. La Presión en la vía aérea: Los cambios de presión se han usa-
PSV es activada, comenzada y terminada por el paciente. do también para detectar inicio de la inspiración que puede
Debe asegurarse cuando se use este modo, que el venti- tener sensibilidad desde 0 hasta -5 cm H2O. Su capacidad
lador tiene frecuencia de respaldo cuando el paciente esta de respuesta es poco sensible, es demorada para detectar
haciendo apneas y no respira.71-72
PS como apoyo: A diferencia del modo, este soporte duran- Cuadro 2-22: Métodos de sincronización al ventilador
te cada ciclo de ventilación da soporte de presión pueden MECANISMO VENTILADOR
distinguirse cuatro fases qué constituye los principios acti-
Movimientos Infant Star/STAR SYNC
vos de PS:73
abdominales
- El reconocimiento del comienzo de la inspiración Presión en la vía aérea Newport Wave E200
- La presurización
- El reconocimiento del fin de la inspiración SLE HV 2000
- La espiración Hamilton
La PS como ventilación de apoyo puede ajustarse para pro- Impedancia del tórax Sechrist SAVI
porcionar soporte completo (suficiente presión para entre-
gar una respiración con volumen corriente completo) o so- Flujo vía aérea Avea
porte parcial.74 El destete puede lograrse con una reducción (Diferencia de Bear Cub CEM
gradual del nivel de soporte de presión permitiendo el recién temperatura) Bird/V.I.P
nacido asumir más del trabajo respiratorio,75 lo cual facilita el
proceso de extubación,76 especialmente adicionada a SIMV Dräger Babylog 8000, VN500
o A/C en prematuros pequeños.77 En realidad no son mu- Fabian (Suiza)
chos los estudios sobre el tema. En un estudio, el volumen
corriente aumenta en 23% con PS de 5 cm H2O y 69% con Puritan Bennett PB840, PB980
10 cm H2O, asociado con un aumento en ventilación minuto Servo i
comparada sin PS.78 También ha sido demostrada su utilidad
SLE 5000 y 6000
en la forma aguda de problema respiratorio, 79 mejorando el
volumen corriente80 y disminuye el trabajo respiratorio.75 Sophie, Gackenbach, Germany
Stephanie, Gackenbach, Germany
228
Cuadro 2-23 Comparación de métodos de activación la precisión de los equipos es muy variable,56.59-62,65 y la com-
pensación de escapes poco precisa también.66
Método Ventajas Desventajas
NAVA: Es una forma de sincronía prometedora que usa el
No agrega espacio muerto, Sensibilidad pobre, propio control respiratorio del paciente para manejar el ven-
Impedancia
no es invasivo muchos artefactos tilador.31,33,81 El sistema detecta la activación eléctrica del
La posición es crítica, diafragma para activar y modular la inspiración por medio de
Respuesta rápida, no grado variable de electrodos bipolares montados en una sonda de alimenta-
Cápsula neumática agrega espacio muerto, sensibilidad, ya ción nasogástrica colocada en el esófago a nivel del diafrag-
tolera escapes no está disponible ma. De esta manera, el ventilador ajusta automáticamente
comercialmente el nivel de soporte al esfuerzo inspiratorio. Sin embargo,
Sensibilidad pobre, utiliza un algoritmo de retroalimentación positivo y asume
No agrega espacio muerto, retraso del disparo, que el centro de control respiratorio es maduro lo cual no es
Presión
tolera escapes trabajo respiratorio una asunción válida en el recién nacido prematuro. Puede
alto ser posible superar esta limitación incorporando niveles de
Flujo de aire Agrega espacio soporte mínimos y máximos, pero este manejo todavía debe
Respuesta muy sensible,
(cambios de muerto, sensible a ser totalmente validado. Aunque hay pocos estudios parece
rápida
temperatura) escapes mejorar la sincronización.82-83
Requiere
posicionamiento En el modelo actual al escribir este texto los modelos no
Respuesta sensible, más cuidadoso de la sonda, tienen objetivo de volumen incorporado (ver mas adelante).
Diafragma EMG La revisión de Cochrane no ha mostrado ventajas de este
rápida, tolera escapes depende de madurez
del mecanismo del sistema NAVA.31
diafragma Problemas específicos con las diferentes señales de
Abreviaciones: EMG, electromiografía activación: Es importante estar consciente de los proble-
mas potenciales de las modalidad de activador. (Ver Cuadro
2-23) Los posibles problemas con la activación de la ven-
el inicio de la respiración y esto conlleva un aumento del tilación por el paciente son en general falta de respuesta,
trabajo respiratorio. Además, la señal puede afectarse por el autoactivación, artefactos, respuesta demorada, y dificulta-
movimiento de agua condensada en el circuito. Poco usado. des en el manejo durante el uso clínico, como la colocación
correcta de censores.84-85
Medición del flujo: Hay dos métodos, uno mediante un
transductor que mide las diferencias en temperatura del flu- Aumento del espacio muerto: La interposición del censor de
jo que entra y sale y un mecanismo que mide los cambios flujo agrega aproximadamente 0,5-1 mL de espacio muerto
de presión que mide las diferencias en flujo. Si los sistemas al circuito respiratorio que se vuelve una proporción más
son suficientemente sensibles, se puede sincronizar con del volumen corriente en los recién nacidos más diminutos;
la espiración y se puede ajustar la sensibilidad para com- probablemente se pueda conpensar recortando el tubo en-
pensar los escapes que pueda tener el tubo endotraqueal. dotraqueal, aunque en modelos artificiales de pulmón no
Además, hay ventiladores que pueden medir la disminución parece tener efecto apreciable en disminuir el trabajo res-
de la velocidad de incremento del flujo en la inspiración (lla- piratorio.86
mada sensibilidad de terminación) detectando así cuándo la Falta de respuesta: A veces la respiración espontánea no
inspiración ha llegado a su máximo y evitar el atrapamiento se detecta por el dispositivo de activación. Puede deberse
de aire. Hay un transductor diferencial de presión de orifi- a que el umbral del activador pueda estar demasiado alto,
cio variable que permiten una amplia gama de mediciones o la sensibilidad del dispositivo de activación demasiado
de flujo que incluyen los requeridos por prematuros de muy bajo. Como resultado, el activador puede fallar totalmente
bajo peso. Puede usarse para sincronizar también la espira- o pueden requerir esfuerzos profundos innecesariamente
ción, mide el volumen corriente en inspiración y espiración (aumento del trabajo respiratorio).
calculando también el grado de escape del tubo endotra-
queal y atrapamiento de aire. Responde en 25-50 mseg y Autoactivación (autociclado): El segundo problema más fre-
tiene menos autociclado que los anteriores. cuente es la susceptibilidad a autociclado debido a la pre-
sencia de un escape alrededor del tubo endotraqueal o a
Desafortunadamente como se explicó anteriormente, la me- otros factores. El ventilador se activa automáticamente sin
dición de flujo en los extremos del circuito (en el cuerpo del una respiración espontánea. Cualquier flujo sustancial del
ventilador) hace esta medición poco precisa y se requiere un escape durante la fase espiratoria será (mal) interpretado
módulo que se conecte proximal al paciente (al tubo endo- por el dispositivo como un esfuerzo inspiratorio y activa el
traqueal) que compense esta inexactitud especialmente en ventilador a una frecuencia excesivamente rápida. Cuando
microprematuros. Este módulo aumenta el espacio muerto se reconoció el problema, se intentó corregir disminuyen-
aunque los nuevos ventiladores tienen este dispositivo cada do la sensibilidad del activador. Sin embargo, la magnitud
vez más pequeño. Debe recordarse que la medición del flu- del escape cambia a menudo bastante rápido, requiriendo
jo también puede ser afectada por el agua condensada en ajustes frecuentes. Los artefactos por movimiento también
el circuito. Como siempre pasa en las ofertas de la industria, pueden causar autoactivación. A veces es difícil decidir si
229
el paciente está activando el ventilador o el ventilador está

autociclando (ver Figura 2-86). Un dispositivo, que tienen
algunos ventiladores, ofrecen una solución a este problema,
utilizando una tecnología de compensación de escape que
deriva el flujo del escape instantáneo a lo largo del ciclo ven-
tilatorio y/o matemáticamente substrae este flujo en un valor
promedio. Desafortunadamente su utilidad es muy variable
y es muy dependiente del tipo de ventilador.63
Artefactos: En general cualquier tipo de artefacto puede per-
turbar la detección de la respiración espontánea. Por ejem-
plo el movimiento de agua en el circuito en caso del censor
de presión y flujo de vía aérea. No es infrecuente que la
presencia de agua en los circuitos produzca activación de la
respiración. También se ha descrito la frecuencia cardíaca
como artefacto.
Tiempo de demora en la respuesta del activador: El tiempo
de respuesta efectivo de un sistema ventilatorio es la suma
de la demora del activador y de la demora del sistema. 88 La Figura 2-86: En esta modalidad de ventilador la franja central que repre-
senta flujo, el color café claro representa las ventilaciones aparentemente
demora del activador es el tiempo necesario para reconocer
disparadas por el paciente. Llama la atención la simetría de las ventilacio-
un esfuerzo inspiratorio y enviar una señal de activación al nes y la alta frecuencia que si se mantienen en el tiempo hacen pensar en
ventilador. La demora del activador depende de la sensibili- autociclado ya que la respiración espontánea nunca es así de simétrica.
dad del sensor por si mismo y de la velocidad para procesar
la información del ventilador. El retraso del activador varía presión o volumen. En la ventilación con objetivo de presión,
entre 5 y 100 ms dependiendo de los sensores que emplea la presión se limita, mientras el volumen es variable y es
el activador y del umbral predeterminado. La demora del dependiente de la mecánica pulmonar. En la ventilación con
sistema se define como el tiempo que toma para procesar objetivo de volumen, el volumen se limita, mientras la pre-
los datos internos y el tiempo para la presurización del cir- sión es variable; cuando la complacencia mejora, se ajusta
cuito del paciente. El retraso ideal del sistema es aproxima- la presión automáticamente para proporcionar el volumen
damente 25 ms o menos. usado como objetivo. (Ver Cuadro 2-23). Además, como se
explicó, a cada ventilación espontanea del paciente se le
Si el tiempo total de respuesta es demasiado largo, el ven- puede o no poner presión soporte.
tilador puede apoyar al paciente demasiado tarde, coinci-
diendo con la fase espiratoria espontánea. El resultado es
un soporte ventilatorio ineficaz con un trabajo alto para ac-
Las modalidades con objetivo de
tivar y respirar. presión
Es la modalidad más conocida con la que la mayoría de
MODALIDADES DE OBJETIVO médicos están familiarizados, es la ventilación ciclada por
tiempo, limitada por presión en la cual las respiraciones me-
La modalidad de objetivo se refiere al límite que se escoge
cánicas se inician y se terminan por tiempo y la ventilación
en respiración mecánica. Hay generalmente, sólo dos mo-
se limita por la presión inspiratoria (PIP), con un límite pre-
dalidades de ventilación mecánica convencional neonatal,
Cuadro 2-23 Características de los diferentes modos de ventilación
Activador Asistencia
Modo Variable que Frecuencia Tiempo
Particularidades Inspiratorio o de cada PIP
ventilatorio controla ventilatoria Inspiratorio
trigguer respiración
IMV Presión No No Fijo Fijo Fijo
sin PS Presión No
SIMV Fijo
con PS Presión Si Variable Fijo
SI
+ VG Volumen Variable
Presión Si Variable Fijo Fijo
A/C Si
+ VG Volumen Si Variable Fijo Variable
Presión Si Variable Variable Fijo
PSV Si
+ VG Volumen Si Variable Variable Variable
PS: Presión soporte
VG: objetivo de volumen (volumen garantizado)
230
determinado que no puede excederse. El flujo inspiratorio sea durante la SIMV o A/C o se usa sola en pacientes con
es constante a una velocidad predeterminada y el volumen esfuerzo respiratorio confiable (modo PSV). El tiempo de
corriente finalmente administrado se relaciona con la com- elevación también puede ajustarse en algunos dispositivos.
placencia y resistencia del pulmonar. Así, con una presión El ventilador desarrolla una presión inspiratoria en propor-
dada, la administración del volumen corriente será menor ción al esfuerzo del paciente. El concepto asume un meca-
cuando los pulmones están rígidos, y cuando la compla- nismo de control respiratorio maduro y un sistema cerrado.
cencia mejora, la misma cantidad de presión entregará un Desafortunadamente, ninguna de estas asumpciones son
volumen corriente más grande. (Ver Figura 2-87) También válidas en el recién nacido prematuro con un tubo endo-
se afecta por el grado de asincronía entre el paciente y el traqueal sin manguito. También, como el sistema responde
ventilador. La ventilación ciclada por tiempo y limitada por al flujo inspiratorio, un escape grande alrededor del tubo
presión puede lograrse usando básicamente IMV, SIMV, A/C endotraqueal se interpretaría como una inspiración grande
o PSV. dado el nivel alto de presión inspiratoria, llevando potencial-
mente a volúmenes corrientes peligrosamente grandes. Los
Los ventiladores más nuevos permiten la opción de ciclado
datos clínicos limitados que están disponibles en los recién
por flujo para minimizar la asincronía. Esta ventilación con
nacidos prematuros hace que la técnica permanezca expe-
control de presión describe una modalidad con objetivo de
rimental.70
presión en que hay flujo inspiratorio variable que es propor-
cional al esfuerzo del paciente. Esta ventilación con control
de presión produce una curva de flujo inspiratorio que se Modalidades con objetivo de volumen
acelera rápidamente hasta alcanza el máximo y entonces Desde el estudio de Hernandez y col.91 en conejos que de-
rápidamente disminuye la velocidad para mantener una pre- mostró que el daño se producía por volumen y no por pre-
sión. Produce presurización rápida del circuito ventilatorio sión, ha pasado mucho tiempo. Es perfectamente válida la
y administración de flujo en la inspiración en forma tempra- obsesión de los expertos en ventilación asistida sobre utili-
na.90 En otros términos la respiración mecánica se ‘llena’ zar el volumen como la forma de ventilar un paciente. Al fin
muy rápido y la presión pico y la administración de volumen y al cabo la meta final de la ventilación en todos los casos
ocurren muy temprano de la inspiración, lo que antiguamen- es administrar un volumen adecuado al pulmón (claro que
te llamaban “cuadrada”. Algunos dispositivos también tienen habría que definir adecuado). Además, como se dijo, la ma-
un tiempo de elevación inspiratoria ajustable que permite yoría de literatura ha encontrado que la toxicidad inducida
una modificación cualitativa en la cuesta de la curva de pre- por la ventilación asistida está causada por los excesos de
sión inspiratoria. La ventilación con control de presión es volumen administrados durante dicho tratamiento.92-93 Es
normalmente ciclada por tiempo, aunque algunos ventilado- por eso que actualmente se utiliza la modalidad con objetivo
res lo habilitan para ser ciclada por flujo. de volumen o también llamada con garantía de volumen,
La ventilación asistida proporcional (PAV) también es con- porque se ha demostrado superioridad.63,94-95
siderada una modalidad con objetivo de presión. Es limita- Ventilación tradicional controlada por volumen: Los ventila-
da por presión, ciclada por flujo y tiene un flujo inspiratorio dores controlados por volumen o ciclada por volumen entre-
variable. Sólo es aplicado a respiraciones espontáneas, ya ga una constante prefijada de volumen corriente con cada
respiración del ventilador. En teoría, éstos ventiladores de
volumen le permiten al operador seleccionar el volumen co-
rriente y la frecuencia y por consiguiente directamente el
control de la ventilación minuto. El ventilador entrega el vo-
lumen corriente prefijado en el circuito generando la presión
PRESIÓN
que sea necesaria, hasta una valor de seguridad predeter-

minado que abre una válvula de seguridad, generalmente
a una presión >40 cm H2O. Un TI máximo también es pre-
determinado como una medida de seguridad adicional. La
inspiración acaba cuando el volumen corriente prefijado se
ha administrado o cuando el TI máximo se ha sobrepasado.
Este último asegura que con una complacencia pulmonar
muy pobre, el ventilador no mantenga la inspiración por un
VOLUMEN
periodo prolongado para entregar el volumen corriente pre-

determinado. Por el contrario, si el volumen corriente de-
terminado en el ventilador se llega muy rápido, el tiempo
inspiratorio se hace muy corto.
Sin embargo, como en recién nacidos no se usan tubos
endotraqueal con neumotaponador, el verdadero ciclo por
Figura 2-87 .Cuando el volumen garantizado (VG) esta encendido, la pre- volumen no puede lograrse (los ventiladores clásicos solo
sión de las respiraciones varía considerablemente mientras que el volumen medían flujo inspiratorio). Hay siempre algún grado de es-
se mantiene relativamente estable, Al apagar el VG la presión se mantiene cape alrededor del tubo endotraqueal y adicionalmente,
estable (22 primero, luego 17 cm H2O) mientras que el volumen varía in- una cierta cantidad del volumen corriente administrado se
clusive hasta el triple.89
231
comprimirá dentro del circuito ventilatorio (sobre todo si la Las respiraciones con objetivo de volumen en A/C o SIMV
complacencia del pulmón es pobre y el flujo no se mide pro- producen una curva de flujo cuadrada en que se llena has-
ximal). Esto es llamado pérdida de volumen comprimible.94 ta el volumen establecido y luego se sostiene constante el
flujo inspiratorio clásicamente hasta el fin de la inspiración.
El término control por volumen es un termino inadecuado
Esto produce un rampa de presión y volumen constante,
para recién nacidos y se debe usar objetivo de volumen (del
para que la administración de volumen y presión pico ocurra
ingles volume-controlled, volume-limited, volume-targeted,
hasta el final de la inspiración. Así, las respiraciones con
volume-garantee).
objetivo de volumen puedan estar ‘llenas’ al final, lo cual
Las modalidades con objetivo de volumen tienen algoritmos podría tener ventajas inherentes en algunas situaciones
diferentes en los varios ventiladores para decidir que volu- clínicas. Aunque las variables de flujo no parecen mostrar
men total se usa. Es importante darse cuenta de que el volu- ventajas.96 En parte como siempre, depende de la habilidad
men de gas que sale del ventilador no es el mismo volumen del médico, su entrenamiento y la confianza que le tenga a
que llega a la vía aérea proximal. Ninguno de los ventilado- cada sistema.
res hoy en día usa la ventilación que está ocurriendo en ese
Los expertos en ventilación de volumen hacen una serie de
momento en tiempo real (demostró ser poco práctica) para
recomendaciones:62,70,89 El uso de ventilación con objetivo
decidir o modificar el volumen que está entregando, sino
de volumen se lleva a cabo mejor poco después del naci-
algunos usan promediando el volumen de las respiraciones
miento, porque es el momento de la mayoría de cambios
anteriores o hacen ajustes en base a la respiración inmedia-
rápidos en la complacencia pulmonar. La opción de volu-
tamente anterior. El ventilador aumenta en el siguiente ciclo
men corriente óptimo es crítica para el éxito de cualquier
la presión, aumentando el flujo para lograr más volumen si
modalidad con objetivo de volumen. (Ver Cuadro 2-23) El
no se ha logrado la meta de volumen que estableció el mé-
volumen corriente exhalado de 4 a 5 mL/Kg es apropiado
dico, o hace lo contrario si se sobrepasa dicha meta. No
en el recién nacido prematuro típico con membrana hialina.
hacen cambios bruscos entre ciclo y ciclo sino pequeños in-
Los recién nacidos sumamente pequeños requieren volu-
crementos o disminuciones para lograr el volumen objetivo.
men corriente cerca de 6 mL/Kg para compensar el espacio
Como ya se dijo, un elemento clave para todos los sistemas
muerto instrumental del censor de flujo. A medida que pro-
es la habilidad de medir el volumen de gas que realmente
gresa la edad postnatal, ocurre un poco de aumento en el
llega al paciente, midiéndolo no en el cuerpo de la máquina
espacio muerto anatómico y fisiológico, haciendo necesario
sino en la pieza en “Y” a la entrada del paciente, conectado
un volumen corriente ligeramente más alto. Si se usa SIMV
al tubo endotraqueal,89,95 y midiendo la espiración que es
a baja frecuencia, el volumen corriente designado necesita
mas confiable.
Cuadro 2-23. Parámetros iniciales de ventilación con objetivo de volumen según patología recomendados por Keszler. 62
Patología Volumen Limite PIP Razón de valores establecidos Referencia

inicial inicial
A termino, prematuro tardío, 4–4,5 mL/kg 18 cm H2O Línea de base /complacencia normal Dawson, y col.98
pulmones normales
Pretérmino MH 1250–2500 g 4–4,5 mL/kg 26 cm H2O Poco espacio muerto alveolar/disminución de Dawson, y col.98
la complacencia
Pretérmino MH 700–1249 g 4,5–5 mL/kg 24 cm H2O Espacio muerto del sensor de flujo/disminución Nassabeh-Montazami,
de la complacencia, riesgo de fuga de aire y col.99
Pretérmino MH <700 g 5,5–6 mL/kg 24 cm H2O Espacio muerto del sensor de flujo/ Nassabeh-Monta-zami,
disminución de la complacencia, riesgo de y col.99
fuga de aire
Pre término en evolución, 5,5–6,5 26 cm H2O Aumento del espacio muerto anatómico Keszler, y col.100
3 semanas de edad mL/kg y alveolar/empeoramiento de la
complacencia
A Término SAM con Rx 5,5–6 mL/ 28 cm H2O Aumento del espacio muerto alveolar/ Sharma,y col.101
clásico * kg complacencia deficiente
A Término SAM con Rx 4,5–5 mL/ 30 cm H2O Espacio muerto alveolar menos Keszler102
blanco kg problemático/muy mala complacencia
A Término HDC 4–4,5 mL/ 24 cm H2O Mantener ventilación alveolar minuto Sharma, y col.103
kg normal/riesgo de fuga de aire
Establecida DBP grave 7–12 mL/ 30 cm H2O Gran aumento del espacio muerto Abman, y col. 31104
kg alveolar y anatómico; frecuencia
respiratoria baja debido a constantes de
tiempo prolongado, necesita volúmenes
más grandes
MH: membrana hialina, SAM: síndrome de aspiración de meconio, HDC: hernia diagragmática congénita, DBP: displasia broncopulmonar
232
ser superior que con A/C o PSV. Claro que va a depender SE REQUIERE
si las respiraciones espontaneas de el SIMV tienen presión VENTILACIÓN ASISTIDA
soporte o no. Incluso la distribución del volumen corriente
en un pulmón adecuadamente reclutado es importante para Uso de Garantía de Volumen
prevenir la lesión pulmonar.89,97 Con ventiladores que miden
y regulan el volumen corriente al final o inicio del circuito,
el volumen corriente predeterminado debe ser substancial- 1. Seleccione el modo
mente más alto que el volumen exhalado corriente para A. PSV
compensar la compresión de gas en el circuito ventilatorio,
aunque se recomienda no usarlos sin sensores proximales B. SIMV con PS si está disponible
de flujo. C. A/C
Los algoritmos de compensación de flujo que usan algunos
ventiladores son útil superando el problema de escapes,
pero no funciona eficazmente en presencia de escapes del 2. Seleccione los límites*
tubo endotraqueal variable como se ha demostrado.66,87 de: FiO2, TI, frecuencia,
PIP máxima (según
El metanálisis de Cochrane63 sobre la comparación de ven- Cuadro 2-10), PS (si
tilación con objetivo de presión versus objetivo de volumen está disponible), flujo y
en prematuros claramente favorece este último con varios sensibilidad del triger (entre
de los parámetros importantes (ver Figura 2-88). Esto tam- más baja mayor sensibilidad)
bién ya se ha demostrado en otros metanálisis.59
Cada ventilador funciona diferente y es crítico que el usua- 3. Seleccione
rio se familiarice con las características específicas de su “modalidad de
dispositivo. El lector debe leer los manuales del usuario de volumen garantizado”
sus dispositivos respectivos para una guía más detallada.
Un ventilador es sólo una herramienta en las manos del
médico; una herramienta que puede usarse bien, o no. To- 4. Selecciones el volumen
davía, nosotros hablamos de “el daño pulmonar inducido garantizado deseado
por el ventilador”, como si las máquinas fueran culpables según Cuadro 2-10 (total o
de los resultados indeseables. ¡Quizás, como lo dice el Dr. por Kg según ventilador)
Keszler, el término daño pulmonar inducido por el médico es
más apropiado, porque nosotros somos los que seleccionan
los parámetros ventilatorios!70
5. Haga seguimiento estricto
Para seleccionar ventilación con volumen garantizado se de O2 y CO2 y modifique el
deben seguir los pasos descritos en el flujograma de la Fi- volumen según evolución
gura 2-89 que puede variar de acuerdo al ventilador que se
tiene. Figura 2-89. Selección de parámetros de modalidad objetivo de volumen.
* En algunos ventiladores usted puede tener predeterminados algunos de
los valores. Ver siglas en el texto.
Leucomalacia periventricular con/HIV 3-4

Indicaciones de ventilación
HIV 3-4
asistida
Durante muchos años la mayoría que los recién
Hipocarbia nacidos fueron ventilados controlando su respira-
ción y proporcionando la mayoría de la ventilación
Días de ventilación minuto con el ventilador. En años más recientes la
mecánica
tendencia es usar los ventiladores como una asis-
Neumotórax tencia o soporte conservando el esfuerzo respirato-
rio del paciente, y este ha sido un paso importante
Muerte o DBP reduciendo la duración de la ventilación mecánica
y sus complicaciones. Esto se hizo posible como
se dijo con la introducción de ventiladores que pue-
-2 -1,5 -1,0 -0,5 0 0,5 1 1,5 den sincronizar el ciclo de presión positiva con el
favorece volumen r(95% IC) favorece presión
esfuerzo inspiratorio del recién nacido.105 Como
se discutió en la sección de CPAP, la tendencia es
Figura 2-88. HIV: hemorragia intraventricular, DBP: displasia broncopulmonar. Metaná-
hacer grandes esfuerzos para evitar o minimizar la
lisis de comparación de manejo con objetivo de volumen versus objetivo de presión en necesidad de soporte ventilatorio; desafortunada-
prematuros.64 mente, el paciente en ventilador tiene buen aspecto
233
y la tendencia simplista es dejarlo así y no correr riesgos • La PIP depende de la razón por la que se ventila el pa-
extubándolo. ciente, ya que se requieren mayores presiones para
ventilar un recién nacido con membrana hialina antes de
Cada paciente y cada patología debe individualizarse valo-
usar el surfactante ya que tiene la complacencia pulmo-
rando los riesgos vs. los beneficios de la ventilación asistida
nar muy disminuida comparado con ventilar un paciente
pero hay una clara diferencia si el paciente es prematuro
por apnea con pulmones normales; no olvidar siempre
como también la causa de la intubación. Probablemente el
incluir un PEEP de 4-7 cm H2O para mantener la CRF. La
cuadro más frecuente de ventilación asistida aguda después
escogencia de ventilación por volumen minimiza la nece-
del nacimiento sea la aplicación de surfactante por membra-
sidad de preocuparse por los riesgos de la PIP y el tener
na hialina, le sigue de cerca la ventilación por prematuridad
que disminuirla después de administrar el surfactante.
extrema.
• PMVA: El mantener un rango moderado en las presio-
Entre las causas de ventilación asistida está:
nes medias (4-8 cm de H2O) minimiza la posibilidad de
• Falla respiratoria aguda severa trauma, que se hace máximo después de los 12 cm de
• Falla respiratoria con PaCO2 alto y con pH menor de H2O de presión media. El hacer 2 cambios simultáneos
7,20 mm Hg que no responde a CPAP que conserven la presión media de la vía aérea puede
• Hipoxia que no responde a CPAP ayudar a obtener mejoría en el paciente sin aumentar el
riesgo de trauma. Por ejemplo, un paciente con retención
• Apnea severa que no responde a CPAP o aminofili-
de CO2 y PaO2 normal se puede aumentar la frecuencia
na/cafeína
del ventilador aumentando la PMVA la misma cantidad
• Trabajo respiratorio intenso que pone en riesgo de que luego se disminuye en PEEP, manteniendo así la
falla ventilatoria, especialmente en < 1500 gr con misma PMVA.
claros trastornos de los gases arteriales
• A/C o SIMV más ventilación con presión soporte: Como
• Otras: shock, post-operatorio, cuadros neurológicos,
todas las respiraciones del paciente se apoyan, es el
etc.
equivalente de usar una frecuencia de 60-70 rpm que
Parámetros (MODOS) de ventilación asistida es la que tiene frecuentemente el paciente. Por esta ra-
convencional zón las presiones finales que se usan (PEEP + presión
soporte) pueden ser mucho más bajas (10-12 cm de pre-
1. Parámetros iniciales sión soporte). Se puede utilizar transitoriamente presio-
• MODOS: IMV, SIMV, A/C, PSV: el IMV sin sincronización nes más altas en caso de membrana hialina antes de
solo se usa si no se tiene un ventilador con sincroniza- administrar el surfactante por ejemplo, pero debe dismi-
ción. Inclusive en pacientes paralizados se puede ins- nuirse el valor tan pronto este se aplica. Si se usa SIMV
tituir la sincronización para cuando el paciente inicia la + PS se acostumbra una presión soporte diferente de
asistencia. Entre PSV, SIMV y A/C depende de que tan la que se escoge para el ventilador con menos presión
severo es el compromiso respiratorio. En forma teórica en las ventilaciones espontaneas y 2-3 puntos más alta
se debe iniciar el mínimo de invasividad que el paciente en las presiones que se programan en el ventilador para
tolere. Si se tiene un adecuado esfuerzo respiratorio, se teóricamente reemplazar los “suspiros” pero esto es una
puede iniciar la PSV que permite que el paciente utilice práctica sin apoyo en trabajos comparativos ya que los
sus tiempo inspiratorio y espiratorio con una frecuencia suspiros no ocurren sino unas pocas veces por minuto.
de 20 a 30 respiraciones de respaldo y un tiempo ins- • En realidad la frecuencia que se programa en el ventila-
piratorio de 0,3 a 0,4 cuando el paciente haga apneas, dor es en realidad una frecuencia de respaldo en caso
con una sensibilidad de triger de 0,2-0,3 para los muy que el paciente no respire. Así, si se trata de un niño
prematuros. Si el paciente se deteriora pasar a SIMV o grande sin apneas se puede programar solo la presión
A/C. Si el compromiso es mayor pero se desea que el de soporte.
paciente asista parcialmente, se puede usar SIMV con
los mismos parámetros. Idealmente, si el ventilador lo 2. Cómo aumentar la PaO2
permite, se puede agregar presión soporte a las venti- a. Naturalmente el movimiento más efectivo es aumen-
laciones del paciente para minimizar su esfuerzo respi- tar la FiO2, siempre y cuando esta concentración de
ratorio. En caso de todavía mayor compromiso con pa- oxígeno pueda llegar a los alvéolos mediante una
cientes críticos que se desee controlar completamente la distensión pulmonar adecuada. Debe recordarse la
ventilación, se usan los mismos parámetros con A/C. Sin toxicidad del oxígeno por la producción de radicales
embargo, es indispensable un seguimiento cercano para libres.
modificar los parámetros o cambiar de modo.
b Aumentando la PIP, la presión soporte o el volumen:
• Algunos ventiladores no tienen modo PSV y en ese caso (Ver Figura 2-90) Estos parámetros son los elemen-
se puede usar SIMV con frecuencia muy baja para mini- to más importante que determina el volumen minu-
mizar el apoyo obligatorio del ventilador siempre y cuan- to. En el caso de PIP/PS/Volumen, insuficientes se
do el paciente no esté haciendo apneas y tenga PS para compromete la ventilación minuto (VE), por el contra-
apoyar todas las ventilaciones del paciente y evitar que rio, si se usan valores muy altos, pone en riesgo al
se fatigue. paciente de sobredistención y escapes de aire. Es
234
de la frecuencia es el determinante más importante

del volumen minuto en IMV o SIMV sin PS pero no
tiene utilidad si la frecuencia la establece el paciente
y no está presentando apneas. No hay número má-
gico para definir la frecuencia óptima. En IMV y en
SIMV es importante disminuir el tiempo inspiratorio
cuando se usan frecuencias altas para lograr una
constante de tiempo aceptable para garantizar la
espiración; si el tiempo espiratorio es muy corto se
retiene CO2; además, con frecuencias muy altas, el
PEEP inadvertido puede producir sobredistención de
los alvéolos y también retención de CO2. El aumento
de la frecuencia en el ventilador con IMV, o SIMV, al
Figura 2-90: Cinco formas diferentes de aumentar la presión media de
la vía aérea: 1- Aumentando el flujo que hace más cuadrada la curva. aumentar el volumen minuto, mejora la oxigenación
2- Aumentando el PIP. 3- Aumento del tiempo inspiratorio. 4- Aumento del y la ventilación. En A/C y PSV se debe recordar que
PEEP. 5- Disminuyendo la frecuencia. cuando se usa ventilación sincronizada pueden per-
sistir frecuencias altas debido a que el ventilador se
útil aumentar PIP o PS en membrana hialina severa, dispara cada vez que haya un esfuerzo respiratorio.
con colapso masivo del pulmón y retención de CO2. En este caso se requiere aumentar la presión soporte
Debe minimizarse en los casos de distribución anor- o el volumen para aumentar la ventilación.
mal y sobredistención alveolar (meconio, neumonía, 4. En caso de deterioro súbito del paciente
etc.), en hipotensión sistémica y en sobredistención
pulmonar de cualquier etiología. Con el aumento de Aunque es indispensable actuar rápidamente, también
hay que tener la cabeza fría para actuar con razón. Es
la PIP, la presión soporte y el volumen se aumenta
importante tener en cuenta que hay estados transitorios
de una forma importante el barotrauma/volutrauma. de deterioro generalmente no muy severos que no im-
Con garantía de volumen puede aumentarse esta si plican cambios definitivos en la administración de ven-
es necesario aunque frecuentemente no es necesario tilación asistida (ver Figura 2-91). Siga los pasos en el
porque al introducir suficiente volumen, el ventilador nomograma de acuerdo al estado del paciente, siempre
aumenta sus presiones hasta el límite de seguridad trate de regresar a los parámetros iniciales si esto es po-
establecido. sible.
c. Aumentando el tiempo inspiratorio: Ha entrado en 5. Manejo según patología: En un recién nacido con enfise-
desuso por el aumento del barotrauma y sobredisten- ma intersticial pulmonar severo el primer paso debe ser
sión del pulmón sin equivalente resultado de oxige- reducir las presiones y el volumen corriente para evitar
nación. Si el tiempo inspiratorio está prolongado con más daño tolerando gases limítrofes. En un recién naci-
do con una función hemodinámica pobre, una reducción
frecuencias altas, puede haber retención de CO2 (no
en la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y
hay tiempo de espirar por no completarse la constan- presión media de la vía aérea (PMVA) puede ser lo más
te de tiempo). Con el aumento del tiempo inspiratorio apropiado.
aumenta el peligro de ruptura alveolar y barotrauma/
volutrauma. En la presión soporte y control por vo- Aspiración de meconio: Como hay poca evidencia en es-
lumen, este parámetro se modifica automáticamen- tudios clínicos sobre el manejo ventilatorio convencional
te de acuerdo al esfuerzo inspiratorio del paciente, del síndrome de aspiración de meconio, dicho manejo
aunque en algunos ventiladores se puede modificar está principalmente basado en la patofisiología pulmo-
el porcentaje de desaceleración de la inspiración para nar.110 Para evitar mayor distensión con atrapamiento y
terminarla o la pendiente de llenado (flujo). posibles escapes de aire, muchos médicos tratan inicial-
mente solo con oxígeno sin usar presión positiva. Se ha-
d. Aumento/disminuyendo el PEEP: Debe establecerse bía abogado una FiO2 de hasta 100% en el pasado para
un mínimo (3-4 cm H2O) para mantener la CRF y pre- tratar la hipoxemia, sin embargo, exposición al 100% de
venir el colapso alveolar. Debe disminuirse siempre oxígeno por incluso periodos breves de tiempo en corde-
que haya retención de CO2 si esta se debe a sobredis- ros recién nacidos ha aumentado la respuesta contráctil
tención alveolar, hipertensión pulmonar o hipotensión de las arterias pulmonares pequeñas.107
sistémica. Al aumento del PEEP sobre 7 aumenta el
barotrauma/volutrauma. En algunos pacientes con Aunque la CPAP o la ventilación mecánica convencio-
tendencia al colapso puede mejorar la oxigenación. nal pueden ser necesarias para tratar la hipoxemia, la
hipercapnia y la acidosis, no hay ningún acuerdo general
3. Para disminuir la PaCO2 en los parámetros de gases en sangre para iniciar estas
a. Aumentando la PIP la PS o el volumen sin modificar el terapias. Ambalavanan y col.108 aconsejan que los recién
PEEP (ver párrafo anterior) excepto en los casos de nacidos con el síndrome de aspiración de meconio que
sobredistención. tiene PaO2 <50 mm Hg, PaCO2 >60 mm Hg, o acidosis
con pH <7,25 en un ambiente enriquecido con oxígeno
b. Aumentando la frecuencia del ventilador: El aumento a FiO2 >0,80 son candidatos para ventilación mecánica.
235
Deterioro del paciente

Leve a moderado Severo
Desconecte al paciente administra ambú

con FO2 20-40% más alto
Agitado Deprimido/sedado
Calme al paciente Respira NO respira Escuche la ventilación

(busque desconección) Cheque el tubo
Cámbielo en caso de duda
Aumente FiO2 y/o presión 20%

Administre ventilación manual (ventilador) Mejora Empeora
Espere 1-2 minutos
Continua deterioro
Mejora Busque complicaciones
Neumotórax
Desconecte al paciente administra ambú Hemorragia intraventricular
Hemorragia pulmonar
con FO2 20-40% más alto
Sepsis-shock
Espere normalización Escuche la ventilación

Intente regresar a parámetros originales Cheque el tubo
Cámbielo en caso de duda
Mejora Empeora
Figura 2-91. Flujograma del manejo del deterioro súbito de un paciente en ventilador
Sin embargo, la tendencia a estabilizarse o mejorar pue- dos neurológicos adversos.111-112 Así, la hiperventilación
de ser un indicativo de mantener un manejo expectante. se ha vuelto una estrategia que ya no se debe usar, para
pasarse a modalidades más nuevas como VAFO y/o el
La complicada patofisiología pulmonar que es el resulta- óxido nítrico inhalado que es menos peligroso que la hi-
do de áreas de atelectasias y de hiperinflación, en aso- pocapnia sostenida para la HPPRN. El manejo moderno
ciación con disbalance ventilación-perfusión y compromi- emplea la aceptación de rangos de gases en sangre es-
so de la vía aérea, hacen del síndrome de aspiración de tándares o ‘ventilación suave’, una estrategia en que se
meconio uno de los mayores desafíos del manejo venti- usan como objetivo niveles de PaCO2 más altos y niveles
latorio en neonatología. La estrategia ventilatoria usada de PaO2 menores en la creencia que se reducirá la lesión
dependerá del tipo de ventilador con que se cuente, de la pulmonar inducida por el ventilador.113 Aparte del miedo
fase y severidad de la enfermedad, sobre todo de la pre- infundado, de hipoxemia intermitente que empeora la
sencia o ausencia de hipertensión pulmonar significativa HPPRN, hay probablemente poca razón para mantener
(HPPRN). Los médicos varían en su deseo de mantener el paciente hiperóxico. Es más, datos de cateterización
los valores de gases en sangre en varios rangos. Es pode recién nacidos de más edad con hipertensión pulmo-
sible que la ventilación con objetivo de volumen a niveles nar secundaria a displasia broncopulmonar sugiere que
bajos sea una buena estrategia para tratar de minimizar las tensiones de oxígenos que exceden 70 a 80 mm Hg
la sobredistención aunque no hay estudios al respecto hacen poco para disminuir la presión de la arteria pulmo-
para la forma convencional. En un pulmón artificial en nar.113 Hay pocos estudios que hayan comparado estas
animales109 parece solamente ligeramente inferior a la estrategias en el tratamiento de recién nacidos con HP-
alta frecuencia (VAFO). PRN pero parecen requerir el mismo volumen que otras
Antes del uso de óxido nítrico inhalado y VAFO, antigua- patologías que no tienen hipoplasia pulmonar.101
mente algunos médicos empleaban la hiperventilación Pueden manejarse recién nacidos con el síndrome de
para lograr alcalosis con hipocapnia con o sin alcaliniza- aspiración de meconio sin HPPRN asociada de un modo
ción en un esfuerzo por disminuir la resistencia vascular relativamente estándar con objetivos de oxígeno normal.
pulmonar.110 Sin embargo, los estudios de seguimiento El pH puede mantenerse encima de 7,25 y la PaCO2 en
en recién nacidos manejados con esta estrategia han el rango de 40 a 50 mm de Hg.106
mostrado un aumento de la incidencia de pérdida de
audición neurosensorial, barotrauma pulmonar y resulta- Si los gases de sangre no son aceptables y deben usar-
236
se presiones ventilatorias altas y posible barotrauma, Además de causar hipoventilación, las lesiones del tallo ce-
puede ser necesarias las terapias alternativas (es de- rebral pueden afectar la habilidad de toser, de fonación, de
cir, el óxido nítrico inhalado, VAFO). Ver HPPRN. Debe deglutir y de realizar suspiros, con las consecuencias clí-
prestarse atención cuidadosa al ambiente en que estos nicas deletéreas; desafortunadamente, no son obvias para
bebés se alimentan y se ventilan. Aunque parecería el médico hasta que la falla de la extubación lo revela por
apropiado proporcionar fisioterapia y aseo pulmonar, es- la incapacidad de un paciente para proteger la vía aérea y
tas intervenciones deben hacerse con cautela (si acaso para aclarar las secreciones. La obstrucción de la vía aé-
se usan) ya que la hipoxemia puede activar y producir rea superior y la incapacidad secundaria para el manejo de
un aumento de la resistencia vascular pulmonar. Otras secreciones en la disfunción del tallo cerebral son razones
intervenciones deben considerarse en el mismo contex- frecuentes de manejo neuroquirúrgico y de reintubación.119
to con atención particular para minimizar los estímulos
La falla respiratoria hipoxémica es una complicación fre-
medioambientales como la luz y el ruido.
cuente en pacientes que tienen lesión cerebral aguda y las
Daño agudo del SNC: La intubación endotraqueal y la causas directas más comunes de intubación son: apnea,
ventilación mecánica son esenciales en la reanimación aspiración, neumonía, lesión pulmonar aguda, insuficiencia
de pacientes que tienen una lesión cerebral aguda, cum- respiratoria aguda y atelectasias. Se indica la ventilación
pliendo múltiples propósitos, incluyendo asegurar una mecánica típicamente en todos los pacientes que no me-
protección de la vía aérea, participar en la entrega de joran rápidamente con oxígeno suplementario o ventilación
oxígeno a los tejidos, y modular indirectamente la reacti- no invasiva.
vidad vascular cerebral.
Sin embargo, además de otras complicaciones, la ven- DESTETE DE VENTILACIÓN
tilación con presión positiva puede afectar la presión CONVENCIONAL
de perfusión cerebral adversamente, aunque la impor-
tancia de este efecto puede haberse sobrestimado en ¿La primera pregunta es cuándo el destete debe iniciarse
la mayoría de parámetros clínicos.115 Los pacientes que y qué parámetros ventilatorios deben bajarse primero? De-
tienen una lesión cerebral severa están en riesgo de le- bido a la frecuencia alta de complicaciones asociada con la
sión pulmonar aguda y/o insuficiencia respiratoria aguda. ventilación mecánica, el destete debe iniciarse cuanto se
Cuando hay hipertensión intracraneal coexistente con inicie la ventilación y la función respiratoria se estabilice.
la lesión pulmonar aguda y/o insuficiencia respiratoria Este esfuerzo no debe detenerse hasta que el recién nacido
aguda, la terapia ventilatoria debe dirigirse a optimizar se extube cuando haya respiración espontáneamente sin el
la fisiología cerebral lo cual puede estar en conflicto con soporte mecánico de acuerdo a las recomendaciones del Dr
las estrategias de ventilación mecánicas dirigidas a una Bancalari.105 El orden en que se disminuyen los diferentes
protección pulmonar. La investigación ha empezado a parámetros ventilatorio , aunque no hay estudios al respec-
aclarar algunas preguntas importantes con respecto a la to,120 se determina por el riesgo relativo asociado con cada
patofisiología y manejo de ventilación mecánica en los uno de ellos y la causa de falla respiratoria. Al destetar del
pacientes que tiene daño cerebral.116-117 ventilador se recomiendan cambios graduales que reduz-
can uno parámetro por vez para evaluar la respuesta del
Las indicaciones de ventilación mecánica en pacientes recién nacido a cada cambio.
que tienen desórdenes neurológicos centrales pueden
clasificarse según si la ventilación mecánica se aplicó Con la posibilidad de medir volumen corriente, se puede
como parte del manejo inicial de un desorden cerebral o buscar una presión inspiratoria pico apropiada (PIP) que
debido a un desorden respiratorio; sin embargo, en mu- genere un volumen corriente adecuado de 4-5 mL/Kg de
chos casos, las indicaciones neurológicas y respiratorias peso corporal.
coexisten. La indicación más común es la incapacidad La monitoría continua del volumen corriente en los ventila-
para mantener la vía aérea, pero otras razones incluyen dores mecánicos más nuevos puede usarse para destetar
convulsiones recurrentes o estatus epilepticus, elevación la PIP, la PSV o el volumen. Aunque no se ha evaluado ex-
de la presión intracraneana, riesgo alto de aspiración, haustivamente los efectos de la monitoría de volumen co-
desórdenes pulmonares pre-existentes o coexistiendo, rriente en el destete, puede facilitar el descubrimiento de la
y/o la necesidad de realizar diagnóstico o procedimientos sobredistención pulmonar y por consiguiente puede llevar
bajo sedación.115 La reducción en el nivel de conciencia a destetar la PIP.121 Datos retrospectivos hacen pensar en
está asociada con disminución en el esfuerzo respirato- menos escapes de aire y hemorragia intraventricular en re-
rio y la hipoventilación es un hallazgo común en la ma- cién nacidos en quienes se mantuvo el volumen corriente
yoría del encefalopatías sin tener en cuenta la causa. 118 dentro de límites normales comparados con los no monito-
La disfunción del tallo cerebral puede también afectar la rizados.122
respiración. Los pacientes conscientes pueden compensar Cuando la complacencia pulmonar mejora, la PIP se redu-
aumentando su esfuerzo respiratorio, sin embargo, cuan- ce para mantener el volumen corriente dentro de un ran-
do estos pacientes se duermen o reciben sedantes, puede go normal. La PEEP normalmente se mantiene entre 4 y 8
ocurrir hipoventilación severa. Las formas más extremas de cm de H2O que depende del tipo de enfermedad pulmonar
disfunción ventilatoria en pacientes con lesión del tallo ce- subyacente y del requerimiento suplementario de oxígeno.
rebral es el síndrome de Ondina (ver sección de este tema). La PEEP puede disminuirse gradualmente a medida que la
237
oxigenación mejora hasta un nivel de 4-5 cm de H2O y este cando primero los parámetros más altos que produzcan
nivel se mantiene hasta la extubación. La concentración de más barotrauma/volutrauma.
oxígeno inspirado se disminuye según el oxígeno arterial o c. Disminuir FiO2 por debajo del 35% (manejo a nivel del
la saturación medida por el oxímetro de pulso. No se han mar, tolere 45% en Bogotá).
definido rangos óptimos de oxigenación, pero hasta que
nuevos datos estén disponibles, la mayoría de las saturacio- d. Disminuir progresivamente PIP por debajo de 20 cm de
H2O, la presión soporte a 8-10 cm de H2O o el volumen a
nes deben estar entre 88 y 93% especialmente en los recién
4-5 mL/Kg y PEEP por debajo de 5 cm de H2O.
nacidos muy prematuros y saturaciones algo superiores en
recién nacidos más maduros dónde el riesgo de retinopatía e. Disminuir frecuencia lentamente hasta 10 rpm en caso
y daño pulmonar es menor. de IMV o evidencia en SIMV A/C o PSV de ausencias de
ventilación controlada (sin apneas), aunque en prema-
Cuando el volumen corriente no está disponible, la reduc- turos extremos puede permitirse algunas apneas, espe-
ción en la PIP se puede basar en el movimiento del tórax, en cialmente si se va a pasar a nIMV.
el grado de distensión pulmonar (evitando el aplanamiento
f. Si el paciente tiene gases aceptables frecuentemente se
de los diafragmas y menos de 9 espacios intercostales) en puede pasar directamente a CPAP nasal (niños peque-
la radiografía del tórax y en los niveles de PaCO2.105 ños) o cánula nasal (niños grandes). Puede usarse ven-
El ajuste de la frecuencia ventilatoria depende del tipo de tilación no invasiva en los casos en que se cuente con
estrategia de ventilación que se usa. En IMV o SIMV la fre- el dispositivo. Puede también usarse cánula de alto flujo
(ver ese tema).
cuencia se disminuye gradualmente cuando la respiración
espontánea se hace consistente y la PaCO2 permanece g. Si el paciente tiene gases normales con CPAP nasal de
dentro de un rango aceptable. Cuando el recién nacido se 3-5 cm de H2O sin apneas se puede pasar a cánula nasal
ventila con la modalidad sincronizada como A/C y/o presión dejando el FiO2 un 10 % más alto de acuerdo a satura-
soporte o PSV, la frecuencia de ciclado del ventilador la de- ción.
termina el recién nacido y la frecuencia establecida en el h. En pacientes muy prematuros se puede intentar el uso
ventilador se vuelve una frecuencia de respaldo en el que de cafeína si no la está recibiendo. La cafeína controla
el ventilador ciclará cuando la frecuencia propia del recién los períodos de apnea y al aumentar la contractilidad del
nacido se cae por debajo de ese nivel. Por consiguiente sólo diafragma disminuye la retención de CO2.
es pertinente cuando el recién nacido se vuelve apnéico o
Pasos para la extubación
hipopnéico. Cuando el recién nacido debe controlarse, la
frecuencia ventilatoria la ajusta el médico y esto está basa- Predicción para una extubación exitosa: Una de las decisio-
do generalmente en la PaCO2 por gases arteriales y/o medi- nes más difíciles en los recién nacidos ventilados es decidir
ción continua105 por trascutáneo de CO2. el mejor momento por la extubación. Muchos recién nacidos
Durante muchos años, se extubaron sólo recién nacidos permanecen intubados por más tiempo del realmente nece-
después de que hubieran tolerado varias horas en CPAP sario.105
aplicada a través del tubo endotraqueal hasta que mantu- Muchos estudios han evaluado las diferentes herramientas
vieran niveles razonables de gases arteriales. Esta estra- para predecir una extubación exitosa incluyendo mecánica
tegia se cambió por un estudio simple y pequeño dónde se pulmonar, fuerza inspiratoria, habilidad de mantener las car-
demostró que los recién nacidos extubados de una frecuen- gas mecánicas, niveles de volumen pulmonar antes y des-
cia de IMV baja tenían buena tasa de éxito versus los que se pués de la extubación y eficacia de la ventilación minuto
mantenían en CPAP por 6 horas antes de la extubación.123 espontánea para mantener el intercambio de aire durante
Esto probablemente evita extubar un recién nacido ya ago- un periodo de suspensión del ciclado.126-128 Aunque algunas
tado.
Los estudios indican un destete más rápido con ventilación
A/C que en SIMV88,124 y todavía más con A/C o SIMV si se
le añadía PS. (Ver Figura 2-92) El uso de CPAP solo no
siempre reduce la necesidad de reincubación39 pero la ven-
tilación con CPAP nasal sí,125 aunque otros estudios confie-
ren igual éxito.40 En el metanálisis de Cochrane se confirma
mayor éxito de la NIPPV pero es dependiente del método y
de si hay sincronización.44
Pasos para el destete

a. Disminuir el PIP hasta 20-25 cm de H2O, la presión so-
porte a 10-12 cm de H2O o el volumen a 4-5 mL/Kg y dis-
minuir lentamente la FiO2 hasta 40 % (protocolo a nivel
del mar, a la altura de Bogotá es posible que se tengan
que tolerar presiones y FiO2 más altos). Figura 2-92 Proporción de recién nacidos dependientes del ventilador
durante los primeros 28 días de vida. Se destetaron más pronto recién
b. Disminuir la PMVA hasta debajo de 8 cm de H2O modifi- nacidos en el grupo de SIMV+PS de la ventilación mecánica que recién
nacidos apoyados exclusivamente por la SIMV. De Reyes y col.79
238
de estas herramientas predicen la extubación exitosa con En los recién nacidos con daño pulmón crónico es muy difícil
alguna exactitud, ningún a ha sido aceptada ampliamente lograr destete de parámetros ventilatorios a menos que se
en la práctica clínica.52 tolere algún grado de hipercapnia. De hecho, en los recién
nacidos con DBP severa es común observar niveles altos de
La decisión para extubar es en general cuando el recién
PaCO2 que normalmente se compensa con alcalosis meta-
nacido está recibiendo bajo oxígeno, una frecuencia ventila-
bólica que persiste por periodos largos de tiempo después
toria baja en IMV y PIP debajo con gases arteriales acepta-
de destetar de la ventilación mecánica.105
bles o SIMV o A/C o VG con presión soporte/volumen bajos
(ver párrafos anteriores). A menor edad gestacional, más
probabilidad de reintubación. En la mayoría de los casos Nuevas tecnologías
este fracaso es debido a un esfuerzo respiratorio pobre o a Destete automático de oxígeno suplementario: El destete de
episodios apnéicos severos o debido a una pérdida de volu- la FiO2 se demora a menudo debido a los episodios frecuen-
men pulmonar con dificultad respiratoria creciente y reque- tes de hipoxemia y la FiO2 basal se mantiene a niveles más
rimientos de oxígeno en aumento. El daño de la vía aérea altos por el personal con la creencia que puede prevenir o
superior y la obstrucción así como las secreciones también puede mejorar los episodios de hipoxemia. El control de la
pueden producir falla respiratoria después de la extubación. FiO2 automatizado es más efectivo manteniendo la oxigena-
ción dentro de un rango deseado que con el cuidado rutina-
Pasos a seguir
rio. Esto principalmente evita la hiperoxemia como resultado
a. Estómago vacío. de un destete automático de FiO2 ya que esta se modifica
siguiendo una saturación en un rango designado.138-147 Si
b. Se debe hacer terapia respiratoria en los casos que esté
este control tiene además beneficios a largo plazo, está por
indicada (no por rutina).
confirmarse.
c. Aspiración cuidadosa del tubo endotraqueal, orofaringe y
nariz.
d. Se debe colocar un CPAP nasal con un FiO2 10 % mayor VENTILACIÓN DE ALTA
al que está recibiendo en el ventilador en los casos indi-
cados.
e. Se debe hacer una inspiración profunda mientras se reti-
FRECUENCIA
ra el tubo endotraqueal. Esta es una técnica más reciente que tiene como principio
f. Obtener gases arteriales a los 20 minutos. el usar pequeños volúmenes corrientes, frecuentemente
menores que el espacio muerto, a velocidades extremada-
g. Tomar Rx de tórax a las 6 horas después de extubado.
mente rápidas.
Estimulantes respiratorios: Los estimulantes respiratorios
Hay tres tipos de ventilación de alta frecuencia y aunque
como es la cafeína son efectivos aumentando la actividad
es una división arbitraria y en algunas ocasiones no divide
central respiratoria en los recién nacidos prematuros y dis-
adecuadamente los tipos de ventilador, es reconocida por
minuyendo los episodios apnéicos severos. Estos medica-
varios autores y ha sido útil para la clasificación:
mentos también facilitan el destete exitoso de la ventilación
mecánica y disminuyen la necesidad de reintubación. Por 1) ventilador de presión positiva de alta frecuencia (HFPPV),
esta razón la mayoría de los recién nacidos prematuros se 2) ventilación jet de alta frecuencia (HFJV), 3) ventiladores
justifica que reciban una dosis de carga de cafeína antes de oscilatorios de alta frecuencia (VAFO) 148
la extubación y mantener estos estimulantes durante por lo
• HFPPV: Son ventiladores convencionales adaptados
menos los primeros días después de la extubación mientras
para dar frecuencias altas y son también conocidos
se mantienen en CPAP nasal o ventilación nasal.129
como interruptores de flujo de alta frecuencia. Opera a
Hipercapnia permisiva: Se ha propuesto tolerar niveles de frecuencias entre 60-150 respiraciones x minuto, gene-
CO2 más altos como una manera de reducir el soporte me- ralmente sencillos y populares; sin embargo, los ventila-
cánico, el daño pulmonar inducido por el ventilador y la DBP. dores convencionales no han sido diseñados para esas
Los resultados de varios estudios clínicos han sido incohe- frecuencias. En estudios, los ventiladores convenciona-
rentes y no han mostrado una reducción clara en el daño les más antiguos (Babybird, Bourns BP200, Healthdyne
pulmonar. Sin embargo, algunos estudios iniciales hicieron y Siechist (CS)) aumentan el volumen minuto pulmonar
pensar en un destete más rápido de la ventilación mecánica solamente hasta 75 rpm, mayores aumentos en la fre-
en el grupo con CO2 más alto.134 Otros estudios mostraron cuencia no aumentan este volumen minuto e incluso lo
beneficio en lo que se refiere a la duración de ventilación y disminuyen. Actualmente no se fabrican.
si un posible aumento en la mortalidad y en el deterioro neu-
Los ventiladores un poco menos antiguos (Bournes Bear
rológico en el grupo de ventilación mínima.131-132 Ni el meta- Club, Drager Babylog 8000, VIP Bird, Infrasonic Infant
nálisis de Cocrane 2001133 ni el Chino134 demostraron utili- Star, Newport Breeze, Newport wave, Sechist 100V y
dad aunque tampoco daño. Estos resultados recomiendan Simens 300) si mejoran la ventilación minuto hasta 150
cautela en tolerar niveles de CO2 alto en los recién nacidos rpm aunque el incremento es menor entre 100 y 150 rpm
prematuros durante la fase aguda. Sin embargo, el nivel de y se comporta diferente de acuerdo al ventilador. Debe
PaCO2 no parece representar daño en si sino un marcador tenerse en cuenta que los estudios se hicieron en un si-
de severidad.135-137 mulador pulmonar con resistencia, complacencia y pará-
239
metros ventilatorios fijos con relación TI:TE de 1:2.149 Es algunos si en Canadá. Usan un vénturi que efectivamen-
útil mirar las gráficas si el ventilador las trae, junto con los te produce espiración y permite medir el volumen total.
resultados de gases, monitores transcutáneos y de sa- Sin embargo, algunos autores cuestionan la precisión de
turación y radiografías de tórax para evaluar los efectos esta medición que se hace en la base del ventilador, muy
clínicos y prevenir atrapamiento de aire que puede ser la lejos del paciente,158-159 por la misma razón que en venti-
consecuencia de frecuencias muy altas.148
ladores con objetivo de volumen se requiere la medición
Había también en el mercado el Infant Star VAF que aun- en la entrada del paciente (flujo proximal). Algunos venti-
que no se manufactura más, todavía se usa. Ha sido re- ladores solo son útiles en prematuros menores de 1500
portado como oscilador y como jet pero la exhalación es a 2000 gr debido a la incapacidad de generar volúmenes
pasiva y no tiene jet por lo cual en realidad no puede con- corrientes suficientemente grandes,160 a pesar de que
siderarse como ninguno de los dos. 149 Ha sido estudiado la casa productora lo ofrecen hasta 20-30 Kg. Para ni-
para síndromes de pérdida de aire que no responde a
ños grandes y adultos el único oscilador disponible es el
ventilación convencional149 y en algunos prematuros.150
También se ha estudiado para dar ventilación de alta fre- SensorMedics 3100B en EEUU; para otros países: R100
cuencia nasal aunque con pocos casos.28,151,154 Nihon Kohden, o de Metran, Saitama, Japan, Vision Alph
UK, SU:M3 High Frequency Intensive Care Ventilator,
• HFJV: La administración de la ventilación en estos venti- Göbeklı̇ oğl, Turquía, entre otros.
ladores se logra en forma de pulsos de aire en jet. Tiene
posibilidades de frecuencia desde 240-600 ciclos por mi- Controversias en la ventilación de alta
nuto (4 a 10 Htz), la espiración es siempre pasiva. Com- frecuencia
parado con la forma oscilatoria, algunos estudios le dan
una pequeña ventaja.156 Al parecer es especialmente útil Electiva vs. Rescate: Los estudios en animales favorecen
en patologías intratables con retención de CO2 con bue- la alta frecuencia pero esto no se ha traducido a los neona-
nos resultados, pero no ha demostrado mejores resulta- tos.148
dos que la ventilación convencional135 o en membrana Prematuros: Hasta el momento de escribir estas pautas
hialina.154 En patologías como HPPRN con óxido nítrico hay por lo menos 16 estudios aleatorizados. 11 de los cua-
parece semejante a VAFO.154-155 Hay alguna preocupa- les no reportó diferencia. En la revisión de Cochrane161 hay
ción con el uso prolongado de este sistema por el riesgo evidencia de que el uso electivo de VAFO en comparación
de necrosis traqueal.156-157 El representante clásico de con los resultados de ventilación convencional, mostró una
este tipo de ventilación es el Ventilador Jet Brunnell Life pequeña reducción en el riesgo de DBP, pero la evidencia
Pulse. Requiere un tubo endotraqueal especial que es está debilitada por la inconsistencia de este efecto entre los
0,8 cm más grueso. En estudios aleatorizados multicén- diferentes trabajos. Como lo dice el autor, probablemente
tricos ha mostrado disminución de enfermedad pulmonar muchos factores, relacionados tanto como la patología de
crónica, especialmente en patologías con pulmones no base, la intervención en sí, como con el paciente individual,
homogéneos.148 interactúan de manera compleja. Además, el beneficio po-
• VAFO: Son vibradores que operan a 180-1200 ciclos/ dría disminuirse por un mayor riesgo de fuga de aire. Se han
min. (3-30 Hrz). Tanto la inspiración como la espiración observado efectos adversos sobre los resultados neurológi-
son activas. Oscilaciones de presión producen volúme- cos a corto plazo en algunos estudios, pero estos efectos no
nes corrientes en miniatura que fluctúan alrededor de son significativos en general.
una presión media en la vía aérea que mantiene el volu- A termino: Para recién nacidos cerca de término según re-
men pulmonar. Es el tipo de ventilación de alta frecuen- sultados de Cochrane162 en dos estudios electivos de VAFO,
cia más usado y es la que se ha usado en los estudios de no se encontró ninguna diferencia en días en ventilador o
óxido nítrico (ver más adelante). El ventilador actual más días de hospitalización. En un estudio de rescate, no hubo
usado de este tipo en EEUU es el Care Fusion, antiguo ninguna diferencia en el riesgo de necesitar ECMO.
SensorMedics 3100A. Los tipos en Europa y América La-
En resumen cuando se miran en conjunto, los estudios con-
tina (ver Cuadro 2-24) no está aprobado en EEUU pero
trolados aleatorizados disponibles, es evidente que la venti-
Cuadro 2-24 Tipos de ventilador de alta frecuencia.148
VENTILADOR Tipo VAF + convencional Medición de volumen Exhalación
Sensor Medics 3l00A Oscilador de diafragma NO NO Activa
Dräger V500,VN500 Oscilador de diafragma SI SI Activa
Fabian HFO Oscilador de diafragma SI SI Activa
Leoni Plus Oscilador de diafragma SI Si Activa
SLE5000, 6000 Oscilador de diafragma SI SI Activa
Stephanie Oscilador de diafragma SI SI Activa
Sophie Oscilador de diafragma SI SI Activa
VDR-4/Bronchotron Interruptor de flujo Si NO Pasiva
Bunnell Life Pulse Jet NO NO Pasiva
240
lación de alta frecuencia comparada con la ventilación con- inclusive en mayor grado que la ventilación convencional,
vencional no han demostrado beneficios claros, tanto de la debido a que es una forma de ventilación que lleva mucho
ventilación de alta frecuencia como una modalidad primaria menos tiempo de utilización. La que más se usa en la ac-
o como una modalidad de rescate de ventilación en los neo- tualidad es la ventilación de alta frecuencia tipo oscilatorio
natos que tiene insuficiencia respiratoria. (VAFO) por lo cual veremos un modelo de manejo. Sólo es-
Debe recordarse que los diferentes modelos funcionan di- taría indicada como rescate, eso quiere decir que sólo se
ferente y hay grandes diferencias dependiendo de la expe- utilizaría en el caso de falla con la ventilación convencional
riencia del personal que se debe familiarizar con el modelo en pacientes con problemas respiratorios graves. Hay 2 es-
que se use.149 trategias dependiendo de la causa de la dificultad respirato-
ria: la llamada de baja presión para los síndromes de pérdi-
Muchos medicos actualmente apoyan el uso preferencial de da de aire y la de volumen pulmonar óptimo para membrana
la ventilación de alta frecuencia sobre la ventilación conven- hialina y otras patologías con tendencia a la atelectasia. (ver
cional en conjunto con el iNO para aumentar al máximo la Cuadro 2-25)
oxigenación en la falla respiratoria hipoxémica, en particu-
lar, como resultado de la hipertensión pulmonar persisten-
te,148,163 aunque la literatura no lo ha demostrado.164 Maniobras para modificar los
Claramente, la ventilación de alta frecuencia se ha vuel-
parámetros en VAFO
to una adición confiable y útil a las varias modalidades de Presión media de la vía aérea: El ajuste de la presión me-
ventilación mecánica en los neonatos. No obstante, como dia va a depender de la saturación de oxígeno. El incremen-
la mayoría de causas de insuficiencia respiratoria neonatal to puede ser de 1 a 2 centímetros de H2O excepto en el caso
que requiere ventilación mecánica responden a tanto venti- que se observe hiperinflación a los rayos X. Es útil contar el
lación de alta frecuencia como a ventilación convencional, número de espacios intercostales que se observa a los Rx.
el juicio clínico todavía dicta la opción de una forma u otra, (Ver más adelante)
porque la evidencia de calidad alta actualmente no está dis-
ponible. No está claro si los estudios en curso idealmente Frecuencia: 10-15 Hertz. Es un parámetro que depende del
elucidarán el volumen pulmonar óptimo y la estrategia ven- tamaño del paciente entre mayor peso más baja la frecuen-
tilatoria para enfermedades específicas así como proveerá cia. En general no es necesario modificarla, pero si se hace
a los médicos con datos de seguimiento a largo plazo con se usa 15 Hertz para prematuros y 10 Hertz para a término.
respecto a resultados neurológicos y de desarrollo de niños Amplitud (Delta P o “power”): Se determina mediante el
tratados con las varias formas de ventilación.148,163 examen físico, se gradúa en la cantidad mínima en la cual
La mejoría del manejo y la disminución de la ventilación se observan vibraciones de la caja torácica y abdomen, de
asistida hoy en día, limita mucho la necesidad de VAFO.138 allí en adelante se modifica de acuerdo a la cantidad de
PaCO2. Generalmente se inicia a 35 a 40. Los incrementos
o disminuciones deberán ser un 10-20% por vez. El transcu-
Aplicación clínica táneo de CO2 es muy útil para el seguimiento, si no se cuen-
Como siempre ocurre, a pesar de la falta de evidencia, los ta con el, es necesario tomar gases cada 15 minutos hasta
clínicos tenemos que tomar decisiones de cuál sistema uti- lograr el valor óptimo de CO2 deseado.148 En los ventilado-
lizar, por lo cual se presentará una estrategia de expertos. res que miden el volumen en alta frecuencia se puede usar
Muchos creen que tanto HFJV como VAFO son muy eficien- de 1-2 mL/Kg y el ventilador moverá la amplitud para mante-
tes en el proceso de distribuir el gas a las diferentes áreas ner el valor de CO2 deseado. Con frecuencia el clínico o las
del pulmón y la eliminación de CO2 se hace independiente terapeutas respiratorias confunden este valor como si fuera
del volumen pulmonar promedio y no sigue un cambio li- verdadero volumen como en ventilación convencional, cre-
neal. La mayoría de ventiladores de alta frecuencia tiene yendo que a menor valor menor riesgo de neumotórax. Este
unos límites óptimos para eliminar el CO2 por encima de los “volumen” no modifica la presión media sino la amplitud, y
cuales la eliminación se deteriora; sin embargo, cambios en modifica la ventilación o sea el CO2 y no la oxigenación.
los parámetros de ventilación tienen un efecto menos evi- Esta tecnología, aunque estudiada en animales, no ha sido
dente que con ventilación convencional. muy estudiada en recién nacidos,165 y no se sabe la exacti-
tud de estas mediciones ya que son medidas en el cuerpo
Igual que con la ventilación convencional, la ventilación de del ventilador.148 En forma práctica es de poca utilidad (Ver
alta frecuencia puede manejarse de forma muy variada, figura 2-93)
Cuadro 2-25 Parámetros iniciales de acuerdo a la modalidad de alta frecuencia152

Parámetros Modalidad presión baja Modalidad volumen óptimo
Mantener al 33%. En general este parámetro no se modifica excepto en casos
Tiempo inspiratorio
extremadamente raros.
Presión media de la vía 2 a 3 cm más alta que la que recibían en
Igual a la ventilación convencional*
aérea ventilación convencional*
Rx de tórax 7 espacios intercostales 9 espacios intercostales
* Espere 5 a 10 minutos para la estabilización (reclutamiento). Recordar no desconectar al paciente porque se pierde el reclutamiento. Debe reducirse la
presión cuando mejore la oxigenación para evitar sobredistensión.
241
pulmonar y, se usa la PEEP, para evitar el colapso o las

atelectasias.166 Durante la VAFO, se usa una presión media
de la vía aérea alta para reclutar los alvéolos y mantener el
volumen pulmonar relativamente constante por encima de
la capacidad residual funcional. De hecho, la oxigenación se
regula primero incrementando las presiones de la vía aérea
para revertir las atelectasias, y luego, reduciendo las presio-
nes para encontrar la presión que mantenga la expansión
alveolar.
CO2: Como se dijo, la eliminación del CO2 depende de la
amplitud. La VAFO es muy efectiva eliminando este gas.
La amplitud escogida tiene que ser controlado rápidamen-
te con una medición de PCO2 (idealmente con mediciones
transcutáneas), especialmente en el recién nacido prematu-
ro, para evitar tanto como sea posible la hipocapnia que es
altamente indeseable debido a aumentar el riesgo de resul-
tado adverso cerebral.167-170
Figura 2-93. Cambios en la PaCO2 según el "volumen" de amplitud en mL/
Kg (VThf). Como se puede observar a un mismo VThf se observa una gran Destetando de la ventilación de alta frecuencia
variedad de PaCO2. En realidad este "volumen" no es un indicativo adecua-
do para programar la PaCO2.164A Si la PaCO2 se mantiene dentro de los límites aceptables se
disminuye el delta P (amplitud) un 5% por vez. La presión
media puede disminuirse 1 cm por vez, si la FiO2 se encuen-
tra dentro de un rango aceptable; mientras que si los reque-
Inflación optimizada del pulmón: Una de las bases más
rimientos de oxígeno aumentan, se está disminuyendo la
importantes de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia
presión media demasiado rápido. Cuando ya se ha logra-
es lograr la mejor y más adecuada inflación del pulmón (re-
do una presión media < 7-9 y la amplitud es < 30 con FiO2
clutamiento). Esto se logra, en la modalidad de volumen óp-
menor de 30 mm de Hg (a nivel del mar) se puede pasar a
timo, aplanando el borde del diafragma por debajo del mar-
ventilación convencional (aunque esto no siempre es nece-
gen de la novena costilla torácica posterior en modalidad de
sario) manteniendo el mismo FiO2, con tiempo inspiratorio
optimización de volumen. Para esto es indispensable tomar
de 0,3-0,5 segundos y IMV de 40 respiraciones por minuto
radiografías frecuentes. Una vez que se logra el nivel de
o presión soporte de 10-12 cm de H2O sobre el PEEP o con
inflación se debe descender la presión hasta el límite de
objetivo de volumen de 4-5 mL/Kg. El destete posterior será
saturación para no sobredistender los pulmones.
igual a cualquier ventilador convencional. Recordar que los
En los casos de enfisema intersticial, pérdida de aire o en- parámetros altos de presión en un pulmón que ha mejorado
fermedad pulmonar crónica, se debe utilizar una estrategia pueden disminuir el retorno venoso y aumenta el riesgo de
de baja inflación (borde del diafragma entre séptima y octa- neumotórax.
va costillas posteriores) (ver Cuadro 2-25).
Pueden extubarse los recién nacidos directamente de VAFO
Mecanismos básicos de intercambio durante la ventilación y los pasos para lograrlo no son substancialmente diferen-
oscilatoria de alta frecuencia te a los usados con la ventilación convencional. La reduc-
ción en PMVA se hace según la oxigenación y expansión
Un atractivo de la VAFO ha sido la manera en que desaco-
del pulmón estimadas por las radiografías del tórax; la FiO2
pla la oxigenación de la eliminación del CO2 en dos sistemas
se ajusta para mantener los niveles de oxigenación desea-
separados, a diferencia de los ventiladores convencionales
dos. La amplitud se reduce gradualmente según niveles de
dónde es a menudo difícil de ajustar uno sin también afectar
PaCO2. Un posible problema durante el destete de VAFO
el otro.
es que cuando la PMVA y la amplitud se destetan a niveles
Oxigenación: La estrategia para mejorar la oxigenación bajos antes de que el recién nacido tenga esfuerzo ade-
durante la VAFO y la ventilación convencional es similar. cuado de respiración espontánea, puede producirse pérdida
En ambas circunstancias, es importante llevar al máximo rápida de volumen pulmonar y atelectasias. Por esta razón
la relación ventilación-perfusión evitando reducir el gases aconsejable bajar la amplitud para permitirle al CO 2 au-
to cardíaco (optimizando la entrega de oxígeno). Durante mentar y estimular la respiración espontánea antes de que
la ventilación convencional, la inflación recluta el volumen se baje la PMVA debajo de 7-9 centímetro H2O.105,158
242
HUMIDIFICADORES VS. tica. Por un lado el exceso de agua en el circuito modifi-

ca y atenúa el efecto de la alta frecuencia pero por otro,
estos son en general pacientes críticos que requieren una
NEBULIZADORES buena humidificación. En un estudio la humidificación en el
Dräger 8000 plus en alta frecuencia con cables en el cir-
Para administrar oxígeno en un paciente intubado es ne- cuito, fue mucho menor que en ventilación convencional y
cesario calentar los gases a temperatura corporal (37º) y requirió temperaturas más altas que en ventilación conven-
saturarlos de agua al 100% para reemplazar la función del cional.175-177
tracto respiratorio alto ya que éste no puede ejercer sus fun-
ciones.148,171-172 Si no se calienta el aire y se satura de agua,
la tráquea y el árbol respiratorio deben ejercer esta función, CONTROVERSIA EN
lo que produce una irritación e inflamación que aumenta el
riesgo de infección, daña el árbol ciliar, aumenta las secre-
ciones, las espesa y dificulta aún más su movilización. LOS RELAJANTES
Además se debe recordar la gran importancia que en recién
nacidos tiene la respiración como control, tanto de la tempe-
MUSCULARES/
ratura como del control de líquidos. Se ha demostrado que
en recién nacidos a término la pérdida de calor, si respiran SEDANTES/ANALGÉSICOS
aire a 32ºC y a 50 % de humedad relativa, es de 2,9 % de la
producción total de calor, pero si se disminuye la humedad En algunos casos los recién nacidos que requieren ventila-
al 20 % la pérdida es del 9,5 %. Por otro lado, la pérdida de ción mecánica reciben también alguna forma de sedación
líquidos respirando oxígeno seco en ventilador puede ser de y/o analgesia para disminuir las molestias asociadas a este
40 mL/día en recién nacidos a término.173 Si se usan nebu- procedimiento. Sin embargo, qué pacientes realmente lo re-
lizadores que fraccionan el agua en partículas muy peque- quieren?, en qué pacientes está contraindicado?, qué me-
ñas, éstas llegan hasta el árbol bronquial condensándose dicamento utilizar? y cuándo suspenderlos? son las dudas
allí y produciendo sobrehidratación, intoxicación hídrica y/o que se le presentan en forma frecuente a la mayoría de los
trauma de la mucosa.172 neonatólogos.
Los nuevos humidificadores tienen cables dentro del circui- En el período neonatal el uso de medicamentos implica un
to que mantienen la temperatura ya que si el circuito que conocimiento profundo de la farmacoquinesia, como tam-
sale del humidificador no se calienta, la temperatura exterior bién de las ventajas y desventajas con su consecuente to-
menor hace que el agua se condense produciendo acumu- xicidad en este período de la vida. Existen dos grupos de
lación en todo el tubo y se han reportado casos de sobrehi- medicamentos que se utilizan para esta situación, los rela-
dratación y broncoespasmo por esta causa; el cable dentro jantes musculares y los analgésicos/sedantes. En el SNC
mantienen la temperatura para evitar las condensaciones. la permeabilidad de la barrera hematoencefálica está au-
Los humidificadores traen la posibilidad de temperatura mentada para varios agentes farmacológicos. Además, la
que se regula con un servocontrol. Se debe recordar que matriz germinal en los menores de 32 semanas los hace
si el termómetro que mide la temperatura de la vía aérea más vulnerables a la hemorragia intraventricular. Hay evi-
está dentro de la incubadora, la temperatura de ésta puede dencia a favor y en contra del aumento de la hemorragia
modificar la lectura. Algunas casas productoras recomien- intraventricular con el uso de parálisis en prematuros. La
dan colocar el termómetro (censor) fuera de la incubadora acción sobre sistema cardiovascular, hepático y renal afecta
aunque esté un poco más lejos del paciente y marque 1-2º la distribución, la vida media y el metabolismo de todos los
más que la que realmente recibe el paciente. No es raro medicamentos. Si además agregamos el estado crítico de
humidificadores que traigan 2 mediciones una a la salida muchos de estos pacientes, podemos entender la dificultad
del calentador y otra a la entrada del paciente para hacer en el manejo de estos medicamentos. Eso no quiere decir
promedios.174 Es ideal mantener temperatura en la vía aérea que no se deba tener en cuenta el problema de dolor en el
alrededor de 37ºC aunque desafortunadamente la medición recién nacido como hasta hace poco en la neonatología es-
real de la temperatura es en general más baja, especial- pecialmente en pacientes quirúrgicos. Los signos clásicos
mente bajo lámparas de calor radiante.175 Se debe mantener de dolor como llanto, expresiones faciales, actividad moto-
y colocar los termómetros siguiendo las especificaciones ra, etc. pueden ocultarse con el uso de tubos endotraquea-
del fabricante, sin embargo, esto no garantiza un adecuado les, cinta adhesiva, cubrimiento de los ojos y sobre todo
control de la temperatura administrada.171 administración de relajante muscular. En forma general, si
se ha utilizado sedación por varios días con algún grado
Los sistemas HMEs llamados también coloquialmente “nariz de tolerancia, se debe hacer una disminución gradual para
de camello” no están indicados en los recién nacidos ya que evitar el síndrome de abstinencia.
agregan espacio muerto, no humidifican ni calientan el aire
inspirado, aumentan el trabajo respiratorio, pueden producir Debe tenerse en cuenta que la revisión de Cochrane178
obstrucción de la vía aérea y no han demostrado utilidad en concluye que “no hay pruebas suficientes para recomendar
neonatología.171-174 el uso habitual de los opiáceos en los recién nacidos con
ventilación mecánica. Se deben usar los opiáceos selecti-
La humidificación en ventilación de alta frecuencia es crí- vamente, cuando están indicados por el juicio clínico y la
243
evaluación de los indicadores del dolor. En los prematuros Dexmedetomidina: Es un medicamento que está siendo usa-
extremos se encontró evidencia de disminución de la tole- do con frecuencia en unidades neonatales sin que se hayan
rancia oral comprometiendo el tiempo en lograr alimenta- hecho los estudios adecuados de seguimiento a largo plazo.
ción oral total. Se recomienda cautela hasta no contar con resultados inclu-
yendo a largo plazo.188 El primer estudio con control histórico
Si se necesita sedación, la morfina es más segura que el mi-
se hizo en 24 prematuros de 25 semanas,189 demostrando
dazolam; este último puede tener daño neurológico a largo
menos requerimiento de sedación, menor tiempo de destete
plazo según Cochrane y no se recomienda.179
y menor sepsis con cultivo positivo comparado con fentanyl.
Sedición/analgesia El efecto antiinflamatorio de la dexmedetomidina, si se con-
firma en grandes ensayos aleatorios, puede ser una ventaja
Morfina: Aunque es un excelente analgésico y es el que significativa para los recién nacidos prematuros, que debe
más se recomienda, tiene como complicación la depresión comprobarse y medir su significancia clínica.189A Otra dife-
respiratoria y la acción sobre sistema cardiovascular. Se ha rencia fue la falta de signos de abstinencia para los recién
encontrado que el uso de morfina en prematuros es poten- nacidos en el grupo de dexmedetomidina. En este estudio
cialmente dañino.181 En un ensayo aleatorizado multicéntri- del uso de dexmedetomidina en recién nacidos prematuros,
co, el uso de analgesia adicional con morfina se asoció inde- la incidencia de hipotensión o bradicardia significativa fue
pendientemente con un aumento de las tasas de HIV, fugas similar. entre el grupo de dexmedetomidina y el grupo de
de aire y una mayor duración de la ventilación mecánica, control (fentanyl).
de CPAP nasal, y de oxigenoterapia.181-182 En un estudio ob-
Sin embargo, como se dijo antes, estos estudios que admi-
servacional, el uso de morfina administrada para analgesia
nistran analgesia/sedación a todos los pacientes ventilados
preventiva se asoció con hospitalización prolongada.183 La
difieren de las guías internacionales que esto ya no se re-
administración de morfina a los recién nacidos prematuros
comienda.
ventilados también se ha asociado con sutiles diferencias
neuroconductuales durante la infancia.184 Si bien no se observaron diferencias entre los dos grupos
con respecto a los resultados neurológicos a corto plazo,
Aunque algunos autores prefieren la administración de bo-
como la HIV, se requieren estudios a largo plazo antes de
los, la infusión continua también ha sido utilizada. Probable-
que se pueda recomendar la dexmedetomidina para su uso
mente las dosis que tradicionalmente se utilizan pueden ser
en bebés prematuros sin reserva.188
muy altas. Además del efecto en SNC, tiene efecto en toda
la musculatura lisa incluyendo hipotensión, efecto urinario Midazolam: Se ha empezado a utilizar en neonatos. La vida
y gastrointestinal. Desafortunadamente las dosis del efecto media de eliminación es de 6-12 horas; sin embargo, típica-
analgésico y tóxico están muy cerca en prematuros. A pe- mente se administra en infusión continua. Se han observado
sar del resultado del estudio NEOPAIN que mostró todos movimientos distónicos (8%) en prematuros, cuando se está
los efectos indeseados incluyendo trastornos neurológicos intentando suspender. Contiene 1% de alcohol benzílico. En
a largo plazo, los clínicos no han disminuido su uso.180 Su el estudio por Anand y col.,190 los recién nacidos tratados
efecto sedante es pobre a dosis usuales.120 Si se desea sus- con midazolam mostraron una incidencia más alta de even-
pender la acción de la morfina, se puede utilizar naloxona. tos neurológicos adversos (muerte, hemorragia intraventri-
cular grado III a IV, leucomalacia periventricular) comparado
Fentanyl: Es frecuentemente utilizado en las unidades de
con los otros grupos, particularmente con morfina, puede
cuidado intensivo por su corta vida media, inicio rápido de
tener daño neurológico a largo plazo según Cochrane y no
la acción y menor efecto hemodinámico que la morfina es-
se recomienda.179 Además, el grupo de midazolam tuvo una
pecialmente para intubación a anestesia. Es 80 veces mas
duración de estancia en la unidad de cuidado intensivo neo-
potente que la morfina. Aun dosis relativamente grandes (25
natal mayor estadísticamente significativa comparado con
mcgr/Kg) producen cambios menores cardíacos y depresión
el grupo placebo. No parece ser un analgésico que deba
respiratoria. No tiene propiedad sedante y si se administra
utilizarse en recién nacidos.188
en forma rápida, puede producir rigidez de la caja toráci-
ca que revierte con naloxona; además, se pueden ver sín- Lorazepam: Es una benzodiacepina de acción prolongada,
tomas de abstinencia y rápida tolerancia al medicamento; pero de rápido inicio. El promedio de vida media es de 24-56
se recomienda un régimen de destete lento. Debido al bajo horas. Se ha usado más como anticonvulsivante. Debido a
aclaramiento, las dosis basadas en el peso corporal pueden la vida media tan prolongada, no debe ser de primera línea.
provocar la acumulación de fentanilo en recién nacidos con Tampoco ha sido adecuadamente estudiado.188
las edades posnatales y gestacionales más bajas, lo que
Propofol: Es un medicamento usado en anestesia para intu-
puede requerir una reducción de la dosis.186 Es preferible la
bación especialmente. Ha sido asociado con hipotensión en
infusión continua versus los bolos.187 Puede además prolon-
neonatos y su infusión continua con eventos fatales por lo
gar la duración de la ventilación mecánica,185,188 entre otros
que no se recomienda.188
varios efectos indeseables.158,188
Remifentanil: Ha sido principalmente estudiado para anes-
Alfentanil: Analgésico narcótico. La dosis en recién nacidos
tesia y para intubación. Hay muy poca experiencia como
no ha sido bien establecida y un alto porcentaje desarrolla
analgésico durante la ventilación asistida. No parece tener
rigidez torácica.
ninguna ventaja sobre el fentanyl para este uso.
244
Relajantes musculares
sola dosis puede durar de minutos a horas. El metabolis-
En la actualidad no está indicado el uso rutinario de rela- mo es hepático y la eliminación renal. El efecto se modifica
jantes musculares. El uso de estos medicamentos debe con el uso de aminoglucósidos, acidosis, hipocalemia y fa-
hacerse sólo después de sopesar riesgos vs. beneficios. lla renal. Su efecto se puede revertir con neostigmina junto
Es muy frecuente que la razón de administración de estos con glicopirolato para disminuir los efectos muscarínicos,
medicamentos “lucha con el ventilador” se pueda obviar sin- aunque raramente es necesario revertir la parálisis. Aunque
cronizado el paciente con el ventilador, ya sea mediante un se acostumbra usar dosis semejantes a la primera, tiene
ventilador que tenga este mecanismo o mediante la mani- tendencia a acumularse y a largo plazo puede causar daño
pulación de los parámetros del ventilador para que coinci- auditivo. Se ha documentado aumento de un tercer espacio
dan con la ventilación del paciente. Además, puede que el y retención urinaria.188
uso de sedación/analgesia sea suficiente. No olvidar que la Rocuronio: Es un análogo del vecuronio pero menos po-
parálisis no controla el dolor y siempre debe agregarse un tente. Es un relajante muscular no despolarizante interme-
analgésico. dio con duración mayor en recién nacidos que en otros ni-
Como complicaciones de la parálisis muscular están entu- ños. Efecto muy variado entre pacientes. Eliminación renal
baciones accidentales con pérdida de la ventilación de la vía y hepática.188
aérea y la falta de actividad muscular que oculta el dolor, la Succinilcolina: Es un relajante muscular despolarizante de
agitación y las convulsiones. Se han reportado contracturas acción rápida y corta. La relajación muscular completa se
musculares, atrofia, debilidad muscular y falla del crecimien- puede obtener en un minuto. Se recomienda la premedi-
to en recién nacidos con el uso prolongado de Pancuronio. cación con atropina. La duración generalmente es de 4-6
Es importante anotar, por lo que se refiere a mecánica pul- minutos. El recién nacido requiere el doble de la dosis del
monar, que Bhutan y col.192 han mostrado una disminución adulto para obtener el mismo resultado. Es ideal para faci-
en la complacencia pulmonar dinámica y un aumento en la litar intubaciones oro o nasotraqueales y evitar los efectos
resistencia pulmonar total después de sólo 48 horas de pa- traumáticos de dolor, bradicardia, etc., pero poco práctico
rálisis continua con pancuronio. Ambos parámetros solo se para usarlo durante más tiempo. El uso en infusión no se
mejoran en 41% a 43% 6 a 18 horas después de la interrup- recomienda por su riesgo de hipertermia maligna, arritmias
ción de la parálisis; los demás pueden demorarse más. cardíacas y parálisis prolongada. Los estudios con estos
medicamentos ya son muy antiguos.188
Los recién nacidos están en riesgo de disminuir su capaci-
dad residual funcional después de la parálisis, posiblemente Tubocurarine: Se metaboliza en el hígado y es excretada
a través de una pérdida de mecanismos que producen res- por riñón. Puede usarse I. M., pero su inicio de acción es
tricciones en la vía aérea superior.193 Además, tienen múlti- impredecible. Los niños son más sensibles a este medica-
ples efectos farmacoquinéticos cruzados con varios medicamento que los adultos. En la época actual ya no se usa por
mentos. En general los cambios electrolíticos, acidobásicos su riesgo cardiovascular.188
y las enfermedades neuromusculares afectan severamente Vancuronio: Es un relajante muscular de acción corta y mí-
su metabolismo. nimo efecto cardiovascular. Se metaboliza en el hígado y se
Debe recordarse que los esfuerzos espontáneos del pacien- elimina por bilis; sin embargo, en el recién nacido se elimina
te contribuyen de forma importante a la ventilación, por lo por riñones y puede tener una acción muy prolongada. En
tanto, al paralizar el paciente hay que aumentar la frecuen- el recién nacido se acumula. Se disminuye su eliminación si
cia para evitar la hipoventilación.188 se usa con metronidazol, aminoglucósidos e hidantoinas. La
acidosis aumenta la parálisis y la alcalosis la antagoniza. Se
Atracurio/Cisatracurio: El cisatracurio es un enantiómero administra en infusión porque las dosis intermitentes serían
4 veces mas potente del atracurio pero mas lento en actuar, poco prácticas. Se puede revertir igual al pancuronio.188
de igual duración y menor efecto muscarínico, El atracurio
es un relajante muscular no despolarizante intermedio que Existen medicamentos para revertir los relajantes muscula-
se elimina por acción no enzimática. Como el cisatracurio res como son la neostigmina y el edrofonium que siempre
no tiene metabolismo ni hepático ni renal, es el ideal cuando deben usarse precedidos de agentes anticolinérgicos como
hay falla de alguno de estos órganos. Con la administración atropina (0,02 mg/Kg) o glicopirrolato (0,01 mg/Kg) seguido
en bolo se observan cambios hemodinámicos con el atra- de neostigmina (0,06 mg/Kg).192
curio pero menos con el cisatracurio. Recobra mas rápido
la función muscular que el vecuronio en bebés de cirugía
cardíaca.194 Sin embargo se requieren mas estudios para su COMPLICACIONES DE LA
uso rutinario.188
Pancuronio: Es el primer relajante muscular no despola- VENTILACIÓN ASISTIDA
rizante que es utilizó en las unidades de cuidados intensi-
vos neonatales. Tiene efecto vagolítico aumentando la fre- La ventilación asistida conlleva una serie grande de compli-
cuencia cardíaca, la presión arterial y el gasto cardíaco. El caciones que representan capítulos completos en neonato-
incremento brusco de presión arterial puede aumentar la logía; nombraremos las más importantes y remitiremos al
incidencia de hemorragia intraventricular. El efecto de una lector a cada capítulo correspondiente.
245
Barotrauma-volutrauma-atetectotrauma La ventilación asistida con presiones inspiratorios pico (PIP)

altas produce sobredistención del pulmón, edema pulmo-
Datos experimentales demuestran que la ventilación me-
nar, acompañado de edema intersticial, sólo o combinado
cánica que usa volúmenes corriente altos y presiones pico
con encharcamiento alveolar, directamente proporcional a
altas puede causar lesión pulmonar;92,195-197 sin embargo, los
la cantidad de presión pico administrada. Períodos tan cor-
datos de varios investigadores demuestran de forma consis-
tos como 5 minutos de presión alta en ratas ha demostrado
tente que, sin tener en cuenta la presión pico, los marcado-
producción de edema. Sin embargo, estudios más recientes
res de lesión pulmonar en los animales están aumentados
en animales han mostrado que son los cambios excesivos
con la ventilación con volumen corriente alto pero no con
en volumen verdaderos causantes del daño, más que la
la ventilación con volumen corriente bajo.91,198-200 Sólo unas
presión propiamente dicha.91-92,197,216 Los estudios en ani-
pocas respiraciones con volumen corriente grande inme-
males demostraron que previniendo los cambios de volu-
diatamente después del nacimiento pueden reducir la com-
men mediante una caparazón, no se producían los cambios
placencia pulmonar y pueden disminuir la respuesta al sur-
histológico a pesar de una presión muy alta en animales,
factante exógeno en corderos deficientes de surfactante.201
mientras que presiones más bajas pero con cambios de vo-
Además, estudios experimentales en animal que investigan
lumen, si producían el daño pulmonar.91 La ventilación del
el uso de lesión pulmonar asociada por el ventilador con
pulmón nunca es homogénea y la sobredistensión de al-
volúmenes corriente altos, no volúmenes corriente bajos, in-
gunas áreas produce cambios histopatológicos semejantes
duce la lesión que está relacionada con la presión de inflado
al síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS) que se
alta mediada por el estiramiento del tejido, como resultado
caracteriza por entrada al alvéolo de líquido, proteína y san-
de un volumen tidal excesivo o de la sobredistensión regio-
gre, acompañada de inflamación severa y de disfunción del
nal cuando se ventila un pulmón con atelectasias extensas.
surfactante. Si la ventilación asistida se hace sin PEEP, el
Esto conduce a la disrupción del epitelio alveolar y de las
colapso de los alvéolos produce daño pulmonar;217 por otro
vías respiratorias pequeñas, que resulta en edema agudo,
lado, si el PEEP es muy alto las sobredistensión también
exudado proteináceo, liberación de proteasas, citocinas y
produce daño.
quimiocinas, lo que a su vez conduce a la activación de ma-
crófagos e invasión de neutrófilos activados. Colectivamen- Deben tenerse en cuenta, otros factores importantes que
te, este último proceso se conoce como biotrauma.30 pueden aumentar el daño producido por ventilación asisti-
da; además de la edad gestacional, la presencia de ducto
En el epitelio alveolar pueden verse daño celular, escape de
arterioso, el sexo masculino, la raza blanca y el exceso de
proteína alveolar, flujo linfático alterado, formación de mem-
líquidos, se han asociado también a mayor daño pulmonar.
branas hialinas y entrada inflamatoria celular en los pulmo-
nes de animales después de la ventilación con volúmenes Daño cerebral
corrientes altos.111,202-205 El volutrauma también puede dismi-
nuir la complacencia pulmonar y puede alterar la estructura Hipocapnia y daño cerebral: En prematuros, varios estudios
y función del surfactante.201,205-208 La expresión de genes in- han asociado la presencia, severidad y duración de hipo-
volucrada en la señalización inflamatoria se desregula des- capnia con déficit en el desarrollo neurológico a largo plazo,
pués de ventilación mecánica con volúmenes corriente al- generalmente acompañado de parálisis cerebral y/o leuco-
tos.204-205,209-210 Estos datos sugieren que los cambios a nivel malasia periventricular.167-170,216 Debido al riesgo evidente,
microscópico y molecular debido a la ventilación mecánica, se deben evitar agresivamente los períodos de hipocapnia,
afecta la estructura y función del pulmón adversamente. que no tienen ninguna utilidad en el manejo del prematuro y
pueden producir daño.
Otro mecanismo de lesión pulmonar es el colapso repetido
y re-apertura de alvéolos, también llamado atelectotrauma En niños con HPPRN, Bifano y col.111 demostraron que la
que causa daño pulmonar a través de varios mecanismos duración de la hiperventilación con niveles de PaCO2 me-
aunque parece menor que el volutrauma en estudios de pul- nores de 25 mm Hg se correlacionan directamente con de-
món artificial.211-214 La porción atelectásica de los pulmones sarrollo neurológico anormal. Hendicks-Muñoz y Walton218
experimenta un aumento en el recambio de surfactante y encontraron asociación entre hipocapnia en pacientes con
una alta presión crítica de apertura. Las fuerzas del borde HPPRN y riesgo aumentado de pérdida auditiva neurosen-
límite entre las partes aireadas y atelectasicas del pulmón sorial. Ferrara y col.219 reportaron bajo puntaje en el test de
causan daño estructural del tejido. La ventilación de los pul- desarrollo psicomotor en niños con hipocapnia y HPPRN.
mones lesionados con una presión espiratoria final inade- Kornhauser y col.220 encontraron anormalidad auditiva y
cuada produce colapso y expansión alveolar repetidos con neurológica a largo plazo en pacientes después de ECMO;
cada inflación, lo que lesiona rápidamente los pulmones. estos pacientes con daño tenían más posibilidad de tener
Finalmente, cuando una gran parte de los pulmones están hipocapnia con niveles de PaCO2 menores de 15 mm Hg
atelectásicos, el gas que ingresa a los pulmones distenderá comparado con el grupo de pacientes sin ese factor de ries-
preferentemente la porción aireada del pulmón, que es más go. Sin embargo un grupo alemán en un estudio grande en-
complaciente que el pulmón atelectásico con su alta presión contró que la hipocapnia era más un signo de gravedad.132
crítica de apertura.28
Hipercapnia permisiva: Tradicionalmente hasta hace algún
La estrategia ventilatoria mejor puede consistir en usar tiempo, se trataba de mantener los gases arteriales dentro
PEEP para mantener la capacidad residual funcional (FRC) de límites “normales”, aunque esto representara trauma se-
para evitar el atelectrauma y usar un volumen corriente óp- vero al pulmón. Posteriormente se cuestionó si los niveles
timo para evitar el volutrauma.215
246
de PaCO2 “altos” son o no dañinos para el pulmón o el sis- proporción del diámetro externo del tubo endotraqueal divi-
tema nervioso central del prematuro. Aunque no hay estu- dida por la edad gestacional del recién nacido en semanas
dios grandes prospectivos, aleatorizados comparativos que era mayor de 0,1.225 Una serie de casos describió quistes
comparen pacientes con y sin hipercapnia, no parece tener subglóticos como una anormalidad vista junto con la esteno-
efectos severos en función miocárdica en estudios en ani- sis subglótica. Los quistes subglóticos son una complicación
males. En SNC sí han encontrado alteraciones con PaCO 2 reconocida de intubación en los recién nacidos prematuros y
mayor de 80 mm Hg. La hipercapnia aumenta el flujo ce- pueden desarrollarse muchos meses después de la extuba-
rebral con riesgo de hemorragia intraventricular aunque no ción.228 La perforación traqueal es una complicación rara de
todos los estudios lo han confirmado.221 Algunos estudios intubación endotraqueal. Los datos que identifican los fac-
clínicos han demostrado aumento del riesgo de este tipo tores de riesgo y la incidencia de perforación traqueal están
hemorragia si la hipercapnia aparece en las primeras ocho limitados a reportes de casos. La mortalidad asociada con
horas de vida, especialmente asociado a Apgar bajo.222 Por esta complicación es alta (75% en un estudio) y es proba-
otro lado, hay algunos estudios en animales en los cuales ble debido al compromiso vascular, cardíaco, y respiratorio
se ha demostrado protección del SNC con leves niveles secundario al escape de aire.227 Las deformidades palatinas
de hipercapnia. Tampoco los beneficios como protección como las ranuras palatinas, asimetrías y un paladar alto-
al pulmón parecen ser importantes.133 Por el momento, es arqueado también ocurren después de ventilación mecáni-
difícil dar recomendaciones absolutas respecto al manejo ca a largo plazo.228 A pesar del crecimiento subsecuente del
del CO2. Probablemente, en los casos que se requiere pa- paladar y a su remodelación después de la extubación, las
rámetros ventilatorio muy altos, o en pacientes crónicos, se anormalidades pueden persistir durante muchos años.228-229
justifican permitir PaCO2 relativamente alta siempre y cuan-
do el pH se mantengan mayor de 7,2 mm Hg. FUTURO EN LA VENTILACIÓN ASISTIDA
Hay gran potencial de caminos para intervenciones que
Infección, ducto arterioso persistente y efectos aclaren la forma más benigna con el mínimo de trauma en
cardiovasculares (ver secciones sobre estos temas). ventilación asistida para los recién nacidos. Naturalmente la
Síndrome de pérdida de aire (neumotórax, neumomediatino, tendencia es no usar ventilación asistida o usarla al mínimo
enfisema intersticial, etc.) Las complicaciones de ventilación para evitar las complicaciones que de este uso se deriven.
mecánica relacionadas al volutrauma incluyen varios tipos Sin embargo, siempre habrá recién nacidos que la nece-
de escape aéreo extrapulmonar, como el neumotórax y el siten ya que ha sido una innovación muy valiosa que ha
enfisema intersticial pulmonar. Los síndromes de escape de salvado vidas y ha mejorado el pronóstico. El futuro más re-
aire son causas importantes de morbilidad y mortalidad en alista es encontrar métodos que se acoplen a las necesida-
los neonatos.223-224 De hecho, Powers y col. reportaron que des imitando la fisiología lo más cerca posible. Los sistemas
los recién nacidos que pesan <1500 g diagnosticados con computarizados que permitan modificar minuto a minuto
neumotórax durante las primeras 24 horas de vida tenían 13 los cambios que se produzcan en la función pulmonar son
veces más probabilidad de morirse o tener DBP.223 bienvenidos, enfatizando mediciones directas no algoritmos
y cálculos matemáticos que frecuentemente solo compleji-
Complicaciones de la nutrición inadecuada y de la aliment-
zan el manejo sin mejorar ningún parámetro que realmente
ción parenteral (ver sección correspondiente).
tenga importancia.
Complicaciones de la intubación El destete automático de oxígeno para mantener saturacio-

nes dentro de un rango aceptable ha sido estudiado142-147
Desplazamiento del tubo, obstrucción, atelectasias post-ex- con buenos resultados como el destete más temprano de
tubación, estenosis subglótica, lesiones traqueales, granu- la ventilación asistida y del oxígeno; hay un ventilador Avea
lomas, perforación, traqueobronquitis necrotizante, etc. (ver Clio con este módulo pero debe adquirirse por separado, y
complicaciones de la membrana hialina). otros como el SLE 600 se debe adquirir el módulo especial.
La estenosis subglótica es una complicación que ocurre en Queda pendiente que se comercialice mas ampliamente o
aproximadamente 1% a 2% de neonatos intubados. En un se incorpore en los pulsoxímetros.
estudio, la incidencia de estenosis subglótica era mayor si la
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CUIDADO NEONATAL Sección 2 Problemas Pulmonares. OXIGENACIÓN Y REANIMACIÓN
OXIGENACIÓN Y REANIMACIÓN
Angela Hoyos
CIRCULACIÓN FETAL
de recibir la sangre menos oxigenada que viene por el ducto
La sangre fetal se oxigena en la placenta con el paso de arterioso. El recorrido de la sangre que pasa al ventrículo
oxígeno de la sangre materna a la sangre fetal de forma derecho es el siguiente: Pasa a la arteria pulmonar, pero
pasiva. Se ha dicho que la placenta es poco eficiente para como la resistencia de las ramas pulmonares de esta arteria
extraer oxígeno, pero probablemente parte de este oxígeno es tan alta durante la vida fetal, la mayoría se desvía hacia
se queda en las necesidades metabólicas de la placenta la aorta por el ducto arterioso y sólo pasa por el circuito pul-
que son muy altas. Los estudios de oxigenación y circula- monar el 10-15% del gasto cardíaco, esta pequeña cantidad
ción se hacen en fetos de corderos, pero aparentemente de sangre regresa al corazón por las arterias pulmonares. Al
la similitud es grande. La sangre sale de la placenta por mezclarse la sangre que viene por la aorta ascendente con
la vena umbilical con PO2 de 32-35 mm Hg y una satura- la que viene por el ducto arterioso, la saturación cae al 55%
ción del 70% (ver Figura 2-94). Entra por la zona umbilical y la PO2 a 20-22 mm Hg. Con esta saturación va por la aorta
y despues de bajar un poco se dirige hacia arriba y atrás; descendente y las ilíacas internas a las arterias umbilicales
una parte va al hígado para continuar por las suprahepáti- y por último a la placenta, para oxigenarse nuevamente.1-2
cas a la vena cava inferior, el resto pasa directamente por
el ducto venoso también hasta la cava inferior. Al mezclarse Fisiología fetal
la sangre de la vena umbilical con la menos oxigenada que
viene por la porta y por la cava inferior, la PO2 disminuye Como se puede ver en el párrafo anterior, durante la vida
a 26-28 mm Hg y la saturación cae al 65%. Al llegar por la fetal la cantidad de oxígeno que recibe el feto es mucho
cava inferior a la aurícula derecha, se mezcla un poco con la menor que la que recibirá el recién nacido después del na-
que viene por la cava superior pero por flujos preferenciales, cimiento. A pesar de parecer un ambiente hipóxico, en rea-
pasa a la aurícula izquierda por el agujero oval y sólo cae la lidad satisface adecuadamente las necesidades del feto de-
saturación al 60%, comparado con la que pasa al ventrículo mostrado por la constante extracción de oxígeno.1,3 Esta ex-
derecho que tiene más mezcla de sangre y es la menos tracción de oxígeno llena los requerimientos del feto, pues
oxigenada que viene de la cava superior y que queda con casi todo el oxígeno en la vida fetal se usa para crecimiento.
una saturación del 50-55%. La sangre más oxigenada de Son pocas las funciones que desempeña el feto ya que la
la aurícula izquierda pasa al ventrículo izquierdo y sale a la madre las asume en gran parte. Tampoco tiene el feto que
aorta. Esta sangre más oxigenada es la que recibe el cora- mantener calor, en contraste con el recién nacido que gasta
zón por las coronarias, el brazo derecho, la cabeza por el mucho oxígeno para la función de mantener temperatura, ni
tronco braquiocefálico derecho y la carótida izquierda antes tiene los gastos respiratorios que pueden llegar al 30%. Por
Arco aórtico Ducto Arco aórtico Antiguo

arterioso ducto arterioso
Vena cava Vena cava
superior superior
Vena Vena pulmonar Vena

Vena pulmonar pulmonar
pulmonar Aurícula
Crista dividens izquierda Crista dividens Aurícula
Foramen oval Foramen oval izquierda
Aurícula derecha Aurícula derecha
Arteria Arteria
pulmonar pulmonar
Vena cava Vena cava
inferior inferior
Ducto Antiguo
venoso Aorta ducto
Descendente Aorta
Seno portal venoso Descendente
Vena porta
Vena porta
Vena cava Vena umbilical Vena cava

inferior inferior
Placenta
a Arterias
umbilicales b
Figura 2-94 A y B: Circulación fetal y postnatal. Modificado de Page SM, Rollins MD. Physiology and Pharmacology of Obstetric Anesthesia. En: Pharma-
cology and Physiology for Anesthesia (Second Edition), 2019
253
último, el feto tiene mecanismos para obtener el máximo de

Cambios al nacimiento (Ver sección de reanimación)
oxígeno: primero la hemoglobina fetal que al tener mayor
afinidad por el oxígeno logra saturar la hemoglobina con la
oferta baja que recibe de la placenta (ver sección de fisio- Terapia con oxigeno
logía); además, los niveles altos de hematocrito y hemoglo- La terapia con oxígeno es crítica para la sobrevida de mu-
bina hacen que se pueda transportar más oxígeno. Se ha chos recién nacidos con patología pulmonar y no pulmonar.
postulado que la hemoglobina fetal hace que el suministro Debe recordarse siempre que aunque el exceso de oxíge-
a los tejidos sea bajo por su gran afinidad por el oxígeno, no es tóxico para las células, es todavía más desastroso el
sin embargo el tejido del feto extrae muy bien el oxígeno, efecto de la falta de oxígeno, no sólo aumentando la mor-
probablemente por los niveles tan bajos que hay en ellos. talidad y morbilidad sino dejando secuelas neurológicas se-
Al nacer se aumentan de una forma brusca las concentra- veras. En la actualidad hay una gran controversia cuánto
ciones de PaO2, disminuye el CO2, aumenta el pH y dismi- oxígeno se debe utiliza durante la reanimación en el parto
nuye el bicarbonato (este último por consumo y por el menor (ver este tema). Hay evidencia clara del riesgo del exceso
umbral renal del recién nacido), aunque los niveles definiti- de oxígeno para la retina y el pulmón, por lo cual este pará-
vos de todos estos parámetros sólo se logran a las 24-48 metro debe monitorizarse cuidadosamente6-7 (ver tema de
horas del nacimiento (ver reanimación).4-5 displasia broncopulmonar).
Mecanismos de oxigenación Indicaciones

Para que el oxígeno llegue a los tejidos se requieren 4 1. Hipoxemia. PaO2 < de 50 mm de Hg o < 87% de satu-
mecanismos: ración. En todo paciente que presente hipoxemia sos-
1. Oxigenación de la sangre: Se mide con la cantidad de tenida, ésta debe corregirse con la mínima cantidad de
oxígeno en ella (PaO2). oxígeno que sea necesario, especialmente los prematu-
ros que son más susceptibles a la toxicidad por oxígeno,
2. Flujo de la sangre al tejido: Se logra mediante el gasto tratando de mantener niveles en sangre entre 40-60 mm
cardíaco vs. la resistencia. Para un buen aporte de oxí- Hg y saturación de 87-94% (ver tema de displasia bron-
geno al tejido se requiere una buena función cardíaca. copulmonar).
3. Tipo y cantidad de hemoglobina: Si el transporte no es 2. Falla cardíaca o shock. Esta patología es muy comple-
adecuado, la cantidad de oxígeno que finalmente llega a ja para discutirla aquí (ver síndrome del niño asfixiado)
los tejidos es insuficiente. La hemoglobina fetal juega un pero es evidente el beneficio que recibe un corazón en
papel importante. condiciones de funcionamiento defectuoso, ya que este
4. Altura sobre el nivel del mar: La presión parcial de oxí- mismo daño conlleva falta de eficiencia circulatoria y por
lo tanto hipoxia cardíaca. Aunque se debe recordar que
geno depende de la presión atmosférica y se sabe que
si el gasto cardíaco no se mantiene, el oxígeno no llega
esta disminuye a medida que aumenta la altura sobre el
nivel del mar. La presión atmosférica en Bogotá es 560 a los tejidos. La medición de la oximetría de pulso gene-
ralmente no es confiable en estos casos.8
mm Hg.
Es evidente que aunque la oxigenación mejora
al aportarse más oxígeno a la sangre, si no se
tienen en cuenta los otros mecanismos puede
no lograrse la llegada a los tejidos de este ele-
mento en cantidad suficiente (refiérase a los
capítulos correspondientes).
Calculo de la concentración de oxigeno

Una mezcla de oxígeno y aire es el método
utilizado para administrar una concentración
determinada de oxígeno. Los ventiladores por
ejemplo tienen un mezclador que mediante
válvulas producen una mezcla que se gradúa
en el botón correspondiente. También se pude
hacer una mezcla de aire y oxígeno para con-
seguir una concentración deseada cambiando
los flujos (litros por minuto) de cada uno (ver
Figura 2-95). Localice en la gráfica la concen-
tración deseada (porcentaje) y coloque en
cada flujómetro los litros de aire y oxígeno a
que corresponde. Esta concentración es apro-
ximada, si se desea una medición más precisa
se debe utilizar un oxímetro ambiental.
Figura 2-95: Diagrama para calcular la concentración de oxígeno
254
Gradiente alveolo-arterial
3. Neumopatía aguda o crónica que lo requiera. Las neu-
monías en los recién nacidos frecuentemente conllevan PAO2-PaO2
hipoxia por el compromiso del parénquima pulmonar y la > 250 mm Hg Enfermedad pulmonar
baja reserva de oxigenación que tiene el recién nacido. > 600 mm Hg criterio de ECMO
Cualquier forma de compromiso del parénquima pulmo-
nar requiere que se tomen gases arteriales y saber si Índice de oxigenación
se requiere oxígeno por medición de pulsoxímetro.9 Las
neumopatías crónicas generalmente tienen como com- Índice de oxigenación =PMVA x FiO2 x 100
ponente la hipoxemia y es necesario mantener a estos Post-ductal PaO2
pacientes bien oxigenados para evitar el cor pulmonale > 15 mm Hg: Compromiso severo
crónico o una inadecuada ganancia de peso.
30-35 mm Hg: respuesta inadecuada a la ventilación admi-
4. Reanimación. Probablemente el momento en el que se nistrada
debe intervenir de forma más eficiente en la neonatolo-
> 40 indicación para ECMO
gía moderna es durante el nacimiento. Una acción bien
lograda es la diferencia entre una sobrevida normal y un Forma de administración
retraso mental. No siempre que se debe hacer la reani-
mación con oxígeno al 100% (ver reanimación). 1. Máscara, bolsa o Neo-T/Neo-puff: Se trata de colocar
una máscara sobre la cara del recién nacido y darle pre-
5. Apneas. Los recién nacidos en contraste con los ni- sión positiva a necesidad. Se puede utilizar una bolsa
ños mayores y los adultos, al ser sometidos a hipoxia, de anestesia, un codo, una máscara e idealmente con
aunque inicialmente responden con hiperventilación, un manómetro para darle «ambú» o una conexión como
posteriormente caen en apnea probablemente debida a Neo-puff o Neo-T (ver Figura 2-96 y reanimación). Algu-
nos autores y fabricantes recomiendan los «ambú» pre-
hipoxia central por inmadurez (respuesta paradójica a la
inflados. Tienen como inconveniente que el oxígeno de
hipoxia, ver fisiología). Por esa razón a los recién naci- la bolsa preinflada está al 21% por estar al aire ambiente
dos con apnea central se les debe colocar en oxígeno requiriendo algún tiempo para aumentar su concentra-
para mantener gases normales (ver sección de apneas). ción, además no da flujo continuo. Pueden se útiles en
lugares donde no se tiene fuente de aire y oxigeno com-
6. Anemia mientras se corrige. Los recién nacidos con pa-
primido como centros de salud de áreas apartadas.
tología pulmonar severas en ventilación asistida requie-
ren un hematocrito mayor por lo cual es necesario oxi- Se pueden usar bolsas de anestesia pequeñas con ma-
genarlos mientras se corrige (ver tema de tramsfusión). nómetro para controlar la presión administrada, o con
También los que presenten anemias severas aunque no válvulas para disminuir la presión; cada institución debe
valorar beneficios contra riesgos. Es muy útil en la rea-
tengan patología pulmonar. nimación o cuando se desea barrer CO2 o administrar
7. Durante la alimentación: Hay algunos pacientes, gene- oxígeno de forma rápida pero transitoria. Todo recién
ralmente prematuros con displasia broncopulmonar leve nacido en estado crítico debe tener un”ambú” o Neo-T
a moderada que permanecen asintomáticos con buena colocado dentro de la incubadora y conectado al oxígeno
con una concentración semejante a la que esté recibien-
saturación cuando se encuentran tranquilos, pueden re- do el paciente, para no tener que administrar oxígeno al
querir oxígeno durante la alimentación.10 100% cada vez que éste se use. Esto se logra también
Se han creado varios indicadores de oxigenación para cuan- mezclando aire y oxígeno en “Y” o con un mezclador.
tificar los requerimientos de oxígeno y así medir la gravedad 2. Hood o Cámpana: Se trata de una pequeña cámara
de la patología que produce los requerimientos de oxígeno plástica transparente rígida donde es posible concentrar
y para seguimiento. el O2 al FiO2 deseado. El tamaño debe ser adecuado al
recién nacido para que esté cómodo; el flujo debe ser
Presión alveolar de oxigeno
también adecuado (5-7 lit. x min.) para asegurar el FiO2 y
evitar la retención de CO2. Recordar que el humidificador
PAO2 = [%FiO2 x (PATM - PH2O)] -PaCO2/R sin calentador (hacer pasar el oxígeno en forma de bur-
. 100 bujas por un recipiente de agua sin calefacción) no tiene
ninguna utilidad.
PAO2 =Presión alveolar de oxígeno
Es necesario medir la concentración de oxígeno en es-
PATM= Presión atmosférica en Bogotá: 560 mm Hg. tas cámaras con un analizador de oxígeno ya que no
siempre tienen la cantidad que indica el nebulizador y
PH2O= Presión del vapor (47 mm Hg) no deben retirarse súbitamente para evitar las caídas
bruscas de oxigenación, sobre todo al pesar el recién
PaCO2 =Presión arterial de CO2
nacido o practicar cualquier procedimiento. Si la fuente
R= Cociente respiratorio de oxígeno es un nebulizador, debe recordarse que este
mecanismo es útil para fluidificar las secreciones (sola-
mente si están presentes) pero siempre debe calentarse
255
que requieren cantidades bajas aunque es impredecible.

Como es imposible medir de forma confiable la concen-
tración final que recibe el paciente, se dosifica en fraccio-
nes de litros por minuto con flujómetros para mantener
saturación entre 87-94%. Debe recordarse que no se
debe administrar a flujos mayores de 1-2 Litros x minuto
ya que el aire seco reseca la mucosa nasal. El pasar
el oxígeno en forma de burbujas por un recipiente de
agua sin nebulización, -o sea fraccionando el agua en
pequeñas partículas- y sin calentar el agua, NO satura el
oxígeno de agua. Por otro lado, si el flujo de aire logra
arrastrar pequeñas cantidades de agua a los tubos del-
gados que conducen el oxígeno, pueden obstruir el paso
del oxígeno y suspender o disminuir la administración de
oxígeno.
6. Respiración asistida: Según indicaciones (ver sección de
ventilación asistida).
Procedimiento
Mezcle aire y oxígeno para obtener la concentración (FiO2)
deseada. No formule el oxígeno (excepto cánula) en litros
sino en porcentaje deseado. En lo posible utilice 2 flujóme-
tros (uno para aire y otro para oxígeno) o un nebulizador con
vénturi. Para calcular FiO2 vea Figura 2-95. Siempre humi-
difique y caliente el oxígeno. Idealmente mida con analiza-
dor de oxígeno la concentración preferentemente una vez
por turno y siempre cada vez que se hagan modificaciones.
Mantenga la PaO2 la saturación entre 87-94%. Puede utili-
zarse el mezclador del ventilador para una FiO2 deseada.
Complicaciones y toxicidad
1. Pulmonar: Para evitar la displasia broncopulmonar se
debe utilizar el oxígeno a las concentraciones mínimas
requeridas para no producir hipoxemia. La toxicidad pul-
monar aumenta si además se administra con presión po-
sitiva, entre más prematuro sea el recién nacido, mayor
la posibilidad de toxicidad (ver sección sobre este tema).
Figura 2-96. Formas de administrar oxígeno con flujo (presión) llamados 2. Retiniana: La toxicidad del oxígeno en la retina está re-
popularmente Neo-Puff o Neo-T. En este último el primer botón es para lacionada directamente con el grado de prematuridad
PEEP y el segundo para PIP.
(menores de 1300 gr con peso adecuado para edad ges-
tacional), con el tiempo de exposición en la retina del
para evitar aire frío y húmedo en un recién nacido ya que oxígeno7 y con la permanencia de altas concentraciones.
esto dificulta el manejo de la temperatura. Si se tiene es Actualmente se discute si hay otros factores que se aso-
útil medir la temperatura ambiente tanto del Hood como cian como la PaCO2, la hipoxia y los cambios bruscos
la incubadora y tratar de mantenerlas semejantes. entre hipoxia e hiperoxia, herencia y sobre todo en pa-
3. Incubadora: Es un método adecuado para bajas cientes en estado crítico (ver este tema).
concentraciones de oxígeno, pero la FiO2 cambia 3. Infecciones: Están directamente relacionadas al cuidado
constantemente. Puede usarse en pacientes crónicos en el manejo de los equipos para no contaminarlos de un
que requieran un FiO2 muy bajo o que requieran oxígeno paciente a otro, esterilizando bien todos los elementos
solamente durante la alimentación o durante los perío- que se usen. Los circuitos del ventilador, los nebuliza-
dos de estrés. dores y Hoods se acostumbra cambiarlos cada 3-5 días,
4. Tubo en T: Puede usarse en niños intubados para hume- aunque no hay evidencia de se utilidad. El lavado de ma-
decer y/o dar un poco de oxígeno temporalmente, por nos antes del manejo de cualquier elemento del paciente
ejemplo durante un cambio de incubadora pero es inade- es probablemente el factor más importante junto con el
cuado para períodos largos de manejo. uso de alcohol glicerinado.
5. Cánula nasal: (Ver sección de ventilación asistida) Se 4. Hipoxia: No hay que olvidar que la hipoxia es todavía
trata de un pequeño adaptador que se coloca en las fo- más deletérea que la hiperoxia por lo cual nunca debe
sas nasales conectado por tubos delgados a una fuen- dejarse un paciente hipóxico. Esta hipoxia puede produ-
te de oxígeno. El oxígeno sale por dos pequeños tubos cir: inicialmente taquicardia, luego bradicardia e hipoten-
directamente hacia las fosas nasales mezclándose con sión; hay vasoconstricción, redistribución del flujo, acido-
el aire. Es muy útil para administrar oxígeno a pacientes sis metabólica por metabolismo anaeróbico, hipertensión
256
pulmonar en los pacientes susceptibles y daño del SNC Transcutáneo de oxigeno y oxímetro de pulso:7 El uso de
por hipoxia de las neuronas, muy susceptibles a este fe- cianosis como parámetro para evaluar el estado de oxige-
nómeno. nación del recién nacido es inadecuado para prevenir tanto
5. Origen fetal y neonatal del síndrome metabólico del adul- el daño cerebral por hipoxia como la hiperoxia, debido a que
to: Desde antes los años 90 conocido como la hipóte- la cianosis aparece de una forma tardía en el recién nacido
sis de Barker,11 numerosos estudios han relacionado el pues su hemoglobina fetal se satura fácilmente y no da el
bajo peso al nacer con el síndrome metabólico o con los color cianótico, pero libera difícilmente el oxígeno a los teji-
componentes del síndrome, aunque no exclusivamente. dos produciendo hipoxia.
Como lo expresa Simeoni y col.12 las enfermedades cró-
nicas de la edad adulta, como la hipertensión, la diabetes El uso de gases arteriales intermitentes nos da solamente
y la obesidad, tienen orígenes tempranos de desarrollo la visión del estado de oxigenación en el momento que se
en el período perinatal. La epigenética, en interacción toma la muestra y no es una monitoría del estado continuo
con otros factores como el microbioma, agrega diversi- de oxigenación, además cuando se punciona una arteria el
dad a la predisposición biológica generada por el geno- paciente llora y/o hace apnea produciendo descensos del
ma. Tal “programación” es un componente de desarrollo oxígeno en sangre muchas veces hasta 15-20 mm de Hg de
normal y adaptativo, incluso en embarazos y nacimien- diferencia. Por esta razón el oxímetro de pulso ha sido un
tos normales. Sin embargo, la enfermedad perinatal, ya gran aporte para la neonatología. La oximetría se basa en
sea materna (como preeclampsia, diabetes gestacional
que el color de la sangre está directamente relacionado con
o enfermedad inflamatoria) o fetal, y las enfermedades
el grado de saturación de la hemoglobina y en la posibilidad
neonatales (como la restricción del crecimiento intrau-
terino y el parto prematuro) son afecciones importantes de medir la absorbancia de la onda de luz de la hemoglo-
de la programación alterada, traducidas en un aumento bina oxidada vs. la reducida. Se coloca una doble fuente
riesgo de enfermedad crónica en estos pacientes cuan- de luz que atraviesa un lecho vascular, y un detector que
do alcanzan la edad adulta. ( Ver sección de nutrición) censa los cambios de volumen en sístole y diástole; gracias
a la detección del pulso, el sensor sabe cuál es la sangre
Monitoreo de parámetros de gases arteriales arterial (por esta razón los oxímetros de pulso también de-
tectan la frecuencia cardíaca). Al otro extremo hay un foto-
Sangre del cordón: Se define acidosis metabólica significa- detector que mide las ondas de luz. Es por esta razón que
tiva a pH < 7,13 al nacimiento.13 Es un método mucho más los «electrodos» del oxímetro deben estar enfrentados. La
confiable que el Apgar14 para demostrar hipoxia neonatal al pulsoximetría es un buen índice de hipoxemia15,19 ya que se
comprobar la acidosis metabólica resultante, sin embargo, ha visto que esta hipoxia puede ocurrir con una apropiada
la gran mayoría de los estudios han demostrado que los PaO2 inclusive mayor de 50 mm Hg durante el cambio de
pacientes a término con acidosis metabólica al nacimiento disociación de la curva de la hemoglobina a la derecha; por
con un pH > de 7,00 frecuentemente tienen un desarrollo el contrario, el recién nacido puede estar adecuadamente
normal (si no tienen otros factores de riesgo) y solo valores oxigenado con saturaciones aceptables a pesar de que la
< 7,00 se relacionan con pronóstico neurológico pobre a lar- PaO2 sea menor de 50 mm Hg en los casos de disociación
go plazo.15 Puede tomarse de la arteria o la vena umbilical; de la curva hacia la izquierda. Algunos autores piensan que
la primera viene directamente del niño mientras que la se- hay más correlación de la hipoxemia con la saturación de
gunda es el resultado de la placenta, pero la arteria es más la hemoglobina que con la PaO2. Se debe tener en cuenta
laboriosa de tomar (se debe pinzar el cordón umbilical pri- también la edad postnatal; a medida que se disminuye la
mero del lado de la placenta para mantener llenos los vasos hemoglobina fetal la curva se desplaza hacia la derecha.
sanguíneos).9 El tomar gases posteriormente al nacimiento
para este propósito es muy difícil de interpretar por la gran Por otro lado hay evidencia de la asociación de PaO2 baja
amplitud de los valores normales a diferentes horas post- y vasoconstricción de la arteria pulmonar y sus ramas, con
natales, solo acidosis muy severas (pH < 7,00) corroboran valores que se inician desde 55 mm Hg hacia abajo. Esta
el diagnóstico. (Ver sección de neurología) vasoconstricción del lecho de la arteria pulmonar puede ser
un elemento poco deseado en gran variedad de patologías.
Patología aguda: Cuando se identifica un caso de dificultad Debe recordarse que la oximetría de pulso no detecta he-
respiratoria se deben tomar gases tan pronto como sea po- moglobinas anormales por lo cual no es útil en estos pa-
sible. Si el paciente está recibiendo tratamiento de CPAP o cientes; además hay interferencia con la luz (luz solar, fluo-
ventilador, se deben tomar gases cada 4-8 horas y 20 mi- rescente, lámpara de bilirrubinas, etc.) que puede afectar la
nutos después de cada cambio para mantener los gases lectura de saturación si recibe esta luz el fotodetector.
arteriales dentro de los rangos aceptables o hacer segui-
miento con pulsoxímetro y trascutáneo de CO2. Desafortu- La hipotermia, hipotensión e infusión de medicamentos
nadamente los límites aceptables no están claro en la lite- vasoconstrictores puede interferir en la lectura adecuada de
ratura, tal vez como dice el Dr. Richard Matin,16 el mantener la saturación por disminución de pulsación vascular. Proba-
la saturación de oxígeno por encima de 90 en prematuros blemente la limitación mayor son los valores inadecuados
pequeños sea lo indicado, pues la hipoxia, aún a niveles que se obtienen con el movimiento; con mucha frecuencia
relativamente altos, puede producir daño como lo demostró este movimiento hace sonar las alarmas obligando al perso-
el estudio SUPPORT, especialmente debido al número de nal a revisar cada vez al paciente.
pacientes que en realidad se mantienen en rangos muy in- Otra limitante en la oximetría de pulso es la hiperoxia, va-
feriores o los programados.17-18 lores mayores de 95% de saturación pueden corresponder
257
a valores muy altos de PaO2 que clínicamente pueden re-

presentar alto riesgo de toxicidad para prematuros.15,19 Aun-
REANIMACIÓN
que se ha intentado hacer algunos estudios en Bogotá para Angela Hoyos
saber los valores normales de saturación a la altura sobre
el nivel del mar, debemos utilizar el valor de 85% como míni- Introducción
mo tolerado en pacientes con patología que requieren trata-
miento con ventilador y/o oxígeno y esperar a otros trabajos Desde hace varios años la Academia Americana de Pedia-
para obtener los valores durante el llanto, la alimentación y tría en unión con la Asociación de Enfermedades Cardíacas
el sueño. De forma empírica, con los resultados hasta aho- desarrollaron un programa para mejorar la reanimación del
ra obtenidos, se puede considerar en Bogotá, como valor recién nacido llamado NALS (Neonatal Advanced Life sup-
mínimo normal, 85%20 (Hoyos A, resultados no publicados). port), ya que con una intervención efectiva y oportuna en
A nivel del mar el tradicional 90-92% puede ser un valor el momento de la reanimación, se pueden salvar muchas
aceptable. Recordar que se puede “tolerar” transitoriamente vidas y/o mejorar su calidad comparado con cualquier otro
valores un poco más bajos. momento. Por el contrario, una intervención inadecuada
puede ocasionar muerte y daño irreversible en momentos
Patología crónica: Se deben obtener gases arteriales o su en los cuales este problema es evitable en buena parte de
equivalente en los menores de 1500 grs que presenten en- los casos. Muchos otros países han adoptado programas
fermedades crónicas como displasia broncopulmonar o car- semejantes.
diopatías congénitas. En los mayores de 1500 gr se puede
tomar menos frecuentes. Si es necesario hacer cambios en Frecuentemente cuando se habla de reanimación neonatal
el tratamiento respiratorio se debe manejar igual que en la la mayoría de los médicos considera que están adecuada-
patología aguda. mente entrenados y en mayor grado los especialistas; sin
embargo, esto es una verdad a medias. Después de una lar-
Espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS) Se está inves- ga investigación el grupo de expertos de estas Academias
tigando el uso de un método que utiliza láser como fuente se dieron cuenta que había una gran discrepancia entre
de luz cerca del espectro infrarrojo en forma de transilumi- especialistas y frecuentemente se hacían procedimientos
nación; sirve para observar la oxigenación del cerebro de inefectivos o excesivos. Para unificar criterios se investigó
los prematuros pequeños al lado de la cama, se llama Es- entre las personas que mejor dominaban el tema y se creó
pectroscopio Cerca a Infrarrojo NIRS por si sigla en inglés, un curso teórico práctico que se impartió primero entre los
y por el momento se usa en algunos pocos centros.22-23 pero especialistas más prestigiosos de Pediatría en EE.UU. y
todavía no esta claro su utilidad.24 posteriormente éstos a su vez la fueron difundiendo con la
meta de lograr que siempre hubiera una persona entrenada
Función cardíaca
en reanimación disponible para todo nacimiento. Con este
La función cardíaca fetal es diferente durante la vida fetal propósito se impartió también aquí en América Latina y en
en comparación con la vida extrauterina. En la vida fetal los Colombia este curso con los mismos objetivos. Presentare-
dos ventrículos funcionan en conjunto y su gasto cardíaco mos primero la fisiopatología y luego algunos de los princi-
es interdependiente. En la oveja el gasto cardíaco derecho pios y las recomendaciones de este curso.
es 2/3 del gasto total y en el humano es probablemente un
poco menor por el flujo cerebral grande que depende del Fisiopatología de la asfixia
ventrículo izquierdo. Los estudios han demostrado que el
feto tiene importantes limitantes para aumentar el gasto car- Líquido pulmonar
díaco.1,25 Esta limitante es muy importante en la precarga
ya que depende de la distensibilidad de las fibras que en Como se vio en la sección de fisiología, el pulmón contiene
el feto es pobre. Por ejemplo una pérdida aguda de sangre un líquido denominado líquido pulmonar que es producido
que disminuye la precarga del corazón fetal produce una por los vasos pulmonares y el epitelio pulmonar gracias a
gran pérdida del gasto cardíaco ya que el feto es incapaz una «bomba de cloro» que es la que mantiene este líquido
de compensar esta disminución. Por otro lado, un aumento bastante claro que sirve para mantener ocupados los alvéo-
en la precarga no tiene el equivalente aumento del volumen los y las vías de conducción, pero debe desalojarse y reem-
latido por la misma razón. El recién nacido tiene una me- plazarse por aire tan pronto deje de funcionar la placenta que
jor habilidad para mejorar el gasto cardíaco cuando esto es en la vida fetal hace el intercambio gaseoso. El contenido de
necesario pero es de todas maneras inferior al del adulto sodio del líquido pulmonar es semejante al plasma mientras
por razones semejantes a las del feto. El gasto cardíaco es que el de bicarbonato es mucho menor (ver Cuadro 2-26),
también muy susceptible (pobre compensación) en tanto el el pH es menor y el cloro más alto. La presencia de este
feto como el recién nacido a cabios en la poscarga, espe- líquido pulmonar promueve el desarrollo y crecimiento de
cialmente el ventrículo derecho.1 los pulmones; si la producción está disminuida, como en la
hernia diafragmática, se produce inhibición del crecimiento
En el momento del nacimiento el recién nacido debe incre- pulmonar.26 En estudios en ovejas se ha observado que la
mentar de forma importante el gasto cardíaco. Probable- cantidad de líquido pulmonar pasa de 4-6 mL/Kg en la mitad
mente cambios inducidos en el metabolismo (aumentos por de la gestación a 20 mL/Kg al final, en este momento del
frío por ejemplo) y la presencia de trabajo de parto y par- embarazo 3-4 días antes del parto, el pulmón fetal se pre-
to con aumento de las catecolaminas puede ser necesario para para la eliminación del líquido pulmonar reduciéndolo
para este cambio.1
258
Cuadro 2-26. Electrolitos y otras características de diferentes líquidos com- tre el lado derecho y el lado sistémico se minimiza. La pre-
parados con el líquido pulmonar.30 sencia de oxígeno con las primeras inspiraciones modifica
Componentes Líquido Líquido Plasma Líquido probablemente la sensibilidad de la arteria pulmonar a las
Pulmonar intersticial amniótico prostaglandinas, produciendo a su vez una disminución de
Sodio (mEq/L) 150 147 150 113 la presión de la arteria pulmonar y sus ramas, aumentando
Potasio (mEq/L) 6,3 4,8 4,8 7,6
la cantidad de sangre que pasa por allí. Hay un aumento
importante de las substancias derivadas del ácido araqui-
Cloro (mEq/L) 157 107 107 87 dónico (prostaglandinas y leucotrienes) y se producen una
Bicarbonato 3 25 24 19 variedad de substancias tanto vasoconstrictoras (tromboxa-
(mEq/L) nos y leucotrienes) como vasodilatadoras (prostaciclina y
pH 6,27 7,31 7,34 7,02 prostaglandina E2) y es en el balance de todas estas subs-
Proteína (g/dL) 0,03 3,27 4,09 0,1 tancias donde está el resultado del tono vascular de la ar-
teria pulmonar. La presión del lado derecho del corazón sin
embargo solo cae levemente pero lo suficiente para que se
hasta en un 25% y el trabajo de parto y probablemente du- revierta el flujo por el ducto arterioso. Algunas horas des-
rante el nacimiento se disminuye aún más. Los mecanismo pués el ducto se cierra funcionalmente y la presión de la
de eliminación fueron descritos en la sección de fisiología. arteria pulmonar baja mucho más.27
En la actualidad se sabe que animales sin trabajo de parto
Cambios fisiológicos de los gases arteriales9 Durante el tra-
tienen mucho mas líquido en los pulmones al nacimiento.26
bajo de parto y parto hay un adecuado intercambio gaseo-
La primera inspiración generalmente con presiones altas
so la mayoría del tiempo, sin embargo, en forma fisiológica
elimina parte del líquido pulmonar hacia el espacio intersti-
hacia el final hay una etapa en la que este intercambio no
cial permitiendo una adecuada ventilación (ver Figura 2-97),
administra el suficiente oxígeno por lo cual hay utilización
de allí en adelante sin embargo, la eliminación del líquido
del metabolismo anaeróbico con producción de ácido láctico
pulmonar continúa después del nacimiento por varias ho-
y la consecuente producción de acidosis metabólica que no
ras con el trabajo de la microcirculación y de los linfáticos.26
se corrige respiratoriamente, sumada a la acumulación de
Cualquier evento que disminuya la circulación, como en el
PaCO2 que llega hasta más o menos 55 mm Hg. (Ver Figura
niño asfixiado, en falla cardíaca o con concentraciones pro-
2-98) Este incremento de CO2 disminuye más el pH al su-
teicas bajas en plasma, dificulta la eliminación del líquido
marse acidosis respiratoria, con valores de pH que pueden
pulmonar.
bajar normalmente hasta 7,00. (Ver sección de oxigenote-
Cambios circulatorios rapia) Esta acidosis mixta se corrige posterior al nacimiento
durante la primera semana. La primera etapa se logra gra-
(Ver sección de oxigenoterapia) En el momento del naci- cias a la caída brusca del PaCO2, un gas que con pocas res-
miento hay 3 cambios importantes que producen una modi- piraciones al difundir con gran facilidad corrige la acidosis
ficación radical en la circulación, estos son: un estiramiento respiratoria. Sin embargo, una caída más suave se observa
de los vasos, un aumento brusco de la oxigenación y una durante las siguientes horas probablemente debido al ajuste
desaparición de la placenta y por lo tanto, la baja resistencia del bicarbonato por el riñón. La cantidad de bicarbonato pro-
arterial sistémica. (Ver Cuadro 2-27) Muchos de los cambios viene de los valores maternos al nacimiento y cae brusca-
hemodinámicos son en parte el resultado de la expansión mente por consumo al corregirse esta acidosis fisiológica en
pulmonar con el resultante aumento del flujo pulmonar y del la siguiente media hora de vida extrauterina Sin embargo,
aumento en la presión parcial de oxígeno. El pinzamiento tarda varias horas en estabilizarse en niveles que represen-
del cordón que desaparece el flujo hacia la placenta de muy tan los valores normales del recién nacido. Como se dijo,
baja resistencia y el gradiente de presión que existía en- el oxígeno al nacer es bajo de acuerdo a lo normal en la
In Utero
Al Nacer Post.Natal
Figura 2.97: Movilización del líquido pulmonar al nacer.

259
Cuadro 2-27: Cambios en los sistemas cardiovascular y respiratorio durante la transición al nacimiento. 31
Función Durante la Vida Cambios funcionales al Procesos patológicos o
Estructuras
Fetal nacimiento complicaciones
Secreción de cloro y Reabsorción del sodio y Eliminación inadecuada del líquido pulmonar
formación del líquido eliminación del líquido (común con el parto por cesárea electiva
pulmonar pulmonar sin trabajo de parto) que puede producir
Células alveolares
taquipnea transitoria del recién nacido
tipo II
Sintetizan y libran el Aumenta la liberación del La producción del surfactante disminuida (por
surfactante surfactante prematuridad) puede producir membrana
hialina
Circulación Flujo bajo (8%-10% del gasto Aumento del flujo de sangre al Cambios inadecuados al nacimiento
pulmonar ventricular combinado), pulmón, caída en la presión de mediados por oxígeno, ventilación, óxido
resistencia alta del circuito la arteria pulmonar nítrico, y prostaciclinas con la posibilidad de
producir hipertensión pulmonar persistente
de recién nacido (HPPRN)
La placenta (circuito Espasmo y cierre de vasos Si no hay buena oxigenación puede
Nutrición, intercambio de
de baja resistencia) umbilicales producirse asfixia al dejar de funcionar la
aire, y remoción de desechos
placenta
Ducto venoso Lleva sangre oxigenada de la Constricción y reducción del El cierre puede empeorar la obstrucción
placenta a la aurícula derecha flujo con la desaparición del venosa pulmonar en el retorno venoso
flujo de los vasos umbilicales pulmonar total anómalo infradiafragmático
Permite el paso de sangre La presión auricular izquierda El cierre puede resultar en una mezcla
oxigenada de la vena cava (con el aumento del flujo pobre de oxígeno en la transposición, en
inferior a la aurícula izquierda venoso pulmonar) cierra la la obstrucción venosa sistémica, en la
Foramen ovale
válvula del colgajo obstrucción derecha y en la obstrucción
venosa pulmonar en la obstrucción cardíaca
izquierda
Permite el paso de sangre El aumento en el O2 y El cierre resulta en marcado deterioro de la
desde la arteria pulmonar la disminución en las circulación pulmonar o sistémica dependiente
hasta la aorta evitando los prostaglandinas produce del ducto. La permeabilidad persistente
Ducto arterioso
pulmones para llegar a la constricción del ducto (hacia las produce distrés respiratorio y falla en los
placenta 60 horas en el 93% de los recién recién nacidos prematuros
nacidos a término)
vida fetal, pero con la primera inspiración se incrementa su- en «apnea secundaria» en la cual ya no intentaban respirar
ficiente para que todos los procesos metabólicos se puedan aún con estímulos sensoriales; si no se reanimaban ocurría
realizar sin metabolismo anaeróbico. El remanente líquido la muerte. Entre más tiempo pasaban en apnea secundaria
pulmonar hace que tarde varias horas el recién nacido para los monos, más tiempo tardaban en recuperarse después
aumentar sus valores de oxígeno. de la asfixia. Los cambios ácido-básicos se modificaban
dramáticamente, el pH caía hasta valores de 6,8 a los 10
Apnea primaria y secundaria minutos y el CO2 se aumentaba hasta 150 mm Hg, por este
Se han practicado gran número de estudios para entender mismo tiempo el O2 llegaba a prácticamente cero. Este ex-
los mecanismos de la asfixia en todo tipo de animales, des- perimento contrasta con lo que ocurre al recién nacido don-
de ratones hasta micos. Probablemente el trabajo más code la asfixia es generalmente incompleta e intermitente en
nocido es el que se practicó en monos retsus a los cuales un feto generalmente menos maduro que el del mono, por
se les sometió a total asfixia por 10 minutos inmediatamente lo cual los tiempos son muy diferentes, sin embargo, plantea
después de nacer y a una resucitación posterior al princi- los principios básicos de la asfixia y las características de
pio de los 60s, por Dawes y col.28-29 (ver Figura 2-99). Poco apnea primaria y secundaria.
después de la asfixia se observaron intentos rápidos de
Cambios circulatorios de la asfixia
respiración o «boqueos» con esfuerzos musculares y pa-
taleo. Después de un minuto estos intentos desaparecían y La respuesta del recién nacido a la hipoxia difiere de la de
los monos recién nacidos asfixiados caían en apnea (apnea los niños mayores. Las respuestas fisiológicas están enca-
primaria); si se estimulaba sensorialmente al animal, éste minadas a mantener el aporte de oxígeno a los tejidos. Du-
nuevamente intentaba respirar. Al mismo tiempo se iniciaba rante la hipoxia aguda, además del aumento de la frecuen-
el descenso de la frecuencia cardíaca de forma acelerada cia cardíaca que produce un aumento del gasto cardíaco
hasta más o menos la mitad de lo normal. Los monos conti- hay una redistribución de flujo con aumento a órganos como
nuaban intentando respirar pero a medida que pasaban los el corazón, el cerebro y el hígado y una disminución en el
minutos cada vez eran más débiles hasta que alrededor de tracto gastrointestinal,15 estructuras de soporte, piel y bazo.
8 minutos hacían su último boqueo. En este momento caían La respuesta del músculo cardíaco a la hipoxia en el recién
260
Oxígeno mm Hg pulmonar y sus ramas con la consiguiente disminución de

80 la oxigenación de la sangre. Los casos severos de este pro-
70
blema se pueden convertir en hipertensión pulmonar persis-
60
50
tente de recién nacido (ver este tema).
40
30 pH y perfusión
20
10 En animales de experimentación si solo se altera la oxige-
0 nación sin alterar el pH y viceversa no se observa depresión
PaCO2 mm Hg
60
miocárdica pero si ambos factores están alterados, la de-
50
presión miocárdica es importante. Desafortunadamente en
40
los casos de asfixia ambos parámetros están alterados. En
30 un recién nacido asfixiado hay disminución de la concentra-
20 ción de oxígeno en la sangre, consecuentemente un aporte
10 disminuido de este elemento a los tejidos lo que implica un
0 metabolismo anaeróbico, producción de ácido láctico, aci-
pH dosis resultante que produce vasoconstricción lo cual lleva
7.45 a disminución de la perfusión tisular y mayor disminución
7.40
7.35 del aporte de oxígeno a dichos tejidos (ver Figura 2-100).
7.30 Si además se encuentra retención de CO2 por mala función
7.25
7.20 pulmonar o insuficiencia de la placenta en el feto, se adicio-
715 na acidosis respiratoria.
7.10
Antes del Final del 10 min 1 hora 1 semana 1 semana
parto parto (< 1500 g) Cambios del consumo de oxígeno al nacimiento y con el
Feto Recién Nacido frío
Figura 2-98: Cambios de gases arteriales durante la primera La necesidad de mantener temperatura en un medio am-
semana de vida. Modificado de32 biente más frío junto con los gastos energéticos de la res-
piración sostenida son los principales responsables por el
marcado incremento de los requerimientos de oxígeno del
nacido resulta en una inadecuada capacidad para mantener recién nacido comparado con el feto, pero el estrés por frío
el volumen del latido probablemente secundario a una re- lo aumenta de una forma importante (ver Figura 2-101).
serva miocárdica insuficiente. La vasodilatación necesaria
para un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos que ocu-
rre al nacimiento como se describió en el niño normal (ver
Figura 2-100A) en el niño asfixiado no ocurre (ver Figura
2-100 B) manteniéndose la vasoconstricción de la arteria
FLUJO FLUJO
Apnea
secundario a
terminal RESPIRACIONES
NORMALES
Apnea Último
Primaria boqueo Reinicio de
boqueo
Boqueos
(x min)
Figura 2-100. A: Cambios al nacimiento con el aumento de flujo.33
Frecuencia
cardíaca
(lpm)
Presión FLUJO
Arterial FLUJO
(mm Hg)
Asfixia Reanimación
Tempo desde el inicio de la asfixia (min)
Figura 2-99: Cambios de los signos vitales al nacimiento Figura 2-100. B: Cambios al nacimiento durante hipoxia y acidosis
durante un proceso de asfixia.28-29
261
Controversia sobre el uso de la concentración de oxígeno cordón, pero, hasta el momento de esta revisión, se
durante la reanimación considera todavía experimental.47 Los bebés pudieran
Tradicionalmente siempre se trataba de reanimar a los re- beneficiarse si se pudiera proporcionar reanimación
cién nacidos con 100% de oxígeno. Una serie de estudios con un cordón umbilical intacto en una mesa de rea-
primero en animales y luego en recién nacidos cuestionaron nimación al lado de la madre como lo mostró Katheria
esta práctica debido a la toxicidad del oxígeno produciendo y col.41 en un estudio piloto en parto vaginal, pero se
radicales libres que el recién nacido no es siempre capaz de requieren más estudios para confirmar factibilidad y
contrarrestar. La discusión ha sido compleja y los estudios resultados a largo plazo. En otro estudio, con el pin-
radicalizaron en uso entre 100% y 21% de oxígeno. Aunque zamiento tardío no se modificaron los gases arteriales
no hay consenso absoluto en el porcentaje a usar, se ha en partos a término.40
tomado por el momento una posición intermedia, si el pa- 2. Idealmente otra persona, mientras la primera practica
ciente solo está apnéico por sedación por ejemplo, solo se lo explicado anteriormente, debe succionar muy sua-
usa oxígeno al 21%, de lo contrario se inicia la reanimación vemente por la boca orofaringe con una sonda trans-
con 30-40% de oxígeno y colocando tan pronto sea posible parente tipo alimentación 8 F para recién nacidos a
un pulsoxímetro para monitorizar la saturación mantenién- término y 6 F para prematuros en forma muy suave
dola debajo de 95%2334 y recordando que el incremento de y con baja presión o limpiarla con una gasa si hay
saturación en los recién nacidos normales es lento.2435 Es secreciones. Cuando se termina de hacer esta ma-
interesante anotar la imposibilidad de generalizar todos los niobra, se puede valorar el Apgar al minuto. Para el
casos, por ejemplo, hay alguna evidencia de la diferencia prematuro pequeño, ver sección sobre este tema. Si
entre un paciente tan solo levemente deprimido a uno que no respira pasar a frotar el cuerpo a manera de seca-
no tiene ni siquiera frecuencia cardíaca (posible ausencia do; si no respira aún, pasar al párrafo de reanimar de
de circulación).25-2736-38 lo contrario seguir con el párrafo siguiente.
Esterilidad
Aunque no es indispensable manejar la totalidad de las ma-
niobras con guantes estériles, los riesgos de infección tanto
para el paciente como para el personal de salud hace ne-
cesario el manejar la totalidad del procedimiento con guan-
tes.2839
Manejo práctico durante el nacimiento

Manejo del recién nacido sano (ver flujogramas de
reanimación de EEUU y El Reino Unido Figura 2-103 y
104)
1. A todo neonato a término, con buen peso estimado
en el momento del nacimiento, si el bebé llora, tiene
buena temperatura y su apgar es sobre 6, debe favo-
recerse el contacto piel a piel sobre la madre y si es
posible ponerlo al seno.
Pinzamiento del cordón: Hay una gran cantidad de
literatura reciente sobre este pinzamiento. Hay con-
senso que tanto el recién nacido pretérmino como el a Figura 2-101: Círculo vicioso de la hipoxia sular
término se les debe hacer un pinzamiento tardío siem-
pre que no comprometa la reanimación.32,40 Es todavía
materia de investigación cuanto tiempo después del
nacimiento, en general 1 minuto es adecuado pero al-
gunos autores sugieren mas tiempo,41 especialmente
en recién nacidos sanos en quienes se prevea que
pueden tener un aporte insuficiente de hierro en la in-
fancia.42 Sin embargo, aumenta el riesgo de policite-
mia42,43 especialmente los desnutridos in útero44-45 por
lo cual en ciudades con altura sobre el nivel del mar
como Bogotá por ejemplo, este factor debe tenerse en
cuanta. No hay evidencia que aumente la hiperbilirru-
binemia45 y la posición del bebé con respecto al periné
de la mamá no parece modificar la efectividad de la
transfusión.46 Algunos autores recomiendan el ordeño
del cordón umbilical para evitar la demora de pinzar el
Figura 2-102: Pérdidas por frío27
262
(Consejería prenatal)
Organice su equipo y verifíquelo
NACIMIENTO
Cuidado de rutina al lado de la madre.

Gestación a término?
Buen Tono? SI Calentar y mantener temperatura normal,
Respira o llora? posicionar vía aérea, limpiarla si es
necesario y secar
1 Minuto
NO Evaluación de seguimiento
Calentar y mantener temperatura

MANTENGA TEMPERATURA
normal, posicionar vía aérea y

limpiarla si es necesario, secar y
estimular
FC < 100? NO Dificultad respiratoria o

Jadeos o Apnea? cianosis persistente?
SI
Presión positiva (VPP) Posicione y despeje vía aérea
Monitorice SpO2 Monitorice Sp O2
O2 suplementario cuando sea necesario
Considere EKG Considere CPAP
NO Cuidad post reanimación

FC < 100? Informe y interrogue al equipo
SI
Observe movimiento torácico

Tome pasos correctivos de ventilación
Intubación o mascara laríngea si es necesario
NO
FC < 60? Saturación Pre-ductal
aceptable
SI
1min 60-65%
Intube si no lo ha hecho
Compresiones torácicas coordinadas con VPP
2min 65-70%
O2 100% 3min 70-75%
Monitor EKG
4min 75-80%
Considere catéter umbilical
5min 80-85%
10min 85-95%
FC < 60?
SI
Epinefrina IV
Si FC persiste <60/min considere hipovolemia
o neumotórax
Figura 2-103. Flujograma de reanimación de la Academia Americana de Pediatría modificado del curso de NALS. FC: frecuencia car-
díaca, SpO2: pulsoximetría, IV: intravenosa, EKG: electrocardiograma (monitoría) AAP 2015
263
(Consejería prenatal)
Organice su equipo y verifíquelo
NACIMIENTO
Seque el bebé
Mantenga temperatura
Inicie el reloj o verifique la hora
Examine Tono, Respiración y

Frecuencia Cardíaca
Si con apnea o con jadeos:

Despeje la vía aérea 60 s
Administre 5 ventilaciones
MANTENGA TEMPERATURA
Considere pulsoxímetro ± ECG
Re-Valore
Si no se ve aumento de la frecuencia respiratoria mire si
se ven bien los movimientos respiratorios
Si el tórax NO se mueve bien:

Saturación Pre-
Revalore la posición de la cabeza
ductal aceptable
Considere 2 personas para el control de la vía aérea y
otras maniobras
Repitas las inflaciones pulmonares
Monitorice con pulsoxímetro y ECG
Valore la respuesta
Si no se ve aumento de la frecuencia respiratoria

mire si se ven bien los movimientos respiratorios
Si el tórax se mueve bien:

Si la frecuencia cardíaca no se detecta o es < 60
lpm inicie compresiones del tórax coordinado con la
respiración 3 a 1.
Re-Valore Frecuencia Cardíaca

Si no se ve aumento de la frecuencia respiratoria
mire si se ven bien los movimientos respiratorios
Gradúe
oxígeno
según
Re-valore frecuencia cardíaca cada 30 segundos.
monitoría
Si la frecuencia cardíaca es indetectable o menor de 60 si se tiene
considere acceso venoso y medicamentos
Informe a los Padres y recolecte información y

haga un informe al grupo
Figura 2-104. Flujograma Resuscitation Council (UK) 2015

264
disminuido de conciencia, la actividad espontánea dismi-

3. Se debe permitir que el niño se estabilice, escuchando nuida, la postura de decerebración o decorticación, el tono
la frecuencia cardíaca con el fonendoscopio, si es < disminuido, los reflejos primitivos débiles o ausentes y la
de 100 pasar al párrafo de reanimar. A los 5 minutos disfunción generalizada del el sistema nervioso autónomo.
se puede valorar el 2º Apgar. (Ver sección correspondiente)
4. Si el paciente se encuentra en buenas condiciones Recién nacido meconiado (ver sección de aspiración de
y de buena coloración se pasa la sonda a estóma- meconio)
go para valorar permeabilidad esofágica, se succiona
su contenido y se liga el cordón con caucho, cintilla o Factores de riesgo pre-parto
clamp. Se debe valorar también permeabilidad anal. Hay innumerables factores que predisponen a la hipoxia
Si el recién nacido se encuentra estable, después de neonatal, por lo cual solo nombraremos las más comunes
un examen físico minucioso, se aplica vitamina K 1 en orden alfabético:
mg IM, se hace profilaxis oftálmica con yodopovidona • Diabetes materna
oftálmica al 0,25%, se vacuna, se viste y se pasa a
• Disminución de la actividad fetal
la madre. El seno materno se debe iniciar tan pronto
sea posible después del nacimiento, inclusive antes • Drogadicción
de pasar al examen. • Gestaciones múltiples
• Hemorragia
Protección cerebral
• Hipertensión y/o toxemia
Las guías actuales de reanimación recomiendan varias es- • Isoinmunización
trategias para limitar la lesión cerebral en recién nacidos
• Infección materna
prematuros, con muchas de estas estrategias específica-
mente dirigidas a prevenir la hemorragia intraventricular. La • Macrosomía (Diabetes, etc.)
manipulación suave y el posicionamiento apropiado (evitar • Malformaciones
la posición cabeza-abajo) y minimizar la presión intratorá- • Medicamentos:
cica se cree son medios para prevenir la obstrucción del
Litium
drenaje venoso cefálico y reducir el riesgo de hemorragia
intraventricular. Los cambios rápidos en la PaCO2 también Magnesio administrado a la madre
deben evitarse, porque los cambios en el flujo de sangre Bloqueadores adrenérgicos
cerebral en los recién nacidos sin la habilidad vasoregula- • Muerte fetal previa
toria cerebral madura, pueden aumentar el riesgo de hemo- • Oligoamnios
rragia intraventricular. Finalmente, no deben administrarse
• Pequeños para Edad Gestacional
líquidos intravenosos a los recién nacidos prematuros sin
evidencia de pérdida de volumen, ni cualquier cristaloide o • Polihidramnios
coloide especialmente a una frecuencia rápida. En pacien- • Post-maduros
tes asfixiados a término vea la sección de hipotermia para • Factores de riesgo intraparto
los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica. La
Abruptio de placenta
hipertermia, sin embargo, debe evitarse en los recién naci-
dos de todas las gestaciones, como la hipoglicemia. Cesárea de urgencias o electiva
Hipotonía uterina
Encefalopatía hipóxico-isquémica Monitoría de la frecuencia fetal anormal
Según criterio fijado por la Academia Americana de Pedia- Placenta previa
tría, el término “asfixia” sólo debe usarse para describir los Presentación anormal
recién nacidos con un pH fetal de menos de 7, evidencia de
Post-término
disfunción multiorgánica, disfunción neurológica y puntaje
de Apgar de 0 a 3 a más de 5 minutos.49 Deben considerarse Prolapso del cordón
causas alternas de encefalopatía neonatal, porque el neo- Ruptura prematura de membranas de más de 18
nato que experimenta una infección arrolladora por ejemplo, horas antes del parto
puede presentarse en forma similar. La información con res- Sangrado reciente
pecto a los eventos intraparto debe documentarse; la insu- Segundo estadío mayor de 2 horas
ficiencia uteroplacentaria, la ruptura uterina, el prolapso del Trabajo de parto precipitado
cordón, la avulsión del cordón, las desaceleraciones signi-
Trabajo de parto prolongado
ficativas de la frecuencia cardíaca fetal, o cualquier evento
que limita el flujo sanguíneo o el intercambio de aire de la Trabajo prematuro
placenta son causas potenciales de encefalopatía.50 Tres Uso de drogas depresoras
niveles clínicos de encefalopatía hipóxico-isquémica fueron Uso de narcóticos en las últimas 4 horas antes
descritos originalmente por Sarnat y Sarnat51 y se han usa- del parto.
do para evaluar el nivel de lesión postanóxico. Son signos Uso de anestesia general
vistos en encefalopatía hipóxico-isquémica severa: el nivel
265
Reanimación del recién nacido Discusión técnica sobre la bolsa de anestesia vs. los
deprimido “ambús” preinflados
Preparación: El nacimiento de un recién nacido deprimido Existen los Neo-T que ya se discutieron en oxigenación (pá-
puede ser una sorpresa, por lo cual es indispensable estar gina 256). La bolsa de anestesia (ver Figura 2-105) es una
siempre preparado tanto el personal como los materiales bolsa colapsable generalmente de 0,5 a 1 litro de capaci-
necesarios. dad que se infla solamente cuando se le administra un flujo
de oxígeno y/o aire y se hace sellamiento sobre la cara.
Historia previa e intraparto: Es indispensable tener una his- Tiene como ventaja que siempre puede dar concentracio-
toria clínica completa con antecedentes para anticiparse a nes del 100% si se desea. Por seguridad debe tener una
la asfixia, en algunos casos evitarla con una reanimación válvula que no permita dar una presión mayor que la pre-
intrauterina. establecida y/o un manómetro que nos marque la cantidad
Elementos necesarios listos siempre (aun en partos de presión que estamos administrando. Es la preferida para
reanimación después del Neo-T por su facilidad de uso, bajo
normales)
costo y fácil de esterilizar. Generalmente usa un flujo de 5 lit/
• Lámpara de calor radiante caliente y lista min. para una adecuada inflación siempre y cuando se haga
• Todo el equipo de reanimación disponible inmediatamente y un buen sellamiento en la cara del bebé con la máscara y
en buen estado de funcionamiento. cuando se use el tamaño adecuado ya que hay tamaño 00
• Al menos una persona calificada para reanimación neonatal para micro-prematuro, 0 para prematuros y 1 para recién
en la sala de partos, una segunda persona disponible en nacidos a término (ver Figura 2-101). La otra forma de ad-
caso de emergencia.
ministrar oxígeno es el llamado “ambú” preinflado. Está di-
• En caso de gestaciones múltiples debe haber un equipo por señado para permanecer siempre inflado y no requiere por
cada feto.
lo tanto una fuente de aire para hacerlo (ver figuras 2-100
Materiales y equipo A y B) Generalmente tienen la conexión de oxígeno al final
de la bolsa y requieren indispensablemente un reservorio
• Equipo de aspiración/Succionador para aumentar la concentración de oxígeno, de lo contrario
• Catéteres de aspiración 6, 8 y 10 F solo administra 30-40%. Debe siempre recordarse que este
• Jeringas de 20 cc “ambú” tiene una válvula que solo se abre cuando se com-
prime la bolsa de lo contrario permanece cerrada por lo cual
• Neo-T/Neo-puff (página 256) o bolsa de reanimación
neonatal con válvula de liberación de presión o manóme- si no se da “ventilación” (comprimiendo la bolsa) no se da
tro (debe ser capaz de administrar 90-100% de oxígeno oxígeno ni aire. Cuando se inicia el uso de estos “ambús” se
cuando se desee) (ver Figura 2-105) o en su defecto usar: da el aire que hay en la bolsa (o sea 21%), a medida que
“Ambú” preinflado con reservorio (ver Figura 2-106 A y B) se desocupa entra nuevo aire con más oxígeno por lo cual
(ver discusión más adelante). la concentración va aumentando hasta alcanzar hasta 90-
• Máscara apropiada para el tamaño del recién nacido (ver 100% (siempre que tenga reservorio).
Figura 2-107).
Pasos a seguir para la reanimación adecuada (Ver Figura
• Oxígeno y aire con flujómetros y tubos de conexión o equi-
2-103 y 2-04): El manejo como se dijo se basa en 3 princi-
po de reanimación con vénturi (mezclador) o flujometros de
aire y oxígeno con Y para hacer la mezcla. pios: RESPIRACIÓN, COLOR y FRECUENCIA CARDÍACA
llamada el ABC de la reanimación.
Equipo de intubación:
• Laringoscopio con hoja recta 0 y 1 La calificación de Apgar es un método objetivo para deter-
• Bombilla y baterías de repuesto minar la condición del niño al primer y quinto minutos de
vida, pero no debe ser este parámetro el que indique si se
• Tubos endotraqueales tamaño 2,5, 3,0, 3,5 mm.
debe proceder a la reanimación, debido a que solo se toma
• Guía para intubar y mandril del tubo endotraqueal
al primer minuto y se perdería un tiempo precioso para la
• Aguja con mandril reanimación.
• Tijeras
Como se explicó en la sección del recién nacido sano, para
• Guantes
la reanimación debe secar, quitar compresas húmedas, cor-
• Medicamentos (ver Cuadro 2-28) társele el cordón umbilical dejándolo el tiempo establecido
• Otros: si no se compromete la reanimación, dejarlo en el vientre/
Estetoscopio neonatal seno de la madre cuando sea apropiado y pasarlo luego a
Tela adhesiva de 1 o 3 cm de ancho una fuente de calor radiante para examen cuidadoso.
Jeringas de 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc. 1. Se coloca al recién nacido en posición adecuada (ver
Agujas 25, 21, 18 G Figura 2-108) con un apoyo delgado debajo de los hom-
bros y el cuello en extensión, nunca en hiperextensión.
Gasas con alcohol
2. Si se observa cianosis pero hay adecuados movimientos
Equipo de canalización de arteria/vena umbilical
respiratorios, después de pasar el tiempo reglamentario,
• Catéteres umbilicales 3,5 y 5 F. se administra oxígeno en la forma indicada en la Figura
• Cintilla o clamp para ligadura umbilical 2-102. Si se usa bolsa de anestesia también se puede
• Llave de 3 vías usar la máscara para dar oxígeno.
266
Figura 2-107: Tipos de

máscaras y tamaños
Figura 2-105 Máscara de anestesia y posición para administrar “ventilación” Figura 2-108: Posición ade-
cuada para la reanima-
ción, administración de
oxígeno cuando hay mo-
vimientos respiratorios
(AAP 200652).
Figura 2-106A: Tipos de “ambú”
pre-inflados
3. Si el recién nacido tiene riesgo de asfixia o requiere re-

animación, si con la succión de la orofaringe y el estí-
mulo táctil (frotarlo vigorosamente) no inicia la primera
inspiración, se procede a dar ”ventilación” con mascara y
con aire ambiente en a término o oxígeno al 30-40% en
prematuros a 40 ventilaciones por minuto, escuchando la
frecuencia cardíaca. Es indispensable observar los movi-
mientos de la caja torácica para comprobar que se está
administrando una adecuada ventilación. Se debe prac-
ticar con reloj para lograr más o menos esta frecuencia
respiratoria y no hiperventilar al paciente pues esto inhi-
be la respiración. En este momento se debe colocar un
pulsoxímetro para monitorizar la saturación y mantener-
la < 95%. Si no se observan movimientos respiratorios
Figura 2-106B: Tipos de reservorio para ambús pre-
adecuados con el “ambú” se recoloca al niño y se revisa
inflados
el sello de la máscara sobre la cara, en algunos casos
Cuadro 2-28: Medicamentos durante la reanimación (ver vademécum)

CONCENTRACIÓN
MEDICAMENTO DOSIS VIA FRECUENCIA
Inicial Agregar (AD) A preparar
Adrenalina
1:1000 9 mL 1:10.000 0,1-0,3 mL/K IV o ET Dar rápido, ET dosis más alta
(epinefrina)
Dar rápidamente IV.
Es aceptable IM o SC.
Naloxona 0,4 mg/mL - 0,4 mg/mL 0,1 mg/K IV
Actualmente no se usa en la
reanimación
Sangre, solución salina, Dar en 10-20 minutos o más
Expansores de
plasma o expansor 10 mL/K 10 mL/K IV tiempo si hay compromiso de
volumen
plasmático la función cardíaca.
Dar lentamente solo si
Bicarbonato 1 mEq/1mL 1 mL ½ mEq/1 mL 2 mEq/K IV está bien ventilado. (En la
actualidad no se recomienda)
267
es necesario ventilar con la boca ligeramente abierta. La Si el paciente continúa en malas condiciones sin una res-
nemotecnia para esto es MR. SOPA en orden descen- puesta adecuada, se procede a cateterizar la vena um-
dente: bilical y administrar solución salina si hay clara evidencia
de hipovolemia, (ya no se usa lactato de ringer) a 10 mL
M: Asegurar Mascara x Kg de peso en forma MUY LENTA (5-10 minutos). En
R: Reposicionar vía aérea caso de evidencia de sangrado o transfusión feto-fetal o
feto-materna se puede usar sangre rH negativa que se
S: Succionar si es necesario tenga lista. Puede repetirse igual dosis si es necesario.
O: Abrir la vía área (Open) 7. En la actualidad no se recomienda bicarbonato en ningu-
no de los casos.
P: Aumentar Presión
8. Si se distiende el estómago por aire que entra al dar
A: vía Aérea alterna (intubar o mascara laríngea) presión positiva (generalmente después de 2 minutos
La primera inspiración requiere más presión, alrededor de ventilación con máscara) se debe colocar una sonda
de 30-40 cm de H2O, las sucesivas respiraciones si no orogástrica para descomprimir el estómago.
hay enfermedad pulmonar requieren 15-20 cm de H2O, si NOTA: Es indispensable tener una PERSONA ENTRE-
hay enfermedad pulmonar como membrana hialina pue- NADA en reanimación en la sala de partos que siga una
den ser necesarios 20-40 cm de H2O. Si su equipo tiene secuencia de pasos sistemáticos sin demora para hacer
válvula de seguridad y no tiene manómetro use presio- los procedimientos adecuados y sin gastar tiempo en ac-
nes que produzcan un suave ascenso y descenso del ciones innecesarias (ver figuras 2-103 y 104).
tórax. En caso de no respuesta en el siguiente minuto,
es necesario intubar al paciente. Casos especiales:
4 Si la frecuencia cardíaca es menor de 100 se da “ventila- Cuando no se puede ventilar un paciente (no movimientos
ción” durante 60 segundos ya que la falta de oxigenación respiratorios o ausencia de ruidos respiratorios)
es frecuente causa de bradicardia, si no responde se • Bloqueo de la vía aérea
debe intubar al paciente. La evidencia de mejoría debe
ser aumento de la frecuencia cardíaca y mejoría de la Meconio o moco en la faringe
coloración. Si no responde (a pesar de ver subir y bajar Atresia de coanas
el tórax) mejorando la frecuencia cardíaca por lo menos
> 60 despues de 60 segundos, se procede a dar masaje Malformación faríngea
cardíaco (3 masajes por una ventilación (30 por minuto) Otras condiciones muy raras
coordinando entre dos personas). Hay dos formas de dar
• Función no adecuada de la vía aérea
masaje cardíaco en recién nacidos: 1) (ver Figura 2-109
y 2-110) con ambas manos alrededor del tórax compri- Neumotórax
miendo el esternón con los pulgares en la unión de dos
tercios superiores con el tercio inferior, compri-
miendo un tercio del tamaño del tórax,con cui-
dado de no comprimir las costillas, ya que esto
puede ocasionar fracturas y no permite una
buena ventilación. 2) Sobre una superficie dura
comprimir el esternón en el mismo lugar del
masaje con las dos manos pero usando solo 2
dedos (índice y medio) comprimiendo en forma
perpendicular (ver Figura 2-109).
5. Si el recién nacido no responde a la reani-
mación, debe intubarse inmediatamente (ver
apéndice A: procedimientos) y dar oxígeno
según saturación a presión positiva con bolsa.
Se debe escuchar la frecuencia cardíaca con Figura 2-109: Posición adecuada de los dedos sobre en tercio inferior del esternón para dar
masaje cardíaco.49
fonendoscopio y si ésta no está presente al
nacimiento o es menor de 60, después de una
oxigenación de 60 segundos debe hacerse ma-
saje cardíaco. Es util poner monitor de ECG.
6. Si la frecuencia cardíaca no mejora con la oxi-
genación y el masaje cardíaco, se debe proce-
der a poner un catéter en la vena umbilical y
aplicar epinefrina (adrenalina) o en su defeto a
través del tubo endotraqueal (mientras se es-
tablece una vía venosa que es preferible) dilu-
yendo 1 ampolla de adrenalina en 9 mL de agua
destilada y aplicando 0,1-0,3 mL x Kg de peso
(ver Cuadro 2-28). Posterior a la aplicación de Figura 2-110: Posición adecuada de los dedos sobre en tercio inferior del esternón para dar
adrenalina debe continuarse el masaje cardíaco masaje cardíaco.49
hasta que se normalice la frecuencia cardíaca.
268
Derrame pleural 2. Se debe avisar a la unidad de recién nacidos antes del

Hernia diafragmática transporte, informando las condiciones del paciente.
Hipoplasia pulmonar 3. Todo recién nacido debe trasladarse en incubadora de
Prematuridad extrema
transporte para que no pierda calor, especialmente los
prematuros y asfixiados.
Neumonía congénita
4. Todo recién nacido que haya requerido oxígeno durante
Malformaciones pulmonares
la reanimación, debe también recibirlo durante el trans-
• Cuando el paciente permanece cianótico: porte, a igual concentración de acuerdo a pulsoxímetro.
• Malformaciones cardíacas (muy raro nacer grave) 5. La mayoría de los recién nacidos que se reanimaron por
• Paciente no respira: asfixia no requieren permanecer intubados en la unidad,
por lo cual hay que revalorar la necesidad de intubación
• Hiperventilación durante la reanimación en la UCIN.
• Daño cerebral
Exámenes de rutina
• Sedación materna
Idealmente todo niño debe tener una muestra de sangre de
REANIMACIÓN DE PREMATUROS cordón guardada por mínimo una semana; si esto no es po-
sible, se deben tomar muestras de sangre del cordón, en
Lo prematuros tienen un riesgo mayor durante la reanima-
tubo seco y con anticoagulante en los siguientes casos:
ción por:
1. Madres isoinmunizadas (bilirrubinas, hematocrito, he-
• Exceso de pérdidas de calor
moglobina, hemoclasificación, coombs directo o indi-
• Vulnerabilidad de daño hiperóxico recto, reticulocitos y frotis de sangre periférica).
• Vulnerabilidad por daño por hipocapnia 2. Sangrado en el último trimestre o anormalmente du-
rante el trabajo de parto y/o parto (Hb y Ht). En algu-
• Pulmones inmaduros con pobre esfuerzo respiratorio
nos casos puede ser adecuado esperar 6 horas.
• Cerebro inmaduro con riesgo de hemorragia
3. Madres con estudio de TORCH anormal (IgG o IgM,
• Riesgo mayor infeccioso PCR, etc.).
• Pequeño volumen sanguíneo 4. Madres con serología positiva, siempre con muestra
simultánea a la madre (VDRL o/y FTA o TPHA).
Pasos especiales
5. A todo niño asfixiado se le deben tomar gases de la
• Requiere personal altamente entrenado
vena umbilical y arteria como se describió anterior-
• Requiere lámpara de calor radiante precalentada mente.
• Coloque el prematuro muy pequeño (< 28 semanas)
dentro de una bolsa plástica sin secarlo para minimi-
zar pérdidas de calor.52-56
Cuadro 2-29: Complicaciones
• Use mezclador de oxígeno
COMPLICACIÓN CAUSAS
• Use oxímetro de pulso Hipoxia Excesivo tiempo de intubación.
• Puede ser útil reanimar y trasportar con CPAP (ver Tubo en el lugar incorrecto.
este tema) Bradicardia/apnea Hipoxia.
Respuesta vagal a la estimula-
Complicaciones ción de faringe posterior con la
No se debe olvidar que los procedimientos de reanimación hoja del laringoscopio con el tubo
pueden resultar en una serie de complicaciones que se pue- o el catéter de succión.
den minimizar si se hacen los procedimientos con el máxi- Neumotórax Sobredistensión de un pulmón
mo de cuidado ver Cuadro 2-29. por estar el tubo en un bronquio
Transporte de la sala de partos a recién nacidos (generalmente el derecho).
Lesiones o Manejo brusco del laringoscopio
Todo recién nacido que requirió reanimación, sea prematu-
laceraciones de y/o uso de hojas muy largas o
ro, presente dificultad respiratoria o cualquier otra patología
lengua, mejilla, cortas.
que amerite hospitalización, debe TRANSPORTARSE al
faringe, epiglotis,
servicio de recién nacidos.
tráquea, cuerdas
1. El transporte debe hacerse SIEMPRE cuando el recién bucales o esófago.
nacido se encuentre estable.
269
Casos especiales
Taquicardia
La taquicardia en el recién nacido puede
ser el resultado de un procesos intraparto
como infección, pérdida sanguínea aguda
o como resultado de una taquidisrritmia
subyacente. La mayoría de los casos de
taquidisrritmia en el feto son supraventricu-
lares en naturaleza. Estas taquidisrritmias Figura 2-111. Micrognatia/retrocnatia y colocación de cánula de Guedel.
normalmente se toleran bien cuando son
intermitentes. La taquidisrritmia fetal sos-
tenida o las taquicardias persistentes más probablemente
suelen llevar a hidrops fetalis, una condición potencialmente
letal.56 Si se aprecia al nacimiento una taquicardia sinusal,
debe hacerse una valoración de la temperatura central del
recién nacido porque la fiebre secundaria a la temperatura
materna elevada por corioamnionitis por ejemplo es a me-
nudo la causa. Cualquier recién nacido que presenta con
la combinación de edema y la taquicardia sostenida debe
evaluarse para hidrops fetalis secundario a una taquicardia
supraventricular.35 (ver secciones correspondientes)
Si la perfusión de órganos vitales parece comprometida,
debe hacerse reanimación cardiopulmonar para apoyar el
gasto cardíaco y debe establecerse rápidamente un acceso
venoso (vía vena umbilical). Si se sospecha taquidisrritmia
supraventricular y el paciente está hemodinamicamente es-
table, puede insertarse una sonda nasogástrica para esti-
mular el nervio vago e interrumpir la taquicardia. En el caso
de hidrops fetalis o pérdida sanguínea aguda, debe iniciar-
se una reanimación de volumen con cristaloides o coloides
porque frecuentemente estos pacientes depletan el volumen
intravascular. En el caso de hidrops en un recién nacido, y
pacientes con taquicardia supraventricular sostenida, debe Figura 2-112. Máscara laríngea y su posición.
realizarse un electrocardiograma y debe considerarse una
cardioversión.35,56
Secuencia de Pierre Robin o micrognatia con

implantación anormal de la lengua
Estos recién nacidos nacido debe colocarse en posición
prona lo que permite que la lengua caiga hacia adelante
y se abra la vía aérea; la posición supina debe evitarse. Si
el simple posicionamiento del recién nacido no permite una
respiración adecuada, puede colocarse una cánula oral (cá-
nula de Guedel) (ver Figura 2-111), una vía nasofaringea,
o un tubo endotraqueal que a menudo alivia o disminuye
la obstrucción.35 Además de estos dispositivos, la vía aérea
con máscara laríngea (ver Figura 2-112) ofrece otra opción.
Se pone en el espacio supraglótico lo que permite adminis-
trar presión positiva sobre la entrada laríngea.57-58
270
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272
CUIDADO NEONATAL Sección 3 Riñón
Angela Hoyos
FISIOLOGÍA to a término, las nefronas solo crecen en tamaño. Cada ri-

ñón contiene un número muy variable desde 600.000 hasta
1´200.000 nefronas que tienen formas muy heterogéneas;
Morfogénesis las nefronas de la parte interna cortical del feto crecen pri-
El desarrollo del riñón implica tres etapas: pronefros, meso- mero en forma concéntrica, son más maduras y contrastan
nefros y metanefros. El pronefros aparece a la 3a semana de con las externas, más inmaduras. Como es obvio, un mismo
gestación pero nunca progresa más allá de una fase rudi- daño en las primeras semanas de gestación puede producir
mentaria e involuciona a las 4a semanas. El mesonefros se agenesia renal, mientras que ese mismo daño más tardío
ve desde la 5a semana de gestación, parece tener una fun- puede producir malformación tanto en el parénquima renal
ción transitoria, e involuciona hacia las 11 a 12 semanas. Su como el sistema colector. Un daño que ocurra después del
mayor papel en el desarrollo renal se relaciona al hecho que cuarto mes de gestación puede producir daño en el parén-
su sistema ductal da lugar al brote uretérico.1 La formación quima renal pero no en el sistema colector.5
del riñón definitivo se inicia cuando el botón ureteral invade
un cordón de células mesenquimales llamado blastema me- Función renal fetal
tanéfrica hacia la cuarta o quinta semana de gestación. Las
primeras nefranas se forman alrededor de las 8 semanas de Aunque la placenta hace muchas de las funciones de ho-
gestación.2 La vejiga y la uretra se forman durante el segun- meostasis en el feto, la contribución de los riñones fetales a
do y tercer mes de gestación. El seno urogenital primitivo se la homeostasis de líquidos y electrolitos aumenta gradual-
desarrolla a la vejiga (porción superior), la uretra prostática mente a medida que avanza la gestación, y finalmente reem-
y membranosa (porción pélvica) en los hombres, y la uretra plaza la placenta alrededor del nacimiento.6 Las funciones
del pene (hombres) o la uretra y el vestíbulo (mujeres).3 más importantes de los riñones prenatales son la formación
y excreción de orina para mantener una cantidad adecuada
Las mutaciones genéticas asociadas con malformaciones de líquido amniótico. Los animales nefrectomizados in útero
renales pueden heredarse en un patrón autosómico domi- presentan severos desequilibrios en eritropoyetina, renina,
nante o recesivo, pero con mayor frecuencia ocurren como cloro y fósforo.7 Después del nacimiento, hay una madura-
mutaciones esporádicas de novo. La diabetes mellitus ma- ción progresiva en la función renal, que parece ser paralela
terna, la edad materna mayor, la hipertensión gestacional a las necesidades del recién nacido para el crecimiento y
y el Índice de masa corporal (IMC) mayor de 25 se aso- desarrollo.3
ciaron con una mayor probabilidad de tener displasia renal
o uropatía obstructiva en el recién nacido. Medicamentos Filtración glomerular fetal: en los seres humanos, la filtración
incluyendo AINES medicamentos relacionados a la angio- glomerular comienza poco después de las 8 semanas de
tensina, inmunosupresores y antibacterianos han también gestación, cuando los primeros glomérulos primitivos ape-
sido asociado con problemas renales in útero.3 recen. La filtración glomerular tiene un aumento lineal lento,
lo que refleja el desarrollo de las nefronas nuevas antes de
Hay una gran cantidad de proteínas y de mecanismos de las 34 semanas de gestación y un rápido aumento a partir
señalización que son mediados por múltiples genes que jue- de la finalización de la nefrogénesis, una redistribución del
gan un papel tanto en el desarrollo normal como en la crea- flujo sanguíneo renal y la entrada en funcionamiento de las
ción de malformaciones. Para algunos de estos trastornos, nefronas corticales más jóvenes. La filtración glomerular fe-
la patogénesis puede ser evidente por la naturaleza del pro- tal aumenta proporcionalmente a la masa corporal del feto.6
ducto proteico anormal, como el manejo alterado del agua (ver postnatal más adelante)
renal en pacientes con diabetes insípida nefrogénica que
albergan mutaciones en genes que codifican aquaporina 2 o Flujo renal fetal: Con el aumento del gasto cardíaco y el
el receptor de vasopresina V2, proteínas claves que regulan crecimiento del lecho vascular renal durante la gestación, el
el manejo del agua en el túbulo colector. Sin embargo, hay flujo sanguíneo renal también aumenta.6 El feto recibe apro-
varios trastornos, como la enfermedad poliquística del riñón, ximadamente el 2-4% de gasto cardíaco comparado con el
para los cuales se han identificado los genes causantes, recién nacido que recibe un 4-6% (paralelo a la edad gesta-
pero no se han identificado los mecanismos precisos por cional) en las primeras 12 horas de vida, aumenta a 8-10%
los cuales el gen mutado y su producto proteico aberrante en la primera semana, comparado con el adulto que recibe
causan enfermedades.4 20-25%.5,8-9 En estudios en ovejas y cerdos la transición de
la vida fetal a la extrauterina produce una disminución en la
La nefrogénesis sigue una curva sigmoidal, con un aumento resistencia vascular renal y aumento en el flujo renal en las
rápido a la mitad de la gestación y se completa alrededor de primeras 24 horas.9-10 El flujo a las áreas más corticales del
las 35-36 semanas de gestación, de ahí hasta el nacimien- riñón aumenta tanto con la edad gestacional como con la
273
edad postconcepcional, efecto que tiene importancia en el sistema kalicreina-kinina es funcional y tiene influencia en la
prematuro para aumentar la filtración glomerular tan pronto función renal. Por otra parte, las kininas que son producidas
se completa la nefrogénesis. Esta regulación es debida tan- en el riñón contribuyen a la distribución preferencial de la
to a factores anatómicos como a factores hemodinámicos. sangre hacia la parte interna de la corteza durante las pri-
Los factores anatómicos se refieren al aumento del núme- meras etapas del desarrollo fetal. En el recién nacido no hay
ro de glomérulos cómo también a remodelación vascular; estudios que directamente examinen el efecto inhibitorio de
sin embargo, el aumento de la filtración glomerular continúa la actividad endógena renal del sistema kalicreina-kinina du-
después de la nefrogénesis, lo cual significa un aumento rante el flujo renal basal; sin embargo, el captopril que es un
en la resistencia vascular renal. La exposición intrauterina inhibido de la kininasa II, disminuye la resistencia vascular
a factores ambientales o daño renal durante el desarrollo, renal.
como insuficiencia placentaria, restricción de proteínas u
Vasopresina:1 Se ha mostrado que similar al adulto, las
obstrucción del tracto urinario, puede afectar la nefrogéne-
ovejas fetales y recién nacidas responden a estímulos os-
sis normal y provocar un déficit de la cantidad de nefronas y
molares y no osmolares para la liberación de arginina vaso-
una disminución asociada de la función renal.6
presina. A pesar de los niveles circulantes de arginina vaso-
Sistemas que controlan la hemodinamia fetal: La iner- presina que puede ser significativamente más alto que en
vación autónoma del riñón como también las bien conoci- el adulto, el túbulo colector fetal parece ser menos sensible
das substancias vasoactivas entre las que se encuentran el que el del adulto a la arginina vasopresina. Esto puede ser
sistema renina-angiotensina, tienen un papel discreto en la debido a una densidad reducida de receptores de arginina
regulación basal del flujo renal pero toma gran importancia vasopresina que aumentan durante el desarrollo temprano;
en las situaciones de estrés.8-9 además, los efectos tubulares de la vasopresina pueden ser
antagonizados por aumento de la síntesis de prostanoides
Adenosina II: Se ha demostrado que esta substancia es un
durante el desarrollo temprano. La arquitectura medular in-
factor de crecimiento y es necesaria para la neurogénesis y
madura, el transporte de sodio bajo y la adaptación en el
parece dependiente de un adecuado aporte proteico en la
transporte de urea contribuyen a la baja tonicidad del inters-
madre con posible repercusión de hipertensión en la vida
titicio medular en desarrollo. Por el contrario, la expresión
adulta.11
reducida de aquaporinas no parece ser un factor limitante.7
Sistema renina-angiotensina: Este sistema regula direc-
En el periodo postnatal, los conductos colectores desarro-
tamente la filtración glomerular en el riñón fetal a través de
llan una sensibilidad completa a la arginina vasopresina;
sus efectos sobre el tono vascular. Se ha demostrado que
una secreción excesiva o “inapropiada” debido a asfixia al
el feto puede liberar renina a la circulación fetal y los niveles
nacimiento, hemorragia intracraneana, o membrana hialina
en plasma de esta substancia del feto son más altos que
puede producir hiponatremia severa. Por el contrario, recién
los niveles maternos. Se ha demostrado que la renina ma-
nacidos con diabetes insípida nefrogénica no responden a
terna no atraviesa la placenta y el sistema fetal de renina
la arginina vasopresina circulante y pueden desarrollar hi-
angiotensina es autónomo. Se ha demostrado también en
pernatremia potencialmente fatal.
varios laboratorios que el feto es capaz de liberar renina
para modificar el flujo renal. En la vida postnatal la mayor Oxido nítrico: En el feto se ha demostrado producción de
actividad del sistema de renina-angiotensina junto con una óxido nítrico en el endotelio de la vasculatura renal que mo-
mayor sensibilidad a las catecolaminas vasoconstrictoras dula su resistencia vascular. La inhibición de óxido nítrico en
son probablemente factores que explican el aumento de la ovejas durante el tercer trimestre de embarazo ha demos-
resistencia vascular renal y el consecuente bajo flujo renal. trado aumento de la resistencia vascular renal con disminu-
ción de la filtración glomerular y disminución en la excreción
Sistema simpático renal: La alta resistencia vascular renal
urinaria de sodio; estudios en cerdos han demostrado re-
observada en el feto se debe a una combinación de mayor
sultados semejantes. El óxido nítrico puede ser importante
actividad del sistema nervioso simpático, mayor actividad
en la regulación hemodinámica del riñón especialmente en
del receptor α1 y mayores catecolaminas secretadas.6
la etapa más inmadura;6 aparentemente la producción de
Prostaglandinas: Durante la vida fetal se ha sugerido que esta sustancia es mayor en animales en desarrollo que en
las prostaglandinas tienen un papel en la regulación de la el adulto, probablemente para contrarrestar el aumento de
hemodinamia fetal como también en la función renal fetal. la actividad vasoconstrictora de la vasculatura renal en el
La administración de inhibidores de la síntesis de prosta- recién nacido.5,14
glandinas para detener el parto se ha asociado con oligoam-
Péptido natrurético atrial (PNA): es detectable temprano
nios hasta en el 50% de los casos y la indometacina por
en el desarrollo fetal. La distribución de PNA está relativa-
ejemplo, produce una disminución transitoria de la tasa de
mente extendida tanto en las aurículas como en los ven-
filtración glomerular y una predisposición a la lesión renal a
trículos durante el desarrollo temprano y se localiza en la
largo plazo.12 En modelos animales experimentales, la in-
aurícula derecha cerca del momento del nacimiento. Los
terrupción del gen de la ciclooxigenasa produce anomalías
niveles circulantes de PNA aumentan durante la gestación,
renales significativas en el desarrollo, incluida una disminu-
continúan aumentando después del nacimiento durante 7 a
ción del número glomerular e hipoplasia.13
10 días, y son más altos en recién nacidos prematuros que
Sistema kalikreina-kinina: Se han demostrado en estudios en recién nacidos a término. Los niveles más altos de PNA
de ovejas y ratas que durante la vida fetal el desarrollo del se observan en los recién nacidos más prematuros, particu-
274
larmente aquellos con enfermedad respiratoria. Las concen- Los elementos urinarios fetales también se han utilizado en
traciones de PNA están elevadas en el plasma de neonatos la evaluación prenatal de la función renal. Durante el desa-
que reciben suplementos de sodio. Aunque se desconoce el rrollo temprano, el ultrafiltrado urinario se modifica mínima-
mecanismo exacto que modula este aumento, puede ser el mente al pasar a través de la nefrona. Con la maduración,
resultado de un volumen de líquido extracelular expandido los túbulos y los conductos colectores se vuelven más efi-
debido a la dieta aumentada de sodio. El valor más bajo en cientes en la reabsorción de agua y electrolitos. El sodio
los bebés que reciben una dieta baja en sodio puede ser urinario fetal de menos de 100 mEq/L, el cloruro de menos
una respuesta del riñón prematuro para conservar el sodio de 90 mEq/L y la osmolalidad urinaria de más de 210 mEq/L
para el crecimiento de los tejidos. Aunque los niveles circu- a una edad gestacional promedio de 23,8 semanas predi-
lantes de PNA son altos durante el desarrollo y en el período jeron “buen resultado”, sin embargo, actualmente no hay
neonatal, la respuesta natriurética y diurética renal al PNA componentes individuales o umbrales con precisión clínica
está atenuada. Las posibles razones de esta respuesta ate- significativa.6,17
nuada incluyen las siguientes: (1) presión de perfusión renal
En la vida intrauterina el agua corporal total es un alto por-
más baja observada en riñones fetales y recién nacidos, (2)
centaje del peso corporal, en su mayoría a base de líquido
sistema de receptores del PNA con desarrollo de manera
extracelular (ver Figura 3-1). A medida que avanza la edad
incompleta en el riñón, y/o (3) inhibición del efecto del PNA
gestacional disminuye el agua corporal total y el agua intra-
por altos niveles circulantes de angiotensina II y aldoste-
celular; solamente después de nacido se invierten el agua
rona. La importancia del PNA en el manejo de sodio en el
intracelular y extracelular haciéndose esta última más alta.
animal joven no está clara.7
Esta tendencia se mantiene hasta la edad preescolar en la
Endotelina: La endotelina es otro potente vasoconstrictor cual se estabiliza. El líquido extracelular es 2 a 3 veces el
cuya excreción está aumentada en el riñón fetal. La pro- del adulto, disminuye al 60% a las 20 semanas de edad
ducción de endotelina se estimula por la angiotensina II, la gestacional, a 45% en el feto a término y a 40 % en el recién
bradiquinina, la epinefrina y el puro estrés, y sus fuentes nacido a la semana de vida. A pesar de que el aumento
incluyen el endotelio vascular, el mesangio glomerular y las de peso se hace mayor a medida que aumenta la gesta-
células epiteliales tubulares distales. Tanto la endotelina ción, el porcentaje en agua es cada vez menor; cuando
como su receptor aumentan durante la vida fetal, pero los nace el recién nacido, debe producirse una contracción de
niveles disminuyen después de la primera semana de vida.6 este exceso de líquido por medio de diuresis y natruresis
que dependerá del tamaño del espacio extracelular. Entre
Líquidos corporales y orina más prematuro, mayor el espacio extracelular y por lo tanto
Desde la 10-12 semanas de edad gestacional hay produc- mayor la diuresis y la natruresis. En el neonato, la función
ción de orina por el feto. En el período fetal temprano, la tubular cambia inversamente con la elevación en la tasa de
mayor parte del líquido amniótico es producido por el am- filtración glomerular. Al nacimiento, la fracción excretada de
nios, la placenta y el cordón umbilical. El volumen de líqui- sodio (FeNa) puede estar alrededor de 2,4% en los recién
do amniótico aumenta de aproximadamente 25 mL a las 10 nacidos de muy bajo peso pero puede estar debajo de 1%
semanas de gestación a aproximadamente 400 mL a las en los recién nacidos a término (ver Figura 3-2). Esto pare-
20 semanas de gestación cuando los riñones fetales se ce estar relacionado a los niveles altos circulantes de reni-
convierten en su fuente principal, aunque el volumen total na, de angiotensina y de aldosterona y a la respuesta renal
de líquido amniótico puede variar sustancialmente. A las 28 disminuida al peptido natriurético atrial.1 El ajuste fino de la
semanas de gestación, el volumen de líquido am-
niótico alcanza una meseta de aproximadamente Nacimiento
800 mL que continúa hasta el término, con un ligero Líquido corporal total
Porcentaje de agua corporal
declive en postérmino.15 Cualquier deterioro de la Líquido extracelular

función renal fetal, incluida la obstrucción del tracto
Líquido intracelular
urinario, se manifestará como oligo/anhidramnios a
partir de la mitad de la gestación en adelante.6
La eliminación del líquido amniótico ocurre por in-
gestión fetal de aproximadamente 200 a 250 mL/kg/
día y por absorción intramembranosa de líquido am-
niótico en la sangre fetal, que perfunde la superficie
fetal de la placenta. La deglución durante el período
perinatal es episódica, y el volumen de líquido inge-
rido en un evento puede ser tan grande como 100 a
200 mL, lo que equivale aproximadamente al 3% al
5% del peso corporal. El aumento o la disminución
de la absorción intramembranosa parece ser la prin-
cipal forma en que se altera el volumen del líquido 3 6 9 3 6 9
meses
amniótico, aunque el mecanismo preciso de regula- Intrauterino Extrauterino AÑOS
ción sigue siendo difícil de precisar.16 Figura 3- 1 Modificación de los líquidos corporales a diferentes edades pre y
postnatales.7
275
la osmolalidad o el volumen de su entorno de líquidos. La

1000-1500 g vasopresina puede ayudar a regular el volumen de líquido
1501-2000 g amniótico por su efecto directo sobre el flujo de orina y su
2001-2500 g efecto regulador sobre la producción de líquido pulmonar.18
A Término
Postnatal
Fracción excretada de sodio (%)
Líquidos postnatales: Si el recién nacido no recibe líquidos

extra en la vida postnatal, después de eliminar el exceso
de líquido debido a que la producción de leche materna es
escasa, la diuresis disminuye a 0,6-1 mL/Kg/hora y el FENa
a < 1 % en forma fisiológica. Si se administran líquidos in-
travenosos en los recién nacidos, es frecuente que estos no
puedan eliminar el exceso de líquido y sodio. En un estudio
de 500 neonatos normales, Clark19 encontró que los recién
nacidos tenían eliminación de orina dentro de las primeras
24 horas de vida sin tener en cuenta la edad gestacional.
Después de los primeros 2 días de vida, la oliguria se ha
definido en menor de 1 mL/kg/hora. Sin embargo, recién na-
cidos que reciben un ingreso de solutos restringido pueden
permanecer en balance con tasas de flujo de orina tan bajo
como 0,6 mL/kg/hora.1 La falta de tolerancia a diuresis de
0,6-1 mL/Kg/hora del clínico, conlleva frecuentemente a una
sobrecarga de líquidos. El estudio de AWAKEN demostró
Edad (días) que si no se pierde este líquido, los problemas pulmonares
aumentan.19A
Figura 3-2 Fracción excretada de sodio en las primeras 2 semanas en pre-
maturos y a término.1 Filtración glomerular postnatal
La razón de ser de los riñones es filtrar la sangre. La veloci-
dad de ultrafiltración se rige por varios factores: el equilibrio
reabsorción de sodio ocurre a través del canal epitelial de
de las fuerzas de Starling a través de la pared capilar, la
sodio del túbulo distal y el ducto colector cortical. Las expre-
velocidad a la que el plasma fluye hacia los capilares glome-
siones bajas de estos canales epiteliales de sodio explican
rulares, la permeabilidad de la pared capilar glomerular al
la pobre absorción de este electrolito en los prematuros de
agua y los solutos pequeños, y el área de superficie total de
muy bajo peso.6
los capilares. El coeficiente de ultrafiltración (Kf) se define
Concentración de la orina fetal: La placenta, no los riñones, como el producto de la permeabilidad capilar glomerular y el
parece mantener la concentración normal de sal extracelular área del capilar disponible para filtración.
en el útero, y la necesidad práctica de que el feto concentre
En condiciones normales, la filtración glomerular dependen
o diluya la orina durante el embarazo es pequeña. Sin em-
en gran medida de la presión arterial dentro de los capilares
bargo, los riñones pueden desempeñar un papel homeos-
glomerulares, del flujo sanguíneo renal y del flujo de plas-
tático en condiciones de estrés fetal, y la supervivencia de
ma glomerular. La presión hidrostática transcapilar también
los recién nacidos prematuros de 23 a 26 semanas de edad
está regulada por el equilibrio entre la resistencia arteriolar
dependen del desarrollo anatómico y funcional in útero de
aferente y eferente. Varios agentes vasoactivos modulan la
los riñones en los últimos 3 a 4 meses. Durante la vida fetal,
filtración glomerular y flujo renal durante la vida fetal y post-
se produce un ligero aumento en la concentración urinaria a
natal. Tales agentes incluyen angiotensina II, prostaglandi-
medida que avanza la edad gestacional.
nas, péptido natriurético auricular, endotelina, óxido nítrico,
La hormona antidiurética (HAD) aparece desde las 12 sema- bradiquinina y adenosina. Los nervios simpáticos también
nas de gestación aunque la nefrona fetal parece ser menos pueden afectar el tono vascular.
sensible que la adulta a la vasopresina. Sin embargo en un
La autorregulación de la filtración glomerular es necesaria
feto durante el último trimestre, los receptores de volumen,
para prevenir cambios abruptos en la filtración glomerular y
osmóticos y no osmóticos para la producción y liberación de
el flujo renal cuando la presión arterial varía de manera agu-
HAD son funcionales, la HAD está disponible y la respuesta
da. Dos sistemas son responsables de la autorregulación
de los tejidos a la hormona está intacta. Otros factores pue-
renal: (1) un mecanismo miogénico y (2) un mecanismo de
den contribuir más a la capacidad de concentración limita-
retroalimentación tubuloglomerular.20
da, las asas de Henle son cortas y la reabsorción de sal en
tubos ascendente gruesos está limita en la vida temprana. La forma más frecuente de medir la filtración glomerular se
Independientemente de las limitaciones cuantitativas en la basa en el concepto de “aclaramiento” de una substancia y
concentración urinaria, un feto maduro o un bebé prematuro se refiere a la medición de la eliminación de dicha substan-
establecen medios para tolerar estrés que pueden alterar cia por unidad de tiempo. La substancia ideal es inerte (no
276
se metaboliza) se filtra por el riñón en forma libre y no sufre 200

ni reabsorción ni eliminación en los túbulos. Hay numero- Inulina
sas substancias pero la única completamente confiable es 100
la inulina por lo cual es la que se usa en experimentación
Cantidad por minuto (mg)

50 Urea
Glu
pero es poco práctica para estudios clínicos de rutina. Se
usan en las unidades otras substancias endógenas como la
cos ína
20
P ro
creatinina, que aunque sufre alguna modificación, ésta es Ácido paraaminohipúrico
a
te
poco importante y refleja en algún grado la filtración glome- 10
rular (ver Figura 3-3).
5
La filtración glomerular en el recién nacido es menor compa-
2 Creatinina
Am
rada con niños mayores y adultos y no se correlaciona con
inoá
la superficie corporal ni con los valores del adulto sino des- 1 Uratos
pués del año de vida.2 En los recién nacidos a término, la fil-
cido
tración glomerular aumenta en un 50 % hacia la primera se- 0,5
s
TUBULO ASA DE TUBULO TUBULO
mana de vida post-natal21-22 y se duplica a la segunda sema- HENLE DISTAL CONECTOR
PROXIMAL
na de vida. Varios factores explican la notable maduración
postnatal de la filtración glomerular: (1) una disminución en Figura 3-3 Comportamiento de las diferentes substancias en los comparti-
mentos renales.
la resistencia vascular renal y el consiguiente aumento en el
flujo sanguíneo renal, (2) un aumento en la presión arterial
sistémica y en el flujo plasmático glomerular, (3) un aumento
en la presión de filtración efectiva, y (4) un aumento en el servaciones implican que la maduración renal a largo plazo
Kf.20 Desafortunadamente el recién nacido tiene una baja se obstaculiza en los recién nacidos de muy bajo peso, aun
respuesta vasoactiva a la angiotensina II limitando la habi- cuando no haya ninguna anomalía del tracto urinaria o da-
lidad de los sistemas inmaduros a la autorregulación en la ños adicionales a los riñones.1
presencia de hipotensión e hipoperfusión.5 En los prematu- Creatinina: ver más adelante.
ros no aumenta hasta que el recién nacido cumpla 34-36
semanas de edad post-concepcional (edad gestacional +
edad post-natal). Posterior a esta edad, se comportan como
Depresión de volumen vs. osmolalidad
el recién nacido a término (ver Figura 3-4). Algunos medi- El motor más importante tanto fisiológico como patológico
camentos como la furosemida lentifican el aumento de la para modificar la regulación del flujo de sangre es la deple-
filtración glomerular postnatal y la dopamina, que aumenta ción de volumen; mientras el riñón sienta o crea sentir una
la filtración glomerular en niños mayores, parece no tener depleción de volumen reacciona reteniendo agua y sodio y
este efecto en el recién nacido.23
60
Aumento de la Inulina (mL/min/1.73 m2
En el caso del paraaminohipurato

en el recién nacido y durante los
primeros tres meses de vida, sólo
50
se elimina el 60% comparado con
el 95% a los cinco meses de vida,
por lo cual se ha subestimado el 40
flujo plasmático renal efectivo que
es el que se calcula con esta prue-
ba.5 30
Los factores intrauterinos tam-
bién pueden afectar significati-
vamente el desarrollo funcional 20
renal postnatalmente: el retraso
del crecimiento intrauterino pue-
de reducir el número de nefronas
10
Nacimiento
permanentemente.24 esto también
puede llevar a falla renal que se
0
presenta al nacimiento.25 Aunque
la nefrogénesis se presumía con-
NEFROGÉNESIS
tinuaba después del nacimiento AUMENTO DE LA MASA RENAL
en recién nacidos sumamente pre-
maturos, un reporte sugiere que Edad Postconcepcional
la formación de nuevas nefronas
cesa después de 40 días y se inhi- Figura 3-4 Comportamiento del aclaramiento de inulina en las diferentes etapas de desarrollo del riñón y
be más por falla renal.26 Estas ob- su comportamiento al nacimiento en recién nacidos a término.
277
redistribuye los líquidos para restaurar el volumen de for- como pretérmino en el período post-parto probablemente
ma mucho más rápida que en los adultos.16 La osmolalidad secundario al estrés del parto. A pesar de que el aumento
juega un papel importante pero secundario a la depleción de osmolalidad en plasma es un estímulo muy importante
de volumen. Hay ciertas patologías que modifican la regu- de aumento de la hormona antidiurética, los receptores de
lación del flujo renal como en los pacientes con membrana volumen predominan como estímulo como se dijo anterior-
hialina tratados con ventilador en los que la filtración glome- mente. Cuando el espacio extracelular se reduce, debido
rular disminuye, aparentemente debido a una disminución por ejemplo a deshidratación, pérdida de volumen o vasodi-
del gasto cardíaco por las presiones intratorácicas aumen- latación, se aumenta la liberación de hormona antidiurética
tadas, que a su vez producen una activación del sistema con la consecuente disminución de la diuresis y aumento
de regulación, esto lleva a una disminución de la filtración de la concentración de la orina. La hormona antidiurética
glomerular y en consecuencia disminución de la diuresis y puede estimularse también por una disminución del gasto
aumento de su concentración, simulando una hipovolemia cardíaco o de la presión arterial, por enfermedad o drogas.
relativa aún en casos de hipervolemia.27 Todo paciente en Algunas patologías del SNC en recién nacidos, como la
ventilador presenta este fenómeno. Si el clínico reacciona hemorragia, la asfixia y la infección, pueden producir se-
a esta disminución de la diuresis aumentando los líquidos creción inadecuada de hormona antidiurética30 con orina
o con diuréticos, no mejorará la diuresis y pude producir hi- concentrada en presencia de espacio extracelular aumen-
pervolemia. Todavía puede confundir más el hecho que la tado, aumento de peso y hemodilución. El aumento de las
diuresis que se presenta en estos casos es isotónica y el presiones intratorácicas en pacientes con ventilador dis-
FeNa se aumenta por el uso de diuréticos.22,27-29 minuyen el retorno venoso y el gasto cardíaco, y en con-
secuencia producen un estímulo inapropiado de hormona
Capacidad de concentración y dilución de la orina
antidiurética. El diagnóstico de secreción inadecuada de
Durante la vida fetal la placenta es la responsable de la ho- hormona antidiurética se debe pensar en cualquier recién
meostasis y en consecuencia el riñón fetal no participa en nacido con presiones arteriales normales que presente dis-
situaciones normales en la concentración de la orina según minución de la diuresis con orina concentrada > 1.030, con
se explicó en la sección de fisiología, pero en situaciones de ganancia de peso y osmolalidad en plasma disminuida (<
estrés o cuando nace prematuro debe asumir esta función. 270 miniosmoles). La hiponatremia es un fenómeno tardío
En presencia de hormona antidiurética, los recién nacidos secundario al aumento del espacio extracelular producido
humanos producen una orina que está modestamente más por retención de agua y puede confundirse con insuficiencia
concentrada que el plasma y mucho menos concentrada renal aguda. Siguiendo este razonamiento, las cargas de
que la del adulto.18 El recién nacido no puede concentrar líquido que se usan como diagnóstico de insuficiencia renal
la orina sino hasta 500-700 mOsm/Kg comparado con los o los diuréticos no hacen diagnóstico diferencial entre insu-
1400 del adulto debido a una inmadurez del túbulo colector, ficiencia renal aguda y secreción inadecuada de hormona
pelvis delgadas, al bajo contenido de urea en la médula re- antidiurética.
nal probablemente secundario a la dieta (baja en proteína),
a una sensibilidad baja a la vasopresina y a la presencia de Acuaporinas 1, 2, 3 y 4
asas de Henle cortas e inmaduras. Esta capacidad madura
rápidamente a 600 mOsm/Kg a la semana de vida, a 1000 Estas substancias han ayudado a entender la forma como
mOsm/Kg a 1-2 meses, más de 1100 mOsm/Kg al año y el riñón maneja el agua molecular a nivel de membrana;
adquiere niveles de adulto a los 1-2 años de edad. son proteínas que atraviesan los niveles lipídicos de las
membranas y parecen representar los canales moleculares
El feto es capaz de diluir la orina hasta concentraciones casi transportadores de agua (ver Cuadro 3-1) aunque también
tan bajas como el adulto. El recién nacido tiene iguales ha- permiten el paso de glicerol, urea, y otras pequeñas molé-
bilidades pero esto es muy diferente a la capacidad de ex- culas no polares.1-2,5,8,31
cretar un exceso de agua libre. La baja filtración glomerular
limita la cantidad de agua libre que se puede eliminar. Esta Se han identificado otras tres aquaporinas en el tejido renal,
limitante es muy marcada los primeros 8-15 días de vida pero sus funciones fisiológicas no están claras. La aquapori-
pero se modifica en forma marcada siguiendo el patrón de na-6 se expresa en las células intercaladas del conducto co-
filtración glomerular. El estudio en un prematuro sano de lector desde la corteza hasta la médula interna. La proteína
1,2 Kg de peso tardó 3 días en eliminar el 50% de un bolo parece estar presente en las vesículas intracelulares, no en
y había completado la eliminación del 100 % de la carga el las membranas plasmáticas y puede representar un agua
día 12 de vida.9 Esta limitante se exacerba en pacientes con intracelular y un canal iónico. Aquaporin-7 está presente
baja filtración glomerular como en pacientes con problemas en el borde del cepillo tubular proximal, particularmente en
cardíacos y/o bajo gasto. el segmento S3, y se encuentra aquaporin-8 en el túbulo
proximal y las células del conducto colector, así como otros
tejidos.18
Secreción de hormona antidiurética
(vasopresina) Manejo del sodio
Como en los adultos, cualquier factor que estimule la libe-
Mientras que los animales maduros mantienen la homeos-
ración de hormona antidiurética disminuye el volumen uri-
tasis del sodio, los animales inmaduros deben mantener un
nario y aumenta la osmolalidad de la orina. Esta hormona
equilibrio positivo de sodio. Este equilibrio de sodio positivo
se encuentra elevada tanto en el recién nacido a término
278
Cuadro 3- 1 Comportamiento de las primeras cuatro acuaporinas en el riñón.31
NOMBRE
LOCALIZACIÓN RENAL ACCIÓN FISIOLÓGICA
GENÉRICO
Túbulo proximal segmentos S-1, S-2 y S-3 Parece facilitar el movimiento de agua transmembrana
de las nefronas con asas cortas y largas. incluyendo entradas y salidas y agua transcelular, parece
ser responsable de la reabsorción de la mayoría de filtrado
Acuaporín-1 Asa de Henle descendente glomerular. No está bajo el control hormonal de la vaso-
presina.
Vasos rectos descendentes Aunque está presente desde las 12 semanas de EG, solo
se expresa después de las 3 semanas postnatales.
La vasopresina regula estos canales de agua, e induce
Acuaporín-2 movimientos del pool de agua hacia la membrana apical.
Ductos colectores intra y extramedulares
Es la responsable de la acción a corto plazo. Presente des-
de las 12 semanas de gestación.
Células principales de los ductos
colectores en la corteza y en la médula; en
la base, nunca en la punta de la papilla.
Salida principal del transporte de agua inducido osmótica-
Principalmente en los pliegues laterales y mente; se regula por la vasopresina en forma crónica; pue-
Acuaporín-3 basales laterales de la membrana. de promover movimientos de solutos en pequeña cantidad
Virtualmente ausente en la membrana como por ejemplo úrea.
apical, se encuentra muy poco en las
vesículas intracelulares.
Células principales de los ductos Transporte de agua de salida hacia vasos laterales en
colectores medulares, especialmente en los ductos colectores de la médula interna. Probablemen-
Acuaporín-4
los 2/3 proximales; muy poco en la corteza te mediada en respuesta al gradiente osmóticos pero no
o en la médula externa. como respuesta a la secreción de vasopresina.
se logra mediante al menos dos mecanismos complemen- Segundo, la adición de sodio no necesaria puede ocasionar
tarios. expansión del volumen extracelular, edema y, en algunos
casos, hipernatremia potencialmente mortal. Afortunada-
Primero, los animales recién nacidos universalmente prefie-
mente, la hipernatremia en los recién nacidos prematuros
ren ingerir una solución salina en lugar de agua sin sodio.
es rara y generalmente se relaciona con la pérdida excesiva
Segundo, las nefronas en desarrollo tienden a retener so- de agua insensible, no con la administración de sodio. La
dio. En el recién nacido a término, aproximadamente el 65% hipernatremia generalmente ocurre en la primera semana
del sodio ingerido es retenido en lugar de excretado por posparto cuando las pérdidas de agua transcutánea son al-
los riñones. Juntos, la “preferencia de sal” y la “inmadurez tas.32
renal” promueven un equilibrio positivo de sodio. Varias in-
vestigaciones han asociado el transporte de sodio con el
crecimiento somático.32
20 Na +
En el adulto el 99% del sodio filtrado se reabsorbe en los
10
túbulos renales (ver Figura 3-3 y 3-5). La nefrona distal del Cl -
Cantidad por minuto (mEq)
prematuro pequeño es incapaz de reabsorber todo el sodio 5

que se le ofrece; esto conlleva a un balance negativo de 2
H
sodio en estos prematuros pequeños especialmente en las

C
1
O
primeras 2 semanas de vida. Al-Dahhan y col.33 calcularon

-3
que la mínima cantidad de sodio requerida por un prematuro 0,5

K+
para mantener un balance adecuado de sodio durante las 0,2
primeras dos semanas de vida es: 5 mEq/Kg por día para
0,1 Secreción
niños de 27-29 semanas de gestacional y 4 mEq/Kg por día
para niños de 30-35 semanas. 0,05
Sin embargo, se cree que la suplementación de sodio NO 0,02

TUBULO ASA DE TUBULO TUBULO
es beneficiosa para el neonato. Promero: la suplementación 0,01 PROXIMAL HENLE DISTAL CONECTOR
de sodio puede interferir con la capacidad del riñón para
conservar el sodio. Los investigadores sugirieron que el so-
dio fisiológico en la leche materna puede condicionar los Figura 3-5 Comportamiento de los electrolitos en los diferentes compar-
timentos del riñón.
túbulos hacia la antinatriuresis.
279
Debe recordarse que el riñón del prematuro tampoco puede balance normal; al nacer es el nuevo ser quien debe asumir
eliminar el exceso de sodio administrado ni el recién naci- esta función. El búfer más importante contra ácidos fuertes
do a término maneja bien cargas de sodio, pero esto no es es el bicarbonato (HCO3-) tanto circulante como extracelu-
debido a una reabsorción inadecuada de sodio sino más lar. Este ion se filtra en su totalidad y debe ser reabsorbido
bien al hecho de que el sodio administrado, en menos de intercambiándolo en forma equimolar por H + o Na. En la
10 minutos, pasa al espacio intersticial para equilibrar pre- luz tubular el HCO3- se une con H+ formando H2CO3 que
siones oncóticas, por lo cual el riñón no recibe el sodio para se disocia en H2O y CO2 que difunde fácilmente en forma
eliminar.1-2,21,27,29,34-36 inmediata y la anhidrasa carbónica nuevamente lo transfor-
ma en bicarbonato, este pasa al torrente sanguíneo y el H+
Glucosa y glucosuria vuelve al túbulo para seguir su oficio de reabsorber el bi-
carbonato. En la parte distal, si el fluido tubular llega a pH
En el prematuro pequeño se puede observar glucosuria con < 6,4, el exceso de H+ se combina con otros búferes como
glicemias normales pero la capacidad de conservar glucosa amonio y fosfato de sodio.21,27,39 Debido a que el dióxido
está presente aún en prematuros muy pequeños. Esta glu- de carbono se mueve libremente a través de la barrera he-
cosuria puede aumentar la densidad urinaria de forma im- matoencefálica, las concentraciones de iones H+ del líquido
portante. Generalmente se produce con alguna frecuencia cefalorraquídeo y del líquido intersticial cerebral se alteran
cuando hay hiperglicemia por administración de alimenta- más rápidamente por la acidosis respiratoria, lo que condu-
ción parenteral. El problema se corrige al disminuir el aporte ce a una activación inmediata del mecanismo compensador
de glucosa. En casos raros puede ser el primer síntoma de respiratorio en tales casos.40-41
sepsis y en casos todavía más raros de alguna forma de
patología de los túbulos renales.37 El transporte de glucosa La presencia de acidosis metabólica puede ser un marca-
madura con el incremento de la tasa de filtración glomeru- dor para falla renal porque el riñón no es capaz de eliminar
lar en el neonato. Esto se observa más rápidamente en el los iones hidrógeno ni reabsorber el bicarbonato aunque
recién nacido prematuro porque la excreción fraccionada de existen una gran cantidad de causas más comunes para
glucosa es más alta antes de la 34 semana de gestación.1 la acidosis metabólica. Es de anotar que el pH urinario del
prematuro es más alto en la primera semana de vida que en
Manejo del potasio la segunda. Este hecho hizo pensar en una inmadurez del
riñón del prematuro para excretar hidrogeniones, sin em-
El recién nacido es menos hábil que el adulto para excretar bargo, se demostró que la eliminación de estos iones es
cargas de potasio secundario probablemente a una inmadu- igual comparada con la del adulto. El umbral renal para el
rez tubular distal.2,36 La excreción urinaria de potasio está re- bicarbonato es funcionalmente más bajo en los recién na-
gulada por la secreción tubular más que por la reabsorción, cidos, pero en realidad, en parte, es debido el manejo del
y los mecanismos de transporte de potasio tubular fetal ma- líquido extracelular. Sin embargo, en el neonato extrema-
duran en el tercer trimestre.32 La capacidad de mantener un damente prematuro, el umbral renal de bicarbonato puede
balance positivo de potasio se logra más o menos a los diez ser tan bajo como 14 mEq/L.40 Es importante anotar que la
días de edad postnatal. Generalmente el aporte diario de expansión del volumen extracelular que es el determinan-
potasio excede sus requerimientos diarios permitiendo un te principal del umbral de HCO3-, independientemente del
balance positivo en forma permanente. Naturalmente esto estado ácido-base del recién nacido, explica al menos en
no incluye balances negativos secundarios a patologías o parte el umbral de HCO3- reducido medido en los estudios
drogas. Existe una hiperpotasemia leve en los prematuros clásicos.41
normales en los primeros días que sede espontáneamente.2
Naturalmente esta inmadurez disminuye la capacidad de
Es bien sabido que la distribución transcelular del potasio manejar las cargas de ácido.2 El umbral renal al bicarbonato
y el equilibrio ácido-base están interrelacionados. Mientras aumenta con la edad pero puede modificarse por el volu-
que la acidemia (aumento en la concentración extracelular men extracelular, si se expande el volumen extracelular se
de iones de hidrógeno) se asocia con un aumento en el po- disminuye el umbral renal para bicarbonato, si se contrae
tasio plasmático resultante de la liberación de potasio desde se observa el efecto contrario (fisiología normal de pacien-
el compartimento intracelular, la alcalemia (disminución en tes expandidos de volumen). Como se dijo, la observación
concentración extracelular de iones de hidrógeno) da como en algunos casos de una relativa acidosis metabólica en
resultado un cambio de potasio en células y una consecuen- prematuros comparada con recién nacidos a término pue-
te disminución en el potasio plasmático. Sin embargo, los de deberse a esta expansión de volumen extracelular.2 Sin
cambios recíprocos en el potasio plasmático que acompa- embargo, los análisis histoquímicos y bioquímicos del teji-
ñan a los cambios agudos en el pH de la sangre difieren do renal fetal humano sugieren que la anhidrasa carbóni-
ampliamente entre los cuatro principales trastornos ácido- ca está presente en cantidades suficientes para permitir la
base; los trastornos metabólicos causan mayores alteracio- reabsorción normal de HCO3− a las 24 a 26 semanas de
nes en el potasio plasmático que las de origen respiratorio, y gestación en nefronas yuxtamedulares completamente for-
los cambios agudos en el pH provocan cambios mayores en madas, pero no en nefronas inmaduras en las áreas nefro-
el potasio plasmático que las afecciones crónicas.38 génicas más corticales.41 La reabsorción de bicarbonato se
aumenta lentamente con el aumento de la tasa de filtración
Balance acidobásico glomerular. La incapacidad para manejar una carga ácida
mejora en 4 a 6 semanas postnatalmente y es más marcado
En la vida fetal la placenta es la encargada de mantener el
280
en el recién nacido prematuro que tiende a ser ligeramente que debe haber una contracción del espacio extracelular,
acidótico comparado con el adulto.1 Los medicamentos utili- disminuye la reabsorción de bicarbonato y produce acidosis
zados en el tratamiento de los recién nacidos en estado crí- metabólica especialmente en los más prematuros.40
tico también pueden afectar la reabsorción tubular proximal
de bicarbonato. Por ejemplo, la administración de dopamina Regulación del Calcio
puede potencialmente disminuir el umbral bajo de bicarbo-
Se requieren altos niveles de calcio para el crecimiento es-
nato del neonato porque el fármaco inhibe la actividad del
quelético fetal normal y se mantienen a través del transporte
antiportador de Na+/H+ tubular proximal. Los inhibidores de
placentario dentro del útero. El riñón maduro juega un papel
la anhidrasa carbónica también disminuyen la reabsorción
importante en el control de la homeostasis y secreción de
de bicarbonato tubular proximal al limitar la formación de
calcio. Del calcio filtrado, solo del 1% al 2% se excreta en la
bicarbonato y la disponibilidad de iones H+ para el Na+/H+
orina. Aunque la mayoría se reabsorbe en el túbulo proximal
contratransportador. La furosemida, que actúa sobre varias
y la rama ascendente gruesa del asa de Henle a través de
proteínas de transporte a lo largo de la nefrona, aumenta
vías paracelulares, hasta el 7% del Ca2+ filtrado es reabsor-
directamente la excreción urinaria de ácidos titulables y
bido en el túbulo contorneado distal y el ducto colector a
amonio.40
través del canal del receptor transitorio potencial-vanilloid-5
Si se presenta patología pulmonar y la ventilación alveolar (TRPV5). El TRPV5 en la membrana plasmática apical pro-
es ineficiente, se retiene CO2 y ocurre acidosis respiratoria. porciona un canal para la entrada de calcio; su reabsorción
Inicialmente el CO2 retenido utiliza como búfer las proteínas posterior a través de la membrana basolateral se produce a
plasmáticas, los fosfatos y la hemoglobina. En 12 a 24 horas través del intercambiador de Na+-Ca2+ (NCX1) y Ca2+ -ATPa-
en adultos se produce la compensación metabólica renal, se (PMCA1b). La excreción de TRPV5 en el riñón fetal no
pero sólo se logra completar entre 2 a 5 días. El riñón inten- está bien descrita.6
ta mantener el pH en la sangre excretando hidrogeniones
El calcio es el mineral más abundante del cuerpo y repre-
en la orina como nitratos y fosfatos y reteniendo bicarbonato
senta el 2% del peso total. La concentración del calcio ió-
produciendo la típica acidosis respiratoria crónica compen-
nico sanguíneo en plasma se mantiene dentro de límites
sada con Ph normal o ligeramente ácido y bicarbonato alto.
estrechos a aproximadamente 2,2-2,6 mg/dL o (1,10 a 1,30
En el caso de alcalosis respiratoria frecuentemente iatrogé-
mmol/L). El 50% del calcio en sangre aproximadamente se
nica la compensación renal se inicia pocas horas después
encuentra en forma de calcio iónico. La distribución del cal-
y se completa a los 2 días en adultos; aparentemente en
cio intracelular (hueso 98%) y del compartimiento extracelu-
recién nacidos este mecanismo está intacto pero se requie-
lar (2%) se regula principalmente por la paratormona (PTH).
ren más estudios.
La glándula paratiroides tiene la habilidad de determinar el
nivel del calcio ionizado en sangre por un censor del calcio
Expansores de volumen en circulación (CaSR) localizado en la membrana extracelular.
«deficiente» La PTH aumenta la concentración de calcio del plasma esti-
Es frecuente en la clínica neonatal el uso de expansores mulando la resorción ósea, activando la síntesis de 1,25-di-
de volumen para mejorar una circulación «deficiente», au- hidroxi-vitamina D3 (l,25(OH)2D3 o calcitriol), y aumentando
mentar la presión arterial y mejorar la filtración glomerular la reabsorción del calcio por el riñón. Normalmente 99% del
y la diuresis, asumiendo que se encuentran hipovolémicos, calcio filtrado es reabsorbido por el riñón, principalmente en
pero esta «hipovolemia» no existe. En adultos sanos euvo- el túbulo proximal y en el asa de Henle. En el túbulo proxi-
lémicos, los expansores aumentan el gasto cardíaco y la mal y la rama ascendente gruesa, la reabsorción del calcio
frecuencia cardíaca; la presión arterial aumenta transitoria- es pasiva (70-80%) y estrechamente ligada a la reabsorción
mente si acaso, debido a vasodilatación y disminución de de sodio. En contraste, en el túbulo distal y en el túbulo co-
la resistencia vascular periférica secundaria a disminución lector, la reabsorción de calcio es activa e independiente
de la actividad de renina. Tanto la actividad de renina como de transporte de sodio, así que el calcio neto y la excreción
las prostaciclinas están aumentadas en los recién nacidos; de sodio no siempre se hacen en paralelo. La PTH es el
sin embargo, en ellos el gasto cardíaco está al máximo (ver regulador principal de la excreción renal de calcio y estimula
fisiología cardíaca normal del recién nacido) y sólo se pue- vigorosamente la reabsorción de este mineral en el túbulo
de modificar el gasto cardíaco con aumento de la frecuen- distal y túbulo colector, produciendo una reducción de su
cia cardíaca. Debido a que en estos niños con circulación excreción. La expansión de volumen baja artificialmente el
deficiente la frecuencia cardíaca ya es alta, el único efecto sodio y la reabsorción pasiva del calcio en el túbulo proximal
cardiovascular que se logra es disminuir la resistencia vas- y así aumenta la excreción de calcio. La acidosis metabólica
cular periférica. Este exceso de líquido intravascular puede aguda y crónica ha mostrado inducir la liberación de Ca2+
abrir el ducto en los prematuros produciendo un cortocircui- del hueso e inhibir su reabsorción distal, produciendo hiper-
to de izquierda a derecha que entre otras cosas disminuye calciuria. La alcalosis metabólica aumenta la reabsorción
el espacio extracelular, la presión arterial y la perfusión re- de calcio en el túbulo proximal y disminuye su excreción.
nal. El riñón del prematuro responde a este estímulo de la Finalmente, el l,25(OH)2D3 estimula la reabsorción del cal-
forma que se espera aumentando la reabsorción tubular de cio distal y así disminuye su excreción. La principal acción
sodio y agua. Como es obvio, esta expansión de volumen más importante de la PTH está en el hueso, mientras que
es indeseable.21,27,39,42 La expanción de volumen en la etapa la vitamina D3 está en el intestino. Durante el periodo neo-
281
natal, la relación urinaria calcio/creatinina es más alta en Durante la vida postnatal temprana, debiendo a la absorción
los neonatos que después en la infancia (2,5 contra 0,7).43 intestinal eficaz y a la retención renal de fosfato, el neona-
Los diuréticos de asa son agentes calciuricos potentes que to está en un balance positivo de fosfato y presenta con-
pueden llevar a nefrocalcinosis neonatal. La excreción de centraciones en plasma elevadas de este anión. Además,
calcio se aumenta por la infusión de glucosa. La infusión de en contraste con el adulto, el animal en desarrollo tiene un
insulina y la hiperinsulinemia se asocian con reducción de umbral renal que está mucho más alto que la concentración
la reabsorción proximal de Na+, agua, y calcio, pero sólo se normal de fosfato del plasma. Por consiguiente, el recién
aumenta la excreción de calcio. El glucagon tiene un efecto nacido puede mantener un ávida reabsorción de fosfato en
natriurético y calciúretico secundario a los aumentos en el presencia de niveles altos de fosfato del plasma. Aunque
flujo de sangre renal y en la filtración glomerular. los fetos y neonatos parecen sintetizar PTH en respuesta a
la hipocalcemia, la respuesta fosfatúrica a la PTH está ate-
La hipercalcemia disminuye la filtración glomerular pero
nuada. Este fenómeno puede ser debido a una sensibilidad
puede aumentar la cantidad de calcio que se pierde por ori-
disminuida del túbulo proximal a la hormona y probablemen-
na.
te refleja la regulación homeostática en un momento cuando
La hipocalcemia aumenta los niveles de PTH que a su vez la retención de fosfato es esencial para crecer.
aumenta la movilización del calcio de los huesos, esto a su
Los factores que aumentan la excreción de fosfato incluyen
vez aumenta la reabsorción del calcio renal. También la hi-
PTH, glucocorticoides, expansión de volumen, administra-
pocalcemia aumenta los niveles de 1,25(OH)D3 que aumen-
ción de dopamina y acidosis. La PTH es la hormona fisio-
ta la reabsorción del calcio intestinal.2,44
lógica principal que regula la excreción de fosfato renal, y
ejerce este efecto principalmente por la inhibición del co-
Regulación del fosfato transportador de Na+-Pi en el túbulo proximal.
Un equilibrio positivo de fosfato también es esencial para el
rápido crecimiento fetal. La capacidad de reabsorber fosfato Regulación del magnesio
es mayor en los riñones inmaduros y neonatales en com-
El magnesio es el segundo catión intracelular más abun-
paración con los riñones adultos, como resultado de una
dante. Juega un papel principal en la regulación de síntesis
adaptación fisiológica a las demandas de crecimiento rápido
de proteína y formación del hueso y también juega un papel
en lugar de la inmadurez de los sistemas de transporte para
en la regulación de canales de potasio y de calcio en las
fosfato.2,44 En el túbulo proximal en desarrollo, la reabsor- membranas celulares.
ción de fosfato ocurre a través del cotransportador de Na+-Pi
tipo IIc.6 El riñón mantiene el balance del magnesio excretando en
la orina el exceso de magnesio que se absorbe por el trac-
La concentración de fosfato del plasma se regula por el ri- to gastrointestinal que excede la cantidad necesaria para
ñón, aproximadamente el 90% de la forma libre es filtrada. el crecimiento. En condiciones normales, aproximadamen-
En la orina, el fosfato se liga a los iones H+ y se elimina te se excretan 3% de la carga de magnesio filtrada en la
como fosfato ácido. La liberación de fosfato de las reservas orina. El magnesio se reabsorbe pasivamente por el túbulo
intracelulares (principalmente del hueso) se aumenta por la proximal y la rama ascendente gruesa. La regulación de la
PTH y por l,25(OH)2D3. El túbulo proximal reabsorbe apro- excreción del magnesio tiene lugar en la rama ascendente
ximadamente el 80% de la carga de fosfato filtrada; 10% es gruesa dónde aproximadamente se reabsorben 65% de la
reabsorbido por el túbulo distal y se excreta 10% en la orina. carga filtrada. Factores que aumentan la excreción de mag-
Durante las semanas 26 a 36 de gestación, la acumulación nesio incluyen aumento del líquido extracelular, volumen de
intrauterina promedio de fosfato inorgánico está cerca de 75 expansión, acidosis, hipercalcemia, e hipermagnesemia. La
mg/kg/día. Al nacimiento, aproximadamente 80% del fosfato PTH disminuye la excreción de magnesio. La mayoría de
está en los huesos. los diuréticos aumentan la excreción de magnesio.
Debido a que el fosfato es un importante componente de Durante las semanas 26 a 36 de gestación, el magnesio
huesos y otros tejidos, se requiere un suministro adecuado del feto es superior a la madre, sugiriendo un mecanismo
de fosfato para el apropiado crecimiento y desarrollo. Du- contracorriente.45 La acumulación intrauterina promedio de
rante el periodo perinatal, la demanda metabólica se logra magnesio aproxima 3,5 mg/kg/día. Al nacimiento, la excre-
con el mantenimiento de balance positivo de fosfato como ción urinaria de magnesio es baja pero aumenta 10 veces
resultado de una ingesta relativamente alta, absorción in- durante el primer mes de vida, alcanzando valores cerca de
testinal eficaz, y pérdidas urinarias reducidas de fosfato. 2 mg/kg/día. Los niveles de magnesio del plasma siguen
El riñón juega un papel crítico en este proceso limitando la un ritmo circadiano, siendo por la noche más altos. La hi-
excreción urinaria de fosfato a través de un aumento de la pomagnesemia neonatal se asocia con restricción del cre-
reabsorción tubular. De hecho, la frecuencia de reabsorción cimiento intrauterina, mientras que la hipermagnesemia fre-
de fosfato tubular determina los niveles de fosfato en el lí- cuentemente se produce por la administración de magnesio
quido extracelular y, finalmente, regula la homeostasis de a la materna en el periodo prenatal inmediato.
fosfato.
282
ENFERMEDAD RENAL involucraba un aumento en la nefrogénesis del riñón que

quedaba,49-50 un estudio más reciente sugiere que en la ove-
ja fetal uninefrectomizada puede estimularse un aumento
Reducción de la función renal en el número de nefronas.51 Es de anotar que el volumen
Una reducción en el número de nefronas funcionantes en el glomerular era menor en el riñón fetal que quedaba com-
desarrollo temprano es con frecuencia el resultado de una parado con los controles falsamente-operados emparejados
malformación congénita o un accidente vascular perinatal por edad.51
por un émbolo renal o una trombosis venosa renal o por
substancias tóxicas. La mayor parte de la pérdida de nefro- Métodos para evaluar el tracto urinario
nas en los recién nacidos se debe al desarrollo renal fetal.46 fetal
(ver Cuadro 3-2) La oclusión ureteral unilateral en el cordero
fetal al segundo trimestre produce al mes un aumento del Las anomalías fetales se detectan en aproximadamente el
50% en el peso renal contralateral. Estos resultados se co- 2% de todos los fetos y, entre ellas, las anomalías del tracto
rroboran por dos estudios de ultrasonido prenatales de fetos genitourinario representan del 30% al 50% de todas las ano-
humanos con agenesia renal unilateral o riñón multiquístico. malías estructurales presentes al nacer.52 La ecografía se ha
En ambos reportes, los riñones funcionante únicos eran sig- vuelto la herramienta de diagnóstico más ampliamente usa-
nificativamente más grande que aquéllos en los pacientes da y efectiva en la evaluación prenatal de los riñones fetales
control.47-48 Estos estudios demuestran inequívocamente y el tracto urinario. Aunque algunos casos de anormalidad
que el crecimiento renal compensatorio puede iniciarse pre- del sistema urinario se ve desde la semana 12-14 de gesta-
natalmente. Como la placenta mantiene la función excretora ción, una imagen más detallada de los riñones normalmente
del feto, no se necesita un aumento de la carga excretora se aprecia sólo en las semanas 28 a 30 de gestación. El
del riñón para estimular el crecimiento compensatorio. Más uréter normal no puede visualizarse por ultrasonido prena-
bien, probablemente las alteraciones en factores de creci- tal. La vejiga fetal normal puede identificarse rutinariamente
miento o inhibidores modulan los cambios prenatales. hacia las 16 semanas de gestación, aunque a veces puede
verse ya en la semana 13. La tasa de detección de anorma-
Aunque reportes anteriores concluían que el crecimiento re- lidades urológicas congénitas fetales por ultrasonografía es
nal compensatorio en la rata uninefrectomizada neonatal no aproximadamente 0,2%. Como la incidencia de malforma-
ción del tracto renal y urinario en la población general está
Cuadro 3-2. Causas de número reducido de nefronas renales.46
cerca de 1%, aproximadamente, es claro que solo 1 de 5
1. Factores de desarrollo casos se diagnostica prenatalmente por ecografía.2
• Determinantes genéticos La indicación más común para un estudio de ecografía
detallado del tracto genitourinario fetal es la presencia de
• Mal desarrollo renal, incluyendo nefropatía
oligohidramnios. Otra indicación importante es una historia
obstructiva.
familiar positiva de enfermedad renal, debido a que se han
• Restricción del crecimiento intrauterino reportado anormalidades del tracto urinario fetale en 8% de
embarazos en mujeres con historia familiar de anomalías
• Diabetes materna renales.2 Una dilatación ligera (1 a 2 mm) de la pelvis re-
2. Factores nutricionales nal se ha reportado en 41% de los exámenes rutinarios de
ecografía prenatal. Éste es a menudo un hallazgo prenatal
• Reducción de la ingesta de proteínas maternas. normal que refleja la dilatación funcional del tracto urinario
• Reducción de la ingesta materna de vitamina A secundario a la tasa altas de flujo urinario fetal.2 Solo 1 de
500 embarazos implica un manejo prenatal.53 Al parecer,
• Reducción del potasio fetal hay un límite en 10 mm de dilatación de la pelvis renal en
3. Influencias tóxicas/iatrogénicas las ecografías prenatales; menor de 10 mm se considera
un indicador negativo de reflujo,54-56 sin embargo la dilata-
• Hipoxia fetal-asfixia perinatal. ción pélvica renal fetal y postnatal es un predictor pobre de
• Trastornos circulatorios fetales-perinatales reflujo vesicoureteral54 y en todos los casos se debe hacer
severos. seguimiento para estudio postnatal.56
• Enzima convertidora de angiotensina materna o En la época moderna con frecuentes ecografías prenatales
inhibidores del receptor de angiotensina es posible diagnosticar un número importante de patologías
(ver Figura 3-6)35
• Inhibidores maternos de prostaglandinas.
• Glucocorticoides maternos Lista de Anormalidades
• Aminoglucósidos maternos
Riñones
• Antibióticos betalactámicos maternos.
• Riñón hiperecóico
• Ciclosporina materna • Tumores renales
• Duplicación renal, malposición
• Parto extremadamente prematuro
283
Riñón
aumentado
de tamaño
Figura 3-6. Ultrasonografía prenatal como una herramienta de diagnóstico para las anormalidades del tracto urinario
• Estructuras pielocaliceales dilatadas Hidrops Fetalis

– Forma fisiológica
Más a menudo es debido a causas no renales; de vez en
– Hidronefrosis: reflujo vesicoureteral, obstrucción cuando puede ser causado por enfermedad quística renal
del tracto urinario bilateral, obstrucción del tracto urinario o síndrome nefrótico.
– Displasia renal multiquística (diferenciación pre-
natal de hidronefrosis puede ser difícil) Oligohidramnios
• Falta de visualización: agenesia renal, hipoplasia, A menudo es debido a ruptura de membranas, posmadurez,
malposición distrés fetal subagudo y solo ocasionalmente a malforma-
ciones renales bilaterales u obstrucción del tracto urinario.
Uréteres
• Hidroureter Polihidramnios
• Ureterocele
• Más a menudo es debido a embarazos múltiples, obs-
Vejiga trucción del tracto gastrointestinal superior, desórde-
• Dilatación nes neurológicos, diabetes materna e hidrops fetalis.
• Con pared gruesa: valvas uretrales • Desorden tubular renal asociado con una limitada ha-
• Sin pared gruesa: síndrome de megacistis-megaureter, bilidad para concentrar la orina
vejiga neurogénica
• Síndrome de Pearlman
• Extrofia vesical, extrofia cloacal
• Falta de visualización a pesar de una observación Edema de Placenta
prolongada y de administración de furosemida a la • Síndrome nefrótico congénito tipo finlandés
madre
• Compromiso del feto: RCIU severo, estrés fetal Sin embargo, en un consenso de 2014 las calcificación de
• Agenesia renal bilateral, enfermedad cística, las malformaciones renales se decidió calcificar si presenta-
obstrucción ureteral ban dilatación pielocalcicial o no: Es bastante práctica para
decidir como estudiarla:57
Ascitis • Enfermedad renal hidronefrótica: Dilatación del tracto
La Ascitis de causa urinaria es probable si la pared de la urinario
vejiga es gruesa o los riñones son anormales – Obstrucción de la pelvis renal (50%). Esporádica uni-
lateral (90%)
284
– Obstrucción ureteral sos, por lo cual el diagnóstico prenatal siempre debe confir-
– Reflujo vesicoureteral (40%) marse con estudios postnatales apropiados.
– Duplicación Renal El volumen de líquido amniótico ha sido un marcador de
– Enfermedad renal quística problemas urinarios paro desafortunadamente tiene una
sensibilidad pobre y para cuando es detectado en ultrasono-
Enfermedad renal poliquística autosómica recesi-
grafía, el proceso patológico obstructivo por ejemplo es ya
va (anteriormente Potter tipo I)
irreversible.53 Sin embargo, el volumen del líquido amniótico
Enfermedad renal displásica multiquística (ante- junto con la evaluación de la apariencia de la corteza renal
riormente Potter tipo II) parecen ser de utilidad.58
Enfermedad renal poliquística autosómica domi-
Las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario
nante (anteriormente Potter tipo III)
(CAKUT por su sigla en inglés) (ver Cuadro 3-3) son un gru-
Obstrucción parcial o intermitente del flujo urinario po muy diverso de enfermedades que, juntas, pertenecen a
de salida “o” displasia obstructiva (anteriormente las anomalías más comunes detectadas en el recién naci-
Potter tipo IV) do. El diagnóstico genético de CAKUT ha demostrado ser
– Obstrucción de salida de vejiga urinaria desafiante debido a la heterogeneidad genética y fenotípica
– Masas renales y suprarrenales fetales y la penetrancia genética incompleta. Las causas monogé-
nicas de CAKUT se han identificado utilizando diferentes
Blastoma mesonéfrico enfoques, incluida la detección de un solo gen, y el panel
Neuroblastoma suprarrenal de genes y la secuenciación del exoma completo. Sin em-
bargo, la mayoría de las mutaciones identificadas carecen
Hemorragia suprarrenal de evidencia sustancial para apoyar un papel patogénico en
• Están también las malformaciones renales sin dilatación CAKUT. También se han identificado variantes de número
(ver Figura 3-7). de copia o variantes de un solo nucleótido que están asocia-
das con CAKUT. Numerosos estudios apoyan la influencia
– Número renal anormal: agenesia renal
de los factores epigenéticos y ambientales en el desarro-
– Posición anormal renal llo renal y la historia natural de CAKUT, lo que sugiere que
la patogénesis de este síndrome es multifactorial. Hay de
– Tamaño, forma o posición renal anormales
todas maneras recomendaciones para como estudiar cada
Aunque la ecografía renal prenatal se ha vuelto estándar caso que puede variar con la nueva información que apare-
para la evaluación fetal, hay muchos peligro de error de ce en la literatura.59-60
diagnóstico que puede producirse hasta en 30% de los ca-
Malformaciones renales fetales
Anomalía renal hidronefrótica Anomalía renal no hidronefrótica

(Dilatación del tracto urinario) (No dilatación del tracto urinario)
Obstrucción Reflujo vesi- Obstrucción Duplicación

renal coureteral ureteral renal
Riñón Riñón
ausente ecogénico
Busque riñón Busque Si no riñón en Tamaño Tamaño Tamaño Grande

pélvico anomalías de otro lugar, si el normal pequeño grande con otras
fusión otro es normal: anomalías
agenesia renal
Displasia Trisomía 13 Meckel-
quística Gruber Beckwith-
obstructiva Widemann
Normal o ARPDK
displasia renal ADPKD
inespecífica MCDK
Figura 3-7. Algoritmo propuesto para la evaluación del tracto urinario fetal y las anomalías del parénquima renal. ARPKD = enfermedad renal poliquística
autosómica recesiva, ADPKD = enfermedad renal poliquística autosómica dominante, MCDK = enfermedad renal displásica multiquística.
285
Cuadro 3-3. Genes asociados con CAKUT en humanos.3
Tipo de
Fenotipo renal Gene Causa
malformación
Agenesia renal Ausencia de uréter y riñón RET, GDNF, FGF20, Falta de interacción entre la yema ureteral
FRAS1, FREM2 y el mesénquima metanéfrico
Hipoplasia renal Número reducido de ramas de la yema uretérica y Pax2, Sall1, Six2, BMP4, Interacción aberrante entre yema ureteral y
de nefronas , tamaño de riñón pequeño a menudo HNF1B, UMOD mesénquima metanéfrico
asociado con displasia
Displasia renal Número reducido de ramas de la yema uretérica PAX2, HNF1B, UMOD, Interacción aberrante entre yema ureteral y
y de nefronas, falta de diferenciación estromal y Nphp1 BMP4, Six2, mesénquima metanéfrico
mesenquimal de células, quistes, o cartílago XPNPEP3
Riñones Glomérulos y túbulos ausentes HNF1B, UPIIIA, PEX26, Interacción aberrante entre yema ureteral y
multiquísticos ELN, HNF1B, ALG12, mesénquima metanéfrico
displásicos FRG1, FRG2, CYP4A11
Duplicación Uréteres y riñones duplicados o uréteres y Robo2, FoxC1, FoxC2, Brote ureteral supernumerario geminado
ureteral sistemas colectores duplicados BMP4 del ducto mesonéfrico
Riñón en Los riñones se fusionan en los lóbulos inferiores y HNF1B Defectos en la cápsula renal
herradura se localizan por debajo de lo normal
Reflujo Reflujos de orina de varios grados desde la vejiga PAX2, ROBO2, SIX1, SIX5, Inserción aberrante de uréter en la pared
vesicoureteral hacia el sistema colector SOX17, TNXB, CHD1L, de la vejiga
TRAP1
Disgenesia Ausencia o diferenciación incompleta del túbulo ACE, AGT, AGTR1, REN Crecimiento y diferenciación tubular
tubular renal proximal alterada
No es raro encontrar malformaciones renales asociadas a de diagnóstico de primera línea, la resonancia magnética fe-
otras malformaciones, síndromes y demás patologías con- tal proporciona información estructural y funcional adicional
génitas. Aunque no hay base genética demostrada para importante, especialmente con el desarrollo de secuencias
muchas anomalías renales congénitas, ciertos desórdenes más rápidas y el uso de secuencias funcionales. El valor
como la aplasia, la hipoplasia, la displasia, y el reflujo vesi- agregado de las imágenes basadas en MRI es triple: (a) me-
coureteral, pueden aparecer concentrados en grupos fami- jora de la precisión diagnóstica mediante un examen morfo-
liares, por lo tanto es importante una revisión de la historia lógico adecuado, (b) detección de anomalías adicionales y
médica de la familia, incluyendo cualquier muerte fetal o (c) además, la MRI tiene el potencial de proporcionar infor-
neonatal anterior. Hay una base genética clara con toda se- mación sobre la función renal,52 especialmente en ausencia
guridad en enfermedades como la enfermedad poliquística de liquido amniótico.65
renal y el síndrome nefrótico congénito. La secuenciación
genómica parece ser una metodología para estudiar las Estudios en orina fetal
malfirmaciones renales.61
Debiendo a la dilución urinaria, el nivel fetal humano del
El análisis del cariotipo fetal en ciertos tipos de uropatía obs- sodio urinario normalmente está debajo de 100 mEq/L, el
tructiva puede ser útil, especialmente si se va a hacer inter- cloruro menor de 90 mEq/L y la osmolalidad menor de 200
vención prenatal en problemas obstructivos, lo mismo que mOsm/L.66 Aunque valores urinarios más altos en fetos con
el diagnóstico prenatal que usa sonda de ADN autosomal nefropatía obstructiva se han correlacionado con un pro-
también está disponible para la forma dominante de enfer- nóstico pobre, deben obtenerse muestras urinarias fetales
medad renal poliquística. seriadas tanto antes como después del cortocircuito intrau-
terino de la vejiga, para mejorar el valor predictivo.67-68
MRI La proteína total urinaria menor de 20 mg/dL y β2-
El procedimiento, de imagenología de resonancia magnéti- microglobulina menor 4 mg/L ha mostrado tener correlación
ca (MRI) incluyendo la forma ultrafastfMRI es un accesorio con un pronóstico favorable68 aunque no parece ser útil para
potencialmente útil al examen de ecografía en la evaluación predecir respuesta a intervención fetal de uropatía obstruc-
de enfermedades renales fetales,62 especialmente cuando tiva.69 Otros índice de función tubular incluye la medición en
el ultrasonido no es conclusivo.63-64 líquido amniótico de N-acetil -β -D-glucosaminidasa (NAG)
que es una enzima presente en concentración alta en las
Sin embargo aunque la ecografía sigue siendo la modalidad
286
células tubulares proximales y la cistatina C urinaria fetal

que es un marcador de daño tubular y que identifica los fe-
tos con pobre pronóstico.70 También se han usado las alte- Tray
ec toria
raciones de aminoácidos específicos en la orina fetal para 1
Función Renal
identificar los fetos con pobre resultado renal,71-72 y en el mal
control de hijos de madres diabéticas con posible daño re-
nal.73 El aumento en líquido amniótico de NAG se ha corre- Tray
Tra
ec toria
lacionado con compromiso renal de retraso del crecimiento 2
ye
cto
intrauterino,71 y la concentración de valina urinaria fetal está
ria
aumentada en fetos con displasia renal bilateral y muerte
3
fetal o neonatal.72 Desafortunadamente ninguno de los mar-
cadores ha mostrado realmente una buena correlación para Pediátrico Adulto
indicar pronóstico renal en uropatía obstructiva.17
El flujo de sangre renal fetal humana puede medirse por Nacimiento
estudios de Doppler pulsado a color. La producción urinaria
fetal humana de cada hora (determinada por ultrasonogra- Figura 3-8. Esquema de posibles trayectorias después de un daño renal.46
fía de la vejiga en tiempo real en serie a intervalos de 2 a 5
minutos) aumenta de 5 mL/hora a las 20 semanas de gesta- ción documentado, además de la ausencia de otras anoma-
ción a 50 mL/hora a las 40 semanas gestación.1 lías fetales que afecten el pronóstico y el resultado clínico
adversamente. Para fetos que logran todo los otro criterios
Evolución: Como se muestra en la Figura 3-8, el mal de-
pero tengan valores urinarios que demuestren una mejoría
sarrollo de los riñones o el tracto urinario, los daños intra-
mínima y se agrupen alrededor de los cortes umbrales, pue-
uterinos o perinatales o la prematuridad extrema pueden
de aconsejarse la colocación de un cortocircuito vesicoam-
reducir la función renal al nacer. En general, cuanto mejor
niótico que puede ayudar a asegurar un nacido vivo, reducir
es la función renal inicial, mejor es el resultado (trayecto-
el riesgo de hipoplasia pulmonar letal pero que se esperaría
ria 1). Los bebés con función renal comprometida al nacer
que el recién nacido tenga insuficiencia renal, probablemen-
pueden desarrollar posteriormente una disminución gradual
te requiera diálisis temprana y puede necesitar trasplante
de la función (trayectoria 2) o una disminución más rápida
renal temprano.53 En los fetos con uropatía obstructiva ais-
(trayectoria 3). Se debe hacer todo lo posible para retrasar
lada pero predicción de resultado renal bueno a largo plazo,
la progresión de la insuficiencia renal.46
el tratamiento depende en la edad gestacional y madurez
pulmonar. A menores de 32 semanas la descompresión es
MANEJO PRENATAL recomendable en uropatías severas. Después de las 32 se-
En los fetos con uropatía obstructiva severa si la condición manas después de esteroides prenatales se recomienda el
es bilateral o si solo hay un riñón, la disminución en el gasto parto.54
urinario fetal produce oligohidramnios severo o anhidram- A pesar de 30 años de investigación de uropatía obstructiva,
nios, llevando a hipoplasia pulmonar, secuencia de Potter continúa siendo una entidad difícil de tratar y con conse-
y con frecuencia a mortalidad neonatales sumamente altas. cuencias a largo plazo.79
La obstrucción temprana afecta la diferenciación glomerular
y tubular normal y si no se trata, lleva a displasia renal irre- Es posible que con nuevas técnicas y mejores sistemas
versible. Los cortocircuito vesicoamnióticos percutáneos, para corregir la uropatía obstructiva in útero mejoren los re-
los estén de la vejiga y la marsupialización abierta de la ve- sultados.80
jiga constituyen las opciones para la intervención fetal.74 La
meta de manejo prenatal es eliminar la obstrucción durante
el periodo más activo de nefrogénesis, entre las semanas
MALFORMACIONES
20 y 32 de gestación.75-76 Los resultados aunque parecen
mejorar la sobrevida, la calidad de los estudios deja mucho
RENALES
que desear.77-78 Arteria umbilical única: Se puede identificar una sola arteria
umbilical en las ventanas transversales de ecografía fetal
La documentación de un cariotipo masculino normal es im- abdominal, confirmada por imagen Doppler a color. La arte-
portante, porque normalmente no se encuentran fetos feme- ria umbilical única puede estar asociada con otras anoma-
ninos que tengan obstrucción uretral simple y típicamente lías, lo que provoca un cuidadoso estudio anatómico; desa-
tienen anormalidades de desarrollo más complejas como fortunadamente, las anomalías reportadas no muestran un
cloaca y seno urogenital que producen la obstrucción uri- patrón consistente. No está claro si la arteria umbilical ais-
naria. Los esfuerzos de una terapia de cortocircuito in útero lada está asociada con aneuploidía, o si tiene importancia
han demostrado ser infructuoso mejorando los resultados la lateralidad del vaso ausente. Ser pequeño para la edad
para los fetos femeninos; por consiguiente, la terapia no se gestacional es más común en neonatos con arteria umbilical
indica.53 única.81 Sin embargo NO hay evidencia que se asocie a mal-
Ser considerado candidato para tratamiento prenatal, impli- formaciones renales si es aislada y no requiere ecografía
ca un cariotipo varón normal, ecografía con oligohidramnios renal.82
o anhidramnios o volumen del líquido amniótico en disminu-
287
Muchos de los desórdenes del tracto renal y urinario

que se presentan en la infancia son el resultado de
malformaciones congénitas o desórdenes heredados
ya revisados (Cuadro 3-3 y Figura 3-7). La mayoría de
los desórdenes congénitos ocurre esporádicamente y
la patogénesis de muchos de estos desórdenes no se
sabe bien. Alternativamente, algunos pacientes pueden
tener enfermedades genéticas bien definidas que des-
pliegan patrones de herencia mendeliana clásica, como
herencia autosómico dominante, autosómico recesiva,
o ligada a X. En muchos casos, el gene(es) en estas
enfermedades se ha identificado.3
Síndrome de Potter o síndrome de Eagle-Barrett: Se
produce por una disminución de la orina en el feto lo
cual produce hipoplasia pulmonar, y unas facies carac-
terísticas. La presencia de oligohidramnios confirma el
diagnóstico; la malformación renal puede resultar por
displasia quística bilateral 48%, y/o uropatía obstructiva Figura 3- 8 Facies en la Secuencia de Potter
25%, o ruptura de las membranas amnióticas.
• Facies de secuencia de Potter: (Ver Figura 3-8) Una
función renal inadecuada en el feto produce oli- Es una malformación común (1 por 1000 nacidos vivos). A
gohidramnios severo que causa deformación fetal por pesar de que se trata de enfermedad de la edad intermedia
la compresión de la pared uterina. Las características de la vida puede producir síntomas en el período neonatal
faciales incluyen ojos separados (hipertelorismo), un con masa palpable y dilatación quística.
puente nasal deprimido, una nariz picuda, una barbilla Glomerulopatías y desórdenes de la función tubular:
hacia atrás (retrocnatia) y rotada hacia atrás, orejas de Generalmente se manifiestan como síndrome nefrótico con-
implantación baja y pliegue epicántico. Otras anomalías génito y se caracteriza como proteinuria masiva, hipoalbu-
asociadas incluyen una pared del tórax pequeña, com- minemia, hiperlipidemias y edema. Como algunos recién
primida, con posible hipoplasia pulmonar y artrogripo- nacidos tienen estos síntomas transitorios en forma leve,
sis.35 solo se debe hacer el diagnostico cuando estas caracterís-
Agenesia renal: Es una patología que con frecuencia se ticas sean severas. La glomerulonefritis aguda se presen-
diagnostica prenatalmente (ver esta sección). La forma bita ocasionalmente en el recién ácido y generalmente es
lateral es relativamente infrecuente: 1 de 4000 a 10,000 na- el resultado de una sífilis congénita. La clínica incluye he-
cimientos.35 La recurrencia en hermanos es de 3-5%. Tam- maturia, cilindruria, azoemia moderada y proteinuria leve o
bién acompaña otros desórdenes genéticos y tiene el mismo moderada. El tratamiento antibiótico en la sífilis cura la glo-
riesgo de recurrencia. Puede ocurrir en forma esporádica y merulonefritis. También por esta causa se puede presentar
puede acompañar la asociación de VATERL. El 40% nacen el síndrome nefrótico. Se han reportado ambas patologías
muertos y los otros generalmente mueren poco después de secundarias a toxoplasmosis congénita e infección congéni-
nacer. La agenesia unilateral: ocurre en 1 de 500 a 3200 na- ta por citomegalovirus.
cidos vivos aunque puede ser mayor por falta de diagnósti-
co,35 generalmente no es un problema para el recién nacido Obstrucción del tracto urinario,
excepto si hay daño del riñón contralateral, aunque el com- hidronefrosis y reflujo vesicoureteral
promiso del otro riñón ocurre en hasta 90% de los casos que
se diagnostican e incluye reflujo vesicoureteral, obstrucción La respuesta del riñón en desarrollo a la obstrucción urete-
ureteropélvica, displasia renal y ureterocele; estas anoma- ral difiere de la del adulto. La obstrucción ureteral unilateral
lías tan frecuentes implican una valoración cuidadosa en to- completa durante la mitad de la gestación en la oveja fetal
dos los casos que incluya ureterograma miccional. produce desarrollo de displasia del riñón ipsilateral.83 Cuan-
do la obstrucción ureteral unilateral ocurre tardiamente en
Enfermedad poliquística renal autosómica recesiva: Su inci- la gestación, sin embargo, los cambios displásicos no se
dencia es aproximadamente una en 40 mil nacimientos. Es desarrollan.84 En el recién nacido humano, la atresia urete-
bilateral, mantienen la forma de los riñones y no presenta ral en la gestación temprana produce displasia multiquística
displasia. Hay una gran variabilidad en la aparición de sínto- irreversible del riñón ipsilateral.85 La obstrucción de la unión
mas y en la severidad de la misma, tanto de la enfermedad ureteropélvica probablemente se desarrolla tardiamente en
hepática como renal. De los pacientes que sobreviven el la gestación y causa deterioro menos severo de la función
período natal, el 23% terminan con enfermedad renal termi- renal que puede minimizarse por la liberación temprana de
nal. La hipertensión arterial generalmente aparece en forma la obstrucción postnatalmente.86 Estos estudios ilustran tan-
temprana. La hipertensión portal se desarrolla en 1 a 2 ter- to la importancia crítica del momento de la obstrucción del
cios de los pacientes. tracto urinario con respecto al desarrollo renal como la sus-
Enfermedad poliquística renal autosómica dominante: ceptibilidad mayor a la lesión del riñón fetal.
288
Aunque la adaptabilidad es mayor en los animales más jó- La hipoplasia pulmonar y la prematurez son las causas prin-
venes en forma temprana, desafortunadamente, a pesar de cipales de mortalidad por uropatía obstructiva. En los casos
la menor presión hidrostática intraureteral en animales neo- de valvas uretrales posteriores, hay una tasa de 45% de
natos que en los adultos,87 la disminución de la tasa de fil- mortalidad que puede atribuirse directamente a la insufi-
tración glomerular debido a la obstrucción ipsilateral ureteral ciencia pulmonar.93 Éste mortalidad alta no se refleja gene-
unilateral es más severa en animales menores que en los ralmente en las series urológicas postnatal de obstrucción
de más edad88 y el crecimiento renal de los riñones con obs- del tracto urinario inferior; representa la ‘’mortalidad oculta’’
trucción ureteral unilateral parcial desde el nacimiento se de este desorden, porque estos recién nacidos no sobrevi-
detiene a las 3 semanas de edad.89 Este tipo de obstrucción ven para ser transferidos a un centro de especialidad pediá-
neonatal también daña el crecimiento renal, con un umbral trico para el tratamiento. El oligohidramnios de la gestación
crítico que ocurre con constricción que exceda el 60% del temprano lleva un pronóstico pobre para el feto, y cuando se
diámetro ureteral.90 asocia con obstrucción uretral, la frecuencia de mortalidad
se ha estimado ser tan alta como 95%.94-95 Por consiguiente,
Morfológicamente, el modelo de cerdo de guinea neonatal
los fetos con oligohidramnios y obstrucción del tracto urina-
con obstrucción ipsilateral ureteral unilateral parcial desa-
rio inferior representan el extremo más severo del espectro
rrolla reducción del volumen glomerular, esclerosis glomeru-
de la uropatía obstructiva y están en el riesgo más alto para
lar y atrofia tubular.91 De forma importante, la detención del
hipoplasia pulmonar y displasia renal.53
crecimiento no se previene y la función no se restaura con
la liberación de la obstrucción después de 10 días aunque la Manejo postnatal : Algunos médicos aconsejan la adminis-
presión intraureteral se normaliza,89 en contraste con el ani- tración de antibióticos profilácticos a los recién nacidos con
mal adulto que la liberación de la obstrucción no causa atro- hidronefrosis para prevenir la infección del tracto urinaria
fia renal y permite la restauración de un patrón de perfusión después del parto pero no están indicados.96 La ultrasono-
glomerular normal y flujo de sangre renal.91 El alivio de la grafía de los riñones y del tracto urinario debe realizarse
obstrucción completa ureteral unilateral temporal en la rata dentro de los primeros días de vida para todos los recién
neonatal permite recuperación de la tasa de filtración glo- nacidos con hidronefrosis moderada a severa por ecogra-
merular normal en el riñón postobstruido 1 mes después, a fía prenatal. Debido a que el grado de hidronefrosis puede
pesar de una reducción en el número de nefronas del 40%.92 subestimarse significativamente debido a la baja tasa de fil-
Estos estudios sugieren que después del alivio quirúrgico de tración glomerular del recién nacido durante los primeros 3
la obstrucción congénita del tracto urinario, las mediciones días de vida, es obligatorio repetir la ultrasonografía varias
postoperatorias de la tasa de filtración glomerular del riñón semanas después. Los recién nacidos con sólo hidronefro-
individual que usa los escanes con radioisótopos pueden sis leve en la ultrasonografía prenatal deben tener su eco-
dar falsa seguridad porque la adaptación funcional de una grafía postnatal inicial realizado a las 2 semanas de edad.
población de nefronas puede enmascarar el empeoramien- Un nefrólogo o urólogo pediátrico debe coordinar la eva-
to de otras nefronas. Los estudios de seguimiento que lle- luación detallada, incluso con cistouretrograma miccional
gan hasta la madurez son esenciales definiendo la historia y escan renal con radioisótopos, para determinar la causa
natural de estos pacientes. precisa de la hidronefrosis.
Hidronefrosis fisiológica: Hasta un 15% de toda hidronefro-
Hidronefrosis sis franca detectada prenatalmente finalmente se resuelve
Debido a que la orina fetal es el componente más impor- espontáneamente y no se asocia con anormalidades anató-
tante del líquido amniótico, se produce oligohidramnios. La micas del tracto urinario. Las hidronefrosis fisiológicas pue-
hipoplasia pulmonar es frecuente como consecuencia del den deberse a un retraso en la maduración del uréter que
oligohidramnios durante el proceso de desarrollo pulmonar, lleva a una obstrucción transitoria de flujo urinario.
durante el período pseudoglandular (12-16 semanas) y du- Obstrucción de la unión ureteropélvica: es la causa más co-
rante el período canalicular (17-18 semanas); esta hipopla- mún de hidronefrosis congénita y puede ser el resultado de
sia se puede producir con una sola semana de oligohidram- recanalización incompleta del uréter proximal, de desarrollo
nios. anormal de la musculatura ureteral, de peristalsis anormal,
La historia natural de la uropatía obstructiva como se dijo es o de pólipos. La obstrucción de la unión ureteropélvica es
muy variable y depende del género, de la severidad, de la más común en niños y puede asociarse con otras anomalías
duración y de la edad de inicio de la obstrucción. La obstruc- congénitas, síndromes, u otras malformaciones genitourina-
ción completa de la uretra en la gestación temprana puede rias. El diagnóstico se confirma por un patrón obstructivo
llevar a distensión masiva de la vejiga, hidroureteronefrosis que se observa en un escán con radioisótopos reforzado
y displasia fibroquística renal. La incapacidad de la orina con diuréticos. Muchos médicos defienden la profilaxis anti-
para entrar en el espacio amniótico produce el oligohidram- biótica para prevenir la infección del tracto urinaria, aunque
nios, llevando a hipoplasia pulmonar y a deformaciones se- esta práctica permanece polémica96,97 en los casos de obs-
cundarias de la cara y extremidades. El resultado es medido trucción de la unión ureteropélvica sin reflujo. El tratamiento
por lo que se refiere a la sobrevida postnatal y depende de definitivo involucra la reparación quirúrgica.
dos factores: el desarrollo pulmonar y la función renal. De Obstrucción de la unión ureterovesical: es la segunda cau-
éstos, el desarrollo pulmonar puede ser el más crítico para sa más común de hidronefrosis congénita y se caracteriza
la sobrevida neonatal.1,35 por hidronefrosis asociada con dilatación ureteral. Este des-
289
orden puede relacionarse a desarrollo deficiente del uréter lateral.98 La reparación quirúrgica se considera en los niños
distal o a la presencia de un ureterocele. La obstrucción de con reflujo vesicoureteral severo o presencia de infecciones
la unión ureterovesical normalmente no se asocia con otras del tracto urinario a pesar de la profilaxis antibiótica. Des-
malformaciones congénitas. La profilaxis antibiótica96 no afortunadamente se ha encontrado que aproximadamente
esta indicada. 10%-20% de niños con enfermedad por reflujos desarrollan
hipertensión, displasia, hipoplasia, cicatriz cortical y enfer-
Valvas uretrales posteriores: representan la causa más co-
medad renal crónica o enfermedad renal terminal. Es ahora
mún de obstrucción de tracto urinario inferior, con una inci-
evidente que hay una diferencia de género en el desarrollo
dencia de 1 en 5000 a 8000 nacimientos masculinos vivos.
de enfermedad por reflujos. En la mayoría de los varones
Están compuestas de una membrana congénita que obs-
con enfermedad por reflujos, los riñones son congénitamen-
truye parcial o completamente la uretra posterior. El escán
te anormales. En las niñas es una condición adquirida, el
de ecografía prenatal puede mostrar hidronefrosis, uréteres
daño más severo se mantiene por infecciones recurrentes
dilatados, vejiga gruesa trabeculada, uretra proximal dilata-
del tracto urinario.97 Queda por verse si los antibióticos pro-
da y oligohidramnios. La presentación prenatal puede incluir
filácticos previenen este daño.
una vejiga palpable estriada, una próstata palpable en el
examen rectal, un chorro urinario pobre y signos y síntomas
de insuficiencia renal y/o pulmonar. El cistouretrograma mic- TRASTORNO
cional es el método diagnóstico para las valvas y revela un
reflujo vesicoureteral asociado en 30% de los pacientes. CIRCULATORIO DEL
El tratamiento se centra en obtener drenaje adecuado del
tracto urinario, inicialmente por la colocación de un catéter
RIÑÓN
urinario, por vesicostomía o por derivación del tracto urina- Puede ser producido por obstrucción arterial, trombosis
rio superior y después por la ablación primaria de las valvas. venosa, necrosis cortical y necrosis medular. Las formas
El resultado a largo plazo para los recién nacidos con valvas clínicas varían desde daño masivo renal hasta cambios in-
uretrales posteriores depende del grado de displasia renal significantes. La mayoría de los síntomas se refiere a hema-
asociada. Hasta el 30% de los niños con valvas uretrales turia, aumento del tamaño renal y falla renal. La forma más
posteriores que se presentan en la infancia están en riesgo frecuente es causada por cateterismo umbilical. Puede ser
de insuficiencia renal progresiva en la niñez o la adolescen- trombosis directa o embolismo.101,102
cia.
Obstrucción arterial
Reflujo versículo ureteral Se confirma el diagnóstico con ultrasonografía que revela ri-
El reflujo vesicoureteral se define como la propulsión retró- ñones normales o aumentados de tamaño, con aumento de
grada de orina en el tracto urinario superior durante la con- las ecogenicidad cortical asimétrica y con alguna frecuen-
tracción de la vejiga. La incidencia en recién nacidos sanos cia trombos aórticos. Se puede documentar disminución del
es alrededor de 0,4%; si hay infección urinaria en el recién flujo renal con doppler. Es muy rara la necesidad de arte-
nacido la incidencia sube al 38%. La causa subyacente de riografía para confirmar el diagnóstico; en el caso de ser
reflujo vesicoureteral se cree es la inserción ectópica del necesario se utiliza un agente de contraste de baja osmo-
uréter en la pared de la vejiga, produciendo un uréter intra- lalidad. Aunque el tratamiento de trombosis arterial aórtica
vesicular más corto que actúa como una válvula incompe- o renal permanece polémico, parece justificado un manejo
tente durante la micción. El reflujo vesicoureteral se gradúa individual. Para el tratamiento, si se presenta hipertensión
de I a V, de menor a mayor severidad. Por lo menos en los aún en los casos severos, se puede manejar con fárma-
recién nacidos y niños que tienen su primera infección del cos (ver sección sobre el tema). Un paciente con un trombo
tracto urinaria, un tercio tiene reflujo vesicoureteral identi- que compromete sólo la perfusión renal normalmente puede
ficado en un cistouretrograma miccional.98 Aunque la base tratarse quitando al catéter de la arteria umbilical y admi-
genética exacta de esta condición no ha sido determinada, nistrando agentes antihipertensivos. En pacientes con trom-
parece tener un componente genético porque la incidencia bosis masiva y/o anuria se justifica la heparinización por el
de reflujo vesicoureteral es por lo menos 30% en los parien- riesgo de extensión del coágulo. Si la hipertensión no puede
tes de primer grado.98 controlarse médicamente o si produce complicaciones ma-
yores, deben considerarse, una trombolisis con urokinasa,
Todo recién nacido con reflujo debe probablemente recibir
estreptokinasa o activadores del plasminógeno. Si persiste
antibióticos para prevenir infección urinaria y cicatrización
la hipertensión severa, pueden contemplarse trombectomía
renal (generalmente Amoxacilina 50 mg/Kg/día en dos do-
quirúrgica o nefrectomía. En general es de mal pronóstico,
sis) aunque está en revisión97 y depende de la sensibilidad
con alta mortalidad; la ausencia de perfusión renal en el mo-
de gérmenes de la comunidad.
mento del diagnóstico, indica que permanecerá funcional-
El reflujo vesicoureteral primario tiende a resolverse con el mente anéfrico.103 (Ver sección de hematología)
tiempo cuando el segmento intravesical del uréter se alarga
con el crecimiento, con una tasa de resolución espontánea Trombosis venosa renal
dependiente del grado de reflujo vesicoureteral, edad a la
presentación y determinación si el reflujo es unilateral o bi- En la actualidad es menos frecuente debido al mejor manejo
que se da a los pacientes. Los factores de riesgo incluyen
290
catéteres, cirugía e infección. También se han descrito fac- to y ocasionalmente puede haber hipertensión sobre todo
tores genéticos referentes a la coagulación. Otros factores en los neuromas mesoblásticos. Es más frecuente que se
que disminuyen el flujo incluyen deshidratación, policitemia, diagnostiquen después del primer mes de vida y hacia 1-2
asfixia perinatal, cardiopatías congénitas y hemorragia adre- años de edad. Consultar textos más especializados para
nal. Los hijos de madres diabéticas están en mayor riesgo. detalles.108
En un estudio de cohorte poblacional realizado entre 1992
y 2016 en Ontario, Canadá, la tasa de incidencia anual de
trombosis de la vena renal neonatal fue de 2,6 por 100.000 NEFROCALCINOSIS
nacidos vivos (n = 85). Presencia de síndrome de dificultad
respiratoria (OR, 8,01; IC del 95%, 4,90 a 13,1), cardiopatía Se define como presencia de calcio en el intersticio renal.
congénita (OR, 9,1; IC del 95%, 5,05 a 16,4), cateterismo Desde su descripción en 1982 la nefrocalcinosis se volvió
venoso central (OR, 3,9; IC del 95%, 1,89 a 7,93), pree- una complicación bien conocida en la población neonatal,
clampsia materna (OR, 2,8; IC del 95%, 1,6 a 4,79) y diabe- ocurriendo en 27% a 65% de recién nacidos prematuros
tes materna (OR, 2,36; IC del 95%, 1,36 a 4,07) confirieron hospitalizados que pesan menos de 1500 g al nacer.119-110
el mayor riesgo.104 La falta de colaterales venosas del riñón
El factor de riesgo inicial en los neonatos es la hipercalciuria
derecho explica la mayor frecuencia en este riñón. La ultra-
causada por el tratamiento crónico con diuréticos de asa.
sonografía puede mostrar una imagen típica que correspon-
Sin embargo, se ha reportado en recién nacidos sin exposi-
de a nefromegalia, pérdida de la definición cortical, aumento
ción anterior a estos diuréticos. Otros factores que pueden
de la ecogenicidad y en algunos casos trombosis de la vena
contribuir al desarrollo de nefrocalcinosis neonatal incluyen
renal y/o vena cava. La sintomatología de trombosis intrau-
volumen urinario bajo, efecto hipercalciúrico de los corticoi-
terina puede ser hipertensión; este síntomas extrauterino es
des o derivado de las xantinas, hiperuricosuria,111 hipocitra-
tardío. El tratamiento está dirigido a corregir el disbalance
turia,112 aumento de la excreción de oxalatos relacionado a
hidroelectrolítico, manejo de la falla renal, en algunos ca-
la alimentación parenteral, acidosis metabólica, 113 y una his-
sos uso de esteroides (en caso de insuficiencia adrenal) y
toria familiar de nefrolitiasis.114 Los pacientes con nefrocal-
por último, diálisis peritoneal. En recién nacidos a término
cinosis pueden presentar hematuria micro o macroscópica,
se puede contemplar la posibilidad de anticoagulación y/o
presencia de un material granular en el pañal y falla renal
trombolisis.105 El pronóstico ha mejorado dramáticamente
aguda; también puede descubrirse a propósito en estudios
en las últimas décadas.103
de imagenología abdominal. En un estudio más reciente,
aunque pequeño, solo se encontró la infección urinaria
Necrosis cortical o medular como factor de riesgo.115
Esta patología se presenta por isquemia sin obstrucción La búsqueda sistemática ultrasonográfica de rutina debe
vascular. Generalmente se presenta en pacientes en shock ser considerada en todos los recién nacidos que reciben
con anemia severa o asfixiados o ambos. La clínica es ines- diuréticos crónico para enfermedades del pulmón o del co-
pecífica e incluye aumento del tamaño renal con anuria u razón. En los que se documente nefrocalcinosis o nefolitia-
oliguria severas y prolongadas, falla renal y hematuria. Aun- sis, debe minimizarse el uso de agentes que aumentan la
que frecuentemente la lesión es bilateral el compromiso es excreción del calcio urinaria, como los diuréticos de asa y
focal. Es frecuente encontrar lesiones necróticas focales en corticoides, o debe discontinuarse si es posible. Debe man-
otros órganos. La ultrasonografía muestran riñones hipere- tenerse un gasto urinario alto para reducir la probabilidad de
cóicos con pérdida de la definición corticomedular. En casos cristalización urinaria. Deben discontinuarse los suplemen-
de infarto completo renal la ultrasonografía puede parecer tos orales de calcio, y la acidosis metabólica, si se presenta,
normal mientras que el doppler puede mostrar ausencia debe tratarse con citrato de potasio porque la acidosis cró-
del flujo de la arteria o de la vena renal. El tratamiento es nica refuerza la excreción urinaria del calcio. Los diuréticos
inespecífico con control estricto del balance de líquidos y tiazídicos como la hidroclorotiazida pueden ser efectivos
electrolitos y manejo de la falla renal; en algunos casos se reduciendo la excreción urinaria del calcio, aunque el calcio
requiere diálisis prolongada. La mortalidad es alta y a lar- en suero debe monitorizarse estrechamente para evitar la
go plazo puede persistir hipertensión, disfunción tubular y hipercalcemia. La meta de la terapia debe ser mantener la
atrofia parenquimatosa.106 Otras causas de necrosis contical relación calcio urinario/creatinina menor de 0,86 para niños
renal es la infección.107 <7 meses de edad.116
No se conocen las consecuencias a largo plazo de la nefro-
TUMORES calcinosis neonatal claramente. En aproximadamente 50%
de niños afectados, se resuelve espontáneamente dentro
Los tumores renales en el recién nacidos son poco frecuen- de 5 a 6 meses de la interrupción de los diuréticos, sin con-
te. Incluyen nefromas congénitos mesoblásticos que son secuencias adversas conocidas.117-118 Sin embargo, otros
los más comunes, tumores de Willms, nefroma multilocular estudios sugieren que la nefrocalcinosis persistentes pue-
quístico y nefroblastomatosis. Los otros tipos de tumores dan llevar a disminución del crecimiento renal, a deterioro
renales son una rareza. Generalmente se manifiestan por de la tasa de filtración glomerular, y a disfunción tubular re-
masa abdominal, hematuria, fiebre, intolerancia al alimen- nal.119-120
291
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
POSTNATAL
Historia fetal
Ya se mencionaron algunos datos de la historia prenatal.
Una placenta grande puede hacer pensar en un síndrome
nefrótico congénito.
Examen físico
La apariencia de un paciente al nacer con problemas rena-
les puede ser normal ya que la placenta efectúa la homesta-
sis durante la vida fetal, sin embargo hay algunos hallazgos
que deben hacer pensar en patología renal:
Figura 3-10. Síndrome de Prune-belly
• Problemas con la micción: pacientes que no orinan en
las primeras 24 horas. Evaluación de la morfología del riñón
• Examen abdominal: Debe prestarse especial atención al Radiografía simple de abdomen: Generalmente se toma por
examen abdominal. En el neonato, el polo inferior de razones diferentes a la patología renal pero puede eviden-
cada riñón es fácilmente palpable debido al tono dis- ciar una masa en abdomen.
minuido de los músculos abdominales. Debe asumirse
que la presencia de una masa abdominal en un recién Ecografía renal: Se ha convertido en el método más común
nacido se debe a anormalidad del tracto urinario has- para evaluar el tracto urinario del feto (ver esta sección) y
del recién nacido. Ofrece una evaluación no invasiva sin la
ta demostrar lo contrario porque dos terceras partes de
exposición de agentes de contraste o radiación. Se utiliza
masas abdominales neonatales son de origen genitou-
en pacientes que traen diagnóstico in útero o presentan
rinario.35 La causa renal más común de una masa abdo-
masa en el flanco, falla renal, hipertensión, hematuria, oli-
minal es hidronefrosis, seguido por un riñón de displasia
guria, síndrome nefrótico, polimalformaciones u otros ha-
multiquística. Las causas menos comunes incluyen en-
llazgos que sugieran patologías del tracto urinario. Este tipo
fermedad poliquística renal, trombosis venosa renal, ri-
de estudio puede identificar un riñón hidronefrótico, diferen-
ñones ectópicos o unidos y un tumor renal. El abdomen
cia quistes de masas sólidas, identifican nefrocalcinosis,
debe examinarse para detectar ausencia o laxitud en
nefronlitiasis y anormalidades del tamaño y posición renal.
los músculos abdominales que pueden sugerir síndro-
(Ver sección prenatal)
me de prune-belly (“ciruela-pasa”) (ver Figura 3-10). La
distensión de la vejiga del recién nacido puede sugerir Lamentablemente, la ecografía no distingue de manera con-
obstrucción baja del tracto urinario o una lesión oculta fiable entre las diversas causas de insuficiencia renal aguda
de la médula espinal. o crónica. Se han hecho muchos intentos para correlacionar
las apariencias de los riñones con el tipo de enfermedad, su
• Edema: Puede ocurrir en los recién nacidos con falla gravedad y su resultado, pero con poco éxito.121
renal aguda, hidrops fetalis, o síndrome nefrótico con-
génito. Doppler: Es útil para estudiar problemas cardiovasculares
como ducto arterioso, trombosis de la arteria o vena renal
• Presión arterial: La evaluación de la presión arterial es o insuficiencia renal aguda; se puede valorar velocidad del
crítico en el recién nacido con sospecha de enfermedad flujo sistólico e índice de resistencia. El examen Doppler co-
renal. La hipertensión puede estar presente en los re- lor es útil para confirmar la falta de flujo venoso en las venas
cién nacidos con enfermedad renal poliquistica, falla re- renales principales y dentro del parénquima renal en casos
nal aguda, trombosis renovascular o aórtica o uropatía severos. En casos más severos, el flujo de la arteria renal
obstructiva. La hipotensión normalmente es el resultado se reduce a la línea de base en la diástole, o incluso puede
de depleción de volumen, hemorragia, asfixia o sepsis mostrar flujo diastólico inverso.121
que pueden llevar a falla renal aguda. (Ver más adelan-
te) La oclusión unilateral de la arteria renal no produce insu-
ficiencia renal y sin Doppler puede ser difícil de detectar
• Patologías que requieren descartar enfermedad renal: con ultrasonido. En la etapa aguda inmediata después de
Varios anomalías deben alertar sobre la posibilidad de la oclusión arterial completa, el riñón afectado puede ser de
defectos renales, incluyendo pabellones auriculares tamaño normal y tener una reflectividad normal, pero puede
externos anormales, aniridia, microcefalia, meningo- demostrarse un pequeño aumento de tamaño en compara-
mielocele, pectum excavatum, hemihipertrofia, uraco ción con el riñón contralateral perfundido. A largo plazo, el
persistente, exstrofia vesical o cloaca, anormalidad de riñón afectado se contrae lentamente con márgenes lisos y
los genitales externos, criptorquidismo, ano imperforado sin dilatación de el sistema colector. Si la ecografía Doppler
y deformidades de los miembros. La presencia de una de color no muestra ningún flujo arterial dentro del riñón, los
sola arteria umbilical NO es sospechoso de enfermedad agentes que mejoran la ecogenicidad aumentarán la certe-
renal.3,82 za diagnóstica si hay alguna duda sobre el diagnóstico.121
292
Métodos con radioisótopos: Los 2 radiofármacos principa- Análisis urinario

les utilizados en estudios renales en neonatos son 99mTc-
MAG3 para evaluar la función tubular, dividir la función renal Nuestra de orina: Para un examen que no incluya cultivo ni
de cada riñón y el drenaje del sistema colector y 99mTc-DM- recuento de leucocitos puede utilizarse una bolsa de orina
SA para obtener imágenes de la corteza renal para evaluar evitando contaminarla con materia fecal. En caso de duda
la función renal de cada riñón y los defectos corticales.122 es preferible cateterización. El análisis de orina debe incluir
inspección, medición de densidad urinaria, valoración con
Urografía intravenosa: Es muy poco lo que se usa en recién tira reactiva urinaria y análisis microscópico. La orina del
nacidos debido a que requiere una dosis muy alta de medio recién nacido es normalmente clara y casi incolora. La tur-
de contraste por la baja filtración glomerular del neonato. bidez puede representar una infección del tracto urinaria o
Renografía: Después del diagnóstico prenatal de hidrone- la presencia de cristales. Un color desde café amarillo has-
frosis, hay preguntas clínicas importantes que deben resta verde aceituna profundo puede representar cantidades
ponderse para que se pueda instituir el tratamiento adecua- grandes de bilirrubina conjugada. Las porfirinas, ciertos me-
do. Estas preguntas incluyen cuánta función tiene el riñón dicamentos como la fenitoina, las bacterias, y los cristales
hidronefrótico, si existe obstrucción renal y si el problema de uratos pueden manchar el pañal rosado que puede con-
es unilateral o bilateral. La renografía 99mTc-MAG3 pue- fundirse con sangre. La orina café oscura hace pensar en
de ayudar a responder estas preguntas de manera rápida sangrando del tracto urinario superior, en hemoglobinuria,
y eficiente. Los primeros estudios de 99mTc-MAG3 en re- o mioglobinuria.
cién nacidos o lactantes con hidronefrosis pueden revelar La evaluación de la tira reactiva urinaria también puede des-
obstrucción, un patrón intermedio o una dilatación del sis- cubrir la presencia de compuestos que contienen heme (es
tema pélvico sin obstrucción. Los primeros hallazgos gene- decir, células sanguíneas rojas mioglobina, y hemoglobina),
ralmente no predicen el resultado final, pero se consideran proteína, y glucosa. También pueden detectarse los produc-
una instantánea útil a tiempo durante la maduración renal. tos de la célula sanguíneas blancas como la esterase leu-
Si la intervención quirúrgica inmediata no está indicada cocitaria y nitritos en la evaluación y debe sospecharse in-
después del estudio inicial, se debe considerar una reeva- fección del tracto urinario. El examen microscópico del sedi-
luación en 3-6 meses.122 mento puede descubrir la presencia de células sanguíneas
Cistouretrografía miccional: Deben ser considerada una rojas, cascos, células sanguíneas blancas, bacterias, o cris-
parte esencial del examen radiológico en los bebés con tales.3,35 Para cultivo se recomienda punción suprapúbica
hidronefrosis, anomalía o displasia renal, o infección do- (ver página 797).
cumentada del tracto urinario. Este estudio es el procedi-
miento de opción para evaluar: la uretra y la vejiga y de- Evaluación de los otros componentes
terminar la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral.
Se emplea un medio de contraste soluble en agua al 12 ó Proteinuria: Pequeñas cantidades de proteína se pierden
15% en solución, se instila en la vejiga con un catéter estéril por la orina aunque generalmente no excede 1-2 mg/dL. Sin
hasta que esté llena, lo cual se evidencia por el rebosamien- embargo 10% de los recién nacidos a término y 20% de
to alrededor del tubo. Tomar video de la uretra, uréteres y los prematuros tienen proteinuria mayor de 25 mg/24 horas.
vejiga durante y al final de la micción es esencial. Si no es La necrosis tubular produce proteinuria masiva inclusive an-
indispensable se debe hacer a los 3 meses de edad para tes de encontrarse un FeNa anormal. Causas comunes de
mejores resultados. Tresves y col.122 recomiendan el per- proteinuria neonatal incluyen necrosis tubular aguda, fiebre,
tecnetato [99m tc] para este procedimiento. Recordar que deshidratación, falla cardíaca, dosis altas de penicilina y ad-
proximadamente dos tercios de todos los reflujos vesicoure- ministración de agentes de contraste. La proteinuria masiva
terales se resuelven espontáneamente como resultado del persistente y edema en un neonato debe hacer sospechar
crecimiento y la maduración. síndrome nefrótico congénito, un desorden autosómico re-
cesivo caracterizado por proteinuria, falta de crecimiento,
Angiografía aórtica o selectiva renal: Se usa muy poco en placenta grande e insuficiencia renal crónica. La tira reactiva
recién nacidos; sirve para diagnóstico de anormalidades que da positivo para proteína puede ser falso por orina alta-
vasculares como obstrucción arterial. mente concentrada, orina alcalina, infección y detergentes.
Venocavograma: Es muy útil en el diagnóstico de trombo- Hematuria: Se define como cinco o más células sanguíneas
sis de la vena renal; sin embargo, por lo menos el 30% de rojas por campo de alto potencia en la evaluación microscó-
recién nacidos normales llena la ázigos y la hemiázigos du- pica de una muestra de orina centrifugada. Si la muestra no
rante este procedimiento por lo tanto este hallazgo no se se examina prontamente puede haber destrucción de los
puede considerar diagnóstico de obstrucción. El doppler, glóbulos rojos. Hay que asegurarse de que la sangre pro-
(escáner dúplex) y/o estudios con isótopos cada vez son viene de las vías urinarias (tracto urinario, riñón, vejiga o
más frecuentes en lugar de radiocontraste para angiografía uretra). La causa más frecuente de hematuria en el neonato
y venocavografía. es la necrosis tubular aguda por asfixia perinatal, adminis-
Tomografía computarizada (CT) y resonancia magnética tración de medicamentos nefrotóxicos, o sepsis. Otra cau-
(MRI): Son muy útiles para el diagnóstico de la naturaleza sa importante de hematuria es trombosis venosa renal que
y extensión de tumores del riñón y estructuras adyacentes, debe considerarse en los recién nacidos hijos de madres
abscesos renales y nefrolitiasis. diabéticas, con cardiopatía congénita cianótica, que estén
deshidratados, o aquéllos con catéteres venosos umbilica-
293
les en el vaso. Otras causas de hematuria neonatal inclu- na en la orina depende de la filtración glomerular, a los re-
yen infección del tracto urinario, trauma por cateterización cién nacidos menores de 34-36 semanas no les desciende
o aspiración suprapúbica, neoplasias, uropatía obstructiva, la creatinina como sí ocurre con los mayores y puede per-
coagulopatía y trombocitopenia. También pueden ser ex- manecer tan alto como 1,0 mg/dL durante el primer mes de
traurinarias (por ejemplo, vaginal, rectal, perineal, prepucial) vida.124 Esto nos indica que un solo valor de creatinina nos
con hematuria aparente.101 da poca información y es necesario tomar valores seriados;
si la creatinina aumenta más de un 30% en el recién nacido
Varias condiciones pueden simular hematuria, como miog-
menor de 34-36 semanas o no le disminuye después del se-
lobinuria, hemoglobinuria y pigmenturia. En los recién na-
gundo día de vida en un recién nacido a término, se puede
cidos con mioglobinuria y hemoglobinuria, la orina puede
considerar anormal. Además la edad gestacional tiene un
parecer roja o café y la tira reactiva puede dar positiva para
efecto muy marcado en los prematuros más pequeños con
sangre, pero no están presente células sanguíneas rojas en
amplia variabilidad (ver Figura 3-13)
el examen microscópico de orina. La mioglobinuria puede
verse en recién nacidos con miopatías metabólicas hereda- La monitoría a largo plazo de la tasa de filtración glomerular
das, miositis infecciosa, o rabdomiolisis. La hemoglobinuria en los niños con anormalidades urológicas debe tener en
puede estar presente en recién nacidos con eritroblastosis cuenta el aumento de masa muscular que a su vez aumenta
fetalis u otras formas de enfermedad hemolítica. Orina tela concentración de creatinina en suero con la edad. Una
ñida por pigmentos biliares, porfirinas, o cristales de urato estimación simple y confiable de aclaramiento de creatinina
también pueden parecer hematuria, pero en estas condi- (CCr) puede derivarse de la concentración de creatinina en
ciones la tira reactivas negativa para sangre y el examen suero y la talla del paciente que usa la fórmula empírica de-
microscópico no revela ninguna célula sanguínea roja.35,101 sarrolló por Schwartz y col. (1987):125
Lenucocituria: Puede corresponder a contaminación. Su CCr = K × L/PCr
ausencia no descarta infección urinaria, pero su presencia
Donde CCr = concentración de creatinina (mL/min/1,73 m2),
por punción suprapúbica de más de 20 leucocitos/mm3 tiene
k = una constante (0,33 para el pretérmino, 0,45 para los
96% de valor preceptivo positivo.
recién nacidos a término, 0,55 para los niños), y L = la talla
Diuresis: Aunque el 98% de los recién nacidos a término del cuerpo (en centímetros).
orinan durante las primeras 30 horas de vida, un retraso
La estimación de la tasa de filtración glomerular a los 6 me-
en la micción de hasta 48 horas no debe ser motivo de pre-
ses de edad es útil prediciendo el resultado a largo plazo del
ocupación inmediata en ausencia de una vejiga palpable,
lactante con displasia renal. Los lactantes con una tasa de
masa abdominal u otros signos o síntomas de enfermedad
filtración glomerular menor de 15 mL/min/1,73 m2 están en
renal. Una incapacidad para orinar durante más de 48 horas
riesgo de falla renal temprana, mientras que aquéllos con
puede sugerir un deterioro de la función renal y debe sugerir
tasa de filtración glomerular más alta tienen un pronóstico
una investigación más a fondo.3
más favorable.126
Resultados de Laboratorio El aclaramiento de creatinina es laborioso y poco confia-

ble en el período neonatal.8 Sin embargo una determina-
ción más exacta de la tasa de filtración glomerular en niños
Creatinina más grandes puede obtenerse por aclaramiento de creatini-
La medición de la tasa de filtración glomerular en el recién na basado en una recolección urinaria de 24 horas. Como
nacido es problemática por varios razones. Primero, es difí- con el aclaramiento de creatinina estimado descrito antes,
cil recolectar la orina sin cateterización de la vejiga, un pro-
cedimiento que debe evitarse por el riesgo de infección. Se-
gundo, la inexactitud inherente a la medición disponible de
creatinina en la mayoría de los laboratorios clínicos es ± 0,3
mg/dL. Tercero la reabsorción del creatinina tubular por el
riñón neonatal está aumentada. Cuarto, la tasa de filtración
glomerular es cambiante con el crecimiento normal: la tasa
de filtración glomerular calculada según área de la superfi-
cie para el adulto (1.73 m2) aumenta siete veces durante los
primeros 2 meses de vida.1,22,27,39,123
Los valores de creatinina que se usan para valorar la fun-
ción renal del recién nacido tiene la siguiente evolución: Al
nacimiento en el recién nacido a término, la creatinina pue-
de ser igual a la de la madre aunque depende de la edad
gestacional (ver Figura 3-11 y 2-12); hacia la semana de
vida ha disminuido en un 50 % y continúa disminuyendo
paulatinamente hasta los valores normales de 0,35-0,4 ha-
cia los 2 meses de vida. Como la producción de creatinina
Figura 3-11 Concentración de creatinina en las primeras 4 semanas de
es más o menos constante en el recién nacido y la creatini- vida2
294
0,65
Creatinina sérica a la edad de 1 mes (mg/dL)
0,60
0,55
0,50
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
22 24 26 28 30 32 34 36
Edad Gestacional
Figura 3-12 Creatinina sérica al mes de edad de acuerdo a la edad gestacional al nacer129
el valor debe corregirse para el área de la superficie adulta Expresar todos los valores de CCr pediátrica en esta forma
multiplicando por 1,73 y dividiendo por el área de superficie debe reducir la confusión y la ambigüedad comparando los
corporal del paciente (S.C., derivado de un nomograma127) resultados a rangos normales esperados. La exactitud dela
o usando las calculadoras basadas en el tejido (disponibles CCr calculada depende de lo adecuado momento de la re-
en http://www.ultradrive.com/bsac.htm). Así, colección urinaria.
CCr (mL/min/1,73m2) = “no corregida” CCr (mL/min)× Según Goldstein y col. la mejor medición de daño renal es
1,73/S.C. la oliguria aunque esto no es específicamente en recién na-
cidos.7
2,0
1,5
Creatinina (mg/dL)
1,0
0,5
0,0
as
s
as
es
es
as
as
es
as
as
as
as
a
dí
dí
dí
m
dí
dí
m
dí
dí
dí
dí
14
7
14
1
0
1
14
7
0
0
22-24 semanas 25-26 semanas 26-27 semanas
Figura 3-13. Creatinina a diferentes edad gestacionales y postnatales y sus rangos en prematuros pequeños. 129
295
Cistatina C: Esta proteína parece ser un buen marcador Aunque la insuficiencia renal puede interferir con la acidi-
temprano de lesión renal aguda en neonatos pero no está ficación urinaria, la retención de ácidos orgánicos debido
disponible clínicamente en este momento.46,128-129 a una tasa de filtración glomerular disminuida produce un
aumento en los aniones no medidos. En la acidosis tubular
Receptores adrenérgicos: La maduración de los recepto-
renal, esta “brecha de aniones” o “anion gap” en suero está
res alfa preceden la maduración de los receptores beta y
en el rango normal (5 a 15 mEq/L) aunque algunos lo consi-
a los receptores vasodilatadores dopaminérgicos A1 por lo
deran normal de 10-12 mEq/L131 y se define como:
cual es poco probable que el uso de dopamina a dosis “re-
nales” en prematuros mejore el flujo renal antes de lograrse Brecha aniónica = Na+ - [Cl- + HCO3 -]
una adecuada presión arterial. Sin embargo en estudios en
El diagnóstico de acidosis tubular renal debe ser conside-
pacientes de más edad, reportado en más de un metanáli-
rado en cualquier recién nacido o niño con falta de creci-
sis, el incremento artificial de la diuresis no mejora el daño
miento, porque la acidosis sistémica crónica retrasa el cre-
renal.130
cimiento. Además, la acidosis tubular renal puede llevar a
La actividad de renina está elevada en el feto y aunque nefrocalcinosis o nefrolitiasis (ver después).
disminuye con la edad, continúa elevada después del naci-
Una clasificación de la acidosis tubular renal se ha desa-
miento comparada con niños mayores y adultos.5
rrollado basada en el segmento del nefrón afectado y en el
defecto de transporte involucrado. Así, la acidosis tubular
Medición de la función tubular renal puede ser el resultado de una acidificación tubular dis-
Un método muy común para medir la fusión tubular renal es tal defectuosa (tipo I), umbral disminuido para la reabsor-
la medición de la fracción excretada de sodio (FeNa). ción de bicarbonato tubular proximal (tipo II), o un defecto
distal que involucra la secreción de potasio disminuido (tipo
La FeNa puede usarse para separar la contribución de la IV). Durante las primeras 3 semanas de vida, el umbral para
excreción de sodio tubular de la glomerular. Esto puede la reabsorción de bicarbonato puede ser tan bajo como 14,5
usarse para distinguir la causa “prerrenal” de oliguria de la mEq/L en el recién nacido normal.132 Esto no debe conside-
“renal o del parénquima” o “postrenal”. Pueden medirse so- rarse como acidosis tubular renal, porque el modificar con
dio y concentración de creatinina en una la muestra urinaria álcali estos valores no ha mostrado alterar el crecimiento
y una muestra del plasma simultáneas: y el desarrollo.132 La hidronefrosis congénita puede pro-
FeNa = 100% x (Na urinario/Na Plasmático) × (Cr urinaria/ ducir acidosis tubular renal tipo I o tipo IV en lactantes o
Cr plasmática) niños.133-134 Son importantes la evaluación apropiada y el
tratamiento para prevenir las secuelas de acidosis tubular
Creatinina (Cr) renal que incluyen retraso del crecimiento, osteodistrofia,
Ver interpretación más adelante. nefrocalcinosis o nefrolitiasis, y poliuria.
El diagnóstico para el recién nacido o niño con sospecha de
Medición de la presión arterial acidosis tubular renal se muestra en la Figura 3-14. La pre-
Los manguitos de tamaño adecuado son críticos para te- sencia de acidosis metabólica en el recién nacido puede ser
ner una medición confiable; ancho del manguito dividido la difícil de determinar en base al CO2 total, por los problemas
circunferencia del brazo debe estar entre 0,45 a 0,70 en el de obtener la muestra (acceso venoso, volumen pequeño
recién nacido. La medición de la presión arterial debe ha- de la muestra, pérdida del CO2 al ambiente) lo cual pue-
cerse en completo reposo o durante el sueño. Como forma de producir valores falsamente bajos. Es por consiguiente
de mnemotecnia, la presión arterial normal de recién naci- importante obtener la muestra de una vena con buen flujo
do aumenta 1 mm Hg por semana hasta la 5-6 semanas de sangre y transferirlo rápidamente al laboratorio en una
de edad. Los valores varían según edad postnatal (ver mas jeringa sellada (como sangre arterial para análisis de ga-
adelante y en el apéndice de valores normales). ses en sangre). La medición exacta del pH urinario también
es crucial para hacer el diagnóstico y debe obtenerse una
muestra urinaria en el momento de la toma de muestra san-
Acidificación renal guínea recién eliminada y/o sellada. Debe obtenerse la ori-
Acidificación urinaria na en una jeringa, sacarse el aire y llevarse inmediatamente
al laboratorio para la medición de pH por meter (las tiras no
El riñón maduro juega un papel importante en la regulación son suficientemente exactas). Un pH urinario debajo de 5,5
del equilibrio ácido-base normal y proporciona una compen- en presencia de un CO2 total debajo de lo normal para la
sación secundaria para la acidosis o alcalosis respiratoria edad del paciente hace pensar en pérdida de bicarbonato
primaria. El riñón cumple estas funciones mediante la re- gastrointestinal o un defecto en la reabsorción de bicarbo-
absorción de bicarbonato filtrado (HCO3−) y la excreción de nato tubular proximal con acidificación distal intacta (tipo II),
iones de hidrógeno (H+) como amonio (NH4+) y ácidos titu- mientras que un pH urinario impropiamente alto es consis-
lables, todos los cuales están mediados por la secreción re- tente con acidosis tubular renal distal o tipo I. La concentra-
nal tubular de H+. El pH urinario resultante es generalmente ción de potasio en suero elevada en presencia de función
ácido (<7,4) con respecto al pH de la sangre.41 (Ver balance renal normal hace pensar en acidosis tubular renal tipo IV.
ácido-básico en fisiología renal)
296
No
CO2 normal
enfermedad
CO2 bajo
Calcule en
ANION GAP
Corrija la
diarrea antes
Concidere Insuficiencia Diarrea
>15 mEq/L 5-15 mEq/L de buscar
renal o acidosis orgánica presente
acidosis
tubilar renal
Diarrea
ausente
Mida pH
urinario
< 5,5 > 5,5
Acidosis
Potasio sérico Potasio sérico
tubular renal
normal o bajo alto
tipo I
Acidosis Acidosis
tubular renal tubular renal
tipo II tipo IV
Figura 3- 14 Flujograma para el diagnóstico de acidosis tubular renal1
Puntos claves: homeostasis de sodio peso y los requerimientos de líquidos parenterales iniciales
en los recién nacidos prematuros son principalmente de-
• El balance de sodio en el neonato debe ser negativo des- pendientes del ambiente del recién nacido en la unidad del
pués del nacimiento y luego se hace positivo (acumula- cuidado neonatal. Además, los requerimientos (relativos al
ción de sodio necesaria para el crecimiento). peso corporal) disminuyen al aumentar el peso corporal.
• Hay una natruresis y una retención de sodio en respues- En los recién nacidos con desórdenes del tracto urinario, la
ta a cargas de sodio en el neonato a término. monitoría seriada del peso corporal es sumamente útil, como
• Los recién nacidos prematuros pueden desarrollar hipo- también las valoraciones del estado cardiopulmonar.135-136 El
natremia por pérdidas renales de sodio debido a una re- nitrógeno uréico y los valores de hematocrito no son tan útil
absorción de sodio tubular inmadura. en los recién nacidos prematuros como en los niños de más
edad en vista de la ingesta relativamente baja de nitrógeno
y las frecuentes muestras de sangre. Una vez la diuresis
Manejo de líquidos y electrolitos en el postnatal fisiológica ha tenido lugar, pueden formularse 2 a
neonato 3 mEq/kg/día de sodio. Los neonatos tienen una concentra-
El manejo de líquidos y electrolitos en el neonato, particular- ción de potasio más alta que los niños de más edad,77 por
mente del recién nacido prematuro, requieren conocimiento otro lado, los recién nacidos con tasas altas de flujo de orina
de la maduración renal funcional y debe prestarse atención pueden tener pérdidas aumentadas de potasio. Si la tasa de
estricta al detalle. Hay riesgos significativos en la sobrehi- filtración glomerular no se ha reducido significativamente,
dración, incluyendo apertura del ducto arterioso patente sin- puede agregarse a la prescripción de líquidos cloruro de po-
tomático, hemorragia intraventricular cerebral y enterocolitis tasio, 2 mEq/kg/día, una vez que se establece la diuresis. La
necrotizante. La falta severa de aporte, por otro lado, puede hipernatremia en los neonatos es más a menudo el resulta-
llevar a hipoglicemia, a hiperbilirrubinemia y a hiperosmola- do de agua insuficiente que de exceso de sodio. En general,
lidad. La diuresis es un elemento confiable para seguir este en el prematuro la hiponatremia es más común que la hiper-
parámetro. Las pérdidas insensibles de agua pueden ser natremia y es a menudo debido a agua en exceso, a veces
grandes, particularmente en el recién nacido de muy bajo agravado por un aumento de la secreción de la hormona
297
antidiurética, que puede ser el resultado de asfixia perinatal, Se define como falla renal crónica a una reducción de la
hemorragia intracraneal, o neumotórax. Si se sospecha, es filtración glomerular a niveles entre 25-50% de lo normal y
apropiado un ensayo de restricción de líquidos. a una insuficiencia renal crónica a una reducción de me-
nos del 25% por un período de mínimo tres meses. Se de-
fine como estadío final de la falla renal cuando el paciente
LESIÓN RENAL AGUDA Y requiere diálisis o trasplante para sobrevivir. Sin embargo,
algunas veces es necesario otros marcadores que puedan
predecir el daño de mal pronóstico como el área de creci-
CRÓNICA EN EL RECIÉN miento renal del parénquima.139
NACIDO Origen y/o causas

La mejoría en la sobrevida de prematuros extremadamen-
Definición te pequeños ha producido un aumento en la incidencia de
insuficiencia renal aguda en el recién nacido. La incidencia
En el sentido amplio, actualmente se utiliza más lesión renal se estimaba entre 6 y 23% antes del KDIGO aunque con
aguda (LRA) en lugar de insuficiencia renal aguda y es la una amplia variabilidad.35 También se ha visto en 20% de los
pérdida rápida y repentina de la función renal, que resulta ingresos a las UCIN, el 70% prerenales.2
en la acumulación de urea y otros productos nitrogenados
de desecho, y que se asocia a la desregulación de electroli- La filtración glomerular total de ambos riñones depende
tos y del volumen extracelular.137 del número de nefronas que filtren en cada riñón y la filtra-
ción glomerular de cada nefrona individual. Cierto tipo de
En los recién nacidos, debido a que durante la vida fetal es
nefronas pueden estar en riesgo de daño más que otras.
la madre quien hace el trabajo del riñón, puede existir insu-
En estudios en animales las nefronas más internas tienen
ficiencia renal por agenesia, hipoplasia o problemas obs-
más riesgo de tener daño por isquemia, lo mismo que las
tructivos que al nacer no tienen azoemia y son en realidad
zonas medulares más profundas del riñón. Esto puede te-
insuficiencias renales crónicas con muy mal pronóstico.
ner importancia en los prematuros pequeños que no tienen
En forma reciente, se recomienda utilizar los criterios de todavía desarrolladas las nefronas externas que son menos
KDIGO (Kidney Desease Inproving Global Outcome) para vulnerables al daño isquémico; por otro lado, si todavía el
definir la severidad del daño renal.138 Los criterios para el proceso de nefrogénesis está actuando, algunas de las ne-
daño se encuentran en el Cuadro 3-4. fronas dañadas pueden reemplazarse. Desafortunadamen-
te si el proceso de nefrogénesis ya se ha completado a las
KDIGO
34-36 semanas de gestación no hay formación de nuevas
Jetton y col.57 en un estudio de más de 2.000 recién nacidos nefrona.
ingresados en la UCIN con liquidos intravenosos durante
Tradicionalmente se ha dividido la insuficiencia renal de
al menos 48 horas, el 30% desarrolló LRA según la defini-
acuerdo al lugar donde se origina, por lo cual se clasifica en
ción neonatal de KDIGO. El daño renal agudo varía según
la edad gestacional al nacer: 48% para los nacidos entre prerrenal, renal y post-renal.
22 y 29 semanas, 18% durante 29 y 35 semanas y 37% 1. Pre-renales: Describe el proceso donde un desorden
para bebés ≥36 semanas. Los bebés con LRA tienen una en la circulación sistémica produce hipoperfusión renal,
mortalidad más alta (OR 4,6, IC 95% 2,5–8,3) y una estadía como también contracción del volumen intravascular con
hospitalaria más larga (8,8 días, IC 95% 6,1–11,5) después falla de bomba o ambos. La corrección del daño de base
de ajustar por múltiples factores de confusión. restaura la filtración glomerular o si esta se tarda en re-
Estos estudios con límites establecidos arbitrarios tiene el solver puede llevar a un daño intrínseco. (85%)137
riesgo de sobrestimar los daños porque todos los pacientes
con patologías graves quedan en el gru-
po de daño. Esto no quiere decir que los Cuadro 3-4. Lesión renal aguda (LRA) se define como los siguientes parámetros según KDIGO.141
pacientes con los valores más bajos pero
sobre el límite, tengan el mismo riesgo. ESTADÍO CREATININA SERICA DIURESIS EN 24 HORAS
0 No cambio o aumento < 0,3 mg/dL > 1mL/K/hora
La alteración de la función glomerular y
tubular aguda puede durar hasta 3 a 6 Aumento > 0,3 mg/dL en 48 horas
semanas en los recién nacidos con falla 1 o Aumento ≥ 1,5 a 1,9 de valores > 0,5 y ≤ 1 mL/K/hora
renal aguda. En el caso de la falla renal de hace 7 días*
aguda oligúrica, si ocurre recuperación, Aumento ≥ 2,0 a 2,9 de valores de
2 > 0,3 y ≤ 0,5 mL/K/hora**
normalmente se ve un aumento gradual hace 7 días
en el gasto urinario durante el curso de va- ≥ 3 de valores de hace 7 días
rios días y, en algunos casos, por la apa-
rición de una fase poliúrica. La creatinina 3 o creatinina ≥ 2,5 mg/dL ≤ 0,3 mL/K/hora**
en suero y el BUN normalmente inician su o en diálisis
disminución después en el curso de la fase
*lo que se sabe o se supone que ocurrió en los 7 días anteriores.
poliúrica. **el volumen de orina <0,5 mL/kg/hora puede ser solo durante 6 horas.
298
Causas: • Compresiones extrínsecas

• Asfixia – Teratoma sacrococígeo
• Cirugías cardíacas – Hematocolpus
• Enfermedad de membrana hialina • Obstrucción intrínseca
• Enterocolitis necrotizante – Cálculos renales
– Masas fúngicas
• Falla cardíaca
• Malformaciones congénitas
• Hemorragia
– Prepucio imperforado
• Hipocalemia
– Uropatía obstructiva
• Hipotensión-shock
– Megaquiste-Megauréter
• Hipovolemia- deshidratación
La causa más frecuente de LRA es hipoxia neonatal, le si-
• Hipoxemia-asfixia
gue en frecuencia la sepsis. Para hacer la diferencia entre
• Medicamentos: inhibidores de la enzima convertidora oliguria funcional, secreción inadecuada de hormona anti-
de angiotensina, indometacina, amfotericina, tolazoli- diurética, disfunción tubular e insuficiencia renal, hay que
na
tomar los patrones de laboratorio acostumbrados y com-
• Policitemia pararlos contra unos valores de referencia particulares de
• Sepsis recién nacidos (ver Cuadro 3-5). Desafortunadamente hay
Si la causa desencadenante no se corrige puede oca- un rango de valores que no son concluyentes; en este caso
sionar un daño en el parénquima renal y frecuentemente es necesario hacer valores seriados para ver la evolución.
esta forma es llamada daño renal intrínseco y algunas CALCULO DEL ÍNDICE DE FALLA RENAL (RFI)
veces se ocasiona la llamada necrosis tubular aguda.
Concentración urinaria de sodio (mEq./L)
2. Renales: Independiente de cuál haya sido la causa del (RFI) = —————————————————-
daño renal intrínseco, la insuficiencia renal representa U/P DE CREATININA
una caída de la filtración glomerular que produce una de-
ficiente eliminación de productos metabólicos de dese-
cho. Aproximadamente el 6-8% de los ingresos a cuida- Clínica
do intensivo tienen este problema con mayor frecuencia Todo paciente que presente antecedentes que puedan cau-
por asfixia. Es una condición que no es inmediatamente sar insuficiencia renal o cualquiera de los síntomas que se
reversible.140 Consta de tres fases: iniciación, permanen- enumeran a continuación, debe buscársele insuficiencia re-
cia, resolución. (11% de todos los casos)137 nal.142
Causas: • Oliguria o anuria (aunque puede presentarse con diure-
• Accidentes vasculares (catéteres, trombosis, CID) sis normal o poliuria en el 25% de los casos) menor de
• Asfixia/Necrosis tubular aguda (la gran mayoría) 0,5 mL/Kg/hora, cuando el recién nacido está bien hidra-
• Infección tado, sin restricción de líquidos y sin hipotensión. 1,27,28,143
– Congénita La forma más frecuente de LRA por asfixia es no oligú-
– Pielonefritis rica144 y la toxicidad por aminoglucósidos aún a dosis
terapéutica tradicionalmente también es no oligúrica.145
– Endocarditis
• Insuficiencia pre-renal • Poliuria (> 4 mL/Kg/hora) puede corresponder a sobre-
• Insuficiencia renal aguda transitoria hidratación, reabsorción de edemas, diuresis osmótica
• Nefrotoxicidad o niños con ingestas de volúmenes orales muy altos.
En el caso se ser manifestación de LRA se presenta a
– Medicamentos
pesar de restricción de líquidos y generalmente produ-
– Medios de contraste ce desequilibrio de agua, sodio, potasio, calcio y fosfato
• Mioglobinuria, hemoglobinuria, hiperuricemia, por que deben medirse y suplirse en forma continua.
ácido úrico, etc.
• Aumento de los nitrogenados (ver párrafo sobre crea-
• Malformaciones renales tinina).
– Agenesia renal • Hematuria o proteinuria significativas (ver hematuria).
– Hipoplasia/Displasia renal/Agenesia (10-30%)
• Hipervolemia de causa no explicable:
– Riñón poliquístico
• Aumento exagerado de peso
3. Post-renales (7%): Se refiere a la obstrucción del flujo • Hiponatremia dilucional
urinario mediante lesiones bilaterales o en la vejiga o
uretra (ver más adelante). (3% de todos los casos)137 • Manejo inadecuado de líquidos
• Antecedentes de malformaciones urinarias
Causas:
• Hipertensión por hipervolemia
• Vejiga neurogénica
• Acidosis metabólica persistente e inexplicable
• Nefrolitiasis obstructiva
• Síntomas neurológicos de uremia
299
Cuadro 3-5: Diagnóstico diferencial de oliguria. Diferencias entre secreción inadecuada de hormona antidiurética, insuficiencia renal y oliguria funcional
> 28 semanas de gestación5,150-154
VALORES SIHAƒ Disfunción Tubular Oliguria Funcional Insuficiencia Renal Intrínseca*
Creatinina en plasma (PCR)(mg/dL) < 1,5 < 1,5 > 1,5 > 1,5
Na plasmático (PNa)(mEq/L) < 130 Variable Variable Variable
Na urinario (UNa)(mEq/L) Variable 10-50 ≤ 20 30-90
FeNa (%) Variable Variable ≤ 2,5% >3%
Osmolaridad plasmática
<280 Variable Variable Variable
(POsm )(mOsm/Kg )
Osmolaridad urinaria
> POsm ≤400 ≥400 ≤400
(UOsm )(mOsm/Kg )
Densidad urinaria >1014 <1014 >1012 <1014
U/P de creatinina >30 <10
Índice de Falla Renal §

> 3,0 >3,0
Respuesta a bolo #
No resp. diuresis diuresis ‡
No resp.
Respuesta a furosemida † a
diuresis diuresis diuresis ‡
No resp.
Ligandina del retinol urinario

< 20 > 20 < 20 > 27
(mg/mmol de creatinina)
Mioglobina urinaria (mg/mmol < 0,5 > 0,5 < 0,5 > 1,5
de creatinina)
ƒ SIHA: Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética
* Los valores intermedios son indefinidos y pueden ocurrir en ambos casos. Estos valores son verdaderos siempre y cuando el paciente se encuentre sin
hipovolemia ni hipotensión, no presente cuadros cardíacos con bajo gasto, ni secreción inadecuada de hormona antidiurética. La valoración de pacientes
en ventilador debe hacerse con las reservas antes mencionadas. En los pacientes muy prematuros estos índices no son válidos, especialmente en falla
renal no oligúrica. En estos casos es mejor tomar valores seriados de creatinina. Si se mantienen altos (> 1,5 mg/dL) a pesar de aumentos de peso con
líquidos en cantidad suficiente, es necesario tratarlos como insuficiencia renal.
§ Ver cálculo de índice de falla renal más adelante.
# Bolos de 20 mL/Kg de coloides.
† Furosemida 1-2 mg/Kg .(actualmente no se recomienda)
‡ Puede no verse incremento si no se han corregido los factores pre-renales.
Si hay duda de la presencia de hipovolemia se puede ad- el volumen urinario, sin embargo, actualmente, no hay evi-
ministrar solución salina 10-20 mL/Kg, si no hay respues- dencia de un efecto protector renal en los RN críticamente
ta diurética (puede ser necesario cateterismo vesical), se enfermos.148 En dosis de 5 mcg/kg/minuto, es útil en shock
puede utilizar furosemida 1 a 2 mg/Kg IV; en el caso que distributivo que no responde adecuadamente a la reposi-
no se consiga producir diuresis, hay que tener cuidado con ción de líquidos.137
la sobrecarga de volumen (actualmente no se recomieda).
Furosemida: no altera el curso natural de la LRA, ya que no
Cualquier expansor plasmático tiene el mismo efecto que la
hay ningún efecto sobre las nefronas que aún no han co-
solución salina. Esta prueba está contraindicada en pacien-
menzado a funcionar. Para los pacientes con signos de so-
tes hipervolémicos.
brecarga de líquidos, se puede administrar furosemida (1-3
A pesar de todo lo dicho, los parámetros usados en falla re- mg/kg/dosis) para inducir diuresis en niños grandes. No hay
nal no son muy útiles en los recién nacidos, especialmente trabajos comparativos de furosemida en goteo continuo ver-
en prematuros pequeños y son pobres predictores de com- sus bolos endovenosos en los RN. La dosis endovenosa
plicaciones146-147 y pronóstico, sin embargo todavía se utili- sugerida del goteo continuo es de 0,1-0,4 mg/kg/hora.149
zan por falta de mejores herramientas. Es posible que usan-
Frecuentemente se desarrolla hiponatremia, hipercalemia,
do los parámetros de KDIEGO estas estadísticas mejoren.
hiperfosfatemia, e hipocalcemia y es necesario una moni-
toría estricta y tratamiento agresivo cuando esté indicado.
Tratamiento de la insuficiencia renal
Hay que recordar sin embargo, que no todas las insuficien-
aguda y crónica cias renales agudas dependen de una disminución del flujo,
Cuando sea posible, debe tratarse la causa desencadenan- por lo tanto un aumento indiscriminado del flujo renal con
te, cualquier medicamento nefrotóxico debe ser suspendido expansores de volumen o vasodilatadores, no soluciona
o adecuar la dosis de acuerdo con el filtración glomerular/ todas las causas de insuficiencia renal aguda y por el con-
creatinina. trario pueden producir complicaciones como sobrecarga de
volumen, falla cardíaca, hipotensión, etcétera. Por otra par-
Dopamina: en dosis bajas (de 1 a 3 mcg/kg/minuto), se de-
te, otro de los problemas que se producen con insuficien-
cía aumentaba el flujo sanguíneo renal y podía aumentar
300
cia renal aguda es la incapacidad de autorregulación, por • Na+ requirido (mEq) = (Na+ deseado - Na+ real) X
lo cual se postula que una vez establecido el daño renal, peso corporal (Kg) X 0,8
aún pequeños cambios de perfusión puede agravar el daño
• Las posibles complicaciones de la administración de
isquémico. En presencia de hipotensión/shock resistente a
solución salina hipertónica, sobre todo si se infunde
presores/inotrópicos, puede ensayarse un corto curso de
en menos de 1 a 2 horas, incluye falla cardíaca con-
dosis bajas de hidrocortisona para mejorar perfusión sisté-
gestiva, edema pulmonar, hipertensión, hemorragia
mica y función renal en prematuros.155
intraventricular y leucomalacia periventricular. Debe
tenerse cuidado para no aumentar la concentración
Pasos para el manejo de la de sodio en suero más rápido de 0,5 mEq/hora. 140
insuficiencia renal: 3. Disminuir la dosis de las drogas que se eliminen por ri-
1. El cuidado de soporte incluye prevención, diagnóstico ñón o mejor aumentar los intervalos de administración.
temprano y manejo agresivo de las complicaciones, in-
4. Suspender o disminuir la dosis de las substancias ne-
cluyendo sobrecarga de líquidos, hipertensión, alteracio-
frotóxicas.
nes electrolíticas, deficiencia nutricional, acidosis meta-
bólica y sepsis. 5. La deficiencia nutricional casi siempre se desarrolla en
los recién nacidos con la falla renal. Debe administrarse
La prevención de la sobrecarga de líquidos y de sodio
una nutrición adecuada con un aporte de glucosa alto
es muy importante, si no hay respuesta con diuresis a
hasta el límite de tolerancia para disminuir el catabolis-
los líquidos y furosemida se debe inmediatamente iniciar
mo y un aporte de fosfatos bajo. Se debe tener cuidado
la restricción de líquidos. El mantenimiento debe ser es-
especial con una adecuada nutrición mediante vía oral o
tricto del balance de agua (pérdidas insensibles + diure-
parenteral o ambas; el anabolismo reduce el riesgo y la
sis), electrolitos, acidosis, calcio y fosfato. La restricción
severidad de la hipercalemia y la acidosis. La proteína
severa de líquidos debe limitar la ingesta a las pérdidas
se debe ir aumentando lentamente para ajustarlo a la
insensibles, gastrointestinales y renales para evitar la
ingesta calórica y al BUN. La meta es proporcionar 100
carga excesiva de líquidos que puede producir desarrollo
kcal/kg/día con carbohidratos y lípido, y 1 a 2 g/kg/día
de edema pulmonar, falla cardíaca congestiva, hiperten-
de proteína de alto valor biológico o un equivalente de
sión, e hiponatremia. La restricción de líquidos también
aminoácido. El suplemento de calcio se debe iniciar en
requiere la colocación de una línea venoso central y el
todo los pacientes, algunos puede requerir suplemento
uso de concentraciones altas de glucosa con poco o nin-
de magnesio.
gún sodio y ningún potasio en la infusión. Esto se logra
reemplazando las pérdidas insensibles (25 mL/Kg/24 ho- 6. Valorar el potasio. Inicialmente en los pacientes oligú-
ras en recién nacidos a término y 50-75 mL/Kg/24 horas ricos o anúricos se debe suspender la administración
en prematuros) sumado a otras pérdidas asociadas. El de potasio. (Ver Cuadro 3-6) Si el potasio es > de 7
sodio se debe restringir al mínimo en la fase oligúrica ex- mEq/L y hay síntomas de hiperpotasemia en el ECG
cepto en las nefropatías perdedoras de sodio. La acido- (en orden de severidad, consisten en ondas T picudas
sis metabólica normalmente debe tratarse sólo cuando el altas base estrecha, acortamiento QT, bloqueo cardíaco
pH es menor de 7,20.140 con complejos QRS ensanchados, arritmia, desarrollo
de ondas sinusoidal, fibrilación ventricular y finalmente
2. En los casos de hiponatremia no sintomática (concen-
paro cardíaco) (ver Figura 3-15) se puede iniciar cloruro
traciones de sodio en suero entre 120 y 130 mEq/L),
de calcio a 0,25-0,5 mEq/Kg para evitar la excitabilidad
se recomienda restricción estricta de la ingesta de agua
miocárdica; para disminuir la retoma de K+ se usa bi-
libre. Si la hiponatremia produce signos clínicos y sínto-
carbonato de sodio 1 mEq/Kg, salbutamol 4 mcgr/Kg
mas (letargia, convulsiones) o la concentración de sodio
intravenoso, puede ser útil la administración combina-
en suero cae debajo de 120 mEq/L debe administrarse
da de glucosa e insulina (glucosa, 0,5 gr/Kg/hora con
cloruro de sodio al 3% durante 2 horas según la fórmula
1 U de insulina por 1-3 gr de glucosa); son útiles las
siguiente:140
Cuadro 3- 6 Manejo médico de la hipercalemia en el recién nacido

Medicamento Dosis Inicio de Acción Duración de la Acción
Gluconato del calcio (10%) 0,5-1,0 mL/kg (IV durante 10 min) 1-5 min 15-60 min
Bicarbonato de sodio (solución al 3,75%) 1,0-2,0 mEq/kg (IV durante 10 min) 5-10 min 2-6 horas
Insulina 1 UI/5 g de glucosa (bolo IV o infu- 15-30 min 4-6 horas
sión continua)
Glucosa ≤14 mg/kg/min (IV bolo o la infusión 15-30 min 4-6 horas
continua)
Kayexalate (Sulfonato polistirene de sodio) 1 g/kg/dosis cada 6 horas según nece- 1-2 horas* 4-6 horas
sidad (oral/rectal)
*Inicio de acción puede tomar hasta 6 horas y el medicamento puede ser ineficaz en los recién nacidos prematuros nacido de menos de 29 semanas de
gestación.156 Vea el texto para los detalles.
301
Las fórmulas de bajo fósforo deben usarse si se tolera la

ECG Potasio mEq/L Características alimentación. Deben evitarse fórmulas de soya debido
a su aluminio alto. Aunque el carbonato de calcio puede
usarse como un agente para ligar el fosfato, la hiperfos-
Normal. fatemia severa se trata mejor con diálisis.140
11. Aunque los niveles de calcio total son bajos con frecuen-
La onda T picuda que cia en los recién nacidos con falla renal aguda intrín-
es un cambio tempra- seca, el calcio iónico se disminuye menos, debido a la
no hipoalbuminemia coexistente y a la acidosis metabóli-
ca. Si el calcio iónico se disminuye y el recién nacido
La onda T se hace más es sintomáticos se debe infundir 100 a 200 mg/kg de
alta y picuda, desnive-
lada, onda P pequeña, gluconato de calcio durante 10 a 20 minutos y deben
PR alargado. repetirse cada 4 a 8 horas según necesidad. Las do-
sis de mantenimiento usuales de calcio elemental (50
QRS se ensancha, P a 100 mg/kg/día del recién nacido a término) también
desaparece, ST dismi-
nuye
debe proporcionarse, en forma de gluconato o carbo-
nato de calcio. Si el recién nacido está alimentándose,
pueden administrarse dihidrotaquisterol o calciferol para
Patrón sinusoidal
aumentar la reabsorción intestinal de calcio.
12. Retraso del crecimiento: Generalmente resulta de una
combinación de factores: deficiente ingesta calórica,
Figura 3-15 Hipercalemia en el ECG a diferentes niveles de potasio. Habi-
tualmente sigue una fibrilación ventricular anormalidades electrolíticas y ácido-básicas, ostodis-
trofia renal, disbalance hormonal, anemia, infecciones
recurrentes y administración de esteroides. La inges-
resinas de intercambio catiónico: debe darse kayexa-
ta calórica debe ser 120-180% de los requerimientos
late (0,5-1,5 gr/Kg) oral o intrarrectal y repetirse a ne-
diarios de los niños normales y la proteína debe ser la
cesidad; con este último debe recordarse que pueden
normal para la edad; en general el sodio y los fosfatos
necesitarse hasta 6 horas antes de que se vea algún
deben restringirse. Esta nutrición puede lograrse suple-
efecto, y la resina de intercambio puede no ser eficaz
mentando con carbohidratos y triglicéridos de cadena
en recién nacidos prematuros menores de 29 semanas
media, usando una leche con proteína de alta calidad y
de gestación al nacer.156 Se debe recordar que las cifras
bajo contenido sodio, o idealmente leche materna.
de potasio en sangre fácilmente se alteran por hemólisis
de la sangre en la muestra tomada. Deben evitarse los 13. Falla renal obstructiva: inicio agudo de la falla renal cró-
glóbulos rojos empaquetados viejos que contienen mu- nica: El manejo de falla renal obstructiva se centra en el
cho potasio. Si se encuentra en la fase de poliuria, se alivio inmediato de la obstrucción, cuidado médico de
deben reemplazar las pérdidas de agua, sodio, potasio soporte y la corrección quirúrgica de la malformación
y fosfatos. La hipercalemia insensible al manejo médico congénita subyacente. La poliuria con pérdidas electro-
es una de las indicaciones más comunes para diálisis líticas puede producirse al aliviar la obstrucción y es ne-
peritoneal y hemodiálisis en el recién nacido con la falla cesaria una monitoría estrecha de líquidos, electrólitos
renal aguda intrínseca.157-158 y terapia del reemplazo en el cuidado clínico de estos
recién nacidos (ver más adelante).
7. Uso de Dopamina: (ver párrafos anteriores)
8. En los pacientes con hipocalcemia puede ser necesario Terapia renal de reemplazo
administrar calcio (a dosis de 10-20 mg de calcio ele-
mental), si esto no es suficiente se pueden utilizar dosis La terapia renal de reemplazo debe tenerse en cuenta si
farmacológicas de vitamina D (10.000 u/día). el manejo médico no mantiene niveles aceptable de líqui-
dos y electrolitos. Los dos propósitos de la terapia renal de
9. Las hipertensiones moderadas son muy bien toleradas reemplazo son ultrafiltración (es decir, remoción de agua)
por el recién nacido, especialmente las formas cróni- y diálisis (es decir, remoción de solutos). Las indicaciones
cas159 y no requieren tratamiento. En los casos de hiper- para la iniciación de terapia renal de reemplazo incluyen
tensión que no respondan a la disminución de volumen, hipercalemia, hiponatremia con carga excesiva sintomática
puede ser necesario el tratamiento farmacológico (ver de volumen, acidosis, hipocalcemia, hiperfosfatemia, sínto-
sección sobre este tema más adelante). mas urémicos y una incapacidad para mantener una nutri-
10. La hiperfosfatemia es común en la falla renal aguda y ción adecuado por la necesidad de restricción de líquidos
debe tratarse con fósforo bajo. Las elevaciones signi- ante la oliguria.35
ficativas en el fosfato en suero representan un riesgo La diálisis peritoneal es la modalidad de reemplazo renal
de desarrollo de calcificaciones extra esqueléticas en el más frecuentemente usada en la población neonatal porque
corazón, vasos sanguíneos y riñones, sobre todo cuan- es técnicamente menos difícil y no requiere acceso vascular
do la relación calcio-fósforo excede 1mmol/1mmol.120,140 o anticoagulación. La diálisis peritoneal es particularmente
302
efectiva en los recién nacidos debido a la mayor relación pe- ble a menudo es demasiado grande para el recién nacido y
ritoneo/área de superficie corporal en el recién nacido. Para el acceso vascular muy grande.160
este procedimiento, el líquido de diálisis hiperosmolar se in-
funde de forma repetida y se drena de la cavidad peritoneal Remplazo renal continuo con
a través de un catéter quirúrgicamente implantado, logran- hemofiltración
do ultrafiltración y diálisis. La duración del ciclo, volumen y
concentración osmolar del líquido de diálisis puede variarse Los italianos y los ingleses han creado un sistema para
para lograr las metas de la terapia. Las contraindicaciones este procedimiento en recién nacidos y prematuros llama-
relativas a la diálisis peritoneal incluyen cirugía abdominal do CARPEDIEM y NIDUS respectivamente que se puede
reciente, enterocolitis necrotizante, derrame pleuroperito- usar en niños pequeños y prematuros, especialmente NI-
neal y cortocircuito ventriculoperitoneal. DUS que se puede usar en hasta 800 gr y que requiere un
solo acceso venoso de 4F.160 Desafortunadamente no está
Acceso peritoneal: No hay consenso sobre el tipo de catéter disponible en nuestro medio.
por utilizar. Pero se han demostrado menos complicaciones
con catéteres flexibles con respecto a los rígidos. Trasplante renal
En la revisión de Argentina y en la de Suiza mencionan
137 160
El trasplante renal es la terapia definitiva para los niños con
como el mas usado el catéter tipo Tenckhoff recto con o sin fase terminal de una enfermedad renal. Tradicionalmente no
cuff (manguito de dacrón), el mismo que se usa en pacien- se ha recomendado el trasplante renal antes de los 6 meses
tes pediátricos, teniendo en cuenta que la porción fenestra- de edad o debajo de 6 kg de peso. Sin embargo, datos más
da debe quedar totalmente introducida en la cavidad peri- recientes indican que los resultados de trasplantes de riñón
toneal. Si el catéter es colocado con una minilaparotomía en niños jóvenes (<1 año de edad) produce resultados com-
por el cirujano, se recomienda la omentectomía parcial para parables a grupos pediátricos de edad mayor; el resultado
evitar el atrapamiento del catéter por el epiplón. Otra opción a 5 años de estos pacientes y/o la sobrevida del trasplante
es la colocación del catéter con técnica de Seldinger. Pue- está por encima del 80%.161 También se ha sugerido que
de ser demaciado grande para los muy prematuros asi que no hay ninguna necesidad de poner una edad mínima para
puede usarse el catéter Flex-Neck (7,5 cm desde el mangui- realizar trasplante renal en niños muy jóvenes.161 El poten-
to proximal hasta la punta del catéter) o el catéter de diálisis cial del paciente para crecimiento y desarrollo, la enferme-
peritoneal aguda Cook (8 cm desde el manguito hasta la dad renal inicial, las anomalías asociadas, las condiciones
punta del catéter) son los catéteres intraperitoneales pre- urológicas y el estado sicosocial familiar son considerados
feridos para neonatos en algunas instituciones en Suiza.160 en determinar la elegibilidad y el momento óptimo para el
trasplante. Aunque la frecuencia de complicación postope-
Existe muy poca experiencia de diálisis peritoneal en los RN
ratorias globales es similar con los grupos de más edad,
de muy bajo peso. El paciente con menor peso reportado
los niños muy jóvenes pueden presentar complicaciones
que dializó pesaba 470 g. En estos pacientes tan pequeños,
trombóticas más frecuentes. El resultado del neurodesa-
se ha realizado diálisis con distintos tipos de accesos: caté-
rrollo a largo plazo en los pacientes de alto riesgo parece
ter venoso periférico (tipo abbocath, aguja 22 y 24), catéter
estar relacionado a la prematurez al nacimiento y la pre-
venoso central (tipo arrow 14 F), catéter venoso umbilical y
sencia de infartos cerebrales, probablemente secundarios a
tubo pleural, entre otros.137
la frecuencia más alta de complicaciones trombóticas post
Existen ciertos riesgos con el inicio y el resultado de la diáli- trasplante temprano en el niño muy joven.162 El resultado es
sis peritoneal, incluido el potencial de fuga pericateter, infec- más favorable si los destinatarios jóvenes reciben su tras-
ción y hernias secundarias al aumento de la presión intrape- plante inicial de donantes vivos.161
ritoneal, por esto se debe administrar el volumen en forma
incremetal. hay dos formas de ciclado, una manual y una
automática que dependerá de la disponibilidad y del volu- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
men. Los problema respiratorios graves pueden plantear un
riego por restricción de la distención absominal. Las com-
plicaciones mecánicas incluyen obstrucción del catéter por Definición e incidencia
el epiplón, migración del catéter fuera de la pelvis, bloqueo La incidencia de hipertensión en el neonato a término o
del catéter por fibrina o coágulos, sangrado durante la inser- pretérmino se estima en aproximadamente 1-2%.163-164 Sin
ción del catéter y, raramente, perforación intestinal. Otras embargo, la determinación de la verdadera incidencia de
complicaciones incluyen hiperglucemia, hipoalbuminemia, hipertensión arterial neonatal es problemática debido a las
peritonitis e infección en el sitio de salida del catéter.160 inconsistencias en la definición de hipertensión, a las varia-
ciones en las técnicas de medición de presión arterial (PA)
Hemodiálisis y a los cambios normales en la presión arterial con la edad
Aunque la hemodiálisis intermitente es la modalidad más gestacional, postnatal y el peso y el tamaño del bebé en re-
eficiente de diálisis, existen múltiples desafíos para pro- lación con la edad gestacional. Muchos otros factores afec-
porcionar hemodiálisis al neonato. Además de requerir la tan la lectura de la PA, incluso el nivel de vigilancia, el llanto,
presencia continua de enfermeras durante las sesiones de y el dolor, etc.
hemodiálisis, por lo general se requiere una relación enfer-
La monitorización intra-arterial se considera el método es-
mera-paciente de 1: 1 o 2: 1, el equipo actualmente disponi-
303
tándar de oro para medir la PA en recién nacidos y un bebé Cuadro 3-7. Método para la medición estándar de la presión arterial neo-
extremadamente enfermo puede justificar un monitoreo in- natal
vasivo, pero la mayoría de los bebés en una UCIN tendrán 1 Momento de la toma:1,5 horas después de la alimen-
una medición de la PA indirectamente con dispositivos osci- tación intervención/procedimiento médico
lométricos. Para garantizar una medida confiable, especial-
mente si se va a catalogar un paciente como hipertenso, se 2 Después de colocar el brazalete, espere 15 minutos.
deben seguir los lineamientos del Cuadro 3-7.164 3 Posición: prono o supino
4 Extremidad: brazo superior derecho
Normalidad
5 Estado infantil: dormido o tranquilamente despierto
Los recién nacidos prematuros muestran un aumento más 6 Número de lecturas: 3, a intervalos de 2 minutos.
rápido de la PA durante las primeras semanas de vida.165-166
Nwankwo M, Lorenz J, Gardiner J. A standard protocol for blood pressure
Un estudio australiano realizado por Kent y col.167 mostró measurement in the newborn. Pediatrics 1997;99(6):E10.
aumentos continuos de la PA para los lactantes de menos
de 31 semanas de gestación, pero los de más de 31 sema- Doce por ciento de recién nacidos con displasia broncopul-
nas de edad gestacional solo durante la primera semana monar desarrollan hipertensión que probablemente es mul-
de vida. Se copia una tabla para servir de guía (ver Cuadro tifactorial en origen pero puede involucrar cateterización de
3-8).168 Los recién nacidos prematuros con valores de PA la arteria umbilical y la administración de corticoides y bron-
que persisten por encima del percentil 99 justifican una ma- codilatadores.164,170
yor investigación y un posible tratamiento con terapia farma-
cológica. En los recién nacidos a término, hay problemas de Presentación clínica
falta de datos normativos de estudios grandes los datos de
Kent y col. mencionados antes pueden usarse como norma- La presentación clínica de la hipertensión arterial en el neo-
les entendiendo la limitación. nato es bastante inconstante. Algunos bebés pueden ser
asintomáticos, aunque se presentan síntomas no específi-
cos como pobre succión, irritabilidad y letargia. No es infre-
Causas cuente que la hipertensión se diagnostique con la monitoría
Se listan las causas de hipertensión neonatal en el Cuadro en las unidades. Si el paciente no se encuentra hospitalizado
3-9. Los ex neonatos de la UCIN tienen un mayor riesgo y monitorizado ocasionalmente los síntomas cardiopulmo-
de hipertensión secundaria a procedimientos invasivos y co- nares significativos pueden incluir taquipnea, cianosis, per-
morbilidades relacionadas con la enfermedad.35.168 fusión disminuida, inestabilidad vasomotora, falla cardíaca
congestiva y hepatosplenomegalia. También pueden ocurrir
Hipertensión renovascular: La hipertensión renovascular es
síntomas neurológicos como temblores, hipertonicidad, hi-
la causa más frecuente y explica hasta el 89% de todos los
potonicidad, opistótonos, reflejos asimétricos, hemiparesia,
casos. La causa más común de hipertensión renovascular
convulsiones, apnea, o coma. La retinopatía hipertensiva es
es el tromboembolismo arterial renal relacionado a la cate-
común en los neonatos con hipertensión arterial y se resuel-
terización de la arteria umbilical, aunque la estenosis congé-
ve con el control de dicha presión.171 Los efectos renales de
nita de la arteria renal y la trombosis venosa renal también
la hipertensión pueden incluir falla renal aguda y pérdida de
pueden ocurrir. La incidencia de formación de trombos en la
sodio relacionado a una natruresis obligada.
aorta en presencia de un catéter de la arteria umbilical va
de 26% con ultrasonografía y 81 a 95% con angiografía,169
aunque afortunadamente la gran mayoría son asintomáti- Evaluación
cos. Los factores de riesgo para las complicaciones de los El primer paso es determinar si la hipertensión persiste
catéteres de la arteria umbilicales incluyen diabetes mater- cuando el recién nacido está tranquilo y relajado. Es indis-
na, sepsis, deshidratación, trauma al nacimiento, asfixia pe- pensable un examen físico completo, incluyendo medicio-
rinatal, ducto arterioso patente y exposición a la cocaína. La nes de las cuatro extremidades de la presión arterial para
hipertensión ocurre en aproximadamente 25% de pacientes diagnosticar o descartar coartación aórtica. Genitales ambi-
con trombosis arterial renal y puede asociarse con hematu- guos en un recién nacido hipertenso debe hacer sospechar
ria, oliguria, falla renal, falla cardíaca congestiva, e isquemia hiperplasia suprarrenal congénita. Los estudios iniciales de
de las extremidades inferiores. laboratorio deben incluir uroanálisis y determinaciones de
electrólitos, nitrógeno uréico, creatinina y calcio en suero.
Otras causas: Otras causas de hipertensión neonatal inclu-
Aunque la medición de actividad de renina ha sido avocada
yen hipervolemia relacionada a la falla renal aguda oligúri-
por algunos investigadores, los resultados son a menudo
ca, enfermedad renal estructural, incluyendo la enfermedad
inconstantes y difíciles de interpretar en los neonatos. La ul-
renal poliquística autosomica recesiva y la uropatía obstruc-
trasonografía de los riñones con estudio de flujo con Doppler
tiva. Causas adicionales de hipertensión neonatal incluyen de la aorta y las arterias renales debe realizarse para excluir
coarctación de la aorta, medicamentos (corticoides), desór- trombos arteriales o aórticos o renales o anomalías estruc-
denes endocrinos, cierre de la pared abdominal y la oxige- turales del tracto urinario. La ecocardiografía debe realizar-
nación de la membrana extracorpórea. Las causas neuroló- se para excluir coartación aórtica y evaluar masas ventricu-
gicas de hipertensión incluyen hipertensión intracraneana y lares izquierdas. Los estudios de la función tiroideos y los
síndrome de abstinencia a drogas. estudios urinarios para catecolaminas, 17-hidroxisteroides,
304
Cuadro 3-8. Valores estimados para la presión arterial después de las 2 semanas de edad en bebés de 26 a 44 semanas.168
Edad postmestrual percentil 50 percentil 95 percentil 99
(semanas)
26
Sistólica 55 72 77
Diastólica 30 50 56
Media 38 57 63
28
Sistólica 60 75 80
Media 45 58 63
30
Sistólica 65 80 85
Media 48 63 68
32
Sistólica 68 83 88
Media 49 64 69
34
Sistólica 70 85 90
Media 50 65 70
36
Sistólica 72 87 92
Media 57 72 77
38
Sistólica 77 92 97
Media 59 74 79
40
Sistólica 80 95 100
Media 60 75 80
42
Media 62 76 81
44
Media 63 80 85
y 17-cetosteroides deben reservarse para los casos raros debe individualizarse según la causa subyacente sospecho-
cuando los resultados de los estudios previamente mencio- sa de hipertensión. Se deben separar los prematuros de los
nados son normales.35 recién nacidos a término. Los recién nacidos prematuros
con valores de PA que persisten por encima del percentil 99
Tratamiento justifican una mayor investigación y un posible tratamiento
con terapia farmacológica.168
Dada la falta de datos, la mayoría de las recomendaciones
de tratamiento publicadas se basan en algunas series de El uso de medicamentos intravenosos u orales estará deter-
casos y la opinión de expertos.164 En general, el tratamiento minado por las circunstancias clínicas. Se tratan mejor con
305
Cuadro 3-9. Causas de hipertensión arterial neonatal.164 Cuadro 3-9. Causas de hipertensión arterial neonatal
Renovascular cont...
Tromboembolismo Neurológico
Estenosis de la arteria renal Dolor
Coartación midaórtica Hipertensión intracraneal
Trombosis de la vena renal Convulsiones
Compresión de la arteria renal Disautonomía familiar
Calcificación arterial idiopática Hematoma subdural
Síndrome de rubéola congénita Miscelaneo
Enfermedad del parénquima renal Nutrición parenteral total
Congénita Cierre del defecto de la pared abdominal.
Enfermedad poliquística renal Hemorragia suprarrenal
Enfermedad por displasia renal multiquística Hipercalcemia
Esclerosis tuberosa Tracción
Obstrucción de la unión ureteropélvica Oxigenación por membrana extracorpórea
Hipoplasia renal unilateral Asfixia al nacer
Síndrome nefrótico congénito Nefrocalcinosis
Disgenesia tubular renal
Adquirida
una infusión intravenosa continua de un agente antihiper-
Necrosis tubular aguda tensivo al neonatos con signos y síntomas de una urgencia
Necrosis cortical hipertensiva como falla cardiopulmonar, trastornos neuro-
Nefritis intersticial lógicos agudos e insuficiencia renal. (Ver Cuadro 3-10) El
Síndrome urémico hemolítico nitroprusiato de sodio se ha utilizado durante décadas, pero
Obstrucción (cálculos, tumores)
requiere un manejo especial y una valoración cuidadosa
para lograr el nivel deseado de PA. El enalaprilat ha mostra-
Pulmonar
do efectos adversos y no se recomienda. El labetalol, un blo-
Displasia broncopulmonar queador alfa y beta combinado, se ha utilizado eficazmente
Neumotórax durante muchos años. Parece tener la misma eficacia y se-
Cardíaca guridad en comparación con el nitroprusiato y la nicardipina
Coartación aórtica torácica intravenosa. El esmolol, un bloqueador beta intravenoso de
acción corta, se ha utilizado en niños pequeños sometidos a
Endocrino
cirugía cardíaca con buena seguridad y eficacia.164
Hiperplasia suprarrenal congénita
La ventaja principal de una infusión continua es la habilidad
Hiperaldosteronismo
para aumentar o disminuir rápidamente la infusión y así lo-
Hipertiroidismo
grar la presión arterial deseada. La meta de la terapia es la
Pseudohipoaldosteronismo tipo II disminución gradual en la presión arterial para minimizar la
Medicamentos/intoxicaciones lesión al cerebro, corazón, y riñones. La presión arterial no
Recién nacidos debe bajarse por debajo del percentil 95 durante por lo me-
Dexametasona nos 24 a 48 horas para evitar la posibilidad de isquemia del
disco óptico y cerebral.35,164
Agentes adrenérgicos
Intoxicación por vitamina D Es mejor usar agentes antihipertensivos orales en los recién
nacidos con hipertensión menos severa o en aquéllos cuya
Teofilina
hipertensión aguda ha sido controlada con las infusiones in-
Cafeína travenosas y quienes están listos a cambiar hacia una tera-
Pancuronio pia oral crónica. El Captopril se usa ampliamente en el trata-
Fenilefrina miento de recién nacidos hipertensos y es bastante efectivo,
Materna dado la incidencia alta de hipertensión renovascular. Debe
Cocaína darse idealmente con el estomago vacío. Debe prestarse
atención cuidadosa al gasto urinario y a los niveles de crea-
Heroína
tinina y potasio en suero al comenzar el tratamiento con in-
Neoplasia hibidores de la enzima convertidora de angiotensina porque
Tumor de Wilms los neonatos pueden ser sumamente sensibles a la reduc-
Nefroma mesoblástico ción del flujo de sangre renal asociado con la administración
Neuroblastoma de estos agentes. Otros agentes orales útiles incluyen diu-
réticos, bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de
Feocromocitoma
calcio, y vasodilatadores (ver Cuadro 3-11).
306
Cuadro 3-10 Medicamentos antihipertensivos Intravenosos35,164
Medicamento Dosis Intervalo Acción Comentarios

Esmolol 50-300 mcg/kg/min IV infusión Bloqueador beta Aumente la dosis a los 8 días. Puede producir
hipotensión, hipercalemia, isquemia periférica,
síntomas gstrointestinales.
Hidralazina 0,1-0,4 mg/kg/dosis Cada 4-6 horas Vasodilatador Puede causar taquicardia, retención de líquidos,
diarrea, emesis, agranulocitosis.
Labetalol (prime- Impregnación: 0,2-1,0 IV infusión o bolo Bloqueador Alfa y Puede causar hipotensión, hipercalemia. Debe
ra elección) mg/kg/dosis beta tenerse precaución en la enfermedad pulmonar
Mantenimiento: 0,25- crónica, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca
3,0 mg/kg/hora inestable
Nicardipina (2a 0,5-4 mg/kg/min Infusión central Bloqueador de cana- Puede causar hipotensión, taquicardia y enrojeci-
elección)* les de calcio miento. Precaución en asfixia perinatal
Nitroprusiato de 0,5-8,0 mcg/kg/min Infusión IV Vasodilatador Puede causar hipotensión, taquicardia. Vigilar la
Sodio toxicidad del cianuro. Precaución en insuficiencia
renal
Propranolol 0,01-0,15 mg/kg/dosis Cada 6-8 horas Beta agonista Puede causar hipotensión, bradicardia. Tener
IV lento precaución en la enfermedad pulmonar crónica e
insuficiencia cardíaca inestable. Puede producir
broncoespasmo.
IV, intravenoso.
* puede no estar disponible.
Los diuréticos a veces son necesarios para la retención de co precoz de problemas hemodinámicos (falla cardíacas,
líquidos en los bebés y pueden ayudar con el control de la shock, hipotensión) como también problemas respiratorios
PA, pero generalmente no son agentes de primera línea en (hipoxia) y del ajuste de medicamentos con excreción renal.
el manejo de la PA, a menos que la enfermedad pulmonar La primera forma de prevención es la disminución de la pre-
con retención de líquidos parezca ser la causa principal de maturez, de la asfixia perinatal y de la membrana hialina. Se
la PA elevada (ver Cuadro 2-12).164 debe valorar la necesidad estricta de alnuno medicamentos
nefrotóxico y buscar alternativas mas benignas.
Prevención de lesión renal Se deben aplicar los aminoglucósidos en una sola dosis dia-
Se ha demostrado que la prevención se logra mediante un ria en neonatos ya que la toxicidad de los aminoglucósidos
manejo cuidadoso de líquidos y electrolitos, del diagnósti- es más sutil de lo aceptado antes.151 Debe recordarse que
Cuadro 3- 11 Medicamentos antihipertensivos orales35

Medicamento y dosis Intervalo Clase Comentarios
Amlodipino Initial: 0,1 mg/kg/dosis Cada 12-24 horas Bloqueador canales de Puede causar edema, taquicardia e hipertrofia gingival
máximo: 0,6 mg/kg/día calcio
Captopril Inicial: 0,01 mg/kg/dosis Cada 6-12 horas Inhibidor de la enzima Puede causar hipotensión, oliguria, insuficiencia renal agu-
Máximo: 1,5 mg/kg/día convidara de angioten- da, hipercalemia y complicaciones neurológicas. Dar con el
sina estómago vacío.
Carvedilol* 0,05-0,4 mg/kg/dosis Cada 8-12 horas Bloqueador Alfa y beta Puede causar hipotensión, bradicardia, edema e hiperglice-
mia.
Isradipina* Inicial: 0,05-0,15 mg/kg/ Cada 6-8 horas Bloqueador canales de Puede causar hipotensión, taquicardia, edema. Precaución
dosis. Máximo: 0,8 mg/kg/día calcio con la prolongación del intervalo QTc
Minoxidil 0,05-2,0 mg/kg/día Cada 12 horas Vasodilatador Puede causar taquicardia, retención de líquidos, hipertricosis.
Labetatol 1 mg/kg/ dosis, máximo: 10 Cada 8-12 horas Bloqueador Alfa y beta Puede causar hipotensión, bradicardia, edema e hiperglice-
mg/Kg/día mia.
Nifedipino* Inicial: 0,25 mg/kg/dosis Cada 4-6 horas Bloqueador canales de Puede causar hipotensión, taquicardia y cambios neurológi-
máximo: 2,5 mg calcio cos transitorios. Difícil de dosificar en prematuros.
Prazosin* Inicial: 5 mg/kg/dosis, Cada 6-8 horas Alfa agonista Puede causar hipotensión y somnolencia.
continuar 25-400 mg/kg/día
Propranolol 0,5-6,0 mg/kg/día Cada 6-12 horas Bloqueador Beta Puede causar hipotensión, bradicardia. Tener precaución en
la enfermedad pulmonar crónica e insuficiencia cardíaca
inestable
* puede no estar disponible.
307
Cuadro 3-12 Medicamentos diuréticos orales35,164

Medicamento y dosis Intervalo Clase Comentarios
Amelorida 0,4-0,625 mg/kg/día 1-2 veces al día Conservador de No se ha estudiado en recién nacidos. Puede causar hipercalemia. Use
potasio precaución en insuficiencia renal.
Espironolactona 1-3 mg/Kg/día 1-2 veces al día Conservador de No se ha estudiado en recién nacidos para hipertensión. Puede causar
potasio hipercalemia. Use precaución en insuficiencia renal.
Furosemida 1-6 mg/kg/dosis 1-4 veces al día Diurético de asa Puede causar hiponatremia, hipocalemia, ototoxicidad, y nefrocalsinosis
Hidroclorotiazida 1-3 mg/Kg/día 1-2 veces al día Tiazídico Puede causar hiponatremia, hipocalemia y alcalosis.
para garantizar la seguridad de un régimen terapéutico con PRONÓSTICO A LARGO PLAZO

toxicidad de baja ocurrencia, se necesita un estudio con gran
número de pacientes para poder tener poder suficiente. Sin El seguimiento sistemáticos con definiciones rigurosas de
embargo con evidencia de buena función renal podría ser lesión renal no hay sido efectuados.176
una alterntiva.107 La nefrotoxicidad de los aminoglucósidos
Se ha reportado disminución de la filtración glomerular y
es dificil de estudiar en neonatos por la gran cantidad de
disfunción tubular como secuelas de la insuficiencia renal
factores de confusión que existen, pero bien manejado e
aguda en recién nacidos. Se reporta hasta un 40% de dis-
indicado parece menos de lo esperado.170,172
minución persistente del aclaramiento de la creatinina en
las formas oligúricas. Esto no incluye recién nacidos con
MORTALIDAD Y PRONÓSTICO malformaciones urinarias o uropatías obstructivas donde la
insuficiencia renal crónica es mucho más frecuente.14,177-178
El pronóstico para los neonatos con falla renal aguda es Aunque los resultados preliminares parecen alentadores,
variable y como se dijo difícil de estudiar. Los bebés con en la actualidad sólo están disponibles datos limitados en
LRA tienen mayor mortalidad (OR 4,6, IC 95% 2,5-8,3). Esto el resultado a largo plazo de recién nacidos con falla re-
se mantiene a diferentes edades gestacionales.37 Natural- nal crónica y trasplante renal que con los cambios recientes
mente la insuficiencia renal es un marcador de severidad probablemente ya no serían pertinentes.
pero es un elemento que se tiene que seguir con cuidado.
La frecuencia de mortalidad en los recién nacidos con fa-
lla renal aguda causada por malformaciones congénitas o NEFROPATÍA TÓXICA
por enfermedades adquiridas es de alrededor del 50%,153,157
considerando que los recién nacidos con falla renal aguda Cada vez más se expone a los neonatos a una variedad de
no oligúrica tiene un mucho mejor pronóstico.14,157 Aquellos agentes potencialmente nefrotóxicos. La lesión preponde-
recién nacidos con falla prerrenal aguda que recibe trata- rante es el daño de las células proximales tubulares179 aun-
miento adecuado para la hipoperfusión renal tiene un pro- que también puede existir daño a las células glomerulares.180
nóstico excelente. Los recién nacidos con falla postrenal Afortunadamente, el riñón en desarrollo parece ser más re-
aguda relacionada a la obstrucción congénita del tracto uri- sistente que el adulto a algunos agentes tóxicos. Modelos
nario tienen un resultado variable que depende del grado de experimentales de falla renal aguda tóxica, causan menos
displasia renal asociada (ver más adelante). lesión renal en animales jóvenes que en animales adul-
tos.145,181 Más relevante clínicamente, las concentraciones
Un estudio de 23 recién nacidos que recibieron diálisis pe-
renales de aminoglicósidos182-184 son más bajas en anima-
ritoneal durante el primer mes de vida mostró que a 1 año
les jóvenes que en animales adultos cuando reciben dosis
30% estaban en diálisis 9% tenían falla renal crónica, 26%
altas. Esto puede ser debido a una perfusión normalmente
habían tenido una recuperación renal completa, y 35% se
menor de nefronas corticales superficiales en el riñón en de-
habían muerto en el periodo neonatal.173 Había una diferen-
sarrollo, así que estas nefronas reciben una dosis menor de
cia sustancial en el resultado según la causa subyacente de
toxina. Otra posibilidad es la masa renal proporcionalmente
la falla renal aguda; los neonatos con anomalías estructu-
mayor comparada con el peso corporal durante el desarrollo
rales renales tenían un 17% de mortalidad, y aquéllos con
temprano; sin embargo, pocos estudios se han hecho sobre
necrosis tubular aguda tenían una mortalidad de 55%.173 Se
el impacto potencial a largo plazo de lesión renal tóxica. Por
ha reportado una filtración glomerular disminuida en 40% de
ejemplo una uninefrectomía por tumor de Wilms, por ejem-
los sobrevivientes de falla renal aguda neonatal.174-175 Otras
plo, la irradiación y la quimioterapia causan reducción del
secuelas a largo plazo vistas en los sobrevivientes de fa-
crecimiento renal compensatorio en mayor proporción en
lla renal aguda neonatal incluyen hipertensión, capacidad
los más jóvenes comparados con los niños de más edad.185-
disminuida para la concentración urinaria, acidosis tubular 186
Además, la exposición del feto a la administración mater-
renal y dañó en el crecimiento renal.163
308
na de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Bibliografía

o antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores tipo COX-2 1. Chevalier RL, Jonathan Roth A. Renal Function in the Fetus, Neonate, and Child.
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con consecuencias postnatales mayores.187 El uso de diclo- 2. Guignard JP. Renal morphogenesis and development of renal function.
fenac también ha sido culpado de daño renal.188 La toxicidad En:Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA. (eds). Avery’s diseases of the newborn.
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por anfotericina B es generalmente reversible pero puede
3. Vogt BA, Springel T. The Kidney and Urinary Tract of the Neonate. En: Martin RJ,
ocasionalmente producir insuficiencia renal.189 La nefropatía Fanaroff AA, Wash MC (eds) Fanaroff and Martin’s Neonatal -Perinatal Medicine.
por indometacina y por ibuprofeno, aunque con frecuencia diseases of the fetus and infant. Saunders, Elsevier 11th ed. 2020, p. 1871-95
es transitoria puede causar daño renal.190-192 Estudios han 4. Vogt BA, Dell KM. The Kidney and Urinary Tract of the Neonate. En: Martin RJ,
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312
CUIDADO NEONATAL Sección 4 Hiperbilirrubinemia e Hidrops Fetalis
SECCIÓN 4
HIPERBILIRRUBINEMIA E HIDROPS FETALIS

Angela Hoyos
FISIOLOGÍA
METAS: Debe tenerse en cuenta que el objetivo final del ma- Metabolismo de la bilirrubina
nejo de la hiperbilirrubinemia es evitar los riesgos de encefa-
En el momento del nacimiento el recién nacido debe ejer-
lopatía producidos por niveles de bilirrubina y no los valores
cer la función de eliminar las bilirrubinas; esto produce un
de bilirrubina per se. Sin embargo, debido a la variabilidad
aumento brusco de la concentración en sangre y el hígado
en los niveles de bilirrubina “normales” en recién nacidos,
inmaduro del recién nacido debe adaptarse en forma rápida
se debe tener el objetivo secundario de lograr mantener los
a esta nueva carga de bilirrubinas. La producción de bilirru-
niveles lo más bajo posible, disminuyendo el riesgo de tener
binas es el doble de la del adulto y así en un recién nacido
que hospitalizar, estudiar y tratar muchos pacientes.
normal se produce alrededor de 8,5 mg de bilirrubinas/Kg/
día comparado con los 3-4 mg/kg/24 horas del adulto por las
DEFINICIONES siguientes razones:
Definición de ictericia neonatal: Se define como una colo- (1) Aumento de la carga de bilirrubina para ser metaboli-
ración visible amarillenta de piel y mucosas causada por la zadas por el hígado (hemólisis, policitemia, transfusión,
fijación de bilirrubina en el tejido graso subcutáneo; es uno aumento de la circulación enterohepática, infección, etc.)
de los signos anormales más frecuentes en el recién nacido Una menor vida media del eritrocito en neonatos, una
(por lo menos 80% en pretérmino y 60% en a término). Ge- cantidad grande de tejido hematopoyético que deja de
neralmente se observa clínicamente, o sea se ve a simple funcionar poco después de nacer pero que se tiene que
vista cuando los niveles séricos de bilirrubina son de más degradar, un recambio aumentado de citocromos y un
de 5 a 7 mg/dL.1-5 aumento de la circulación enterohepática.7
(2) Daño y reducción de la actividad de enzimas como la
Definición de hiperbilirrubinemia: Aumento de los niveles de
transferasa u otras enzimas relacionadas (deficiencia
bilirrubina total en sangre, dos desviaciones estándar por genética, hipoxia, infección, deficiencia tiroidea, etc.)
encima de la normal de acuerdo a la edad gestacional o
percentil 90.1 Esta definición deja por fuera la ictericia fisio- (3) Competencia o bloqueo de las enzimas (por medicamen-
lógica (ver después). tos u otras substancias que requieren la conjugación por
ácido glucurónico.)
Definición de hiperbilirrubinemia benigna: Se refiere a una
(4) Reducción de captación de la bilirrubina por las células
forma transitoria de aumento de la bilirrubina que ocurre en
hepáticas (defectos genéticos, y/o prematurez).
la mayoría de neonatos que a veces es llamada hiperbilirru-
binemia fisiológica. El metabolismo se divide en varios pasos: producción,
transporte en sangre, captación hepática, conjugación y ex-
Encefalopatía bilirrubínica vs. kernícterus: La encefalopatía
creción.
bilirrubínica describe el compromiso agudo del sistema ner-
vioso central evidenciado clínicamente y causado por toxi-
cidad bilirrubínica por compromiso de los ganglios basales PRODUCCIÓN
y varios núcleos del tallo cerebral. El término “kernícterus” La mayoría de la bilirrubina es producida por la destrucción
originalmente se usaba para designar un diagnóstico pato- normal en el sistema retículo endotelial de los glóbulos rojos
lógico caracterizado por bilirrubina que teñía los núcleos del por acción de la hemoxigenasa, un pequeño porcentaje se
tallo cerebral y cerebelo. Actualmente, estos términos han produce por eritropoyesis inefectiva, metabolismo de la mio-
venido usándose intercambiablemente tanto con resultados globina, o del citocromo y algunas otras enzimas.1 En el pri-
agudos como crónicos de encefalopatía bilirrubínica. Para mer día de vida la producción de bilirrubina como se dijo, es
evitar confusión y animar mayor consistencia en la literatu- 2 a 3 veces la del adulto pero disminuye rápidamente en los
ra, el comité de bilirrubinas de la Academia Americana de siguientes 2 días. La función hepática materna deteriorada
Pediatría6 recomienda que en los recién nacidos a térmi- al final del embarazo a veces resultará en ictericia neonatal
no, “encefalopatía bilirrubínica aguda” se use para describir al nacer, incluso si el bebé no tiene la misma enfermedad
las manifestaciones agudas de toxicidad bilirrubínica vistas hepática que la madre.8
en las primeras semanas después del nacimiento y que el
término “kernícterus” se reserve para las secuelas clínicas TRANSPORTE Y CONJUGACIÓN
crónicas y permanentes de la toxicidad bilirrubínica.
El sistema de transporte y conjugación de la bilirrubina no
Las unidades también son diferentes, para convertir de mg/ conjugada es una vía compartida para el metabolismo y la
dL a mcmol/L se puede multiplicar por 17.1. excreción de una serie de otras sustancias y no conocida
313
con detalle. La nueva bilirrubina que sale de los tejidos está Toma de bilirrubina en el hepatocito
fuertemente unida a la albúmina en el líquido extracelular y
El complejo de albúmina-bilirrubina se disocia antes de en-
el plasma. El complejo de albúmina-bilirrubina está en equi-
trar al hepatocito y se transporta a la célula hepática en par-
librio con una concentración muy baja de bilirrubina no liga-
te pasivamente (difusión mediada por un trasportador) y en
da o libre, generalmente encontrada en concentraciones no
parte mediada por un anión de una proteína trasportadora
molares.8
orgánica7 donde se une a la enzima glutation-S-transferasa
La bilirrubina existe en cuatro formas diferentes en circula- A antiguamente llamada liglandina o a la B-ligandina (pro-
ción: (1) la bilirrubina no conjugada se une reversiblemente teína Y).
a la albúmina, que constituye la porción principal; (2) una
Este proceso por el cual la bilirrubina no conjugada entra de
fracción relativamente pequeña, pero potencialmente neu-
los sinusoides hepáticos y cruza la membrana del hepatoci-
rotóxica, de bilirrubina no conjugada no unida a la albúmina
to para ingresar a esa célula se ve facilitada por dicha molé-
(conocida como bilirrubina libre o no unida); (3) bilirrubina
cula transportadora, el polipéptido 2 que transporta el anión
conjugada, que principalmente es mono y diglucurónido,
orgánico (SLCO1B1). En humanos, este transportador pue-
que ha salido del hepatocito a la circulación y es fácilmen-
de desempeñar un papel importante en el metabolismo de
te excretables a través de los sistemas renal o biliar; y (4)
la bilirrubina y en la prevención de la hiperbilirrubinemia al
bilirrubina conjugada unida covalentemente a la albúmina,
facilitar la entrada de bilirrubina en los hepatocitos. Se ha
conocida como δ-bilirrubina.
descrito una mutación en el gen que conduce a una altera-
La albúmina entrega la bilirrubina a los sitios fenestrados en ción de la maduración de la proteína transportadora y dismi-
los sinusoides hepáticos dentro del espacio de Disse, pro- nuye su localización en la membrana lo que abole la función
bablemente por el paso del complejo de albúmina-bilirrubina de transporte, y se han identificado varios polimorfismos de
a través de estos sitios fenestrados y la disociación de la un solo nucleótido (SNP), algunos de los cuales están aso-
bilirrubina de la albúmina ocurre en la superficie de la célula ciados con una alteración capacidad de transporte in vitro.9
hepática. El transporte intracelular de bilirrubina se ve faci-
Existe una tercera proteína Z que también se liga a la bili-
litado por una forma citosólica de glutatión S-transferasa,
rrubina pero con menos afinidad.7 Dentro del retículo endo-
probablemente glutatión S-transferasa α-2 (GSTA-2), que
plásmico hepático se conjuga en dos etapas, con el ácido
se le asignó la designación genérica de ligana.
glucurónico catabolizado por la enzima uridin difosfato glu-
La bilirrubina indirecta o no conjugada puede aumentar en curonil transferasa de bilirrubina (UGT) 1A1 produciendo un
el suero o el plasma en presencia de hemólisis exagera- monoglucurónido, para que se vuelva soluble en agua; es la
da o glucuronidación de bilirrubina disminuida. La bilirru- llamada bilirrubina conjugada y se pueda eliminarse más fá-
bina conjugada o directa aumentará en asociación con la cilmente. Sin embargo, dos terceras partes de la bilirrubina
inmadurez excretora o con enfermedades colestáticas en conjugada en adultos están en forma de diglucorónido. Esto
las que la bilirrubina se conjuga pero su excreción se ve implica un segundo paso por la misma enzima, ayudado por
afectada. Se puede observar un efecto similar después de una segunda transglucuronidasa que parece jugar un papel.
episodios hemolíticos agudos en los que la bilirrubina indi- Este proceso maduro solo se logra a los 3 meses de vida.7
recta se conjuga, pero las grandes cantidades de conjugado
UGT1A1: Quizás uno de los avances más importantes en
y así la bilirrubina no puede excretarse a través de la bilis.
nuestra comprensión de la genómica del metabolismo de
La δ-bilirrubina tiene una tasa de desaparición plasmática
la bilirrubina es la aclaración del gen UGT1A1 que codifica
similar a la de la albúmina sérica.9
la enzima conjugadora de bilirrubina, UGT1A1. Cada vez
En adultos sólo toma pocos minutos la eliminación de la bi- es más evidente que la modulación del metabolismo de la
lirrubina que se produce por ser un mecanismo altamente bilirrubina y sus niveles permanecen dentro de los rangos fi-
eficiente. En el recién nacido la eliminación es poco efectiva siológicos o rangos hiperbilirrubinémicos que se encuentran
por varias razones: dentro del control genético. Además hay dos locus más que
modulan el nivel de la bilirrubina total: glucosa-6-fosfato des-
• La conjugación hepática se encuentra “inactiva” en la
hidrogenasa (G6PD) y SLCO1B3; este último miembro de la
vida intrauterina porque la madre hace la conjugación y
familia SLC está implicado en la captación de bilirrubina por
eliminación; además, la motilidad intestinal es lenta per-
el hepatocito. Una alta tasa de componente genético sugie-
mitiendo que se reabsorba la bilirrubina desdoblada au-
re un papel potencialmente importante para la co-herencia
mentando la circulación enterohepática. Al nacimiento,
genética del polimorfismo en la hiperbilirrubinemia neona-
estos mecanismos deben modificarse pero como ocurre
tal. La coexpresión de un gene con otro, con mutaciones
frecuentemente en la naturaleza, este ajuste toma tiem-
o polimorfismos, o en interacción con factores ambientales
po, por esta razón la gran mayoría de los recién nacidos
puede potenciar su papel y exacerbar la fisiopatología de la
tiene alguna elevación transitoria de la bilirrubina.
hiperbilirrubinemia neonatal en mayor medida que cada gen
• Al producirse la bilirrubina, un alto porcentaje es ligada a individualmente.9
la albúmina de forma reversible y en mucho menor can-
Los típicos casos de estos trastornos genéticos incluyen
tidad queda libre en sangre (ver más adelante en toxici-
el Crigler-Najjar, tipos I y II, y la enfermedad de Gilbert. El
dad). El recién nacido tiene menor cantidad de albúmina
síndrome de Crigler-Najjar tipo I es un trastorno autosómi-
que el adulto y sus lugares de enlace son menos poten-
co recesivo en el que no se produce UDPGT-1 funcional.
tes, haciendo este proceso más inefectivo.7
Una hiperbilirrubinemia no conjugada grave y prolongada
314
comienza en la infancia y persiste durante toda la vida, ge- HiPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

neralmente con niveles de bilirrubina de 20 a 45 mg/dL o
más, con signos eventuales de lesión del sistema nervioso
central en casi todos los casos.
Hiperbilirrubinemia fisiológica
Bilirrubina fetal: A término, la actividad de UGT en el mono
El síndrome de Gilbert es una forma más leve de hiperbili-
rhesus es solo del 1% al 5% de la del adulto. En el feto hu-
rrubinemia no conjugada prolongada o recurrente con hiper-
mano, la actividad UGT es extremadamente baja antes de
bilirrubinemia neonatal severa ocasional pero con persisten-
las 30 semanas de gestación a aproximadamente el 0,1%
cia o recurrencias de hiperbilirrubinemia en niños mayores y
de la actividad adulta y aumenta gradualmente a aproxima-
adultos con el síndrome. Una variante del síndrome y varias
damente el 1% a término. La hiperbilirrubinemia significativa
mutaciones de sustitución menos comunes están asociadas
es inusual en el feto humano, porque la placenta transpor-
con ictericia prolongada durante la lactancia y son respon-
ta la bilirrubina no conjugada del feto a la madre. Incluso
sables de una variante del síndrome de Gilbert en las fami-
en estados de hemólisis intrauterina grave por afecciones
lias japonesas y algunos otros grupos étnicos asiáticos.9
como Rh u otras isoinmunizaciones, el grado de anemia su-
El diagnóstico del síndrome de Crigler-Najjar tipo II a veces pera con creces el nivel de hiperbilirrubinemia, y la ictericia
se asigna a pacientes con un grupo heterogéneo de defec- clínica suele ser leve al nacer.
tos que pueden retrasar la síntesis de la enzima o deteriorar
Se encuentra una gran cantidad de bilirrubina en el meco-
la unión al glucurónido de su terminal carboxilo (C termi-
nio, lo que indica una actividad apreciable de la conjugación
nal). Aunque se pueden encontrar pequeñas cantidades de
de bilirrubina hepática fetal. Además, se encuentra un nivel
conjugados de bilirrubina en los hepatocitos y de bilis en
significativo de actividad de β-glucuronidasa en el meconio,
estos pacientes, la hiperbilirrubinemia no conjugada puede
lo que sugiere que la bilirrubina conjugada en el intestino
ser grave en el período neonatal y persistir o reaparecer
fetal puede hidrolizarse de nuevo a bilirrubina no conjugada
en la edad adulta. En algunos pacientes, la síntesis o ac-
y luego ser absorbida desde el intestino hacia la circulación
tividad enzimática puede ser inducida o potenciada por el
portal.9
fenobarbital, con un aumento en bilirrubina conjugada y una
disminución en los niveles plasmáticos de bilirrubina total y Comportamiento de la bilirrubina en el recién
no conjugada. nacido
Con el síndrome de Gilbert, las mutaciones pueden tener hi-
Se denomina hiperbilirrubinemia a cualquier elevación de
perbilirrubinemia grave e incluso kernicterus, especialmente
esta sustancia por encima de 1,3-1,5 mg/dL, por lo cual
con un trastorno concurrente como la incompatibilidad ABO
prácticamente todo recién nacido tienen hiperbilirrubine-
o la deficiencia de G6PD. Los adultos con este síndrome
mia. Algunos autores sugieres que en cierto sentido, este
tienen ictericia recurrente leve, a menudo exacerbada por
aumento “normal” en los niveles de bilirrubinas no es una
enfermedades intercurrentes como infecciones virales. La
hiperbilirrubinemia verdadera en comparación con un grupo
síntesis y la actividad de la enzima a veces pueden incre-
de referencia de todos los recién nacidos. Un término más
mentarse y los niveles de bilirrubina disminuyen mediante
apropiado que se sumaría a nuestra comprensión del fenó-
la administración de fenobarbital, para lo cual se localiza un
meno y distinguiría el estado normal o fisiológico de la en-
sitio sensible al fármaco en la región promotora del gen. 8
tidad patológica implicada en el término hiperbilirrubinemia
puede ser bilirrubinemia fisiológica.9
EXCRECIÓN
En recién nacidos a término en forma habitual, la bilirrubina
La bilirrubina conjugada se excreta a los canalículos biliares en sangre tiene un pico máximo de 5-6 mg/dL hacia el ter-
mediante el sistema de transporte de aniones orgánicos es- cer día de vida en niños blancos y negros y 10-14 mg/dL en
pecíficos (C-MOAT) localizados en la membrana canalicular niños asiáticos que gradualmente desciende hasta los nive-
del hepatocito. Dentro del intestino puede ser desconjugada les del adulto lo cual puede tomar varias semanas; el des-
por las bacterias o por la beta-glucuronidasa; este meta- censo es más lento en los niños asiáticos. Esta diferencia
bolismo ocurre principalmente en el intestino grueso y re- étnica también se observa en otros grupos como los indios
quiere el transporte masivo de productos biliares por peris- americanos, hispanos o los griegos pero estos últimos solo
taltismo y cambios adicionales en la molécula por enzimas en algunas islas específicas, además de otros grupos de
bacterianas. Una parte continúa con el bolo fecal pero otra población.13 Investigaciones que involucran recién nacidos
parte puede reabsorberse haciendo la llamada circulación en Japón, asiáticos nacido en los Estados Unidos, navajos,
enterohepática ya mencionada. Los bebés prematuros, los Sioux, esquimales en Alaska, e hispanos en Los Angeles
pacientes quirúrgicos que no reciben alimentación y algu- (principalmente de familias del norte de México) han mos-
nos bebés que responden mal a la fototerapia pueden tener
trado niveles de bilirrubinas totales más altos de forma con-
hiperbilirrubinemia no conjugada prolongada asociada al
sistente en los primeros días de vida en todos estos grupos.1
menos en parte, con una gran recirculación enterohepática
de bilirrubina antes de que se alimenten totalmente s sean Se ha demostrado que las variaciones en el gen de la en-
colonizado por la flora intestinal normal.8 zima uridin difosfatidil glucuronosiltransferasa (UGT) 1A1
contribuye a algunas de las diferencias raciales observa-
Una pequeña parte de la bilirrubina intestinal, por acción de
das.14 Otra causa de variación racial es debida a una mu-
la colonización bacteriana, es eliminada como estercobilinó-
tación común en el gen de UGT (Gly71Arg) que ocurre en
geno y urobilinógeno.1-3,10-12
315
los asiáticos y resulta en un aumento de la incidencia

(aproximadamente 20%) de hiperbilirrubinemia seve-
ra.15 El conocimiento de cuáles grupos raciales difieren
en los niveles de bilirrubinas totales pico podría tener
implicaciones importantes para el manejo de estos re-
(mcgr/hora por gr de hígado)

Actividad de la enzima UGT
cién nacidos.
Aunque en nuestro medio la frecuencia y la severidad
de la ictericia no ha sido comparada con otros grupos
de población, la experiencia indica que la incidencia y
severidad de la ictericia es mayor que los estudios he-
chos en niños americanos negros o blancos. Los niños
alimentados al seno tienen niveles más altos (ver sec-
ción más adelante). En prematuros el pico máximo es
más alto y ocurre más tarde hacia el final de la primera
semana.
Los estudios en niños ictéricos han demostrado que la
producción de bilirrubina no se modifica en forma im-
portante durante las primeras semanas por lo tanto es 16 24 32 40 4 8 12 16 Adulto
la conjugación la que madura. Esto se ha comprobado
en estudios en seres humanos donde hacia el 3-4 día
de vida el hígado aparentemente puede conjugar la bi- Semanas de gestación Semanas postnatales
lirrubina de igual forma que el adulto.
Figura 4-1. Actividad de la enzima uridil difosfo glucuronil transferasa
Un neonato con hiperbilirrubinemia mixta debe consi- (UGT) (eje Y), estratificada de acuerdo a edad gestacional al nacimiento
derarse en forma práctica tener la hiperbilirrubinemia (eje X). Citado en Fanaroff y Martin´s neonatal perinatal medicine. 16
conjugada (ver más adelante).9
bebés a término tardío (≥ 39 semanas de gestación).
Prematuros Post-término
La ictericia fisiológica en los neonatos prematuros es más
Casi todos los neonatos posmaduros y aproximadamente la
severa que en los neonatos a término, con concentracio-
mitad de todos los pequeños para edad gestacional a térmi-
nes de bilirrubinas totales máximas promedio que alcanzan
no pueden esperar tener poca o ninguna ictericia fisiológica,
10 a 12 mg/dL hacia el quinto día de vida en EEUU. Esta
con concentraciones de bilirrubinas totales máximas de me-
demora alcanzando la concentración máxima comparada
nores de 2,5 mg/dL.9 El mecanismo para esta aceleración
con neonatos a término principalmente, refleja el retraso en
de maduración hepática es desconocido. De igual manera,
la maduración de actividad de la enzima UGT hepática.16
los neonatos de madres tratadas con fenobarbital, un medi-
Como el pico promedio de las concentraciones de bilirrubi-
camento conocido estimulador de la actividad de UGT he-
na no conjugada mas baja del promedio podría asociarse
pática y de la concentración de “ligandinas” como también
con encefalopatía aguda o kernícterus en ciertos neonatos
los neonatos hijos de usuarias de heroína, tienen menor se-
de alto riesgo, o de bajo peso al nacer, deben monitorizar-
veridad de la ictericia fisiológica.9 Otros medicamentos me-
se estrechamente todos los grados de ictericia visible en
nos investigados, también pueden tener similares efectos
prematuros y deben investigarse totalmente.17 A pesar de
de “maduración”.19-20
que la actividad de la enzima UGT en neonatos prematuros
es menor que en los neonatos a término al nacimiento con
una maduración lineal según edad gestacional, la actividad
Ictericia y leche materna
de esta enzima aumenta rápidamente al nacimiento, exce- Durante muchos años ha existido controversia considerable
diendo de lejos la maduración normal esperada in utero (ver con respecto a la influencia de la alimentación al seno sobre
Figura 4-1). Esta observación indica que hay dos compo- los niveles de las bilirrubinas totales. El mayor número de
nentes en el proceso de maduración de la UGT hepática: estudios indican que recién nacidos que son alimentados al
la maduración cronológica y la aceleración maduracional seno tienen varias veces más probabilidad de tener niveles
relacionada con el nacimiento. No obstante, la disminución de bilirrubinas totales mayores de 12 mg/dL que los recién
de la concentración de las bilirrubinas totales hasta niveles
normales en prematuros puede no alcanzarse en muchos
Cuadro 4-1. Porcentaje de pacientes que requieren fototerapia según
casos hasta el fin del primer mes de vida.18
edad gestacional al nacer comparado con 39 semanas de gestación.21
Prematuros tardíos y a término tempranos: Este es un gru-
Edad gestacional en semanas
po de alto riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia que
con frecuencia no se detecta por considerarlos “casi a tér- 34 35 36 37 39
mino de bajo riesgo”, principio errado en la literatura. Por Fototerapia 213 227 36 418 857
esta misma razón la incidencia de hiperbilirrubinemia que (6,1%)* (3,5%)* (2,0%)* (1,6%)* (1%)
requiere tratamiento (ver Cuadro 4-1) y de encefalopatía *p<0,001 comparado con 39 semanas
bilirrubínica es desproporcionalmente alta comparado con
316
nacidos que son alimentados con fórmula.1,9 Además, se El síntoma más común fue ictericia (81%). Sesenta y tres
cree que los recién nacidos alimentados al seno tienen ni- por ciento de estos recién nacidos sufrieron evaluaciones
veles de bilirrubinas totales más altos en las primeras sema- de sepsis con punción lumbar. Ningún recién nacido tuvo
nas de vida aunque con resultados contradictorios. Un me- bacteremia o meningitis. Los recién nacidos tenían hiperna-
tanálisis de una serie grande de estudios mostró que casi tremia de severidad moderada con sodio promedio de 153
13% de bebés alimentados al seno versus 4% alimentados mEq/L; (rango: 150-177 mEq/L), con una pérdida de peso
con fórmula tenían niveles de bilirrubinas totales de más de promedio de 13,7%. Las complicaciones no metabólicas
12 mg/dL en días 3 a 6 de vida y 2% de recién nacidos ocurrieron en el 17% de recién nacidos, siendo la apnea la
alimentados al seno versus 0,3% de recién nacidos alimen- más común y/o bradicardia. No hubo ninguna muerte. Los
tados con fórmula tenían niveles de bilirrubinas totales que autores concluyen que la deshidratación hipernatrémica que
excedían 15 mg/dL.22 Hay acuerdo general de trabajadores requiere hospitalización es común entre neonatos alimenta-
de la salud e investigadores que la alimentación al seno dos al seno. Se requieren más esfuerzos para establecer
está de hecho asociada con elevaciones estadísticamente una lactancia exitosa. Es especialmente importante en pre-
significativas de las concentraciones de bilirrubinas totales maturos tardíos33 y a término tempranos. (Ver Figura 4-2)
(estos estudios se hicieron en EEUU).1
Los recién nacidos alimentados al seno tienen menos eva-
Se han descrito dos patrones separados de ictericia en los cuaciones en los primeros días de vida, sugiriendo un au-
recién nacidos con alimentación al seno. El primero se ha mento de la absorción de cantidades de bilirrubina por la cir-
llamado ictericia asociada a alimentación al seno, o simple- culación enterohepática. Para contrarrestar esto, la alimen-
mente ictericia por falta de alimentación al seno, una condi- tación temprana y frecuente puede aumentar las evacua-
ción que ocurre en la primera semana de vida, con frecuen- ciones y disminuir el tiempo de tránsito intestinal. Evidencia
cia asociado con problemas en la lactancia,23 acompañado adicional indica que esa ingesta calórica puede influir en los
a veces de hipernatremia;24-26 el segundo patrón de ictericia niveles de bilirrubinas totales independientemente de otros
es menos común y se llama ictericia por leche materna y factores. En los estudios en adultos y una variedad de ani-
se manifiesta como hiperbilirrubinemia prolongada que dura males, la inanición o la suspensión general de aporte de ca-
hasta la tercera semana de vida o más. Como la epidemio- lorías ha mostrado aumentar los niveles de las bilirrubinas
logía de estas condiciones está bien dilucidada, queda cla- totales en asociación con cambios en la función hepática.
ro que no se trata de estadios de una misma enfermedad; Los mecanismos para esta “ictericia de inanición” no se co-
más bien, puede relacionarse a prácticas de alimentación nocen pero pueden involucrar cambios en el pool de bilirru-
o puede representar una extensión de ictericia fisiológica binas, conjugación hepática menos eficaz, aumento de la
simplemente. En un estudio de Meisels y col. en predomi- absorción de bilirrubinas intestinales, o un efecto sistémico
nantemente neonatos caucásicos norteamericanos a las que modula el transporte celular de bilirrubinas. 2
3-4 semanas de edad, 43% tenían niveles de bilirrubinas >
5.0 mg/dL, y 34% tenían ictericia clínica.27 Consistentes con el concepto que el aumento en la con-
centración de bilirrubinas totales se debe a la conjugación
Ictericia por falta de alimentación al seno y absorción en lugar de la producción de las bilirrubinas o
el catabolismo del hem, son los resultados de estudios que
Varios reportes sugieren que la causa de la ictericia de falta no encontraron ninguna diferencia en la producción de CO
de alimentación al seno pueda ser nutricional y puede pre-
(el sustrato de la producción de bilirrubinas) entre los recién
venirse con aumento de la frecuencia (por ejemplo, nueve
nacidos alimentados al seno y alimentados con fórmula. 34
veces diariamente como recomienda la AAP)6 y otros es-
tudios25 de alimentación al seno en los primeros 3 días de En un estudio italiano,35 se investigó prospectivamente una
vida recomiendan evitar suplementar con agua o soluciones población de 2.174 recién nacidos con edad gestacional >37
de glucosa,28-30 que no han demostrado beneficio.31 Los clí- semanas durante los primeros días de vida. Se realizaron
nicos han enfocado los factores como la deshidratación, la determinaciones de bilirrubinas totales en los recién nacidos
ingesta calórica, la frecuencia y volumen de la alimentación con ictericia. Se estudiaron las siguientes variables: tipo de
y el suplemento. De éstos, la deshidratación se ha cuestio- alimentación, método del parto, pérdida de peso después
nado como un problema mayor debido a osmolalidades en del nacimiento en relación al tipo de alimentación y factores
sangre normales en algunos estudios, a ausencia de cam- de riesgo para ictericia tanto maternos como neonatales. La
bios consistentes del hematocrito asociado con el grado de concentración máxima de bilirrubina en sangre excedió 12,9
hiperbilirrubinemia y al hallazgo en algunos estudios que mg/dL en 112 recién nacidos (5,1%). El estudio demostró
el suplemento con agua lleva realmente a mayor elevación correlación positiva estadísticamente significativa entre pa-
de niveles de bilirrubinas totales.2 Sin embargo, en un es- cientes con concentración de bilirrubinas total >12,9 mg/dL
tudio retrospectivo en el Hospital de Niños de Pittsburg32 la y suplemento de alimentación versus neonatos alimentados
incidencia de deshidratación hipernatrémica asociada a la al seno quienes no presentaron una frecuencia significativa-
lactancia entre 3.718 neonatos a término o cerca del tér- mente más alta de hiperbilirrubinemia en los primeros días
mino hospitalizados fue del 1,9%, ocurriendo en 70 recién de vida. Sin embargo, la curva de distribución (Gaussiana)
nacidos. Estos bebés nacieron principalmente de mujeres de los datos sugiere que una subpoblación pequeña de re-
primíparas (87%) que salieron del hospital antes de 48 ho- cién nacidos alimentada al seno tenía un pico de bilirrubinas
ras después del nacimiento (90%). (Ver sección de alimen- más alto que los recién nacidos alimentados con fórmula.
tación) Los recién nacidos con hiperbilirrubinemia significativa su-
frían una pérdida de peso mayor después del nacimiento
317
61
60
50
42
40 35
Porcentaje
33
30 27
25
23 22
21
20
14
12
10 5
4 3 3
2
0,4 0,4
0 Dificultad para Letargia Esfuerzo pobre Apnea Apariencia terrosa Soplementación
alimentarse
34 semanas 35 semanas 36 semanas
Figura 4-2. 802 bebés de 34 a 36 semanas de 14 hospitales.36 J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2012;41(6):774
comparados con la población estudiada global y los recién importante para el personal de salud, sobre todo porque la
nacidos que recibieron alimentación mixta (seno y fórmula) incidencia de alimentación al seno ha aumentado y la longi-
perdieron más peso que los alimentados al seno y que los tud de estancia hospitalaria rutinaria al nacer se ha acorta-
recién nacidos alimentados con sólo fórmula, indicando que do. La ictericia por alimentación al seno inadecuado es un
la fórmula mixta se administra a neonatos que tenían una diagnóstico de exclusión y más importante, el aumento de la
pérdida de peso mayor al esperado. La hiperbilirrubinemia producción de bilirrubinas debe eliminarse como una causa
significativa también se asoció fuertemente con el parto por contribuyente. No olvidarse que una ictericia que se acha-
extractor con vacío (prácticamente inexistente en nuestro que a alimentación al seno puede enmascarar un problema
medio), algunas complicaciones perinatales (cefalohema- congénito, y en casos severos debe estudiarse.36
toma, prueba positiva de Coombs e incompatibilidades de
Recomendaciones prácticas: Algunos autores anteriormen-
grupos sanguíneos ABO) y origen asiático. El análisis de
te definían valores “no fisiológicos” cuando la concentración
regresión logística múltiple mostró que suplementos de ali-
de bilirrubina excedía 5 mg/dL en las primeras 24 horas, 10
mentación, porcentaje de pérdida de peso e incompatibili-
mg/dL en las segundas 24 horas y 12 a 13 mg/dL de allí en
dad ABO, aumentaban significativamente el riesgo de icteri-
adelante basados en el estudio colaborativo en 1979.2 El
cia, mientras que sólo la cesárea disminuía el riesgo. Como
utilizar estos valores hacía que un número muy grande de
conclusión los autores manifestaron: El estudio presente
recién nacidos sanos se consideraran con patología. Con el
confirma el papel importante del ayuno en la patogénesis de
estudio en 198637 en EEUU, el percentil 97 del pico máximo
la hiperbilirrubinemia neonatal, mientras que lactancia per
de bilirrubinas totales en recién nacidos sanos a término se
se no parece relacionarse al aumentado de la frecuencia de
estableció en 12,4 mg/dL para alimentados con leche ma-
ictericia neonatal excepto en una subpoblación muy peque-
ternizada y 14,8 mg/dL en alimentados con leche materna.
ña de recién nacidos con un nivel de bilirrubinas más alto.
Los estudios de hispanos en EEUU han demostrado valores
Un buen manejo de alimentación al seno junto con uso con- más altos de bilirrubinas totales.
sistente de consultores en lactancia, podría reducir la inci-
En forma práctica se puede considerar la ictericia fisiológica
dencia de ictericia por falta de alimentación al seno en los
clínicamente después de las 24 horas de vida, entre el 2° y
recién nacidos.2,6 Los cambios en las políticas hospitalarias
5° día, con niveles séricos de bilirrubina total menor o igual
y manejos de personal de salud sobre alimentación al seno,
a 14-15 mg/dL en el a término sanos, sin factores de riesgo,
no sólo puede prevenir la toxicidad de la hiperbilirrubinemia
alimentados al seno con pico máximo al tercer a quinto día y
sino también llevar a reducciones de pruebas de laboratorio,
duración máxima de una a dos semanas y en el pretérmino
hospitalización, e intervención médica innecesarias. (Nivel
con pico al 5-7° día y una duración no mayor de dos o tres
de recomendación C)
semanas.2 (Nivel de recomendación C).
La ictericia por falta de alimentación al seno es un problema
Algunos de los casos de hiperbilirrubinemia son claramente
318
fisiológicos y otros patológicos pero también existe un área HIPERBILIRRUBINEMIA

que es la más difícil de definir. Sin embargo, esta discu-
sión es puramente académica ya que es más importante
PATOLÓGICA
encontrar límites en los cuales se debe estudiar y o tratar Generalidades
un paciente dado, ya que con alguna frecuencia los límites
de tratamiento no están claros y hay múltiples casos en los Como se explicó anteriormente, la sobreproducción de bi-
cuales los valores están por encima de lo esperado pero lirrubina combinada con mecanismos inmaduros para la
no se identifica una patología que lo explique. Desafortu- conjugación y el aumento de la circulación enterohepática
nadamente no hay estudios prospectivos aleatorizados que intestinal contribuyen al desarrollo de ictericia neonatal. En
nos permitan tomar esta decisión y lo más probable es que la mayoría de los recién nacidos, este aumento en las bili-
no se puedan hacer por problemas éticos y tengamos que rrubinas totales es suficientemente leve para ser considera-
tomar la decisión de tratar con base en estudios epidemioló- do fisiológico o no tóxico y el exceso de bilirrubina está casi
gicos (ver tratamiento más adelante). enteramente compuesta de la forma no conjugada.39-40
Por otro lado, cuando la producción excesiva de bilirrubinas
Ictericia fisiológica acentuada satura el mecanismo inmaduro para la captación y conju-
Para hacer este diagnóstico se debe tener evidencia de los gación, o cuando el proceso de captación y conjugación es
factores que acentúan la hiperbilirrubinemia fisiológica, es- defectuoso o deficiente, el nivel de bilirrubina no conjuga-
tos factores son: da en sangre puede acumular a concentraciones tóxicas.41
En consecuencia, una variedad de condiciones patológicas
1. Hipoxia: La hipoperfusión hepática produce daño del ór- puede resultar en hiperbilirrubinemia no conjugada severa
gano, disminuyendo la captación y la glucuronización. o prolongada. Aunque el mecanismo más prevalente invo-
2. Hipoglicemia: Por disminución del ácido glucurónico que lucra la sobreproducción de bilirrubinas, tanto la captación y
depende de la glucosa para su síntesis. conjugación disminuidas como la circulación enterohepática
excesiva pueden ser responsables de desórdenes clínicos
3. Hematomas: Por aumento de la producción de bilirrubi- severos.
nas.
Debido a que la mayoría de casos de hiperbilirrubinemia
4. Policitemia: Mayor masa de glóbulos rojos que conlleva a peligrosa o extrema se relacionan a hemólisis, la identifica-
una mayor destrucción. ción de la sobreproducción es útil en la identificación tem-
prana del aumento del riesgo de toxicidad. Los mediciones
5. Infección: Puede ser combinada con la directa; el meca-
de niveles de CO al final de la espiración, corregido para
nismo es hemólisis por lisis bacteriana e inflamación de CO inhalado (ETCOC),42-43 o de carboxihemoglobina, tam-
las células y ductos hepáticos. bién corregida para CO inhalado (COHbc), puede ayudar a
6. Herencia: Las cifras de bilirrubina están más elevadas en identificar estos recién nacidos, ya que hay una correlación
niños de origen chino, japonés, coreano, indio america- uno-a-uno de la producción de CO con la producción de la
no, griego y probablemente indígena. bilirrubinas44 (aunque no está disponible en nuestro medio
en la actualidad).
7. Retardo en el pinzamiento del cordón: Mayor masa eritro-
citaria (policitemia).
Clasificación
8. Uso de oxitocina en la madre aparentemente porque hay Aunque la clasificación de la hiperbilirrubinemia es arbitraria
hemólisis, aunque datos recientes contradicen esta afir- y con alguna frecuencia se observan varios mecanismos a
mación.38 la vez, se puede clasificar la hiperbilirrubinemia no conjuga-
9. Retraso en la administración de alimento por no facilitar da según el mecanismo de producción de la siguiente forma:
el movimiento del intestino y facilitar la circulación ente- 1 Aumento en la Producción de Bilirrubinas
rohepática. • Enfermedad Hemolítica del Recién nacido
Hiperbilirrubinemia benigna transitoria – Incompatibilidad ABO y Rh
– Grupos menores y subgrupos
Se trata de un cuadro clínico que se presenta en recién
nacidos a término sanos con peso adecuado para la edad • Deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
gestacional, que fuera de una hiperbilirrubinemia con cifras (G6PD)
mayores que la fisiológica no presenta factores de riesgo ni • Déficit enzimáticos de los eritrocitos
ninguna otra patología asociada y no presentan hemólisis. – Esferocitosis hereditaria
Las cifras de bilirrubina indirecta pueden subir hasta 22 mg
– Eliptocitosis
% y no requieren otro tratamiento que fototerapia. En nues-
tro medio, debido a que no siempre podemos hacer diag- – Poikilositosis
nóstico diferencial con isoinmunización por grupos menores • Deficiencia de piruvato kinasa
o subgrupos, debe hacerse seguimiento estricto.
• Fármacos y toxinas
• Infecciones bacterianas y víricas (hepatitis, CMV, To-
319
xoplasmosis, Sífilis, Rubeola, Herpes) disminuidas como la circulación enterohepática excesiva

• Hemoglobinopatías pueden ser responsables de desórdenes clínicos severos.
Debido a que la mayoría de casos de hiperbilirrubinemia pe-
• Sangre extravasada (petequias, cefalohematomas, ligrosa o extrema se relacionan a hemólisis, la identificación
hemorragias ocultas)
de la sobreproducción es útil en la identificación temprana
• Policitemia del aumentado del riesgo de toxicidad.
2. Déficit de Transporte
La causa más común de hiperbilirrubinemia no conjugada
• Prematurez que requiere tratamiento en el recién nacido es el aumen-
• Hipoalbuminemia to de la producción por enfermedad hemolítica isoinmune
causada por incompatibilidad entre madre y feto. Hay varias
• Aniones endógenos (ácidos biliares, ácidos grasos no formas de enfermedad hemolítica: la causada por incompa-
esterificados) y exógenos (oxacilina, salicilatos, cefa- tibilidad de grupo (ABO), la causada por incompatibilidad Rh
lotina, sulfamidas, gentamicina) y la causada por grupos menores o subgrupos, entre otros.
3. Deficiencia de conjugación o excreción Se debe recordar sin embargo que la presentación, severi-
• Deficiencia hormonal dad y evolución son diferentes si se trata de isoinmunización
Rh, grupos menores y subgrupos e incompatibilidad ABO.
– Hipotiroidismo
Con la reducción de la incidencia de la isoinmunización Rh
– Hipopituitarismo
por profilaxis anti D, la incompatibilidad ABO en países in-
4. Desórdenes del metabolismo de las bilirrubinas dustrializados es ahora la causa más importante de enfer-
• Síndrome de Gilbert medad hemolítica inmune en el neonato. El cuadro clínico
• Síndrome de Crigler Najjar tipos I y II suele ser más leve que el de la enfermedad Rh, aunque
con poca frecuencia, puede producirse hemólisis grave con
• Síndrome de Lucey-Driscoll hiperbilirrubinemia. En series recientes de lactantes con en-
5. Problemas no congénitos cefalopatía por bilirrubina/kernicterus o hiperbilirrubinemia
• Hipoxia extrema notificados en diversos países, incluidos Estados
Unidos, Canadá, Reino Unido, Irlanda, Dinamarca, Suiza,
• Ayuno prolongado
China y Nigeria, en los que se determinó la etiología de la
• Pretérmino hiperbilirrubinemia, los neonatos con grupo sanguíneo A o
• Hipoglicemia B nacidos de madres del grupo O comprendieron del 19%
al 55%.9
• Galactosemia
6. Déficit de transporte intracelular y excreción
Incompatibilidad ABO
• Enfermedad de Dubin Jonson
Las madres tipo «0» tienen genéticamente determinados
• Enfermedad de Rotor anticuerpos Anti-A y Anti-B que son del tipo IgG y por lo
7. Aumento de la circulación enterohepática tanto pasan la barrera placentaria con todos los otros an-
• Estenosis hipertrófica del píloro ticuerpos.47 Si el feto es A o B, se produce una reacción
antígeno-anticuerpo en estos fetos; afortunadamente esta
• Atresia o estenosis intestinal reacción ocurre no sólo en el eritrocito ya que casi todo el
• Enfermedad de Hirschsprung organismo comparte este antígeno. Además, los lugares an-
• Ileo meconial tigénicos en los eritrocitos del recién nacido son menores
comparados con los del adulto. Aunque las madres A tienen
• Ileo paralítico
Anti-B y las madres B tienen anti-A, predominantemente es-
• Sangre deglutida tos anticuerpos son del tipo IgM y no atraviesan la placenta.9
• Ayuno prolongado Los trabajos de Oski y col. 47 han demostrado que en realidad
• Fibrosis quística todos los pacientes, cuando hay incompatibilidad ABO, tie-
Modificado de Falcon,45 Avery1 y Fanaroff6 nen algún grado de hemólisis, ya que el promedio de niveles
de hematocrito y hemoglobina son menores en este grupo
Hiperbilirrubinemia severa incompatible comparado con la población general. A pesar
de que la incidencia de estos tipos de sangre es alrededor
Cuando la producción excesiva de bilirrubinas satura el me- de 15% de los embarazos, solo el 3% requieren tratamiento
canismo inmaduro para la captación y conjugación, o cuan- y el 0,1 % requieren exanguino (estudio norteamericano);1
do el proceso de captación y conjugación es defectuoso o en Caracas Venezuela el 16% tenían incompatibilidad y el
deficiente, el nivel de bilirrubina no conjugada en suero pue- 5% isoinmunización.48 El grupo que requiere tratamiento es
de acumularse a concentraciones tóxicas. En consecuen- el grupo mal llamado “isoinmunizado” que solo representa
cia, una variedad de condiciones patológicas puede resultar hemólisis más severa y/o menor capacidad del recién naci-
en hiperbilirrubinemia no conjugada severa o prolongada. do de manejar esta carga. Hay variedad en la incidencia y
Aunque el mecanismo más prevalente involucra la sobre- severidad de la incompatibilidad, por lo cual cada grupo ét-
producción de bilirrubinas, tanto la captación y conjugación nico tiene que establecer los niveles aceptables o tolerables
320
de hiperbilirrubinemia. Debido a la mayor frecuencia en la es importante tener en cuenta y estar preparado antes del
población del grupo A vs. el grupo B en una relación 7/3 la nacimiento de un niño con isoinmunización Rh. En la ac-
incidencia de hiperbilirrubinemia sigue la misma tendencia. tualidad se usan 2 dosis de rutina en madres Rh negativas
Tradicionalmente se ha considerado la incompatibilidad OB inyectando 300 μg de inmunoglobulina anti-D a las 28 y 34
más severa que la OA. La presencia de Coombs directo o semanas de gestación que parece ser la mejor estrategia.53
indirecto positivos no tiene relación con el cuadro clínico ni
Desafortunadamente las madres sensibilizadas antes del
con la severidad,49-50 por lo cual no debe usarse como factor
uso de la profilaxis y aquéllas sin acceso al tratamiento pre-
de riesgo ni aplicar ningún peso para la decisión de trata-
ventivo continúan produciendo recién nacidos afectados.
miento. Es posible que todo paciente con incompatibilidad
Otra posibilidad es que existe un antígeno Du antigénica-
de grupo a quien se le haga una prueba de anticuerpos sufi-
mente débil que puede no detectarse en los exámenes de
cientemente sensible, esta podría resultar siempre positiva.
sangre rutinarios. La sangre de un donante Du se puede
La razón para la naturaleza más leve de la anemia hemolíti- clasificar como Rh negativa y tiene el potencial para estimu-
ca por ABO comparada con la Rh puede ser una o varias de lar la formación de anticuerpos anti-D cuando se transfunde
las siguientes razones: a un paciente Rh-negativo.6 (ver sección de hidrops fetalis).
(1) La presencia de antígenos como se dijo en todos los En otros casos, existe potencialmente la posibilidad de sen-
tejidos del cuerpo en los recién nacidos con grupos san- sibilización de una recién nacida Rh negativa con transfu-
guíneos A o B, diluyendo y neutralizando los anticuerpo sión de sangre durante el parto desde una madre Rh posi-
materno transferidos tiva; cuando esta recién nacida se hace mayor puede estar
sensibilizada incluso en el primer embarazo. La incidencia
(2) La neutralización de anticuerpos maternos por antígenos
de este evento es desconocido.
A y B en la placenta antes de su entrada en la circulación
fetal
(3) La naturaleza relativamente débil de los anticuerpos A o
Grupos menores o subgrupos
B, sobretodo de la sangre fetal, produciendo hemólisis GRUPOS MENORES: Se conocen más de 100 antíge-
menos intensa.6 nos1,6,9,47 del eritrocito pero sólo unos pocos producen ane-
mia hemolítica o hiperbilirrubinemia en el ser humano. Debi-
Incompatibilidad Rh do al gran éxito que se ha tenido con la globulina anti-D para
disminuir la incompatibilidad por este antígeno, el papel de
La enfermedad hemolítica que se presenta en las madres los grupos menores que existen en la actualidad requiere
Rh negativas con hijos Rh positivos puede ser de gran ries- más atención para buscar una solución semejante. La in-
go por la morbimortalidad que produce. Afortunadamente cidencia de isoinmunización con antígenos como el Kell, el
estas madres isoinmunizadas han disminuido considera- Kidd y el Lutheran en algunas zonas del mundo sobrepasan
blemente gracias al uso de la globulina anti-D. Para que la la incidencia de anti-D. Cada región debe estudiar sus pro-
sensibilización se produzca es necesario que la madre entre pios grupos menores y subgrupos; por ejemplo en Cana-
en contacto con el antígeno D. Generalmente esto se pro- dá los más frecuentes son: Kell, Fy, Anti C, Anti-E. En nues-
duce en abortos, partos anteriores de fetos Rh positivos en tro medio, debido a que no se descarta en todos los casos
los cuales en el momento del parto hay paso de pequeñas la posibilidad de incompatibilidades de ese tipo en forma
cantidades de sangre del feto a la madre o contacto con rutinaria, sería útil tomar Coombs ya que si es positivo, hace
elementos sanguíneos con antígeno D (en algunos casos < mucho más factible la posibilidad de isoinmunización.
0,1 mL),6,9 por ejemplo una transfusión equivocada.
SUBGRUPOS DE RH: Además del antígenos D el Rh tie-
Aunque pequeños volúmenes fetales de glóbulos rojos pue- ne otros antígenos denominados con las letras C y E que
den entrar en la circulación materna durante el embarazo, el pueden producir potencialmente un Cuadro hemolítico se-
evento sensibilizador mayor ocurre durante el parto, cuando mejante al anti-D pero naturalmente juegan un papel muy
una cantidad importante de sangre fetal puede entrar en la secundario.
circulación materna o durante complicaciones obstétricas o Los aloanticuerpos en la Cuadro 4-2 fueron implicados por
procedimientos como amniocentesis o abortos sobretodo Mollison y col.54 en la enfermedad hemolítica. Esta lista pa-
inducidos. Algunos estudios muestran que 3% de mujeres rece intimidante, pero debe tenerse en cuenta la frecuen-
embarazadas tienen hemorragia feto-materna en el primer cia con que ocurren los anticuerpos y la frecuencia con que
trimestre, 12% en el segundo, y 45% en el tercero. 51 Esta causan enfermedad hemolítica significativa. En Canadá la
realidad implica el uso de inmunoglobilina anti D durante experiencia es algo diferente pero muestra la variabilidad
el embarazo a las 28-34 semanas de gestación por lo me- de la severidad y la incidencia según el antígeno. 54 (Cuadro
nos. El riesgo según Bowman 199752 es de 16% con feto 4-3)
Rh positivo y sin incompatibilidad ABO, 1,5-2% si hay in-
compatibilidad ABO simultánea, 4-5% en abortos inducidos Otras causas de hiperbilirrubinemia
y 2% en abortos espontáneos. Para prevenir la ocurrencia
es necesario aplicar globulina anti-D a las madres con abor- severa no inmune
tos o partos de fetos Rh positivos para destruir los glóbulos Las formas de hiperbilirrubinemia por fragilidad de la mem-
rojos que entraron del feto a la madre antes de 72 horas brana del eritrocito como la esferocitosis hereditaria. Esta
y así evitar la sensibilización. No es el lugar para discutir condición debe sospecharse en individuos de ascendencia
todo el procedimiento para el diagnóstico intrauterino, pero del norte de Europa. La afección puede heredarse de mane-
321
Cuadro 4-2. Aloanticuerpos reportados como causa de enfermedad he- vamente ocurre en hombres.56 Dependiendo de la mutación
molítica.54 específica, la gravedad de la afección puede variar. Alrede-
SISTEMA dor de 400 millones de personas tienen la enfermedad en
todo el mundo. Es particularmente común en ciertas partes
Anti-D, -c. -C, -Cx. -C-. -e, -E,
de África, Asia, el Mediterráneo y el Medio Oriente. 56
En el sistema Rh -Ew, -ce, -Ces. -Rh32. -Goα, -Beα,
-Evans, -LW En un estudio en la población Mexicana de hombres, repre-
sentó una incidencia de 6,8 casos por 1,000 varones recién
Anti-K, -k. -Ku, -Kp , -Kpb, -Js ,
α α
nacidos.57
-Jsb, -Fyα, -Fy3, -Jkα, -Jkb, -M.
-N, -S, -s, -U, -Vw, -Far, -M- -Mit, Algunos países han introducido la detección neonatal para
Fuera del sistema Rh la deficiencia de G6PD combinada con la educación de los
-Mtα, -Mur, -Hil, -Hut, -En, PP1Pk,
-Luα, -Luα, -Lu9. -Diα, -Diα, -Ytα. padres con la esperanza de que la identificación de un bebé
con deficiencia de G6PD conduzca a evitar los desencade-
-Ytb. -Doα, -Coα, -Wrα
nantes conocidos de hemólisis y acelerar el proceso de eva-
Anticuerpos de alguna Anti-Bi. -By, -Frα, -Good, -Rd, luación y tratamiento si un neonato afectado ictéricio. Los
incidencia antigénica -Reα, -Zd informes han demostrado una disminución en el número de
Anticuerpos de baja casos de kernicterus luego de la introducción de los progra-
Anti-Atα, -Jrα, -Lan, -Ge mas de detección.9
incidencia antigénica
Genética de G6PD: Dos variantes (G6PD A− y G6PD Medi-
terranea) son las más comunes en poblaciones humanas. El
ra autosómica dominante y recesiva, y con frecuencia pue-
G6PD A tiene una incidencia del 10% de africanos y afroa-
de haber antecedentes de hiperbilirrubinemia aguda en un
mericanos, mientras que el G6PD Mediterráneo prevalece
hermano o padre, aunque entre el 10-25% de los casos no
en el Medio Oriente. La distribución conocida del alelo mu-
se encuentra en ninguno de los padres.1 Sin embargo, se
tado se limita en gran medida a las personas de origen me-
presenta con amplia variabilidad, hasta el 50% de los neo-
diterráneo (españoles, italianos, griegos, armenios, judíos
natos que la sufren presentan hiperbilirrubinemia, hemólisis
sefardíes y otros pueblos semíticos). En América Latina es
o fragilidad osmótica.9 Se diagnostica con frotis de sangre
extremadamente variable 0%-11.9% y es muy dependiente
periférica por la forma anormal de los eritrocitos y se confir-
de la población estudiada. En Turbo, Antioquia, Colombia, la
ma por fragilidad osmótica.1 Una concentración de hemog-
mutación d-G6PD es relativamente alta (14,8%) en la pobla-
lobina corpuscular media (MCHC reportada en los cuadros
ción masculina sana de Turbo y en los enfermos maláricos
hemáticos rutinarios) de 36,0 g/dL o mayor tiene una sensi-
por P. vivax (9,5%, todos hombres) ya que este gen es pro-
bilidad del 82% y una especificidad del 98% para identificar
tector contra la infección por malaria.58
la esferocitosis hereditaria y debería alertar a los médicos
sobre la posibilidad de este diagnóstico.9 La deficiencia de piruvato quinasa, una afección prevalente
en el norte de Europa y heredada de manera autosómica
La otra forma de defecto de la membrana del eritrocito es la
recesiva, resulta en la falta de ATP, una importante fuente
eliptocitosis que generalmente es asintomática en el perío-
de energía para el metabolismo de los glóbulos rojos. En el
do neonatal pero ocasionalmente produce síntomas.
período neonatal, puede producirse anemia, reticulocitosis
Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa: Es un trastorno recesivo e ictericia hemolítica temprana severa. Puede ser necesaria
ligado al cromosoma X que da como resultado una enzima una transfusión de intercambio y se ha informado kernicte-
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa defectuosa. Casi exclusi- rus.
Cuadro 4-3. Experiencia del laboratorio de Rh durante 31 años con 34 mujeres embarazadas aloinmunizadas no D referidas a Manitoba, Canadá,
1977.55
Requirieron
No. de Pacientes Ningún Nacidos muertos
Tipo de Aloanticuerpos fototerapia y/o
pacientes afectados tratamiento hidrópicos o Hb < 6,0 g/L
exanguino
D(19y) 566 257 (47%) 51% 30% 19%
E 633 162 (26%) 89% 11% -
c, cE 302 164 (54%) 70% 23% 7%
C, Ce. Cw, e 193 50 (36%) 86% 14% -
Kell 478 16 (3,3%) 50% 37% 13%
Kpa 7 3 (43%) 67% 33% -
k 1 1 (100%) - 100% -
Fya 35 6 (17%) 67% 16% 16%
S 20 11 (55%) 64% 36% -
322
Dos isoenzimas están codificadas por dos genes, entre los Factores de riesgo
cuales se han descrito mutaciones y 6 polimorfismos. El
• Historia de hermanos con hiperbilirrubinemia
diagnóstico se determina mediante un ensayo enzimático,
que debe realizarse en casos de hemólisis e hiperbilirru- • Menor edad gestacional (< 38 semanas)
binemia no asociados con una prueba de Coombs directa • Leche maternal
positiva o esferocitosis. Los estudios moleculares también • Gran pérdida de peso después del nacimiento
pueden confirmar el diagnóstico.
Existen otras formas raras como piropoiquilocitosis , ovalo- Formas de presentación
citosis y estomatocitosis hereditarias. El diagnóstico puede Examen Físico
hacerse mediante un examen microscópico de la muestra
de sangre periférica. La hemólisis puede ocurrir en el perío- La ictericia en el recién nacido no será evidente hasta que
do neonatal y provocar anemia e hiperbilirrubinemia. las concentraciones de bilirrubina superen los 5-6 mg/dL
(86-103 µmol/L). Esta situación contrasta con la del niño
Los hemangiomas grandes, como en el síndrome de Kasa-
mayor y el adulto, en quienes la ictericia puede ser notable
bach-Merritt, pueden estar asociados con hemólisis e hiper-
en la conjuntiva y la piel a concentraciones tan bajas como
bilirrubinemia además de trombocitopenia y agotamiento de
2 mg/dL.9
fibrinógeno y otros factores de coagulación.
La aparición de la ictericia se hace con progresión cefalo-
Ya mención el síndrome de Crigler Najjar Tipo I y II y el sín-
caudal y su intensidad se puede clasificar en tres niveles
drome de Gilber.
subjetivos, que depende mucho de la experiencia del exa-
El síndrome de Lucey-Driscoll es un trastorno familiar raro minador1,11,62-63
en el que los recién nacidos de ciertas madres pueden de-
Ictericia GI: Tinte amarillo discreto en piel, principalmen-
sarrollar hiperbilirrubinemia no conjugada grave durante las
te en la cara, no compromete palmas ni plantas, pueda
primeras 48 horas de vida. Kernicterus ha sido reportado en
haber coloración amarilla en mucosas. Usualmente los
recién nacidos no tratados. Los sueros de estos neonatos y
niveles séricos de bilirrubina son menores de 10 mg/dL.
sus madres contienen altas concentraciones de un inhibidor
de UGT1A1 cuando se prueban in vitro. Ictericia GII: Coloración amarilla más intensa en muco-
sas y brazos; las palmas y plantas se observan amarillas
La actividad de UGT1A1 en el hipotiroidismo congénito es
sólo a la digitopresión. Niveles de bilirrubina no mayores
deficiente y puede permanecer subóptima durante semanas
de 15 mg/dL.
o meses. Debido a que aproximadamente el 10% de los
recién nacidos con hipotiroidismo congénito pueden desa- Ictericia GIII: Aumento de intensidad de la coloración
rrollar ictericia prolongada y exagerada, en estos casos se amarilla en piel, escleras y mucosas y las palmas y plan-
deben realizar pruebas para la función tiroidea.9 tas se observan amarillas sin hacer presión en ellas. Ni-
veles de bilirrubina por encima de 15 mg/dL.
Entre los factores más comunes que incrementan el riesgo
de ictericia no hemolítica en neonatos a término o casi a tér- En caso de duda, es preferible realizar el examen de la-
mino se encuentran además de lo mencionado: policitemia, boratorio o hacer una medición transcutánea si se tiene el
uso de oxitocina en el trabajo de parto, madre diabética, equipo adecuado.
macrosomía, sangrado, cefalohematoma, extracción con
La AAP recomienda tener en cuenta que la estimación visual
vacum, 35-38 semanas de edad gestacional (EG), obstruc-
del grado de ictericia puede llevar a errores, particularmente
ción intestinal, signos y síntomas de sepsis (generalmente
en cuartos con poca luz o recién nacidos pigmentados. 64
hiperbilirrubinemia mixta), y galactosemia,59-61 entre otros,
aunque no todos demostrados claramente,62 y además son Deben valorarse el grado de palidez, hepatoesplenome-
pobres predictores de hiperbilirrubinemia antes del alta, en galia, edad gestacional, datos antropométricos, signos de
recién nacidos a término.68 sepsis, trastornos metabólicos o infección perinatal crónica,
además de la presencia de sangrado y hematomas.38,65 El
Hiperbilirrubinemia indirecta tardía y/o momento de aparición, la progresión y la finalización de la
ictericia pueden orientar hacia la etiología y la necesidad
prolongada de tratamiento (ver más adelante). Hay otros síntomas que
1. Leche materna (ver secciones anteriores) se mencionan en el Cuadro 4-4 que aunque inespecíficos
2. Obstrucción intestinal: Estos pacientes presentan un au- también orientan hacia la etiología y severidad.
mento de la circulación enterohepática lo que hace que El mejor método para detectar la ictericia es mediante la
la bilirrubina ya conjugada sea desdoblada en el intestino presión con el dedo sobre la piel que produce blanquea-
y sea reabsorbida nuevamente. Si el caso se presenta miento y revela el color presente debajo de ella y en el tejido
en la primera semana, aumenta las cifras de hiperbilirru-
subcutáneo. El detector en piel (transcutáneo) puede usar-
binemia fisiológica y si lo hace más tarde se comporta
como una ictericia prolongada. se entendiendo las limitaciones que tiene. Debe recordarse
que la fototerapia remueve las bilirrubinas de la piel y la for-
3. Las otras formas como las hereditarias son extremada- ma trascutánea no es útil si no se mide una forma cubierta
mente raras, pero deben tenerse en cuenta cuando se (ver más adelante).
han descartado las otras causas.
323
Cuadro 4- 4 Clínica de la enfermedad hemolítica • Signos de ictericia colestática:

PARÁMETROS Rh ABO – Orina oscura
Frecuencia Menos frecuente Más frecuente
– Materia fecal clara
Palidez Notoria Mínima o ausente
Ictericia Notoria Moderada • Ictericia persistente mayor de tres semanas
Hidrops Ocasional Excepcional Se ha demostrado en múltiples estudios la diferencia de
Hepatoesplenomegalia Notoria Discreta o ausente riesgo que existe entre pacientes sanos a término sin he-
mólisis y pacientes con hemólisis, enfermos o prematuros.
Tradicionalmente en la hiperbilirrubinemia se han descrito Aunque se ha demostrado en casos esporádicos daño ce-
dos formas de presentación, la forma temprana y la tardía.66 rebral en niños a término sanos sin aparentes factores de
Tiene importancia hacer esta diferencia por tener causas di- riesgo, no se han podido relacionar niveles específicos de
ferentes y modalidades de manejo también diferentes. La bilirrubinas con estos daños en algunos trabajos y en otros
hiperbilirrubinemia severa de inicio temprano está general- solo se ha demostrado una relación débil.9
mente asociada con aumento de la producción de la bilirru-
bina con frecuencia por incompatibilidad ABO, mientras que DIAGNÓSTICO
la hiperbilirrubinemia de inicio tardío es probable que esté
asociada con eliminación retrasada de la bilirrubina que La mayoría de los estudios de los niveles de bilirrubinas uti-
puede o no complicarse con aumento de la producción. (Ver lizan bilirrubinas totales2,9.64 y no la directa debido a que la
causas en los párrafos anteriores) confiabilidad de esta última medición es relativamente po-
bre con los métodos tradicionales de laboratorio y porque
Factores que deben tenerse en consideración en el manejo no hay seguridad absoluta de la ausencia de toxicidad de
del recién nacido ictérico: la fracción directa. La clasificación de la hiperbilirrubinemia
como conjugada o no conjugada requiere el fraccionamien-
• Factores que sugieren la posibilidad de enfermedad
to de la bilirrubina sérica en pigmentos de reacción directa
hemolítica:
e indirecta, respectivamente. Los métodos más confiables
• Historia familiar de enfermedad hemolítica son relativamente costosos y no disponibles fácilmente. 9,69
• Ictericia antes de los 24 horas Hemoclasificación de la sangre
• Aumento de las bilirrubinas a una velocidad mayor Según la Academia Americana de Pediatría (AAP):2
de 0,5 mg/dL/hora Recomendación 2.1: Deben hemoclasificarse todas las mu-
• Aumento rápido de las bilirrubinas totales después jeres embarazadas tanto ABO como Rh (D) y deben buscar-
de las 24-48 horas y niveles altos (considere defi- se sistemáticamente en sangre los anticuerpos isoinmunes
raros (calidad de la evidencia B: los beneficios exceden los
ciencia de G6P-Dehidrogenasa)67
daños).
• Incapacidad de la fototerapia a intensidad máxima • Recomendación 2.1.1: Si una madre no ha sido hemo-
para disminuir las bilirrubinas totales. clasificada prenatalmente o es Rh-negativa, se reco-
En isounmunización Rh, aunque se producen también can- mienda una prueba directa de anticuerpos (o prueba de
tidades grandes de bilirrubina in útero, los recién nacidos Coombs), grupo sanguíneo y tipo de Rh (D) del recién
nacido (en cordón) (calidad de la evidencia B: los benefi-
isoinmunizados no están clínicamente ictéricos al nacimien-
cios exceden los daños).
to y mantienen las concentraciones de bilirrubinas totales
menores de 5 mg/dL debido a la transferencia hacia la ma- (Recordar sin embargo que la aplicación de la gamaglo-
dre de bilirrubina no conjugada por la placenta. La ictericia bulina anti D a la madre puede cruzar al feto y dar una
puede aparecer, sin embargo 30 minutos después del parto. falsa respuesta positiva)70
Clásicamente, la bilirrubina es toda indirecta, aunque se han • Recomendación 2.1.2: Si la sangre materna es del gru-
visto cantidades pequeñas de bilirrubina conjugada.2,9 po O, Rh-positivo, es adecuado tomar sangre de cordón
para tipo de sangre del recién nacido, sin embargo, la
Signos clínicos que sugieren otras patologías que se acom- prueba directa de anticuerpos (Coombs), no se requiere
pañen de hiperbilirrubinemia (sepsis, galactocemia, etc.): si hay vigilancia apropiada, valoración de riesgo antes
• Vómito del alta y seguimiento71 (calidad de la evidencia C).
• Letargia Evaluación del laboratorio
• Pobre succión • Recomendación AAP 3.0: Una medición de bilirrubinas
• Hepatoesplenomegalia totales debe realizarse en todo recién nacido que esté
ictérico en las primeras 24 horas después del nacimien-
• Pérdida de peso excesiva
to61 (calidad de la recomendación C). La necesidad y mo-
• Apnea mento apropiado para repetir la medición de bilirrubinas
• Inestabilidad térmica totales dependerá de la zona en que caen las bilirrubinas
• Taquipnea (sin hipertermia) totales en la gráfica de riesgo, (ver más adelante),71-72 la
edad del recién nacido y la evolución de la hiperbilirrubi-
nemia. Las recomendaciones para las mediciones de las
324
bilirrubinas totales después de 24 horas de edad se ve 5. Hemoclasificación y prueba de Coombs

en la Figura 4-3 y Cuadro 4-5.
6. Opcional Glucosa 6 Fosfato-Deshidrogenasa (G6PD)
• Recomendación 3.1: Una medición de las bilirrubinas to- en caso de:
tales debe hacerse si la ictericia parece excesiva para la
edad del recién nacido. Si hay duda sobre el grado de – Riesgo étnico conocido
ictericia, deben medirse bilirrubinas totales. La estima- – Historia familiar
ción visual del nivel de bilirrubinas y del grado de ictericia
puede llevar a errores, particularmente en recién nacidos – Cuadro hemolítico sin evidencia de incompatibili-
muy morenos o pigmentados (calidad de la recomenda- dad ABO o Rh, grupos menores o infección com-
ción C: los beneficios exceden los daños). probada
Siga el nomograma de la Figura 4-3, siempre en caso de – Ictericia tardía con Bilirrubina Total > 15mg/dL que
dura tome bilirrubinas. Si el comportamiento de la ictericia no se comportan de forma habitual
sigue un parón diferente según Cuadro 4-5 siga las reco-
Se ha sugerido la posibilidad de usar IgG anti A o anti B75
mendaciones que se encuentran en la segunda columna.
para medir el riesgo de la incompatibilidad ABO pero no pa-
rece existir un costo beneficio.
Coombs
Existen dos pruebas de Coombs o pruebas de anticuerpos Transcutáneo de bilirrubinas
una llamada directa y otra indirecta. La forma directa, tam-
Los metanálisis sobre confiabilidad de los valores de bili-
bién llamada DAT (direct antiglobulin test) busca medir an-
rrubina transcutánea coinciden en que es un método con-
ticuerpos fijados en los glóbulos rojos, o sea glóbulos rojos
fiable.76-77 En un estudio español de Costa-Posada y col.78
ya sensibilizados. Esta medición se hace generalmente en
la diferencia media entre bilirrubinas séricas y trascutáneas
los glóbulos rojos de los pacientes que ya se encuentran
antes del inicio del tratamiento fue de 1,07 mg/dL. Durante
sensibilizados. El Coombs indirecto es para medir si hay an-
la fototerapia, las diferencias en la piel CUBIERTA fueron
ticuerpos en el suero que puedan sensibilizar los glóbulos
de 0,52, 0,27 y 0,39 mg/dL a las 24, 48 y 72 horas de tera-
rojos del paciente.73 En este último caso generalmente se
pia, respectivamente. La mejor correlación se observó a las
mide el suero de la madre y se usan los glóbulos rojos del
48 horas en recién nacidos prematuros. La zona cubierta
paciente. Como se mencionó anteriormente, la prueba de
debe ser activamente sellada para que tenga valor. (Ver Fi-
Coombs es útil en los pacientes con isoinmunización Rh y
gura 4-4)
grupos menores para diagnóstico, pero no lo es en los ca-
sos de incompatibilidad ABO u otra causa de hiperbilirrubi- Los médicos deben ser conscientes de que puede haber
nemia para hacer diagnóstico, medir severidad o decidir tra- una variación en los resultados entre los dispositivos (ver Fi-
tamiento.49-50,42,73 Debe recordarse que toda madre “0” pasa gura 4-5) y también una sobreestimación de los resultados
a su bebé anticuerpos ant “A” y anti “B” y puede hacer su en los recién nacidos afroamericanos.
Coombs positivo, pero es la madurez hepática (niveles de
Al igual que el nomograma basado en bilirrubina total, un
UGT) del bebé lo que finalmente define la severidad de la
nomograma de bilirrubina trasncutánea desarrollado en Is-
hiperbilirrubinemia.
rael demostró que los requisitos de fototerapia, van desde
Según un estudio de van Rossum y col.74 el Coombs direc- 0 en aquellos cuya lectura cayó por debajo del percentil 40,
to (DAT) tiene una sensibilidad limitada en la inmunización hasta 27/120 (22,5%) para el grupo de percentiles> 95.9 Re-
ABO clínicamente relevante lo que limita la especificidad y cordar las diferencias étnicas que se discutieron en párrafos
eluye la enfermedad hemolítica del recién nacido en emba- anteriores.
razos incompatibles por ABO. Finalmente, un DAT negati-
vo no descarta la enfermedad hemolítica del recién nacido. ESTUDIO DE HIPERBILIRRUBINEMIA
Cuando la sospecha clínica es alta, el autor recomienda in-
cluir un eluato (una forma de “purificar” la muestra) después
SEVERA
de un DAT negativo no disponible en muchos lugares. Según la Academia Americana de Pediatría la base del ma-
nejo se enfoca en la prevención:6
Exámenes de Laboratorio de La hiperbilirrubinemia severa (> 20 mg/dL) requiere un estu-
hiperbilirrubinemia dio más riguroso, ver más adelante.
La evaluación inicial de los pacientes con ictericia que se Prevención primaria
sospecha sea patológica o severa incluye los siguientes la-
boratorios:4,36,66 Promueva y apoye la lactancia:
1. Cuadro hemático completo • Alimente los recién nacidos al seno por lo menos 8 a 12
veces por día durante los primeros días.
2. Recuento de reticulocitos
• Una ingesta calórica pobre y/o deshidratación asociadas
3. Niveles de bilirrubinas total y diferencial
con inadecuada lactancia pueden contribuir al desarrollo
4. Frotis de sangre periférica de hiperbilirrubinemia.
325
Recién Nacido
Valoración de
ictericia cada
8-12 horas
Dar salida y dar

Está Se tomaron Se puede dar Algún factor de indicaciones de la
ictérico? bilirrubinas? salida? riesgo o < 72 horas? próxima consulta y
datos de seguimiento
Si < 24 horas o por

examen físico la ictericia
parece severa, tome Tc de
bilirrubinas o bilirrubinas Seguimiento a las 48-120
totales
horas de edad exactamente
y valore factores de riesgo
Mida bilirrubinas e
interprételas según edad
en horas
Evalúe bilirrubinas Se repiten Se puede Mida bilirrubinas y ajuste

Bilirrubinas
> percentil
totales, edad exámenes de garantizar el el seguimiento según
95?* gestacional, y edad a la laboratorio seguimiento?
toma de la muestra. resultado
1. Evalúe las causas

2. Trate de cumplir los Dar salida y dar
Los valores de indicaciones escritas
criterios bilirrubinas cruzan a el
3. Repita la bilirrubinas sobre la próxima
carril del percentil 95 consulta y datos de
a las 4-12 horas de
acuerdo a severidad seguimiento para
diagnóstico de ictericia
Figura 4-3. Algoritmo del manejo de hiperbilirrubinemia de la Academia Americana de Pediatría.* Consulte Figura percentil 95 de trascutáneo de bilirrubinas (Tc).
Modificado de los diferentes algoritmos de Reanimación del Recién Nacidos la Academia Americana de Pediatría.
Cuadro 4- 5 Evaluación de laboratorio del recién nacido ictérico de 35 o más semanas de gestación9
Indicaciones Valoraciones
Ictericia en las primeras 24 horas • Mida bilirrubinas totales
Ictericia parece excesiva para la edad del recién nacido • Mida bilirrubinas totales
Recién nacido en fototerapia o bilirrubinas totales que • Hemoclasificación y prueban de Coombs, si no se obtuvo en san-
suben rápidamente de un menor riesgo a uno más alto sin gre del cordón
explicación por historia y examen físico
• Cuadro hemático y frotis de sangre periférica
• Mida bilirrubinas directa o conjugada
• Mida reticulocitos y opcionalmente G6PD, y ETCO C, si están dis-
ponibles
• Repita las bilirrubinas totales en 4-24 horas dependiendo de la
edad de recién nacido y los nivel de bilirrubinas totales
Concentración de las bilirrubinas totales que se aproximan a • Mida reticulocitos, G6PD y ETCO C, si están disponibles
niveles de exanguino o no han respondido a la fototerapia
Elevación de la bilirrubina directa (o conjugada) • Haga uroanálisis y cultivo de orina por punción suprapúbica ideal-
mente. Evalúe para sepsis si está indicado por la historia y el exa-
men físico
Presencia de ictericia a la edad de 3 semanas o más, o el • Mida bilirrubinas directa o conjugada

recién nacido luce enfermo
• Si la bilirrubina directa está elevada, evalúe las causas de colesta-
sis
• Verifique resultados de tiroides del recién nacido y galactosemia y
evalúe el recién nacido para signos o síntomas de hipotiroidismo
326
todos los recién nacidos se monitoricen rutinariamente

para detectar ictericia y las unidades deben establecer
protocolos para la valoración de dicha ictericia. La icteri-
cia debe evaluarse siempre con los signos vitales del re-
cién nacido pero no menos de cada 8 a 12 horas. En los
recién nacidos, la ictericia puede detectarse blanquean-
do la piel con la presión digital, que revela el color sub-
yacente del tejido superficial y subcutáneo. La valoración
de la ictericia debe hacerse en un cuarto bien iluminado
o, preferentemente, con la luz del día cerca de una ven-
tana. La ictericia normalmente se ve primero en la cara y
progresa hacia al tronco y extremidades,79 sin embargo,
una estimación visual de los niveles de bilirrubinas o del
grado de ictericia puede llevar a equivocaciones.80-82 En
la mayoría de los recién nacidos con niveles de bilirru-
Figura 4-4. Ejemplos de una zona sellada
binas totales de menos de 15 mg/dL, los aparatos de
para medir bilirrubina transcutánea en foto-
terapia.78 medición transcutánea no invasiva pueden proporcionar
una estimación válida del nivel de las bilirrubinas tota-
les.71,83-88
FACTORES DE RIESGO DE ACUERDO A LA AAP
Factores de riesgo mayores

• Transcutáneo o nivel de bilirrubinas totales presalida en
la zona de alto riesgo (ver más adelante).71-72,82
• Ictericia en las primeras 24 horas.87
• Incompatibilidad de grupo, otra enfermedad hemolítica
conocida (ej, deficiencia de G6PD), monóxido de carbo-
no al final de la espiración elevado corregido para am-
biente (donde se tiene el equipo).
• Edad gestacional de 35-36 semanas.88-89
• Hermano anterior que requirió fototerapia.89-90
• Cefalohematoma o hematoma significativo.88
• Lactancia exclusiva, particularmente si la lactancia no va
bien y si la pérdida de peso es excesiva.88-89
Figura 4-5. Modelo de toma de bilirrubina transcutánea. • Raza asiática oriental.88
• No recomiende suplemento rutinario a los recién nacidos Factores de riesgo menores

no deshidratados alimentados al seno ni con agua ni con
dextrosa ya que no previene la hiperbilirrubinemia ni dis- • Transcutáneo o nivel de bilirrubinas totales pre salida en
minuye los niveles totales de bilirrubinas. la zona intermedio-alto de riesgo.71-72
• Tenga como meta < 10% de pérdida de peso y 4-6 paña- • Edad gestacional 37-38 semanas.88-89
les en 24 horas con evidencia de diuresis. • Ictericia observada antes de dar de alta.89
Prevención secundaria • Hermano anterior con ictericia.89-90

• Recién nacido macrosómico hijo de madre diabética.91-92
Vigilar durante el período neonatal:
• Edad materna ≥ 25 años.88
• Establezca protocolos en la unidad para la identificación
y evaluación de hiperbilirrubinemia. • Género masculino.88-89
• Tome niveles de bilirrubina total en sangre o bilirrubina Riesgo disminuido
transcutánea en el recién nacido con ictericia en las pri-
meras 24 horas. (Estos factores se asocian con disminución significativa del
riesgo de ictericia, en orden descendente de importancia)
Responsabilidad médica
• Transcutáneo o nivel de bilirrubinas totales presalida en
• Recomendación 2.2: Los médicos deben asegurarse que la zona de bajo riesgo.71-72
327
• Edad gestacional ≥ 41 semanas.88 recién nacido cuyas bilirrubinas totales prealta están
en la zona de bajo riesgo, está en riesgo muy bajo de
• Alimentación exclusiva con biberón.88-89
desarrollar hiperbilirrubinemia severa.93,100
• Raza negra.93
Se hace la aclaración que a pesar de la información bien
• Salida del hospital después de 72 horas.87,94 establecida, aún existen áreas en el tema que no han sido
bien estudiadas, por lo tanto el enfoque no es estrictamen-
te basado en la evidencia sino en datos epidemiológicos,
MANEJO principalmente en lo concerniente al manejo de neonatos
enfermos. Grado de recomendación C.
ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA Hiperbilirrubinemia severa: En caso que la bilirrubina llegue

sobre 20 mg/dL o no descienda de niveles altos a pesar de
ICTERICIA NEONATAL una fototerapia adecuada se debe estudiar y buscar otras
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia continúa siendo un causas (ver Figura 4-6).
punto de controversia, ya que durante los últimos 20 años
Prematuros
se ha observado un resurgimiento del kernícterus. En 1994,
la Academia Americana de Pediatría95 publicó una guía Si hay duda sobre el manejo de recién nacidos a término o
práctica para el manejo de la ictericia en neonatos a término > 35 semanas de edad gestacional, la incertidumbre en pre-
sanos, mas no incluyeron al neonato enfermo, prematuro o maturos de diferentes edades gestacionales es todavía más
con hemólisis. Estas guías lograron consenso para el ma- marcada. No hay estudios que comparen un manejo contra
nejo de la ictericia en dicha población. Posteriormente, el el otro pero hay preocupación general entre los neonató-
Dr. Bhutani y col. en 1999,71 publicaron una representación logos del mayor riesgo de encefalopatía bilirrubínica con
gráfica de la designación del riesgo de desarrollar ictericia niveles menores de bilirrubina. Se cree este riesgo no es
significativa con base en los niveles séricos de bilirrubinas solo por la inmadurez de las barreras o del SNC sino que in-
por horas, en neonatos a término y cercanos al término, lo cluye un riesgo mayor también por sepsis, acidosis, hipoxia,
cual derivó en mejor enfoque clínico y práctico de estos pa- choque o hemorragia intraventricular, patologías todas más
cientes.72 frecuentes en prematuros. En forma tradicional se han usa-
do las guías según peso. La exanguinotransusión en pre-
La AAP en su publicación en el 200464 crea nuevas guías
maturos muy pequeños es extremadamente difícil de llevar
de manejo con gráficas de riesgo como vimos y también de
a cabo y conlleva un riesgo mucho más alto que en recién
manejo para recién nacidos a término basado en la valora-
nacidos a término sanos por lo cual todo el esfuerzo debe
ción del recién nacido antes del alta:
hacerse para prevenir que la bilirrubina llegue a un nivel que
• Recomendación 5.1: Antes del alta, cada recién nacido pudiera requerir exanguino. Es por esto que se ha usado
debe evaluarse para valorar el riesgo de desarrollar hi- la fototerapia “profiláctica” sobre todo en prematuros 101 que
perbilirrubinemia severa y todas las unidades deben es- probablemente no tiene utilidad por actuar sobre una piel
tablecer protocolos para evaluar este riesgo. Esta valo- sin ictericia, pero tiene la ventaja que actúa tan pronto esté
ración es particularmente importante en recién nacidos presente bilirrubinas en la piel, o en los casos que sea difícil
que son dados de alta antes de 72 horas de edad (cali- percibirla a simple vista.
dad de la recomendación C: los beneficios exceden los
Como se debe usar algún parámetro de bilirrubinas se in-
daños).
cluye el tradicional Cuadro para menores de 35 semanas
• Recomendación 5.1.1: La AAP recomienda 2 méto- de gestación con las limitaciones anotadas ver Cuadro 4-6.
dos individuales o en combinación para la valoración
Las estrategias clínicas de manejo para identificar o preve-
sistemática del riesgo: la medición del nivel de bilirru-
nir el kernícterus por bilirrubinas a niveles más bajos en pa-
binas prealta que usa bilirrubinas totales o el trans-
cientes de bajo peso, han encontrado algunas limitaciones
cutáneo de bilirrubinas para catalogar al paciente en
críticas importantes:9
un nivel de riesgo clínicos. Si se usan uno o ambos
métodos, es esencial el seguimiento apropiado des- • Las concentraciones recomendadas para el tratamiento
pués del alta (calidad de la recomendación C: los e intervención relacionadas al bajo peso al nacimiento
beneficios exceden los daños). El método está bien han sido principalmente basadas en anécdotas clínicas y
documentado para evaluar el riesgo de hiperbilirru- reportes de autopsia. Revisiones subsecuentes de series
binemia posterior midiendo los niveles de bilirrubinas más grandes de casos no revelan un patrón consisten-
totales o transcutáneo de bilirrubinas71-72,93,96-98 y loca- te que demuestren unas concentraciones bilirrubínicas
lizar los resultados en un nomograma. Pueden ob- críticas relacionadas al peso o gestación al nacimiento,
tenerse unas bilirrubinas totales en el momento que más bien se trata de una serie retrospectiva grande de
se esté haciendo una búsqueda sistemática meta- resultados de autopsia en las que las concentraciones
bólica rutinaria (tamizaje metabólicos), obviando así bilirrubínicas máximas no estaban relacionadas al peso
la necesidad de una muestra sanguínea adicional. al nacimiento.103-104
Algunos autores han sugerido que una medición de
• La concentración de bilirrubina en suero no ha estado
bilirrubinas totales deba ser parte de la búsqueda sis-
relacionada con resultados clínicos importantes durante
temática rutinaria en todos los recién nacidos.72,98 Un
328
Estudio de hiperbilirrubinemia severa

Si fototerapia no disminuye los valores en 1-2 días
Hiperbilirrubinemia severa (> 20 md/dL)
Tomar tipo de sangre de la madre y el bebé, prueba de

Coombs, cuadro hemático con frotis de sangre periférica y
recuento de reticulocitos si no se habían tomado
Resultado de la prueba de Resultado de la prueba de

Coombs positiva Coombs negativa
- En la enfermedad hemolítica
ABO, si la ictericia es grave o Anemia o caída de hematocrito? NO
atípica, considere la posibilidad
de una enfermedad coexistente
SI o desconocido Buscar otras patolo-
- Tener en cuenta la secuencia- gías: Renal, hepática,
ción de otras pruebas de diag- infecciosa*
nósticas
Posible daño enzimático o de
la pared del eritrocito
MCHC/MCV > 0,36

NO
SI Tomar G6PD o piruvatoquinasa
hay otros.
Flujo EMA o fragilidad
osmótica
*Todavía desconocido?
-Estudio genético si está disponible
-Enviar a hematología para su seguimiento
Figura 4-6. Algoritmo para la evaluación de la causa en los recién nacidos con ictericia severa. G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, MCHC: con-
centración de hemoglobina corpuscular media, MCV: volumen corpuscular medio. Flujo EMA: prueba diagnóstica por citometría de flujo usando eosin-
5-maleimide.102
el seguimiento neonatal de recién nacidos de peso bajo • Con la nueva tecnología y la mejor comprensión del
al nacimiento, con respecto a un alto riesgo de encefalo- desarrollo neonatal inicial, el kernícterus con bilirrubina
patía bilirrubínica o sordera central. más baja ha desaparecido virtualmente de la serie de au-
topsias en los recién nacidos de peso bajo al nacimiento
• El uso de pruebas de bilirrubina ligada o mediciones de que no sobreviven.100,104-105 Esta desaparición no puede
bilirrubina libre para dirigir una intervención prospectiva atribuirse en realidad a ningún manejo particular.
en neonatos considerados de riesgo, no se ha valida-
do en estudios clínicos adecuadamente controlados. El • La ausencia de parálisis cerebral coreoatetósica y sor-
marcador para el resultado considerado de valor (es de- dera inducidas por bilirrubinas en los recién nacidos de
cir, parálisis cerebral coreoatetósica con resultados aso- peso bajo al nacimiento que sobreviven sugiere que los
ciados de encefalopatía post kernícterus) es tan raro que resultados de las autopsias en el pasado de tinción ama-
los estudios de resultados definitivos pueden ser imposi- rilla por bilirrubinas puede haber sido pre agónico o des-
bles de diseñar. pués de la muerte.106
329
Cuadro 4-6. Valores de bilirrubinas totales para el manejo de ictericia en el en algunas ocasiones este no da positivo cuando los tí-
prematuro citado en Fanaroff 16
tulos de la madre son bajos. La doble incompatibilidad
Bilirrubinas totales (mg/dL) (Rh y ABO) protege contra la sensibilización Rh de la
Sanos Enfermos madre porque destruye los glóbulos rojos fetales antes
de que estos tengan acción antigénica. Recordar que el
Peso al nacer Coombs indirecto del recién nacido puede ser positivo
Fototerapia
Fototerapia
Exanguino
Exanguino
por paso de anticuarpos anti D aplicados a la madre.
2. Si la madre es Rh (-) y hay antecedentes de partos an-
teriores, transfusiones o abortos, debe saberse si se en-
Prematuros cuentra sensibilizada con los Coombs indirectos durante
el embarazo para tomar la decisión de cuándo terminarlo
< 1000 gr 5-7 Variable 4-6 Variable y reservar sangre 0 (-) para la posible trasfusión o exan-
guino que se debe realizar. Si se trata de un hidrops feta-
1000-1500 gr 7-10 Variable 6-8 Variable lis, refiérase a este tema. Si no, se debe tomar muestra
de sangre de cordón en tubo seco y con anticoagulante
1501-2000 gr 10-12 Variable 8-10 Variable para los siguientes exámenes: Inicialmente hemoclasifi-
cación; si el niño es Rh (-) no hay problema, si es Rh (+)
2001-2500 gr 12-15 Variable 10-12 Variable se deben procesar los siguientes exámenes: Hematocri-
to, hemoglobina, Coombs directo, bilirrubinas, frotis de
sangre periférica, reticulocitos. Si no se tiene Coombs
A Término durante el embarazo o estos han sido negativos se pro-
cede a tomar exámenes de hemoclasificación y Coombs,
si es positivo se debe tratar según el párrafo 3. Si es
Ver Ver negativo se descarta la isoinmunización Rh.
> 2500 gr 15-18 12-15
texto texto
3. Si el Coombs es positivo en la madre o el recién naci-
do, puede haber hemólisis severa por lo cual es nece-
• Algunos eventos clínicos que se creían estaban relacio- sario tomar todos los exámenes en sangre del cordón,
nados a la tinción amarilla por bilirrubina que se encon- controlar más de cerca al paciente y tomar bilirrubinas
traban en el sistema nervioso central en las autopsias cada 4 horas. Si el incremento es de 0,75 mg/Kg/hora en
son ahora menos comunes (por ejemplo, sepsis,105 el fototerapia intensa, se debe considerar la necesidad de
uso de sulfonamidas,107 y la administración rápida de exanguino. Cada caso debe individualizarse. Recordar
substancias hipertónicas o potencialmente neurotóxi- nuevamente que el Coombs indirecto del recién nacido
cas100 durante el tratamiento intensivo). puede ser positivo por paso de anticuarpos anti D aplica-
En resumen, la observación de kernícterus con bilirrubinas dos a la madre.
bajas en recién nacidos de peso bajo al nacimiento y los
esfuerzos para prevenirlo pueden reflejar en realidad limi- Tipos de tratamiento
taciones del conocimiento y de la practica en el pasado y
no un riesgo verdadero de hiperbilirrubinemia indirecta en Fototerapia
el sistema nervioso central de recién nacidos de peso bajo Desde hace muchos años se viene usando la fototerapia
al nacimiento. Reconocer estas limitaciones del pasado sin para la hiperbilirrubinemia. Hay un concepto erróneo común
embargo, no alivia la preocupación de muchos médicos que la luz ultravioleta es parte de la fototerapia. Los siste-
sobre los recién nacidos de peso bajo al nacimiento que mas de luz usados no emiten radiación ultravioleta significa-
quizás puedan ser más vulnerables a la lesión del sistema tiva y la cantidad pequeña de este tipo de luz que se emite
nerviosa central mediada por bilirrubinas que los recién na- por los tubos fluorescentes y los focos spot de luz halógena,
cidos a término. están a una longitud de onda mayor de la que causa erite-
ma.2 Además, casi toda la luz ultravioleta es absorbida por
ISOINMUNIZACIÓN Rh la pared de vidrio de los tubos fluorescentes y el Plexiglas
Incompatibilidad Rh: Para definir incompatibilidad Rh o que cubren las unidades de fototerapia.9
isoinmunización se deben seguir los siguientes pasos: Absorción de luz por la bilirrubina: El primer evento que ocu-
1. Si la madre es Rh (-) y no hay antecedentes de otros rre con la fototerapia es la absorción de un fotón por la mo-
embarazos, abortos o transfusiones que la pudieran sen- lécula de bilirrubina. No todos los fotones tienen la misma
sibilizar y el Coombs indirecto es negativo en la madre, posibilidad de ser absorbidos por la bilirrubina; esta posibili-
el recién nacido se maneja como un niño sano y a la dad depende de la longitud de onda del fotón y del espectro
madre se le administra la globulina anti-D. Si hay duda de absorción de la bilirrubina. Por ejemplo, un fotón con una
se toma Coombs directo en el recién nacido. Ocasional- longitud de onda de 450 nm tiene una alta posibilidad de
mente el niño se cataloga erróneamente como negativo ser absorbido por la bilirrubínica (ver Figura 4-7) mientras
por el bloqueo que hacen los anticuerpos maternos. Aun- que un fotón de 510 nm tiene una posibilidad mucho más
que el diagnóstico se hace con Coombs directo positivo, baja, y un fotón de 650 nm no tiene ninguna posibilidad de
330
1,5 nombres se le conoce como lumirubin, más soluble en agua

30 µm bilirrubina que la bilirrubina original y no revierte a la bilirrubina original
60 µm HSA o C) fotoxidación que parece no ser tan importante como las
otras dos.
1,0
La AAP64 sugiere usar fototerapia de acuerdo a la edad post
Absorbancia
natal en horas según la Figura 4-10. Debe recordarse que

esta curva es solo para pacientes mayores de 35 semanas
de gestación, cambia si existen factores de riesgo y solo es
0,5 una sugerencia que debe aplicarse al caso específico del
paciente pesando los riesgos y costos versus los beneficios.
Distancie de la luz: Según la AAP64 la distancia de la fuen-
0,0 te de luz del recién nacido tiene un efecto dramático en el
300 350 400 450 500 550 espectro de intensidad luminosa y este efecto es muy sig-
Longitud de onda (nm) nificativo cuando se usan los tubos azules especiales (ver
Figura 4-11). Los tubos fluorescentes deben ponerse tan
Figura 4-7. Espectro de absorción de la bilirrubina a diferentes longitudes cerca del recién nacido como sea posible para aprovechar
de onda de luz donde se logra absorción máxima. Probable mente la longi-
este efecto. Para hacer esto, el recién nacido debe estar
tud de onda más efectiva es 480 nm.
preferiblemente en una cuna, no una incubadora, porque
la tapa de la incubadora previene colocar la luz suficien-
ser absorbido. Si un bebé se comportara tan simple como temente cerca del recién nacido, ya que en una cuna, es
un tubo de ensayo que contuviera bilirrubina ligada a la al- posible acercar los tubos fluorescentes aproximadamente
búmina, sería fácil escoger el tipo de lámpara que más cer- a 10 centímetro del recién nacido. (Ver Figura 4-12A y B)
ca estuviera del espectro de absorción de la bilirrubina, sin Los recién nacidos desnudos a término no se acaloran bajo
embargo los estudios clínicos no han tenido como resultado estas luces. Es importante observar, sin embargo, que las
lo que se esperaría. Como se puede ver en la Figura 4-8 el lámparas spot de fototerapia de halógeno no pueden colo-
tubo de luz azul especial sería el ideal, pero los estudios han carse más cerca del recién nacido de la que se recomienda
mostrado una gran efectividad de la luz
verde contra lo que se esperaría por la
absorbancia de luz de la bilirrubinas. La Vita Lite Tunsteno - halogeno
realidad in vivo tiene un número de fac-
tores muy grande como la penetrancia
del rayo en la piel y la desviación de la
curva de longitud de onda hacia la de-
recha por la presencia de ácidos grasos
unidos a la albúmina que a su vez está
unida a la bilirrubina. A pesar de que no
se conoce con exactitud cuál es la lon-
gitud de onda con máxima efectividad
de absorción de la bilirrubina en pacien- Azul Azul
especial
tes ictéricos ésta es probablemente 480
nm.
Fotoquímica de la bilirrubina: Cuando
la bilirrubina absorbe un fotón de luz
queda en un estado excitado y puede
pasar una de tres cosas: 1- Emisión
de fotones cosa que ocurre muy poco,
2- Producción de calor que desafortu- Verde Luz día
nadamente es frecuente, 3- Conversión
fotoquímica que es la que estamos
buscando y de ahí puede obtenerse
tres tipos de reacción: A) Isomerización
configuracional que produce el típico
isómero ZE (ver Figura 4-9) más hidro-
soluble que el compuesto original pero
pueden revertir a su estado original 300 400 500 600 300 500 600
400
aunque unido a la albúmina es estable
Longitud de onda (nm)
por horas. B) Isomerización estructural,
Figura 4-8. Tipos de lámparas de luz para uso como fototerapia. Observar como la luz azul especial y la
esta conversión fotoquímica genera un de tunsteno-halógeno son las que más se acercan al espectro ideal (no necesariamente la mejor, ver texto)
producto que aunque ha tenido varios (Halamek 199712).
331
Tejido Si los niveles de bilirrubina total se acercan o pasan la línea

expuesto a para exanguinotransfusión (ver más adelante), pueden fo-
la luz Hígado rrarse los lados de la cuna, incubadora, o lámpara de calor
Sangre
Bilis radiante con papel aluminio o material blanco.64,112-113 Esto
ZE ZE Alb ZE ZE ZZ aumentará el área superficial del recién nacido expuesta y
aumentará la eficacia de la fototerapia.114
ZZ Intestino Tipos de fototerapia: La fuente de energía o intensidad lu-
ZZ ZZ Alb
minosa de luz de la fototerapia medido entre 426-475 μW/
O2 LR LRAlb LR LR cm²/nm1,3,12,39,59-60 es el espectro efectivo para producir fotoi-
sómeros que son solubles en agua y se pueden eliminar de
Riñón Orina forma semejante a la bilirrubina conjugada. Como se dijo
LR LR hay varios tipos de bombillas de fototerapia que producen
Ox Ox Ox Ox mayor o menor efecto (ver Figura 4-8). Las lámparas con
tubos de luz día o blanco frío, tienen un espectro entre los
Figura 4-9. Esquema de la acción de la luz sobre la bilirrubina durante la ad- 550 y 600 nm lo cual las hace menos efectivas. Los siste-
ministración de fototerapia: ZZ: Isómero de bilirrubina producido por el recién mas de lámpara de fibra óptica dan una intensidad alta de
nacido que se encuentra en los tejidos donde actúa la luz. ZE: E-Isómero luz para fototerapia. La mayoría de estos dispositivos dan
4Z,15. LR: Lumirrubin. Ox: Productos de fotoxidación. Alb: Albúmina. El
grueso de las flechas indica la rata de reacción (Halamek 199712). bastante salida en espectro visible de la región azul-verde
y son efectivos para el uso como fototerapia estándar. Sin
embargo, cuando los niveles de bilirrubinas requieren fo-
por los fabricantes, de lo contrario se incurre en riesgo de
toterapia intensiva, debe buscarse un sistema de eficacia
quemadura. Cuando se usan las lámparas de halógeno, de-
máxima. Las fuentes de luz tradicional más efectivas co-
ben seguirse las recomendaciones de los fabricantes. Todos
mercialmente disponible para la fototerapia son la que usan
los equipos de fototerapia deben mantenerse limpios.
6 tubos de luz azul especial fluorescente115 o un diodo de luz
Fototerapia doble: Las cobijas de luz de fibra óptica (ver Fi- especialmente diseñada (Natus Inc, San Carlos, CA).116 El
gura 4-13) también llamadas biliblanket podrían usarse ya azul especial usa tubos fluorescentes F20T12/BB (General
que aumentan el área de exposición; estas se colocan de- Electric, Westinghouse, Sylvania) o TL52/20W (Phillips, Ein-
bajo del neonato y por arriba se pueden colocar unidades dhoven, de los Países Bajos). Es importante notar que los
convencionales de fototerapia.108 Desafortunadamente es- tubos azules especiales proporcionan intensidad luminosa
tas cobijas solo cubren un área pequeña. Si se tienen varias mucho mayor que los tubos azules regulares (con la marca
se pueden usar una junto a otra. La fototerapia doble ha F20T12/B). Los tubos azules especiales son muy efectivos
resultado ser más efectiva sobre todo en recién nacidos de porque proporcionan luz predominantemente en el espectro
muy bajo peso, en los cuales el descenso de niveles resulta azul-verde. A estas longitudes de onda, la luz penetra bien
más rápido.108-109 la piel.115
Área de superficie: Se han desarrollado varios sistemas Más recientemente, un sistema que usa iluminación con
para proporcionar la fototerapia sobre y debajo del recién diodos de nitrito de galio de intensidad alta (LEDs) se han
nacido.110-111 El neonato debe estar expuesto completamen- introducido en el mercado americano, con resultado varia-
te, es decir libre de ropas y cobijas, disminuyendo la cober- ble.116-118 La tecnología Blue Led que usa longitud de onda
tura del pañal.3,12,36,59,66 En la mayoría de circunstancias, no de 478 nm119 parece más efectiva, pero naturalmente debe
es necesario quitar el pañal del recién nacido, pero cuan- compararse con una fototerapia que cubra completamen-
do los niveles de bilirrubinas se acercan el rango de exan- te el cuerpo de bebé y no algunas que usan tamaños muy
guinotransfusión, el pañal debe quitarse hasta lograr una pequeños vistos en algunos modelos en la actualidad (ver
evidencia clara de disminución significativa en el nivel de Figura 4-15) versus una fototerapia de mayor tamaño (ver
bilirrubinas.64 Figura 4-16).
La “Fototerapia intensiva” implica intensidad luminosa en El cálculo dosis respuesta muestra una relación directa en-
el espectro azul-verde (longitudes de onda de aproxima- tre la intensidad luminosa usada y la velocidad de la caída
damente 430-490 nm) de por lo menos 30 μw/cm 2 por nm de la bilirrubina en suero.120 Estos datos sugieren que hay
(medido en la piel del recién nacido directamente debajo del un punto de saturación más allá del cuál un aumento en la
centro de la unidad de fototerapia) y administrado a toda el intensidad luminosa no agrega eficacia. No se sabe, sin em-
área de superficie del recién nacido tanto como sea posible. bargo, si este punto de saturación realmente existe. Como
Recuerde que la intensidad luminosa medida directamen- la conversión de bilirrubina a fotoisómeros que pueden ser
te debajo del centro de la fuente es mucho mayor que la excretados es en parte irreversible, no parece lógico que
medida más lejos. Deben tomarse las mediciones con un exista un punto de saturación, más bien una superficie de
radiómetro especificado por el fabricante del sistema de pies expuesta y un tiempo para la movilización de la bili-
fototerapia (ver Figura 4-14). Aunque no es necesario me- rrubina indirecta, así que en realidad no sabemos la dosis
dir la intensidad luminosa espectral antes de cada uso de efectiva máxima de fototerapia.64 Debe recordarse que las
fototerapia, es importante realizar controles periódicos de bombillas deben cambiarse a intervalos especificados por
unidades de la fototerapia para asegurarse que se está ad- el fabricante, para asegurar su adecuado funcionamiento.
ministrando una intensidad luminosa adecuada.
332
25 428
20 342
Bilirrubina Totales (mg/dL)
15 257
μmol/L
10 171
5 85
0 0
Nacimiento 24 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 días 6 días 7 días
Edad
Bajo riesgo ≥ 38 semanas sano
Riesgo medio < 38 semanas + factores de riesgo o 35 - 37 semanas sano
Alto riesgo 35 - 37 semanas + factores de riesgo
Figura 4-10. Guías de la AAP para FOTOTERAPIA en recién nacidos de 35 semanas de gestación o más.64 No se recomiendan valores en sangre de cordón.
● Use niveles de bilirrubinas totales.
● Factores de riesgo: enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis, albúmina < 3,.0g/dL
Nota: Estas guías están basadas en evidencia limitada y los niveles son aproximaciones. Las guías se refieren al uso de fototerapia intensiva (ver definición en el
texto) que debe usarse cuando las bilirrubinas totales exceden la línea indicada para cada categoría. Se designan recién nacidos como de “riesgo más alto” debido a
los efectos negativos potenciales en la capacidad de la albúmina de ligarse a la bilirrubina,141-143 de la barrera hematoencefálica90 y la susceptibilidad de las células
cerebrales para sufrir lesión por la bilirrubina.144
333
Luz azul especial

Espectro promedio de irradiación
70 Luz azul estándar
Luz azul normal
60 Luz blanca día
50
Wcm2min
40
30
20
10
Figura 4-12 B. Fototerapia tradicional pero cerca al paciente para mejorar
0 la intensidad de la luz.
5 10 15 20 25 30 35 40 45
Distancia
Figura 4-12A. Distancia de la fuente de luz y espectro promedio de esta luz. Mills y Col.109 en la revisión Cochrane, sobre fototerapia de
Note que a medida que se aumenta la distancia disminuye la intensidad.17 fibra óptica para ictericia neonatal, concluyen: “Un solo sis-
tema de fototerapia de fibra óptica es menos efectivo para
tratar la ictericia neonatal que la fototerapia convencional,
excepto en los prematuros en quienes
es igualmente efectiva. En el neona-
to con altos niveles de bilirrubinas o
con riesgo de exanguinotransfusión,
el uso de doble fototerapia fibra óptica
o la adición de fototerapia convencio-
nal a un sistema de fibra óptica, pro-
bablemente disminuya más rápido los
niveles de bilirrubinas que el sistema
convencional solo. Se puede indicar
en pacientes con o sin hemólisis”.
Existen en el mercado lámparas de
doble fototerapia muy sofisticadas no
Figura 4-13. Biliblanket
disponibles en nuestro medio (ver Fi-
gura 4-17), probablemente muy costo-
sas y sin evidencia de costo-beneficio.
Hay ofertas en el mercado internacio-
nal que parecen muy atractivas (ver Figura 4-18) pero que
no han publicado su utilidad.
Hidratación: No hay ninguna evidencia que la administra-
ción de líquidos en forma abundante afecte la concentración
de bilirrubinas en suero. Algunos recién nacidos que se ad-
Figura 4-14. Fotoradiómetros
Figura 4-15. Fototerapia de tamaño excesi-

vamente pequeño (note la luz sobre el pa-
ciente).
Figura 4-16. Fototerapia de tamaño adecuado.
334
del descenso de la bilirrubina se excretan en orina y bilis,121

un gasto urinario adecuado por una buena hidratación debe
ayudar a mejorar la eficacia de fototerapia. Es importante
anotar que, si no hay evidencia de deshidratación, no son
necesarios líquidos intravenosos rutinarios u otro suplemen-
to (ej, dextrosa) en recién nacidos a término o cerca de tér-
mino que reciben fototerapia. La vigilancia del peso al alta o
en las primeras visitas puede ser un parámetro para valorar
el riesgo de hiperbilirrubinemia por falta de aporte. 122
Fototerapia continua vs. intermitente:64 Estudios clínicos que
comparan fototerapia continua vs. intermitente han produ-
cido resultados contradictorios.123-125 Como la exposición a
la luz aumenta la excreción de bilirrubinas (comparado con
no exposición), no existe ninguna razón científica razona-
ble para usar fototerapia intermitente. En la mayoría de las
circunstancias, sin embargo, la fototerapia no necesita ser
continua. La fototerapia puede interrumpirse brevemente
durante visitas de los padres o alimentación. Debe valorarse
cada caso en particular. Si el nivel de bilirrubinas del recién
nacido está acercándose a la zona de exanguinotransfu-
sión (ver más adelante), la fototerapia debe administrarse
continuamente hasta una caída satisfactoria en los niveles
de bilirrubinas o hasta iniciar la exanguinotransfusión si se
requiere.
Cuándo suspender?: De acuerdo a la AAP64 no hay ningún
estándar para suspender la fototerapia. El nivel de bilirrubi-
nas para descontinuar la fototerapia depende de la edad a
la cual la fototerapia se inició y la causa de la hiperbilirrubi-
nemia.126 Para recién nacidos que son readmitidos después
del nacimiento (normalmente con niveles de bilirrubinas
Figura 4-17 Fototerapia doble totales de 18 mg/dL o superior, la fototerapia puede sus-
penderse cuando los niveles en suero caigan por debajo de
13 a 14 mg/dL. En este caso, el dar la salida no debe de-
morarse para supervisar el rebote.126-128 Si la fototerapia se
usa para recién nacidos con enfermedad hemolítica o con
ictericia temprana o el recién nacido tiene solo 3 a 4 días
de edad o son pretérmino, se debe tomar antes del alta una
medición de bilirrubinas de rebote máximo a las 24 horas.126
Fototerapia en casa:3,12,64,129 Como no se puede garantizar
que los dispositivos disponible para fototerapia de la casa
sean del mismo grado de intensidad luminosa o que la ex-
posición del área de superficie sea la adecuada, la fotote-
rapia en casa debe usarse sólo en recién nacidos cuyos
niveles de bilirrubinas están en la zona de “fototerapia op-
tativa” o sea debajo de las indicaciones de fototerapia; no
Figura 4-18. Oferta de MedicalEXPO para doble fototerapia. es apropiado para recién nacidos con concentraciones de
https://www.medicalexpo.com/prod/avi-healthcare/product-95245-675342. bilirrubinas más altas. Como con los recién nacidos hospita-
html lizados, es esencial que los niveles de bilirrubinas en suero
miten con niveles altos de bilirrubina que también estén algo se monitoricen regularmente.
deshidratados pueden necesitar una ingesta suplementaria Los beneficios de la fototerapia en casa incluyen: disminu-
de líquidos para corregir su deshidratación. Como estos re- ción de los costos, menor alteración de la relación padres-
cién nacidos casi siempre son alimentados al seno, el mejor hijos y mejor mantenimiento de lactancia materna pero esto
“líquido” para usar en estas circunstancias es una leche ma- último se puede obviar permitiendo la visita materna las 24
terna si la hay o de fórmula, porque disminuye la circulación horas del día y proveyendo una forma de extracción de le-
enterohepática de bilirrubinas y debe ayudar a bajar los ni- che materna para dársela al recién nacido cuando la madre
veles de bilirrubinas; sin embargo, no es necesario en forma no se encuentre presente.
absoluta ya que el aumentar la frecuencia de la lactación
Exposición a la luz del sol: Aunque la luz del sol proporciona
puede ser suficiente. Como los fotoisómeros responsables
intensidad luminosa suficiente en la banda de los 425 a 475-
335
nm para proporcionar fototerapia, las dificultades prácticas contraindicaciones absolutas al uso de fototerapia, como es
que involucran el exponer un recién nacido desnudo por va- el uso concomitante de medicamentos o agentes que son
rias horas al sol dentro o fuera de la casa (evitando la que- fotosensitizadores.136
madura del sol), hacen el uso de luz del sol una herramienta
No se conoce con exactitud la lesión sobre los ojos del ser
terapéutica poco confiable y no se recomienda como una
humano pero estudios en animales indican el daño que pue-
forma de manejo para la hiperbilirrubinemia.64 En general el
de existir con exposición continua por varios días. El uso del
tiempo de exposición es inadecuado para realmente produ-
sistema por fibra óptica no elimina la necesidad de cubrir los
cir el efecto sostenido de fototerapia.
ojos del paciente.
Complicaciones de la fototerapia: (ver Cuadro 4-7) La fotote-
Hay otras complicaciones descritas como:
rapia se ha usado en millones de recién nacidos y los repor-
tes de toxicidad significativa son excepcionalmente raros. 1. Hipertermia: Hay evidente aumento de la temperatura
No obstante, la fototerapia en el hospital separa la madre que debe tenerse en cuenta tanto para manejo del recién
del recién nacido y la oclusión ocular perturba a los padres. nacido como para diagnóstico diferencial de infección.
La complicación clínica más importante pero rara, ocurre en 2. Letargia: Debe tenerse en cuenta para diagnóstico dife-
recién nacidos con ictericia colestásica. Cuando estos re- rencial.
cién nacidos se exponen a fototerapia, pueden desarrollar 3. Distensión abdominal: Es importante como diagnóstico
un color oscuro de la piel, suero y orina (síndrome del niño diferencial.
bronceado).130 La patogénesis de este síndrome es desco-
nocida, pero puede relacionarse a una acumulación de por- 4. Leve hipocalcemia: No tiene importancia clínica.
firinas u otros metabolitos en el plasma de recién nacidos 5. Disminución del número de plaquetas en forma leve: No
que desarrollan colestasis.130-131 Aunque ocurre exclusiva- requiere tratamiento.
mente en recién nacidos con colestasis, no todos los recién 6. Deficiencia transitoria de disacaridasas: Es importante
nacidos con ictericia colestásica desarrollan el síndrome, y porque puede producir diarrea y sería necesario diag-
en estudios de comportamiento de la bilirrubina conjugada nóstico diferencial. No es infrecuente que se catalogue
y la fototerapia, esta no parece afectar la conjugación.131A erróneamente como enterocolitis.
Debido a la escasez de datos, no pueden hacerse unas re- 7. Aumento de la pigmentación cutánea: Debe distinguirse
comendaciones absolutamente confiables. Este síndrome del síndrome del niño bronceado.
generalmente ha tenido pocas consecuencias a largo plazo 8. Apneas por compresión ocular: Importante diagnóstico
y si hay necesidad de fototerapia, la presencia de hiperbili- diferencial.
rrubinemia directa no debe ser considerada una contrain-
dicación a su uso. Esto es particularmente importante en
neonatos enfermos. Debido a que los productos de fotote-
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
rapia se excretan en la bilis, la presencia de colestasis dis- Este procedimiento, permanece como la terapia estándar
minuye la eficacia de la fototerapia. No obstante, los recién en aquellos neonatos en quienes la fototerapia intensiva
nacidos con hiperbilirrubinemia directa muestran a menudo con máxima área de exposición y de intensidad luminosa,
alguna respuesta a la fototerapia. En los recién nacidos con ha fallado y en quienes el riesgo de encefalopatía supera el
fototerapia que desarrollan el síndrome del niño bronceado, riesgo de complicaciones y muerte de dicho procedimien-
debe considerarse una exanguinotransfusión si las bilirru- to.36,59,137
binas totales están en el rango de fototerapia intensiva o la
fototerapia no baja los niveles rápidamente. Utilidad
Se han descrito en forma muy raras púrpura y erupciones 1. Prevenir el cuadro de kernícterus, removiendo el exceso
bulosas en los recién nacidos con ictericia colestásica sede bilirrubinas.
vera que reciben fototerapia132-133 y ha ocurrido fotosensibi- 2. Remover anticuerpos y glóbulos rojos sensibilizados.
lidad durante la fototerapia en los recién nacidos con por-
firia eritropoyética congénita.134-135 Una historia familiar de 3. Corregir la anemia con glóbulos.
porfiria congénita o la presencia de dicha anormalidad son 4. Remover substancias tóxicas.
Cuadro 4-7 Complicaciones de la fototerapia7,3,12,40,60

Complicación Causa
Pérdidas insensibles Por aumento de flujo sanguíneo en piel.
Diarrea Secretora Por aumento de bilirrubina y ácidos biliares
Eritema cutáneo Fotosensibilidad de mastocitos: histamina
Posible daño retiniano Disminución de conos y bastones
Hipocalcemia Fotoestimulación pineal: aumenta melatonina, disminuye el calcio es forma leve
Quemaduras de piel Exposición a ondas cortas en fototerapia
Apneas Obstrucción nasal, compresión ocular por gafas
Síndrome del niño bronceado Posible disminución de la excreción hepática de fotoproductos de bilirrubina.
336
Indicaciones de exanguino Cuidados sobre la sangre a utilizar para exanguino

Antiguamente se practicaba exanguinotransfusión siguien- 1. Si se espera el nacimiento de un paciente isoinmuniza-
do guías muy rígidas de ciertos valores de bilirrubinas, por do, no solamente se debe tener sangre 0 Rh (-) compa-
ejemplo 5 mg/dL o más en sangre de cordón. También en el tible para la exanguino, sino glóbulos rojos también 0 Rh
pasado se recomendaba rutinariamente que las bilirrubinas (-) para corregir la anemia.
totales, incluso en recién nacidos a término saludables, se 2. Si ya ha nacido el niño, la sangre para la exanguino o la
mantuviera debajo de 20 mg/dL durante los primeros 28 días transfusión debe de ser compatible con la del niño. Para
de vida. En años más recientes, esto ha sido cuestionado y escoger la sangre para la transfusión o la exanguino se
hay un acuerdo general que los niveles hasta 25 mg/dL son debe usar “0” y el rH del niño para evitar los lugares antí-
aceptables para recién nacidos saludables, a término, asin- genos A y B muy abundantes en la sangre del adulto que
tomáticos.9 Cuando se considera un nivel de exanguino, la pueden aumentar la hemólisis.
bilirrubina conjugada no se resta del total porque aunque la 3. La sangre debe ser lo más fresca posible para evitar
bilirrubina directa no puede entrar al SNC, es posible que pérdida de factores de coagulación, acumulación de
pueda parcialmente desplazar la bilirrubina no conjugada de potasio, disminución de las plaquetas y deterioro de los
los sitios de unión a la albúmina y así aumentar el riesgo de glóbulos rojos. En la actualidad se usa sangre reconsti-
kernícterus.9 tuida y lavada de acuerdo a técnicas modernas, con el
hematocrito mínimo en 52. En casos de anemia severa
En casi todos los casos en la actualidad, la exanguinotrans- como en los pacientes de hidrops fetalis se puede hacer
fusión se recomienda sólo después de que la fototerapia inicialmente una exanguino parcial con concentrado de
intensiva por lo menos por 4-6 horas no logre mantener el glóbulos rojos que tiene un hematocrito de alrededor de
nivel de bilirrubinas totales debajo del nivel de exanguino- 70. El anticoagulante más frecuente en la sangre infun-
transfusión o que los niveles que se encuentren por encima dida es citrato-fosfato-dextrosa. Como los citratos quitan
de los niveles de exanguino de la Figura 4-19, no tengan por quelación los iones de calcio, puede haber una hi-
pocalcemia frecuentemente transitoria. La concentración
una clara tendencia hacia el descenso.9
alta de glucosa en la infusión puede estimular la produc-
RECOMENDACIÓN DE LA AAP64 7.1.7: Se recomienda una ción de insulina, aumentando el riesgo de hipoglicemia
exanguinotransfusión inmediata en cualquier recién nacido severa.140
que esté ictérico y manifieste signos de encefalopatía bilirru- 4. Se calcula a 160 mL/Kg (doble del volumen) de sangre
bínica aguda moderada a severa138-139 (hipertonía, arquea- total o reconstituida.
miento, retrocolis, opistótonos, fiebre, llanto de alto tono)
5. Se debe utilizar una sangre con hematocrito corregido a
aun cuando las bilirrubinas totales estén disminuyendo.
50-55 (extrayendo el plasma sobrante o reconstituyendo
El mismo criterio se usa en el primer día de vida así como con la mitad del plasma).
en los días subsecuentes, pero ante unas concentraciones Técnica de exanguino: El procedimiento entero debe tardar
crecientes rápida de bilirrubinas totales, como puede verse de 2 a 4 horas67 y debe realizarse siempre por una persona
en eritroblastosis por Rh u otros tipos de enfermedad he- con experiencia, en la Unidad de Cuidados Intensivos Neo-
molítica severa, la decisión para realizar el exanguino debe natales. Además el paciente debe permanecer en monitoreo
anticiparse, para que el intercambio esté en marcha cuando por lo menos hasta 24 horas después.146 (ver Apéndice de
se alcance el nivel crítico. procedimientos)
En el neonato muy afectado con eritroblastosis e hidrops por 1. Practique un vaciamiento gástrico antes del procedimien-
ejemplo, un juicio cuidadoso debe primar en lugar de datos to, extrayendo restos de alimento.
de laboratorio para decidir si el neonato requiere exanguino-
2. Debe suspenderse la vía oral, por lo cual se deben admi-
transfusión inmediata después del parto. En esta situación,
nistrar líquidos de mantenimiento por vía parenteral y se
una exanguinotransfusión parcial que use concentrado de debe tener vena permeable para cualquier emergencia.
glóbulos rojos, puede lograr una reducción en el volumen
sanguíneo, especialmente si la presión venosa está eleva- 3. Coloque al paciente en incubadora abierta o en cualquier
da. Deben asegurarse medidas para garantizar una venti- fuente de calor, bien sujeto.
lación adecuada, para en ocasiones evitar su fallecimiento. 4. Coloque un monitor de signos vitales y saturación con
alarmas estrechas para que avise cuando haya caídas o
Los criterios para exanguinotransfusión según la AAP se
aumentos moderados de los parámetros.
ven en la Figura 4-19 y la leyenda de dicha figura.
5. Utilice técnica estéril como en quirófano, desde el lavado
La leyenda a la Figura y las recomendaciones de la AAP64 de manos hasta el lavado de la zona umbilical.
del Cuadro 4-8 contienen las referencias del nivel de albú-
mina en suero y la proporción de bilirrubina/albúmina como 6. Coloque catéteres venoso y arterial umbilical (ver Apén-
un factor que puede considerarse en la decisión para co- dice sobre procedimientos).
menzar fototerapia o realizar una exanguinotransfusión. Es 7. Siempre marque con una seda el lugar hasta donde debe
por consiguiente una alternativa clínica el utilizar la relación introducirse el catéter y deje jareta no anudada para que
bilirrubina/albúmina junto con, pero no en lugar de, el nivel no haya hemorragia al sacar el catéter. Si solo va a usar
de bilirrubinas totales como un factor adicional en determi- el catéter venoso para una exanguino puede dejarlo bajo
nar la necesidad para exanguinotransfusión. (7 cm en el RN a término y 5 cm o menos en el prematu-
ro).
337
30 513
Bilirrubina Totales (mg/dL)
25 428
342
μmol/L
20
15 257
10 171
Nacimiento 24 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 días 6 días 7 días
Edad
Bajo riesgo ≥ 38 semanas sano
Riesgo medio < 38 semanas + factores de riesgo o 35 - 37 semanas sano
Alto riesgo 35 - 37 semanas + factores de riesgo
Figura 4-19. Guías de la AAP para EXANGUINOTRANSFUSIÓN en recién nacidos de 35 semanas de gestación o más.64 Las líneas interrumpidas de las primeras
24 horas indican falta de información con valores poco confiables. No se recomiendan valores en sangre de cordón.
● Use niveles de bilirrubinas totales.
● Factores de riesgo: enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis, albúmina < 3,0 g/dL
Nota: Estas guías están basadas en evidencia limitada y los niveles son aproximaciones. Las guías se refieren a que debe usarse las bilirrubinas totales exceden la
línea indicada para cada categoría. Se designan recién nacidos como de “riesgo más alto” debido a los efectos negativos potenciales en la capacidad de la albúmina
de ligarse a la bilirrubina,141-143 de la barrera hematoencefálica144 y la susceptibilidad de las células cerebrales para sufrir lesión por la bilirrubina. 144-145
338
Cuadro 4-8 Relación bilirrubinas/albúmina como riesgo para exanguino64

Categoría de riesgo Debe considerarse de riesgo si
relación: BrT (mg/dL)/Alb (g/dL)
Recién nacidos >38 0/7 semanas >8,0
Recién nacidos 35 0/7-36 6/7 semanas sanos o <38 semanas >7,2
Recién nacidos 35 0/7-37 6/7 semanas con riesgo más alto o enfermedad hemolítica >6,8
isoinmune o deficiencia de G6PD
BrT: Bilirrubinas Totales
Alb. Albúmina
8. Comience la exanguino extrayendo. Cada volumen de de la coagulación, desequilibrios electrolíticos, trombocito-

recambio no debe ser mayor del 5-7 % de la volemia. El penia, enterocolitis necrotizante, trombosis venosa portal,
recambio puede hacerse isovolumétrico, extrayendo por problemas infecciosos de la sangre (los riesgos asociados
la arteria al mismo tiempo que otra persona o una bomba con el uso de productos sanguíneos siempre debe tenerse
introduce la misma cantidad a la misma velocidad por la en cuenta, (ver tema de transfusión de sangre), arritmias
vena. cardíacas y muerte súbita. Han ocurrido encefalopatía hipó-
9. Si el catéter está en la entrada a la aurícula derecha, xico-isquémica y síndrome de inmunodeficiencia adquirido
mida la presión venosa central con un metro o regla en recién nacidos saludables por exanguinotransusiones.9
manteniéndola entre 4-9 cm de H O (desde la mitad del
Se recomiendan monitoría de electrolitos, recuento de pla-
2
tórax, hasta la columna de líquido en el catéter) o con

monitor de presión invasiva. quetas, parámetros de coagulación y gases arteriales du-
rante el procedimiento. El procedimiento debe indicarse por
10. No es necesario aplicar calcio porque son más los ries-
consiguiente sólo cuando la fototerapia intensiva no controle
gos que los beneficios; sin embargo asegúrese que el
paciente reciba posteriormente un aporte adecuado de la elevación rápida de los niveles de las bilirrubinas total y el
calcio por vía oral o parenteral. riesgo de encefalopatía bilirrubínica pesa más que el riesgo
del procedimiento por sí mismo. Las muerte asociada con
11. El catéter venoso siempre se debe retirar excepto en exanguinotransfusión se ha reportado en aproximadamente
los casos que se sospeche la necesidad de una nueva 3 de 1000 procedimientos, aunque probablemente en recién
exanguino y en los casos que sea necesario medir PVC
nacidos sanos de 35 semanas o más de gestación, el riesgo
o para infundir medicamentos o líquidos. En este último
caso debe colocarse el catéter venoso alto sobre el dia- es mucho menor. Algunas estimaciones de frecuencia de
fragma y tomarse Rx para su verificación. mortalidad han sido reportados hasta 0,5%. 9 La temperatura
de la infusión y el medio ambiente, llevan posiblemente a
12. Es obligatorio llevar un registro estricto de no sólo el estrés e inestabilidad en los recién nacidos, sobre todo en
procedimiento (signos vitales cada 5 minutos) sino de las
los que está enfermos y de peso bajo al nacimiento.
complicaciones. Esta hoja debe anexarse a la historia
clínica. Laboratorio
Complicaciones y riesgos de la exanguinotransfusión: Las
1. En pacientes sin riesgo deben tomarse antes de la exan-
exanguinotransfusiones no están libres de riesgo (ver Cua- guino: Hematocrito, hemoglobina, bilirrubinas (si es por
dro 4-9). Además como se realizan ahora solo ocasional- incompatibilidad) y glicemia.
mente, los riesgos de morbilidad y mortalidad asociados con
el procedimiento son difíciles de cuantificar. La frecuencia 2. Post-exanguino inmediato deben tomarse: Ht, Hb, bilirru-
de complicaciones listadas en el Cuadro 4-6 no puede ge- binas, glicemia, electrolitos y calcio.
neralizarse en la era actual, si, como en la mayoría de los 3. A las 2 horas post-exanguino debe tomarse glicemia.
procedimientos, la práctica es un importante determinante 4. A las 6 horas post-exanguino se debe tomar siempre
del riesgo. control de bilirrubinas esperando un rebote que puede
Algunos reportes estiman un riesgo de morbilidad que es el ser hasta del 60 % de las cifras pre-exanguino; 6-8 horas
resultado del procedimiento en 1-5%, con apnea, bradicar- más tarde deben tender a disminuir si el paciente se en-
cuentra en fototerapia intensa y no continúa la hemólisis
dia, cianosis, vasoespasmo, e hipotermia que son los proble-
de forma severa.
mas más comunes.9 Otros riesgos incluyen perturbaciones
Cuadro 4-9 Complicaciones de la exanguinotransfusión
Complicaciones Causas
Infecciosas Bacteriemia: estafilococo, CMV, HIV, hepatitis, malaria etc
Vasculares Embolismo aéreo, trombos, infarto intestinal y de otros órganos, hipertensión portal, enterocolitis necroti-
zante.
Cardiacas Arritmias, paro cardiaco por disminución de Calcio y aumento de K, reflejo vagal.
Metabólicas Disminución del calcio, aumento de potasio, acidosis y alcalosis metabólica, Hipoglicemia.
Mecánicas Perforación umbilical, necrosis hepática
Hematológicas Trombocitopenia, anticoagulación o disminución de factores de coagulación, hemorragias.
339
Seguimiento: El paciente debe permanecer monitorizado barbital para hiperbilirrubinemia no ha sido bien estudiada
durante las primeras 24 horas buscando las complicaciones aunque ya la dosis de 2,5 mg/kg/día es efectiva como se
que se pueden presentar. Si su estado es satisfactorio, se dijo anteriormente.9 Es probable que a mayor dosis, mayor
le puede iniciar la vía oral; si no es posible o ésta no es su- acción pero esto es solo especulativo. La mayoría de los
ficiente debe continuar con un aporte de líquidos y glucosa textos recomienda 5-8 mg/kg/día, probablemente asocián-
por vía parenteral. TODO paciente a quien se le practicó dolo a dosis antihipertensivas sin evidencia de su utilidad
exanguino debe recibir hierro profiláctico por lo menos 3 sobre dosis menores potencialmente menos tóxicas.
meses.
Otros medicamentos
Inmunoglobulina intravenosa (IGIV).
(Gammaglobulina) Metaloporfirinas: Las protoporfirinas y mesoporfirinas de
estaño y zinc están en investigación para el uso clínico en
En los recién nacidos con enfermedad hemolítica isoinmune hiperbilirrubinemia no conjugada neonatal. Aunque son muy
y niveles de bilirrubina en aumento a pesar de una fototera- eficaces,158 producen fotoreactividad que lo hace un medica-
pia intensiva a 2–3 mg/dL del nivel de exanguino, se puede mento no tan adecuado.9,159-161 En la revisión sistemática162
administrar inmunoglobulina intravenosa 0,5–1 g/kg durante del uso de metaloporfirinas para el tratamiento de hiperbili-
2-4 horas y repetir en 12 horas si es necesario.147-149 Algu- rrubinemia en neonatos, se concluye “Las metaloporfirinas
nos estudios han mostrado que la forma de acción de la pueden reducir los niveles de bilirrubina neonatal y disminuir
inmunoglobulina, por lo menos en parte, es la reducción de la necesidad de fototerapia y hospitalización. Ninguno de los
la hemólisis.148 Solo está indicada para hiperbilirrubinemia estudios informó sobre kernicterus neonatal, muerte, resul-
hemolítica mediada por anticuerpos, ya sea ABO, Rh o sub- tados en el neurodesarrollo a largo plazo o anemia ferropé-
grupos menores, en donde actuaría ocupando los recepto- nica. Aunque un pequeño número de lactantes tratados con
res Fc de las células reticuloendoteliales, lo que impediría metaloporfirina desarrollaron una erupción cutánea por foto-
la captación y unión de los hematíes a los anticuerpos.150-155 sensibilidad, los ensayos eran demasiado pequeños como
para descartar un aumento en el riesgo de fotosensibilidad
En tres revisiones sistemáticas152-153,156 se observa como el
u otros efectos adversos provocados por el tratamiento con
uso de IGIV disminuyó la necesidad de exanguinotransfu-
este medicamento. No existe evidencia que apoye o refu-
sión, tanto en el número de exanguinotransfusión por pa-
te la posibilidad de que el tratamiento disminuya el riesgo
ciente, como en la estancia hospitalaria y en la duración
de kernicterus neonatal o altere el neurodesarrollo a largo
de la fototerapia. No se presentaron efectos adversos. Sin
plazo, o que incremente la fotosensibilidad cutanea.” Los
embargo, se considera evidencia limitada por el número
autores no recomiendan el tratamiento con metaloporfirinas
de pacientes y el diseño de los estudios. En la última ver-
en forma rutinaria.
sión 2018157 al revisar los dos estudios con menos sesgos
(enmascarados) la utilidad no fue significativa. Es posible Por el momento solo son medicamentos en experimenta-
que la aplicación de inmunoglobulina le da al clínico más ción y es necesario esperar los estudios para definir cuál es
seguridad de no recurrir a la exanguino. Su uso no se rela mejor sustancia, a que dosis y en que pacientes. Es ne-
comienda en forma rutinaria debido a sus altos costos y a cesario esperar los efectos a largo plazo ya que la hiperbili-
riesgos ocultos posibles todavía no documentados por ser rrubinemia es una patología muy frecuente, con incidencia
derivados sanguíneos. relativamente baja de complicaciones serias, que solo un
medicamento con alto grado de seguridad163 podría despla-
Fenobarbital zar la fototerapia y/o la exanguinotransfusión.
Este medicamento aumenta la glucuroniltransferasa, sin Se ha encontrado utilidad en los hijos Testigos de Jehová
embargo, los estudios en recién nacido y en sus madres que no responden a fototerapia intensiva y en los cuales los
han demostrado que es efectivo solamente si se adminis- padres rechazan la exanguinotransfusión. Debe recordarse
tran dos semanas antes del nacimiento para actuar sobre la que en Colombia se pueden hacer tratamientos en beneficio
ictericia en los primeros días de vida,64 lo cual lo hace poco de los menores a pesar de los padres.
útil para manejo agudo. Por esta razón la administración de
Varias substancias químicas usadas en la China tradicional
fenobarbital a recién nacidos con ictericia incluso inmedia-
como el yin zhi tienen un efecto aún más contundente que
tamente después del parto es inefectiva. El medicamento
el fenobarbital.164-165
es potencialmente aditivo, puede sedar al recién nacido
además de otros efectos metabólicos diferentes al metabo-
lismo de la bilirrubinas; por esta razón, el uso de este me- COMPLICACIONES DE LA
dicamento sólo se administran en poblaciones de muy alto
riesgo, por ejemplo en las islas griegas donde la incidencia HIPERBILIRRUBINEMIA
de kernícterus es muy alta por lo tanto se administra a las
mujeres embarazadas, lo mismo ocurre en algunas zonas Toxicidad de la hiperbilirrubinemia
de Corea. El fenobarbital es útil también para diferenciar indirecta
las deficiencias de glucuroniltransferasa tipo I y tipo II.1,40 El
combinar el fenobarbital con fototerapia no ha demostrado Para que la bilirrubina pueda perturbar la función cerebral,
ninguna ventaja ya que no disminuye las bilirrubinas más debe entrar al SNC. La química y las características de so-
rápidamente que la fototerapia sola.3,51,64 La dosis de feno- lubilidad de la bilirrubina pueden proporcionar alguna visión
340
de cómo ocurre esta lesión. El isomero bilirrubina-IX hidró- Niveles críticos para producir encefalopatía
fobo es responsable de los efectos tóxicos, ya que los isó-
meros solubles en agua no lo son.166-169 La isomerización El nivel sanguíneo preciso en el cual la bilirrubina indirecta o
que ocurre cuando la molécula de la bilirrubina se expone la bilirrubina libre es tóxica para un recién nacido particular
a la luz, también produce moléculas que son solubles en es imprevisible, pero el kernícterus es raro en los recién na-
agua.170 cidos a término saludables con ausencia de hemólisis si el
nivel en suero es menor de 25 mg/dL. En los recién nacidos
Brodersen y Bartels171 observaron datos que son compati- a término previamente saludables, predominantemente ali-
bles con impresiones clínicas que hacen pensar en la vul- mentados al seno, el kernícterus se ha desarrollado cuando
nerabilidad mayor a la toxicidad bilirrubínica en los recién los niveles de bilirrubinas exceden 30 mg/dL, aunque el ran-
nacidos comparado con niños de más edad y adultos y en go es amplio (21-50 mg/dL). Su inicio habitualmente es en la
neuronas comparado con glia. La actividad de la enzima 1ª semanas de vida, pero puede retrasarse 2-3 semanas. El
también está sujeta a variabilidad genética y las diferencias riesgo en los recién nacidos con enfermedad hemolítica (eri-
claras entre individuos en la vulnerabilidad a la neurotoxici- troblastosis fetalis) se relaciona directamente a los niveles
dad bilirrubínica puede, en parte, tener una base genética. de bilirrubina en suero. La duración de exposición necesaria
La relación de la albúmina con la bilirrubina libre es impor- para producir los efectos tóxicos también es desconocida.
tante. Hay poca evidencia que sugiera que un nivel de bilirrubina
Acidosis: Basado en la experiencia clínica, así como en da- indirecta menores de 25 mg/dL afecte el IQ de recién naci-
tos químicos e in vitro, se piensa que la acidosis aumenta la dos a término saludables sin enfermedad hemolítica.185
toxicidad de la bilirrubina.172-177 Sin embargo la importancia
Clínica de encefalopatía bilirrubínica
de la acidosis metabólica en el recién nacido humano ictéri-
co permanece polémica. 1. Primero aparece un período de hipotonía, letargia y suc-
Infección: Muchas guías para el manejo de hiperbilirrubine- ción débil que dura una semana
mia en los recién nacidos incluyen la sugerencia de bajar 2. Luego aparece un período de hipertonía de los múscu-
los niveles considerados críticos en los recién nacidos sép- los extensores con opistótonos y rigidez aunque también
ticos/infectados. Sin embargo no hay estudios sistemáticos aparecen fiebre y convulsiones.
de pacientes solamente infectados versus pacientes con los 3. Kernícterus. Los niños que sobreviven se caracterizan
cambios por sepsis como acidosis, medicamentos, etc. por presentar sordera neurosensorial, atetosis, displasia
dental y retraso mental variable.
Medicamentos: En los años cincuenta, se demostró una epi-
demia de kernícterus que se produjo por el desplazamiento Los signos y síntomas de encefalopatía bilirrubínica normal-
de la bilirrubina de su unión con la albúmina por sulfona- mente aparecen 2-5 días después del nacimiento en los re-
midas cuando se usaron para la profilaxis de infección en cién nacidos a término y hasta 7 día en el prematuro, pero
las unidades de recién nacidos.178 Como consecuencia se la hiperbilirrubinemia puede ocurrir en cualquier momento
describieron varios medicamentos que competían con la bi- durante el periodo neonatal. Los signos tempranos pueden
lirrubina por el sitio de unión con la albúmina, con el riesgo ser sutiles e indistinguibles de los de sepsis, asfixia, hipo-
implícito de hiperbilirrubinemia cuando se usan en los recién glicemia, hemorragia intracraneanas u otras enfermedades
nacidos ictéricos.179-181 También se ha hecho evidente que sistémicas agudas en la etapa neonatal. La letargia, la po-
algunos estabilizadores que se usan con los medicamentos bre alimentación y la pérdida del reflejo de Moro son signos
intravenosos pueden causar desplazamiento de la bilirrubi- iniciales comunes. Como consecuencia, el recién nacido
na.182-183 La implicación de cada caso debe individualizarse. puede parecer gravemente enfermo y decaído, con reflejos
tendinosos disminuidos y dificultad respiratoria. El opistó-
Isoinmunización: Los mecanismos de aumento del riesgo
tonos con fontanela tensa y temblor de la cara o miembros
en los recién nacidos con hemólisis por isoinmunización no
pueden preceder a un llanto de tono alto estridente. En los
son obvios. No está claro por qué, a cuál nivel dado de bi-
casos avanzados ocurren convulsiones y espasmos, con
lirrubinas en suero, el riesgo de encefalopatía está aumen-
extensión y rotación interna de brazos con puños apretados.
tado en un recién nacido con hemólisis comparada con un
La rigidez es rara en esta fase tardía.185
recién nacido sin hemólisis. Se ha investigado y no se ha
encontrado ninguna diferencia en la cinética de entrada y Muchos recién nacidos que progresan a estos estados con
aclaramiento de la bilirrubina del SNC en ratas con anemia signos neurológicos severos fallecen; los sobrevivientes
hemolítica y ratas con niveles de hemoglobina normales.184 habitualmente presentan daños graves pero puede parecer
que se recuperan por 2-3 meses mostrando pocas anor-
Encefalopatía bilirrubínica vs. malidades. Después al 1 año de vida, tiende a repetirse el
opistótonos, la rigidez muscular, los movimientos irregulares
kernícterus y las convulsiones. A los 2 años, el opistótonos y las convul-
La AAP64 ha sugerido que para estandarizar y sistematizar siones disminuyen, pero se observan movimientos irregula-
la información de forma adecuada se reserve “encefalopa- res, involuntarios, rigidez muscular, o en algunos, aumento
tía bilirrubínica” para los casos agudos que se presentan de la hipotonía. A los 3 años de edad, el síndrome neuroló-
días a semanas después por toxicidad de la bilirrubina y gico completo es a menudo evidente y consiste en coreoa-
kernícterus se reserve para las secuelas a largo plazo de la tetosis bilateral con espasmos musculares involuntarios,
encefalopatía bilirrubínica.
341
signos extrapiramidales, convulsiones, deficiencia mental, Complicaciones y resultados a corto y

disartria, pérdida de la audición en frecuencias altas, y de-
fecto del movimiento de los ojos hacia arriba (mirada en sol
largo plazo de la hiperbilirrubinemia
poniente). Los signos piramidales, la hipotonía y la ataxia Anormalidades neurológicas sutiles asociadas
ocurre en algunos recién nacidos. con hiperbilirrubinemia
En los recién nacidos ligeramente afectados, el síndrome Potenciales evocados auditivos: Se han reportado efectos
puede caracterizarse sólo por leve incoordinación neurode la bilirrubina en los potenciales evocados auditivos del
muscular, sordera parcial moderada, o “disfunción cerebral tallo cerebral (BAEP en inglés) de recién nacidos con hiper-
mínima,” de forma individual o en combinación; estos pro- bilirrubinemia moderada 16-25 mg/dL y severa. La neuro-
blemas pueden ser inaparentes hasta que el niño entra a la patía auditiva inducida por bilirrubina puede ocurrir incluso
escuela.185 en el contexto de la función coclear normal medida por la
emisión otoacústica (OAE). Esto enfatiza la necesidad de
La toxicidad temprana de la bilirrubina puede ser transitoria
realizar pruebas BAEP y no depender de OAE en neona-
y reversible, y no todos los bebés que muestran signos de
tos sospechosos de tener daño auditivo debido a hiperbi-
encefalopatía bilirrubínica evolucionarán necesariamente
lirrubinemia.9 SIN EMBARGO, un grupo de estudios, en 14
al cuadro clínico completo de kernicterus. Esto se sugiere
publicaciones,41 examinaron el efecto de la hiperbilirrubine-
por observaciones clínicas de aumento del letargo y otros mia principalmente en los potenciales evocados auditivos
signos junto con el aumento de los niveles de bilirrubinas, BAEP o en la reducción de la audición. Ocho estudios de
con la reversión de los síntomas después de la exanguino. calidad superior mostraron una relación significativa entre
En los recién nacidos egipcios186 con hiperbilirrubinemia se- las anormalidades en los BAEP y el llanto 188-192 y los niveles
vera, se usó un puntaje BIND (bilirubin-induced neurologic de la bilirrubina altos. La mayoría reportó resolución de las
dysfunction), basado en el estado mental, el tono muscular anormalidades con el tratamiento. Tres estudios muy anti-
y los patrones de llanto, para predecir la disfunción neuro- guos reportaron deterioro de la audición asociado con la bi-
lógica y auditiva residual a los 3-5 meses de edad. Aquellos lirrubina elevada (superiores a 16–20 mg/dL)193-195 En estos
con puntajes altos murieron o quedaron con impedimentos estudios, las anormalidades identificadas eran transitorias y
neurológicos y auditivos residuales. desaparecieron cuando los niveles bilirrubínicos regresaron
a lo normal con o sin el tratamiento.188-189,191-192 Unos estudios
Las puntuaciones bajas de BIND se asociaron con una alta
de cohorte han encontrado una asociación entre hiperbili-
tasa de normalidad en el seguimiento después de una in-
rrubinemia y efectos adversos del neurodesarrollo a largo
tervención agresiva. Sin embargo, el puntaje BIND no fue
plazo que son más sutiles que el kernícterus.196-199 Los estu-
un predictor absoluto; algunos lactantes con puntuaciones dios más actuales, sin embargo, sugieren que los niveles de
BIND bajas pero niveles de bilirrubinas muy altos tenían se- bilirrubinas totales, no tiene efecto en estos resultados del
cuelas neurológicos en el seguimiento. Además, la hiper- neurodesarrollo a largo plazo.200-202
bilirrubinemia extrema en ausencia de evidencia clínica de
encefalopatía bilirrubínica puede ser indicativa de un pro- El BAEP es sin lugar a dudas un instrumento para medir la
nóstico favorable.9 toxicidad de la bilirrubina que merece la pena estudiarse,
sin embargo, por el momento los cambios en los potencia-
Prematuros les evocados auditivos han sido transitorios aún en caso de
hiperbilirrubinemia severa.188,203 Los estudios a largo plazo
La presentación en recién nacidos prematuros es menos son incompletos por lo cual no puede llegarse a una conclu-
típica, estos pacientes pueden lucir enfermos sin signos es- sión definitiva, pero no se justifica el seguimiento con este
pecíficos de encefalopatía bilirrubínica. La bilirrubina puede tipo de estudios de forma sistemática a no ser que se haga
ingresar al cerebro a niveles más bajos de bilirrubinas tota- bajo un protocolo de investigación.
les de lo que se esperaría en los recién nacidos a término.
Estudios que miden los resultados conductuales y neuroló-
Además, la tinción con bilirrubina de las estructuras del SNC gicos en los recién nacidos con hiperbilirrubinemia sin ker-
en recién nacidos prematuros puede no ser indicativa de nícterus:41 Un total de 9 estudios en 11 publicaciones19,204-211
kernicterus manifiesto y puede ser el resultado de diferen- con desenlaces principalmente conductuales y neurológicos
cias de desarrollo en la permeabilidad del SNC a la bilirru- fueron examinados en pacientes con hiperbilirrubinemia. De
bina y el metabolismo in situ de la bilirrubina. La mortalidad estos 9 estudios, 3 eran de calidad motodológica alta. Un
ocurre en aproximadamente el 50% de los recién nacidos estudio a corto plazo mostró una correlación entre el nivel
a término, pero puede ocurrir con mayor frecuencia en la de bilirrubinas en recién nacidos y puntajes conductuales
población prematura con encefalopatía bilirrubínica. Según disminuidos.207-208 Un estudio no encontró ninguna diferen-
una encuesta japonesa,187 se estima que 1.8/1000 recién cia en la prevalencia de anormalidades del SNC a los 4
nacidos prematuros <30 semanas de edad gestacional de- años de edad si los niveles bilirrubínicos fueron menores de
sarrollaron kernicterus. Muchos no tenían niveles de bilirru- 20 mg/dL, pero recién nacidos con niveles de bilirrubina su-
binas totales en el rango patológico, lo que sugiere que el perior a 20 mg/dL tenían una prevalencia más alta de anor-
componente de bilirrubina libre puede haber sido alto en los malidades del SNC.195 Otro estudio que hizo seguimiento a
afectados. recién nacidos con niveles de bilirrubina mayor de 16 mg/dL
342
no encontró ninguna relación entre la bilirrubina y la prueba La colestasis en un recién nacido puede ser debida a anor-
neurovisomotor a los 61-82 meses de edad.19 Aunque los malidades infecciosas, genéticas, metabólicas, o ser des-
datos reportados en el resto de los estudios es de calidad conocida, lo que da lugar a una obstrucción mecánica del
motodológica inferior, hay una sugerencia de anormalidad flujo de la bilis o a la imposibilidad funcional de la excreción
en las pruebas de búsqueda sistemática del neurodesarrollo hepática y secreción de esta bilis. Las lesiones mecánicas
en recién nacidos con niveles de bilirrubina de más de 20 incluyen estrechamiento u obstrucción de los conductos
mg/dL, por lo menos por la prueba de Denver de búsqueda hepáticos, como prototipo está la atresia de vías biliares.
sistemática cuando los recién nacidos se siguieron hasta 1 La imposibilidad funcional de secreción de la bilis también
año de edad. Sin embargo no hay ninguna evidencia dura puede ser el resultado de defectos congénitos o daño de las
para sugerir anormalidades neurológicas en los niños con células hepáticas o el aparato secretor biliar.9
niveles de bilirrubina de más de 20 mg/dL cuando el segui-
La colestasis neonatal puede dividirse en extrahepática e in-
miento se continuó hasta los 7 años de edad.
trahepática. Las características clínicas de cualquier forma
En un estudio más reciente de 140 RN en California212 que de colestasis es similar. En un neonato afectado, el diagnós-
tenían más de 25 mg/dL se compararon con 419 controles tico de ciertas entidades, como la galactosemia, la sepsis, o
seleccionados de una cohorte de 106,627 recién nacidos. el hipotiroidismo, es relativamente simple, sin embargo, en
Los niveles de bilirrubinas estaban entre 25 y 29,9 mg/dL la mayoría de los casos, la causa de colestasis es más os-
en 130 de los recién nacidos y 30 mg/dL o más en 10 re- cura. La diferenciación entre atresia de vías biliares y coles-
cién nacidos; el tratamiento fue fototerapia en 136 casos y tasis intrahepática por hepatitis neonatal es particularmente
exanguinotransfusión en 5. Los datos del seguimiento a la difícil.
edad de por lo menos dos años no mostraron ningún caso
de kernícterus. Los puntajes en pruebas cognoscitivas no Mecanismos de patología
difirieron significativamente entre los dos grupos. No hubo
ninguna diferencia significativa entre los grupos en la pro- En conjunto, los mecanismos en algunos casos son enig-
porción de niños con resultados neurológicos anormales en máticos y no se conocen bien. Algunas de las manifestacio-
el examen físico o con diagnósticos documentado de anor- nes histopatológicas de lesión hepática en la vida temprana
malidades neurológicas. Tampoco el estudio en Canadá no se ven en los individuos de más edad. La transformación
con bilirrubinas > de 19 mg/dL mostró aumento en efectos celular gigante de hepatocitos ocurre frecuentemente en
adversos previamente asociados con niveles de bilirrubinas recién nacidos con colestasis y puede ocurrir en cualquier
pero sí encontró asociación con desarrollo retrasado, desór- forma de lesión hepática neonatal, sin embargo es más fre-
denes de atención y autismo.213 El efecto de las bilirrubinas cuente y más severa, en las formas intrahepáticas de coles-
sin kernícterus en las pruebas de Inteligencias (IQ): Ocho tasis. Los hallazgos clínicos e histopatológicos que existen
estudios miraron el efecto de bilirrubina principalmente en en los pacientes con hepatitis neonatal y en aquéllos con
los resultados de inteligencias.193,195,198,214-218 Cuatro estudios atresia de vías biliares son bastante disparejos; el proceso
de calidad superior con seguimiento que oscilaba de 6,5 a básico es un daño de comienzo indefinido que causa in-
17 años no reportaron ninguna asociación entre IQ y niveles flamación de las células hepáticas o de las células dentro
de bilirrubinas. del tracto biliar. Si el epitelio del conducto biliar es el sitio
predominante de enfermedad, puede resultar en colangitis
y pueden llevar a esclerosis progresiva y estrechamiento
del árbol biliar, con el estado final de obliteración completa
HIPERBILIRRUBINEMIA (atresia de vías biliares). La lesión a las células hepáticas
puede presentarse con un cuadro clínico e histopatológico
DIRECTA de “hepatitis neonatal”. Este concepto no explica el meca-
nismo preciso, pero ofrece una explicación para los casos
La hiperbilirrubinemia directa elevada es indicativa de la bien documentados de evolución postnatal inesperada de
imposibilidad de eliminar esta bilirrubina y siempre es pa- éstos procesos patológicos: recién nacidos inicialmente
tológica. En algunas ocasiones se le denomina colestasis considerados que tenían hepatitis neonatal, con un sistema
al conjunto de patologías que elevan la bilirrubina directa. biliar permeable demostrado por colangiografía, que desa-
La elevación de este tipo de bilirrubina implica un defecto rrollaron después atresia de vías biliares.219-220
en el transporte hepatocelular, en la excreción de la bilis o
anormalidades del ducto biliar su función o su estructura.9 Está también la enfermedad hepática metabólica causada
por acumulación tóxica de ácidos biliares primitivos y una
El sistema biliar intrahepático comprende los conductos bi- falla en la producción de ácidos biliares coleréticos y tróficos
liares (la porción inicial de los cuales se conoce con fre- normales asociado a errores innatos del metabolismo o del
cuencia como los canales de Hering), los conductos biliares transporte de ácidos biliares. Las manifestaciones clínicas e
interlobulares (portal), reconocidos por su asociación cons- histopatológicas no son específicas y son similares a aqué-
tante con una vena y una arteriola y los conductos hepáticos llos con otras formas de lesión hepatobiliar neonatal. Tam-
derecho e izquierdo, que en algunos individuos pueden ex- bién es posible que mecanismos autoinmunes puedan ser
tenderse parcialmente más allá de la cápsula hepática en el responsables de algunas de las formas de lesión hepática
hilio hepático. El componente extrahepático incluye el con- neonatal más difíciles de explicar.
ducto hepático común, el conducto cístico, la vesícula biliar
y el conducto biliar común (coledoco).9 Durante la fase de transporte y metabolismo de ácidos bilia-
343
res en las células hepáticas relativamente ineficientes en la

vida temprana, grados menores de lesión hepática pueden
disminuir el flujo de bilis todavía más y pueden llevar a la
producción de ácidos biliares anormales tóxicos. El deterio-
ro selectivo de un solo paso en la serie de eventos involu-
crados en la excreción hepática puede producir un síndro-
me colestático. Los defectos específicos de la síntesis de
ácidos biliares se encuentra en recién nacidos con coles-
tasis intrahepática y en los recién nacidos con el síndrome
de Zellweger (síndrome cerebro-hepato-renal con hepato-
megalia, niveles elevados de minerales como el hierro y el
aluminio, polimicrogiria, retraso mental, pérdida auditiva, y
defectos en la retina). Las formas severas de colestasis fa-
miliar han sido asociadas con hemocromatosis neonatal y
una aberración en las proteínas contráctiles que componen
el citoesqueleto del hepatocito. La hemocromatosis neona-
tal también puede ser una enfermedad neonatal mediada
aloinmune sensible a inmunoglobulina intravenosa materna. Figura 4-20. Hepatitis de células gigantes.
La sepsis se conoce como causa de colestasis, probable-
mente mediada por una endotoxina.220 La hepatitis neonatal se ha usado como genérico de coles-
tasis intrahepática y tiene una gran variedad de formas y
Incidencia y definición clasificaciones. Como existen una variedad de formas gené-
La hepatitis idiopática y la atresia de vías biliares sumadas ticas de trastorno con identificación del defecto molecular, la
representan 60-80% de las patologías de hiperbilirrubine- forma moderna la clasifica de acuerdo al lugar del daño (ver
mia directa en el período neonatal, aunque hay una gran Cuadro 4-12)221
cantidad de patologías que pueden producir colestasis en
el recién nacido. La transformación de células gigantes (ver
Identificación
Figura 4-20) de los hepatocitos no refleja ninguna etiología El paso inicial es identificar la colestasis. El próximo paso
específica. Es causada por la ruptura de las membranas ce- es reconocer condiciones que causan una colestasis cuya
lulares laterales de los hepatocitos adyacentes, con la con- terapia específica esté disponible para prevenir daño exten-
siguiente reducción en el número de canalículos biliares y la so y evitar las complicaciones a largo plazo como sepsis,
retención de bilirrubina conjugada.9 endocrinopatías (hipotiroidismo, panhipopituitarismo), he-
La atresia de vías biliares se define como una condición en patotoxicidad nutricional causada por una enfermedad me-
la cual hay una aparente obliteración luminal o una aparente tabólica específica (galactosemia), u otras enfermedades
ausencia de segmentos o de la totalidad del sistema biliar metabólicas (tirosinemia).
extrahepático. En apoyo de la naturaleza adquirida de la Las enfermedades hepatobiliares pueden ser la manifesta-
mayoría de los casos de atresia biliar está la ausencia de ción inicial de la deficiencia de α1-antitripsina homozigota o
casos reportados en fetos nacidos muertos y la asociación de fibrosis quística. También puede asociarse con sífilis con-
relativamente rara con otras malformaciones. génita y con infecciones virales específicas, notablemente
La hepatitis neonatal idiopática esporádica o familiar, es una virus echo y herpesvirus que incluye citomegalovirus. Los
enfermedad de causa desconocida. Los pacientes proba- virus de las hepatitis (A, B, C) raramente son causa de co-
blemente sufren una enfermedad metabólica o viral espe- lestasis neonatal.
cífica pero todavía indefinida. En el pasado, los pacientes El paso final y crítico evaluando los neonatos con colestasis
con deficiencia de α1-antitripsina eran incluidos en esta ca-
es diferenciar entre atresia de vías biliares extrahepática y
tegoría; después de la caracterización de esta enfermedad
hepatitis neonatal.
metabólica específica, es posible definir este subgrupo de
pacientes precisamente. El diagnóstico diferencial de estas dos entidades puede
ser muy difícil en la parte temprana de la enfermedad. Sin
Pueden verse hepatitis infecciosas en un neonato debido a
embargo es indispensable hacer el diagnóstico, ya que la
un virus específico, como herpes simplex, enterovirus, CMV,
atresia de vías biliares requiere cirugía. Si esta última no
o, muy raramente, hepatitis B. Esto explica un porcentaje
se opera, invariablemente lleva a la muerte por cirrosis en
pequeño de casos de hepatitis neonatal.
los tres primeros años de vida. El pronóstico de la hepatitis
Aunque hay múltiples formas de clasificación se puede or- neonatal idiopática es muy variable y no puede predecirse
denar las causas de ictericia colestática de acuerdo al lugar por hallazgo de laboratorio. La forma familiar tiene mal pro-
anatómico (ver Cuadro 4-10) y de acuerdo a la causa des- nóstico donde sólo el 30% logra recobrarse. Los casos es-
encadenante. porádicos logran recobrarse en 65-83% de acuerdo a series
diferentes. Las causas tanto de algunas “hepatitis” como de
En un estudio en la India se puede ver la incidencia de cua-
la atresia permanecen oscuras. Se consideran patologías
dros estudiados en una unidad de gastroenterología (ver
adquiridas iniciadas por una noxa común. En apoyo de esta
Cuadro 4-11).220
344
Cuadro 4-10. Lista de causas con hiperbilirrubinemia directa o mixta

Desórdenes hepatocelulares h. Síndrome de Zellweger (síndrome cerebro-hepato-
renal, autosónico recesivo)
1. Hepatitis primaria
i. Trisomía 18
a. Hepatitis de células gigantes, etc.
j. Colestasis familiar idiopática (Enfermedad de Byler)
b. Hepatitis causa por agentes infecciosos
k. Hemocromatosis
(1) Hepatitis B
l. Hipopituitarismo idiopático
(2) Infecciones bacterianas: (suele ser combinada)
Daño ductal en la excreción de bilirrubina
(3) TORCH
1. Atresia de vías biliares extrahepática
(4) Sepsis
a. Aislada
(5) Sífilis congénita
b. Trisomía 18
(6) Virus Coxsackie
c. Síndrome de polisplenia-eterotaxia
(7) Enterovirus 14 y 19
2. Atresia de vías biliares intrahepática
(8) Varicela zóster
(9) Listeria 3. Síndrome de Alagille (displasia arteriohepática,
autosómico dominante)
(10) Bacilos tuberculoides
4. Atresia de vías biliares intrahepática asociado a
linfedema
2. Hepatitis «tóxica»
5. Quiste del colédoco o vías biliares y estenosis ex-
a. Formas sistémicas trahepática
(1) E. coli (endotoxnas) 6. Síndrome de bilis espesa (tapón de bilis)
(2) Neumococos 7. Fibrosis quística
(3) Proteus sp. 8. Tumores hepáticos y de vías biliares
(4) Salmonella sp. 9. Linfadenopatías periductales
(5) Diarrea idiopática 10. Coledocolitiasis
b. Obstrucción intestinal 11. Fibrosis hepática congénita (autosómico recesivo)
c. Alimentación parenteral (más de 2 semanas)
d. Necrosis isquémica teoría está la ausencia de esta patología en mortinatos y la
rara asociación con otras malformaciones.
e. Síndrome del niño bronceado
En una pequeña proporción de neonatos con hepatitis neo-
natal, se puede identificar un agente infeccioso específico
3. Problemas hematológicos mediante aislamiento y cultivo directo o mediante pruebas
a. Enfermedad hemolítica severa serológicas que detectan anticuerpos específicos. Además,
los antígenos microbianos pueden identificarse en la biopsia
b. Porfiria eritropoyética congénita
hepática utilizando anticuerpos monoclonales y métodos de
tinción inmunocitoquímica. Entre los agentes infecciosos re-
4. Problemas metabólicos portados en asociación con la hepatitis neonatal se encuen-
a. Deficiencia de alfa-1-antitripsina (10-20%) tran organismos como Treponema pallidum, Listeria, virus
como la rubéola y el virus Coxsackie, virus herpes (herpes
b. Galactosemia simple, varicela-zoster, citomegalovirus) y adenovirus. El
c. Tirosinemia protozoo Toxoplasma gondii también ha sido implicado.
d. Fructosemia Observaciones clínicas y patológicas por largos períodos de
tiempo indican que algunos pacientes que han cumplido to-
e. Hipermetioninemia, etc.
dos los criterios para hepatitis neonatal idiopática, incluyen-
f. Enfermedad de depósito de glucógeno tipo IV do evidencia quirúrgica de conductos biliares permeables,
g. Enfermedad de depósito de lípidos posteriormente desarrollan una clásica atresia de vías bi-
liares extrahepática. Probablemente el daño ocurre in útero
(1) Niemann-Pick o en el período perinatal, pero la manifestación clínica se
(2) Gaucher demora algún tiempo después del nacimiento. El rotavirus
tipo 3 se ha implicado en tanto la hepatitis como la atre-
(3) Wolman
sia de vías biliares, además patologías muy semejantes a
345
Cuadro 4-11. Etiología de 101 casos de colestasis persistente sintomáti- la forma humana de atresia de vías biliares se induce en
ca del recién nacido en un estudio en la India220 ratas mediante la infección con rotavirus tipo 3. La forma
• Atresia de vías biliares 35% recurrente en familias implica un desorden metabólico de
• Hepatitis 66% base. La mayoría de los casos tanto de hepatitis neonatal
como de atresia de vías biliares ocurren en forma esporádi-
– Idiopática 25%
ca única; se ha descrito hepatitis con incidencia familiar en
– Sepsis/infección urinaria 20% el 10-15% los casos. No se han descrito casos familiares de
– Galactosaemia 11% atresia de vías biliares.219
– TORCH 4% Hay un número grande de defectos moleculares que causan
• CMV 1% enfermedad hepática con genes claramente establecidos.
• Sífilis 1% Refiérase a textos más especializados para su clasifica-
• Otros 2% ción.221
– Alimentación parenteral 1%
Enfermedad metabólica hepática
– Hemocromatosis neonatal 1%
– Fibrosis congénita hepática 1% Varios trastornos metabólicos provocan lesiones hepatoce-
– Quiete del colédoco 1% lulares en el período neonatal y dan lugar a un síndrome
clínico patológico que puede parecerse a la hepatitis neo-
– Colestasis intrahepática familiar progresiva 2% natal o la atresia biliar. La deficiencia de α1-antitripsina en
– Obstrucción del ducto biliar interlobular 2%. el estado homocigoto puede manifestarse por una lesión
Cuadro 4-12. Clasificación de los desórdenes genéticos causantes de colestasis intrahepática9
A. Desórdenes de transporte de membrana y secreción
1. Desórdenes de secreción canalicular
a. Deficiencia de transporte de ácidos biliares —BSEP
i. Persistente, progresiva (PFIC tipo 2)
ii. Recurrente, benigna (BRIC tipo 2)
b. Deficiencia de transporte de los fosfolípidos —MDR3 (PFIC tipo 3)
c. Transporte iónico— fibrosis quística (CFTR)
2. Desórdenes Complejos/multiorgánicos
a. Deficiencia de FIC1
i. Persistente, progresiva (PFIC tipo 1, enfermedad de Byler)
ii. Recurrente, benigna (BRIC tipo 1)
b. Colangitis esclerosante neonatal (CLDN1)
c. Artrogriposis – disfunción renal – síndrome colestático (VPS33B)
B. Desórdenes de biosíntesis y conjugación de los ácidos biliares
1. Deficiencia de 3-oxo-4-steroid 5β-reductasa
2. Deficiencia de 3β-hidroxi-5-C27-steroide dehidrogenasa/isomerasa
3. Deficiencia de Oxisterol 7α-hidroxilasa
4. Deficiencia de BAAT (hipercolanemia familiar)
C. Desórdenes de embriogenesis
1. Síndrome de Alagille (Defecto Jagged1, Lentificación sindromática del ducto biliar)
2. Malformación Ductal de la placa (ARPKD, ADPLD, enfermedad de Caroli)
D. No clasificada (“Hepatitis neonatal” idiopática) mecanismo desconocido
1. PFIC o FIC1 Colestasis intrahepática progresiva familial tipo 1
2. BSEP o FIC2 Colestasis intrahepática progresiva familial tipo 2
3. La deficiencia de FIC1, deficiencia de BSEP y algunos de los desórdenes de biosíntesis de ácidos biliares se
caracterizan clínicamente por niveles bajos de GGT (Gama glutamil transpeptidasa) en suero a pesar de la pre-
sencia de colestasis. En todos los otros desórdenes listados, el nivel de GGT en suero es elevado.
4. ADPLD, enfermedad hepática poliquística autosómico dominante (quiste hepático único).
5. ARPKD, enfermedad renal poliquística autosómico recesiva (quistes en hígado y riñón).
6. BAAT, transportador de ácidos biliares. BRIC, colestasis intrahepática recurrente benigna. BSEP, bomba de mo-
vilización de sales biliares.
7. PFIC, colestasis intrahepática familiar progresiva.
346
hepática neonatal. Se estima que solo del 10% al 20% de clusive en algunos casos desde el nacimiento con aumento
todas las personas con esta anormalidad tendrán enferme- de la bilirrubina directa. En la mayoría de los casos se hace
dad hepática. aparente entre la segunda y sexta semana vida; no es raro
que las manchas que hace la orina con bilirrubina directa en
La hiperbilirrubinemia conjugada puede ser la manifestación
los pañales les llame la atención a los padres.
de varios defectos en el metabolismo de carbohidratos, pro-
teínas y lípidos pero su frecuencia es mucho menor.
Diagnóstico y manejo
Nutrición parenteral total: lesión hepática inducida
Como se dijo es importante hacer el diagnóstico diferencial
El uso prolongado (2 semanas o más) de nutrición parente- entre hepatitis y atresia de vías biliares.
ral total puede producir hiperbilirrubinemia conjugada, que El diagnóstico diferencial es muy difícil pero como se dijo
puede persistir durante algún tiempo después del cese de muy importante porque el manejo puede depender de la
este modo de nutrición. La biopsia hepática muestra evi- causa desencadenante y estas diferencias requieren, en
dencia de lesión hepatocelular con inflamación de los hepa- múltiples ocasiones, de herramientas de laboratorio costo-
tocitos, necrosis, colestasis y ocasionales transformaciones sas, invasivas y frecuentemente difíciles de conseguir.
de células gigantes. Los oligoelementos (específicamente el
manganeso y el cobre) deben eliminarse de la solución de 1. El primer paso es hacer el diagnóstico de la presencia de
nutrición parenteral total si se produce hiperbilirrubinemia hiperbilirrubinemia directa; esto se logra midiendo bilirru-
conjugada. binas en sangre siempre que la hiperbilirrubinemia indi-
recta se prolongue anormalmente para detectar bilirrubi-
El uso de lípidos derivados de aceite de pescado como el na directa, además, cuando aparezcan otros síntomas
Omegaven®, (Fresenius Kabi, Bad Homberg, Alemania), en como color verdoso de la piel, hepatomegalia, coluria,
contraste con los productos tradicionales a base de soya, pañal con tinte amarillo oscuro y blanqueamiento de la
reduce el riesgo de enfermedad hepática progresiva asocia- materia fecal que ocurre en tanto la hepatitis como en la
da con insuficiencia intestinal. Esta reducción puede resca- atresia de vias biliares.9
tar a los pacientes de la necesidad de trasplantes de hígado
y/o intestino.222 Además, varios grupos han defendido otra 2. Debido a las dificultades antes mencionadas, si no hay
emulsión lipídica, SMOFlipid, también producida por Frese- acolia y sí hay un antecedente muy obvio que pueda
nius Kabi, que está compuesta de aceite de soya, aceite de producir este fenómeno de colestasis como sepsis o ali-
pescado, aceite de oliva y triglicéridos de cadena media.223 mentación parenteral prolongada (más de 2 semanas),
Tiene un mayor contenido de ácidos grasos ω-3 y un conse pueden tomar exámenes comunes de función hepá-
tenido de fitosterol más bajo que las emulsiones a base de tica (bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alkalina) y
soya, y hay alguna evidencia que sugiere que puede ser esperar a que la causa se controle, tratar la infección o
beneficioso.9,223-227 suspender la alimentación parenteral si esto es posible.
Estos procedimientos deben revertir el proceso colestá-
Coledocolitiasis tico con tendencia a la mejoría (aunque ésta puede de-
morarse un tiempo prolongado) lo que comprobaría el
La coledocolitiasis se observa con mayor frecuencia en neo- diagnóstico. Un buen seguimiento es imperativo para un
natos con antecedentes de hemólisis intrauterina grave. La buen resultado. Algunos datos clínicos y de laboratorio
carga excesiva de bilirrubina da como resultado la forma- pueden ayudar al diagnóstico (ver Cuadro 4-13)
ción de cálculos biliares, que tienen el potencial de bloquear
la secreción de bilirrubina conjugada. Los cálculos biliares 3. Si la causa de colestasis no es obvia (otros ejemplos
también se pueden ver en pacientes que reciben nutrición pueden ser las infecciones intrauterinas evidentes, la
parenteral total. Se confirma con ultrasonido. La resolución sífilis, etc.) cada paciente debe ser valorado buscando
espontánea es común, pero la colecistectomía puede ser antecedentes que expliquen el cuadro de colestasis. En
necesaria en casos de colangitis o elevación progresiva de este punto es importante hacer el diagnóstico diferencial
los niveles de bilirrubina conjugada.9 entre hepatitis y atresia de vías biliares. Aunque los datos
clínicos no son concluyentes, pueden ayudar a excluir
este diagnóstico. Hay una lista de exámenes que pueden
Clínica ser de ayuda (ver cuadros 4-14) aunque no siempre.
La clínica en esta variedad de enfermedades es inespera-
Un método confiable para la evaluación de la permeabilidad
damente semejante y hace difícil el diagnóstico. Además de
de los conductos biliares extrahepáticos es el uso de ácido
las diferencias obvias y de los antecedentes que hacen pen-
acetanilidoiminodiacético de tecnecio-99m o derivados de
sar en un diagnóstico u otro, podemos ver en el estudio de
IDA, como el ácido paraisopropiliminodiacético o el ácido
la India mencionado anteriormente las diferencias entre las
diisopropiliminodiacético.9 Estos compuestos se extraen efi-
dos formas más difíciles de diferenciar como son la atresia
cientemente por los hepatocitos y se excretan con bilis en
de vías biliares y la hepatitis neonatal tanto clínica como pa-
los intestinos. Cuando existe una obstrucción completa, no
raclínicamente (ver Cuadro 4-13). Aunque los datos clínicos
se detecta actividad en los intestinos. El tratamiento previo
no son concluyentes, pueden ayudar a excluir la atresia de
con fenobarbital durante 3-7 días antes de la prueba pro-
vías biliares.
mueve la excreción de isótopos en neonatos con colesta-
En la mayoría de los casos el síntoma único es ictericia in- sis intrahepática grave y, por lo tanto, reduce la posibilidad
347
Cuadro 4-13. Comparación clínica y de parámetros de laboratorio entre atresia biliar y hepatitis neonatal 220
Atresia de Hepatitis
Parámetros vías biliares Neonatal p
(n =35) (n =66)
Edad promedio (meses) 2,8 ± 1,3 2,7 ± 1,8 ns
Masculino: femenino 28:7 54:12 ns
Inicio de ictericia (días) 3,3 ± 3,5 24,4 ± 34,5 <0,001
Duración de síntomas (días) 81,5 ± 11,3 33,5 ± 4,2 <0,001
Peso a la presentación (kg)) 4,6 ± 0,9 3,8 ± 1,3 <0,002
Pequeño para la edad 2 30 <0,001
Hipatomegalia 100% 92% ns
Esplenomegalia 77% 57,6% <0,05
Tamaño del hígado (cm. debajo del reborde costal) 4,3 ± 1,4 3,5 ± 1,3 <0,01
Tamaño del bazo (cm. debajo del reborde costal) 3,1 ± 1,7 2,3 ± 1,8 <0,05
Bilirrubina total (mg/dL) 13,6 ± 5,6 10,4 ± 6 <0,02
SGPT (normal hasta 15 U/L) 43,4 ± 21 49 ± 29 ns
Fosfatasa alcalinaUI/L 278,6 ± 107 257,1± 133 ns
Proteínas totales en suero (gm/dL) 6 ± 0,6 6± 1 ns
ns = no significativo.
Cuadro 4-14 Lista de exámenes disponibles para el estudio de colestasis neonatal9

Pruebas de función hepática
1. Bilirrubina total y directa, proteínas séricas y electroforesis de proteínas.
2. SGOT (AST), SGPT (ALT), fosatasa alkalina (5 nucleotidasa si los niveles de fosfatasa alkalina están elevados), y
gama glutamil-transpeptidasa (GGTP o GT).
3. Colesterol
4. Concentración urinaria y sérica de ácidos biliares si están disponibles.
5. Alfa 1 antitripsina.
6. Tecnecio 99m ácidos iminodiacético ( Tc-IDA) 99 m
7. Alfa-fetoproteína
Exámenes hematológicos
1. Cuadro hemático completo, frotis de sangre periférica y recuento de reticulocitos.
2. Coombs directo y G6P-Dehidrogenasa eritrocítica.
3. Recuento de plaquetas
4. PT y PTT
Exámenes para enfermedades infecciosas
1. IgM total (poco útil)
2. VDRL, FTA-ABS, títulos de rubeola, citomegalovirus, herpes y toxoplasmosis (IgG e IgM).
3. Antígeno de superficie para hepatitis B en la madre y el niño (muy raro como causa de colestasis).
4. Cultivo de virus en nariz, faringe, sangre, materia fecal, orina y LCR.
Exámenes de orina
1. Parcial de orina incluyendo proteínas y sustancias reductoras.
2. Cultivo de orina.
3. Bilirrubina y urobilinógeno.
4. Tamizaje de aminoácidos.
348
de un diagnóstico erróneo de obstrucción extrahepática. El Manejo definitivo de pacientes con sospecha de atresia de
fenobarbital se administra por vía oral a la dosis de 5 mg/ vías biliares
kg al día. Los pacientes no reciben nada por vía oral du- Algunos pacientes con atresia de vías biliares, incluso tipo
rante 1 hora antes y 2 horas después de la inyección del “no corregible” obtienen beneficios a largo plazo con la in-
radiotrazador para evitar la contracción de la vesícula biliar tervención como el procedimiento de Kasai. En la mayoría,
y la dilución del radiotrazador excretado en los intestinos. La persiste un grado de disfunción hepática. Los pacientes
combinación de la colescintigrafía con una prueba de son- con atresia de vías biliares normalmente tienen inflamación
sa a duodeno poco utilizada (determinación del color y el persistente del árbol biliar intrahepático que sugiere que la
recuento de radiactividad en el líquido duodenal) aumenta atresia de vías biliares refleja un proceso dinámico que in-
la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico. Los bebés volucra el sistema hepatobiliar entero. Esto puede explicar
con atresia biliar tendrán un escán hepatobiliar negativo a por último el desarrollo de complicaciones como la hiper-
las 24 horas o un recuento radiactivo por la sonda de menos tensión portal. El beneficio a corto plazo de la hepato-porto-
de 197,007 recuentos por minuto.9 enterostomía es descomprimir y drenar suficiente bilis para
retrasar el inicio de cirrosis y sostener el crecimiento hasta
La ecografía también se ha aplicado en la evaluación de la
que pueda hacerse un trasplante hepático con éxito.219
colestasis neonatal. Aunque la demostración de una vesí-
cula biliar normal suele indicar una causa intrahepática de
colestasis, puede observarse en atresia biliar extrahepática
Tratamiento de la hepatitis neonatal
y, por lo tanto, no es un signo confiable. Como los conduc- El manejo clínico de la hepatitis neonatal consiste en me-
tos biliares intrahepáticos generalmente no están dilatados didas de soporte, ya que no es conocida una terapia es-
en atresia biliar extrahepática, su presencia debería sugerir pecífica. Muchos neonatos tienen una reducción transitoria
otra causa.9 pero significativa en el flujo de bilis, requiriendo a menudo
reemplazo de vitaminas liposolubles, particularmente las vi-
Todo paciente con sospecha de atresia de vías biliares taminas D y K. El raquitismo subclínico es común en estos
deben ser sometidos a laparotomía exploratoria y colan- neonatos y pueden contribuir al aumento de las concentra-
giografía directa para determinar la presencia y sitio de la ciones en suero de fosfatasa alcalina.
obstrucción. Puede lograrse drenaje directo en unos pocos
pacientes con una lesión corregible. Cuando no se encuen- Debe tenerse en cuanta si persiste la acolia o la materia fe-
tra ninguna lesión corregible, se debe obtener una biopsia cal muy pálida sin disminución significativa de la bilirrubina
directa en suero después de 1 mes ya que puede indicar la
de la porta hepatis (sección en el hígado) por congelación
necesidad de repetir los estudios clínicos, incluso la biopsia
que puede descubrir la presencia de epitelio biliar y puede
hepática. Esta práctica permite descubrir el paciente cuyos
determinar el tamaño y permeabilidad de los conductos resi-
conductos extrahepáticos de bilis se esclerosan después de
duales biliares. En algunos casos, la colangiografía muestra
una fase inicial de hepatitis y por consiguiente son candi-
el árbol biliar patente pero de calibre disminuido, sugiriendo datos para una cirugía exploratoria y correctiva, ya que en
que la colestasis no es debido a la obliteración del tracto raras ocasiones, pacientes con hepatitis neonatales y obs-
biliar sino a una lenificación del conducto biliar o notable trucción completa, evidenciado por materia fecal acólica,
disminución del flujo en presencia de enfermedad intrahe- pueden recuperarse rápidamente después de la colangio-
pática. En estos casos, debe evitarse disección extensa en grafía quirúrgica que muestra unos conductos extrahepáti-
la porta hepatis. cos normales. Este fenómeno probablemente es el resulta-
Para pacientes con lesión no corregible, debe realizarse el do de “vaciamiento” de la bilis impactada en el sistema biliar
procedimiento de hepato-porto-enterostomía (Kasai modi- extrahepático, con el consecuente alivio de la obstrucción.
ficado). La razón para esta cirugía es asumiendo que los Esta situación puede verse en fibrosis quística o deshidra-
tación severa. Las fluctuaciones en el color de la materia
conductos bilares diminutos, representados por canales
fecal deben alertar al médico de la posible existencia de un
residuales, puede estar presente en el tejido fibroso de la
quiste del colédoco que normalmente puede diagnosticarse
porta hepatis, estos canales pueden estar en continuidad
con ecografía y puede tratarse quirúrgicamente. No hay nin-
directa con el sistema ductal intrahepático. En esos casos,
gún criterio confiable temprano para basar el pronóstico de
la transección de la porta hepatis con anastomosis a la su- ningún paciente en particular.9
perficie proximal del intestino pueden permitir el drenaje de
bilis. Si no se establece el flujo rápidamente en el 1er mes
de vida, ocurre obliteración progresiva y cirrosis. Si hay per-
Tratamiento de la atresia de vìas
meabilidad de canales microscópicos de más de 150 µm biliares
de diámetro, es probable el establecimiento postoperatorio Cuando la evaluación clínica indica obstrucción biliar com-
de flujo de la bilis. La frecuencia de éxito para establecer pleta o no es concluyente, el paciente debe someterse a una
buen flujo biliar después de la cirugía de Kasai es muy alta laparotomía exploratoria. Al ingresar al abdomen y después
(90%) si se realiza antes de las 8a semana de vida. Por con- del examen inicial del sistema biliar, se debe realizar una
siguiente, se enfatiza la importancia de remisión temprana colangiografía quirúrgica para confirmar y caracterizar la
y de pronto evaluación del recién nacidos con sospecha de lesión extrahepática y definir su extensión. La clasificación
atresia de vías biliares. propuesta por la Sociedad Japonesa de Cirujanos Pediá-
349
tricos divide la atresia biliar extrahepática en tres tipos ba- conductos claramente identificables, se anastomosaba en
sados en observaciones generales durante la laparotomía: un Y de Roux al intestino delgado. (portoenterostomía).228
La portoenterostomía de Kasai o las variaciones de este
• Tipo I: atresia del conducto biliar común (colédoco) con
procedimiento se realizan actualmente en la mayoría de los
conductos proximales patentes
centros médicos.
• Tipo II: atresia del conducto hepático común con conduc-
El objetivo inmediato para la corrección quirúrgica es el res-
tos proximales patentes
tablecimiento del drenaje biliar, se logra en la mayoría de
• Tipo III: atresia de los conductos hepáticos derecho e iz- los recién nacidos cuando se opera antes de los 3 meses
quierdo en el porta hepatis de edad. La tasa de curación, sin embargo, sigue siendo
pobre. En la mayoría de los pacientes operados, la fibrosis
La reconstitución del drenaje biliar normal por anastomosis
aumenta con el tiempo y eventualmente progresa a cirrosis
directa de segmentos identificables de conductos biliares
a pesar del drenaje biliar adecuado.
permeables al tracto gastrointestinal sólo es posible en una
proporción muy pequeña de pacientes con atresia de vías Además de la edad al momento de la cirugía, otros factores
biliares (5% -10%). Estos incluyen los casos raros de quiste que influyen en el resultado incluyen el tamaño y la permea-
de colédoco y la oclusión de un segmento corto del conduc- bilidad de los conductos microscópicos en el porta hepatis y
to biliar común por una válvula, una membrana o fibrosis. la preservación del revestimiento epitelial intacto.
En la mayoría de los pacientes con atresia de vías biliares,
El trasplante de hígado es la terapia definitiva para la atre-
no hay conductos visibles proximales al segmento atrésico.
sia biliar. Las estadísticas de supervivencia han mejorado,
En el pasado, todos estos pacientes se consideraban ino- cuando se introdujeron la ciclosporina A y la terapia con es-
perables. Los pacientes no tratados, aunque con ictericia, a teroides. Otros medicamentos que producen inmunosupre-
menudo aparecen clínicamente bien en los primeros meses sión efectiva y menos efectos secundarios, como FK 506,
de vida, pero se deterioran rápidamente después de que se disminuyen la mortalidad y la morbilidad del trasplante, lo
desarrolla la cirrosis. que resulta en vidas más largas y productivas para los re-
ceptores de injertos.9
En 1968, Kasai y sus colaboradores describieron por pri-
mera vez en la literatura un procedimiento quirúrgico en el En la actualidad el pronóstico de los casos de atresia de
que la periferia del tejido del porta hepatis, desprovisto de vías biliares ha mejorado notablemente.229
350
HIDROPS FETALIS
Angela Hoyos
DEFINICIÓN hemolítica significativa del recién nacido en futuros embara-

zos. Cada padre aporta un alelo del Rh (D), Rh (C) y Rh (E)
Es un edema subcutáneo en el feto o recién nacido, ge- loci de genes, estos alelos se denominan D o d, C o c, y E o
neralizado y patológico, que se acompaña de acumulación e. Una persona puede ser homocigota o heterocigota para
de líquido en cavidades serosas, destacando la ascitis y cada uno de estos alelos. El fenotipo Rh negativo es más
el derrame pleural y/o pericárdico. Se considera hidrops la común en individuos de ascendencia europea y norteame-
presencia de líquido libre en 2 o más espacios (ver Figura ricana (15%-17%), seguido de africanos e indios (3%-8%),
4-21). con el más raro en Asia (0,1%-0,3%).
Tradicionalmente se ha dividido el hidrops en inmune y no Existe el riesgo de clasificar como Rh verdaderamente ne-
inmune dependiendo de la causa. Se denomina hidrops gativos algunos individuos que tienen el alelo DEL ya que
fetalis, independientemente de la causa, cuando el recién el treinta por ciento de los asiáticos Rh negativos en reali-
nacido presenta grados variables de: edema generalizado, dad portan dicho alelo, mientras que este fenotipo es raro
palidez, ascitis, efusiones pleurales, petequias, taquicardia, en los europeos y este antígeno puede producir sensibili-
ruidos cardíacos débiles y marcada hepatoesplenomegalia. zación. Otros alelos pueden dar como resultado antígenos
La situación varía desde edema leve a edema generalizado “parciales D” y hay alelos que producen un antígeno Rh (D)
masivo, con múltiples efusiones en cavidades del cuerpo “débil”. Los alelos DEL, negativo, parcial D y débil D pueden
y con edema periférico tan severo que las extremidades ser clínicamente significativos en el embarazo y aumentar el
pueden estar fijas en extensión. Los fetos muy hidrópicos riesgo de enfermedad hemolítica. (Ver sección de hiperbili-
pueden morirse in útero especialmente los diagnosticados rrubinemia severa).
más tempranamente; si nacen vivos, pueden morirse en el
período neonatal por la severidad de su enfermedad funda- Detrás de los antígenos del grupo sanguíneo Rh y ABO, los
mental o por falla cardiorrespiratoria severa.230-231 antígenos Kell tienen el mayor riesgo de enfermedad he-
molítica inmune en el embarazo. Los anticuerpos de Kell
en realidad destruyen los precursores tempranos de eritro-
HIDROPS FETALIS INMUNE citos en el hígado fetal y afectan la proliferación temprana
Genética del Sistema Rh de glóbulos rojos, en lugar de atacar solo los glóbulos rojos
maduros en la circulación fetal. 232
Los antígenos de los grupos sanguíneos se encuentran en-
tre los primeros descubrimientos. Los antígenos más preo- Monitoría intrauterina
cupantes en el embarazo, los antígenos Rh (D) y Rh (CcEe) Se produce una cantidad cuantificable de hemorragia entre
están codificados en dos loci humanos que se encuentran el feto y la madre en hasta el 75% de todos los embarazos.
en el cromosoma 1 (1p36.1). Pueden causar la formación Los métodos típicos de monitoreo de fetos en riesgo de sen-
de anticuerpos en el embarazo y conducir a enfermedad sibilización están relacionados con la cantidad de sangre
que pasa entre el feto y la madre. Para 0,1 mL de sangre, el
riesgo de sensibilización es del 3% y para 0,4 mL, el riesgo
aumenta al 22%. La sensibilización al Rh se ha informado
ya a los 38 días de gestación y la hemorragia materna fetal
se ha demostrado a las 5-6 semanas (la transfusión fetal
materna promedio a las 8 semanas es de 0,3 mL). Se esti-
ma que la cantidad mínima de sangre fetal necesaria para
causar aloinmunización es de 0,25 mL.232
El mayor riesgo se produce en el momento del parto cuando
ese riesgo es aproximadamente del 17%. La incompatibili-
dad ABO de la madre y el feto en el embarazo con sensi-
bilización Rh (madre O; bebé A o B) reducirá el riesgo de
sensibilización al 2%. Además, el 30% de los individuos Rh
negativos no responden y no se sensibilizarán. El Cuadro
4-15 resume los numerosos factores de riesgo de hemorra-
gia fetal materna durante el embarazo.
Se han incluido el monitoreo de títulos de anticuerpos mater-
nos (no olvidar que la aplicación de Anti-D a la madre puede
Figura 4-21. www.macmed.ttuhsc.edu. Foto de un feto muerto con positivizar al coombs de la madre y el feto), ecografías di-
hidrops fetalis. rigidas para obtener valores seriados de velocidad sistólica
351
Cuadro 4-15: Factores de riesgo de hemorragia fetomaterna durante el Fisiopatología del hidrops fetalis no
embarazo
inmune
• Aborto espontáneo
Una variedad de hipótesis podrían explicar la patofisiología
• Aborto electivo
del hidrops, pero una que es muy compatible con la eviden-
• Amniocentesis cia experimental es que la elevación de la presión venosa
• Muestreo de vellosidades coriónicas central es un elemento crítico en la patogénesis del edema
• Hemorragia preparto fetal.231,233 Las situaciones patológicas que elevan la presión
venosa central son comunes en los recién nacidos hidró-
• Muestreo de sangre fetal picos, las cuales mantienen un vínculo clínico reforzando
• Embarazo ectópico esta hipótesis. Una elevación en la presión venosa central
• Trauma abdominal cerrado aumenta la presión microvascular de forma retrógrada y así
refuerza el movimiento transvascular de líquidos. Un au-
• La muerte fetal intrauterina
mento en la presión venosa central también daña el drenaje
• Abrupción linfático en la circulación central y así aumenta el volumen
• Placenta previa con sangrado de líquidos intersticiales. Si se interrumpe por completo el
• Parto por cesárea drenaje linfático, el feto se vuelve hidrópico.234
• Extracción manual de la placenta La formación del edema es en realidad el resultado de uno
o más de los siguientes procesos:
máxima de la arteria cerebral media y excluir la presencia • Presión venosa central elevada donde el gasto cardíaco
de hidrops, amniocentesis o muestreo de vellosidades co- es menor que la velocidad de retorno venoso
riónicas que esta última ya rara vez se usa clínicamente • Anemia, produciendo falla cardíaca de alto gasto
para este fin. Tradicionalmente, el genotipado fetal se ha
realizado utilizando la reacción en cadena de la polimerasa • Disminución del flujo linfático
(PCR) en amniocitos o vellosidades coriónicas. La nueva • Escape capilar
tecnología ahora permite la determinación no invasiva del
Ocurre hidrops fetalis cuando la velocidad de producción de
estado del antígeno Rh-D fetal mediante el uso de la reco- líquido intersticial mediante ultrafiltración capilar excede la
lección de ADN fetal libre de células de una muestra de san- de regreso de este líquido intersticial a la circulación, vía
gre materna. Aunque esta tecnología es relativamente nue- vasos linfáticos. Las limitaciones que existen en seres en
va, este método de prueba ha demostrado ser muy preciso desarrollo hacen al feto muy susceptible a la acumulación
(94% -97%), con alta sensibilidad y especificidad. Debido a de líquido intersticial. Las diferencias incluyen alta permea-
que el ADN fetal se prueba directamente del suero mater- bilidad capilar, espacio intersticial más complaciente y ma-
no, reduce la necesidad de pruebas invasivas, de profilaxis yor influencia de la presión venosa en el retorno linfático.
Rh-D y del estudio del genotipado de antígeno paterno en la El balance entre producción y regreso se altera frecuente-
mayoría de los casos.232 mente cuando la función cardiocirculatoria está limitada y el
organismo trata de preservar la entrega sistémica de sustra-
Diagnóstico preimplantacional tos metabólicos.
Las técnicas más nuevas que utilizan la genética molecular El edema puede formarse si las fuerzas de filtración de lí-
han permitido el diagnóstico previo a la implantación del es- quidos o la permeabilidad vascular se incrementan sin un
tado Rh-D. Esta tecnología tiene el potencial de prevenir la aumento concomitante en el drenaje linfático.233 Aunque las
isoinmunización Rh a través de la transferencia selectiva de alteraciones en la permeabilidad microvascular pudieran ser
embriones Rh-D negativos. En el caso de aloinmunización importantes explicando algunos casos de hidrops fetalis, no
hay ninguna evidencia en este momento de que la permea-
materna severa, el enfoque puede prevenir la enfermedad
bilidad vascular de la proteína sea significativamente dife-
hemolítica fetal con su morbilidad y mortalidad asociadas.
rente, por lo menos en el pulmón en el feto, el neonato, o
En el primer uso de esta tecnología en 2005, un recién na-
el adulto, o entre fetos hidrópicos y no hidrópicos.235-237 En
cido Rh negativo nació de una madre aloinmunizada Rh-D. realidad, Pasman y colaboradres238 encontraron que la ma-
Después de la inyección intracitoplasmática de espermato- yoría de los fetos con hidrops inmune tienen albúmina en
zoides, se obtuvieron 12 embriones y, en el día 3, se realiza- rangos normales (71%), lo cual sugiere que es poco pro-
ron biopsias seguidas de PCR. Dos embriones Rh-D-nega- bable que la hipoalbuminemia sea la causa inicial del desa-
tivos que fueron transferidos posteriormente resultaron en rrollo de hidrops inmune. Además, la terapia inicial después
el parto de un bebé Rh-D-negativo sano a las 39 semanas del nacimiento tiende a aumentar el nivel de albúmina en
de gestación. A pesar de las cargas emocionales, psicológi- sangre rápidamente hacia lo normal y con diuresis; los re-
cas y financieras de la fertilización in vitro, esto representa cién nacidos logran concentraciones de albúmina normales.
un enfoque potencialmente vital para parejas seleccionadas Este hallazgo sugiere que la hipoalbuminemia puede ser el
con aloinmunización Rh materna. 232 resultado por dilución en lugar de la causa del hidrops.230
Para dilucidar el papel de la hipoalbuminemia en forma ais-
352
lada en la génesis del hidrops, Moise y colaboradores239 han a frecuencias de 300 a 320/minuto, la presión venosa cen-
inducido hipoalbuminemia en corderos fetales gemelos. En tral casi se dobla, sin cambios en la presión arterial sistémi-
un gemelo de cada par se practicó reducción de proteínas ca, en la concentración de albúmina, o en la permeabilidad
en sangre a través de la remoción repetida de plasma y re- vascular de la proteína, según los estudios de Gest y cola-
emplazo con solución salina normal; el otro gemelo sirvió boradores.243-244 El edema fetal ocurre rápidamente, a veces
como control. Durante 3 días las concentraciones de pro- en 12 a 24 horas, por exceso de filtración transvascular de
teína se redujeron en un promedio de 41%, con también líquido, bloqueo del aclaramiento linfático, o ambos. El flu-
reducción del 44% de la presión osmótica coloidal en los jo linfático del conducto torácico incrementa en casi 50%
animales experimentales. Ningún feto se volvió edematoso cuando se mide a una presión de salida equivalente a la
y el contenido de agua del cuerpo total fue similar en ani- presión venosa central en situaciones basales; pero cuando
males experimentales y de control. Así, la hipoalbuminemia se mide a una presión venosa central inducida por el marca-
sola no fue suficiente para causar hidrops fetalis durante el paso, el flujo linfático se reduce significativamente. De esta
curso del estudio. La filtración transcapilar probablemente manera, patologías con aumento de la presión venosa cen-
aumenta con la hipoalbuminemia pero se compensa con el tral pueden causar hidrops, o por lo menos agravarlo, por
drenaje linfático. Los fetos humanos con hipoalbuminemia dos mecanismos distintos: aumento de la entrada transvas-
secundaria, síndrome nefrótico o analbuminemia (ausencia cular de líquido y disminución del aclaramiento intersticial
congénita de albúmina) raramente tienen hidrops, apoyan- de líquido.233
do definitivamente la hipótesis de que la hipoalbuminemia
El miocardio hipóxico puede volverse menos contráctil y me-
sola no es suficiente para causar hidrops.
nos distensible, con rigidez ventricular que causa aumento
La falta de efecto de la hipoalbuminemia en la formación del de la poscarga a las aurículas. Puede aparecer entonces fa-
edema probablemente es el resultado del aumento retrógra- lla cardíaca congestiva de alto gasto, produciendo elevación
do del drenaje linfático en la circulación central. Como se de la presión venosa central que, elevada, lleva a aumento
vio, en la hipoalbuminemia fetal aislada, la presión venosa de las presiones de filtración capilar e imposibilita el retorno
central no aumenta porque no hay ningún impedimento al linfático.245 También, la complacencia reducida del ventrícu-
drenaje linfático en la circulación central. El aumento en el lo derecho puede producir inversión de flujo en la vena cava
flujo de la linfa fetal es de aproximadamente 40%, similar al inferior, que puede causar daño del órgano final; a su vez,
visto en los corderos recién nacidos hechos hipoproteinémi- al hígado con hipoalbuminemia resultante e hipertensión
cos.240-241 Como el flujo de la linfa fetal puede aumentar dos portal puede aumentar la formación de edema y ascitis. En
a cuatro veces sobre los valores de base, los aumentos en algunos estudios de ultrasonografía de diagnóstico cardía-
la filtración transvascular impulsada por la hipoalbuminemia co fetal se ha demostrado un 20% a 30% de incidencia de
pueden ajustarse fácilmente con los aumentos en el flujo enfermedad cardiovascular fetal como la explicación subya-
de la linfa fetal.233 En la oveja recién nacida, hecha hipopro- cente para el no inmune.246
teinémica, la presión osmótica de la proteína se reduce y
La anemia es a menudo otra situación fetal humana asocia-
la filtración transvascular de líquidos se aumenta, pero no
da con hidrops. La exanguinotransfusión con líquidos libres
ocurre un aumento del volumen de líquidos intersticiales,
de células en los corderos fetales, suficiente para reducir el
por lo menos en el pulmón, porque los aumentos de flujos
hematocrito de 32% a 12%, produce hidrops, pero solo si la
linfáticos se equilibran con la filtración transvascular.240-241
anemia está asociada con un aumento en la presión venosa
La hipoalbuminemia puede, sin embargo, reducir el umbral
central.247 Que el edema se desarrolle puede depender en
para la formación de edema en presencia de retorno linfáti-
gran parte de si el drenaje linfático puede ajustarse al au-
co anormal o aumento de las presiones hidrostáticas intra-
mento en la filtración de líquidos.
vasculares.230
Se cree que en los fetos muy anémicos es probable que se
En experimentos en animales lesionados para evaluar los
disminuya el transporte de oxígeno causando hipoxia del te-
efectos más modestos de la alteración en la presión venosa
jido, que a su vez aumenta la permeabilidad capilar tanto a
central sobre el drenaje linfático, se demostró que el flujo
agua como a proteínas. Estos cambios en la permeabilidad
linfático del conducto torácico es inversamente proporcio-
capilar también probablemente contribuyen con el desarro-
nal y linealmente relacionado con la presión de salida. El
llo de hidrops.230
flujo linfático empieza a disminuir a presiones de salida que
corresponden frecuentemente a la presión venosa central
encontradas en situaciones patológicas; además, puede Incidencia
aumentar la aparición del edema fetal. En este estudio se Aunque antiguamente era mucho más frecuente el hidrops
encontró que aumentando la presión venosa central en solo fetalis por isoinmunización severa, la prevención con gama-
5 mm de Hg, impide casi el 50% del drenaje linfático.242 globulina anti-D ha disminuido firmemente la ocurrencia de
El hidrops fetalis no inmune puede ser una manifestación de hidrops inmune. Más reciente los estudios han sugerido que
falla cardíaca congestiva fetal, ya que se ha observado en la causa inmune explica solo 6% a 10% de todos los casos
fetos con estructura cardíaca anormal y/o arritmia sosteni- de hidrops en Finlandia248 y en Canadá.249
da. El cordero fetal es un modelo útil que esclarece la diná- Un feto edematoso, sin tener en cuenta la etiología del ede-
mica del líquido del cuerpo, en presencia de presión venosa ma, se etiqueta con el diagnóstico de hidrops fetalis. Más
central elevada. Al colocarle un marcapaso auricular rápido de 100 enfermedades médicas o situaciones patológicas
353
diferentes están asociadas con hidrops,233,250 pero el vínculo Anormalidades cardiovasculares asociadas con el
fisiopatológico entre esta situación y la formación del edema hidrops fetalis
no está claro en muchos de los pacientes.251 Aproximada-
mente 75% de los casos de hidrops no inmune en los Es- Es la causa más frecuente, se asocia en algunas series has-
tados Unidos ocurre en asociación con un trastorno identi- ta 26% de los casos que incluyen no solamente problemas
estructurales cardíacos, sino también arritmias, falla car-
ficable; en el resto, las situaciones patológicas se etiquetan
díaca, tumores, miocarditis, infarto miocárdico, entre otros,
como idiopáticas.252
siendo la más frecuente la taquiarritmia, que además es una
La incidencia reportada de hidrops no inmune en la pobla- de las patologías que mejor se puede tratar in utero.279
ción general ha sido muy inconstante: mientras que una clí-
Para recién nacidos, cuyo hidrops se hace evidente des-
nica de referencia de alto riesgo en el Reino Unido entre pués de las 24 semanas de edad posconcepcional, las cau-
1993 y 1999 reporta 6 por 1000 embarazos253 como también sas cardiovasculares y torácicas son muy prevalentes, con
en 1992254 otras reportan 1 en 4000 embarazos,255 otras fre- frecuencias que van entre 30% a 50%.249,2533-354,280
cuencias publicadas son de 1,3256 y 0,6248 por 1000 embara-
zos. Es de anotar que todos los estudios publicados vienen En 32 casos reportados en la Universidad de Miami281 entre
de instituciones aisladas, con poblaciones de alto riesgo o 429 neonatos a quienes se les practicó autopsias (inciden-
recién nacidos en una unidad de cuidado intensivo neona- cia 7,45%) se evidenció hidrops fetalis no inmune. 17 casos
(50%) tenían enfermedad cardiovascular, todos eran debi-
tal.233
dos a falla cardíaca de bajo gasto y 7 tenían cardiopatía
Ningún estudio publicado ha supervisado toda embarazada congénita estructural; de estos tres últimos también tenían
en un área geográfica para calcular la verdadera incidencia anormalidades cromosómicas: 2 trisomías 18 y 1 síndrome
de hidrops en una población. La geografía también afecta de Noonan. Entre las condiciones miocárdicas cinco tenían
la incidencia; varias causas de hidrops no inmune, como la cardiomiopatías (1 de cada uno de los tipos siguientes): on-
talasemia, son más comunes en ciertas áreas del mundo.233 cocítica, dilatada, fibroelastosis endocárdica, glicogenosis
cardíaca y deficiencia de carnitina; 3 miocarditis y 1 rabdo-
Finalmente, la incidencia puede estar aumentando debido mioma cardíaco. Este estudio muestra que las enfermeda-
al uso más rutinario de ultrasonografía de investigación, des cardiovasculares que llevan a falla cardíaca o alteración
tanto en el primer trimestre de embarazo, como de forma del retorno venoso son más comunes en los nacidos vivos
tardía.250,257 (50%), teniendo en cuenta que las infecciones congénitas
En el estudio de Rose y colaboradores258 para describir re- son más comunes en el nacido muerto.
sultados perinatales después de un diagnóstico prenatal de
Causas hematológicas
hidrops fetalis no inmune, se estudiaron casos retrospecti-
vos en la universidad de Mississippi del 2000 al 2003. Se Se presentan en aproximadamente 10% a 27% de los casos
identificaron 31 casos, donde la edad gestacional promedio de hidrops no inmune. En la mayoría de los casos la anemia
al diagnóstico fue de 17,3 semanas. En 22 casos (76%) se lleva a falla cardíaca, edema, ascitis y anasarca. La etiolo-
observaron malformaciones fetales estructurales, siendo la gía de la anemia se puede dividir en dos: pérdidas excesivas
más común el higroma quístico (n = 17, 59%), seguido por de eritrocito por hemólisis o hemorragia o disminución de la
problemas cardíacos (n = 10, 34%). Se realizó amniocente- producción. En el primer caso, además de la sensibilización
sis en 20 casos, de los cuales 10 presentaban aneuploidía. Rh, se encuentra alfa-talasemia y deficiencias de glucosa-
Solo 10 fetos (34%) nacieron vivos y cinco (17%) sobrevi- 6-fosfato deshidrogenasa. En el segundo caso, síndromes
vieron el período neonatal. de reemplazo medular y hepático, leucemia congénita, in-
fección y otros.230
Etiología Los estudios de Asia han mostrado un porcentaje más alto
En realidad el hidrops fetalis, como se vio anteriormente, de casos de causas hematológicas, probablemente debido
se trata de un síndrome de múltiples causas, por lo cual se a las frecuencias más altas de talasemia en la población
anotan en realidad asociaciones, algunas de las cuales se de ese continente.276-277,282-283 En un estudio en Tailandia284
de 1993 a 2002 encontraron 71 casos de hidrops fetalis.
consideran causas y otras no. El número de asociaciones
Se identificaron las causas en 87,3%. La alfa-talasemia-1
es muy grande,259-277 por lo que solo anotaremos algunas
homocigota dominó como la causa de hidrops fetalis no
(Cuadro 4-16 y 4-17 y Figura 4-22).
inmune (28,2%), seguido por anormalidades estructurales
La frecuencia y la contribución relativa de estas causas (15,5%) e infección (12,7%).
varían de estudio a estudio. Los estudios que se enfocan
en la presentación fetal temprana del hidrops (edad pos- Causas infecciosas de hidrops fetalis
concepcional de menores de 24 semanas) han encontrado Se asocia con una variedad de infecciones en las que se
anormalidades cromosómicas como el síndrome de Turner incluyen las más frecuente parvovirus B19,285-286 citomega-
y las trisomías 13, 18, y 21, de 32% a 78% asociado con lovirus,259 herpes simplex, toxoplasmosis y sífilis. En los 32
casos de hidrops230,248-249,253,257,278-279 (véase mortalidad más casos reportados en la Universidad de Miami281 ya mencio-
adelante). nados, las infecciones congénitas eran debidas al citome-
354
Cuadro 4-16. Grupos de etiologías de hidrops fetalis no inmune reportados por la Sociedad de Medicina Materno-Fetal 284
Causa Casos Mecanismo

Cardiovascular 17-35% Aumento de la presión venosa central
Cromosómico 7-16% Anomalias cardíacas, displasia limfática, mielopoiesis anormal
Hematológico 4-12% Anemia, falla cardíaca de alto gasto; hipoxia (alfa talasemia)
Infectioso 5-7% Anemia, anoxia, daño endotelial celular, y aumento de la
permeabilidad capilar
Torácico 6% Obstrucción de la vena cava o aumento intratorácico de la presión
con limitación del retorno venoso
Transfusión gemelo-gemelo 3-10% Hipervolemia y aumento de la presión venosa central
Abnormalidades de tracto urinaro 2-3% Ascitis urinaria; síndrome nefrótico con hipoproteinemia
Gastrointestinal 0,5-4% Obstrucción del retorno venoso; gastrointestinal Obstrucción
e infarto con pérdida de proteína y disminución de la presión
osmótica coloidal.
Displasia linfámgíca 5-6% Limitación del retorno venoso
Tumores, incluyendo corioangiomas 2-3% Anemia, falla cardíaca de alto gasto, hipoproteinemia
Skeletal dysplasias 3-4% Hepatomegalia, hipoproteinemia, limitación del retorno venoso
Sindromático 3-4% Varios
Errores innatos del metabolismo 1-2% Visceromegalia y obstrucción del retorno venoso, disminución de
la eritropoiesis y anemia, y/o hipoproteinemia
Miscelaneos 3-15%
Desconocido 15-25%
galovirus en 3 casos, bacterias en 2 y parvovirus en 1. El puede producir aumento de la permeabilidad capilar. La

mecanismo de hidrops en estos casos podría ser una com- anemia severa también puede aumentar el gasto cardíaco,
binación de contractibilidad miocárdica disminuida debido evidenciado por aumento en la presión venosa umbilical y
a la miocarditis y anemia fetal. Este estudio muestra que como consecuencia, falla cardíaca de alto gasto.294 La re-
las infecciones congénitas son más comunes en el nacido ducción de la función miocárdica fetal determinada por eco-
muerto. Los mecanismos de daño incluyen infección del cardiografía ocurre en algunos casos de hidrops fetalis.295
músculo cardíaco, lo cual lleva a miocarditis y falla cardíaca, Además, la miocarditis puede precipitar la falla cardíaca. Sin
anemia severa por depresión medular que lleva también a tener en cuenta la causa, la falla cardíaca congestiva pue-
falla cardíaca, destrucción de los progenitores eritroides, es- de aumentar la presión hidrostática capilar. La disminución
pecialmente por parvovirus B19, daño hepático, anoxia tisu- del retorno venoso causado por ascitis masiva u organo-
lar, daño endotelial y aumento de la permeabilidad capilar. megalia puede llevar a descompensación cardíaca. La fun-
ción hepática puede comprometerse por la hematopoiesis
Parvovirus B19:288 es una infección muy frecuente en la po-
extramedular. La lisis de eritrocitos infectados en el hígado
blación, se le conoce como eritema infeccioso o quinta en-
puede causar deposición de hemosiderina, fibrosis y várices
fermedad, se caracteriza por el signo de la cachetada (erite-
esofágicas.296-297 La falta de producción de albúmina puede
ma maculopapular simétrico en las mejillas) aunque existe
llevar a una disminución en la presión osmótica coloidal con
la infección asintomática. El contacto con el virus produce
movilización de líquido al compartimiento extravascular. La
inmunidad de por vida. Se estima que un 75% de los adultos
placenta hidrópica puede comprometer más la entrega de
son seropositivos para el B19 (Figura 4-23). Como siempre
oxígeno al feto.
en enfermedades congénitas, la seroconversión durante el
embarazo es la que plantea el problema, aunque solo en Hay evidencia considerable que demuestra que las células
un porcentaje bajo de casos.289 Para sospechar la infección no rojas pueden ser susceptibles a la infección del parvovi-
se tienen en cuenta los síntomas clásicos en la madre (ma- rus B19. El virus se ha encontrado en miocitos fetales, inclu-
lestar, altralgias, salpullido, coriza y fiebre). Hay forma de so en miocardiocitos, junto con cambios inflamatorios y ha
confirmarse con IgM y PCR (reacción en cadena de polime- ocurrido miocarditis fetal.298-300 Los estudios histopatológicos
rasa).290 muestran daño vascular e infiltrado perivascular en algunos
tejidos. No se sabe si esto lo causa la infección por parvo-
Varios mecanismos pueden contribuir a la formación de hi-
virus B19 o es un efecto no específico relacionado con el
drops por esta causa.291 La anemia fetal severa está pre-
daño hipóxico.
sente en la mayoría de los casos. Los niveles de hemog-
lobina hasta de 2 g/dL se han detectado por cordocentesis Citomegalovirus: el hidrops fetalis es una presentación rara
en fetos hidrópicos.292-293 La lesión hipóxica de los tejidos de infección por citomegalovirus congénito. 277 Los resulta-
355
Cuadro 4-17. Anormalidades asociadas con hydrops fetal, modificado de Simmons y Magann232
Anemias hemolíticas Sd. Kasabach- Merrit

Aloinmune,268 Rh, Kell, C, ABO245 Hemorragia intrauterina
Hemoglobinopatías cadena α (homozigotos α -talase- Obstrucciones portocava
mia) Déficit G-6-P deshidrogenasa
Deficiencias enzimáticas de las células rojas (defi- Tumores
ciencia de glucosa fosfato isomerasa, glucosa 6 fos-
Neuroblastoma
fato deshidrogenasa)
Coriocarcinoma
Cardiovasculares
Teratoma sacrococcígeo
Malformaciones
Leucemia congénita
Corazón izquierdo o derecho hipoplástico
Otros trastornos
Estenosis subaórtica con fibroelastosis
Transfusión feto-fetal
Cardiomiopatía, con fibroelastosis miocárdica
Otras anemias
Ventrículo único
Hemorragia feto-materna
Canal atrioventricular
Transfusión gemelo a gemelo265
CIV/CIA
Metabólicas
Transposición de grandes vasos
Fibrosis quística
Atresia tricuspídea
Déficit de B-glucuronidasa
Estenosis pulmonar
Tay-Sachs
Cierre prematuro ductus
Déficit de β-glucuronidasa
Cierre prematuro foramen oval
Gastrointestinales
Canal atrioventricular
Obstrucción intestinal con perforación y peritonitis
Anomalía de Ebstein
meconial
Arritmias
Otras obstrucciones intestinales
Taquicardia supraventricular
Atresia yeyunal
Bloqueo cardíaco
Vólvulo intestinal
Fibrilación aurícula
Malrotación intestina
Disritmias complejas
Peritonitis meconial
Tumores
Hepática
Hemangioma atrial derecho
Fibrosis hepática
Hamartoma o fibroma intracardíaco
Colestasis/Atresia biliar
Esclerosis tuberosa con rabdomioma cardíaco
Hemangioma hepático
Teratoma intrapericardíaco274
Enf. poliquística hepática
Otras entidades
Urinarias
Cardiomiopatías
Estenosis/Atresia uretral
Miocarditis ( Coxsackie, CMV)
Válvulas de uretra posteriores
Cromosómica
Perforación vesical espontánea
Trisomía 13, 18, 21270,278
Nefrosis tipo finlandés
Otras trisomías
Turner278 Vejiga neurogénica (con reflujo)
Mosaico XX/XY Uretroceles

Triploidias Prune-belly
Hematológicas Ascitis urinaria
Alfa talasémia276 Trombosis vena renal
Shunts arteriovenosos Esclerosis tuberosa
Siguiente columna... Mucopolisacaridosis261
356
Cuadro 4-17. Anormalidades asociadas con hydrops fetal, continuación...
Mucolipidosis Distrofia mioténica

Enfermedad de Gaucher Hipofosfatasia
Respiratorias Osteogénesis imperfecta
Malformación adenomatoide quística del pulmón Acondrogénesis
Quilotórax 273
Saldino-Noonan
Teratoma mediastinal Neu-Laxova
Secuestro extralobar 266
Higroma quístico recesivo
Hernia diafragmática 263
Pena-Shokier I
Adenoma quístico del pulmón Distrofia torácica asfixiante
Linfangiestasia pulmonar Klippel-Treuanay-Weber
Atresia bronquial Otras patologías
Hamartoma/Hemangioma de pulmón Linfedema congénito
Teratoma mediastínico Hidrotórax
Leiomioma intratorácico Quilotórax
Maternas Poliesplenia
Diabetes mellitus Hipotiroidismo
Anemia severa Neuroblastoma congénito
Hipoproteinemia severa Esclerosis tuberosa
Síndrome de Sjoëgren Traumatismo fetal
Lupus eritematoso sistémico Teratoma sacrococcígeo
Toxemia Histiocitosis270
Accidentes vasculares Tumor de Wilms
Trombosis umbilical venosa o de vena cava inferior Lesiones del SNC
Receptor de una transfusión gemelo a gemelo Ausencia de cuerpo calloso
Placenta/cordón Encefalocele
Corioangioma de la placenta, vasos coriónicos, o va- Holoprosencefalia
sos umbilicales Secuencia fetal akinésica
Transfusión feto-materna Malformación cerebral arteriovenosa
Torsión de cordón Hemorragia intracranial (masiva)
Nudo real de cordón
Mixoma umbilical dos de la autopsia de un caso303 revelaron la presencia de
Aneurisma A. umbilical extensa enfermedad por citomegalovirus, incluyendo neu-
monitis, enteritis y miocarditis. La infección congénita por
Fármacos
citomegalovirus debe ser considerada en el diagnóstico di-
Indometacina ferencial de hidrops fetalis.
Infecciones Sífilis congénita temprana: el diagnóstico de sífilis congénita
Parvovirus B19286 temprana debe sospecharse en cualquier recién nacido que
Otros virus sea de menos de 37 semanas de gestación y este presente
hidrops fetalis inexplicado o una placenta grande sin otra
CMV259/ Rubeola
explicación clara.304
Hepatitis congénita
Toxoplasmosis:305 puede confundirse una toxoplasmosis
Toxoplasma/Tripanosoma C.
congénita con eritroblastosis por isosensibilización. 306-213 El
Lues recuento sanguíneo periférico y el curso clínico pueden ser
Leptospirosis idénticos a los observados en otras formas de eritroblasto-
Síndromes malformativos sis.314-316 Esta similitud se ejemplifica con los casos reporta-
dos por Callahan y colaboradores317 y por Beckett y Flynn.318
Enanismo tanatofórico Una prueba negativa de Coombs es útil distinguiendo eritro-
Artrogriposis múltiple blastosis causada por infección congénita, de eritroblastosis
Siguiente columna... causada por sensibilización por un factor de grupo sanguí-
357
neo, por ejemplo.

Otras causas: son múltiples las otras
causas de hidrops fetalis. En los 32
casos reportados en la Universidad
de Miami281 ya mencionados, las en-
PORCENTAJE
fermedades genitourinarias estaban
presentes en 5/32 recién nacidos: dos
síndromes nefróticos congénitos, 1
asociación de VACTER, 1 síndrome de
Prune-belly, y 1 malformación del seno
urogenital. Se encontraron lesiones
intratorácicas en 2 bebés (secuestro
pulmonar y hernia diafragmática). Un
gemelo se murió de carga excesiva de
volumen debido al síndrome de trans-
fusión del otro gemelo. Solo 2 recién
nacidos fueron clasificados como idio-
páticos.
Rol de la genética: como se ha visto a
través de la etiología del hidrops fetalis
no inmune, además de las causas an- Figura 4-22. Primeros 14 grupos de etiología más frecuente de Hidrops Fetalis no inmune.
231
tes mencionadas existe una variedad

de síndromes genéticos que incluyen • Debería ofrecerse análisis cromosómico fetal y pruebas
anormalidades cromosómicas, asociaciones con otros sín- moleculares de microarreglos genéticos cuando estén
dromes genéticos, errores innatos del metabolismo, trastor- disponibles en todos los casos de hidrops fetal no inmu-
nos de los movimientos fetales y los ya mencionados tras- ne.
tornos hematológicos. Es importante hacer estos diagnósti-
cos para consejería genética. • Los estudios de imagen deben incluir ultrasonido obsté-
trico integral (que incluye Doppler fetal arterial y venoso)
Causa idiopática: el porcentaje de recién nacidos con hi- y ecocardiografía fetal.
drops “idiomático”, o hidrops de etiología desconocida,
varía de 5,2% a 50%, dependiendo de la habilidad de • Se debe realizar en todos los casos de hidrops fetal no
los médicos para completar su evaluación diagnósti- explicados, investigación para infecciones materno-feta-
ca. 248-249,253-254,256-257,280,283,286,319
Yaegashi y colaboradores 286 les y alfa-talasemia en mujeres de riesgo a causa de su
en Japón, usaron las técnicas de ELISA y de reacción en ca- origen étnico.
dena de polimerasa (PCR) para mejorar el descubrimiento • Se debe realizar evaluación del riesgo de anemia fetal,
de infección por parvovirus. Estos investigadores encontra- con medición Doppler de la velocidad pico sistólico de
ron evidencia de infección por parvovirus en 15% a 19% de la arteria cerebral media en todos los fetos hidrópicos
todos los recién nacidos diagnosticados con hidrops “idiopá- después de la semana 16 de gestación. En caso de
tico”. Es probable que, cuando mejoramos el entendimiento sospecha de anemia fetal, se debe ofrecer rápidamente
y el diagnóstico para muchas de las situaciones patológicas muestreo de sangre fetal intrauterina y transfusión.
listadas en los cuadros, el número de recién nacidos diag-
nosticados como “idiomáticos” continúe declinando.
En Santiago de Chile320 se evaluó un total de nueve casos, Parvovirus B 19
dos de causa inmune (22%) y siete de causa no inmune
(78%). Los casos de causa inmune correspondieron a isoin-
Porcentaje positivo
munización Rh y presentaron una sobrevida de un 100%.

Los casos no inmunológicos presentaron un 33% de cromo-
sopatías, 22% de alteraciones hematológicas, un 11% de
causa cardiológica y 11% de causa idiopática. La sobrevida
de este grupo fue de 22%.
La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá en el
2013 publicó guías para la investigación y manejo de la hi-
drops fetal no inmune.321 Las recomendaciones de esta pu- Edad en Años
blicación son las siguientes:
Figura 4-23. IgG positivo de anticuerpos para Parvovirus B19. La muestra
• Todos los pacientes con hidrops fetal deben ser remi- incluye 283 sujetos de 111 familias. Los sujetos fueron uno de los geme-
tidos inmediatamente a un centro de atención terciaria los de cada par de gemelos, padres no gemelos, y el hijo mayor de cada
familia.289
para su evaluación.
358
• Todos los casos de hidrops fetal no explicados deben ser algunas anomalías congénitas que tienen consecuencias
derivados a un servicio de genética clínica. Debe reali- debilitantes o letales para el feto. Los progresos tecnológi-
zarse en todos los casos de recién nacidos con hidrops cos en la ultrasonografía y los procedimientos de imageno-
no inmune inexplicables, una evaluación detallada post- logía de resonancia magnética han ayudado de forma mar-
natal por un genetista clínico. cada en el diagnóstico y tratamiento de varias anomalías
congénitas.230
• Debe recomendarse una autopsia en todos los casos de
muerte fetal o neonatal o interrupción del embarazo. El Diagnóstico prenatal
líquido amniótico y/o células fetales se deben almacenar
para las pruebas genéticas futuras. La presentación inicial del hidrops fetalis según publicación
de Watson y Campbell230 en 1986, fue de dos tercios de los
SÍNTOMAS DE HIDROPS FETALIS casos prenatalmente diagnosticados en exámenes ultraso-
nográficos rutinarios y el otro tercio por evaluación debido a
• Ascitis
polihidramnios. Se han propuesto varias definiciones para el
• Disminución de la presión oncótica diagnóstico ultrasonográfico basado en la cantidad y distri-
• Edema generalizado bución de líquido en exceso. Un criterio ampliamente acep-
• Efusiones pleurales tado consiste en la presencia de líquido en exceso en por lo
menos dos compartimientos. Como esta definición está ex-
• Hemorragias clusivamente basada en la presencia de líquido en exceso,
• Hepatoesplenomegalia el grado de severidad es generalmente subjetivo.
• Hipoalbuminemia Diagnóstico ecográfico intrauterino de hidrops
• Hipoglucemia fetalis
• Mortinatos
En las Figuras 4-23 y 4-24 se pueden ver 2 ejemplos de
• Palidez ecografías con diagnóstico de hidrops fetalis.
• Petequias La ecocardiografía fetal también debe realizarse para eva-
• Ruidos cardíacos débiles luar malformación cardíaca y arritmias.
• Taquicardia El líquido amniótico puede obtenerse para estudio genético
• Trombocitopenia fetal y cultivos. La obtención de una muestra de sangre fetal
permite otras pruebas, como un recuento de células sanguí-
La disminución severa de la presión oncótica es debida a hi-
neas completo, un análisis bioquímico rutinario, cariotipos,
poalbuminemia por síntesis hepática disminuida. Las hemo-
cultivos bacterianos y virales, estudios metabólicos y medi-
rragias son debidas en parte a la trombocitopenia asociada,
ciones de inmunoglobulinas específicas.
daño capilar por hipoxia y a disminución de los factores de
coagulación por síntesis hepática inadecuada. La hipoglu- Swain y colaboradores325 en 1999 idearon un acercamiento
cemia es un hallazgo frecuente aunque su causa no es muy multidisciplinario a la evaluación y manejo de la madre y el
clara; al parecer el manejo y la producción de insulina están feto con el hidrops (Cuadro 4-18). La historia materna y fetal
alteradas.230-231 debe enfocar la historia familiar, la etnia, la consanguinidad,
las anomalías genéticas o congénitas y las complicaciones
DIAGNÓSTICO del embarazo, incluyendo enfermedades recientes mater-
nas y exposiciones medioambientales, trastornos maternos
Como se ha visto, se han descrito muchas causas de hi- como la diabetes y el lupus eritematoso sistémico, tipo de
drops fetalis y el diagnóstico idealmente se debe hacer in- sangre y prueba de Coombs. Otras pruebas sanguíneas
trauterinamente.322 Si se tiene el antecedente de sensibili- permiten una búsqueda sistemática para hemoglobinopa-
zación Rh, el diagnóstico es más fácil; en caso de tratarse tías, una prueba de Kleihauer-Betke para descartar hemo-
de la forma no inmune el diagnóstico preciso es mucho más rragia feto-materna y pruebas para TORCH y otras como
difícil, pero debe intentarse por lo menos hacia grupos de sífilis y parvovirus B19. En la actualidad hay una variedad
etiologías, para determinar si es posible alguna intervención de pruebas diagnósticas, tanto de infección como genéti-
que mejore el pronóstico. Se descubren muchas condicio- cas, que se modifican día a día, y hay que tener actualizada
nes fetales, como las arritmias, transfusión gemelo-gemelo, la lista.
masas vasculares grandes, hernias diafragmáticas congéni-
tas y otras lesiones del tórax que ocupan espacio, durante A su vez se recomienda una lista de exámenes de acuerdo
la evaluación ultrasonográfica inicial.323 Si el examen no es con el sistema comprometido (Cuadro 4-19).
útil identificando una causa, la ultrasonografía debe repetir- Wiener245 publica un reporte de medición de presión venosa
se a una fecha posterior para reevaluar la anatomía fetal, umbilical aplicada a la evaluación de hidrops fetalis no in-
monitorizar la progresión del hidrops y evaluar el bienestar mune. La disfunción cardíaca fue el mecanismo más común
del feto.230 de hidrops. El hallazgo de una presión venosa umbilical nor-
La ultrasonografía fetal es una especialidad rápidamente mal reduce la probabilidad de forma importante de que el
evolutiva y se ha usado extensamente en el diagnóstico de corazón sea la causa del hidrops, incluso cuando hay una
malformación cardíaca coexistente. Esta información está
359
ne es muy dependiente de la causa y la severidad (véase

sección de incidencia, etiología y pronóstico). Algunas de
las terapias se hacen durante la vida fetal, como los antia-
rrítmicos, pero esto es un tema fuera de estas guías.
Al ser el pronóstico muy dependiente de la causa, debe dis-
cutirse francamente con los padres. Si la causa subyacente
puede responder a la terapia fetal o neonatal, debe discutir-
se con la familia los riesgos y beneficios de tal terapia, así
como advertirles sobre la dificultad del diagnóstico.
Muchos casos de hidrops no inmune se manifiestan en el
tercer trimestre o como parto prematuro. Es difícil decidir
si se debe intentar tocolisis y retrasar el parto para permitir
la administración potencialmente beneficiosa de esteroides
antes del nacimiento o permitir el nacimiento de forma inme-
diata. Si es posible la tocolisis, el manejo expectante debe
incluir monitoría con perfil biofísico, aunque puede ser difícil
Figura 4-23. Dilatación de la vena umbilical y del ductus venoso, Hospital
Doce de Octubre. (Madrid). Profesor Pedro de la Fuente Pérez y Dr. Alberto medir la descompensación fetal. Los trazados cardíacos fe-
Galindo. Imagen dual de ecografía en modo B y Doppler color de un feto tales anormales, el oligohidramnios severo, la disminución
hidrópico en la semana 28 apreciándose a la izquierda una dilatación de de los movimientos fetales y el pobre tono fetal son todos
la vena umbilical intraabdominal y del ductus venoso y su correlación con signos ominosos. Es forma teórica no hay ninguna indica-
color a la derecha. El flujo sanguíneo no muestra un patrón anterógrado
ción para prolongar el embarazo más allá de lograr un perfil
nítido sino que existe flujo reverso que se codifica en rojo.
pulmonar maduro, a menos de que la evidencia disponible
indique mejoría o resolución del hidrops. Esto naturalmente
no quiere decir que se debe precipitar un parto en forma
prematura si no hay una indicación clara para hacerlo. En
cada caso es necesario pesar riesgos versus beneficios.
Manejo perinatal
La reanimación y el manejo de sala de partos del hidrops fe-
tal plantean una serie de problemas para el neonatólogo. El
obstetra debe trabajar en colaboración con el neonatólogo
tan pronto como se identifica en el feto. Tenga en cuenta lo
siguiente:327
• Una vez el hidrops ha sido diagnosticados prenatalmen-
te, deben hacer todos los esfuerzos para establecer la
causa; esto es útil en el tratamiento del niño al nacer.
• Además de los equipos y materiales apropiados, un gru-
po de expertos (neonatólogos, enfermeras, terapeutas
Figura 4-24. Engrosamiento cutáneo y placentario, ascitis y polihidramnios. respiratorios, técnico de radiografía y ecografía) debería
Hospital Doce de Octubre. (Madrid). Profesor Pedro de la Fuente Pérez y estar presente en la sala de partos.
Dr. Alberto Galindo. Imagen B: Corte transversal del abdomen de un feto
hidrópico. Se aprecia engrosamiento cutáneo, ascitis rodeando al hígado, • Debe realizarse un examen o repetir la ecografía prenatal
engrosamiento placentario y polihidramnios. para evaluar la presencia y el alcance del derrame pleu-
ral, derrame pericárdico o ascitis antes del parto, debido
disponible de manera inmediata, lo cual permite enfocar in- a que en la sala de partos puede requerirse intubación
tervenciones terapéuticas que bajen la presión venosa um- para establecer la ventilación y la circulación adecuada,
bilical o buscar causas de hidrops no cardíacas. como pasar tubos de tórax y puncionar la ascitis.
La medición de la velocidad sistólica pico de la arteria ce- • Después de establecer la vía aérea y la ventilación del
rebral media fetal326 puede ayudar a identificar el subgrupo bebé, coloque catéteres umbilicales arterial y venoso
con anemia fetal. para controlar la presión arterial, los gases en sangre y
la presión venosa central.
MANEJO Y TRATAMIENTO DEL • Debe estar disponible para transfusiones o exanguino-
HIDROPS FETALIS transfusión parcial de glóbulos rojos o de sangre entera
cruzada con sangre de la madre, para corregir la anemia
Consejería prenatal severa (si está presente).
Si se trata de isoinmunización, el manejo adecuado debe • Anticipar y corregir rápidamente trastornos metabólicos
producir un buen resultado mientras que el hidrops no inmu- como la acidosis y la hipoglucemia.
360
Cuadro 4-18. Investigaciones prenatales recomendadas de hidrops fetalis modificada de la referencia.230
Materna
• Historia clínica, incluyendo:
Edad, paridad, gestación, historias médica y familiar, enfermedades o exposiciones recientes a medicamentos
• Recuento sanguíneo completo
• Tipo de sangre, Coombs indirecto y anticuerpos
• Electroforesis de hemoglobina, Kleihauer-Betke, frotis de sangre periférica y electroforesis si es necesario.
• Sífilis, TORH (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus, y herpes simplex), y títulos/PCR de par-
vovirus B19
• Anti-Ro y anti-La, para lupus eritematoso sistémico
• Prueba de tolerancia a la glucosa
• Búsqueda sistemática de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y piruvato-cinasa.
Fetal
• Evaluaciones seriadas de ultrasonografía y arritmias
• Longitud de miembros inferiores y movimientos fetales
• Doppler de la arteria cerebral media
• Ecocardiografía
Amniocentesis de líquido amniótico
• Cariotipo, aneuploidias,
• Alfa-fetoproteína
• Cultivos virales/PCR (si están disponibles).
Sangre fetal
• Cariotipo, tamizaje de aneuploidias
• Recuento de sangre completa
• Análisis de hemoglobina
• Pruebas de inmunoglobulinas específicas y cultivos específicos
• Mediciones de proteínas totales y albúmina
• Medición de presión venosa umbilical
• Pruebas metabólicas
Cuadro 4-19. Resumen de las evaluaciones de diagnóstico recomendado para los recién nacidos con hidrops no inmune
de causa desconocida230
Sistema comprometido Tipo de evaluación
Cardiovascular Ecocardiograma, electrocardiograma
Pulmonar Radiografía de tórax y examen de líquido pleural
Hematológico Recuento completo de célula de sangre con diferencial (Cuadro hemático), recuento de pla-
quetas, tipo sanguíneo y prueba de Coombs, frotis sanguíneo para el análisis de morfología
Gastrointestinal Radiografía abdominal, ultrasonografía abdominal, pruebas de función hepática, examen de
líquidos peritoneal, proteínas totales y niveles de albúmina
Renal Uroanálisis, nitrógeno ureico y mediciones de creatinina
Genético Análisis cromosómico y de aneuploidía, radiografía de huesos propios, consulta genética
Infectiones congénitas Serología, PCR o cultivo viral, incluso TORCH (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola,
citomegalovirus, y herpes simplex) y parvovirus
Patológico Autopsia completa, examen de la placenta
361
• Pueden estar asociados con el hidrops una deficiencia De acuerdo con el estudio de Pasman y colaboradores,238 la
de surfactante y/o pulmones hipoplásicos y deben ma- mayoría de fetos con hidrops inmune tienen una concentra-
nejarse en consecuencia. ción de albúmina dentro del rango normal (71%) sugiriendo
que es improbable que la hipoalbuminemia sea la causa del
• Puede ser necesario el drenaje de la cavidad pleural y
desarrollo inicial de hidrops inmune.
abdominal de líquido pleural y ascítico para ventilar ade-
cuadamente el bebé. En la actualidad no se recomienda albúmina como expansor
de volumen por ninguna de las organizaciones académicas
Sala de parto mundiales importantes, por el resultado de una revisión sis-
temática que observó el uso de soluciones que contenían
La posibilidad de sobrevida de un feto con hidrops fetalis
albúmina y concluyó que esta administración estaba aso-
puede depender de la efectividad en la reanimación en sala
ciada con el aumento de la mortalidad en pacientes crítica-
de partos. La presencia de hidrops fetalis frecuentemente
mente enfermos.330 La ineficiencia de la albúmina ha sido
interfiere con la habilidad del recién nacido para hacer la
corroborada.331
transición entre vida intrauterina y extrauterina, resultando
en asfixia y/o muerte en una proporción importante de pa- Para un adecuado manejo en la sala de partos es indispen-
cientes. sable conocer la posibilidad de que se trate de un paciente
con hidrops fetalis para tener el equipo adecuado y el per-
Reanimación sonal entrenado, ya que con frecuencia el número de perso-
Se requiere con frecuencia una reanimación inmediata y nas que se requiere es mucho mayor. Es aquí donde toma
vigorosa, utilizando todos los procedimientos necesarios importancia el diagnóstico prenatal.
para una efectiva ventilación.328 Debe estar presente perso- El Cuadro 4-20 presenta el equipo adicional y los implemen-
nal experimentado en realizar paracentesis y toracentesis, tos recomendados para la reanimación del niño con hidrops
además del personal necesario que pueda ventilar, hacer fetalis.328
reanimación cardíaca, insertar los catéteres umbilicales y
administrar los medicamentos. Lista de tareas del personal en sala de partos
Aunque el recién nacido intente iniciar la respiración o llan- 1. Intubación y ventilación: se debe establecer rápidamente
to, este esfuerzo es frecuentemente inefectivo o insuficiente una oxigenación adecuada con oxígeno y/o ventilación
para vencer la resistencia que permita un buen intercambio asistida para garantizar ventilación y oxigenación. Se
gaseoso; si no se da ayuda en este procedimiento, se pue- debe asegurar una buena temperatura y si tiene mucha
de producir hipoxia, acidosis, retención de CO2 y vasocons- ascitis o derrame pleural, debe extraerse para garantizar
tricción pulmonar. Con alguna frecuencia se asocia anemia, buena ventilación.
lo cual empeora de forma severa el problema.
2. Circulación: se debe evaluar la función cardíaca, la per-
Si ocurre cualquier dificultad con la ventilación efectiva fusión y practicar masaje cardíaco si es necesario.
después de la intubación, la paracentesis debe hacerse in-
3. Catéteres: deben insertarse catéteres umbilicales arte-
mediatamente. Si la ventilación todavía es inefectiva, debe
rial y venoso (en sala de parto) a los niños hidrópicos
hacerse toracentesis.231 Niños con hidrops fetalis frecuen-
severos porque el acceso venoso periférico puede ser
temente tienen pulmones extremadamente inmaduros y
difícil para administrar medicamentos, glóbulos rojos
pueden requerir altas presiones ventilatorias y altas presio-
empaquetados, exanguino parcial, medicamentos de re-
nes de final de espiración para la estabilización inicial. Fre-
animación, hacer monitoría de presión arterial, presión
cuentemente son prematuros con un riesgo aumentado de
venosa central y otros. Como se pudo ver en la fisiopato-
membrana hialina y pueden beneficiarse de la terapia con
logía, el papel de la presión venosa es muy importante.
surfactante.
4. Aportes: se debe corregir la acidosis con adecuada ven-
Albúmina tilación según gases arteriales frecuentes y garantizar un
aporte de glucosa por la frecuente hipoglucemia en estos
Desde 1980 Giacoia329 recomendó evitar el uso de albúmina
pacientes. Es frecuente la necesidad de cardiotónicos
pobre en sal como expansor de volumen, porque la albúmi-
como la dopamina. La administración de bicarbonato ha
na rápidamente se movía dentro del espacio intravascular,
entrado en desuso por el riesgo de acidosis intracelular
empeorando el hidrops fetalis y aumentando el riesgo de
por CO2 alto dentro de la célula.
edema pulmonar.
Cuadro 4-20. Sugerencias adicionales del equipo e implementos para la reanimación en la sala de partos en neonatos con hydrops fetalis
1. Cuatro equipos de toracentesis/paracentesis (uno para cada lado del tórax y uno para cada lado del abdomen).
2. Solución salina normal para infusión (evitar albúmina al 5%).
3. Si se sospecha anemia severa se debe tener sangre O negativa cruzada con la de la madre (véase este tema).
4. Dosis de epinefrina ya preparada por peso estimado fetal.
5. Furosemida: la dosis recomendada para hydrops fetalis severos es de 2 mg/kg. Intravenosa (IV).
6. Jeringas heparinizadas para gases sanguíneos.
362
5. Equipo: se deben colocar monitores de signos vitales, persistente del recién nacido.231 Los ruidos respiratorios, el
saturación, presión arterial, presión venosa central, co- movimiento del tórax, los niveles de gases en sangre y radio-
nexión de transductores, entre otros. grafías deben ser monitoreados frecuentemente para que el
soporte ventilatorio pueda reducirse en respuesta a la mejo-
Presión arterial y venosa central: Si la presión venosa se
ría en la complacencia pulmonar y al aclaramiento de agua.
encuentra muy alta cuando hay anemia, se hace la exan-
Debido al edema pulmonar, los recién nacidos hidrópicos
guino parcial con glóbulos rojos; se pueden extraer unos 10
son susceptibles a hemorragia pulmonar y requieren niveles
mL de sangre manteniendo el valor negativo de volumen. Si
altos de presión positiva al final de la espiración (PEEP).
se encuentra baja la presión arterial pueden transfundirse
No se ha visto que ninguna estrategia de manejo específi-
glóbulos rojos empaquetados que debieron reservarse pre-
ca durante el período neonatal, como el uso de ventilación
viamente, en el caso de isoinmunización o anemia severa.
oscilatoria de alta frecuencia, mejore el resultado, aunque
Puede darse furosemida intravenosa a 2 mg/kg en la sala los estudios publicados son pequeños y sin suficiente poder
de parto para ayudar a movilizar el edema. para descubrir diferencias pequeñas en la sobrevida. 319
Exanguinotransfusión: puede hacerse inmediatamente an- Manejo de líquidos y electrolitos en la UCIN
tes de la admisión a la UCIN, exanguino transfusión parcial
con glóbulos rojos 0 negativos cruzados con los de la madre Una meta inicial de manejo de líquidos es la resolución del
si está presente anemia severa. La transferencia del niño de hidrops por sí mismo. Deben restringirse los líquidos de
la sala de parto a la UCIN para la exanguinotransfusión par- mantenimiento, con bolos de volumen solamente dados con
cial facilita el monitoreo continuo de oxígeno, de signos vi- evidencia de volumen intravascular inadecuado como por
tales y la confirmación radiológica de la apropiada posición ejemplo presión venosa central baja. El recién nacido hi-
de los catéteres venoso y arterial umbilical. Pueden usarse drópico no solo tiene un exceso de agua extracelular libre
glóbulos rojos empaquetados 1-1½ veces el volumen del sino también un exceso de sodio. Líquidos dados después
paciente con extracciones de 10-15 mL por vez. Es rele- de la reanimación aumentan la cantidad de agua y sodio
vante considerar que ello debe hacerse lentamente debido que debe removerse durante el período neonatal inmediato.
al precario estado cardiovascular del paciente, o utilizando Los líquidos de mantenimiento iniciales no deben contener
mejor la exanguino isovolumétrica (ver apéndice de proce- sodio. Deben monitorizarse cuidadosamente los niveles de
dimientos). sodio en la sangre y la orina, el volumen urinario y el peso
diario para guiar la administración de líquidos y electrolitos.
Después de la exanguino debe monitorizarse cuidadosa-
Los niveles de sodio urinario pueden ayudar a diferenciar
mente el estado cardiovascular, incluyendo gases frecuen-
entre hiponatremia debido a hemodilución y a pérdidas uri-
tes y glucometría.
narias (por ejemplo, por problemas renales). 231
Los trastornos de coagulación son frecuentes, por lo cual
deben monitorizarse plaquetas y coagulación frecuente- PRONÓSTICO
mente y administrar plaquetas o plasma fresco según nece-
sidad (véanse guías de transfusiones). Curso clínico y resultados
Líquidos en sala de partos: a pesar del edema, los pacien- El pronóstico del hidrops inmune es relativamente bueno;
tes no son sistemáticamente hipovolémicos (como se vio sin embargo, a pesar de la mejoría en el diagnóstico y ma-
en la fisiopatología) y la PVC frecuentemente es alta, por lo nejo, la mortalidad del hidrops no inmune permanece alta.
cual el manejo de líquidos debe hacerse con mucho cuida- Es importante volver a mencionar que el pronóstico de la
do, siguiendo cuidadosamente la PVC a través del catéter forma no inmune está relacionado con la causa del hidrops.
umbilical y usando cardiotónicos cuando haya disfunción Infortunadamente, en algunas de estas causas muy raras,
cardíaca, evento muy frecuente. Aunque inicialmente la hi- una estadística acertada es difícil de obtener.
poproteinemia puede ser severa esta tiende a normalizarse.
Las frecuencias de sobrevida reportadas para todos los fe-
Cuidado intensivo del recién nacido con hidrops tos diagnosticados antenatalmente con hidrops van de 12%
fetalis a 24%.248,278,332 Se han reportado frecuencias de sobrevida
más altas en los nacidos vivos, pero todavía corresponden
Después de la reanimación exitosa, incluyendo la intuba- solo a 40% a 50%.319
ción, la administración de surfactante y la colocación de
Simpson y colaboradores333 publicaron en 2006 un estudio
catéteres umbilicales, el manejo clínico puede dirigirse a la
para describir la etiología y el resultado a corto plazo de
causa y a las complicaciones del hidrops. Un feto hidrópico
recién nacidos vivos con hidrops fetalis no inmune, para
que nace prematuramente está sujeto a complicaciones adi-
identificar predictores de mortalidad y establecer si hubo al-
cionales por prematurez.
gún cambio en la mortalidad durante un período de 14 años.
Manejo respiratorio Una revisión retrospectiva de todos los neonatos nacidos
vivos con hidrops fetalis no inmune identificó 30 recién na-
Virtualmente todos los recién nacidos con hidrops severo re- cidos, veinte (66%) tenían una etiología identificable y diez
quieren ventilación asistida debido a las efusiones pleurales (33%) sobrevivieron hasta el alta. Los sobrevivientes tenían
y peritoneales, la hipoplasia pulmonar, la deficiencia de sur- Apgar significativamente más alto al 1 y 5 minutos (ambos
factante, el edema pulmonar, la complacencia de la pared p= <0,001). La mortalidad no difirió entre los períodos de
del tórax pobre debido al edema, o hipertensión pulmonar 1990-1999 y 2000-2004.
363
El mejorar las técnicas de ultrasonografía y las pruebas pacientes que fueron diagnosticados antes de las 22 sema-
más tempranas puede aparecer una reducción aparente de nas de gestación, 29 fetos (85%) fallecieron y cuatro (12%)
la sobrevida, ya que más recién nacidos durante el primer sobrevivieron al año sin retraso en el desarrollo, mientras
trimestre se diagnostican con hidrops. Estos tienen, con que, de los 26 pacientes diagnosticados después de 30 se-
mayor probabilidad, anormalidades cromosómicas que son manas, 18 (69%) sobrevivieron al año. De esos 18, siete
incompatibles con la vida y no habían sido incluidas pre- (27%) tuvieron desarrollo normal. Aproximadamente la mi-
viamente en las poblaciones de fetos hidrópicos. Se ven tad de los embarazos con anomalías cardíacas (8/13) resul-
frecuencias de sobrevida más altas en los recién nacidos tó en la muerte fetal intrauterina o muerte neonatal precoz.
con infección por parvovirus, quilotórax, o taquicardia su- La aneuploidía se asocia con una alta frecuencia de muerte
praventricular. La frecuencia de sobrevida más baja es para fetal y de los cinco restantes que sobrevivieron, tres tenían
hidrops de causa cromosomática, aunque las cifras pueden retraso en el desarrollo.
modificarse porque un número significativo de embarazos
se interrumpen.248,253 Pronóstico a largo plazo
Gariton y colaboradores334 reportaron un grupo de 36 recién Los estudios a largo plazo de hidrops inmune han mostrado
nacidos con hidrops no inmune y observaron que el 90% resultados neurológicos normales en más del 90% de los
de los recién nacidos que murieron dentro de las primeras casos,336 sobre todo con manejo con transfusiones intrau-
24 horas tenía efusiones pleurales, comparadas con solo terinas.337 El reporte de LOTUS del 2012, en un estudio de
50% de aquellos que sobrevivían. Más de un tercio de los un total de 291 niños con isoinmunización y que recibieron
recién nacidos en este estudio requirieron toracocentesis en transfusión itrauterina, fueron evaluados a una edad media
la sala de parto para ayudar a la expansión pulmonar. Se de 8,2 años (rango, 2-17 años). La parálisis cerebral se de-
trataron todos los recién nacidos que vivieron por más de tectó en 6 niños (2,1%), retraso considerable del desarrollo
24 horas con ventilación asistida y oxígeno suplementario. en 9 niños (3,1%), y sordera bilateral en 3 niños (1,0%). La
Además, necesitaron ventilación por un promedio de 11 días incidencia global de trastornos del neurodesarrollo fue del
(rango 2 a 48 días). 4,8% (14/291). En un análisis de regresión multivariada, in-
cluyendo solo los factores de riesgo preoperatorio, el hidrops
La mayoría de los recién nacidos hidrópicos pierden un mí-
grave se asoció con trastornos del neurodesarrollo (odds ra-
nimo de 15% de su peso del nacimiento y algunos pierden
tio, 11,2; intervalo de confianza del 95%, 1,7-92,7).338
hasta un 30%. Ordinariamente, la diuresis empezó en el se-
gundo o tercer día después del nacimiento y continuó por Además de la alta mortalidad reportada antes, en algunos
un período de 2 a 4 días. Una vez el edema se resolvió, los estudios de recién nacidos con hidrops no inmune que so-
recién nacidos tuvieron niveles normales de proteína circu- breviven el período neonatal inmediato, los resultados a lar-
lante y posteriormente se recuperaron de su síndrome de go plazo parecen ser excelentes. El hidrops no inmune no
escape capilar. parece producir retraso del desarrollo por sí solo. Un estu-
dio pequeño de Japón encontró que 13 de 19 recién naci-
Como se vio en el estudio en Mississippi,258 el diagnóstico
dos sobrevivientes con hidrops no inmune tenían desarrollo
anteparto de hidrops fetalis no inmune conlleva un grave
normal de 1 a 8 años de edad.283 Los seis recién nacidos
pronóstico perinatal. Pueden esperarse anomalías asocia-
con retrasos leves o severos en este estudio tenían otras
das en aproximadamente 75% de los casos. Incluso para
morbilidades como prematurez extrema, lesiones cardíacas
los fetos que logran la viabilidad, la sobrevida más allá del
estructurales o anomalías cromosómicas. Así, las morbili-
período neonatal es rara.
dades a largo plazo del hidrops no inmune parecen ser el
En Canadá,335 de un total de 92 casos de hidrops fetalis resultado de la causa subyacente del hidrops, así como de
no inmune, 41 (45%) resultó en muerte fetal, 33 pacientes complicaciones que se presentan inmediatamente después
(36%) sobrevivieron a 1 año, pero solo 15 de los 33 sobre- del parto. El estudio canadiense mencionado antes335 mues-
vivientes tuvieron desarrollo normal. La aneuploidía fue la tra los pobres resultados a largo plazo, especialmente los
causa más común de hidrops fetalis (27%; 25/92). De los 34 diagnosticados de forma temprana.
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371
CUIDADO NEONATAL Sección 5 Sistema Nervioso Central y Periférico
Ángela Hoyos
María de los Ángeles Muñoz
SISTEMA NERVIOSO tracerebrales, subdurales y subaracnoideos. El edema del

cuero cabelludo, la infiltración subcutánea de líquido por
CENTRAL infusión intravenosa y los cefalohematomas también tienen

efectos obvios. Sin embargo, la medición del perímetro ce-
fálico sigue siendo uno de los medios más fácilmente dispo-
RECIÉN NACIDO NORMAL nibles y útiles para evaluar el estado del sistema nervioso
central en el período neonatal. Las medidas longitudinales
Es necesario reconocer el recién nacido normal antes de
en particular proporcionan información valiosa.
poder hablar de patología.
El perímetro cefálico está influenciado por la forma de la
Características Externas cabeza: cuanto más circular es la forma de la cabeza, más
pequeña debe ser la circunferencia para contener la mis-
Las características externas de la cabeza a evaluar incluyen ma área y el mismo volumen intracraneal. Los bebés con
el tamaño, la forma y la piel. diámetros occipital-frontales relativamente grandes tendrán
Piel de la cabeza (cuero cabelludo) perímetro cefálico más grande que aquellos con diámetros
biparietales relativamente grandes. Este hecho tiene impli-
La piel de la cabeza debe examinarse cuidadosamente para caciones importantes en la evaluación del perímetro cefá-
detectar la presencia de hoyuelos o tractos, masas subcu- lico de un bebé con una deformidad del cráneo, como la
táneas (por ejemplo, encefalocele, tumores, cefalohemato- craneosinostosis (véase el siguiente párrafo). En los bebés
mas, hemorragia subgaleal) o lesiones cutáneas. En este prematuros, durante los primeros 2 a 3 meses de vida, hay
contexto, se resalta la importancia de las manchas de vino un cambio impresionante en la forma de la cabeza que se
de oporto, las anomalías vasculares congénitas que están caracteriza por un aumento en el diámetro occipital-frontal
presentes al nacer y persisten en la edad adulta. Al nacer, en relación con el diámetro biparietal. Debido a que esta
estas lesiones son con frecuencia lesiones maculares de alteración ocurre en cuestión de semanas, generalmente no
color rosa pálido que posteriormente se vuelven de color causa mayores dificultades en la interpretación del períme-
rojo oscuro a púrpura y, a menudo, nodulares. Se clasifi- tro cefálico, pero sigue siendo un hecho a tener en cuenta,
can según su distribución. Su importancia, además del pro- especialmente en bebés con cambios dolicocefálicos in-
blema cosmético, se relaciona principalmente con su aso- usualmente marcados.1
ciación con anomalías de los vasos coroidales en el ojo,
que pueden provocar glaucoma, y de los vasos cerebrales Craneosinostisis
meníngeos y superficiales, que pueden provocar lesiones La craneosinostosis es el cierre prematuro de las suturas
corticales con convulsiones y otros déficits neurológicos, (es craneales y puede afectar una o más suturas. La sinosto-
decir, síndrome de Sturge-Weber). Las relaciones entre la sis sagital simple es más común y representa del 50% al
ubicación de la mancha de vino de oporto y la incidencia de 60% de los casos. La sinostosis coronal es la siguiente más
glaucoma o la lesión vascular intracraneal como la lesión común y representa del 20% al 30% de los casos. El diag-
vascular intracraneal del síndrome de Sturge-Weber tiene nóstico puede sospecharse por la forma de la cabeza. Con
que tenerse en cuenta. Se ha demostrado que el trastor- la sinostosis de una sutura, el crecimiento del cráneo puede
no es causado por una mutación somática en un gen que ocurrir paralelo a la sutura afectada pero no en ángulo recto.
codifica una proteína de unión a nucleótidos de guanina. La cabeza “en forma de quilla” de la sinostosis sagital se de-
El momento óptimo de la terapia ha sido objeto de debate. nomina dolicocefalia o escafocefalia, la cabeza ancha de la
La terapia con láser de colorante pulsado es más efectiva y sinostosis coronal se llama braquicefalia, y la cabeza en for-
mejor tolerada cuando se usa temprano en la infancia.1 ma de torre de sinostosis coronal, sagital y lambdoide com-
Tamaño y forma de la cabeza binada se conoce como acrocefalia. La evaluación inicial ha
sido tradicionalmente la radiografía de cráneo, aunque la
La circunferencia de la cabeza (perímetro cefálico) es una ecografía craneal es tan efectiva como la radiografía de crá-
medida útil del volumen intracraneal y, por lo tanto, también neo, excepto para la evaluación de la sutura metópica y evi-
del volumen del cerebro y del líquido cefalorraquídeo. Con ta la radiación. Para los bebés que requieren intervención,
menos frecuencia, la circunferencia de la cabeza se ve sig- se utilizan reconstrucciones de tomografía computarizada
nificativamente afectada por el tamaño de los espacios ex- tridimensional (3D) para la planificación quirúrgica. Menos
372
del 10% de los casos de sinostosis craneal son familiares La versión revisada del examen, publicada en 1999, incluye
o representan síndromes complejos, con características 34 elementos subdivididos en 6 categorías (tono, patrones
principales, genética y resultado neurológico específicos. del tono, reflejos, movimientos, signos anormales y compor-
La mayoría de las craneosinostosis sindrómicas están re- tamiento).6-7
lacionadas con mutaciones en la vía del receptor del factor El examen completo y su registro no deben tomar más de
de crecimiento de fibroblastos. El resultado en la craneosi- 10 a 15 minutos. Se anota en el formato sobre el paráme-
nostosis de sutura única más común es generalmente fa- tro analizado de acuerdo a en qué columna se encuentra
vorable, aunque al menos el 40% de los casos muestran el paciente. Se puede usar una “x” o un pequeño número
déficit de aprendizaje, de comportamiento y de desarrollo. desde el 1 en adelante que indica el orden desde el primer
Entre los sujetos con craneosinostosis de sutura única, los examen. Si es difícil decidir entre dos elementos se puede
más vulnerables al desarrollo neurológico son aquellos con marcar en la mitad y se puede considerar como ½ punto
fusiones coronal y lambdoide. El resultado neurológico en si se encuentra entre un elemento normal y uno anormal
la craneosinostosis sindrómática en general es más desfa- cuando se valore la normalidad (contabilización del puntaje
vorable que el resultado en los casos no sindrómáticos. La de acuerdo a las instrucciones más abajo) en recién nacidos
importancia de la corrección temprana de la sinostosis para a término.
una apariencia estética óptima y otros aspectos del trata-
miento se discuten en libros de texto estándar de neurociru- La valoración se realiza mejor entre comidas cuando ha pa-
gía. En una gran serie de casos no sindrómáticos, el resul- sado dos terceras partes del tiempo (dos de tres horas por
tado ha sido mejor para los bebés operados a principios del ejemplo), cuando los recién nacidos se encuentran en su
primer año que más tarde en la infancia. 1 mejor estado de alerta pero sin hambre. Los recién nacidos
con alimentación continua pueden examinarse en cualquier
Posicional momento.
La plagiocefalia (cabeza oblicua, del griego) se refiere a una Después de destapar al recién nacido, el examen debe ini-
apariencia de la cabeza en la que la región occipital está ciarse con un periodo de observación. Durante este tiempo,
aplanada y el área frontal ipsilateral es prominente o está puede evaluarse fácilmente la postura de cabeza, tronco,
desplazada anteriormente (ver Figura 5-1). La tortícolis pue- y extremidades y los movimientos espontáneos. La obser-
de estar asociada y causar una inclinación de la cabeza. vación también debe incluir cualquier patrón anormal de
movimientos y la posible presencia de contracturas en las
Examen neurológico del recién nacido articulaciones. En esta fase el recién nacido debe inspec-
cionarse también buscando evidencia de cualquier trauma
Enlace al Dr Harvey Sarnat de examen físico neurológico: o malformación. Estos resultados deben anotarse como
https://www.dropbox.com/s/0urkuwxxs4ea2gj/Mayo%203%20Epic.mp4?dL=0
“otros signos” al final del formato.
El valor del examen neurológico cuidadosamente realizado Una vez terminada la prueba si el recién nacido es a término
se puso en duda por algunos médicos en el pasado, pero se compara con el patrón “normal” de cada Figura (colum-
una cantidad creciente de información demuestra ahora na en bastardilla y negrilla) (ver Cuadro 5-1). Si el patrón
concluyentemente la contribución que el examen neuroló- es limítrofe la columna solo está en bastardilla y representa
gico puede hacer.2 ½ punto, si está en negrilla es 1 punto. Pare recién naci-
dos pretérmino, no hay patrón de normalidad establecido y
Además de la información crítica sobre el estado actual del cuando se intentó estandarizar la variabilidad era grande,
recién nacido, el examen neurológico proporciona informa- por esta razón sirve mas para hacer seguimiento de madu-
ción importante para establecer un pronóstico. ración y para compararlo cuando estos prematuros alcan-
En las últimas 3 décadas se han desarrollado varios méto- cen una edad postmestrual a término con las limitaciones
dos para evaluar el estado neurológico del recién nacido. que anotamos a continuación.
En 1980 Dubowits y col.3-5 desarrollaron un método para la Maduración del tono

valoración neurológica de los recién nacidos que era fácil de
realizar y registrar para un personal relativamente inexperto, La mayoría de parámetros que evalúan tono y el reflejo de
con la ayuda de un formato con definiciones y diagramas. Moro varían con la edad gestacional entre 37 y 42 semanas.
El esquema también incluía varios La postura y el tono son dependientes de la edad reflejando
elementos que podrían aplicarse un aumento en el tono flexor en los miembros y en el tono
a recién nacidos enfermos que re- axial con una madurez en aumento. El tono flexor de los
querían incluso soporte ventilato- músculos del cuello puede demostrarse después de apro-
rio. ximadamente las 28 semanas de gestación pero el bueno
La valoración se ha usado durante tono extensor en los músculos del cuello puede demostrar-
más de 20 años en la clínica y en se a menudo hasta el término.
la investigación y se ha actualizado Cuando se examinan, los recién nacidos pretérmino a la
según la experiencia coleccionada edad postmestrual a término tienden a tener menos tono
Figura 5-1. Plagiocefalia durante esos años.6-7 flexor en los miembros comparado con los bebés nacidos a
posicional término. El rango de puntaje es menor en la tracción y el re-
373
Cuadro 5- 1 Examen neurológico modificado de Dubowitz para recién nacidos a término con valoración de normalidad (azul claro
normal)3-5
Tono (Esquemas 1-10)

columna 1 columna 2 columna 3 columna 4 columna 5
POSTURA brazos y piernas piernas bien- pierna bien postura anormal:
piernas ligeramente flexionadas pero flexionada y aducida
Recién nacido supino, mirar a) opistótomos
extendidas flexionadas no aducidas cerca del abdomen
principalmente la posición de las
b)
piernas pero también note los
brazos. Dé puntaje predominante
a la postura
Esquema 1. Postura. Piernas bien flexionadas y aducidas (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados

RETROCESO DEL BRAZO brazos no se brazos se doblan Brazos se brazos difícil
doblan lentamente; más doblan rápida y de extender;
Tome ambas manos, rápidamente brazos se
completamente completamente se retraen
extienda los brazos paralelos al doblan lentamente; no
con fuerza
cuerpo, Cuente hasta tres. Suelte. siempre; no
Repita X 3 completamente
Esquema 2. Retroceso de los brazos. Un retroceso completo (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados.

TRACCIÓN DEL BRAZO Los brazos se Los brazos se Los brazos se Los brazos se La flexión de los
mantienen doblan ligeramente doblan bien hasta doblan bien brazos <100°;
Sostenga la muñeca y hale
estirados; sin o se siente algo de que los hombros se approx. 100° y se se mantienen
el brazo hacia arriba. Note
resistencia resistencia levantan, después mantienen cuando mientras el
flexionarse el codo o la
se estiran se elevan los cuerpo de
resistencia cuando los hombros
hombros levanta
se levantan de la mesa. Pruebe
cada lado por separado.
Esquema 3. Tracción de los brazos. Buen flexión de los brazos (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados. D: Derecho, I: Izquierdo

RETROCESO DE LAS PIERNAS No se doblan De doblan Se doblan completo Se doblan piernas difícil
incompleto; no pero lento completo y rápido de extender;
Tome ambos tobillos en una
todas las veces se regresan
mano, doble caderas+rodillas
rápidamente con
Rápidamente extienda. Suelte.
fuerza
Repita X3
Esquema 4. Retroceso de las piernas. Retroceso complete (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados.

TRACCIÓN DE LAS PIERNAS pierna pierna dobla piernas dobla bien rodilla dobla flexión se
derecha- no ligeramente o hasta que la cadera -bien; se mantiene cuando
Tome un tobillo y lentamente
resistencia alguna resistencia se levanta mantienen la espalda+ cadera
hale la pierna hacia arriba. Note
se siente flexionada cuando se eleva
flexionar la rodilla y resistencia
la cadera se eleva
cuando la cadera se levanta.
Pruebe cada lado por separado.
Esquema 5. Tracción de la pierna. Buen flexión de piernas (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados
374

ÁNGULO POPLITEO
Coloque la rodilla en el abdomen,
extienda la pierna con suave
presión con el dedo índice detrás
del tobillo. Note el ángulo que
forma la rodilla.
Esquema 6. Ángulo poplíteo. Un Ángulo poplíteo entre 90 y 110 grados se encontró en más del 90% de los recién nacidos estudiados

CONTROL DE LA CABEZA (1) (tono Ningún esfuerzo recién nacido Levanta la cabeza Levanta la cabeza:
extensor) para levantar la trata; el esfuerzo pero se va hacia se mantienen
cabeza se siente más que atrás vertical; puede
Recién nacido sentado derecho;
se ve bascular
rodee tórax con ambas manos
sosteniendo los hombros.
Permita que la cabeza caiga hacia
delante.
Esquema 7. Control de la cabeza 1. Buen tono extensor de la cabeza (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién
nacidos estudiados

CONTROL DE LA CABEZA (2) (tono Ningún esfuerzo recién nacido trata Levanta la cabeza Levanta la cabeza: La cabeza
flexor) para levantar la el esfuerzo se siente pero se va hacia se mantienen se mantiene
cabeza más que se ve atrás vertical; puede derecha o
Recién nacido sentado derecho;
bascular extendida;
rodee tórax con ambas manos
no puede
sosteniendo los hombros. Deje la
pasivamente
cabeza caer hacia atrás.
flexionarla
Esquema 8. Control de la cabeza 2. Buen tono flexor de la cabeza (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién nacidos
estudiados

CABEZA COLGANTE cabeza cae hacia Trata de levantar la Puede levantar Levanta la cabeza en cabeza en
atrás y se queda cabeza pero vuelve a la cabeza línea con el cuerpo frente del
Hale al recién nacido para
allí caerse ligeramente cuerpo
sentarlo de las muñecas y
soporte la cabeza ligeramente.
Esquema 9. Cabeza colgante. Cuando se hala para sentarlo, más del 90% de recién nacidos estudiados pudieron levantar su cabeza
ligeramente o mantenerla en línea con el cuerpo (columnas 3 y 4).

SUSPENSIÓN VENTRAL espalda espalda curvada, espalda espalda derecha, espalda
curvada, cabeza cabeza cuelga, ligeramente cabeza en línea, derecha,
Tome el recién nacido en
y miembros miembros curvada, miembros flexionados cabeza por
suspensión ventral; observe la
cuelgan ligeramente miembros encima del
curvatura de la espalda, la flexión
derechos flexionados flexionados cuerpo
de los miembros, la cabeza y el
tronco.
Esquema 10. Suspensión ventral. Espalda ligeramente curvada o extendida (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de los recién
nacidos estudiados.
375
Patronos de Tono (Esquemas 11-15)

TONO FLEXOR Flexiona los brazos Flexiona los Flexiona los brazos > Flexiona los
menos que flexiona brazos igual flexiona las piernas brazos > flexiona
(brazos versus piernas 1) compare
las piernas que flexiona las pero la diferencia es las piernas
puntajes de tracción de brazo con
piernas de 1 columna o meno. pero diferencia
la tracción de las piernas
(ej. Tracción de brazos es mayor de 1
(Use columnas para comparar) col. 2 y piernas col. 1) columna
incidencia 25% 63% 12% <1%
Esquema 11. Tono flexor (brazo vs pierna 1). Flexiona los brazos menos que flexiona las pierna (columna 2) y flexiona los brazo igual
que flexiona las pierna (columna 3) o flexiona las pierna pero con diferencia de 1 columna o menor (columna 4) se consideró óp mo. Flexiona
los brazos más que flexiona las piernas pero con una diferencia de más de 1 columna se puntuó como subóp mo.
columna 1 Columna 2 columna 3 columna 4 columna 5

TONO FLEXOR Brazos y piernas Brazo muy Brazo muy
flexionadas flexionados flexionados con
(brazo versus pierna 2) postura
con pierna muy piernas muy
supina
extendidas extendidas continuo
intermitentemente
Incidencia 100% <1% <1%

Esquema 12. Tono flexor (brazo vs pierna 2). Brazos y piernas igualmente flexionadas en posición supina (columna 3) se consideró
óp mo. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

TONO DE LAS PIERNAS EN Tracción de las Tracción de las Tracción de las piernas
Tracción de las
EXTENSIÓN piernas menor que piernas igual > ángulo poplíteo piernas > ángulo
compare puntajes de ángulo ángulo poplíteo que ángulo pero la diferencia poplíteo pero
poplíteo y tracción de las poplíteo es de 1 columna o la diferencia
piernas(Use columnas para menos es de más de 1
comparar) columna
Incidencia 4% 57% 35% 1%
Esquema 13. Tono de las piernas en extensión. Puntajes de tracción de las piernas igual o mayor que el puntaje del ángulo poplíteo
pero con diferencia de 1 columna o menor (columna 3 y 4) se consideró óp mo. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

TONO DEL CUELLO EN EXENSIÓN Extensión de la cabeza Extensión de Extensión de la Extensión de
(SENTADO) menor que flexión de la cabeza igual cabeza > flexión de
la cabeza >
la cabeza que flexión de la la cabeza, pero la
flexión de la
compare control de la cabeza 1 y
cabeza diferencia es de 1
cabeza pero la
2 (Use columnas para comparar)
columna o menos diferencia es
de más de 1
columna
incidencia 3% 94% 3% <1%
Esquema 14. Control del tono de la cabeza en extensión y flexión. Cabeza en extensión igual que flexión de la cabeza se encontró en
94% (columna 3) se consideró óp mo. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

AUMENTO DEL TONO EXTENSOR suspensión ventral suspensión suspensión ventral suspensión
(HORIZONTAL) menor que cabeza ventral igual que > cabeza caída pero ventral > cabeza
caída cabeza caída la diferencia es de 1 caída pero la
compare puntajes de cabeza
columna o menos diferencia es
caída y suspensión ventral (Use
de más de 1
columnas para comparar)
columna
incidencia 24% 55% 16% <1%
Esquema 15. Cabeza caída y suspensión ventral. Suspensión ventral menor que cabeza caída (Columna 2) y suspensión ventral igual
que cabeza caída (columna 3) o más pero con diferencia de 1 columna o menor (columna 4) se consideraron óp mos. Suspensión
ventral mayor que cabeza caída pero con una diferencia de más de 1 columna se consideró subóp mo.
376
Reflejos (Esquemas 16-21)

REFLEJOS TENDINOSOS ausentes se sienten pero no se ven exagerados clonus
exploración de biceps, rodilla y tobillo. se ven
Incidencia <1% 21% 78% <1% <1%
Esquema 16. Reflejos tendinosos. Reflejos que se pueden obtener fácilmente (columna 3) o que se pueden sen r pero no ver
(columna 2) se consideraron óp mos. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

SUCCIÓN/NÁUSEAS no náuseas / succión débil: succión fuerte: no succión pero
no succión agarre fuerte
Introduzca el dedo meñique en la boca con • irregular • irregular
el pulpejo hacia arriba.
• regular • regular
no agarre buen agarre
incidencia 1% 5% 92% 2%
Esquema 17. Succión. Una succión fuerte (columna 3) se consideró óp mo. Una succión débil (columna 2) se consideró limítrofe, y
todos los otros patrones se consideraron subóp mo.

AGARRE PALMAR no responde corto, débil flexión flexión fuerte de flexión fuerte agarre muy
de los dedos los dedos de los dedos ↑ fuerte; recién
Ponga dedo índice en la palma de la mano
hombros nacido puede
y presione suavemente la superficie. No
levantarse de la
toque la superficie dorsal.
mesa
incidencia <1% 6% 85% 9% <1%
Esquema 18. Agarre palmar. Una flexión fuerte de los dedos (columna 3) se consideró óp mo. Flexiones cortas y débiles de los
dedos y fuerte flexión con levantamiento de los hombros (columnas 2 y 4) se consideraron limítrofes, y todos los otros patrones se consideraron
subóp mo.

AGARRE PLANTAR no responde flexión plantar parcial El grueso artejo
de dedos de los pies se enrolla en
Presione la planta debajo de los dedos.
el dedo del
Pruebe cada lado por separado. examinador
incidencia <1% 2% 98%

Esquema 19. Agarre plantar. Un agarre plantar fuerte con el grueso artejo enrollado en el dedo del examinador (columna 3) se
consideró óp mo. Todos los otros patrones se consideraron subóp mo.

REFLEJO DE MORO No responde o abducción completa abducción abducción no abducción
abre las manos hasta los hombros completa pero parcial en los o aducción;
Una mano sostiene la cabeza del recién
solamente y extensión de los demorada o solo hombros y
nacido en la parte media y otra en la solo extensión
brazos; no aducción aducción o solo extensión de
espalda. Eleve el recién nacido a 45° y hacia adelante
parcial brazos seguido
cuando esté relajado deje caer la cabeza de los brazos
de aducción
10°. desde los
suave
hombros
Note si la respuesta es brusca.
aducción
Repita 3 veces
marcada
solamente
Esquema 20. Reflejo de Moro. Abducción con aducción parcial o completa (columnas 3 y 4) se encontró en más del 90% de recién
nacidos estudiados. Este reflejo se encontró dependiente de la edad gestacional, con un número de recién nacidos que mostraban aducción en
aumento de 37 a 42 semanas.
377

MARCHA AUTOMÁTICA No response dorsiflexión de tobillo marcha completa
solo con flexión de
Levante al recién nacido en una
cadera, rodilla
posición erecta y presione el
y colocación de
dorso del pie contra el borde
planta sobre la
saliente de una superficie plana
superficie
Incidencia 1% 18% 81%

Esquema 21. Marcha automá ca. Una respuesta de marcha automá ca con flexión de cadera, rodilla, y tobillo (columna 3) y una
respuesta de marcha automá ca con flexión del tobillo solamente (columna 2) se consideraron óp mos. La ausencia de respuesta se
dio puntaje subóp mo.
Movimientos (Esquemas 22-24)

MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS No movimientos movimientos movimientos movimientos
(cantidad) Vigile recién nacido movimiento esporádicos, cortos y aislados frecuentes continuos
en posición supina aislados frecuentes generalizados exagerados
incidencia <1% 3% 5% 92% <1%
Esquema 22. Movimientos espontáneos (can dad). Frecuentes movimientos generalizados alternantes (columna 4) se consideraron
óp mo. Frecuentes movimientos aislados (columna 3) se dio puntaje como limítrofe, y todos los otros patrones se consideraron
subóp mos.

MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS solo Frecuentes Movimientos Movimientos Movimientos:
estiramiento estiramiento y fluidos pero fluidos alternantes
(calidad) entumecidos
movimientos abruptos; monótonos de brazos y
sincronizados;
Vigile recién nacido en posición alguna movimientos piernas; buena
supina suaves están también variabilidad boca abierta
presentes bruscos u otros
movimientos
anormales
incidencia 2% 5% <1% 93% <1%

Esquema 23. Movimientos espontáneos (calidad). Movimientos fluidos alternantes (columna 4) con buena variabilidad se consideró óp mo.
Frecuentes es ramientos alternantes con movimientos fluidos (columna 2) se dio puntaje como limítrofe, y todos los otros patrones
se consideraron subóp mos.

LEVANTA LA CABEZA DESDE No responde Recién nacido rota la Recién nacido Recién nacido rota Recién nacido
PRONO cabeza al otro lado, no rota la cabeza la cabeza al otro levanta la cabeza
Recién nacido en prono, cabeza levanta el mentón al otro lado, y lado, y levanta la y el mentón y los
al centro levanta el mentón cabeza y el mentón deja arriba
Incidencia <1% 10% 50% 40% <1%
Esquema 24. Levanta la cabeza (prono).Cuando el recién nacidos se coloca en posición prona, rota la cabeza al otro lado y levanta el
mentón (columna 3) o la cabeza completa (columna 4) lo cual se consideró óp mo. Rota la cabeza al otro lado, sin levanta el mentón (columna
2) se dio puntaje como limítrofe, y todos los otros patrones se consideraron subóp mos.
Signos Anormales (Figs 25-27)

POSTURAS ANORMALES DE Manos abiertas, dedos Empuña la mano Continuamente Continuamente
MANOS O DEDOS DE LOS PIES de los pies derechos la o aduce los empuña la mano extiende el
mayoría del tiempo dedos de los pies
o aduce los dedos grueso artejo o
intermitente de los pies, dedo flexiona todos
índice en flexión, los dedos de los
pulgar en oposición pies.
incidencia 85% 12% 3% <1%
Esquema 25. Postura anormal de mano o grueso artejo. Manos abiertas y postura normal de dedos de los pies (columna 2) o
empuñar la mano o aduce los dedos de los pies intermitente (columna 3) se consideró óp mo. Todos los otros patrones se consideraron
subóp mos.
378

TREMORES No tremores o soloTremores o solo Frecuentes Frecuentes
durante el llanto después del Moro tremores en tremores
o ocasionalmente vigilia
en vigilia
incidencia 88% 12% <1% <1%
Esquema 26. Tremores. No tremor, solo durante el llanto (columna 2) o solo después del Moro o ocasionalmente en vigilia (columna 3)
se consideraron óp mos. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

SOBRESALTOS no sobresaltos, no sobresaltos 2-3 sobresaltos más que 3 sobresaltos
aún con ruidos espontáneos pero espontáneos sobresaltos continuos
se presentan con espontáneos
ruidos súbitos
incidencia <1% 94% 6% <1% <1%
Esquema 27. Sobresaltos. Ausencias de sobresaltos espontáneos (columna 2) o 2 o 3 sobresaltos espontáneos (C, columna 3) se
consideraron óp mos. Todos los otros patrones se consideraron subóp mo.
Comportamiento (Esquemas 28-34)

MOVIMIENTOS DE LOS OJOS no abre los movimientos transitorios persistentes
ojos de los ojos • nistagmus • nistagmus
completamente • estrabismo • estrabismo
conjugados • movimientos • movimientos
en pingpong en pingpong
de los ojos de los ojos
• signo del sol
naciente • desviación
de la mirada
hacia abajo
incidencia <7% 92% 1% <1%

Esquema 28. Movimientos de los ojos. Apertura de los ojos (columna 1) no pudo obtenerse en 7% de los pacientes estudiados.
Movimientos de los ojos normales simétricos (columna 3) se consideraron óp mos. Todos los otros patrones se consideraron
subóp mos.

ORIENTACIÓN AUDITIVA no reacción sobresaltos auditivo; mueve los prolongadamente voltea la
se agita y asusta o ojos, o la voltea la cabezacabeza hacia
Recién nacido despierto. Acune recién
se queda quieto, cabeza de línea hacia el estimulo;
el ruido todas
nacido. Coloque la fuente de sonido a 10-
no verdadera media hacia la busca con los ojos;
las veces
15 cms de la oreja.
orientación fuente suavemente bruscamente
con sacudida
incidencia <1% 30% 50% 20% <1%
Esquema 29. Orientación audi va. Voltea los ojos y la cabeza hacia el ruido (columnas 3 y 4) o respuesta débil (se pone alerta o
voltea la cabeza con los ojos cerrados) (columna 2) se consideró óp mo. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.

ORIENTACIÓN VISUAL no sigue el foco se queda quieto, lo sigue lo sigue sigue en circulo
del estímulo enfoca el estímulo horizontal y horizontal y para B y O
Acune al recién nacido. Despiértelo
lo sigue por corto vertical; no voltea vertical; voltea
con un ruido si es necesario o mésalo ByO
tiempo pero pierde la cabeza para B la cabeza para
suavemente. Note si el recién nacido
el estímulo para B yO ByO
puede ver y seguir tanto una bola roja
oO
(B) o un objeto (O)
incidencia <1% 7% 41% 51% 1%

Esquema 30. Atención visual. Siete por ciento de los recién nacidos mantuvieron cerrados los ojos durante toda la prueba y no
pudieron examinarse. La habilidad para seguir horizontal y ver calmente con o sin mover la cabeza (columnas 3 y 4) se consideró óp mo. El
seguimiento incompleto se coloco puntaje limítrofe, y todos los otros patrones como subóp mos.
379

ALERTA No responde a Cuando está despierto Cuando está Mantiene el No se cansa
estímulos responde solo por despierto, mira interés en el (hiperreactivo)
Se prueba igual a la respuesta
corto tiempo el estímulo estímulo
de un estímulo visual (bola roja
pero lo pierde
u objeto)
rápidamente
incidencia 1% 2% 38% 49% <1%
Esquema 31. Alerta. La alerta se probó como la calidad del recién nacido para seguir es mulos presentados (una bola toja o un
objeto). Mirar el es mulo por corto empo (columna 3) o largo y con interés (columna 4) se consideró óp mo. Todos los otros patrones se
consideraron subóp mos.

IRRITABILIDAD tranquilo todo se despierta, llora llora llora siempre que llora aún cuando
el tiempo, algunas veces cuando frecuentemente se manipula no se manipula
en respuesta a estímulos
no se irrita se manipula cuando se
ante ningún manipula
estímulo
incidencia <1% 93% 5% 2% <1%
Esquema 32. Irritabilidad. Ocasionalmente llora cuando se manipula (columna 2) se consideró óp mo. Frecuentes llantos cuando se
manipula (columna 3) se da puntaje como limítrofe, y todos los otros patrones como subóp mos.

LLANTO no llora en Lloriquea solamente llora ante un Llanto de
absoluto estímulo pero con alto tono,
tono normal generalmente
continuo
incidencia <1% 7% 92% 1%
Esquema 33. Llanto. Llanto normal en respuesta a es mulos (columna 3) se consideró óp mo. Lloriqueo da puntaje como limítrofe, y
todos los otros patrones se consideran subóp mos.

CONSOLABLE dormido; despierto; llora despierto; llora; se despierto; llora; despierto; llora
despierto, por corto tiempo; tranquiliza cuando requiere cargarlo no se puede
Consuele para tranquilizar el
no llora; no consuelo no se le habla para consolarlo consolar
recién nacido
requiere necesario
consuelo
incidencia 1% 41% 45% 12% 1%
Esquema 34. Consolable. Recién nacidos no lloran o lo hacen por corto empo y no necesitan consuelo, pueden consolarse al
hablarles, o necesitan que los carguen (columnas 2, 3, y 4) se consideraron óp mos. Todos los otros patrones se consideraron subóp mos.
troceso,
, sobre todo en los miembros superiores. La valora- piernas en los recién nacidos con presentación de pelvis o
ción del control de la postura de la cabeza sentado muestra en recién nacidos normales durante el llanto. Si se observa
menos tono extensor en el cuello comparado con los bebés en un recién nacido tranquilo a cualquier gestación debe
nacidos a término.5 sospecharse patología del SNC. Este signo puede asociar-
se con varios condiciones, como el inicio de una hemorragia
Valoración de patrones del tono: Es importante que los
intraventricular o leucomalacia periventricular y puede ob-
elementos que evalúan el tono no sólo se evalúen indivi-
servarse a menudo en los recién nacidos a término con en-
dualmente sino también comparado con los otros con el ob-
cefalopatía hipóxico-isquémica que tiene lesiones severas
jeto de identificar posibles patrones de distribución del tono.
de los ganglios basales en resonancia cerebral. Un ángulo
Esto ayudará a establecer, por ejemplo, si el recién nacido
poplíteo estrecho con una pobre resistencia de las piernas
tiene hipotonía generalizada o sólo tono axial pobre (tron-
a la tracción, se puede ver también en la presentación de
co y control de la cabeza reducidos); mientras el primero
pelvis; por el contrario, el ángulo excesivamente estrecho
también puede asociarse con enfermedad sistémica, o com-
comparado con el resto de los tonos de las piernas puede
promiso del SNC o enfermedad neuromuscular, el último es
verse en pacientes con hemorragia de la matriz germinal.5
más frecuentemente como marcador de compromiso del
SNC. Por otro lado, el aumento relativo en los músculos ex- Reflejos: En la experiencia de grupo del Reino Unido de
tensores del cuello comparados con los flexores se asocia a Dubowits y col.5 los reflejos no pueden identificar fidedigna-
menudo con lesiones hipóxico/isquémicas, con meningitis, mente los recién nacidos con anormalidades neurológicas,
o con aumento de la presión intraventricular.7 ya que los reflejos anormales puede observarse en recién
nacidos normales y los reflejos normales también puede en-
Se observan a menudo patrones anormales de tono de las
contrarse incluso en recién nacidos severamente anorma-
380
les, por lo tanto decidieron mantener sólo los reflejos que

consideraron ser útiles, aunque su única asociación clara es CONCEPTOS
con la edad gestacional.
Movimientos: Deben observarse preferentemente mientras
el bebé está despierto y tranquilo. También es importante
GENERALES DE
observar la presencia de movimientos antigravedad ya
que su alteración es un signo importante en el diagnóstico LA PATOLOGÍA
diferencial de recién nacidos hipotónico.
Los movimientos en el recién nacido prematuro consisten NEUROLÓGICA
a menudo en estirarse y retorcer el tronco y extremidades,
a menudo asociados con movimientos de los miembros de La lista de patologías del sistema nervioso es muy larga y
gran amplitud repetitivos, pareciéndose al mioclonus. La ca- el tema muy extenso, imposible de revisar completamente
lidad y cantidad de los movimientos espontáneos cambian en este texto, por lo cual nos limitaremos a revisar las pa-
con la edad gestacional y hay un aumento en la cantidad tologías más comunes e importantes y se remite al lector
de movimientos y un cambio gradual de su patrón con una a textos especializados como el del Dr. Joseph J. Volpe.1
tendencia hacia suavizarlos, alternando movimientos de los Muchas patologías son específicas del sistema nervioso,
brazos y piernas. Cuando se examinan los recién nacidos otras pertenecen a patologías sistémicas que lo comprome-
prematuros a la edad post concepcional a término, también ten. Sobre estas últimas refiérase al tema de base. Además,
tienen más movimientos de sacudidas, temblores y sobre- el sistema nervioso se divide arbitrariamente para su estu-
saltos que los bebes nacidos a término.7 dio en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso
periférico, naturalmente muchas de las manifestaciones de
Estados comportamentales: La valoración de la orienta-
ambas regiones se observan en forma periférica haciendo
ción visual y auditiva, cuando es anormal, es signo sospe-
imposible la separación completa. Nos referiremos princi-
choso importante de compromiso del SNC. Estos elementos
palmente al SNC y solo veremos unas pocas patologías del
se debe evaluar cuando el recién nacido está despierto o
sistema nervioso periférico.
pueda despertarse a un estado tranquilo y debe re evaluar-
se si hay duda de que la respuesta lograda fuera el resulta-
do de un estado dependiente de si está despierto. El nivel
de alerta no se basa en la apariencia del recién nacido sino
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO/
en la respuesta a los estímulos, en particular los estímulos
visuales.6 ISQUÉMICA VERSUS ENCEFALOPATÍA
La irritabilidad y consolabilidad proporcionan una imagen
clara si el recién nacido es insensible, apático, y difícil de NEONATAL
despertar o es sobrerreactivo, hiperirritable, y difícil de con-
solar. Ambas situaciones pueden reflejar un estado neuro- Ángela Hoyos
lógico anormal.6
Deben distinguirse los términos de encefalopatía hipóxico/
Mire también la calidad de los movimientos y del llanto del isquémica (EHI) con la encefalopatía neonatal que se refie-
recién nacido, aunque realmente no son elementos del com- re esta última simplemente a un cuadro clínico que describe
portamiento, se observan mejor mientras se realiza el resto una función neurológica anormal que no asume patogéne-
del examen. El llanto débil y el llanto agudo también pueden sis o etiología. En realidad la EHI es un subgrupo que des-
reflejar un estado neurológico anormal.6 cribe un mecanismo de patología.
Descripción de sistema de puntuación SÍNDROME DEL NIÑO ASFIXIADO

El patrón del examen anotando en la hoja dará una buena Enlace a la charla sobre este tópico del Dr. Khorshid Mo-
guía del estado neurológico del recién nacido. El examen hammad:
repetido y la comparación de cada patrón harán pensar en https://www.epiclatino.co/khorshid-majammad-en-espanol
mejoría o deterioro.
Para el enlace en ingles: https://vimeo.com/427924321
En el estudio de validación, los recién nacidos a término
normales tenía 1-2 patrones anormales en el 30% de los Aunque no es una patología específica del sistema nervio-
casos pero menos del 10% presentaban anormalidad en so, juega un papel muy importante en su patología. La as-
cuatro parámetros; por esta razón se definió anormalidad si fixia se define como aporte insuficiente de oxígeno/flujo de
un recién nacido a termino tiene 4 parámetros anormales o sangre a los tejidos. Se produce por 2 mecanismos: hipoxe-
más y debe ser valorado neurológicamente. mia (aporte disminuido de oxígeno en la sangre) e isquemia
(flujo inadecuado de sangre a los tejidos). Esta carencia de
Hay varios factores que podrían influir en la interpretación si oxígeno y/o flujo puede dañar transitoriamente las células
un hallazgo específico es normal o anormal. Los obvios son o destruirlas totalmente produciendo su muerte. Este daño
enfermedad, convulsiones, o medicamentos, pero otros, celular se produce en todas las células del organismo, en
como el conocimiento de la edad gestacional correcta del mayor o menor grado, cuando hay un proceso asfíctico.
niño y la edad postnatal, tienen que ser tenido en cuenta.6
381
Afortunadamente para los recién nacidos, hay mecanismos

7,40
de protección de áreas vitales para el ser humano que favo-
recen sistemas tan importantes como el corazón y el SNC
mediante la redistribución de flujo durante los fenómenos 7,35
hipoxémicos e isquémicos. Además de la hipoxia, la asfixia
tiene la característica adicional importante de producir nive-
pH venoso umbilical preparto

les elevados de CO2 y producir varias características meta- 7,30
bólicas y fisiológicas que incluyen acidosis y aumento del
flujo de sangre cerebral. 7,25
La encefalopatía neonatal ocurre en 2 a 5/1000 nacidos vi-
vos y está relacionada principalmente con una lesión hipóxi- 7,20
co-isquémica del cerebro del recién nacido en el período pe-
riparto inmediato. En la última década, han habido avances
significativos en la neuroprotección que han logrado reducir 7,15
el riesgo de muerte y discapacidad en los bebés que han
sufrido una posible lesión cerebral hipóxico-isquémica. El 7,10
advenimiento de la hipotermia terapéutica ha llevado a un
enfoque importante en el reconocimiento clínico temprano
de los bebés que pueden beneficiarse de tales terapias.8 7,05
El fenómeno hipoxémico (baja cantidad de oxígeno en la 10 8 5 4 2 0
sangre) se puede presentar en varias etapas:
Puntaje del perfil biofísico
1) In útero con aporte insuficiente de oxígeno por la placenta
((ver Figura 5-2) Figura 5-2. Relación entre el pH venoso preparto y el puntaje del perfil
biofísico, Volpe 201812 *:Diferencia significativa.
2) Durante el parto
3) Postnatal, por problemas respiratorios o apneas
• Prueba sin estrés: respuesta de la frecuencia car-
4) En los casos de circulación fetal persistente o cardiopa- díaca fetal al movimiento
tías, por grandes cortocircuitos de derecha a izquierda.
• Prueba durante las contracción: respuesta de la
El fenómeno isquémico (baja cantidad de sangre que per- frecuencia cardíaca fetal a estimulación (estimulación
funde los tejidos) se puede presentar también in útero, du- con oxitocina y del pezón) o contracción uterina es-
rante el trabajo de parto por problemas del cordón y la pla- pontánea
centa y post-natal en las cardiopatías congénitas, apneas,
3. Perfil biofísico fetal
ducto arterioso, shock cardiogénico, etc.
• Combinación de respiración fetal, movimientos, tono,
Este fenómeno hipóxico-isquémico produce una serie
reactividad de frecuencia cardíaca y volumen de líqui-
de cambios que contribuyen a los daños tisulares y ade-
do amniótico.
más son marcadores del fenómeno asfíctico como: hiper-
capnia, acidosis metabólica, hipotensión, redistribución 4. Crecimiento fetal
del flujo, consumo de glucosa, glicólisis, glucogenólisis, • Detección del retraso del crecimiento intrauterino
gluconeogénesis, disminución del ATP, entre otros. Es por
esta razón que la presencia de acidosis metabólica severa 5. Velocidad de flujo sanguíneo fetal
en sangre del cordón o en las primeras horas post-parto • Detección mediante la técnica Doppler de velocidad
puede indicar la presencia de hipoxia neonatal, aunque esta de flujo en vasos sistémicos y cerebrales umbilicales
relación puede no representar el riego del paciente ni el y fetales
compromiso hemodinámico,9 y no siempre representa una
causa asfíctica.10 Es importante anotar que la acidosis metabólica y proba-
blemente los otros parámetros también se correlacionan en
Desafortunadamente todavía ocurren caso prevenibles de forma diferente si el recién nacido es prematuro o a término
daño hipóxico y el factor más importante es la pobre inter- (ver más adelante).
pretación del trazado de monitoría fetal.11
Los factores maternos que deben monitorizarse para diag- Factores de riesgo
nosticar temprano12 el riesgo en trastorno hipóxico durante
el nacimiento incluyen: Como con cualquier condición, identificar los factores de
riesgo para la encefalopatía neonatal y la encefalopatía hi-
1. Movimiento fetal póxico-isquémica es importante para entender las causas y
• Detección por percepción materna o por ecografía en en consecuencia las estrategias preventivas.
tiempo real. Aunque clínicamente la encefalopatía neonatal en algunas
2. Frecuencia cardíaca fetal unidades es una condición relativamente común, como con-
382
dición en la población general es relativamente rara. La me- el estudio australiano. No se reportaron las causas de la
jor estrategia para ver los factores de riesgo es mediante restricción del crecimiento pero es probable que fueran
estudios de casos y controles bien diseñados. Una de es- numerosas; sin embargo, la presencia de restricción de
tas series es la hecha en Australia occidental13 (ver Cuadro crecimiento en 13% de los casos hace pensar en una
5-2, recordar que los datos hacia la derecha del 1 aumentan vulnerabilidad potencial pre-existente al inicio del trabajo
el riesgo y si cruzan el 1 no son significativos). Estos cua- de parto para este grupo. El riesgo de encefalopatía
dros sólo incluyen algunas de las variables escogidas y sólo neonatal también aumentó por cada semana completada
se incluyen las proporciones de probabilidades ajustadas. de gestación después de las 39 semanas en un patrón
Debe además tenerse en cuanta que la encefalopatía neo- curvilíneo ascendente hasta las 42 semanas. Los factores de
natal es una enfermedad multifactorial y la distribución de riesgo socio-demográficos y obstétricos presentes previos a
sus diferentes causas y agentes causales y como se dijo, es la concepción incluyeron: la edad materna mayor, el estado
probable que varíe de lugar a lugar y con el tiempo. socio-económico y el consumo de alcohol. Se observó una
La restricción del crecimiento fue el factor de riesgo relación ascendente del riesgo de encefalopatía neonatal a
encontrado más fuerte para encefalopatía neonatal en medida que aumentaba la edad materna. Los factores de
Cuadro 5-2 Incremento de los factores de riesgo en recién nacidos a término respecto a un parámetro de base considerado como normal para encefa-
lopatía neonatal preparto, “odds ratio” ajustado para otros factoresa (intervalo de confianza 95%)21
Factores de riesgo Australia Occidental Casos = 164 Controles=400
Edad materna (años)

<20 Base >34 años
20–24 4,21 (1,01 a 17,5) 30-34 años
25–29 5,91 (1,42 a 25,5) 26-29 años
30–34 6,71 (1,53 a 29,4) 20-24 años
>35 6,01 (1,28 a 28,2)

odd ratio
Odds Ratio
vs multiparidad 2+:
Paridad: Primípara
1,81 (0,87 a 3,73) Multiparridad
Estado socioeconómico
Sin Datos
Madre empleada
Sin Trabajo
Profesional Base
Ama de casa
Comercio 1,26 (0,63 a 2,50)
Trabajo manual no calificado
Trabajo manual no
3,84 (1,43 a 10,3)
calificado Comercio
Ama de casa 2,48 (1,14 a 5,39)

Odds Ratio
Sin trabajo 3,60 (1,10 a 11,8)
Sin datos 0,93 (0,33 a 2,60)
Seguro de salud
Privado Base SeguroPublico
Seguro público
Público 3,46 (1,25 a 9,59) Enfermedad

Enfermedad viral
viral documentada
documentada
Sangradomaterno
Sangrado materno (4)
Historia de convulsiones
2,55 (1,31 a 4,94) Preeclampsia
Preeclampsiasevera
severa (3)
(3)
(recurrentes, no febril) (1)
Enfermedad materna
Enfermedad maternade
detiroides
tiroides
Historia Familiar de desórdenes Tratamiento de de
Trreatamiento infertilidad
intertilidad
neurológicos excluyendo 2,73 (1,16 a 6,41) Historia Familiar
Historia familiar de
de (2)
convulsiones (2) Historia dede
Historia convulsiones
convulsiones (1)
Tratamiento de infertilidad 4,43 (1,12 a 17,6)

Odds
OddRatio
ratio
Materna enfermedad tiroides 9,70 (1,97 a 47,9)
Preclampsia severa vs ninguna
Severa: 6,30 (2,25 a 17,6)
(3)
Sangrado: moderado o severo
3,57 (1,30 a 9,85)
vs ninguno (4)
Enfermedad viral documentada 2,97 (1,52 a 5,80)
383
Cuadro 5-2 Continuación...
Factores de riesgo Australia Occidental Casos = 164 Controles=400
Presentación
Occipitoanterior y cefálico Base
Eventos agudos intraparto
Occipitoposterior 4,29 (1,74 a 10,5)
Inicio del trabajo de parto Fiebre materna
Espontáneo Base
Inducido 0,97 (0,57 a 1,68)
Sin trabajo de parto
Sin trabajo 0,17 (0,04 a 0,49)
Fiebre materna durante el
3,82 (1,44 a 10,1) Inducido
trabajo de parto (>37.5 °C)
Complicaciones y eventos intraparto
Occipito posterior
Ninguno Base
Eventos agudos intraparto 4,44 (1,30 a 15,2)
Odds Ratio
Consumo de alcohol
Alguno Base
Ninguno 2,91 (1,70 a 5,00)

42
Sin datos 6,38 (2,33 a 17,5)
Edad Gestacional
41
Edad gestacional al parto (semanas)
40
37 2,35 (1,11 a 4,97)
38
38 1,18 (0,90 a 1,56)
37
39 Base
40 1,41 (1,17 a 1,70) Odds Ratio
41 3,34 (2,09 a 5,35)
42 13,2 (5,03 a 34,8)
Percentil de peso al nacer (ajustado para gestación, Anestesia general

paridad, altura materna y sexo del recién nacido)
Maniobrar presentación
>90 Base
Cesárea de urgencias
10–90 1,54 (0,66 a 3,62)
Cesárea electova
3–9 4,37 (1,43 a 13,4)
Intrument. vaginal
<3 38,2 (9,44 a 155) Incucido vaginal
Multiparidad Meconio espeso
Único Base > 12 horas
Gemelos 1.04 (0.11 a 9.55)

Apariencia de la placenta Odds Ratio
2.07 (1.15 a 3.73)
anormal
Control prenatal
Normal Base
Tardío o ausente 5.45 (0.47 a 63.0)
384
riesgo conocidos de convulsiones neonatales y parálisis Factores de riesgo clínicos

cerebral con una historia familiar de convulsiones y otros
desórdenes neurológicos son ampliamente conocidos. Una La prematurez y el retraso del crecimiento intrauterino son
historia de tratamiento de esterilidad y enfermedad de la tal vez los antecedentes más importantes a considerar por
tiroides que se han implicado en la parálisis cerebral14-16 no sí solos como factores de riesgo.
se habían descrito previamente respecto a la encefalopatía Es muy importante encontrar marcadores que puedan pre-
neonatal. decir el grado de daño cerebral para prevenirlo, tratarlo o
Una historia de sangrado anteparto en asociación con ence- dar un pronóstico por lo menos. El Apgar, aunque se inventó
falopatía neonatal se describió por Finer y col.17 y se encon- para vigilar el desarrollo de la reanimación en los recién na-
tró también en el estudio australiano. La preeclampsia se- cidos, posteriormente de forma errónea se utilizó para diag-
vera también aumentó el riesgo de encefalopatía neonatal, nosticar hipoxia perinatal y se trató de asociar pronóstico a
interesantemente la incidencia de algún grado de severidad largo plazo.
de preeclampsia estaba sobre el 14% en los controles de Reanimación: En el Reino Unido, 10% de recién nacidos
este estudio. Una historia de enfermedad viral documentada (aproximadamente 70,000 anualmente) requieren alguna
en las notas obstétricas y fiebre materna en el trabajo de forma de reanimación después del nacimiento.70 La mayoría
parto estaban asociadas estadísticamente con encefalopa- responden rápidamente y hacen una recuperación comple-
tía neonatal. ta, aunque es preocupante que recién nacidos que aunque
En el estudio australiano sólo la presentación occipitopos- no desarrollan encefalopatía pueden tener un aumentado
terior era un factor de riesgo. Una frecuencia de eventos del riesgo de un puntaje de IQ más bajo a los 8 años, si
intraparto catastróficos que incluyeron hemorragia, convul- requirieron reanimación al nacimiento y recién nacidos con
siones maternas, ruptura uterina y accidentes del cordón se simplemente depresión breve del puntaje de Apgar (<7 a 1
describieron en el estudio con una frecuencia de 7-8% de minuto después del nacimiento), pueden tener función más
los casos y como era de esperarse, representan importante pobre en las pruebas cognoscitivas en la vida más tarde.19-20
evidencia de riesgo. La evidencia de distrés fetal en la forma Existen guías de práctica clínica creadas y manejadas por
de presencia de meconio espeso era un factor de riesgo en ILCOR (International Liaison Comity on Resuscitation) para
el estudio. reanimación en pediatría que son ampliamente usadas en
Se usó la base de datos en un intento para estimar la con- el mundo entero (ver este tema en sección 2), pero no son
tribución de la hipoxia intraparto en comparación con la que exclusivas para recién nacidos. También está el curso de
pudiera haber ocurrido antes del parto. Menos de un tercio reanimación NALS (Neonatal Advance Life Support) de la
(29%) de los casos del estudio australiano tenía evidencia Academia Americana de Pediatría junto con la Asociación
Americana del Corazón ampliamente conocidos. Aunque
de hipoxia intraparto basado en criterio relativamente no es-
las guías del ILCOR/NALS son extremadamente útiles, las
pecíficos que tienen un valor predictivo falso positivo alto18
circunstancias variarán de caso a caso y es importante que
incluyendo los casos en que es probable que un evento in-
personal experimentado se cerciore si el recién nacido no
traparto significativo haya sido asociado con hipoxia aguda
está respondiendo rápidamente a la reanimación estándar.
reciente; además, de estos casos sólo 4% no tenían ningún
Complicaciones como un neumotórax a tensión pueden ser
factor de riesgo antenatal identificado mientras que 25% si
difíciles de detectar en el recién nacido a término en la sala
lo tenían. En otras palabras, este estudio no aclara cuáles
de partos y algunos recién nacidos pueden tener coanorma-
factores de riesgo representan un evento exclusivo durante
lias que pueden no ser detectadas por personal inexperto.22
el trabajo de parto y cuáles factores representan un riesgo
preparto ya existente. Generalmente se acepta que si la asistolia cardíaca per-
siste a pesar de esfuerzos adecuados de reanimación por
Líquido amniótico meconiado 10 minutos, la oportunidad de sobrevida neurológicamente
intacta es sumamente baja y las guías internacionales re-
En vista de la alta tasa de paso de meconio sin complica- comiendan que deben suspenderse los esfuerzos de rea-
ciones perinatales graves, la opinión más frecuente era que nimación.23-24 Sin embargo, 24% de recién nacidos con un
la presencia de meconio per se no implicaba sufrimiento puntaje de Apgar de 0 a los 10 minutos sobrevivieron sin
fetal durante el trabajo de parto hasta que otros paráme- invalidez en un estudio de hipotermia terapéutica25 y en otro
tros, por ejemplo, anormalidades de la frecuencia cardía- estudio 9/17 sobrevivientes no tenían invalidez a los 18 me-
ca fetal, apoyaran tales aseveraciones.12 Sin embargo, un ses de edad (El estudio de TOBY: datos inéditos8). Aunque
metanálisis mas reciente en forma independiente continúa estos datos son de un grupo seleccionado de recién naci-
confirmando la asociación del meconio espeso con la le- dos que respondieron a la reanimación y el denominador
sión cerebral hipóxico-isquémica aguda. Alteraciones en la es desconocido, ello sugiere cautela especificando puntos
monitoría fetal (OR: 6,38; IC del 95%: 2,56-15,93), cesárea rígidos del momento en que deben suspenderse los esfuer-
de emergencia (OR: 3,69; IC del 95%: 2,75-4,96), meconio zos de reanimación.26
(OR: 3,76; IC del 95%: 2,58-5,46) y corioamnionitis ( OR:
3.46: IC 95%: 2.07-5.79) se asocian independientemente Las guías del ILCOR/NALS del 2005 no son específicas so-
con esta patología.18 bre si iniciar la reanimación con aire y dejan a la discreción
del tratante la concentración de oxígeno. El soporte de la
evidencia experimental y clínica de esta práctica podría su-
gerir iniciar con aire o con bajas concentraciones de oxígeno
385
y medir la saturación tan pronto sea posible; naturalmente cerebro y a la capacidad limitada para aumentar el suminis-
esto requiere tener disponible un pulsoxímetro, un blender tro del substrato al SNC con estrés “hipóxémico” durante un
y una fuente de aire para la reanimación y el transporte en parto vaginal.42-43
sala de partos (ver sección de reanimación en la sección-
pulmonar). Fisiopatología
Hipotensión-acidosis: La acidosis como riego/marcador de La literatura médica moderna ha producido una cantidad im-
daño neurológico en recién nacidos a término, solo se ha portante de información sobre este tema. Incluso Volpe en
podido asociar con acidosis severas (pH < 7,1) en estudios su libro ha dedicado 150 páginas a la fisiopatología de la hi-
publicados en las revistas obstétricas, principio reconocido poxia/isquemia del SNC.27 Este grado de detalle sobrepasa
por la Academia Americana de Pediatría.27 En el prematuro el espectro de estas guías pero para el interesado se remite
las cosas son diferentes; hay estudios que claramente han a estas fuentes.
demostrado asociación de acidosis metabólica con daño ce-
rebral a largo plazo;28 la variable dependiente es la hipoxia La hipoxia/isquemia en el periodo perinatal es una causa
sostenida que desde hace mucho tiempo se ha culpado del importante de parálisis cerebral e invalidez asociadas en los
daño cerebral a largo plazo y es claro el mecanismo de pro- niños. La parálisis cerebral es una de las invalideces neuro-
ducción de acidosis. Sin embargo, la variable independiente lógicas con mayor impacto debido a su frecuencia (2/1000
es la hipotensión, lo cual quiere decir que probablemente es nacimientos) y persistencia durante toda la vida.44 Un daño
esta última la causante del daño y no la acidosis propiamen- en la etapa de desarrollo implica compromiso en áreas tan
te dicha, siendo ésta más bien un síntoma de la hipotensión importantes como son: motora, cognoscitiva y comporta-
sostenida que probablemente produce metabolismo anae- mental. La imposibilidad de almacenamiento de energía en
róbico, producción de hidrogeniones y consecuentemente el SNC lo hace muy susceptible a daño hipóxico/isquémico.
la acidosis metabólica (aunque es especulación). Por otro El tipo de daño cerebral es diferente si ocurre en un recién
lado, la hipotensión sola sin acidosis también se correlacio- nacido a término o en un prematuro, tanto en la magnitud
nó con daño a largo plazo aunque puede ser un marcador como en el tipo de lesión así como en los factores causan-
de severidad. Hay evidencia en estudios muy grandes de tes; por lo tanto, debe estudiarse por separado, aunque tie-
población de prematuros que aparentemente no tenían fac- nen varios aspectos en común.
tores de riesgo específicos para daño cerebral, que poste-
riormente resultaron con compromiso y aparentemente los NEUROPATOLOGÍA EN EL RN A
únicos factores fueron episodios de hipotensión aislados TÉRMINO
que en su momento se consideraron como sin importancia.28
En el recién nacido a término, el mecanismo más común
Factores preparto: Aunque hay controversia de qué porcen- de lesión hipóxica es asfixia intrauterina producida por pro-
taje de factores anteparto son responsables de importante blemas circulatorios, como trombos de arterias placentarias,
número de casos de EHI, es evidente que juega un papel abruption de placenta, o los procesos inflamatorios.45
importante. Es claro que los factores anteparto pueden pre-
disponer a la hipoxia-isquemia intraparto durante el estrés Estos factores producen depresión perinatal, llevando a un
del trabajo de parto y parto, sobre todo a través de compro- intercambio disminuido de oxígeno, aumento de CO2 y aci-
miso del flujo placentario. Esos factores incluyen diabetes dosis láctica severa.45 Un estudio posterior por Graham y
materna, preeclampsia, vasculopatía placentaria, retraso colegas46 mostró que la incidencia de morbilidad y mortali-
de crecimiento intrauterino, y gestaciones múltiples. En una dad neurológica neonatal para los recién nacidos a término
serie, esos factores estaban presentes en aproximadamen- nacido con el pH del cordón menor de 7.0 era aproximada-
te uno tercero de casos de asfixia intraparto.22 De hecho, mente 25%. Si un episodio de hipoxia/isquemia es suficien-
“asfixia perinatal” se identificó en 27% de recién nacidos de temente severo para dañar el cerebro, en las siguientes 12
madres diabéticas, y su ocurrencia estaba en correlación a 36 horas se produce una encefalopatía neonatal tema de
estrecha con la vasculopatía diabética (nefropatía) y esto esta revisión.
presupone insuficiencia vascular placentaria.29 Es de espe- Este síndrome clínico incluye convulsiones, actividad epi-
rarse que el estrés adicional del trabajo de parto comprome- léptica en el electroencefalograma (EEG), hipotonía, pobre
ta el flujo placentario de sangre. De igual manera, se acepta succión y un nivel deprimido de conciencia que típicamente
que la función placentaria deteriorada aumenta el riesgo de dura de 7 a 14 días.47 Los estudios de patología de neonatos
asfixia perinatal en el recién nacido con retraso de creci- a término que sufrieron un evento hipóxico-isquémico pro-
miento intrauterino y parece explicar algunos casos de inva- fundo muestran lesiones corticales relativamente menores
lidez neurológica subsecuente en estos recién nacidos.30-37 y una lesión de la sustancia gris profunda, que involucra el
Otros factores (por ejemplo, síndromes dismórficos, desnu- hipocampo, los núcleos geniculados laterales, el putamen,
trición severa, infección, etc.) también pueden conllevar un el tálamo ventrolateral y el mesencéfalo dorsal.48
aumento del riesgo de invalidez neurológica en el retraso de
Limitante de los estudios de imágenes
crecimiento intrauterino.34,38-41 Estudios en fetos de animales
neonatos sugieren que los mecanismos para el aumento de En un estudio en el que 54 niños se sometieron a estudios
la vulnerabilidad del feto con detención del crecimiento, no de resonancia magnética a las 32 semanas de edad pos-
sólo se relaciona a la insuficiencia placentaria sino también menstrual y luego al término equivalente, la lesión de la
a las reservas de glucosa disminuidas en corazón, hígado y
386
sustancia blanca (que consistía en quistes o aumento de clínico beneficioso. Estas observaciones respaldan la con-
la intensidad de la señal focal en el área periventricular en clusión de que el edema cerebral temprano es una conse-
la imagen ponderada en T1) pareció menos grave en el es- cuencia más que un factor causal de lesión cerebral hipóxi-
tudio de resonancia magnética a edad equivalente a térmi- co-isquémica.49
no en 24 recién nacidos. Estos hallazgos sugieren que una
La necrosis neuronal selectiva es la variedad más común
porción de la lesión aparente a las 32 semanas ya no era
de lesión observada en la encefalopatía hipóxico-isquémica
detectable por resonancia magnética a término equivalente
neonatal y se refiere a la necrosis de las neuronas con una
en casi la mitad de los recién nacidos. En dos grandes es-
distribución característica, aunque a menudo generalizada.
tudios de recién nacidos prematuros (<33 semanas y <28
Los estudios de resonancia magnética muestran una inci-
semanas de edad gestacional) la resonancia magnética a
dencia global de aproximadamente el 80% en los recién
la edad equivalente a término detectó un daño de la sustan-
nacidos con enfermedad hipóxico-isquémica. La necrosis
cia blanca moderado/severo en casi el 20%. Sin embargo,
neuronal a menudo coexiste con otras manifestaciones dis-
muchos estudios basados en la resonancia magnética con-
tintivas de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal.
vencional probablemente subestiman a los recién nacidos
Se pueden distinguir tres patrones básicos derivados prin-
con lesión de la sustancia blanca, así como los defectos
cipalmente de hallazgos. La lesión neuronal difusa (cortical
neuronales/axonales de la encefalopatía del prematuro.
cerebral, nuclear profunda, tronco encefálico) ocurre con
Esta preocupación puede mitigarse parcialmente mediante
compromisos muy severos y relativamente prolongados;
la detección del deterioro microestructural de la sustancia
un predominio neuronal cortical cerebral profundo ocurre
blanca mediante resonancia magnética basada en difusión
en recién nacidos a término principalmente con compromi-
a una edad equivalente a término o posterior. Actualmente,
sos moderados a severos, relativamente prolongados. La
la disponibilidad de tales metodologías avanzadas de reso-
lesión nuclear profunda incluye los ganglios basales (espe-
nancia magnética es limitada.49
cialmente el putamen) y el tálamo. El predominio neuronal
La fisiopatología de la lesión hipóxico-isquémica incluye profundo del tronco encefálico ocurre en los recién nacidos
cuatro lesiones principales:49 principalmente a término con compromiso grave y relativa-
1. Daño neuronal selectivo mente abrupto.
2. Daño parasagital La patogénesis se basa en que la isquemia cerebral, con
3. Daño de la sustancia blanca privación de oxígeno y glucosa, es seguida de reperfusión y
4. Necrosis cerebral isquémica focal (y multifocal): de la cascada de eventos metabólicos. Por otro lado, debido
accidente cerebrovascular a la alteración de la autorregulación vascular en recién naci-
Edema cerebral dos asfixiados, el flujo cerebral se vuelve pasivo a la presión
arterial y por ende a la hipotensión sistémica.
Los estudios patológicos de la encefalopatía hipóxico- La lesión cerebral parasagital se refiere a una lesión de la
isquémica neonatal no brindan un apoyo decisivo para la corteza cerebral y la sustancia blanca subcortical con una
aparición de edema cerebral como una lesión separada y distribución característica, es decir, parasagital, superome-
dominante sin grados comparables de necrosis tisular. An- diales de las convexidades cerebrales. La lesión es bilateral
teriormente se enfatiza el edema cerebral en recién nacidos y, aunque generalmente es simétrica, puede ser más acen-
asfixiados. Sin embargo, a menudo la definición de edema tuada en un hemisferio que en el otro. El aspecto posterior
no era precisa, el grado de lesión cerebral asociada no se de los hemisferios cerebrales, especialmente las regiones
cuantifica claramente, no se definió el tiempo de soporte parieto-occipitales, se ven afectados de manera más impre-
ventilatorio y circulatorio antes de la muerte, y no se descri- sionante que la región anterior. El término infarto limítrofe
bió el tipo de tratamiento después del daño. Además, debido (watershed) se ha utilizado para describir la lesión y para
a que el cerebro humano fetal y neonatal contiene más agua enfatizar su naturaleza isquémica. Se prefiere el término
que el cerebro maduro mielinizado y el cerebro inmaduro se más descriptivo de lesión cerebral parasagital.49
edematiza considerablemente durante la fijación del tejido
en patología, su evaluación era imprecisa. Se ha enfatizado La lesión cerebral de la sustancia blanca es similar, aunque
la ausencia de signos externos de edema y necrosis causa- menos grave a la lesión de la sustancia blanca de los pre-
dos por herniación transtentorial (hipocampo) o transmag- maturos. Los principales componentes patogénicos son la
nal (cerebelosa) en la enorme población de autopsias del isquemia y la vulnerabilidad intrínseca de los pre-oligoden-
Proyecto Colaborativo Nacional Perinatal.49 drocitos. De hecho, este subtipo oligodendroglial es el sub-
tipo más abundante del linaje en el recién nacido a término
Varios estudios clínicos también indicaron que el edema ce- en el cerebro humano.
rebral primario (es decir, en ausencia de necrosis cerebral
marcada) no es una característica destacada de la ence- Afortunadamente en solo una minoría de recién nacidos a
falopatía hipóxico-isquémica en el recién nacido humano. término con encefalopatía hipóxico-isquémica, la lesión pre-
Los cambios en la presión de perfusión cerebral con mayor dominante involucra principalmente sustancia blanca cere-
frecuencia reflejaron disminuciones en la presión arterial en bral. Aproximadamente el 15% de los recién nacidos exhi-
lugar de aumentos en la presión intracraneal. Además, la ben este patrón de lesión como la anormalidad dominante
administración de manitol en una dosis única a lactantes en la neuroimagen.49
asfixiados en un estudio controlado no tuvo ningún efecto
387
FISIOLOGÍA DEL BALANCE • Enfermedad tiroidea materna

ACIDOBÁSICO EN EL FETO • Fiebre intraparto
Los ácidos fijos producidos por el metabolismo una vez lle- • Gestaciones múltiples
gan a la placenta, difunden lentamente a la circulación ma-
terna. El estado acido-básico normal implica una adecuada Valores normales de gases de cordón
suplencia de oxigeno y remoción de CO2 y de ácidos orgáni- Algunos de los estudios que se han hecho para determinar
cos por la placenta. los valores normales de gases de cordón se ven en el Cua-
La asfixia intraparto se define como una interrupción aguda dro 5-3
de la suplencia de oxigeno, lo cual ocurre cuando la pla- Si se definiera como pH patológico cuando este se encuen-
centa, por una o por otra razón, sufre hipoperfusión. Esto tra 2 desviaciones estándar por debajo de la media, los va-
ocasiona además una retención de CO2 y la consecuente lores de pH en sangre arterial umbilical normal se conside-
acidosis respiratoria en los gases de cordón ya que el feto raría ≥ 7,10 y venosa ≥ 7,20 respectivamente. Sin embargo,
elimina este CO2 a través de la circulación placentaria. El muchos estudios sugieren que el límite inferior normal de
sistema renal fetal no logra excretar suficientes ácidos fijos pH umbilical arterial puede ir de 7,02 a 7,18, ya que como
por inmadurez del sistema de transporte activo. La acumu- se ha evidenciado, el riesgo de morbilidad y mortalidad pe-
lación de estos ácidos fijos lleva a acidosis en el feto. Si la rinatal no se aumente hasta que los valores caigan por de-
asfixia no se corrige, se desarrolla acidosis metabólica y se bajo de 7,00 y aún en este caso, el riesgo es pequeño.51,58-59
crea un estado de acidosis mixta. Después de un tiempo, si Otros factores que afectan los valores de gases del cordón
la causa patológica ya no está presente, desaparece inicial- umbilical se verán más tarde. Los valores de gases en re-
mente el componente respiratorio y queda solo la acidosis cién nacidos por cesárea sin trabajo de parto son más cer-
metabólica; en estos pacientes se puede presentar acide- canos a los valores extrauterinos normales. Los hijos de las
mia en los gases de cordón sin retención de CO2.50-52 nulíparas tienen pHs más bajos que los de las multíparas lo
que probablemente se relaciona con la duración del trabajo
La excreción de los ácidos depende de la función placen- de parto.60
taria y también de la función renal de la madre. La acidosis
materna por causas renales o prerrenales, por diabetes o Interpretación de los gases de cordón
preclampsia puede producir también acidemia metabólica
no relacionada con asfixia. La excreción de este exceso El pH final de la sangre es el resultante de la relación entre
de ácidos depende de la función placentaria y renal de la la PCO2 y el bicarbonato. La presencia de acidemia respi-
madre. Por esto, es importante tomar gases tanto arteriales ratoria fetal, se relaciona a un evento súbito de disminución
como venosos.53 de la perfusión útero placentaria o disminución del flujo um-
bilical, en los últimos 20 a 30 minutos. Si el factor no es
Técnica para la toma de muestra de gases de revertido inmediatamente se produce acidosis metabólica.60
cordón Se puede calcular el pH antes del daño agudo eliminando
el componente respiratorio.55
Después del nacimiento un segmento del cordón se clam-
pea de forma doble dejando la mayor cantidad de cordón 1- Restar: PCO2 encontrado – PCO2 normal = Exceso
en PCO2
entre ambas pinzas. Se espera la valoración del Apgar a los
5 minutos para decidir si se extraen y envían a procesar los 2- Por cada 10 mm Hg de PCO2 se disminuye el pH en
gases; se debe tener en cuenta que el clampeo tardío del 0,08.
cordón todavía no tiene adecuada evidencia si es deseable
3- El Exceso de PCO2/10 x 0,08 = la disminución del pH
después de 60 segundos,54 y no debe demorar la reanima- ocasionada por el componente respiratorio
ción.La muestra en la jeringa con heparina es estable por
los 30 minutos antes de requerir refirgeración.55-56 4- El resultante se suma al pH actual para determinar
nivel del pH antes del evento agudo.
Se debe tomar muestra de arteria o vena?
Tenemos el siguiente ejemplo con los siguientes gases de
La sangre de la arteria umbilical es sangre exclusivamente cordón: PH 6,9 y PCO2 de 100 mm Hg
del feto, mientras que la sangre de la vena indica el estado 100 mm Hg – 50 mm Hg = 50 mm Hg (Exceso de PCO2)
ácido-básico materno y placentario. Esto permite distinguir
la patología de origen fetal o materno. Si solo es posible Acidosis respiratoria = 50/10 x 0,08 = 0,4 es el valor que se
tomar una muestra, debe ser arterial.55 le suma al pH de gases para obtener valor antes del daño
agudo
Indicaciones para tomar gases de cordón57 El Nivel de pH previo a la acidosis respiratoria sería 6,9 +
• Parto por cesárea por compromiso fetal 0,4 = 7,3 lo cual implicaría solo daño agudo.
• Apgar bajo a los 5 minutos Otro ejemplo de una madre con monitoria alterada antes de
la cesárea se toman gases de cordón con el siguiente resul-
• Severa restricción de crecimiento tado: PH de cordón: 6,9 y PCO2 60 mm Hg
• Anormalidades en el trazado de la frecuencia cardíaca 60 - 50 = 10
fetal
10/10 x 0,08 = 0,08 388
Cuadro 5-3 Estudios que reportan el valor normal de gases en sangre de cordón umbilical (arteria)
Estudio pH PCO2 mm Hg Bicarbonato Déficit de base pO2

promedio y (rango) meq/L (mEq/L) (mm Hg)
Huisjes y Aarnoudse 197961 7.20 ± 0.09 -- --
(7.02-7.38)
Sykes y col. 198262 n=899 7.20 ± 0.08 --- -- 8.3 ± 4.0
(7.09-7.36) (0.3-16.3)
Eskes y col.63 7.23 ± 0.07
n=467 (7.09-7.37)
Yeomans y col. 198564 n=146 7.28 ± 0.05 49.2 ± 0.4 22.3 ± 2.5
(7.18-7.38) (32.4 - 66) (17.3-27.3)
Low, 198865 7.26 ± 0.07 54.9 ± 9.9 15.1 ± 4.9
(n = 4500) (7.12-7.40) (35.1-74.7) (5.3-24.9)
Ruth y Raivio, 198866 (n = 7.29 ± 0.07 4.7 ± 4.0
106) (7.15-7.43) (-3.3-12.7)
Thorp y col, 198967 7.24 ± 0.07 56.3 ± 8.6 24.1 ± 2.2 3.6 ± 2.7 17.9 ± 6.9
(n = 1694) (7.10-7.38) (39.1-73.5) (19.7-28.5) (-1.8-9.0) (4.1-31.7)
Ramin y col, 198968 7.28 ± 0.07 49.9 ± 14.2 23.1 ± 2.8 3.6 ± 2.8 23.7 ± 10.0
(n = 1292) (7.14-7.42) (21.5-78.3) (17.5-28.7) (-2.0-9.4) (3.7-43.7)
Riley y Johnson, 199369 (n = 7.27 ± 0.07 50.3 ± 11.1 22.0 ± 3.6 2.7 ± 2.8 18.4 ± 8.2
3522) (7.13-7.41) (28.1-72.5) (14.8-29.2) (-2.9-8.3) (2.0-34.8)
Nagel y col, 199570 7.21 ± 0.09
(n = 1614) (7.03-7.39)
Kotaska y col.2010 (71)
Vaginal (n = 303) 7.26 51.5 21.3
(7.01–7.39) (30.9 - 85.9) (11.2 - 37.9)
p50, (p2.5 p97.5)
Cesarea (n = 189) 7.30 53.6 19.4
p50, (p2.5 p97.5) (7.05–7.39) (37.6 - 79.5) (8.8 - 44.5)
Ebina y col. 2012 (n = 145) 7.32 45.2 22.9 -3.0 16.0
p50 y rango (72) (7.18–7.51) (24.2–79.8) (17.5–32.6) (-10–7) (4–43)
Zaigham y col. 2019 (73) (n = 7.24-7.28

18584) p50, p2.5 y p97.5 (7.09-7.72)
± DE (rango)
pH = 6,9 + 0,08 = 6,98. Esto indicaría que existía un

evento asfíctico crónico que explicaría parte del bajo
pH Alteraciones del estado acido-básico y
Hay algunos factores que pueden modificar los valores del
el pronóstico neonatal
pH en sangre de cordón sin la presencia necesariamente de Los estudios que han relacionado el pH en sangre de cor-
asfixia. Yancey y asociados74 reportaron que el pH en arteria dón con la severidad del daño neurológico han mostrado
umbilical se aumenta y la PCO2 se disminuye en bebés que resultados variables, a pesar de la alta incidencia de altera-
nacieron por encima de los 1.800 metros de altura sobre el ciones neurológicas con pH <7,0; es importante anotar sin
nivel del mar comparado con los que nacieron a nivel del embargo que se ha encontrado que el 78% de los pacientes
mar. Esto es ocasionado por la hipoxia relativa a grandes con pH menor de 7,0 fueron normales en estudios de segui-
alturas que ocasiona una mayor alcalosis respiratoria com- miento neurológico.75-76
parado con pacientes que nacen a nivel del mar. El cigarri-
A pesar de que a medida que disminuye el pH el riesgo neu-
llo se asocia con un aumento del pH en sangre de cordón
rológico aumenta (ver Cuadro 5-4), como se puede ver, to-
umbilical lo cual es estadísticamente significativo pero no
davía pHs tan bajos como 6,61-6,70 muestran un 20% de
clínicamente relevante, por o menos en la parte tespiratoria,
pacientes sin déficit neurológico.76
esto es ocasionado por la hiperventilación secundaria a la
hipoxia relativa que ocasiona el cigarrillo.60
389
Cuadro 5-4 Relación entre la severidad de la acidosis fetal y compromiso neurológico y sistémico neonatal 27
PH DE ARTERIA UMBILICAL
DISFUNCIÓN CLÍNICA
6,61-6,70 6-71-6-79 6,80-6,89 6,90-6,99
Encefalopatía hipóxico isquémica* 80% 60% 33% 12%
Disfunción renal 60% 53% 26% 16%
Disfunción cardiaca 60% 60% 30% 18%
Disfunción pulmonar 80% 47% 30% 12%
Ninguna 20% 40% 48% 75%
*Manifestada como convulsiones e hipotonía en 76%, convulsiones solas en 6%, hipotonía sola 18%
Datos tomados Goodwin TM,BelaiI, Hernandez P, Durand M, y col: Asphixial complications in the term newborn with severe umbilical academia, Am J
Obstet Gynecol 167:1506-1512,1992; Estudio de 129 recién nacidos a término con pH en arteria umbilical <7.0
El déficit de base puede reflejar el acúmulo de ácidos fijos y En resumen, ninguno de los parámetros es absolutamente
la duración del daño hipóxico-isquémico. confiable para considerar un paciente con absoluta certeza
de daño. Al parecer el tiempo de duración con parámetros
Como el pH por si sólo es poco confiable, se ha estudiado
de anormalidad juega un importante papel.27 Probablemente
la importancia del exceso de base en la muestra de sangre
la suma de todos los parámetros de anormalidad junto con
del cordón umbilical. Se correlacionó el déficit de base como
un examen físico anormal como veremos más tarde, pueda
valor predictivo de morbilidad neurológica. El déficit de base
jugar un papel para acercarnos a valoraciones más confia-
menor a 12 mmol/L es muy raro que resulte en déficit neuro-
bles y tomar la decisión de usar hipotermia terapéutica.
lógico moderado o severo.27 Sin embargo, a medida que au-
menta este déficit el riesgo neurológico aumenta (ver Cua-
dro 5-5). Con todo, inclusive déficit de base de > 16 mmol/L Lactato en sangre de cordón
todavía muestran un 39% de pacientes normales. El lactato del cordón umbilical es un método de medición de
Cuadro 5-5 Relación del déficit de base y encefalopatía27 la acidosis y la hipoxia intraparto que puede ser útil para el
Encefalopatía Déficit de base en arteria umbilical cuidado de los recién nacidos. Una elevación en la concen-
neonatal* tración de lactato sérico es un signo temprano de hipoxia
4-12 12-16 >16 tisular y puede considerar un marcador útil para valorar la
mmol/L mmol/L mmol/L condición del feto.79
n=116 n=58 n=59 En el estudio de un grupo australiano,80 la combinación de
89% 72% 39% lactato arterial umbilical y nivel de reanimación neonatal
Ninguna
proporciona un método rápido y preciso para predecir la EHI
Leve 10% 19% 20% moderada-severa que puede identificar a los recién nacidos
al nacer que pueden beneficiarse de la atención terciaria y
Moderada 1% 7% 29%
las terapias de enfriamiento. (Ver Cuadro 5-6)
Severa 0% 2% 12%
*Encefalopatía leve: irritabilidad y temblores, Moderada: letargia profunda o Patología específica
anormalidades en el tono, Severa: coma, tono anormal o convulsiones. Ref
de Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ. Thershold of metabolic acidosis asso-
Aunque como dijimos anteriormente todas las células del
ciated with newborn complications, Am J Obstet Ginecol. 1997;177:1391-4 organismo sufren por la falta de oxígeno, hay algunos sis-
temas que se han asociado más directamente a la carencia
El balance acido-básico combinado con alteraciones en la de oxígeno o configuran un síndrome específico; remitire-
frecuencia cardíaca fetal son predictores de la condición del mos al lector al capítulo donde se discute.
recién nacido. Un estudio de 587 embarazos de alto riesgo,
en los cuales el patrón de frecuencia cardiaca fetal y el pa- 1. Encefalopatía hipóxico-isquémica (ver sección siguien-
trón acido-básico se combinaron lo cual mostró una fuerte te).
correlación entre la asfixia fetal documentada bioquímica- 2. Isquemia miocárdica (ver este tema en cardiología sec-
mente, el Apgar al 1 minuto y a los 5 minutos y los signos ción 7).
neurológicos anormales en la primera hora de vida.76 3. Insuficiencia renal aguda (ver sección 3 de renal).
Algunos otros estudios también han correlacionado bien el 4. Enterocolitis (ver sección 12 gastrointestinal).
monitoreo fetal insatisfactorio y la acidosis metabólica con la
injuria neurológica. Williams y Galerneau77 encontraron que 5. Hiperbilirrubinemia por asfixia (ver el sección 4 hiperbili-
rrubinemia).
el mejor parámetro intraparto de monitoreo de la frecuencia
cardiaca que se correlaciona con acidemia significativa es
Compromiso de otros órganos
la ausencia de variabilidad por una hora como un hallaz-
go solitario o en unión con las desaceleraciones tardías. Importantes anormalidades sistémicas, presumiblemente
En todo caso la sensibilidad de este monitoreo fetal para la relacionadas a la isquemia, a menudo acompañan el sín-
identificación de asfixia fue de 93% pero con valor predictivo drome neurológico neonatal.
positivo de solo 3-18%.78 Se estudió la frecuencia relativa de manifestaciones de le-
390
Cuadro 5-6. Lista de marcadores para predecir la encefalopatía hipóxico isquémica, estudio de 38.404 partos.80
Predictor AUC (95% CI)† Valor de Corte Sensibilidad Especificidad PPV NPV
Encefalopatía hipóxico-isquémica
0.975
Apgar al minuto 5.5 90.24% 94.70% 3.20% 99.98%
(0.956, 0.993)
0.973
Nivel de reanimación 1.5 95.12% 88.32% 1.56% 99.99%
(0.959, 0.987)
0.917
Apgar a cinco minutos 8.5 85.37% 93.02% 2.32% 99.97%
(0.852, 0.981)
0.878
PH arterial 7.18 75.61% 88.03% 1.21% 99.95%
(0.823, 0.933)
0.859
Lactato arterial 5.68 71.05% 88.19% 1.15% 99.94%
(0.797, 0.921)
0.772
Exceso de base arterial −8.45 56.10% 94.69% 2.01% 99.91%
(0.674, 0.870)
Encefalopatía hipóxico-isquémica moderada-severa
0.977
Apgar al minuto 3.5 89.29% 98.26% 6.34% 99.99%
(0.952, 1.000)
0.976
Nivel de reanimación 1.5 92.86% 88.27% 1.04% 99.99%
(0.957, 0.994)
0.914
Apgar a cinco minutos 7.5 82.14% 97.49% 4.15% 99.98%
(0.831, 0.996)
PH arterial 0.870 7.18 75.00% 87.99% 0.82% 99.96%

(0.797, 0.943)
Lactato arterial 0.851 5.7 69.23% 88.17% 0.77% 99.95%
(0.769, 0.933)
Exceso de base arterial 0.801 −8.45 60.71% 94.67% 1.48% 99.95%
(0.694, 0.907)
AUC: Area bajo la curva, PPV: Valor predictivo positivo, PPN: Valor predictivo negativo
sión en otros órganos en los recién nacidos a término con Hay, sin embargo, varias dificultades interpretando estas ci-
evidencia de asfixia en varios estudios.52,81-85 fras. Pocos investigadores usaron la misma definición para
Los resultados variaron en función de la severidad de la as- encefalopatía neonatal o encefalopatía hipóxico/isquémica.
fixia y de las definiciones de disfunción de otros órganos. En Además, pocas estimaciones vienen de estudios basados
los datos combinados de varios reportes,81-82,86-88 aproxima- en datos de población. La incidencia basada en hospitales
damente 20% de recién nacidos con aparente asfixia fetal tiende a ser superior que los resultados basados en datos
no tenían ninguna evidencia de lesión de otros órganos. de población. Por último, hay diferencias claras entre países
desarrollados y en vías de desarrollo y en diferentes mo-
La evidencia de compromiso del sistema nervioso central mentos en el tiempo.21
ocurrió en 62% de los recién nacidos. De hecho, en el 16%
de recién nacidos, el compromiso de sólo el sistema nervio- Resultados después de la introducción del enfriamiento:
so era evidente. Como era de esperase, el enfriamiento cambió los resul-
tados neurológicos que se tenían anteriormente. Es enten-
El orden de frecuencia de compromiso sistémico global de
dible que todavía no ha transcurrido suficiente tiempo para
otros órganos ha sido (de menor a mayor) hepático, pulmo-
tener resultado a muy largo plazo pero hay que entender
nar, renal y cardíaco. En una serie de autopsias, el com-
que hay diferencias.
promiso cardíaco era el más común.89 Con electrocardio-
grafía cuidadosa y estudios enzimáticos en recién nacidos En un estudio Brasilero,91 publicado 2020, un total de 72
después de una asfixia perinatal, la evidencia de isquemia recién nacidos (41 (57%) con encefalopatía moderada y 31
miocárdica se ha observado frecuentemente. 90 con encefalopatía grave), 16 murieron (22,2%). La resonan-
La incidencia reportada de encefalopatía neonatal en dife- cia magnética se realizó en 56 pacientes, y 24 (43%) pre-
rentes estudios oscila de aproximadamente 2,0 a 6,0 por sentaron algunas alteraciones. Cincuenta y tres pacientes
1000 recién nacidos vivos.21 La incidencia de encefalopatía tuvieron un EEG: 11 (21%) normales, 20 (38%) levemente
hipóxico/isquémica va de aproximadamente 1,0 a 8,0, por alterados, 12 (23%) moderadamente alterados y 10 (19%)
1000 excluyendo la estimación de Nigeria91 basado en una severamente alterados. Cuarenta pacientes fueron evalua-
sola serie hospitalaria de 26,2 por 1000 recién nacidos vi- dos con Bayley BSID III: 45% presentaron algún retraso en
vos.21 el desarrollo neurológico, 8 (20%) tuvieron retraso motor, 15
391
(37,5%) tuvieron retraso en el lenguaje y 13 (32,5%) tuvie- del SNC.95 El examen también puede documentar y
ron un retraso en el desarrollo cognitivo. puede identificar signos clínicos asociados con patrones
específicos de lesiones vistos en los procedimientos de
En un metanálisis Chino,92 en el EEG post hipotermia, el
imagenología del cerebro.
estallido supresión, el bajo voltaje, y el trazo plano fueron
los mejores predictores de muerte o de trastornos del neu- Diagnóstico diferencial de desórdenes
rodesarrollo. neuromusculares
En los recién nacidos con desórdenes neuromusculares,
DAÑO POR ISQUEMIA EN EL la hipotonía generalizada habitualmente se asocia con
PREMATURO debilidad muscular. Esto se evalúa mejor buscando la
presencia o ausencia de movimientos antigravedad. Una
Los bebés prematuros tienen una propensión al desarrollo observación útil es que los recién nacidos con desórdenes
de isquemia cerebral global que lesiona particularmente la neuromusculares mostrarán pocos cambios en su patrón
sustancia blanca. Debido a las limitaciones de estudiar el de movimiento, incluso en respuesta al dolor o durante
ser humano prematuro, no ha sido posible cuantificar direc- el llanto. En contraste, los niños con compromiso del
tamente la secuencia en la sustancia blanca cerebral huma- SNC pueden mostrar una postura hipotónica similar, pero
na relacionadas con los daños. Sin embargo, el papel de la presentan movimientos aislados antigravedad en respuesta
isquemia está respaldado por una amplia gama de observa- al estímulo. La obtención de reflejos también puede ser útil;
ciones clínicas y estudios experimentales. Colectivamente, los reflejos ausentes en un recién nacido hipotónico sugiere
estos hallazgos respaldan que la isquemia moderadamente fuertemente un trastorno severo de la motoneurona.95
severa es necesaria pero no suficiente para generar daños Otros signos, como patrón anormal de actividad muscular
de la sustancia blanca. La topografía de los daños de la sus- respiratoria, incapacidad para succionar, e incapacidad para
tancia blanca está relacionada con una compleja constela- aclarar las secreciones, aunque se observa frecuentemente
ción de factores vasculares anatómicos, fisiológicos, de ma- en niños con miopatías congénitas, también puede ser
duración celular y metabólicos que definen el momento de una característica de compromiso central. Hipotonía sin
aparición y distribución de daños de la sustancia blanca. 94 debilidad evidente y reflejos aumentados o normales harán
La magnitud del problema se ha estudiado especialmente pensar en compromiso del SNC.
en los Estados Unidos, donde según Volpe27 aproximada- Para otros patrones anormales de diferentes desórdenes
mente cada año nacen 50 mil prematuros < 1500 gr. De los neurológicos ver la patología específica más adelante.
sobrevivientes 5-15% tiene daño espástico motor severo y
20-50% muestra trastorno en el desarrollo menos evidente, Clínica
que no solamente incluye problemas motores, sino también
Para clarificar la terminología nos referiremos a un pacien-
de aprendizaje y de comportamiento, con dificultades en la
te con encefalopatía hipóxico/isquémica al que se presenta
escolaridad como común denominador. En nuestro medio,
con las siguientes características:
aunque el porcentaje que sobrevive es diferente, probable-
mente hay niños de mejor peso que presenten daño por fal- (1) reanimación intensa al nacimiento (que se continúa
ta de un adecuado desarrollo de las unidades de cuidado inmediatamente por):
intensivo.
(2) un estado neurológico anormal caracterizado por
La mayor manifestación de daño cerebral del prematuro es comportamiento, tono y reflejos anormales y frecuen-
sin lugar a duda el déficit motor espástico con predominio temente convulsiones y
en miembros inferiores, aunque frecuentemente se acom-
(3) evidencia de un daño isquémico hipóxico.
paña también de déficit mental. Las dos patologías neuro-
lógicas que en forma importante produce este tipo de daño Debe recordarse sin embargo que este es un espectro de la
son infartos por hemorragia periventricular y leucomalacia encefalopatía neonatal que puede tener un comportamiento
periventricular. En la primera patología se han logrado im- diferente.
portantes avances disminuyendo el riesgo de forma marca-
Se asume que el daño isquémico hipóxico se ha iniciado
da; por el contrario, en el segundo caso, el avance ha sido
intraparto pero esto puede ser difícil de determinar a me-
mucho menor.
nos que ocurra un evento centinela (claramente evidente);
Para el tema de hemorragia e infarto intraperiventricular y también se acepta que otros factores puedan estar presen-
para la lesión de leucomalacia periventricular refiérase a las tes.13,96 En muchos casos la primera indicación de un proble-
secciones sobre estos temas. ma es un trazado de monitoría fetal preparto no satisfactoria
o la presencia de meconio espeso en el líquido amniótico
Aspectos Clínicos o un fallo en establecer la respiración espontánea después
del nacimiento.
Recién nacidos con anomalías neurológicas
Si el RN ha recibido un trauma hipóxico suficientemente se-
El examen puede usarse para descubrir signos neurológicos vero durante el proceso del parto para producir daño per-
anormales en los recién nacidos con lesiones en el sistema manente, generalmente tiene el examen físico anormal. Si
nervioso central y periférico. Un examen neurológico el trauma se produjo antes del parto, el RN puede aparecer
detallado puede ayudar a diferenciar los recién nacidos con normal al nacimiento. Se puede observar un patrón anormal
desórdenes neuromusculares de aquéllos con compromiso de respiración las primeras 12 horas que se ha conside-
392
rado el equivalente de Cheyne-Stokes del adulto e indica • Convulsiones severas de difícil control.
daño bihemisférico; posteriormente pueden aparecer otros • Primeras convulsiones en 15-20% de los casos.
patrones respiratorios como apneas, respiración atáxica o
paro respiratorio. El déficit motor más común en la etapa • Apneas hasta en el 50% de los casos.
temprana es hipotonía. • Temblores y «brincos» en 35-50% que se confunden con
convulsiones.
Aunque existen varias clasificaciones de daño neurológico,
la más aceptada hoy en día es la Sarnat que es muy útil por- • Debilidad:
que correlaciona el síndrome clínico (ver Cuadro 5-7) con el – extremidades superiores: a término.
pronóstico neurológico (ver más adelante). – extremidades inferiores: prematuros.
Cuadro 5- 7 Signos clínicos de encefalopatía hipóxico-isquémica según – Hemiparesias: en recién nacidos a término.
estadios de SARNAT 1976.97
24-72 Horas
Variables Estadío I Estadío II Estadío III • Empeoramiento del estado de conciencia.
Nivel de Alerta Letárgico Comatoso • Respiración irregular con «pausas respiratorias» y paro
conciencia
respiratorio.
Normal o
Tono muscular hipertónico Hipotónico Flácido • Compromiso oculomotor.
Reflejos Disminuidos o
• Pupilas fijas y dilatadas.
tendinosos Aumentados Aumentados ausentes • Miosis en los casos menos severos.
Mioclonus Presente Presente Ausente • Frecuentemente la muerte ocurre en este período.
Convulsiones Ausentes Frecuentes Frecuentes • Hemorragia intraventricular en los prematuros.
• Fontanela tensa y diastasis de suturas.
Reflejos complejos
Después de 72 horas
Succión Activa Débil Ausente
• Mejoría del estado de conciencia, aunque todavía anor-
Moro Exacerbado Incompleto Ausente mal.
Normal o
• Problemas con la alimentación (muy frecuentes) como:
Prensión Exacerbado Ausente
exacerbado – Anormalidad en la succión.
Oculocefálico Reducido o – Problemas con la deglución.
(ojos de Normal Sobreactivo
ausente
muñeca) – Movimiento de la lengua.
Funciones autónomas – Frecuentemente necesitan alimentación por sonda.
Dilatadas, Constreñidas,
• Hipotonía generalizada más que hipertonía
Pupilas Variables o fijas
reactivas reactivas • Hemiparesia en miembros inferiores (prematuros).
Variable en
profundidad Atáxica, • Nota: Normalización del estado neurológico a los 8 días
Respiración Regular y frecuencia, apnéica de vida indica excelente pronóstico.
periodicidad
Recordar que este síndrome neurológico se describió antes
Frecuencia Normal o del uso de la hipotermia, que naturalmente ha modificado el
Cardíaca Taquicardia Bradicardia Bradicardia
comportamiento de la clínica.
Bajo Voltaje, Periódico o
EEG Normal periódico o
paroxismos isoeléctrico
DIAGNÓSTICO
El reconocimiento de la encefalopatía hipóxico-isquémica
Síndrome neurológico según Volpe en patología depende principalmente de información obtenida de una
antes de uso de hipotermia o cuando no está historia cuidadosa y un examen neurológico completo. El
disponible papel de ciertos desórdenes metabólicos requiere una cui-
dadosa evaluación, pero las valoraciones suplementarias,
Primeras 12 horas
incluyen EEG y estudios de procedimientos de imagenolo-
• Depresión neurológica, generalmente estupor o coma.
gía cerebral sobre todo ultrasonografía, tomografía compu-
• Problemas respiratorios especialmente respiración pe- tarizada, y resonancia magnética (MRI), son muy importan-
riódica. tes. Ciertos otros estudios neurodiagnósticos, no todavía
• Pupilas reaccionan bien a la luz. ampliamente usados, pueden demostrar ser particularmen-
• Respuesta oculomotora intacta. te valioso, sobre todo en casos seleccionados.
• Hipotonía, movimientos escasos. 1. Historia clínica: Debido a que los casos de hipoxia neo-
natal ocurren por problemas intrauterinos en el 90% de
• Convulsiones 50% 6-12 horas, generalmente sutiles. los casos, la historia obstétrica es tal vez el dato más
12-24 Horas importante.
• Mejoría variable en el estado de conciencia. 2. Examen neurológico: Es evidente que este examen es
393
muy importante para determinar la presencia, severidad https://vimeo.com/user116682551/review/425911516/c5db12709f

y pronóstico del daño hipóxico/isquémico. (ver también sección de convulsiones) es un método cada
3. Parámetros metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia, vez más común para la monitoría continua de actividad eléc-
hiponatremias dilucionales (secreción inapropiada de trica cerebral en el recién nacido y ha sido de valor conside-
hormona antidiurética), hipoxemia, acidosis metabólica rable en la valoración del recién nacido a término asfixiado.
y lactato alto, son los hallazgos más comunes. (Ver figuras 5-2 y 5-3)
4. Punción lumbar: Solo debe usarse sobre todo para des- Este sistema ha sido crucial en la selección de recién naci-
cartar procesos infecciosos que pueden imitar un cuadro dos para el estudio y tratamiento con hipotermia (vea más
de encefalopatía hipóxico/isquémica.
adelante). Los trazados más útiles para la detección de en-
5. EEG: Es de gran importancia para aclarar la severidad cefalopatía severa han sido bajo-voltaje continuo, plano, y
del daño. Inicialmente se observa una disminución del trazados de explosión-supresión.
voltaje con lentificación, posteriormente a las 24 horas
aparecen patrones periódicos que se hacen más se- El sistema se basa en los voltajes de base y máximos (es-
veros con el paso de los días. Es difícil en prematuros cala a la izquierda del trazo). En el Cuadro 5-8 vemos los
distinguirlos del patrón normal. Los patrones de estallido limites normales o anormales. Los valores predictivos posi-
supresión son de mal pronóstico. Por el contrario, la nor- tivos para un resultado desfavorable con estos trazados en
malización a los 8 días de edad es de excelente pronós- las primeras horas de vida son de 80% a 90%. 10% a 50%
tico. Un EEG aislado no es útil especialmente durante la de recién nacidos con estas anormalidades de fondo mar-
etapa aguda, tampoco lo es para muerte cerebral. cadas, pueden normalizarse en las siguientes 24 horas. La
Ultrasonografía de cráneo: Aunque es más útil en el recién recuperación rápida se asocia con un resultado favorable en
nacido prematuro con riesgo de hemorragia intraventricular, el 60% de casos.99
en el recién nacido a término se pueden observar ecos pe- Escáner cerebral (CT): Es útil para evaluar el recién naci-
riventriculares que 1-3 semanas después se transforman en do a término con encefalopatía hipóxico aunque es mucho
pequeños quistes coalescentes que posteriormente se co- menos útil que la resonancia magnética. Se observa una
lapsan y se reemplazan por gliosis, con agrandamiento de atenuación anormal generalizada en todo el parénquima ce-
los ventrículos laterales e imágenes típicas de leucomalacia rebral. Es útil para identificar lesiones focales y multifocales
periventricular. Recordar que más del 50% de estos casos de lesión isquémica pero solo semanas después del daño.
el estudio es normal inicialmente a pesar de un cuadro clíni- Solo es moderadamente útil para detectar leucomalacia pe-
co claro. Aunque puede ser muy útil de forma tardía en los riventricular.99
casos de daño de la sustancia blanca es menos que el CT Resonancia magnética (MRI en inglés): Con este método se
y mucho menos que la resonancia magnética.23 Un puntaje ven mejor todas las lesiones de hipoxia isquemia. Las lesio-
bien aplicado puede ser de gran utilidad para el seguimiento nes isquémicas cerebrales pueden detectarse en forma más
durante el tratamiento.98 temprana y detecta daños en los ganglios basales que no se
EEG DE AMPLITUD-INTEGRADA (aEEG) detectan bien con CT escán. Es también el método preferido
para identificar trombosis venosa, y también es muy útil en
Video del Dr. Cesar Guillermo Sanchez para el use de esta el seguimiento. Existe una técnica de resonancia magnética
erramienta llamada DWI (diffusion-weighted-imaging) que detecta en
forma temprana los infartos del SNC y además detecta en
forma más temprana los daños isquémicos como también la
leucomalacia periventricular. Así, el momento óptimo para el
Cuadro 5-8. Voltajes normales y patrones anormales en el ECGa de
acuerdo a la edad gestacional.102
Patrón Amplitud Amplitud Interpretación

Mínima Máxima
Continuo > 5 µV 10-25 µV Normal
Normal hasta 31
semanas
Discontinuo < 5 µV > 10 µV
Anormal desde 31
semanas
Patrón Patológico
Estallido
supresión 0-2 µV > 25 µV Anormal
Figura 5-2 EEG de amplitud integrada (aEEG). Registro de un recién nacido
con encefalopatía hipóxico/isquémica. El aEEG es muy anormal y muestra Bajo voltaje < 5 µV < 10 µV Anormal
un patrón de supresión y explosión (como muescas en la mitad inferior de
Inactivo o
la figura). La curva del EEG (la mitad superior de figura) tiene un voltaje
plano < 5 µV < 5 µV Anormal
muy bajo o ausente con un artefacto (pequeñísimas ondas) debido al ECG.
394
Figura 5-3. Clasificación de patrones de fondo primario de un aEEG, así como los tres grados de ciclos sueño-vigilia. 101
a) Fondo continuo con ciclos sueño-vigilia en el recién nacido a término saludable (dos canales, EEG en la parte superior, aEEG en parte inferior). Patrón
“serpenteante”
b) Fondo continuo y discontinuo del aEEG con ciclos sueño-vigilia inmaduros en un recién nacido que tiene malformación de Dandy Walker a las 35 se-
manas de gestación (un canal, aEEG en la parte superior, EEG en la parte inferior).
c) Fondo discontinuo que gradualmente se vuelve más continuo, visto por la elevación en la amplitud mínima, en un recién nacido a término después de
una cirugía cardíaca.
d) Fondo discontinuo en el recién nacido normal muy prematuro en quien la amplitud máxima es a menudo más alta y la variabilidad en la amplitud mínima
es más grande que en recién nacidos a término que tienen patrones discontinuos.
e) Estallido y supresión con >100 estallidos/hora en un recién nacido prematuro moderadamente sedado.
f) Estallido supresión con <100 estallidos/hora en un recién nacido a término severamente asfixiado.
g) Voltaje bajo en un recién nacido severamente asfixiado.
h) aEEG plano y EEG en un recién nacido a término que tiene asfixia severa. La línea de base del aEEG entre 3 y 5 mcV es debida a la interferencia de
la electrocardiografía que puede verse en el trazo del EEG. El patrón tipo estallido se debe a artefactos de movimiento.
395
descubrimiento de anormalidad de MRI DWI en las varieda- Preparación para la hipotermia

des más comunes de enfermedad hipóxico/isquémica en el
recién nacido a término es aproximadamente 2 a 3 días.99
terapéutica
En contraste, la evaluación del recién nacido prematuro por El manejo inicial de recién nacidos con EHI después de
MRI en el periodo neonatal se basa en la búsqueda de le- la admisión a la unidad neonatal consiste en medidas del
siones de la sustancia blanca cerebral. El componente quís- cuidado intensivo neonatal estándar (Cuadro 5-9). Se re-
tico necrótico focal de la leucomalacia periventricular, que comienda una monitoría central continua de la temperatura
se observa bien en la ultrasonografía craneal, se demues- que usa un termómetro rectal o sonda esofágica. Se debe
tra fácilmente por MRI. Sin embargo, este componente de iniciar la hipotermia terapéutica si está indicada (ver más
leucomalacia periventricular es ahora raro y el componente adelante). Debe también hacerse una monitoría cuidadosa,
no quístico difuso es mucho más común y se detecta por un examen clínico neurológico, un EEG continuo o aEEG y
MRI pero no por ultrasonografía craneal. La frecuencia de los exámenes de ecografía craneales regulares. El manejo
anormalidad en MRI aumenta en función a edad postnatal. clínico dependerá de la severidad de la encefalopatía: los
En una serie bien estudiada con escán con MRI sucesivos, recién nacidos con encefalopatía leve a aproximadamente
el hallazgo de signos de anormalidad difusa por MRI en los 6 horas de edad es probable que hagan una recuperación
recién nacidos prematuros (edad gestacional media de 27 rápida, pero pueden deteriorarse de vez en cuando y tiene
semanas) aumentó de 21% en la primera semana postnatal, convulsiones cortas, por lo cual es apropiado un período de
a 53% en las siguientes semanas y a 79% a término (edad observación (preferentemente incluso con aEEG) por lo me-
postconcepcional).100 En otras palabras, se puede tomar nos por 24 horas. Estos recién nacidos pueden ser alimen-
una MRI en EHI en recién nacidos a termino después del tados enteralmente según los protocolos locales. Los recién
3er día (DWI) pero en el prematuro se debe esperar hasta nacidos afectado más severamente requerirán una monito-
que cumpla la edad postmestrual a término. ría más intensiva y la alimentación enteral puede iniciarse
cautamente una vez se corrijan los problemas bioquímicos
Finalmente, el advenimiento de la técnica de difusión tensor
y metabólicos iniciales, normalmente después de aproxima-
MRI y la forma volumétrica cuantitativa ha permitido aclarar
damente 24 horas. La práctica de alimentar aun cuando el
las lesiones en cerebros en desarrollo, sobre todo en el re-
recién nacido está sometido a hipotermia terapéutica es co-
cién nacido prematuro.99
mún en el Reino Unido.25
El escán con tecnecio 99 y la tomografía de emisión simple
La encefalopatía perinatal por asfixia se asocia con tasas de
de fotones: en la actualidad son poco usados y tienen poca
morbilidad y de mortalidad alta mundialmente y es una car-
utilidad.27,99
ga mayor para el paciente, la familia y la sociedad. Hay una
Estudios neurodinámicos: Se usan para evaluar cambios en necesidad urgente de mejorar los resultados en los recién
el metabolismo y la fisiología después de un daño hipóxico/- nacidos afectado.
isquémico perinatal e incluye la espectroscopia de MR (tan-
La encefalopatía hipóxico/isquémica afecta aproximada-
to de fósforo como de protones), el PET (Position Emission
mente 1 por 1000 recién nacidos a término, con mortalidad
Tomography), la espectroscopia cerca de-infrarrojo (NIRS
estimada de un 20% y problemas del neurodesarrollo en los
por su sigla en inglés) y otras mediciones de la circulación
sobrevivientes del 25%.27,104 Hasta hace poco, el tratamiento
cerebral.
para los neonatos con encefalopatía hipóxico/isquémica se
De éstos, la espectroscopia de MR ha demostrado ser más limitaba a cuidados de soporte y anticonvulsivantes para el
útil para la valoración y el diagnóstico. El NIRS aunque da control de la convulsión.
información acertada,10 no reemplaza la resonancia que si-
gue siendo el estándar de oro. Los otros métodos han sido HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
principalmente útiles para la delineación de patogénesis y
pronóstico.99 Enlace a la charla de Khorshid Mahammad y al enlace de si
un paciente necesita hipotermia:
TRATAMIENTO https://www.epiclatino.co/khorshid-majammad-en-espanol
http://thcalculator.appspot.com/Main.html
Desafortunadamente por el momento hay pocas posibilida-
des de tratamiento para la encefalopatía hipóxico/isquémi- En el 2005, se publicaron tres estudios controlados aleato-
ca exceptuando la hipotermia, por lo tanto, todo el esfuerzo rizados multicéntricos mostrando que la inducción de hipo-
debe ir dirigido a la prevención. La mayoría de los trata- termia moderada en neonatos ≥ 36 semanas de gestación
mientos que se usaban anteriormente iban dirigidos a tratar producía resultado en el neurodesarrollo significativamente
el supuesto edema cerebral, pero desafortunadamente los mejores con la encefalopatía hipóxico/isquémica perinatal
estudios no han demostrado ningún beneficio, ni glucocorti- aguda.105-108
coides, ni barbitúricos a dosis altas, ni diuréticos osmóticos Experimentalmente, reduciendo la temperatura del cuerpo
ni la combinación de cualquiera de ellos. En la actualidad por debajo del nivel normal en 3 a 5°C reduce la lesión ce-
solo se puede ofrecer hipotermia terapéutica. rebral y mejora la función neurológica después de la asfi-
xia,10-15 y los estudios clínicos106,109-110 incluyendo un meta-
nálisis de Cochrane en el 2013111 no han encontrado ningún
efecto adverso serio de la hipotermia terapéutica.
396
Cuadro 5-9 Manejo médico general de recién nacidos con encefalopatía hipóxico isquémica moderado a severa según escuela del Reino Unido: 26
1. Puntos claves en la reanimación de recién nacidos a término

a. Personal experimentado en reanimación neonatal avanzada debe asistir al recién nacido
b. Si el recién nacido presenta apnea, iniciar máscara o ventilación con tubo endotraqueal; progresivamente aumente la presión inspiratoria
para lograr una inflación del tórax adecuada
c. Inicie oximetría de pulso, saturaciones >80 % de oxígeno es adecuado
d. Use ventilación con aire, aumente la concentración de oxígeno inspirado progresivamente si la saturación de oxígeno <80% a pesar de
una inflación del tórax adecuada
e. Inicie compresiones cardíacas si la frecuencia cardíaca es <100 L x min. a pesar de una inflación del tórax adecuada
f. Busque complicaciones como neumotórax si no hay ninguna mejoría a pesar de una inflación del tórax adecuada
g. Considere suspender los esfuerzos de reanimación si el recién nacido presenta asistolia por más de 10 minutos
2. En la admisión a la unidad neonatal

a. Revalúe estado cardiovascular y respiratorio y realice la valoración neurológica
b. Considere la hipotermia terapéutica o inicie el enfriamiento pasivo si es apropiado - Siga los protocolos locales
c. Inserte el termómetro rectal por lo menos 3 centímetros e inicie monitoría de temperatura rectal continua
3. Corrección de acidosis
a. La acidosis respiratoria se corrige manipulando el soporte ventilatorio
b. La acidosis metabólica severa (pH<7.0) que persiste por más de 4 horas a pesar de una ventilación adecuada pueden tratarse con bicar-
bonato intravenoso durante 30-60 minutos con la siguiente fórmula:
c. Bicarbonato requerido = déficit de base (en MEq/L) X el peso (en kg) X 0,3. Inicialmente dé la mitad de esta dosis (cuestionado)
4. Manejo Cardiorespiratorio
a. Inicie la ventilación mecánica si se presenta desaturación asociada con convulsiones o falla respiratoria incipiente con requerimientos de
oxígenos en aumento y acidosis respiratoria en incremento (PCO2>60 mm Hg o concentración de oxígeno inspirado >50%)
b. Evite la hipocapnia. El objetivo para el PCO2 es alrededor de 45 mm de Hg durante el enfriamiento
c. Mantenga SaO2> 92% para disminuir riesgo de hipertensión pulmonar (no demostrado)
d. Obtenga un acceso arterial para supervisar la presión arterial si se requiere ventilación mecánica
e. Monitorice la perfusión periférica con llenado capilar y la diferencia entre temperatura central y periférica como guías de distribución de
sangre periférica
f. Mantenga presión arterial media > 40 mm Hg en recién nacidos a término
g. Una presión arterial media baja requiere valoración. Realice valoración ecocardiográfica para aclarar contractibilidad miocárdica y volumen
latido para guiar los líquidos y la administración de inotrópicos
h. Si la valoración ecocardiográfica indica contractibilidad adecuada pero evidencia de hipovolemia, considere bolo de solución salina (10-20
mL/kg). Verifique el hematocrito y considere una transfusión sanguínea si clínicamente hay hipovolemia y el hematocrito <30
i. Considere los inotrópicos si la valoración ecocardiográfica indica contractibilidad pobre o presión arterial media baja a pesar del bolo de
volumen.
j. Realice un electrocardiograma y verifique las enzimas cardíacas si la hipotensión es persistente
5. Manejo del balance metabólico y de líquidos

a. La hipoglicemia puede ser una complicación seria en la EHI. Supervise la glicemia estrechamente (cada 4 horas si da datos anormales) y
ajusta la glucosa administrada
b. La oliguria/anuria es común después de una EHI; monitorice el egreso urinario y tenga como meta una diuresis> 1 mL/Kg/hora. Observe si
hay retención urinaria ya que puede ser útil una cateterización urinaria
c. Considere la dopamina a dosis baja (2,5-5 µg/kg/min) o un bolo de líquidos (20 mL/kg de solución salina durante 30 minutos) en falla renal
con anuria incipiente
d. Los requerimientos del líquido intravenosos iniciales son aproximadamente 40 mL/ Kg/día de solución de Dextrosa al 10%. Monitorice los
niveles de electrólitos sanguíneos cada 8 horas por las primeras 24-48 horas
e. Considere adicionar electrolitos o nutrición parenteral después de 24-48 horas cuando se estabilicen los electrólitos y la función renal, ad-
ministre suplemento de potasio de mantenimiento si la función renal es adecuada (2 mEq/Kg/día). Evita el suplemento de potasio durante
la hipotermia ya que puede ocurrir hipercalemia en el recalentamiento.
6. Monitorice la posibilidad de falla multiorgánica

• Monitorice hematología, coagulación, bioquímica, parámetros de la función renal y hepática.
7. Documente cuidadosamente la historia, los datos clínicos y los resultados de laboratorio para mantener informado a todo el equipo
multidisciplinario que debe manejar al paciente.
397
La inducción en el momento apropiado de hipotermia des- 20% con la temperatura >37 °C durante el trasporte116 aun-
pués de una lesión cerebral por asfixia es crítica para una que otros han reportado resultados positivos.117 La hipoter-
neuroprotección óptima. Los estudios en modelos animales mia pasiva se debe usar durante el traslado, usando paque-
sugieren que la hipotermia deba iniciarse dentro de las 6 tes de enfriamiento mientras se puede instaurar la forma
horas de un evento agudo de asfixia, durante la fase latente activa pero requiere una mayor atención de enfermería y
antes del inicio de una falla secundaria de energía cerebral. tomar temperatura rectal hasta que se logre la temeratura
Los estudios en la oveja fetal cerca a término con un daño entre 33-34oC.
isquémico cerebral mostraron neuroprotección óptima si la
La hipotermia debe manejarse en unidades de cuidado in-
hipotermia se inducía antes de 90 minutos de la reperfu-
tensivo con monitorización continua de ECG, saturación
sión. La hipotermia diferida continúa mostrando un poco de
(recordar que la hipotermia hace que algunos monitores no
beneficio si se iniciaba < 5,5 horas después de la reper-
lean adecuadamente) termómetro de piel y rectal, manejo
fusión pero no si se retrasaba más de 8,5 horas cuando
de líquidos y electrolitos para pacientes asfixiados (espe-
los animales estaban experimentando ya convulsiones post
cialmente administración de glucosa para mantener eugli-
asfixia.112-114
cemia), y muy bajo nivel de sedación pues el metabolismo
Hay también evidencia que la duración de la fase latente ense disminuye con la hipotermia. Esto también incluye otros
tre la falla de energía primaria y secundaria es inversamente medicamentos como anticonvulsivantes.
proporcional a la severidad del daño isquémico, sugiriendo
Los riesgos potenciales de la hipotermia que se deben mo-
que la ventana terapéutica para iniciar la terapia de la hipo-
nitorizar incluyen: hemorragia intracraneana, hipotensión
termia puede ser aun más corta de las 6 horas de los da-
persistente, hemorragia pulmonar, hipertensión pulmonar,
ños por asfixia profunda. En base a éstos y otros estudios,
tiempo de coagulación prolongado, sepsis demostrada por
más estudios clínicos de hipotermia inducida para neonatos
cultivo, enterocolitis necrotizante, arritmias cardíacas, trom-
asfixiados han empezado el tratamiento en las primeras 6
bocitopenia, trombosis venosa mayor, falla renal tratada con
horas del nacimiento. Los resultados en el neurodesarrollo
diálisis, neumonía, escape de aire pulmonar e importante
son contundentes para promover su implementación (Ver
duración de la hospitalización.118 Debido a estos riesgos
Figura 5-4)
solo se debe utilizar en los pacientes que cumplen los crite-
rios que fueron estudiados.
Tipos de enfriamiento
La hipotermia pasiva que se usa con alguna frecuencia
Hay dos formas de lograr enfriamiento, una pasiva y una cuando no se cuanta con la forma activa o por ejemplo du-
activa. Los recién nacidos asfixiados encefalopáticos no- rante el trasporte es naturalmente menos efectiva en man-
toriamente son incapaces de mantener termorregulación y tener la temperatura en el rango adecuado119 y naturalmente
algunos se enfriarán pasivamente a una temperatura cen- solo debe usarse cuando no se tiene el método servocon-
tral de 33 a 34°C si se dejan descubiertos a temperatura trolado, pero si definitivamente no se tiene los implementos
ambiente.115 adecuados de todas maneras se puede utilizar la forma pa-
Por otro lado, el enfriamiento pasivo no logra temperaturas siva.120 En caso de no contar con manta de enfriamiento se
neuroprotectoras óptimas en muchos pacientes, con 40% puede usar la técnica de los estudios de trasporte así:
de pacientes que mantienen temperatura rectal >35 °C y • Se apaga (o no se enciende) la lámpara de calor radian-
Figura 5-4. Resultado de los diferentes estudios de hipotermia. Riesgo relativo y sus intervalos. MDI: Escala de desarrollo de Bayley. PDI: Índice de De-
sarrollo Psicomotor de Pebody.8
398
te y se monitoriza la temperatura rectal cuidadosamente Transporte

cada 15 minutos o en forma continua y se ajusta para
mantener una temperatura de 33 a 34 °C rectal. Los En el lugar de remisión la educación debe dirigirse a médi-
ajustes incluyen colocar una manta en el bebé si la tem- cos y enfermeras e incluye una recomendación de apagar
peratura rectal caer debajo de 33 °C, o un paquete de la lámpara de calor radiante en cuanto se sospecha el diag-
gel enfriado envuelto a los lados o alrededor de la región nóstico de encefalopatía hipóxico/isquémica perinatal agu-
toracoabdominal si la temperatura sube sobre 34 °C. La da moderada a severa (con monitoría de temperatura por lo
temperatura de la lámpara de calor radiante se prende si menos cada 15 min).
la temperatura rectal del paciente continúa cayéndose a La temperatura rectal se monitoriza continuamente duran-
pesar de cubrirlo con una manta. Se prende si la tempe- te el transporte y se ajusta para mantener una temperatura
ratura caer debajo de 31 °C y se apaga una vez que la rectal de 33 a 34 °C. Los ajustes incluyen colocar una manta
temperatura sube sobre 32 °C. Este proceso debe durar en el bebé si la temperatura rectal caer debajo de 33 °C, o
72 horas (ver más adelante para recalentamiento). un paquete de gel enfriado envuelto si la temperatura rectal
sube sobre 34 °C. La temperatura del aire de la incubado-
Características de los pacientes ra de transporte se aumenta, si la temperatura rectal del
paciente continúa cayéndose a pesar de cubrirlo con una
Los recién nacidos son elegibles si son ≥ 36 semanas com-
manta. Un paquete de gel tibio se aplica o se enciende la
pletas de gestación.
incubadora si la temperatura rectal caer debajo de 31 °C y
Un puntaje de Apgar ≤ 5 a los 10 minutos después del na- se quita una vez que la temperatura sube sobre 32 °C.
cimiento, o menor o una necesidad continuada de reanima-
ción o acidosis (definida como pH arterial, o capilar <7,00 o VENTILACIÓN
déficit de base ≥16 mmol por litro) en los 60 minutos des-
pués del nacimiento. A todo paciente tanto antes, durante y después de la hipo-
termia se le debe garantizar una buena ventilación pero si
Además, deben tener una encefalopatía moderado a severa excederse, siguiendo unos patrones claro de gases arteria-
(letargia, estupor, o coma) y/o hipotonía, reflejos anormales les normales y administración de oxígeno para logran una
(incluso oculomotor o anormalidades de las pupilas), apnea adecuada ventilación. Debe tenerse en cuenta el corregir
que requiera ventilación, succión ausente o débil, o convul- los mecanismos de monitorización con la temperatura por-
siones clínicas. que se puede subestimar la pobre oxigenación y el CO2.121
Finalmente, tener actividad anormal por lo menos durante La complicación más común de hipoxemia persistente en
30 minutos de duración o convulsiones en el electroencefa- el recién nacido a término es la hipertensión pulmonar per-
lograma de amplitud-integrada si se tiene el equipo. sistente del recién nacido HPPRN (ver sección pulmonar)
que puede ser complejo de manejar. El riesgo de esta afec-
Protocolo de enfriamiento ción puede ser elevado en el contexto de la hipotermia te-
rapéutica. También se ha sugerido que la presencia de esta
Tan pronto se hace el diagnóstico de encefalopatía hipóxi-
complicación cardiorespiratoria grave puede comprometer
co-isquémica de acuerdo a los criterios antes mencionados
aún más el bienestar de los bebés que reciben hipotermia
se inicia el protocolo. (Ver manejo general en los párrafos
al conducir a una mayor hipoxemia cerebral. El tratamiento
anteriores)
de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido se
La temperatura de la piel y la temperatura rectal (medida discute en la sección correspondiente. Baste decir aquí que
por lo menos 3 centímetro dentro del recto) se monitoriza las principales modalidades terapéuticas varían desde oxí-
continuamente y se registra cada hora en todos los recién geno y ventilación asistida hasta la administración de fárma-
nacidos a lo largo del periodo de intervención. El personal cos vasodilatadores (por ejemplo, óxido nítrico) y ventilación
clínico debe ser consciente del tratamiento para que puedan de alta frecuencia. La oxigenación por membrana extracor-
manejar el enfriamiento apropiadamente. pórea (ECMO) se ha utilizado para los casos más graves,
Se tratan recién nacidos en lámpara de calor radiante apa- aunque la llegada de la terapia con óxido nítrico disminuyó
gada. La hipotermia se mantiene con una manta de enfria- considerablemente la necesidad de este enfoque invasivo.8
miento o casco cuya temperatura se regula por un termosta- Hiperoxia: Aunque la hipoxemia es grave y requiere una
to ajustado a temperatura rectal entre 33 a 34°C. Esta tem- reacción rápida, la reacción exagerada también puede ser
peratura rectal hay que mantenerla por 72 horas de forma perjudicial si se produce hiperoxia. La hiperoxia puede pro-
estricta. vocar vasoconstricción cerebral o aumento del estrés oxida-
tivo o ambos. El resultado puede ser una lesión neuronal o
Procedimientos de recalentamiento de la sustancia blanca, o ambas. Los datos experimentales
y neuropatológicos respaldan esta conclusión.
Cuando el periodo de enfriamiento de 72 horas concluye, la
temperatura rectal se monitoriza y no debe subir a más de Reanimación y oxígeno: La preocupación por los efectos
0,5°C por hora, idealmente a 36º C pero a un máximo de nocivos de la hiperoxia ha llevado, en los últimos años, a
37 °C. una reconsideración de las recomendaciones anteriores
para usar oxígeno al 100% en la reanimación.8 (sección de
reanimación).
399
CO2: Debido a que la PaCO2 puede tener marcados efectos debido a la bradicardia con la consiguiente disminución del
metabólicos y vasomotor, su control cuidadoso es crítico. gasto cardíaco, a la vasoconstricción periférica con hipoter-
Una evidencia consistente parece indicar efectos nocivos mia, y a la persistente acidemia láctica de la lesión isquémi-
de las alteraciones en la PaCO2 en los resultados después ca inicial que se ve con la hipotermia. Por lo tanto, se ha re-
de una lesión cerebral. Estos efectos pueden estar relacio- comendado la ecocardiografía dirigida para definir mejor la
nados con la hipocapnia, la hipercarbia o al grado de oscila- naturaleza de los factores cardiovasculares contribuyentes,
ción en los niveles de PaCO2. Al igual que con las determi- como el gasto cardíaco, el flujo superior de la vena cava y la
naciones de oxígeno, muestreo periódico de sangre arterial hipertensión pulmonar. Las funciones relativas de la expan-
no es un medio óptimo para monitorear en serie y mantener sores de volumen, dopamina, dobutamina, inhibidores de
la PaCO2. La experiencia con el monitoreo transcutáneo la fosfodiesterasa III (p. ej., milrinone) y los corticosteroides
continuo de PCO2 o las mediciones en serie de la presión están actualmente en estudio activo y se relacionan en par-
de dióxido de carbono en la vía aérea indica que los eventos te con la fisiopatología subyacente pero no hay datos preci-
clínicos frecuentes producen cambios marcados en PaCO2.8 sos que puedan guiar al clínico y cada caso debe valorarse
individualmente pesando riesgos versus beneficios.8 En un
Hipercarbia: Las elevaciones marcadas de la PaCO2 son
estudio de la red canadiense de neonatología,123 ajustada a
particularmente peligrosas en los recién nacidos con EHI
edad gestacional, peso al nacer, sexo y gravedad inicial de
debido al aumento resultante en la PCO2 tisular y el consi-
la encefalopatía, en un total de 2187 neonatos, 52% fueron
guiente empeoramiento de la acidosis intracelular en el ce-
tratados con hipotermia y el 40% desarrollaron resultados
rebro. Quizás más importante que los efectos metabólicos
adversos; la gravedad inicial de la encefalopatía (modera-
y el empeoramiento de la acidosis tisular son los efectos
da, p = 0,006; grave, p <0,0001), la hipotensión tratada con
vasculares de la hipercarbia. La hipercapnia da como re-
inotrópicos (p = 0,001) y la insuficiencia renal (p = 0,007) se
sultado un deterioro de la autorregulación cerebrovascular
asociaron significativamente con un mayor riesgo de muerte
y, como consecuencia, una circulación pasiva por presión.
y/o lesión cerebral.
En un estudio cuidadoso de 43 recién nacidos prematuros
ventilados en la primera semana de vida, se observó una Hipertensión: Debido a que una circulación cerebral es pa-
pérdida progresiva de la autorregulación vascular con valo- siva a la circulación sistémica, los aumentos en la presión
res de PaCO2 de 45 mmHg o mayores.122 Con hipercarbia arterial, especialmente los aumentos bruscos, podrían con-
que produce potentes efectos vasodilatadores, el LCR pue- ducir a la ruptura de ciertos capilares vulnerables y, por lo
de aumentar (efecto demostrado en estudios en animales) y tanto, a complicaciones hemorrágicas. Las causas de ele-
puede causar un riesgo de hemorragia en lechos capilares vaciones en la presión arterial pueden variar desde eventos
vulnerables (p. ej., infartos marginales, por lo tanto, infarto aparentemente inocuos, como el manejo simple del bebé,
hemorrágico en el a término con EHI). Finalmente, la vaso- hasta eventos más obvios, como la administración excesi-
dilatación cerebral en áreas no lesionadas puede llevar a va de expansores de volumen o agentes presores, convul-
“robar” sangre de las áreas lesionadas reversiblemente que siones, neumotórax o cierre abrupto del conducto arterioso
necesitan un suministro máximo de ella. (Este riesgo, que persistente. La preocupación por el papel de la sobreperfu-
se muestra en modelos experimentales para adultos, no se sión cerebral es prominente en la era de la hipotermia tera-
ha estudiado en un modelo de recién nacido).8 péutica. En un estudio de una serie de 24 recién nacidos a
término que recibieron hipotermia terapéutica, la resonancia
Hipocapnia: El efecto de la hipocapnia en el flujo cerebral es
magnética cerebral normal se asoció con un flujo sanguí-
pronunciado. Aunque se han documentado marcadas dismi-
neo cerebral más bajo, que disminuyó aún más en aquellos
nuciones en humanos y animales adultos, los hallazgos en
sometidos a terapia de hipotermia, en comparación con los
animales neonatales no han sido completamente consisten-
bebés con un resultado radiológico deficiente que tenían
tes. Quizás la observación más consistente en el varios mo-
una línea de base más alta y un aumento progresivo del flu-
delos animales es que la relación lineal entre PaCO2 y flujo
jo sanguíneo cerebral a pesar de la hipotermia terapéutica.
cerebral se vuelve curvilínea a tensiones inferiores a 20 a 25
Pero la resonancia anormal puede reflejar una consecuen-
mmHg. Un estudio de 217 recién nacidos a término con EHI
cia más que una causa de lesión.
mostró, en análisis multivariado, una asociación entre el re-
sultado neurológico adverso y PaCO2 inferior a 20 mmHg en El período de recalentamiento, que ocurre 72 horas después
las primeras horas de vida (OR 2,34). El riesgo se acentuó de que se ha comenzado la hipotermia. En una cohorte de
(OR 4.56) cuando también estaba presente hiperoxia seve- 160 recién nacidos asfixiados, de los cuales el 9% desarro-
ra. En un estudio grande de la práctica sobre el impacto de llaron hemorragia intraventricular, la hemorragia en el mo-
la PaCO2 en neonatos que reciben hipotermia terapéutica, mento del recalentamiento se asoció con un mayor grado de
la hipocapnia era común. La hipocapnia y las fluctuaciones inestabilidad hemodinámica.124 Los aumentos bruscos de la
en la PaCO2, particularmente en los neonatos ventilados, presión arterial deben prevenirse o corregirse rápidamente.8
son fundamentales para evitar optimizar los resultados pos-
Trastornos metabólicos: Ciertos trastornos metabólicos
teriores del desarrollo neurológico en los pacientes con EHI,
pueden contribuir significativamente a la gravedad y los as-
independientemente de los enfoques neuroprotectores adi-
pectos cualitativos del síndrome neurológico, y la evalua-
cionales.8
ción diagnóstica debe incluir la evaluación de dichos trastor-
Hipotensión: La evaluación del sistema cardiovascular es nos. La hipoglucemia, la hiperamonemia, la hipocalcemia,
más difícil en el neonato que recibe hipotermia terapéutica, la hiponatremia (secreción inadecuada de la hormona an-
400
tidiurética [ADH]), la hipoxemia y la acidosis se encuentran niveles de glucosa en sangre por encima de 45 mg/dL. Sin
entre las complicaciones metabólicas que pueden ocurrir, a embargo, los bebés con EHI pueden requerir mayores con-
menudo debido a trastornos asociados, y que pueden exa- centraciones de glucosa,129 como lo sugieren los datos en
cerbar ciertas características neurológicas o agregar otras animales y los estudios en humanos descritos anteriormen-
nuevas. te y eso significa seguimiento estricto de los niveles.
Glucosa: De particular interés en este contexto es la apari- Medicamentos neuroprotectores
ción de hipoglucemia y su papel potencial en la acentuación
de la lesión cerebral como ya se mencionó. En un estudio Avances recientes han logrado aclarar algunos de los me-
detallado de 185 niños con evidencia de asfixia intrauterina canismos celulares extremadamente complejos del daño
(pH del cordón <7.00), el 15% exhibió concentraciones de hipóxico-/isquémico. Estos desarrollos han creado la opor-
glucosa en sangre inferiores a 40 mg/dL en los primeros 30 tunidad de idear mecanismos de manejo que tengan como
minutos de vida.138 La hipoglucemia debe evitarse, en gran meta daños específicos. Un número de neuroprotectores
parte, para mejorar la glucólisis anaeróbica y, por lo tanto, ya han entrado en la fase clínica en adultos. En el recién
el uso de glucosa, en un intento por preservar los niveles de nacido ha habido una demora debido a la potencial toxici-
energía celular. dad de dichos medicamentos; esto se debe especialmente
a la relación estrecha que existe entre mecanismos de daño
El papel preciso de la glucosa en el tratamiento del bebé
celular en la encefalopatía hipóxico/isquémica y procesos
que ha experimentado asfixia debe definirse con detalle.
normales de desarrollo. Probablemente nunca se va a lo-
Los estudios en modelos perinatales de lesiones hipóxico-
grar una sustancia mágica que logre evitar el daño sino más
isquémicas indican que los efectos de la administración de
bien un cóctel de estrategias de tratamiento, pero todavía
glucosa varían considerablemente, quizás debido a las di-
nos encontramos muy lejos de aclarar la compleja interrela-
ferencias entre las especies y otras diferencias metodológi-
ción entre mecanismos de daño celular, desarrollo cerebral
cas. Se ha informado que las lesiones neuropatológicas se
y terapias futuras.8
previenen, mejoran o se acentúan dependiendo del modelo.
La mejor supervivencia con la administración de glucosa es Melatonina: Hay algunos estudios que han mostrado la utili-
generalmente consistente y puede relacionarse al menos dad de la melatonina como neuroprotector en pacientes con
parcialmente con la mejora de la función cardiorrespiratoria. EHI,130 sin embargo, se requiere seguimiento a largo plazo
para sugerirlo de rutina.
En estudios en humanos, la hipoxia-isquemia intraparto al-
tera la transición metabólica típica y aumenta la probabilidad Eritropoyetina: Hay varios estudios que han documentado
de concentraciones bajas de glucosa en sangre a través de que dosis altas de eritropoyetina cuando se utiliza en pa-
varios mecanismos. Hay una duración prolongada de la glu- cientes con EHI pueden ser neoroprotectores y dan mejores
cólisis anaeróbica, lo que lleva a un rápido agotamiento de resultados pero un estudio en ratas mostró inclusive daño si
las reservas de glucógeno. Los neonatos con EHI tienen se administra muy cerca del daño, además, se requieren es-
concentraciones de glucosa en sangre significativamente tudios grandes para separar el efecto de la eritropoyetina de
más bajas en sala de partos (antes de que se les haya admi- la hipotermia.131 En el momento hay varios estudios aleato-
nistrado glucosa intravenosa) que aquellos sanos pareados rizados tratando de responder a esta pregunta. Es probable
frente a controles.125 Además de las reservas agotadas, el que los efectos neuroprotectores y neurorregenerativos de
bebé con EHI puede tener una mayor utilización de gluco- la eritropoyetina estén relacionados con sus efectos antiin-
sa periférica, que puede agravarse por el hiperinsulinismo flamatorios, anti-excitotóxicos, antioxidantes y antiapoptóti-
transitorio, y las respuestas de hormona y enzima contrarre- cos sobre las neuronas y los oligodendrocitos y los efectos
guladoras alteradas. Estos factores pueden explicar la alta degenerativos de la oligodendrogénesis, la neurogénesis y
prevalencia (25%) de los neonatos con EHI moderada a se- la angiogénesis.132 Sin embargo se requiere seguimiento a
vera con valores de glucosa en sangre de menos de 47 mg/ largo plazo para sugerirlo de rutina.
dL, según se informa al registro de enfriamiento TOBY del
Otros: En la actualidad hay una lista de intervenciones que
Reino Unido.126 Varios estudios de observación clínica han
están en estudio que incluyen: sulfato de magnesia, pinza-
sugerido un impacto potenciador de hipoglucemia por lesión
miento tardío del cordón, antiinflamatorios no esteroideos,
cerebral en el neonatos con EHI. Estos autores concluyeron
xenón, topiramato, otros anticonvulsivantes, alopurinol, te-
que la hipoglucemia puede ser un marcador de la duración
rapia autóloga de células madres, vitamina E, n-acetilcisteí-
y gravedad del daño isquémico en lugar de un factor perjudi-
na, bloqueadores de los canales de calcio y creatinina, pero
cial independiente. Los autores de un estudio127 plantearon
todas están en estudio.8,132
la hipótesis de que la lesión cerebral isquémica puede haber
aumentado la vulnerabilidad del cerebro a niveles de gluco- Control de convulsiones: La terapia incluye cuidadosas ob-
sa en sangre que son tolerados, en ausencia de EHI, por un servación para detectar la actividad clínica de las convulsio-
bebé sano y amamantado. nes. Las convulsiones, están presentes en la mayoría de
los casos de EHI grave y pueden causar más lesiones en
No hay datos suficientes sobre el nivel de glucosa en san-
el cerebro. Estudios clínicos respaldan la conclusión de que
gre que proporcionen un suministro óptimo de glucosa al
una mayor frecuencia y gravedad de las convulsiones clíni-
cerebro, como se describe en una revisión de este tema.128
camente manifiestas en los recién nacidos con EHI están
Por definición, un bebé con EHI moderada a severa muestra
asociadas con un mayor grado de lesión cerebral y un peor
signos neurológicos anormales y, por lo tanto, debe tener
resultado del desarrollo neurológico. Las convulsiones están
401
asociadas con una tasa metabólica cerebral muy acelerada en el parénquima cerebral. Es menos sensible a anomalías
y si, el metabolismo cerebral no funciona a una capacidad más pequeñas y más sutiles dentro del cerebro, incluida la
aeróbica máxima, esta aceleración puede conducir a una enfermedad neuronal cortical cerebral o del tronco encefá-
rápida caída de la glucosa cerebral, un aumento de lactato y lico, anormalidades no quísticas de la sustancia blanca y
una disminución de los compuestos de fosfato de alta ener- disgenesia cerebral menor.
gía. Además, las convulsiones se asocian frecuentemente
con hipoventilación y apnea con la consiguiente hipoxemia PREVENCIÓN
e hipercarbia. Por otra parte, las convulsiones neonatales La prevención se basa en detectar de forma temprana el feto
se asocian con elevaciones bruscas de la presión arterial en riesgo de presentar problemas. Para esto es necesario
y, por lo tanto, la posibilidad de inducir hemorragia, como
un buen control prenatal encaminado a detectar las madres
se discutió anteriormente. Los bebés con convulsiones mal
con riesgo de presentar este tipo de complicaciones. Se
controladas tienen secuelas neurológicas más frecuentes y
sale del tema repasar todas las posibles causas, pero una
graves que los bebés cuyas convulsiones están bien contro-
vez detectadas el obstetra tiene las siguientes herramientas
ladas. Obviamente, esta diferencia puede estar relacionada
para vigilar bienestar fetal: ecografía fetal, perfil biofísico,
con la gravedad de la lesión inicial más que con otra lesión
movimientos fetales (detectados por la madre), frecuencia
por convulsiones repetitivas.133
cardíaca (estrés y no estrés test) y crecimiento intrauterino.
El fenobarbital sigue siendo el fármaco preferido para el tra-
Asociado a la hipoxia perinatal se encuentran fenómenos
tamiento de las convulsiones en EHI neonatal. Volpe comen-
ta que utiliza el trazo del EEG para identificar convulsiones y que pueden indicar esta patología; ya mencionamos acido-
hacer un tratamiento rápido. (Ver sección de convulsiones) sis metabólica, la presencia de meconio (hace sospechar,
El fenobarbital a veces no es efectivo en el neonatos seve- mas no confirma) y las desaceleraciones (tempranas?, tar-
ramente asfixiado.133 Aunque no hay necesidad de variar la días y variables) en el monitoreo fetal durante el trabajo de
dosis por el enfriamiento.134 parto.
Teniendo en cuenta tanto los beneficios como los riesgos PRONÓSTICO

de los agentes anticonvulsivos tradicionales, el tratamiento
debe limitarse a la duración más corta indicada, con terapia Parálisis cerebral: Aunque se había creído antes que la as-
de mantenimiento reservada para los recién nacidos con fixia intraparto era el factor causante principal para el desa-
alto riesgo de convulsiones recurrentes.135 Inclusive se re- rrollo de parálisis cerebral, los estudios más recientes basa-
comienda solo utilizar la dosis de impregnación y solo dejar dos en la población han mostrado que la hipoxia/isquemia
dosis de mantenimiento si continúa las convulsiones.136 La intraparto sólo está presente en el 8-28% de los casos.3-4 La
Organización Mundial de la Salud recomienda suspender mayoría (65%) de los niños con parálisis cerebral nacen a
el anticonvulsivante a los 3 días de controlar las convulsio- término.5 A pesar del uso extendido de monitoría fetal elec-
nes.137 trónica y aumento de las cesáreas, la tasa de incidencia de
parálisis cerebral no ha disminuido en los países desarrolla-
SEGUIMIENTO DURANTE LA HIPOTERMIA dos durante los últimos 30 años.6 Según palabras de Volpe,
ninguna técnica de neurodiagnóstico es capaz de disminuir
Neuroimágenes: La neuroimagen se utiliza para identificar la importancia de la evaluación clínica del recién nacido en
la neuropatología clave. Esto incluye: (1) necrosis neuro- la evaluación del resultado, aunque la resonancia magnética
nal selectiva, que incluye tres patrones básicos, es decir, parece tener la capacidad de pronóstico más fuerte de todas
lesión difusa, lesión nuclear profunda de la corteza cere-
las tecnologías complementarias. En la práctica clínica, una
bral y lesión profunda del tronco encefálico nuclear; (2) le-
combinación de historia clínica y examen, electrofisiología y
sión cerebral parasagital; (3) leucomalacia periventricular;
neuroimagen con resonancia magnética constituye la mejor
y (4) necrosis isquémica focal y accidente cerebrovascular.
evaluación completa para permitir el pronóstico más preciso
La aplicación diagnóstica precisa de las modalidades de
para el recién nacidos a término con EHI.133
neuroimagen en el recién nacido con HIE está relacionada
con el nivel de experiencia radiológica para la adquisición Hay múltiples elementos que se han usado para predecir el
e interpretación de los estudios, independientemente del resultado en la mortalidad y el neurodesarrollo que natural-
método de neuroimagen. Los métodos de adquisición y el mente ha sido modificado por la hipotermia. Según un meta-
nivel de experiencia en la interpretación de los estudios de análisis, el aEEG inicialmente puede dar falso positivo y se
neuroimagen en el recién nacido pueden variar mucho entre vuelve más confiable después de 24 horas. En contraste
instituciones.133 Aunque no es estricto, se deben tomar en la como se dijo, la resonancia magnética debe usarse duran-
primera semana de vida para que se obtenga los mejores te la primera semana, ya que su valor predictivo disminuye
resultados de pronóstico.8 después.139
Ecografía: La ecografía craneal puede ser la única modali- El pronóstico es mucho mejor de lo que la mayoría de los
dad de imagen posible si un bebé es demasiado inestable médicos sospechan y se requiere la evolución del cuadro
clínicamente para ser transportado desde la unidad de cui- para estar seguro (ver Cuadro 5-10) y la comparación con
dados intensivos neonatales. La ecografía craneal es sensi- pre y post hipotermia es favorable; el 28.6% de los sobre-
ble a hemorragia parenquimatosa, tamaño ventricular, mal- vivientes tenían parálisis cerebral y sordera en el 4.7%.140
formaciones cerebrales macroscópicas y cambios quísticos Sin embargo la variabilidad de los reportes es grande en los
resultados adversos, siendo 17-73%.139 Como se ha visto a
402
Cuadro 5-10 Pronóstico antes de la hipotermia8,139,140

mitad de los casos afectados. Múltiples
SECUELAS vasos más pequeños fueron los sitios de
PACIENTES MORTALIDAD
ERA SEVERIDAD % SOBRE- oclusión en los casos restantes.49
Nº DE CASOS % DEL TOTAL
VIVIENTES
LEVE (I)* 79 0% 0% Aunque los factores patogénicos del ac-
Pre Hipotermia MODERADA (II) 119 5% 21% cidente cerebrovascular perinatal rela-
SEVERA (III) 28 75% 100%
cionados con el origen arterial o venoso
difieren en muchos aspectos, existe una
MODERADA/
Post Hipotermia 1344 30-39% 31.5% superposición considerable entre estas
SEVERA**
*Estados de Sarnat 1976 I, II y III. ** Ver texto para definición de severidad
dos categorías. Además, en los acciden-
tes cerebrovasculares arteriales y veno-
sos perinatales, a menudo intervienen
múltiples factores patogénicos coexisten-
lo largo de la sección, si la evolución clínica a los 8 días de tes. Entre los factores predominan están las anormalidades
vida es buena, el pronóstico es excelente. El futuro de los cerebrovasculares, los émbolos y trombos, el sinforme de
niños con trastornos neurológicos de todos los tipos depen- transusión feto fetal y la muerte intrauterina de segundo ge-
de directamente del seguimiento y estimulación que se les melo, sindromes familiares, uso de cocaína en la madre,
haga y es indispensable un programa adecuado con segui- cateterización y situaciónes postnatales como sepsis, CID,
miento multidisciplinario para corregir cualquier defecto que y malformaciónes cardíacas entre otros.
se presente en el transcurso del desarrollo, ya que de esto Los factores asociados maternos parecen jugar un impor-
también depende el resultado final. Recordar la plasticidad tante papel e incluyen: Preeclampsia, oligohidramnios,
del cerebro. anormalidad del cordón, ruptura prolongada de membranas
y corioamnionitis.
Adelantos recientes La característica clínica en los recién nacidos a término son
Métodos clínicos de investigación: el flujo cerebral y su me- las convulsiones, especialmente las crisis focales, que co-
tabolismo son variables complejas; los métodos disponibles mienzan con frecuencia después de 12 horas de vida, en
para utilizar en recién nacidos dan información gruesa muy contraste, los prematuros son asintomáticos y se identifican
variable. Los métodos utilizados en investigación son: mé- con frecuencia en una ecografía craneal de rutina. 49 Para el
todo de Kety-Schmidt, aclaramiento de 133Xe, tomografía de manejo vea sección de convulsiones.
emisión sencilla de fotones, tomografía de emisión de posi- La trombosis venosa, reconocida mejor en el período neo-
trones, espectroscopio de resonancia magnética, espectro- natal por la resonancia magnética, es más común de lo que
fotometría cercana al infrarrojo, cuantificación de citocromo se esperaba anteriormente en la era anterior a la resonan-
y sonografía,99 esperaremos los adelantos con estas tecno- cia magnética. Tiene una menor incidencia reportada que la
logías. forma arterial, con incidencias que van desde 0,6 a 12 por
100,000 nacimientos vivos. Este amplio rango en inciden-
cia puede reflejar diferencias en la frecuencia de la neuroi-
ACCIDENTE magen y las secuencias utilizadas. Además, generalmente
se supone se pasa por alto de alguna manera debido a la
CEREBROVASCULAR relativa falta de conciencia entre los médicos, la presen-
tación clínica a menudo inespecífica y la relativa dificultad
El accidente cerebrovascular perinatal se ha vuelto cada del diagnóstico radiológico. Se ha informado una incidencia
vez más reconocido con la mayor aplicación de neuroima- más alta, de hasta 4%, en recién nacidos prematuros, pero
genes para las crisis y las encefalopatías neonatales. La esto puede reflejar el uso rutinario de una ecografía craneal
frecuencia del accidente cerebrovascular perinatal se esti- cuidadosa en estos bebés.
ma en 1 de cada 5000 nacimientos. El accidente cerebro- Aproximadamente el 65% de las trombosis afectan el seno
vascular isquémico arterial perinatal representa el 80% de sagital superior, especialmente la porción posterior, y el res-
los accidentes cerebrovasculares neonatales, mientras que to involucra el seno lateral (50%) o las venas profundas (por
la trombosis cerebral sinovenosa representa el 20%.49 ejemplo, seno recto y sistema de galeno [50%];). El infarto
Accidente cerebrovascular isquémico perinatal. In- está presente en 40% a 60% de los casos y característi-
cluye las áreas localizadas de necrosis que ocurren dentro camente son hemorrágicos. La hemorragia intraventricular
de la distribución de un vaso o vasos cerebrales principa- está presente en el 35% al 55% de los casos y a menudo se
les aislados o múltiples. La participación de distribuciones asocia con infarto que afecta al tálamo y la cápsula interna.
vasculares específicas es, por lo tanto, el sello distintivo de Los factores de riesgo son multifactoriales predominante-
esta lesión. Se observaron infartos cerebrales con oclusión mente la preeclampsia, que implica un estado hipercoagu-
arterial en el 5,4% de los recién nacidos. La incidencia en lable, es un factor de riesgo materno común. Otros factores
función de la edad gestacional fue del 0% para menos de 28 maternos comunes incluyen diabetes gestacional, fiebre
semanas, aproximadamente del 5% para los de entre 28 y materna y corioamnionitis. Las complicaciones periparto
32 semanas, del 10% para los de entre 32 y 37 semanas y (presencia de meconio, hipoxia, acidosis, reanimación neo-
del 15% para los de entre 37 y 40 semanas. La afectación natal) estuvieron presentes en el 70% de una serie grande
de la arteria cerebral media ocurrió en aproximadamente la como también deshidratación, sepsis y meningitis.
403
El 60-70% presentan convulsiones, solo un poco menos uso de EEG prolongado con la observación simultánea de
frecuente, pobre alimentación, apnea, dificultad respiratoria, grabación de video (video-EEG) de larga duración. El uso
irritabilidad o hipotonía.49 de este video-EEG desde 1983 se ha utilizado en cientos
Para el diagnóstico se recomienda la resonancia con veno- de recién nacidos de todas las semanas de gestación con
grafía idealmente y como segunda instancia la tomografía sospecha de convulsiones y eventos paroxísticos y ha evi-
o la ecografía con uso de Doppler. El manejo implica co- denciado que solo un pequeño porcentaje de los eventos
rrección de los factores desencademantes, las convulsio- clínicos considerados como convulsiones en los pacientes
nes si estas están presentes y la anticoagulación es muy tenían al mismo tiempo, manifestaciones electroencefalo-
controvertida con grupos a favor y en contra, naturalmente gráficas, en otras palabras, la mayoría de los eventos clí-
para pacientes sin hemorragia con heparina de bajo peso nicos no tenían correlación electroencefalográfica y la ma-
molecular.49 yoría de eventos encefalográficos no tenían manifestación
clínica. Esto ha sido corroborado por varios trabajos.8,142 Un
estudio reveló que aproximadamente 80% de las convulsio-
CONVULSIONES nes documentadas por EEG no fueron acompañadas por
convulsiones clínicas evidentes.143 Laroia y col. sugirieron
Ángela Hoyos una estrategia de video-EEG en pacientes de alto riesgo
en los cuales el trazado de base normal predecía ausencia
de crisis electroencefalográficas mientras que un trazo de
INTRODUCCIÓN base anormal predecía cambios paroxísticos en el EEG en
Las convulsiones neonatales son una manifestación fre- el 81% de los pacientes.144
cuente de enfermedad neurológica y un ejemplo importan-
Movimientos “convulsivos” sin correlación EEG145
te de un síndrome convulsivo específico dependiente de
la edad pero no son UNA SOLA enfermedad en si, varían Se han propuesto varios mecanismos para explicar los mo-
enormemente de acuerdo a la etiología y probablemente no vimientos semejantes a convulsiones sin correlación en el
deban manejarse igual. Comparado con las convulsiones EEG de superficie.
a edades mayores, las convulsiones neonatales difieren
• Primero, los neonatos pueden tener conductas paroxís-
en etiología, semiología y signos electroencefalográficos y
micas como el mioclonus benigno del sueño, sacudidas
pueden ser refractarias a medicamentos antiepilépticos que
(llamadas en ingles jitteriness), episodios de suspensión
son efectivos en otras poblaciones de mayor edad. Su fisio-
transitoria de la respiración y otros comportamientos
patología única ha motivado múltiples estudios de investi-
que no se relacionan con un proceso epiléptico. Volpe
gación desde una perspectiva básica hasta una clínica, y
ha sugerido que deban sospecharse que los episodios
está guiando la dirección a las nuevas terapias para desor-
no son epilépticos si se desencadenan con estímulos,
denes refractarios.141 Una de las diferencias más marcadas
si se detienen por la restricción suave o reposición de la
en el período neonatal comparado con niños mayores es la
extremidad, y si no se acompañan de fenómenos auto-
ausencia de convulsiones bien organizadas, generalizadas
nómicos.146
tónico clónicas. Entre más prematuro el niño, más desorga-
nizadas probablemente por la inmadurez de las estructuras. • Segundo, las conductas anormales pueden ser debidas
a “descargas”’ del tallo cerebral primitivo y las vías motor
Hay tres razones claras para diagnosticar con precisión la
espinales que normalmente se inhiben mediante una re-
presencia de convulsiones:
gión frontal desarrollada. La mayoría de convulsiones sin
• Son un signo de enfermedad que con alguna frecuencia correlación electroencefalográfica normalmente son las
requiere tratamiento. llamadas ‘’sutiles’’, las tónicas generalizadas y algunas
formas de convulsiones mioclónicas.147 Si las convul-
• Puede interferir en el manejo en la unidad como durante
siones ‘sutiles’ ocurren en recién nacidos que tienen un
la alimentación o la ventilación.
daño severo, como lesión cerebral hipóxico/isquémica o
• Puede en algunas circunstancias especiales representar hemorragia intraventricular severa, el EEG muestra re-
un riesgo de daño cerebral por sí mismas (ver este tema ducción marcada de la amplitud, sugestivo de supresión
más adelante). de la función normal de la corteza.146
• Tercero, las descargas pueden originarse en regiones
DEFINICIÓN más internas del sistema encefálico o en regiones corti-
Las convulsiones neonatales pueden ser difíciles de definir cales que no las detecta el EEG de superficie.
ya que a menudo no hay correlación clínico electroencefalo-
gráfica, un fenómeno llamado disociación electroclínica. La Eventos electroencefalográficos no relacionados
interconectividad regional, incluso interhemisférica y corti- a cambios clínicos
coespinal, no está totalmente madura como resultado de la
Son eventos comunes en el neonato. Es especialmente
mielinización incompleta de los tractos de la sustancia blan-
notorio después de la iniciación de terapia anticonvulsiva y
ca, llevando a manifestaciones conductuales sólo modestas
puede relacionarse a daños serios del SNC. La mayoría de
de estas convulsiones. El conocimiento sobre convulsiones
expertos coincide que tiene la misma patofisiología y pro-
y la relación entre eventos clínicos y electroencefalográficos
nóstico que las convulsiones regulares,145 aunque esto no
ha cambiado notablemente en los últimos años debido al
haya sido demostrado.
404
Cuadro 5-11. Clasificación de la convulsiones neonatales133

Metabolismo energético: El efecto agudo más importante de
las convulsiones es su efecto energético con un marcado
Convulsiones CORRELACIÓN CON EEG consumo de energía que se manifiesta por una caída abrup-
Clínicas ta de las concentraciones de ATP. A su vez esto aumenta
COMÚN NO COMÚN la glicólisis que aumenta la producción de piruvato. Se ha
demostrado un consumo agudo inmediato de glucosa al ini-
Sutil + ciarse la convulsión incluyendo estudios en animales con
Clónica un aumento en el lactato que en el neonato rara vez se usa
Focal + como fuente de energía en el SNC.146 Aunque el uso ener-
Multifocal + gético puede ser tan alto en convulsiones tan prolongadas
Tónica que se agota totalmente, la evidencia en estudios ha mos-
Focal + trado que el daño necrótico por este tipo severo de convul-
Generalizada + siones es mucho menor en el cerebro de los recién nacidos;
Mioclónica sin embargo, la administración de glucosa parece proteger
Focal, multifocal + especialmente el cerebro de los neonatos.146 Esto por otro
Generalizada + lado plantea la necesidad de mantener una homeostasis
adecuada de glucosa durante cuadros convulsivos severos.
Esta ausencia o presencia de correlación con el EEG plan- Evidencia de daño: En animales se ha sugerido que las
tea además de una explicación fisiopatológica, el interro- convulsiones por sí mismas producen aumento del daño en
gante de la necesidad de tratar o no estos fenómenos (ver SNC, la dificultad estriba en separar la causa de la convul-
más adelante). sión versus la convulsión propiamente dicha como causa
En la Cuadro 5-11 vemos las características de las convul- del daño y su efecto en el desarrollo.
siones en la etapa neonatal según su frecuencia. Mecanismo de daño: Hay dos eventos que se han postula-
do, una convulsión prolongada única y convulsiones múl-
INCIDENCIA tiples cortas. Los mecanismos de daño postulan disminu-
Es difícil precisar la incidencia clara de las crisis convulsivas ción en el número de células o alteración en el desarrollo. A
en la etapa neonatal por razones claras en la discusión de pesar de pensarse lo contrario, las neuronas en desarrollo
esta sección. En general se acepta 0,5 a 3 por 1000 nacidos son menos susceptibles de daño comparadas con las neu-
vivos.145 En un estudio poblacional en EEUU en 10 millones ronas adultas probablemente por menor consumo energé-
y medio de niños,148 se encontró una frecuencia de 4x1000 tico, inmadurez de la cascada de muerte celular y menor
recién nacidos vivos. La prevalencia más alta fue a las 24 densidad de conexiones sinápticas activas.146 El daño docu-
semanas de EG (0,12%). La tasa de mortalidad general de mentado en estatus epiléptico es debido a hipoventilación,
los pacientes con convulsiones fue del 4%. La correlación apnea, hipoxemia e hipercapnia demostrado en estudios
de las convulsiones con la mortalidad fue significativa desen animales.146 Otro fenómeno que se observa durante la
pués de las 33 semanas de EG con un mayor impacto a las convulsión es el aumento del flujo cerebral que se discutirá
33-36 semanas. Las convulsiones se asociaron con un au- mas tarde en la sección de hemorragia intra/periventricular.
mento de la mediana de estancia de 2 a 4 días (p < 0,001). No es inesperado que no haya datos clínicos controlados
disponibles en recién nacidos con respecto a la posibilidad
FISIOPATOLOGÍA de lesión cerebral neonatal que sea el resultado directo de
Se produce una convulsión cuando hay una descarga eléc- convulsiones por sí mismas, aunque es fácil mostrar que
trica excesiva por despolarización de neuronas en el Siste- las convulsiones prolongadas o múltiples se asocian con
ma Nervioso Central (SNC). La despolarización se produce una perspectiva mucho más pobre que con convulsiones
por entrada de sodio, consumiendo energía (ATP) y la reque se controlan fácilmente. Obviamente, la severidad de
polarización por el flujo de potasio. Las causas de la despola enfermedad neurológica subyacente puede explicar que
larización anormal no se conocen completamente, pero se las convulsiones pobremente controladas tengan un resul-
pueden especular por lo menos 4 mecanismos: tado pobre. El desarrollo de parálisis cerebral y microcefalia
estaba más relacionada a la causa de la convulsión siendo
• Falla de la bomba que mueve el sodio y potasio por más deletérea las producidas por encefalopatía hipóxico/is-
disminución en la producción de energía. Podría ser quémica. Claramente, la respuesta a la pregunta del posible
el caso de hipoxia, isquemia e hipoglicemia. efecto deletéreo de las convulsiones neonatales requerirá
• Un exceso de neurotransmisores exitatorios también estudios prospectivos cuidadosos de unas poblaciones bien
en hipoxia, isquemia e hipoglicemia. definidas.146
• Alteraciones de la membrana a la permeabilidad del Las convulsiones únicas parecen tener mejor pronóstico en
sodio, podría ser el caso de hipocalcemia e hipomag- contraste con las formas repetidas que tienen efecto más
nesemia. negativo a largo plazo, aún cuando no sean prolongadas.146
• Déficit de neurotransmisores inhibitorios como en el
déficit de piridoxina.
405
Cuadro 5-13: Causas de convultiones8,26,146 – Intoxicación, puede deberse a anesté-

sicos locales que por error se inyectan
PATOLOGÍA Frecuencia en el cuero cabelludo del RN.
Encefalopatía hipóxico/isquémica que ocu- 12,5-77% – DEND se refiere a un síndrome carac-
rre con mayor frecuencia en la primeras terizado por retraso en el desarrollo,
24 horas y la aparición temprana es un epilepsia y diabetes neonatal. Las
signo de severidad. características son una encefalopatía
Hemorragia (±10%). Es difícil de distinguir 7-17% epiléptica de inicio neonatal grave y
de la causada por encefalopatía hipóxi- diabetes mellitus, asociada con una
co/isquémica por ser frecuente la asocia- canalopatía que afecta el páncreas
ción de ambas patologías. endocrino y el cerebro.
– Intraperiventricular (ver este tema). Síndrome de abstinencia a drogas (tres 4%
– Subaracnoidea (poco frecuente como primeros días).
causa de convulsión). Defectos del desarrollo (Lisencefalia,
– Subdural: Aparecen en las primeras paquigiria y polimicrogiria) 5-10% de los
48 horas y ocurre en 50% de los niños casos de trastornos metabólicos.
con este tipo de hemorragia. Familiares
Infarto cerebral 6-17% – Benigna: autosómico dominante, alta 1%
Malformaciones cerebrales 3-17% frecuencia diaria, desarrollo normal
Infecciones 0,7-14% – Benigna idiopática (enfermedad del 5 1-5%
día, de recién nacidos a término).
Trastornos metabólicos
– Mioclonus benigno neonatal durante
– Hipoglicemia: Depende de la duración 1-13%
el sueño
de la hipoglicemia, como causa aisla-
da sin otros componentes solo repre- – Mioclonus benigno de la infancia
senta el 3%. – Sindrome de Ohtahara Estos trastornos se caracte-
– Hipocalcemia (la mayoría de las veces < 3%. rizan por convulsiones recurrentes severas, princi-
se asocia, mas no es la causa) formas palmente mioclónicas y clónicas al inicio o espas-
temprana y tardía, actualmente muy mos tónicos, y un patrón de EEG de supresión-ex-
poco frecuentes. plosión marcado. Se an asuciado multiples muta-
ciones genéticas a este sindrome. Está asuciado a
– Desequilibrio hidroelectrolítico (hipo-
multiples mutaciones genéticas.
natremia o corrección de la hiperna-
tremia). – Convulsiones parciales migratorias malignas de la
– Hipomagnesemia (generalmente a las muy raro infancia. Aunque el tiempo habitual de aparición del
2-4 semanas de edad y se acompaña trastorno convulsivo es de 1 a 3 meses, se ha in-
de hipocalcemia con frecuencia). formado la aparición en los primeros días de vida,
y aproximadamente la mitad de los casos han apa-
– Hiperamonemia (aunque puede ocu-
recido en el primer mes de vida. Las convulsiones
rrir por otras causas, se asocia fre-
son clónicas focales al inicio, y en las semanas si-
cuentemente a errores del metabolis-
guientes se vuelven multifocales, extremadamente
mo).
frecuentes e intratables a los medicamentos anti-
– Aminoacidopatías, especialmente hi- convulsivos.
perglicinemia no cetótica
Desconocida (idiopática)
– Acidopatías Orgánicas
– Desórdenes mitocondriales (piruvato
3-4%
dehidrogenasa, citocromo-c oxidasa) CAUSAS
– Desórdenes Peroxisomales (síndro- Más o menos en orden de frecuencia las causas de convul-
me de Zellweger, adrenoleucodistrofia siones se ven en el Cuadro 5-13.8,45
neonatal)
– Convulsiones que responden al acido Síntomas
folínico
Estudios al lado de la cama del paciente o mediante videos
– Deficiencia del transportador de glu- con EEG continuo han demostrado como se dijo que mu-
cosa chas de las que se consideraban convulsiones en el recién
– Deficiencia de piridoxina (resistente a nacido no se acompañan de cambios en el EEG y por el
todo tratamiento y con EEG típico, se contrario cambios convulsivos en el EEG no se traduce
inicia en la primera hora de nacido o en ningún cambio ni motor ni comportamental ni en otras
incluso intrauterinamente).
406
Cuadro 5-14. Tiempo de aparición según causa de convulsión133 c. Desviación horizontal tónica de los ojos con o sin sa-
cudidas con EEG confirmatorio
TIEMPO DE FRECUENCIA d. Movimientos de las extremidades (remeo, pedaleo)
APARICIÓN RELATIVA* con EEG confirmatorio
ETIOLOGÍA
0-3 >3 Prematuros A e. Movimientos bucales-linguales con EEG confirmato-
Días Días término rio
Encefalopatía f. Masticación con EEG confirmatorio (raro).
+ +++ +++
hipóxico/isquémica
g. Fenómenos autonómicos con EEG confirmatorio
Hemorragia
+ + ++ ++ (raro).
intracraneana
Hipoglicemia + + + h. Episodios apneicos con EEG confirmatorio (muy raro
de forma aislada).
Hipocalcemia + + + +
Infección del SNC + + ++ ++ 2. Convulsiones tónicas focales o generalizadas: o temblor
de los párpados.
Defectos del
+ + ++ ++ Tomados todos juntos, los datos indican que debe usar-
desarrollo
se cautela atribuyendo un origen epiléptico a algunos fe-
Abstinencia a nómenos clínicos sutiles, particularmente cuando estos
+ + + +
drogas fenómenos son la única manifestación de convulsión en
Otros defectos el recién nacido.
+ +
metabólicos Generalmente se manifiesta por extensión tónica de las
+: Presente o baja frecuencia, ++: Moderada freciencia, +++: Anta fre- extremidades y ocasionalmente flexión, que en algunos
cuencia casos semejan decorticación de los niños mayores. Fre-
cuentemente se acompañan de convulsiones sutiles;
son más frecuentes en prematuros y en los casos que
alteraciones en el recién nacido. Sin embargo, se podrían hay hemorragia intraventricular (de mal pronóstico en
considerar fenómenos convulsivos los fenómenos clínicos este último caso).
paroxísticos originados en las regiones subcorticales (re-
gión límbica profunda, diencefálica, o tallo cerebral) aunque 3. Convulsiones clónicas focales o generalizadas: Son mo-
temporalmente no se asocien con cambios en el EEG. Si vimientos clónicos de una o varias extremidades, que
pueden migrar de una a otra, sin orden establecido. Son
estas convulsiones requieren tratamiento es una pregunta
más frecuentes en los recién nacidos a término. Las con-
que todavía no se puede responder aunque podría plantear vulsiones clónicas focales son formas menos frecuentes;
la posibilidad de que en muchos casos la respuesta sea no. se trata de movimientos clónicos definidos de una parte
Frecuentemente el momento de aparición con el tipo de pa- del cuerpo, generalmente acompañados de otras formas
ciente ayuda a hacer el diagnóstico diferencial (ver Cuadro convulsivas y de pérdida del conocimiento. Se ven en
recién nacidos a término.
5-14).
4. Mioclónicas focales, muntifocales o generalizadas: Muy
Como se dijo las convulsiones del recién nacido y en mayor raras en recién nacidos. Se trata de movimientos únicos
grado las del prematuro son muy diferentes de las de los o múltiples en forma de sacudida de flexión o extensión
niños mayores o los adultos, ya que ellos no tienen la for- de una extremidad. Los movimientos de sacudida que
ma organizada tónico-clónica que indica mayor desarrollo ocurren durante el sueño no deben confundirse con este
neurológico. Las convulsiones en el recién nacido pueden tipo de convulsiones.
agruparse en:
5. Apneas: El problema de la apnea como una manifesta-
1. Convulsiones sutiles: Son las más frecuentes en todos ción de convulsión en el recién nacido merece una con-
los recién nacidos, pero usualmente pasan desaperci- sideración especial. Aunque la apnea se ha demostrado
bidas. Sin embargo debe tenerse cuidado de atribuir a como una manifestación de una convulsión en el recién
todos estos fenómenos una connotación convulsiva, se nacido prematuro, la mayoría de los episodios apnéicos
recomienda tomar EEG para confirmar esto. en el recién nacido prematuro no son epilépticos en ori-
gen. Como forma de convulsión en prematuros es poco
Pueden ser: frecuente y deben descartarse otras múltiples causas
a. Fenómenos oculares con EEG confirmatorio (los más (ver sección 2 sobre el tema). Es diferente en el recién
frecuentes): Desviación horizontal tónica de los ojos, nacido a término que si puede presentar la apnea como
convulsión con alguna frecuencia pero nunca aislada. La
con o sin movimientos repetitivos de los globos ocula-
apnea convulsiva se acompaña de otros fenómenos con-
res, mirada fija con permanencia de los ojos abiertos
vulsivos especialmente movimientos anormales de los
o movimientos verticales de los ojos. Recordar que el ojos y boca.146 Además, a diferencia de la apnea no con-
nistagmos horizontal solo no es convulsión. vulsiva, la forma convulsiva se asocia con mucha menor
b. Apertura sostenida de los ojos con fijación ocular con frecuencia a bradicardia.
EEG confirmatorio
407
DIAGNÓSTICO relativamente alta pero la sensibilidad está restringida,

descubriendo aproximadamente 75% de lo que se evi-
dencia en un EEG convencional de montaje completos
Estudio de un paciente que presenta de electrodos.151,154-158 Debe recordarse sin embargo que
convulsiones el aEEG no reemplaza la forma convencional y esta debe
tomarse tan pronto sea posible para continuar o suspen-
Las patologías que se pueden y deben tratar en forma ur- der la medicación. Algunos estudios han encontrado los
gente como causa de convulsiones en el período neonatal resultados del aEEG muy pobre para basarse en el.159
incluye dos patologías, la hipoglicemia y la meningitis bacte-
Si la monitoría permanente que se hace en algunas uni-
riana por lo cual son patologías que deben descartarse ante
dades con EEG mejora el pronóstico está por verse.
la primera evidencia de una convulsión que no tenga una
explicación clara. El valor real del primer electroencefalograma es detec-
tar si las convulsiones sutiles son en verdad convulsio-
Los pasos a seguir son: nes, saber si un paciente paralizado tiene convulsiones y
1. Historia clínica completa. evaluar el trazado de base que es muy útil para evaluar
pronóstico.(Ver Cuadro 5-14) El pronóstico del prematu-
2. Examen físico minucioso. ro sin embargo es menos evidente por las variaciones
3. Glucometría (o equivalente). Este examen se debe tomar de normalidad en este grupo de edad. Debe recordar-
durante cualquier convulsión que aparezca por primera se que el EEG de los recién nacidos es diferente del de
vez, para hacer diagnóstico; si hay datos de hipoglicemia los niños mayores y adultos y se requiere una lectura
se debe corregir de inmediato con bolo, con el cual debe cuidadosa por personal entrenado específicamente en
ceder la convulsión. recién nacidos. Por último, algunos patrones en el EEG
son particularmente ominosos y el estatus epiléptico por
4. LCR. Todo paciente que presente convulsión por primera más de 30 minutos se correlaciona fuertemente a muerte
vez debe practicársele LCR para descartar la posibilidad o secuelas severas.
de infección del SNC o confirmar hemorragia (esta última
sólo se descarta con ecoencefalograma y/o TAC). 7. Otros: Se trata de exámenes más especializados para
llegar a un diagnóstico específico como ecoencefalogra-
5. Na, Ca y Mg: Debido a que el desequilibrio electrolíti- ma, tomografía, etc.
co es una causa de convulsión poco frecuente, se debe
El procedimientos de MRI proporciona una valoración
descartar con la toma de electrolitos en los casos que
importante del riesgo en los recién nacidos con convul-
lo amerite (deshidrataciones, historia de diarrea severa,
siones neonatales. El procedimiento de imagenología
aporte inadecuado, cuadro clínico grave, secreción in-
puede proporcionar información importante sobre dis-
adecuada de hormona antidiurética, etc.). La hipocalce-
genesia cerebral y malformaciones estructurales grue-
mia como causa de convulsión es mucho más rara, pero
sas que pueden asociarse con convulsiones neonatales
en algunos casos debe descartarse. Aunque se han des-
como la esclerosis tuberosa, la hemimegalencefalia, o
crito 2 formas, la temprana (primeros 2 días) práctica-
la displasia cortical. Debido a las limitaciones que re-
mente nunca aparece como causa única de convulsión,
quieren un transado a la sección de imagenología y a la
poniendo en duda si es en realidad causa; por otro lado,
dificultad de no poder usar sino equipo compatible con
la causa tardía se presenta en niños grandes que se
MRI no disponible en la mayoría de lugares del mundo,
alimentan con fórmulas con relación inadecuada calcio/
solo se usa en casos agudos cuando sea absolutamente
fósforo como la leche de vaca; ésta sí es causa evidente
indispensable o cuando el paciente no tenga riesgos de
de convulsiones, pero en la actualidad menos frecuente
dicho transporte.
por las leches maternizadas. Respecto al magnesio, sólo
debe buscarse si hay hipocalcemia refractaria aunque Debe tenerse en cuanta que por ejemplo un estudio en
puede ocasionalmente aparecer sola. recién nacidos a término con asfixia y/o convulsiones
por Glass y colegas158 mostró que la severidad de la
6. EEG. Es claro que el estándar de oro es el EEG completo
convulsión estaba asociada con un riesgo más alto de
y prolongado con video. Los recién nacidos pueden o no
anormalidades neuromotoras a los 4 años de edad des-
mostrar signo o sólo movimientos tónicos o clónicos muy
pués de ajustar para el grado de anormalidad de la MRI,
sutil, a menudo limitados a un sólo miembro, haciendo
comparados con aquéllos sin convulsiones. Estos resul-
el diagnóstico difícil de diferenciar de mioclonus u otros
tados sugieren que las convulsiones neonatales puedan
automatismos.151 Así, el EEG es esencial para el diag-
empeorar el resultado independientemente incluso del
nóstico y para evaluar la eficacia de un tratamiento en
parámetro de lesiones de la MRI documentado asociado
este grupo de edad. El EEG completo de 20-electrodos
con una encefalopatía hipóxico/isquémica.160
es más sensible descubriendo éstas convulsiones multi-
focales. Como el EEG de todos los electrodos puede ser Las señales de advertencia de errores innatos del metabo-
difícil de obtener en forma urgente en muchas unidades lismo como causa de convulsiones neonatales incluyen:
de cuidado intensivo neonatal, el EEG de amplitud-inte-
grada (aEEG) se usa cada vez más, (ver figuras 5-2 y 1. Convulsiones que comienzan en el período anterior al
5-3).152 El aEEG normalmente se obtiene ya sea con dos parto
o con un número limitado de electrodos. Con el aEEG,
2. Convulsiones refractarias a medicamentos anticonvulsi-
las convulsiones se detectan durante alteraciones agu-
das de un espectro particularmente ancho y puede to- vos
marse un EEG grueso de un canal para confirmación.153 3. Empeoramiento progresivo de anormalidades clínicas y
Varios reportes indican que el aEEG tiene especificidad EEG
408
4. EEG que muestra supresión de estallido desequilibrio con una solución de sodio al 3% (0,5 mEq/
mL) para corregir en 20-30 minutos hasta que ceda la
5. MRI que muestra prominente atrofia cerebral convulsión, calculando la cantidad de sodio que se debe
6. Hallazgos de encefalopatía hipóxico-isquémica sin nin- administrar con la siguiente fórmula:
gún evento hipóxico-isquémico evidente identificado Sodio a administrar (mEq/litro) = Peso x 0,6 x (Na desea-
Cuando se realizan pruebas de laboratorio, la presencia de do-Na actual)
glucosa baja en LCR (pero glucosa en sangre normal) debe- Como nunca se debe hacer una corrección brusca de la
ría sugerir un defecto del transportador de glucosa; la pre- hiponatremia, la diferencia entre Na deseado-Na actual
sencia de glicina en LCR elevada a pesar de los aminoáci- no debe pasar de 5 mEq/litro. Después de administra-
dos sanguíneos normales debería sugerir hiperglicemia no da esta infusión se debe dejar sodio de mantenimiento y
cetótica transitoria o verdadera y la presencia de lactato en tomar nuevo control a las 8 horas. En los casos graves
el LCR elevado debería sugerir un trastorno mitocondrial.133 de intoxicación acuosa, sólo es útil la diálisis. En el caso
muy raro de hiponatremia y deshidratación con convul-
siones, se usa la misma fórmula y los mismos principios
Diagnóstico diferencial para calcular el sodio que en el caso anterior, pero se
administrará en una cantidad de líquidos de acuerdo a
El diagnóstico diferencial más importante son los temblores
la deshidratación con carga de 10-20 mL/Kg/hora. Se
y ocasionalmente el clonus. Son muy frecuentes en recién continuarán líquidos y sodio de mantenimiento para la
nacidos y como dijo Volpe8 ha sugerido que se diferencian deshidratación.
de las convulsiones en que los temblores no se acompa-
ñan de movimientos oculares anormales, se manifiestan o 4. Hipocalcemia: Se corrige con gluconato de calcio al 10%
intensifican con los estímulos, desaparecen con la flexión 2 mL/Kg. De mantenimiento 5 mL/Kg/día. Es una causa
extremadamente rara de verdadera convulsión y debe
o extensión de una extremidad y son muy rítmicos. Gene-
dudarse excepto en casos muy patológicos de hipocal-
ralmente la convulsión se acompaña de fenómenos auto- cemia.
nómicos (ej.: taquicardia, aumento de la presión arterial,
apnea, efectos vasomotores, cambios pupilares, salivación, 5. Hipomagnesemia: Sulfato de magnesio al 20% 0,5 mL/
etc.) mientras que los temblores no. Además, algunos de los Kg IM. De mantenimiento la misma cantidad en los lí-
fenómenos considerados “convulsiones sutiles” pueden no quidos para 24 horas. Debe recordarse que solo valores
muy extremos causan este síntoma.
serlo y hay que estar alerta para no sobretratar a los pacien-
tes. Se debe tomar siempre un EEG completo prolongado 6. Deficiencia de piridoxina: Piridoxina: 50 mg. IV durante la
idealmente con video. toma de EEG para comprobar el diagnóstico. Puede ser
causa de convulsiones in útero.
TRATAMIENTO
Selección a quien tratar
Las convulsiones neonatales pueden ser sumamente refrac-
tarias a los medicamentos anticonvulsivos convencionales, La selección del recién nacido para tratar con anticonvul-
sobre todo aquéllas asociadas con encefalopatía hipóxico/ sivantes o el tipo de medicamento depende, claro, en la
isquémica. El diagnóstico temprano debe separar las cau- identificación del recién nacido con convulsiones epilép-
sas metabólicas o infecciosas y debe dirigir el cuidado a co- ticas. Debe prestarse particular atención a los recursos
rregir la causa primaria. Sin embargo, las convulsiones más clínicos para distinguir las convulsiones epilépticas de los
refractarias son aquéllos causados por asfixia y debido a su fenómenos no epilépticos como se expresó anteriormente.
curso corto (aproximadamente 72-96 horas) y el pronóstico Sin embargo, en vista de las frecuentes demostraciones de
pobre, el tratamiento debe guiarse por la documentación de convulsiones clínicas electrográficamente silenciosas en el
EEG de actividad convulsiva.160 recién nacido (vea antes), la monitoría con video-EEG de
larga duración es sumamente importante en la evaluación y
Es indispensable garantizar una oxigenación adecua- manejo del recién nacido con convulsiones documentadas
da como primer paso al manejo, lo mismo que un aporte o sospechosas. Con los adelantos en el desarrollo de técni-
adecuado de glucosa simultáneamente con el control de la cas de EEG basadas digitalmente y la amplia disponibilidad
convulsión pues estos son los mecanismos -además de las y costos accesibles de instrumentos modernos, la meta de
modificaciones de la presión arterial- que producen daño monitoria con EEG continuo parece generalmente lograble.
cerebral. Posteriormente el tratamiento se dirige a controlar
la causa si ésta no ha sido controlada. ¿Por qué el recién nacido con convulsiones
epilépticas debe o no tratarse con medicamentos
Como el diagnóstico de hipoglicemia es fácil y rápido de ha-
anticonvulsivantes?
cer, se toma, en el momento de presentarse la convulsión,
una glucometría o equivalente. También como se dijo, la po- La respuesta se relaciona a los efectos adversos potencia-
sibilidad de meningitis debe descartarse tomando un LCR. les de convulsión en la función ventilatoria, en la circula-
1. Hipoglicemia: Bolo de DAD 10% 2 mL/Kg. Continuar con ción, en el metabolismo cerebral y en el desarrollo cerebral
infusión de 8 mg/Kg/minuto de glucosa. subsecuente aunque ninguno de estos ha sido demostra-
do inequívocamente en el recién nacido por la convulsión
2. Hiponatremia: Si la causa de la convulsión es una hi-
ponatremia severa sin deshidratación (sobre todo en propiamente dicha. Los mecanismos potenciales de lesión
los casos de intoxicación hídrica) se debe corregir este cerebral con convulsiones repetidas incluyen perturbacio-
409
nes en la circulación cerebral, en el metabolismo de ener- toina como agentes de primera línea para las convulsiones
gía, en la homeostasis de aminoácidos excitotoxicos, en la en los recién nacidos, mostró que menos de la mitad de los
neurogénesis y en la reorganización sináptica subsecuente. pacientes tratados con cualquiera de los dos medicamento
Aunque no inequívocamente establecido en el recién naci- tenía cesación adecuada de la convulsión.164 El uso de lido-
do humano, el balance de información se inclina a que las caína o midazolam como medicamentos de segunda línea
convulsiones REPETIDAS y severas se asocian a evidencia tienen igualmente pobre resultado a largo plazo.145
de daño en la resonancia,161 (aunque hay alguna duda en la Los efectos potencialmente neurotóxicos de estos medica-
metodología162) y deben detenerse debido a la posibilidad
mentos anticonvulsivos han sido conocidos por décadas. La
de lesión cerebral y de problemas de desarrollo subsecuen-
exposición intrauterina al fenobarbital y a la fenitoina es un
te debido a las convulsiones eléctricas propiamente dichas.
factor de riesgo para defectos al nacimiento, microcefalia,
Desafortunadamente no hay evidencia clara que este ma-
retraso mental y déficit del aprendizaje o de cociente de in-
nejo tenga un efecto claro en disminuir el daño y las limita-
teligencia menor que continúan hasta la madurez.171-175 Ade-
ciones de desarrollo.
más, los niños pequeños aleatorizados a una terapia de fe-
¿Qué tan agresivamente deben tratarse las nobarbital profiláctico para las convulsiones febriles tenían
convulsiones? el cociente de inteligencia menor que duró más que la du-
ración del tratamiento.176-177 Un estudio más reciente de ra-
Para determinar qué tan agresivamente deben tratarse las tas en desarrollo mostró niveles clínicamente adecuados de
convulsiones, deben considerarse la etiología y la presencia medicamentos anticonvulsivos que incluyó el fenobarbital,
de lesión, inflamación, o compromiso metabólico subyacen- la fenitoina y el diazepam que llevaron a neurodegeneración
te. Aunque ningún estudio ha demostrado definitivamente apoptótica del cerebro.166 El impacto de dosis terapéuticas
que esa terapia agresiva de convulsiones mejora el resulta- de estos agentes en el resultado del neurodesarrollo en los
do, el trabajo preliminar ha mostrado que las convulsiones recién nacidos con convulsiones no es conocido.
pueden exacerbar la lesión cerebral subyacente en ence-
falopatía hipóxico/isquémica163-164 o con inflamación cere- Los estudios de nuevos anticonvulsivantes están en curso
bral.161 Así, la meta terapéutica probablemente debe ser y hay solo pocos resultados. Aunque hay evidencia anec-
la eliminación o la marcada reducción de las convulsiones dótica que hace pensar que el perfil de efectos colaterales
electroclínicas y sólo electrográficas en estos recién naci- de levetiracetam y topiramato en los neonatos es bajo y la
dos. posible eficacia es buena, estos agentes deben usarse con
cautela hasta que la seguridades, la farmacocinética y los
Los expertos debaten sobre qué tan agresivamente tratar
datos de eficacia de estudios clínicos rigurosos esté dispo-
los eventos ‘’sólo clínicos’’ sin correlación electrográfica.
nible para no caer en el error que se cometió con los an-
Dado la toxicidad cardiorespiratoria potencial de dosis altas
ticonvulsivantes más tradicionales. Es importante recordar
de medicamentos antiepilépticos, muchos médicos no tra-
tan agresivamente los eventos ‘’sólo clínicos’’. Sin embargo, que la mayoría de las convulsiones sintomáticas debido a
debe tomarse en estos casos un video EEG prolongado.145 encefalopatía hipóxico/isquémica (la causa más común de
convulsiones en el recién nacido) no persiste más allá de los
Como se dijo anteriormente, teniendo en cuenta tanto los primeros días de vida, haciendo parece más efectivo cual-
beneficios como los riesgos de los agentes anticonvulsivos quier agente que se le agregue a la terapia inicial.
tradicionales, el tratamiento debe limitarse a la duración
más corta indicada, con terapia de mantenimiento reserva-
da para los recién nacidos con alto riesgo de convulsiones
Medicamentos anticonvulsivos
recurrentes.165 Inclusive se recomienda solo utilizar la do- Fenobarbital: A pesar de lo anotado anteriormente sigue
sis de impregnación y solo dejar dosis de mantenimiento si siendo la droga de elección, se administra a 20 mg/Kg/dosis
continúa las convulsiones.133 La Organización Mundial de la como impregnación. Si las convulsiones reaparecen o no
Salud recomienda suspender el anticonvulsivante a los 3 ceden, se pueden administrar bolos adicionales de 5-10 mg/
días de controlar las convulsiones.137 Kg/dosis cada 10 minutos hasta un máximo total de 40 mg/
Kg. Para mantenimiento se debe dejar 4-8 mg/Kg/día dividi-
Medicamentos antiepilépticos tradicionales do en 2 dosis ya sea por vía oral o parenteral; idealmente el
El manejo clínico de convulsiones en el recién nacido ha prematuro recibe la dosis menor. Es mejor tomar niveles en
permanecido inalterado por más de una generación a pesar sangre y mantenerlos alrededor de 20 µgr%. Menos de 10
de casi 10 años de evidencia que los medicamentos normal- µgr es inefectivo y más de 30 produce síntomas de toxicidad
mente usados en el recién nacido son frecuentemente inefi- como depresión respiratoria, etc. Debe recordarse que el di-
caces164 y potencialmente neurotóxicos.166-167 Los estudios luyente del fenobarbital que se usa parenteralmente es muy
internacionales indican uniformemente que el fenobarbital hiperosmolar, por lo cual la dosis debe diluirse y pasarlo en
es de lejano el agente de primera-línea normalmente usado goteo en más de 10 minutos. Para mantenimiento se puede
por neurólogos y neonatólogos.168-170 (ver Figura 5-5) aumentar si se demuestran niveles subterapéuticos, lo cual
ocurre con mayor frecuencia después de las 2ª semanas
La falta de estudios placebo-controlados para convulsiones
de vida.
en los recién nacidos hace imposible saber la eficacia abso-
luta de los medicamentos anticonvulsivos frecuentemente Difenilhidantoina: Si las convulsiones no ceden con feno-
usados en esta población. Un estudio controlado aleatoriza- barbital, se puede administrar difenilhidantoína (fenitoína)
do por Peinter y col. comparando el fenobarbital con la feni- a igual dosis que el fenobarbital. Debe recordarse que los
410
Fenobarbital
20 mg/Kg IV EVIDENCIA
Las convuisiones continúan a pesar de % de CONTROL * No hay evidencia que el Leve-

corregir la causa de base tirazetam de mejor resultado y el
FBT es más efectivo,178 pero el le-
Fenobarbital 60% vetirazetam tiene menos efectos
cardiovasculares
10 mg/Kg IV
Las convuisiones
continúan
Si se requiere mantenimiento:
Fenitoína Levetiracetam*
18-20 mg/Kg IV 15-20% Fenitoina 5-20 mg/Kg/dia difidi-
20 mg/Kg IV do en dos dosis de acuerdo a
niveles o a respuesta IV u Oral.
Las convuisiones Levatiracetam: 50 mg/Kg/día en
continúan 2 a 3 dosis IV u Oral.
Midazolam
150-200 mg/Kg IV impregnación Lorazepam Lidocaina
continuar con 60 µg/Kg/hora, puede
incrementarse hasta 0.05–0.10 mg/kg, IV 2-6 mg/Kg/hora
300 µg/Kg/hora
Puede usarse bolo inicial de 0.15
mg/K
Las convuisiones connúan o reaparecen
Piridoxina
100 mg/Kg IV
2 dosis dos horas
aparte
Figura 5-5. FBT: fenobarbital. Flujograma de administración de medicamentos anticonvulsivos 133
efectos tóxicos de ambas drogas se suman. El efecto sobre Lorazepam: En estatus convulsivo es la tercera droga de
la función cardíaca hace indispensable monitorizarla duran- elección. Es tan efectiva como el diazepam, pero tiene
te su administración; esta forma intravenosa debe diluirse ventajas como menos efecto sobre el sistema cardíaco y
en solución salina y la droga oral no se recomienda usar en depresión respiratoria y su acción es mucho más prolon-
recién nacidos por la forma tan errática como ésta se absor- gada; se usa para estatus convulsivo a: 0,05 mg/Kg en 2-5
be por el tracto gastrointestinal. Si es indispensable usarla minutos en infusión IV, repetir en 10-15 minutos si es nece-
por la falta de control con sólo fenobarbital, se deben tomar sario. Mantenimiento 0,05-0,1 mg/Kg/día en 1 dosis (en el
niveles en sangre debido a la forma impredecible cómo se momento no hay la forma IV en Colombia).
comporta la difenilhidantoína (Ver vademécum). Volpe27 no recomienda el uso de Diazepam por el riesgo de
Lidocaina: Su uso como anticonvulsivante se emplea en intoxicación.
Europa desde hace mucho tiempo: Se usa en infusión 4-6 Clonazepam IV: Se usa en estatus epiléptico, solo en Eu-
mg/Kg/hora. Puede usarse un bolo inicial de igual cantidad ropa. Hay experiencia en neonatos con estatus convulsivo:
para impregnación. Menor dosis en prematuros. El producto 0,15 mg/Kg después de usar fenobarbital y difenilhidantoí-
para uso IV no debe contener preservantes. Debe dejarse na, se puede repetir la dosis si la primera no es efectiva179 a
para convulsiones de muy difícil control. Debido al riesgo 0,1 mg/Kg.180 La administración en goteo continuo es anec-
acumulativo de toxicidad, la lidocaína se debe suspender en dótica y no hay estudios ni de farmacocinética ni clínicos
un plazo de 36 horas. Además, la dosis debe reducirse en que lo apoyen. La vida media tan prolongada (22-33 horas)
los bebés prematuros o si el recién nacido está en hipoter- corrobora la falta de lógica para este régimen terapéutico.
mia terapéutica, ya que el aclaramiento disminuye durante Para mantenimiento 0,1 mg/Kg/día dividido en 2-3 dosis.
la hipotermia.133 Máximo 1 mg/dosis. Hay dudas sobre la eficacia de las ben-
zodiacepinas incluyendo el clonazepam en el neonato.181
411
Levetirazetam: Como medicamento anticonvulsivo más Cuando suspender la terapia?

nuevo, el levetiracetam se ha convertido en uno de los más
utilizados para el tratamiento de las convulsiones neonata- Aunque hay algún acuerdo general con respecto a la inicia-
les refractarias, en algunos centros, se usa como agente de ción de terapia de medicamentos anticonvulsivantes en los
segunda línea antes de usar fenitoína, benzodiacepinas o recién nacidos, hay poco acuerdo sobre cuándo detenerlos.
lidocaína. El levetiracetam probablemente tiene un meca- La divergencia en las opiniones con respecto al momento
nismo de acción diferente al de otros medicamentos anti- óptimo para el retiro se ejemplifica por los estudios con neo-
convulsivos. natólogos y neurólogos que abarcan 3 décadas dónde el re-
tiro del medicamento de momento apropiado fluctuó de días
Aunque el uso de levetiracetam está aumentando, hay po- a años.168,170,187-188 Aunque las convulsiones neonatales son
cos datos disponibles sobre la eficacia. Según los datos dis- un factor de riesgo importante para la epilepsia durante la
ponibles, levetiracetam parece tener un perfil de seguridad niñez, el momento del inicio de los convulsiones postneona-
razonable con pocos efectos secundarios y sin interaccio- talmente es inconstante y las convulsiones pueden repetirse
nes farmacológicas y está disponible en una formulación a pesar de terapia profiláctica,189-190 lo que hacen incierto el
intravenosa. Se desconoce la dosificación óptima, pero la valor de terapia continuada.
más común implica dosis de carga intravenosa de 30 a 50
mg/kg con aumento a las dosis de carga intravenosa total La falta de estudios controlados aleatorizados que se refie-
de aproximadamente 80 a 100mg/kg si es necesario. Se ran a este asunto ha hecho que las recomendaciones ba-
pueden usar dosis de mantenimiento de 40 a 100 mg/kg sadas en evidencia sean difíciles. La mayoría de expertos
por día divididas en dos o tres dosis. Los niveles en sangre recomiendan cesación temprana de la terapia anticonvulsi-
generalmente no se siguen, ya que a menudo tardan varios va debido al perfil de efectos colaterales altos de fenobarbi-
días y no están claramente correlacionados con la eficacia. tal unido con el hecho que las convulsiones neonatales se
Hay estudios en curso de levetiracetam para el tratamiento disminuyen típicamente en pocos días independiente de la
de las convulsiones neonatales.133 intervención terapéutica y tienen un riesgo bajo de recurren-
cia temprana.145-146,191-193
Primidona: Se logró el control en la mitad de los pacientes
que no lo habían logrado con niveles altos de fenobarbital y Como ya se anotó, la Organización Mundial de la Salud re-
difenilhidantoína, pero hasta un tercio de los casos solo se comienda suspender el anticonvulsivante a los 3 días de
logró el control a los 9 días de tratamiento. Impregnación: 20 controlar las convulsiones.137
mg/Kg, Mantenimiento: 15-30 mg/Kg/dosis cada 24 horas
Duración práctica del tratamiento con
V.O. Inicie dosis bajas y aumente de acuerdo a respuesta.
medicamentos específicos
Midazolam: El midazolam es una benzodiacepina de acción
corta de uso común en el tratamiento del estado epiléptico 1. Si se utilizó difenilhidantoína o cualquier otro medica-
mento durante el cuadro agudo, debe intentar suspen-
refractario en lactantes y niños mayores. Este medicamento
derse cuando al paciente se le suspenda la venoclisis,
tiene la ventaja de una menor depresión respiratoria y seda- pues su uso por vía oral es muy difícil debido a su absor-
ción que el lorazepam o el diazepam. Los informes sugie- ción errática. En los casos esporádicos que no se pueda
ren que el midazolam es útil en las convulsiones neonatales suspender, es imperativo tomar niveles en sangre para
refractarias. En un estudio de 13 recién nacidos con con- mantenerlos alrededor de 20 µgr%.
vulsiones electrográficas que no responden al fenobarbital
2. El fenobarbital debe tratar de descontinuarse mientras se
con o sin fenitoína, 8 respondió al midazolam administrado
pueda; hay alguna controversia en los casos que persis-
como un bolo de 0,15mg/kg seguido de una infusión de 0,4 ta un examen neurológico evidentemente anormal. Cada
mg/kg por hora.182 Los 5 no respondedores restantes res- caso debe individualizarse y valorarse la utilidad de su
pondieron después de un bolo adicional y tasas de infusión uso recordando los efectos negativos que tiene en el de-
algo más altas (máximo de 1,1mg/kg por hora). El control de sarrollo y su uso no previene convulsiones futuras como
las convulsiones generalmente fue rápido (<2 horas), espe- se explicó. Si el examen neurológico es anormal, pero no
cialmente cuando el tratamiento se inició inmediatamente hay evidencia de descargas en el EEG, se puede intentar
después del fracaso del fenobarbital. El midazolam gene- suspender el medicamento. La primera valoración para
ralmente se inicia con una dosis de carga de 0,05 a 0,2 mg/ su suspensión es cuando el paciente sale de su cuadro
kg y una infusión de 0,05 a 0,1mg/kg por hora. Si las con- agudo, posteriormente cuando vaya a ser dado de alta
vulsiones persisten, se pueden administrar dosis de carga y luego mínimo cada 3 meses. La suspensión no debe
ser abrupta si se ha utilizado por largo tiempo (más de 4
adicionales y se puede administrar la infusión.133
semanas), debe hacerse en un período de 3-4 semanas.
Topiramato: no ha sido estudiada adecuadamente en La causa de la convulsión debe tenerse en cuenta, sien-
neonatos.145,145A Su uso en pediatría ha sido oral solamen- do prácticamente nula la recurrencia cuando el trastorno
te en mayores de 2 años. Inicial: 1-3 mg/Kg/día en 1 do- fue metabólico poco severo, pero puede recurrir hasta
sis, incremente semanalmente 1-3 mg/Kg/día. Máximo 5-9 en un 30% si fue por encefalopatía hipóxico-isquémica
severa y 100% si hay disgenesia cortical.27
mg/Kg/día. Inicie dosis bajas y aumente de acuerdo a res-
puesta. Tiene efecto protector en animales de experimenta- Tratamiento profiláctico (actualmente no se recomienda)
ción.183-186 Se ha reportado pérdida crónica de bicarbonato
con acidosis metabólica y un síndrome de glaucoma de án-
gulo estrecho. No hay preparación intravenosa.133
412
Cuadro 5-15 Pronóstico de recién nacidos con convulsiones según tipo de como hemorragia intraventricular o leucomalacia periventri-
patología de base.27 cular, todo lo cual es predictor independiente de convulsio-
DESARROLLO nes neonatales.200-201
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA*
NORMAL (%)
En un estudio retrospectivo de un total de 6.499 recién naci-
Encefalopatía hipóxico-isquémica 50% dos microprematuros (401-1000 g de peso al nacer) sobre-
Hemorragia intracraneana¥ < 10% vivientes a las 36 semanas de edad postmestrual, los que
Hemorragia subaracnoidea primaria 90% presentaron convulsiones clínicas (414 pacientes) tuvieron
Hipocalcemia un aumento del riesgo de resultados adversos del neurode-
Temprana§ 50% sarrollo, de forma independiente.202
Tardía** 100%
Hipoglicemia 50%
Meningitis bacteriana 50%
HEMORRAGIA CEREBRAL
Defectos del desarrollo 0% Fernando Moya, Hector Montes y Angela Hoyos
*El pronóstico es para los casos con enfermedad neurológica clara cuando
se asocia a convulsiones (así, el valor normalmente difiere según el pro-
nóstico global para la enfermedad). Flujo cerebral
¥ Generalmente hemorragia intraventricular severa asociada con infartos
hemorrágicos periventriculares. Introducción
§ Representa primariamente el pronóstico de enfermedades complicadas
principalmente; el pronóstico de la hipocalcemia de tipo nutricional sólo Algunas lesiones de daño cerebral en el período neonatal,
presenta o ninguna o leve enfermedad neurológica.
** Hipocalcemia de inicio tardío tipo nutricional.
se han atribuido a cambios en el flujo de sangre cerebral
de la microvasculatura de la matriz germinal inmadura y el
infarto venoso periventricular secundario que involucra la
Pronóstico sustancia blanca periventricular (tractos motores) y que se
asocian con invalidez a largo plazo.203
El pronóstico está más relacionado con la causa de la con-
vulsión que con el evento mismo, produciendo por ejemplo Los grados más severos de hemorragia intraventricular se
anormalidad en el 90% de los casos si la convulsión es por caracterizan por dilatación aguda del sistema ventricular ce-
hemorragia intra-periventricular y 0% si es por hipocalcemia rebral debido a la presencia de sangre por hemorragia y al
tardía (ver Cuadro 5-15). infarto venoso del parénquima y se asocia con grados altos
de morbilidad y mortalidad.204
El pronóstico de convulsiones neonatales prolongadas in-
cluye consecuencias tardía en más del 30% de sobrevivien- Otro tipo de lesión cerebral que también ocurre en esta po-
tes, con déficit cognoscitivos que van desde deficiencia del blación es la hemorragia intraparenquimatosa que tiene fac-
aprendizaje (27%) retraso de desarrollo y retraso mental tores de riesgo y, posiblemente, patofisiología similares a la
(20%), hasta epilepsia más tardía (27%).189 El riesgo de mor- hemorragia-intraventricular periventricular.
talidad antiguamente era aproximadamente 35%,194 pero El control del flujo cerebral involucra una serie compleja de
los estudios más recientes de recién nacidos a término con interacciones metabólicas, químicas y de factores neurona-
convulsiones clínicas mostraron una mortalidad neonatal de les que producen su efecto directamente en los pequeños
menos del 20% como resultado de mejorías en el cuidado vasos cerebrales. Estos vasos también responden a los
intensivo neonatal.189,195 A pesar de una mejor sobrevida, las cambios de la presión arterial y al contenido tanto de O2
consecuencias neurológicas a largo plazo permanecen al- como de CO2 de la sangre.205
tas con estudios que reportan un rango de 28%195 a 46%.186
El buen pronóstico también se asocia con electroencefalo- Autorregulación del flujo cerebral
grafía más benigna y anormalidad ausentes o menores en
la neuroimagen.197-199 Las causas asociadas con resultado La autorregulación se define como el fenómeno en el cual el
más favorable, como las convulsiones hipocalcémicas, han flujo cerebral permanece constante a pesar de cambios de
disminuido lo cual explicaba aproximadamente el 30% de la presión de perfusión cerebral en un cierto rango. La pre-
casos en los años sesenta a menores del 5% actual como sión por debajo de la cual el flujo cerebral disminuye durante
resultado de los adelantos en el cuidado neonatal.196 En el hipotensión se denomina límite inferior de autorregulación y
momento como se dijo, la encefalopatía hipóxico/isquémica el límite superior de regulación se denomina límite superior
predomina como la causa más común de convulsiones neo- de autorregulación.
natales refractarias.195 La autorregulación en estudios en animales puede abolirse
Aunque el recién nacido a término está en riesgo más alto con hipoxemia moderada (saturación de oxígeno < 50%) por
para convulsiones, se reconoce cada vez más que las con- 20 minutos y sólo logra recuperarse 4-7 horas después. En
vulsiones pueden ser un problema significativo en los re- seres humanos este estudio no se puede hacer por razones
cién nacidos prematuros. Según un estudio más reciente, obvias; sin embargo, todos los estudios en recién nacidos
las convulsiones pueden ocurrir en 5,6% de recién nacidos estables sin daño cerebral sugieren que la autorregulación
de peso muy bajo al nacer. La edad gestacional menor, el es normal y no se altera durante la hipoxia leve, pero se des-
género masculino y la lesión sistémica y neurológica mayor, conoce a qué niveles sí se altera. Los prematuros extremos
413
gre u otro coloide, sino también la administración de ma-
Presión Arterial Media

teriales hiperosmolares, como el bicarbonato de sodio que
Cambio en el NIRS (µMol)
es hipertónico. Además, la manipulación de extracción de

sangre por catéteres puede ser un factor de hemorragia in-
mmHg
traventricular.
Surfactante: Desde hace años se sabe que el estrés y la
variación del flujo cerebral producido por la administración
de surfactante son factores para producir hemorragia intra-
ventricular lo cual ha sido comprobado.208
Succión de la vía aérea: Se sabe hace tiempo que la suc-
segundos
ción de la vía aérea es un factor para modificar la presión
Figura 5-6. Cambios en la presión arterial y perfusión cerebral (Medida por arterial y por ende el flujo cerebral.209-210 La succión debe li-
[NIRS] espectro cercano al infrarrojo) durante un cambio de pañal en bebé
mitarse a lo estrictamente necesario y no por rutina. Parece
de 30 semanas206
innecesario succionar a un prematuro las primeras 72 horas
parecen tener pobre capacidad de autorregulación.205 El sor- después de nacer cuando todavía no hay secreciones.
prendente aumento en el flujo sanguíneo cerebral asociado Inotrópicos: Se ha demostrado claramente la asociación de
con los aumentos en la presión arterial se puede mostrar en forma independiente del uso de isotópicos y hemorragia in-
tiempo real mediante el NIRS (espectroscopía cercano al intraventricular en prematuros pequeños en las primeras 72
frarrojo) ver Figura 5-6.206 Como se puede ver, incluso leves horas.211 Se deben utilizar con extremada precaución y tra-
cambios en el ambiente normal de los prematuros como es tar claros signos de hipotensión en lugar de solo cifras de
el cambiar un pañal, pueden tener repercusión importante presión arterial contra una tabla.
en el flujo cerebral.
Estado post-asfíctico: Posterior a la asfixia, el flujo cere-
PaCO2: Los vasos cerebrales reaccionan tanto al nivel del bral es extremadamente alto asociado con una baja extrac-
CO2 como al pH. El CO2 tiene una gran capacidad de pro- ción de oxígeno. Hay una completa pérdida de la autorre-
ducir cambios importantes de los vasos cerebrales y por lo gulación, del tono y de la sensibilidad al CO2. Esa parálisis
tanto en el flujo cerebral. Desde hace mucho tiempo se sabe vascular ocurre típicamente 24 horas después del daño,
de la disminución del flujo cerebral con la hiperventilación puede durar varios días y produce un daño cerebral severo.
incluso moderada en recién nacidos, aunque es extremada- El metabolismo cerebral disminuye en forma marcada es-
mente variable de acuerdo a una gran cantidad de factores. pecialmente en los pacientes con pobre pronóstico a largo
Caídas de la CO2 a 15 a 20 mm de Hg disminuye también le- plazo.27
vemente el metabolismo cerebral aunque la caída aguda lo
afecta en forma importante. Por otro lado, incluso aumentos Glucosa: Aparentemente la hipoglicemia en recién nacidos
moderados de la CO2 aumentan el flujo cerebral. Cuando prematuros aumenta el flujo cerebral. Se cree que se deba
la PaCO2 se modifica crónicamente el flujo cerebral perma- a que el cerebro inmaduro es críticamente dependiente del
nece alterado aunque el metabolismo oxidativo cerebral re- metabolismo de la glucosa para mantener el aporte de ener-
gresa a niveles normales. Tal vez lo más importante es que gía.27 La corrección de la hipoglicemia con un bolo (experi-
la hipercapnia elimina la autorregulación del flujo cerebral mentalmente) disminuye el volumen sanguíneo cerebral en
aumentando el riesgo isquémico.205 2 ó 3 minutos. El mecanismo por el cual esto sucede es
desconocido.27
PaO2: Durante la hipoxemia arterial la reacción normal del
Otros: Se sabe también que en recién nacidos el flujo cere-
ser humano es aumentar el flujo cerebral aumentando la va-
bral aumenta durante el sueño activo y se disminuye duran-
sodilatación para aumentar la extracción de oxígeno. El flujo
te el sueño pasivo inclusive a las 32 semanas de gestación
cerebral puede aumentarse dos a tres veces. Posterior a
o antes aunque los cambios no son severos,212 probable-
esto, la extracción de oxígeno puede aumentarse con cam-
mente más en amplitud213 y durante períodos de apnea.214
bios en el pH y en la curva de disociación de la hemoglobina
Por otro lado, los cambios sí son severos durante convul-
hasta un máximo en el cual ya no se puede incrementar y
siones.215
hay metabolismo anaeróbico y producción de ácido láctico.
Aparentemente el cambio del flujo cerebral se relaciona más
al contenido arterial de oxígeno que a la PaO2; incluso una GENERALIDADES DE LA
reducción en la hemoglobina aumenta el flujo cerebral.205 HEMORRAGIA INTRACRANEANA
La hiperoxia disminuye el flujo cerebral según estudios con La hemorragia intracraneana en el recién nacido es una pa-
pletismografía y el prematuro es especialmente susceptible tología que se ha dividido en dos grandes grupos de acuer-
a este fenómeno. Todavía peor si se le agrega hipocapnia, do a la fisiopatología, la hemorragia que se origina en la ma-
demostrando daño cerebral a largo plazo. 207 triz germinal del prematuro llamada también intra-periventri-
Expansión rápida de volumen. El papel de la expansión rá- cular y las otras formas de hemorragia en otros lugares del
pida del volumen implica no solo la administración de san- sistema nervioso central.
414
Ventrículo Cuadro 5-16 Edad postnatal de la ocurrencia de la hemorragia

intra-periventricular y su progresión diaria27
Lateral Hemorragia de
cualquier grado,
Día postnatal
Matriz incremento diario de la
Germinal incidencia*
Primeras 24 horas 50%
2º día 25%
3er día 15%
Nucleo 4º día 10%
Caudado *20-40% incrementan en severidad en los siguientes 3-5 días
Factores de riesgo
Estudios sobre la etiología de la hemorragia peri/
intraventricular grado 3-4 han identificado muchos
factores de riesgo medioambientales y médicos,
Figura 5-7. Diagrama de Hemorragia intraventricular incluyendo baja edad gestacional, ausencia de ex-
posición a esteroide prenatales, hemorragia mater-
na prenatal, corioamnionitis/infección/inflamación
Hemorragia intra-periventricular materna, tratamiento de fertilidad, nacidos fuera de
la institución (ej., transporte neonatal), sepsis temprana, hi-
La hemorragia peri/intraventricular de la matriz germinal es
potensión que requiere intervención terapéutica, hipoxemia,
la variedad más común de hemorragia intracraneana del re-
hipercapnia, neumotórax, hemorragia pulmonar, membrana
cién nacido y es característica del prematuro. El mecanismo
hialina, severidad en el puntaje de enfermedad, convulsio-
de daño se ve en la Figura 5-7. Desafortunadamente es una
nes, pequeño para edad gestacional, presencia y tratamien-
de las patologías que produce una importante cantidad de
to para acidosis, y tratamiento con presores.159,211,218-226 La
repercusión cerebral a largo plazo.199-200216-217 En los años
administración de sodio y el estado de hipernatremia en los
70s y principios de los 80s su incidencia variaba entre 39 y
primeros 3 días de vida en < 1500 gr al nacimiento se ha
49% para menores de 1200 gr de peso al nacer, en las dis-
asociado también con hemorragia intraventricular grados II
tintas series reportadas y ha disminuido en grado variable
a IV.227 Hay evidencia de factores genéticos como la trom-
en los distintos centros, especialmente en lo que se refiere
bofilia, el factor V de Leiden, factores inflamatorios genética-
a las hemorragias más severas (ver Cuadro 5-15). La red
mente determinados y estabilidad vascular.204,228
neonatal de las unidades canadienses (CNN) son una bue-
na muestra de la incidencia de la hemorragia intraventicular Llama la atención la variabilidad de la incidencia en las dife-
en sus diferente modalidades de un numero grande de pa- rentes unidades159,204,229 a pesar de controlar por factores de
cientes (ver Figura 5-16). riesgo, sugiriendo que el tipo de manejo de los prematuros
conlleva una modificación de la incidencia de esta patología;
La mayoría de esas hemorragias están confinadas al área
al parecer las unidades con buen volumen pero adecuada
periventricular o poseen un pequeño componente intraven-
relación de neonatólogos tienen mejores resultados.218
tricular, siendo las más extensas particularmente frecuentes
en los menores de 1000 gr (Ver Figura 5-8). Entre 80 y 85% Etapa de riesgo de la hemorragia: El periodo de riesgo
de las hemorragias peri/intraventriculares ocurre en los 3 para la hemorragia intraventricular es independiente de la
primeros días de vida, el restante 10 a 15% en general ocu- edad gestacional. La hemorragia intra-periventricular se
rre dentro de las 2 primeras semanas. Esto denota su am- produce con mayor frecuencia dentro de las primeras 24 ho-
plia relación con eventos perinatales y con la fase más agu- ras después del nacimiento y pueden progresar durante 48
da de patología respiratoria. En la mayoría de los casos la horas o más (ver Cuadro 5-16). A finales de la primera se-
hemorragia ocurre silenciosamente, de allí que la ecografía mana postnatal, pueden detectarse 90% de las hemorragias
transfontanelar de rutina, sea un procedimiento obligatorio. definitivas.204 Afortunadamente la mayoría son grados I y II y
aunque depende de las series, solo menos del 10% son III
a IV.218 Desafortunadamente los prematuros más pequeños
Cuadro 5-15: Incidencia de hemorragia intraperiventricular en tres períodos tiene extensión hacia el parénquima que es una patología
de estudios en menores de 1500 gr al nacer. más severa y con pronóstico peor.27
SEVERIDAD 1982 – 83 1983 - 84 1984 – 85
Anatomía y patología
Grado I 14% 12% 14%
Grado II 1% 3,5% 2% El sitio de origen de la hemorragia peri/intraventricular es la
Grado III 12% 7% 6% matriz germinal subependimaria como mencionamos antes.
Grado IV 4% 6% 2% Esta zona, constituida por una población celular con meta-
Parkland Memorial Hospital, Dallas - Texas. bolismo bastante activo, sirve como fuente de neuroblastos
415
Porcentaje
Sin Datos
No/sospecha
Presente
31-32
27-28
29-30
31-32
31-32
25-26
31-32
<25
27-28
27-28
27-28
29-30
29-30
29-30
25-26
<25
25-26
<25
25-26
Hemorragia en la Hemorragia <25 Lesión Leucomalacia
Matriz Germinal Intraventricular intraparenquimatosa Periventricular
Figura 5-8 Incidencia de hemorragia intraventricular/periventricular en la Canadian Neonatal Network 2018
entre las semanas 10 y 20 de gestación, los cuales migran na sangre de la matriz germinal, plexos coroideos, tálamo y
desde la matriz germinal para formar las capas de la corteza substancia blanca, a través de las venas terminal anterior,
cerebral y las estructuras nucleares profundas; dicha migra- coroidal y talamoestriada. Todas ellas confluyen para formar
ción se termina virtualmente a las 26 semanas de gesta- la vena cerebral interna en un punto donde el flujo cambia
ción. En el tercer trimestre del embarazo la matriz germinal de dirección. Este cambio de dirección puede ocasionar un
también da origen a glioblastos que llegarán a ser oligoden- incremento proximal de la presión intravascular y por lo tanto
droglia y astrocitos.230 Entre las 28 y 32 semanas, la matriz favorecer la ruptura de los capilares. La hemorragia puede
germinal es más prominente a nivel de la cabeza del núcleo quedar circunscrita a ese nivel o más frecuentemente (80%)
caudado, siendo éste el sitio más frecuente de hemorragia. drenar hacia las cavidades ventriculares donde se extiende
Sin embargo, antes de la semana 28 el sangrado puede a los ventrículos laterales, tercer ventrículo y cisternas de
ocurrir incluso por encima del cuerpo del núcleo caudado. la base en la fosa posterior. Un hallazgo característico es la
La matriz germinal involuciona de tamaño desde 2,5 mm de presencia de un coágulo en los cuernos occipitales de los
espesor a las 24 semanas, a 1,4 mm a las 32 semanas de ventrículos laterales.27 (ver Figura 5-9 y 5-10)
gestación y prácticamente desaparece alrededor de las 36
semanas. Por ello la incidencia de hemorragia peri/intraven- Lesión cerebral: Se han postulado los siguientes meca-
tricular más allá de esta edad gestacional es prácticamente nismos en el prematuro con hemorragia peri/intraventricu-
inexistente. El sangrado en los plexos coroideos ocurre casi lar:230-231
en el 50% de los casos de hemorragia peri/intraventricular (1) Hipoxia-isquemia que puede preceder a la hemorragia.
y en neonatos más maduros puede ser el sitio exclusivo de La leucomalacia periventricular y un subtipo selectivo
sangrado.230 de necrosis neuronal llamado necrosis neuronal ponti-
La lesión primaria es un sangrado de los pequeños vasos na, son las lesiones neuropatológicas derivadas de este
que suplen la matriz germinal periventricular. Esta zona está evento.
ricamente vascularizada por la arteria de Heubner, que pro- (2) La presión intracraneana puede incrementarse en forma
viene de la arteria cerebral anterior y por las arterias estria- aguda con una masiva hemorragia intraventricular y lle-
das laterales profundas, que se originan en la arteria cere- gar a comprometer la perfusión cerebral.
bral media. Las arterias descritas alimentan una elaborada
red capilar constituida por vasos irregulares cubiertos de en- (3) Destrucción de la matriz germinal y de los precursores
dotelio, pero que no tienen las características de arteriolas gliales ocasionando pérdida de futura oligodendroglia
ni de vénulas.27 Este es un tejido vascular inmaduro, transi- que podría afectar la mielinización.
torio, que se remodela a capilares definitivos una vez que (4) Destrucción de la sustancia blanca periventricular.
la matriz germinal desaparece. La red capilar se continúa
(5) Vasoespasmo con isquemia focal.
con un bien desarrollado sistema venoso profundo, que dre-
416
Figura 5-9 Hemorragia intra/periventricular ecografía del mismo paciente de 28 semanas de EG a) día 1 y b) día 4. 234
(6) Hidrocefalia post-hemorragia, que afecta transitoriamen- Factores intravasculares que modifican el flujo cere-
te los axones de las conexiones ópticas y disminuye la bral: El proceso de autorregulación como se dijo, com-
velocidad del flujo sanguíneo cerebral en la arteria cere- prende la interacción de factores metabólicos, químicos
bral anterior. y neuronales, los cuales ejercen su acción en los vasos
cerebrales para mantener un flujo sanguíneo constante a
Fisiopatología este órgano, dentro de cierto rango de perfusión sistémica.
La patogénesis de la hemorragia peri/intraventricular es
Cambios abruptos en la presión arterial ocurre frecuen-
multifactorial e incluye una combinación de factores intra-
vasculares, vasculares y extravasculares.27,232-233 temente durante el cuidado intensivo neonatal en prema-
turos severamente enfermos que requieren
procedimientos como succión endotraqueal,
examen abdominal, colocación de catéteres,
punción lumbar etc.,231 también se han obser-
vado durante convulsiones, neumotórax o infu-
sión de coloides.
Es posible que cambios osmóticos como cuan-
do se infunden substancias hiperosmolares en
cortos períodos de tiempo, como el bicarbona-
to por ejemplo, se pueda producir sangrado a
este nivel.27
Es también frecuente que este proceso se
complique en presencia de sepsis, membrana
hialina severa o disfunción miocárdica.205
También se ha encontrado que con niveles de
glucosa menores a 30 mg%, se produce un
significativo incremento en el flujo sanguíneo
cerebral, pero no está claro si este factor per
se produce hemorragia peri/intraventricular en
prematuros.235
Aumento de la presión venosa cerebral:
Puede ser un factor que aumente la hemorra-
Figura 5-10 Hemorragia en la matriz germinal con extensión a los ventrículos. http://www.
path.sunysb.edu/faculty/woz/NPERESS/webclass7.htm gia intraventricular ya que en estudios de au-
417
topsia las hemorragias post-mortem se llenan a través del juega un papel en el flujo cerebral, por cada disminución de
sistema venoso.236 Los factores más importantes de eleva- 1 mmol/L de hemoglobina se aumenta el flujo cerebral en
ción de la presión venosa en prematuros incluyen parto, as- 12%.116,245
fixia y problemas respiratorios.27
Problemas respiratorios: Hay evidencia que correlaciona
Preparto y parto: (Ver sección de prevención) Es evidente claramente la hemorragia intraventricular con ventilación
el riesgo de aumento de la presión venosa durante el traba- mecánica especialmente en relación de la presión pico, suc-
jo de parto y el parto. Este efecto es mucho mayor en los ción endotraqueal, anomalías en la mecánica respiratoria y
casos de parto en pelvis. Desafortunadamente los estudios neumotórax.27
que correlacionan el tipo de parto, la ausencia de trabajo Problemas de coagulación: Como se mencionó, algunos
de parto, duración del trabajo de parto, y la ocurrencia de factores genéticos relacionados con la coagulación son fac-
hemorragia intraventricular han sido inconsistentes, aunque tores de riego de hemorragia intraventricular.204,227 El papel
naturalmente estos estudios no fueron diseñados prospecti-
no genético de los trastornos de la coagulación incluyendo
vos aleatorizados para contestar esta pregunta. Sin embar-
plaquetas, juegan un papel menos claro.27 (Ver sección de
go, hay consenso sobre la indicación de parto por cesárea
prevención)
en caso de presentación de pelvis.27 Los estudios de hace
algunos años apoyaban aunque no de forma contundente Medicamentos: Se han descrito riegos asociados a inges-
la posibilidad que la cesárea sin trabajo de parto protegiera tión materna de medicamentos como la aspirina o a uso en
contra el riesgo y la severidad de la hemorragia intracranea- el neonato de heparina como tratamiento o para mantener
na;27 además, la duración del trabajo de parto, especialmen- catéteres. Aunque puede jugar algún papel, es poco proba-
te menor de 12 horas era un factor positivo correlacionado ble que sea un factor importante contribuyente hoy en día.27
con el riesgo en análisis multivariado.27 En estudios más o
Los hechos anteriormente expuestos sugieren que oscila-
menos recientes el modo del parto es menos contundente.
ciones en el flujo sanguíneo cerebral, como aquellas asocia-
En el estudio de población de Riskin y col.237 sus autores
das a un patrón fluctuante de la velocidad del flujo sanguí-
concluyeron que la probabilidad de hemorragia intraven-
neo cerebral y que son provocadas por patología inherente
tricular severa no estuvo influenciada por la modalidad de
parto cuando este era con presentación de vértice en recién a la prematurez, por patología asociada o por las medidas
nacidos de muy bajo peso después de controlar por edad terapéuticas utilizadas, transmiten presiones cambiantes en
gestacional. En el estudio de Wylie y col.238 también en pre- el tiempo a unas estructuras vasculares que por su consti-
sentación de vértice, tampoco se observó modificación en la tución morfológica pueden romperse fácilmente y provocar
mortalidad y en el de Haque y col.239 tampoco modificó los una hemorragia peri/intraventricular .
cambios neurológicos a los 2 años. Por otro lado en Italia
el estudio de Dani y col.240 mostró una disminución en las Clasificación
formas severas de hemorragia en los prematuros más pe-
Está basada en la detección de hemorragia en la matriz
queños y el estudio de Deulofeut y col.241 mostró menos he-
germinal y en los ventrículos laterales mediante ecografía o
morragia intraventricular en los menores de 751 gr al nacer
tomografía axial computarizada.
aunque disminuyo el riesgo con el incremento de la edad
gestacional. El grupo aleman también encuentra protección Aunque hay varias clasificaciones como leve moderada y
con la cesárea.242 Este efecto es más importante en los más severa, la más usada es la clasificación de Papile246 según
prematuros.243 Nuevamente, es posible que en muchos de imágenes radiográficas:
estos estudios, al no ser aleatorizados, los factores que de- Grado I: Hemorragia en región subependimaria y/o matriz
ciden el tipo de parto, jueguen un papel importante en el germinal con ninguno o mínimo componente
desenlace. Probablemente por esto, a pesar de la falta de intraventricular.
evidencia contundente, hay una tendencia en el mundo en- Grado II: Hemorragia subependimaria con extensión a los
tero de practicar cesárea en los prematuros más pequeños ventrículos laterales sin dilatación ventricular
que se consideren viables. Grado III: Hemorragia subependimaria con extensión a los
La asfixia perinatal con la acidosis y la hipercapnia que la ventrículos laterales con dilatación ventricular
acompañan, puede provocar vasodilatación cerebral y au- Grado IV: Hemorragia Intraparenquimatosa o
mento del flujo sanguíneo cerebral. En casos severos en periventricular
los que se suma una disfunción miocárdica por hipoxia, se Hay varias modificaciones de esta escala, como por ejem-
produce además un aumento de la presión venosa central. plo la de Whitelaw:219 grado 1 es la hemorragia de la matriz
Más aún, la hipoxemia arterial produce per se vasodilatación germinal sin extensión a los ventrículos, grado 2 es cuan-
cerebral e incrementa el flujo sanguíneo a este territorio.244 do compromete hasta 50% del área ventricular y no dilata
Consistente con este concepto se observa una correlación los ventrículos y grado 3 cuando involucra más del 50% del
clara de hemorragias severas con acidosis metabólica se- área ventricular y dilata los ventrículos. Se considera tra-
vera en el cordón umbilical, Apgar bajo y necesidad de rea- dicionalmente grado 4 si tiene un componente intraparen-
nimación.27 quimatoso fuera de la región de la matriz germinal, aunque
Al respecto es importante considerar el descenso del hema- Volpe27 defiende que esa hemorragia intraparenquimatosa
tocrito como productor de aumentos del flujo sanguíneo ce- debe reportarse separadamente de la clasificación. Ade-
rebral, descontando las repetidas extracciones de volumen más, la interpretación de Volpe del tipo de hemorragia peri/
a que son sometidos estos neonatos enfermos. La anemia intraventricular no se refiere específicamente a la dilatación
418
ventricular como parte del criterio, limitando la considera- un ángulo poplíteo relativamente estrecho en relación con
ción al porcentaje del volumen ventricular ocupado por el el tono de las piernas obtenido por tracción. Los temblores
coágulo. y sobresaltos están ausentes. La orientación visual está au-
sente y la auditiva puede ser inconstante.
Cuadro clínico Etapa 3 es la fase de recuperación que habitualmente se
Hay un espectro amplio de presentación, desde un evento inicia al final de la primera semana. El tono de los miem-
neurológico agudo y catastrófico hasta uno extremadamen- bros se hace normal primero, incluso el ángulo poplíteo. La
te sutil y silencioso. Entre más temprano ocurra el sangrado motilidad mejora luego. Primero se recupera la orientación
inicial, mayor posibilidad hay que se extienda a grados ma- auditiva y luego la visual. La cabeza y el control del tronco
yores.232 son los últimos en normalizarse. Durante esta fase se ob-
servan a menudo movimientos de los ojo en pingpong. En
Volpe ha descrito tres síndromes característicos a saber:27 los recién nacidos que más tarde muestran desarrollo anor-
• Síndrome catastrófico: Afortunadamente es el menos mal, pueden ser notables en esta fase varios signos poco
común (15-35%), tiene una presentación dramática con convencionales. La duración de la recuperación puede ser
deterioro en minutos a horas, con estupor o coma, tras- bastante inconstante y algunos niños todavía podrían mos-
tornos respiratorios, convulsiones tónicas generalizadas, trar incluso temblores leves e hipotonía del tronco cuando
posturas de descerebración, pupilas fijas y cuadriparesia se examinan a las 40 semanas edad gestacional corregida.
flácida. Se acompaña además de caída del hematocrito, Interesantemente, la severidad de los signos clínicos tem-
fontanela abombada, hipotensión, bradicardia, inestabi- pranos necesariamente no se relaciona a la magnitud de la
lidad térmica, acidosis metabólica y trastornos en el ma- lesión hemorrágica o al resultado más tarde.7
nejo hídrico que puede incluir secreción inadecuada de
hormona antidiurética y con menor frecuencia diabetes Diagnóstico
insípida. El pronóstico es muy pobre. El diagnóstico se basa en dos principios, escoger la pobla-
• Síndrome cambiante: Es más frecuente pero menos ción de riesgo y practicar ecografía de rutina.27 La Academia
severo que el anterior. Comprende cambios en el estado Americana de Neurología sugiere dos ecografías en meno-
de conciencia, motilidad disminuida, hipotonía y movi- res de 30 semanas de gestación. Una a los 7 a14 días de
mientos anormales de los ojos. Algunos pacientes tienen nacido y la segunda a las 36-40 semanas de edad corregi-
anormalidades en la respiración. Llama la atención que da para detectar lesiones de leucomalacia periventricular o
el cuadro evoluciona por varias horas para detenerse ventriculomegalia.249
posteriormente, pero luego regresa el cuadro de deterio- Sin embargo, hay variedad de recomendaciones. Hay con-
ro y así continúa la forma cambiante por varios días. El senso que deben realizarse ecografías transfontanelares de
pronóstico es más favorable que el cuadro anterior. rutina a por lo menos los < 1500 gr de peso al nacer y/o
• Síndrome silencioso: Es en realidad un cuadro más los ≤ 30 semanas de gestación o idealmente < 32 semanas
leve que el anterior que con alguna frecuencia pasa des- aunque algunos estudios reportan hemorragias en < 2000
apercibido. Existe hasta un 50% de neonatos en los que gr al nacer. Sería ideal utilizar estadísticas locales o del hos-
el curso es bastante silencioso; en general estos corres- pital para decidir la edad y el peso de este examen. Si el
ponden a hemorragia peri/intraventricular grados I y II las paciente no tiene síntomas neurológicos se puede esperar
cuales pueden presentar solo alguna caída inexplicable hasta el 4º día de vida para diagnosticar el 90% de las he-
del hematocrito, cierto grado de hipoactividad, disminu- morragias. (Ver Cuadro 5-16) De allí en adelante el número
ción leve en el tono muscular o ser totalmente asintomá- de valoraciones depende de cada caso en particular, siendo
ticas y solo diagnosticables por ecografía.246 recomendable realizar una ecografía de control a la sexta
semana de vida o 36-40 semanas de edad gestacional co-
Examen físico neurológico rregida. Se debe tener en consideración que el 20 a 40% de
las hemorragias progresan a grados mayores durante los
(Ver sección de examen neurológico al inicio de la sección). siguientes 3-5 días del nacimiento.27
Los exámenes neurológicos en los recién nacidos con he-
morragia intraventricular han sugerido la identificación de La ecografía a través de la fontanela es el método de elec-
fases clínicas distintas:247-248 ción. Es relativamente poco costosa, confiable, no invasiva
y proporciona una buena resolución, lo que permite diag-
Etapa 1. Precediendo la evidencia de hemorragia por eco- nosticar 2/3 o algo más de las lesiones parenquimatosas;
grafía o en el momento del inicio, el recién nacido está nor- además, facilita el seguimiento de la evolución de la hemo-
malmente irritable, puede observarse hipertonicidad (más rragia y se puede realizar sin transportar al paciente27,250
marcada en los brazos) y motilidad excesiva con temblores aunque su precisión es operador dependiente.
y sobresaltos. Los reflejos tendinosos son bruscos y la res-
puesta de Moro se exagera. Las orientaciones visuales y La CT y la resonancia magnética (MRI), aunque podrían ser
auditivas están ausentes. útiles por tener mejor resolución y definición de la lesión,
son poco prácticas en la etapa aguda por la dificultad de
Etapa 2 puede verse con la hemorragia establecida. Hay tener que trasladar prematuros muy pequeños y gravemen-
reactividad generalmente pobre. Se disminuyen el tono y la te enfermos al lugar donde se toman, por la irradiación io-
motilidad. Uno de los signos más comunes en esta etapa es nizada del CT, por el tiempo relativamente largo que toma
419
un examen de MRI y la necesidad de hacer seguimiento.251 Manejo de la hidrocefalia/dilatación ventricular

Sin embargo, especialmente en pacientes sintomáticos, el post hemorragia peri/intraventricular27
control a las 36-40 semanas de gestación corregidas podría
justificarse con estas técnicas más sofisticadas, porque pre- Hay tres formas de evolución (ver Figura 5-11):
dicen mejor el pronóstico a largo plazo.204 Aunque el PET 1) Progresión lenta (velocidad de crecimiento del perímetro
(position emisión tomography) no es un arma de rutina en cefálico < 2 cm/semana).
estos casos de hemorragia, los estudios hechos para inves-
2) Progresión rápida (10%).
tigación sugieren que las otras técnicas infravaloran la seve-
ridad de muchas de las lesiones.27 3) Detención de hidrocefalia por punción lumbar (60%).
La forma lenta solo se observa hasta que complete 4 se-
Tratamiento manas o cambie la velocidad de dilatación; en ese caso se
En realidad no existe tratamiento específico para la hemo- inicia tratamiento. La forma de progresión rápida requiere
rragia peri/intraventricular. Todo el esfuerzo en realidad está tratamiento desde el principio. Las formas que detienen su
enfocado a la prevención (ver más adelante) aunque tam- crecimiento solo se observan. El tipo y severidad de la hi-
bién tiene importancia el manejo de la fase aguda donde se drocefalia se deriva directamente de la severidad de la he-
dan medidas de soporte para minimizar el daño y prevenir si morragia.27
es posible su extensión. Más tardíamente se han estableci- Se han usado las mediciones del tamaño de los ventrículo
do medidas para manejar la dilatación ventricular resultante. que se ven en la Figura 5-12 siendo las dos las que han de-
mostrado mejor correlación.253-254 Es importante anotar que
Manejo agudo estas mediciones requieren una persona con entrenamiento
Mantenimiento de la perfusión cerebral: El método me- para reconocer y corroborar lo que en realidad se está mi-
jor es el manejo cuidadoso de la presión arterial para mini- diendo.
mizar los niveles inadecuados de autorregulación (mínima
Terapia médica
manipulación). Una forma para evitar estas fluctuaciones
hemodinámicos incluye manejo cuidadoso para mantener Vigilancia: Como se dijo todo recién nacido con diagnósti-
gases en sangre normales evitando la hipo o hipercapnia, co establecido de dilatación de ventrículos debe tener una
la hipoxemia y la acidosis, todavía mejor hacer seguimiento vigilancia estrecha encaminada a evaluar la progresión o
con monitoría trascutánea sin tener que tomar exámenes. no de la hemorragia o de la dilatación, midiendo el tamaño
No deben usarse soluciones hiperosmolares, expansión de los ventrículos. Para esto se deben realizar ecografías
de volumen rápida y evitar a toda costa el neumotórax. Es transfontanelares seriadas. El estado clínico y la medición
también importante tratar las convulsiones. Se recomienda seriada del perímetro cefálico completan la evaluación.
un manejo cuidadoso ventilatorio, de temperatura especial-
mente evitando la hipertermia y la administración adecuada Punciones lumbares repetidas: Una vez ha ocurrido una
de glucosa y otros nutrientes.27 hemorragia, la terapia médica y las punciones lumbares se-
riadas podrían detener el desarrollo de la dilatación ventri-
cular. Estas estrategias casi siempre son apropiadas como
Medidas de seguimiento de pacientes terapia inicial para la dilatación ventricular, excepto en los
con hemorragia peri/intraventricular casos de expansión muy rápida del sistema ventricular,
Ecografía: En los pacientes que sobreviven la etapa aguda, cuando el acceso directo a este sistema es probablemente
se debe hacer seguimiento seriado con ecografías transfon- más efectivo. Las punciones lumbares son probablemente
tanelares cada 4-7 días siendo más corto entre más severa la alternativa menos agresiva y con menor porcentaje de
la hemorragia. complicaciones. El objetivo es evacuar diaria o interdiaria-
mente una cantidad de LCR entre 10 - 15 mL para reducir
Aunque los datos del Cuadro 5-17 corresponden a hemo- así la presión intracraneana. Estas se realizan por un pe-
rragias en toda la población, la totalidad de los casos que ríodo variable de tiempo, generalmente entre 7 a 14 días
presenta dilatación progresiva, excluyendo Grado I, corres- verificando el tamaño ventricular con ecografías seriadas.
ponden a prematuros < 1500 gr al nacer, 31% menores de En forma teórica si no se logra detener la progresión de la
750 gr y 81% con hemorragias grado III y IV, esta pobla- dilatación ventricular, al menos se brinda una terapia transi-
ción no incluye pacientes que fallecen.27 Debido a que las
manifestaciones clínicas de aumento del perímetro cefáli-
co, cambios en las suturas, etc., pueden demorarse días
Cuadro 5-17 Porcentaje de pacientes a quienes requirieron cortocircuito
a semanas después de iniciada la dilatación, se deben to- de acuerdo al grado de hemorragia.252
mar ecografías sucesivas cada 5-10 días que mostrarían el
Grado de hemorragia Porcentaje con cortocircuito
crecimiento paulatino de los ventrículos; esto puede estar
asociado o no a un adelgazamiento del manto cortical. Aun grado I 0/94 (0%)
así, más de la mitad de estos neonatos experimentan una grado II 1/52 (2%)
resolución espontánea de la dilatación en un plazo de 4 a 6 grado III 10/31 (32%)
semanas, en el resto los ventrículos continúan dilatándose. grado IV 8/17 (47%)
420
HEMORRAGIA
NO DILATACIÓN
INTRAVENTRICULAR
(50%)
> GRADO I
NO PROGRESION
DE LA
DILATACIÓN DILATACIÓN
PROGRESIVA (25%)
LENTA (25%)
TOMANDO 100%
Persistencia de DETENCIÓN DE
DILATACIÓN
la DILATACIÓN LA DILATACIÓN
RAPIDA (10%)
LENTA (50%) (40%)
TOTAL DE LA DETENCIÓN
DILATACIÓN 60%
DETENCIÓN DE
PROGRESIVA LA DILATACIÓN
(30%) (20%)
CORTOCIRCUITO
VENTRICULO
PERITONEAL (40%)
Figura 5-11 Flujograma del manejo de la dilatación ventricular post hemorragia peri/intraventricular.27
toria y efectiva mientras las con-
diciones generales del neonato
mejoran, para ser sometido a
un procedimiento quirúrgico.
Además, la evacuación de LCR
hemorrágico ayuda a remover
gran cantidad de proteínas que
potencialmente podrían obstruir
una derivación más permanen-
te. Si pasadas 4 semanas la
evolución progresiva continúa,
es probable que ya no se vaya a
detener espontáneamente.27
¿En que momento se indi-
ca este tratamiento? No hay
respuesta basada en eviden-
cia fuerte que puede contestar
Figura 5-12 Mediciones del tamaño de los ventrículos. DW (Diagonal width) ancho diagonal o ancho del cuer- esta pregunta. Los numerosos
no anterior, VH (ventricular height) altura del ventrículo y VI (ventricular index) índice ventricular estudios hablan de los efectos
421
adversos de incluso dilatación ventricular leve;255 sin embar- 5) Derivación ventrículo peritoneal: Este es el tratamien-
go, no hay estudios clínicos que demuestren que el con- to definitivo para la hidrocefalia progresiva. En aquellos
trol agresivo del tamaño ventricular en el periodo neonatal pacientes donde las alternativas anteriores fracasan, la
produzca un buen resultado. En este caso la ausencia de última opción es colocar un catéter de derivación ven-
evidencia no debe traducirse quizás como evidencia de au- trículo-peritoneal. Desafortunadamente los resultados
de las derivaciones en recién nacidos prematuros son
sencia de beneficio, debido a la dificultad de descubrir el
pobres y el grado de complicación es alto,27 por esta
efecto potencial de control de la hidrocefalia contra el ruido razón se recomienda esperar lo más posible antes de
de fondo de los otros daños a los que se somete estos cere- colocarlo. Entre mejores sean las condiciones generales
bros prematuros, particularmente la leucomalacia periven- del niño al tiempo de realizar la intervención quirúrgica,
tricular y la encefalopatía hipóxico/isquémica. Dadas estas mejores serán los resultados. Esto incluye peso por enci-
limitaciones, una opción razonable es usar el criterio de inma de 1800-2000 gr, resolución de la patología asociada
clusión más frecuente de los estudios de tratamiento para la y que la cantidad de sangre y proteínas en LCR haya
hemorragia peri/intraventricular que ha sido típicamente un disminuido, de lo contrario, es posible que el catéter se
perímetro cefálico 4 mm mayor del percentil noventa y siete obstruya y se infecte fácilmente siendo necesario rein-
para la edad.256 Sin embargo no hay evidencia de beneficio tervenir.27,250 Llama la atención la diferencia marcada de
claro a corto o largo plazo y algunos expertos incluyendo el resultados neurológicos entre las hemorragias grado III
y grado IV probablemente por el compromiso parenqui-
Dr. Volpe no recomiendan las punciones.27
matoso de esta última, sin embargo, existe la posibilidad
Acetazolamida: Se había recomendado este diurético que que la demora en colocar la derivación juegue un pa-
reduce la producción de LCR a dosis de 15 a 100 mg/k/día, pel.27 Cada caso debe valorase en forma individual pe-
ya sea solo o en combinación con furosemida a dosis de 1 a sando los riesgos versus los beneficios.
2 mg/k/día. Sin embargo, su uso está asociado a complica- 6) Ventriculostomía por endoscopia: Es un procedimiento
ciones metabólicas importantes como acidosis, hiponatre- relativamente reciente para tratar la hidrocefalia no co-
mia e hipocalemia y su efecto es poco y no sostenido, por municante. Hay algunos estudios que la favorecen sobre
lo cual no se recomienda en la actualidad; este concepto se la derivación ventrículo peritoneal259 pero es posible que
aplica también a otros agentes osmóticos.27 sea dependiente de escoger bien el paciente que se be-
neficie.260 El agregar cauterización de los plejos coroides
Ventriculostomía: Es un procedimiento indicado para pa- no parece mejorar los resultados aunque hay diferencias
cientes con dilatación progresiva rápida pero que no son en subpoblaciones.261
candidatos para cortocircuito ventrículo peritoneal, espe-
cialmente si el contenido del LCR es muy sanguinolento o PRONÓSTICO
contiene mucha proteína. Existen 4 tipos:
Se puede considerar que el pronóstico se puede ver a corto
1) La forma Drift: Se hizo un estudio llamado DRIFT con
y largo plazo.
un catéter de ingreso para irrigación con fibrinolisis y uno
de salida para drenaje pero el resultado mostró mayor A corto plazo se debe considerar la mortalidad y la dilatación
incidencia de sangrado,257 sin embargo, el seguimiento a aguda ventricular que dependen directamente de la severi-
los 2 años fue mejor que el grupo control.258 Es un trata- dad de la hemorragia y de la edad gestacional (ver cuadros
miento muy agresivo y es pronto para recomendarlo en 5-18 y 5-19). Como se dijo, no todos los pacientes que pre-
forma sistemática. sentan dilatación ventricular requieren derivación.
2) Un drenaje externo directo - Se usó el drenaje directo
Hidrocefalia post-hemorrágica: Hay dos formas de dila-
por muchos años pero poco hoy en día. Se trata de colo-
car un catéter en los ventrículos dilatados que drena a un
sistema cerrado externo. La altura del reservorio regula
la velocidad del drenaje que Volpe recomienda mantener
a 10-15 mL/Kg/día; se trata de un procedimiento transi-
torio y solo un porcentaje pequeño no requiere más tra-
tamiento. El riesgo de este procedimiento es la infección
que va de 5-9%.27
3) Un túnel ventricular externo subcutáneo que drena a
una cámara también externa. Es un procedimiento si-
milar al anterior pero se hace un túnel subcutáneo entre
la piel y la entrada al ventrículo. La incidencia de compli-
caciones parece semejante al mencionado en el párrafo
anterior pero puede permanecer más tiempo sin retirar
(varias semanas)
4) Un túnel de drenaje ventricular completamente interno
que drena a un reservorio subcutáneo hacia una bolsa
supraclavicular o subgaleal. Ver Figura 5-13. Probable-
mente es el más usado de este grupo. Tiene la ventaja
que el reservorio puede ser puncionado varias veces y
algunos se pueden conectar posteriormente a un drenaje Figura 5-13 Modelo de reservorio subgaleal. Este modelo puede usarse
para conectarse a un sistema ventrículo –peritoneal.258
ventriculoperitoneal.
422
Cuadro 5-18 Pronóstico a corto plazo de la hemorragia intra-ventricular según los grados de severidad de la hemoragia. 27
Muerte en los primeros 14 días Dilatación ventricular progresiva > 14 días
Severidad de Peso < 750 gr Peso 751-1500 gr Peso < 750 gr Peso 751-1500 gr
la hemorragia
n=75 n=173 n=56 n=165
Grado I 12% 0% 5% 4%
Grado II 24% 2% 6% 14%
Grado III 32% 8% 77% 75%
Grado IV 45% 22% 83% 66%
Cuadro 5-19 Pronóstico a corto y largo plazo de la hemorragia peri/intraventricular

Mortalidad Dilatación
Secuelas
Severidad de la Imagen Radiográfica neurológicas Ventricular
Hemorragia Progresiva
(%) definitivas (%)¥
(%)
Hemorragia en región subependimaria y/o
Grado I matriz germinal 15* 15** 5*
Hemorragia subependimaria con
Grado II extensión a los ventrículos laterales sin 20* 25** 25*
dilatación ventricular
Hemorragia subependimaria con
Grado III extensión a los ventrículos laterales con 40* 50** 55*
dilatación ventricular
Graso IV Hemorragia Intraparenquimatosa 75**
Adaptado de: Neurology of the newborn Volpe. 1987*. y Volpe 2008**
¥ Secuelas neurológicas definitivas incluye parálisis cerebral, retraso mental o ambas.
tación ventricular post hemorrágica como se dijo, una for- 2. Las lesiones parenquimatosas ocurren en el mismo lado,
ma aguda y una crónica probablemente dependiente de la donde el sangrado es mayor.
cantidad de sangre en los ventrículos. La forma aguda se
3. Las lesiones parenquimatosas aparecen y se desarrollan
desarrolla en días mientras que la crónica, generalmente después de la hemorragia intraventricular y siguen la for-
con hemorragias más pequeñas, toma semanas.8,27 No se ma en abanico de las venas medulares de la sustancia
debe confundir aumento del tamaño de los ventrículos con blanca.262
hidrocefalia. El primero es secundario a pérdida de tejido,
como consecuencia a la destrucción como leucomalacia Se cree que la patogénesis sigue la siguiente evolución: Ini-
periventricular o infarto (ver más adelante); la segunda es cialmente se presenta una hemorragia intra-periventricular
secundaria a disfunción en la eliminación de líquido cefalo- típica, se presenta congestión venosa periventricular segui-
rraquídeo. De acuerdo a la magnitud del sangrado y debido da de isquemia y esto a su vez produce un infarto venoso.
a la presencia de coágulos y detritos celulares, se desarrolla La frecuencia se ha modificado a través del tiempo con un
en forma aguda una disminución en la reabsorción del LCR aumento probablemente debido a la sobrevida de pacientes
y crónicamente una aracnoiditis obliterante que conduce más enfermos y más pequeños. Esta patología tiene un mal
también a una obstrucción al flujo y limitación en la reab- pronóstico con 59% de mortalidad (contra un 8% de la he-
sorción.8,27 morragia peri/intraventricular grado III sin infarto) y 86% de
los sobrevivientes con daño neurológico severo aunque de-
Infarto hemorrágico periventricular:8,251 Alrededor de un
pendientes de la severidad, definida como ecodensidades
15% de los recién nacidos con hemorragia peri/intraventri-
intraparenquimatosas generalizadas o localizadas. 27
cular presentan una lesión parenquimatosa característica,
la cual es una necrosis hemorrágica dorsal localizada junto Las hemorragias pequeñas habitualmente están asociadas
y lateralmente al ventrículo lateral. Esta lesión frecuente- con relativa baja mortalidad y poca probabilidad de hidroce-
mente está asociada en un 80% a hemorragias intraven- falia, no así las hemorragias más extensas, las que frecuen-
triculares especialmente grado III; en un 67% de los casos temente están asociadas a un pronóstico pobre.
son exclusivamente unilaterales y asimétricas y el resto,
aunque bilaterales, son evidentemente asimétrica. La mitad Secuelas a largo plazo
de estas lesiones son extensas y comprometen la sustan-
cia blanca periventricular, desde la región frontal hasta la La severidad de las secuelas, aunque difiere un poco de
occipital. Anteriormente esta lesión se había descrito como acuerdo a cada serie, está relacionada al compromiso pa-
una extensión de la hemorragia peri/intraventricular, pero es renquimatoso y solo está moderadamente relacionada al
más probable que la necrosis hemorrágica periventricular grado de hemorragia (ver Cuadro 5-20). A pesar de la in-
sea más bien un infarto venoso. Varios hechos respaldan cidencia de secuelas neurológicas serias como déficit es-
esta hipótesis: pástico motor o déficit cognitivo severo solo es ligeramente
1. El 80% se asocian a hemorragia peri/intraventricular asi- superior a la población general en la hemorragia Grado 1
métrica. y aumenta a 50% en las hemorragias severas, con énfasis
423
Cuadro 5- 20 Incidencia definitiva de secuelas neurológicas a largo plazo en temprana, sin embargo, ninguna de estas series fueron
relación con la severidad de la hemorragia.27 controladas por nutrición.266
Severidad de la Incidencia de secuelas Algunos grupos han utilizado la resonancia magnética
hemorragia neurológicas definitivas como mecanismo de seguimiento, que aunque de utilidad
Grado I 15% en algunos casos, no está definitivamente justificado de for-
Grado II 25% ma rutinaria.267
Grado III 50%
Grado IV 75% Leucomalacia periventricular: (ver más adelante)
PREVENCIÓN
especial en los casos de infarto hemorrágico o leucomalacia
periventricular.27 Como con muchos desórdenes neonatales, la meta primaria
más importante en la hemorragia peri/intraventricular es la
El pronóstico a largo plazo depende especialmente del gra- prevención. Los intentos racionales hacia la prevención re-
do de compromiso parenquimatoso. Lesiones extensas pa- quieren una comprensión de la patogénesis.
renquimatosas están invariablemente asociadas con déficit
motor y casi siempre cognitivo; lesiones más localizadas se Lista de intervenciones que se han usado en orden
asocian con menor déficit motor y función cognitiva normal de secuencia para la prevención
en el 50% de los casos. Entre 80 a 90% de los neonatos
• Intervenciones prenatales
con hemorragia grado III, pueden tener retardo psicomotor
de grado variable. • Prevención de la prematuridad
• Esteroides prenatales
Durante el período neonatal, además de determinar la ex-
tensión de la lesión, debe tenerse especial cuidado en con- • Transporte in útero
siderar la patología asociada al momento de establecer un • Parto por cesárea
pronóstico a largo plazo. Es así como hipoglicemia sinto- • Reanimación cuidadosa
mática, hiperbilirrubinemia severa, retinopatía de la prema-
turez, convulsiones y displasia broncopulmonar severa son • Minimizar las fluctuaciones del flujo cerebral
factores que ensombrecen el pronóstico. • Corrección de las anormalidades de la coagulación
Seguimiento de una corte en el Japón (Cuadro 5-21) de 335 • Tipos de ventilación asistida
sujetos de 28,1 semanas de gestación al nacer promedio y • Prevenir el neumotórax
1162,2 gr de peso con seguimiento de 3 a 20 años (prome- • Medicamentos
dio: 7,5 años):263
– Fenobarbital
El estado neurológico a las 40 semanas de edad cronoló- – Vitamina E
gica corregida es un buen indicador del futuro neurológico,
puesto que más del 50% de niños con examen neurológi- – Etamsilato
co anormal a esta edad también lo serán al año de edad – Eritropoyetina
cronológica corregida.264 Los prematuros muy pequeños al
nacimiento con imágenes anormales, aún en casos de he- Protocolo de prevención en la Clínica del Country
morragia Grado I-II, tienen peor pronóstico que los prema- En un estudio en la Clínica del Country prospectivo en via
turos semejantes con ecografía normal.265 La presencia de de publicación se logró una disminución significativa en la
convulsiones es también un factor de peor pronóstico.20 hemorragia intraventricular comparado con las otras unida-
Desafortunadamente para los prematuros muy pequeños des de EpicLatino y con control histórico en épocas anterio-
con solo hemorragia de la matriz germinal, aún en ausencia res a la aplicación del protocolo (Ver Cuadro 5-22).
de anomalías en las neuroimágenes, tienen alta incidencia El protocolo es el siguiente:
de problemas de comportamiento como de deficiencias aca-
démicas que persisten hasta la adolescencia y la adultez Manipulación mínima de la siguiente manera:
Cuadro 5- 21 Desarrollo a largo plazo de acuerdo a la severidad de la hemorragia263
Severidad de la Parálisis Retraso Inteligencia

Normal Convulsiones
hemorragia cerebral mental marginal
Todas (n=335) 56,1% 22,4% 10,2% 11,3% 11,6%

Grado I 70%
Grado IV 15,4% 71,2%
424
Cuadro 5-22: Incidencia de hemorragia intraperiventricular en tres grupos primeras 72 horas) si es posible
de estudios en ≤ 29 semanas de edad gestacional al nacer con la aplica-
ción de protocolo 0 hemorragia. – Proteína 4-4,5 g/k/d
2017 (nov)- EpicLatino – Lípidos 3 g/K/d
2016-2017
Al 2020 (ago) 2019
p Alimentación oral 1-2 cc/3 horas
Nacer CDC sin CDC CDC
Probióticos 5 gotas al día.
n % n (%) n (%)
TOTAL 35 219 43 Prevención de la prematuridad: La manera más efectiva
para prevenir la hemorragia peri/intraventricular sería pre-
Sin HIV 32 91.4% 119 54% 18 39% 0,004
venir el nacimiento prematuro. Los intentos para prevenir el
HIV I-II 2 5.7% 69 55% 17 37% nacimiento prematuro han estado basados en varios princi-
HIV III-IV 1 2.9% 42 15% 4 9% 0,017 pios:
HIV: Hemorragia Intraventricular. En publicación (1) Identificación la madre en alto riesgo de tener un parto
prematuro
• Parámetros de ventilación según sea necesario utili- (2) Manejar con una combinación de educación, tratamiento
zando siempre que se pueda ventilación por volumen. de infecciones cuando sea necesario,268 cuidado gene-
Para ≤ 25 semanas de EG que en la segunda parte del ral de salud, políticas de salud pública, 269 laboral y nu-
año 2018 en adelante se mantuvieron intubados durante trición.270
un mínimo de 72 horas. Los parámetros de ventilación (3) Detección temprana del trabajo de parto prematuro.271
fueron seguidos mediante la medición de saturación y
(4) Tratamiento temprano de trabajo de parto prematuro.272
TcCO2 (transcutáneo de CO2) y solo un mínimo de gases
en sangre (idealmente uno solo al día si era necesario). (5) Políticas de estado, por ejemplo limitar el número de em-
briones que se coloca en fertilización in vitro, una causa
• Sólo un examen fisco de rutina al día. Sin mediciones de importante de embarazos múltiples y por ende de pre-
rutina inclusive peso. maturidad.259
• Manteniendo de la posición de la cabeza alienada con el Desafortunadamente a pesar de los amplios programas de
tórax y la cama elevada 30 grados. prevención y el uso agresivo de agentes tocolíticos, los re-
• Sólo 1 presión arterial por turno. sultados no han mostrado un beneficio consistente y el in-
cremento global de la prematuridad ha ido cada vez más en
• No se tomaron mediciones de punción de talón (solo glu- aumento (ver Figura 5-14 y 5-15).273
cometría una vez al día con gases en sangre) mientras
fuera posible El uso agresivo de tocolíticos solo ha logrado demorar 24-
48 horas el parto y aparentemente puede incluso aumentar
• Luz tenue continua inferior a 20 lux cuando fuera posible el riesgo de hemorragia peri/intraventricular si se usan beta-
y nivel de ruido inferior a 45 dB simpatomiméticos probablemente por el aumento del gas-
• Temperatura a 36,5-37,5 ° C en piel y humedad 80%. to cardíaco fetal. El uso antenatal de indometacina puede
aumentar el riesgo de hemorragia peri/intraventricular en <
• Contacto físico al mínimo, excepto para limpiar el área 30 semanas de gestación y el riesgo de leucomalacia peri-
perinatal y cambiar los pañales cuando fuese necesario ventricular en > 32 semanas.274
• Dos catéteres umbilicales cuando fuese posible Las alternativas farmacológicas aplicadas a la madre po-
• No administrar terapia de DAP o ecocardiograma si fue- cas horas antes del nacimiento para prevenir hemorragia
se posible peri/intraventricular, tales como el uso de fenobarbital y vi-
tamina K, son de utilidad limitada. En un estudio aleatoriza-
• No administrar terapia de hipotensión excepto en casos
do y controlado de administración materna de fenobarbital
extremos.
vía intramuscular, aplicado en promedio 6 horas antes del
• Terapia de rutina: parto, el grupo de prematuros cuyas madres fueron trata-
das tuvo una disminución significativa de hemorragia peri/
Hidrocortisona 0,5 mg/kg/día en ≤ 28 semanas
intraventricular275 como también en los grados severos de
Eritropoyetina 1200 u/semana en 3 dosis IV. hemorragias.276-277 Sin embargo, los datos combinados de
todos los trabajos no mostraron resultados positivos aunque
Hierro sucrosado parenteral al final de la primera se-
la metodología de todos ellos no fue semejante.233 A largo
mana
plazo, aunque el fenobarbital puede tener problemas, el uso
Dosis de carga de cafeína 20 mg/K luego 10 mg/kg/ antenatal demostró, por lo menos en un estudio, un desa-
día rrollo igual al del grupo control a los 36 meses de edad. 278
Nutrición parenteral con líqidos iniciales a 70cc/K/d y Por otro lado, se administró vitamina K a madres en trabajo
solo aumentar si se disminuye la diuresis a menos de de parto prematuro, 4 horas antes del parto. La incidencia
1 mL/Kg/hora de hemorragia peri/intraventricular en el grupo prenatalmen-
te tratado fue de 5%, comparada con 33% en el grupo con-
– Glucosa 4mg/K/min (sin modificación durante las
425
gia peri/intraventricular que los recién nacidos

aparentemente similares transportados des-
pués del parto. Si esta diferencia se relaciona
a un riesgo inherentemente menor en mujeres
embarazadas que son transportadas compara-
das con aquéllas que no son transportadas, el
tipo de manejo de trabajo de parto y parto, los
factores de la reanimación neonatal, las com-
plicaciones durante el transporte, o una combi-
nación de estos factores no está todavía claro.
El uso de progesterona en sus diferentes for-
mas ha sido de interés para prevenir parto
pretérmino,285 especialmente en las madres
con embarazos gemelares o madres con an-
tecedentes de partos anteriores pretérmino o
también en madres con cuello corto como evi-
dencia de riesgo para parto prematuro.285 Aun-
que hay alguna controversia de su efectividad.
Parece útil en algunas poblaciones de riesgo.
Esteroides prenatales
Posiblemente este es la única intervención que
ha demostrado modificar contundentemente la
Figura 5-14 Incidencia de prematuridad a través de los años. Observar el claro incremento incidencia de hemorragia intraventricular. (Ver
a pesar de los adelantos científicos. Reproductive Roulette, published by the Center for Figura 5-16)
American Progress, 2009
El uso en prematuros muy pequeños está am-
pliamente estudiado y justificado. Se han
publicado resultados de por ejemplo un estu-
dio aleatorizado y placebo controlado, en el
cual se administró betametasona a madres
con trabajo de parto prematuro entre 24 y 28
semanas de gestación como medida para
prevenir la membrana hialina. Sorprendente-
mente la incidencia de hemorragia peri/intra-
ventricular grados III y IV en el grupo tratado
fue de 3%, contra 25% en el grupo control.286
Estudios más recientes de dos grupos la red
Neonatal Reserch Network288 y el Vermont-
Oxford Trials Network289 en más de 10.000
prematuros mostró una disminución de he-
morragia peri/intraventricular como también
Figura 5-14. Porcentaje de Nacimientos prematuros 2014.287
de mortalidad y de otras múltiples patologías
como membrana hialina. Sin embargo, pare-
ce que también aumentó el riesgo de sep-
trol. Todos los neonatos cuyas madres recibieron vitamina K sis tardía y enterocolitis, aunque no se puede asegurar que
tuvieron actividad de protrombina normal, mientras que los otros factores de riesgo como otros tipos de terapéutica y
recién nacidos del grupo control mostraron solo un 67% de mayor sobrevida de prematuros pequeños, no sean la cau-
actividad de protrombina. Sin embargo, no hubo relación es- sa.
tadísticamente significativa entre actividad de protrombina
Un análisis multivariado sugirió que el efecto no se relacio-
e incidencia de hemorragia peri/intraventricular.279 Los estu-
nara a una incidencia menor de complicaciones de membra-
dios más recientes no han demostrado disminución impor-
na hialina, aunque la severidad de la enfermedad era me-
tante de la hemorragia peri/intraventricular.275,280
nos en los recién nacidos tratados con esteroides.293-295 Una
Transporte in útero. cantidad grande de trabajos subsecuentes apoyó el efecto
Si no pueden prevenirse trabajo de parto prematuro y par- beneficioso de glucocorticoides prenatales. 27
to, entonces la mujer embarazada debe transportarse a un El efecto beneficioso se ha observado más contundente
centro perinatal que se especialice en los partos de alto ries- después de un curso “completo” de tratamiento (dos o más
go.281-282 Los recién nacidos así transportados in útero tie- dosis de glucocorticoide una semana o menos antes del
nen una incidencia considerablemente menor de hemorra- parto con un intervalo de 12 horas de la última dosis) aun-
426
cién nacidos prematuros seleccionados para la prevención

de la hemorragia peri/intraventricular se sugiere por algu-
nos, pero no debe ser una política sistemática para todos
los partos prematuros según la recomendación del grupo de
trabajo sobre prematuridad del “World Association of Peri-
natal Medicine”,302 más datos son necesarios para definir las
circunstancias clínicas específicas que deben llevar a una
recomendación para un parto por cesárea. Hay circunstan-
0.0 0.5 1.0 1.5 cias como el sexo masculino que tiene una incidencia mayor
de hemorragia intra-periventricular303-305 y el momento de la
Figura 5-16 Esteroides prenatales, 3 estudios en 3 diferentes bases de da- hemorragia306 que pueden no haber sido tenidos en cuenta
tos: A Development Neonatal Research Network, B Vermont-Oxford Trials
Network, C base de datos de Ross Laboratories. Wright LL, Horbar JD, en muchos de los estudios.
Gunkel H, Verter J, y col. Evidence from multi-center networks on the current
Reanimación: Ciertas prácticas en la reanimación del re-
use and effectiveness of antenatal corticosteroids in low birth weight infants.
Am J Obstet Gynecol 173:263-269, 1995. cién nacido pueden aumentar la probabilidad de una he-
morragia peri/intraventricular en el prematuro, en particular,
que también se ha observó beneficio con un curso “parcial” infusión rápida de expansores de volumen o de soluciones
(menos de dos dosis en la semana antes del parto.)27 Des- hipertónicas como el bicarbonato de sodio lo cual debe evi-
afortunadamente en efecto en partos gemelares es menos tarse.2326 La meta más importante en la reanimación neo-
contundente.292 natal es establecer rápidamente una ventilación adecuada
para prevenir hipoxemia e hipercapnia, dos alteraciones que
Sobre diferentes preparaciones de esteroides prenatales, la producen severos cambios en la circulación cerebral pasiva
betametasona se prefiere sobre la dexametasona debido a como se discutió en las secciones precedentes. Aunque no
la farmacocinética más favorable de la primera, mejor ma- hay evidencia directa que estos niveles transitorios aumen-
duración pulmonar y menos toxicidad,293-294 aunque hay al- ten el riesgo de hemorragia intra-periventricular. Sin embar-
gunas discrepancias.295 No se recomienda cursos repetidos go, esta meta no implica una intubación temprana sistemá-
de glucocorticoides prenatales como práctica clínica rutina- tica de todos los recién nacidos de peso extremadamente
ria debido a los efectos adversos en el crecimiento fetal y la bajo al nacimiento (<1000 g), ni con signos ligeros de distrés
maduración cortical cerebral, documentadas en animales.296 respiratorio;307 un manejo individualizado para considerar la
El administrar una dosis antes del parto pretérmino cuando intubación es importante.
se había aplicato esteriode tiempo antes no parese tener
utilidad.297 Pinzamiento del cordón. Se ha informado que el pinzamien-
to tardío del cordón de 30 a 120 segundos en lugar del pin-
Algunos datos aunque no consistentes, indican que el uso zamiento inmediato se asocia con una menor necesidad de
de sulfato de magnesio prenatal (principalmente como to- transfusión y una menor tasa de HIV. En enero de 2017, el
colítico) sugiere una incidencia menor de parálisis cerebral Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos reco-
en los recién nacidos prematuros hijos de madres tratadas mendó un retraso en el pinzamiento del cordón umbilical
con este medicamento. Una revisión de Cochrane de 2009 en recién nacidos a término y prematuros vigorosos que no
establece evidencia de neuroprotección aunque se requie- requieren reanimación durante al menos 30 a 60 segundos
re tratar 63 madres para un caso de neuroprotección. Los después del nacimiento.279 Aunque el pinzamiento tardío del
autores recomiendan hacer estudios de seguimiento más cordón se ha asociado con una disminución en la incidencia
prolongados. Aunque no parece un motivo para usarlo ex- general de HIV, no se ha demostrado que tenga un efecto
clusivamente como neuroprotector.298-299 Una revisión mas beneficioso sobre la forma grave y, por lo tanto, su aplicación
reciente muestra que su beneficio como tocolítico es inade- clínica no se ha adoptado de manera uniforme. También es
cuado y como neuroprotecor son de utilidad moderada a digno de mención que tanto las recomendaciones de ACOG
largo plazo si acaso.300 e ILCOR se aplican a lactantes prematuros vigorosos. No
hay datos sobre el pinzamiento tardío del cordón en bebés
Intraparto prematuros que necesitan reanimación. Otros estudios no
Tipo de parto (Ver sección de fisiopatología): Los efectos han encontrado disminución de la HIV pero si un mejor de-
potencialmente deletéreos del trabajo de parto y parto se re- sarrollo neurológico a los 18 meses.8
lacionan principalmente al cráneo fácilmente deformable del Ordeñar el cordon umbilical. En los últimos estudios, uno
recién nacido prematuro que podrían llevar a elevaciones aleman y otro multicentrico internacional controlado aleto-
peligrosas de presión venosa y quizás a una imposibilidad rizado, aunque disminuye la necesidad de trasfundir y au-
de autorregulación cerebrovascular.8,27 El trabajo de parto menta la Hb, también mostraron un aumento en la hemorra-
prolongado y el parto en pelvis se considera que llevan a gia severa intraventicular en los prematuros más pequeños
estos efectos hemodinámicos y algunos, pero no todos los y el alemán tuvo que ser suspendido por dicha causa.308-309
estudios, apoyan esta controversia.27 En un estudio pros- El metanálisis de Haribalakrishna y col. confirma este ha-
pectivo grande con análisis multivariado, el parto por ce- llazgo y no recomienda este procedimiento.310
sárea parecía conferir protección contra la hemorragia de
la matriz germinal y la duración prolongada del trabajo de Corrección de fluctuaciones en el flujo sanguíneo ce-
parto era deletérea.301 El valor potencial de la cesárea en re- rebral. Neonatos con membrana hialina severa pueden te-
427
ner una actividad respiratoria asincrónica con el ritmo del y la falta de una disminución consistente en la incidencia de
ventilador, la cual se ha asociado con un patrón fluctuante hemorragia peri/intraventricular (a pesar de una disminución
de velocidad del flujo sanguíneo cerebral. Dichos neonatos en la enfermedad respiratoria) llevó a la sospecha que el
podrían beneficiarse del uso de ventiladores sincronizados tratamiento con surfactante puede tener efectos hemodiná-
con el paciente y/o maniobras para lograr esta sincronía, micos cerebrales deletéreos. Los datos disponibles sugieren
aunque falta la evidencia del beneficio de estas maniobras. que la terapia con surfactante pueda causar un aumento tran-
El metanálisis de ventilación por volumen mostró una dismi- sitorio en la velocidad de flujo de sangre cerebral y del volu-
nución significativa en la hemorragia intraventricular III-IV. 311 men sanguíneo cerebral y depresión del electroencefalogra-
El uso de sedantes y/o relajantes musculares, tales como ma, pero los efectos generalmente no son pronunciados.2326
fentanyl y pancuronio no han demostrado beneficio y hay Probablemente los cambios mecánicos rápidos que ocurren
amplia controversia al respecto (ver sección de ventilación durante el uso de surfactante, tienen a su vez acción sobre
asistida).27 la estabilidad del flujo cerebral. El papel del surfactante por sí
mismo en la prevención de las alteraciones hemodinámicas
Manejo oportuno y cuidadoso de trastornos hemodi-
asociadas con la ventilación mecánica de recién nacidos con
námicos tales como shock séptico y ductus arterioso
membrana hialina y por consiguiente en la hemorragia peri/
Debe recordarse no aumentar en forma aguda el volumen
intraventricular no está completamente claro. Así, una serie
intravascular mediante infusiones rápidas, coloides o « bo-
de estudios anteriores que empleaban una de por lo menos
los» para no producir cambios del flujo intracerebral. Así,
siete preparaciones diferentes de surfactante “profiláctico” o
debe tomarse especial cuidado para prevenir las elevacio-
“de rescate” producía resultados que no eran uniformes.27 En
nes agudas en la presión arterial y en el flujo de sangre
general, sin embargo, frecuencias de mortalidad neonatal,
cerebral con la manipulación excesiva, la succión traqueal
severidad de distrés respiratorio y complicaciones de escape
rutinaria, las infusiones rápidas de sangre u otros coloides,
de aire (por ejemplo, neumotórax) se reducía.
las exanguinotransfusiones, los episodios apnéicos, las
convulsiones, el neumotórax y la hipercapnia.27 Aunque el uso de nuevas técnicas ventilatorias como la ven-
tilación de alta frecuencia ha disminuido patologías como
Corrección de anormalidades de la coagulación. Hace
los síndromes de pérdidas de aire y posiblemente la dis-
algún tiempo, en un estudio controlado sobre la administra-
ción de plasma fresco congelado (10 mL/kg) a recién na- plasia broncopulmonar, no se sabe en forma clara la acción
cidos prematuros después de la admisión a la unidad y de sobre hemorragia peri/intraventricular; aunque algunos es-
nuevo a las 24 horas de vida, encontraron que los recién na- tudios mostraron aumento y otros no,27 un metanálisis de 9
cidos tratados exhibieron una disminución en la incidencia estudios ha mostrado una amplia variabilidad entre ellos sin
global de hemorragia peri/intraventricular (14% contra 41% evidencia absoluta de aumento de la incidencia de hemo-
en los recién nacidos no tratados).312 Sin embargo, no se en- rragia peri/intraventricular o de leucomalacia periventricular
contró ninguna diferencia en la incidencia de la hemorragia con ventilación de alta frecuencia;317 se necesitan más es-
peri/intraventricular severa ni pudieron demostrarse ningún tudios al respecto. Como se mencionó, la ventilación por
efecto claro en las variables de coagulación. Se pensó la volumen sí mostró en un metanálisis de Cochrane311 una
posibilidad que el plasma fresco congelado ejercía su bene- disminución de las hemorragias severas. El óxido nítrico,
ficio “estabilizando la circulación” en lugar de por un efecto aunque tiene alguna acción sobre coagulación y la expe-
en la coagulación. Dos estudios más tarde sobre la admi- riencia en prematuros es limitada, no parece aumentar la
nistración de plasma fresco congelado no mostraron bene- incidencia de hemorragia peri/intraventricular.318
ficio con respecto a prevención o extensión de la hemorra-
Medicamentos:
gia peri/intraventricular o en el resultado neurológico a los 2
años.313-315 Dani y col. en 2009 nuevamente presentaron un Fenobarbital: Su posible efecto terapéutico estaría aso-
trabajo con plasma fresco congelado para prevenir la he- ciado con una reducción del metabolismo cerebral y de las
morragia peri/intraventricular en pacientes con mediciones elevaciones de la presión arterial sistémica asociadas con
anormales de coagulación a las 2 horas de vida o clínica de la actividad motora, succión endotraqueal u otros procedi-
hemorragia que solo fue útil en prematuros de 23-26 sema- mientos. En seis estudios controlados (con pequeñas varia-
nas de gestación en un subanálisis con una incidencia alta ciones metodológicas), se administró fenobarbital dentro de
de hemorragia del 61% en el grupo control (exageradamen- las primeras horas de vida para prevenir hemorragia peri/
te alta).316 Así, en la actualidad, no existe ninguna indicación intraventricular. Los resultados de estos estudios fueron
clara para la administración rutinaria de plasma fresco con- contradictorios y poco convincentes. Más aún, los niveles
gelado posnatalmente a los recién nacidos prematuros para obtenidos de fenobarbital estuvieron entre 20 - 25 gr/mL, es
la prevención de la hemorragia peri/intraventricular. decir relativamente bajos como para apoyar el mecanismo
Intervenciones postnatales: Aunque el surfactante ha de acción propuesto.319 En la actualidad este medicamento
revolucionado el manejo de la membrana hialina, el efecto no está indicado para este fin incluyendo una revisión de
sobre la hemorragia peri/intraventricular es menos evidente. Cochrane.320
La reducción de la mortalidad por el uso del surfactante fue Indometacina/ibuprofeno: El posible efecto terapéutico de
de 30% y la membrana hialina se redujo en 20%, pero la he- estos medicamentos estaría en la inhibición de la síntesis
morragia peri/intraventricular aumentó aunque no significa- de prostanoides vasodilatadores y por lo tanto favorecería
tivamente.317 La ocurrencia, aunque rara, de hemorragia peri/
la vasoconstricción cerebral; hay alguna evidencia de dis-
intraventricular en los recién nacidos tratados con surfactante
428
minución del flujo cerebral y aumento de la resistencia con peri/intraventricular en el grupo que recibió Tocoferol.345 En
indometacina.27,321 El cierre del ducto arterioso puede tener < 1000 gr parece proteger a los muy pequeños (500-700
efecto en disminuir el fenómeno isquémico evitando el robo gr).346 Igual que la indometacina, no se puede recomendar
de sangre durante la diástole, como los cambios en la velo- para todo prematuro.
cidad del flujo cerebral. También se postula que la indome-
Etamsilato: Su probable mecanismo de acción estaría dado
tacina inhibe la formación de radicales libres generados por
por una inhibición de la síntesis de prostaglandinas, con sub-
la activación de la vía de la cicloxigenasa. Estos estarían
secuente reducción del efecto vasodilatador de las mismas;
relacionados con la lesión sobre el endotelio de la matriz además, favorece la polimerización del ácido hialurónico de
germinal, aunque por otro lado tiene acción antiagregante la membrana basal de los capilares. Se evaluó el etamsilato
plaquetario. en tres estudios, uno aleatorizado con 70 pacientes,347 con
Se ha evaluado la indometacina en diferentes estudios en disminución en la frecuencia de hemorragia peri/intraventri-
los que se inicia administración dentro de las primeras 12 cular mas no en la severidad; uno semejante que también
horas de vida a dosis que oscilan entre 0,1 - 0,3 mg/K vía mostró disminución en la incidencia y en severidad348 y por
endovenosa usando en promedio 3 dosis con intervalos de último uno multicéntrico, aleatorizado y bien controlado que
8 a 24 horas. La mayoría de los estudios diseñados espe- incluyó 330 neonatos prematuros. Los resultados demostra-
cialmente para valorar este medicamento en hemorragia ron que la administración de etamsilato disminuye no solo la
peri/intraventricular demostraron disminución de la inciden- incidencia de hemorragia peri/intraventricular sino también
cia y además disminución en los grados más severos, con la severidad de la misma.349 Sin embargo un estudio interna-
relación a los grupos control,322-327 en contraste por los dicional con 334 pacientes no mostró diferencia,350 como tam-
señados para tratamiento de ducto arterioso.328-331 Por otro poco un estudio de seguimiento.351 Una revisión sistemática
lado, la indometacina no parece modificar la extensión de no mostró disminución en la incidencia de formas severas ni
la hemorragia.332 Debido a la toxicidad potencial de la indo- en el seguimiento a largo plazo.352-355 En el momento no es
metacina, es difícil recomendarla para todo prematuro. Es posible recomendar su uso de rutina.
posible que se justifique para algunos casos de alto riesgo,
especialmente si se adiciona el riesgo de ducto arterioso; Eritropoyetina
cada institución debe valorar esta posibilidad. En general
hay cierto consenso de la utilidad de la indometacina para la La eritropoyetina se ha reportado posee propiedades neu-
prevención hemorragia intra-periventricular.2326 roprotectoras en estudios en animales, en algunas patolo-
gías de adultos y en cultivos celulares. En un estudio en
En la actualidad en muchas instituciones el ducto arterio- Alemania, Neubauer y col.354 siguieron 148 prematuros de
so se trata usando Ibuprofeno. Este medicamento no ha- muy bajo peso al nacer hasta la edad de 10 a 13 años. 89
bía mostrado evidencia en la prevención en la incidencia de habían sido tratados con eritropoyetina humana recombi-
hemorragia intraventricular333-342 aunque los estudios no se nante (rEpo) en las primeras semanas de vida y se compa-
habían diseñaron para contestar esta pregunta, excepto el raron con el grupo no tratado (n = 57). Para probar el efecto
de Dani y col. que tampoco mostró diferencia contra place- neuroprotector de la terapia con eritropoyetina, se hizo un
bo.336 En una revisión de Cochrane343 mostró menor inciden- análisis de varianza (ANOVAs) en el grupo con tratamiento
cia de hemorragia pero con múltiples efectos adversos que de eritropoyetina y hemorragia intraventricular como varia-
llevaron a los autores a no recomendarlo. Llama la atención bles independientes y puntaje de cociente de inteligencia
que la mayoría de estudios incluyen una comparación con (IQ) con la prueba de Inteligencia Hamburgo-Wechsler para
indometacina y con este último medicamento tampoco evi- niños (HAWIK-III) como variable dependiente. El grupo del
dencian diferencia en la prevención de la hemorragia inclu- rEpo obtuvo puntaje significativamente mejor que los niños
yendo la revisión de Cochrane.342 Debe anotarse que estos no tratados en la valoración de desarrollo global (55% con-
estudios no controlaron por administración de líquidos en tra 39%, p <0,05) así como en el examen psicológico (90,8
las primeras horas lo que puede explicar la modificación de versus 81,3, p <0,005). El resultado de ANOVAs mostró que
la incidencia. El estudio de la Clínica del Country menciona- esta diferencia era atribuible a los niños con hemorragia in-
do antes, no se ha requerido manejo del ductus en la prime- traventricular. Es de anotar que los niños con hemorragia
ras 72 horas de vida en prematuros ≤ 29 semanas al nacer. intraventricular tratados con rEpo obtuvieron puntaje signifi-
Vitamina E: El efecto terapéutico de la vitamina E estaría cativamente mejor que los niños no tratados (52% vs. 6%),
relacionado a su función como antioxidante natural, actuan- mientras que los niños no tratados sin hemorragia intraven-
do como quelante de radicales libres los que podrían lesio- tricular no difirieron en su resultado. El grupo de tratamiento
nar el endotelio de los vasos de la matriz germinal. Varios y el control eran comparables en los parámetros perinata-
estudios, algunos no aleatorizados o controlados adminis- les relevantes al pronóstico. Los resultados de este estudio
trando vitamina E a prematuros menores de 32 semanas en observacional confirman la hipótesis de un posible efecto
dosis de 20 mg/k/día vía intramuscular, durante los primeros neuroprotector de la rEpo en recién nacidos microprematu-
3 días de vida, mostraron una significativa disminución de la ros con hemorragia intraventricular. Esto ofrecía una opción
incidencia hemorragia peri/intraventricular.344 Sin embargo, prometedora en la terapéutica preventiva para el tratamien-
otro estudio de Phelps y col. destinado a evaluar la efica- to de estos recién nacidos de alto riesgo. El limitante proba-
cia de vitamina E en la prevención de la retinopatía de la blemente era la dosis ya que al parecer son útiles niveles
prematurez, mostró una mayor incidencia de hemorragia más altos de los utilizados para erotropoyesis.331346
429
Un estudio más resiente llamado PENUT356 multicéntrico, la prevalencia fue del 26%.361 Desafortunadamente las va-
aleatorizado no encontró diferencia a los 18 meses ni en riaciones regionales pueden jugar un papel importante y es
el desarrollo neurológico ni en el daño al SNC, pero como difícil llegar a una conclusión de la verdadera incidencia. Es
dice Volpe:357 si, como sugieren los datos experimentales, la importante anotar que en todos los estudios, el uso de ins-
eritropoyetina se considera una posible terapia reurorege- trumentación es un claro factor de riesgo.
neradora importante, será difícil concluir del ensayo PENUT
La hemorragia intraventricular se ha reconocido reciente-
que este agente no es beneficioso para el resultado a largo
mente con mayor frecuencia en el recién nacido a término,
plazo en los recién nacidos extremadamente prematuros.
particularmente en relación con la trombosis sinovenosa y/o
la lesión cerebral hipóxico-isquémica. Otras formas de he-
morragia intraparenquimatosa, más frecuentes en el térmi-
OTRAS HEMORRAGIAS no que en el prematuro, son poco frecuentes y de gravedad
clínica variable.8
INTRACRANEALES
Factores de riesgo
La variedad de localización de las otras hemorragias intra-
craneanas depende de la maduración del recién nacido y Aunque hay una lista importante de factores de riesgo (ver
varían ampliamente en severidad y frecuencia (Cuadro Cuadro 5-24), llama la atención que la gran mayoría de he-
5-23). Es un problema importante que tiene repercusión a morragias en recién nacidos a termino ocurre en pacientes
corto y largo plazo. En las últimas décadas ha habido una sin factores de riesgo.358 Desafortunadamente los estudios
modificación de la frecuencia de estos trastornos, en parte que hay sobre factores de riesgo deben basarse en casos
secundario a un cuidadoso trabajo obstétrico. y controles generalmente retrospectivos ya que la ética ha-
ría imposible la aleatorización. Este último hacho hace que
HEMORRAGIAS INTRACRANEANAS siempre exista la duda si el factor que llevó a un paciente a
presentar la patología sea en realidad la causa y no la con-
Incidencia secuencia de una forma de manejo.
La hemorragia intracraneana en recién nacidos a término Factores prenatales: Se sabe que la hipertensión materna
no ha sido bien estudiada en la población general y proba- y las patologías obstétricas como el abruptio de placenta
blemente ha sido subdiagnosticada.358 Por ejemplo en un son factores de riesgo de hemorragia intracraneal en los re-
estudio de 101 recién nacidos a término asintomáticos359 a cién nacidos a término. Sims y col.362 plantea que muchas
quienes se les tomó resonancia magnética en las primeras de las razones que contribuyen a la lesión cerebral en el
72 horas de vida con controles hasta los dos años, cuarenta intraparto o en el periodo neonatal pueden existir prenatal-
y seis recién nacidos (45%) tuvieron hemorragia subdural mente.
vista tanto en partos vaginales como por cesárea. Veinte Puntaje de Apgar bajo y asfixia perinatal: La lesión hipó-
de este grupo (43%) también tuvieron hemorragia subdu- xico isquémica y la lesión hemorrágica, en pretérmino y a
ral infratentorial. 9% de los pacientes sin hemorragia versus término, ocurre a menudo concomitantemente y comparten
39% con hemorragia tenían además cefalohematoma sien- muchos factores patofisiológicos y etiológicos y además tie-
do esta diferencia estadísticamente significativa. El uso de nen características clínicas similares.364 Takahashi y col.365
oxitocina también fue mayor significativamente en pacientes prospectivamente estudiaron el efecto de distrés fetal en
con hemorragia tanto en parto vaginal como en cesárea. el cerebro neonatal por monitoría de la frecuencia cardía-
Las hemorragias subdurales presentes al nacer fueron ≤ 3 ca fetal durante el trabajo de parto en su segunda fase. En
mm, la mayoría se había resuelto al mes y todas estaban 11 casos de neonatos a término, se evidenció hemorragia
resueltas a los 3 meses. La mayoría de los niños con hemo- intracraneana en los 3 recién nacidos que tenían Apgar de
rragia subdural tenían hallazgos normales en los exámenes 7 o menos a los 5 minutos.365 Jhawar y col.366 también repor-
de desarrollo a los 24 meses. En otro estudio de 88 recién taron que el puntaje de Apgar bajo, con y sin necesidad de
nacidos por parto vaginal asintomáticos, la prevalencia de reanimación al nacimiento, es un factor de riesgo para he-
hemorragia subdural fue el 8% por resonancia en la primera morragia intracraneana. Como la hemorragia intracraneana
semana de vida.360 En un tercer estudio a las 1-5 semanas
Cuadro 5-23 Clasificación de las formas más frecuentes de otras hemorragias intracranealas27
Maduración del Recién Frecuencia Gravedad clínica más
Tipos de Hemorragia
nacido relativa frecuente
Subdural A término > pretérmino Poco común Seria
Subaracnoidea primaria Pretérmino > A término Común Benigna
Cerebral Pretérmino > A término Poco común Seria
Intraventricular Pretérmino > A término Común Seria
Miscelánea (intraparenquimatosa
A término > pretérmino Poco común Variable
Multifocal etc.)
Medianamente
Hemorragia Cerebelosa Pretérmino > A término Seria
Común
430
Cuadro 5- 24 Factores de riesgo para hemorragia intracraneana en recién nacidos a término en la primera semana de vida*.358
Factores de riesgo maternos que Factores de Riesgo Perinatales†

causan hemorragia intracraneana en
el recién nacido. Recién nacido Trabajo de parto y parto
• Trauma al nacer
• Parto vaginal espontáneo‡
• Uso de medicamentos como • Bajo Apgar
aspirina o drogas ilícitas como • Trabajo de parto prolongado
• Reanimación al nacer;
cocaína • Fórceps
trombocitopenia
• Hipertensión inducida por el • Elemento para extracción con vacío
• Seno materno sin vitamina K
embarazo
• Coagulopatías heredadas • Cesárea, algunas veces
• Abruption placentario
• CID (coagulación intravascular • Factores de riesgo múltiples o
• Desórdenes autoinmunes combinaciones de intervenciones
diseminada)
• Aloinmunización plaquetaria mencionadas pueden asociarse con
• Aumento de la presión venosa hemorragia intracraneana
cerebral
* La gran mayoría de hemorragias en recién nacidos a término ocurre en pacientes sin factores de riesgo
†
Sims y col.362 plantean la hipótesis que muchos de los factores de estrés que contribuyen al daño cerebral en el período intraparto o neonatal pueden
existir prenatalmente.
‡
El parto normal (no complicado) en si mismo puede ser suficientemente traumático para causar hemorragia intracraneana.363
por si misma puede causar distrés respiratorio, es difícil de- invasivos claramente indicados, no profilácticos.
terminar si la hipoxia perinatal es un factor causante de la
Factores de riesgo hematológicos: La hemorragia intra-
hemorragia intracraneana.366
craneana debido a un desorden hemorrágico es raro en
Método del parto: Como ya se mencionó, el proceso nor- el recién nacido a término, pero tiende a ser más severo
mal del nacimiento por si mismo puede ser suficientemente y devastador lo que subraya la importancia de descubrir
traumático para causar una hemorragia intracraneal en los de forma temprana los problemas hemorrágicos ya que su
recién nacidos a término.363 Un estudio de casos y contro- diagnóstico precoz, mejora el pronóstico.369 La trombocito-
les retrospectivo en 66 recién nacidos a término dentro de penia es la condición más común que lleva a hemorragia
los 7 días después del nacimiento mostró un aumento del intracraneana en los recién nacidos a término,366 tiene múl-
riesgo de hemorragia intracraneana con parto con fórceps tiples causas ya que puede ser inducido por medicamen-
(el parto vaginal ayudado por dispositivos de vacío no se tos, factores infecciosos, genéticos, o inmunes, o debido a
evaluó en este estudio).366 Whitby y col.360 detectaron un au- una coagulación intravascular diseminada, o insuficiencia
mento del riesgo para hemorragia subdural en el parto con placentaria.370 El riesgo de hemorragia intracraneana se au-
fórceps después de una falla de parto con dispositivos de menta con la severidad de la trombocitopenia, la mayoría de
vacío. Comparando el dispositivo de vacío exitoso versus la los casos ocurre con recuentos de la plaqueta de menores
combinación de dispositivos de vacío y parto con fórceps se de 30,000/mm3.
aumenta el riesgo de hemorragia subdural o subaracnoidea
La trombocitopenia aloinmune neonatal tiene un riesgo par-
desde 1 por 854 a 1 por 277 nacimientos.
ticularmente importante de hemorragia intracraneana, en un
La cesárea realizada después de un esfuerzo fallado de estudio 7-26% de neonatos afectado la desarrollan.371 Las
parto vaginal también se asocia con un aumento del riesgo, coagulopatías (es decir, aumento de la tendencia a sangrar
comparado con una extracción exitosa con dispositivos de debido a deficiencia de factor de coagulación) se han impli-
vacío. Los autores concluyeron que si el intento de parto cado en los recién nacidos con hemorragia intracraneana.
vaginal falla, el riesgo de lesión se aumenta no importa qué La deficiencia de vitamina K puede llevar a la enfermedad
método de parto se escoja.367 La conclusión importante del hemorrágica del recién nacido que es rara en la actualidad
estudio de Towner y col.368 fue que el parto vaginal exito- pero es muy común en recién nacidos exclusivamente ali-
so con uso de dispositivos de vacío o fórceps no parecía mentados al seno sin vitamina K al nacer, también en recién
conllevar aumento del riesgo de hemorragia intracraneal, nacidos con madres que toman medicamentos como anti-
comparados con una cesárea durante el trabajo de parto. epilépticos,372 analgésicos,373-374 o drogas ilícitas.
Los autores supusieron que una parte considerable de mor-
La mayoría de problemas de la coagulación son adquiridos,
bilidad previamente considerada ser una función del parto
pero varias condiciones heredadas pueden presentarse en
vaginal, realmente podría ser debida al proceso de trabajo
el periodo neonatal como una hemorragia intracraneana.
de parto.368 Benedetti y col.367 hacen hincapié en el hecho
La hemofilia A y B (la deficiencia de factor VIII y factor IX)
que el número de lesiones fetales asociado con el trabajo
son las coagulopatías heredadas severas más comunes. La
de parto es mucho más importante como un factor de riesgo
hemofilia C (la deficiencia de factor XI) es mucho menos
que el método de parto por sí mismo. Naturalmente la tota-
común. La incidencia estimada de hemorragia intracranea-
lidad de los estudios descritos se refieren a procedimientos
431
na en los recién nacidos hemofílicos es aproximadamente Caput

3%.375-376 Las otras deficiencias heredadas son mucho me- succedaneum
nos comunes. La trombosis senovenosa aumenta el riesgo Cefalohematoma
de hemorragia intraventricular. La coagulación intravascular Hemorragia
diseminada debido a sepsis u otras condiciones médicas, Hemorragia subgaleal Galea
así como la trombofilia (es decir, una tendencia heredada Epidural aponeurótica
para la trombosis) también puede causar trombosis senove-
nosa en los recién nacidos a término.
1
Factores neurológicos: Afortunadamente, son raras en
2
la primera semana entidades clínicas cerebrales primarias
que llevan a hemorragia intracraneana. Sin embargo, la pre- 3
sentación clínica en un recién nacido sintomático sin facto- 4
res de riesgo conocidos o sin causa de esta hemorragia o la
Hemorragia
presencia de hemorragia subaracnoidea focal, debe alertar Subdural
al médico para buscar una anormalidad estructural cerebral.
Varias malformaciones vasculares de la circulación cerebral
pueden volverse sintomáticas después del periodo neona-
tal, pero generalmente sólo la malformación de la vena de Figura 5-17 Tipos de hemorragia según localización 1: Cuero cabelludo, 2:
Galeno se vuelve sintomática en el recién nacido a término Tabla osea, 3: Dura Madre, 4: Membrana aracnoidea.Modificado378
al nacimiento y puede presentarse como una falla cardíaca
en lugar de como una hemorragia intracraneana.358
La mayoría de neonatos con la hemorragia intracraneana,
Reconocimiento como se dijo, no tiene ningún síntoma clínico,359 incluyendo
Reconocimiento de los factores de riesgo: algunos con hemorragias moderadas a severas. 361 Así, sólo
• Maduración, factores intraparto, asfixia etc. unos pocos recién nacidos con hemorragia intracraneana
• Reconocimiento de características anormales en el llaman la atención del clínico antes de ser dados de alta de
examen (convulsiones sutiles) la unidad neonatal.
• Estudios de imagenología apropiados (ver Figura La presentación clínica depende de la etiología y del com-
5-17). partimiento del cráneo involucrado o el ritmo con que la pre-
sión intracraneana se eleva.
Clínica
La localización del hematoma puede ser un importante de-
Al igual que los recién nacidos prematuros, los recién naci-
terminante de los síntomas, porque la hemorragia subdural
dos a término con hemorragia intracraneana pueden mani-
peritentorial frecuentemente ocurre sin consecuencias clí-
festarse con convulsiones, nivel disminuido de conciencia,
nicas inmediatas.360-361 Alternativamente, las hemorragias
o ambos. Además se puede iniciar como anemia o cuadros
subdurales en la fosa posterior pueden llevar a hidrocefalia
de cianosis.377
obstructiva o a una presión intracraneana elevada.
Una o la combinación de síntomas neurológicos centrales
Examen físico: Debe hacerse buscando primero datos ge-
(por ejemplo, nivel disminuido de conciencia, hipotonía ge-
nerales para asegurarse de otras malformaciones u otros
neralizada, o convulsiones) puede marcar la presentación
síntomas no neurológicos. El examen general puede revelar
de una hemorragia intracraneana aunque estas manifesta-
pistas sutiles u obvias sobre por ejemplo la etiología hema-
ciones no son específicas. Aunque la hemorragia intracra-
tológica de la hemorragia. Infecciones congénitas que cau-
neana como etiología primaria cerebral que causa estas
san hepatoesplenomegalia pueden tener trombocitopenia
manifestaciones neurológicas es raras, estos signos y sín-
relacionada a esas infecciones.
tomas son la presentación más común de hemorragia intra-
craneana en los recién nacidos a término.358 El examen físico debe incluir signos vitales, el estado de
conciencia y postura o movimiento anormales. Un fonta-
La ocurrencia de convulsiones, el tipo, y la severidad son
nela anteriores tensa o abombada (en posición sentada) o
inconstantes en los recién nacidos a término. La convulsión
mediciones del perímetro cefálico rápidamente en aumento
puede producirse el nacimiento, poco después o posterior
pueden hacer pensar en una presión intracraneana eleva-
a un periodo extendido de normalidad. Sin embargo, la ma-
da. La valoración del nivel de conciencia en el recién nacido
yoría de recién nacidos a término con hemorragia intracra-
puede ser difícil en presencia de convulsiones y durante la
neana que presentan convulsiones lo hacen dentro de los
administración de anticonvulsivantes, ventilación mecánica,
primeros 2 días después del nacimiento.379
u otras intervenciones.358
Esta presentación clínica debe inducir a buscar información
El examen de ojos puede ser muy útil, pero a menudo difí-
específica que lleve a plantear la posibilidad de una anor-
cil, requiriendo algunas veces un oftalmólogo. El examen de
malidad intracraneana. La historia del recién nacido, incluso
fondo de ojo puede revelar hemorragia retiniana que se ha
el tipo de parto, la historia materna, la historia familiar y los
observado en 20-40% de recién nacidos por parto vaginal
factores de riesgo perinatales, pueden hacer pensar en el
sin dificultades perinatales obvias o lesión neurológica.380
diagnóstico de hemorragia intracraneana.
432
Se debe practicar un examen neurológico de acuerdo a lidad cerebral subyacente específicamente en aquéllos
como se explica en el Cuadro 5-6 al principio de la sección con hemorragia intracraneana aparentemente espontá-
y su texto aledaño. nea o con hemorragia subaracnoidea focal.
Estudios diagnósticos Para lograr estas metas, cuando se enfrenta un recién naci-
do con manifestaciones neurológicas, se prefiere como una
Las múltiples metas iniciales en neonatos a término con he- primera imagen de tomografía (CT) sin contraste del cerebro
morragia intracraneana son (ver Figura 5-18) las siguientes: ya que es más fácil y disponible rápidamente. Esto debe lo-
grarse lo más pronto posible para documentar cualquier tipo
• Para confirmar la sospecha clínica de anormalidad intra-
de hemorragia intracraneana.358 La ecografía craneal debe
craneana como la hemorragia
obtenerse si la condición médica del recién nacido no per-
• Para definir el tipo y la severidad de la hemorragia intra- mite su transporte seguro al área de imagenología. Como la
craneana evaluación clínica no puede proporcionar diagnóstico basa-
• Para hacer el diagnóstico diferencial etiológico y clínico do en evidencia o información pronóstica, la neuroimagen
se indica en ausencia de una causa clara de un nivel dismi-
• Para considerar la posible intervención neuroquirúrgica nuido de alerta o convulsiones independiente de los facto-
en los recién nacidos con empeoramiento de la presión res de riesgo. En la unidad de cuidado intensivo neonatal, el
intracraneana CT del cerebro proporciona un estudio básico independiente
• Para obtener un estudio básico para el seguimiento in- para la reevaluación de la presión intracraneana que puede
mediato y a largo plazo dirigir los planes hacia una intervención neuroquirúrgica. Si
el recién nacido tiene una recuperación tranquila, esta ima-
• Para buscar pistas que hagan pensar en una anorma- gen es útil para el seguimiento a largo plazo.
4454545
45%
Tomografía
40%
35% Resonancia magnética

30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Hem
Hem
Hem
Hem
Cer
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Ano
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atos
blan
ucle
a
a c
r pr
ofun
Figura 5-18. Comparación de resultados de íma-

genes entre resonancia magnética y tomografía
da
en 651 recién nacidos.8

433
Si el CT es normal, inconcluso, o no consistente con la pre- go, es importante un EEG (ver sección de convulsiones)
sentación clínica y la sospecha de patología intracraneana para documentar el foco epiléptico. Los patrones de EEG
se mantiene, considerarse una punción lumbar, aunque la de fondo siguen siendo un factor pronóstico poderoso.195
punción lumbar es más probable que se realice para des-
cartar meningitis o encefalitis. Se encuentran a menudo TRATAMIENTO
células sanguíneas rojas en el LCR de recién nacidos con En la mayoría de recién nacidos con hemorragia intracra-
hemorragia intracraneana,380 sin embargo, la punción lum- neana, la modalidad inicial de terapia es médica. La meta
bar normalmente no se lleva a cabo con el sólo propósito de inmediata del manejo médico es proporcionar ventilación
confirmar la hemorragia intracraneana.358 adecuada, prevenir la acidosis metabólica y mantener bien
La resonancia magnética (MRI) convencional del cerebro perfundidos los órganos vitales del recién nacido, incluyen-
es útil cuando un CT escán encuentra parénquima cerebral do el cerebro. Especial cuidado debe tenerse al tratamien-
hipodenso y/o para la localización espacial exacta o la mag- to para la sepsis o las convulsiones inclusive antes de los
nitud de un hallazgo cerebral asociado. Como la hemorragia procedimientos de diagnóstico. Si las convulsiones están
superficial es común en el trauma al nacimiento o con parto presentes, el foco del tratamiento debe ser controlar la ac-
instrumentado, y la hemorragia profunda es común en la tividad convulsiva con la dosis más baja posible y con el
hemorragia no traumática, la distinción entre estos dos tipos número menor de anticonvulsivantes. El fenobarbital es el
de hemorragia intracraneana es útil para dirigir la investiga- medicamento preferido en este grupo de edad, pero dismi-
ción (por ejemplo, pruebas de coagulación para los casos nuye el estado de vigilia que a veces puede dificultar el con-
de hemorragia intracraneana profunda).381 En la mayoría de trol de la convulsión limitando el aumento de la terapia del
los casos, una MRI urgente del cerebro no se ordena duran- medicamento anticonvulsivo.358 Deben monitorizarse recién
te la valoración de una hemorragia intracraneana, pero se nacidos con hemorragia intracraneana estrechamente para
indica una vez la urgencia de la evaluación de la hemorragia prevenir el desarrollo de edema cerebral tardío o síndrome
intracraneana inicial ha pasado. La meta de la MRI del cede secreción inapropiada de hormona antidiurética.383
rebro más tardía es definir la magnitud de la lesión cerebral
Manejo hematológico: Una vez la hemorragia intracra-
post hemorrágica. La confirmación de una hemorragia in-
neana se identifica, es importante supervisar los niveles de
tracraneana con MRI o neuroimágenes con CT permitirá el
hemoglobina y transfundir al recién nacido si es necesario.
manejo puntual y la búsqueda de la etiología.
Si se sospecha que la hemorragia se relacionara a la de-
Pruebas hematológicas ficiencia de la vitamina K, el recién nacido debe recibir 1
mg de vitamina K intravenosa.358 En los recién nacidos con
Una investigación hematológica inicial debe incluir un re- hemorragia intracraneana y trombocitopenia, es importante
cuento sanguíneo completo y una búsqueda sistemática de transfundir rápidamente con plaquetas. La respuesta a la
pruebas básicas de la coagulación como tiempo de protrom- transfusión de la plaqueta puede clarificar todavía más el
bina y el tiempo parcial de tromboplastina activada. Anemia diagnóstico. En los recién nacidos sin sangrado pero con re-
o valores de hemoglobina en descenso pueden indicar una cuentos de plaquetas de <30,000/mm3, es no obstante pru-
hemorragia interna, incluyendo una posible hemorragia in- dente transfundir con plaquetas para prevenir la hemorragia
tracraneana (por ejemplo, una hemorragia subdural gran- intracraneana.384 Si se sospecha trombocitopenia aloinmune
de). Las plaquetas normales en el recién nacido a término debido a una pobre respuesta a las plaquetas de donante
están en el mismo rango de los niños de más edad, pero las al azar, deben darse plaquetas maternas lavadas si es po-
pruebas de coagulación (y particularmente el tiempo parcial sible. La inmunoglobulina intravenosa también puede darse
de tromboplastina activado) deben ser interpretados usan- al recién nacido, pero la respuesta de las plaquetas puede
do las normales por edad, porque a veces se prolongan fi- tardar 24-72 horas.385 En el tratamiento de una coagulación
siológicamente al nacimiento (ver valores normales), como intravascular diseminada debe usarse como meta corregir
también algunos factores se disminuyen fisiológicamente al cualquier condición etiológica subyacente. La transfusión
nacimiento.358 con plasma fresco congelado y plaquetas puede ser bene-
ficiosa en el recién nacido enfermo sangrando activamente
Factores Genéticos han sido descritos como causa hemato-
con coagulación intravascular diseminada. Si se sospecha
lógica de hemorragia intracraneana.382
una coagulopatía pero no hay ningún diagnóstico específico,
Líquido cefalorraquídeo (LCR) “traumático ” es apropiado una transfusión con plasma fresco congelado
(después de obtener los exámenes de laboratorio de coa-
Es frecuente que se interprete la sangre en el LCR secun- gulación), para prevenir todavía más el sangrado. El plasma
dario a una punción traumática. Es entendible que esto sea fresco congelado contiene todos los factores sanguíneos de
así por la dificultad de hacer punción lumbar en recién naci- la coagulación, pero a concentraciones inconstantes.
dos, pero también por encontrar sangre con frecuencia sin
Para futuras madres con el estado de portador de hemo-
signos neurológicos. En realidad la punción traumática es
filia conocido, la modalidad óptima del parto es polémica.
menos frecuente de lo esperado y en caso de duda (salió
Parece, sin embargo, que el parto vaginal instrumentado o
muy fácil!) deben hacerse imágenes diagnósticas.27
espontáneo aumenta el riesgo de hemorragias (intra y ex-
Electroencefalograma (EEG) tracranial), comparado con el parto por cesárea.386 Desafor-
tunadamente la presencia de hemorragia intracraneana en
El diagnóstico inicial de convulsiones es clínico, sin embar- el período neonatal es de mal pronóstico.387
434
Consideraciones neuroquirúrgicas: La mayoría de los re-

cién nacidos sintomáticos con hemorragia intracraneana no
LEUCOMALACIA
requieren una intervención neuroquirúrgica. En un estudio
retrospectivo de Hanigan y col.388 la intervención neuroqui- PERIVENTRICULAR
rúrgicas se limitó al 3% de los casos: un recién nacido con
una hemorragia intracraneana masiva y un niño con post La leucomalacia periventricular (PVL en inglés) es la dege-
hemorrágica. La intervención neuroquirúrgica puede, sin neración de la sustancia blanca adyacente a los ventrícu-
embargo, salvar la vida en una situación en que haya un em- los cerebrales que se produce en recién nacidos, aunque
peoramiento clínico súbito principalmente debido a una ele- la MRI ha mostrado algún compromiso de los tractos largos
vación precipitada en la presión intracraneana, y debe por de la substancia gris telencefalica.394 A pesar de ser un tema
consiguiente considerarse en forma seria. Un procedimiento que se relaciona directamente con las secciones anteriores,
neuroquirúrgico en un caso cuidadosamente seleccionado, debido a su importancia se revisará en forma separada.
realizado por un equipo neuroquirúrgico experimentado, es Esta lesión es el principal componente de la encefalopatía
considerado seguro. del pretérmino y se define como necrosis periventricular fo-
Sólo se indica descompresión quirúrgica de hemorragia cal asociada con gliosis reactiva más difusa y activación mi-
subdural de fosa posterior en presencia de hidrocefalia agu- croglial en la sustancia blanca cerebral circundante.
da o signos de compresión del tallo cerebral.389 Se trata de una lesión predominantemente de la sustancia
La cirugía debe evitarse si la hemorragia intracraneana se blanca de prematuros que sobreviven más de 6 días, se-
piensa es el resultado de un infarto venoso o arterial. No cundario al proceso asfíctico pero con influencia de la pa-
realizar una cirugía en estos casos puede limitar la lesión tología post-natal, ya que es más frecuente en pacientes
cerebral relacionada a la cirugía, particularmente en el caso con problemas respiratorios que además han sido ventila-
del cerebro neonatal.390 dos. También se considera el resultados de hipotensión, is-
quemia y necrosis de coagulación en el borde o la línea de
Pronóstico demarcación que divide las zonas de las arterias penetran-
tes profundas de la arteria cerebral media.395 Es importante
No hay ningún predictor confiable de resultado de la hemo-
destacar que los focos necróticos no siempre son evidentes
rragia intracraneana en los recién nacidos a término. Sin
en el examen macroscópico. En estudios de autopsias en la
embargo, la magnitud (compartimental, lobular, o ambos),
era moderna de cuidados intensivos, del 46% al 82% de los
la severidad, y la etiología de la hemorragia intracraneana
casos de PVL, según el conjunto de datos, tienen solo focos
puede influir en el pronóstico. Además, la edad gestacional
necróticos microscópicos (con infiltración macrofagocítica)
baja (es decir, prematurez), ocurrencia temprana de con-
que miden menos de 2 mm de diámetro. Estas lesiones
vulsiones recurrentes o estatus epiléptico y la necesidad de
puntiformes de la sustancia blanca son ahora la manifesta-
múltiples anticonvulsivantes para controlar las convulsiones
ción focal más común de la PVL en autopsias.396
se asocia con pobre resultado.391-392 Un periodo neonatal
normal, un examen neurológico normal y un EEG normal o
ligeramente anormal predicen un resultado favorable, par- Factores de riesgo
ticularmente si la neuroimagen neonatal es normal. Desa- La prematurez es el factor de riesgo más fuertemente aso-
fortunadamente al examen anormal le falta especificidad ciado. Se correlaciona menos fuertemente con corioam-
predictiva.195 nionitis.394 La leucomalacia periventricular ocurre principal-
En un estudio en Holanda393 en recién nacidos a término, mente en recién nacidos prematuros nacido menores de
la hemorragia intracraneal con compromiso del parénquima 32 semanas de gestación que tiene un peso del nacimiento
conlleva un riesgo de secuelas neurológicas adversas con menor de 1500 g. Muchos de estos recién nacidos tienen
una mortalidad de 24,5% y desarrollo de parálisis cerebral una historia de corioamnionitis materna evidenciando que
del 8,6%. La frecuencia de mortalidad alta podría explicarse la infección bacteriana al nacimiento también parece ser un
en parte por asfixia perinatal asociada. A pesar de lesiones factor de riesgo.206 La hipocapnia y la hipotensión aumentan
intraparenquimatosas a menudo grandes, 30 de los 34 sola incidencia en prematuros397-398 y la cirugía cardíaca pro-
brevivientes sin parálisis cerebral (88,2%) tenía resultado longada se asocia con una alta incidencia de leucomalacia
normal del neurodesarrollo a los 15 meses. periventricular en los recién nacidos a término.399-400 La ma-
yoría de los prematuros afectados experimenta problemas
La mayoría de recién nacidos con hemorragia subaracnoi- cardiorrespiratorios, como membrana hialina o neumonía,
dea espontánea tendrán una recuperación completa. La dis- en asociación con hipotensión o ducto arterioso patente du-
capacidad sucede más probablemente en un recién nacido rante sus primeros días de vida.8 La lesión puede volverse
con hemorragia del lóbulo frontal o cuando están compro- hemorrágica en el 25% de los casos especialmente cuando
metidos múltiples compartimientos intracraneanos. Aunque está asociada a una coagulopatías.
la hemorragia intraventricular sin asfixia perinatal severa es
rara en los recién nacidos a término, su ocurrencia plantea
un pronóstico pobre.358
Patofisiología
La patofisiología de la leucomalacia periventricular es un
proceso complejo.
435
Dos factores relacionados al desarrollo vascular hacen la Frecuencia

región periventricular del cerebro prematuro singularmente
sensible a la lesión isquémica. Primero, hay pocos vasos Está aumentando el número de recién nacidos de bajo
en la substancia blanca adyacentes a los ventrículos late- peso al nacer que sobreviven con déficit neurológico. La
rales.401 Además, temprano en el desarrollo, las arterias pe- incidencia de leucomalacia periventricular va de 4-26% en
netrantes profundas que alimentan la zona de la sustancia los recién nacidos prematuros en las unidades de cuidado
blanca periventricular carecen de anastomosis vasculares intensivo neonatal. La incidencia es mucho más alta en los
que ayudarían a mantener la perfusión durante periodo reportes de autopsia de prematuros llegando hasta el 75%
de hipotensión leve. Cuando el feto madura, el número de de recién nacidos prematuros que presentan evidencia de
anastomosis aumenta entre las arterias penetrantes profun- leucomalacia periventricular en el examen después de la
dos y la sustancia blanca periventricular que se hace menos muerte.395
susceptible a leves disminuciones en la presión arterial.
El segundo factor de desarrollo vascular que juega un papel
Examen físico neurológico
en la leucomalacia periventricular se relaciona a la autorre- La leucomalacia periventricular grado I y II están a menudo
gulación cerebral, tema que ya se discutió. Los recién naci- asociadas con un examen neurológico normal o con sólo
dos prematuros tienen limitaciones en la autorregulación ce- signos menores. En contraste, las lesiones quísticas están
rebrovascular del flujo sanguíneo, aumentando su suscep- normalmente asociadas con signos no convencionales que
tibilidad a la leucomalacia periventricular y a la hemorragia pueden identificarse a menudo en las primeras semanas de
intracraneana. El flujo sanguíneo disminuido afecta el borde vida.395
de la sustancia blanca superolateral de los ventrículos la- Si el daño ha ocurrido algunas semanas antes del parto,
terales. El sitio de lesión afecta los tractos corticoespinales durante la vida fetal, el recién nacido podría mostrar sólo
descendentes, las raíces visuales y las raíces acústicas.2326 hipotonía leve y letargo al nacimiento. Los signos son más
La relación de infección materna, inflamación placentaria severos si el daño ocurrió durante el periodo perinatal o
y vasculitis con la patogénesis de leucomalacia periventri- neonatal y consiste en marcada hipotonía y letargo. Los re-
cular es polémica. Se ha establecido una relación entre la cién nacidos mejoran y por un periodo de un 4-6 semanas
infección materna, el nacimiento prematuro y la lesión del pueden aparecer cerca de lo normal.410
SNC por estudios epidemiológicos.402-403 Hay claros indicios
Seis a 10 semanas después del daño, sin embargo, gra-
del papel de la infección y la consecuente lesión inducida
dualmente se hacen más irritables pero el llanto es de tono
por citoquinas en la leucomalacia periventricular soporta-
normal. El tono muscular exhibe un patrón muy anormal con
da por estudios que demuestran la presencia de factor de
marcado aumento del tono flexor en los brazos y extensor
necrosis tumoral en las lesiones de leucomalacia periven-
en las piernas. Usualmente está presente hipertonía exten-
tricular404 y en el LCR de recién nacidos con lesión de la
sora pronunciada del cuello. Los movimientos son anorma-
sustancia blanca cerebral.405 Estos investigadores han de-
les, a menudo estereotipados o como con calambres. La
mostrado una asociación entre corioamnionitis y citoquinas
postura de los dedos consiste en flexión del dedo pulgar
con la leucomalacia periventricular aunque otros estudios
y dedo índice con los otros dedos en extensión. El grue-
no la han encontrado.406
so artejo espontáneamente se encuentra en dorsiflexión.
Después del daño inicial de isquemia o inflamación, la lesión El Moro es anormal, sólo consistiendo en extensión hacia
al oligodendrocito premielínico inmaduro principalmente adelante, con escasa si alguna abducción o aducción. Pue-
ocurre por radicales libres, por excitotoxicidad o glutamato. de observarse temblores y sobresaltos frecuentes. Las fun-
Esta zona periventricular es rica en microglia que se activa ciones visuales y auditivas son normales en esta fase. El
durante los procesos de leucomalacia periventricular.394 La patrón que puede observarse hasta esta fase muestra poco
falta de reconstitución de la línea celular de la oligodendro- o ninguna diferencia entre los recién nacidos con lesiones
glia periventricular desde los progenitores sobrevivientes de periventriculares o subcorticales. La evolución clínica es, sin
la matriz germinal después de la fase aguda de leucomala- embargo, diferente. Mientras que los recién nacidos con le-
cia periventricular es un enigma. Además el recién nacido siones periventriculares se vuelven menos irritables y desa-
prematuro es particularmente sensible al daño por radicales rrollan signos de diplejía pero mantiene su visión, los recién
libres de oxígeno debido al desarrollo demorado de supe- nacidos con lesiones subcorticales permanecen irritables,
róxido dismutasa y catalasa.407 desarrollan deterioro visual severo, espasmos infantiles y
frecuentemente quadriplegia.410
Los recién nacidos prematuros en ventilación mecánica pue-
den desarrollar hipocapnia. Varios estudios han relacionado
la hipocapnia, particularmente en los primeros días de vida, Diagnóstico
con el desarrollo de leucomalacia periventricular.398,408 La ex- El diagnóstico tradicional de leucomalacia periventricular se
posición cumulativa durante los primeros 7 días de vida a la basaba en las ecodensidades periventriculares o quistes de-
hipocapnia ha mostrado independientemente aumento del tectados por la ultrasonografía craneal. La TAC es solo mo-
riesgo de leucomalacia periventricular en los recién nacidos deradamente útil8 y más recientemente los estudios de MRI
de peso bajo al nacimiento.409 han demostrado una forma no quística difusa relativamente
común de leucomalacia periventricular en los recién nacidos
prematuros. Diagnosticar la leucomalacia periventricular es
436
importante porque 60-100% de recién nacidos prematuros solo se ve adecuadamente con MRI de técnica de difusión
supervivientes desarrolla parálisis cerebral, paraplejia, con- (DWI) e idealmente siendo el recién nacido a termino por
vulsiones, disminución de su capacidad intelectual, o altera- edad corregida post menstrual. Los hallazgos de anormali-
ciones visuales, déficit conductuales y de atención.411 dad difusa por MRI en los recién nacidos prematuros (edad
gestacional promedio, 27 semanas) aumentaron de 21% en
En la escanografía cerebral se observan áreas de cavita- la primera semana postnatal, a 53% en las próximas se-
ción periventricular y clínicamente hay debilidad de miem- manas, a 79% al equivalente a término.412 En un estudio
bros inferiores. La secuela más común a largo plazo es la prospectivo más tarde de 100 recién nacidos prematuros,
diplejía espástica. La región más afectada son los miembros se observaron 64 imágenes de anormalidad de la sustancia
inferiores; si los superiores también están afectados, es por- blanca a término pormestrual.414
que hay mayor compromiso y frecuentemente el intelecto
también está afectado.411 Existen otras dos técnicas de MRI la cuantitativa volumétri-
ca y la tensor difusión que parecen tener gran utilidad pero
Como puede verse en la imagen410 (ver Figura 5-19) se tra- se requieren más estudios.44 Desafortunadamente hay va-
ta de una necrosis generalmente simétrica no hemorrágica, rias limitantes que hacen que no se puedan visualizar las
probablemente isquémica de la substancia blanca, tanto lesiones de la sustancia banca. ((Ver Cuadro 5-25)
focal como generalizada. La forma focal tiene una distribu-
ción característica probablemente siguiendo las zonas ter-
minales vasculares arteriales. Se diagnostica por ultrasono-
Correlación a largo plazo
grafía de cráneo en la etapa aguda como ecodensidades Las principales correlaciones a largo plazo de la leucomala-
bilaterales generalmente lineales en la proyección coronal cia periventricular incluyen diplejía espástica, déficit motor
y difusas o localizadas en la proyección parasagital. Estas menos severo, déficit cognoscitivo, alteraciones visuales y
lesiones evolucionan hacia la desaparición en las formas conductual y déficit de atención. Estas alteraciones neuro-
localizadas después de varios días o semanas, pero las lógicas se relacionan directamente a grados de lesión de
formas generalizadas evolucionan hacia múltiples quistes la sustancia blanca cerebral y a los déficits asociados de la
ecolúcidos pequeños, que semejan un «queso suizo» 1-3 corteza cerebral, los ganglios basales, el tálamo, y el cere-
semanas después. La ecografía detecta las formas más se- belo.44
veras, pero solo el 70% de las formas leves. La evolución a
En un estudio de resultados del desarrollo neurológico en
largo plazo en el desarrollo predomina la diplejía espástica
niños prematuros en el que se buscaron correlaciones entre
con predilección por miembros inferiores; el componente de
anormalidades en la resonancia magnética a la edad equi-
desarrollo intelectual, sobre todo el daño relativamente sutil,
valente a término y el resultado a la edad de 7 años, se va-
no está muy claro, pero ocurre en las formas severas espe-
loraron estudios de resonancia magnética ponderada en T1
cialmente, tal vez secundario a la imposibilidad de una ade-
y T2 buscando anormalidad de la señal y/o pérdida de vo-
cuada organización de la fibras de los sistemas sensoriales
lumen en sustancia blanca, corteza, sustancia gris nuclear
(auditivo, visual, etc.).27
profunda y cerebelo. Los puntajes globales más altos de
Como se dijo la forma difusa de leucomalacia periventricular anormalidad de la sustancia gris profunda y cerebelosa, así
como de la sustancia blan-
ca, se relacionaron con un
coeficiente intelectual y una
función motora más pobres
(Figura 5-20).413
La secuela principal motora
a largo plazo del componen-
te focal de la leucomalacia
periventricular es la diple-
jía espástica. Como se dijo,
esta alteración motora tiene
como característica central
la paresia espástica de las
extremidades con mayor
afectación de miembros in-
feriores que superiores. Los
déficit motores en los recién
nacidos prematuros con di-
plejía espástica leve pueden
desaparecer en los primeros
años de vida, sobre todo si
las lesiones de la sustancia
blanca son “no quísticas” por
Figura 5-19 Imágenes quísticas de la leucomalacia periventricular.410 ultrasonografía.415 Sin em-
437
Cuadro 5-25. Limitaciones de visualización de la sustancia blanca.413 en los recién nacidos con la leucomalacia periventricular. El
daño incluye déficit perceptual visual, reducción de la agu-
deza visual, y deterioros del campo visual.
Limitantes de Identificación in vivo de la lesión cerebral
de la sustancia blanca La alteración cerebelar puede contribuir a los múltiples
déficit neurológicos en los recién nacidos prematuros con
Las áreas microscópicas de necrosis son muy frecuentes leucomalacia periventricular quienes presentan reduccio-
y son invisibles para la resonancia magnética convencio- nes generalmente bilaterales y simétricas en el tamaño del
nal cerebelo. La alteración cerebelar no sólo puede contribuir
Los indicadores comunes de lesión de la sustancia blan- a un espectro amplio de déficit motor, sino también a alte-
ca detectables por MRI, por ejemplo, lesiones punteadas raciones cognoscitivas, de atención, y a problemas en el
de la sustancia blanca, pueden ser aparentes temprano comportamiento social o afectivo.44
en el curso neonatal, pero desaparecen al término de la
edad equivalente
La identificación in vivo de los déficits neuronales/axona- TRAUMA PERINATAL
les es muy difícil en el período agudo / subagudo y, más
tarde, requiere métodos avanzados de MRI para la de- Las principales variedades de traumatismo perinatal inclu-
tección yen hemorragia extracraneal, fractura de cráneo, hemorra-
gia intracraneal (ya revisada), contusión cerebral, contusión
Muchos otros factores concurrentes, relacionados con las
cerebelosa, lesión de la médula espinal y varios tipos de
drogas, el dolor, el estrés, la nutrición, los eventos expe-
lesiones del sistema nervioso periférico, por ejemplo, raíces
rimentados, independientemente, pueden tener efectos
nerviosas y nervios craneales o periféricos. En primer lugar,
nocivos en el desarrollo del cerebro prematuro.
se comentan las lesiones de las estructuras extracraneales,
bargo, aunque la mayoría de los recién nacidos con leu- craneales y del sistema nervioso central.
comalacia periventricular no quísticas sólo presentan déficit
motores menores, la alteración cognoscitiva es prominente. FRACTURAS DE CRÁNEO
De hecho con la forma no quística, 25% a 50% de recién Las fracturas de cráneo lineales normalmente afectan los
nacidos que pesan menos de 1500 g al nacimiento y que huesos parietales,416 y a menudo se asocian con cefalohe-
tienen subsecuentemente déficit cognoscitivo, conductual o matomas.417 La patogénesis se relaciona a la compresión
de atención y/o visual, normalmente exhiben incoordinación por la aplicación de fórceps o por la presión sobre el cráneo
motora sin espasticidad clara.44 Sin embargo 25% a 50% de
contra la sínfisis materna o espina del isquion416 o compre-
sobrevivientes de peso al nacimiento menor de 1500 g con
leucomalacia periventricular exhiben déficit cognoscitivos sión por forseps, pero puede ocurrir en partos vaginales es-
severo. Parte de este daño cognitivo se atribuye al compo- pontáneos normales,418-419 además, se han descrito fractu-
nente de la sustancia gris comprometida que se describió ras de cráneo deprimidas que ocurren in útero.420-421 Pueden
antes. ser lineales o deprimidas, las primeras frecuentemente son
parietales donde la continuidad ósea está perdida sin de-
El déficit visual, especialmente de nivel superior, es común
presión. Se llaman fracturas de cráneo deprimidas en ping-
Figura 5-20. Evaluación de anormalidades por de resonancia magnética a la edad corregida a término de prematuros y su correlación clínica a los 7 años
de edad.413
438
pong porque los bordes óseos hacia el centro no tienen pér- de ancho y depresiones que están encima de un seno veno-
dida de continuidad, como una depresión en una pelota de so mayor sin síntomas neurológicos.423
ping-pong. (Ver Figura 5-21) La diastasis occipital no es una
fractura real sino una separación traumática de los bordes y Osteodiastasis occipital
partes laterales de los huesos occipitales que normalmente
se asocian con parto en pelvis. La osteodiastasis occipital, o la separación de las partes
escamosa y lateral del hueso occipital, puede resultar en
hemorragia subdural de la fosa posterior, contusión cere-
belosa y compresión cerebelosa-medular sin hemorragia o
contusión macroscópica. Es una lesión traumática impor-
tante en algunos lactantes que mueren después del parto
de pelvis con hemorragia subdural en la fosa posterior y la-
ceración del cerebelo. La lesión de diástasis consiste en la
separación traumática de la articulación cartilaginosa entre
las porciones escamosa y lateral del hueso occipital. En su
forma más grave, la duramadre y los senos occipitales se
desgarran, lo que provoca una hemorragia subdural masi-
va en la fosa posterior y laceración cerebelosa. La lesión
ósea puede ser más común de lo que generalmente se ha
reconocido porque se pasa por alto fácilmente en el examen
post mortem.427
Figura 5-21. Fractura de craneo tipo ping-pong. http://studymedicalphotos.

LESIONES PERIFÉRICAS
blogspot.com/2017/02/depressed-skull-fracture.html
LESIONES DE LA MÉDULA
Las fracturas de cráneo deprimidas pueden sospecharse clí- ESPINAL27,428
nicamente durante la palpación del cráneo, pero se necesita La lesión de la médula espinal es rara, ocurre por torsión
un CT para visualizar la relación del hueso deprimido a la excesiva o tracción generalmente durante el nacimiento;
superficie cerebral. Los CT también son útiles para mostrar cuando se asocia con parto en pelvis (75%) compromete la
una fractura lineal bajo un cefalohematoma. Pueden aso- región cervical inferior y la superior torácica principalmente,
ciarse con diastasis occipital, con hemorragia subdural de mientras que las lesiones después del parto cefálico com-
la fosa posterior, con contusión cerebelar y con compresión prometen más frecuentemente la región cervical superior y
del tallo cerebral sin hemorragia o contusión. La importancia media. Las lesiones torácicas inferiores y lumbares de la
de reconocer las fracturas y las diastasis es que alertan al médula espinal incluso son menos comunes y normalmente
médico a la posibilidad de un desorden intracraneano más se relacionan a oclusión vascular debido a cateterización
serio (ver sección de hemorragia intracraneana). Las fractu- de la arteria umbilical o émbolos de aire por una inyección
ras pueden asociarse a desgarro de la duramadre y el pos- intravenosa periférica.
terior desarrollo de un quiste leptomeníngeo.422 Un quiste
Las características neurológicas reflejan el nivel del seg-
leptomeningeo debe sospecharse cuando el crecimiento de
mento de la lesión. Los recién nacidos con lesiones cervi-
la cabeza es anormalmente rápido y la radiografía seriada
cales altas a menudo nacen muertos o se mueren rápida-
muestra aumento del ancho de la fractura.
mente por falla respiratoria en ausencia de soporte ventila-
El manejo de fracturas de cráneo deprimidas es polémico. torio rápido. Las lesiones cervicales más bajas o torácicas
La historia natural de las fracturas de cráneo deprimidas no superiores causan retención urinaria, hipotonía, debilidad y
es conocida; muchas pueden resolverse espontáneamen- arreflexia de todas las extremidades, evolucionando poste-
te sin secuelas.417,423 Tradicionalmente se ha indicado una riormente a paraplejía espástica o cuadriplejia. Lesiones de
nivelación (elevación) neuroquirúrgica; sin embargo, los re- las extremidades superiores puede representar lesión de los
portes de elevación exitosa de la fractura que usa manejo plejos concomitante o, si solo están afectada la parte distal,
no quirúrgico, como la presión digital,424 una bomba de suc- lesión de las células de los cuernos anteriores de segmen-
ción de leche materna,425 o un extractor de vacío obstétri- tos de la medula espinal. El síndrome de Horner (ver Figura
co,426 sugiere que la cirugía no siempre es necesaria. Las 5-22) ocasionalmente está presente y se relaciona ya sea a
indicaciones para cirugía incluyen evidencia radiográfica de compromiso de las células neuronales en la zona intermedia
fragmentos óseos en el cerebro, presencia de déficit neu- de la médula espinal o, raíces en su salida destinadas a los
rológico, signos de aumento de la presión intracraneana, ganglios simpáticos. Las lesiones de la médula se diferen-
signos de LCR debajo de la galia, y falta de respuesta a la cian de los desórdenes neuromusculares y de las lesiones
manipulación cerrada.423 Las Indicaciones para manejo no cerebrales por la demostración de un nivel sensorial claro
quirúrgico incluyen depresiones menores de 2 centímetro como respuesta a una punción de aguja, retención urinaria
439
cuencia por edema y/o hemorragia. Así, el compromiso de

las raíces cervicales superiores (parálisis de Erb) del quinto
y sexto nervio cervical representa el 90% de parálisis del
plexo braquial y produce pérdida de la abducción y la rota-
ción externa del hombro así como la pérdida de la flexión
del codo y la supinación, con imposibilidad inconstante de la
extensión de la muñeca y del dedo.27 La ausencia del reflejo
de los bíceps en el lado afectado y una falla en la abducción
en el reflejo de Moro es demostrable. El brazo cae flácida-
mente de lado pero la prensión permanece intacta.
Con el compromiso de las raíces inferiores (parálisis de
Klumpke), del quinto a séptimo nervios cervicales la pará-
Figura 5-22. Sindrome de Horner izquierdo lisis se extiende a los músculos intrínsecos de la mano e
incluye una ausencia del reflejo de prensión. El síndrome
y un ano incontinente. La disfunción autonómica puede cau- de Horner (ptosis, miosis y anidrosis) (Figura 5-22) por com-
sar amplias fluctuaciones de temperatura. promiso de las fibras simpáticas de la primera raíz torácica,
La lesión de la médula espinal de los fetos en posición de ocurre en una tercera parte de estos pacientes.428 El déficit
pelvis o de todos los fetos con la cabeza hiperextendida de la función motora y de los reflejos es llamativa de forma
puede minimizarse con una cesárea. Desafortunadamente, marcada comparado con el déficit sensorial.
la cesárea no elimina el riesgo completamente porque algu- Otras lesiones traumáticas u óseas pueden asociarse o de-
nos fetos sufren las lesiones in útero, quizás causada por ben excluirse con una radiografía de la médula cervical, las
la oclusión de la arteria vertebral. La lesión del cordón des- clavículas, y el húmero.429
pués del parto cefálico puede ser una complicación rara de
En la mayoría de recién nacidos, el diagnóstico se basa
rotación por fórceps. Es necesario además hacer diagnósti-
principalmente en el examen neurológico cuidadoso y pue-
co diferencial con enfermedades neuromusculares (síndro-
de confirmarse si es necesario, con una electromiografía
me de Werdnig-Hoffmann por ejemplo) cuando el trauma no
con evidencia de denervación 2 a 3 semanas después de
es evidente, pero naturalmente no existiría el nivel sensorial
la lesión.430 Las frecuencias de las lesiones se puede ver en
mencionado anteriormente.
la Figura 5-24.
El diagnóstico de lesión de la médula espinal se hace en
base a características clínicas. A veces está indicado ultra- Manejo y pronóstico
sonografía, radiografía y MRI de la médula para excluir le-
El brazo afectado es normalmente doloroso y debe inmovi-
siones corregibles quirúrgicamente como disrafismo medu-
lizarse sobre el abdomen superior durante 7 a 10 días. Se
lar o compresión extramedular. Como la lesión de la médula
comienzan la fisioterapia con ejercicios de rango de movi-
es un desgarro o una hemorragia intraparenquimatosa, la
miento pasivos para prevenir contracturas. Las tablillas di-
descompresión quirúrgica o la laminectomía generalmente
námicas de apoyo para la muñeca son importantes. El valor
no son útiles. El manejo consiste en ventilación adecuada y
de la técnica de estímulo eléctrico es polémico. El pronós-
prevención de infección del tracto urinario, evitar úlceras de
tico se relaciona principalmente a la severidad de la lesión,
decúbito y contracturas. No se han usado corticoides a do-
al momento del inicio y al momento de la mejoría inicial. La
sis altas en estudios controlados en lesiones de la médula
evidencia de mejoría de la función del brazo en las primeras
espinal en este grupo de edad. Las formas de peor pronós-
tico incluyen la hemorragia intramedular en contraste con
solo edema segmentario.
PLEXOS BRAQUIALES Hombro

La lesión del plexo braquial puede originarse por una lesión Pubis materno
por estiramiento causada por la tracción lateral del cuello Plexo
(Figura 5-23). La mayoría de los casos se relacionan con Braquial
factores obstétricos (presentaciones anormales por ejem-
plo) y tamaño grande del feto. Las fracturas de clavícula
asociadas con neonatos grandes y distocia de hombro, se
asocia con lesiones del plexo braquial, generalmente del
nervio frénico recurrente derecho. Estas lesiones deben
descartarse cuando se diagnostica una fractura de clavícula
en el recién nacido.86,428
Pueden deducirse las características neurológicas de una
lesión del plexo braquial mediante la comprensión de la fun-
ción de las raíces cervicales comprometidas con mayor fre- Figura 5-23. Mecanismo de lesión por tracción durante el parto cefáli-
co con distosia de hombro
440
Cefalohematoma
56.5%
Paresia de las cuerdas bucales 0.6%

Distosia nasoseptal 0.6%
Síndrome de Horner 0.6%
Lesión nervio frénico 0.6%
Laceraciones
Hematomas 2.3%
12% Fractura de craneo 2.9%
Fractura Parálisis
facial Lesión plexo
clavicular
8.6% braquial 5.1%
9.1%
Figura 5-24. De forma retrospectiva entre 10,591 recién nacidos vivos se identificaron ciento setenta y cinco lesiones de cabeza y cuello por trauma
obstétrico en el hospital de la universidad de Georgetown entre enero 1, 1991, y Marzo 1, 1997428 distribuidos en el orden de acuerdo a como aparecen
en el gráfico.
2 semanas es un signo pronóstico favorable. Hasta el 88% procedimientos en mucha mayor frecuencia que a parálisis
de recién nacidos se recuperan en los primeros 4 meses del plexo braquial. En un porcentaje pequeño puede aso-
y el 92% a los 12 meses. La reconstrucción quirúrgica del ciarse a drenajes pleurales. Esta complicación hace nece-
plexo, por ejemplo, injertos nerviosos, movilizaciones mus- sario vigilancia cuidadosa del estado respiratorio y quizás
culares, osteomías etc. deben considerarse en los recién soporte ventilatorio (CPAP por ejemplo por 2 meses has-
nacidos sin evidencia de recuperación espontánea a los 4 ta que haya evidencia de ausencia de mejoría) o en pocos
meses.428,431-433 casos plicatura quirúrgica del diafragma afectado aunque
debe aceptarse que el neonato tolera menos bien la paráli-
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA sis diafragmática que el niño mayor o el adulto,27 en quienes
se han hecho la mayoría de los estudios.
En el trauma al nacimiento, la lesión del nervio frénico se
asocia a menudo con lesiones coexistentes del plexo bra- El estímulo del nervio frénico (percutáneo) con registros
quial en el 80% de los casos. La lesión del nervio frénico de potenciales de superficie de la contracción diafragmá-
debe sospecharse en los recién nacidos con distrés respira- tica puede ser una información importante para un manejo
torio que tiene una historia de trabajo de parto complicado, apropiado.434 Así, la latencia de conducción excesivamente
sobre todo en la presencia de lesión del plexo braquial.27 prolongada o marcada reducción o ausencia en la amplitud
de los potenciales de contracción diafragmáticos sugieren
La presentación clínica es bifásica, en las primeras horas de
que la recuperación espontánea no ocurrirá y es necesa-
vida se puede observar dificultad respiratoria, con algunos
rio una plicatura quirúrgica. Los marcapasos diafragmáticos
casos de hipoxia con poca hipercapnia. En los siguientes
pueden ser una posible opción.428 Un trasplante autólogo de
días el bebé mejora o se estabiliza y la radiografía puede
nervios se asoció con mejoría de la función diafragmática en
no mostrar todavía elevación del diafragma, que solo apare-
reportes de casos bilaterales.435
ce después, especialmente si el paciente recibe ventilación
con presión positiva. No es raro que el diagnóstico no se PARÁLISIS FACIAL
evidencie sino hasta semanas después y se confunda con
atelectacias basales o infección pulmonar. El 80% es dere- La parálisis facial se refiere a la debilidad de los múscu-
cho y el 10% izquierdo con solo 10% del total bilateral.27 los faciales y es una manifestación neurológica común de
trauma perinatal. Es probable que las características pato-
El diagnóstico puede confirmarse inicialmente por la radio- lógicas en la mayoría de los recién nacidos consistan en
grafía del tórax con la elevación del hemidiafragma (Figura hemorragia o edema en la vaina nerviosa, en lugar de la
5-25), sin embargo, como se dijo, la radiografía puede ser ruptura de fibras nerviosas, en vista del casi uniformemente
negativa sobre todo si el paciente está recibiendo soporte pronóstico favorable. Aunque se describe lesión por presión
ventilatorio mecánico. La sospecha clínica de parálisis dia- intrauterina en el nervio facial por el promontorio del sacro
fragmática debe confirmarse por fluoroscopia o ecografía. con relativa frecuencia, el uso de fórceps aumenta su fre-
En los lugares donde se hace cirugía cardíaca, la mayoría cuencia de forma importante.436 La lesión del nervio facial
de los casos de parálisis diafragmática se asocian a estos puede estar asociada con la tracción oblicua de la cabeza
441
Figura 5-25 Parálisis diafragmá ca h p://www.scielo.cl/ pe/img/rcp/v75n1/f18.jpg
(ver Figura 5-23). Como se dijo, el pronóstico es universal- nan favorablemente en 1-3 semanas aunque unos pocos
mente favorable, por lo cual los raros casos de daño perma- permanecen con síntomas por varios meses. Es importante
nente y severo se han asociado con factores genéticos.437-439 evaluar audición para descartar compromiso nervioso au-
ditivo. Algunas escuelas sugieren intervención quirúrgica
En el contexto de trauma perinatal, el término indica lesión
temprana, sin embargo, la mayoría de los reportes favorece
del nervio facial y por consiguiente el compromiso de los
la observación durante 1 año, o hasta 2 años si se han me-
músculos superiores así como inferiores de la cara. En repo-
jorado los resultados de electromiografía.428
so, la fisura palpebral es más ancha en el lado afectado, el
pliegue nasolabial se aplana, y los matices sutiles de expre- El manejo se limita a lágrimas artificiales y si es necesario
sión facial están ausentes. Con estímulos, está claro que el una cinta adhesiva para cerrar el ojo afectado y evitar lesión
recién nacido es incapaz de arrugar la frente, cerrar los ojos de la córnea. No hay evidencia de la utilidad de estímulos
firmemente, o mover la esquina de la boca o parte inferior eléctricos, masajes, o como se dijo, intervención quirúrgica
de la cara para hacer una mueca efectiva. Es más, a menu- temprana.
do gotea la leche durante la alimentación por la esquina de
la boca. Aproximadamente el 75% de casos involucran el LESIÓN DEL NERVIO LARÍNGEO
lado izquierdo de la cara, un hallazgo que refleja quizás las
frecuencias relativas de posiciones intrauterinas.27 La alteración de las ramas del nervio laríngeo puede afec-
tar la deglución y la respiración. Durante el parto, la flexión
Como diagnóstico diferencial de lesión periférica del nervio lateral del cuello causa compresión de la rama superior del
facial por trauma en fosa subdural posterior o hemorragia nervio laríngeo por el cartílago tiroideo rígido de la laringe
intracerebelar, o lesiones dentro del tallo cerebral (por ejem- contra el hueso hioides o la rama recurrente contra el cartí-
plo, hemorragia, isquemia), o lesiones centrales (por ejem- lago cricoideo mas abajo. El resultado es la alteración de la
plo, lesión hipóxico-isquémicas o contusiones cerebrales) deglución (debido al compromiso de la rama superior) o del
son muy raras y se acompañan de otras características neu- cierre de las cuerdas vocales con disnea (debido al compro-
rológicas claramente identificables. Los desórdenes muscu- miso de la rama recurrente). Como la rotación de la cabeza
lares (distrofia miotónica), de la unión mioneural (miastenia durante el parto causa que la cara se comprima contra la
gravis), y del núcleo del nervio facial (síndrome de Mobius), pared pélvica de la madre, pueden verse paresias faciales
microsomia hemifacial, o hipoplasia del músculo depresor contralaterales. Es más, si la flexión lateral del cuello es
ángulo oris,440 son diagnósticos diferenciales. Aunque al- severa, el nervio frénico puede afectarse, y puede ocurrir
gunos casos potencialmente involucran la parte superior e paresia diafragmática. Además, el nervio hipogloso cercano
inferior de la cara, normalmente son bilaterales y exhiben puede dañarse y puede producirse parálisis de la lengua.27
otras características generales. La debilidad unilateral del
depresor de la esquina de la boca es un déficit más local Cohen y col.441 describieron a 100 niños donde el 19% de
y es fácilmente distinguible de la parálisis facial periférica las parálisis de cuerdas vocales fueron consideradas atri-
típica. buibles a una lesión al nacimiento. Los síntomas incluye-
ron estridor, obstrucción de la vía aérea, disfonía, disfagia,
Generalmente no es necesario pruebas de conducción, y aspiración. Estos síntomas, cuando fueron atribuibles al
pero en casos muy severos puede ser útil. En las primeras trauma durante el nacimiento tenían un inicio temprano con
48 horas hay respuesta del nervio periférico si se estimula una media de 5,6 días de edad, mientras que otras causas
después de la lesión, esta característica se va perdiendo de parálisis de cuerdas vocales de la niñez tenían un inicio
pero la evolución del patrón eléctrico no siempre aclara el algo más tarde. 40% de paresias de las cuerdas vocales
pronóstico favorable.27 La mayoría de los casos evolucio- eran unilaterales y 60% eran bilaterales.
442
El diagnóstico del compromiso laríngeo es mejor hacerlo Cuadro 5-26 Hipotonía y debilidad: causas de compromiso sobre y debajo
por examen de laringoscopia directa. La investigación debe de la neurona motora inferior y trastornos del nervio periférico que pueden
aparecer en la etapa neonatal27
incluir un estudio de deglución con bario. La parálisis uni-
lateral normalmente puede seguirse clínicamente, mientras Lesiones sobre la neurona motora inferior
que la parálisis bilateral frecuentemente requiere traqueoto- Encefalopatías congénitas no progresivas
mía. El manejo a largo plazo incluye manejo conjunto con
• Hipoxia Isquemia
otorrino.428
• Hemorragias intracraneanas
• Infecciones intrauterinas
OTRAS PATOLOGÍAS DEL • Problemas metabólicos (trastornos de electrolitos,
acidemia, hipoglicemia, aminoacidopatías, ácidos
orgánicos, sepsis, intoxicaciones etc.)
SISTEMA NERVIOSO • Problemas endocrinos
– Hipotiroidismo
Los temas que corresponden a otros sistemas como hipo-
• Trauma
glicemia, hiperbilirrubinemia, problemas infecciosos, hipera-
• Trastornos del desarrollo
monemia y otros desórdenes del metabolismo de los ami-
– Cerebral (síndromes de Prader-Willi,
noácidos y desórdenes de ácidos orgánicos, favor buscar-
Wellweger*, Lowe* y trastornos de la
los en las áreas correspondientes de este texto.
migración neuronal etc.)
– Cerebelar
DESÓRDENES NEUROMUSCULARES
Encefalopatías degenerativas progresivas
En forma general se han dividido en dos grandes grupos, el
• Desórdenes de la médula espinal
que se afecta por un compromiso por encima de la neurona
– Trauma
motora superior y el grupo cuya afección se encuentra en la
– De desarrollo
neurona motora inferior, región periférica, unión neuromus-
cular y finalmente el músculo. Lesiones debajo de la neurona motora inferior
• Atrofia muscular espinal tipo 1 (Werdning-
Las lesiones que producen debilidad e hipotonía secunda- Hoffmann)
rias al compromiso sobre y debajo de la neurona motora • Variantes de la atrofia muscular espinal
inferior se ven en la lista del Cuadro 5-26.
• Artrogriposis neurogénica congénita múltiple
• Enfermedad de depósito de glicógeno TIPO II
Encefalopatías congénitas no progresivas
(Pompe)
Algunas de estas patologías ya se discutieron en las seccio- • Daño por encefalopatía hipóxico isquémica
nes anteriores, otras se verán en las diferentes secciones de • Poliomielitis neonatal (otros virus?)
patologías no primerias del sistema nervioso y otras como Lesiones del nervio periférico
los desórdenes progresivos se verán en la próxima sección.
Polinerupatías motoras-sensoriales crónicas
Mencionaremos algunos de los restantes aunque el tema es
• Trastornos de la mielinización
excesivamente amplio y rebaza el espectro de estas pautas,
• Trastornos del axón celular (muy raros)
favor consultar textos más especializados para este fin. Con
respecto a lesiones de la médula espinal, ya se revisaron • Subcelular (mitocondriales, lisosomales y de las
estructuras citoesqueléticas)
las causas traumáticas.
Neuropatías congénitas sensoriales
Trastornos en la migración neuronal Polineuropatías agudas (Guillain-Barré)
Desórdenes de la unión neuromuscular
Los trastornos de migración neuronal representan un grupo
Miastenia
de malformaciones congénitas del sistema nervioso, que al-
teran el proceso en el que millones de células migran desde • Transitoria neonatal
la matriz germinal, hacia el sitio en donde se localizarán el • Síndromes miasténicos congénitos (hereditarios)
resto de la vida, de manera particular, en la corteza cerebral Condiciones metabólico tóxicas
que pueden producir modificaciones importantes en la citoa- • Hipermagnesemia
rquitectura, laminación y fisiología neuronal normal. Apare- • Antibióticos (aminoglucósidos)
cen como casos esporádicos, determinados genéticamente Botulismo infantil
o causados por agentes externos como infecciones, intoxi- * ver más adelante en desórdenes degenera vos
caciones, radiaciones, etc. Las entidades nosológicas mejor
identificadas incluyen: esquizencefalia, licencefalia, paqui- tación clínica dominante. Mediante estudios de TAC, MRI,
giria, polimicrogiria, heterotopias neuronales y agenesia del tomografía por emisión de fotón simple (TCEFS) y estudios
cuerpo calloso.442 Los portadores del padecimiento habitual- de inmunohistoquímica con técnica de Golgi (IHG), recien-
mente presentan síntomas y signos tempranos de la enfer- temente se ha demostrado que estas disgenesias pueden
medad, siendo en forma global la epilepsia una manifes- ser una causa frecuente de muchas epilepsias y síndromes
443
epilépticos refractarios a tratamiento médico, considerados nacidos con esta afección a menudo son pequeños y muy
previamente como criptogénicos. Cuando se asocian a es- flácidos. Pueden tener problemas respiratorios y al alimen-
tos padecimientos estigmas dismórficos, pueden constituir tarse. Los niños varones pueden presentar criptorquidia.
síndromes genéticos como el de Miller-Dieker, Zellweger y Los síntomas en general pueden ser:
Aicardi.442 Al nacimiento, los síntomas preponderantes son
• Ojos en forma de almendra
hipotonía con los consecuentes problemas de alimentación;
dentro de los síndromes descritos que se manifiestan a esta • Retardo en el desarrollo motor
edad se encuentran Zellweber, Lowe y Prader-Willi.27 • Recién nacido flácido
• Apetito insaciable, deseo vehemente por alimentos
Síndrome de Prader-Willi443 (más tarde)
El síndrome de Prader-Willi es una alteración genética des-
• Áreas de piel irregulares que lucen como bandas,
crita en el año 1956 por los doctores suizos Andrea Prader,
franjas o líneas
Alexis Labhart y Heinrich Willi en nueve pacientes que pre-
sentaban un cuadro clínico de obesidad, talla baja, hipogo- • Cráneo bifrontal estrecho
nadismo, criptorquidia y alteraciones en el aprendizaje tras • Aumento de peso rápido
una etapa de hipotonía muscular pre y posnatal, dando la
impresión de una lesión cerebral severa. • Anomalías esqueléticas (extremidades)
Causas, incidencia y factores de riesgo: La incidencia y fre- • Lentitud en el desarrollo mental

cuencia publicada es muy variable, aceptándose que 1 de • Pequeño para la edad gestacional
cada 15.000 niños nace con esta compleja alteración gené-
• Criptorquidia en el varón
tica. Considerada una enfermedad rara, parte de la comple-
jidad, se basa en el amplio rango de manifestaciones clíni- • Manos y pies muy pequeños en comparación con el
cas y en su variable grado de severidad, que puede variar cuerpo
de persona a persona. • Dentro de las limitaciones intelectuales, existen
Genética: El síndrome de Prader-Willi (OMIM [Online Men- grandes diferencias interindividuales, siendo el
delian Inheritance in Man] 176270) es una enfermedad ge- cociente intelectual medio de entre 60 y 70.
nética producida por la ausencia de la expresión de un alelo • La manifestación más tardía es muy compleja para
localizado en el brazo largo del cromosoma 15 de origen revisar en estas pautas pero es importante hacer
paterno. Por esto, la herencia de este síndrome es compleja el diagnóstico en la etapa de recién nacido para
ya que el niño o niña puede tener esta enfermedad por 3 prevenir y manejar algunas de las complicaciones y
motivos diferentes: para dar consejería genética.
1- Deleción o perdida en el cromosoma 15 de la región
15q11-q13, del cromosoma de origen paterno. Esta cau- LESIONES DEBAJO DE LA NEURONA
sa se observa en el 70% de los pacientes.
MOTORA INFERIOR27,444-446
2- Disomia uniparental materna, que se produce cuando el
niño o niña recibió dos cromosomas 15 de la madre. El Atrofia muscular espinal447-452
niño se afecta porque le falta un conjunto de genes que
están en el cromosoma del padre en este caso, ausente. Definición: Es un grupo de desórdenes hereditarios que pro-
Se observa en un 25 a 28% de los casos. vocan degeneración y debilidad muscular simétrica y atro-
fia progresiva, que finalmente llevan a la muerte. La atrofia
3- Defecto del centro de Imprinting; los genes paternos se muscular espinal es la segunda enfermedad letal autosómi-
hallan silenciados. Como en esta región se ubican genes ca recesiva más común en caucásicos después de la fibro-
que actúan de diferentes maneras si provienen del padre sis quística (OMIN 219700).447 (Wirth, 2000)
o de la madre, tiene que haber un centro que apague o
silencie la expresión de estos genes en los tejidos que se Causas, incidencia y factores de riesgo: La atrofia muscular
usan. Ese centro se denomina centro de Imprinting (CI), espinal (SMA, por sus siglas en inglés) es un grupo de di-
y su anormal funcionamiento produce esta patología por- ferentes enfermedades musculares. Tomadas en grupo, es
que los genes paternos permanecen silenciados. Esta la segunda causa principal de enfermedad neuromuscular.
forma solo se encuentra en el 2 al 5% de los pacientes. Tiene una herencia autosómico recesiva. Aproximadamente
Las dos primeras causas tienen bajo riesgo de repeti- 4 de cada 100,000 personas padecen la afección.
ción en las familias, cercano al 1%. La tercera causa, en La forma más severa es la atrofia muscular espinal tipo I,
la mitad de los casos tiene alto riesgo (50%). Debido a también llamada enfermedad de Werdnig-Hoffman. Su he-
estos distintos riesgos es importante definir la etiología rencia es autosómico recesiva y compromete los genes
genética para poder brindar un correcto asesoramiento SMN1 y SMN2 por mutación o delación de la copia telomé-
familiar. rica (OMIN 600354).
Signos y síntomas de la enfermedad: Los signos del síndro- Los bebés con atrofia muscular espinal tipo II tienen sínto-
me de Prader-Willi se pueden observar al nacer. Los recién mas menos severos a comienzos del período de lactancia,
444
pero se debilitan de forma progresiva con los años. La atro- La fisioterapia es importante para prevenir contracturas de
fia muscular espinal tipo III es la forma menos severa de la los músculos y tendones y escoliosis. Puede ser necesario
enfermedad, esta puede aparecer en la adultez en ocasio- el uso de dispositivos ortopédicos.
nes poco frecuentes, usualmente como una forma más leve
Pronóstico: El período de vida en la atrofia muscular espinal
de la enfermedad (tipo IV).
tipo I rara vez es mayor a 2 a 3 años.
Los antecedentes familiares de este tipo de atrofia son un
Complicaciones:
factor de riesgo para todos los tipos de este trastorno espe-
• Aspiración
cialmente con consanguinidad.
• Contracturas de músculos y tendones
Síntomas: Los síntomas del tipo I son evidentes antes del
• Infecciones respiratorias
nacimiento o dentro de los primeros meses de vida. Puede
haber una reducción en el movimiento fetal en los últimos • Escoliosis
meses del embarazo. Los niños afectados nunca se sientan • Situaciones que requieren seguimiento estricto
o pueden ponerse de pie solos y será necesario soporte
respiratorio para sobrevivir más allá de la edad de 2 años. Prevención. Se recomienda la asesoría genética para los
Los bebés con atrofia muscular espinal tipo I además del futuros padres con antecedentes familiares de atrofia mus-
muy poco tono muscular, tienen problemas respiratorios y cular espinal. Hay mayor incidencia en parejas consanguí-
de alimentación. Si no hay hipoxia/isquemia al nacimiento, neas. En algunos casos es posible el diagnóstico prenatal.442
son pacientes alerta pero con pobre tono muscular.
A menudo, la debilidad se nota primero en los músculos de Artrogriposis Múltiple Congénita453-462
los hombros y en los músculos proximales de las piernas. Definición incidencia y clasificación: La artrogriposis múlti-
La debilidad empeora con el tiempo y finalmente se vuelve ple congénita es un término que sirve para describir un re-
severa. cién nacido con contracturas. No es un diagnóstico médi-
Síntomas en un bebé: co sino la descripción de una limitación de movimiento de
dos o más articulaciones en diferentes zonas del cuerpo.
• Dificultad respiratoria La articulación puede presentarse rígida en flexión o rígida
• Dificultad para la alimentación en extensión. En otras palabras es la deformidad articular
presente al nacimiento en más de una articulación en dife-
• Flacidez (tono muscular pobre en brazos, piernas, tron-
rentes áreas del cuerpo de causa extrínseca o intrínseca.
co, reja costal etc.)
• Ausencia de control de la cabeza Hay más de 150 entidades que se saben pueden causar
artrogriposis múltiple congénita. En algunos casos, pueden
• Poco movimiento espontáneo estar afectadas sólo dos o tres articulaciones, pero en otros,
• Debilidad progresiva todas las articulaciones, incluso la columna vertebral y la
mandíbula pueden sufrir dicha rigidez. Parece que la artro-
• Bebé muy débil en posición de rana (caderas abducidas
griposis sucede en uno de cada 3.000 a 5.000 nacimien-
y rodillas flexionadas)
tos.454-456
• Antecedentes familiares de enfermedad neuromuscular
aunque en una familia pueden coexistir los diferentes ti- El desarrollo articular comienza luego de las condensacio-
pos (I, II,III y IV) nes precartilaginosas de los huesos a las 5 semanas de
gestación, a las 7 hay muchos espacios interarticulares y a
• Ausencia de reflejos tendinosos profundos
las 8 existe movimiento de miembros que condiciona la apa-
• Fasciculaciones musculares especialmente de la lengua rición de surcos. El movimiento articular depende de facto-
• Llanto débil res extrínsecos, como el espacio y el líquido amniótico, y de
factores intrínsecos, como los músculos, el tejido conectivo
Exámenes y el sistema nervioso. La limitación del movimiento articular
condiciona la aparición de la artrogriposis congénita (con-
• Niveles de creatina-cinasa tracturas congénitas).453
• Prueba de ADN para confirmar el diagnóstico
Las contracturas de las articulaciones se pueden dividir en
• Electromiografía tres grupos dependiendo de cómo afecten al paciente:
• Resonancia magnética de la columna • Contracturas sólo de brazos y piernas
• Biopsia muscular que muestra fibras redondas atróficas • Contracturas de miembros superiores e inferiores y
alternando con fibras hipertróficas420 también otras anomalías congénitas cómo defectos
cardíacos e intestinales
Tratamiento • Contracturas más anomalías en el crecimiento
cerebral y el desarrollo neurológico
No hay tratamiento para la debilidad progresiva causada
por la enfermedad. Los cuidados paliativos son importantes. Hay también cuatro categorías patogenéticas de artrogripo-
Las complicaciones respiratorias son comunes. sis: miopatías, neuropatías, enfermedades del tejido conec-
445
tivo y defecto exógeno por limitaciones del espacio intraute- Evaluación esquelética: deben realizarse radiografías
rino o presiones extrauterinas.453,457 para precisar si la fijación articular es por una anomalía
anatómica o por disminución de movimiento. Generalmente
Las de causa extrínseca pueden ser por: oligoamnios, ge-
se asocia a displasia congénita de caderas y escoliosis.453
melaridad, miomas y otras que producen un conflicto movi-
Debe medirse la amplitud del movimiento pasivo con el go-
miento- espacio.
niómetro, observar los movimientos espontáneos y palpar la
Las de causa intrínseca se producen por: contracción muscular, para medir efectividad del tratamien-
• Anomalías del tejido conectivo como en la displasia to. Pueden usarse herramientas de valoración del desarrollo
diastrófica o el síndrome Larsen, que por la laxitud motor, pero existen interferencias por la pobreza de movi-
del tejido conectivo se afecta el movimiento articular. mientos, la falta de fuerza y la limitación articular. 460
• Trastornos musculares como las mutaciones en Evaluación de manos y pies: los pliegues proveen una
proteínas del aparato contráctil muscular. información histórica de los planos de función articular que
• Anomalías neurológicas como las que produce han existido. La presencia de estos pliegues de flexión re-
la anencefalia, la holoprosencefalia y la presenta que hubo movimiento entre 11 y 12 semanas, lo
mielomeningocele, entre otras.453 cual facilita las decisiones respecto a la rehabilitación y me-
jora su pronóstico.453
Etiología de la artrogriposis de causa intrínseca
Hoyuelos: cuando ocurre un contacto directo óseo con la
• La mayoría de las aberraciones cromosómicas piel que lo cubre, se produce un fallo en el desarrollo del
numéricas pueden tener artrogriposis asociadas tejido celular subcutáneo y adiposo que lo rodea y causa
como la trisomía 18 y la 13, que en su base tienen
hoyuelos que marcan el comienzo precoz.453 El desarrollo
una lesión primaria en SNC.453
motor debe ser evaluado convenientemente desde el naci-
• Existen al menos 100 síndromes monogénicos con miento, cómo el niño cambia de postura, se alimenta y cómo
artrogriposis listados por McKusick,453 entre los que va consiguiendo el movimiento funcional, aunque siempre
se distinguen dos grupos fundamentales: las distales tendrá algún grado de afectación y retardo, con alteraciones
y las múltiples.
de los patrones de movimiento.460
– Artrogriposis distales: se sugiere que son causa- Asesoramiento neuromuscular: es difícil el acercamiento
das por mutaciones en genes que codifican para
a la causa neurológica o muscular e interpretar la relación
proteínas del aparato contráctil, específicamente
de las miofibrillas de movimiento rápido.456 electromiografía/biopsia muscular entre fibrosis o hipopla-
sia.453
– Amioplasia o artrogiposis múltiple congénita: Es la
más frecuente y conocida dentro de este grupo, Estudios complementarios a indicar en la
su etiología es desconocida, es considerada como artrogriposis
una secuencia disruptiva posiblemente causada
por un accidente vascular intraútero con hipoten- • Electromiografía: Hallazgos variables.
sión en el estadio de formación del cordón fetal • CPK: Debe ser normal; si se encuentra elevada hay que
espiral y las células del asta anterior, más sus- considerar el Síndrome Froster Isquenius que tiene ar-
ceptibles a hipoxia, son afectadas en su funciona-
miento.453 Se ha planteado también la insuficiencia trogriposis y puede presentar hipertermia maligna con la
placentaria, las infecciones por herpesvirus, la hi- administración de anestésicos.
pertermia materna y el uso de misoprostol entre 8
y 12 semanas de gestación.459 • Biopsia de músculo: cambios degenerativos de mús-
culos con fibrosis e infiltración grasa. Degeneración de
Existen múltiples causas comunes de artrogriposis, mencio- neuronas motoras en la médula espinal.27
naremos algunas en el Cuadro 5-27. • Estudios genéticos y de cromosomas si están disponibles
Distinción gruesa entre intrínseca y extrínseca:453 Tratamiento rehabilitador: Estará en correspondencia con
• Intrínseca el tipo de artrogriposis diagnosticada, defectos congénitos
– Simetría presentes y principales hallazgos clínicos encontrados;
– Polihidramnios mantener como premisa la individualidad, que permita la
elaboración de un pronóstico definido, con objetivos funda-
– Pterigium articular
mentados en lograr la máxima incorporación social del pa-
– Ausencia de pliegues de flexión ciente. Debe consultarse un equipo que tenga experiencia
– El pronóstico depende de la etiología en este tipo de patología.
• Extrínseca Objetivos generales del tratamiento rehabilitador

– Anomalías posicionales • Reducir las limitaciones físicas y funcionales.
– Orejas grandes • Estimular el movimiento activo acorde con la edad.
– Poca piel • Mantener el máximo de movilidad de las
articulaciones implicadas.
– Pliegues de flexión exagerados
• Apoyo y asesoramiento familiar
– Buen pronóstico con bajo riesgo de recurrencia
• Lograr la integración social del niño
446
Cuadro 5- 27 Causas Comunes de artrogriposis 444-446,462
Influencia Genética/
OMIM Enfermedad Factores/Hallazgos Adicionales
incidencia
Esporádico, probable
Generalmente compromiso de extremidades, simétrico. In-
Amioplasia compromiso de la
teligencia normal. 94% sobrevida a los 20 años. Pobre pro-
108120 (artrogriposis clásica) circulación in útero.
nóstico de deambulación.
1:10.000
Mielomeningocele Multifactorial Deficiencia de ácido fólico
Dislocaciones de las articulaciones, pulgares espatulados,
150250 Síndrome de Larsen Autosómico dominante
puente nasal plano, ojos separados, frente prominente.
Síndrome de pterigios
265000 múltiples (síndrome Autosómico recesivo Pterigio de las extremidades superiores, inferiores y cuello
Escobar)
Síndrome de Freeman-
Sheldon (síndrome de Cara con apariencia de posición de silbido, desviación ul-
193700 Autosómico dominante
la cara en posición de near de la mano, pié en talus vertical congenito
silbido)
Cara triangular, boca y barbilla pequeñas y pliegues nasola-
biales prominentes. Pueden tener pterigium coli y limitación
Genes TNNT3 y
Variante del síndrome de movimientos cervicales. Afecta partes distales de manos
601680 TNNI2 entre otros, he-
anterior y pies con talo vertical y pie varoequino y tienen camptodac-
terogeneidad genética
tilia severa y cabalgamiento de los dedos. Por lo general las
contracturas de los dedos requieren intervención quirúrgica.
Paladar hendido submucoso, úvula bífida, baja talla, tras-
Autosómica dominante tornos de la audición, hombros estrechos y cuello corto.
114300 Síndrome de Gordon con penetrancia redu- Contractura de las articulaciones interfalángicas proximales,
cida en las mujeres. limitación a la pronación y supinación de los antebrazos y
luxación de rótula frecuente.
Escoliosis severa, pueden tener discapacidad intelectual,
tortícolis congénita, contractura de articulaciones interfalán-
Autosómico dominan-
Distal con escoliosis gicas proximales sin desviación ulnar, contractura en flexión
609128 te. Grupos de familias
severa (tipo 4) de los codos y las extremidades inferiores generalmente son
en México y Brasil
normales. La escoliosis es usualmente progresiva en la ni-
ñez y que requiere de intervención quirúrgica.
Orejas arrugadas o estrujadas, contracturas en flexión de
Aracnodactilia los dedos, que son largos aracnodactilia, contracturas de
121050 contractural congénita Autosómico dominante codos, rodillas y caderas, cifoescoliosis y osteopenia. Tienen
(síndrome de Beals) además cardiopatía congénita sobre todo prolapso valvular
mitral con insuficiencia.
Diabetes materna, exposición a solventes orgánicos, ácido
Agenesia del sacro Esporádico
retinóico
Pie equino varo, pulgar en extensión, estatura corta, escolio-
222600 Displasia diastrofica Autosómico recesivo
sis, pinnae hipertrófico (oreja)
Autosómico dominan-
Platispondilia, kifoescoliosis, extremidades cortas. Creci-
156530 Displasia metatropica te, Autosómico rece-
miento exagerado de elementos cartilaginosos.
sivo
Síndrome de
Ausencia de radio con pulgares presentes, compromiso de
274000 trombocitopenia con Autosómico recesivo
rodilla y trombocitopenia
ausencia de radio
Distrofia muscular Grupo de enfermedades heterogéneas, algunas con com-
Autosómico recesivo
congénita promiso del SNC
Esporádico, Autosómi- Parálisis de nervios craneales VI, VII; micrognatia, pie equi-
157900 Síndrome de Möbius
co dominante no varo
DE Bernstein RM: Artrogriposis y amyoplasia, J Am Acad Orthop Surg 10:417, 2002.
447
Bases del tratamiento es típica pero la electromiografía puede mostrar compromi-

so muscular. El diagnóstico se hace midiendo la actividad
• Debe ser intensivo desde la etapa de recién nacido.
de la enzima alfa glucosidasa ácida en leucocitos, fibroblas-
• Adecuarse a cada etapa según la edad y las tos o músculo pero frecuentemente no está disponible en
características del niño. muchos centros o países. Puede diagnosticarse in útero.463
• Puede durar hasta la vida adulta. La evolución es severa hacia problemas respiratorios y la
• Búsqueda de estrategias mediante el trabajo en sobrevida ha sido poble. Actualmente hay tratamiento de
equipo para compensar el déficit motor, favorecer el reemplazo de alfa-glucosidasa recombinante que parece
aprendizaje y las actividades de la vida diaria. tener utilidad, aunque muy costoso.
• Contar con el apoyo familiar para obtener mejores
resultados. Trastornos de la mielinización
• Uso de ayudas técnicas y sistemas alternativos para
la movilidad. Hay una serie de patologías pobremente definidas que han
dificultado la clasificación pero que más recientemente se
Tratamiento postural: Tanto en la artrogriposis distal como han clarificado un poco mejor con microscopía electrónica
en la múltiple congénita, deben mantenerse los diferentes y genética molecular. Algunas de estas patologías se pre-
segmentos del cuerpo en posiciones adecuadas u óptimas, sentan en la etapa neonatal y por esta razón se mencionan
favoreciendo aquellos músculos que ayuden a mejorar pos- aquí. Aunque la clasificación es arbitraria hay varios trastor-
turas. En los casos con flexión de caderas se recomienda nos en la mielinización (refiérase a tratados más especiali-
colocar al niño en decúbito prono. Cuando la abducción zados).
de caderas en sentado o decúbito supino sea marcada, se
debe colocar cinta de velcro alrededor de los muslos.460 Síndromes Miasténicos congénitos27,465
Para el pie equino varo deben usarse ortesis desde edades Como enfermedad, son infrecuentes en la infancia, y cau-
tempranas o la cirugía correctora apoyada con splints, esti- san hipotonía o debilidad. A diferencia de la miastenia grave
ramientos y movimientos activos funcionales. La desviación adquirida, no están originados por un proceso autoinmune,
cubital, flexión de muñecas y sobrelapamiento de dedos, faltando por lo tanto, los anticuerpos específicos antirre-
también recibirán tratamiento postural mediante férulas pro- ceptor de la acetilcolina. Por la misma razón, no respon-
gresivas, según la edad del paciente.460-462 den a tratamientos inmunosupresores. Son niños nacidos
Estiramientos y movilizaciones: Estas técnicas deben rea- de madres no miasténicas, y esto permite diferenciarlos de
lizarse en períodos cortos de tiempo y varias veces al día, la miastenia neonatal. Excepto el síndrome de los canales
son vitales para evitar las contracturas articulares, se deben lentos, que rara vez comienza en la edad pediátrica, siguen
efectuar 3-5 veces por día, manteniendo el estiramiento por un patrón de herencia autosómico recesivo con frecuentes
10-20 seg, y son vitales en los 2 primeros años de vida; de antecedentes de consanguinidad. Aunque han sido descri-
ahí la importancia del entrenamiento a la familia con técni- tos alrededor de 16 síndromes misténicos congénitos, solo
cas simplificadas aprovechando momentos como el cambio unos pocos tienen su aparición en la etapa neonatal. Las
de pañal, baño y al vestirlos.461-462 formas de deficiencia de receptores de acetilcolina presi-
náptica se pueden ver en la etapa neonatal lo mismo que la
Los estiramientos deben ser suaves, eficaces, prudentes y deficiencia sináptica (este último no responde a la inibición
se estira solo hasta el final de la amplitud articular, evitando de la acetilcolinesterasa). Las anormalidades postsinápticas
los estiramientos agresivos de la cápsula articular y tejidos de receptores también se ven en la etapa neonatal, no asi
blandos. Si es necesario se mantiene el estiramiento con la forma de canales lentos y rápidos que es poco frecuente
una férula o splint. a esta edad.
Características de la enfermedad. Los síndromes miasté-
Enfermedad de Pompe (Enfermedad de nicos congénitos se caracterizan por debilidad y fatiga que
depósito de Glicógeno)27,463-466 involucra músculos oculares, bulbares y de los miembros
Es un trastorno heredado autosómico recesivo. Se asocia con inicio al nacimiento o poco después o en la niñez tem-
con depósitos de glucógeno en los cuernos anteriores de la prana; raramente, los síntomas no se manifiestan sino hasta
médula (además de esqueleto, músculo cardíaco, hígado después en la niñez. La severidad y el curso de la enferme-
y cerebro) que produce debilidad e hipotonía en la primera dad son muy inconstantes, yendo de síntomas menores a
infancia. El cuadro clínico se puede observar al primer día debilidad incapacitante progresiva. En algunos de los tipos
de vida aunque el promedio es a los 2 meses. En algunos de síndromes miasténicos congénitos, los síntomas miasté-
casos la hipotonía es tan severa que puede confundirse nicos pueden ser leves pero presentar exacerbaciones de
con síndrome de Werdnig-Hoffmann, incluso puede presen- debilidad severa, súbita o incluso episodios súbitos de in-
tar fasciculaciones de la lengua, problemas en la succión suficiencia respiratoria, precipitados por fiebre, infecciones,
y llanto débil. La diferencia estriba en cambios cardíacos, o estrés. Si los síntomas se inician en el periodo neonatal,
lengua grande a pesar de las fasciculaciones, y puede pre- incluyen dificultades para la alimentación, succión y llanto
sentarse hepatomegalia. Los reflejos en la Enfermedad de pobres, episodios de ahogamiento, ptosis parpebral, y de-
Pombe son inespecíficos pero pueden estar conservados bilidad facial y bulbar generalizada. Puede estár presente
en la etapa temprana de la enfermedad. La biopsia de piel artrogriposis y puede ocurrir insuficiencia respiratoria y ap-
448
nea súbitas con cianosis. Los individuos con inicio tardío en la alimentación y en 2/3 trastornos respiratorios. Muchos
muestran fatigabilidad muscular anormal después en la ni- pacientes presentan debilidad pero con reflejos normales.
ñez con dificultad para correr o subir escalones. Los síndro- Los trastornos oculomotores y la ptosis parpebral solo se
mes miasténicos congénitos se limitan a una debilidad de presenta en el 15% de los pacientes. Algunos casos se
músculos esqueléticos: los músculos cardíaco y liso no está presentan in útero. Todos los exámenes de creatinquinasa,
comprometidos. electromiografía, proteína en LCR y biopsia muscular son
normales. El 80% requieren tratamiento anticolinesterasa
El diagnóstico de síndromes miasténicos congénitos se
(puede ser también una forma de demostrar el diagnóstico)
basa en los hallazgos clínicos, en la respuesta de la electro-
con promedio de duración de los síntomas de 18 días. No
miografía con disminución del compuesto del potencial de
debe ser un problema mortal.
acción muscular (CMAP) en baja frecuencia (2-3 Hz) ante el
estímulo, en exámenes negativos para el receptor anti-ace-
tilcolina y anticuerpos anti-MuSK en suero, y falta de mejo-
ría de los síntomas clínicos con terapia con medicamentos DESÓRDENES
anticolinesterasa semejante a la forma neonatal transitoria.
Actualmente se conocen varios genes asociados con el sín- DEGENERATIVOS
drome miasténico congénito que codifican las proteínas que
se expresan en la unión neuromuscular. Éstos incluyen ge- Este es un tema especialmente complejo y especializado,
nes que codifican diferentes subunidades del receptor de por lo cual solo nombraremos las patologías más importan-
acetilcolina, Cuadro 5-28: Enfermedad degenerativa primates con algunos datos de interés en unos cuadros (5-28 a
ra de la sustancia negra (sin depósito visceral)27,444,468 5-31).27,444,468 Para una información más detallada refiérase
a textos especializados como el libro de Volpe, Neurology
Miastenia Gravis neonatal transitoria 27,466-467
of the newborn. Aunque muchos de los desórdenes se mez-
Ocurre en 10-20% de hijos de madres con mistenia gravis. clan con los trastornos metabólicos de aminoácidos, hay
En 2/3 partes de los pacientes se inicia en las primeras ho- varias patologías que conforman un grupo separado, que
ras de vida. En el resto entre las 24 horas y los 3 días de aunque raros, son un grupo que se pueden manifestar en
vida. Algunos de los síntomas son dramáticos y evolucionan el período neonatal y que puede requerir consejería genéti-
rápidamente. Casi todos los pacientes presentan trastornos ca, evaluación sobre el pronóstico y desafortunadamente en
pocos casos una medida terapéutica.
Cuadro 5-28 Enfermedad degenerativa primara de la sustancia negra (sin depósito visceral)27,444,468
Enfermedad Características Clínicas Inicio/herencia Diagnóstico

Enfermedad Mioclonus sensible al estímulo, Se inicia en las primeras semanas Presencia de defecto enzimático
deTay-Sachs irritabilidad, hipotonía, debilidad, de vida aunque es más común a los de exosamidasa A en células.
(gangliosidosis maculas color cereza (virtualmente 3 meses. Autosómico recesiva, más MRI anormal en tálamus, atrofia
GM2) todos); convulsiones tardías, ceguera común en Judios Ashkenazi. Incidencia cortical más tardía.
y macrocefalia general 1:201.000 (todos los tipos)
Lipofuscinosis Convulsiones neonatales (severas), Forma muy rara al nacimiento (solo 11 Electoencefalograma isoeléctrico.
ceroide congénita apnea, microcefalia, detención del casos reportados), la mayoría a los 6 a MRI con atrofia progresiva.
neuronal desarrollo, seguido por regresión y 18 meses. Muerte en los primeros días Diagnóstico con biopsia de piel o
estado vegetativo a semanas. Incidencia 1:25.000 (todos mucosa rectal.
los tipos)
Enfermedad de Mioclonus (frecuentemente sensible Herencia autosómico recesiva, se Trastornos hepáticos severos
Alpers al estímulo), convulsiones (severas), presenta en las primeras semanas a claros a la edad promedio de
detención del desarrollo seguido meses de vida. La mayoría mueren 34 meses. Evidencia de pérdida
por regresión, déficit común visual antes de los tres años. Antes se creía neuronal cortical.
y auditivo, evidencia de disfunción un desorden mitocondrial. Hoy se sabe
hepática tardía que se debe a una mutación. Es una
enfermedad rara pero no se conocen
estadísticas de incidencia.
Enfermedad Hipotermia, hipotonía, pobre Es un trastorno del metabolismo El diagnóstico se confirma
de Menkes succión, pobre ganancia de peso, del cobre ligada al X. La forma más por niveles bajos de cobre y
(enfermedad de convulsiones, detención del severa aparece en la etapa neonatal. ceruloplasmina en suero, aunque
pelo extraño) desarrollo y luego regresión; cara Incidencia 1:254.000 (europeo) y pueden ser normales al nacer.
de querubín; pelo descolorido, 1:357.000 (japonés) En MRI la evaluación progresiva
quebradizo, “acerado” de anormalidad arterial es
característica.
449
Cuadro 5-29 Enfermedad degenerativa principalmente de sustancia negra (con depósito visceral) 27,444,468
Enfermedad Características Clínicas Inicio/herencia/incidencia Diagnóstico

Gangliosidosis GM1 Succión y deglución deficiente, Aparece en las primeras semanas Evidencia en sangre
hipotonía, disminución de los de vida. Las convulsiones solo de células blancas o
movimientos; edema, facies toscas, aparecen hasta el año. La herencia fibroblastos con el
hepatoesplenomegalia, maculas color es autosómico dominante. Incidencia déficit enzimático. MRI
cereza (50%). El edema generalizado es desconocida, en Malta 1:3.700 semejante a enfermedad
evidente. Como es una enfermedad de nacidos vivos. de Tay-Sachs. Se puede
depósito, aparecen cambios en cara, hacer diagnóstico
huesos, y viseromegalias. prenatal.
Gangliosidosis GM2 Ver enfermedad de Tay-Sachs; también Es en realidad una variedad de

(variante Sandhoff) hepatoesplenomegalia Tay-Sachs con la diferencia que
hace depósito visceral. Incidencia
desconocida, en Malta 1:3.700
nacidos vivos.
Enfermedad de Niemann- Dificultad en la alimentación, falla en el La forma infantil se puede ver en Evidencia en sangre
Pick (tipo 1A, “infantil”) crecimiento, detención del desarrollo y las primeras semanas de vida. Los de células blancas o
luego regresión, maculas color cereza trastornos neurológicos pueden fibroblastos con el
(50%), hepatoesplenomegalia demorarse en aparecer. Herencia déficit enzimático, o en
autosómico recesiva. Incidencia en vellosidad coriónica.
Judíos Askhenazi 1:40.000, en el
resto de la población 1:250.000 (tipos
A y B)
Enfermedad de Retrocollis, estrabismo, trismus, Se ve en el período neonatal en el Diagnóstico del déficit

Gaucher (tipo 2, “aguda disfagia, aspiraciones, espasticidad, 10% de los casos. En estos casos es enzimático en células
neuronopática” o hepatoesplenomegalia, hydrops fetalis. frecuentemente mortal en 2-3 meses. en sangre e hígado. El
“infantil”) Los cambios en piel tipo colodión o Herencia autosómico recesiva. diagnóstico prenatal es
ictiosis se ven en el recién nacido. Incidencia de 1:100.000 (tipo 2) posible.
Enfermedad de Farber Edema doloroso de las articulaciones, Aparece en las primeras semanas de Aumento de proteínas en
(lipogranulomatosis) tipo (nódulos periarticulares tardíos), vida. Se hereda autosómico recesiva. LCR y EEG de denervación.
1, clásica llanto ronco, problemas con la Mortalidad antes de los 2 años. El diagnóstico prenatal es
alimentación, falla en el crecimiento, Incidencia desconocida (muy raro) posible.
hipotonía, atrofia muscular, arreflexia o
hiporreflexia, hepatomegalia (50%)
Enfermedad de depósito Ascitis/hidrops fetal, hipotonía Puede iniciarse in útero o en período Aumento de ácido siálico
Infantil de ácido siálico neonatal, dificultad para la neonatal. Herencia autosómico en sangre y orina.
(también sialidosis tipo II, alimentación, detención del desarrollo recesiva. Incidencia 1: 528.000
y galactosialidosis) seguido por regresión; ascitis, facies
burdas, pelo blanco en la primera
forma, hepatoesplenomegalia
450
Cuadro 5-30 Enfermedad degenerativa principalmente de sustancia blanca27,444,468
Enfermedad Características Clínicas Inicio/herencia/incidencia Diagnóstico

Enfermedad de Canavan Macrocefalia con rápido Aparece en los primeros días semanas Potenciales evocados visuales
(degeneración esponjosa crecimiento de la cabeza de vida. El 20% lo presenta el primer anormales muy temprano.
de la sustancia blanca) (6-12 meses), pobre fijación día, el 10% el primer mes y 10-20% el MRI muestra atenuación
visual, hipotonía y espasticidad segundo mes. Se hereda autosómico marcada de T2. Niveles
tardías, detención del recesiva. Es más común en Judios altos de NAA (N acetil-
desarrollo, convulsiones y Ashkenazi (1:6.400-13.500) y 1:42.500 aspartoacilasa) en orina. Se
luego regresión y progresión de la población de EEUU puede hacer diagnóstico
de la espasticidad intrauterino.
Enfermedad de Alexander Macrocefalia con rápido Se inicia en la primera semana de vida MRI es característica con
(leucodistrofia con crecimiento de la cabeza, en el 30% de los casos. Se trata de una aumento de la señalización
formación difusa de fibra detención del desarrollo, mutación dominante del gen GFAP. Es frontal con extensión hacia
Rosethal) convulsiones, y luego regresión extremadamente raro, no hay más de atrás, ganglios basales etc.
y espasticidad 500 casos reportados.
Enfermedad de Krabbe Irritabilidad, pobre Se inicia en las primeras semanas de Presencia del defecto
(células leucodistroficas alimentación, espasmos vida con el 25% antes de los 4 meses de enzimático en fibroblastos
globoides) tónicos sensibles a estímulos, edad. Se hereda autosómico recesiva y células blancas. Se puede
hipertonía, opistótonos, por mutación en el gen GALC. Incidencia hacer diagnóstico intrauterino.
detención del desarrollo y general 1:100.000. Se reporta mayor
regresión tardía, ceguera y incidencia en comunidades árabes en
descerebración Israel (1:6.000); en países escandinavos
1:50.000.
Enfermedad de Pelizaeus- Movimientos anormales de los Una de las formas tiene su inicio in En la MRI se observa ausencia
Merzbacher (grupo de ojos (“nistagmus”), y estridor útero o en los primeros días de vida. La marcada de mielina con
por lo menos tres formas inspiratorio, movimientos forma connatal tiene el peor pronóstico. aumento de la señal T2.
incluyendo la forma de la cabeza y sacudidas, La herencia es recesiva ligada a X.
clásicas la transicional y la hipotonía (con espasticidad Mutación del Gen PLP1. Hay una forma
connatal) tardías), detención del semejante a Pelizaeus-Merzbacher que
desarrollo (deterioro tardío), es autosómico recesiva sin mutación del
convulsiones (2/3) gen PLP1.
Incidencia 1:250.000-500.000
Leucodistrofia con Irritabilidad, pobre Solo se han identificado alrededor de Pleocitosis persistente en LCR.
calcificaciones cerebrales alimentación, anormalidades 100 casos. Una tercera parte de los Las imágenes del SNC son
y pleocitosis del LCR oculares, hipertonía o pacientes presentan síntomas el primer distintivas. Las calcificaciones
(síndrome Aicardi- hipotonía, debilidad, mes de vida. Hay alguna evidencia de se encuentran en el putamen
Goutieres) sacudidas, distonía, disquinesia proceso inflamatorio pero sin evidencia y cerebelares.
oral-facial, ocasionalmente de origen viral. Se ha documentado la
convulsiones, detención del posibilidad de mutación de un gen que
desarrollo, microcefalia y controla elementos inmunes heredado
espasticidad autosómico recesiva.
451
Cuadro 5-31. Enfermedades Degenera vas que Afectan la Sustancia Negra y Blanca27,444,468
Enfermedad Clínicas Características Inicio/herencia/incidencia Diagnóstico
Síndrome de Zellweger Dismorfismo craniofacial, Se inicia en etapa neonatal. Sospecha del diagnóstico por
(conjunto de hipotonía, debilidad, dificultad en El deterioro es progresivo con características clínicas. MRI
desórdenes también la alimentación, convulsiones, muerte alrededor de los 6 meses. característica. Aumento de los
llamados espectros) atrofia óptica, quistes renales, Se han descrito mutaciones ácidos grasos de cadenas largas
(conocido como calcificaciones fragmentadas, hasta de 12 genes aunque el en sangre.
cerebrohepatorenal) tres ceguera tardía, sordera, relativa más frecuente es PEX1 (70%),
patologías que incluye macrocefalia, moderadamente herencia autosómico recesiva.
la adrenoleucodistrofia rápida progresión a estado Incidencia 1:50.000 (todos los
neonatal vegetativo. Síndrome similar a grupos)
Zellweger (adenoleucodistrofia),
La adenoleucodistrofia se hereda
pero menos severos, curso
recesivo ligado a X. Muerte
menos rápido, y ausencia de
alrededor de los 3 años.
quistes renales y calcificaciones
fragmentadas
Desórdenes Síndrome de Leigh: Hipotonía, El Síndrome de Leigh, aunque Se sospechan por cambios
mitocondriales debilidad, anomalías respiratoria es más frecuente en la infancia clínicos. MRI variable siempre
(puede incluir síndrome de tardía, algunos casos pueden con compromiso.
• Síndrome de Ligh
Ondina), dificultad para la presentarse en la etapa neonatal.
El lactato/piruvato están
• Síndrome de Alprers alimentación, trastornos Han sido descritos compromiso
elevados en LCR, y es variable en
oculomotores, debilidad facial, de varios genes, con variedad de
• Epilepsia mitocondrial suero
convulsiones, detención del herencia autosómico recesiva
• Deficiencias de desarrollo con desarrollo tardío de o ligado a X. La incidencia es Síndrome de Leigh:
citocromo C oxidasa desórdenes de movimientos y de desconocida aunque se cataloga
Se observa deficiencia
• Defectos del regresión. como un evento muy raro.
de complejo piruvato
metabolismo del Otros desórdenes mitocondriales: dehidrogenasa, citocromo-c
piruvato combinación de varios de los oxidasa (complejo IV), reducción
síntomas descritos arriba. de: nicotinamida adenina
dinucleotido-coenzima Q
reductasa (complejo 1), o
adenosina trifosfatasa subunidad
6 (complejo V)
Desordenes cogénitos Dimorfismo Facial, grasa Gran variación en la presentación Además del cuadro clínico,
de la glicosilación subcutánea anormal, pezones y severidad desde hidrops fetalis aumento de diferentes
(CDG) tipo lA (CDG1a): invertidos, movimientos con muerte temprana hasta subproductos en sangre y con la
síndrome de deficiencia anormales de los ojos, hipotonía, sobrevida a la vida adulta. La demostración de la deficiencia
de carbohidratos de contracturas de las articulaciones, herencia es autosómico recesiva. de la trasferrina glicosilada.
gicoproteína anormalidades cardíacas, hepáticas Es un evento raro con descripción En MRI se observa hipoplasia
y renales; detención subsecuente de alrededor de 800 casos. pontocerebelar.
del desarrollo, convulsiones, ataxia,
episodios semejantes a infartos.
Compromiso multisistémico:
corazón, hígado, renal y más tarde
reproductivo
Hipoplasia Dificultad para succión y deglución, Se trata de un grupo de Se sospecha por el cuadro
pontocerebelar tipo 2 sobresaltos; microcefalia desórdenes que tienen en clínico. En la MRI se observa
progresiva tardía, disquinesia común hipoplasia cerebelar hipoplasia pontocerebelar. Hay
extrapiramidal, epilepsia, retardo y del puente con herencia otras formas que semejan este
mental severo autosómico recesiva. Su aparición Cuadro pero son muy raras.
es evidente desde le primer día
de vida. Puede tener perímetro
cefálico normal al nacimiento
pero progresa a microcefalia.
Mortalidad del 4% en la infancia.
452
Algunos desórdenes con convulsiones y manifestaciones

clínicas prominentes semejan enfermedades dejenerativas
Adicción pasiva y efecto
especialmente de la substancia gris. Es importante hacer teratogénicos tomados por la
diagnóstico diferencia debido a la posibilidad de manejo de madre y su efecto en el SNC del
algunas de estas patologías (ver Cuadro 5-32). Cada uno
se observa en grupos como los convulsivos, los desórdenes RN
metabólicos y el déficit de piridoxina. El síndrome de Rett Los fármacos pueden ejercer efectos importantes sobre el
es un desorden heredado ligado a X de pacientes de sexo desarrollo del sistema nervioso central. En el sentido más
femenino que aparece en el primer año de vida con dis- amplio, las drogas pueden alterar eventos específicos del
minución de la velocidad del crecimiento cerebral. Algunos desarrollo en el cerebro y, a su vez, producir efectos tera-
pacientes se observan en la etapa neonatal con convulsio- togénicos. Además, la ingestión materna de ciertas drogas
nes, apneas, con desarrollo posterior de microcefalia, retra- puede resultar en una adicción pasiva del feto y en el perío-
so mental, déficit motor y la mayoría de ellos en esta forma do posnatal puede provocar un síndrome de abstinencia o
temprana mueren antes de los 2 años. El gen comprometido abstinencia neonatal. Aunque algunos efectos pueden ser
es MECP2 que puede confirmar el diagnóstico. transitorios, es probable que la mayoría persista de alguna
forma en la infancia y la adolescencia con múltiples siste-
Tumores cerebrales, mas afectados que abarcan la cognición, la función motora,
el lenguaje y la conducta. Algunos efectos conocidos están
malformaciones de la vena de en la Tabla 5-33.
Galeno y quistes aracnoideos Estos efectos varían en severidad desde efectos profundos
Las lesiones que ocupan espacio, incluidos los tumores ce- sobre la estructura morfológica hasta efectos neurológicos
rebrales, las malformaciones de la vena de Galeno y los más sutiles, pero no obstante clínicamente significativos.
quistes aracnoideos, representan importantes masas intra- Es importante destacar que los estudios sugieren que para
craneales y comparten ciertas características clínicas. Las todos los medicamentos revisados, estos efectos no son
mejoras en el manejo en los últimos años han hecho que el transitorios, sino que tienden a persistir durante la niñez y
pronóstico de estos trastornos graves sea considerablemen- la adolescencia.
te más favorable que en el pasado en casos seleccionados. Estos efectos parecen surgir tanto directamente a través
Aún así, muy pocos niños sobreviven sin consecuencias del paso de un fármaco a través de la placenta hasta el
desfavorables, como hidrocefalia, convulsiones intratables feto, como indirectamente a través de sus efectos sobre los
o retraso significativo en el desarrollo. Los bebés mayores sistemas maternos y los comportamientos de salud. Dados
de 3 meses toleran mejor los riesgos de las intervenciones, los importantes costos de salud pública asociados con la
como la anestesia y la pérdida de sangre, y el tratamiento atención neonatal y a más largo plazo de estos bebés de
definitivo puede posponerse hasta más tarde en la infancia. alto riesgo, se necesita un trabajo más preciso y mecani-
Los quistes aracnoideos son una excepción y, a menudo, cista para caracterizar el alcance de las alteraciones neu-
pueden tratarse de inmediato con técnicas mínimamente in- roconductuales y cómo el tiempo de desarrollo, la dosis del
vasivas. Se remite al lector a textos más especializados.395 fármaco y la genética afectan estos procesos. También es
Cuadro 5-32 Desórdenes neonatales que semejan degeneraciones de la sustancia negra en su presentación 27,444,468
Síndromes Epilépticos
• Epilepsia mioclónica temprana
• Encefalopatía epiléptica infantil temprana (síndrome Ohtahara)
• convulsiones parciales migratorias malignas
Desórdenes Metabólicos
• Hiperglicinemia no cetótica
• Deficiencia de sulfito oxidasa: deficiencia de cofactor de molibdeno
• Deficiencia multiple de carboxilasa: deficiencia de biotinidasa
• Deficiencia multiple de acil-coenzima A dehidrogenasa
• (aciduria glutarica tipo II)
Otros Desórdenes
• Dependencia de piiridoxina
• Deficiencia de transportador de glucosa
• Síndrome Rett (pacientes masculinos)
1.
453
importante la necesidad de reconocer las probables necesi- mente también afectarán negativamente los resultados del
dades actuales de estos bebés y sus familias, dada su pre- desarrollo neurológico y las oportunidades de vida de estos
sentación clínica a menudo compleja y, en muchos casos, niños.395
las circunstancias familiares desfavorecidas que probable-
Tabla 5-33. Naturaleza de los resultados relacionados con la exposición intrauterina a fármacos
ANTIEPILÉPTICOS
ESTIMULANTES
MARIHUANA
OPIOIDES
ALCOHOL
Inhibidores
selectivos de la
RESULTADO
recaptación de
serotonina
Malformaciones congénitas X X
Abstinencia neonatal X X X X X
Dificultades neuroconductuales
del recién nacido
X X X X X
Déficits/retrasos cognitivos
globales
X X
Función ejecutiva X
Problemas de lenguaje X X X
Problemas de atención X X X
Problemas de externalización X
Internalización de problemas X
454
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464
CUIDADO NEONATAL Sección 6 Restricción del Crecimiento Intrauterino
Angela Hoyos
Introducción 6-2); también el tipo de patología afecta de forma diferente

cada órgano. El crecimiento intrauterino presenta diferente
El bajo peso al nacer ha sido definido como bebés que na- velocidad de acuerdo a los distintos órganos y de acuerdo
cen con menos de 2500 gr independiente de la edad gesta- al tipo de nutriente (proteína, lípido y carbohidrato; ver sec-
cional. Esta definición implica una variedad enorme de pa- ción de nutrición). Llama la atención que el porcentaje de
cientes y condiciones. La gran mayoría de prematuros están ganancia de peso y el uso de cada componente en forma
incluidos en este grupo. Como la totalidad de estas guías intrauterina es diferente para los niños con peso grande,
revisan siempre al prematuro y las diferentes secciones dis- adecuado o pequeño para edad gestacional incluyendo ni-
cuten patología de este grupo, nos restringiremos en a los trógeno, grasa, peso seco y crecimiento sin grasa (ver Fi-
que tienen retraso del crecimiento intrauterino o son bajos gura 6-3). El porcentaje del peso total de cada órgano (ver
en peso para la edad gestacional. Figura 6-4) comparado con adultos, refleja por lo menos en
parte el gasto energético total que cada órgano tiene; por lo
Definición de bajo en peso para edad tanto, una desnutrición severa en las etapas de crecimiento
gestacional (BPEG) en la infancia, afecta mucho más el SNC comparado con el
adulto.
Si todas las condiciones son adecuadas para el crecimien-
to, el feto se desarrolla al máximo de su potencial genético
pero en ocasiones estas condiciones no son adecuadas y el
Incidencia
crecimiento intrauterino se altera. Un recién nacido con peso bajo al nacer (menor de 2500
g) no siempre es prematuro (menor de 37 semanas). En el
Los términos de “Retraso del Crecimiento Intrauterino” mundo, más de 20 millones de recién nacidos nacen con
(RCIU) y “Bajo en Peso para la Edad Gestacional” (BPEG) peso menor de 2500 g. De estos recién nacidos, 30% a 40%
aunque están relacionados no son sinónimos. En el primer son a término pero con crecimiento inadecuado.4
caso se refiere a un feto que creciendo adecuadamente al
A pesar de la tendencia mundial de unificar cuadros de cre-
comienzo del embarazo, de acuerdo a cuadros establecidas
cimiento para no perpetuar curvas de grupos de población
para este crecimiento, disminuye la velocidad de crecimien-
poco favorecidos, se necesitan normales de crecimiento
to y cambia de carril o en otras palabras cambia de percen-
de poblaciones para cada grupo genético específico, so-
til de crecimiento de forma semejante a como se ve en el
bre todo grupos caracterizados por patrones heredados
crecimiento post-natal. Por ejemplo, si venía creciendo por
inusuales de crecimiento fetal. Se heredan determinantes
el percentil 50 y cae al percentil 25 es un caso de RCIU a
genéticas de crecimiento fetal de ambos padres y deben
pesar de que por definición, no es BPEG (no está por deba-
jo del percentil 10 de crecimiento). Dos bebés de la misma
edad gestacional pueden nacer con tamaños radicalmente
diferentes (ver Figura 6-1).
Como en múltiples circunstancias esta diferencia no está
clara, y muchas veces no sabemos cuándo se inició la res-
tricción del crecimiento, usaremos el término BPEG como
un dato epidemiológico excepto en los casos que se aclare
que se trata de un RCIU.
El bebé “pequeño normal” clasificado como BPEG es un re-
flejo de la genética, raza, etnia y/o sexo del recién nacido.
Entre el 50 y el 70% de los bebés que nacen con un peso al
nacer por debajo del décimo percentil en una curva de cre-
cimiento son constitucionalmente pequeños y tienen bajo
riesgo de complicaciones futuras.1-2
El retraso del crecimiento intrauterino afecta de diferente
manera cada órgano; en general se afectan más los órga- Figura 6-1. Contraste de dos recién nacidos a término. Hospital Infantil Lo-
nos no vitales y se conservan los que sí lo son (ver Figura rencita Villegas de Santos
465
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Porcentaje
0%
-10%
-20%
-30%
-40%
-50%
-60%
Cuerpo Corazón Pulmón Bazo Hígado Adrenales Riñón SNC
Toxemia Insuficiencia
Post maduro
Placentaria Timo
Figura 6-2. Desviación del crecimiento de los diferentes órganos cuando se produce retraso del crecimiento intrauterino.3
600 600
GEG
AEG
450 BPG
Peso seco no graso (gr)
450
Peso seco (gr)
300 300
150 150
100/0 100/0
Contenido de nitrógeno (gr)
75 75
Contenido de grasa (gr)
50 50
25 25
0 0
21,4 32,1 42,9 21,4 32,1 42,9
Edad Gestacional (semanas) Edad Gestacional (semanas)
Figura 6-3. Comparación de la velocidad de ganancia de peso intrauterino según diferentes componentes en Grande para Edad Gestacional (GEG), Apto para
Edad Ggestacional (AEG) y Pequeño para Edad Gestacional (PEG) (Sparks 1998)5
466
50%
45%
40%
35%
30%
Porcentaje
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Músculo Piel Esqueleto Corazón Hígado Riñón SNC
Esquelético
Feto de 20-24 semanas RN a Término Adulto
Figura 6-4. Comparación del crecimiento según diferentes órganos en fetos, recién nacidos y adultos. Es importante notar especialmente SNC. 6
establecerse normales de población para detectar el creci- gestacionales más bajas son mas amplias en la curva de
miento fetal anormal. Por ejemplo el peso al nacer promedio Bogotá por un número inferior de pacientes en estos ran-
de indios Cheyenne está en 3800 g a término, mientras que gos de peso y así menor precisión. El resto del tiempo se
la tribu de Luni de Papuasia Nueva Guinea es de 2400 g.4 asemeja al crecimiento hasta las 38 semanas de gestación
donde le separa nuevamente pero en este caso por el efec-
Generalmente, las normales de población establecidas en
to del crecimiento por la altura que llega a una diferencia de
varias ciudades norteamericanas, canadiense y europeas
un poco mas de 200 gr.
describen el patrón de crecimiento fetal usual para socie-
dades industrializadas y pueden usarse como normales de A pesar del adelanto tan grande que se ha logrado en la me-
referencia para grupos étnicos similares. Cada curva define dicina moderna y a la disminución de la mortalidad a cifras
desviaciones estándar o unidades de percentil que incluyen muy por debajo de lo que jamás se pensó, el porcentaje de
la variabilidad normal o la distribución de pesos al nacer en niños de bajo peso ha permanecido sin modificación en los
cada edad gestacional. Por definición, recién nacidos con últimos 50 años (ver Figura 6-7).
menos de 2 desviaciones estándares o recién nacidos por
debajo del percentil 10 se clasifican como BPEG. De cada Estudios en animales
población, 2,5% a 10% tienen el estado de BPEG.4 Sin em-
bargo el uso de promedios de población puede ser engaño- Se han aplicado varios métodos para estudiar la restricción
so. Dentro de subgrupos, el peso al nacer puede ser me- de crecimiento intrauterina en modelos de animales. Ellos
nos inconstante y más consistente que para una población incluyen ligadura de la arteria uterina, inanición, hipoxemia,
entera. Comparado con los miembros de una familia, 80% e hipoglicemia maternas. Esta variación puede explicar la
de recién nacidos con infección de rubéola congénita eran cantidad y variabilidad de los resultados, poniendo de mani-
clasificados como BPEG, mientras que sólo el 40% lo eran fiesto que cada causa de restricción del crecimiento puede
cuando se usaron estándares de población. La valoración tener una modalidad de expresión aunque el resultado final
del crecimiento fetal debe considerarse en contexto de la de todos sean productos BPEG.
historia de reproducción anterior y del examen clínico del En los estudios las respuestas metabólicas neonatales va-
recién nacido.4 riaron con el tipo del modelo experimental, pero todos los
En la ciudad de Bogotá, debido a los 2640 metros sobre el modelos mostraron restricción del crecimiento, hipoglicemia
nivel del mar, los estándares de crecimiento probablemente y depleción de las reservas hepáticas de glicógeno. El meca-
son diferentes. En 1986 se crearon unas curvas de creci- nismo de hipoglicemia permanece poco claro. Perros recién
miento en el Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos nacidos8 que tenían restricción del crecimiento como resul-
en Bogotá, que nos han servido como referencia (ver Figura tado de la inanición materna, mostraron niveles de glucosa
6-5). En la Figura 6-6 se muestran las curvas de Fenton menores pero glicogenolisis inalterada, ácidos grasos en
2013.7 En rojo la comparación con las curvas del Hospital plasma y niveles de cetonas bajos pero tasas también bajas
Infantil en la ciudad de Bogotá. Los límites de las edades de gluconeogénesis de alanina y frecuencias inalteradas de
467
Figura 6-5. Peso estudio hecho en el Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos 1986. Útil para niños nacidos a nivel de Bogotá.
Figura 6-6. Curvas de Fenton 2013 para niños y niñas. En rojo la curvas sobrepuesta del Hospital Infantil (Figura 6-5) Ver texto.
468
lipólisis, sugiriendo que la gluconeogénesis < 2500 gr

y la ketogénesis reducidas contribuyeron a < 1500 gr
la hipoglicemia. En comparación, la restric- < 2500 gr únicos
ción del crecimiento por ligadura de la arteria
uterina en las ratas9 produce concentracio-
nes de glucosa en plasma disminuidas e hi-
perinsulinemia inapropiada así como bajos
niveles de glucógeno hepático. La inducción
demorada de fosfoenolpiruvato carboxiqui-
nasa hepática en este modelo hace pensar
en aparición tardía de gluconeogenesis. Du-
rante el seguimiento, las crías tuvieron cre-
cimiento intrauterino restringido en este mo-
delo de ratas permaneciendo más pequeñas
que los controles en peso y talla; es decir,
no mostraron ninguna evidencia de reatrapa-
je, sugiriendo que el daño intrauterino tenía
un impacto permanente en el crecimiento.
El tratamiento materno con glucocorticoides
atenuó la hipoglicemia neonatal en el mode- Figura 6-7. Porcentaje de nacimientos de < 2500 gr en EEUU entre 1970-2014.
lo de ratas, posiblemente estimulando la glu- https://www.childtrends.org/indicators/low-and-very-low-birthweight-infants
coneogénesis.4
tabólico. Hallan y col. demostraron función renal adversa-
Origen fetal de enfermedades del mente afectada por el crecimiento intrauterino restringido.18
adulto Los niños con enfermedad renal crónica congénita nace con
peso y talla al nacimiento subnormal y aproximadamente
El concepto de origen fetal de enfermedades del adulto 25% nacen BPEG.19
popularizado por Barker se inició de una asociación fuerte
entre el tamaño pequeño al nacimiento y el riesgo de en- Además de un aumentado del riesgo para secuelas físi-
fermedades crónicas del adulto, como enfermedad corona- cas, se han encontrado problemas de salud mentales más
ria, hipertensión, infarto, diabetes mellitus tipo 2, obesidad frecuentemente en niños con restricción del crecimiento.
y osteoporosis.10-13 Estas observaciones epidemiológicas En un estudio realizado en Australia Occidental, Zubrick y
originales se han reproducido extensamente por múltiples col. mostraron que los niños nacidos debajo del segundo
grupos en poblaciones de diferente etnicidad que emplea percentil para el peso estaban en riesgo significativo para
el peso al nacer como un substituto para el estado intrau- morbilidad de salud mental y menores logros académicos.20
terino.14-15 Durante la hambruna holandesa en 1944-1945, Específicamente, Tideman y col. han mostrado que la dis-
mujeres que estaban adecuadamente alimentadas previa- minución de la circulación fetal, demostrada por estudios de
mente sufrieron una ingesta calórica baja y estrés medioam- Doppler, en asociación con el RCIU, se asocia con peores
biental. La descendencia que se concibió o que estaba en resultados en la función cognoscitiva en la madurez.21
gestación en estas madres durante la hambruna en los so- Al otro extremo, un recién nacido de una madre diabética
brevivientes adultos a la edad de 50 a 60 años se observó que es grande para la edad gestacional desarrolla obesidad
una incidencia más alta de hipertensión, mortalidad y morbi- y diabetes tipo 2 durante la niñez tardía.22 Esta condición
lidad cardiovascular relacionada, y resistencia o intolerancia después lleva a hipertensión asociada y a complicaciones
de la glucosa a la insulina.16 vasculares.23 Más recientemente, también se observaron
Las hijas de mujeres sometidas a la hambruna holandesa descendencia adulta delgada de madres diabéticas que de-
tuvieron un riesgo aumentado de tener recién nacidos de sarrollaron resistencia muscular esquelética a la insulina, un
peso al nacer bajo al exponerse a la inanición in útero du- precursor de diabetes mellitus tipo 2.24
rante el primer o segundo trimestre, implicando una heren-
cia transgeneracional. La reducción en el peso al nacer de Influencias tempranas en el embrión
la próxima generación es aproximadamente 200 a 300 g.4
La exposición in vitro de embriones en la fase temprana de
Estudios humanos muestran claramente secuelas específi-
preimplantación reveló un efecto de los nutrientes en los
cas de recién nacidos con RCIU. Kaijser y col., usando una
medios de cultivo en el fenotipo que resulta en la descen-
cohorte grande, pudieron demostrar una asociación entre el
dencia.25 Por ejemplo, la fertilización in vitro que produce
peso del nacimiento bajo y el riesgo adulto de enfermedad
embarazos únicos produce mujeres más altas con altera-
isquémica cardíaca.17 La culminación de todos estas asocia-
ción del factor de crecimiento semejante a insulina (IGF) y
ciones epidemiológicas se ha llamado “hipótesis de Barker.”
en a la proporción de proteína ligada correspondiente.26 Hay
Los recién nacidos con muy bajo peso al nacer está también evidencia creciente que la tecnología reproductiva artificial
en riesgo de un número reducido de nefronas que predis- que resulta en embarazos múltiples produce un aumento de
pone a desórdenes renales, hipertensión y el síndrome me- la incidencia de recién nacidos con restricción del crecimien-
469
to o recién nacidos prematuros.25 Hay una incidencia más Factores que disminuyen la adiposidad visceral
alta de desórdenes asociados con imprinting parental (fenó-
meno epigenético de herencia no mendeliana que depende En un estudio reciente de la Dra. Barbara Lingwood de
del sexo por ejemplo la madre suprime el alelo y el padre lo Australia, ella logró asociar a un crecimiento óptimo en la
expresa). Los ejemplos incluyen Beckwith-Wiedemann, An- unidades neonatales, un crecimiento libre de grasa en los
gelman, y síndromes de Prader-Willi que al expresar el alelo bebes que mejor crecían y recibían la mayor cantidad de nu-
paterno pueden producir macrosomía.25 En el embarazo, el trientes, especialmente en la primera semana. Entre lo más
imprinting de los genes juega un papel en determinar el ta- interesante que encontró es que los lípidos por si solos no
maño y crecimiento de la placenta y del crecimiento fetal.25 se asociaban a aumento del contenido de grasa y que por
El gen paterno que se expresa aumenta el crecimiento de el contrario, si se dan con los otros macronutrientes en sufi-
la placenta y del feto, mientras que el gen materna cuando ciente cantidad incluyendo proteína, se asocian a un mayor
se expresa, reduce la placenta y el tamaño fetal.25 Además, crecimiento libre de grasa. Por otro lado, como ya se había
la salud materna y de la placenta que modifica el flujo de confirmado, ella corroboró que el mayor riego de crecimien-
sangre fetal o el suministro de nutrientes (macronutrientes to con alto contenido de grasa se dio en los recién nacidos
y micronutrientes) incluso la entrega de oxígeno, puede al- prematuros con el puntaje menor de Z al nacimiento.36
terar el crecimiento fetal potencial con consecuencias a lar-
go plazo.27 El imprinting de los genes que se predetermina, Peso grande para edad gestacional
define el crecimiento potencial del feto lo cual puede ser el Al otro extremo del espectro, como se mencionó, recién na-
resultado de condiciones de cultivo in vitro o de la natura- cidos con un peso al nacer mayor, que son el resultado de
leza subfertil de los gametos empleado en el proceso de diabetes materna u obesidad, también tiene riesgo de sufrir
fertilización in vitro.28 las enfermedades crónicas adultas. Estos recién nacidos se
hacen obesos durante la niñez y desarrollan resistencia a
Reatrapaje durante el crecimiento la insulina con las presentaciones fenotípicas asociadas.16,37
El fenómeno de reatrapaje durante el crecimiento es una Investigaciones en recién nacidos con PGEG (peso grande
tendencia normal del cuerpo para compensar un periodo para edad gestacional) que recibieron posnatalmente ali-
nutritivamente restringido, mostrando un crecimiento rápi- mentación de leche materna en lugar de maternizada, tuvie-
do. Este crecimiento rápido usa como meta beneficios a ron un declive en la obesidad durante la niñez.38 Esta inter-
corto plazo que incluyen sobrevida y proteger la capacidad vención representa un “reatrapaje hacia abajo”.4 El estado
reproductiva.29 Es evidente, sin embargo, que el reatrapaje de peso en los primeros 6 meses de vida predice obesidad
durante el crecimiento tiende a favorecer la deposición de a los 3 años de edad.39
nutriente en tejido adiposo blanco que produce adiposidad
particularmente visceral, una reestructuración mitocondrial Etnicidad
muscular esquelética y aumento de la lesión oxidativa.30 Es-
tos cambios establecen las bases para el síndrome metabó- Un patrón de crecimiento ideal para el occidente puede no
lico, la diabetes mellitus y la enfermedad coronaria cuando representar el ideal en ciertos países del asiático sur por
el niño madura a adulto.10-11,31 Este reatrapaje durante el cre- ejemplo. Aunque los recién nacidos pueden ser más peque-
cimiento produce un lapso de vida más corto con cambios ños en tamaño, su composición corporal puede ser com-
en la talla telomérica.32 pletamente diferente. La evidencia que está surgiendo so-
bre las mediciones del índice de masa corporal pueden no
Surge la pregunta ¿debe promoverse el reatrapaje durante reflejar el cuadro completo. La distribución de grasa juega
el crecimiento? ¿Si la nutrición postnatal iguala a la nutrición un papel mayor en si un recién nacido es propenso a de-
intrauterina, las enfermedades crónicas adultas pueden sarrollar obesidad y resistencia a la insulina con el tiempo.
contenerse y puede mejorarse la longevidad que se había Los individuos que tiene acumulación de la grasa de forma
acortado? Los estudios animales refuerzan la credibilidad subcutánea pueden protegerse relativamente más que los
de este concepto. La ausencia de reatrapaje durante el cre- individuos con adiposidad visceral.4 Es interesante anotar el
cimiento, produce tolerancia de glucosa adecuada, compo- riesgo de obesidad en los países occidentales desarrollados
sición del cuerpo delgada y enfermedad coronaria reducida donde se han hecho los estudios pero la etnicidad y los há-
con adecuada longevidad, pero puede afectar la capacidad bitos alimenticios juegan un papel importante ya que en los
intelectual y la capacidad reproductiva negativamente,23,33 países por desarrollar la incidencia de obesidad es menor
aunque hay dudas en la capacidad intelectual.34 El creci- aunque la incidencia de retraso del crecimiento intrauterino
miento postnatal rápido, si se sobrepone al bajo peso al na- también es mayor.
cer o al peso al nacer normal, parece tener un efecto similar
produciendo enfermedades crónicas adultas.35 El evitar el
reatrapaje rápido durante el crecimiento postnatal dentro CLASIFICACIÓN
de un periodo corto podría ser beneficioso si se reemplaza
por un crecimiento moderado. Sin embargo, no hay trabajos Temprana o simétrica
que hayan demostrado que el impedir el reatrapaje produz- Cuando el daño ocurre temprano durante el embarazo to-
ca efectos beneficiosos y la totalidad de estudios se han dos los parámetros de crecimiento se afectan por igual, pro-
hecho en animales o estudios epidemiológicos en los cuales duciendo un retraso del crecimiento armónico. Este tipo de
no se han controlado las variables que pueden ser respon- retraso es más frecuente en las malformaciones congénitas
sables de estos datos de anormalidad.
470
y en las infecciones intrauterinas; sin embargo, debido a poni Shetland hembra, el resultado es un peso semejante a
que se trata de percentil 10, el 10% de la población normal otros ponis Shetland, mientras que el peso al nacer de des-
también se verá como BPEG. cendencia nacido a un poni Shetland macho y una hembra
Percherón se aproximó al peso de un Percherón. La hembra
Tardía o asimétrica del poni Shetland más pequeña ejerce una restricción de
crecimiento al parecer sobre el potencial genético derivado
Si la patología ocurre en forma tardía en el embarazo se del macho Percherón más grande. Observaciones similares
afecta más el peso, en segundo lugar la talla y por último el se encuentran en humanos. Cuando se donan óvulos a una
perímetro cefálico. Esto produce una desnutrición asimétri- madre receptora, el peso fetal tiene mejor correlación con el
ca donde el perímetro cefálico es mayor en proporción a la peso de la madre receptora.4
talla y al peso.40
Los factores paternos tienen menos efecto en el crecimiento
Es evidente con la experiencia clínica que a pesar de que fetal. Los genes paternos afectan el crecimiento fetal direc-
esta premisa sea verdadera, no se pueden tomar decisio- tamente por la transferencia de material genético que puede
nes clínicas con esta base de armónico o disarmónico por ser modificado (acelerado o inhibido) por factores maternos.
el alto grado de sobreposición que existe en ambos grupos. El potencial genotípico paterno se expresa mejor como una
función de crecimiento postnatal. No obstante, los patrones
FACTORES DE RIESGO paternos de imprinting de genes pueden intensificar la ex-
El RCIU es la causa predominante de peso bajo al nacer en presión del gen paterno o suprimir la expresión de alelos
las áreas en vías de desarrollo y naciones con frecuencias materna lo cual pueden aumentar el crecimiento fetal.4 Sin
de peso bajo al nacer mayor del 10%. La mejoría del nivel embargo, el peso genético puede influir ya que los padres
socio-económico disminuye la proporción de RCIU. Esta side talla baja o que fueron BPEG en su nacimiento tienen
tuación se estudió extensamente después de que las condi- hijos BPEG.41,54
ciones de vida mejoraron en Japón en la postguerra. La me- Pueden ejercerse otras contenciones en el crecimiento fe-
joría en el peso al nacer durante esta era sólo ocurrió en los tal durante gestaciones múltiples porque el crecimiento fe-
recién nacidos que habían sufrido la falta de aporte durante tal disminuye cuando el número de fetos aumenta. El ini-
la última parte del tercer trimestre; los efectos nutricionales cio de restricción del crecimiento en gestaciones múltiples
y medioambientales parecen ocurrir principalmente durante también se relaciona al número de fetos, la contención del
este periodo de crecimiento fetal.4,40 crecimiento empieza más pronto con trillizos que con geme-
De los recién nacidos prematuros, 20% a 40% tienen dis- los (Figura 6-8). En las gestaciones múltiples, la contención
minuido también el crecimiento para la edad gestacional. uterina parece ocurrir cuando el tamaño fetal sumado se
Aunque parece haber diferencias en la incidencia relativa de acerca a 3 kg. El sitio de implantación placentario, las ano-
RCIU y de nacimientos prematuros en los diferentes países, malías uterinas, las anastomosis vasculares y los factores
los factores de riesgo asociados con el nacimiento de un nutricionales también pueden interferir con el crecimiento en
recién nacido con el peso bajo al nacer son similares.4 Es los embarazos gemelares.56-61 La capacidad uterina por si
interesante anotar la importancia de los factores de riesgo, misma también puede poner una restricción en el crecimien-
que aunque con frecuencia no son causa, ayudan a dirigir al to fetal óptimo. Independiente del número de fetos, el uso de
clínico hacia dónde buscar la patología. Aunque se trata de tecnologías reproductivas aumenta el riesgo de RCIU.4
una mezcla heterogénea de múltiples patologías, hay una Muchas de estas variables son factores de riesgo para res-
lista de factores de riesgo que deben tenerse en cuenta. tricción del crecimiento intrauterina (RCIU) y para prematu-
(Ver Cuadro 6-1) riotros riesgos.
Efectos maternos en el crecimiento Nutrición materna

fetal El peso pre-embarazo y la ganancia de peso durante el em-
Ciertas madres por otra parte normales tienen propensión a barazo son dos variables independientes importantes que
repetir partos de recién nacidos BPEG; la frecuencia de la afectan el crecimiento fetal. Las madres de peso insuficiente
recurrencia puede ser 25% a 50%.50-53 Muchas de estas mu- y madres afectadas con desnutrición tienen recién nacidos
jeres ellas mismas fueron BPEG al nacimiento, planteando con peso al nacer disminuido. La ganancia de peso durante
la posibilidad de transmisión intergeneracional de un regu- el embarazo en las pacientes no obesas tiene correlación
lador físico de crecimiento fetal. Una proporción de estas significativa con el peso fetal al nacer. La ganancia de peso
mujeres también permanece pequeña a lo largo de su vida. pobres hacia las 16 semanas de gestación puede predecir
Estas mujeres pueden ejercer una restricción en el creci- el peso bajo al nacer. Esta tendencia puede modificarse en
miento fetal por algún regulador desconocido, posiblemente madres con mala nutrición aumentando la ingesta de leche,
basado en su propia estatura, estado nutricional anterior, verduras de hojas verdes y frutas.41 El efecto del peso pre-
ambiente endocrino, o capacidad uterina. embarazo en mujeres obesas es independiente de la ga-
nancia de peso durante el embarazo y compensa la pobre
En experimentos de reproducción que usan ponis Shetland ganancia de peso frecuentemente observada en las mujeres
(pequeños) y caballos Percherón (muy grandes), la descen- embarazadas con sobrepeso.63 Los recién nacidos BPEG
dencia resultante de engendrar un Percherón macho con un son excepcionales en mujeres obesas, mientras que la ma-
471
Cuadro 6-1. Apreciación global de factores de riesgo para el peso bajo al nacer4,40-49 crosomía es común. Este aumento de peso al nacer
1. Variación normal (10%) puede relacionarse a reservas maternas grandes de
2. Demográfico nutriente.4
Raza (afroamericana, india o asiática) 36,3841,43
3. Enfermedades maternas Enfermedades crónicas
• Diabetes crónica (D y F) De todos los mecanismos de enfermedad que inter-
• Hipertensión44 fieren con el crecimiento fetal, los mecanismos que
• Enfermedad cardíaca producen isquemia uterina o hipoxia, o ambos, tiene
• Enfermedad renal crónica el mayor efecto.63-66
• Síndrome anti-fosfolípidos En caso de hipertensión, el efecto se relaciona a la
• Tuberculosis45 duración y a la elevación absoluta de la presión dias-
• Malaria tólica, y es muy severo en presencia de desórdenes
• Irradiación con daño de órganos ya establecidos, como la retino-
4. Preembarazo patía de la diabética. La hipertensión bien controlada,
• Peso bajo para la estatura sin desarrollo de preeclampsia, puede no afectar el
• Estatura baja crecimiento fetal.4
• Otras enfermedades médicas crónicas
• Peso bajo al nacer de la madre46 La hipertensión inducida por el embarazo tiene im-
• Recién nacido anterior con peso bajo al nacer portancia máxima para el perinatólogo en relación
• Anomalías uterinas o cervicales a su efecto en el crecimiento y bienestar fetal. Esta
• Paridad (ninguno o más de cinco) enfermedad puede afectar la perfusión uteroplacen-
• Historia de embarazos anteriores con bajo peso o mortinatos taria y el crecimiento fetal mucho tiempo antes que se
5. El embarazo desarrollen signos clínicos de edema con proteinuria
• Gestación múltiple e hipertensión y reducción del flujo de sangre uterina,
• Orden de nacimiento determinado por curvas anormales de velocidad del
• Anemia flujo de la arteria uterina por Doppler. En embarazos
• Concentración elevada de hemoglobina (expansión de volumen complicados por preeclampsia, el crecimiento fetal se
del plasma inadecuada?) aparta de la normal esperada a partir de las 32 se-
• Enfermedad fetal manas de gestación. El tratamiento de hipertensión
• Preeclampsia e hipertensión asociada al embarazo47 en el embarazo con medicamentos antihipertensivos
• Infecciones (maternas y fetales) además puede contribuir al RCIU;67 esto es indepen-
• Problemas Placentarios (2%) diente del medicamento. Con un descenso de 10 mm
• Insuficiencia placentaria Hg, el peso fetal puede reducirse 145 g.4
• Sitio de implantación anómala La insuficiencia vascular que es el resultado de diabe-
• Anastomosis vasculares tes mellitus materna avanzada, sobre todo en presen-
• Capacidad uterina limitada (1%) cia de enfermedad establecida en el riñón o retina,
• Abruptio también produce RCIU a pesar de la presencia de gli-
• Sangrado abundante temprano en el embarazo cemia materna normal. Las mujeres con enfermedad
• Fibrosis
autoinmune seria asociada con lupus también están
en riesgo alto de preeclampsia y RCIU.
• Arteria umbilical única?
• Líquido amniótico Otra causa importante de ganancia de peso fetal dis-
– Polihidramnios >1500 cc (Atresia esofágica, duodenal, etc.). minuido es la hipoxemia materna. La cardiopatía con-
– Oligoamnios <500 cc (Síndrome de Potter, etc.). génita cianótica severa, como la tetralogía de Fallot o
complejo de Eisenmenger, son buenos ejemplos de
• Ruptura prematura de membranas este mecanismo. La anemia de células falciformes es
• Trabajo físico fuerte representativa de enfermedades que pueden produ-
• Utilización de tecnología reproductora cir hipoxia local e isquemia uterina. La frecuencia de
6. Nutricionales morbilidad es alta con enfermedad cianótica cardía-
• Mujeres con peso pre-embarazo bajo ca. Las anemias nutricionales habitualmente no están
• Mujeres con ganancia de peso inadecuada durante el embarazo asociadas con crecimiento fetal anormal.
• Mujeres que tienen ingreso bajo o problemas en la compra de
Un factor común no patológico relacionado es la sa-
alimentos (cantidad o calidad) turación de oxígeno medioambiental disminuida que
• Mujeres conocidas con dietas fanáticas o con pica franca está presente a grandes alturas sobre el nivel del mar
7. Conductual como se mencionó antes. Los bebés nacidos en las
• Estado educativo bajo montañas del Perú pesan al nacer menos que los
• Fumadora recién nacidos peruanos nacido a nivel del mar (ver
• Cuidados prenatales inadecuados displasia broncopulmonar). La masa placentaria eri-
• Abuso del cigarrillo48 y alcohol49 trocitaria tiende a hipertrofiarse en estos recién naci-
472
dos en un esfuerzo por compen- 4 Unico Gemelo Trillezo Cuadruple

sar la concentración de oxígeno
materno circulante menor. Estos
neonatos no nacen policitémicos
como respuesta a la hipoxia fetal,
comparado con otros recién naci-
dos que son BPEG, sin embargo 3
la masa eritrocitaria es mayor y el
riesgo de policitemia también es
mayor. El declive en el peso cor-
Promedio de Peso en Kg
poral se hace manifiesto a partir
de una altura de 2000 metros
sobre el nivel del mar que corres- 2
ponden a una presión barométri-
ca de 590 mm Hg.4
Medicamentos
1
Los efectos en el feto de la ad-
ministración materna de medi-
camentos se ha estudiado más
por lo que se refiere a teratoge-
nicidad. El compromiso fetal pue-
de estar presente, sin embargo,
0
debido a múltiples síndromes de 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
malformación asociados con el
Edad Gestacional
peso disminuido al nacer, mien-
tras que otros agentes por si so- Figura 6-8. Crecimiento intrauterino de acuerdo al número de fetos en gestaciones múltiples.
55
los pueden interferir con el cre-

cimiento fetal. Se listan algunos Placenta
medicamentos asociados con el RCIU en Cuadro 6-2.
El crecimiento fetal óptimo depende de la función eficaz de
Muchas drogas de abuso típicamente se han implicado la placenta como una línea de suministro de nutrientes, una
como factores para la restricción del crecimiento fetal, re- unidad metabólica y endocrina y un órgano de intercambio
duciendo el apetito materno y debido a su asociación con
grupos socio-económicos deprimidos. Sin embargo, por lo Cuadro 6-2. Medicamentos asociados con restricción del crecimiento
menos para la heroína, la metadona y el etanol, se ha evi- intrauterino4
denciado un efecto tóxico celular que actúa directamente en • Amfetaminas
el replicación y el crecimiento celular. Este efecto es muy
evidente en el síndrome del feto-alcohol. Los efectos de la • Antimetabolitos (ej, aminopterina, busulfan,
cocaína en el crecimiento fetal pueden ser multifactoriales metotrexate)
y pueden incluir vasoespasmo de la arteria uterina, peso • Bromuros
materno reducido pre-embarazo, ganancia de peso redu- • Cigarrillos (posiblemente monóxido de carbono,
cida durante el embarazo y efectos endocrinos fetales po- tiocianatos, hidrocarburos, nicotina)
siblemente directos. Es común entre muchas mujeres que
• Cocaína
abusan medicamentos, además de la pobre nutrición, pobre
cuidado prenatal.4 • Esteroides (prednisona)
• Etanol
Cigarrillo
• Heroína
El cigarrillo durante el embarazo reduce el peso fetal al • Hidantoina
nacer48 y se relaciona directamente al número de cigarros
• Isotretinoina
fumados. El peso al nacer a término está reducido un pro-
medio de 170 g si se fuma más de 10 cigarros por día; para • Metadona
más de 15 cigarros por día puede reducirse el peso al nacer • Metil mercurio
en 300 g. El mecanismo de restricción del crecimiento fetal • Fenciclidina
es incierto, pero la nicotina y la liberación subsecuente de
• Propranolol
catecolaminas pueden producir vasoconstricción uterina e
hipoxia fetal. El monóxido de carbono y el cianuro pueden • Toluene
causar un efecto más directo. Los efectos del cigarrillo pue- • Trimetadiona
den ser mayores en edad materna avanzada. 4 • Warfarina
473
gaseoso. La integridad funcional placentaria requiere pro- centaria (un vasodilatador potente) en el RCIU. El aumento
ducción de energía adicional porque el metabolismo oxida- del tono vascular placentario puede ser fijo o dinámico, este
tivo placentario puede igualar al del feto. Este gran requeri- último puede ser debido a actividad reducida de la sintetasa
miento de energía es esencial para mantener el crecimiento de óxido nítrico placentario o aumento de los niveles fetales
fetal que incluye transporte activo de aminoácidos, síntesis circulantes de angiotensina II o endotelina.4
de proteínas y hormonas esteroideas y soporte de la madu-
Como se vió en la figura 6-8, las gestaciones múltiples pue-
ración y del crecimiento placentario. El crecimiento placen-
den producir desórdenes placentarios significativos debido
tario es paralelo al del feto; hacia el término sin embargo,
a sitios subóptimos de implantación o, más a menudo, re-
hay un declive en la velocidad de ganancia de peso placen-
lacionado a anastomosis vasculares anormales en uniones
taria. Durante este declive de peso placentario, el feto exhi-
monocorionicas diamnioticas. Como resultado de las inter-
be también una disminución en la velocidad de ganancia de
conexiones arteriovenosas, un gemelo sirve como dona-
peso que sugiere que la función placentaria y la velocidad
dor perdiendo suministros de nutrientes y desarrolla RCIU,
de ganancia de peso ha disminuido. A pesar del cambio en
mientras que el otro es el destinatario y tiene crecimiento
la velocidad de ganancia de peso placentaria, la placenta
satisfactorio. Estas anastomosis pueden ser perceptibles en
continúa madurando. El área de superficie de las vellosi-
un examen macroscópico cuidadoso de la placenta. La abla-
dades placentarias continúa aumentando con el avance de
ción de comunicaciones vasculares en el segundo trimestre,
la edad gestacional; simultáneamente, la capa de sinsitio
por fotocoagulación fetoscópica de láser, puede reducir la
trofoblastos continúa adelgazándose y la vascularización
morbilidad del síndrome de transfusión gemelo-gemelo que
de las vellosidades terminales continúa progresando. Fun-
se desarrolla en 5% a 17% de los gemelos monozigóticos. 4
cionalmente, el aclaramiento de urea se aumenta hacia el
término en la placenta bovina, sugiriendo que la permeabi-
lidad y la distancia de difusión mejoran cuando la placenta Factores genéticos
se aproxima al término. El peso al nacer tiene normalmente Los potenciales genéticos habitualmente determinan el cre-
correlación con el peso placentario y con el área de superfi- cimiento fetal temprano. El crecimiento reducido durante el
cie de las vellosidades placentarias.60-61,78-69 primer trimestre es un factor de riesgo para RCIU. Aproxi-
Cuando ocurre insuficiencia placentaria, puede haber una madamente 20% de la variabilidad del peso al nacer en una
falla funcional de la placenta como órgano respiratorio o nu- población dada se determina por el genotipo fetal; los facto-
tritivo o ambos. La insuficiencia placentaria asociada con res hereditarios y medioambientales maternos contribuyen
una deficiencia nutricional materna tiene más de un efec- un adicional 65%; los factores restantes permanecen des-
to en el crecimiento fetal. Además de la disminución de la conocidos. El orden de nacimiento afecta el tamaño fetal:
provisión de substrato al feto, el metabolismo placentario Los recién nacidos de mujeres primíparas pesan menos que
parece alterarse directamente.70 El crecimiento placentario los hermanos subsecuentes. El segundo niño y cada niño
disminuido afecta la transferencia nutricional total adversa- adicional pesan un promedio de 180 g más que el primogé-
mente, mientras que la producción placentaria reducida de nito. Esta relación no es cierta para la multiparidad de em-
somatomamotropina coriónica atenúa la movilización ma- barazos juveniles. El sexo masculino del feto se asocia con
terna de nutrientes al feto. La disminución de la producción peso mayor al nacer, iniciándose esa diferencia después de
de energía placentaria y de la síntesis de la proteína limita el las 28 semanas de gestación. Los niños a término, pesan
transporte activo de aminoácidos y la facilitación del trans- aproximadamente 150 g más de las niñas. Un gemelo mas-
porte de glucosa. culino, además de afectar su propio crecimiento somático,
también puede reforzar el crecimiento de su gemelo hem-
Cuando la insuficiencia placentaria complica la enferme- bra. El estímulo hormonal androgénico de crecimiento fetal
dad vascular materna, como en la preeclampsia, el peso o imprinting paterno de IGF2 (gen responsable del imprin-
placentario y su volumen también se disminuyen. Además, ting de supresión materna pero expresión paterna) puede
ocurre una disminución en el área de superficie de las ve- contribuir a estas diferencias observadas.4
llocidades y un aumento relativo en el tejido que no permite
el intercambio. Al mismo tiempo, estas placentas muestran Los cromosomas pueden contener genes que determinan
engrosamiento de la membrana basal capilar y aumento de el crecimiento fetal: El material genético en el cromosoma
la apoptosis.61 Y puede intensificar el crecimiento del feto masculino. De
igual manera, delaciones cromosómicas o desequilibrios
Las anormalidades enzimáticas y endocrinas del tejido producen disminución del crecimiento fetal. El síndrome de
placentario pueden reducir el crecimiento fetal. La falta de Turner (XO) se asocia con disminución del peso al nacer.
espacio en el útero también es un factor (ver referencia al Lo inverso no es verdad: Los cromosomas X adicionales
estudio de Percherones y ponis Shetland). Otra causa po- más allá de lo normal se asocian también con disminución
tencial relacionado al crecimiento fetal aberrante incluye del crecimiento fetal. Por cada cromosoma X adicional (más
corioangiomas, infartos retroplacentarios grandes y hemo- de XX), el peso al nacer puede reducirse 300 g. De igual
rragias y patrones de inserción anormal del cordón. También manera, las trisomías autosómicas, como el síndrome de
se han detectado reducciones combinadas del flujo de san- Down, también se asocia con disminución del crecimiento
gre uterina y umbilical en el RCIU y aumento de la resisten- fetal. Las aberraciones cromosómicas producen a menudo
cia vascular en estas circulaciones. Además, puede estar disminución del crecimiento fetal interfiriendo con la división
presente reducción de la producción de prostaciclina pla- celular. Por ejemplo se ha observado en el cultivo del teji-
474
do un defecto intrínseco en los fibroblastos cultivados de de la activación inflamatoria, de defectos que se producen
pacientes con trisomía 21. Los defectos de un gen único por un efecto directo de los organismos en la célula y en el
también pueden reducir el crecimiento fetal. Muchos síndro- crecimiento del tejido en el embrión o feto en desarrollo. La
mes autosómico recesivos, autosómico dominantes, poligé- inflamación y destrucción del tejido, en lugar de la actividad
nicos, o de herencia desconocida, también se asocian con teratogénica, parece ser responsable de las características
disminución del crecimiento fetal y de vez en cuando puede de anormalidad estructural extensas de la sífilis congénita,
producir marcado RCIU.4 del virus del herpes simplex transplacentario, de la infec-
ción por virus de varicela-zoster, y de la toxoplasmosis. Los
La mayoría de los recién nacidos con BPEG no tiene defi-
recién nacidos con toxoplasmosis congénita pueden tener
ciencia pero puede tener resistencia a la hormona del creci-
microcefalia, hidrocefalia, o microftalmia, pero estas mani-
miento, la cual se usa para normalizar la estatura durante la
festaciones habitualmente son el resultado de un intenso
niñez en pacientes BPEG que no crecen adecuadamente.
proceso necrotizante que involucra numerosos organismos
La presencia de receptores de hormona del crecimiento en
y se definen más apropiadamente como lesiones de infec-
el cerebro implica que el cerebro también es un blanco para
ción congénita, en lugar de como efectos de actividad tera-
esta hormona. La hormona exógena del crecimiento tiene
togénica del organismo.4
la habilidad de actuar teóricamente en el cerebro. Esto se
ejemplifica por los efectos de la hormona del crecimiento Algúnos micoplasmas76 y virus77-78 producen daño cromosó-
en la cognición y la capacidad de razonar en los adultos mico en los linfocitos humanos circulantes o en las células
deficientes de hormona del crecimiento. En los niños con humanas en el cultivo del tejido. La relación de estas abe-
BPEG, los datos sobre el efecto de la hormona exógena del rraciones genéticas a la producción de anormalidades con-
crecimiento en inteligencia y cognición es escasa y contra- génitas en el feto es desconocida.71
dictoria.34
Las infecciones virales congénitas normalmente tienen su
peor efecto si la infección ocurre durante el primer trimes-
Infecciones fetales tre, cuando tienen un efecto significativo en la replicación
La infección del feto puede producir nacimiento de un recién celular y como consecuencia en el peso al nacer. Se inves-
nacido que es pequeño para la edad gestacional. Aunque tigan típicamente agentes infecciosos como responsable
muchas infecciones maternas se asocian con BPEG, la evi- del inicio temprano del RCIU. El citomegalovirus y el virus
dencia causal sólo es clara para la rubéola congénita, la de la rubéola son los agentes identificables más importan-
infección de virus de varicela-zoster, la toxoplasmosis y la tes asociados con marcada restricción de crecimiento fetal.
infección por citomegalovirus.71 Después de la viremia materna, ambos agentes invaden la
placenta, produciendo grados variantes de inflamación de
Los órganos de recién nacidos con síndrome de rubéola las vellocidades y como consecuencia gana acceso a los
congénito a infección por citomegalovirus congénito contie- tejidos fetales. Los efectos de placentitis por sí misma en el
nen número reducido de células morfológicamente norma- crecimiento fetal es desconocido, pero cuando ha ocurrido
les.72-83 En contraste, en recién nacidos que son pequeños una infección fetal congénita, estos agentes virales tienen
para edad gestacional con déficit de crecimiento por cau- efectos adversos directos en el desarrollo fetal. El virus de
sas no infecciosas, como toxemia materna o anormalida- la rubéola inhibe la actividad mitótica celular además de
des placentarias, las células del parénquima son normales producir ruptura cromosómica y como consecuencia citoli-
en número pero tiene una cantidad reducida de citoplasma, sis. Además, este virus produce angiopatía obliterativa que
probablemente debido a desnutrición fetal.74-75 compromete más la viabilidad celular. El citomegalovirus
Organismos descritos específicamente que producen re- también causa citolisis, produciendo áreas de necrosis focal
traso de crecimiento intrauterino (no incluyendo prematuri- del tejido. Estos agentes virales reducen el número de célu-
dad)6671 son: las y el peso al nacer, inhibiendo la división y aumentando la
muerte celular simultáneamente.4
• Virus: Citomegalovirus, Rubeola, varicela-zoster y virus
de inmunodeficiencia adquirida.
DIAGNÓSTICO PRENATAL
• Protozoarios: Toxoplasma gondii, Plasmodium y Tripano-
El diagnóstico prenatal del RCIU ha demostrado ser di-
zoma cruzi.
fícil.79-82 Muchos de estos recién nacidos nacen a término
sin una detección prenatal previa. En el mejor de los casos,
Anomalías del desarrollo y cuando se busca con un examen físico materno cuidado-
Teratogénesis so, fechas exactas y análisis y valoración del riesgo, sólo
A pesar de que los mecanismos patogenéticos responsa- 50% de estos recién nacidos pueden ser identificados por
bles de anormalidades fetales producidas por la mayoría los un examen clínico antes del nacimiento. El descubrimiento
agentes infecciosos siguen poco claro, estudios histopato- prenatal es un componente esencial del cuidado para estos
lógicos de abortos e infecciones congénitas en recién naci- recién nacidos porque exige un manejo obstétrico y neona-
dos han sugerido que algunos virus producen estos efectos tal intensivo para reducir su morbilidad perinatal excesiva y
a través de muerte celular, alteraciones en el crecimiento la frecuencias de mortalidad. Este resultado pobre se asocia
celular, o daño cromosómico. Deben distinguirse lesiones con muerte inexplicada fetal anteparto o intraparto, asfixia
que son el resultado indirecto de microorganismos a través neonatal y problemas neonatales mayores. Los riesgos neo-
475
natales están aumentados en cada edad gestacional, pero Si las otras características son por otra parte normales (per-
es más alta si el feto también es prematuro. La identificación fil biofísico, volumen del líquido amniótico, cardiotocograma,
prenatal y el cuidado perinatal intensivo de la madre, el feto, variabilidad minuto a minuto), pueden darse esteroides y
y, después, el neonato es componentes indispensables que puede posponerse temporalmente el parto. 4,40
producen mejores resultados para estos recién nacidos.
Los estudios del estado metabólico fetal por cordocentesis
La valoración de la ecografía del feto puede ayudar a desen embarazos complicados con restricción del crecimiento
cubrir la presencia de RCIU.79,81-85 La metodología, oportuni- intrauterino han mostrado una incidencia alta de hipoxemia,
dad y técnica están por fuera del espectro de estas pautas, concentraciones altas de lactato sanguíneas y acidosis me-
sin embargo, es necesario reforzar la necesidad de grupos tabólica.88-90
especializados para obtener buenos resultados. Es impor-
El flujo de la arteria cerebral media disminuido se asocia
tante una discusión sobre el momento del parto para prote-
con descompensación cardíaca fetal y es un signo ominoso.
ger tanto la madre como el feto.
La presencia de pulsación venosa umbilical o dilatación del
El momento del parto para los fetos con crecimiento res- ducto venoso e inversión del flujo en la vena cava también
tringido sigue siendo objeto de debate, pero en general de- hacen pensar en compromiso cardíaco serio por hipoxia o
pende de la etiología subyacente de la restricción del creci- anemia. Las anormalidades en el lado venoso de la circula-
miento, así como de la edad gestacional estimada. El parto ción ocurren después que en las arterias umbilicales.
temprano de un feto con RCIU con aneuploidía o infección
La progresión del compromiso cardiovascular fetal habitual-
congénita conocida no se asocia con mejores resultados y,
mente empieza con índices de pulsatilidad anormales en la
de hecho, puede presagiar peores resultados. En tales ca-
arteria umbilical o en la arteria cerebral media seguido por
sos, la no intervención puede ser una opción razonable res-
anormalidad en la velocidad del pico sistólico en la arteria
petando los deseos de los padres. En otros casos, como en
cerebral media con ausencia o inversión del flujo diastólico
el RCIU debido a insuficiencia placentaria, se debe conside-
en la arteria umbilical y la presencia de pulsaciones en la
rar el aporte multidisciplinario y cada caso individualmente.
vena umbilical o en el ducto venoso. En la progresión más
Cuando se prefiere la intervención, la vigilancia prenatal seria del compromiso fetal, se revierte el flujo en el ducto
puede ser útil para orientar el momento del parto, teniendo venoso o en la vena umbilical y se observa una relación
en cuenta la relación riesgo-beneficio. Las decisiones sobre anormal de la onda E/A (velocidad de llenado atrial/ventri-
el modo de parto deben basarse en otros factores, ya que cular temprano y tardío) de la válvula tricúspide y regulación
la RCIU en sí misma no requiere un parto por cesárea. El de la válvula.83 El parto debe considerarse si hay inversión
objetivo general es equilibrar el parto del feto con RCIU an- del flujo de fin de diástole de la arteria umbilical y si el feto
tes de un compromiso fetal severo, con un parto temprano tiene 32 semanas de gestación o más, o si hay ausencia de
que conduce a una mayor incidencia de prematuridad y sus flujo diastólico de la arteria umbilical a más de 34 semanas
comorbilidades. Solo se han publicado dos ensayos clínicos de gestación.83
aleatorios para evaluar el momento del parto del feto con
Toda paciente con factor de riesgo o quien presente una
crecimiento restringido (en un estudio, en fetos con RCIU de
diferencia entre la fecha de la última menstruación y la edad
menos de 34 semanas de gestación y en el otro, fetos con
gestacional estimada por clínica o por exámenes paraclíni-
RCIU de más de 36 semanas de gestación), y ambos sugi-
cos, debe estudiarse para posibles causas de retraso del
rieron que el parto más temprano versus el manejo expec-
crecimiento intrauterino y debe recibir manejo cuidadoso y
tante no mejoró las tasas de supervivencia perinatal o los
expectante, ya que este grupo presenta una mayor morbi-
resultados a más largo plazo.86-87 Entre las 34 y 36 semanas
mortalidad que la población general.
de gestación, no existen ensayos aleatorizados con el poder
estadístico adecuado. Con base en estos estudios, el el Co-
legio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda el PREPARTO Y PARTO
parto a las 38 0/7 a 39 6/7 semanas en casos de restricción En la segunda mitad del siglo veinte, la verdadera valora-
aislada del crecimiento fetal, y el parto a las 34 0/7 a 37 0/7 ción fetal anteparto se hizo posible, principalmente debida
semanas para fetos con RCIU con factores de riesgo adicio- al advenimiento de ecografía en tiempo real. Inicialmente,
nales para pronóstico (p. ej., oligohidramnios, velocimetría la forma ampliamente usada anteparto de la valoración fetal
Doppler anormal de la arteria umbilical).40 era la monitoría de la frecuencia cardíaca fetal electrónica,
El distrés fetal crónico con hipoxia (con o sin acidosis) se a través de la prueba de estrés de contracción inducida por
asocia con curvas por Doppler de velocidad arterial fetal que oxitocina y la prueba de no estrés (NST).
indican reducción del flujo sistémico (en aorta descendente Test de oxitocina o test de estrés: Clásicamente, la prue-
y arteria umbilical) y flujo cerebral normal o aumentado (ar- ba de oxitocina (test de oxitocina) se ha usado para predecir
teria cerebral media) protegiendo la cabeza. El riesgo mayor el potencial para muerte fetal o muerte aguda intraparto en
se asocia con flujo ausente o, aún más serio, con flujo dias- un feto comprometido marginalmente oxigenado. Esta prue-
tólico revertido en la arteria umbilical. La velocimetría au- ba requiere la administración intravenosa de oxitocina que
sente a fin de diástole puede ser estable, o puede progresar debe producir tres contracciones uterinas en 10 minutos. La
a flujo revertido; ambos indican insuficiencia placentaria. El presencia de desaceleraciones tardías denota insuficiencia
flujo revertido aumenta el riesgo fetal de forma importante y uteroplacentaria relativa y sugieren que la oxigenación del
es, con frecuencia, inestable y requiere considerar el parto. feto puede caer. Un resultado del test de oxitocina positivo
476
(tres desaceleraciones tardías con tres contracciones) tam- muy predictivas de bienestar fetal, sin embargo, tienen fre-
bién sugiere que el feto no puede tolerar las contracciones cuencia falso-positiva alta (45%-75%).91-92 El perfil biofísico
que ocurren durante el trabajo de parto. Ésta no es una permite una evaluación más completa del bienestar fetal y
observación universal; un porcentaje significativo de estos tiene el potencial para reducir la frecuencia de falsos positi-
recién nacidos pueden resistir el trabajo de parto espontá- vos significativamente.93
neo o inducido por oxitocina sin desarrollo de acidosis fetal.
Menos desaceleraciones de lo anotado debe considerarse
Perfil biofísico
sospechoso y la prueba debe repetirse (junto con trazados Los análisis combinados de movimientos de la respiración
técnicamente poco satisfactorios) dentro de las próximas 24 fetal, movimientos gruesos del cuerpo, tono fetal, reactividad
a 48 horas. En la actualidad su utilidad es secundaria. cardíaca fetal al movimiento y volumen del líquido amniótico
NST: Debido a dificultades técnicas y de tiempo del test de cualitativo, han mejorado el manejo prenatal del RCIU94 (ver
oxitocina y debido a que existen contraindicaciones para su Cuadro 6-3). Este perfil biofísico proporciona un puntaje que
uso, como una cesárea clásica anterior, placenta previa y puede identificar el feto en riesgo. Vintzileos y col.95 poste-
preocupación sobre inducir el trabajo de parto prematuro, riormente propusieron adicionar un punto cuando se obser-
se han empleado prueba de no estrés (NST). El NST exa- vaba algún movimiento que no cumplía los requisitos para
mina el bienestar fetal determinando la aceleración de la dar un puntaje de 2. Un puntaje del perfil biofísico de 8 a 10
lleva una posibilidad de muerte fetal del 0,8%, mientras que
frecuencia cardíaca fetal después de movimientos fetales
un puntaje de 0 predice una mortalidad fetal del 40%. Este
espontáneos. Un feto saludable responde a sus propios mo-
análisis toma aproximadamente 30 minutos y debe repetirse
vimientos del cuerpo con una aceleración promedio de 15
semanal si se tiene puntaje de 8 a 10. Si el puntaje es menor
latidos/minuto sobre la frecuencia cardíaca básica. Además
de 8, el perfil biofísico debe repetirse pocas horas después.
debe determinarse, la frecuencia de movimientos fetales; al
Si el puntaje es de nuevo menor de 8, debe realizarse un
mismo tiempo, el examen de la variabilidad latido a latido y
test de oxitocina y debe tomarse la decisión de producir el
a largo plazo puede ofrecer una información útil adicional. El parto sin tener en cuenta la edad gestacional, a menos que
NST también puede complementar el test de oxitocina por- las anomalías severas sean determinantes.
que los fetos con un resultado de test de oxitocina positivo
pero un resultado de NST reactivo y una variabilidad latido a Limitaciones del perfil biofísico: El perfil biofísico fetal es
latido normal más probablemente pueden tolerar el trabajo una herramienta poderosa en la valoración de la salud fe-
de parto sin resultados adversos. Bajo condiciones mater- tal. Sin embargo, se entiende mal a menudo y se emplea
nas estables y con signos de bienestar fetal (resultado de mal.84 Quizás la razón más importante que se emplea mal
test de oxitocina negativo o NST reactivos o ambos), estas el perfil biofísico se relaciona a la falla para considerar la
pruebas pueden repetirse semanal. situación clínica entera.84 Por ejemplo, un feto a término con
restricción del crecimiento severa debe producirse el parto,
Se vio pronto, sin embargo, que estas formas de monito- a pesar de la presencia de un puntaje de perfil biofísico tran-
ría tenían limitaciones significativas. Cuando normales, son quilizante.
Cuadro 6-3. Puntaje del perfil biofísico, técnica e interpretación
Variable biofísica Normal (Puntaje = 2) Abnormal (Puntaje = 0)
Movimientos
Ausente o ningún episodio de ≥30 segundos en 30
respiratorios ≥1 episodio de ≥30 segundos en 30 minutos
minutos
fetales
≥ 3 movimientos discontinuo del cuerpo o de
Movimientos
los miembros en 30 minutos (episodios de ≤ 2 episodios de movimiento del cuerpo o de los
gruesos del
movimientos continuos activos se cuentan miembros en 30 minutos
cuerpo
como un solo movimiento)
≥ 1 episodio de extensión activa con retorno
La extensión lenta con retorno a flexión parcial
a la flexión de miembro (s) fetal (s) o tronco
Tono fetal o movimiento de miembros en incompleto a
(abrir y cerrar de mano se considera tono
extensión o ausencia de movimientos fetales
normal)
Frecuencia ≥ 2 episodios de aceleración de ≥ 15 latidos < 2 episodios de aceleración de la frecuencia

cardíaca fetal /minuto y de ≥ 15 segundos asociado con cardíaca fetal o aceleración de <15 latidos /min en
reactiva movimiento fetal en 20 minutos 20 minutos
Volumen
del líquido ≥1 bolsillo de líquidos que mide ≥ 1 cm en 2 Ningún bolsillo o un bolsillo de <1 cm en 2 planos
amniótico planos perpendiculares perpendiculares
cualitativo
Modifcado de Manning FA y col. Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring. Am J Obstet Gynecol 151:343, 1985
477
Entre los problemas más comunes es usar el puntaje total está reducido y si hay otras evidencias de distrés fetal, pue-
sin consideración de los componentes individuales.84 Por de ser necesario producir el parto antes del término. Facto-
ejemplo, un puntaje de 6/8 donde 2 puntos se quitan por oli- res que afectan (aumentando o disminuyendo) el puntaje
gohidramnios severo es diferente de 6/8 donde 2 puntos se del perfil biofísico incluyen sedación, estimulantes (cocaína,
quitan por falta de movimientos, pero dónde la respiración teofilina), indometacina (disminución del líquido amniótico),
fetal está presente. cigarrillo (disminución de los movimientos respiratorios fe-
tales), hiperglicemia (aumento de los movimientos respi-
Otro ejemplo es cuando un feto con un NST reactivos y lí-
ratorios fetales), e hipoglicemia (disminución de todas las
quido amniótico normales pero sin obvio tono o movimien-
actividades).4
tos durante el examen se asigna un puntaje de 4. En este
caso, sin embargo, ambos con NST reactivo (un marcador La modalidad del parto no debe decidirse por anormalida-
agudo más sensible) y volumen de líquido amniótico normal des registradas por el perfil biofísico o por vigilancia electro-
(un marcador crónico claro), sugiriendo que el feto no está fisiológica del feto. Algunos pacientes pueden tolerar el tra-
comprometido ya que la ausencia de las otras actividades bajo de parto después de un resultado de test de oxitocina
biofísicas puede ser debida a la periodicidad. Desafortuna- positivo, con la administración de oxígeno y una la posición
damente, se considera a menudo que estos pacientes han decúbito lateral izquierda. Sería juicioso evitar el trabajo de
fallado su perfil biofísico, y no infrecuentemente, se indica parto, sin embargo, en situaciones complicadas por un NST
el parto, a menudo por cesárea, y posiblemente prematu- no reactivo, una línea de base plana, flujo diastólico inver-
ramente.93 tido o ausente y un resultado del test de oxitocina positivo.
Igualmente, recién nacidos prematuros que son BPEG, en
Es inapropiado usar el mismo intervalo para examinar todos
particular los recién nacidos con una presentación de pel-
los casos. Aunque un puntaje de perfil biofísico generalmen-
vis y recién nacidos cuyas madres tienen un cervix comple-
te es considerado confiable durante 1 semana, ciertas con-
tamente desfavorable, deben nacer por la ruta abdominal.
diciones de alto riesgo, que incluyen diabetes mellitus tipo 1,
Debe prestarse atención particular a un feto con crecimiento
restricción del crecimiento, o embarazos posfechados pue-
restringido asimétrico, con distrés fetal crónico que tolera
den requerir comprobación más frecuente. Manning y cole-
pobremente el trabajo de parto y prontamente desarrolla
gas89 observaron, en un estudio de perfil biofísico en 12.620
signos de distrés fetal agudo comparado con un feto con
embarazos que la mitad de las muertes fetales después de
retraso simétrico o un feto normal.4
un resultado de perfil biofísico tranquilizante ocurrieron en-
tre 5 y 7 días después de la prueba. Por consiguiente, ellos Si el trabajo de parto es inducido o espontáneo, continuar
sugirieron que la comprobación bisemanal pueda reducir la con la monitoría de la frecuencia cardíaca fetal combinada
mortalidad. El intervalo entre pruebas debe individualizarse con el uso apropiado de determinaciones de pH de cuero
basado en las circunstancias de cada caso en particular. cabelludo fetales y debe emplearse oximetría de pulso fetal
(de acuerdo a disponibilidad). Si se observan desaceleracio-
Se recomienda ampliamente que cuando una prueba sea
nes tardías, el pH sanguíneo de cuero cabelludo podría eva-
no tranquilizante, debe repetirse en 24 horas. Es probable
luarse, y si se ha desarrollado acidosis fetal, el parto debe
que este manejo, sin embargo, lleve a compromiso extenso
apresurarse. No está claro si producir el parto temprano o
o muerte en un feto de alto riesgo. Los autores recomiendan
tardío es el ideal, ya que temprano (pretérmino) el parto se
que en lugar de la comprobación repetida, se extienda el
asocia con mortalidad neonatal, mientras que el parto tardío
periodo de prueba 30 minutos más. Esto ayuda a diferenciar
se asocia con fallecimiento fetal intrauterino.84,97
entre un feto comprometido y uno dónde las actividades bio-
físicas están ausentes por periodicidad. Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas pue-
den comprometer una perfusión placentaria marginal y el
El perfil biofísico se realiza a menudo sin un NST. Esto tiene
intercambio fetal de gases. El miocardio de estos fetos pue-
el potencial sin embargo, de no identificar los fetos en riesgo
de tener disminuido el depósito de glicógeno, una fuente
de muerte por accidentes de cordón, incluso en presencia
de energía importante parcialmente responsable para la ha-
de un puntaje de perfil biofísico tranquilizante. Las desace-
bilidad fetal de resistir la hipoxemia. Como se ha descrito
leraciones inconstantes de la frecuencia fetal pueden ser la
una incidencia alta de asfixia al nacimiento o intraparto, es
única advertencia que un feto está en riesgo de un acciden-
esencial que el parto se coordine con el equipo neonatal
te de cordón. Se puede proporcionar falsa certeza si no se
que debe prepararse para resucitar un neonato deprimido
realiza un NST.
o asfixiado. Además, se indica manejo obstétrico-pediátrico
Es importante, cuando el perfil biofísico es persistentemente combinado si está presente un líquido amniótico meconiado
no tranquilizante, no demorar el parto debido a preocupacio- (ver estos temas).
nes como una cervix desfavorable o gestación pretérmino.
Esto puede aumentar el riesgo de un resultado perinatal ad- DIAGNÓSTICO POSTNATAL
verso.93
A todo recién nacido que pese menos de 2.750 o más de
Un perfil biofísico bajo tiene correlación con hipoxia fetal 3.750 gr en Bogotá a las 40 semanas de gestación, debe
determinada por cordocentesis. La valoración del flujo aórti- calculársele la edad pediátrica usando las cuadros de eva-
co fetal utilizando el índice pulsátil también puede ayudar a luación modificadas de Dobowitz (Ballard) (ver Figura 6-9) y
determinar el momento óptimo para el parto. Si la madurez comparar el crecimiento con las cuadros de crecimiento in-
pulmonar fetal está presente, si el flujo sanguíneo aórtico trauterinas del hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos
478
MADUREZ NEUROMUSCULAR
0 1 2 3 4 5
Postura
Ventana
cuadrada
(muñeca) 90o 60o 45o 30o 0o
Retroceso
del brazo
180o 100o-180o 90o-100o <90o
Angulo
poplíteo
180o 160o 130o 110o 90o <90o
Signo de
la bufanda
Talón oreja
MADUREZ FISICA
Sueve Descamación Area de Zonas de
Gelatinoza superficial y/o surcos surcos
rosada Surcos muy
Piel roja
venas rash pálidos profundos profundos
transparente
visibles raras venas raras venas sin venas
Area Casi todo 1a 2a

Lanugo Ausente Abundante Ralo
lampiñas lampiño PUNTOS Semanas de
Gestación RN 24 h
Surcos 5 26
Surcos Rayas rojas transversos Surcos 2/3 Surcos en
Sin surcos
plantares superficiales anterior anteriores toda la planta 10 28
solamente
Areaola Areaola Areaeola
levantada,
Areaeola 15 30
Nódulos Apenas completa,
plana sin granulosa, 1-2
3-4 mm 5-10 mm
mamarios presentes botón mm de botón de botón de botón 20 32
mamario mamario mamario mamario
Hélix plano
Hélix
Hélix curvo
Pabellón
Cartílago 25 34
ligeramente formado
Pabellon pabellón se pabellón se grueso
curvo y firme se
mantiene endereza
auricular endereza endereza pabellón muy 30 36
doblado suavemente firme
lentamente rápidamente
Testículos Testículos
Genitales Testículos descendidos péndulos 35 38
Escroto vacío
buenas
♂ sin arrugas
en descenso arrugas
pocas arrugas arrugas poco profundas 40 40
pigmento pigmentados
Labios
Genitales Labios
mayores y
Labios Clítoris y la- 45 42
menores mayores más bios menores
♀ y clítoris
menores
gruesos que completamen-
prominente
igualmente
prominente
menores te cubiertos 50 44
Figura 6-9. Puntaje de Ballard para cálculo de edad gestacional. Marque cada parámetro y sume el número de puntos de acuerdo a la nume-
ración de la parte superior. Coloque el puntaje en la Cuadro numérica y a la derecha se encuentra la edad gestacional. Aplique este puntaje
al nacer y a las 24 o 48 horas de nacido.
479
(Figura 6-5) y clasificar también la talla, el perímetro cefá- En la sala de parto, es esencial garantizar la adaptación fi-
lico y el índice pondoestatural con las cuervas de Fenton siológica cardiopulmonar neonatal óptima, garantizando mí-
2013 (ver Figura 6-6). Si la edad pediátrica difiere menos de nima pérdida de calor. Cuando se ha establecido adecuada
2 semanas de la edad obstétrica (mestrual), se toma esta estabilización, debe realizarse un examen físico cuidadoso.
última para calcular el crecimiento, ya que esta es la verda-
Apariencia física: Cuando se excluyen recién nacidos con
dera edad gestacional. Si el recién nacido cae por debajo
anomalías y síndromes obvios y recién nacidos de madres
del percentil 10, se clasifica como pequeño para la edad
con enfermedad severa o desnutrición, todavía sigue exis-
gestacional y se debe manejar como tal. Debe tenerse claro
tiendo una población heterogénea de recién nacidos que
que los pesos normales según determinada edad gestacio-
son BPEG. Estos recién nacidos tienen una apariencia física
nal cambian de acuerdo a donde se ha hecho el estudio; si
característica: La cabeza parece relativamente grande para
el niño nació en la altura sobre el nivel del mar de Bogotá
un tronco menos desarrollado y extremidades arrugadas. El
tiene un efecto negativo sobre el crecimiento intrauterino.
abdomen es escafoide. Las extremidades tienen poco tejido
Es interesante comparar las diferentes cuadros de normali-
hipodérmico o graso que se ejemplifican mejor por un es-
dad para notar estas diferencias, observe el mayor tamaño
pesor del pliegue cutáneo reducido. La piel parece colgar;
de un feto normal a las 39-40 semanas de gestación que se
es áspera, seca, como acartonada y descama fácilmente.
mencionó antes. Por otro lado por ejemplo, ciertos factores
Las uñas pueden ser largas y las manos y pies del recién
como el número de fetos que se tenga en un mismo emba-
nacido tienden a parecer demasiado grandes para el resto
razo modifica en forma descendente el peso como se vió
del cuerpo. La apariencia facial hace pensar en la mirada de
en la Figura 6-8; es importante el momento de aparición de
una “persona vieja, alerta” sobre todo comparado con recién
esta disparidad en el peso, en gemelos, a partir de la sema-
nacidos prematuros (ver Figura 6-10). Pueden presentar su-
na 28 se empieza a diferenciar el peso comparado con fetos
turas craneales dilatadas o cabalgadas; la fontanela ante-
únicos, pero solo a las 33-34 semanas se hace evidente
rior es más grande de lo esperado, representando una for-
esta diferencia.
mación ósea membranosa disminuida. De igual manera, la
osificación epifisial de la rodilla (hueso condral) también se
MANEJO retrasa. Puede estar presente mineralización ósea disminui-
da. Cuando se pasa meconio in útero, hay a menudo uñas,
Prenatal piel y el cordón umbilical manchado de amarillo-verdoso
Cuando se sospecha diagnóstico prenatal de RCIU y se que también puede parecer más delgado que lo usual.4
confirma por ultrasonografía, es esencial instituir el cuida-
La valoración de la edad gestacional de un recién nacido
do materno y fetal apropiado y estrechamente supervisar
que es BPEG puede producir datos errados cuando se basa
el bienestar del feto.37,81,84 Con el RCIU severo, la actividad
en el criterio físico exclusivamente. El vernix caseoso está
materna debe limitarse y debe iniciarse descanso en cama,
frecuentemente reducido o ausente como resultado de la
con la madre en posición lateral izquierda para garantizar
perfusión de la piel disminuida durante los periodos de dis-
óptimo flujo de sangre uterina. La administración de oxígeno
trés fetal o debido a la síntesis deprimida de estriol que re-
a la madre ha producido mejor oxigenación fetal, un poco
fuerza la producción del vernix. En ausencia de esta cubier-
de crecimiento, y normalización de la velocidad de flujo de
ta protectora, la piel se expone continuamente al líquido am-
sangre aórtica fetal en algunos fetos con el RCIU y distrés
niótico y empieza a descamar después del nacimiento. Los
fetal crónico.
pliegues de la planta del pie son en parte determinados por
Postnatal la exposición del líquido amniótico y parecen más maduros.
La formación del tejido mamario también depende del flujo
Después del nacimiento, un recién nacido que es BPEG de sangre periférica y niveles de estriol y se reduce notable-
puede desarrollar problemas neonatales significativos (ver mente en recién nacidos que son BPEG. Además, los geni-
Cuadro 6-4).99-192 En la sala de parto, es esencial garantizar tales externo femeninos parece menos maduro debido a la
la adaptación fisiológica cardiopulmonar neonatal óptima, ausencia del tejido perineal adiposo que cubre los labios. El
garantizando mínima pérdida de calor. Cuando se ha es- cartílago de la oreja también puede estar disminuido.
tablecido adecuada estabilización, debe realizarse un exa-
men físico cuidadoso. El examen neurológico para la valoración de la edad gesta-
cional puede afectarse menos por el RCIU que los criterios
Características dismórficas: facies “raras”, manos, pies y físicos. Los recién nacidos con RCIU logran apropiada ma-
pliegues palmares anormales, además de las anomalías durez neurológica funcional. La velocidad de la conducción
macroscópicas, hace pensar en malformaciones congéni- nerviosa periférica y las respuestas a los potenciales visua-
tas, defectos cromosómicos o teratógenos. Los desórdenes les y auditvos se correlacionan bien con la edad gestacio-
oculares, como la corioretinitis, las cataratas, el glaucoma nal en neonatos normales y no se disminuyen por el RCIU.
y la opacidad de la córnea, además de la hepatoespleno- Estos aspectos de madurez neurológica no son sensibles a
megalia, la ictericia, y un salpullido azuloso bultoso, hacen privaciones y de vez en cuando incluso la madurez puede
pensar en una infección congénita. acelerarse. Las determinantes de tono activo o pasivo y la
Las gestaciones múltiples son la causa más reconocible de postura pueden ser confiables en recién nacidos que son
BPEG. Infecciones por TORCH que producen peso al nacer BPEG, asumiendo que se excluye los recién nacidos con
muy bajo son raras en ausencia de otros signos clínicos de desórdenes significativos del sistema nervioso central (ano-
infección congénita.4 malías, asfixia) y desórdenes metabólicos (hipoglicemia).
480
Cuadro 6-4 Problemas de neonatos que son pequeño para la edad gestacional4
El problema La patogénesis Valoración / Prevención / Tratamiento
Perfil biofísico
Velocimetría de los vasos
Insuficiencia placentaria, hipoxia fetal
Muerte Fetal crónica. Cordocentesis
O2 materno
Parto adelantado
Hipoxia fetal aguda sobrepuesta a hipoxia
fetal crónica, acidosis. Monitoría anteparto e intraparto
Asfixia
Insuficiencia placentaria Reanimación neonatal eficaz
Reservas de glicógeno cardíaco↓
Neumonía por Aspiración faríngeo-traqueal cuando esté
aspiración de meconio Estrés hipóxico indicada
↓ glicógeno hepático
↓ gluconeogenesis
Alimentación oral temprana o intravenosa o
Hipoglicemia ↓ hormonas contrarreguladoras
ambas
Estrés por frío
Asfixia-hipoxia
Transfusión placentaria
Policitemia/
hiperviscosidad Hipoxia fetal Salinoféresis
Eritropoyetina
Estrés por frío
Reserva pobre de grasa
Inestabilidad de la Depleción de catecolaminas Ambiente térmico neutro Alimentación
temperatura Hipoxia, hipoglicemia. temprana
Aporte reducido,
⁭ consumo de O2
TORCH
Dismorfología Síndromes complejos Terapia o prevención específica
Desórdenes cromosómicos
Exposición a Terapia o prevención específica
teratógenos
TORCH Desconocido
Inmunodeficiencia
“Efecto de la desnutrición” Terapia específica si está disponible
Densidad mineral ósea Posible deficiencia del substrato o Ingesta de calcio/fósoforo oral y vitamina D
disminuida metabolismo de la vitamina D alterada postnatal apropiados
TORCH: toxoplasmosis, otros (ej. Sífilis, virus congenitos), rubeola, citomegalovirus, y virus herpes simplex
Sin embargo, cuando se examinan en detalle, los recién

nacidos que son BPEG tienen características conductuales
específicas que sugieren, a pesar de madurez neurológi-
ca eléctrica, que la madurez funcional del SNC puede es-
tar disminuida. En ausencia de enfermedad significativa del
SNC, estos neonatos exhiben ciclos de sueño anormales y
tono muscular, reflejos, actividad, y excitabilidad disminui-
dos. Esta hipoexcitabilidad hace pensar en un efecto adver-
so en la propagación de reflejos polisinápticos e implica que
la madurez funcional del SNC no es independiente de los
eventos intrauterinos que producen el RCIU.4
Figura 6-10 Aspecto de un recién nacido con desnutrición intrauterina que
además es prematuro.
481
La madurez específica de los órganos ocurre a pesar del Cuadro 6-5 Morbilidad y mortalidad en función del percentil de peso al
crecimiento somático disminuido. Las circunvoluciones cor- nacer en prematuros de 24-30 semanas en Israel (estudio de multivaria-
ticales cerebrales, glomerulos renales y la maduración al- bles)103
veolar todos se relacionan a la edad gestacional y no con Resultado Peso al nacer Peso al nacer
el RCIU. Como resultado del estrés in útero, estos recién < 3er percentil 3e- <10o percentil
nacidos pueden tener acelerado la madurez de sistemas
OR (95% IC) OR (95% IC)
específicos, como el pulmón, lo cual explica la incidencia
menor de membrana hialina en algunos neonatos prematu- Enterocolitis 1,5 (1,09-2,06) 1,30 (1,01-1,67)
ros que son BPEG. HIV 3-4 1,14 (0,81-1,61) 0,95 (0,74-1,23)
Retinopatía 3-4 2,00 (1,29-3,10) 1,47 (1,08-2,00)
Problemas neonatales LPV 1,10 (0,68-1,77) 1,24 (0,90-1,72)
La frecuencia de mortalidad perinatal en recién nacidos que DBP 3,93 (2,93-5,28) 1,74 (1,38-2,18)
tienen RCIU es 10 a 20 veces la de recién nacidos que son
Mortalidad 6,10 (4,72-7,89) 1,64 (1,33-2,03)
PAEG. La muerte fetal intrauterina de la hipoxia fetal cróni-
ca, la asfixia inmediata al nacimiento, los desórdenes mul- OR: odd ratio (razón de momios), IC: intervalo de confianza, HIV: hemo-
rragia intraventricular, LPV: Leucomalacia periventricular, DBP: Displasia
tisistémicos asociados con la asfixia (encefalopatía hipóxi- broncopulmonar
co-isquémica, hipertensión pulmonar persistente, isquemia
miocárdica) y las anomalías congénitas letales son los fac-
tores principales que contribuyen a la alta tasa de mortali-
hipoglicemia se desarrolló en las primeras 12 horas des-
dad para los fetos y neonatos que tienen RCIU. Las morbi-
pués del nacimiento.
lidades neurológicas entre otras son más frecuentes; ellos
tienen una frecuencia 5 a 10 veces la de recién nacidos que La relación entre hipoglicemia neonatal y restricción de cre-
son APEG. Más muertes fetales intrauterinas ocurren entre cimiento simétrica y asimétrica no se ha estudiado especí-
38 y 42 semanas de gestación y pueden evitarse potencial- ficamente. En general, hay acuerdo general entre investi-
mente con valoración cuidadosa e intervención.4 Es intere- gadores que la hipoglicemia es más común entre los recién
sante anotar el aumento del riesgo en pacientes prematuros nacidos con restricción de crecimiento asimétrica porque
de 24-30 semanas de edad gestacional al nacer a medida ese grupo representa la verdadera depleción intrauterina de
que el paciente cae a un percentil más bajo, Cuadro 6-5. nutrientes.4
A pesar de lo anotado, la hipoglicemia por bajo aporte se
Metabolismo neonatal desarrolla en recién nacidos que son BPEG más que en
Hipoglicemia: La hipoglicemia se ha reportado frecuente- cualquier otro subgrupo neonatal o categoría. La propen-
mente en recién nacidos que son BPEG (<10 percentil del sión para la hipoglicemia es mayor durante los primeros 3
peso para la edad gestacional). Sin embargo, la incidencia días de vida. La llave a la ocurrencia de hipoglicemia es las
reportada ha sido bastante inconstante. Lubchenco y col.104 reservas disminuidas de glucógeno hepáticas (ver Figura
reportaron frecuencias de hipoglicemia (definida como ni- 6-11). La glucogenolisis constituye la fuente predominante
veles de glucosa en plasma por debajo de 30 mg/dL antes de glucosa para el neonato durante las horas inmediatas
del primer alimento) en recién nacidos BPEG: 18% en los después del nacimiento. Después, cuando se depletan las
recién nacidos nacido entre 42 y 46 semanas de gestación, reservas de glucógeno, la producción de glucosa es el re-
25% entre 38 y 42 semanas de gestación, y 67% en me- sultado de la incorporación gluconeogénica del lactato y
nores de 38 semanas de gestación. La mayoría de los re- de precursores de aminoácidos para producir glucosa. Los
cién nacidos hipoglicémicos también tenían una historia de recién nacidos que son BPEG muestran una incapacidad
distrés fetal e hipoxia al nacimiento. Otros investigadores para aumentar la concentración de glucosa en sangre des-
han reportado una frecuencia mucho menor de hipoglice- pués de la administración oral o intravenosa de alanina, el
mia. La variación en la incidencia puede reflejar las diferen- aminoácido gluconeogénico por excelencia.107 Los recién
tes causas de restricción del crecimiento intrauterino, como nacidos hipoglicémicos que son BPEG elevan los niveles
nutrición materna, insuficiencia uteroplacentaria, infección de alanina y de lactato, sugiriendo que la disponibilidad del
fetal, o problemas metabólicos maternos. Además, debido substrato no es el factor que limita la gluconeogénesis, sino
a que frecuentemente se ven policitemia e hipoxemia fetal que las enzimas o cofactores están inactivos. Los recién
y neonatal en recién nacidos que son BPEG, la policitemia nacidos hipoglicémicos tienen probablemente la producción
y la hipoxemia por si solas podrían contribuir a la incidencia de glucosa hepática disminuida. Los recién nacidos no hi-
de hipoglicemia. Probablemente se sobrestiman los datos poglicémicos que son BPEG muestran tasas de gluconeo-
de los estudios anteriores y no es aplicable a la población genesis desde la alanina equivalente a las tasas vistas en
actual. Los estudios sugieren que la incidencia de hipogli- neonatos no hipoglicémicos que son APEG.
cemia (glucosa en sangre < 30 mg/dL) en recién nacidos Inmediatamente después del nacimiento, los recién nacidos
BPEG de madres saludables es mucho menor de lo pre- en ayuno que son BPEG pueden tener niveles menores de
viamente reportado y va de 6% a 14%.105 La edad a la cual ácidos grasos libres en plasma que los recién nacidos que
la hipoglicemia ocurre fue estudiada por Holtrop.106 En este crecen normalmente. Los niveles de glucosa en sangre en
estudio, 27 (90%) de 30 recién nacidos que eran BPEG la ayuno en estos recién nacidos directamente tienen correla-
482
ción con los niveles de áci-

dos grasos libres y de cuer- NACIMIENTO
pos cetónicos en plasma.
Además, recién nacidos que
son BPEG tienen un uso
deficiente de triglicéridos in- 60
(mg glucosa/peso en gr húmedo)

travenosos. Después de la
administración intravenosa
Carbohidratos hepáticos
de emulsión de triglicéridos,
los recién nacidos que son
BPEG tienen niveles altos 40
de ácidos grasos libres y
de triglicéridos, pero la for-
mación de cuerpo cetónicos
se atenúa. Este hallazgo su-
giere que el uso y la oxida- 20
ción de ácidos grasos libres
y de triglicéridos está dismi-
nuida en estos neonatos. La
oxidación de ácidos grasos
libres es importante porque
ahorra el uso de glucosa 24 28 32 36 40 20 40 60 80
por los tejidos periféricos,
Edad Gestacional (semanas) Edad postnatal (horas)
mientras que la oxidación
hepática de ácidos grasos Figura 6-11. Cambios en el glucógeno hepático humano durante la vida fetal y postnatal (Shelly H y col. 1966108).
libres puede contribuir a re-
ducir de forma equivalente
la energía requerida para la gluconeogenesis hepática. La sido asfixiados y recién nacidos que parecen más desnutri-
provisión deficiente u oxidación de ácidos grasos pueden dos según el índice ponderal están en mayor riesgo de tener
ser en parte responsable del desarrollo de hipoglicemia en hipoglicemia.109
estos recién nacidos.
También se han implicado alteraciones endocrinas en la pa- MANEJO GENERAL
togénesis de hipoglicemia en recién nacidos que son BPEG. Todo recién nacido que sea clasificado como pequeño para
La hiperinsulinemia o la sensibilidad excesiva a la insulina edad gestacional debe manejarse como se explica a con-
pueden ser por si solas factor importante en algunos de es- tinuación. Los que pesen menos de 1800 gr se pueden
tos recién nacidos. La liberación de catecolaminas es de- manejar con líquidos parenterales con infusión de glucosa
ficiente en estos neonatos durante los periodo de hipogli- a 5 mg/kg/min y aminoácidos hasta que el aporte por vía
cemia. Aunque pueden estar elevados los niveles basales oral sea adecuado aunque también se pueden manejar con
de glucagón, la administración exógena de esta substancia aportes orales adecuados incluso por sonda nasogástrica.
no aumenta la glicemia. Estos datos hacen pensar en una
anormalidad de mecanismos hormonales controladores o 1. Asfixia: Hay que recordar que estos recién nacidos to-
reguladores durante los periodo de hipoglicemia neonatal leran mal el trabajo de parto, por lo cual deben monitori-
en recién nacidos que son BPEG. zarse cuidadosamente las madres. La asfixia perinatal y
sus secuelas constituyen el problema inmediato más sig-
nificativo de recién nacidos con RCIU. Las contracciones
Tratamiento de la hipoglicemia uterinas pueden añadir un estrés hipóxico adicional a un
Con mejores estándares de cuidado y esfuerzos en la ali- feto crónicamente asfixiado con una placenta marginal-
mentación intravenosa o enteral temprana, la hipoglicemia mente funcional. La hipoxia aguda fetal resultante, la aci-
de ayuno en un neonato BPEG es un evento menos común. dosis y la depresión neurológica pueden producir muerte
Antes del comienzo de la alimentación, la monitoría cuida- fetal o asfixia neonatal. El RCIU explica una proporción
dosa con glucometrías para determinar la glucosa en sangre grande de mortinatos en esta población. El infarto miocár-
dico, la aspiración de líquido amniótico meconiado y los
identifican los recién nacidos con hipoglicemia asintomática.
signos de hipoxia cerebral son causantes de mortalidad
Deben empezarse alimentaciones enterales o infusión de
perinatal asociado con RCIU. Con episodios repetidos
glucosa a 4 a 8 mg/kg/minuto con aminoácidos. Después de
de asfixia fetal o hipoxemia persistente, se depletan las
esta aplicación inicial, la infusión debe escalarse hacia abajo
reservas miocárdicas de glicógeno, limitando la adapta-
hasta que los valores de la glucosa en sangre logren niveles bilidad cardiopulmonar fetal cuando ocurre hipoxia. Si no
normales. Si la hipoglicemia es sintomática, particularmente se establece una reanimación adecuada al nacimiento, y
con convulsiones, deben darse un minibolo intravenoso de los puntaje de Apgar son bajos, la combinación de asfi-
dextrosa en agua al 10% a 200 mg/kg de glucosa, seguido xia intraparto y neonatal pone el recién nacido en doble
por una infusión como se describió. Recién nacidos que han riesgo por un continuo daño en el SNC (ver este tema).
483
Para prevenir la asfixia neonatal, la reanimación debe menor mitogénesis espontánea y una respuesta reduci-
ser vigorosa (ver sección de reanimación). da a la fitohemaglutinina. Presentan además trombocito-
penia y neutropenia, tienden a mantener niveles bajos de
2. Hipotermia: Durante la exposición al ambiente frío de la
inmunoglobulinas durante la primera infancia y producen
sala de parto, los recién nacidos que son BPEG pueden
una menor respuesta inmunológica a la vacuna oral de
aumentar su producción de calor apropiadamente (au-
polio. La causa de este fenómeno es desconocida y no
mentando el consumo de oxígeno) porque las reservas
tiene tratamiento. Solamente es necesario una vigilancia
de grasa parda no necesariamente se depletan del teji-
estrecha para descubrir tempranamente el cuadro infec-
do adiposas como resultado del RCIU. La temperatura
cioso.4
central de los recién nacidos disminuye, sin embargo, si
el estrés por frío continúa, implicando que la pérdida de 7. Otros problemas: Los tiempos prolongados de trombina
calor ha excedido la producción de calor. La pérdida de y parcial de tromboplastina y los productos de degrada-
calor en estos recién nacidos es debida en parte por el ción de la fibrina elevados también pueden ser problema
área grande de superficie de cuerpo expuesta al frío y en recién nacidos que son BPEG. Además al nacimien-
por la deficiencia de una capa aislante de reservas del to, la prealbúmina medida en el cordón y el contenido
tejido adiposo hipodérmico. Debido a la falta de panículo mineral del hueso son bajos. El RCIU se asocia con una
adiposo, el frío pone un estrés adicional a estos recién producción de ácidos grasos poliunsaturados de cadena
nacidos, aumentando el riesgo de hipoglicemia por los largo más lenta y la absorción intestinal de xilosa tam-
depósitos bajos de glucógeno y si además hay hipoxia bién se atenúa. Se ha reportado mayor incidencia del
es todavía peor, por lo cual debe tomarse la temperatura síndrome de muerte súbita y también de hernia inguinal.
frecuentemente y en los casos severos deben mantener-
se en incubadora o bajo una fuente adecuada de calor.4 Estudios especiales
3. Glucosa: Por el alto riesgo de hipoglicemia mencionado, Si el recién nacido pequeño para edad gestacional tiene un
deben tomarse glicemia o glucomentría a las 2 y 4 horas retraso del crecimiento «temprano o simétrico» y presenta
y posteriormente cada 8 horas hasta que el aporte caló-
cualquier anormalidad o malformación, se debe pensar en
rico por vía oral sea adecuado. Los recién nacidos con
un síndrome congénito (malformación evidente) o infección
retraso del crecimiento que no requieran venoclisis de-
intrauterina (hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, etc.).
ben recibir alimentación temprana, aún si se encuentran
al lado de la madre, suplementándolos con leches artifi- Por esta razón se debe hacer un examen físico muy cui-
ciales si es necesario, hasta que la producción láctea de dadoso; si algún dato clínico sugiere infección intrauterina
la madre sea suficiente. También se puede usar gel de se debe tomar los exámenes pertinentes (ver infección in-
glucosa si está disponible. trauterina). Si el cuadro clínico no sugiere infección, no se
justifica tomar exámenes ya que la posibilidad de detectar
4. Policitemia: El volumen del plasma promedio en recién casos asintomáticos es mínima.
nacidos que son BPEG es de 52 mL/kg comparados con
43 mL/kg en recién nacidos que son APEG inmediata-
mente después del nacimiento.4 Cuando se equilibra PRONÓSTICO
a las 12 horas de vida, el volumen del plasma se hace
equivalente en los dos grupos. Además de un espacio Resultado del desarrollo
plasmático aumentado, la masa celular de glóbulos rojos
El pronóstico de los recién nacidos con retraso del crecimien-
circulante se expande ya que la hipoxia fetal crónica es-
to debido a infecciones intrauterinas o a problemas congéni-
timula la síntesis de eritropoyetina que a su vez induce
la excesiva producción celular. Además, una transfusión tos, depende de la enfermedad de base y su desarrollo ge-
placentaria durante el trabajo de parto o periodo de as- neralmente permanece retrasado toda su vida. Cuando se
fixia fetal puede producir un paso de sangre placentaria excluyen recién nacidos con infecciones congénitas y mal-
al feto. Independiente a la elevación del nivel de hema- formación severa, queda un grupo heterogéneo de neona-
tocrito, el aumento de la viscosidad sanguínea interfiere tos con RCIU. Las funciones intelectuales y neurológicas en
con la perfusión del tejido. La frecuencia de policitemia estos recién nacidos restantes dependen fuertemente de la
en este grupo de pacientes es muy alta por cual hay que presencia o ausencia de eventos perinatales adversos, ade-
tomar Ht y Hb a las 6 horas de nacido (ver sección de más de la causa específica de RCIU. La morbilidad cerebral
policitemia). se empeora por encefalopatía hipóxico-isquémica secunda-
ria a la asfixia al nacimiento y por problemas postnatales
5. Aspiración de meconio: Igual que en el caso de la asfi-
de hipoxia e hipoglicemia. El pronóstico debe considerar to-
xia, si los recién nacidos son a término con desnutrición
in útero, al tolerar mal el trabajo de parto, tienen mayor das las circunstancias perinatales potencialmente adversas
incidencia de paso de meconio lo cual conlleva un mayor además del RCIU. Cuando estos problemas perinatales son
riesgo de aspirarlo; debe prevenirse este fenómeno con mínimos o se evitan, un neonato que es el BPEG todavía
una cuidadosa monitoría in útero durante el trabajo de puede tener problemas de desarrollo cerebral, sobre todo
parto y hacer cesárea si es necesario (ver este tema). en presencia de restricción de crecimiento de la cabeza, por
la prematuridad (peso al nacer menor de 1500 g), o por un
6. Deficiencia inmunitaria: Al parecer algunos recién na- reatrapaje postnatal pobre.110 Si se usan neonatos a término
cidos con retraso del crecimiento intrauterino tienen un que son APEG como estándar, los recién nacidos a término
«déficit inmunitario global» con mayor énfasis en el nú- que son BPEG presentan problemas de desarrollo cuando
mero y función de los linfocitos que se evidencia en una
se examinan durante el seguimiento a las edades de 2 y 5
484
años y en los años adultos. El seguimiento de estos recién obstétrico óptimo y del cuidado neonatal. Adultos que fueron
nacidos habitualmente revela poca diferencia en el cocien- reportados BPEG se ajustan bien, tienen calidad buena de
te de inteligencia o secuelas neurológicas; sin embargo, su vida y están socialmente satisfechos con sus vidas.120
actuación escolar es pobre, en parte debido a desórdenes
Otro determinante mayor en el resultado del neurodesarrollo
conductuales, visoespaciales, visomotores y de aprendiza-
neonatal en recién nacidos que fueron BPEG es el estado
je.111
socio-económico de la familia. La educación de los padres,
Recién nacidos prematuros que son BPEG pueden tener un el lugar de crianza, y las condiciones medioambientales,
porcentaje aún mayor de resultados anormales del neurode- todo tiene un fuerte efecto en el resultado. Recién nacidos
sarrollo comparado con neonatos a término que son BPEG. que fueron BPEG nacidos en familias de estado socio-eco-
Recién nacidos que eran BPEG temprano en la gestación, nómico más alto mostraron poca diferencia de desarrollo en
que mostraron crecimiento disminuido del diámetro biparie- el seguimiento, mientras que los bebés nacidos de familias
tal antes de las 26 semanas de gestación, y los recién naci- más pobres tenían impedimentos significativos del desarro-
dos con restricción de crecimiento simétrico tienen disminui- llo. Además, el resultado del neurodesarrollo está influencia-
do el cociente de desarrollo en la infancia. Recién nacidos do favorablemente con la alimentación al seno.4
que son BPEG con crecimiento con reatrapaje postnatal
pobre están en riesgo de menores IQs y problemas psico- Mortalidad en el primer año de vida
lógicos (desórdenes de conducta, problemas emocionales).
En el estudio de Kristensen y col.121 la mortalidad en EEUU
Tienen puntajes bajos en lectura y matemáticas y las funcio-
entre 1995 y 1999 cuando se compararon los recién nacidos
nes cognoscitivas de ejecución están reducidas, sobre todo
BPEG como una entidad homogénea a los recién nacidos
en recién nacidos que mostraron anormalidades en el flujo
no-BPEG, la mortalidad neonatal y posnatal eran significati-
sanguíneo fetal de la arteria aórtica o umbilical.21,112-115
vamente mayor en los recién nacidos BPEG para mortalidad
Los cambios en el flujo cerebral por redistribución de flujo infantil, para mortalidad neonatal y para mortalidad posneo-
los primeros 3 días de vida se creía que eran beneficiosos. natal. Sin embargo, se observó heterogeneidad por lo que
Sin embargo se ha propuesto que el aumento del flujo san- se refiere a umbrales de riesgo de mortalidad para los be-
guíneo cerebral en realidad puede sugerir etapas avanza- bés BPEG. La magnitud de riesgo más notable se observó
das de lesión cerebral y que el aumento persistente del flujo entre los recién nacidos BPEG prematuros. La proporción
sanguíneo cerebral que se observa después del nacimiento de probabilidades ajustada para el a término y el postérmino
en los bebés con RCIU a pesar de que ya no se encuentran BPEG era comparable sin tener en cuenta el periodo duran-
en un ambiente hipóxico113 puede ser un cambio desadap- te la infancia, y era mucho menor de la observada para los
tativo resultante de cambios en el flujo de larga duración recién nacidos BPEG prematuros. Esto refuerza la necesi-
que alteran la estructura y función de la vasculatura cerebral dad de individualizar cada caso.
(p. ej., pérdida de vasorreactividad cerebral), lo que lleva
a lesión hiperóxica y por reperfusión posnatal.114 Además, Puntos clave40
se desconoce la contribución de la exposición elevada al
cortisol en el útero, como se ve en RCIU. 115 Los estudios en • La restricción del crecimiento intrauterino ocurre cuando
bebés humanos nacidos con RCIU demuestran que tienen el crecimiento fetal es menor que su potencial genético.
un volumen cerebral, una materia gris y volúmenes hipo- • Hay muchas definiciones de RCIU y etiologías, que con-
campales disminuidos y estos cambios persisten durante la tribuyen a las dificultades en cómo diagnosticar, prevenir
infancia y están asociado con alteraciones del neurodesa- y desarrollar terapias para la restricción del crecimiento
rrollo.116 intrauterino.
Sin embargo, algunas observaciones del seguimiento en • Las categorías generales de etiologías que causan la
neonatos a término y prematuros que son BPEG son favo- RCIU son: fetales, maternas, ambientales y placentarias.
rables: Estos neonatos se comparan bien con sus colegas
que son APEG. La parálisis cerebral es rara después del • El tamizaje prenatal para RCIU depende en gran medida
RCIU sencillo. Recién nacidos que son BPEG son un grupo de la ecografía seriada y el Doppler, aunque todavía exis-
heterogéneo y las poblaciones investigadas pueden variar te un debate sobre cómo se deben utilizar estos indicado-
en severidad del impedimento en el neurodesarrollo; de res para dictar la atención prenatal y la planificación del
igual manera, la detección prenatal y el manejo perinatal va- parto.
rían entre centros de alto riesgo. Los últimos reportes más • El RCIU tiene importantes consecuencias a corto y largo
favorables pueden representar el resultado de un manejo plazo para el recién nacido.
485
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488
CUIDADO NEONATAL Sección 7 Cardiovascular
Angela Hoyos
Las pautas del sistema cardiovascular pertenecen a Car- disminuido y, de hecho, ha aumentado a medida que la de-
diología ya que incluye una gran variedad de temas de esta tección prenatal se vuelve más común en todo el mundo.
especialidad. La sección de cardiopatías congénitas es Sin embargo, nuestro conocimiento de la patogenia de las
extremadamente amplio y complejo que sobrepasa el es- enfermedades cardíacas está lejos de ser completo. El co-
pectro de estas pautas. Sin embargo, existen una serie de razón maduro es el producto de la expresión genética impul-
enfermedades que debe diagnosticar y tratar la neonatolo- sada por influencias endógenas y exógenas.
gía, entre las que se encuentra el ducto arterioso persis-
Los errores en la morfogénesis cardíaca relacionados con
tente y además es necesario sospechar o diagnosticar las
la tabicación, la formación de válvulas y el patrón adecuado
diferentes patologías cardíacas, incluyendo las cardiopatías
de los grandes vasos son responsables de la mayoría de las
congénitas mencionadas, para que estas puedan ser ma-
formas de defectos cardíacos.
nejadas por el cardiólogo. Además, el conocimiento de la
fisiología y la fisiopatología de la función cardiopulmonar le El desarrollo normal del corazón requiere una sincroniza-
permite al neonatólogo manejar en conjunto la función de ción precisa para la coordinación de las complejas estruc-
estos dos órganos tan críticos en la etapa neonatal. Parte turas tridimensionales de los tejidos; pero paradójicamen-
de esta fisiología ya fue revisada en la sección de enfer- te, estos tejidos también tienen una notable capacidad de
medades pulmonares y la sección de oxigenación, quedan modificación que compensan los errores. Estos ajustes per-
pendientes las patologías cardíacas propiamente dichas. miten que las estructuras cardíacas anormales y la función
resultante sean compatibles con la vida hasta el nacimiento
PATOLOGÍA e incluso después, pero complican la identificación de las
causas principales de las anomalías cardíacas.2
La patología cardíaca fetal se puede dividir en tres catego-
rías amplias: anomalías estructurales, anomalías funciona- El miocardio fetal tiene diferencias significativas con el mio-
les y trastornos del ritmo. cardio adulto y pediátrico. Está compuesto por una mayor
proporción de elementos no contráctiles (60% versus 30%)
La mayoría de los defectos cardíacos congénitos se pueden y los cardiomiocitos fetales pueden dividirse, mientras que
diagnosticar prenatalmente. El diagnóstico de anomalías los cardiomiocitos de adultos solo se pueden hipertrofiar.
funcionales y estructurales del feto puede proporcionar una Además, la eliminación de calcio de la troponina C es más
guía para el tratamiento posterior al parto. Los trastornos lenta en el feto, lo que provoca una relajación muscular más
del ritmo fetal pueden diagnosticarse mediante un ecocar- lenta. El ventrículo derecho maneja más volumen, su radio
diograma fetal y tratarse prenatalmente en la mayoría de es mayor, el grosor del radio a la pared es mayor y se hiper-
las circunstancias. Además, el ecocardiograma fetal propor- trofia para mantener la tensión adecuada de la pared. Como
ciona información sobre el estado funcional cardíaco en es- resultado, el grosor de la pared del ventrículo derecho es
tados patológicos específicos del feto, incluido el síndrome aproximadamente igual al del ventrículo izquierdo en la vida
de transfusión de gemelo a gemelo. Sin embargo, existen fetal.3
hallazgos específicos en el ecocardiograma fetal que son
útiles para guiar el manejo en el momento del parto y en el
período posnatal inmediato. La necesidad de procedimien-
VALORACIÓN CARDIOVASCULAR
tos posnatales urgentes en casos de síndrome del corazón FETAL
izquierdo hipoplásico y transposición de las grandes arterias La cardiopatía congénita afecta a 6-8 de cada 1000 nacidos
y la necesidad de prostaglandina se pueden predecir basán- vivos. Sin embargo, solo el 20% de los bebés con cardiopa-
dose en los hallazgos del ecocardiograma fetal.1 Los casos tías congénitas se identificarían si el examen del corazón
de hydrops fetalis se discuten en la sección correspondiente fetal se limitara a los grupos tradicionales de alto riesgo,
página 351. como el aumento de la translucidez nucal, los antecedentes
familiares de cardiopatía coronaria y la exposición a terató-
MIOCARDIO FETAL genos.4
Los defectos cardíacos congénitos afectan aproximada- La cardiología fetal es un campo que requiere la especia-
mente al 1% de todos los nacidos vivos en todo el mundo, lización combinada del cardiólogo pediátrico, del obstetra
con variaciones en los informes según las tasas de natali- perinatal, del genetista y del neonatólogo. La herramienta
dad y el acceso a la atención médica. principal en la valoración cardíaca fetal es el ecocardiogra-
ma bidimensional fetal y el Doppler que se usan en el diag-
La incidencia global de las enfermedades cardíacas no ha
nóstico y seguimiento de fetos con cardiopatías congénitas
489
estructurales, arritmias y enfermedades miocárdicas o falla medición en los percentiles 95 y cardiopatías congénitas
cardíaca congestiva.5 La ecocardiografía fetal de tres y cua- graves. Aunque todavía no está universalmente disponible,
tro dimensiones también se usa para aumentar la capacidad la aplicación en aumento muy difundida de búsqueda siste-
y precisión del diagnóstico comparado con modo bidimen- mática a las 12 semanas de una medición nucal ha llevado
sional.6-7 La electrocardiografía fetal, la magnetocardiografía a un aumento potencial para detectar cardiopatías congéni-
fetal y los procedimientos de imagenología de resonancia tas. La frecuencia de asociación con cardiopatía congénita
magnética cardíaca fetal son otras técnicas usadas, pero todavía está bajo debate, variando de 13 a 56% en estudios
continúan teniendo limitaciones y generalmente se usan diferentes,18-22 pero lo que está claro es que la frecuencia de
sólo en situaciones clínicas o centros seleccionados y no cardiopatías congénitas aumenta proporcionalmente con el
como búsqueda sistemática o instrumento rutinario.5 grado de anormalidad de la sonolucencia nucal, de modo
que la frecuencia de cardiopatías congénitas cuando la so-
La habilidad de evaluar el corazón fetal por ecografía va
nolucencia nucal está entre percentil 95 y 99 es dos veces
mano a mano con la habilidad de evaluar el resto del feto
más frecuente que la línea de base, mientras que una sono-
con precisión, aunque el corazón se percibe ampliamente
lucencia nucal sobre 6 mm tiene 26 veces la frecuencia de
como el aspecto más difícil del examen rutinario, quizás
base23 sobre todo en presencia de niveles crecientes de ede-
debido a su movimiento rápido.5 Esta percepción se ha
ma.24 Se ve a menudo en trisomía 21 u otras anormalidades
sustentado por datos durante años, ya que la detección de
cromosómicas; en este contexto, la asociación con defectos
anomalías cardíacas siempre ha sido menor con respecto al
cardíacos congénitos llega hasta el 90%.5 El mecanismo por
descubrimiento de otras malformaciones en casi todos los
el que esta asociación ocurre todavía es desconocido. La
estudios.8-9 La evaluación cardíaca se presenta a menudo
estimación del riesgo para anomalías cromosomáticas a las
más complicada de lo que es.5 Aunque la idea de evaluar
12 semanas, como búsqueda sistemática, ahora a menu-
solo un corte del corazón (la imagen de cuatro cámaras ver
do incluye el procedimientos de imagenología de las cuatro
Figura 7-1) se introdujo en 1985 y ha demostrado éxito en
cámaras cardíacas, y esto puede llevar al diagnóstico de
manos rutinarias,10 esta imagen todavía no se evalúa co-
cardiopatía congénita severa, incluso en esta fase tempra-
rrectamente durante cada examen de ecografía rutinario.
na del embarazo.5 Sin embargo para identificar la mayoría
El Programa de Búsqueda Sistemática de Anomalía Fetal11
de las lesiones que pueden ocurrir en el feto, además de la
ha lanzado un documento tocante a los estándares que
imagen de cuatro cámaras tradicional, es necesario incluir
deben cumplirse universalmente en todo el Reino Unido
una imagen del tracto de la salida que usa equipos más
por todas las unidades de ecografía. A pesar de los resul-
sofisticados y requiere operadores altamente entrenados.25
tados de búsqueda rutinaria sistemática12 que fueron más
bien defraudantes ya que sólo se reportó éxito en un 23% La ecocardiografía fetal tridimensional también se muestra
de descubrimiento de cardiopatías congénitas mayores en prometedora tanto en el aumento de la eficiencia de la eco-
el Reino Unido, debe reconocerse que este estudio tiene cardiografía fetal como en la precisión del diagnóstico. Sin
ahora ya muchos años. Además, incluso para el cardiólogo embargo, la baja velocidad de los cuadros (freme rates) y
fetal experimentado, hay algunas áreas de dificultad en el los resultados falsos positivos siguen siendo un problema.4
diagnóstico. Esto aplica particularmente a la coartación de
la aorta dónde la predicción de falso positivos es bastante Indicaciones para una valoración
común.13 Es claro que no es frecuente ver defectos menores
como los defectos septales ventriculares pequeños y, claro,
cardiovascular fetal
es imposible de ver defectos septales auriculares o un con- La incidencia de cardiopatía congénita en la población ge-
ducto arterial persistente que son de diagnóstico postnatal. neral es aproximadamente 1 por 125 recién nacidos vivos.26
La incidencia en la vida fetal es realmente más alta debido
La oportunidad de usar el videoclip para enseñar en los úl-
timos 10-15 años ha sido un adelanto enorme por lo que se
refiere a la habilidad de proporcionar un entrenamiento útil,
y la facilidad más reciente de cursos en línea (www.fetalme-
dicine.com; www.fetalecho.co.uk) que puede accederse tan
a menudo como se requiera para reforzar la comprensión y
así mejorar la frecuencia del diagnóstico fetal en el futuro.1
El poder evaluar adecuadamente estos pacientes permite
adecuar el lugar de nacimiento para mejorar el pronóstico.14
Búsqueda sistemática de sonolucencia

nucal
Una asociación entre un aumento de la sonolucencia nucal
y defectos cromosómicos en el segundo trimestre se ha ob-
servado desde hace 20 años, pero hoy en día se ha refinado
a una medición a las 12 a 14 semanas de gestación.15-17
A medida que la experiencia de medir la sonolucencia nu-
Figura 7-1. Imagen de 4 cámaras fetales25A
cal aumentaba, se hacía evidente una asociación entre una
490
a las pérdidas fetales por defectos cardíacos, aneuploidías para el tratamiento.5 Dos estudios, en particular,30-31 uno
asociadas, u otros defectos congénitos. Un ecocardiogra- sobre transposición de grandes arterias y coartación en el
ma fetal detallado implica tiempo y trabajo intensivos; por otro, han mostrado que el diagnóstico prenatal puede afec-
esta razón, su uso se ha dirigido hacia embarazos consi- tar la mortalidad temprana, comparado con los casos diag-
derados de riesgo de tener cardiopatía congénita. Éstos nosticados postnatalmente. Algunos otros estudios por otro
incluyen una historia familiar de cardiopatía congénita en lado, no han mostrado un beneficio por lo que se refiere a
uno de los padres o un hermano anterior. Comparado con el mortalidad en los casos diagnosticados prenatalmente, aun-
riesgo básico, una historia familiar eleva el riesgo de defec- que generalmente los números son demasiado pequeños,
tos cardíacos fetales desde 0,5 a 1 por 100 de la población el estudio viene de centros de referencia, o porque invo-
general hasta 3 a 14 por 100.27 Dado este riesgo mayor, se lucra tipos mixtos de cardiopatía congénita,32 sin embargo,
considera una indicación importante para la búsqueda sis- casi todos los estudios han mostrado que los casos diag-
temática en el feto. Ciertas malformaciones extracardíacas nosticados prenatalmente están hemodinámicamente más
tienen una asociación especialmente alta con cardiopatías estables en el periodo perioperatorio que los diagnosticados
congénitas. Éstos incluyen onfalocele (30%), hernia diafrag- postnatalmente. Como hay una asociación conocida entre
mática, atresia duodenal, arteria umbilical única, fístula tra- la condición hemodinámica y la morbilidad neurológica a lar-
queoesofágica e higroma quístico.5 go plazo,33 una diferencia entre los dos grupos es probable
que se haga más evidente a largo plazo.4
El riesgo se puede dividir en causas maternas y causas fe-
tales (ver Cuadro 7-1).28-29
Cuadro 7-1 Factores de riesgo para la cardiopatía congénita4-5
Oportunidad del examen
Factores de riesgo maternos La búsqueda sistemática del momento apropiado ideal para
• Desórdenes metabólicos maternos (diabetes, fenil- detectar los defectos cardíacos congénitos fetales es un
cetonuria) equilibrio entre obtener imágenes adecuadas lo más pronto
• Exposición a teratógenos conocidos (virales o me- posible para el diagnóstico en la mayoría los pacientes ru-
dicamentosos o drogas ilícitas), especialmente du- tinariamente, ofreciendo oportunamente el diagnóstico para
rante las primeras 8 semanas de gestación que los padres puedan considerar todas las opciones, inclu-
so la terminación del embarazo, si aplica.34 Para el paciente
• Auto anticuerpos maternos (bloqueo cardíaco fetal)
de bajo riesgo, esta ventana es generalmente aproximada-
• Cardiopatía congénita materna: 5% a 10% de ries-
mente a las 20 semanas de gestación. Para aquéllos de
go de recurrencia, dependiendo de la lesión
alto riesgo sobre todo las lesiones obstructivas cardíacas
Factores de riesgo fetales izquierdas, como los fetos con aumento significativo de la
• Sospecha de cardiopatía congénita en ecografía sonolucencia nucal o una historia familiar, un examen de
obstétrica ecocardiograma preliminar a las 11 a 15 semanas transab-
• Malformaciones extracardíacas o anomalías mayo- dominal o transvaginal debe ser considerado ya que ha
res de otros sistemas u órganos mostrado tener una precisión razonable. Los estudios rea-
• Aneuploidía o cariotipos anormales lizados al final del primer trimestre generalmente se deben
• Aumento del engrosamiento nucal, incluso en au- repetir con estudio más detallados a las 18 a 20 semanas de
sencia de cariotipos anormales gestación.35-36 En una serie se realizaron 160 ecocardiogra-
• Arritmias mas fetales a una edad gestacional promedio de 13,5 se-
• Hidrops fetalis, aproximadamente 25% es de origen manas en una población de riesgo alto para anomalías. Se
cardíaco encontraron veinte defectos cardíacos en esta cohorte, 14
Factores genéticos de los cuales se identificaron por ecocardiograma temprano
• Historia Familiar y 6 se identificaron con estudios más tardíos.37 Sin embargo,
• Síndromes mendelianos que incluyan hernia dia- las pautas actuales de la Sociedad Estadounidense de Eco-
fragmática, Noonan, esclerosis tuberosa y DiGeor- cardiografía sugieren que el momento óptimo para realizar
ge un ecocardiograma fetal transabdominal completo es entre
las 18 y 22 semanas de gestación.4 El éxito en diagnosticar
• Síndromes cromosómicos y trisomías 21,13,y 18
malformaciones prenatalmente se ve en el Cuadro 7-2.
• Síndrome de Turner
Consejería Parental
Influencia del diagnóstico prenatal en
el resultado postnatal El asesoramiento eficaz después del diagnóstico prenatal
de cardiopatía congénita se puede resumir en cuatro obje-
Parece obvio intuitivamente que si un neonato nace en una tivos: proporcionar un diagnóstico preciso de la malforma-
unidad cardíaca con un diagnóstico conocido de cardiopatía ción, proporcionar un pronóstico honesto, revisar diversas
congénita, este neonato se estabiliza inmediatamente y se estrategias de tratamiento y manejo y, finalmente, apoyar
evalúa sobre el requerimiento de intervención temprana, y a la familia y ayudarla a tomar una decisión que sea mejor
ese neonato evolucionará mejor por lo que se refiere a la para ellos. A pesar de los beneficios de un diagnóstico pre-
estabilidad hemodinámica, mientras que un niño que nace natal preciso de las cardiopatías congénitas, recibir un diag-
en otra parte, puede haber un retraso inevitablemente en nóstico prenatal puede ser una experiencia traumática para
el diagnóstico, y la subsecuente transferencia de urgencias los padres. El estrés postraumático, la depresión y la ansie-
491
Cuadro 7-2. Porcentaje de patologías diagnosticadas in útero de • Fetos con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
acuerdo al tipo específico.4 con tabique auricular intacto o severamente restrictivo.
Cardiopatía congénita Porcentaje • Fetos con atresia pulmonar con tabique ventricular in-
diagnosticado tacto
in útero
Ventrículo único (todos) 85%
Síndrome del corazón izquierdo 83% DUCTO ARTERIOSO
hipoplásico
Ventrículo único complejo 87% PERSISTENTE
D-transposición de las grandes arterias 54%
(TGA) (todas)
Embriología
D-TGA con tabique ventricular intacto 47%
El ducto arterioso se desarrolla en el embrión a partir del
D-TGA con comunicación interventricular 64% sexto arco braquial izquierdo, su origen anatómico es a par-
Tetralogía de Fallot 75% tir de la rama izquierda de la arteria pulmonar y desemboca
Anomalía de arco aislada 58% en la aorta descendente en la salida de la arteria subclavia
izquierda. Hacia la sexta semana de vida fetal ya se en-
Anomalía del arco con anomalía 75%
cuentra muy avanzada su evolución. (Ver Figura 7-2)
adicional
Retorno venoso pulmonar anómalo total 2%
Circulación fetal
Estenosis de la válvula pulmonar 44%
Es interesante anotar la poca cantidad de oxígeno que el
Ventrículo derecho de doble salida 97%
feto necesita y la forma del desarrollo embrionario que hace
Ventrículo derecho de doble salida con 83% que la sangre oxigenada que viene de la placenta se mez-
grandes vasos mal posicionados cla con la venosa que circula en el feto. (Ver la circulación
Canal auriculoventricular equilibrado 79% fetal en la sección 2, Figura 2-82 página 253).
Arco aórtico interrumpido 61% El ducto arterioso fetal38 tiene una apariencia similar ma-
croscópicamente a la aorta descendente adyacente y a la
arteria pulmonar principal, (ver Figura 7-2 y Cuadro 7-3) sin
dad son comunes en las madres después de un diagnóstico embargo, hay diferencias histopatológicas esenciales.
prenatal de cardiopatía congénita. La angustia psicológica La capa media del ducto arterioso está compuesta de capas
puede persistir durante meses después del nacimiento. Es longitudinales y espirales de fibras musculares lisas dentro
necesario realizar investigaciones para determinar las téc- de las capas concéntricas de tejido elástico, en contraste,
nicas más efectivas de asesoramiento y apoyo familiar, así las capas medias de la aorta y la arteria pulmonar son de
como para investigar las posibles variables modificables del tejido elástico principalmente concéntrico.41 La capa intima
estrés materno que puedan alterar el trauma.4 del ducto arterioso es irregular y presenta una neoíntima
con estructuras tipo “cojines” compuestos de músculo liso y
Terapia fetal células endoteliales en RN a término.42 Las células del mús-
Hasta la fecha, existe un creciente cuerpo de evidencia en culo liso del ducto arterioso tienen sensores de oxígeno que
apoyo de la intervención cardíaca fetal. Se han intentado va- hace que el endotelio libere substancias vasoactivas que
rias técnicas para las intervenciones con balón fetal. Ideal- son importante modulando el tono de ducto arterioso. Por
mente, los procedimientos de intervención cardiaca fetal se
Carótida común
realizan por vía percutánea para limitar los riesgos mater- Tronco
nos. Si la causa subyacente de la lesión, como es el caso braquiocefálico Subclavia
derecho izquierda
de la estenosis aórtica grave se puede resolver, el ventrículo
izquierdo tiene el potencial de remodelarse, lo que permite
una mejor función contráctil y, con suerte, una reparación
biventricular. 4 Hasta la fecha de escribir este texto, el grupo
Rama
más prometedor para ofrecer intervención fetal puede ser el pulmonar DUCTO
de pacientes con síndrome del corazón izquierdo hipoplási- derecha
co con tabique auricular intacto o restrictivo. La asociación Rama
Pulmonar
americana del corazón (AHA) en 201437A recomendó la ci- izquierda
rugía fetal para:
• Fetos con estenosis aórtica con flujo anterógrado y sín-
drome de corazón izquierdo hipoplásico en evolución.
• Fetos con estenosis aórtica, insuficiencia mitral grave y
tabique auricular restrictivo. Figura 7-2. Circulación fetal y presencia del ducto arterioso
492
Cuadro 7-3 Lista de características fisiológicas del ducto arterioso38 que permite entrada del calcio y contracción (Figura 7-3).
• Macroscópicamente el ducto es igual a la aorta y a la Los canales de potasio dependientes del grado de madura-
pulmonar ción del feto, permiten que el flujo de los canales de calcio
• La capa media del ducto arterioso está compuesta de se abran y entre el calcio.40 La inmadurez de los canales de
capas longitudinales y espirales de fibras musculares calcio y de potasio lleva a que la vasoconstricción, mediada
lisas dentro de las capas concéntricas de tejido elásti- por oxígeno, sea ineficaz en el ducto arterioso de conejos
co, en contraste con la aorta y la pulmonar que tienen prematuros.40,48 Además, la señalización de las vías Rho/
marcado tejido elástico. Rho-kinas que depende del oxígeno (con otros elementos
• La capa intima del ducto arterioso es irregular y gruesa involucrados en la vasoconstricción del ducto arterioso), pa-
con una neoíntima “con estructuras tipo cojines” com- rece estar disminuida en el ducto arterioso del prematuro.49
puestos de músculo liso y células endoteliales en el Los glucocorticoides aplicados a la madre pueden tener un
recién nacido a término.
papel esencial en la maduración del aparato sensor de oxí-
• El oxígeno es el elemento primordial para modificar la geno ductal, ya que la exposición prenatal a los glucocorti-
vasoactividad del ducto arterioso (células musculares
coides se asocia tanto con una mayor expresión de genes
con capacidad de censar este elemento) y juega un
importante papel en el cierre del ducto arterioso pero para los canales de calcio y potasio implicados en la res-
las características en el prematuro son inmaduras. puesta al oxígeno como con un menor riesgo de permeabi-
– Los prematuros tienen canales de calcio y potasio lidad ductal persistente.50
inmaduros.39-40 El oxígeno también induce liberación de vasoconstrictores
– Las vías Rho/Rho-kinas que inducen sensibiliza- potentes como la endotelina 1 por el ducto; esta endotelina
ción en las cadenas livianas de miosina, son inma- 1 actúa aumentando el calcio intracelular, aunque su papel
duras. en el cierre del ducto arterioso después del nacimiento es
– La endotelina 1 (potente vasoconstrictor) puede ser polémico.49,51-53
un elemento importante aunque no está demostra-
do que juegue un papel en el cierre del ducto arte- La suspensión de la placenta (pinzamiento del cordón) que
rioso al nacimiento. es un sistema de baja resistencia, produce un aumento en
• Prostanoides las presiones del territorio sistémico. Con la caída de las
– Prostaglandinas E2 y prostaciclinas juegan un pa- presiones pulmonares, estas se nivelan y por lo tanto no hay
pel en el cierre del ducto gradiente entre la arteria pulmonar y la aorta y consecuen-
– Producción placentaria y aclaramiento disminuido temente ya no hay paso importante de sangre a través del
por los pulmones fetales.41 ducto arterioso, el cual a su vez presenta vasoconstricción
• Plaquetas, se activan con por efecto del oxígeno elevado. También la disminución del
– TNF- α CO2 y el aumento del PH, mantienen la vasodilatación del
– Citoquinas proinflamatoras territorio pulmonar.
• Aumento a la sensibilidad de óxido nítrico en el pre-
maturo. Sellamiento del ducto arterioso por las
• Modificación de la sensibilidad al oxígeno con los es- plaquetas
teroides prenatales.
Los estudios en animales han demostrado la llegada de pla-
quetas al ducto arterioso inmediatamente después del na-
esta razón la permeabilidad de esta estructura en la vida cimiento. Se han reportado recuentos bajos de plaquetas
fetal se regula por el oxígeno bajo y por prostanoides, pre- asociados con una tasa alta de falla del cierre del ducto arte-
dominantemente prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclinas rioso patente con indometacina en los recién nacidos.38 Así,
(PGI2). Los niveles de PGE2 y PGI2 son altos en el feto debi- las plaquetas pueden ser cruciales para el cierre de ducto
do a producción placentaria y a aclaramiento disminuido por arterioso promoviendo el sello trombótico y la remodelación
los pulmones fetales.41 Se ha demostrado una disminución de la luz.38
muy importante de estas substancias al momento de pinzar
el cordón umbilical.43 Los mediadores inflamatorios asociados a la infección como
el factor de necrosis tumoral α (TNF α), se asocian con per-
meabilidad tardía del ducto arterioso; las prostaglandinas y
Cambios al nacimiento los reactantes de oxígeno, puede ser inducible por TNF α.54
Después del nacimiento, cuando el recién nacido toma su Igualmente, una infección aumenta las posibilidades de falla
primera inspiración, la PaO2 sube por encima de 45 mm del cierre de ducto arterioso.54 Es posible que otras citoqui-
Hg, lo cual produce una vasodilatación de la arteria pulmo- nas proinflamatorias afecten la función de las plaquetas y,
nar y sus ramas y en forma paradójica una disminución en así, inhibir el sellamiento trombótico del ducto.47
los vasodilatadores circulantes como PGE2 y PGI2 lo cual
Fisiológicamente el ducto arterioso tiene dos fases de cie-
a su vez inducirá constricción de las células musculares y,
rre: la primera a las 10-15 horas después del nacimiento de-
por consiguiente, el cierre funcional del ducto en los recién
jando de funcionar (cierre funcional) en un recién nacido a
nacidos a término. El mecanismo38 por el que el oxígeno
término sano aunque puede tardar ocasionalmente hasta 7
estrecha el ducto ha sido tema de mucho investigación.44-46
días, y la segunda fase a las 2-3 semanas de vida,43 cuando
Los mecanismos de los sensores de oxígeno en las células
ocurre el cierre anatómico permanente aunque ocasional-
musculares causan despolarización de la membrana celular
493
Plaquetas en reposo
Plaquetas activadas
Células endoteliales
Células endoteliales
activadas
Células C-kil y CD31
Células del músculo liso
relajadas
Células del músculo liso
en constricción
Figura 7-3. Mecanismo del cierre del ducto arterioso. Papel de las plaquetas para sellar el ducto arterioso vasoconstreñido. El esquema delinea la suce-
sión de eventos propuesta que contribuye a la oclusión del ducto arterioso postnatalmente. Echtler y col 47 propone un modelo en que la constricción rever-
sible e incompleta del ducto arterioso es el paso inicial que activa el cierre del ducto arterioso. Como resultado de la vasoconstricción hipóxica, el aspecto
luminal de la pared del ducto arterioso adopta un fenotipo protrombótico con activación endotelial, deposición de factor von Willebrand y fibrinógeno, y
eventualmente la célula endotelial se separa de la lámina elástica interna que lleva a una exposición del colágeno. Este proceso activa la acumulación de
plaquetas que circulan en el lumen del ducto arterioso residual. El tapón de la plaqueta que se forma sella el lumen residual del ducto arterioso contraído
y, junto con otros mecanismos, facilita el remodelando luminal subsecuente.38
mente puede tardar meses. En los prematuros puede tardar como por ecografía y el porcentaje que fue tratado. (Ver Fi-
mucho más tiempo o no serrarse. Entre más prematuro sea gura 7-4)
el recién nacido más posibilidad hay de que el ducto perma-
nezca funcionante. Factores de riesgo y comorbilidades
Un ducto arterioso patente en los primeros 3 días de vida asociadas con la permeabilidad del
se considera un cortocircuito fisiológico tanto en el recién ducto arterioso
nacidos a término saludable como en los recién nacidos Posterior a los eventos mencionados en los párrafos an-
prematuros.55 En contraste, un ducto arterioso persistente- teriores, las presiones de la arteria pulmonar y sus ramas
mente patente más tardío en los recién nacidos prematuros bajan hasta hacerse muy inferior a las presiones sistémicas
puede traer consecuencias clínicas que dependen del grado hacia el tercer día. Si el ducto no ha podido contraerse, se
de cortocircuito izquierda a derecha. presenta un flujo a través de él, de izquierda a derecha, que
produce un aumento del flujo sanguíneo pulmonar y un au-
Incidencia mento marcado del retorno venoso pulmonar que recarga
La incidencia global del ducto persistente es de 1 por cada las cavidades izquierdas del corazón. Cuanto más grande
2.500-5.000 recién nacidos vivos y llega entre los menores sea el ducto, mayor será la transmisión de volumen al le-
de 1000 g. a 80 %.56-59 Se ha podido observar que fenóme- cho pulmonar, pudiendo llevar al paciente a una insuficien-
nos como la hipoxia y la altura sobre el nivel del mar, dis- cia cardíaca y a un edema pulmonar. En los recién nacidos
minuyen la posibilidad del cierre del ducto.60-64 El exceso de microprematuros (<1000 g) y de muy bajo peso (<1500 g),
líquidos puede también jugar un papel impotante. la lesión pulmonar se combina a menudo con la disfunción
miocárdica debido a la carga excesiva de volumen del lado
En estadísticas más recientes, la incidencia de ducto arte- izquierdo que, junto con un fenómeno de robo ductal, empeo-
rioso patente en los recién nacidos a término se ha estima- rará la perfusión sistémica.38 La presión oncótica baja normal
do ser 0,57 por 1.000 nacidos vivos65 y un tercio de recién del recién nacido es más marcada en prematuros, y el au-
nacido prematuros con un peso al nacimiento de 501 a 1500 mento de la permeabilidad capilar puede producir edema
g puede esperarse que tengan un ducto arterioso patente pulmonar intersticial y alveolar y disminución de la compla-
persistente.66 cencia pulmonar que, a su vez, puede llevar a parámetros
Además, 55% de recién nacidos que pesan <1000 g se ha ventilatorios más altos, prolongación de la ventilación con
descrito tienen un ducto arterioso patente sintomático que oxígeno potencialmente alto,6169 y probablemente a displa-
finalmente lleva a tratamiento médico,67-68 aunque el cierre sia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica. (Ver
de ducto arterioso permanente espontáneo ocurre en 34% Cuadro 7-5)
de neonatos < 1000 gr 2 a 6 días postnatalmente,67 (ver
Cuadro 7-4). Cuadro 7-4 Lista de datos estadísticos de incidencia de ducto arterioso
Como siempre en medicina la definición entre muchos otros 1/3 en prematuros de 501-1500 gr
factores define la incidencia. Por esta razón traemos los da- 5,7 por 1000 nacidos vivos < 1000 gr
tos de EpicLatino que incluye la incidencia tanto sintomático 34% cierre espontáneo en 2-6 días
494
Desconocido Incidencia Tratado (de los diagnosticados)

No 100% 100%
Si
80% 80%
60% 60%
40% 40%
20% 20%
0% 0%
< 25 25-26 27-28 29-30 31-32
< 25 25-26 27-28 29-30 31-32
Edad Gestacional
Edad Gestacional
Figura 7-4. Incidencia de ductus arterioso en prematuros ≤ 32 semanas en EpicLatino 2019 según edad gestacional al nacer y porcentaje de casos trata-
dos. Reporte EpicLatino 2019. https://www.epiclatino.co/reportes p. 4974
Cuadro 7-5. Lista de protección/daños asociado al ducto persistente Displasia broncopulmonar: El ducto arterioso patente ha
 ↑ Flujo, edema pulmonar mostrado ser un factor de riesgo para la enfermedad pulmo-
nar crónica después de ajustar para factores de riesgo en
 Pérdida de complacencia pulmonar un estudio78 basado en datos de población y en un estudio
 Empeoramiento de estado respiratorio realizado en la Eunice Kennedy Shriver National Institute of
 Enfermedad pulmonar crónica Child Health and Human Development Neonatal Network.79
En estudios en mandriles prematuros expuesto a un ducto
 Disfunción miocárdica
arterioso patente por 14 días, se evidenció la detención del
 Hemorragia interventricular desarrollo alveolar con características que se parecen a la
 Leucomalacia periventricular “nueva” displasia broncopulmonar,76,80 sin embargo, la liga-
 Enterocolitis necrotizante dura del ducto arterioso patente profiláctico a las 24 horas
de vida no disminuyó las frecuencias de la displasia bronco-
 Falla (pre) renal (transitoria)
pulmonar.7281 (ver tratamiento)
Morbilidad neurológica: Como la hemorragia intraventricu-
El ducto permeable sintomático es muy frecuente en pa- lar ocurre típicamente dentro de los primeros días de vida,
cientes con membrana hialina (si es que no ocurre en todos sólo estudios que examinan la profilaxis del ducto arterioso
los casos70) y pacientes con sobrecarga de volumen.71 La patente pueden evaluar esta relación.76,82 El estudio de liga-
hipoxemia, la acidosis y la retención de CO2 frecuentemente dura quirúrgica profiláctica no reveló una diferencia significa-
empeoran el problema al aumentar la resistencia vascular tiva en la incidencia de hemorragia intraventricular (aunque
pulmonar.56,58,72-73 Si el ducto persistente ocurre en un recién no tenía poder suficiente para contestar esta pregunta). En
nacido a término lo más probable es que se trate de una contraste, la indometacina profiláctica en algunos estudios
malformación congénita75 y esto hace que no responda a los si ha mostrado reducir la hemorragia intraventricular81,83-84
medicamentos utilizados comúnmente para su cierre. y puede mejorar el resultado neurológico a largo plazo en
La asociación del ducto arterioso patente con otras comor- muchachos prematuros (600-1250 g)85 (ver “resultado neu-
bilidades no está claro. Los recién nacidos prematuros < rológico” más adelante). El efecto del ducto arterioso pa-
1500 g son susceptibles a hipoperfusión de órganos vitales tente en la leucomalacia periventricular es desconocido (ver
y comorbilidades adicionales resultantes como hemorragia este tema). Por otro lado, un estudio grande de Finlandia
intraventricular, leucomalacia periventricular, enterocolitis mostró el tratamiento asociado con hemorragia severa 86 y
necrotizante (ECN), y falla prerrenal/renal. Sin embargo, en el estudio de la Clínica del Country usando el protocolo
aunque un ducto arterioso patente se asocia definitivamen- de llevar a "0" la hemorragia intraventricular, la disminución
te con estas morbilidades, su papel causal no está claro.76 marcada en el tratamiento del ducto sintomático no pareció
Un ducto arterioso persistentemente patente se demostró modificar los buenos resultados del protocolo. (Ver Cuadro
es factor de riesgo para aumentar la frecuencia de mortali- 5-22 página 425)
dad en un solo centro, en un estudio retrospectivo.77 Debe Enterocolitis necrotizante (ECN): En los recién nacidos
recordarse sin embargo que se requieren estudios especial- prematuros con ducto arterioso patente se ha observado
mente diseñados con el poder suficiente para contestar a disminuido el flujo de sangre intestinal y renal en ecogra-
estas preguntas. Algunas veces la presencia y severidad del fía comparado con los recién nacidos pareados por edad
ductus y el uso de medicamentos ocurren simultáneamente gestacional sin ducto arterioso patente,87 y estos valores “se
ya que se use tratan los mas sintomáticos y es difícil sepa- normalizan” después del cierre del ducto. Los resultados de
rar esos dos eventos. Por otra parte, esto no justifica tratar una revisión sistemática de los estudios de tratamiento del
todos los ductos sintomáticos de forma sistemática.
495
ducto arterioso patente que demoraron la terapia en 1 grupo datos inespecíficos son muy constantes y deben obligar al
durante por lo menos 6 días, sugirieron que la incidencia clínico a buscar ducto.
de ECN se disminuía con el tratamiento temprano en los Respiratorios: El factor más importante en el ducto arterio-
recién nacidos nacido < 1000 g.76,88 De igual manera, en el so es la elevación de la presión de final de diástole del ven-
estudio mencionado de ligadura profiláctica en las prime- trículo izquierdo que produce un aumento en las presiones
ras 24 horas de vida, se redujo la ECN significativamente.81 venosas pulmonares y el consecuente edema secundario.
Sin embargo el estudio grande de Finlandia mencionado en Estos fenómenos producen síntomas respiratorios como
el párrafo anterior, más reciente, encontró asociación de la dificultad respiratoria con polipnea, aumento de los reque-
ECN con ligadura.89 (Ver manejo) rimientos de oxígeno, necesidad de ventilación asistida y
Factores desencadenantes con menos frecuencia retención de CO2; hay además sig-
nos de congestión pulmonar a los Rx. (edema pulmonar) y
Los siguientes son los factores más importantes que desen- aparecen apneas. Aunque estos síntomas respiratorios son
cadenan la persistencia del ducto arterioso: Prematuridad, frecuentes, debido a que son inespecíficos, frecuentemente
hipoxemia, enfermedad de membrana hialina, hipervolemia no llevan al clínico a pensar en ducto.
o exceso de líquidos, altura sobre el nivel del mar, cardiopa-
Cardiovasculares: El corazón de los prematuros es muy
tías congénitas ducto-dependientes y drogas (prostaglandi-
inmaduro y la diferencia fundamental es: «la inhabilidad
nas E1 y E2).56-59
para manejar cargas de volumen» como expresa del Dr.
Todo paciente que presente estos factores debe vigilarse en Ronald Clyman.61 Los síntomas del aparato cardiovascular
busca de ducto aunque no necesariamente tratarlo. se mencionan a continuación.
DIAGNÓSTICO Clínica/examen físico/exámenes

• Taquicardia: Es un síntoma muy constante y precoz.
Signos, síntomas y exámenes Siempre que esté presente y no exista causa aparente
paraclínicos (hipertermia, etc.) debe buscarse ducto; si se restringen
los líquidos frecuentemente mejora. La causa de la ta-
No se ha podido definir ningún criterio clínico o ultrasono- quicardia es la incapacidad del recién nacido de aumen-
gráfico (Cuadro 7-6) definitivo sobre la necesidad del cierre tar en forma sustancial el gasto cardíaco sino mediante
de ducto arterioso patente hasta hoy.38,50 un aumento de frecuencia.
En general los síntomas más que todo indican insuficiencia • Hiperactividad precordial, aunque muy frecuente, no se
cardíaca mientras que los signos y los exámenes paraclí- explora y pasa desapercibida.
nicos no siempre muestran el grado de compromiso. Los • Pulsos saltones: son uno de los síntomas más tempra-
síntomas, signos y exámenes paraclínicos en un estudio nos pero se requiere experiencia para encontrarlos.
de 91 pacientes antes de cirugía y la evidencia que no to- Pueden incluso palparse pulsos palmares y dorsales
dos desaparecen después de ella.57,90 Estos síntomas no pedios.
necesariamente están presentes con la misma intensidad • Insuficiencia cardíaca congestiva (Hepatomegalia, galo-
cuando aparece el ducto por primera vez ni demuestran que pe, cardiomegalia, etc.) La hepatomegalia y la cardio-
una vez tratado (restricción de líquidos) muchos de ellos se megalia son frecuentes pero muy susceptibles a la res-
modifican o desaparecen. tricción de líquidos. Hoy en día menos frecuente por el
manejo restringido de líquidos en los prematuros.
Cuadro 7-6 Signos de ducto significativo38
• Soplo sistólico en focos de la base o soplo continuo, oca-
• NO hay criterios contundentes de ducto significativo ni sionalmente es intermitente. Es un hallazgo frecuente
clínico ni ecocardiográfico pero no está presente en todos los casos. En los pa-
• Ducto igual o mayor a la pulmonar el 2 día de vida es cientes en ventilador es común que se enmascare este
de gran peso soplo.
• Solo utilizar criterios ecocardiográficos incluso > 48 ho- • Presión arterial divergente (diferencia mayor de 25-35
ras es dudoso mm entre sistólica y diastólica), diastólicas bajas o, por
• Relación aurícula izquierda/raíz de la aorta > 1,4 último, cuando el cuadro se ha prolongado, hipotensión.
En la literatura médica todo esto es muy frecuente, en
• Ducto arterioso de >1,4 mm/Kg de peso corporal nuestro medio no se busca suficientemente. Entre los
• Flujo holodiastólico reverso en la aorta descendente bebés de menos de 1000 g, la reducción de las presio-
• Flujo turbulento diastólico retrógrado con Doppler pul- nes sistólica y diastólica sin un aumento de la presión
sado en la pulmonar > 0,5 m/segundo del pulso es más típica.50
• Índice de resistencia de >0,9 en el examen de Doppler • Cardiomegalia a los Rx (índice mayor de 0,65). Este dato
cerebral indica insuficiencia cardíaca y puede no estar presente
en los niños restringidos de líquidos o con diuréticos.
Generales: Decaimiento, succión pobre, disminución de la • ECG: Inicialmente puede ser normal pero luego presen-
reactividad, color terroso, apneas inexistentes antes y en ta hipertrofia de aurícula izquierda y más tarde del ven-
general empeoramiento del estado general. Aunque son trículo izquierdo en niños más grandes. Si el proceso
496
continúa puede hacerse biventricular. Además, se pue- la identificación de neonatos con ducto para el tratamiento
de observar la taquicardia.68 selectivo.50
• Hemorragia pulmonar: La hemorragia pulmonar es una
complicación poco frecuente que suele atribuirse a la Biomarcadores
sobrecirculación pulmonar de un ductus.50
Existen biomarcadores (ver Cuadro 7-7) de falla cardíaca 99 y
cardiopatía congénita100 en los recién nacidos y niños, como
Ecocardiografía el péptico natrurético atrial tipo B o la Troponina Cardíaca T
• Es el examen paraclínico confirmatorio.57,91 Desafortuna- que puede indicar un ducto arterioso patente “sintomático”
damente no hay consenso sobre que datos ecocardio- y podrían guiar su tratamiento.101-105 Hay una serie pequeña
gráficos configuran un ducto significativo. de casos de pacientes < 28 semanas106 o pacientes entre
• LA:Ao > 1,4 (LA: aurícula izquierda Ao: raíz de la aorta) 25-34 semanas.104 Aunque los estudios sugieren niveles
en la proyección del eje largo paraesternal.38 Ocasio- de corte para decidir tratamiento, generalmente estos es-
nalmente la restricción de líquidos puede modificar el tán basados en los parámetros clínicos y ecocardiográficos
cuadro haciendo menor la relación. Esta relación no es que como se vio, no son definitivos. Es necesario un estudio
específica ni patognomónica del ducto arterioso y pue- grande con seguimiento clínico, ecográfico y de niveles para
de estar presente en otras patologías.57 poderlos usar de rutina en la clínica.
• Diámetro del ducto arterioso de >1,4 mm/kg de peso cor- Cuadro 7-7 Marcadores biológicos
poral • Péptido natrurético atrial Tipo B
• Máxima velocidad de flujo (m/seg.). Ductos grandes con • Troponina T cardíaca
velocidades < 1,5
• Flujo reverso diastólico en la aorta descendente,92 la ce-
líaca y la cerebral media.50 Una revisión del papel del péptido natrurético en la evalua-
ción del ducto, observó una heterogeneidad sustancial en
• Dilatación de la aurícula izquierda y del ventrículo iz-
quierdo.71,73,91,93-95 las metodologías de laboratorio y concluyó que su utilidad
debería limitarse al tamizaje para identificar candidatos para
• Gasto ventricular Izquierdo (mL/K/min.): Formas severas la ecocardiografía. No se han realizado estudios que eva-
> 314.50 lúen estos marcadores como criterios de intervención para
• Relación de onda E a onda A: Forma severa < 35.50 cerrar el conducto arterioso.50
• Flujo sistólico y diastólico turbulentos96 en la arteria pul-
monar principal con Doppler y flujo diastólico anterógra- Recomendaciones generales
do anormalmente alto (>0,5 m/seg).97 En cualquier paciente con factor de riesgo deben buscar-
• Algunos neonatólogos consideran un índice de resis- se diariamente los signos y síntomas de la persistencia del
tencia de >0,9 en el examen de Doppler cerebral en la ducto arterioso. Es necesario no solamente el diagnóstico
arteria cerebral anterior como un signo adverso de robo de ducto permeable sino de su repercusión hemodinámica,
cerebral por el cortocircuito con ducto significativo. pero también se deben tener en cuenta que en el prematuro
que se restrinja de líquidos, pueden desaparecer los signos,
Angiografía o cateterismo síntomas y datos paraclínicos.
• Aunque es el único método completamente confiable Debe recordarse sin embargo que el cierre del ducto es un
(«gold standard») casi nunca es necesario. La angio- proceso fisiológico que toma un tiempo, por lo cual se debe
grafía conlleva alto riesgo, por lo cual se limita a casos dar este tiempo a los prematuros. Como se ve en la Figu-
complejos con cardiopatía. ra 7-4, el 43% de prematuros menores de 1000 gr al naci-
Debe recordarse sin embargo, que una ecocardiografía a miento cierran espontáneamente antes de 7 días y casi el
las 48 horas como único signo no puede identificar a los 80% de los mayores de 29 semanas también lo hacen. En
recién nacidos con un ducto arterioso patente que va a de- la revisión de Ohlsson y col.107 Aunque el ibuprofeno cierra
sarrollar complicaciones,98 por consiguiente, es importante el ducto, el 58% de los pacientes de muy bajo peso lo ce-
tener además criterios clínicos y posiblemente bioquímico rrados espontáneamente (Ver Figura 7-5). Hoy en día pro-
para la estratificación de riesgo, probablemente es mejor to- bablemente es mayor el porcentaje y además, aunque no lo
mar eco después de 72 horas. cierren los ductos, los pacientes permanecen asintomáticos
y se puede hacer seguimiento simplemente e incluso dar de
Otros alta para un seguimiento ambulatorio.50
La espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) también se

ha propuesto como una herramienta para evaluar la impor-
Prevención
tancia hemodinámica del conducto arterioso. Las saturacio- No existe la menor duda que la prevención es el mejor cami-
nes de oxígeno cerebral regionales más bajas se correla- no para enfrentarse al ducto arterioso del prematuro. Todos
cionaron con diámetros ductales más grandes, pero no con los recién nacidos al nacer tienen abierto el ducto arterio-
otras medidas ecocardiográficas de importancia hemodiná- so, por lo cual la prevención significa darle los elementos
mica. Ningún estudio ha evaluado la utilidad de NIRS para fisiológicos para facilitar el cierre. El primer paso es lograr
497
Figura 7-5 Porcentaje de cierre espontaneo del ducto arterioso de recién nacidos menores de 1000 gramos en los primeros 10 días de edad y de
acuerdo a edad gestacional. Koch J, y col. Pediatrics 2006 117(4):1113-1121.
que la madre reciba esteroides prenatales a cualquier edad el tratamiento teóricamente sea efectivo, es indispensable
gestacional si se anticipa un parto prematuro. Hay evidencia garantizar con estudios de resultados que este tratamiento
clara que este tratamiento previene que el ducto se haga disminuya los resultados adversos agudos y a largo plazo.
sintomático y ayuda a su cierre temprano. ¿Cumple el tratamiento del Ductus estos parámetros? Des-
afortunadamente la respuesta es NO.
El segundo mecanismo para minimizar el riesgo es como se
dijo, la restricción de líquidos. Ya hace tiempo que se sabe El Dr Benitz en su publicación en el Journal de Prinatolo-
de este mecanismo. La última revisión de Cochrane108 así lo gía109 (Ver Figura 7-7 y 7-8) hace una extensa y cuidadosa
demuestra. (Ver Figura 7-6) revisión del tratamiento del ducto arterioso persistente y sus
complicaciones y el resultado es poco alentador. Encontró
Esta restricción debe ser estricta con seguimiento de la diu-
4000 citas bibliográficas, 1500 estudios clínicos relevantes,
resis y sin administrar sodio por varios días mientras se cie-
75 estudios controlados aleatorizados y 49 estudios relevan-
rra el ducto. La restricción de sodio debe incluir no utilizar
tes sobre resultados a corto y largo plazo (4.728 pacientes)
solución salina para catéteres sino aminoácidos al 3,6% que
es isotónico con respecto al plasma (bolsas pre-preparadas
en la nevera de la unidad) y preparación de medicamentos Uso profiláctico
en DAD al 5% mientras esto sea posible. En la recopilación del uso profiláctico del Dr. Benitz se pue-
de ver que no solo no existen ventajas con el tratamiento
TRATAMIENTO profiláctico sino que el resultado a largo plazo no representa
ninguna ventaja. En la Figura 7-6 se puede observar que
Desafortunadamente como muchas patologías en medicina,
aunque todos los tratamientos profilácticos logran significa-
el tratarla, especialmente si el tratamiento tiene riesgos, no
tivamente eliminar la permeabilidad del ductus, ninguno de
siempre es mejor que dejarla a su evolución natural. Aunque
Grupos Restringido Liberal

de estudio Riesgo relativo PESO Riesgo relativo (95% IC)
Bell 1980 9/85 35/85 44.3% 0.26 [0.13, 0.50]

Kawadia 2000 18/84 22/84 27.8% 0.82 [0.47, 1.41]
Lorenz 1982 9/44 13/44 16.5% 0.69 [0.33, 1.45]
Tammela 1992 5/50 9/50 11.4% 0.56 [0.20, 1.54]
Total (95% IC ) 263 263 100% 0.52 [0.37, 0.73]
0.2 0.5 1 2 5
Favorece restringido Favorece liberal
Figura 7-6 Revisión de Cochrane108 sobre administración de líquidos restringidos versus liberales para prevenir el ducto arterioso. Claramente la restric-
ción de líquidos favorece el cierre del ductus.
498
a. Ligadura como profilaxis b. Indometacina VO como profilaxis c. Ibuprofeno IV como profilaxis

Permeabilidad 1/84 2/73
Muerte 1/84 2/73
DBP 1/84 1/32
Muerte y DBP 1/84 1/32
O2 28 días 1/84 1/32
O2 36 sem 1/84
ECN 1/84 2/73
Perforación Int
Sepsis 2/73
HIV 1/84 1/32
HIV > grado 2 1/84
LPV
Retinopatia 1/84 2/73
Retinopatis > 2
d. Indometacina profiláctica IV e. Indometacina VO/IV profiláctica f. Indometacina/ibuprofeno profiláctico

Permeabilidad
Muerte
DBP
Muerte y DBP
O2 28 días
O2 36 sem
Otros EPC
ECN
Perforación Int
Sepsis
HIV
HIV > grado 2
LPV
Retinopatia
Retinopatis > 2
Retinopatia ≥ 3
Bayley mental
Bayley Pscmot
WPPSI
DD severo
PC
Neurosen (NS)
Muerte y NS
0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10
Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI)
Favorece Favorece Favorece Favorece Favorece Favorece
intervención Control intervención Control intervención Control
← → ← → ← →
Figura 7-7. DBP: Displasia broncopulmonar, O2: Administración de oxígeno, ECN: Enterocolitis necrotizante, Perforación
int: perforación intestinal espontánea, HIV: Hemorragia intraventricular, > 2: mayor de grado 2, LPV: Leucomalacia peri-
ventricular, ≥ 3: mayor o igual a grado 3, Bayley mental: prueba del Bayley para desarrollo mental, Pscmot: psicomotor,
WPPSI: Prueba de inteligencia en preescolares y escolares, DD: demora en el desarrollo, PC; Parálisis cerebral, Neuro-
sen (NS) retraso neurosensorial. Sobre cada gráfico Figura la intervención y la columna al lado derecho de cada gráfico
aparece en el numerador el número de estudios y en el denominador el número de pacientes. Las barras más oscuras
representan cuando es estadísticamete significativo, las barra grises tendencias. Benitz y col.109
499
a. Ligadura sintomático b. Indometacina VO sintomático c. Indometacina IV asintomático

Permeabilidad
Muerte
DBP
Muerte y DBP
Otros EPC
ECN
Sepsis
HIV
Retinopatía
d. Indometacina IV sintomático e. Indometacina VO/IV sintomático f. Indometacina/Ibuprofeno sintomático

Permeabilidad
Muerte
DBP
Muerte y DBP
O2 28 días
O2 36 sem
Otros EPC
ECN
Perforación Int
Sepsis
HIV
LPV
Retinopatia
Bayley mental
Bayley Pscmol
PC
0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10

Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI) Odds Ratio (95% CI)
Favorece Favorece Favorece Favorece Favorece Favorece
intervención Control intervención Control intervención Control
← → ← → ← →
Figura 7-8 Utilizar los datos de la Figura 7-7. Tratamiento del ducto sintomático o asintomático.
ellos logra una ventaja importante ni a corto ni a largo plazo, El seguimiento a 5 años en un estudio en Japón mostró que
sometiendo a un gran número de pacientes a un tratamien- aún ductos significativos por períodos prolongados no pare-
to potencialmente tóxico que no necesitaban. Las ventajas ce afectar el desarrollo.110 Sin embargo, un estudio sugiere
que parecen observarse en hemorragia intraventicular y leu- que el demorar el cierre quirúrgico aumenta la DBP/muer-
comalacia periventicular con indometacina profiláctica no se te.111 Desafortunadamente el corte de cuando se trata, cuan-
traducen contundentemente a largo plazo en mejor desarro- do se opera y cuando no es arbitraria. Como siempre, hasta
llo neurológico. que no se haga un estudio aleatorizado con estas conduc-
tas no se puede aseverar cual es lo adecuado para controlar
Tratamiento del ductus sintomático los factores de riesgo.
Desafortunadamente tampoco el tratamiento logra ventajas Medidas generales

sobre no tratamiento a corto y largo plazo. Esto incluye tan-
to el tratamiento para ducto sintomático como asintomático 1. Oxigenación: es importante mantener un buen aporte
con un número importante de pacientes, sin ningún benefi- de oxígeno a los tejidos por lo cual el hematocrito debe
cio a largo plazo (ver Figura 7-7 y 7-8). ¿Porqué el tratar un mantenerse por lo menos en 40 %112 sobretodo a una
problema que claramente produce trastornos en los prema- altura mayor sobre el nivel del mar como en Bogotá, la
turos no produce resultados a largo plazo? Aunque es una PaO2 mayor de 50 mm Hg y la saturación mayor de 90
pregunta sin respuesta demostrada, cabe especular que el (opinión de expertos, no datos con evidencia contun-
tratamiento es tan agresivo en los prematuros que contra- dente). Sin embargo no se considera justificación para
rresta cualquier beneficio. trasfundir un recién nacido por esta causa. Es posible
que administrar un poco de oxígeno para mantener satu-
500
ración normal sea suficiente. Más oxígeno sobre valores de oxígeno suplementario. La indometacina junto con los
normales de saturación no disminuyen los síntomas de corticoides postnatales pueden aumentar el riesgo de per-
ducto. El manejo profiláctico con eritopoyetina en niveles foración intestinal.124-125 Se ha reportado que el ibuprofeno
altos sobre el nivel del mar es otra opción. profiláctico se asocia con hipertensión pulmonar severa; un
estudio aleatorizado controlado se detuvo temprano debido
2. Restricción de líquidos: Ver sección de prevención.
a esta preocupación (n = 135).126-127 Sin embargo, la asocia-
Este es la medida probablemente más eficaz y de menor
ción entre ibuprofeno profiláctico e hipertensión pulmonar
riesgo. Esta restricción debe hacerse siguiendo todas las
no se encontró en una serie de casos clínicos más grande
pautas de manejo de líquidos, para evitar la deshidrata-
de 227 recién nacidos prematuros.128 Naturalmente ningu-
ción, como son: pérdida del 1% diario en los primeros
no de estos estudios estaba diseñado para contestar esta
días según gráfica de peso, diuresis mayor de 0,5 mL/kg/
pregunta.
hora. En caso de baja del sodio después de los primeros
días se trata en realidad de exceso de líquidos y no falta Ibuprofeno versus indometacina
de sodio. Se recomienda no administrarlo sodio en los
primeros días de vida como tampoco potasio. Esta res- La frecuencia del cierre del ductal inicial es similar para am-
tricción debe hacerse en todos los pacientes aún si están bos medicamentos, es decir, 60% a 80% en las poblaciones
recibiendo otros tratamientos como indometacina. mixtas de recién nacidos prematuros (66%-70%, en 24-32
semanas de edad gestacional123), con eficacia decreciente
3. Diuréticos: no hay ninguna evidencia que demuestre su
y reapertura más alta en los recién nacidos muy prematu-
utilidad. El diurético más usado es la furosemida a 1-2
ros. Después de la falla del tratamiento inicial en los recién
mg/kg/dosis cada 12 horas. Sin embargo es importante
nacidos < 1000 g o < 28 semanas gestación, el cierre de
también tener en mente que la furosemida se ha aso-
ducto arterioso patente exitoso después de un segundo
ciado con aumento de ducto arterioso (ver capítulo de
curso de indometacina o ibuprofeno se encontró en 44%129
manejo de líquidos) y que tiene múltiples efectos colate-
y 40%,72 respectivamente. La frecuencia de cierre espon-
rales.
táneo o inducido por medicamentos más baja (incluyendo
Cierre del ducto farmacológicamente con los ciclos primero y segundo) se encontró en los recién nacidos
inhibidores de la cicloxigenasa38 más inmaduros (< 26 semanas de gestación).67,123,130 (Ver
prevención)
Los inhibidores no selectivos de la cicloxigenasa (COX)
El ibuprofeno no parece ser potente vasoconstrictor en los
como la indometacina o el ibuprofeno inhiben la síntesis de
lechos vasculares mesentéricos, renales y cerebrales com-
prostaglandinas, demostrado desde 1976.113-114 La eficacia
parado con la indometacina. En el estudio prospectivo cabe-
de inhibidores de la COX depende de la edad gestacional
za a cabeza grande (N = 74 por grupo), no había diferencias
ya que son menos efectivos en los recién nacidos muy pre-
estadísticamente significativa en los eventos adversos de
maturos,113-114 un hecho atribuido a menudo a la contracción
hemorragia, displasia broncopulmonar y ECN entre estos 2
inadecuada de las células del músculo liso del ducto arterio-
medicamentos; sin embargo, la ECN se diagnosticó dos ve-
so inmaduro, y a la falla de formación de “cojines” en la ínti-
ces más frecuentemente con el tratamiento con indometaci-
ma; el proceso involucra la síntesis de fibronectina mediado
na (8 contra 4; p = 0,37), y la displasia broncopulmonar se
por óxido nítrico115-116 y la activación crónica del receptor del
produjo más con el ibuprofeno (39 contra 29; p = 0,1) (ten-
prostaglandina EP4 que promueve la producción de ácido
dencias no significativas).130 La indometacina profiláctica
hialurónico,117-118 un factor de la matriz extracelular que usa
como se dijo antes, disminuye la frecuencia de hemorragia
la célula de músculo liso del ducto arterioso para emigrar
intraventricular,82 aunque los mecanismos subyacentes se
hacia el centro; por lo tanto, el bloqueo de prostaglandinas
comprenden poco, además, esta diferencia no se traduce
puede prevenir la formación de estos “cojines” de la íntima
en mejor desarrollo neurológico. En la actualidad, el costo
y, así, prevenir el cierre efectivo en los recién nacidos más
para el tratamiento de ibuprofeno es similar a la indometaci-
inmaduros.117 De hecho, los ratones sin receptores de COX
na. La indometacina y el ibuprofeno son muchas veces más
tienen un ducto arterioso persistentes119 y las mujeres que
costosos en los Estados Unidos que en Canadá, Europa, y
toman indometacina prenatalmente como tocolítico para el
Australia.130
parto prematuro, tienen más frecuentemente recién nacidos
con ducto arterioso patente.120 Como era de esperarse, los Alimentación e indometacina131
inhibidores de COX son mucho menos efectivo si lo son en
absoluto, en el recién nacido a término (versus el pretérmi- • Estudio de casos y controles de 64 prematuros <29
no) con un ducto arterioso patente ya que son manifestación semanas de gestación.
de una cardiopatía congénita.121-122 • Ninguna diferencia en tolerancia al alimento o ECN en
niños tratados con indometacina para DAP versus el
Efectos adversos de los inhibidores de la COX grupo control.
• Alimentación aproximada 70 mL/kg al día 7 en ambos
La falla/oliguria renal parecen ser más frecuentes con indo- grupos.
metacina que con ibuprofeno (19% contra 7%; p <0,05); no
Indometacina: aunque hay variación en los esquemas de
obstante, estas alteraciones son reversibles.123 Sin embar-
tratamiento, si se usa la indometacina, ésta debe adminis-
go, el manejo de líquidos necesario en estos casos puede
trarse a 0,1-0,2 mg/kg/dosis por 3 dosis cada 12 horas si es
afectar el manejo ventilatorio y a su vez, junto con el uso
menor de 7 días y a 0,25 mg/kg/dosis132 si es mayor en in-
501
fusión en 20 minutos ya que los bolos de indometacina han de 24 horas 10, 5, 5 mg/Kg para neonatos menores de 70
demostrado disminución de la perfusión intestinal.133 Si el horas, 14, 7, 7 mg/Kg para neonatos entre 70 y 108 horas y
paciente recibió indometacina profiláctica y luego presenta 18, 9, 9 mg/Kg para neonatos entre 108 y 180 horas.
apertura del ducto arterioso con repercusión hemodinámica,
Complicaciones: Además de lo anotado anteriormente lla-
se puede intentar un curso nuevamente pero su resulta-
ma la atención la evidencia149 de compromiso renal al mes
do es menor. Si la indometacina se administró en un pri-
de edad (menor filtración glomerular y función tubular) en
mer curso para cerrar el ducto arterioso y éste se vuelve
148 pacientes 27 a 31 semanas de edad gestacional trata-
a abrir también se puede intentar un segundo curso pero
dos con Ibuprofeno, una razón más para minimizar el uso
con muchas menos posibilidades de éxito. El tercer curso
si no es estrictamente necesario. En un metanálisis más
es probablemente inútil y al paciente debe practicársele ci-
reciente 150 en 1547 pacientes de 10 estudios seleccionados
rugía.56,58,59,114,34-138 Hay un estudio que demostró la utilidad
en el subanálisis en ≤30 semanas de gestación, mostró que
de usar indometacina por tiempo más prolongado (7 días)
el ibuprofeno era superior (OR 0,52 [0,31, 0,90], I2: 0%).
a la mitad de la dosis para aquellos casos de riesgo alto de
Por otro lado, el paracetamol fue superior en recién nacidos
reapertura,139-140 aunque como se dijo, hay mayor riesgo de
con ≤34 semanas de edad gestacional (OR 1,73 [1,01;
enterocolitis.
2,94], I2: 30%). La tasa de reapertura, la tasa de cierre
Las complicaciones de la indometacina son: quirúrgico, la mortalidad, la hemorragia intraventricular y la
a. Hiperbilirrubinemia: como otras drogas que se unen enterocolitis necrotizante fueron similares en ambos grupos.
con albúmina en el plasma, la indometacina puede com- La tasa de disfunción renal (OR 0,27 [0,10, 0,77], I2: 0%) y
petir con otras substancias unidas a albúmina como la hemorragia gastrointestinal (OR 0,31 [0,11, 0,88], I2: 0%)
bilirrubina lo cual aumenta el riesgo de encefalopatía fueron menores en el grupo de paracetamol.
bilirrubínica, aunque eso no ocurre a dosis bajas. Sin
Paracetamol/Acetaminofén: Hay resultados con este me-
embargo, a los pacientes con hiperbilirrubinemia severa,
dicamento que es menos costoso y con menos efectos co-
cercana a los niveles tóxicos para la edad y el peso, no
se les debe administrar indometacina hasta tanto no se laterales. La revisión de Cochrane también lo identifica tan
les haya corregido este problema. efectivo como la indometacina o el ibuprofeno. Sin embargo
plantea la falta de más estudios de seguimiento.151 Por lo
b. Trombocitopenia: la indometacina disminuye la adhe- menos a los 18-24 meses no parece haber diferencia en
sividad plaquetaria por varios días, por lo cual no debe
el seguimiento.152 Se debe volver a anotar que este medi-
administrarse en pacientes con trombocitopenia menor
de 20.000. Sin embargo los reportes recientes han de- camento tiene como superioridad menos efectos colatera-
mostrado una menor incidencia de hemorragia intraven- les.153 (ver oral) La dosis estudiadas fueron: 15 mg/kg/cada
tricular probablemente porque es mayor el riesgo de he- 6 horas IV de infusión al día de paracetamol por 3 días.
morragia por el ducto funcionante que por la acción de la
droga sobre la coagulación.141-145 MEDICAMENTOS ORALES
c. Insuficiencia renal: debido a la acción sobre Ibuprofeno
prostaglandinas, la indometacina disminuye la filtración
glomerular, la excreción de sodio por la orina y la diure- Hay estudios pequeños sobre el tema (ver Cuadro 7-8).
sis; aumenta los niveles de nitrogenados en sangre, la Cherif y col,154 compararon la eficacia y tolerancia entre el
retención de líquidos y el FeNa. Yeh y col.146 han sugerido ibuprofeno oral e intravenoso para el cierre temprano de
que el uso de furosemida disminuye los cambios renales,
ducto arterioso patente en recién nacidos de muy bajo peso
sin embargo no está claro si además se disminuye el
efecto del cierre del ducto. En pacientes con problemas (< 1500 gr) y concluyeron que la frecuencia de cierre del
renales pueden ser deletéreos los cambios sobre el ri- ductal temprano con el ibuprofeno oral era por lo menos tan
ñón, por lo cual de forma general la indometacina está bueno como con la ruta intravenosa en los recién nacidos de
contraindicada en pacientes con creatinina mayor de muy bajo peso y se asociaba con menos efectos adversos.
1,8.147 Cuadro 7-8 Ibuprofeno oral
Ibuprofeno: Hay alguna controversia sobre la dosis. En • Hay estudios piloto154-155
forma convencional se utiliza 10 mg/Kg/día de ibuprofeno
• La farmacocinética de la forma oral es muy variable y
base (diferente al contenido de ibuprofeno-lisina) de im-
su concentración final no es predecible
pregnación seguido de 5 mg/Kg/día cada 24 horas por 2
dosis más. Sin embargo hay una amplia variabilidad en la • Requiere tolerancia oral
incidencia de cierre siendo mucho menor en los prematuros • Parece tener mejores resultados de cierre
más pequeños. El grupo francés de Hiet y col.148 en una pu- • Debe tenerse cuidado por la falta de estudios grandes
blicación en el 2008 sobre un estudio de farmacocinética del que incluyan toxicidad
ibuprofeno en prematuros encontró una asociación con área
bajo la curva y éxito en el cierre del ductus, como también
En Turquía156 se ha usado el ibuprofeno oral con éxito para
con edad postnatal, mas no con el grado de prematuridad.
el cierre de ducto arterioso patente durante muchos años
Utilizando su base de datos recomendaron para obtener una
debido a la falta de disponibilidad de las formas intraveno-
adecuada área bajo la curva, una dosis dependiente de la
sas de ibuprofeno e indometacina como ocurre en muchos
edad postnatal así: sin tener en cuenta la edad gestacional,
países. Cuando se analizaron los casos de ducto arterio-
se sugieren 3 regímenes de administración con intervalos
so patente retrospectivamente durante 4 meses, se obser-
502
vó que la frecuencia de cierre con ibuprofeno oral era de usado paracetamol/acetaminofen de forma tardía con algún
aproximadamente 77% (10 de 13) en los recién nacidos de éxito168,170,171) ya que el tejido ductal madura y se encuentra
muy bajo peso. La forma intravenosa de ibuprofeno se hizo menos regulado por las prostaglandinas. En centros expe-
disponible en septiembre del 2008 y lo usaron en 9 recién rimentados, la ligadura tiene baja morbilidad y mortalidad;
nacidos de muy bajo peso. Los resultados preliminares eran sin embargo, se presentan eventos adversos (ver Cuadro
de cierre de aproximadamente 67%. Ellos comentan que es 7-9) como: daño del nervio laríngeo recurrente, quilotórax
posible que la frecuencia más lenta de absorción del ibupro- (lesión del conducto torácico), neumotórax, un periodo de
feno oral junto con el mayor tiempo para alcanzar los nive- disfunción ventricular izquierda inmediatamente después de
les máximos en plasma, comparado con la ruta intravenosa, la ligadura y parece existir riesgo de escoliosis durante el
prolongue el tiempo de contacto del ibuprofeno oral ejer- desarrollo.172-176 Datos adicionales del estudio TIPP mencio-
ciendo su efecto farmacológico por más tiempo que el efec- nado han indicado que recién nacidos cuyo ducto arterioso
to por la ruta intravenosa. Otro estudio más reciente mostró se liga pueden tener mayor riesgo de resultados pobres del
también mejor incidencia de cierre (84,6% versus 62%) que desarrollo comparado con recién nacidos tratados médica-
la forma intravenosa.157 mente,177 pero los datos actuales no son concluyentes sobre
si los neonatos tratados quirúrgicamente estaban particular-
Sin embargo, su seguridad y farmacocinética no se han
mente enfermo o si la ligadura del ducto arterioso por sí mis-
demostrado en detalle en estudios grandes. El grupo turco
mo contribuyó al neurodesarrollo adverso. En la revisión de
mencionado reportó el desarrollo de un caso de falla renal
Benitz y col.109 discutida en párrafos anteriores página 500,
aguda transitoria pero severa recientemente en un recién
no se observaron beneficios en los parámetros estudiados
nacido femenino de 1330 gr y 31 semanas de gestación en
ni a corto ni a largo plazo (ver Figura 7-7 y Figura 7-8).
quien se usó ibuprofeno oral.158 El único estudio acerca de
la farmacoquinética de ibuprofeno oral en los recién nacidos Aún en pacientes muy graves, los efectos de la cirugía pue-
prematuros mostró que había una variabilidad grande inte- den ser dramáticos con una mejoría inmediata del estado
rindividual observada para las concentraciones en plasma y cardiovascular de estos recién nacidos, sin embargo son
en la vida media de eliminación en estos recién nacidos.159 también los que presentan las complicaciones. Los resulta-
Hay otros estudios pequeños más recientes sobre ibuprofe- dos óptimos dependen de los factores listados a continua-
no oral160-161 aunque la recopilación de Cochrane concluye ción:
que hay más riesgo de hemorragia digestiva.107 Cuadro 7-9 Resumen sobre la ligadura del ducto arterioso
Aunque el ibuprofeno oral pueden ser una alternativa fácil • Indicación: si falla el tratamiento farmacológico o está
de administrar, de bajo costo y eficaz para tratar el ducto contraindicado
arterioso patente, la tolerancia renal de regímenes de do-
• Riesgo bajo en centros especializados
sis puede ser crítica y necesita primero ser bien evaluada,
sobre todo en los recién nacidos de muy bajo peso. Es ob- • Complicaciones
vio que son necesarios estudios aleatorizados, controlados – Quilotórax
grandes para determinar si el ibuprofeno oral tiene por lo – Neumotórax
menos igual cantidad de complicaciones y es tan eficaz
como las formulaciones intravenosas (de indometacina y de – Disfunción ventricular izquierda
ibuprofeno) cerrando un ducto arterioso patente, con efec- – Escoliosis
tos adversos reducidos o equivalentes. Otro limitante es el
tener que dar medicamentos por vía oral a pacientes muy
prematuros cuando esta vía oral no se ha iniciado o cuando El estado óptimo del paciente: es necesario controlar,
todavía no es adecuadamente tolerada, realidad que es la en cuanto sea posible, la insuficiencia cardíaca y la re-
regla en este grupo de pacientes. percusión hemodinámica restringiendo los líquidos como
se explicó anteriormente (puede inclusive evitar la ciru-
gía). El hematocrito: 40-45% y el equilibrio ácido-básico,
Paracetamol/Acetaminofen oral
de líquidos y de electrolitos debe encontrarse en las
Hay estudios que muestran que el paracetamol es tan segu- mejores condiciones posibles, recurriendo al ventilador
ro y efectivo como el ibuprofeno,152,163,164 aunque no en todos si es necesario. Si existe cuadro infeccioso éste debe
los estudios,165 y se observaron menos efectos colaterales controlarse antes de cirugía, asegurándose además de
con el paracetamol.166,167 La administración de furosemida y una coagulación óptima.
la sepsis pueden afectar el éxito de la la terapia. 168 Por otro
Cuidados extremos en cirugía: para garantizar el es-
lado, como se dijo, el seguimiento a 18 a 24 meses no mos-
tado del paciente en cirugía, éste debe monitorizarse en
tró diferencia.169 la dosis estudiada es igual a la parenteral.
forma continua, el procedimiento debe hacerse en lám-
CIRUGÍA para de calor radiante con servocontrol, los líquidos y la
diuresis se deben cuantificar lo mismo que las pérdidas
La ligadura quirúrgica se ha realizado para el cierre del duc- sanguíneas y el acto quirúrgico debe practicarse por un
to arterioso persistente cuando el tratamiento con inhibido- cirujano que tenga una amplia experiencia con tiempo
res de la COX están contraindicados o fallan. Después de la quirúrgico corto.178
cuarta semana de vida, la frecuencia de éxito del tratamien-
Cuidados post-operatorios: no se debe intentar dejar
to farmacológico disminuye rápidamente (aunque se ha
al paciente sin ventilador después de la cirugía aunque
503
antes no estuviera recibiendo este tratamiento; el proce- estudiados con especial carencia en los prematuros muy
dimiento de destete debe depender de los gases arteria- pequeños. Esto ha traído como consecuencia una variada
les normales según el protocolo sobre éste tema. Son modalidad de diagnóstico y tratamiento, fundado en princi-
necesarias por lo menos 24 horas antes de iniciar nueva- pios poco convencionales como por ejemplo basándose en
mente la alimentación oral o enteral según requerimien- funciones fisiológicas, algunas de ellas poco claras y que no
tos propios del paciente. La recanalización del ducto es dan garantía de que solucionan o tratan el problema, como
poco frecuente pero se ha observado.90 Algunos casos ha ocurrido a través de la historia de la medicina. Otra me-
presentan hipotensión refractaria a las catecolaminas todología es utilizar la experiencia en niños más grandes o
después de ligadura y según Noori y col.179 es debido adultos que con frecuencia no es aplicable a un paciente
probablemente a bajos niveles de cortisol o incapacidad tan diferente como es el caso de prematuros de muy bajo
de mantener el tono vascular porque su estudio no en- peso. En un esfuerzo por hacer consensos de expertos, se
contró disminución de la precarga, ni de la fracción de han publicado documentos que se basan en las opiniones
acortamiento o del gasto ventricular. de médicos prestigiosos con buenas intenciones, pero al no
basarse en estudios de efectividad y seguridad, solo son
Indicación: si falla el tratamiento farmacológico o está con-
opiniones algunas de ellas sesgadas por preferencias per-
traindicado y es indispensable cerrarlo.
sonales u opiniones incluso en algunos casos algo fanáti-
Consideraciones especiales cas. Intentaré hacer un recuento de diagnóstico y manejo
lo más objetivo posible de acuerdo a la literatura, haciendo
El nacimiento prematuro daña el proceso de maduración énfasis en la falta de datos lo cual implica una visión crítica
normal dejando al ducto arterioso inmaduro imposibilitado para individualizar y revalorar permanentemente el mane-
para responder a las señales postnatales para el cierre. La jo. Naturalmente para poder tener una mentalidad crítica,
exposición del recién nacido prematuros a estímulos vaso- presentaremos las bases fisiológicas de lo que se sabe de
dilatadores imprevistos no reconocidos puede ser uno de la función cardiovascular del recién nacido, especialmente
los factores de riesgo para el ducto arterioso patente. Hay el de muy bajo peso, recordando lo dicho en los párrafos
medicamentos que se usan en la unidad neonatal con pro- anteriores sobre ducto arterioso.
piedades vasodilatadoras poco reconocidas. Datos que de-
muestran relajación del ducto arterioso por antibióticos ami- FISIOLOGÍA NORMAL DEL GASTO
noglicósidos como la gentamicina y otros (ver Cuadro 7-10),
por la cimetidina y otros receptores antagonistas H2, y por CARDÍACO EN DESARROLLO
heparina son ejemplos de terapias neonatales que tienen La adecuada perfusión a los órganos depende de mantener
efectos vasodilatadores no previstos.180 el gasto cardíaco con una adecuada resistencia vascular
Cuadro 7-10 Substancias que relajan el ducto arterioso periférica. Una alteración en cualquiera de las dos funcio-
nes puede alterar la perfusión a los órganos. El efecto en
• Aminoglicósidos la presión arterial es menos predecible pero puede modifi-
• Cimetidina y otros antagonistas receptores H2 carse con alteraciones en cualquiera de las dos funciones.
• Heparina En sistemas cardiovasculares maduros, la presión arterial
se mantiene constante a pesar de una caída en el flujo de
sangre mediante una vasoconstricción severa y una dismi-
nución en la perfusión de los órganos no vitales. Por esta
CORRECCIÓN POR MÉTODOS TRASCUTÁNEOS razón la sola medición de la presión arterial no garantiza
Había un pequeño estudio con transcatéteres (coil) en la adecuada circulación, especialmente en prematuros.184
India a 8 prematuros de 27 a 34 semanas de edad gesta- El gasto cardíaco es el producto de multiplicar la frecuencia
cional al nacer 700 a 1,700 g que podría ser un inicio a mé- cardíaca por el volumen de cada latido. Este volumen
todos menos invasivos para tratar el ducto arterioso.181 Mas depende de 3 principios:
reciente, con la tendencia a posponer la ligadura quirúrgica, • Precarga: Es el volumen que pasivamente se establece
cada vez hay más literatura del uso de transcatéteres para por la capacidad de elongarse de las fibras al final de la
dicho fin.182 También hay reportes usando la vía axilar.183 diástole (cuanto le cabe).
Debe recordarse sin embargo, que el manejo en muy pre- • Poscarga: Es la suma de todas las fuerzas que debe
maturos es todavía experimental y debe usarse solo bajo vencer el ventrículo para desocuparse. Entre otros, la
protocolo de investigación. resistencia vascular periférica, la viscosidad sanguínea,
etc.
OTROS TRASTORNOS • Contractibilidad: Es el estado cualitativo de todo el apa-

rato contráctil del miocardio, reflejado por la capacidad
de acortamiento de sus fibras y la rapidez en hacerlo
HEMODINÁMICOS con una carga dada.
Los trastornos hemodinámicos del recién nacido son en MIOCARDIO DEL RECIÉN NACIDO
realidad un conjuntos de cambios de la función cardíaca Desafortunadamente el sistema cardiovascular inmaduro
que tiene múltiples causas y han sido insuficientemente tanto estructural como bioquímicamente -como lo es el re-
504
cién nacido y en especial el prematuro- tiene una serie de mente llega al nivel crítico; además, esto altera la perfusión
limitantes que lo hacen más susceptible a la imposibilidad coronaria y aumenta el consumo de oxígeno. Afortunada-
de adaptarse a los cambios hemodinámicos y le limitan su mente hay una adaptación a las 12-24 horas de vida184 a pe-
capacidad de respuesta y predispone al neonato a disfun- sar de la remodelación que toma meses, siempre y cuando
ción miocárdica y a pobre flujo sanguíneo sistémico. no haya patología que lo impida.
Diferencias estructurales y funcionales HIPOTENSIÓN Y CHOQUE

El miocardio del recién nacido trabaja cerca de su capaci-
dad máxima, tiene una menor potencia para generar tensión Introducción
y una menor capacidad de acortamiento. Estas carencias La presión arterial muestra una mala correlación con el flujo
se deben a las diferencias en la microestructura:185 a nivel sanguíneo central en recién nacidos191-197 y es probable que
subcelular, el miocardio del recién nacido difiere substan- sea un signo tardío de baja perfusión no compensada, lo
cialmente del miocardio maduro, particularmente en la falta que significa que es un signo insensible en el compromi-
de retículo sarcoplásmico186 y un sistema tubular (t-túbulos) so circulatorio temprano. El llenado capilar,192-193,198 la diure-
pobremente formados o ausentes. Las miofibrillas son más sis192 y la temperatura193 son igualmente poco fiables para
cortas y más redondeadas, con un número mucho más alto la detección de baja perfusión en la población neonatal pre-
de mitocondrias; además, están relativamente desorganiza- matura. Si bien en combinación, estos signos clínicos son,
das.187 El miocardio contiene mucho tejido no contráctil, es sin duda, útiles en la definición de neonatos gravemente en-
más fibroso y tiene reducida la inervación simpática. 188 Tiene fermos ingresados, a su vez son claramente inadecuados
además más contenido de agua, mayor relación superficie/ como marcadores de perfusión en la población prematura
volumen y depende de canales de calcio del tipo L mientras ya que carecen de la sensibilidad en las primeras etapas de
que los niños maduros y adultos dependen de un sistema la enfermedad, que es el momento que sería importante una
de disparo para liberar el calcio de la fuente intracelular que intervención médica.
es abundante.184 A pesar de estas limitaciones, el miocar-
dio neonatal necesita funcionar a un nivel muy alto, con un Además, los métodos de medir gasto cardíaco, que sería
gasto cardíaco mucho más alto que los individuos de más el único que realmente nos hablaría de perfusión sistémi-
edad, y debe trabajar por consiguiente a su capacidad cerca adecuada, son inadecuados en prematuros, incluyendo
cana al máximo con una reserva contráctil muy pequeña.189 la ecografía cardíaca por falta de estándares que realmen-
Por tanto, existe una habilidad muy limitada de aumentar el te nos digan que nivel o que valor es adecuado o implica
gasto cardíaco en respuesta a medicamentos o a cambios riesgo. Todavía mas difícil es definir que intervención sería
en las condiciones de carga,189 y una sensibilidad elevada al adecuada para mejorar los resultados. Dadas las implica-
aumento de la poscarga,190 que frecuentemente lleva a dis- ciones de la reducción del flujo sanguíneo central en el re-
minuciones en el gasto cardíaco.191 Además, muchos de los cién nacido prematuro, existe la necesidad de una medición
medicamentos usados para el soporte cardíaco aumentan sólida, no invasiva y continua del gasto cardíaco dentro de
la poscarga; este efecto puede disminuir el gasto cardía- esta población. Los criterios para una tecnología ideal se
co como respuesta a cualquier efecto inotrópico positivo. Si han esbozado en publicaciones anteriores,199 aunque en la
la poscarga se aumenta suficientemente, el gasto cardíaco actualidad no existe una tecnología ideal.200
puede caer a pesar de una intervención inotrópica positiva,
el llamado ‘imbalance’ inotrópico/poscarga.185 Hipotensión
Este miocardio inmaduro es menos complaciente y respon- Definición: Las presiones arteriales son normalmente bajas
de menos al aumento de la precarga, probablemente porque en los recién nacidos más inmaduros.201 La presión arterial
el desarrollo de la vida fetal favorece el ventrículo derecho, normal también es menor inmediatamente después del naci-
y de forma súbita, el corazón izquierdo poco desarrollado miento, aumentando posteriormente de forma progresiva.202
debe manejar todas las fuerzas nuevas que se establecen La hipotensión podría definirse estadísticamente tomando
al nacimiento (pasa de un sistema de muy baja resisten- dos desviaciones estándares hacia abajo del promedio a
cia a uno de alta resistencia al eliminarse la placenta). El cada edad posnatal o posmenstrual. Con ésta definición
músculo cardíaco, a pesar de ser capaz de manejar cargas hasta el 50% de pacientes caerían en esta categoría en un
importantes comparado con el del adulto, tiene que trabajar momento dado.201 La hipotensión, cuando se define estadís-
al máximo (el recién nacido funciona como un hipervolémi- ticamente, en la mayoría de recién nacidos se asocia con
co relativo aunque su volemia sea normal) ya que estaba flujo sistémico normal202 y con resistencia vascular sistémica
acostumbrado durante la vida fetal a la baja resistencia de baja. La hipotensión también podría definirse como una pre-
la placenta. El corazón del recién nacido se caracteriza por sión arterial insegura, es decir una presión arterial debajo
un gasto cardíaco alto en la parte más alta de la curva de del umbral en el que los desenlaces son peores. Más va-
Starling y como se dijo, su contractibilidad tiene poca re- lioso todavía sería una definición operacional, es decir una
serva. Por lo tanto no es sorprendente la poca tolerancia presión umbral debajo de la cual una intervención mostrara
que tiene el recién nacido a una demanda para aumentar el mejorar los resultados.
gasto cardíaco. La única forma de aumentar este gasto es
Por las razones mencionadas en párrafos anteriores, entre
incrementando la frecuencia cardíaca (de por sí ya alta) con
16% y 98%203 de recién nacidos extremadamente prema-
la limitante de la disminución del tiempo de llenado que fácil-
505
turos reciben tratamiento para hipotensión en los primeros El choque depende del flujo de sangre sistémico, del conte-
días de vida en muchas unidades.203 Muchos neonatólogos nido de oxígeno de la sangre y de la demanda de oxígeno. El
tratan los recién nacidos prematuros solamente en base al balance entre la entrega y la demanda de oxígeno es difícil
valor de la presión arterial,204 mientras que otros requieren de evaluar en una situación clínica. La cantidad de flujo es
signos clínicos adicionales antes de intervenir. Esta varia- sólo una parte de esta ecuación. En modelos de animales,
ción enorme ha surgido debido a una falta de datos confia- la presión parcial venosa mixta de oxígeno (PPVMO2) es el
ble para crear una base de evidencia para esta intervención. mejor elemento aislado que indica la suficiencia de entre-
ga de oxígeno para satisfacer las demandas. Sin embargo,
El tratamiento de hipotensión en los recién nacidos con bue-
esta medición casi nunca está disponible en el recién nacido
na perfusión es probablemente innecesario y puede ser no-
prematuro. La PPVMO2 auricular derecha o la saturación de
civo, pero la valoración de la adecuada perfusión permanece
oxígeno que incluso es de un valor limitado aún en ausencia
problemática. Los recién nacidos con entrega inadecuada
de cortocircuitos por la mezcla incompleta de sangre, puede
de oxígeno a los tejidos pueden beneficiarse del tratamien-
además contaminarse debido al cortocircuito interauricular
to, pero no se sabe si los tratamientos son efectivos.156,185
en el recién nacido.185 No olvidar que el cálculo que hace la
Parecen existir una asociación amplia entre una menor pre- máquina de gases es usando hemoglobina de adultos que
sión arterial y un aumento en la lesión cerebral diagnostica- no es la realidad en recién nacidos.205A,205B
da por ecografía.205 Sin embargo, no es posible determinar
Los pacientes prematuros representan un desafío para el
a qué umbral de presión arterial esto ocurre, o si el efecto
diagnóstico de sepsis y choque séptico debido a la inmadu-
es independiente del tratamiento. En muchos estudios, los
rez de sus órganos y su fisiología transicional. Las normales
valores normales se obtuvieron después de excluir recién
de presión arterial en prematuros muy pequeños como se
nacidos que recibieron tratamiento para hipotensión, mien-
dijo no están claramente identificadas porque la presión ar-
tras que los recién nacidos que recibieron tratamiento eran
terial sola no puede identificar el gasto cardíaco anormal, la
luego incluidos para determinar el riesgo de hipotensión.
perfusión de los órganos y la entrega de oxígeno.201 En au-
En algunos estudios, el mismo umbral de presión arterial
sencia de valores normativos confiables, es casi imposible
se aplicaba para los recién nacidos de todas las edades
de establecer qué parámetros están asociados con pobres
gestacionales, pero se sabe que los recién nacidos más in-
resultados. Quizás la limitación más obvia es la diferencia
maduros son los de mayor riesgo de resultados pobres, y
en la capacidad de monitoría entre neonatos prematuros y
tendían la presión arterial más baja; por consiguiente, este
pacientes de más edad, físicamente más grandes. Por ejem-
tipo de análisis mostrará una asociación artificial entre hipo-
plo, la cateterización de la arteria pulmonar puede usarse en
tensión y lesión cerebral. En numerosos estudios, el mismo
niños o adultos para monitorizar el curso del choque sépti-
umbral de la presión arterial era aplicado a todas las edades
co, pero esto no es factible en neonatos pequeños. Por es-
posnatales; como la presión arterial normalmente aumenta
tas razones, la respuesta hemodinámica a la hipotensión y
espontáneamente en la primera semana de vida, los recién
al choque séptico como también las intervenciones clínicas
nacidos que tienen una presión arterial debajo de un um-
óptimas en los neonatos prematuros no se conocen.209
bral, por ejemplo, día 7, estaría mucho más severamente
hipotenso que aquéllos cuya presión arterial está debajo del Choque séptico
mismo umbral en día 1. Esos métodos de análisis de datos
generan sesgos que no pueden sobreponerse durante el Factores de riesgo: Los factores de riesgo para que un
análisis estadístico multivariable de datos. Por consiguiente, neonato desarrolle sepsis están bien descritos, pero los fac-
la definición de hipotensión permanece vaga.185 tores de riesgo para el choque séptico se sobreponen a los
riesgos para sepsis y no se han descrito riesgos prenatales
CHOQUE y posnatales específicos para el desarrollo de choque sépti-
co neonatal en detalle.
Definición: Choque es un estado de falla en la energía ce-
lular resultante en la inhabilidad de entrega de oxígeno a Los factores maternos que contribuyen al riesgo de sepsis
los tejidos para satisfacer las demandas de oxígeno. En la neonatal incluye prematuridad, peso bajo al nacimiento, co-
primera etapa llamada “compensada” el sistema neuroen- lonización rectovaginal con el estreptococo del grupo B, rup-
docrino mantiene una adecuada perfusión de los órganos tura prolongada de membranas, fiebre intraparto materna, y
vitales (corazón, cerebro y glándulas adrenales). En esta corioamnionitis.202,205,207-212
fase la vasoconstricción de los órganos no vitales mantie-
Los factores en el periodo posnatal asociado con un au-
ne la perfusión a los vitales a expensa de los primeros.206
mento del riesgo de sepsis o choque séptico incluyen el
Clásicamente se encuentra presión arterial normal pero
género masculino, el peso al nacimiento menor de 1000 g,
con extremidades frías, llenado capilar pobre, oliguria y ta-
la hipogamaglobulinemia, la alimentación intravenosa, los
quicardia. En esta etapa es difícil hacer el diagnóstico en
catéteres venosos centrales, el uso de esteroides o medi-
prematuros pequeños. Es más frecuente hacerlo en la fase
camentos que disminuyen la acidez gástrica, y la duración
descompensada cuando ya el sistema no puede mantener
de la ventilación mecánica.185 El desarrollo de enterocolitis
la perfusión a los órganos vitales con hipotensión y aumento
necrotizante severa (ECN) también se asocia con sepsis se-
de la acidosis láctica. Inclusive en esta etapa es difícil hacer
vera, choque, falla multiorgánica y muerte.213-214
el diagnóstico por la inexactitud de las cifras normales de
presión arterial.207-208 Se ha descrito una tercera fase llama- La evaluación genética en niños y adultos ha identificado
da irreversible.184 varios polimorfismos en los receptores de citoquinas así
506
como otras proteínas de defensa del huésped que, o pue- cuando la activación excesiva puede llevar a dilatación vas-
den aumentar, o disminuir el riesgo para sepsis, o produ- cular y puede producir escapes, lo que es una fuerzas de-
cir un resultado pobre de dicha sepsis.215 Sin embargo, los trás de las consecuencias severas del choque séptico.239-240
estudios de polimorfismos del gen en los neonatos no han Los monocitos, los macrófago, y las células dendríticas au-
producido resultados consistentes debido al tamaño de la mentan el reclutamiento celular a través de la producción de
muestra relativamente pequeña y una falta general de estu- mediadores inflamatorios, de fagocitosis, de destrucción de
dios de una validación prospectiva formal.216-230 patógenos y de presentación del antígeno a las células del
Microbiología de la sepsis y el choque séptico en los sistema inmunológico.209
neonatos: Varios patógenos han sido asociados con sep- Efectos cardiovasculares del choque séptico del neo-
sis en el periodo neonatal. Los agentes predominantes son nato: La respuesta hemodinámica a la sepsis se ha carac-
bacterianos, pero los virus, incluso Herpes simplex y ente- terizado menos bien en el prematuro y en los neonatos a
rovirus, han sido asociados con sepsis neonatal fulminante término comparados con los niños y adultos y las anorma-
con mortalidad alta.231-233 En 1 estudio, la infección por gram lidades hemodinámicas son significativamente más varia-
negativos explica 38% de los casos de choque séptico y bles.202,241 Los factores que contribuyen a las diferencias de
62,5% de la mortalidad por sepsis.211 Estos resultados son desarrollo en las respuestas hemodinámicas incluyen la es-
similares a un estudio anterior que mostró que la infección tructura y función de los cardiomiocitos alterada, la habilidad
por gram negativos estaba asociada a 69% de casos de limitada de aumentar volumen del latido y contractibilidad,
choque séptico fulminante (muerte en 48 horas).234 y contribuciones de la transición del fetal a la circulación
Entre las causas de sepsis por gram positivos predomina el neonatal.242 Un ducto arterioso patente y la presencia de hi-
estreptococo del grupo B y el estafilococo coagulasa negati- pertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN)
vo.186,235 Aunque se han descrito bien la letalidad y el choque son factores que modifican significativamente el manejo de
por estreptococo del grupo B, la mortalidad asociada con el hipotensión e hipoxia. En los recién nacidos prematuros con
estafilococo coagulasa negativo es sumamente baja186-187 y un ducto arterioso patente, la administración de volumen
el choque séptico es raro.234 agresiva para tratar la presión arterial baja puede llevar a
una carga excesiva del líquido, edema pulmonar, o falla car-
Los hongos (principalmente Candida albicans) también pue- díaca.
de llevar a sepsis neonatal fulminante que predominante-
mente afecta los recién nacidos microprematuros.148-149,186 En el recién nacido a término con HPPRN severa, por otro
Los estudios de sepsis neonatal se hacen difíciles por las lado, el volumen agresivo y la administración de medica-
limitaciones de sensibilidad del estándar de oro de diagnós- mentos vasoactivos para mantener una presión arterial nor-
tico actual que es el hemocultivo. Las restricciones de volu- mal pueden ser beneficioso reduciendo el cortocircuito de
men de las muestras en los recién nacidos pueden dificultar derecha a izquierda y mejorando la oxigenación. Aunque la
la identificación del microorganismos que causan el choque, cardiomiopatía y la falla cardíaca pueden complicar de vez
particularmente en los recién nacidos prematuros.238 Por en cuando la sepsis en los neonatos, la enfermedad de la
esta razón, muchos estudios combinan las entidades de arteria coronaria subyacente u otras condiciones cardíacas
sepsis probada por cultivo y la sepsis clínica (cultivos nega- crónicas a menudo presentes en los adultos sépticos, no
tivos pero sospecha clínica fuerte que lleva a un tratamiento están implicados en el choque séptico en el neonato.
antibiótico por largo plazo). El perfeccionamiento de las téc- En los adultos, el choque séptico está caracterizado por una
nicas como los diagnósticos moleculares no ayudan porque resistencia vascular sistémica disminuida y un aumento del
se requiere hemocultivo positivo. Hoy en día, cada vez se índice cardíaco.243 En los niños, lo más común es un estado
evidencia más que la sepsis clínica es menos frecuente de no hiperdinámico con un gasto cardíaco reducido y aumento
lo que se pensaba. Un seguimiento cuidadoso pueden ayude la resistencia vascular sistémica.241,340-342 La presentación
dar a delinear qué pacientes con sepsis clínica realmente hemodinámica en los neonatos es mucho más inconstan-
tiene sepsis contra otras causas de deterioro clínico. te241 y se complica por una asociación poco clara entre una
Eventos a nivel molecular: este es un tema muy complejo presión arterial normal y un flujo de sangre sistémico ade-
que sobrepasa el alcance de estas pautas, para el interesa- cuado.197,247 La vasorregulación periférica anormal con o sin
do se remite a la excelente revisión de Wynn y col.209 (ver disfunción miocárdica son mecanismos iniciales que produ-
sección de infección) cen la hipotensión que acompaña con frecuencia el choque
séptico en el neonato.248 Los neonatos con sepsis pueden
Otros factores: El endotelio y los mediadores vasoactivos presentar taquicardia, perfusión pobre y presión arterial nor-
en el choque séptico y muchas otras células además de los mal (por resistencia vascular sistémica alta) o hipotensión
neutrófilos están comprometidas en el desarrollo de una ya sea con perfusión adecuada (choque caliente por vaso-
respuesta inmune a la infección, pero el papel que estas dilatación) o con perfusión inadecuada (choque frío por va-
células juegan en el desarrollo de choque séptico neonatal soconstricción). Estas distinciones pueden ser importantes
no se conoce completamente. El endotelio vascular no ha para dirigir la terapia apropiada para restaurar la perfusión
sido considerado parte de las defensas celulares innatas del tejido, como se discute después.
históricamente, pero estudios más recientes han mostrado
la importancia de estas células centinelas en el reconoci- El síndrome de disfunción multiorgánica
miento temprano y contención de la invasión microbiana. El
El choque séptico que lleva a falla multiorgánica o síndro-
endotelio puede ser una espada de dos filos, sin embargo,
507
me de disfunción multiorgánica conlleva un pronóstico po- Concentraciones del lactato en suero y desenlace
bre. El gasto cardíaco pobre y la falla microcirculatoria, a
La relación entre concentraciones absolutas de lactato en
veces combinada con la formación de microtrombos y CID,
suero y la tendencia en aumento en estas concentraciones,
pueden llevar a una perfusión comprometida del riñón,249-250
ambas están asociadas con resultados adversos.264 En los
hígado,251 intestino,252 y sistema nervioso central.233,253-256
recién nacidos a término y prematuros, estos factores pue-
Los estudios sugieren que el mecanismo de falla orgánica
den usarse para la predicción de mortalidad y hay una aso-
en sepsis puede relacionarse al uso disminuido de oxígeno
ciación entre los resultados neurológicos y el pico de con-
asociado con una disfunción mitocondrial en lugar o ade-
centración del lactato en suero.265 Sin embargo, la medición
más de la entrega de oxígeno pobre a los tejidos,257-258 que
rutinaria de lactato en suero que debe obtenerse de una
pueden comprometer muchos otros sistemas del organis-
muestra de una sangre de flujo libre, enviada en hielo y ana-
mo en situación de choque séptico. Las complicaciones
lizada inmediatamente con el objeto de que sea precisa, no
pulmonares incluyen distrés respiratorio agudo del adulto
ha demostrado mejorar los resultados probablemente por-
(ARDS),259 deficiencia secundaria del surfactante,222260 ede-
que no hay intervención demostrada que pueda aplicarse
ma pulmonar, neumonía,261 e HPPRN.259 Las anormalidades
en este momento.
endocrinas pueden incluir insuficiencia suprarrenal asocia-
da con hipotensión refractaria261 y pueden alterar la función Medición del flujo
tiroidea.262 (ver sección de infección)
La demanda de oxígeno es diferente entre pacientes; la hi-
Evaluación del choque en el recién poxia suprime la demanda de oxígeno en el recién nacido,266
aunque esta demanda puede estar aumentada en sepsis.267
nacido y signos clínicos La extracción de oxígeno a nivel del tejido también se puede
El diagnóstico de choque se sugiere por un llenado capilar bloquear en ciertos estados patológicos. Por estas razones,
prolongado, la presencia de pulsos periféricos débiles, piel el flujo bajo de sangre sistémica, como única variable aisla-
fría, letargia, oliguria, concentraciones en aumento de lacta- da en los recién nacidos prematuros, no hace por si solo el
to y una acidosis con brecha aniónica (anion-gap) progresi- diagnóstico de choque. Sin embargo, esto podría ser irrele-
va. La medición directa del flujo sanguíneo sistémico debe vante ya que los resultados no han demostrado mejorarse
tener en cuenta la ocurrencia común de cortocircuitos en el con la medición del flujo y no es claro como modificar el
recién nacido185 y esto hace que las formas convencionales tratamiento según los estados de flujo bajo. 185
de medición no sean válidas.
Uso de ecocardiograma por neonatólogos
La sensibilidad relativa de cualquiera de estos datos clíni-
cos o los resultados de laboratorio para detectar el choque Uno de los principales desafíos de los cuidados intensivos
según se definió anteriormente es desconocida. El llenado neonatales es la detección temprana y el tratamiento de la
capilar ha tenido correlación con el flujo de sangre sistémica insuficiencia circulatoria. La evaluación clínica de rutina del
en los recién nacidos prematuros193 y hay una correlación estado hemodinámico de los recién nacidos es subjetiva e
estadísticamente significativa, pero con mucha dispersión. inexacta, lo que enfatiza la necesidad de herramientas de
El gasto urinario es normalmente bajo en el primer día de monitoreo objetivas. Se revisan diferentes técnicas de me-
vida y el uso de oliguria como una estimación de perfusión dición del flujo sanguíneo central, como el gasto ventricular
renal es por consiguiente problemático. Es probable que izquierdo y derecho, el flujo de la vena cava superior y el
ningún signo clínico aislado de perfusión disminuida sea por flujo aórtico descendente, centrándose en la metodología,
si solo importante, pero la valoración global del recién na- la validación y los valores de referencia disponibles.206 (Ver
cido por un individuo experimentado parece identificar los Cuadro 7-11) Sin embargo, no es posible definir un valor
recién nacidos con resultados pobres.263
Cuadro 7-11. Valores de referencia de las mediciones del flujo sanguíneo media (±DE) mL/kg/min con el ducto
cerrado.206
Edad posnatal
3 a 9 horas 24 horas Día 2 Días 7 a 14
Gasto ventricular derecho
Pretérmino 260 (±90) 270 (±90) 430 (±100)
A término 255 (±60)
Gasto ventricular Izquierdo
Pretérmino 240 (±60) 260 (±60) 400 (±75)
A término 220 (60)
Flujo de la vena cava superior
Pretérmino 60 (±25) 80 (±20) 90 (±25) 90 (±30)
A término 75 (±25) 95 (±30) 100 (±30)
DE: Desviación estándar
508
mínimo absoluto de flujo sistémico ya que el gasto cardíaco gan conocimiento sobre la fisiopatología subyacente y las
es solo uno de los parámetros determinantes del balance de estrategias de tratamiento adecuadas.206 Se presenta en la
oxígeno (suministro de oxígeno en relación con el consumo Figura 7-9 una metodología para valorar el flujo y una me-
de oxígeno). Cuando la tasa metabólica basal y la necesi- todología para el manejo individualizado de cada patología.
dad de oxígeno son bajas, es decir, durante la hipotermia
terapéutica y bajo anestesia general, un flujo sistémico rela- Fisiología de la respuesta a
tivamente bajo podría ser suficiente y no se asociará con le-
sión tisular. Sin embargo, los estudios han demostrado una
catecolaminas del recién nacido
asociación con un aumento de la morbilidad y la mortalidad La mayoría de los medicamentos inotrópicos usados en
cuando el gasto ventricular es <150 mL/kg/min o el flujo de el recién nacido son catecolaminas y la respuesta a estos
la cava superior es <30 mL/kg/min a una edad posnatal de medicamentos es mediada por receptores. Los receptores
5 horas o <40-45 mL/kg/min después. Desafortunadamente fueron inicialmente clasificados en receptores alfa y beta,
esto no implica inmediatamente tratar estos valores. más recientemente se denominan receptores α1, α2, ß1 y
ß2, y sus subtipos. Los receptores α1 son posinápticos y se
Es de anotar que la ecocardiografía por neonatólogos solo
unen a la fosfolipasa C a través de la proteína G; ambos se
mejorará el resultado cuando sea realizada por profesiona-
encuentran en el miocardio y en la vasculatura. El estímulo
les debidamente capacitados que conozcan tanto de sus
de receptores α1 causa un aumento en el estado inotrópico
beneficios como sus limitaciones y sean capaces de una
del corazón, así como un aumento en el tono vascular, lle-
interpretación correcta de la información adquirida y ten-
vando a aumentos en la presión arterial y en la poscarga. El
Bajo Flujo Sistémico
Hipotensión Sistémica
PA Diastólica↓ PA Sistólica ↓ Sistólica y Diastólica ↓
Enfermedad
POSTCARGA ↓ PRECARGA ↓ Contractibilidad ↓ PRECARGA ↑
progresiva
Hipovolemia Compromiso miocárdico Resistencia vascular sistémica ↑ HPPRN que no responde

Resistencia vascular sistémica ↓ Sangrado antenatal Asfixia e hipotermia Circulación transicional Circulación transicional
Choque séptico (caliente) Hemorragia pulmonar Cardiomiopatía Sepsis temprana (choque frío) Sepsis y ECN progresivas
ECN Pérdida excesiva de líquidos HPPRN Ligadura postductal Choque cardiogénico
DAP Escape capilar Receptor en gemelos Policitemia Neumotórax a tensión
Donante en gemelos Disminución del retorno venoso Insuficiencia Adenocortical Hipotermia Taponamiento cardíaco
Malformación arteriovenosa PMVA pulmonar elevada Pneumotórax temprano o Resistencia vascular pulmonar ↑ DAP con falla cardíuaca
Pneumotórax a tensión perfusión pericárdica HPPRN
Hemangioma gigante Insuficiencia Adenocortical
Secuestro pulmonar Taponamiento cardíaco PMVA pulmonar alta Hipovolemia severa
Manejo hemodinámico basado en la patofisiología, individualizado.
Considere Considere Considere Considere Considere

Para una resistencia vascular Para hipovolemia Para el compromiso
Para resistencia vascular sistémica Para el compromiso del miocardio
sistémica reducida: miocárdico
Expansión de volumen Inodilatador (dobutamina, Inotrópico (dobutamina,
Vasopresor (dopamina, Inotrópicos (dobutamina,
Transfusión de sangre epinefrina) milrinona) epinefrina, milrinona)
norepinefrina, vasopresina)
Vasopresores (vasopresina o Lusitrope (milrinona) Inotrópico (epinefrina) Para una RVS reducida
Expansión de volumen
Inopresores (dopamina, noradrenalina Para HPPRN Para resistencia vascular pulmonar Vasopresor (dopamina,
epinefrina) norepinefrina, vasopresina)
Para disminución del retorno Óxido nítrico inhalado Óxido nítrico inhalado
Para SIRS venoso Insuficiencia corticoadrenal Inhibición de la PDE (sildenafil) Expansión de volumen
Hidrocortisona Reducción de la PMVA Hidrocortisona Reducción de PMVA Resistencia pulmonar alta
Para DAP Nuemotórax: drenaje pleural Para miocardiopatía Óxido nítrico inhalado
AINES Taponamiento pericárdico: Bloqueo beta (esmolol) Reducción de MAwP
Ligadura drenaje pericárdico Para derrame pleural/pericárdico Para insuficiencia adrenocortical
Drenaje pleural/pericárdico Hidrocortisona
Para derrame pleural/pericárdico
Drenaje pleural / pericárdico
Insuficiencia circulatoria refractaria
ECMO
Figura 7-9. Algoritmo para un enfoque individualizado basado en la fisiopatología hacia un estado de gasto cardíaco bajo en recién nacidos. Tenga en
cuenta que puede haber una superposición entre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y que no son necesariamente mutuamente excluyentes.
PA: Presión arterial, NEC: enterocolitis necrotizante, PDA: conducto arterioso persistente, PMVA: presión media de las vías respiratorias, AINE: antiin-
flamatorio no esteroideo, HPPRN hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, PDE: fosfodiesterasa, SIRS:síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea. de Boode y col. Pediatric Research (2018) 84: S57-S67 https://doi.org/10.1038/s41390-
018-0081-1
509
receptor α2 es un receptor pre-sináptico involucrado en la una disminución de la resistencia vascular en el mesenterio

regulación de la liberación de norepinefrina e intermedia un es perceptible con dosis altas del agonista selectivo d1, el
aumento en el tono vascular. Los receptores ß1 están princi- fenoldopam.272 El patrón de maduración de estos receptores
palmente presentes en el corazón, incrementan los niveles en otras circulaciones regionales, como las circulaciones
de AMP cíclicos dependientes de la proteína G e incremen- coronaria o cerebral, no es conocido.
tan la frecuencia cardíaca y el estado inotrópico del miocar-
dio. Los receptores ß2 principalmente producen vasodilata- CATECOLAMINAS EN EL RECIÉN
ción y broncodilatación y pueden mediar un aumento de la
frecuencia cardíaca, en parte a través de una acción refleja
NACIDO
y en parte a través de una acción directa menor.185 Desafortunadamente, el uso de vasopresores se ha asocia-
do de forma independiente con pronóstico sombrío de los
Los receptores dopaminérgicos específicos consisten en
prematuros más pequeños,273,274,275 con una evidente falta
cinco receptores genéticamente diferentes en dos grupos:
de información sobre este tipo de medicamentos en dicho
los receptores semejantes a d1 (receptores d1 y d5) y los
prematuros.276 Además, los prematuros ≤25 semanas277 o <
receptores semejantes a d2 (receptores d2, d3 y d4). Los
1000 gr278 son no respondedores a las catecolaminas.
receptores semejantes a d1 son principalmente posinápti-
cos y son dependientes de la proteína G, acoplados a la Dopamina
adenil ciclasa y a la fosfolipasa C. Ellos median la vaso-
dilatación en la circulación de los riñones, el intestino, el La dopamina estimula receptores α1, α2, ß1 y receptores
miocardio y el cerebro.191 Los receptores semejantes a d2 dopaminérgicos específicos. El mito que la dopamina a ba-
son pre y posinápticos e inhiben la actividad de la adenil jas dosis en el recién nacido causa vasodilatación renal se-
ciclasa. Se han descrito efectos fisiológicos limitados so- lectiva, a dosis media causa vasodilatación general e inotro-
bre la función tubular del riñón. Al nacimiento, hay limitada pía, y a dosis alta causa vasoconstricción debe desecharse.
cantidad de receptores α y poca inervación simpática del Esta información se derivó de estudios en perros adultos
miocardio. Sin embargo, los que están presentes pueden saludables y no es generalizable a los recién nacidos extre-
exhibir la llamada ‘hipersensibilidad’ de denervación, ya que mamente enfermos.279 La dopamina tiene poca o ninguna
se estimulan máximamente con concentraciones pequeñas actividad ß2280 y no se ha demostrado que cause vasodi-
de catecolaminas.188 Los efectos hemodinámicos que resul- latación mediada por ß2.280 En el receptor ß1, la dopamina
tan del estímulo de estos receptores son menores, debido es 30-40 veces menos potente que la epinefrina o que la
a la capacidad limitada mencionada del miocardio neonatal norepinefrina.
de aumentar su estado inotrópico. En contraste, la densidad La farmacoquinética de la dopamina es muy inconstante en
de adrenorreceptores ß que es baja a las edades equiva- el recién nacido; la misma dosis administrada puede pro-
lente al parto prematuro extremo, parece aumentar durante ducir concentraciones en suero que varían hasta 100 ve-
la parte más tardía de la gestación268 y la densidad de los ces.281 Esto resulta de un aclaramiento variable, probable-
receptores ß a la edad gestacional a término, de hecho está mente debido a la actividad inconstante de los tres sistemas
aumentada comparada con los sujetos de más edad. Simi- enzimáticos diferentes que metabolizan la dopamina. Hay
lar a las respuestas a los agentes α-adrenérgicos, el estímu- también variaciones en la densidad y afinidad del receptor
lo del receptor ß en el recién nacido tiene un efecto limitado que llevan a marcadas variaciones interindividuales en la
en la contractibilidad miocárdica.269 acción de la dopamina y de todos los medicamentos, para
En la vasculatura periférica en desarrollo, parece haber me- esa función. La misma variabilidad de la farmacoquinética
nos receptores ß2270 pero muchos receptores α1 activos. probablemente aplica a otros agentes inotrópicos que, sin
Así, la vasoconstricción por el estímulo adrenoreceptor α1 embargo, se han estudiado mucho menos.185
puede causar marcado aumento en la resistencia vascular Toxicidad: La dopamina es un neurotransmisor importante.
sistémica. Los aumentos evidentes en la resistencia vascu- Aunque la dopamina administrada sistémicamente no cruza
lar y en la presión arterial por experiencia controlada y no la barrera hematoencefálica en cantidades grandes, la pro-
controlada con inotrópicos, demuestra que estos receptores tuberancia media anterior del hipotálamo y la pituitaria están
deben estar activos en el recién nacido humano pretérmi- fuera de esta barrera. Los receptores d2 son importantes en
no. Administrando fenilefrina, agonista selectivo α1, causa la regulación endocrina; la dopamina administrada sistémi-
aumentos grandes en la resistencia vascular. A pesar del camente, incluso a dosis muy bajas, tiene efectos endocri-
estímulo adrenérgico α del miocardio, el aumento en la pos- nos profundos. Así, durante la terapia con dopamina, la pro-
carga lleva a una disminución en el gasto cardíaco y esto ducción de prolactina se detiene completamente, los pulsos
produce un aumento de poca importancia en la presión ar- de hormona del crecimiento desaparecen y la producción
terial.271 de la hormona liberadora de tirotropina se inhibe, llevando
El desarrollo del receptor dopaminérgico parece ser más a una reducción en la tiroxina y la triyodotironina (T3).282 Ni-
complejo debido a que los receptores d1 están presentes en veles bajos de tiroxina y T3 se asocian con pobre resultado
la circulación renal del mamífero recién nacido, pero el esti- del neurodesarrollo de recién nacidos prematuros. La do-
mular selectivamente estos receptores, parece no tener nin- pamina a veces se administra durante muchos días en esta
gún efecto.191,272 Aunque los mecanismos posreceptor estén fase crítica del desarrollo cerebral. Parece improbable que
intactos, parece haber una falta de unión del receptor d1 la supresión de la función tiroidea sea una consecuencia
a la proteína G estimulatoria. En el intestino, sin embargo, beneficiosa al recién nacido (aunque no ha sido demostrado
510
ser nociva). Otras catecolaminas en el uso terapéutico no Norepinefrina

tienen ninguna acción sobre el receptor de la dopamina.185
La norepinefrina no se ha estudiado mucho en los mode-
La dopamina también estimula los mismos receptores en el los neonatales, probablemente debido a su afinidad menor
cuerpo carotideo que lleva a una disminución en la ventila- para el receptor ß2. La norepinefrina por consiguiente pro-
ción y en el esfuerzo respiratorio.283 La dopamina también bablemente causa más vasoconstricción comparada con
puede impedir la función de las células T284 y puede aumen- la epinefrina. Por esta razón, se ha usado ampliamente en
tar el gasto de energía y la lipólisis.285 adultos en sepsis por gramnegativos y choque caliente lo
cual pueden producir mejoría en la entrega de oxígeno a los
Dobutamina
tejidos y en el gasto de orina.210 Como el choque séptico con
La dobutamina se sintetizó con la intención de crear un vasodilatación normalmente no se ve en el recién nacido, la
agonista selectivo ß1. Sin embargo, sus funciones son real- norepinefrina probablemente tiene un lugar limitado.
mente bastante complejas, con dos estereoisomeros de la
dobutamina, ambos presentes en el producto de uso clínico, Agentes inotrópicos/presores no
teniendo varios grados de acción con ambos receptores α y catecoles
ß. En conjunto, la dobutamina es un agente inotrópico efec-
tivo que también causa vasodilatación y causas taquicardia Se han usado agentes que bloquean la acción de la fosfo-
leve. A dosis muy altas de dobutamina, la presión arterial diesterasa III en los adultos y los niños de más edad con
puede aumentar algunas veces286 y puede haber también un algún efecto. Los medicamentos aumentan el cAMP intra-
aumento en la resistencia vascular sistémica, probablemen- celular que lleva a efectos inotrópicos y vasodilatación. Sin
te debido al estímulo del receptor á por el enantiomero (þ). embargo, en los modelos de mamífero neonatales, los inhi-
Hay amplia variabilidad en el metabolismo de la dobutamina bidores de la fosfodiesterasa (PDE) clase III tienen mínimos
y poca información.287 efectos, ningún efecto, o incluso efectos inotrópicos negati-
vos, quizás debido a un desequilibrio del desarrollo entre la
Toxicidad: Han sido asociados con la dobutamina pocos fosfodiesterasa clase III y clase IV en el retículo sarcoplás-
efectos tóxicos; los recién nacidos pueden volverse excesi- mico neonatal.185
vamente taquicárdicos durante la terapia con dobutamina,
pero una reducción en la dosis normalmente es todo lo que El estudio del Dr. Nick Evans y su grupo en Australia293 mos-
se requiere. La dobutamina también parece tener efectos tró que el uso de milrinone en forma temprana no solo no
metabólicos. Un estudio en corderos sugiere que cualquier mejora el flujo de sangre sistémica como era la hipótesis del
beneficio potencial del aumento de la entrega de oxígeno a trabajo, sino que tampoco mejora el pronóstico aunque no
los tejidos es desplazado por un aumento en el tejido de la encontraron efectos secundarios.
tasa metabólica.288 No hay ningún estudio que haya exami- Los efectos en el miocardio humano prematuro son desco-
nado los aumentos relativos en la entrega de oxígeno y el nocidos y claramente no pueden predecirse de los estudios
consumo de oxígeno durante la terapia con inotrópico en el en animales. En contraste, se ha encontrado vasodilatación
recién nacido humano.185 en algunos estudios neonatales.211 El milrinone puede tener
Epinefrina otros efectos adversos. En los perros, el milrinone a 1 mg/kg
produjo lesiones en el ventrículo izquierdo y en la aurícula
La epinefrina estimula los receptores α1, α2, ß1 y ß2 y cau- derecha. Lesiones similares han sido vistas con otros inotró-
sa vasodilatación a dosis muy bajas, una acción inotrópica picos o presores; esto puede ocurrir siempre que el trabajo
que parece aumentar cuando la dosis aumenta y empieza a miocárdico esté aumentado, ya que esta demanda puede
causar vasoconstricción significativa a dosis altas.289 A dosis exceder fácilmente cualquier aumento en el suministro mio-
muy altas, la vasoconstricción es suficiente para superar los cárdico de oxígeno.185
beneficios inotrópicos y el gasto cardíaco puede empezar a Otros agentes que han tenido una evaluación extensa en
bajar.290 Así, la epinefrina a dosis bajas probablemente au- los sujetos de más edad, como el levosimendan, están to-
menta el gasto cardíaco y, a dosis moderadas, la presión talmente inexplorados en el recién nacido.185 En un reporte
arterial probablemente aumenta también, pero los estudios de 6 recién nacidos microprematuros, el presor arginina va-
en los humanos neonatos son limitados. Un estudio Indio sopresina mejoró la presión arterial media y el gasto urina-
parece favorecer la Epinegrina en < 31 semanas sobre do- rio en pacientes con choque séptico pero no en aquéllos
pamina.291 con choque no séptico.236 Dado la revisión sobre la fisiología
Toxicidad: La epinefrina impacta el metabolismo del lactato cardiovascular en desarrollo, está claro que se requiere una
directamente, causando un aumento en la producción de evaluación muy cuidadosa de cualquier agente antes de
lactato y una disminución en el metabolismo del lactato, lle- usarlo en el recién nacido.185
vando a aumento de las concentraciones de lactato en san- Otro medicamento poco explorado en recién nacidos en
gre.292 A dosis más altas, puede haber un deterioro del flujo choque distributivo es el azul de metileno.294
sanguíneo del intestino y de su entrega de oxígeno, como
se observa en algunos estudios de adultos sépticos y en los
cerdos agudamente instrumentados a una dosis de 3,2 mg/ TRATAMIENTO
kg/min.292 Esto está probablemente mediado por un efecto α Es importante tener en cuenta que no hay estudios prospec-
y no parece producirse a dosis bajas. tivos aleatorizados para definir el tratamiento en los recién
511
nacidos y menos la evaluación de sus resultados a largo En la revisión sistemática de Barrington y col.185 fueron inca-
plazo. Es también importante anotar que muchos de los ex- paces de encontrar cualquier evidencia confiable que el tra-
pertos revisan el tema de pacientes pediátricos y neonata- tamiento de presión arterial baja disminuya la lesión cerebral
les como si fueran un solo grupo, desconociendo algunas o mejore cualquier otro resultado clínicamente importante.
veces la gran diferencia entre estos grupos. Intentaremos
En muchas UCINs, se tratan recién nacidos prematuros
hacer un recuento de la fisiopatología que podría en un mo-
con presión arterial numéricamente baja rutinariamente, y
mento orientar la dirección de la terapia y algunas opiniones
de hecho es de lejos el grupo más grande de recién naci-
de experto pero expresando muy claramente las limitantes
dos prematuros que reciben soporte cardiovascular; esos
de estas recomendaciones.
recién nacidos frecuentemente reciben uno o varios bolos
Lo primero que se tiene que tener en cuenta es la causa de líquido seguidos por dopamina u ocasionalmente cate-
de la hipotensión o el choque. Hay una gran variedad de colaminas adicionales, seguido por glucocorticoides si ‘no
patologías que pueden producir como síntomas la mala responden’. Un manejo común es intentar mantener la pre-
perfusión, el color inapropiado, la hipotensión y el choque. sión arterial de todos los recién nacidos sobre una media de
Por ejemplo patologías tan disímiles como, insuficiencia 30 mmHg,298 cuando este umbral no se alcanza se hacen
adrenal, asfixia, trastornos del metabolismo y cardiopatías intervenciones con volumen, dopamina, dobutamina y luego
ducto dependientes pueden todos producir estos síntomas glucocorticoides a pesar de ausencia de evidencia de be-
y requieren tratamiento completamente diferente. Es indis- neficio y riesgo sustancial de daño especialmente teniendo
pensable descartar estas patologías antes de someter a un en cuenta por ejemplo que una presión arterial promedio de
paciente a tratamiento. (Ver Figura 7-8 página 509) 30 mm Hg está sobre el percentil 50 para recién nacidos
de 25 semanas gestación a las 3 horas de edad. Se tra-
Reanimación Inicial tan presumiblemente estos recién nacidos debido a datos
de un estudio observacional prospectivo,299 qué demostró
Para reanimación general refiérase a la sección de Reani-
una asociación estadística entre una presión arterial prome-
mación página 258.
dio debajo de 30 mm Hg y lesión del cerebro en los recién
Las guías de tratamiento para el manejo de sepsis severa nacidos prematuros (n = 9 con hemorragia intraventricular
y choque séptico se han establecido por acuerdo general mayor o leucomalacia periventricular). Sin embargo, usando
para los adultos,295 niños, y neonatos a término,296 pero no el mismo umbral para los recién nacidos a edades gestacio-
existe acuerdo para los neonatos prematuros. Varios auto- nales diferentes artificialmente muestran una asociación, ya
res han intentado incorporar las circunstancias especiales que los recién nacidos más inmaduros (que tienen mayor
relacionadas a la fisiología de prematuros en el armazón de riesgo de hemorragia severa) tienen más posibilidad de ser
guías de tratamiento para los recién nacidos a término. El considerados hipotensos.
desarrollo, comprobación y aceptación de guías de consen-
Otro manejo común es mantener la presión arterial sobre
so para la clasificación y manejo de neonatos prematuros
la edad gestacional en semanas,300 esto ignora el aumento
con sepsis y choque séptico se necesitan evaluar más sis-
espontáneo habitual en la presión arterial durante los prime-
temáticamente, para diagnosticar y tratar estas condiciones.
ros pocos días posnatales y no hay datos publicados para
Como con todas las urgencias en la neonatología, el mane- apoyar esta definición de hipotensión.185
jo de choque séptico empieza con la vía aérea, respiración
Los datos de la Red Neonatal Canadiense muestran varia-
y circulación. (Ver Figura 7-10) Los neonatos sépticos pre-
ciones sustanciales y estadísticamente significativas en la
sentan a menudo apnea o dificultad respiratoria severa y
frecuencia de hemorragia entre las UCINs.301 Estas variacio-
pueden requerir intubación.297-298
nes permanecían después de la corrección para múltiples
Se debe establecer una vía aérea segura y mantener el factores demográficos y severidad de la enfermedad. Des-
volumen pulmonar para un intercambio de aire adecuado, pués de una corrección extensa para el uso de agentes pre-
es crítico la administración de antibióticos y continuar la va- sores y bicarbonato, todas las diferencias entre las UCINs
loración para la disfunción cardiovascular. Poco después desaparecieron. Otro análisis de este base de datos,302 que
del nacimiento, puede usarse un catéter venoso umbilical tuvo en cuenta la presión arterial anotada más baja, mostró
durante la reanimación pero después de este tiempo, es que recién nacidos que tenían una presión arterial debajo
esencial otro acceso venoso central o periférico para la re- de su edad gestacional, o tenía una presión arterial debajo
animación de volumen, administración antibiótica, y terapia del percentil 10, tenía un ligero aumento en la posibilidad de
presora. La terapia oportuna, incluso la restauración rápida tener una hemorragia severa, pero este riesgo también des-
de adecuada perfusión del tejido, ha mostrado mejorar los apareció después de la corrección para el uso de presores.
resultados en los adultos y niños con sepsis, y se cree debe Además, los recién nacidos en la base de datos que tenía
ser la meta también en los neonatos. 209 tratamiento con presores, a pesar de una presión arterial
que nunca era hipotensa según estos dos criterio, tenían
Hipotensión sin choque: ¿Es el una frecuencia más alta de hemorragia severa que recién
tratamiento peor que la enfermedad? nacidos hipotensos que no fueron tratados. Una explicación
Es poco claro si recién nacidos que son hipotensos pero tie- potencial para este hallazgo es que es el tratamiento de hi-
ne una entrega de oxígeno a los tejidos adecuada, requiera potensión en lugar de la hipotensión, por si misma lo que es
algún tratamiento. nocivo.185
512
Sospecha de choque séptico en recién nacidos a término modificado

Flujograma por metas del American College of Critical Care Medicine296
Demuestre disminución de la perfusión, cianosis, color terroso y dificultad respiratoria.

Valore lactato sérico, gases arteriales
Reanimación inicial: Bolo de 10 cc/kg solución salina isotónica o coloide escalada hasta 60 cc/kg hasta que mejore la
perfusión excepto cuando haya hepatomegalia. Corrija hipoglicemia e hipocalcemia. Inicie antibióticos si se sospecha
infección. Descarte cardiopatía ductodependiente, en caso de confirmación inicie prostaglandinas
15 minutos: No se ha revertido el choque?

Choque refractario a líquidos: Escale dopamina 5-9 mcg/kg/min. Adicione dobutamina hasta 10 mcg/kg/min.
60 minutos: No ha revertido el choque?
Choque refractario a catecolaminas: Monitorice PVC. Logre PA-PVC normales y ScvO > 70%,
2
flujo de vena cava > 40 mL/Kg/min o IC > 3,3 L/m2/min
Choque frío con PA normal y Choque frío con PA baja

Choque caliente con PA baja
evidencia de pobre función y evidencia de disfunción
• Adicione volumen y norepinefrina
ventricular izquierda ventricular derecha
• Considere vasopresina, terlipresi-
• Flujo de vena cava < 40 mL/Kg/min • Si HPPN con ScvO2<70% flujo de vena na, o angiotensina
o IC < 3,3 L/m2/min. cava < 40 mL/Kg/min
• use inotrópicos para mantener
• Adicione vasodilatores (nitrosova- • IC < 3,3 L/m2/min adicione iNO, side- ScvO2 > 70%.
sodilator, milrinone) con carga de nafil, considere milrinone, considere
volumen lloprost inhalado (si disponible) o ade- • Flujo de vena cava >40 mL/Kg/min
e IC > 3,3 L/m2/min
nosina IV
Figura 7-10. PVC: Presión venosa central; PA: Presión arterial; IC: índice cardíaco; ScvO saturación venosa central mixta. En esta
2: última medición, algu-
nos toman los valores da saturación de los gases tomados por catéter venoso central 303 Modificado de: Crit Care Med 2009 Feb;37:666–88
.
HPPN. Hipertensión pulmonar persistente neonatal; iON: óxido nítrico inhalado.
Bolos de líquidos Los bolos de líquidos en los recién nacidos no hipovolémi-

cos pueden no ser benignos. En un estudio observacional,
Los bolos de líquidos son la intervención usual primera en Goldberg y col.309 encontraron un aumento en la incidencia
los recién nacidos con una presión arterial baja;300 estos bo- de hemorragia intraventricular en los recién nacidos pre-
los probablemente se dan en la creencia que estos recién maturos que recibieron una expansión de volumen rápida.
nacidos son hipovolémicos. Sin embargo, en la mayoría de También se han reportado resultados neurológicos adver-
los recién nacidos hipotensos, los volúmenes sanguíneos sos en los recién nacidos prematuros que recibieron una
circulantes son normales y hay poca o ninguna respuesta a infusión de coloides.310 Los bolos múltiples de líquidos se
la administración de volumen.304 La hipovolemia raramente asocian con aumento de la mortalidad en el recién nacido
ocurre, por ejemplo como resultado de transfusión gemelo a prematuro.311 Además, la cantidad de sodio contenida en
gemelo o después de una hemorragia externa; la hemorra- un solo bolo de líquidos está dentro del rango mostrado en
gia oculta feto-materna es muy rara a edades gestaciona- dos estudios aleatorizados que aumenta la displasia bron-
les tempranas.185 Otros casos pueden incluir problemas de copulmonar cuando se administra en los primeros días de
cordón umbilical (nudo apretado, avulsión, prolapso) abrup- vida.312-313
tio de placenta y trauma con un hematoma subgaleal muy
grande. La mayoría de estos casos no son suficientemente No hay ninguna justificación fisiológica por consiguiente,
severos para causar choque.184 Es importante anotar que para dar bolos de líquidos a los recién nacidos prematuros
no se ha demostrado correlación entre volumen sanguíneo hipotensos y ninguna evidencia empírica para apoyar esta
y presión arterial.305-306 Esto podría explicar por qué los bo- práctica, además con datos observacionales que muestran
los de coloides son inefectivos mejorando la presión arterial una asociación con peores resultados.185
comparado por ejemplo con dopamina.307-308
513
Agentes inotrópicos/presores signos clínicos de perfusión pobre. Aproximadamente con

este manejo, 16% de recién nacidos de peso de nacimiento
A pesar del tratamiento de muchos miles de recién nacidos sumamente bajos reciben tratamiento. Recién nacidos que
prematuros con dopamina, la respuesta hemodinámica a perfunden clínicamente bien, pero con menos del promedio
este agente, la proporción de riesgo clínico/beneficio y las de presión arterial, tienen buenos resultados a corto 263 y a
consecuencias a largo plazo de su uso son desconocidas. largo plazo sin la terapia.
Los estudios aleatorizados han mostrado que el aumento en
la presión arterial con dopamina normalmente es acompa- ¿Hay algún riesgo en la hipotensión permisiva? Cuando la
ñada por una disminución en el gasto ventricular izquierdo, vasodilatación cerebral es máxima, a una presión arterial
una disminución o ningún cambio en el gasto ventricular de- baja, es posible que las fluctuaciones en la presión arterial
recho o en el flujos de la venas cava superior,314-317 y ninguna pudieran poner en riesgo la circulación cerebral. Esta posi-
mejoría en la contractibilidad318 o en la perfusión cerebral.319 bilidad hace esencial que se realicen estudios aleatorizados
Así, el mecanismo principal de acción de la dopamina en la controlados prospectivos para determinar la adecuada inter-
presión arterial parece ser la vasoconstricción.320 La dobuta- vención para la hipotensión.
mina en los estudios clínicos es más efectiva en aumentar la Choque sin hipotensión
perfusión sistémica, pero no aumenta la presión arterial con-
fiablemente.317,321 La epinefrina se ha estudiado muy poco Cuando el gasto cardíaco se baja, la vasoconstricción pe-
en estudios prospectivos,317,322 y, aunque parecen aumentar riférica mantendrá la presión arterial hasta un cierto límite;
la presión arterial y el flujo sistémico, no se han mostrado así, el choque puede ocurrir sin hipotensión.
resultados clínicos superiores a otros tratamientos.
Los adultos con choque séptico han mejorado sus resulta-
Glucocorticoides dos con una terapia temprana dirigida a una meta específi-
ca.327 Esta terapia tiene como meta lograr una saturación de
Se formulan glucocorticoides a casi 10% de recién nacidos un oxígeno venoso mixto de 70% que requiere más inotró-
de peso muy bajos al nacimiento para el manejo de hipo- picos, más transfusiones y más bolos de líquidos de forma
tensión, como se vio en una evaluación prospectiva de Fi- temprana. No se han hecho estudios de investigación con
ner y col. del uso de glucocorticoides posnatales.323 Esto se una terapia temprana dirigida a una meta específica en los
ha producido a pesar del efecto potencialmente adverso a recién nacidos con sospecha de choque séptico. En vista
corto plazo y a la falta de datos en el seguimiento a largo de la dificultad de obtener sangre venosa mixta en un recién
plazo. Un estudio controlado aleatorizado de dexametasona nacido, metas diferentes tendrán que utilizarse en estudios
contra placebo324 (n = 17) encuentra que, hay un aumento futuros. Debe recordarse que los tratamientos que pueden
significativo en la presión arterial a las 4 horas siguiente de ser apropiados para el adulto séptico pueden ser completa-
la infusión en ambos grupos, y que la duración del uso de la mente inapropiados para recién nacidos con ‘choque frío’.
epinefrina era significativamente más corta en el grupo con
dexametasona. Sin embargo, no se mostró ninguna mejoría Según Wynn y col.209 en ausencia de métodos disponibles
en los resultados clínicos. Ng y col.325 aleatorizaron recién o bien probados para cuantificar el compromiso hemodi-
nacidos prematuros con una presión arterial promedio de- námico en el choque séptico en los neonatos, los médicos
bajo de su edad gestacional (a pesar de recibir por lo menos generalmente confían en los signos vitales y el examen fí-
30 mL/kg de solución salina normal y por lo menos 10 mcg/ sico para las decisiones sobre la terapia. Aunque la presión
kg/min de dopamina) a 3 mg/kg/día de hidrocortisona duran- arterial media puede no reflejar el flujo de sangre sistémica,
te 5 días. Los bebés con hidrocortisona tenían un aumento la monitoría de la presión arterial y otras mediciones como
ligeramente más rápido en su presión arterial, pero ninguna tiempo de llenado capilar y el egreso urinario proporcionan
diferencia clínica en los resultados. El uso de glucocorticoi- información indirecta sobre la suficiencia del flujo sanguíneo
des para prevención o tratamiento de hipotensión no puede de cada órgano. Las sugerencias para utilizar metas finales
recomendarse a menos que estudios prospectivos aleatori- como terapéuticas cardiovasculares en neonatos a térmi-
zados demuestran mejores los resultados clínicos. no incluye un tiempo de llenado capilar de menores de 2
segundos, pulsos normales sin diferencial entre periféricos
Hipotensión permisiva y centrales, extremidades calientes, gasto urinario de más
de 1 mL/kg/hora, lactato en suero bajo y saturación venosa
Muchos recién nacidos que son hipotensos tienen flujo de mixta central (ScvO2) de más de 70%. Algunos utilizan como
sangre sistémica normal, clínicamente perfunden bien y equivalente una muestra de sangre venosa central. No se
pueden tener un resultado a corto plazo bueno sin la in- han establecido metas terapéuticas en los neonatos prema-
tervención.326 Parece no haber ninguna justificación en la turos328 pero los objetivos para los recién nacidos a término
literatura para la práctica común de intervenir rutinariamente parecen razonables. Los recién nacidos microprematuros
con terapias potentes y potencialmente nocivas porque un presentan un gran desafío para la determinación de metas
bebé tenga una presión arterial menores de la edad gesta- terapéuticas en el choque séptico. La valoración de presión
cional. Este acercamiento lleva a una proporción muy alta arterial media, gasto urinario y llenado capilar no parecen
de recién nacidos sumamente prematuros que reciben es- ser determinantes particularmente útiles del flujo de sangre
tas intervenciones, hasta 98% en algunas UCINs.203 sistémica en los recién nacidos microprematuros, particu-
El grupo de Barrington y col.185 han intervenido por años larmente en las primeras 72 horas de vida.329 Además, la
sólo la hipotensión cuando los recién nacidos mostraron contribución de la hemoglobina fetal puede complicar la
determinación exacta de la saturación de oxígeno venoso
514
central en los neonatos. La ScvO2 usando la hemoglobina Los adultos con choque séptico han mejorado los resulta-
calibrada para hemoglobina A es 4% a 7% más alta compa- dos cuando se agregan dosis fisiológicas de corticoides de
rada con ScvO2 con hemoglobina fetal,330 lo cual implica que estrés a su terapia,295 especialmente si hay insuficiencia su-
quizás la meta de ScvO2 debe ser diferente en los neonatos prarrenal.341 En otro estudio en adultos este tratamiento ace-
que en los pacientes de más edad para la óptima entrega de leró la reversión del choque pero no afectó la mortalidad.342
oxígeno a los tejidos.209 En contraste, los resultados con glucocorticoides a altas
En el futuro, técnicas de monitoría como la ecocardiogra- dosis son substancialmente peores. En algunos estudios,
fía funcional y la espectroscopia cerca al infrarrojo podrían se han usado glucocorticoides y mineralocorticoides.185 La
proporcionar datos fisiológicos para optimizar el manejo del producción de cortisol en el neonato está significativamente
choque séptico. La ecocardiografía funcional proporciona al aumentada temprano en el choque séptico,343 sin embargo,
lado de la cama, evaluación del gasto cardíaco, la resisten- los neonatos muy prematuros pueden tener insuficiencia
cia vascular periférica y el flujo sanguíneo en respuesta al suprarrenal relativa que podría contribuir a la inestabilidad
volumen, al coloide y a los medicamentos vasoactivos.3331-332 hemodinámica e hipotensión.209 El uso de hidrocortisona
La ecocardiografía funcional también puede usarse para parece aumentar la presión arterial, disminuir la frecuencia
evaluar el flujo de la vena cava superior que se ha sugerido cardíaca y disminuir los requerimientos de medicamentos
como marcador alterno para medir el flujo la sangre cere- vasoactivos en el pretérmino y en los neonatos a térmi-
bral333 y debe mantenerse en 40 mL/kg/min o superior.334 La no.344-345 Si los glucocorticoides tienen un papel en choque
disminución prolongada en el flujo de la vena cava superior séptico u otras formas de choque en el recién nacido es
se asocian con resultado pobre del neurodesarrollo en los desconocido, a qué dosis debe usarse también es descono-
neonatos muy prematuros.335 (Ver Cuadro 7-11 página 508) cido. No debe olvidarse la enseñanza de los esteroides en
la displasia broncopulmonar que tratando de obtener benefi-
En ausencia de ecocardiografía funcional para supervisar el cios a corto plazo se sacrificó neurodesarrollo a largo plazo.
flujo de la vena cava superior, un tiempo de llenado capilar
de más de 4 segundos combinado con una concentración Si de todas maneras se considera el tratamiento con hidro-
de lactato en suero de más de 4 mmol/L tiene especifici- cortisona, se debe obtener un nivel pretratamiento de corti-
dad de 97% para identificar los recién nacidos de muy bajo sol en suero para diferenciar su contribución como causa de
peso con un estado de flujo de vena cava superior baja en hipotensión209 Para mayor detalle el lector puede consultar
el primer día de vida.336 La espectroscopia cerca al infrarro- una revisión de Fernandez y col.346 en el diagnóstico y tra-
jo puede usarse para monitorizar la perfusión del órgano tamiento de insuficiencia suprarrenal en el neonato prema-
final no invasivamente337 y puede usarse a menudo en los turo.
neonatos con cardiopatía congénita.338 Una combinación de Hipotensión con choque
ecocardiografía funcional y espectroscopia cerca al infrarro-
jo, junto con las mediciones tradicionales (presión arterial Llama la atención la divergencia de recomendaciones, pro-
media, SpO2, llenado capilar, gasto urinario) así como las bablemente debido a que solo son opiniones y no son basa-
evaluaciones de laboratorio intermitente de perfusión del te- das en estudio de resultados.
jido como pH, saturación venosa mixta (o venosa central),
Según el grupo de Barrington y col.185 para recién nacidos
lactato y déficit de base, serían ideales para monitoría de la
que son ambos hipotensos y en choque tendrán probable-
severidad del choque séptico y respuesta a la terapia.
mente morbilidad y mortalidad muy altas. La terapia apro-
Según el grupo de Barrington y col.185 para recién nacidos piada patofisiológica debe dirigirse a aumentar la perfusión
que están choqueados pero están normotensos, la terapia sistémica, intentando evitar los efectos adversos en la fun-
apropiada patofisiológicamente se dirigiría a aumentar el ción miocárdica de la poscarga. Esto sugiere que la epin-
gasto cardíaco pero intentando disminuir la resistencia vas- efrina pueda ser la única terapia óptima siguiendo de cerca
cular sistémica y pulmonar. Esto haría pensar en una pre- monitoría de la función cardíaca y el flujo sanguíneo puede
ferencia de la dobutamina, con epinefrina a dosis bajas que ayudar a determinar las maniobras apropiadas. Los recién
posiblemente sería una alternativa razonable. Posiblemente nacidos que están en choque e hipotensos es probable que
otros vasodilatadores pueden tener algún papel. Algunos re- requieran dosis más altas de epinefrina, y posiblemente po-
cién nacidos con este perfil hemodinámico tienen hiperten- drían considerarse la norepinefrina, pero deben monitorizar-
sión pulmonar persistente del recién nacido; la resistencia se estrechamente los efectos en la poscarga y la potencial
vascular pulmonar puede disminuirse con óxido nítrico inha- disminución en la perfusión sistémica. Las mediciones di-
lado que puede mejorar la función ventricular derecha, y por rectas de flujo de sangre sistémico pueden ayudar a hacer
consiguiente ayudar en el tratamiento de choque, incluso una terapia más racional y ayudar a asegurase si realmente
cuando el recién nacido no esté hipóxico.339 Si se sospecha se mejora el flujo con la terapia. Pueden considerarse los
sepsis podrían considerarse los bolos de líquidos, quizás bolos de líquidos y, el glucocorticoide, a dosis de estrés,
después de la institución de dobutamina o epinefrina a bajas puede ser razonable, sobre todo si la sepsis es probable,
dosis. aunque todavía no se ha estudiado en detalle.
Corticoides: La racionalidad del uso de esteroides se basa Según Wynn y col.209 la presión arterial puede ser un indica-
en que, el cortisol endógeno atenúa la intensidad de la res- dor pobre del flujo de sangre sistémica en los neonatos pre-
puesta inflamatoria sistémica asociada con sepsis severa y maturos247 y no hay mediciones objetivas de suficiencia de
choque séptico inducida por citoquinas proinflamatorias.340 perfusión del tejido y entrega de oxígeno. Otra variable en el
manejo de choque neonatal es el uso de inotrópicos (dopa-
515
mina, dobutamina) en los neonatos prematuros hipotensos Otros manejos

y no se ha demostrado que mejore significativamente los
resultados a corto o a largo plazo.248,303,347 El apoyo general de ventilación asistida, manejo de líquidos,
nutrición y demás manejos de la patología de base, refiéra-
Una vez una decisión se toma de tratar la hipotensión con se a cada uno de los diferentes temas de acuerdo a su com-
o sin choque en un neonato, el paso inicial recomendado plejidad, recordando sin embargo que el manejo óptimo de
es un bolo de líquidos (cristaloides). Aunque hay menos apoyo puede marcar la diferencia entre el éxito o el fracaso.
datos en los neonatos que apoyen esta intervención, sigue
siendo la práctica clínica aceptada para tratar y monitorizar En resumen como dice Nick Evans352 no hay ningún dato
estrechamente los signos de depleción de volumen intra- de resultados clínicos en que basar las recomendaciones
vascular.248 En recién nacidos a término o recién nacidos de cómo evaluar y apoyar la circulación en los prematu-
prematuros de más edad, la expansión de volumen (10-20 ros, y, en un estudio con Osborn y col.318 en 37 pacientes <
mL/kg) puede ser considerada. Sin embargo, en contras- 30 semanas de gestación, ni la dopamina ni la dibutamina
te con los resultados con la reanimación agresiva tempra- aumentaron la contractibilidad; en otro estudio del mismo
na de líquidos en las poblaciones de más edad, 348 no hay gupo,317 los mismos inotrópicos fallaron hasta en un 40%
evidencia suficiente para apoyar la expansión de volumen en aumentar el flujo de la vena cava superior, pero lo más
temprana en los neonatos muy prematuros,349 y hay un ries- importante no modificaron la morbilidad ni la mortalidad. Es
go significativo de hemorragia intracraneal asociado con la indispensable esperar nuevos estudios con mejores medios
expansión de volumen rápida en los primeros días después diagnósticos y terapéuticos que en realidad modifiquen los
del nacimiento.309 Si de todas maneras se va a usar en los resultados para poder en realidad hacer recomendaciones
neonatos prematuros hipotensos, se recomienda un solo válidas.
bolo de solución salina (10-20 mL/kg durante 30-60 minu-
tos) y después, si es necesaria más intervención, se inician
medicamentos vasoactivos.303 En los casos de pérdida agu- ISQUEMIA MIOCÁRDICA
da de volumen obvia en los recién nacidos prematuros, más
volumen puede necesitarse.
Síndromes clínicos
Nuevamente según Wynn y col.209 la dopamina general-
Los signos de disfunción miocárdica dependen de la severi-
mente es el medicamento vasoactivo de primera línea, con
dad de la lesión. La hipoxia en los recién nacidos asfícticos
una dosis al comienzo de 5 a 10 mg/kg/min353 escalando la
a menudo causan disfunción miocárdica.353
dosis a necesidad. Para los neonatos con choque que no
se resuelve con la reanimación de volumen y la dopamina, Tradicionalmente se han descrito 3 síndromes clínicos con-
existen varias posibilidades para una terapia adicional, que siderados por muchos como entidades independientes aun-
incluyen glucocorticoides (vea la discusión sobre el tema), que tengan mucho en común; aunque se describen como
otras catecolaminas, e inotrópicos y vasodilatadores. Se ha entidades separadas, con mucha frecuencia su patogenia
estudiado infusiones de epinefrina o norepinefrina para el se sobrepone:355
choque refractario en los neonatos en forma limitada. Los 1. Estados de hipoperfusión (isquemia miocárdica)
neonatos con choque vasodilatado (caliente) pueden tener
una respuesta positiva al efecto vasoconstrictor de un agen- 2. Regurgitación tricuspídea
tes adrenérgico. Un reporte en neonatos a término mos- 3. Hipertensión pulmonar persistente
tró que la adición de noradrenalina a la terapia existente
(después de una carga del líquido y dopamina o infusión Adaptación general a la asfixia
de dobutamina) producía aumento de la presión arterial y
disminución del lactato del tejido.350 En otro estudio, la epi- El miocardio es un tejido crítico responsable de la contrac-
nefrina a dosis bajas fue tan efectiva como dosis bajas a ción y el bombeo del corazón. La función miocárdica se
moderadas de dopamina para el aumento de la presión ar- afecta en condiciones de estrés como el choque o la hi-
terial, del volumen sanguíneo cerebral y de la entrega de poxia.356 El organismo en su sistema cardiovascular, depen-
oxígeno cerebral en los recién nacidos de muy bajo peso.322 de del gasto cardíaco para mantener el aporte de oxígeno
Los pacientes con función miocárdica deprimida pueden be- a los tejidos y responde a la asfixia con una redistribución
neficiarse de la infusión de dobutamina para inotropía y va- de flujo, de acuerdo a requerimientos metabólicos de cada
sodilatación. En un estudio de 42 neonatos prematuros con tejido y cada órgano.
flujo de sangre sistémica baja (determinado por flujo bajo Esta redistribución depende del gasto de los otros órganos.
de la vena cava superior334) en las primeras 24 horas des- Si los otros órganos no vitales disminuyen su flujo y órga-
pués del nacimiento, el tratamiento con dobutamina mejoró nos como la piel que usa el flujo para termorregulación o el
y mantuvo mejor que la dopamina el flujo de sangre sisté- riñón que usa el flujo para filtrar la sangre seden su flujo, los
mico.317,351 Como cautela, la dobutamina, particularmente a órganos que dependen y que no pueden prescindir del flujo
dosis altas, pueden aumentar la demanda de oxígeno mio- de sangre como el corazón y el cerebro, pueden mantener
cárdico causada por el estímulo β1 adrenérgico. La dobu- el metabolismo, por lo menos por un corto tiempo ya que
tamina también tiene acción cronotrópica y la taquicardia son vitales para la sobrevida. Como ayuda hay un control
severa puede llevar a gasto cardíaco disminuido que puede sistémico con sustancias humorales en las que tiene un pa-
corregirse disminuyendo la dosis. pel especial las catecolaminas y un control neurológico que
516
utiliza el sistema autónomo para regular el flujo de sangre. dea o mitral secundaria a la necrosis del músculo papilar,
Estos mecanismos tienen una ayuda local que modifican la fenómeno que ocurre con alguna frecuencia en la hipoxia
resistencia para permitir un mayor o menor paso de sangre perinatal. Clínicamente se encuentra hepatomegalia y en la
por cada órgano, que además puede lentificar el flujo pro- radiografía puede observarse cardiomegalia y edema pul-
duciendo un aumento de la extracción de oxígeno mediante monar, especialmente si el paciente no está bien restringido
el uso de esfínteres capilares y de vénulas y como segunda de líquidos.
opción una modificación de pH local que modifica la curva
La presencia de bradicardia (basal menor de 100-110 la-
de la hemoglobina hacia la derecha haciendo la hemoglobi-
tidos por minuto) es un fenómeno que se observa en los
na menos afín por el oxígeno y permitiendo su liberación a
niños asfixiados, aún sin compromiso miocárdico, probable-
concentraciones más bajas.355
mente de origen central.
El miocardio trabaja para proteger los órganos contra la
Hay algunos reportes que sugieren que la hipoxia in útero
hipoxia en la asfixia perinatal aumentando el flujo sanguí-
produce transfusión placento-fetal llevando al feto y al re-
neo, cuando esto falla, se produce una lesión multiorgáni-
cién nacido a hipervolemia. Esto naturalmente dificulta aún
ca seguida por una lesión miocárdica. La lesión miocárdica
más el trabajo de un miocardio ya debilitado y corrobora
ocurre debido a disminución de la perfusión miocárdica que
la razón de la restricción de líquidos tan importante que se
produce a su vez isquemia del músculo papilar y del tejido
debe hacer en estos paciente.
subendocárdico.357-358 Por consiguiente, la detección peri-
natalmente de una lesión miocárdica en los recién nacidos
asfixiados durante una encefalopatía hipóxico-isquémica es
Shock cardiogénico
de gran importancia para predecir mortalidad y morbilidad.359 Definición: Es el estado cardiovascular insuficiente para
Influencia de la acidosis, hipoxemia e hipotensión en el mantener las necesidades de oxigenación y nutrientes de
miocardio en desarrollo de los recién nacidos los tejidos (Ver Cuadro 7-12). El cuadro clínico más promi-
nente incluye pulsos periféricos débiles, palidez, pobre lle-
Se han estudiado en modelos experimentales la acidosis y
nado capilar e hipotermia. Se observa con frecuencia ta-
la hipoxemia en el miocardio. La acidosis disminuye la con-
quipnea, ruidos cardíacos disminuidos de intensidad pero
tractibilidad y la adición de hipoxemia la hace más severa
con un segundo ruido cardíaco prominente. Se puede aus-
aunque el miocardio neonatal es más resistente a la hipoxe-
cultar un soplo por regurgitación mitral o tricuspídea. Con
mia que el del adulto. La región subendocárdica de los mús-
frecuencia se palpa el borde del hígado. Los Rx de tórax
culos papilares es especialmente sensible a la hipoxia. La
muestran un aumento de la silueta cardiotímica que dismi-
necrosis medial de las arterias coronarias ha sido descrita
nuye con la mejoría. La acidosis metabólica puede ser seve-
con hipoxia severa que puede llevar a infarto hemorrágico.
ra. Si se acompaña con una policitemia la viscosidad puede
El tejido de conducción también puede afectarse producien-
empeorar la perfusión.355
do disminución en la frecuencia cardíaca, bloqueo atrioven-
tricular y taquiarritmias.355 Diagnóstico de la isquemia miocárdica
Reportes en la literatura La lesión miocárdica causada por las condiciones isquémi-
cas en los adultos puede diagnosticarse adecuadamente
Llama la atención que a pesar de ser un problema relativa-
con hallazgos clínicos significativos, con cambios en el ECG
mente frecuente y de gran trascendencia en la neonatolo-
y en el ecocardiograma sobre todo mirando el desempeño
gía, durante 19 años (1961-1980) aunque se mencionaba
de la función y la contractibilidad del ventrículo izquierdo. La
ocasionalmente, solo se hicieron algunos estudios de im-
disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda
portancia que plantearon los síndromes clínicos secunda-
y el acortamiento fraccionario en el Eco son muy sugestivos
rios a la asfixia que afectaban al corazón. Posteriormente se
de disfunción miocárdica. También se ha identificado la is-
demostró por Donnell y col.360 y Setzer y col.361 en poblacio-
quemia miocárdica en adultos por un aumento de las enzi-
nes grandes de recién nacidos muertos, que era bastante
mas cardíacas como creatinin kinasas y troponinas.359
frecuente.
El diagnóstico de disfunción miocárdica es difícil en los recién
Se ha reportado una incidencia del 24 – 31% en pacientes
nacidos porque la utilidad clínica de signos clínicos, ECG y
asfixiados.362
el Eco cambia y las enzimas cardíacas solo se han valorado
parcialmente,59 y porque el diámetro torácico es estrecho
Cuadro clínico para los electrodos y la actividad de los bebés limita el uso de
Frecuentemente, como resultante de una hipoxia perinatal, esta prueba; además, cambios no específico en el ST-T en
se observa el cuadro clínico denominado «isquemia mio- los primeros días de vida y el desequilibrio electrólito puede
cárdica» también reportado como disfunción miocárdica. En producir también confusión en los resultados.359 El corazón
realidad se trata de un espectro de daño miocárdico que derecho es dominante en la vida intrauterina, mientras que
va desde una leve lesión sin repercusión hemodinámica el izquierdo debe tomar comando en la vida posnatal.363-364
hasta insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico y muerte. La contractibilidad miocárdica y el volumen latido están
Los pulsos periféricos están disminuidos a pesar de una aumentados en las primeras horas y días de vida debido a
gran actividad precordial, puede auscultarse un galope y/o la secreción de beta catecolaminas y al sistema adrenérgico
un soplo sistólico en el borde paraesternal izquierdo o en al nacimiento.365-366
el choque de la punta debido a una insuficiencia tricuspi-
517
Aunque la regurgitación tricúspide puede detectarse por mecanismos compensatorios que ocurren en los primeros
Eco en los recién nacidos asfixiados,367 sin embargo, una días de vida.
regurgitación tricúspide leve también es evidente en algu-
Moller y col.353 reportaron resultados similares y sugirieron
nos neonatos normales; por estas razones deben tenerse
que la disfunción ventricular izquierda en el Eco era un cam-
presente los signos clínicos. Por otro lado, la experiencia
bio tardío en los recién nacidos asfixiados severos.
del examinador es un factor importante para la utilidad de
este método.367 Costa y col.368 sugirieron que el ECG cambia Hay algunos estudios que investigan el valor diagnóstico de
en los bebés asfícticos entre grado 1 y 2 y en su estudio no estas pruebas en la determinación de lesión isquémica en el
mostró significancia comparado con el grupo control aun- miocardio para neonatos que padecen asfixia perinatal.370-371
que demostró correlación entre los cambios del ECG con Sin embargo, los resultados parecen ser variables debido
el grado de lesión miocárdica en estos bebés. En otro es- a los diferentes métodos y criterio de valoración usados.
tudio, la especificidad y sensibilidad de ECG para predecir Además, el momento apropiado para tomar estas diferentes
la isquemia miocárdica era 81 y 40%, respectivamente.324369 pruebas pueden producir que los resultados sean contra-
De igual manera, Kanik y col.359 encontraron cambios grado dictorios.
1 en el ECG en la mayoría de los 34 casos estudiados y el En forma más reciente se ha utilizado la técnica de imagen
examen de ECG proporcionó valores predictivos más altos de Doppler de tejido (Doppler tissue imagin)372 para de-
de mortalidad en la encefalopatía hipóxico-isquémica. Este tectar daño por asfixia del miocardio, sin embargo, aunque
grupo especuló que los resultados de Eco como la disfun- se encontró mayor sensibilidad que el Eco convencional,
ción ventricular izquierda pueden no evidenciarse debido a no fue predictivo de mortalidad.373 No hay datos suficientes
sin embargo, con respecto al valor diagnóstico de hallaz-
gos clínicos y de resultados de laboratorio relacionados a
Cuadro 7-12 Clínica y laboratorio del shock cardiogénico
la disfunción miocárdica en los neonatos con encefalopatía
Clínica hipóxico-isquémica. Aunque algunos estudios han mostrado
FORMA TEMPRANA FORMA TARDÍA la importancia de las enzimas cardíacas evaluando la lesión
Taquicardia Severa (poca variabilidad) miocárdica para estos pacientes, el valor predictivo de esas
Taquipnea Depresión respiratoria pruebas para mortalidad y morbilidad todavía permanece
(boqueos) dudoso en la situación clínica.353,367,369
Hipotermia rectal Hipotermia severa (< que la de Los niveles de creatinfosfoquinasa o creatinquinasa (CK)
piel) en plasma son indicadores significativos de isquemia mio-
Tórax caliente, Requerimientos muy altos de la cárdica en adultos. La CK-MB se había recomendado para
extremidades frías incubadora el diagnóstico de lesión miocárdica en los neonatos. Sin
Normotensión Hipotensión franca embargo, Moller y col.353 sugirieron que no había ninguna
(disminución diferencia en el nivel de CK-MB entre los recién nacidos as-
de la diferencia fixiados y el grupo control. Igualmente, el estudio de Kanik
sistodiastólica) y col.359 no mostró utilidad clínica de esta prueba. Esta si-
Llenado capilar lento Muy lento tuación puede ser el resultado de la liberación endógena de
Pulsos disminuidos Pulsos francamente débiles CK-MB del músculo esquelético porque el músculo esque-
Mala perfusión Franca cianosis lético también contiene CK-MB.
periférica Las troponinas son enzimas musculares más específicas
Oliguria Más marcada, aun anuria del miocardio y cambios en los niveles del plasma son sen-
Ligera depresión Franca letargia o coma sibles a una lesión miocárdica. Las troponinas cardíacas
neurológica contienen tres subunidades: la T (cTnT), la C (cTnC) y la I
LABORATORIO (cTnI). De estas, se han demostrado la cTnT y la cTnI como
FORMA TEMPRANA FORMA TARDÍA marcadores útiles de lesión miocárdica en adultos. La deter-
Normoxemia Hipoxemia minación de niveles de troponinas en plasma es de gran im-
Ph Normal o ligera Acidosis marcada (mixta) portancia en el diagnóstico y aún en el pronóstico de disfun-
acidosis. ción miocárdica.359 Las concentraciones del plasma son casi
CO2 normal Retención de CO2 cero en los individuos normales y tienden a subir gradual-
Ácido láctico normal Muy aumentado. mente incluso con lesiones miocárdicas menores. Pueden
o ligeramente detectarse incluso niveles en plasma a las 4 horas después
aumentado de la lesión. La mayor ventaja de estos marcadores es una
especificidad y una sensibilidad más altas,374 además, no
Coagulación normal Franca diátesis
se afectan por lesiones musculares esqueléticas. La utilidad
hemorrágica
de cTnT ha sido demostrada.375 Más recientemente, se de-
Cuadro hemático Anemia, hemodilución,
mostró que los niveles de cTnI detectados en la sangre del
normal leucocitosis, desviación a la
cordón umbilical se originaba del bebé, pero no de la ma-
izquierda y trombocitopenia.
dre.376 La medición del nivel de cTnI en sangre del cordón
Enzimas cardíacas los días 1 y 3 también parecen ser un valioso marcador de
(ver texto) lesión miocárdica en los recién nacidos asfixiados con valo-
518
res más altos de sensibilidad y especificidad.377-378 En el es- traindica el bicarbonato. En casos de apneas o respira-
tudio de Kanik y col.,359 la medición de cTnI en plasma el día ción muy superficial es necesario colocar al paciente en
3 parecía también ser muy útil para determinar el pronóstico ventilación asistida antes de que se deteriore más por la
de encefalopatía hipóxico-isquémica. Los conflictos entre hipoxemia e hipoperfusión posnatal.
resultados pueda deberse a la metodología usada para de- 5. Si hay convulsiones se debe administrar Fenobarbital
tectar el nivel de cTnI. Según Kanik y col.359 en su estudio, el a 20 mg/Kg de impregnación (ver sección de convulsio-
compromiso multiorgánico se asociaba a pronóstico pobre. nes).
Se han sugerido unas nuevas mediciones ecográficas lla-
Complicaciones
madas deformación y tasa de deformación (Stain y Stain
rate) de la pared miocárdica por Doppler que puede dar una 1. Insuficiencia renal
medición precisa del compromiso y puede usarse como se-
2. Coagulación intravascular
guimiento,362 inclusive in útero,379 aunque faltan normales
para neonatos y prematuros. 3. Enterocolitis
4. Encefalopatía hipóxica
Tratamiento
5. Edema pulmonar
Nuevamente como en la sección anterior, las recomenda-
ciones son solo opiniones de expertos y no se basan en El pronóstico cardíaco podría modificarse durante los tra-
estudios de resultados y por esta razón tienen limitantes im- tamientos de hipotermia en pacientes severamente asfixia-
portantes. Utilizar la racionalidad basados en fisiología pue- dos, este sería un tema interesante a seguir en futuras pu-
de ser una vía a tomar pero intentando ser lo más prudente blicaciones (ver encefalopatía hipóxico isquémica).
posible y en caso de duda, como siempre en medicina, es
probablemente mejor abstenerse de usar medias que no
hayan sido demostradas. MIOCARDIOPATÍAS
1. Restricción de líquidos: No es suficiente usar cantida- Históricamente este grupo diverso de desórdenes repre-
des absolutas predeterminadas (65 mL/Kg/día), es indis- sentaba las enfermedades del músculo cardíaco de etio-
pensable vigilar los parámetros de hidratación: a) El pa- logía desconocida, que excluían los procesos claramente
ciente debe disminuir de peso de acuerdo a las gráficas secundarios como la hipertensión, las enfermedades isqué-
de crecimiento. b) La diuresis debe ser baja al restringir micas, las valvulares y las cardiopatías congénitas. Sin em-
al paciente si no se usa diurético (inclusive < 1 mL/Kg/ bargo, en 1995 esta clasificación se cambió para ajustarse
hora) a la práctica clínica, definiendo las cardiomiopatías como
2. Administración de glucosa: Es frecuente la asociación las enfermedades del miocardio asociadas con disfunción
de asfixia e hipoglicemia, lo que se debe evitar ya que cardíaca, incluyendo las formas primarias y secundarias.380
se agrega el daño de la hipoglicemia al de la hipoxia- Las formas secundarias generalmente se categorizan como
isquemia. Debido a la restricción de líquidos, para dar cardiomiopatías hipertensivas, inflamatorias, metabólicas, e
aporte adecuado se debe administrar DAD al 10-15 % isquémicas entre otras. El concepto de una cardiomiopa-
idealmente con aminoácidos y tomar glucometría cada tía por sobrecarga está incluida bajo este grupo y se refie-
2-4 horas si se comprobó hipoglicemia, o cada 6-8 si es re al concepto conocido de disfunción del miocito inducido
normal. Si esta infusión no es suficiente, es necesario por sobrecarga. Las cardiomiopatías también se clasifican
aumentar un poco el volumen ya que las venas perifé- según el fenotipo como (I) dilatadas, (II) hipertróficas, (III)
ricas no toleran concentraciones mayores del 15 %. Si restrictivas, (IV) arritmogénicas ventriculares derechas y (V)
todavía esto no es suficiente para mantener al paciente no clasificadas. La clasificación del fenotipo está principal-
sin hipoglicemia, puede ser necesario catéter central y mente basada en la morfología pero generalmente tiene im-
aumentar la concentración al 20 ó 25 %. plicaciones acerca de la fisiología subyacente. La mezcla de
morfología y fisiología inherente a esta clasificación incluye
3. En caso de hipotensión de origen cardíaco o disfun- los casos sobrepuestos y algunos muchos más complejos.
ción miocárdica no se deben dar de rutina ni coloides ni Está ahora claro que la etiología no es un predictor con-
cristaloides, solamente cardiotónicos inicialmente dobu- fiable del fenotipo en la medida en que la misma etiología
tamina y si no hay mejoría dopamina iniciando 4 mcgr/k/ puede manifestarse como por ejemplo una cardiomiopatía
minuto y aumentando de acuerdo a necesidad. dilatada en algunos pacientes y como una cardiomiopatía
4. Es indispensable asegurar una buena ventilación, por hipertrófica en otros y además un paciente pueden hacer
esta razón se deben tomar gases arteriales para mante- una transición entre los dos fenotipos.381 La mayoría de los
ner PaO2 entre 60-80 mm Hg u oxímetro de pulso entre datos se refieren a pediatría general y hay poca información
90-95 % y PaCO2 entre 35-45. La acidosis metabólica limitada a neonatología.
no debe corregirse rutinariamente. En casos excepcio-
nales en que la acidosis metabólica sea muy severa, que Miocardiopatía dilatada
impida la acción de los inotrópicos por ejemplo, se pue-
Es una patología de manejo por cardiólogos pediatras, para
de corregir con bicarbonato MUY LENTAMENTE, sobre
una mayor comprensión de esta patología refiérase a la re-
todo en prematuros, recordando que el CO2 alto con-
visión de Octubre 2010 de Hau y col.382
519
La cardiomiopatía dilatada se caracteriza por la dilatación y tiva se acompaña casi siempre por taquipnea y taquicardia.
dañó de la función sistólica del ventrículo izquierda o de am- La cianosis periférica sólo se observa en presencia de com-
bos. Aunque el término de cardiomiopatía congestiva se usó promiso severo. Los pulsos periféricos son a menudo débi-
anteriormente como un sinónimo, la cardiomiopatía dilatada les y pueden ser difíciles de palpar, reflejando una presión
se prefiere ahora porque la manifestación más temprana es del pulso estrecha e hipotensión. Pueden observarse ex-
dilatación ventricular y disfunción. La falla cardíaca conges- tremidades frías y llenado capilar pobre, particularmente en
tiva no es una característica constante y no diferencia las los recién nacidos. Las retractaciones intercostales son un
otras formas de cardiomiopatía. Es la forma más común de hallazgo común en los recién nacidos y los niños jóvenes,
cardiomiopatía en los niños, explica por lo menos 50% de pero en contraste con los adultos, la auscultación pulmonar
los casos, y tiene una incidencia en la población de 0,58 por raramente revela estertores, incluso cuando el edema pul-
100,000 niños.383 La cardiomiopatía dilatada tiene numero- monar franco está presente en la radiografía del tórax. La
sas etiologías, manifestaciones clínicas, y resultados que respiración silbante puede oírse a todas las edades debido
varían, dependiendo de la patogénesis y la respuesta del a la menor relajación de la vía aérea, un proceso que pare-
huésped. Las asociaciones descritas en los niños incluyen ce ser el resultado de la insensibilización generalizada de
la forma infecciosa (ver miocarditis),384 la familiar,385-386 la mi- los receptores beta-adrenérgicos que son característicos de
tocondrial,387-388 la metabólica,389 la arrítmica,390 la tóxica,391 la falla cardíaca congestiva.395 La hepatomegalia es un ha-
y las enfermedades inflamatorias,392 pero la mayoría de los llazgo importante y puede ser severa en los recién nacidos,
casos permanecen idiopáticos. Aunque la verdadera fre- modificándose rápidamente en respuesta a la terapia. Casi
cuencia de las varias causas de cardiomiopatía dilatada es nunca se detectan distensión de venas del cuello y edema
actualmente desconocida, los mejores métodos de diagnós- periférico en los niños pequeños, pero se hace más común
tico han permitido determinar la causa en una proporción con la edad. El impulso cardíaco se desplaza a menudo la-
progresivamente más grande de casos previamente idiopá- teralmente y es difuso. El ritmo de galope con un tercer rui-
ticos. Entre un tercio y la mitad de los casos idiopáticos se do cardíaco es común, como es un soplo de regurgitación
piensa son familiares {Crispell, 1999 55679/id}393 y la enfer- mitral.
medad cardíaca inflamatoria debido a miocarditis viral o a
La cardiomegalia, la congestión venosa pulmonar, el edema
una respuesta inmunológica anormal a la infección viral394
pulmonar, las atelectasias y las efusiones pleurales son en
se cree explica 30% a 40% de los casos.
pediatría resultados radiográficos importantes, dependien-
La variedad de causas que pueden producir una cardiomio- do de la severidad. La cardiomegalia en la radiografía del
patía dilatada sugiere que el desorden es la forma final para tórax puede ser el único hallazgo en la disfunción ventricular
cualquiera de los mecanismos que producen daño miocár- izquierda asintomática, pero la sensibilidad y especificidad
dico, incluyendo los mecanismos citotóxicos, metabólicos, de este hallazgo es bastante pobre en los niños. El electro-
inmunológicos, o infecciosos. Aunque generalmente se trata cardiograma muestra taquicardia sinusal en la mayoría de
de una entidad distinta, la cardiomiopatía llamada de sobre- los pacientes. Los cambios en la onda ST-T no son espe-
carga, representa una cardiomiopatía clínicamente indistin- cíficos y la hipertrofia ventricular izquierda se observada en
guible vista como la fase final de la manifestación de sobre- más de la mitad de los pacientes, con hipertrofia ventricular
carga de presión o de volumen no tratados. 381 y auricular derechas en el 25%. Casi 50% de los pacien-
tes pediátricos tienen arritmias perceptibles por monitoría
La clarificación de la patogénesis específica de la enferme-
de Holter en el momento de la presentación, incluyendo fi-
dad de falla contráctil se ha dificultado indudablemente por
brilación auricular y flutter, latidos ectópicos ventriculares y
nuestra habilidad muy limitada de determinar la etiología.
taquicardia ventricular no sostenida. La cardiomiopatía di-
Por ejemplo, la relación potencial entre la miocarditis viral y
latada debe diferenciarse de la cardiomiopatía inducida por
la cardiomiopatía dilatada ha sido un foco particular de es-
taquicardia, un proceso que puede tener una presentación
peculación e investigación. La situación propuesta es que la
similar pero que responde al control de la arritmia con recu-
forma clínica o subclínica de miocarditis viral desencadena
peración completa.380
una reacción autoinmune que finalmente lleva a una cardio-
miopatía dilatada.381 Los resultados de diagnóstico en el ecocardiograma son un
ventrículo izquierdo dilatado con una función sistólica dis-
Presentación clínica y evaluación diagnóstica minuida. La disfunción es global aunque está normalmente
presente una variación regional moderada en el movimiento
Generalmente se reconocen los niños pequeños en base en
de la pared.396 La valoración cuantitativa de los parámetros
la dificultad respiratoria, la distensión abdominal y la pobre
funcionales sistólicos y diastólicos y la morfología ventricular
alimentación, pero de vez en cuando el proceso es suba-
son útiles diagnóstica y pronosticamente.397 Las efusiones
gudo y la falta de crecimiento puede estar presente en el
pericárdicas son frecuentes. Los trombos intracardiacos se
momento del diagnóstico. Las cardiomiopatías secundarias
han reportado hasta en el 23% de niños, aunque raramente
pueden manifestarse en un espectro amplio de anormalida-
en los niños pequeños.398 El flujo Doppler a color y espec-
des no cardíacas, dependiendo de la naturaleza del desor-
tral es útil para la valoración de regurgitación mitral y para
den inicial.381
la función diastólica.397 El ecocardiograma es igualmente
Los hallazgos físicos dependen de la severidad del compro- crítico para excluir enfermedades cardíacas estructurales y
miso clínico. Los pacientes con disfunción ventricular leve valvulares. El origen anómalo de la arteria coronaria izquier-
pueden presentarse más tardíos. La falla cardíaca conges- da principal desde la arteria pulmonar puede reconocerse
520
fiablemente a través del uso combinado de procedimientos de transportador de carnitina, pero la terapia empírica no se
de imagenología y el flujo Doppler color.399 aconseja.
Los estudios radionucleóticos no son normalmente útiles Pronóstico
para diagnóstico o manejo de cardiomiopatía dilatada en los
niños.400 Las miocardiopatías dilatadas tienen la mayor incidencia de
muerte entre los problemas cardíacos de la infancia.382 Aun-
El procedimiento de imagenología de resonancia magnética
que la severidad de la cardiomiopatía tiene relación con el
cardíaca ha asumido un papel importante en forma crecien-
pronóstico, es la causa la verdadera directriz que indica una
te para las enfermedades cardíacas congénitas y adquiridas
posible evolución. La presentación temprana de esta pato-
en los niños. La técnica proporciona un método exacto para
logía ha sido estudiada para aclarar si modifica el pronóstico
medir los volúmenes ventriculares izquierdo y derecho, las
y los resultados han sido conflictivos. Alvarez y colegas403
masas y las fracciones de eyección. Se documentan trom-
identificaron 3 factores que indicaron el buen pronóstico en
bos intracardíacos sin esfuerzo. El método es particular-
múltiples artículos: la edad más joven, fracción de eyección
mente útil en los pacientes con imágenes ecocardiográficas
o acortamiento más alta a la presentación, y la presencia de
pobres. Las limitaciones iniciales se relacionan a la exclu-
miocarditis.
sión de pacientes con marcapasos, la seguridad que no se
ha demostrado, y la necesidad de anestesia es los niños
pequeños. Miocardiopatía hipertrófica
La cateterización cardíaca se realiza principalmente para la La cardiomiopatía hipertrófica se define como la presencia
biopsia endomiocárdica. De vez en cuando la posibilidad de de un ventrículo hipertrófico, no dilatado en ausencia de otra
una anomalía coronaria dudosa puede requerir arteriogra- enfermedad que cree una alteración hemodinámica que sea
fía coronaria. La valoración de hemodinamia es raramente capaz de producir el engrosamiento existente de la pared
útil.399,401 El riesgo más alto se reporta en niños pequeños como hipertensión, estenosis de la válvula aórtica, tumores
dónde la perforación por catéteres de biopsia duros es una que secretan catecolamina, hipertiroidismo, y así. La cardio-
complicación reconocida. Sin embargo, éste es exactamen- miopatía hipertrófica explica 42% de las cardiomiopatía de
te el grupo de paciente en quien los resultados pueden ser la niñez, tiene una incidencia de 0,47 por 100,000 niños 383
muy útiles, inclinando la relación riesgo-beneficio en este y representa un grupo heterogéneo de desórdenes con una
grupo de pacientes. El diagnóstico diferencial de cardiomio- diversidad que es más evidente en la niñez que a cual-
patía dilatada en niños y en recién nacidos en particular es quier otra edad. Una clasificación puede estar basada en
compleja debido a la serie importante de posibles de desór- desórdenes familiares, sindromáticos, neuromusculares, y
denes raros; en particular los desórdenes mitocondriales387 metabólicos (enfermedades de almacenamiento y mitocon-
pueden ser particularmente difícil de diagnosticar. driales). Se usan otros esquemas de clasificación frecuen-
temente, incluyendo la división en formas primarias y secun-
Tratamiento darias dónde la forma primaria es un desorden familiar (car-
diomiopatía hipertrófica familiar) típicamente desprovista de
En ausencia de una causa identificable, el tratamiento es no compromiso fuera del corazón y las formas secundarias por
específico y de soporte, dirigido hacia controlar los síntomas enfermedades como la ataxia de Friedreich,404 donde la hi-
de falla cardíaca congestiva. La severidad del compromi- pertrofia ventricular es común pero no es la manifestación
so clínico determina el nivel de soporte que se requiere. El clínica dominante, y otros desórdenes, como la glicogenosis
trasplante cardíaco puede ser la única forma de tratamiento tipo IX,405 que es un desorden sistémico que tiene principal
para muchos pacientes donde esté disponible. o exclusivamente manifestaciones cardíacas. Es 69% más
La deficiencia de carnitina y los desórdenes de transporte frecuente en el sexo masculino, es 10 veces más frecuente
de carnitina pueden resultar en una cardiomiopatía dilatada por debajo del primer año de vida, es más frecuente en ne-
o hipertrófica y, en algunos casos, el suplemento de carniti- gros que blancos o hispanos y el 75% es de etiología idiopá-
na en la dieta puede llevar a una mejoría cardíaca y clínica tica.383 El pronóstico depende de la edad de la presentación
dramáticas.400 En un esfuerzo por evitar los retrasos en la te- siendo más pobre en niños pequeños.401
rapia, no es raro que algunos médicos inicien el suplemento El niño pequeño con cardiomiopatía hipertrófica representa
de carnitina en forma empírica antes de la confirmación bio- un desafío particularmente difícil con respecto a determinar
química de este desorden. Sin embargo, la cardiomiopatía un diagnóstico etiológico debido a la gama amplia de des-
no es una característica temprana prominente de la defi- órdenes que se han reportado asociados. Es probable que
ciencia de carnitina ya que la debilidad muscular esqueléti- la determinación exitosa de un diagnóstico específico tenga
ca y las crisis metabólicas recurrentes dominan. Además de impacto significativo en el manejo y la sobrevida debido a
potencialmente enmascarar la evaluación diagnóstica, se las diferencias en la sobrevida según la etiología especí-
han descrito otros errores innatos del metabolismo que se fica. Aunque se ha acelerado el ritmo de adelantos en los
manifiestan como una cardiomiopatía dilatada pero se de- diagnósticos genéticos y metabólicos que pueda lograr un
terioran rápidamente en respuesta al suplemento de carniti- diagnóstico específico en los años recientes, aproximada-
na,402 por lo tanto, deben evaluarse las concentraciones de mente el 50% de los casos de cardiomiopatía hipertrófica
carnitina en plasma y los derivado del metabolismo de los debajo de la edad de 1 año permanecen idiopáticos.406 Los
ácidos grasos en todos los recién nacidos con cardiomiopa- pacientes con desórdenes para quienes se identifica una
tía de etiología desconocida para excluir el defecto familiar
521
etiología definida, la enfermedad de Pompe, el síndrome de

Noonan y la cardiomiopatía hipertrófica familiar explica el
MIOCARDITIS Y
porcentaje más grande; el diagnóstico etiológico del resto
es más difícil. Desde la perspectiva cardíaca, la asociación PERICARDITIS
de patrones particulares fenotípicos cardíacos con etiolo-
gías específicas ha sido un área de interés considerable
debido al potencial para guiar la evaluación. Por ejemplo, el MIOCARDITIS
hallazgo de un ventrículo izquierdo hipertrófico, hipokinético Aunque las miocarditis pueden ser secundarias a los proce-
ha sido con mayor frecuencia asociado con errores innatos sos virales y no-virales, se piensa que la mayoría de casos
del metabolismo, y en particular con los defectos mitocon- de miocarditis pediátrica en los niños se produce debido a
driales. La obstrucción del tracto de salida biventricular es una infección viral.411-413
más común en el síndrome de Noonan que en otras formas
de cardiomiopatía hipertrófica infantil. Se ven más frecuen- Definición
temente patrones asimétricos de hipertrofia sindromática y
La miocarditis es una inflamación del miocardio con necro-
cardiomiopatía hipertrófica familiar que en errores innatos
sis y/o degeneración de los miocitos adyacentes.414 Este
del metabolismo. Aunque estas clases de observaciones
proceso inflamatorio puede dañar la miofibrilla, el intersticio
pueden proporcionar alguna guía, para la mayoría de los
y sus componentes vasculares.415-416
niños pequeños con cardiomiopatía hipertrófica, se reco-
mienda la referencia temprana para evaluación de múltiples Las miocarditis también pueden extenderse al pericardio y
especialidades, incluyendo especialistas en cardiología, al endocardio y pueden deberse a una variedad de meca-
neurología, genéticas y metabolismo.407 nismos incluyendo infección viral y medicamentos cardio-
tóxico. El resultado final de todas las causas de miocarditis
El método diagnóstico de elección y de seguimiento es el
es algún grado de disfunción cardíaca que va desde efec-
eco-Doppler, que determina el grado de hipertrofia y si exis-
tos subclínicos leves, arritmias, falla cardíaca, choque car-
te obstrucción en el tracto de salida ventricular izquierdo.
diogénico, a muerte súbita. Basado en la severidad de la
El ECG y el Holter deben realizarse a todos los pacientes
enfermedad, las miocarditis pueden ser clasificadas en 3
para determinar la existencia de arritmias ventriculares, que
categorías clínicas: aguda, fulminante, y crónica.417 Los ca-
están relacionadas con una mayor incidencia de muerte sú-
sos subclínicos más leves de miocarditis pueden tener una
bita.
resolución espontánea y pueden no ser reconocidos por el
El tratamiento queda en manos de especialistas en cardiolo- médico. En la enfermedad fulminante los pacientes presen-
gía pediátrica. Referirse a la revisión del Dr. Colan. 401 tan en el la forma más severa que incluye choque cardio-
génico manifiesto. Los casos crónicos pueden progresar a
Miocardiopatía restrictiva cardiomiopatía dilatada.
La miocardiopatía restrictiva es una enfermedad infrecuen- La miocarditis es una enfermedad típicamente esporádica,
te en el niño y adolescente. Representa menos del 5% del aunque a veces puede aparecer en brotes epidémicos. Se
total de las miocardiopatías en estas edades. La forma más presenta a cualquier edad, incluso durante la vida fetal,
frecuente es la idiopática, con antecedentes familiares en el y afecta con más gravedad a los recién nacidos y lactan-
15% de los casos, y existen formas secundarias a sarcoi- tes.404,418
dosis, amiloidosis, hemocromatosis, esclerodermia, gluco- La Organización Mundial de la Salud señala la presencia de
genosis, mucopolisacaridosis y en el corazón trasplantado, una afectación cardiovascular causada tras infecciones por
entre otras muy poco frecuentes en la edad pediátrica.408 enterovirus en el 1 al 4% de los casos, dependiente del or-
Dependiendo en que parte del mundo se vive, puede ser ganismo causante.419 La incidencia varía ampliamente entre
o una formas muy raras de cardiomiopatía en la niñez, sin países y está relacionada con las condiciones higiénicas,
causa identificable facilmente,383,405-406 o es secundaria a socio-económicas, disponibilidad de servicios médicos y de
una enfermedad pobremente comprendida de fibrosis en- inmunizaciones.419-420
domiocárdica, endémica en algunas poblaciones, con una
prevalencia tan alto como 20%.409 Sin tener en cuenta la La incidencia real de miocarditis en niños se desconoce, ya
causa subyacente, en la mayoría de los casos el resultado que son muchos los casos no diagnosticados.421 Algunos
es pobre cuando se ponen manifiestos clínicamente.405-406,409 estudios informan que, 27,3% de los pacientes con enfer-
medades miocárdicas tienen miocarditis aguda y que en
La miocardiopatía restrictiva tiene un período silente muy más del 10% de las autopsias en hospitales generales hay
prolongado, y los síntomas, disnea, edemas, ascitis y sínco- evidencias de miocarditis, así como en el 5 al 15% de los
pe aparecen cuando la afectación cardíaca es severa. pacientes que padecen enfermedades infecciosas comu-
El pronóstico es muy malo, siendo la supervivencia a los nes.422-423
2 años del inicio de los síntomas menor del 50%.410 Ver la Probablemente siempre que exista una infección gene-
revisión de Denfield y Webber.407 ralizada, existe cierto grado de afectación cardiaca que ma-
yormente suele ser subclínica.424 Por ello, posiblemente la
522
mejor actitud sea estar alerta sobre esta posibilidad en los síntomas prodrómicos no específico leves típicos de una
pacientes con enfermedades infecciosas, para que no pase enfermedad viral y las manifestaciones cardíacas de su
desapercibida la sintomatología cardiaca durante el proceso enfermedad pueden ser sutiles.455 Un estudio en pacientes
infeccioso.425 pediátricos con miocarditis encontraron que no se diagnos-
ticaban el 83% en la primera consulta médica y requirieron
Etiología 2 o más consultas a un médico antes de que se sospechara
miocarditis.456
La miocarditis puede ser el resultado de virus, bacterias
y parásitos, o medicamentos.426 La mayoría de casos de La presentación clínica clásica de miocarditis (Cuadro 7-14)
miocarditis en los niños son secundarias a una infección vi- varía según la edad del paciente, su estado nutricional,
ral,427-430 el virus Coxsackie B es un cardiotóxico bien conoci- la virulencia del germen, así como la extensión del daño
do.372,431-432 Sin embargo, se han implicado varios otros virus, miocárdico. Habitualmente, hay antecedentes de una in-
incluso el adenovirus, el virus de Epstein Barr, la influenza fección inespecífica de tipo viral, ya sea digestiva o respi-
A y B, el virus del herpes simplex humano tipo 6, el Cito- ratoria, y los pacientes pueden estar desde asintomáticos
megalovirus y el Parvovirus.427,432 Otros virus implicados con hasta con una situación de extrema gravedad.457-458 Puede
menor frecuencia son, Arbovirus, Echovirus, Hepatitis, VIH tener un curso grave y fulminante, un cuadro franco de in-
(en algunas series hasta el 52%)433-435 poliomielitis, rubéola, suficiencia cardiaca con recuperación completa o ser ente-
varicela, y sincitial respiratorio.436-439 Durante la pandemia ramente subclínica.459-460 Las taquiarritmias o los bloqueos
de influenza del virus A H1N1,440-441 se tuvieron reportes de auriculoventriculares pueden producir mareos, síncope e
miocarditis fulminante causados por este virus en los niños; incluso muerte súbita.461-462 Algunos pacientes desarrollan
además, se sugiere que la fatiga puede ser más tempra- choque cardiogénico o signos de embolismos sistémico y/o
na a causa de la miocarditis.432 Algunas de las bacterias pulmonar.381,463 Puede haber dolor torácico cuando se aso-
responsables son: estreptococo, estafilococo, neumococo, cia a una pericarditis (miopericarditis).464 Los pacientes más
meningococo, Haemophilus, gonococo, brucela, difteria, susceptibles a padecer miocarditis graves son los neonatos
Salmonella, Trypanosoma cruzi más comunes en áreas de que pueden desarrollar en poco tiempo insuficiencia cardia-
Centro y Sur América443 y otras causas menos frecuentes ca refractaria, choque cardiogénico y muerte. 465 El curso en
como clamidia, Vibrio cholerae, tétano etc.444-447 Se ha en- los lactantes y escolares no suele ser tan grave.466
contrado que, hasta el 20% de los pacientes con sepsis
Al examen físico puede constatarse taquicardia sinusal,
por estafilococo presentan hallazgos de miocarditis.448 Las
que es desproporcionada cuando se asocia a fiebre y puede
micosis pueden producirlas también como la aspergilosis,
presentarse hasta en el 50% de los pacientes.458,466 Cuan-
actinomicosis, blastomicosis, candidiasis, coccidiomicosis,
do ocurre disfunción sistólica del ventrículo izquierdo puede
criptococosis e histoplasmosis.432 Puede presentarse tam-
auscultarse el primer ruido cardiaco disminuido, soplo sis-
bién en las ricketsiosis, como la fiebre Q y la Fiebre de las
tólico de insuficiencia mitral o tricúspide debido a la dilata-
Montañas Rocosas y las espiroquetas, como la leptospiro-
ción valvular, así como galope ventricular por tercer ruido
sis, sífilis o enfermedad de Lyme;449-450 asimismo, los proto-
izquierdo. Pueden aparecer también signos de congestión
zoos como los tripanosomas, toxoplasma y los plasmodium
venosa sistémica y/o pulmonar.458,467 La inestabilidad car-
de la malaria.451 Puede ser secundaria a metazoos, como
diovascular causada por la falla cardíaca por la miocardi-
el Equinococcus, Larva migrans, Schistosomas y Trichinella
tis también puede manifestarse como hipotensión, pulsos
espiralis.452
pobres, perfusión pobre, y una taquicardia compensatoria.
Dentro de las causas no infecciosas (Cuadro 7-13) están Otros signos de falla cardíaca incluyen hepatomegalia, gas-
múltiples agentes químicos, como las antraciclinas, ciclo- to urinario pobre, y alteración del sensorio. Como se dijo se
fosfamida, 5’fluoracilo, fenotiacinas, antidepresivos tricícli- cree frecuentemente que los pacientes con miocarditis con
cos, metisergida, litio, catecolaminas, cloroquina, monóxido frecuencia tienen taquicardia fuera de proporción del estado
de carbono, arsénico, antimonio, hidrocarburos, cocaína febril o del estado de hidratación; sin embargo, un estudio
y venenos de animales.418,453 Puede ser causada por una realmente encontró que 66% de niños tenían una frecuencia
reacción de hipersensibilidad a ciertos fármacos, como cardíaca normal a la presentación inicial.455 Los pacientes en
metildopa, penicilinas, sulfonamidas, tetraciclinas, y antitu- este estudio la mayoría presentó los siguientes resultados
berculosos. Se han descrito miocarditis asociadas a hipo- del examen físicos: taquipnea (60%), hepatomegalia (50%),
calcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia y a déficit de dificultad respiratoria (47%), fiebre (36%), y examen pulmo-
carnitina, taurina, y selenio. Agentes físicos, como la hipo- nar anormal (34%).456
termia, golpe de calor y la radiación pueden producirla, así
como en procesos autoinmunes, como las vasculitis y las Exámenes complementarios
enfermedades del tejido conectivo.404,421,454 Estos son datos
El diagnóstico basado en la biopsia es el estándar de oro
en pediatía, en recién nacidos es desconocido.
(gold standar) pero se sabe tiene una variabilidad y una sen-
Manifestaciones clínicas sibilidad bajas porque el proceso de la enfermedad es seg-
mentario (zonas sanas y zonas con enfermedad) y debido a
Los niños con miocarditis se pueden presentar con un es- una gran variabilidad del análisis de especímenes de biop-
pectro clínico inconstante. La sospecha del diagnóstico ini- sia entre observadores. En los pacientes pediátricos, sólo
cial de miocarditis es muy dependiente en la historia clínica 20% a 40% tienen confirmación por biopsia endomiocardia-
y del examen físico. Muchos casos pueden presentarse con ca.468 Este tipo de biopsia puede ayudar a aislar los pató-
523
Cuadro 7-13 Causas infecciosas y no infecciosas más frecuentes de miocarditis416 genos infecciosos usando las técnicas
Causas Infecciosas moleculares, como la amplificación de
genoma viral vía reacción en cadena de
1 Virus
polimerasa o hibridación in situ.
- Coxsackie - Poliomielitis - Rubéola
- Adenovirus - Hepatitis - Varicela Los exámenes inespecíficos suelen
- Arbovirus - VIH - Sincitial respiratorio mostrar signos de inflamación, como
- Echovirus - Ebstein Barr - Otros leucocitosis, aceleración de la eritrose-
dimentación y proteína C reactiva posi-
- Citomegalovirus - Influenza A y B
tiva (Cuadro 7-15).
2 Bacterias
- Estafilococo - Haemophilus - Salmonela Las radiografías del tórax son frecuen-
- Estreptococo - Gonococo - Tuberculosis temente anormales, mostrando evi-
- Neumococo - Brucela - Otras dencia de cardiomegalia y congestión
- Difteria venosa pulmonar causada por falla
cardíaca. Se han encontrado radiogra-
3 Hongos 4 Ricketsias
fías de tórax anormales en 60% a 90%
- Cándida - Coccidiodomicosis - Fiebre Q
de los casos pediátricos con miocardi-
- Aspergilos - Criptococo - Fiebre de las Montañas tis.456,469 En ninguna otra enfermedad
- Actinomicosis - Histoplasma Rocosas el tamaño de la silueta cardiaca en la
- Blastomicosis radiografía de tórax tiene tanto valor
5 Espiroquetas 6 Protozoos 7 Metazoos diagnóstico y de gravedad del proce-
- Leptospira - Tripanosoma - Echinococus so.470 Incidentalmente la cardiomegalia
- Sífilis - Toxoplasma - Larva migrams radiológica puede ser el signo inicial de
la enfermedad.
- Enfermedad de Lyme - Plasmodium - Schistosoma
- Trichinella spiralis Las enzimas cardiacas como la frac-
Causas no infecciosas ción MB de la creatininfosfoquinasa
(CPK-MB), las transaminasas glutámi-
1 Agentes químicos
co-oxaloacética (GOT) y la deshidroge-
- Antraciclinas - Metisergida - Arsénico
nasa láctica (LDH) tienen elevados sus
- Ciclofosfamida - Litio - Antimonio niveles séricos,418,466 pero con una am-
- 5- fluoracilo - Catecolaminas - Hidrocarburos plia variabilidad en su sensitividad.455
- Fenotiacinas - Cloroquina - Cocaína
- Antidepresivos tricíclicos - Monóxido de Carbono - Venenos de Animales Actualmente se utilizan con éxito las
determinaciones séricas de troponi-
2 Hipersensibilidad a 3 Procesos 4 Agentes físicos na T, cuyos niveles se relacionan con
fármacos Autoinmunes una corta duración de los síntomas de
- Metildopa - Vasculitis - Hipotermia insuficiencia cardíaca, sugiriendo que
- Penicilinas - Colagenosis - Golpe de calor la mayoría de las necrosis miocárdicas
- Sulfonamidas - Radiaciones ocurre tempranamente en el curso de la
- Tetraciclinas enfermedad.474-475 Su elevación también
- Antituberculosos es indicativa de evolución del daño mio-
cárdico celular en pacientes con mio-
5 Otras
carditis sospechada clínicamente.471,473
- Hipocalcemia - Hipomagnesemia - Déficit de taurina La sensibilidad es de 71% y la especi-
- Hipofosfatemia - Déficit de carnitina - Déficit de selenio ficidad del 86% con un corte de norma-
lidad en >0,052 ng/mL,455 sin embargo
los estudios en pediatría son limitados.
Cuadro 7-14 Formas clínicas de presentación más frecuentes de
Además, se está utilizando también las mediciones de los
miocarditis 370,416 niveles séricos de interleuquina 8.474
El ECG es de gran ayuda diagnóstica ya que casi siempre
• Asintomática
es anormal, aunque en ocasiones no se observan alteracio-
• Insuficiencia cardiaca nes. Los estudios de ECG son anormales en 93% a 100%
• Choque cardiogénico de los pacientes con miocarditis.456,469 Los resultados más
• Trastornos del ritmo cardiaco típicos son taquicardia sinusal, complejos de QRS con bajo
voltaje y ondas T invertidas. Otras anormalidades que pue-
• Trastornos de la conducción
den estar presentes incluyen hipertrofia ventricular, cambios
• Dolor torácico en el segmento ST, latidos ventriculares o auriculares pre-
• Embolismos periféricos maturos, arritmias (extrasístoles supraventriculares y ven-
• Muerte súbita triculares, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricu-
lar), bloqueo cardíaco y patrones de seudoinfarto.455,458,475-476
524
Cuadro 7 15 Complementarios más importantes416 lógicamente sin enfermedad.488 La sensibilidad reportada de

resonancia magnética cardíaca visualizando áreas de mio-
Laboratorio
carditis es 100% y la especificidad es 90%.489-490 El patrón de
• Hemograma intensificación de contraste normalmente está localizada en
• Eritrosedimentación la pared lateral. La resonancia magnética cardíaca también
• Proteína C puede usarse para guiar la biopsia endomiocárdica identifi-
cando áreas enfermas del miocardio para tomar la biopsia y
• Enzimas cardíacas como consecuencia aumenta el rendimiento de diagnóstico
• Troponinas de la biopsia endomiocárdica.455
• CPK-MB Tratamiento
• GOT Debido a una falta de síntomas específicos que apuntan al
• LDH compromiso cardíaco, generalmente se pierde la oportuni-
• Electrocardiograma dad de detectar la fase temprana de la enfermedad viral que
precede la infección de la célula cardíaca en la mayoría los
• Imagenología pacientes. El lograr eliminar la transferencia, transcripción
• Ecocardiograma y proliferación viral con el uso de medicamentos antivirales
• Radiografía de tórax para lograr evitar la fijación viral a los receptores celulares
del huésped, entrada del virus, o la decodificación del virus,
• Gammagrafía cardiaca
es de uso limitado en los pacientes con enfermedad car-
• Resonancia magnética nuclear díaca asociada a infecciones virales porque los pacientes
Biopsia endomiocárdica sintomáticos generalmente presentan los síntomas cuando
CPK-MB: creatinfosfoqinasa cardíaca, GOT: transaminasa glutámico- la infección del órgano ya se ha establecido.447,491-492
oxaloacética, LDH: dehidrogenasa láctica
La meta inicial del tratamiento es manejar la falla cardíaca,
las arritmias y logra la estabilidad cardiovascular. El cuida-
La gran mayoría de los trastornos suelen ser transitorios y do de soporte es la base de la terapia. Dependiendo de la
desaparecen cuando cura la enfermedad.432,449 En algunos severidad de la disfunción cardíaca el paciente pueden re-
pacientes aparecen alteraciones de la conducción que se querir sólo soporte e intervención mínimos; otras con falla
manifiestan como crisis de Stock-Adams.477-478 cardíaca congestiva o enfermedad fulminante pueden nece-
sitar manejo en una unidad de cuidado intensivo. El cuidado
El espectro de las alteraciones ecocardiográficas es
debe guiarse con la ayuda especializada de un cardiólogo
variable e inespecífico, pudiendo ser normal o confirmar la
pediátrico, ver las múltiples revisiones más recientes sobre
disfunción ventricular izquierda presente en casi todos los
el tema.403,439-441,447,455,493-503 El uso se inmunoglobulinas no
pacientes con insuficiencia cardiaca.466,479 Hay alteraciones
parece impactar en la sobrevida.504 Generalmente, la terapia
segmentarias de la movilidad de la pared sin o con poca
médica inicial puede incluir inotrópicos, diuréticos, reducto-
dilatación de la cavidad ventricular.480-481 A veces se apre-
res de la poscarga, antiarrítmicos, etc.
cia derrame pericárdico, así como trombos intracavitarios.
Las anomalías pueden simular una miocardiopatía dilata- Pronóstico
da o hipertrófica. El ecocardiograma no tiene utilidad en el
diagnóstico etiológico, pero es útil en el seguimiento de la Hay todavía mucho para aprender sobre el verdadero pro-
recuperación o deterioro del paciente y tiene, además, im- nóstico de la miocarditis, porque muchos casos no son diag-
plicaciones pronósticas.482 nosticados y por lo tanto, la verdadera incidencia de enfer-
medad no se conoce. La evolución posible es recuperación
Los estudios con radioisótopos han sido ampliamente uti-
completa versus progresión a cardiomiopatía dilatada, y
lizados para el diagnóstico de la miocarditis. La gammagra-
muerte. En un estudio de 41 niños con miocarditis, se encon-
fía cardiaca con galio-67, pirofosfato de tecnecio-99 o con
traron los siguientes resultados: 27 (66%) se recuperaron, 4
anticuerpos antimiosina marcados con indio-111, pueden
(10%) tuvieron recuperación incompleta, 5 (12%) murieron,
identificar el proceso inflamatorio y los cambios necróticos
y 5 (12%) recibieron un trasplante cardíaco. 505 Otro estudio
de la miocarditis.483-484 Estas técnicas parecen ser de mayor
de 62 niños con miocarditis y cardiomiopatía dilatada causa-
ayuda en niños.485-486
da por miocarditis reportó que 54 (87%) de pacientes sobre-
La resonancia nuclear magnética constituye una pode- vivieron.456 La proporción de niños que desarrollan cardio-
rosa herramienta no invasiva en el diagnóstico de la miocar- miopatía dilatada no se conoce completamente; los reportes
ditis aguda, sobre todo cuando se utilizan sustancias de conde casos han documentado 12% a 40% de progresión hacia
traste que se acumulan en las lesiones inflamatorias pudien- cardiomiopatía dilatada.441,506-507 En contraste, los pacientes
do precisar, tanto el grado, como la extensión de éstas.487 El con miocarditis fulminante tienen un buen pronóstico a largo
procedimiento de imagenología de resonancia magnética plazo, aunque presentan más inestabilidad hemodinámica a
cardíaca con secuencias tardías intensificadas que usan la presentación inicial. El trasplante cardíaco es una opción
gadolinio como agente de contraste identifica áreas de in- para los pacientes con enfermedad que ha progresado a la
flamación miocárdica globalmente, sin las limitaciones de la cardiomiopatía en donde está disponible.508-509
biopsia endomiocárdica, que puede caer en una zona histo-
525
PERICARDITIS Cuadro 7-16 Causas de pericarditis455
De igual manera que con la miocarditis, la información se Causas infecciosas de pericarditis

refiere a pediatría y solo se menciona la neonatología como Virales
grupo aparte en muy contadas ocasiones. La pericarditis
Enterovirus (coxsackie A y B)
puede presentarse de un modo agudo o crónico y puede os-
cilar clínicamente desde dolor posicional en el tórax a tapo- Adenovirus
namiento cardíaco. Los síntomas pueden incluir tos, disnea, Influenza A y B
dolor abdominal, vomito, y puede asociarse a fiebre con Varicela
pericarditis dependiendo de la causa.510 Muchos pacientes
Virus de inmunodeficiencia
con pericarditis tienen un curso benigno; sin embargo, un
subconjunto puede desarrollar complicaciones que incluyen Parotiditis
derrame pericárdico y pericarditis recurrente o constricti- Virus de Epstein-Barr
va.4511-512 Bacterianas (5%)
La incidencia de pericarditis en las autopsias se ha reporta- Streptococcus (Streptococcus pneumoniae,
do de 1% a 5% de los casos.511,513 La pericarditis idiopática Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans)
crónica es una complicación de aproximadamente 25% de
Meningococcus
todos los casos de pericarditis idiopática aguda. 514
Staphylococcus (Staphylococcus aureus, Sta-
Las causas de pericarditis pueden dividirse en 2 categorías: phylococcus epidermidis)
infecciosas (Cuadro 7-16) y no infecciosas. Las causas no
Mycoplasma pneumoniae
infecciosas incluyen inmunoreactivas, metabólicas, neoplá-
sicas, y traumáticas.511 Muchas veces una causa no se lo- Haemophilus influenzae
gra aclarar y en estos casos se consideran idiopáticas. Se Tularemia
cree que muchos casos idiopáticos son virales en origen. 511 Salmonella
A pesar de estudiar extensamente cuando el curso clínico
es complicado, frecuentemente la causa todavía permane- Espiroquetas
ce desconocida,511 aunque la confirmación de patógenos Coxiella burnitii
virales es difícil debido a la naturaleza invasiva del diag- Mycobacterium tuberculosis
nóstico. Se puede presumir una causa viral si el paciente Listeria monocytogenes
presenta una infección respiratoria superior o una efusión
exudativa por la misma época del cuadro inicial, si respon- Parasitarias
de a los tratamientos antiinflamatorios y si no tiene ninguna Toxoplasmosis
recurrencia. Echinococcosis
Se han reportado pericarditis recurrentes en niños casi 90% Fúngicas
idiopáticas.517 Actinomicosis
Presentación Clínica Histoplasmosis
Aunque la pericarditis es una causa rara de dolor del tórax

en la población pediátrica, es uno de los primeros síntomas
en los casos de verdadera pericarditis.512 Los síntomas aso- se normalizan pero las ondas T se aplanan y rápidamente
ciados comunes en los niños pequeños incluyen tos, disnea, se invierten. En forma tardía en el curso de la enfermedad el
dolor abdominal, vómito y fiebre.510 Ninguna característica ECG puede normalizarse pero las ondas T invertidas pue-
clínica específica es útil para diferenciar las varias causas; den volverse permanentes.513 La evolución de la efusión pe-
el diagnóstico está principalmente basado en la historia clí- ricárdica causa bajo voltaje en los segmentos de QRS como
nica. El examen físico se refiere a datos muy difíciles de resultado del efecto amortiguador del líquido pericárdico.510
tomar y evaluar o inespecíficos en recién nacidos como dis- En la pericarditis constrictiva el ECG muestra bajos voltajes
minución del murmullo vesicular, fricción pericárdica, dismi- y cambios en los segmento ST no específicos.511
nución de la presión de pulso, pulso paradójico, distensión La radiografía del tórax es a menudo normal en la pericardi-
de las venas del cuello y taquicardia. La forma congestiva tis aguda, debe estar presente una efusión pericárdica gran-
puede incluir hepatomegalia y signos de congestión.455 de para causar cardiomegalia en la radiografía del tórax.
Solo los casos de derrame pericárdico muy grande mues-
Evaluación diagnóstica tran cardiomegalia en la radiografía de tórax.
El ECG es anormal con frecuencia de los pacientes con El ecocardiograma es la mejor opción para diagnosticar la
enfermedad pericárdica.511,516-523 Los cambios del ECG ocu- efusión pericárdica asociada con pericarditis, pero puede
rren en etapas a medida que la enfermedad progresa. Los ser normal si hay mínima acumulación de líquidos o el lí-
cambios iniciales observados en las primeras horas a días quido está localizado en un área que no se visualiza. Por
incluyen aumento difuso en el segmento ST en la mayoría consiguiente, un ecocardiograma normal no puede excluir
en las derivaciones.511 A continuación, los intervalos ST y PR la pericarditis completamente. En el paciente extremamente
526
enfermo en quien se sospecha tamponamiento cardíaco, un año. Esto es igual y en algunos grupos étnicos superior, al
ecocardiograma puede proporcionar un diagnóstico salva- riesgo de muerte en la población adulta con enfermedad co-
dor.513,518 Cuando hay sospecha de pericarditis constrictiva, ronaria conocida durante el mismo marco de tiempo (6 a 12
se usa el ecocardiograma para evaluar el espesor del pe- muertes/1000 pacientes/año). Esta área extremamente im-
ricardio y proporcionar una información dinámica con res- portante del cuidado de la salud de la mujer no ha tenido los
pecto a las variaciones de movimiento con la respiración adelantos tecnológicos que se han visto en el cuidado inten-
para diferenciar la pericarditis constrictiva de la miocarditis sivo cardíaco del adulto y en otras áreas de la medicina.524
restrictiva.511,519
El feto se ha creído tradicionalmente que se puede morir
La tomografía computarizada cardíaca (CT) y la MRI car- de una cascada de isquemia cardíaca y disfunción ventri-
díaca (CMRI) son modalidades de imagenología adjuntas cular producida por una disminución del flujo sanguíneo a
cuando los resultados del ecocardiograma son inconclusos través de la placenta o el cordón umbilical. Sin embargo, la
o no diagnósticos. Están indicadas cuando se sospeche una evidencia apoya en algunos casos un mecanismo completa-
efusión pericárdica loculada, hemorrágica, o engrosamien- mente diferente de este proceso. Las causas potenciales de
to pericárdico. Las CTs de difusión permiten caracterización muerte fetal incluyen enfermedades genéticas que afectan
del líquido pericárdico que puede ayudar en el diagnóstico y la conducción de canales iónicos como resultado de mu-
además determinar la causa. La de difusión de líquidos de taciones espontáneas,526-532 predisposiciones heredas487,533
características semejantes al agua es consistente con solo y enfermedades fetales adquiridas que producen arritmias
una efusión, si es más difusa que el agua es sugestiva de malignas que llevan a paro cardíaco súbito en el periodo
malignidad, hemopericardio, exudado purulento, o efusión prenatal o posnatal similar a lo visto en adultos y niños de
asociado con hipotiroidismo. Las CT y MRI cardíacas tam- todas las edades. Las arritmias paroxísticas, como el torsa-
bién son útiles diferenciando la pericarditis de una efusión des de pointes (Figura 7-11) y la taquicardia ventricular o de
pequeña, la presencia de pericarditis constrictiva o de car- la unión, pueden causar resultados prenatales o posnatales
diomiopatía restrictiva.518-519 adversos.526,528,534-535 Así, es necesario mejorar nuestra ca-
pacidad de diagnóstico, valoración genética y tecnología de
La pericardiocentesis es un procedimiento invasivo que es
la monitoría para las arritmias y de esa forma determinar
diagnóstico y terapéutico. Las indicaciones incluyen tampo-
hasta qué punto estas enfermedades explica la muerte fetal
namiento cardíaco, sospecha de efusión purulenta o malig-
o neonatal.525
nidad. No se realiza rutinariamente para propósitos de diag-
nóstico y por consiguiente se etiquetan muchos casos como Las muertes cardíacas fetales pueden ser evitables y las
idiopáticos.511,520 enfermedades que llevan a estas muertes son a menudo
tratables, sobre todo si la sofisticación de nuestras unida-
La mayoría de los pacientes con enfermedad aguda pericár-
des modernas pudiera traducirse de algún modo al área de
dica tienen un curso clínico autolimitado y no son difícil de
la monitoría prenatal. El electrocardiograma (ECG) exhibe
manejar e incluso tratar cuando la causa permanece desco-
eventos eléctricos reales, mientras que el ecocardiograma
nocida.516,521 Sin embargo la pericarditis bacteriana se aso-
(Eco) proporciona valoración mecánica secundaria de rit-
cia con morbilidad y mortalidad altas especialmente si se
mo. Aun cuando la ecocardiografía fetal ha sido un avance
retrasa el diagnóstico y el tratamiento. Si se sospecha una
muy importante de la medicina perinatal, no reemplaza una
pericarditis bacteriana debe iniciarse tratamiento que inclu-
tecnología que pueda proporcionar mediciones directas y
ya medicamentos antiestafilocóccicos hasta que se tenga
exactas del ancho del QRS, del intervalo QT, del segmento
más información.
ST, y del ritmo fetal. El ambiente uterino y el vernix caseoso
El derrame pericárdico es una condición poco común en los aíslan las señales del ECG fetal, haciendo el avance en la
recién nacidos. La causa más común es iatrogénica debi- biotecnología más difícil que en edades mayores. Durante la
do a los catéteres venosos centrales y los síntomas varían próxima década, nueva y cambiante biotecnología que pue-
desde presentaciones asintomáticas hasta presentaciones da registrar el ritmo fetal, promete reducir la mortalidad fetal
más graves, como el taponamiento cardíaco. El tratamiento de las enfermedades cardíacas y arritmias y con monitoría
de esta afección en recién nacidos sigue siendo controver- electrofisiológica mucho más sofisticada para el alto riesgo
tido.517 del feto humano. Las anormalidades en el ritmo representan
actualmente aproximadamente 20% de las remisiones de
los obstetras para una evaluación cardíaca fetal. Aunque se
ARRITMIAS diagnostican muchas condiciones electrofisiológicas en el
feto humano, no se reconocen muchas otras porque el sis-
Según comenta la doctora Strasburger,524-525 el evento final tema de conducción puede ser significativamente anormal
antes de la muerte en todo ser humano es una arritmia, sin aun cuando el ritmo sea estable y dentro del rango conside-
embargo todavía sabemos demasiado poco sobre la con- rado normal. Un diagnóstico electrofisiológico exacto puede
tribución de las anormalidades de conducción y sobre las tener implicaciones importantes para la familia y el médi-
arritmias en la etapa fetal humana. En ningún otro momento co.524 Desafortunadamente los costos de la magnetocardio-
en el ciclo de vida de los humanos estamos más en riesgo grafia y su sistema Quantum es muy costosa, esperemos
de muerte inexplicada e inesperada que durante el periodo que la nueva tecnología Optically pumped magnetometers
prenatal. El riesgo de muerte súbita en fetos de 20 a 40 (OPMs) sea más accesible.536
semanas de gestación es de 6 a 12 muertes/1000 fetos/
527
recién nacidos que se creían estaban libres de arritmia por

ECG, nueve recién nacidos demostraron una arritmia en los
estudios de Holter. Cuando se hizo correlación en búsqueda
sistemática de factores de riesgo maternos, obstétricos y
neonatales, las arritmias estaban significativamente asocia-
das con el género masculino, la edad gestacional más ma-
dura, los menores niveles de glucosa, los hábitos de fumar
maternos, la presencia de líneas arteriales umbilicales altas
y el uso de tratamiento con β-2 adrenérgicos nebulizados,
mientras que las líneas venosas umbilicales y la infusión de
dopamina no se relacionaron con las arritmias. Comparado
a la monitoría de Holter, la sensibilidad del ECG era sólo del
89%.
Clasificación
El estudio de las arritmias fetales y neonatales se divide a
menudo en forma amplia en bradiarritmias (frecuencia car-
díaca < 110 lpm ajustada para la edad gestacional), taqui-
cardia (frecuencia cardíaca >180 lpm) y latidos ectópicos
(ritmo irregular debido a contracciones prematuras). Estas
categorías amplias excluyen las anormalidades electrofisio-
lógicas como en el QRS o en el intervalo QT causados por
canalopatías iónicas dónde la frecuencia o las alteraciones
del ritmo están ausentes. Estos desórdenes genéticos com-
prenden quizás el grupo más letal de anormalidades. 525
Signos ECG de hiperpotasemia (en orden progresivo de

severidad) (ver Figura 7-12)
Figura 7-11 Dos trazos de magnetocardiografía fetal de un feto de 30 se-
manas con síndrome de QT Largo. Trazo A: Ocurre un inicio de taquicar-
• Ondas T altas, simétricas, de base estrecha
dia ventricular de torsades de pointes después de 138.5 s (flecha). Trazo • Espacio QT acortado
B: terminación del torsades de pointes que ocurre a 204.5 s (flecha). La
arritmia se desencadenó por el uso de amiodarona al tratar lo que fue • Alargamiento del espacio PR, con aplanamiento de la
considerado inicialmente como taquicardia ventricular fetal refractaria a onda P, responsable de un bloqueo A-V de 1er grado
medicamentos, en base a los resultados de una ecocardiografía.525
• Posteriormente aparece un alargamiento progresivo del
QRS que adopta un aspecto sinusoidal, englobando la
Arritmias fetales y neonatales onda T, que desaparece
Las arritmias fetales se consideraban benignas en la ma- • La onda P desaparece así como la conducción auricular
yoría de los casos y ocurren en por lo menos 1% a 3% de • El ritmo ventricular es lento, de origen nodal
todos los embarazos. Evidencia más reciente sugiere que
incluso las arritmias previamente consideradas completa- Ectopias fetales y neonatales
mente benignas, como los latidos ectópicos, pueden aso-
ciarse con prolongación de la conducción auriculoventricular El latido ectópico fetal y/o neonatal era considerada una
(AV), con exposición a anticuerpo de Sjogren (SSA y SSB) arritmia completamente benigna, ahora se piensa puede ser
y ocasionalmente, con el síndrome de QT largo.534,537-539 En una manifestación de varias enfermedades. Cuneo y cole-
aproximadamente 10% de los embarazos complicados por gas reportaron una incidencia de 2,6% de bloqueo auricu-
arritmias fetales, la arritmia puede potencialmente amena- loventricular de primer grado en los fetos con latidos ectópi-
zar la vida.524 cos aislados539 y a menudo desaparecen cuando los recién
nacidos crecen, generalmente dentro de las siguientes se-
Arritmias en las unidades de cuidado intensivo manas de su aparición.541
Las arritmias en las unidades son más frecuentes de lo re- Por consiguiente, el latido ectópico no debe desecharse
portado anteriormente. Una muestra al azar de 457 neona- como benigno sin una valoración fetal, sobre todo si exis-
tos540 en Egipto fue estudiada prospectivamente con el obten factores de riesgo como una historia familiar de muerte
jeto de identifique la incidencia, tipos comunes y factores de súbita, pérdida fetal anterior, o complicaciones en el emba-
riesgo para las arritmias en una unidad de cuidado intensiva razo.525
neonatal. Se tomaron en todos los neonatos (n = 457) un Cuando el acoplamiento del latido ectópico al QRS anterior
ECG de 12 electrodos. Se hicieron un total de 139 estudios es fijo, (opuesto a variable) es probable que esté relacio-
de Holter en cada cuarto bebé con ECG normal (n = 100) y nado a una re-entrada de la vía auriculoventricular; en este
en todos los bebés con ECG anormales (n = 39). De los 100 caso, el riesgo de taquicardia supraventricular es aproxi-
528
Las contracciones auriculares prematuras predisponen a

taquicardia supraventricular en aproximadamente 1 en 200
recién nacidos. Los complejos ventriculares prematuros
Onda T (contracciones ventriculares prematuras) no las precede la
picuda onda P y tienen una morfología más ancha y diferente que
el QRS sinusal. Aunque las contracciones auriculares pre-
maturas pueden tener un QRS ancho debido a aberración,
siempre las precede una onda P. Raramente, contraccio-
nes ventriculares prematuras ‘’tardías’’ que están cerca de
la frecuencia sinusal pueden ser precedidas por una onda
P, pero esta onda P nunca es temprana.525 La relación de
contracciones auriculares prematuras fetales con contrac-
ciones ventriculares prematuras es aproximadamente 10:1.
Las contracciones supraventriculares prematuras ectópicas
en el feto son normalmente idiopáticas; sin embargo, algu-
nos investigadores han especulado que la redundancia de
reborde de la fosa oval puede contribuir en algunos casos
a desencadenar focos ectópicos en las aurículas. El latido
ectópico fetal se asocia con defectos cardíacos congénitos
Onda P en aproximadamente 1% de casos.538,544 Aunque raramente
pequeña o está presente está asociación, los defectos más comunes
inaparente son cardiopatías congénitas, cardiomiopatías fetales, mio-
carditis, o tumores fetales.524
Manejo de latidos ectópicos

Potasio sérico
En general, las contracciones auriculares prematuras o las
A: Normal (3,5-5,1 mEq/L) contracciones ventriculares prematuras aisladas no requie-
B: aprox. 7,0 mEq/L ren terapia antiarrítmica. Debido a la ligera asociación de
cardiopatía congénita, condiciones progresivas y taquicar-
C: 8,0-9,0 mEq/L dia supraventricular o flutter auricular, cada feto o neonato
D: > 10,0 mEq/L con latidos ectópicos debe evaluarse con un ecocardiogra-
ma fetal/neonatal completo y una valoración con Doppler
Figura 7-12 Observe las características descritas de Hiperpotasemia. por un cardiólogo pediátrico experimentado en el diagnósti-
https://co.pinterest.com/pin/296111744243812878/
co de arritmias fetales/neonatales y su manejo.538
El feto con latidos ectópicos debe verse en la consulta obs-
madamente 0,5% para un latido ectópico simple (aislado, tétrica no menos de una vez por semana para una auscul-
bigeminismo, o trigeminismo)524,542 y hasta 6% para latidos tación con Doppler portátil de la frecuencia cardíaca fetal
ectópicos complejos (pareados auriculares o tríos). Este au- para descarar taquicardia supraventricular. El seguimiento
mento del riesgo de taquicardia supraventricular se extiende con ecografía busca el posible desarrollo de dilatación de
al periodo neonatal, aunque la mayoría de latidos ectópicos las cavidades. La madre debe evitar cafeína e ingestión de
se resuelven al mes de edad. Mientras el latido ectópico
auricular es aproximadamente 10 veces más común que el
latido ectópico ventricular, la ecocardiografía con Doppler
sola es a menudo insuficiente para distinguir estas dos con-
diciones y la ecocardiografía de modo M es útil en estos
casos.543 El latido ectópico ventricular (vs. el latido ectópico
auricular) es más probable que sea no pareado, tardío, o
asociado con regurgitación de la válvula auriculoventricular,
miocardio ecogénico, o disfunción ventricular.
Contracciones auriculares prematuras

Las extrasístoles auriculares se diferencian de las extra-
sístoles ventriculares por una onda P prematura con una
morfología diferente que la morfología sinusal que prece-
de el complejo QRS. El origen de la onda P en la aurícu-
la constituye la morfología que se observa en el ECG (ver
Figura 7-13). Pueden no verse por la presencia de la onda
T que puede ocultarla y deben buscarse cuidadosamente.
Figura 7-13. Origen del latido auricular y forma de la onda P en el ECG.
529
medicamentos simpatomiméticos. Si la arritmia se resuelve cardíaca se lentifica durante la espiración y aumenta du-
in útero, la madre puede reasumir el seguimiento rutinario rante la inspiración. Este ritmo puede volverse más pronun-
después de 2 a 3 semanas. El latido ectópico auricular se ve ciado durante condiciones febriles.546 A veces pueden verse
a menudo en secciones breves en los trazos de monitoría pausas sinusales de hasta 1,5 segundos en los recién naci-
fetal durante el trabajo de parto. Debe tenerse cautela por- dos saludables.
que ocasionalmente se han interpretado como taquicardia
supraventricular, los trazos de intervalos ectópicos cortos Taquiarritmias
que se registran con frecuencias cardíacas que exceden
200 latidos/minuto.524 Taquicardia sinusal
Las contracciones ventriculares prematuras exigen una La taquicardia sinusal es más a menudo secundaria a en-
evaluación más específica para excluir miocarditis, síndro- fermedades sistémicas fetales. También puede deberse a
me de QT largo y sus complicaciones. De vez en cuando, hipertiroidismo materno. Aproximadamente 17% de fetos
las contracciones auriculares prematuras persistentemen- que tienen madre con tirotoxicosis desarrollan también tiro-
te se bloquean en el nódulo AV produciendo un ritmo lento toxicosis significativa.547
llamado bigeminismo con bloqueo auricular. Este bigemi-
nismo a menudo produce un patrón de inversión de flujo Taquicardia supraventricular
característico en la vena cava inferior en la ecografía en el
feto. La frecuencia cardíaca está habitualmente en los se- El riesgo de taquicardia supraventricular se aumenta en
tenta o más. El bigeminismo con bloqueo auricular no ha aproximadamente 10% cuando el latido ectópico es de “re-
sido asociado con hidrops; sin embargo, ha sido asociado entrada’’ o cuando el latido ectópico es complejo (dupletas,
con colapso cardiovascular en un recién nacido durante el tripletas).544,548 Sin embargo, algunos fetos presentan desde
manejo de taquicardia supraventricular posnatalmente que el inicio taquicardia supraventricular y en esos casos, los
sugiere cuidado con los medicamentos que disminuyen la factores de inicio pueden no ser tan obvios. La taquicardia
frecuencia después del nacimiento en recién nacidos que supraventricular puede ser sostenida o no sostenida y sólo
han tenido bigeminismo con bloqueo auricular persistente in la monitoría durante varias horas permite la diferenciación.
útero. Este bigeminismo puede complicar la monitoría cuan- Más de 50% de fetos que tenían taquicardia supraventricu-
do está presente durante el trabajo de parto, pero es raro lar estudiados con magnetocardiografía fetal tenían eviden-
que persista en el embarazo tardío.524 cia de fenómeno de ‘re-entrada’’ de latidos ectópicos.548 Las
características de latidos ectópicos fetales de re-entrada
incluyen intervalos prematuros fijos o invariables (sincroni-
Manejo de latidos ectópicos fetales que persisten zación entre el latido normal y el latido temprano), un patrón
en etapa neonatal de bigeminismo o de trigeminismo (cada otro o cada tercer
En el recién nacido se debe obtener un solo ECG después latido es temprano), y más de 20% de ondas P.
del parto para los fetos con contracciones ventriculares La taquicardia supraventricular fetal normalmente se ca-
prematuras o latidos ectópicos auriculares persistentes. La racteriza por una taquicardia ventricular persistente que
ausencia de prolongación del QT y el tipo de latido ectópi- varía poco de frecuencia de 210 a 320 latidos/minuto. La
co normalmente puede confirmarse. La monitoría de Hol- frecuencia cardíaca nunca tiene latidos irregulares durante
ter rutinaria de 24 horas ambulatoria no es necesaria para la taquicardia supraventricular, tal como se ve con el flutter
latidos ectópicos supraventriculares fetales; sin embargo, auricular; sin embargo, puede iniciarse y puede detenerse
es aconsejable para latidos ectópicos ventriculares debido abruptamente y puede reasumirse a la misma frecuencia.
a la asociación de contracciones ventriculares prematuras La taquicardia supraventricular normalmente se presenta
con arritmias ventriculares más complejas.545 Se repiten los alrededor de las 28 a 30 semanas de gestación (pero puede
ecocardiogramas neonatales en recién nacidos con latidos verse ya a las 18 semanas). Lleva rápidamente al desarro-
ectópicos ventriculares documentados pero no para latidos llo de hidrops fetalis cuando es persistente por más de 12
ectópicos auriculares sencillos siempre y cuando los resul- horas o a frecuencias de más de 230 latidos/minuto. Este
tados de ecografías anteriores fueran negativos. riesgo se relaciona principalmente al nivel de prematuridad
Pueden verse recién nacidos en la consulta de cardiología del feto (fetos más inmaduros son más susceptibles) y a la
pediátrica al mes de edad si tienen latidos ectópicos ven- duración de la taquicardia supraventricular y no tiene corre-
triculares o si tienen contracciones auriculares prematuras lación con la frecuencia específica de la taquicardia supra-
que persisten más allá de las primeras 2 semanas de vida. ventricular o a su intervalo ventriculoatrial.549 La taquicardia
En general, una vez el latido ectópico se ha resuelto, no se supraventricular es debida a una vía de re-entrada adicio-
requiere seguimiento a largo plazo en los recién nacidos sin nal localizada a lo largo de la ranura AV que eléctricamente
prolongación del QT. El pronóstico a largo plazo es exce- conecta el ventrículo con la aurícula. Estas conexiones ac-
lente y la mayoría de los recién nacidos que tienen latidos cesorias pueden ser múltiples.524 Los síntomas de taquicar-
ectópicos tiene una resolución completa.524 dia supraventricular fetal observados por la madre o por el
hallazgo de una taquiarritmia durante la monitoría prenatal
Arritmia y pausas sinusales rutinaria, requieren la referencia urgente a un perinatólogo
de alto riesgo o un cardiólogo pediátrico para el tratamiento
La arritmia sinusal puede ser una variante normal en los específico de la taquiarritmia. El retraso en la evaluación
recién nacidos.546 Durante una arritmia sinusal, la frecuencia y tratamiento de la taquiarritmia fetal puede producir desa-
530
rrollo de hidrops fetalis. El hidrops es improbable cuando la intervenciones terapéuticas, como adenosina intravenosa,
frecuencia de la taquicardia fetal es menor de 220 latidos/ pueden usarse durante una observación hospitalizada. Las
minuto o cuando las interrupciones intermitentes y frecuen- formas raras de taquicardia ectópica auricular pueden ser
tes están presentes para que el feto sólo esté en taquicardia distinguidas por un electrocardiograma, o monitoría de Hol-
por menos del 30% del tiempo. Esto no se cumple si hay ter o telemetría, o por la morfología inconstante o rara de la
disfunción ventricular o si está presente regurgitación de la onda P.525
válvula AV o si el feto es menor de 28 semanas de gestación El síndrome de Wolff-Parkinson-White está presente en
y se necesita una observación más estrecha. Si la taquicar- 16% a 26% de recién nacidos con taquicardia supraventri-
dia supraventricular es constante, el parto debe inducirse cular. Este porcentaje alto refleja estudios en que se institu-
si la gestación está a término. Si es pretérmino, la madre yeron maniobras de marcapaso, que se encontró después
debe tratarse inicialmente transplacentariamente. La tera- de la conversión. En el síndrome de Wolff-Parkinson-White,
pia de primera línea varía. En algunos centros, la madre es la conexión accesoria conduce el estímulo desde las aurí-
dosificada intravenosamente con digoxina. En ausencia de culas a los ventrículos que son el resultado de la activación
hidrops, la digoxina por ruta transplacentaria es efectiva.550 prematura del ventrículo y produce un QRS anormalmen-
Cuando el hidrops está presente, la administración conco- te anchos con intervalo PR acortado y ondas delta (inicio
mitante de digoxina directamente en el muslo fetal o cadera irregular del QRS). La situación de la vía puede predecirse
(administración intramuscular directa) ha mostrado reforzar usando varios algoritmos.565
los niveles del digoxina fetales y acortar el tiempo a conver-
sión de la taquicardia fetal.551 Después del parto, aproximadamente 50% de recién naci-
dos que tenían taquicardia fetal no requieren ningún trata-
No hay ningún acuerdo general actualmente con respecto miento antiarrítmico hasta 1 año de edad.545,549,566-568 Sin em-
al mejor tratamiento de segunda línea y se ha reportado bargo se ve en adolescentes un riesgo de recurrencia tardío
que amiodarona, flecainida y sotalol tienen buena efica- de aproximadamente 30% para taquicardia supraventricular
cia.545,552-562 La doctora Strasburger,524 prefiere la amioda- en los que la han tenido como recién nacidos.
rona debido a un potencial proarrítmico bajo; sin embargo,
la disfunción tiroidea es común con este medicamento. La Manejo inicial de la taquicardia
cardioversión a ritmo sinusal oscila de 65% a 95%, habi-
tualmente de 6 a 10 días de iniciado el tratamiento si el feto Valoración de severidad: Cuando en un recién nacido ini-
es hidrópico o más pronto si no lo es. El pronóstico a largo cialmente se le identifica arritmia cardíaca, el médico debe
plazo después de la cardioversión es normalmente bueno. hacer una valoración de la condición hemodinámica inme-
La frecuencia de mortalidad global del tratamiento de taqui- diatamente. Los recién nacidos pueden estar libre de sín-
cardia supraventricular con hidrops varía entre instituciones tomas, pueden tener síntomas leves, o pueden estar muy
de alrededor de 2% a hasta 30%.524 enfermos o extremamente mal. Algunas arritmias requieren
terapia de urgencia (cardioversión eléctrica, marcapaso),
Dos pruebas más recientes de procedimientos de image- mientras que otros son menos urgentes y permiten más
nología diagnóstica pueden ser útiles en fetos que tienen tiempo para una evaluación y un análisis electrocardiográfi-
taquicardia supraventricular: la magnetocardiografía fetal co antes de que se instituya la terapia.569
(fMCG) (ver Figura 7-14) y el Doppler de velocidad de tejido
Recién nacidos libres de síntomas o ligeramente afec-
(gated tissue Doppler velocity imaging).548,563-564 Las dos han
tados: No es raro para los recién nacidos con episodios
permitido una valoración más precisa de las anormalidades
moderados o cortos de taquicardia que estén completamen-
de conducción.
te libre de síntomas durante la arritmia. Estos casos se de-
El diagnóstico de taquicardia supraventricular posnatalmen- tectan en un examen rutinario o se lo nota las enfermeras
te puede ser difícil debido a la frecuencia cardíaca normal- o los padres. La decisión de tratar al niño depende de la
mente más rápida en la infancia. Los recién nacidos que presencia de:
se alimentan pobremente, están taquipnéicos e irritables y • Enfermedad estructural del corazón
tienen frecuencias cardíacas entre 200 a 300 latidos/minu- • Síndrome del Wolff-Parkinson-White
to a veces se diagnostican erróneamente como sépticos; la • Otros factores
taquicardia supraventricular puede pasar desapercibida y a
Algunos neonatos libres de síntomas no requieren trata-
veces puede no ser reconocida por los padres y médicos
miento ni a corto ni a largo plazo. En otros casos los episo-
hasta que se inician los signos de falla cardíaca.525
dios dan manifestaciones evidenciadas por cambio en la ac-
En los recién nacidos, la taquicardia supraventricular puede tividad del recién nacido, sin ninguna dificultad respiratoria
diferenciarse de la taquicardia sinusal si la frecuencia no va- u otros signo de compromiso. En estos casos o cuando hay
ría y es de más de 230 latidos/minuto con un eje de la onda un aumento del riesgo de arritmia prolongada, es necesa-
P anormal. En la mayoría de los casos la frecuencia de la tario un tratamiento a largo plazo (ver Cuadro 7-17 a Cuadro
quicardia supraventricular es evidente; sin embargo, cuando 7-20).
un recién nacido está enfermo debido a sepsis o miocarditis,
Recién nacidos graves: Cuando se desarrollan síntomas
la taquicardia sinusal puede exceder 230 latidos/minuto. Las
mayores en un neonato, se requiere tratamiento urgente. El
intervenciones para el control de la fiebre, el control del do-
tiempo necesario para desarrollar falla cardíaca congestiva
lor y la sedación normalmente logran frecuencias cardíacas
varía según la edad, la frecuencia cardíaca y la presencia
en rango normal para una taquicardia sinusal. Si no, otras
531
Figura 7-14. Magnetocardiografía fetal y trazados de ecocardiografía con Doppler de un feto con un patrón de ritmo que simula bloqueo auriculoventricu-
lar de segundo grado tipo Mobitz I a las 18 semanas de gestación. Trazo A: Una ecocardiografía con Doppler del flujo de entrada y salida ventriculares
muestra que la conducción auriculoventricular parece prolongarse y es seguida por eventos ventriculares (flechas ascendentes) y eventos auricular
ocultos (flechas descendentes). Trazo B: la magnetocardiografía fetal simultánea y ecocardiografía con Doppler demuestra la inversión de flujo venoso
(flecha diagonal) consistente con una onda A después de complejos QRS alternados causados por contracciones auriculares prematuras bloqueadas
(flechas hacia abajo). Trazo C: La tendencia de la frecuencia cardíaca fetal muestra la persistencia de este ritmo alterno durante la mayoría del trazo del
minuto. Trazo D: Diagnóstico final de trigeminismo auricular bloqueado. Abreviaciones: a, auricular: e, flujo de entrada pasivo: HV: vena hepática, CAP:
contracción auricular prematura.
o ausencia de enfermedad cardíaca estructural. Los recién presión arterial extremamente baja, pulsos no palpables, al-
nacidos pueden tolerar frecuencias de 300 latidos por minu- teración del sensorio y pérdida completa de la conciencia.
to y aún superior durante muchas horas antes de dar signos Aunque los pacientes muy enfermos están generalmente
de falla cardíaca congestiva. En los niños con enfermedad estables para tolerar un retraso corto de la terapia hasta po-
cardíaca estructural, particularmente con cianosis significa- der recoger información, colocar líneas intravenosas, medir
tiva, falla cardíaca congestiva crónica u obstrucción valvular gases arteriales, obtener un electrocardiograma completo, e
significativa, la taquicardia se tolerada poco.569 intentar maniobras no farmacológicas, los pacientes extre-
mamente enfermos requieren tratamiento definitivo dentro
El recién nacido grave podría verse irritable, sudoroso, pá-
de 2 o 3 minutos del inicio de la arritmia. Si va a ocurrir
lido, y taquipnéico y podría alimentarse pobremente. El hí-
cualquier retraso antes de la cardioversión eléctrica o la co-
gado podría aumentar, con un lóbulo izquierdo prominente.
locación de un marcapaso, es necesario dar reanimación
Los recién nacidos raramente manifiestan edema pulmonar
cardiopulmonar o soporte mecánico para apoyar la circula-
con estertores a la auscultación del tórax pero podrían tener
ción.569
respiración silbante y simular tener un problema pulmonar.
La auscultación cardíaca podría revelar una frecuencia car- El tratamiento de arritmias supraventriculares en los niños
díaca anormalmente rápida, a menudo con un ritmo de ga- menores de 1 año es terapia médica en lugar de ablación.570
lope.569 El manejo agudo con adenosina en urgencias habitualmen-
te es efectivo; sin embargo, se han reportado complicacio-
Recién nacidos críticamente enfermos: Las frecuencias car-
nes raras.571 El tratamiento farmacológico de taquicardia
díacas suficientemente rápida o muy lenta pueden producir
532
Cuadro 7-17. Opciones Terapéuticas para Taquicardia569
Maniobra vagal
• Use si tiene línea IV colocada; no continúe por más de 5 minutos en los recién nacidos extremadamente enfermos
antes de probar otras modalidades.
• Obtenga un reflejo de nausea con el tubo nasogástrico.
• Obtenga el reflejo de sumergido poniendo una bolsa con hielo sobre la cara y orejas durante 15 segundos.
• No realice masaje carotideo o aplique presión orbital.
Adenosina
• Use para taquicardia supraventricular que involucra el nódulo AV como parte del circuito de reentrada. 573
• Dé IV rápido; el inicio del efecto se ve en 7 o 8 segundos, la vida media en sangre es menor de 10 segundos; El blo-
queo AV es breve. No dé por arteria umbilical.
• Si la conversión tiene éxito, proporciona evidencia contra otras formas de taquicardia.
• El bloqueo AV transitorio puede revelar las ondas de flutter en flutter auricular, así el diagnóstico puede hacerse.
• Precaución: La Adenosina es un inotrópico negativo, pero este factor raramente es un problema.
Digoxina
• Efectiva para la mayoría de taquicardias neonatales con QRS estrecho.
• La desventaja es que es necesario un periodo relativamente largo para lograr sin peligro niveles terapéuticos del
medicamento.
• No dé si el bebé tiene hipocalemia o si se sospecha una reacción tóxica a la digoxina.
• Dé con cuidado si se sospecha falla renal (la excreción de la digoxina es enteramente renal); Actúa lentificando el
nódulo sinusal, alargando el intervalo PR.
• Único medicamento antiarrítmico que mejora la contractibilidad.
Agentes grupo I (bloqueadores del canal de sodio)
Procainamida
• Efectivo en las arritmias auriculares y en algunos taquicardias reciprocantes AV o taquicardias AV nodales de reen-
trada.
• Administre IV o VO; la hipotensión es común con la dosis de carga.
• Los niveles del medicamento tienen correlación con la eficacia.
• Mida procainamida y N-acetilprocainamida.
• Pueda causar efectos inotrópicos negativos y un síndrome semejante al lupus.
Quinidina
• El efecto electrofisiológico es similar a la procainamida, con menos efecto en la contractibilidad.
• No dé intravenosamente; la diarrea es el efecto colateral más común en los recién nacidos.
Quinidina más procainamida
• En flutter auricular, fibrilación, o taquicardia ectópica auricular, ambos agentes retardan la frecuencia auricular pero
acortan el periodo refractario del nódulo AV, aumentando la frecuencia ventricular y disminuyendo el bloqueo en el
nódulo AV.
• Es mejor dar digoxina o propranolol antes de procainamida o quinidina en estos pacientes.
• La suma de los dos agentes prolonga el intervalo QT y no debe darse a los recién nacidos con el síndrome de QT
largo.
• El efecto es aditivo con varios medicamentos, incluyendo eritromicina.
• Otro signo de efecto tóxico con los dos medicamentos es prolongación de intervalo PR y duración de QRS.
Mexiletina y lidocaina
• Ambos medicamentos acortan el intervalo QT pero no tienen efecto en la frecuencia sinusal o la conducción.
• Mexiletina se da VO y el lidocaina se da IV.
Flecainida
• Uso limitado en niños porque los estudios en adultos mostraron frecuencia de mortalidad excesiva cuando se usó para
arritmias ventriculares.
533
• No debe considerarse en niños con corazones normales estructuralmente; se ha usado para tratar arritmias auricu-
lares.574
• El medicamento tiene inotropía negativa; lentifica el nódulo sinusal y prolonga el intervalo PR.
Propafenona
• Se usa para la taquicardia ectópica de la unión y otras taquicardias auriculares refractarias. 575
• Comparte hemodinamia y características electrofisiológicas similares con otro tipo de agentes tipo I pero tiende a
lentificar la frecuencia sinusal.
Agentes grupo II (bloqueadores beta)
Propranolol
• Tiene algunos efectos colaterales; contractibilidad disminuida, hipoglucemia, asma, y fatiga vistas en los niños de más
edad.
Atenolol
• Poca experiencia en niños pequeños. Pueda tener menos efectos colaterales del sistema nervioso central que el
propranolol.
• La vida media es más prolongada que el propranolol en adultos, más corta en niños menores; podrían requerirse
dosificación dos veces diarias.
Ambos agentes
• Inotropía negativa; lentifican el nódulo sinusal y prolongan el intervalo PR.
• Agentes del grupo III (bloqueadores de canales de potasio)
Sotalol
• Tiene propiedades tanto del grupo III como beta-bloqueador.
• Se da oral.
• Es efectivo en las arritmias auriculares en niños.575-577
Amiodarona
• Se usa hace mucho tiempo en Europa.578
• Se usa en arritmias auriculares refractarias.
• La carga IV seguida por la administración oral compensa el largo tiempo requerido para una carga oral.
• Si se usa IV, tiene propiedades adicionales de beta-bloqueador y de bloqueador de los canales del calcio.
Sotalol y amiodarona
• Incrementa el intervalo PR y la duración del QRS y lentifica el nódulo sinusal.
• Agentes del grupo IV (bloqueadores de los canales de calcio )
Verapamilo
• La forma IV nunca debe darse a recién nacidos (causa hipotensión y paros cardíacos con asistolia en <6 meses de
edad).
• La forma oral se usa en flutter auricular.
• Tiene efecto inotrópico negativo, lentifica el nódulo sinusal y prolonga el intervalo PR.
Marcapaso esofágico y transvenoso auricular
• Funciona bien en el periodo neonatal.579
• Breve uso de marcapaso auricular a frecuencias más altas que la taquicardia puede supera y podría permitir la termi-
nación de la taquicardia auricular, incluyendo el flutter auricular.
Transvenoso
• Ponga la camisa en una vena grande (yugular femoral, o subclavia interna) y dirija el catéter del marcapaso bipolar a
la aurícula derecha o al ventrículo derecho.
Esofágico
• Coloque el electrodo esofágica detrás de la aurícula izquierda para usar el marcapaso; use generadores de pulso
que produzcan pulsos amplios (por lo menos 10 mseg) porque la salida requerida para capturar el ancho del pulso
convencional (>2 mseg) es muy molesto para el recién nacido.
534
Uso de fluoroscopia
• Con los electrodos del marcapaso conectados al generador externo del pulso, escoja la frecuencia, enciende el gene-
rador, y aumenta la salida hasta que se logre la captura.
Cardioversión eléctrica
• Raramente se usa en los recién nacidos.
• El cardiovertor/desfibrilador debe administrar choques de amplitud muy bajos y debe tener paletas pequeñas (los
usados para la administración directa a la superficie epicárdica de corazón en pacientes de más edad intra operato-
riamente son apropiados).
• La dosis inicial es de 0,5-1,0 J/kg.
• Convierta las taquicardias de QRS angosto con el modo sincrónico para evitar la administración en la onda T.
• Realice la desfibrilación para la fibrilación ventricular en la modalidad asincrónica.
• En las taquicardias de QRS ancho use la modalidad sincrónica para evitar la administración en la onda T. Sin embargo
algunas formas de taquicardia ventricular parecen casi sinusoidales, y los cardiovertores/desfibriladores pueden no
reconocer la onda R bien, por consiguiente, el uso de modalidad asincrónica podría ser necesaria.
• No es necesaria ninguna precaución específica con dosis terapéuticas de digoxina, pero con niveles altos por la reac-
ción tóxica a la digoxina, debe darse un bolo inicial de lidocaina, 1 mg/kg IV, antes de la cardioversión.
Ablación con Transcatéter
• Es el tratamiento de elección para muchas taquicardias auriculares en niños y adultos con estos síntomas. Sin em-
bargo en los niños muy jóvenes, hay inquietud sobre la profundidad de la cicatriz, el crecimiento de la cicatriz con el
tiempo, y el riesgo de causar lesión a las estructuras adyacentes.
Cuadro 7-18. Tratamiento de una Taquicardia Supraventricular569

porque se ha implicado como una causa de fibrilación ven-
Condición aguda tricular. También complica la seguridad de la cardioversión
eléctrica. El tratamiento agudo de taquicardia supraventri-
• Recién nacidos extremamente enfermos
cular debe realizarse después de que se ha establecido un
• Cardioversión sincronizada, 0,5 J/kg, acceso intravenoso en recién nacidos que la presentan por
Todos los demás primera vez en urgencias. Se ha reportado bradicardia pro-
• Monitoría electrocardiográfica y acceso IV funda y paro cardíaco después de utilizar todas las técnicas
de tratamiento de la taquicardia supraventricular, incluso la
• Maniobra vagal aplicación de hielo.
• Estímulo nasogástrico
Una bolsa de hielo puesta sobre la cara del recién nacido
• Hielo en la cara por 30 seg durante 15 a 20 segundos puede terminar el episodio de
• Adenosina, 100 microgramos/kg, dado rápido IV por taquicardia supraventricular. Si la taquicardia supraventricu-
infusión (no en la arteria umbilical) lar es persistente, la primera vez es una infusión rápida de
• Repita 200 microgramos/kg y luego dé 400 microgra- adenosina intravenosa (0,05-0,3 mg/kg) para recién nacidos
mos/kg si no se logró ningún efecto menores de 1 año.546 Si un recién nacido está hemodinámi-
• Marcapaso esofágica, marcapaso auricular, o cardio- camente inestable, se utiliza la cardioversión sincronizada
versión entre 0,5 a 1 W seg/kg. Aproximadamente 40% de recién
nacidos con un episodio tratado de taquicardia supraventri-
Condición crónica cular no tienen otro episodio siempre y cuando se trata con
• Para los recién nacidos con el síndrome de Wolff-Par- agentes antiarrítmicos por un mínimo de 6 meses después
kinson-White o si la condición es desconocida: propra- del primer episodio. Si la taquicardia supraventricular per-
nolol, 0,5 mg/kg VO cada 6 horas siste más allá de 1 año, la resolución espontánea es impro-
• Para los recién nacidos sin una vía adicional documen- bable. La ablación normalmente puede realizarse electiva-
tada: digoxina, 5 microgramos/kg VO cada 12 horas mente cuando un bebé tiene aproximadamente 15 kg; sin
después de la carga inicial embargo, no se ha excluido completamente el potencial a
IV, intravenoso; VO, oral. largo plazo para estenosis de la arteria coronaria en niños
que son sometidos a ablación a edades tempranas. 524,569
supraventricular causado por una conexión accesoria es
complejo, y están disponibles muchos recursos excelentes. Flutter auricular
El tratamiento inicial normalmente se hace con un beta- El flutter auricular es una forma menos común de taquicardia
bloqueador, como el propranolol, dado tres o cuatro veces que explica aproximadamente 25% de las taquiarritmias en
diariamente. La digoxina, frecuentemente usada antes para un feto. Se presenta a menudo más tardío que la taquicardia
la taquicardia supraventricular neonatal, recientemente sólo supraventricular y puede verse por primera vez durante el
se usa en ausencia de síndrome de Wolff-Parkinson-White, trabajo de parto. Se asocia con frecuencias auriculares de
535
Cuadro 7-19. Dosis de agentes intravenosos antiarrítmicos569

Agente Dosis Comentarios
Esmolol 50-500 gr/kg/min Monitorice el pulso y la presión arterial, Contraindicado en la falla
cardíaca congestiva No dé verapamilo
Procainamida 10-15 mg/kg IV durante 30-45 min Pueda causar hipotensión
La monitoría de la presión arterial continua es esencial
Digoxina 10 gr/kg IV como carga inicial; se- No use en hipocalemia o si se sospecha reacción tóxica a la di-
gunda dosis a las 6 horas y tercera a goxina
las 24 horas
Lidocaina 1-2 mg/kg IV durante 15 min; infusión
continua de 30-50 gr/kg/min
Fenilefrina 20 gr/kg IV despacio Utilizarlo para subir la presión arterial y despertar un reflejo vagal
del baroreceptor
Adenosina Empiece dosis IV de 100 gr/Kg; do- Contraindicado en el bloqueo AV preexistente de segundo y ter-
ble la dosis repetidamente hasta que cero grado sin marcapaso
se vea el efecto, máximo de 400 gr/
La vida media es de 10 seg. en suero
Kg
De vez en cuando induce fibrilación auricular
Amiodarona 5 mg/kg IV durante 15-30 min o como Darlo por línea central diluida en DAD 5%. Pueda causar síndro-
5 alícuota separadas de 1 mg/kg me del boqueo en los recién nacidos debido al alcohol bencílico
(ver toxicidad página 1176). Probablemente no debe usarse infu-
sión continua en los recién nacidos
IV, intravenoso
Cuadro 7-20. Dosis de agentes antiarrítmicos orales569

Agente Dosis Comentarios
Propranolol 0,25-1 mg/kg VO cada 6 hora Observe buscando respiración silbante y síntomas de
hipoglucemia
Procainamida 50-100 mg/kg/día VO dividido cada Supervise niveles de procainamida y de NAPA
8 hora
Quinidina 30-60 mg/kg/día VO dividido cada 6 No use en hipocalemia o si se sospecha reacción tóxica a la
sulfato hora digoxina
Flecainida 50-200 mg/m2/día VO dividido cada Los niveles de Flecainide >1,0 microgramos/mL tiene correlación
12 hora o 6,7- 9,5 mg/kg/día dividido con efectos tóxicos
cada 8 hora
Mexiletinas 1,4-5,1 mg/kg VO cada 8 hora
Digoxina 10 microgramos/kg VO como la No use digoxina en hipocalemia o si se sospecha reacciones

carga inicial tóxicas
Segunda dosis en 6 hora, tercero
en 24 hora; reduzca la dosis en los
recién nacidos prematuros
Amiodarona 5 mg/kg VO ofrecido × 2 semanas, Monitorice función tiroidea y pulmonar
luego 2,5 mg/kg ofrecido VO
Sotalol 2-8 mg/kg/día VO dividido cada 8 Torsades de pointes es probable con hipocalemia
hora
NAPA, N-acetilprocainamida; VO, oral. SVT = taquicardia supraventricular, AF = atrial flutter, VT = taquicardia ventricular, AV = atrio-ventricular.
536
330 a 500 latidos/minuto y una respuesta ventricular irre- Generalmente, la bradicardia sinusal sostenida en un re-
gular (normalmente a frecuencias ventriculares de 190 a cién nacido (una frecuencia cardíaca <90 latidos/minuto) es
240 latidos/minuto); también puede llevar a hidrops fetalis y secundaria a enfermedades sistémicas subyacentes, inclu-
normalmente puede ser una arritmia persistente cuando se yendo defectos cardíacos congénitos, enfermedad del siste-
presenta.553,559-560,572 ma nerviosa central, intoxicación inadvertida, o condiciones
metabólicas y normalmente no requiere tratamiento.524
El flutter auricular se asocia con defectos cardíacos estruc-
turales, anomalías cromosomáticas y otros estados patoló- El tratamiento posnatal de la condición subyacente es la
gicos en aproximadamente un tercio de los casos tempra- meta. Si la bradicardia es severa y sintomática, pueden
nos. Usualmente se asocia con taquicardia supraventricular usarse atropina o simpatomiméticos intravenosos, como el
de re-entrante y de hecho puede desarrollarse debido a una isoproterenol o la epinefrina. El marcapaso ventricular ex-
degeneración de la taquicardia supraventricular causada terno temporal puede usarse en una situación de paro. Para
por dilatación de la aurícula durante una taquicardia prolon- los recién nacidos con enfermedad cardíaca, deben bus-
gada. Aproximadamente 70% de los fetos con flutter auricu- carse la posible exposición a digoxina, propranolol, u otro
lar idiopático tienen conexiones AV accesorias similares a medicamentos, porque pueden ocurrir errores inadvertidas
las vistas en la taquicardia supraventricular.549,568 El riesgo de dosis y pueden requerirse agentes quelantes de la digo-
de mortalidad depende de las condiciones asociadas y si xina.524
está presente el hidrops, pero los reportes hacen pensar en
una frecuencia de mortalidad de 6% a 30%. La frecuencia Bloqueo auricular ectópico
probablemente es mucho menor en los fetos cerca del tér-
El latido auricular ectópico in útero ocasionalmente se aso-
mino con mínimo o ningún hidrops y ninguna enfermedad
cia con una bradiarritmia causada por el bloqueo de un
cardíaca asociada.
latido prematuro del nódulo AV. Puede verse cuando el in-
tervalo de acoplamiento entre la onda P normal y la onda
El tratamiento para el flutter auricular es similar que para P prematura es corto y ocurre en un momento cuando el
la taquicardia supraventricular; sin embargo, la habilidad de nódulo AV es refractario a la despolarización. Esta bradiarrit-
convertir el flutter auricular no es tan bueno para la amio- mia funcional normalmente produce frecuencias cardíacas
darona con éxito del 30%. Para el feto con hidrops, se re- de 70 a 80 latidos/minuto. En esta presentación fetal, debe
comienda el sotalol y la eficacia se reporta tan alta como excluirse el bloqueo auriculoventricular. Se ven in útero pa-
80%.559-560,562 En el feto a término o cerca de-término sin hi- trones característicos de inversión del flujo en la vena cava
drops, el control de la frecuencia se logra con digoxina o inferior en asociación con el latido prematuro del bigeminis-
induciendo el parto con cardioversión subsecuente lo cual mo con bloqueo auricular. Pueden verse contracciones pre-
puede ser suficiente. El manejo clínico de cualquier forma maturas anormales, tempranas en el modo M fetal. En estos
de arritmia en el feto debe incluir la unidad materno-fetal- embarazos no se deben inducir al parto urgentemente sin el
placentaria en su integridad.556 Se ha documentado insufi- beneficio de un ecocardiograma fetal para clarificar el diag-
ciencia placentaria al final de la gestación. El uso de cor- nóstico. La persistencia por varias semanas con este ritmo
docentesis, amniocentesis múltiples y medicamentos con no es la regla, ya que, el bigeminismo con bloqueo auricular
efectos en el tono uterino puede impactar el embarazo. normalmente ocurre sólo por un periodo de horas.545,560,582
BRADIARRITMIAS El síndrome de QT largo
Bradicardia sinusal El diagnóstico de síndrome de QT largo puede hacerse

usando fMCG in útero.483,563,583-584 En el síndrome de QT lar-
La bradicardia sinusal fetal con frecuencias cardíacas feta- go, la bradicardia fetal es común y puede acompañarse por
les persistentes menores de 100 latidos/minuto es rara. 580 En otras arritmias que amenazan la vida.526,538,585 Setenta y siete
aproximadamente 17% de los fetos, la bradicardia sinusal por ciento de 18 pacientes que tenían el síndrome de QT
persistente temprana es causada por canalopatías heredas, largo tenían bradicardia en la cardiotocografía, y 11% tenían
como el síndrome de QT largo. La bradicardia sinusal fetal alguna forma de taquiarritmia in útero (más frecuentemente
que no se asocia con el síndrome de QT largo normalmente taquicardia ventricular).585 Cuando las taquiarritmias ventri-
no requiere tratamiento posnatal, aunque puede requerirse culares que amenazan la vida están presentes, la lidocaina
seguimiento con monitoría de ECG de 24 horas no invasiva y sobre todo el magnesio han salvado vidas.526 Aunque se
ambulatoria.524 Un número pequeño muestra una disfunción piensa que las taquiarritmias ventriculares son raramente
del nódulo sinusal progresiva. Un caso de disfunción del evidenciadas por métodos ecocardiográfico actuales y mo-
nódulo sinusal se asocia con no compacción del ventrículo nitoría tocografica, el fMCG ha mostrado una prevalencia
(miocardiopatía espongiloforme).581 Otros tienen resolución substancialmente mayor de taquicardia ventricular, llevando
completa de la bradicardia persistente. La cardiopatía con- al concepto que las taquiarritmias fetales breves pero que
génita más común asociada con bradicardia fetal es el sín- amenazan la vida, normalmente pueden contribuir al falleci-
drome de heterotaxia. miento fetal más de lo que se ha reconocido.
Los recién nacidos que tienen polisplenia tienen un ritmo La bradicardia fetal auriculoventricular con bloqueo de se-
sinusal auricular o coronario bajo persistente. El bloqueo gundo o tercero grado asociado con el síndrome de QT lar-
auriculoventricular completo o de segundo grado puede ser
go congénito se ha reconocido in útero. El síndrome de QT
diagnosticado erróneamente como bradicardia sinusal.524
537
largo puede tener severidad de presentación inconstante; ha evidenciado que agentes beta simpatomiméticos, como
sin embargo, los recién nacidos tienen una incidencia alta el salbutamol intravenoso o la terbutalina oral, aumenta la
de paro cardíaco si son inadecuadamente tratados y se han frecuencia ventricular inclusive 20%. Está poco claro, sin
observado a menudo nuevos defectos en la SCN5A de los embargo, si esto mejora la mortalidad global.582,596-597 Más
canales de sodio.483,527,583,585-586 Siempre que sea posible, el recientemente, el grupo de la doctora Strasburger, reportó
hallazgo asociado de taquicardia ventricular y bradicardia los efectos electrofisiológicos de la terbutalina en los fetos
fetal debe excluirse torsades de pointes. La combinación de con y sin cardiopatía congénita.598 Si el corazón es estructu-
taquiarritmias y bradicardia sinusal en un feto debe llevar a ralmente normal, el bloqueo auriculoventricular completo se
un índice alto de sospecha para el síndrome de QT largo asocia como se dijo con autoanticuerpos del lupus materno
congénito. (SSA o SSB) y la administración de betametasona o dexa-
metasona ha mostrado mejorar la función ventricular y la
Posnatalmente, recién nacidos con bloqueo auriculoven-
sobrevida.99 Estudios más recientes sin embargo sugirieron
tricular de segundo grado causado por el síndrome de QT
que es ineficaz intervenir el bloqueo cardíaco completo, y
largo deben recibir una inserción de un marcapaso o un
los efectos colaterales a largo plazo pueden pesar más que
desfibrilador. En estos recién nacidos, se requiere terapia
las ventajas de su uso prolongado.591,600-601 Por otro lado,
médica además del marcapaso.580,586-587 Se ha observado
parece jugar algún papel en las situaciones en que la pro-
bloqueo auriculoventricular de segundo grado con defectos
gresión del bloqueo auriculoventricular de segundo grado
de canales de potasio y de sodio.
se ha detenido. Debe quedar claro que la prednisona o la
Deben colocarse los recién nacidos en terapia beta-blo- prednisolona administrados a la madre no cruzan la barrera
queadora, incrementando la dosis de propranolol a 3 a 4 placentaria y no pueden usarse como un substituto para la
mg/kg/día dividido cada 8 horas. Si el QT excede 600 ms, dexametasona. La madre y el recién nacido requieren dis-
requiere tratamiento más agresivo, incluso la implantación minuir gradualmente el régimen de esteroides prenatales
de desfibrilador a la edad posible más temprana. El nicaran- después del parto, y hacer seguimiento durante los perío-
dil que está disponible en algunos países, se ha usado para dos de estrés por meses por la alteración de la corteza su-
acortar el intervalo QT. Igualmente, pueden usarse las mexi- prarrenal debido al uso prolongado de esteroides. Pueden
letinas. Debe realizarse una comprobación genética para usarse nuevas técnicas y ayudas prenatales para evaluar
el tipo de QT largo, aunque las decisiones de tratamiento el bloqueo auriculoventricular para predecir la necesidad de
normalmente deben tomarse antes de que se reciban los marcapaso neonatal.590
resultados.586,588
A veces se requiere manejo intraparto para un feto con blo-
Bloqueo auriculoventricular completo y de queo auriculoventricular completo, sobre todo si el feto ha
segundo grado mostrado signos de hidrops o de pobre variabilidad de la
frecuencia cardíaca. La habilidad de proporcionar marcapa-
El bloqueo auriculoventricular parcial o completo en el feto so externo o de catéter de inserción rápida de globo, debe
se asocia con defectos cardíacos estructurales en aproxi- estar disponible para los fetos de alto riesgo después del
madamente 50% de los casos.537 La frecuencia de muerte parto; por lo tanto, no debe producirse el parto en centros
neonatal intrauterina y temprana posnatal para el bloqueo sin un equipo de cuidado perinatal de alto riesgo.539,590,602 In-
auriculoventricular completo con cardiopatía congénita llega mediatamente después del parto, la frecuencia ventricular
hasta el 70%.589-590 El bloqueo auriculoventricular comple- puede ser más alta que la frecuencia in útero y estos recién
to o de segundo grado en ausencia de defectos cardíacos nacidos necesitan ser observados estrechamente en una
estructurales se asocia con enfermedades vasculares del unidad de cuidado intensivo durante las primeras 24 a 48
colágeno de la madre. Los anticuerpos SS-A/Ro y SS-B/La horas, tiempo durante el cual la frecuencia cardíaca y la va-
maternos que son el resultado del lupus eritematoso sisté- riabilidad pueden disminuir rápidamente y puede producir-
mico materno, de la artritis reumatoidea, de la dermatomio- se acidosis metabólica. El grupo de la doctora Strasburger
sitis, del síndrome de Sjogren, o de tipos mixtos causan una ha empezado a usar el fMCG (Figura 7-11) para predecir
miocarditis inflamatoria que daña el sistema de conducción la variabilidad prenatalmente y ha utilizado periódicamente
del corazón fetal aproximadamente entre las 18 y 32 se- gases en sangre en las primeras 48 horas para descubrir
manas de gestación.591-594 Ha habido algún debate sobre el la acidosis metabólica subclínica en los recién nacidos sin
modo en que se desarrolla el bloqueo cardíaco, pero estu- marcapaso.
dios más recientes sugieren que es de inicio súbito.
El bloqueo auriculoventricular completo en ausencia de de-
fectos cardíacos estructurales se asocia con un pronóstico
El manejo in útero y periparto de bloqueos relativamente bueno, sobre todo si se administrara dexame-
auriculoventriculares congénitos tasona in útero.599 Se han descrito indicaciones para el mar-
El bloqueo auriculoventricular congénito in útero, en aso- capaso cardíaco603 y debe colocarse en recién nacidos con
ciación con defectos cardíacos, tiene un pronóstico pobre una frecuencia ventricular menor de 50 latidos/minuto en re-
y pocas opciones de tratamiento.555,591,593,595 Si se desarro- cién nacidos sin enfermedad cardíaca estructural o 70 lati-
lla hidrops debido a una frecuencia ventricular baja, puede dos/minuto si hay enfermedad cardíaca estructural, cuando
ser necesario un parto temprano y el deterioro del estado in haya un complejo QRS ancho (de 80 mm), cuando haya
útero a veces se evidencia por el desarrollo de oligohidram- arritmias ventriculares complejas, o disfunción ventricular
nios, crecimiento fetal pobre, y arritmias ventriculares. Se significativa o hidrops. Puede usarse atropina, isoproterinol,
538
o epinefrina para intentar aumentar la frecuencia cardíaca mas en la población general porque los estudios no siempre
temporalmente hasta la colocación urgente del marcapa- se hacen en ella y muchos de los síntomas no se buscan
so.585 Varios estudios han evaluado las complicaciones a sistemáticamente, algunos reportes de centros terciarios
largo plazo de bloqueo auriculoventricular isoinmune. Se puede ser de utilidad (ver Cuadro 7-21). Probablemente la
han descrito cardiomiopatías y disfunción ventricular en un enseñanza más importante es que muchos de los pacientes
porcentaje significativo de pacientes de forma tardía.587,604 con cardiopatía congénita no tienen los signos y síntomas
clásicos.606
Estadísticas y pronóstico Cianosis: La cianosis central es uno de los síntomas más
En el estudio de Hahurij y col.605 en Holanda se diagnostica- importantes para reconocer la cardiopatía congénita en un
ron cuarenta y cuatro fetos con arritmia: taquicardia supra- recién nacido608 ya que es la manifestación visible de la sa-
ventricular (n=28), flutter auricular (n=7) y bloqueo auriculo- turación reducida de oxígeno arterial. Sin embargo, la esti-
ventricular (n=9). La incidencia global de anomalías cardía- mación de la saturación de oxígeno basada en la intensidad
cas asociadas fue de 18% en el grupo de bloqueo auricu- de la cianosis puede ser muy inexacta. La intensidad de la
loventricular; el hidrops estaba presente en el 34%. Se dio cianosis se determina por la concentración de hemoglobina
medicamento anti-arrítmico fetal directo o transplacentaria desaturada en lugar de por la saturación real de oxígeno.
en el 76%. La mortalidad fue del 6% en taquicardia supra- Por consiguiente, los recién nacidos con marcada policite-
ventricular/flutter auricular y 78% en el grupo con bloqueo mia podrían parecer cianóticos a pesar de una desaturación
auriculoventricular. El flutter auricular se resolvió en todos arterial relativamente menor, debido a concentración abso-
los pacientes que sobrevivieron. En el grupo de taquicar- luta alta de hemoglobina desaturada. Por otro lado, los re-
dia supraventricular, el síndrome de Wolff-Parkinson-White cién nacidos con anemia significativa parecen relativamente
estaba presente en el 21%, y se diagnosticó al nacimiento rosados a pesar de una desaturación arterial significativa.
o después. Aproximadamente a la edad de un año, 90% de Recién nacidos con algo de frío, sobre todo en la sala de
pacientes en el grupo de taquicardia supraventricular per- partos, pueden presentar cianosis periférica impresionante
manecieron asintomáticos y libres de medicamentos (segui- que no refleja la desaturación arterial central. La desatu-
miento promedio 76 meses). ración arterial también puede ser un signo de cortocircuito
derecha a izquierda de sangre (como en una variedad de
lesiones cardíacas congénitas y en la hipertensión pulmo-
CARDIOPATIAS CONGÉNITAS nar persistente).
Dificultad respiratoria: El grado de dificultad respiratoria
ESTRUCTURALES debe observarse porque es una pista a la causa del pro-
blema. En general, las lesiones cardíacas con reducción en
el flujo de sangre pulmonar no producen ninguna dificultad
Presentación de las cardiopatías respiratoria significativa a menos que la desaturación sea
congénitas profunda. Las lesiones con gasto sistémico pobre y aci-
dosis, así como aquéllas con aumento del flujo de sangre
La mayoría de los pacientes con cardiopatías congénitas pulmonar, causan dificultad respiratoria. Los recién nacidos
graves (que amenazan la vida) se ven inicialmente en el con enfermedad principalmente pulmonar y aquéllos con
periodo neonatal, muchos en los primeros días de vida. En enfermedad pulmonar sobrepuesta tienen una dificultad
este momento, una intervención urgente, ya sea médica, respiratoria importante.606
quirúrgica, o ambas, es a menudo necesaria. La modalidad
de presentación depende de la lesión cardíaca o de la com- Palpación: La palpación del impulso cardíaco es útil para
binación de lesiones, así como del momento del cierre de valorar la anatomía y fisiología de la lesión. Las malposi-
ducto arterioso, de la caída de la resistencia vascular pulmo- ciones cardíacas evidentes como la dextrocardia en espejo
nar, o del cierre del ducto venoso. Las sobreposiciones de podrían ser bien obvias con la palpación del ápice derecho.
otros procesos en los pacientes con enfermedad cardíaca
estructural seria pueden hacer difícil y confuso el reconoci- Cuadro 7-21. Frecuencia de los síntomas en pacientes con cardiopatía
miento inicial y la clasificación de estos recién nacidos. Los congénita visto en un centro de tercer nivel607
ejemplos más importantes de éstas sobreposiciones son la Signo o síntoma Diagnóstico en Diagnóstico
sepsis bacterianas, la enfermedad pulmonar, y la anemia la unidad después del alta
severa. Estos pacientes están en riesgo alto; la enfermedad
cardíaca podría no reconocerse en un paciente con sepsis n = 73 n = 16
bacteriana clara, o quizás aún peor, una sepsis podría pasar Soplo 38% 25%
desapercibida en un paciente con una enfermedad cardíaca Cianosis 32% 0%
obvia. El médico debe mantener a una mente abierta a to-
Dificultad respiratoria 7% 19%
das las posibilidades de diagnóstico.606
Choque 4% 38%
Arritmias 3% 0%
Examen físico Otras 3% 6%
Aunque es difícil conocer cuál es la incidencia de los sínto- Múltiples síntomas 14% 13%
539
Un ejemplo sería un recién nacido con el retorno venoso haciendo las comparaciones de las extremidades superior e
pulmonar total anómalo en que el gasto venosos pulmonar y inferior no confiables. Una manera para hacer las compara-
sistémico entran en el lado derecho del corazón. Este recién ciones algo más confiable es usar dos máquinas automáti-
nacido tiene un dramático aumento del latido ventricular de- cas simultáneamente en las extremidades superior e inferior
recho. En contraste, un recién nacido con tetralogía de Fa- y después cambiar las máquinas y repetir el procedimiento,
llot es probable que no tenga un aumento del latido cardíaco tomando la diferencia del promedio entre las dos lecturas
porque el flujo sanguíneo pulmonar está reducido.606 para corregir la variación entre monitores. Puede haber 15-
mm de Hg de diferencia entre la presión arterial del brazo y
Auscultación: La auscultación de los ruidos cardíacos es
de la pierna en recién nacidos normales.609
valiosa pero raramente da un diagnóstico. El segundo ruido
cardíaco es de importancia evaluando la cardiopatía congé- Oximetría de pulso: La técnica de oximetría de pulso pro-
nita, pero la valoración exacta puede ser difícil y puede ser porciona un método excelente de evaluar no invasivamente
una habilidad que toma mucho práctica adquirir. El segundo la saturación de oxígeno arterial, usando un sensor sujeto a
ruido cardíaco es único en lesiones asociadas con hiper- la palma o al pie en el recién nacido. Aunque la medición de
tensión pulmonar significativa, así como en transposición, gases arteriales siempre es útil, la oximetría de pulso evita
atresia pulmonar y ciertas otras condiciones. El soplo más una punción de aguja dolorosa que puede causar agitación,
ruidoso ocurre a menudo en niños con lesiones relativa- lucha y desaturación, haciendo las mediciones directas un
mente benignas, como los defectos septales ventriculares poco menos confiables.
pequeños, mientras que los niños con enfermedad cardía-
Siempre deben hacerse mediciones comparativas de la
ca severa podrían tener un soplo pequeño o ninguno. Los
mano derecha y de un pie para proporcionar información
soplos transitorios pueden ser causados por regurgitación
sobre los patrones de flujo del ducto arterioso. Por ejem-
tricúspide o por un ducto arterioso patente.606
plo, los pacientes con coartación aórtica severa o interrup-
Hiperactividad precordial: Es un hallazgo que implica ac- ción, el flujo que proporciona un ducto arterioso patente de
tividad cardíaca excesiva que denota unos requerimientos la arteria pulmonar a la aorta descendente, produce menos
altos que obligan al corazón a aumentar su fuerza de con- saturación en los pies que en las manos. Por otro lado, los
tracción. Típicamente se ve en pacientes con ducto arte- pacientes con una transposición y coartación aórtica pue-
rioso patente sintomático. Se ha catalogado en grados que den tener una saturación mucho más alta en los pies que en
representa que tan evidente es el síntoma, si se ve a simple las manos porque la sangre arterial pulmonar que está muy
vista de forma marcada es grado 3 mientras que si solo se saturada, pasa de la arteria pulmonar por el ducto arterioso
palpa es grado 1. hacia la aorta descendente.606
Hepatomegalia: El descubrimiento de hepatomegalia es útil Numerosos estudios han sugerido que la búsqueda siste-
pero también inespecífico. Indica presión venosa sistémica mática rutinaria en todos los recién nacidos de pulsoxime-
alta que puede ser el resultado de falla cardíaca congestiva tría pueda identificar un porcentaje mayor de recién nacidos
de cualquier causa o de condiciones como el retorno veno- con defectos cardíacos congénitos cianóticos que la sola
so pulmonar total anómalo o fístula arteriovenosa sistémica valoración clínica, aunque buscar sistemáticamente en las
en que el volumen ventricular derecho está aumentado.606 primeras horas de vida tiene una frecuencia alta de falsos
positivos.610 Los recién nacidos con defectos cardíacos iz-
Pulsos: Una valoración cuidadosa de los pulsos y la perfu-
quierdos pueden no diagnosticarse con esta estrategia, y
sión periférica es crítica en el recién nacido con la sospecha
la valoración clínica cuidadosa permanece importante; en
de enfermedad cardíaca. Los pulsos femorales se compa-
un estudio se vio que la valoración clínica era tan efectiva
ran con un pulso de las extremidades superiores, normal-
como la oximetría de pulso para buscar sistemáticamente
mente el pulso radial o braquial, evaluando la posibilidad de
los defectos cardíacos críticos.611
coartación aórtica. Muchos médicos experimentados creen
que esa comparación cuidadosa por palpación es más con- Tamizaje para cardiopatías congénitas. Hace ya varios años
fiable que la determinación de presiones arteriales de los se ha recomendado el tamizaje para cardiopatías utilizando
cuatro miembros (vea la discusión después). Condiciones la saturación de oxígeno a las 24 horas de nacer o al alta
que causan un pulso disminuido en todos los sitios incluyen usando el punto de corte de 95% a nivel del mar.612-613 Sin
cualquier condición con el flujo de sangre sistémica dismi- embargo, el utilizar valores de referencia a nivel del mar so-
nuida y sobre todo lesiones que son dependientes de la per- breestima los pacientes candidatos a ecocardiografía en la
meabilidad del ducto arterioso para el flujo sistémico, como altura.614,615 La utilización de el nivel de corte en 85% para
el ventrículo izquierdo hipoplastico.606 altura de alrededor de 6000 pies (1800 m) ha dado adecua-
dos resultados.616 Es de esperarse que alturas mayores de
Presión arterial: La medición de la presión arterial es más
la anotada, todavía tenga más racionalidad.
útil para seguir los cambios hemodinámicos que para diag-
nosticar defectos particulares. Esto es verdad tanto para las Test de hiperoxia: El recién nacido se pone a respirar 100%
presiones con brazalete estándar como para las obtenidas de oxígeno, y se comparan gases arteriales saturación an-
automáticamente por monitores. La razón es que el acto de tes del uso de oxígeno.608 Los pacientes con enfermedad
inflar un brazalete en un recién nacido consciente produce pulmonar exclusivamente generalmente tienen una eleva-
un estímulo que se asocia a menudo con agitación y estrés ción en PPVMO2 de más de 20 a 30 mm Hg o una elevación
del recién nacido. Por consiguiente, las mediciones en repo- en la saturación de más del 10%. Aquéllos con un cortocir-
so no simultáneas son hemodinámicamente algo diferentes, cuito derecha a izquierda fijo podrían tener una elevación
540
pequeña en la oxigenación pero generalmente menor de determinarse reconociendo que el ventrículo derecho se
estas cantidades. Un cortocircuito derecha a izquierda fijo orienta hacia la derecha, superior, y anterior, mientras que
es una lesión en que no es posible ningún aumento o uno el ventrículo izquierdo se orienta a la izquierda, inferior, y
muy pequeño en el flujo de sangre pulmonar o de la mezcla posterior.606
del retorno venoso sistémico y pulmonar. Por consiguiente,
El vector principal de la onda T es una ayuda adicional para
en esos pacientes, la sangre venosa pulmonar ya está casi
diagnosticar la hipertrofia ventricular derecha. En los neo-
completamente oxigenada y la oxigenación adicional peque-
natos normales, la onda T es positiva en los electrodos V1,
ña no produce efecto. Un ejemplo claro es la tetralogía de
RV3, y RV4 y se invierte a la semana de edad, permane-
Fallot en que hay tanto una resistencia alta al flujo pulmonar
ciendo invertida hasta sobre la edad de 5 a 8 años. Si es
debido a la estenosis pulmonar como un cortocircuito dere-
positiva entre las edades de algunos días y 5 años, es pro-
cha a izquierda a través de un defecto septal ventricular. 606
bable una hipertrofia ventricular derecha.606
A pesar de un concepto erróneo común, el test de hiperoxia
Salvo el diagnóstico de arritmias, el electrocardiograma es
no es útil ni se debe usar para descartar una cardiopatía
raramente diagnóstico en la evaluación del recién nacido
congénita. De hecho, entre varios casos que sí se aumen-
con la enfermedad cardíaca. Sin embargo, aunque uno po-
ta la oxigenación, podrían mencionarse los pacientes con
dría suponer que una lesión que obstruye el ventrículo iz-
cortocircuito de izquierdo a derecha grande e hipoxemia
quierdo, como en la coartación aórtica, produciría hipertrofia
sistémica, que podrían tener aumento grande en la oxige-
ventricular izquierda, de hecho se ven más a menudo hiper-
nación porque, al agrega oxígeno inspirado, se normaliza
trofia ventricular derecha, probablemente porque, en la cir-
la saturación venosa pulmonar, que puede ser baja como
culación intrauterina, el ventrículo derecho es el responsa-
resultado de edema pulmonar y de un gradiente de difusión
ble de la mayoría del egreso ventricular combinado cuando
del oxígeno importante.606
el ventrículo izquierdo se obstruye. Lo mismo es a menudo
Radiología: La radiografía del tórax puede proporcionar in- verdad de lesiones que obstruyen el ventrículo derecho que
formación sutil que involucra posibles tipos de enfermedad se ve a menudo con hipertrofia ventricular izquierda.
del corazón, pero el uso más común es para evaluar el tama-
El Cuadro electrocardiográfico varía grandemente dentro de
ño cardíaco y determinar el flujo de sangre pulmonar. Para
cada uno de los grupos de diagnóstico, y el electrocardio-
la determinación del tamaño cardíaco, el ancho de la silueta
grama de recién nacidos con la enfermedad seria como la
cardiotímica se mide y compara con el ancho del tórax en su
transposición es a menudo completamente normal. En la
dimensión más grande en ambos casos. La proporción debe
práctica, el médico utiliza el electrocardiograma para confir-
ser 0,65 o menos. Como las proyecciones posteroanteriores
mar la impresión diagnóstica sospechada.606
verdaderas son raras en los recién nacidos, la medición se
hace con una placa del tórax anteroposterior; las medicio- Ecocardiografía: La ultrasonografía cardíaca es el método
nes más confiables son las de una placa bien inspirada, con de diagnóstico definitivo para evaluar la sospecha de enfer-
el diafragma en el margen posterior de la 9a o 10a costilla. El medad cardíaca en los recién nacidos. Es no invasiva y es
corazón puede parecer falsamente aumentado de tamaño segura, puede hacerse al lado de la cama de los neonatos
si la placa se toma en espiración. Uno podría estar viendo enfermos y puede usarse con éxito en recién nacidos pre-
corazón, timo, y líquido pericárdico como parte de una si- maturos de todos los tamaños. La resolución es suficiente
lueta cardiotímica. El grado de vascularidad pulmonar debe para hacer diagnósticos anatómicos completos en incluso
observarse como normal, aumentado, o disminuido, y tam- corazones muy pequeños. La ecocardiografía con Doppler y
bién deben observarse la presencia o ausencia de líquido flujo color ha agregado la habilidad de estudiar patrones de
intersticial que se ve en el edema pulmonar. Quizás con la flujo intracardíacos y extracardíacas para evaluar la función
excepción de la posición del arco aórtico que se determina de las válvulas y los sitios de obstrucción.
por la desviación de la tráquea o cardiomegalia masiva, la
La calidad de la información diagnóstica es tal que se evi-
radiografía del tórax es relativamente insensible para diag-
ta ahora que muchos recién nacidos que habrían requerido
nósticos cardíacos específicos. No debe usarse para excluir
cateterización cardíaca antiguamente para una cirugía car-
defectos cardíacos importantes cuando haya sospecha clí-
díaca, en la actualidad se hagan en base al ecocardiogra-
nica de enfermedad del corazón.617
ma. Este debe hacerse con todo el conocimiento del recién
Electrocardiograma: El uso del electrocardiograma en el nacido que esté disponible incluyendo signos y síntomas,
diagnóstico de cardiopatía congénita es principalmente apli- resultados de evaluaciones previas y demás datos pertinen-
cable a la hipertrofia ventricular. Los recién nacidos normales tes. De otra manera, a menudo podrían no detectarse resul-
tienen un predominio relativo del ventrículo derecho sobre el tados sutiles e importantes.606
ventrículo izquierdo. Este predominio cambia al predominio
La ecocardiografía con Doppler: La ecocardiografía
ventricular izquierdo en el primer año de vida debido a la
Doppler mide la velocidad del flujo sanguíneo y su direc-
reducción en la presión de la arteria pulmonar y a la conse-
ción. El Doppler pulsado selecciona un sitio específico en el
cuente reducción en la presión sistólica ventricular derecha.
corazón (por ejemplo, la válvula aórtica) y mide velocidad y
Deben hacerse todas las interpretaciones electrocardiográ-
dirección en un período de tiempo. La ventaja del Doppler
ficas en los niños relativo al predominio ventricular derecho
pulsado es que la velocidad se mide en forma sectorizada;
normal que existe a esa edad en particular.
es decir, las medidas de velocidades son de una estructura
El diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia puede específica dentro del corazón.
541
El Doppler de onda continua supera el problema de sobre- de cateterización hemodinámica es, sin embargo, esencial
posición pero sacrifica la localización. La velocidad medida para el cuidado postoperatorio, cuando los catéteres de
por Doppler de onda continua podría venir de cualquier es- monitoría auricular y arterial están disponibles para obtener
tructura con el cursor a través de la imagen bidimensional. muestras de gases y medición de presión.606
El Doppler de onda continua es útil para medir el flujo de
alta velocidad como ocurre con o válvulas estenóticas o re- Patologías asociadas y estadística
gurgitantes. Hay muchos reportes del diagnóstico y tratamiento de en-
El Doppler pulsado y el Doppler de onda continua propor- fermedades cardíacas neonatales,620-627 la mayoría de estos
cionan datos de velocidad cuantitativos de áreas limitadas reporte son estudios de una sola lesión y no puede ser re-
del corazón desplegadas como una función de tiempo. El presentativo de la población entera de neonatos con cardio-
mapeo de flujo a color proporciona la información de veloci- patía congénita. Los pacientes con prematuridad, síndromes
dad en muchos sitios simultáneos codificados directamente genéticos y anomalías no cardíacas múltiples comprenden
por el color en la imagen bidimensional. La sangre que fluya una porción significativa de neonatos con enfermedad car-
hacia el transductor es codificado en los matices de amarillo díaca crítica pero pueden haber sido excluidos del análisis,
o rojo, y si fluye hacia fuera del transductor es codificada en como pacientes que se mueren antes de la cirugía.
matices de azul. A más alta la velocidad, más brillante el co-
En un estudio de Dorfman y col.607 de un centro terciario de
lor que codifica el flujo. Estos mapas de color se actualizan
Filadelfia se reportan los datos descriptivos, las patologías
hasta 30 veces por segundo y dan un cuadro notable de la
asociadas y el tipo de malformaciones. Se escogió este es-
dirección de flujo sanguíneo a través del corazón. El mapeo
tudio como una muestra de cardiopatías congénitas en esta
de flujo a color intensifica dramáticamente la identificación
población (ver Cuadro 7-22 y Cuadro 7-23) entendiendo las
de cortocircuitos intracardíacos y el flujo de sangre alterado
limitaciones ya que son pacientes remitidos tanto prenatal
en las válvulas y a lo largo de los vasos sanguíneos.606
como posnatalmente y no es representativo de la población
Tomografía y resonancia: La tomografía computarizada y general.
la resonancia magnética son herramientas importantes por
En esta población (ver Cuadro 7-23) se encontró que más
evaluar la estructura cardíaca y su función en el niño y el
de la mitad de los neonatos se diagnosticó prenatalmente,
adulto. Las técnicas más nuevas para la adquisición rápida
similar a otros reportes.628 Además, sólo 8% de los pacien-
de imágenes han hecho estas modalidades disponibles al
tes en esta cohorte se presentaban después de dar de alta
neonato. La resonancia magnética y la tomografía computa-
del hospital que es mucho menor que los 43% descritos en
rizada en el neonato son particularmente fuertes delineando
una cohorte más antigua (1987-1994)629 y los 23% de pa-
la anatomía del arco aórtico, la arteria pulmonar, las venas
cientes con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico en
pulmonares y los volúmenes ventriculares.618-619
la misma era (1988-1996).32 El tener un diagnóstico prenatal
La tomografía computarizada demuestra la relación de los ha sido asociado con marcadores de mejores resultados de
bronquios y las estructuras cardíacas que son inestimables estabilidad metabólica,630-631 reducción del estrés familiar,632
evaluando la dificultad respiratorio en los neonatos con ani- morbilidad neurológica temprana menor633 y en algunos ca-
llos vasculares y compromiso traqueal que son el resultado sos menor mortalidad.628,631 A pesar de una frecuencia alta
de las arterias pulmonares agrandadas claramente. Los es- de diagnóstico prenatal, los datos de este estudio no mos-
tudios de flujo son posibles y permiten cálculos similares a traron un beneficio en mortalidad perioperatoria o duración
aquéllos de ecocardiografía de Doppler para los gradientes de la estancia.
de presión.
En el estudio mencionado encontraron un número despro-
La desventaja principal de estas modalidades para el neo- porcionado de pacientes con enfermedad cardíaca de un
nato enfermo es la incapacidad de usarlos al lado de la solo ventrículo que es el resultado de sesgo de remisión
cama. Sin embargo, existen ventiladores y monitores dis- prenatal y posnatal de pacientes con esta enfermedad com-
ponibles que hace estos estudios posibles, desafortunada- pleja de un solo ventrículo a la institución. La proporción
mente no disponibles en muchas partes. grande de pacientes con prematuridad (16,3%) y peso bajo
al nacimiento (15,8%) es consistente con los estudios epi-
Cateterización cardíaca: Aunque el diagnóstico neonatal
demiológicos basado en datos de población previamente
rutinario con cateterización cardíaca es raro, le queda un
realizados,634-638 además, 13,2% de los pacientes tenían un
papel para diagnóstico y angiografía, sobre todo cuando de-
síndrome genético conocido. Sin embargo, el número real
ben tomarse decisiones con respecto a reparación neonatal
es probablemente más alto, ya que algunos síndromes ge-
o acción paliativa de defectos complejos. Normalmente pue-
néticos se ponen de manifiesto después en la infancia o la
den inferirse datos de presión desde la ecocardiografía pero
niñez. Las anomalías no cardíacas estaban presentes en
sólo se pueden medir directamente por la cateterización. La
22,6% de la población que es similar a los reportes anterio-
reparación neonatal de muchos defectos puede empren-
res.628,639
derse sin la medición hemodinámica precisa de presión y
flujo de sangre y cálculo de resistencia vascular. La cate-
terización electiva es normalmente más útil después de un
Manejo
tratamiento paliativo neonatal con cortocircuitos o con ban- Ha habido adelantos significativos durante la última década
daje de la arteria pulmonar para evaluar la hemodinamia de en el diagnóstico y tratamiento de neonatos con cardiopa-
las arterias pulmonares. Una comprensión de los principios tía congénita crítica. Debido a que se diagnostican números
542
Cuadro 7-22. Dorfman y col.207 de un centro terciario de Filadelfia, des- Históricamente, un tercio de pacientes con cardiopatía con-
cripción demográfica de malformaciones asociadas. génita requieren intervención en el periodo neonatal.651-652
Datos Demográficos (n = 190) No. % A medida que los recién nacidos complejos con múltiples
factores de riesgo de resultados adversos han mejorado
Género
la sobrevida, la carga de morbilidad será más alta con un
Masculino 103 54,2% aumento correspondiente en la duración de la estancia y
Femenino 86 45,3% utilización del recurso. El manejo perioperatorio del neonato
Ambiguo 1 0,5% con cardiopatía congénita compleja requiere tanto diagnós-
tico como intervención terapéutica no planeada así como
Síndrome genético interconsultas a múltiples subespecialidades. Esta infraes-
Ninguno 165 86,8% tructura puede ser más eficiente en centros de alto volu-
Cualquier síndrome 25 13,2% men.652-654
Trisomía 21 7 3,7% Para el bebé con cardiopatía congénita, es esencial que el
22q11 5 2,6% médico entienda la anatomía, la patofisiología y la historia
natural del defecto. Esto guía la decisión para empezar una
Turner 45XO 2 1,1%
terapia médica o quirúrgica. Una meta de manejo puede ser
Goldenhar 2 1,1% modificar la anatomía con prostaglandina E1, cateterización
Trisomía 18 1 0,5% intervencionista, o cirugía. Otra meta puede ser alterar la
Tetrasomía 18 1 0,5% fisiología a través de los cambios en la frecuencia cardíaca,
precarga, poscarga, o contractibilidad.655
Mosaico trisomía 8,13 1 0,5%
Oxigenación y ventilación: Los bebés con riesgo de flujo
Cimitarra 1 0,5%
pulmonar excesivo o flujo sistémico disminuido normalmen-
Pierre Robin 1 0,5% te pueden respirar aire ambiente a menos que un edema
Cromosoma 7 endidura 1 0,5% pulmonar severo cause desaturación venosa pulmonar. De
q11.22q21.1 igual forma, la hiperventilación con la resultante hipocap-
Trisomía 17q25.3 monosomía 1 0,5% nia y alcalosis baja la resistencia vascular pulmonar. A me-
22q13.31 nos que hay un esfuerzo respiratorio pobre o preocupación
sobre episodios apnéicos relacionados a la prostaglandina
Orofacial el síndrome digital tipo 2 1 0,5%
E1, la respiración espontánea ofrece la ventaja de permitir
Anomalía congénita mayor (no cardíacas) al recién nacido lograr una ventilación normal. Si el recién
Ninguno 147 77,4% nacido ha sido sometido a la intubación y se ha sedado, la
Cualquier anomalía 43 22,6% ventilación minuto debe ajustarse para lograr una PaCO2 y
un pH normales.649
Anomalías complejas o múltiples 17 8,9%
Los bebés con flujo de sangre pulmonar restringida pueden
Heterotaxia abdominal sola 6 3,2%
tratarse con oxígeno suplementario sin riesgo pero recono-
Facial sólo 6 3,2% ciendo que podría lograrse solo un incremento pequeño en
Otra sola anomalía 5 2,6% la saturación de oxígeno arterial. Si hay evidencia clínica o
Pulmonar sólo 3 1,6% ecocardiográfica de hipertensión pulmonar con resistencia
vascular pulmonar alta que está causando reducción de flu-
Renal sólo 3 1,6%
jo pulmonar e hipoxia, es esencial oxígeno suplementario.
Ortopédico sólo 3 1,6% (Ver hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
[HPPRN] más adelante).
crecientes de pacientes prenatalmente,620,640-642 menos pa- Transfusiones: La entrega de oxígeno a los tejidos es de-
cientes presentan el cuarto de urgencia en el periodo neona- pendiente de una adecuada concentración de hemoglobina.
tal como signo inicial de cardiopatía congénita. Estos recién La anemia causa un gasto cardíaco más alto para mantener
nacidos se presentan a menudo en choque.622 Ha habido la entrega de oxígeno. Si el recién nacido es incapaz de
adelantos significativos en la cirugía neonatal,643 interven- producir un aumento del gasto cardíaco, el aumento de la
cional, cateterización cardíaca644 y ayuda con dispositivos extracción de oxígeno conduce a una baja sistémica de la
mecánicos,645 así como mejorías en las técnicas de bypass saturación de oxígeno venoso. Para el neonato con satura-
cardiopulmonar646-647 y cuidado intensivo.648 Estos adelantos ción de oxígeno arterial normal y gasto cardíaco adecuado,
han reducido la mortalidad y la morbilidad significativamente la anemia leve se tolera bien. Para el bebé con hipoxia se-
en esta población.607 vera o gasto cardíaco pobre, la anemia perjudica la entrega
Los principios generales que aplican al cuidado de neona- de oxígeno porque no puede aumentar la extracción o por-
tos extremamente enfermos son la base de cuidado médico que impone un trabajo cardiovascular a una reserva de por
del bebé con cardiopatía congénita. La regulación térmica, si frágil.606
los problemas nutricionales y metabólicos, la identificación y Con el reconocimiento de los riesgos de transfusión san-
tratamiento de infecciones y las técnicas de soporte ventila- guínea, es prudente usar todos los medios para minimizar
torio se discuten en detalle en otros capítulos.649 la pérdida sanguínea y aumentar al máximo la eritropoye-
543
Cuadro 7-23. Lista de cardiopatías congénitas del estudio de Dorfman y col.652
Todos Diagnóstico Diagnóstico

Malformación
n=190 Prenatal* Postnatal*
Ventrículo único 79 (42%) 62 (78%) 17 (22%)
Síndrome de corazón izquierdo hipoplástico 46 35 (76%) 11 (24%)
Ventrículo único (otros) 18 15 (83%) 3 (17%)
Atresia pulmonar/septo ventricular intacto con hipoplasia univentricular 8 5 (63%) 3 (38%)
Heterotaxia con hipoplasia univentricular 7 7 (100%) 0 (0%)
Transposición de grandes arterias 18 (9%) 7 (39%) 11 (61%)
Transposición de grandes arterias/septo ventricular intacto 11 6 (55%) 5 (45%)
Transposición de grandes arterias/defecto septal ventricular 3 0 (0%) 3 (100%)
Transposición de grandes arterias/defecto ventricular septal/ estenosis
3 1 (33%) 2 (67%)
pulmonar (o atresia pulmonar)
Transposición de grandes arterias/defecto septal ventricular/coartación 1 0 (0%) 1 (100%)
Enfermedad válvula aislada 16 (8) 5 (31%) 11 (69%)
Estenosis aortica 7 2 (29%) 5 (71%)
Estenosis pulmonar 5 2 (40%) 3 (60%)
Anomalía de Ebstein 4 1 (25%) 3 (75%)
Tetralogía de Fallot 16 (8%) 8 (50%) 8 (50%)
Tetralogía de Fallot (aislada) 10 5 (50%) 5 (50%)
Tetralogía de Fallot/atresia pulmonar 2 1 (50%) 1 (50%)
Tetralogía de Fallot/atresia pulmonar/múltiples arterias colaterales
2 1 (50%) 1 (50%)
aorticopulmonares
Tetralogía de Fallot/válvula pulmonar ausente 1 0 (0%) 1 (100%)
Tetralogía de Fallot/defecto completo canal atrioventricular 1 1 (100%) 0 (0%)
Defecto ventricular septal y obstrucción del arco 11 (6%) 3 (27%) 8 (73%)
Defecto ventricular septal /coartación 7 2 (29%) 5 (71%)
Interrupción del arco aórtico (2v, con defecto septal ventricular) 2 1 (50%) 1 (50%)
Interrupción del arco aórtico (con ventana aorticopulmonar) 2 0 (0%) 2 (100%)
Defecto canal atrioventricular completo 4 (2%) 2 (50%) 2 (50%)
Defecto canal atrioventricular completo 2 1 (50%) 1 (50%)
Defecto canal atrioventricular completo/coartación 2 1 (50%) 1 (50%)
Otros 46 (24%) 14 (30%) 32 (70%)
Coartación de aorta 12 1 (8%) 11 (92%)
Defecto ventricular septal 6 2 (33%) 4 (67%)
Truncus arteriosus 4 4 (100%) 0 (0%)
Taquicardia supraventricular 4 2 (50%) 2 (50%)
Atresia pulmonar/septo ventricular intacto -2V 3 1 (33%) 2 (67%)
Conexiones anómalas totales venosas pulmonares 3 0 (0%) 3 (100%)
Doble salida de ventrículo derecho 3 1 (33%) 2 (67%)
Anillo vascular 3 0 (0%) 3 (100%)
Defecto septal ventricular/ducto arterioso patente (a término) 1 0 (0%) 1 (100%)
Túnel aórtico ventricular izquierdo 1 0 (0%) 1 (100%)
Heterotaxia -2V 1 1 (100%) 0 (0%)
Otros 5 2 (40%) 3 (60%)
Total 190 101 (53%) 89 (47%)
* Porcentaje del total de cada categoría. V=válvulas
544
sis. La transfusión para mantener un hematocrito de por lo e incluye medición seriada del peso corporal, tamaño he-
menos 40% para los bebés con cianosis significativa o con pático y líquido en los tejidos. Desafortunadamente, estos
el gasto cardíaco deteriorado debe pensarse cuando los parámetros podrían no reflejar la cantidad de líquido intra-
síntomas clínicos son evidentes. El médico podría necesi- vascular. Las presiones auriculares y ventriculares a fin de
tar tomar precauciones especiales para evitar la sobrecarga diástole son más cuantitativas pero también se afectan por
de volumen en los bebés con la falla cardíaca congestiva, la función diastólica ventricular y por la función de la válvula
prolongando la transfusión o dando diuréticos concomitan- AV o semilunar. Como la meta es producir un gasto cardía-
tes (aunque esto no ha sido demostrado). Se recomienda la co y una presión arterial adecuados, la precarga necesaria
radiación de la sangre y es esencial para cualquier bebé en también es determinada por la contractibilidad ventricular y
quien se sospeche el síndrome de DiGeorge.606 la poscarga. En la práctica clínica, si el bebé está bien per-
fundido y tiene presión arterial y gasto urinario buenos, la
Prostaglandina E1: Debe iniciarse terapia con prostaglandi-
precarga es adecuada. Si los pulmones están limpios y no
na E1 inmediatamente656 a los neonatos que se espera estén
hay ninguna evidencia de líquido pleural o ascitis, no está
en una de las categorías en que la dependencia del ductal
presente una sobrecarga de líquidos.649
sea probable o que sean conocido su ductodependencia por
sus estudios fetales. En general, a mayor severidad de la Se usan los diuréticos frecuentemente para mejorar el balan-
cianosis o la hipoperfusión sistémica, más urgente es la ad- ce de líquidos en el neonato preoperatorio y postoperatorio.
ministración de prostaglandina E1. Si hay alguna duda sobre La taquipnea, la hepatomegalia, la ganancia de peso exage-
la categoría apropiada y el recién nacido está enfermo con rada, o el edema pulmonar en una radiografía del tórax son
dificultad respiratoria, es razonable empezar el tratamiento signos típicos de sobrecarga de líquidos que requiere trata-
con la prostaglandina E1 mientras se completa la evalua- miento con diuréticos orales o intravenosos. Dependiendo
ción. del grado de deterioro fisiológico, frecuentemente se usan
diuréticos como la furosemida usada sola o en combinación
La respuesta del ducto arterioso a la prostaglandina E1 se
con clorotiazida. La suma de espironolactona, un diurético
relaciona al tiempo desde el cierre espontáneo. La ciano-
retenedor de potasio, o el suplemento de cloruro de potasio
sis en estos recién nacidos normalmente se reconoce poco
son importantes tratando las inevitables hipocalemia y alca-
después el cierre del ductus; por consiguiente, estos recién
losis hipoclorémica que resultan de la terapia con diurético
nacidos responden bien a la prostaglandina E1. No debe
a largo plazo.649
asumirse que los bebés con cianosis con varias semanas
de edad sean insensibles a la prostaglandina E1 ya que es Poscarga: La reducción de la poscarga arterial sistémica ha
posible que el ducto arterioso se haya cerrado recientemen- llegado a ser un importante tratamiento a corto y largo plazo
te, y así pueda responder bien a la prostaglandina E1.649 para la disfunción ventricular o la regurgitación de la válvula
AV.655,658 La indicación más clara para la reducción de la pos-
Los bebés con coartación de aorta podrían poder sobrevivir
carga es la combinación de presión arterial normal, presión
durante varios días con flujo de sangre marginal a través de
de llenado normal, y perfusión periférica pobre en el bebé
la obstrucción antes de que se reconozcan. Aunque podrían
postoperatorio (ver el tema en la sección de inotrópicos). Se
responder a la prostaglandina E1, tienen probabilidad más
discuten los vasodilatadores pulmonares en la sección de
alta de no responder y de necesitar cirugía urgente. 649
hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.
La prostaglandina E1 se administra intravenosamente a tra-
Contractibilidad: Ver el tema en sección de inotrópicos.
vés de una vena periférica o un catéter venoso central. Los
La administración intravenosa a largo plazo de inotrópicos
estudios iniciales también incluyen la administración por la
aumenta el riesgo de desarrollar disfunción diastólica y dis-
arteria umbilical sin efectos adversos claros.656 La dosis ini-
minuir la regulación del receptor. Deben hacerse todos los
cial es 0,05 mcg/kg/minuto y esto puede disminuirse a 0,03
esfuerzos posibles para destetar al bebé de estos medica-
mcg/kg/minuto una vez se vea el efecto. El principal efecto
mentos en base a la monitoría tanto clínica como invasiva.649
adverso de la administración a corto plazo de la prostaglan-
dina E1 es apneas que es muy frecuente en los recién naci-
dos prematuros y a dosis más altas también puede ocurrir
Resultados
en los recién nacidos a término. Las apneas pueden produ- En el estudio de Dorfman y col.607 los predictores de morta-
cirse varias horas después de iniciar la administración de lidad incluyeron edad gestacional menor, número más alto
prostaglandina E1. Dosis tan baja como 0,01 mcg/kg/minuto de exposiciones a bypass cardiopulmonar y la necesidad
puede ser efectiva y puede disminuir el riesgo de apneas.607 de reanimación cardiopulmonar postoperatoria, además de
Dependiendo del tipo de transporte, la intubación electiva la duración total mayor de la ventilación. La duración de es-
antes del transporte podría ser aconsejable. Otros efectos tancia promedio para la cohorte entera era 13 días que es
colaterales dosis dependiente a corto plazo incluyen rubor consistente con los 9-21 días publicados de estudios qui-
y fiebre.649 rúrgicos633,659-662 pero considerablemente mayor que los es-
timamos 3 a 8 días de duración de estancia para niños de
Frecuencia cardíaca: La importancia de la frecuencia car-
más edad y adultos posterior a una reparación quirúrgica de
díaca y del ritmo como un determinante del desempeño
cardiopatía congénita.652,657,663
miocárdico debe decidirse clínicamente (ver arritmias en la
sección correspondiente). Para el tratamiento quirúrgico y el manejo posquirúrgico se
remite al lector a textos de cardiología pediátrica para una
Precarga: La valoración clínica de la precarga es indirecta
una revisión más complete del tema.
545
Futuro en el desarrollo se está manipulando para que todos los elementos de con-
trol, así como la parte estructural del gen, estén intactos.2
Las estrategias para reparar el tejido cardíaco son relevan-
tes tanto para la cardiología pediátrica como para la de adul- Un método de edición genética recientemente descubierto
tos y han sido objeto de muchos esfuerzos. Sin embargo, utiliza la estrategia del “sistema inmunológico” de los mi-
las células miocárdicas humanas pierden su capacidad de crobios.666 Los seres humanos despliegan un sistema inmu-
dividirse poco después del nacimiento y esta diferenciación nológico complejo para combatir los intrusos bacterianos y
terminal parece ser irreversible. Se creía que, dentro del te- virales. Los microbios como las bacterias también deben
jido cardíaco adulto, no existían células madre que pudieran combatir los virus que pueden usurpar la bioquímica celular
activarse para reemplazar los cardiomiocitos defectuosos o bacteriana por sus propios medios.
dañados. Los fibroblastos se utilizan porque continúan divi- Otra estrategia para prevenir los defectos cardíacos congé-
diéndose, son abundantes en el miocardio posnatal y adulto nitos es corregirlos en un nivel más alejado de la ruta del
y se han transdiferenciado con éxito en el músculo miocár- genoma. Esto se puede hacer activando vías bioquímicas
dico.2 alternativas o impulsando mecanismos compensatorios.
El tejido cardíaco parece susceptible de tales estrategias. Este enfoque requiere una comprensión profunda de la red
Las células del miocardio (líneas celulares o miocitos em- de vías y todas sus interacciones y circuitos de retroalimen-
brionarios) pueden integrarse hasta cierto punto en el cora- tación.
zón adulto de modelos animales. Por tanto, experimentan Encontrar la estrategia adecuada para la terapia es compli-
una cierta diferenciación e integración en un entorno fora- cado, porque los defectos involucran una combinación de
neo. Los hallazgos sugieren que las células madre existen genes y factores ambientales e incluyen efectos directos e
en los intersticios del corazón adulto y pueden ser capaces indirectos que son difíciles de controlar con los conocimien-
de diferenciarse en cardiomiocitos. tos y técnicas actuales. Sin embargo, con los grandes y a
La pregunta sigue siendo si alguna de estas células podrá menudo fortuitos avances en nuestra comprensión del de-
diferenciarse, integrarse y funcionar apropiadamente en el sarrollo cardiovascular, ciertos defectos podrían prevenirse
corazón adulto como cardiomiocitos o células endoteliales o revertirse relativamente pronto.2
sin volverse maligno o causar un mal funcionamiento. El po-
tencial de causar cáncer o arritmias es posible con algunas
de estas terapias. HIPERTENSIÓN PULMONAR
Un área de investigación relativamente nueva es el estudio
de los microARN y su potencial valor terapéutico,664,665 Ac- PERSISTENTE DEL RECIÉN
túan como reguladores específicos de la expresión génica
en el desarrollo y la enfermedad interfiriendo con la traduc-
ción de los ARN mensajeros o mejorando su degradación.
NACIDO (HPPRN)
La capacidad de un micro-ARN particular para regular ARN
de conjuntos de genes relacionados ha planteado la posi- Generalidades
bilidad de que manipular los niveles de micro-ARN puede
ser una estrategia integral para prevenir o revertir enfer- La severidad de la HPPRN puede variar en un espectro
medades complejas. El hallazgo de que las secuencias de desde dificultad respiratoria leve y transitoria a hipoxemia
microARN se encuentran dentro de los mismos genes que severa e inestabilidad cardiopulmonar que requiere soporte
controlan es intrigante. de cuidado intensivo, e incluso muerte.667 El diagnóstico y
manejo específicos, incluso la referencia oportuna a un cen-
Se está considerando la terapia genética, en combinación tro de cuidado terciario, pueden mejorar dramáticamente las
con estén intravasculares, para el tratamiento de la enfer- oportunidades de sobrevida. Aunque se reportó mortalidad
medad vascular periférica y coronaria en adultos. Los ge- para la HPPRN del 11% a 34% durante 1980s,668-669 la mor-
nes exógenos pueden introducirse por diversos medios en talidad actual es menor del 10% a lo sumo en centros del
el corazón o en la vasculatura. Los estudios in vitro o los de cuidado terciarios.671 La mayoría de los casos de HPPRN se
modelos animales también han demostrado que se pueden asocian con enfermedades del parénquima pulmonar, como
introducir genes fisiológicamente significativos (por ejemplo, el síndrome de aspiración de meconio o la membrana hiali-
el activador del plasminógeno) y causar niveles significati- na, sin embargo, algún casos se presentan sin enfermedad
vos de expresión de proteínas durante el tiempo suficiente pulmonar conocida como la HPPRN primaria. Algunos po-
para tener efectos terapéuticos. cos recién nacidos que tienen HPPRN pueden tener causas
El enfoque más controvertido para la terapia consiste en letales de falla respiratoria, como la displasia alveolocapi-
manipular el genoma de las células germinales para que lar,672 los defectos genéticos en la síntesis del surfactante,673
todo el embrión pueda desarrollarse con el gen corregido. o la hipoplasia pulmonar severa secundaria a oligohidram-
Este enfoque requiere que la manipulación dé como resul- nios o a anomalías congénitas.
tado poco o ningún efecto además del efecto deseado. La
introducción del gen en un genoma puede causar por sí mis- Definición
ma defectos inadvertidos de gran alcance. Dichos métodos
Fue descrita por Garsony 1969 y se define como: persis-
también requieren una comprensión profunda del gen que
546
tencia de la hipertensión pulmonar desde la vida fetal con derecho neonatal se adapta bien al aumento de la poscarga
presiones suprasistémicas posnatalmente que obligan a un debido a las presiones ventriculares derechas in útero altas
cortocircuito de derecha a izquierda a través del ducto arte- y raramente tiene dificultad para manejar las presiones al-
rioso y/o el agujero oval. tas.680
En la HPPRN la resistencia de la arteria pulmonar y sus La transición normal a la circulación extrauterina es multi-
vasos no disminuye y obliga a la sangre a desviarse por el factorial; sin embargo, el proceso central es una disminu-
agujero oval y algunas veces por el ducto arterioso hacia ción dramática en la resistencia vascular pulmonar. Los
el territorio sistémico, que en este caso tiene menor resis- mediadores de vasodilatación pulmonar neonatal incluyen
tencia que el territorio de la arteria pulmonar, produciendo factores mecánicos que se relacionan al estiramiento del
cortocircuito de derecha a izquierda, por estas razones la pulmón, el drenaje de líquido del pulmón fetal, el oxígeno y
sangre no oxigenada se mezcla con la poca oxigenada y los factores endoteliales vasculares.680
produce un cuadro de hipoxemia. La gran mayoría de los
El cortocircuito de derecha a izquierda a nivel ductal en los
casos de HPPRN ocurre en recién nacidos a término, gran-
neonatos con HPPRN ocurre principalmente durante la sís-
des para edad gestacional o posmaduros que tienen bien
tole ventricular. Durante la diástole, puede haber cortocir-
desarrollada la musculatura lisa del territorio arterial pulmo-
cuito de izquierda a derecha. Sin embargo, cuando la resis-
nar,621-623674-676 aunque también ocurre en prematuros gran-
tencia vascular pulmonar es muy alta, el cortocircuito de la
des especialmente asociado a membrana hialina.677 Hay
arteria pulmonar a la aorta puede ocurrir también durante la
que recordar que se trata de una enfermedad que en su
diástole. Si el cortocircuito de derecha a izquierda se limita
forma más severa tiene una mortalidad de 40-60%.678
al ducto, la desaturación arterial sistémica se limita a la aor-
Esta patología multifactorial como veremos más tarde tiene ta descendente. Las saturaciones en la aorta ascendente,
obligatoriamente dos componentes: brazo derecho, y la circulación cerebral son normales. Aun-
• Hipertensión pulmonar suprasistémica con cortocircuito que en la HPPRN es claro que la oxigenación sistémica se
de derecha a izquierda altera, el flujo de sangre se mantiene a través del ducto ar-
terioso y/o el agujero oval manteniendo la perfusión y la pre-
• Ausencia de malformaciones estructurales sión arterial sistémica indispensables para la sobrevida.680
Los alvéolos en la vida fetal están activamente llenos con
Patofisiología líquido producido por las células del revestimiento bajo la
Durante la vida fetal existe una vasoconstricción fisiológica influencia de una bomba de cloro; los vasos fetales tienen
de la arteria pulmonar y sus ramas, que mantiene una gran permeabilidad endotelial alta que facilita este proceso. La
resistencia para lograr que por los pulmones pase solamen- relativa baja cantidad de oxígeno in útero, la endotelina 1,
te el 10-15 % del gasto cardíaco. Esta cantidad es suficiente los factores de crecimiento endotelial vascular y la angioten-
para mantener el flujo y promover el desarrollo pero con solo sina-II, todos actúan juntos para mantener la alta permeabi-
el mínimo de volumen de sangre que pase por allí ya que la lidad endotelial. Al nacimiento la transición a la respiración
oxigenación se hace en la placenta. Esto se logra mediante de aire genera la remodelación de la pared del vaso arterial
un cortocircuito de derecha a izquierda a través del agujero pulmonar y la dilatación asociada con adelgazamiento de la
oval y el ducto arterioso para perfundir esta placenta que es célula endotelial.0681
un circuito de baja resistencia. Hay que recordar que el feto,
Al nacimiento como se dijo en forma rápida debe predomi-
en su período final especialmente, tiene un desarrollo de la
nar la vasodilatación para permitir que la sangre pase por
musculatura de los vasos pulmonares mayor que en cual-
los pulmones y se oxigene. Para esto debe haber un au-
quier otro período de la vida extrauterina. La modulación
mento al nacer del flujo pulmonar de 8-10 veces y esto se
de la vasoconstricción pulmonar en la vida fetal se hace por
logra mediante una disminución de la resistencia vascular
mediadores en equilibrio entre vasoconstrictores y vasodi-
pulmonar en las siguientes 24 horas (80%) sumado a un
latadores. Para mantener la resistencia alta y evitar que la
aumento de la resistencia vascular sistémica al separar la
sangre pase por la vasculatura pulmonar debe predominar
placenta (ligadura del cordón) que como ya dijimos es un
la vasoconstricción, excepto en el ducto arterioso que pre-
sistema de baja resistencia. Hay una variada cantidad de
domina la vasodilatación. El feto hacia el final del embarazo
sustancias que pueden modificar el tono de esta muscula-
tiene una capacidad de aumentar la musculatura lisa hasta
tura lisa. Esa vasodilatación de la arteria pulmonar y sus
niveles muy superiores al adulto. En circunstancias fisioló-
ramas, aunque el mecanismo no está completamente acla-
gicas es muy útil para mantener la vasoconstricción pero a
rado, se sabe lo siguiente.
su vez en circunstancias patológicas como en el estímulo
hipóxico crónico por ejemplo, puede producir un aumento 1. Factores endoteliales: Las células endoteliales tienen la
exagerado con la consecuente aparición de la HPPRN. Ade- capacidad de liberar una variada gama de sustancias va-
más, el feto y el recién nacido tienen mayor reactividad de soactivas que regulan el tono vascular pulmonar.
esta musculatura comparado con adultos y niños mayores, a. Óxido nítrico.682-683 En los 80´s se descubrió una subs-
aumentando el riesgo de mantener la vasoconstricción pos- tancia potente vasodilatador que llamaron factor re-
natalmente.679 lajante derivado del endotelio (EDRF) que más tarde
se descubrió se trataba del óxido nítrico (ver Figura
La resistencia vascular pulmonar alta causa hipertensión 7-15): Ante la presencia de varios estímulos vasodi-
pulmonar con repercusión ventricular derecha. El ventrículo latadores como por ejemplo el oxígeno, el estrés o
547
Estímulo Vasodilatador
Célula NOS
L-Aginina L-Citrulina
endotelial
NO
Guanilato ciclasa soluble

Célula Gunosina cGMP Vasodilatación
Momofosfato
Muscular (GMO)
PDE5
5´GMP
Figura 7-15 Regulación del tono vascular al nacimiento con producción de óxido nítrico (ON), mediante la endotelinsintetasa de óxido nítrico (eNOS) en
presencia de oxígeno: este ON difunde a la célula muscular y estimula la producción de guanosina mono fosfato (GMP) cíclica que produce vasodilata-
ción, esta a su vez es inactivada por la enzima 5 fosfodiesterasa (PDE5). Zigler y col.682
la ventilación rítmica (ver más adelante) se liberan

tipo 1. Esta es la substancia que se encuentra en la
substancias vasodilatadoras como el óxido nítrico y
las prostaciclinas. otra punta de la balanza al ser la causante de la va-
soconstricción sostenida. Se produce en el endotelio
– El óxido nítrico se activa y se libera por medio de y tanto la formación como la función son complejas.
la endotelinsintetasa de óxido nítrico (eNOS) en En corderos fetales, la vasodilatación pulmonar en
presencia de oxígeno. Un aumento maduracional respuesta a mediadores independientes del endotelio
en el nivel de la proteína eNOS ocurre durante la como el ON precede a la respuesta a mediadores de-
gestación hasta el término684 y es crítico para esta pendientes del endotelio como la acetilcolina y el oxí-
adaptación, porque el óxido nítrico no se guarda geno. La respuesta al ON depende de la actividad de
en la célula y el aumento de la síntesis al naci- su enzima objetivo, la guanilato ciclasa soluble (sGC)
miento requiere expresión alta de la enzima. Por lo en la célula del músculo liso (Figura 7-16). En el feto
tanto, el administrar oxígeno o arginina que es un ovino, los niveles de ARNm de sGC son bajos duran-
sustrato para la eNOS, se aumenta la vasodilata- te la gestación pretérmino temprana y aumentan no-
ción, lo mismo que administrando un inhibidor de tablemente durante la gestación pretérmino tardía y a
la 5 fosfodiesterasa (FDE5) como el sidenafil para término temprano. Se observan niveles bajos de acti-
que no se metabolice el óxido nítrico.667 vidad de la sGC arterial pulmonar durante las etapas
– Las alteraciones bioquímicas reportadas en neo- canalicular tardía y sacular temprana del pulmón El
natos que tienen HPPRN incluye expresión dismi- desarrollo podría explicar en parte la mala respuesta
nuida de eNOS,685 disminución de la disponibilidad al ONi observada en algunos lactantes extremada-
de arginina,686 y disminución de la producción de mente prematuros.687
ON reflejada por menores metabolitos del ON en c. Otros mediadores derivados del ácido araquidónico:
la orina.686 Son metabolitos lipídicos llamados también eicosanoi-
b. Endotelina tipo 1:683 Hay por lo menos 3 tipos de en- des que forman las prostaglandinas, los leucotrienes
dotelina; 1, 2 y 3, cada uno modulada por un gen dis- y los tromboxanos dependiendo cual paso metabólico
tinto. En HPPRN se ha estudiado principalmente la se toma (ver Figura 7-17). Aparentemente el paso de
la cicloxigenasa es el preponderante sobretodo en la
548
Célula Endotelial Por otro lado hasta hace poco se pensaba que los
leucotrienes eran uno de los principales causantes
de HPPRN, sin embargo los estudios recientes pa-
recen descartarlos como causantes o moduladores
importantes del tono vascular durante estados nor-
males o patológicos.
2.Factores mecánicos
a. Distensión rítmica del pulmón: La sola dis-
tensión del pulmón al nacer hace que los vasos se
estiren y esto, por factor mecánico solamente, dis-
minuye la resistencia. Se ha demostrado sin em-
bargo que la distensión rítmica estimula la cascada
NO
química con producción de óxido nítrico que termi-
na en vasodilatación.
VASODILATACIÓN b. Ausencia de interfase: La interface aire-agua
mantiene distendido el alvéolo al final de la espi-
Célula Muscular ración evitando el colapso y permitiendo mantener
Sidenafil estirados los vasos pulmonares.
Milrinone
3.Oxígeno: Probablemente el elemento más impor-
Figura 7-16. Vías de la prostaciclina (PGI2), óxido nítrico (NO) y vasoconstrictores tante en la vasodilatación de la arteria pulmonar y
(endotelina [ET-1]). AC, adenilato ciclasa; COX, ciclooxigenasa; eNOS, óxido nítrico sus ramas junto con la vasoconstricción del ducto
sintasa endotelial; PDE, fosfodiesterasa; pGC, guanilato ciclasa en partículas; PGIS, arterioso es el oxígeno, aunque una disminución en
prostaciclina sintasa; sGC, guanilato ciclasa soluble.687
la PaCO2 y también aumento en el pH contribuyen
a esta respuesta.688 Juntos, estos estímulos fisioló-
formación de prostaciclina. Aunque probablemente gicos promueven la liberación de varios vasodilata-
tiene una acción durante los cambios fisiológicos y/o dores, incluso los mediadores derivados endoteliales, el
patológicos, no es indispensable para ellos ya que se óxido nítrico y las prostaglandinas vasodilatadoras. 689-692
disminuye en forma marcada poco después de na- Con la primera inspiración el oxígeno entra a los pulmo-
cer y su inhibición en animales de experimentación nes y a la vasculatura pulmonar produciendo probable-
solo bloquea en forma moderada la vasodilatación. mente estímulo a los receptores específicos que a su vez
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO HETE

Lipoxigenasa
Cicloxigenasa 5HETE
PGH2 Leucotriene A4 Leucotriene B4
PG G2
Tromboxano Prostaciclina sintetasa
sintetasa
LTC 4
Tromboxano A2 PGI2 (Prostaciclina)
Espontaneo LTC4
6 keto PGF2a
Tromboxano B2
LTC 4
Figura 7-17. Metabolismo del ácido araquidónico en la formación de varias líneas que incluyen Prostaglandinas (PG), Leucotrienes (LT) y Tromboxanos.687
549
liberan vasodilatadores como óxido nítrico, prostaciclina Etiología

y otros elementos vasomotores.
Se trata de un síndrome, como se refieren a él varios au-
La circulación pulmonar fetal se hace más sensible al efecto tores667,677,679,680-681 y las causas que lo producen y/o asocia-
vasodilatador de oxígeno con la maduración, adquiriendo ciones son múltiples. Como se dijo, la relajación demorada
una importante respuesta después de la 31 semana de ges- del lecho vascular pulmonar es un rasgo de muchos proble-
tación en el feto humano y a un momento equivalente en mas pulmonares neonatales, incluyendo la hipoplasia pul-
la oveja fetal.688,693 La resistencia vascular pulmonar sufre monar (por ejemplo, la hernia diafragmática congénita), el
una disminución dramática cuando los pulmones reciben la síndrome de aspiración de meconio, la asfixia perinatal, la
función del intercambio de aire al nacimiento. La disminu- neumonía bacteriana y la sepsis. También puede ocurrir en
ción en la resistencia vascular pulmonar produce una dis- ausencia de enfermedades obvias, probablemente debido a
minución del 50% de la presión de la arteria pulmonar y un la muscularización anormal de arteriolas pulmonares o de-
aumento casi de 10 veces en el flujo de sangre pulmonar fectos transitorios en la función endotelial.680
durante los primeros minutos de esta transición.694 El au-
mento en el flujo sanguíneo pulmonar facilita el transporte Aunque no se sabe exactamente por qué se produce esta
de gas en la interface aire líquido en el pulmón. Los estímu- enfermedad hay algunos fenómenos que están asociados,
los fisiológicos que comienzan la vasodilatación pulmonar revisaremos los más importantes (ver Cuadro 7-24).
como se dijo incluyen el aclaramiento de líquido del pulmón, 1. Aumento de la capa muscular de algunas arterias y
la distensión de espacios aéreos, el aumento en el oxígeno arteriolas pulmonares: (Ver Figura 7-18) Mediante un
y el puro estrés del aumento del flujo sanguíneo.688-689,695-696 estudio laborioso de necropsia se ha evidenciado que
algunos de los paciente que mueren con este cuadro
Incidencia clínico, presentan un aumento anormal de la muscula-
tura de las arterias y arteriolas pulmonares, apareciendo
No hay estadísticas en nuestro medio confiables, especial-
musculatura aún en vasos que normalmente no la pre-
mente son engañosas por incluir dentro de esta patología
sentan. Se cree que este aumento de la musculatura se
todas las hipertensiones pulmonares secundarias; debe
debe a una hipoxia crónica in útero aunque no siempre
recordarse que la altura sobre el nivel del mar de Bogotá
se pueda demostrar dicho factor en los cuadros clínicos.
entre muchas otras es un factor para hipertensión pulmo-
El aumento de la musculatura, produce un aumento de
nar secundaria aunque a su vez también podría aumentar el
la resistencia en esta zona, que se mantiene después del
riesgo de HPPRN aunque no parece haber una incidencia
nacimiento, produciendo el cuadro de HPPRN. Es intere-
alta de esta patología mayor que en otras ciudades a nivel
sante anotar que la hernia diafragmática congénita (ver
del mar; se requieren estudios bien controlados para saber-
sección correspondiente página 189) que además de
lo. Estudios en Colorado (USA) a moderada altura sobre
tener mayor extensión de la musculatura lisa arteriolar,
el nivel del mar ha demostrado dificultad en la transición
tiene además menor número de alvéolos en ambos cam-
a la relajación vascular de la arteria pulmonar.697 Los estu-
pos pulmonares.675,704-705
dios en ovejas demuestran una remodelación de la pequeña
vasculatura pulmonar durante el embarazo y parto que no 2. Adaptación deficiente de la vasculatura a la vida ex-
desaparece al bajar al nivel del mar.698 Sin embargo en Chi- trauterina: como se mencionó anteriormente, después
na se ha reportado una incidencia 10 veces superior con la del nacimiento, la resistencia de la vasculatura pulmonar
altura.699 debe caer. Hay varios factores por los cuales éste efecto
no se produce:
La HPPRN afecta principalmente a neonatos a término y
cerca del término, aunque algunos neonatos prematuros a. La hipoxia (probablemente uno de los factores más
menores de 32 semanas de gestación muestran evidencia importantes), la acidosis y la hipercapnia producen
de HPPRN ecocardiográficamente.700 En el mundo, aunque normalmente vasoconstricción; estos factores, si
pueden ser variable y no hay estudios sistemáticos en la están presentes, aumentan la vasoconstricción, el
población general, parece corresponder en un estudio a cortocircuito de derecha a izquierda y por consiguien-
1:1000 Recién Nacidos Vivos.683 En otro estudio en EEUU la te producen más hipoxemia, creando así un círculo
incidencia de HPPRN en el a término y cerca de término se vicioso.681,704-706,705A
estiman ser 2 por 1000 nacidos vivos, basado en un estudio
Cuadro 7-24 Causa primaria de falla respiratoria en pacientes con
observacional por Walsh Sukys y colegas701 que incluyeron
diagnóstico de HPPRN671
unidades de cuidado intensivo neonatales en 12 centros
académicos grandes de 1993 a 1994 que según los autores Causa de la Falla Grupo del Grupo control
no ha variado en época más reciente.667 En un análisis del Estudio
Registro de la Red de Hipertensión Pulmonar Pediátrica de n (%)
EEUU, entre 2014 y 2018 fue más prevalente en la raza ne- HPPRN idiopática 35 (23%) 44 (30%)
gra, y la hernia diafragmática congénita fue más frecuente
Membrana hialina 27 (18%) 25 (17%)
entre los blancos.702 El estudio de óxido nítrico temprano,
aunque no es un estudio de población se ve la distribución Aspiración de meconio 66 (44%) 60 (40%)
básica de las causas de HPPRN671 (ver Cuadro 7-24). Neumonía con sepsis 21 (14%) 20 (13%)
Sospecha de hipoplasia 1 (1%) 0
550
100%
Extensión 100% se reportó una disminución en la sintetasa
90%
de óxido nítrico en cultivo de la célula endo-
90%
teliales venosas umbilicales de recién naci-
Porcentaje del grosor de la

Porcentaje de músculo de
la pared arterial alveolar
80% 80%
dos humanos con impregnación de meconio
70% 70% que desarrollaron HPPRN.681 Los compo-
60% 60% nentes del meconio inactivan el surfactan-
Hipertrofia
te,709 producen una respuesta inflamatoria
pared
50% 50%
40% 40% con liberación de citoquinas y aumentan la

30%
producción de los vasoconstrictores endote-
30%
lina y tromboxanos.710 Los adelantos recien-
20% 20%
tes en el manejo de HPPRN han producido
10% 10% un resultado mecho mejor para neonatos
0% 0% que tienen aspiración de meconio.711
al
C
al
c o DC
N
co DC
m
La combinación de asfixia y aspiración de
D
R
ra
ra
PR
si
H
or
si
H
PP
or
H
nt
H
nt
ip
ip
N
HP
N
meconio empeora la proporción entre la re-
H
sistencia vascular pulmonar y sistémica, en
50% 70% parte debido a la hipotensión sistémica que
Relación Número de también puede ocurrir.704
alvéolos
Relación Alvéolo/arteria
Número de alvéolos x 105

60%
40% alvéolo/arteria
Membrana hialina: La HPPRN puede ocu-
50%
rrir como una complicación de la membra-
30% 40% na hialina en neonatos prematuros cerca al
término, a menudo en aquéllos nacidos por
30%
20% cesárea electiva o indicada a las 34 a 37 se-
20% manas de gestación.712 El parto vaginal se
10% asocia con una reducción de la resistencia
10%
vascular pulmonar fetal al nacer. En compa-
0% 0% ración, el parto por cesárea electiva retrasa
C
ip C
al
al
la disminución de la presión arterial pulmo-

co DC
co DC
N
RN
D
HD
m
m
ra
ra
si
i
H
or
or
s
PP
PP
H
H
nt
nt
nar, como lo demuestran los intervalos de

ip
N
H
tiempo sistólicos del lado derecho prolon-

Figura 7-18. HDC: Hernia diafragmática congénita, ipsi: del mismo lado, contra: del lado con- gados y aumenta el riesgo de HPPRN. En
trario, HPPRN: hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. Superior: Los bebés con
comparación con sujetos de control empa-
HDC tenían una mayor extensión del músculo liso hacia las arterias periféricas y una mayor
hipertrofia que los bebés normales, pero menos que los bebés con HPPRN. Inferior: La re- rejados, los recién nacidos con HPPN es
lación alveolar/arterial fue similar que los normales, pero el número alveolar total se redujo más probable que hayan tenido un parto por
severamente tanto en los pulmones ipsilaterales (del mismo lado a la lesión) como en los cesárea.687 La reactividad creciente de las
contralaterales.703
arterias pulmonares en este periodo de la
gestación predispone a estos neonatos a la
b. Se ha demostrado además en los recién nacidos
hipertensión pulmonar cuando el intercambio de aire es
con HPPRN un desequilibrio de las substancias
limitado debido a la deficiencia del surfactante.667
vasoconstrictoras y vasodilatadoras aunque, como se
dijo anteriormente, es posible que substancias como 4. Infección: Donde es frecuente el estreptococo del grupo
el óxido nítrico y la endotelina-1 y su metabolismo B, la neumonía intrauterina producida por este germen
sean parte muy importante en la fisiopatología. es una asociación frecuente con la HPPRN.676-677,704,713 En
este último caso se han demostrado substancias media-
3. Asociación con otras enfermedades pulmonares: la
das por tromboxanos como el A2, que producen vaso-
gran mayoría de los casos de HPPRN están asociadas a
constricción. Además del estreptococo del grupo B, se
otras enfermedades pulmonares. La aspiración de meco-
han descrito efectos similares con toxinas de bacterias
nio puede causar falla respiratoria por varios mecanis-
como la E. Coli y la Pseudomona, afortunadamente poco
mos. El meconio causa obstrucción mecánica a las vías
frecuentes.713-714
aéreas, particularmente durante la espiración, produ-
ciendo atrampamiento de aire, hiperinflación, y aumento La endotoxina bacteriana causa hipertensión pulmonar
del riesgo para neumotórax.667 Los casos se asociaban por varios mecanismos, incluyendo la liberación de trom-
a aspiración de meconio en un 80%, pero al disminuir la boxano, endotelina, y varias citoquinas.715-716 la sepsis
aspiración de meconio (ver este tema) en épocas más también lleva a hipotensión sistémica, función miocár-
recientes, probablemente ha disminuido. El síndrome de dica disminuida, y falla multiorgánica. Buscar la hiper-
aspiración de meconio tiene tasa de morbilidad y mortali- tensión pulmonar debe ser un componente del manejo
dad significativa alta, a menudo ligado a la presencia de global de choque séptico y de la prevención de la falla
hipertensión pulmonar.,704,705A Se documentó707 expresión multiorgánica en los neonatos afectado.667
y actividad disminuidas de sintetasa de óxido nítrico en-
5. Hiperviscosidad. Se ha observado asociación entre po-
dotelial en modelos de cordero de HPPRN,708 y también
licitemia e HPPRN. Probablemente se deba a la frecuen-
551
te asociación de policitemia e hiperviscosidad sanguínea 10.Causas letales de hipertensión pulmonar persistente del
que mantiene elevada la resistencia pulmonar.675,704-405 recién nacido: La displasia alveolar-capilar puede pre-
Esta asociación es poco frecuente en nuestro medio a sentarse al nacimiento o varios días después con cia-
pesar de la incidencia alta de policitemia, probablemente nosis progresiva e hipertensión pulmonar severa.672,730
porque buscamos sistemáticamente la policitemia y ha- El diagnóstico se hace por biopsia pulmonar o en au-
cemos plasmaféresis temprana. topsia que muestran una característica interface aire
sangre anormal con aumento de la distancia entre el
6. Disminución del parénquima pulmonar.
epitelio alveolar y el capilar.731 También se ve localiza-
Hipoplasia pulmonar: La hernia diafragmática congé- ción anormal de las venas pulmonares apareciendo al
nita y el oligohidramnios secundario a anomalías rena- lado de los bronquios y la arteria pulmonar en un manojo
les como el síndrome de Potter o ruptura prematura de broncovascular en lugar de en su localización habitual
membranas se asocian a hipoplasia pulmonar. La hiper- en el septum interlobular. Se ha reportado recurrencia
tensión pulmonar ocurre a menudo como una complica- de displasia alveolar capilar en algunas familias, a veces
ción debido probablemente al número disminuido de vapor herencia autosómica recesiva.672,730 En alguna serie
sos sanguíneos y aumento de la reactividad de los vasos de casos, 50% de neonatos que tienen displasia alveolar
en pulmones hipoplásicos. 675-676,704-705 La HPPRN es nor- capilar se asocian anomalías renales, gastrointestinales,
malmente más crónica y menos sensible a la terapia va- y cardíacas.730
sodilatadora en estos bebés. El resultado se relaciona al
11. Otros. La HPPRN también se ha reportado en asocia-
grado de hipoplasia pulmonar, de anomalías asociadas,
ción con falla respiratoria en neonatos a término causada
y de duración de la hipertensión pulmonar.718 La hernia
por defectos heredados de los componentes del surfac-
diafragmática congénita ha mejorado subsecuentemen-
tante. Las mutaciones en el gen de la proteína B del sur-
te su resultado final debido a la ventilación suave y a
factante (SP-B) lleva a síntesis o procesamiento defec-
la hipercapnia permisiva incorporadas en el manejo, con
tuoso que causa falla respiratoria severa e HPPRN.731 El
muchos centros que reportan 75% del sobrevida en años
defecto más común en la síntesis de SP-B es atribuible
más recientes.718-719
a una mutación en el cordón 121 del gen de SP-B origi-
7. Vasoconstricción del ductus arterioso. Se han repor- nalmente llamado proteinosis alveolar congénita.732 Es-
tado algunos casos de HPPRN en hijos de madres que tos neonatos se presentan con signos de enfermedad
ingieren cantidades importantes de aspirina o indometa- de membrana hialina que muestra sólo mejoría a corto
cina durante el embarazo, o antiinflamatorios no esteroi- plazo con terapia de reemplazo de surfactante. El resul-
deos (AINES) que producen vasoconstricción del ductus tado es pobre a pesar de soporte con surfactante, óxido
arterioso;720-724 además, se ha logrado reproducir este nítrico inhalado, y ECMO. El trasplante pulmonar se ofre-
efecto en animales de experimentación produciendo HP- ce el algunos centros para los recién nacidos afectado.
PRN.725-727 Se desconoce la incidencia en nuestro medio. El diagnóstico se hace normalmente en los recién naci-
dos sospechosos por análisis de ADN sanguíneo para
8. Cardiopatías. A pesar de ser el diagnóstico diferencial
las mutaciones comunes.731 Una serie relacionada de
más importante con la HPPRN, algunas cardiopatías
neonatos con falla respiratoria fatal se atribuye a la defi-
congénitas pueden tenerla asociada. Cualquier forma de
ciencia de proteína A3, un error innato en la síntesis del
obstrucción de las venas pulmonares se asocia a dicha
surfactante.733 Los neonatos afectado pueden desarrollar
hipertensión pulmonar como el drenaje anómalo total
la HPPRN severa insensible al óxido nítrico inhalado. 673
infradiafragmático. También se asocia con hipertensión
pulmonar la estenosis congénita de la mitral, la esteno- 12. Genética: a diferencia de la hipertensión pulmonar ar-
sis supravalvular, el ventrículo único, etc. Pacientes en terial del adulto que se ha asociado a varios genes, la
falla cardíaca izquierda también pueden tener hiperten- HPPRN tiene poca evidencia genética y ningunos de
sión pulmonar. Algunas formas de coartación de la aorta, los genes del adulto se ha asociado a la forma neona-
enfermedades valvulares y cardiomiopatías pueden in- tal.687 Sin embargo la trisomía 21 si esta asociada a HP-
cluirse en este grupo. Por último, la isquemia miocárdica PRN.734,735,736,737
transitoria, producida por hipoxia neonatal, también se
puede asociar a HPPRN.675-676,707,727-729 Sospecha
9. Idiopática: Ocasionalmente no se asocia a ninguna pa- Dentro de los varios signos y síntomas que hacen pensar en
tología ni respiratoria ni cardíaca. Los neonatos con la una HPPRN se encuentra:
HPPRN primaria normalmente tienen hipoxemia en au-
sencia de una enfermedad pulmonar reconocible del pa- 1. Labilidad a la oxigenación: Aunque puede ocurrir en
rénquima. La causa de la HPPRN primaria permanece múltiples patologías pulmonares, es un dato de sospe-
cha para HPPRN el que con pequeños cambios de FiO2
incierta. Algunos neonatos nacidos con líquido amniótico
o con solo cambios sencillos de posición o situaciones
teñido de meconio, desarrollan HPPRN sin la evidencia de estrés, la caída en la saturación sea importante.
radiográfica de aspiración de meconio. Esta observación
sugiere que el estrés intrauterino que también lleva al 2. Soplo de regurgitación tricuspídea y S2 único y fuerte:
paso de meconio in útero pueda producir la HPPRN; sin Aunque es poco específico un segundo ruido cardíaco
único y más fuerte de lo normal es un dato de sospecha.
embargo, la naturaleza de este estrés es desconocida.667
3. Oxigenación Pre/Posductal (ver más adelante): Solo el
552
54% de los neonatólogos consideran esta prueba como Exámenes de laboratorio: Los gases arteriales son pro-
conclusiva pero si está presente tanto con medición de bablemente el examen más importante ya que nos permite
oxígeno como con saturación produce una fuerte sospe- medir el grado de hipoxemia, la magnitud de la acidosis y
cha. los niveles de PaCO2. Los gases comparativos pre y pos
4. Requerimientos de O2: Como la desaturación de oxígeno ductales entre la radial derecha o las temporales y la aorta
sistémico es debido al cortocircuito de derecha a izquier- abdominal por medio de catéter umbilical, la femoral o la
da, los requerimientos de oxígeno son desproporcional- tibial posterior, nos permiten demostrar cortocircuito a tra-
mente altos con respecto a la patología pulmonar si esta vés del ducto arterioso; si la diferencia es de 15 Torr o más
está presente y a la retención de CO2. (se hace el diagnóstico en 50 % de los casos). Se puede
utilizar oxímetros de pulso para medir la saturación pre/pos
Clínica ductales asegurándose que ambos lugares de medición se
encuentren bien perfundidos con temperatura adecuada
La clínica va a depender de la causa: 1) vasoconstricción
para evitar artefactos que falseen la lectura, es ideal utilizar
pulmonar causada por enfermedades del parénquima pul-
aparatos de una misma marca para evitar factores técnicos
monar tales como síndrome de aspiración de meconio,
en la diferencia, en caso de dura intercambiar los monitores.
membrana hialina o neumonía; los síntomas pulmonares de
Si no hay diferencia no descarta el cortocircuito a través del
la enfermedad de base van a predominar, 2) parénquima
agujero oval. Además de los gases, es necesario un cua-
normal y remodelación de la vasculatura pulmonar, también
dro hemático para descartar policitemia e infección, calcio
denominada HPPRN idiopática, donde puede haber pocos
y glicemia ya que pueden presentarse hipocalcemia e hipo-
síntomas respiratorios; o 3) vasculatura hipoplásica como
glicemia.675,704
se ve en la hernia diafragmática congénita donde también
predominan los síntomas de la enfermedad de base. Si bien Rx de tórax: A pesar de que es necesario tomar una ra-
la hipertensión pulmonar idiopática es responsable de sólo diografía de tórax en todo paciente con patología pulmonar
el 10%-20% de todos los recién nacidos con HPPRN, los y/o cardíaca, generalmente es de poca ayuda ya que nos
casos graves de HPPRN asociados con enfermedad pa- muestra solamente la enfermedad pulmonar de base y muy
renquimatosa casi siempre se complican con algún grado ocasionalmente una enfermedad cardíaca con gran cardio-
significativo de remodelamiento de la vascultura arterial pul- megalia. La radiografía puede tener mucha utilidad cuando
monar y los síntomas más destacados son los producidos hay un deterioro súbito en el estado del paciente para bus-
por el cortocircuito derecha a izquierda.738 car la causa, por ejemplo neumotórax.675,704-705,716,728
Tiempo de presentación: Hay tres momentos de presenta- ECG: Este examen puede variar desde completamente nor-
ción clínica: la temprana, la intermedia y la tardía. La forma mal hasta una isquemia miocárdica severa. Frecuentemente
temprana que se instaura prácticamente desde el nacimien- se encuentra aumento de la aurícula derecha, hipertrofia de
to y está asociada a hipoplasia pulmonar o a asfixia perina- ventrículo derecho y sobrecarga de presión; además puede
tal severas. La forma intermedia (< 24 horas) se asocia a haber ausencia de fuerzas izquierdas, aumento de aurícula
aspiración de meconio, a hipoplasia moderada y a neumo- izquierda y crecimiento biventricular. Es útil para identificar
nía intrauterina por estreptococo B. La forma tardía puede los pacientes con disfunción miocárdica severa. Puede ser-
deberse a problemas pulmonares crónicos y a hipoplasias vir para seguimiento y pronóstico aunque en casos excep-
leves. cionales los parámetros paraclínicos persisten anormales
por meses aunque haya mejoría clínica.704,728
Los pacientes con cardiopatías congénitas y/o disfunción
miocárdica se presentan más tempranamente de acuerdo a Ecocardiografía: Como no existe un «estándar de oro»
la severidad del cuadro.675,678,704 adecuado para esta enfermedad, la ecocardiografía con
Doppler a color en manos experimentadas es la metodolo-
Severidad: No es infrecuente que la resistencia vascular
gía más útil para el diagnóstico. Debe recordarse el hacer el
sistémica esté también disminuida aumentando el cortocir-
diagnóstico diferencial con hipertensión pulmonar secunda-
cuito hacia la arteria pulmonar, además, se observa una dis-
ria que no es suprasistémica y acompaña a la mayoría de
función del ventrículo izquierdo con una mayor hipotensión
problemas pulmonares. Es además útil para el diagnóstico
presentándose así un círculo vicioso.
diferencial con cardiopatías congénitas aunque, como se
advirtió anteriormente, las cardiopatías congénitas también
Diagnóstico pueden cursar con HPPRN. Así mismo, se puede evaluar y
Historia clínica: Como se vio anteriormente, es la historia hacer seguimiento del aumento de la resistencia de la vas-
clínica la que da la pauta para la sospecha de la HPPRN. culatura pulmonar con el aumento del intervalo del tiempo
sistólico y se puede evidenciar cortocircuito con el Doppler
Examen físico: Todo paciente con sospecha de HPPRN a color. Es además útil para evaluar el grado de disfunción
debe tener un muy buen examen físico que incluya una bue- miocárdica estimando el gasto cardíaco.728-729,739 (Ver este
na palpación abdominal buscando el borde hepático en toda tema).
su extensión, los pulsos periféricos y la actividad precordial;
además una buena auscultación cardíaca por alguien con Hiperoxia hiperventilación: esta prueba ya no se utiliza.
experiencia. Es muy importante la toma de la presión ar-
Diagnóstico diferencial
terial (posteriormente se discutirá el tema) y la saturación
comparativa en varios miembros. La patología más importante del diagnóstico diferencia es la
553
cardiopatía congénita cianógena. Es por lo tanto indispen- y para la enfermedad pulmonar subyacente. En los casos
sable hacer un ecocardiograma para descartar esta posibi- de hernia diafragmática congénita, un área particularmente
lidad. pequeña de vasos pulmonares (hipoplasia pulmonar como
se vio en la Figura 7-17) produce una resistencia vascular
Muchos recién nacidos que tienen hipertensión pulmonar
pulmonar alta. Los esfuerzos por revertir la hipertensión pul-
no tienen cortocircuito derecha a izquierda extracardíaco, y
monar deben coordinarse con la óptima sincronización para
pueden tener la hipoxia debido a cortocircuito intrapulmonar
la cirugía, (ver este tema página 189). La terapia quirúrgica
(regiones perfundidas más no ventiladas) o pueden tener
fetal para la hernia diafragmática es un tema que sobrepasa
predominantemente disfunción cardíaca.740 La determina-
el espectro de estas pautas.
ción del perfil hemodinámico de estos bebés es importante
para hacer el diagnóstico, iniciar la terapia, y hacer el segui- Tratamiento cardiovascular: Como se ha visto, hay dos
miento de dicha terapia.681 problemas críticos en el sistema cardiovascular, además de
la hipertensión pulmonar, que requieren atención para po-
Tratamiento der manejar estos pacientes. Uno es el bajo gasto cardíaco
en los pacientes que no tienen buena contractibilidad mio-
Historia del tratamiento cárdica y otro asociado es la presión arterial baja, ya que no
La variada y prolífica historia del tratamiento nos demuestra se obtiene beneficio al disminuir la hipertensión pulmonar si
las dificultades y la poca efectividad. Todos estos tratamien- se tiene baja la presión sistémica, pues de todas maneras
tos fueron considerados en su momento como exitosos. El se perpetúa el corto circuito por diferencia de presiones. Por
primer tratamiento que se utilizó fue la tolazolina, le siguió estas razones, la valoración del estado cardiovascular es
la hiperventilavión,704 la alkalinización, las prostaglandinas indispensable, incluyendo descartar cardiopatía congénita,
PgD2, PgE1, los antioxidantes, los antagonistas de los leu- lo mismo que la monitoría continua de presión arterial. Si
cotrienes, otros vasodilatadores como: nitroprosiato, ATP se encuentra disfunción miocárdica y/o hipotensión arterial
- MgCl2, fosfodiestersas, los antagonistas del calcio, la ci- (presión arterial media < 50 mm de Hg en recién nacidos a
cloxigenasa, la nitroglicerina, los antagonistas de PAF (plat- término o presión media en prematuros menor de la edad
let activating factor), el sulfato de magnesio, el ECMO, la gestacional) es necesario administrar un cardiotónico. No
ventilación convencional741 y ventilación de alta frecuencia ± hay consenso general ni de cuál cardiotónico es el ideal ni
óxido nítrico y/o vasodilatadores como el sidenafil. Veremos de la dosis, probablemente por no existir uno ideal (ver este
algunos de los tratamientos que tengan alguna vigencia y la tema página 505). Cada servicio debe manejar el que co-
forma actual recomendada de acuerdo a las facilidades en nozca mejor y tenga más experiencia en su uso. En muchos
nuestro medio. centros se usa la dopamina. Se inician 4 mcgr/kg/minuto
en infusión continua y se modifica la dosis de acuerdo a
General: Todo paciente crítico debe mantenerse en lámpa- la respuesta clínica; sin embargo, es necesaria mucha pre-
ra de calor radiante o incubadora, con un aporte adecuado caución por el efecto vasoconstrictor de la dopamina en el
de líquidos, glucosa y proteínas para mantener niveles nor- territorio pulmonar. Debe recordarse que la sola elevación
males en sangre. Si se prolonga el tratamiento debe admi- de la presión arterial no es un indicativo de mejora del gasto
nistrarse un aporte calórico proteico adecuado por vía oral o cardíaco.667 Es además indispensable asegurar una buena
alimentación parenteral según cada caso. volemia por lo cual ocasionalmente es necesario administrar
Neonatos que tienen HPPRN requieren cuidado de soporte concomitantemente sangre, plasma u otros coloides en los
diseñado al grado de hipoxemia y la inestabilidad fisiológica. casos de evidente pérdida de sangre. Por último, se debe
El manejo global debe enfocarse en restaurar la adaptación corregir la acidosis severa ya que la dopamina no actúa con
cardiopulmonar evitando lesión pulmonar y efectos adver- pH bajo. La presión arterial media debe mantenerse > 50
sos en la perfusión sistémica. La exposición prolongada a mm de Hg en recién nacidos a término. 701,704,742-743
oxígeno al 100% y a ventilación agresiva pueden evitarse Alkalinización: Este es un manejo que ya no se utiliza. Una
con la aplicación juiciosa de terapias más nuevas, como el revisión de una cohorte de 385 recién nacidos con HPPRN
iNO, el reemplazo de surfactante y el soporte inotrópico. La mostró que una estrategia de ventilación suave se asocia
práctica tradicional de usar como meta una PO2 alta (>100 con menos necesidad de ECMO u oxígeno a largo plazo
mm Hg) y PCO2 baja para lograr una vasodilatación pulmo- comparado con la administración alcalina.701 Estos datos,
nar no ha mostrado mejorar el resultado y ha sido poten- junto con el trabajo en alcalosis metabólica en adultos ex-
cialmente nocivo al pulmón en desarrollo y a la perfusión tremamente enfermos, ha llevado a cuestionar el papel de
cerebral. Aunque lograr una PaO2 normal de 60 a 90 mm Hg infusión alcalina.744 No hay ninguna evidencia controlada
es importante para la adaptación posnatal, no hay ninguna para mostrar beneficio de esta terapia. Un estudio observa-
evidencia que una PaO2 de más de 100 mm Hg cause una cional multicéntrico demostró que había marcada variación
reducción mayor en la resistencia vascular pulmonar.667 en el uso de terapia de bicarbonato entre los centros, con
La meta inicial de la terapia es bajar la resistencia vascular evidencia de más uso de ECMO en los centros que usaron
pulmonar selectivamente. Años de terapia experimental y más bicarbonato.701 Además, la infusión de bicarbonato ge-
empírica han identificado varias estrategias efectivas para nera dióxido de carbono, y es posible que el uso de bicarbo-
los neonatos con HPPRN (Cuadro 7-25). El manejo requie- nato lleve a aumentos en la terapia ventilatoria que puede
re típicamente de forma simultánea la integración de estra- empeorar los resultados clínicos.681 En los casos de acidosis
tegias terapéuticas dirigida hacia la hipertensión pulmonar metabólica severa pura, cuando no se logra corregir el pH
554
Cuadro 7 25 Propuesta de estrategias de tratamiento para la hipertensión pulmonar persistente667

Tipo Terapias Terapias potencialmente beneficiosas Terapias no demostradas
Demostrada* ni recomendadas**
Tratamiento Oxígeno Ventilación de alta frecuencia Alcalosis respiratoria
Pulmonar Surfactante para aspiración de marcada
meconio
Tratamientos Óxido nítrico — Infusión alcalina
farmacológicos inhalado
Sidenafil Otros vasodilatadores
intravenosos
Soporte cardíaco — Soporte del gasto cardíaco con —
dopamina y líquidos
Normalización del calcio ionizado
Estrategias — Evitar el ruido y reducir la luz Parálisis
medioambientales
Tratamientos de — Óxido nítrico inhalado —

rescate
Oxigenación de la membrana
extracorpórea (ECMO)
*Eficaz en los estudios aleatorizados bien-diseñados.
** Potencialmente dañinas al no ser efectivas y representar un riesgo
sanguíneo en pacientes asfixiados que no responden ade- ayudar a optimizar la expansión pulmonar en neonatos que
cuadamente a vasopresores por dicha acidosis, se podría tienen HPPRN secundaria a enfermedad pulmonar. Kinsella
usar bicarbonato en forma lenta para lograr la corrección. y colegas748 reportaron que la ventilación de alta frecuencia
mejora la respuesta de la oxigenación al iNO cuando se usa
Manejo pulmonar: El manejo adecuado de toda enferme-
en bebés que tienen aspiración de meconio y membrana
dad pulmonar subyacente debe ser una prioridad en los
hialina (ver Figura 7-19).
pacientes con HPPRN. La deficiencia de surfactante (o su
inactivación) puede contribuir a la falla respiratoria en los Ventilación Asistida Convencional: Como se explica en
recién nacidos a término con esta patología que tiene ade- los párrafos anteriores, el manejo ventilatorio debe ser con-
más una enfermedad pulmonar no específica (qué podría servador, evitando la hiperventilación y el manejo agresivo
ser una variante de membrana hialina), un síndrome de as- debe evitarse manteniendo los gases arteriales dentro de
piración de meconio, o una neumonía. límites normales (ver ventilación asistida página 218).
Expansión pulmonar óptima: La ventilación mecánica fa-
cilita el reclutamiento alveolar y la expansión del pulmón, Oxígeno
potencialmente mejorando la relación ventilación/perfusión Hay una nueva línea de evidencia que indica que el estrés
(VQ). La estrategia ventilatoria debe usar como meta el re- oxidativo puede ser un factor importante en la patogéne-
clutamiento de los segmentos atelectásicos evitando sobre- sis de la HPPRN. Lakshminrusimha y col.749-750 mostraron
distensión que lleva a la lesión pulmonar y al aumento de la que periodo breves de ventilación con 100% de oxígeno
resistencia al flujo de sangre pulmonar. (durante aproximadamente 30 minutos), y la consecuente
La aplicación de terapia con surfactante facilita la expansión producción de especies de radicales libres de oxígeno, es
alveolar en la enfermedad por aspiración del parénquima suficiente para elevar la reactividad de vasos pulmonares
pulmonar. La terapia con surfactante ha mostrado disminuir en corderos a término normales e impedir la respuesta vas-
la necesidad de ECMO en los neonatos a término con falla cular pulmonar a la acetilcolina y al óxido nítrico exógeno.
respiratoria severa.745 Se vio el efecto beneficioso del sur- En todavía otro modelo animal, la hiperoxia impidió la vaso-
factante particularmente en bebés que tenían aspiración de dilatación pulmonar.751
meconio y sepsis.745 El uso de surfactante en la HPPRN ha Parte del manejo convencional a la HPPRN ha sido intentar
venido aumentado en los años recientes, hasta casi 80% de lograr vasodilatación pulmonar con la hiperoxia. Sin embar-
neonatos con falla respiratoria moderada a severa que reci- go, cuando un recién nacido tiene una saturación sistémica
ben actualmente esta terapia.671,746 Debe recordarse que se aceptable, las elevaciones subsecuentes en la vía aérea de
ha estudiado en pacientes con síndromes aspirativos y no la presión parcial de oxígeno no han mostrado afectar la
hay resultados contundentes para justificar su uso en todos resistencia vascular pulmonar. Así, la meta de la terapia con
los pacientes.747 oxígeno debe ser lograr una saturación adecuada, y el uso
La ventilación de alta frecuencia puede optimizar el volumen de más oxígeno que el necesario no modifica el curso de la
pulmonar y puede reforzar la ventilación alveolar.680 Puede enfermedad y es potencialmente nocivo.681
555
50%
Porcentaje de éxito 40%
30%
20%
10%
0%
iON VAFO VAFO+iON
EMH Meconio Otros Hernia diafragmática
Figura 7-19: Kinsella JP y col. Pediatr Res 1996.748 iON: óxido nítrico inhalado, VAFO: ventilación de alta frecuencia osci-
latoria. VAFO+ ON: ambas terapias. EMH: enfermedad de membrana hialina.
que hayan demostrado en todos los casos, superioridad

Índices de oxigenación entre ventilación convencional y alta frecuencia. Si se va
1. PaO2 posductal a utilizar debe tenerse en cuanta la patología de base para
manejar este tipo de ventilación (Ver Figura 7-19).
2. Gradiente alvéolo-arterial: AaDO2= PAO2 PaO2
PAO2 = gradiente alveolar se oxígeno Óxido Nítrico inhalado (iNO)
PAO2 =[(presión barométrica-presión de vapor de El iNO puede mejorar las fluctuaciones en la presión de la
agua) X (FiO2)]-(PaCO2/R) arteria pulmonar y en la oxigenación y su seguridad se ha
demostrado en los estudios aleatorizados.614,667 La mejoría
PaCO2= CO2 de gases arteriales
en la oxigenación habitualmente es evidente a los pocos mi-
FiO2 = cantidad del oxígeno administrado nutos de iniciar el iNO lo cual facilita la estabilización rápida
del neonato muy hipóxico y comprometido aunque hay ca-
R=Cosiente respiratorio (se asume 0,8)
sos de hasta 1 día.752 Varios estudios clínicos aleatorizados
PaO2= O2 de gases arteriales grandes demostraron que la terapia con iNO disminuye la
necesidad de ECMO además de la mortalidad en neonatos
Ejemplo Bogotá: (PaO2: 60 y PaCO2: 50 a término y cerca del término con falla respiratoria hipóxica
e hipertensión pulmonar.753-757 El iNO mejora la oxigenación
AaDO2=(560 47) 50/0,8) 60
en 70% o más de neonatos que tienen HPPRN, con las me-
391 = 513 jores respuestas en la HPPRN idiopática.753,756
Valores > 610 por 8 horas con parámetros máximos, La terapia con iNO ha sido aceptada para uso clínico en
recién nacidos a término y cerca de-término (>34 semanas
mortalidad 78% (no persistente)
de gestación) con falla respiratoria hipóxica desde el año
2000 por la Administración de Alimentos y Medicamentos
Índice de Oxigenación (OI) Americana (FDA).758 Los estudios clínicos anteriores sugi-
rieron que la dosis de comienzo ideal para el iNO era 20
OI = (Presión Media de la Vía Aérea X FiO2 X 100) ppm (partes por millón), con dosis efectivas entre 5 y 20
PaO2 ppm.759 Dosis mayores de 20 ppm no aumentaron la eficacia
y se asociaban con más efectos adversos en estos neona-
OI> 40 en 3 gases consecutivos tomados cada ½ hora: tos.753,760 El momento de la iniciación de terapia con iNO es
mortalidad 80%. Este es el parámetro que se usa en EEUU una consideración importante en el manejo de la HPPRN.
para llevar a un paciente a ECMO. Basado en una revisión de los estudios clínicos anteriores,
Hiperventilación: Es una modalidad actualmente no reco- los autores recomiendan iniciación de terapia con iNO cuan-
mendada por el riesgo de PaCO2 bajo que se ha asociado do la falla respiratoria progresa y el índice de oxigenación
con daño cerebral (ver capítulo de problemas del SNC) y por (IO) alcanza 20 por lo menos en dos gases sanguíneos. La
el mayor riesgo de daño pulmonar sin mejorar el pronóstico. severidad de la falla respiratoria, evaluada por el IO, difirió
ampliamente en el momento de iniciación del iNO en estos
Ventilación de alta frecuencia: No hay datos conclusivos
seis estudios. Las frecuencias de ECMO observada para
556
neonatos tratados con iNO en estos estudios iba de 40%754

a 11%.759 El tiempo óptimo para la iniciación del iNO está
antes que el neonato desarrolle falla respiratoria severa se-
cundaria a la progresión de la enfermedad pulmonar o a la
lesión del pulmón. Los estudios controlados aleatorizados
de iNO también demostraron la seguridad a corto y a largo
plazo de esta terapia en recién nacidos que tienen HPPRN.
La terapia con iNO puede llevar a tres eventos adversos po-
tenciales: metehemoglobinemia generada por la oxidación
de la Hb por el óxido nítrico, la exposición a dióxido de nitró-
geno generado por la reacción del óxido nítrico y el oxígeno,
y la inhibición de la agregación de las plaquetas por el óxido
nítrico. Los estudios con iNO reportaron niveles de metehe-
moglobina bajos y ninguna exposición significativa a dióxido
de nitrógeno cuando la dosis era menor de 20 ppm. 667
Desde el descubrimiento de este gas como vasodilatador
endógeno de la vasculatura pulmonar al nacimiento como se
explicó anteriormente se ha considerado el tratamiento para
los pacientes que no responden al tratamiento convencional
antes mencionado. Como se trata de un gas que actúa en el
endotelio capilar se tiene que administrar en forma inhalada
(ver Figura 7-20), dosificada cuidadosamente, aprovechan-
do la inactivación casi inmediata por la hemoglobina y evi-
tando así la acción sistémica. Se ha propuesto administrar
Figura 7-20 Dosificador de óxido nítrico con monitor en ppm
acompañado de ventilación de alta frecuencia (VAFO) que
aparentemente es la combinación más útil de acuerdo al
estudio colaborativo de Kinssela y col.748 (Ver Figura 7-19). • Metahemoglobinemia763
Algunas patologías de base responden mucho mejor que • Lesión Pulmonar
otras, por ejemplo la hernia diafragmática congénita solo • Peroxinitritos
mejoró su respuesta con óxido nítrico o ventilación de alta
frecuencia sin aumentar la respuesta al combinar las dos; la • Radicales hidroxilo
mejoría combinada mayor la obtuvo la aspiración de meco- • Óxido nitroso
nio pero la mayor respuesta fue para membrana hialina a 20
• Inhibición de la síntesis de DNA
ppm y se debe disminuir lentamente en la siguientes horas
para ver evolución. En pacientes con mala distribución de la • Deaminación del DNA
ventilación es deseable ensayar VAFO. • Inhibición fututa de la síntesis de óxido nítrico
La exposición a iNO incluso por un periodo breve puede • Efectos hematológicos
sensibilizar la circulación pulmonar para producir un rebote
de vasoconstricción durante la interrupción de la terapia del • Tiempo de coagulación
iNO. Una disminución significativa en la PaO2 durante el reti- • Agregación plaquetaria
ro del iNO puede evitarse destetando la dosis gradualmente
en pasos desde 20 ppm hasta la dosis más baja posible (0,5- OTROS MEDICAMENTOS
1 ppm) por un periodo de tiempo antes de su interrupción.761
Incluso en bebés que no muestran ninguna respuesta al El manejo farmacológico apunta a normalizar las presiones
iNO, la interrupción súbita puede precipitar vasoconstricción sistémicas (por ejemplo, dopamina, epinefrina, etc.) dismi-
pulmonar y deterioro rápido.762 Cuando la terapia con iNO se nuyendo la hipertensión pulmonar y así minimizando el ries-
usa en centros que no proporcionan ECMO, debe continuar- go por el cortocircuito derecha a izquierda.
se durante el transporte del neonato a un centro que propor- Muchos vasodilatadores (ej., nitroprusiato, prostaglandinas,
ciona dicho ECMO,758 si está disponible. Debe recordarse isoproterenol) se han usado; sin embargo, ninguno parece
sin embargo como se dijo que la respuesta al iON no es tan causar una vasodilatación pulmonar selectiva. Los bloquea-
rápida como siempre se creía y hay casos de respuesta de dores de los canales de calcio no han mostrado ningún be-
hasta 24 horas.752 neficio. Estudios no aleatorizados han mostrado una mejoría
en la HPPRN en un número pequeño de bebés con infusión
Toxicidad del óxido nítrico de sulfato de magnesio en infusión.764 Los datos animales
disponibles sugieren que el sulfato del magnesio no tiene
Aunque no se ha demostrado que con el uso por corto tiem-
un efecto vasodilatador pulmonar selectivo,765 por lo cual su
po y a dosis baja haya toxicidad demostrada en recién na-
uso no debe recomendarse.
cidos, se debe tener en mente para cualquier complicación
que se presente. Solo hay estudios anecdóticos de caso de recién nacidos
557
tratados con bosentán,766-768 un antagonista del receptor de de los primeros 28 días de vida en tres estudios y se demos-
endotelina; por el momento en combinación parece tener tró una disminución significativa en los grupos que recibie-
alguna ventaja,769,770 aunque un estudio multicéntrico no lo ron sildenafil en comparación con placebo. El seguimiento
confirmó771 y todavía no hay suficiente información para re- neurológico solo reportó unos pocos pacientes. La calidad
comendarlo.772 de la evidencia de todos los estudios fue de baja a muy
baja, además, la mayoría de los estudios presentaron un
El uso de sedante y relajación muscular esquelética.
alto riesgo de sesgo.
Aunque han sido ampliamente usados para minimizar las
fluctuaciones en la oxigenación y facilitar la ventilación, es- La farmacoquinética oral de este medicamento esta poco
tos manejos no se han probado en estudios aleatorizados. estudiada y es muy variable. Dosis de 0,5 mg/Kg/día debe
Estos medicamentos tienen efectos adversos significativos incrementarse siguiendo los efectos deseados y la hipoten-
y frecuentemente inducen a hipotensión, edema generali- sión sistémica subsecuente para incrementar lentamente la
zado y deterioro de la función pulmonar con su uso pro- dosis hasta 3 mg/Kg/dosis cada 6 horas.779-780 Para la dosis
longado. La hipotensión es más común cuando se usa una intravenosa no hay estudios que la confirmen pero Stein-
combinación de sedante y relajantes muscular. El uso de horn y col.781 recomiendan estudiar dosis de carga de 0,4
relajación muscular esquelética ha sido ligado a un aumento mg/kg administrada durante 3 horas, seguida de una infu-
en la incidencia de reducción de la audición en los sobrevi- sión de mantenimiento a 1,6 mg/kg/día.
vientes con HPPRN; sin embargo, el mecanismo de esta
Se debe tener cuidado con la administración concomitante
asociación está poco claro.767
de medicamentos que usan la enzima P450.778
Aunque la sedación puede necesitarse para el manejo de
La forma intravenosa se ha ensayado en forma temprana
los neonatos ventilados, no se recomienda el uso rutinario
para pacientes con HDC con buenos resultados iniciales, se
de relajación muscular esquelética y limitan su uso cuando
requieren más estudios confirmatorios.782
es estrictamente necesario a menos de 48 horas.667
Hay un estudio preclínico para prevenir el sobrecrecimiento
Sildenafil de la musculatura arteriolar de los vasos pulmonares en
fetos con hernia diafragmática congénita dado a las madres,
No todos los casos responden al óxido nítrico, algunos case esperarán los resultados de estudios clínicos.783
sos quedan dependientes y debido a los costos, algunos
lugares del mundo no tienen acceso a este tratamiento. La Hay algunos estudios iniciales mezclando el uso de sildena-
experiencia con sildenafil intravenoso (inhibidor específico fil con algunos otros tratamientos como milrinone con apa-
de cGMP- fosfodiesterasa) ha demostrado que mejora la rente buen resultado preliminar.784
oxigenación en neonatos con HPPRN, muchos de los cua-
les estaba ya recibiendo óxido nítrico inhalado. Sin embar- Prostaciclina (PGI2)
go, el uso concomitante de sildenafil y iON no parece con-
Ha habido una experiencia favorable con infusión intraveno-
ferir ventaja.773
sa continua de prostaciclina para tratar la hipertensión pul-
El Sildenafil ha mostrado disminuir la presión de la arteria monar en niños y adultos.779,785 La experiencia en neonatos
pulmonar y prevenir el rebote de la hipertensión pulmonar es limitada, aunque puede surgir como tratamiento en pa-
después del retiro del iNO durante el periodo postoperato- cientes seleccionados con hipertensión pulmonar crónica.786
rio, después de la reparación de defectos cardíacos con- La dosis de prostaciclina usada,786 fue de 60 ng/kg por mi-
génitos.774 Un estudio placebo controlado aleatorizado de nuto, más alta que la típicamente usada para niños de más
sildenafil oral en la HPPRN se detuvo temprano después edad. Una alternativa es la PGI2 inhalada que puede usarse
de que cinco de los seis neonatos en el grupo de placebo junto con la terapia con iNO todavía no demostrada. Los
murieron comparado con uno de siete neonatos en el grupo efectos de la PGI2 inhalada pueden ser complementarios a
de sildenafil,775 otros estudios lo han corroborado.776 aquéllos del iNO porque estimulan nucleotidos cíclicos di-
ferentes. Kelly y colegas787 demostraron un efecto aditivo
Ocurre una mejoría significativa en oxigenación en los neo-
de la PGI2 inhalada dada con el iNO en cuatro neonatos
natos tratados con sildenafil, 6 a 12 horas después de la
que tenían HPPRN severa exclusivamente insensibles a la
primera dosis. La hipotensión sistémica no se observó en
terapia con iNO. Aunque la PGI2 inhalada requiere una ad-
estos estudios con sildenafil oral.777 Sin embargo se debe
ministración continua debido a su vida media corta, un aná-
tener especial cuidado en pacientes con sepsis, en quie-
logo más estable, el iloprost, puede darse por nebulización
nes los niveles altos de GMPc pueden potenciar la hipoten-
intermitente. Aunque no se han reportado estudios clínicos
sión.773
con iloprost inhalado en neonatos, la experiencia preliminar
El resultado de Cochrane muestra ventajas especialmente de algunos autores785 hace pensar en un efecto similar al de
en los lugares donde no hay iON pero advierte sobre que la PGI2 inhalada en neonatos que tienen hernia diafragmáti-
hay pocos estudios.778 ca congénita. Sin embargo, la inhalación no es una manera
fácil de la administración del fármaco en los recién nacidos
En una revisión sistemática mexicana773 se encontró incre-
con ventilación mecánica; ya que algunos presentan desa-
mento en los valores de PaO2 a favor del sildenafil igual que
turaciones durante la inhalación. Además, la inhalación del
reducción del índice de oxigenación, y de la diferencia de
fármaco requiere el cese de la ventilación mecánica, si el
oxígeno alvéolo-arterial. La mortalidad fue evaluada dentro
paciente está en ventilación oscilatoria de alta frecuencia.788
558
Están surgiendo nuevos preparados más estables que esque la enfermera solamente haga los procedimientos indis-
tán diseñados específicamente para la nebulización inter- pensables, en el mínimo tiempo posible y con el máximo
mitente, como iloprost o treprostinil. El treprostinil es parti- de eficiencia. Probablemente la única forma de valorar el
cularmente prometedor porque también es adecuado para efecto de los procedimientos es mediante el oxímetro de
la administración sistémica, incluso por vía subcutánea.789 pulso que muestre el efecto de la manipulación en el pacien-
Actualmente se está llevando a cabo un ensayo clínico te. El segundo problema con que se enfrenta la enfermera
para determinar la eficacia del treprostinil para la HPPRN es la gran cantidad de monitoría y soporte ventilatorio que
(NCT02261883).737 debe recibir el paciente. Debido nuevamente a la labilidad
del paciente, es necesaria una monitoría muy estrecha de:
Milrinone presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, oxímetro
El inhibidor de la PDE-3, el milrinone mejora la hiperten- de pulso, gases arteriales, presión venosa central, tempe-
sión pulmonar postoperatoria y mejora la función cardíaca ratura, balance de líquidos y monitoría de los parámetros
después de una reparación quirúrgica de enfermedades del ventilador, especialmente si se encuentra paralizado. El
congénitas cardíacas.790 Se ha probado la infusión de mil- tercer problema que enfrenta enfermería es el uso de dro-
rinone como un vasodilatador pulmonar en la HPPRN en gas de difícil manejo, de alta toxicidad donde hay riesgo de
estudios no controlados. Bassler y colegas791 y McNamara equivocar las dosis con posibles eventos adversos. Hay que
y colegas792 reportaron un aumento en la PaO2 y una dismi- tener especial cuidado si se requiere infusión continua y/o
nución en el IO en respuesta a la infusión de milrinone en varias venas permeables. Por todas estas razones se de-
neonatos que tenían HPPRN y eran insensibles al iNO. Si ben verificar dos veces las dosis por personas diferentes y
la mejoría se relaciona al milrinone o a la resolución gradual manejarlas con precaución extrema. Además, la enfermera
de la enfermedad subyacente sólo puede determinarse por debe estar siempre al lado del paciente ya que las compli-
un estudio aleatorizado. El efecto del milrinone en el cAMP caciones que requieren intervención inmediata son frecuen-
puede ser complementario a la PGI2 inhalada y a la terapia tes, especialmente el riesgo de neumotórax. Esta complica-
con iNO para ampliar la vasodilatación pero esto todavía ción es frecuente por lo cual debe estar siempre en mente
está en estudio. ante cualquier deterioro del paciente. Si se tiene, se debe
practicar transiluminaciones repetidas del tórax como vigi-
Bolos de líquidos lancia. Por último, debido a la alta morbimortalidad de esta
enfermedad, es indispensable tener una buena relación con
Muchos recién nacidos con perfusión pobre o hipotensión los familiares y tenerlos bien informados.793-794
reciben bolos de líquidos como una parte de su terapia, a
menudo en múltiples ocasiones. Con frecuencia no hay HIPERTENSIÓN PULMONAR EN
buena razón para suponer que un recién nacido con encefa- RECIÉN NACIDOS PREMATUROS
lopatía hipóxico isquémica tenga hipovolemia. Hay unas po-
cas situaciones clínicas en las cuales es probable encontrar La HPPRN se ha demostrado por ecocardiografía en algu-
hipovolemia; después de hemorragia feto materna, un nudo nos recién nacidos prematuros menores de 30 semanas de
del cordón firme, cuando la compresión del cordón umbili- edad gestacional con hipoxemia insensible a la terapia con
cal obstruye el flujo venoso umbilical inicialmente en lugar surfactante.700 Se ha identificado como factores de riesgo
del arterial y por consiguiente puede disminuir el volumen para hipoxemia secundaria a HPPRN en recién nacidos
sanguíneo circulante, la hipovolemia puede ocurrir con con- prematuros con ruptura prolongada de membranas, con hi-
gestión placentaria. Finalmente, la vasa previa o placenta poplasia pulmonar, o con retraso del crecimiento intraute-
previa pueden producir hemorragia externa significativa. En rino.700 Aunque el iNO ha mostrado mejorar la oxigenación
tales circunstancias el volumen sanguíneo circulante puede en recién nacidos prematuros que tienen membrana hialina,
estar disminuido y se requerirá el reemplazo juicioso de vo- su eficacia mejorando el resultado a largo plazo no se ha
lumen, o con cristaloides, o a veces con sangre. Sin embar- demostrado.795 También se ha reconocido cada vez más la
go en muchos recién nacidos con EHI, la función miocárdica presencia de hipertensión pulmonar como un componente
se disminuye y la administración de bolos de líquidos puede de la displasia broncopulmonar en los sobrevivientes de
no tener ningún efecto beneficioso y empeorar el riesgo de prematuridad extrema.796 La disminución en el número de
edema periférico y cerebral o de hemorragia en prematu- vasos pulmonares, la arquitectura pulmonar alterada y los
ros.681 episodios de hipoxemia y hipercarbia pueden contribuir jun-
tos al desarrollo de hipertensión pulmonar en la displasia
Cuidados de enfermería broncopulmonar.667 Un estudio observacional retrospectivo
de 42 recién nacidos que tenían displasia broncopulmonar
Probablemente la HPPRN es una de las enfermedades e hipertensión pulmonar por Khemani y colegas796 mostró
más difíciles de atender para enfermería y requiere perso- hipertensión pulmonar severa, definida como presión ven-
nal entrenado para hacerlo. El primer problema a que se tricular derecha sistémica o suprasistémica, en 43% de es-
enfrenta la enfermera es la extrema labilidad del paciente tos bebés. Se diagnosticó esta hipertensión pulmonar a una
a cualquier procedimiento que se haga, produciendo ma- edad media posnatal de 4,8 meses. La sobrevida para esta
yor vasoconstricción pulmonar que a su vez produce más cohorte era de 64% a los 6 meses después del diagnóstico
hipoxia, desencadenando un círculo vicioso. Es necesario de hipertensión pulmonar, y la forma severa era un factor
559
de riesgo significativo para morbimortalidad, confirmado por re a menudo una ecocardiografía además de la valoración
otros estudios,797,798 aunque la sobrevida y la resolución de clínica. La consideración de los posibles efectos de las inter-
la hipertensión pulmonar mejora si se pasan los 6 meses.799 venciones cardiovasculares y respiratorias en la perfusión
La prevalencia global, sin embargo, de hipertensión pul- cerebral debe ser una parte de la decisión que se hace en el
monar en los sobrevivientes de prematuridad extrema que recién nacido asfixiado con HPPRN. Desafortunadamente,
tiene displasia broncopulmonar permanece desconocida,667 sabemos poco sobre el desarrollo de adrenoreceptores en
pero se sospecha que es alrededor del 28% en prematuros la circulación cerebral y poco sobre los efectos de varias
< 32 semanas.800 Es importante reconocer que la hiperten- intervenciones cardíacas en la perfusión cerebral.681
sión pulmonar puede desarrollarse como una complicación
Terapia ventilatoria: Frecuentemente se requiere ven-
de una displasia broncopulmonar en recién nacidos de peso
tilación mecánica para los recién nacidos asfixiados para
sumamente bajos al nacimiento después de su alta de la
proporcionar ventilación y oxigenación adecuadas. Durante
UCIN. Se han reportado que el iNO y el sildenafil pueden
muchos años se usó la hiperventilación para inducir alcalo-
ser beneficiosos en estos recién nacidos disminuyendo la
sis y reducir la resistencia de la vasculatura pulmonar en la
presión de la arteria pulmonar.667 Aunque la seguridad a lar-
HPPRN a pesar de una falta de evidencia controlada para
go plazo del sildenafil está poco clara, se ha usado por 1 a 2
demostrar una mejoría en los resultados clínicos. Aunque
años sin efectos adversos en reportes de caso aislado y en
la alcalosis respiratoria puede inducir temporalmente la re-
estudios no controlados.801 Un reporte de un caso de retino-
ducción de la resistencia vascular pulmonar, hay efectos
patía severa de la prematuridad en un neonato prematuro
adversos en la función cardíaca y en la presión sistémica
tratado a las 29 semanas de edad gestacional con sildenafil
y también en la perfusión cerebral que puede ser perjudi-
suscita preocupación sobre la seguridad de este medica-
cial para un recién nacido asfixiado. Estas preocupaciones
mento durante la ventana de vulnerabilidad para la retino-
han inducido un marcado cambio en la filosofía del objetivo
patía de la prematuridad.802 Si el iNO o el sildenafil mejoran
de la terapia ventilatoria de mantener normal o ligeramente
la sobrevida y estimulan la angiogénesis y el crecimiento
alta la CO2. Además, se recluta el volumen pulmonar para
del pulmón en recién nacidos que tienen displasia bronco-
permitir la acción del óxido nítrico, limitando las presiones
pulmonar permanece desconocido, aunque estos efectos
y los volúmenes para minimizar la lesión pulmonar. Debe
beneficiosos se sugirieron en modelos animales.795 Por las
tenerse presente la sobredistensión del pulmón que puede
razones expuestas es un tratamiento que se debe reservar
aumentar la resistencia vascular pulmonar directamente y
a casos extremos.
también puede reducir el retorno venoso y por consiguiente
Los recién nacidos muy prematuros (nacidos de gestación puede deteriorar la perfusión periférica y cerebral. El lograr
inferior a 26 semanas) con ruptura prolongada de membra- una distensión o una presión media de la vía aérea ópti-
nas y corioamnionitis están en alto riesgo de hipertensión mas es a menudo el balancear entre los efectos positivos
pulmonar persistente temprana. Además, estos niños corren en los pulmonares contra los negativos en la circulación.
un alto riesgo de mortalidad (~ 48%) y de lesión cerebral. El La valoración de la respuesta a los cambios en el manejo
uso de iON en ellos con insuficiencia respiratoria hipoxémica ventilatorio puede requerir múltiples radiografías de tórax y
ha dado lugar a respuestas contradictorias, pero en general ecocardiografías repetidas.681
no ha mejorado la mortalidad o los resultados neurológicos.
Como se dijo, desafortunadamente hay muy pocos estudios
Con base en estos resultados y revisiones sistemáticas803 y
sobre vasoconstrictores e HPPRN. Es todavía menos co-
metanálisis,804,805 La Academia Americana de Pediatría ha
nocido el efecto en pacientes asfixiados con hipotermia e
declarado que la evidencia actual no respalda el tratamiento
HPPRN ya que este grupo de pacientes fueron excluidos de
de los recién nacidos prematuros con insuficiencia respira-
los estudios de hipotermia. Solo en forma empírica se reco-
toria con iON para rescate o uso rutinario para mejorar la
mienda vigilar la presión arterial y la saturación de oxígeno o
supervivencia. A pesar de estas recomendaciones, el uso
los gases arteriales ya que la hipotermia altera la perfusión y
de iON entre los recién nacidos de peso extremadamente
por ende la lectura de los pulsoxímetros.
bajo al nacer sigue siendo alto.687
PACIENTE ASFIXIADO PRONÓSTICO

Los riesgo de mortalidad pos alta, morbilidad y reingreso de
El compromiso de múltiples órganos en los recién nacidos
pacientes con antecedentes de HPPRN son mucho más al-
asfixiados puede complicar su manejo. Las metas iniciales
tos comparados con pacientes de iguales características sin
de cuidado es eliminar la condición subyacente que inició
esta patología aún ajustado por factores de riesgo.806
el daño hipóxico-isquémico y proteger al recién nacido de
las lesiones en curso. Los tratamientos de HPPRN inclu- El pronóstico es particularmente severo en formas primarias
yen esfuerzos para disminuir la resistencia de la vasculatu- refractarias a iNO y otros vasodilatadores pulmonares alter-
ra pulmonar, ventilación mecánica, medios farmacológicos, nativos como sildenafil y prostaciclina.807
apoyo de la función cardíaca y elevación de la presión ar-
terial sistémica más que la presión pulmonar, todo con el Neurodesarrollo
objetivo de mejorar la entrega de oxígeno a nivel sistémico Varios estudios aleatorizados de iNO evaluaron el neuro-
para mejorar la sobrevida y los resultados a largo plazo. La desarrollo de sobrevivientes de HPPRN a 18 a 24 meses
opción de intervención y evaluación de la respuesta requie-
560
de edad. Estos estudios identificaron un riesgo significativo Investigación y futuro de la

para pérdida de la audición y disminución del neurodesarro-
llo entre los sobrevivientes de HPPRN.752,808-810 La pérdida
hipertensión pulmonar persistente
de la audición de inicio tardío se ha identificado en recién Probablemente esta es una de las enfermedades en recién
nacidos que inicialmente pasan su tamizaje de audición an- nacidos que más investigación genera. El desarrollo de nue-
tes del alta de la UCIN.809 Esta observación resalta la ne- vas drogas antagonistas de los desactivadores del óxido ní-
cesidad de seguimiento de cerca de estos recién nacidos trico endógeno puede tener futuro. También para diagnóstico
después del alta de la UCIN. Dos estudios más de segui- se están investigando procedimientos en medicina nuclear.
miento a los 18 a 24 meses de edad reportan resultados Se está utilizando circulación extracorpórea (ECMO) para
para bebés con HPPRN moderada y severa, respectiva- casos severos desde hace muchos años, pero no parece
mente:752,808 299 bebés se enrolaron en el estudio de terapia ser un método adecuado que muestre un futuro alentador
de iNO temprano cuando presentaban un grado moderado por el grado de complejidad del tratamiento y la canalización
de falla respiratoria. Entre los 234 sobrevivientes vistos en forzoso de una de las carótidas,742,813-814 además la disponi-
el seguimiento, 24% tenían reducción de la audición y 26% bilidad en algunos países es limitada, extremadamente cos-
tenían reducción del neurodesarrollo, definido como paráli- tosa y no parece justificado su implementación.
sis cerebral moderada a severa, pérdida permanente de la Las investigaciones en modelos de cordero fetal de HPPRN
audición que requirió amplificación o pérdida de la visión, o demostraron un aumento en el estrés oxidativo en las arte-
índice de desarrollo mental o psicomotor de Bayley menor rias pulmonares.815-816 El estrés oxidativo contribuye a dis-
de 70. La parálisis cerebral ocurrió en 7%, y un examen minuir la vasodilatación pulmonar y a la falta de respuesta
neurológico anormal se documentó en 13% de los recién al iNO.817 Los radicales libre superóxidos son vasoconstric-
nacidos en esta cohorte. Estos datos demuestran una ne- tores y reaccionan con el ON para reducir su biodisponibi-
cesidad de seguimiento de cerca de los sobrevivientes de lidad para la vasodilatación. Los recolectores de superóxi-
HPPRN porque permanecen en riesgo alto de resultados dos, como la superóxido dismutasa humana recombinan-
adversos, a pesar de frecuencias de sobrevida que exceden te, disminuye la presión de la arteria pulmonar y mejora la
90%. Konduri y col.667 siguen todos los neonatos admitidos respuesta de la oxigenación al iNO en este modelo. 817 La
con HPPRN severa que necesitaron terapia con iNO, a in- administración prenatal de betametasona también reduce
tervalos de 6 meses hasta los 2 años de edad para identifi- el estrés oxidativo y mejora la respuesta vasodilatadora al
car estos déficit a largo plazo. ON en corderos fetales que tienen HPPRN.818 La corrección
prenatal de disfunción vascular puede facilitar la normal
Las terapias futuras que se estudien en neonatos con HP- adaptación al nacimiento y puede prevenir periodos de hi-
PRN deben enfocarse en mejorar los resultados a largo pla- poxemia durante la vida posnatal.
zo, además de la sobrevida.667
Estudios observacionales pequeños informan el beneficio
Enfermedad pulmonar crónica: A pesar de la agresividad clínico de las prostaglandinas, milrinone y el bosentan como
del manejo ventilatorio, la incidencia de enfermedad pul- vasodilatadores en recién nacidos con HPPN resistente a
monar crónica es menor de lo esperado. Sin lugar a duda el iON, se requieren estudios aleatorizados grandes para
depende de los parámetros de ventilación asistida y de la confirmar su utilidad.784,819
duración del tratamiento; la tercera parte de los pacientes
Se estudian en animales activadores/estimulantes de sGC,
que fueron ventilados con presiones pico de 50 cm de H2O
l-citrulina, inhibidores de ROCK, agonistas de PPAR-γ,
por 34 horas o más presentaron displasia broncopulmonar
rhSOD, antioxidantes (como análogos de BH4), ω-3 LC-
y sólo el 6% la presentaron con promedios de 38 cm H2O
PUFA y antagonistas del receptor 5-HT2A y rhVEGF. De
de presión pico,678,811-812 es importante anotar que en la épo-
hecho, algunos de estos ya se utilizan en el tratamiento de
ca más reciente las estadísticas han mejorado todavía más
la hipertensión arterial pulmonar en adultos, aunque nunca
(ver displasia broncopulmonar).
se han probado en recién nacidos.819
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578
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, acidobásicos y termorregulación
Angela Hoyos
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Al principio de la gestación, el líquido amniótico es isotó-

nico con la sangre fetal y materna y muy probablemente
representa una transudación trofoblástica o fetal hasta apro-
Fisiología ximadamente la semana 20 de gestación que refleja el lí-
En la sección de renal se discutió la fisiología de los líquidos quido extracelular fetal porque la piel fetal es permeable al
y electrolitos en la vida fetal y neonatal, el principio fisio- libre intercambio de sustancias. A medida que la piel fetal
lógico del manejo de líquidos y algunos de los problemas se queratiniza en la segunda mitad del embarazo y madura
de su mal manejo. En la sección de problemas cardíacos la función renal, la orina fetal hipotónica hace que la osmo-
se discutió la incapacidad del neonato de manejar sobre- lalidad del líquido amniótico disminuya de 290 mOsm/kg en
carga de volumen, solo resta discutir las recomendaciones el primer trimestre a aproximadamente 255 mOsm/kg cerca
generales y específicas de estos manejos, especialmente del término, lo que favorece la transferencia de agua. de
teniendo en cuenta la disminución inicial de peso, necesaria la cavidad amniótica a la sangre fetal que perfunde la su-
para el balance negativo de agua y sodio en los primeros perficie de la placenta fetal. La osmolalidad materna y fetal
días de vida.1 son muy similares (dentro de 2mOsm/mL), lo que limita la
cantidad de transferencia de agua hacia y desde el feto en
Principios generales condiciones normales.
Los cambios más dramáticos en los compartimentos de lí- La función de los órganos fetales se vuelve más importante
quidos corporales ocurren durante el crecimiento intrauteri- para la regulación del volumen de líquido amniótico a me-
no cuando se acumulan aproximadamente 4000 mL de agua dida que avanza la gestación. Hay dos fuentes cuantitativa-
en el útero humano (2800 mL en el feto, 800 mL en líquido mente importantes de entrada y salida de líquido amniótico
amniótico y 400 mL en la placenta) y durante la adaptación durante la última mitad de la gestación. Las dos fuentes
posnatal del neonato, con el paso desde el medio acuático principales de líquido amniótico son la orina fetal y el líquido
intrauterino al terrestre extrauterino. Con respecto al peso pulmonar con pequeñas contribuciones adicionales de las
corporal, la cantidad de agua corporal total y su distribución secreciones buconasales fetales. Las dos rutas principales
entre los compartimentos de líquidos corporales son muy de salida del líquido amniótico son la deglución fetal y la
diferentes entre el feto y el recién nacido que en el adulto. absorción en sangre fetal que perfunde la superficie fetal de
Esto implica que los mecanismos de regulación de volumen la placenta.3
asociados durante el período perinatal están funcionando Las concentraciones de creatinina, urea y ácido úrico de la
a un nivel que es único en comparación con el de la vida orina fetal aumentan progresivamente en el líquido amnióti-
posterior.2 co. Las bajas concentraciones de proteínas (principalmente
albúmina) se encuentran al final del embarazo y proporcio-
Líquido amniótico nan una fuente menor de nutrición para el feto en desarrollo.
Volumen: Las membranas corioamnióticas fetales rodean el A corto plazo, el líquido amniótico contiene mayor cantidad
líquido amniótico que es 98% a 99% de agua. Sin embar- de partículas de piel fetal descamada y células gastrointes-
go, su composición de solutos cambia con el avance de la tinales, cabello, vérnix caseosa, células madre y ocasional-
gestación. El volumen de líquido amniótico depende en gran mente meconio.
medida de la función de los órganos fetales en la segunda
Las estimaciones de la producción de orina fetal se han rea-
mitad de la gestación y se regula dentro de un rango estre-
lizado mediante mediciones tridimensionales del volumen
cho para mantener el estado del líquido fetal. Por lo tanto,
de la vejiga a intervalos cronometrados y se ha encontrado
debe considerarse un compartimento de líquido corporal
que oscilan entre 7 y 70 mL/hora desde las 24 semanas
fetal y su volumen está altamente regulado durante la ges-
hasta a término en dos estudios separados. La producción
tación. Aumenta gradualmente durante el primer trimestre y
de orina fetal está característicamente disminuida en emba-
permanece relativamente estable con un volumen promedio
razos con anomalías de la función placentaria que resultan
de 750 a 800 mL entre las 22 y 39 semanas de gestación.
en restricción del crecimiento intrauterino. Sin embargo, no
También se produce un pico a las 33 semanas de gestación
se observa correlación entre el peso fetal y la producción de
con un rango relativamente amplio de volúmenes de líquido
orina en embarazos normales, donde la producción de orina
amniótico (percentil 50 a 95, 750-1,900 mL; percentil 5, 300
fetal baja no se asocia con puntajes de Apgar más bajos,
mL). A partir de entonces, el líquido amniótico disminuye en
un 8% por semana con un volumen medio de aproximo de pH menor de 7,25 o desaceleraciones tardías del trabajo
500 mL entre las 40 y 42 semanas de gestación.3 de parto.3
579
El líquido se excreta del sistema pulmonar fetal a aproxima- les en embarazos gemelares fue pésima, oscilando entre el
damente 300-400 mL de líquido por día, por el intercambio 7% y el 29%.3
de iones de cloro a través del epitelio pulmonar. Ha sido de-
Estimación subjetiva del líquido amniótico se basa en la
mostrado en ovejas fetales por Brace y col. que la mitad del
impresión visual ecográfica general del volumen del líquido
líquido pulmonar secretado ingresa al líquido amniótico y la
amniótico realizada por un ecografista experimentado, esta-
otra mitad se ingiere al salir de la tráquea.4 La laringe cerra-
blecida mediante la visualización de bolsas ecolúcidas entre
da impide que el líquido amniótico ingrese a los pulmones,
las partes fetales y la pared uterina sin mediciones.
confirmado en una investigación de Liley y col. en el que
la inyección intraamniótica de medio de contraste dio como La estimación cualitativa del líquido se caracteriza como
resultado, con la excepción de algunos casos, un contraste normal, aumentada, reducida o ausente. El índice de líquido
indetectable en el pulmón fetal o neonatal. La cantidad neta amniótico (AFI por su sigla en inglés) es la suma del diáme-
de líquido pulmonar que ingresa al líquido amniótico fetal es tro vertical de la bolsa más grande en cada uno de los cuatro
de aproximadamente 150-200 mL por día.3 cuadrantes, según lo propuesto por Phelan y Rutherford.4A
Los estudios que evaluaron el volumen de líquido amniótico La bolsa vertical más profunda (SDP por su sigla en inglés),
ingerido por el feto han demostrado que la cantidad de líqui- como la describió originalmente Chamberlain,5 se encuentra
do amniótico que se ingiere diariamente al final de la ges- simplemente identificando la bolsa más grande de líquido
tación se correlaciona con el volumen de líquido amniótico, amniótico después de una evaluación global y tomando la
lo que sugiere que el feto puede intentar regular su entorno medida vertical más grande con una medida horizontal de
de líquido amniótico. No se cree que este intento de regula- 1 cm.
ción sea un controlador importante del volumen, aunque el
Ninguna prueba ecográfica fue superior a la otra. Ambas
feto puede modular su deglución. En estudios con primates,
pruebas identificaron de manera deficiente volúmenes anor-
la ligadura esofágica inicialmente resultó en polihidramnios,
males en comparación con el volumen de líquido amniótico
pero el polihidramnios no persistió durante la gestación y en
determinado con colorante o medido directamente. Sin em-
el momento del parto el volumen de líquido amniótico era
bargo, AFI sobrediagnosticó oligohidramnios clínicamente
normal. Las observaciones del volumen de líquido amnióti-
insignificante, lo que llevó a una mayor intervención sin una
co ingerido en fetos a término van de 210 a 840 mL por día
diferencia en el resultado, lo que sugiere que la única bolsa
(promedio de 565 mL). Este volumen equivale al 5% -10%
más profunda puede ser una evaluación ecográfica superior
del peso corporal fetal.3
para las pruebas prenatales del embarazo en riesgo.6 El uso
El exceso de líquido que no se elimina mediante la deglu- de regresión cuartílica parece adicional alguna precisión.7
ción fetal se reabsorbe a través de una vía intramembra-
No se ha demostrado que el uso de Doppler color ayude
nosa. Más específicamente, se trata de la reabsorción de
en la identificación de embarazos con resultados adversos.
líquido y solutos del compartimento amniótico a la sangre
Usando el volumen determinado por el tinte como punto de
fetal a través del amnios. Esta vía es capaz de absorber
referencia, Magann y col.8 compararon la ecografía en esca-
grandes cantidades de líquido. A medida que aumentan los
la de grises con la ecografía en color Doppler y encontraron
requisitos de líquido del feto con el aumento de la gestación,
que el Doppler no solo sobrediagnosticaba oligohidramnios
el flujo de agua desde la cavidad amniótica a la circulación
sino que etiquetó al 37% de las mujeres con volumen de
fetal a través de las membranas fetales aumenta hasta 400
líquido amniótico normal como oligohidramnios.
mL/día. Se cree que esto está regulado, al menos parcial-
mente, por las acuaporinas que se encuentran en las mem- Al evaluar la normalidad del líquido amniótico en embarazos
branas corioamnióticas humanas y la placenta. El gradiente gemelares, las curvas de crecimiento de un solo feto propor-
osmótico entre el líquido amniótico y la sangre fetal también cionan actualmente los mejores predictores de resultados
impulsa los líquidos y solutos del líquido amniótico a la san- adversos, y con frecuencia se utiliza la evaluación del líqui-
gre fetal. El flujo de solutos y fluidos, aunque bidireccional, do con nomogramas de un solo feto.3 Este enfoque parece
no es necesariamente igual. El factor de crecimiento endo- razonable porque en la única evaluación del volumen en los
telial vascular (VEGF) también puede tener un impacto en la embarazos de gemelos diamnióticos en el tercer trimestre,
absorción intramembranosa de líquido. 3 el volumen de líquido amniótico, o cada saco, fue similar
al de los embarazos únicos normales.9 Hernandez y col.
Las mujeres embarazadas acumulan aproximadamente 6
realizaron una revisión retrospectiva de 1951 embarazos
litros de volumen de líquido adicional durante el embarazo:
dobles, tanto bicoriales como monocoriales, con exclusión
2800 mL en el feto, 400 mL en la placenta y 700-800 mL de
del síndrome de transfusión gemelo a gemelo.9A El polihi-
líquido amniótico. El resto del líquido se asocia con el útero
dramnios se identificó en 18% de los embarazos, definido
materno (800 mL), las mamas (500 mL) y la expansión del
como leve (SDP 8-9,9 cm), moderada (SDP 10 a 11,9 cm ) y
volumen sanguíneo materno (850 mL).
grave (SDP ≥12 cm). Se revisaron los resultados y el polihi-
Medición del líquido amniótico: La precisión de la medición dramnios no se asoció con parto prematuro, restricción del
de liquido amniótico medido oscila entre el 59% y el 67%. De crecimiento fetal, ingreso en la UCIN o muerte neonatal en
manera alarmante, ninguna de las técnicas fue precisa en la ninguno de los gemelos. La incidencia de anomalías impor-
identificación de volúmenes anormales (oligohidramnios, o tantes se hizo más común con el polihidramnios en embara-
líquido amniótico bajo, y polihidramnios, o líquido amniótico zos tanto monocoriales como bicoriales con una prevalencia
alto). La precisión en la identificación de volúmenes norma- de casi 20% en polihidramnios grave. El polihidramnios se-
580
vero se asoció significativamente con muerte fetal intrau- La prevalencia de polihidramnios es 1% -2% con 50% -60%
terina en embarazos monocoriónicos (27%, p <0,001). La de esos embarazos idiopáticos.3
desviación del volumen de líquido amniótico fuera del rango
El estudio diagnóstico para polihidramnios incluye una eva-
normal se asocia con un aumento de la pérdida del embara-
luación de diabetes, sífilis, isoinmunización Rh o anticuer-
zo. Ya en el primer trimestre, el volumen bajo de líquido del
saco gestacional predice un aumento de las tasas de aborto pos atípicos que pueden conducir a enfermedad hemolítica
espontáneo, 94% frente al 8% en pacientes con tamaño de del recién nacido, anomalías fetales o placentarias (corioan-
saco normal. En el segundo y tercer trimestre, la salida por gioma) y análisis de infección si ha habido una exposición
encima o por debajo de los volúmenes normales aumenta la reciente o antecedentes maternos que sugieran una infec-
mortalidad perinatal. (Ver Figura 8-1) ción reciente.3
En el caso de oligohidramnios, es obligatoria una revisión

de la historia materna en busca de evidencia de ruptura, una
Transición a la vida extrauterina
evaluación anatómica del sistema renal y la vejiga, y una Pérdida de peso neonatal: La adaptación a la vida extra-
evaluación de la función placentaria y el crecimiento fetal y uterina representa una transición de la vida acuática a la
el estado pulmonar. Sin embargo, el riesgo más significati- terrestre e implica cambios marcados en el contenido de
vo para el feto normal con oligohidramnios incidental es la agua corporal y la homeostasis de los líquidos. Durante los
prematuridad iatrogénica resultante de un parto adelanta- primeros días posnatales, se produce una pérdida de peso
do. Por otro lado, una función placentaria deficiente crónica de aproximadamente el 5% del peso al nacer en los recién
debida a enfermedad autoinmune materna, hipertensión o nacidos a término sanos y hasta el 15% del peso al nacer
vasculopatías puede provocar restricción del crecimiento en los recién nacidos prematuros. La diuresis fisiológica que
fetal y oligohidramnios. Los patrones de flujo telediastólico se produce durante los primeros días de vida produce una
inverso o ausente en la arteria umbilical se asocian con una reducción del peso corporal que es proporcional a la edad
mayor mortalidad perinatal. gestacional. Las mediciones de los compartimentos de agua
El riesgo de desarrollar hipoplasia pulmonar es mayor si el corporal demuestran que esta pérdida de peso refleja una
oligohidramnios se prolonga y ocurre durante la fase canali- disminución en el agua total resultante principalmente de
cular de la proliferación alveolar, entre las 16 y 26 semanas reducciones en el volumen extracelular. Y aunque depende
de gestación. Se observa una mejora de la supervivencia de los líquidos administrados, se produce un balance nega-
si persiste una bolsa de líquido de al menos 2 cm entre las tivo de líquidos y sodio. La reducción del volumen extracelu-
20 y 25 semanas de gestación (30% de supervivencia si la lar resultó de una disminución en el volumen intersticial sin
bolsa es <2 cm; 98% si la bolsa es ≥ 2 cm).3 cambios en la sangre o volumen de plasma.2
Mediante técnicas de ultrasonido, el polihidramnios se ha
estimado como un SDP mayor de 8 cm, un AFI mayor de Principios generales
24 o 25 cm, un volumen de líquido amniótico por encima del 1. Tanto la superficie corporal como el gasto calórico con
percentil 95 para la edad gestacional, o un volumen de líqui- respecto al peso son mayores en los recién nacidos que
do subjetivamente alto. El líquido amniótico elevado puede en cualquier otra edad y aumentan de forma importante
deberse a una disminución de la absorción, una sobrepro- a medida que disminuye la edad gestacional.
ducción o ser idiopático. La disminución de la absorción se
2. En los prematuros existe una característica renal que
debe típicamente a una falla en la deglución fetal por etiolo- produce, además de muchos otros cambios, una ho-
gías como atresia traqueal, obstrucción traqueal o intestinal, meostasis poco adecuada para el manejo en exceso de
o anomalías neurológicas como anencefalia. Las anomalías líquidos (ver sección de riñón página 273). No existen
cromosómicas, el hidrops no inmune y la diabetes también números mágicos para saber el aporte de líquidos que
son causas reconocidas de polihidramnios. se requiere en cada caso; es necesario un control es-
tricto del estado de hidratación, como se explicará más
adelante en ésta sección. El balance, calculando pérdi-
das insensibles fijas en la forma que se hace en niños
Mortalidad perinatal por
mayores, es poco adecuado como se verá más adelante.

1000 RN vivos
3. Los prematuros muy pequeños tienen un control inade-

cuado del balance acidobásico y del manejo del sodio;
es por esta razón que pueden caer en acidosis e hipona-
tremia. Esto requiere control estricto de estos dos pará-
metros después del tercer día de vida.
4. La hipoxia produce una alteración en la capacidad del
control de líquidos por el riñón, por ello se debe mante-
ner a los pacientes bajo control estricto y restringidos de
Tamaño vertical máximo de las líquidos (ver más adelante).
bolsas amnióticas (MPV) 5. Normalmente todos los recién nacidos deben perder un
5-10% de su peso en los primeros días, que puede lle-
Figura 8-1. Tasa de mortalidad perinatal relacionada con las medidas de
la bolsa vertical máxima (MPV) en centímetros. Nótese el aumento de la
gar al 15% en los muy prematuros en su mayoría del
mortalidad perinatal con MPV menor de 2 o mayor de 8 cm.3 espacio extracelular. Este peso debe perderse a no ser
581
que la administración de líquidos en estos primeros días bilidad intersticial a vascular, así como a un alto coeficiente
sea excesiva. Las perturbaciones en esta fisiología de de filtración capilar. El aumento del coeficiente de filtración
transición normal pueden llevar a desequilibrios en el so- capilar permite movimientos de líquido muy rápidos a través
dio y en la homeostasis de agua. Este principio de este del capilar membrana, y la alta relación de distensibilidad
balance es muy importante sobre todo en las patologías intersticial-vascular permite grandes cambios de líquido.2
como membrana hialina, hipoxia neonatal, ducto arterio-
La retención intravascular reducida de líquido en el feto en
so, insuficiencia renal, dificultad respiratoria, etc.
comparación con la del adulto también puede ser un factor
6. En forma general, hay una tendencia en la neonatolo- principal para determinar las respuestas del flujo urinario a
gía moderna a mantener «restringidos» todos los recién la carga de volumen. Está bien establecido que, después
nacidos por lo menos las primeras 72 horas (50-70 mL/ de la carga de volumen, los adultos normales excretarán
Kg) para permitir la contracción de volumen y la natrure- todo el volumen de carga a través de los riñones durante
sis que debe tener todo recién nacido. El aumento de la un período de varias horas. El feto y el recién nacido de
administración de líquidos intravenosos, con cantidades varias especies, incluidas las humanas y las ovejas, tienen
altas de agua y sodio, puede tener un impacto significati- una capacidad reducida para excretar cargas de volumen.
vo global en el balance de líquidos y en el pronóstico.10,11 Esta capacidad excretora reducida puede atribuirse, en par-
te, a la menor retención intravascular de líquidos. Con una
Contenido de agua total en PEG alta retención intravascular en el adulto, la actividad de la
renina plasmática y las concentraciones plasmáticas de ar-
En los recién nacidos humanos nacidos después de una
ginina vasopresina y factor natrurético auricular cambian en
restricción del crecimiento intrauterino, el contenido total de
una dirección apropiada para elevar el flujo urinario. En el
agua corporal aumenta en comparación con el crecimiento
feto ovino con una retención intravascular baja, la argini-
intrauterino normal. En los recién nacidos prematuros pe-
na vasopresina plasmática y la actividad de la renina no se
queños para la edad gestacional (PEG) entre las 25 y 30
modifican y el factor natriurético auricular experimenta solo
semanas de gestación, el contenido medio de agua total fue
un aumento transitorio aunque la producción de orina no se
más alto que en los recién nacidos prematuros AEG. El ma-
mantiene. Aún no se ha documentado si este es realmente
yor contenido de agua corporal en los recién nacidos PEG
el mecanismo responsable de la respuesta disminuida a la
prematuros refleja la reducción de la deposición de sólidos
carga de volumen en los recién nacidos humanos. 2
secos sin grasa y masa grasa, mientras que el aumento del
contenido de agua en los recién nacidos a término PEG re- Transfusión de sangre: De manera similar, después de las
fleja principalmente la reducción de la deposición de grasa, transfusiones intravasculares de sangre, solo un porcentaje
que generalmente ocurre durante el tercer trimestre de ges- del volumen transfundido permanece intravascular. En los
tación en fetos con crecimiento normal.2 fetos humanos con anemia que recibieron transfusiones in-
travasculares, el 31% del volumen transfundido se perdió de
Volumen de sangre la circulación.13
El volumen de sangre que circula en el feto es considerable- Respuestas a la hipoxia: Los recién nacidos con anteceden-
mente mayor que el del recién nacido, porque aproximada- tes de sufrimiento fetal y asfixia al nacer tienen volúmenes
mente un tercio del volumen de sangre fetal está contenido sanguíneos y plasmáticos elevados (similares a los de los
en el cordón y el lado fetal de la placenta. El volumen san- bebés normales con pinzamiento tardío del cordón, aunque
guíneo placento/fetal total en neonatos humanos a término el cordón se pinza inmediatamente, dentro de los 10 segun-
es de 115 mL/Kg, de los cuales 70 mL/Kg están en el feto y dos posteriores al nacimiento). Estas observaciones sugie-
45 mL/Kg en la placenta.2 ren que la hipoxia o asfixia prenatal induce una transfusión
placentaria antes del parto.3
Expansión de volumen
Las infusiones intravasculares rápidas de soluciones isotó- Capacidad de concentración y dilución
nicas, como la solución salina o el lactato de Ringer, expande la orina y excreción de agua
den el volumen sanguíneo solo en una fracción del volumen Durante la vida fetal la placenta es la responsable de la ho-
infundido debido a una pérdida del líquido infundido en los meostasis y en consecuencia el riñón fetal no participa en
espacios intersticiales. Cuando los adultos de varias es- situaciones normales en la concentración de la orina, pero
pecies recibieron infusiones intravasculares de soluciones en situaciones de estrés o cuando nace prematuro debe
cristaloides isotónicas, la retención intravascular promedio asumir esta función. El recién nacido no puede concentrar
fue del 20% al 50% de los volúmenes infundidos 30 a 60 mi- la orina sino hasta 500-700 mOsm/Kg comparado con los
nutos después de la infusión rápida. Esto es bastante simi- 1400 del adulto debido a una inmadurez del túbulo colector,
lar a la respuesta en ovejas recién nacidas anestesiadas, ya pelvis delgadas, al bajo contenido de urea en la médula re-
que la retención intravascular promedió solo del 30% al 40% nal probablemente secundario a la dieta (baja en proteína),
después de las infusiones intravasculares de solución sali- a una sensibilidad baja a la vasopresina y a la presencia de
na.2 Sin embargo, en el feto ovino no anestesiado, la reten- asas de Henle cortas e inmaduras. Esta capacidad madura
ción intravascular promedio después de infusiones similares rápidamente a 600 mOsm/Kg a la semana de vida, a 1000
fue solo del 6% al 7% del volumen infundido.12 La reducción mOsm/Kg a 1-2 meses, más de 1100 mOsm/Kg al año y
de la retención intravascular de cristaloides durante la vida adquiere niveles de adulto a los 1-2 años de edad.14-19
fetal se debe en gran parte a una alta relación de distensi-
582
El feto es capaz de diluir la orina hasta concentraciones casi sodio renal es crucial para mantener el balance de sodio y
tan bajas como el adulto. El recién nacido tiene iguales ha- proteger contra la depleción de volumen o su sobrecarga.
bilidades pero esto es muy diferente a la capacidad de ex- El sodio se filtra libremente por el glomérulo, y la mayoría
cretar un exceso de agua libre. La baja filtración glomerular del sodio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal. La re-
limita la cantidad de agua libre que se puede eliminar. Esta absorción de sodio adicional ocurre en el asa de Henle vía
limitante es muy marcada los primeros 8-15 días de vida el cotransportador Na+-K+-2 Cl−, lugar de acción terapéutica
pero se modifica en forma importante siguiendo el patrón de los diuréticos de asa. En el túbulo contorneado distal, se
de filtración glomerular. El estudio en un prematuro sano de reabsorbe más sodio vía el cotransportador cloro-sodio, el
1,2 Kg de peso tardó 3 días en eliminar el 50% de un bolo y foco terapéutico de los diuréticos tiazídicos. El sitio de regu-
había completado la eliminación del 100 % de la carga el día lación fina de la reabsorción de sodio es el túbulo colector
12 de vida.15 Esta limitante se exacerba en pacientes con dónde la aldosterona actúa en las células principales para
baja filtración glomerular como en pacientes con problemas promover la reabsorción a través de los canales de sodio
cardíacos y/o bajo gasto. localizado en la membrana luminal.22
El flujo urinario máximo de recién nacidos maduros con una Si el líquido extracelular se pierde, esto significa que hay
carga de agua es igual a la del adultos cuando se expresa una pérdida de sodio y agua. La pérdida isotónica posna-
por unidad del cuerpo de agua.20 Coulthard y Hey21 mostra- tal de líquido extracelular en los primeros días después del
ron que bebés prematuros saludables pudieron ajustar su nacimiento, debe implicar un balance negativo de agua y
excreción de agua apropiadamente el segundo día después de sodio durante este periodo. Es normal tener un balance
del nacimiento cuando su administración diario se variaba de sodio negativo inicial,26-29 pero después, es esencial ser
entre 95 y 200 mL/Kg, si la administración de sodio perma- capaz de retener sodio para el crecimiento.30
nece constante. La excreción fraccionaria de agua aumentó
En la sección de renal se discutió parcialmente la fisiología
de una media de 7,4% a 13,1% del volumen filtrado con la
del balance de sodio en neonatos.
administración más alta. Una excreción fraccionada igual-
mente alta de agua en los adultos produciría un volumen de Factores que afectan el balance de líquidos y de
orina diario de aproximadamente 20 L. sodio
Depresión de volumen vs. osmolalidad Las pérdidas urinarias de sodio en el pretérmino y en neo-
natos a término pueden estar aumentadas en ciertas condi-
El motor más importante tanto fisiológico como patológico ciones, incluyendo hipoxia, dificultad respiratoria, hiperbili-
para modificar la regulación del flujo de sangre es la deple- rrubinemia, necrosis tubular aguda, policitemia, aumento de
ción de volumen; mientras el riñón sienta o crea sentir una líquidos y de ingesta de sodio y teofilina o administración de
depleción de volumen reacciona reteniendo agua y sodio. diuréticos. Los agentes farmacológicos, como la dopamina,
La osmolalidad juega un papel importante pero secunda- los bloqueadores beta y los inhibidores de convertidores de
rio a la depleción de volumen. Los pacientes con hipovolemia la enzima angiotensina que afectan las vías adrenérgicas
pero hiponatremia son incapaces de suprimir la hormona ADH en en el riñón y el eje renina angiotensina, también pueden au-
respuesta a una disminución de la osmolalidad.22 Hay ciertas pa- mentar las pérdidas de sodio urinarias en los neonatos. 22
tologías que modifican la regulación del flujo renal como en
los pacientes con membrana hialina tratados con ventilador La administración de esteroides prenatales atenúan las
en los que la filtración glomerular disminuye, aparentemente anormalidades en el sodio y en el balance de agua vistos en
debido a una disminución del gasto cardíaco por las pre- los recién nacidos prematuros, hasta cierto punto. El trata-
siones intratorácicas aumentadas, que a su vez producen miento con esteroides prenatales se asocia con disminución
una activación del sistema de regulación, esto lleva a una de las pérdidas insensibles de agua, con una incidencia dis-
disminución de la filtración glomerular y en consecuencia minuida de hipernatremia, y con una diuresis y natruresis
disminución de la diuresis y aumento de su concentración, más temprana.31 Este efecto beneficioso en el balance de
simulando una hipovolemia relativa aún en casos de hiper- agua y sodio en recién nacidos con muy bajo peso al na-
volemia verdadera.23 Todo paciente en ventilador presenta cer se piensa es mediado por la maduración del sistema
este fenómeno. Si el clínico reacciona a esta disminución de transporte epitelial renal que controla la homeostasis de
de la diuresis aumentando los líquidos o con diuréticos, no líquidos y electrolitos.
mejorará la diuresis y pude producir hipervolemia. Todavía Las dos funciones principales que afectan el balance de lí-
puede confundir más el hecho que la diuresis que se pre- quidos son:
senta en estos casos es isotónica y la fracción excretada
de sodio (FeNa) [ver sección renal] se aumenta por el uso de • Función renal
diuréticos.17,24-26 • Tasa de filtración glomerular
La tasa de filtración glomerular del feto es baja in útero, pero
Balance de sodio aumenta rápidamente a las pocas horas después del naci-
Como se dijo en la sección de renal, el sodio es el compo- miento.32-33 Como resultado del aumento del flujo renal de
nente mayor del volumen de líquido extracelular y de la san- sangre, se aumentan la presión arterial media y la permea-
gre. El sodio total (no la concentración de sodio en sangre) bilidad glomerular.34 Siguiendo este aumento rápido inicial,
determina el volumen del líquido extracelular. El manejo de la tasa de filtración glomerular se desarrolla de una manera
583
preprogramada, dependiente de la edad postconceptional. Los recién nacidos pretérmino pueden así mantener un ba-
Una vez se completa el periodo inicial de adaptación posna- lance de agua adecuado sobre una gama amplia de admi-
tal, la tasa de filtración glomerular no está influenciada por la nistración, con tal que tengan un administración de agua
edad posnatal.33-35 Además, se afecta por el ducto arterioso mínima para cubrir las pérdidas urinarias insensibles y sen-
patente36 y por la ventilación mecánica aumentándose en sibles (obligatorias).
15% después de la extubación.37
El grupo de AWAKEN que estudia los manejos que implican
al riñón de pacientes críticos demostró que de forma inde-
Función tubular pendiente, los prematuros que pierden menos peso en la
La inmadurez de la función tubular significa que los recién primera semana tenían más riesgo de estar ventilados a los
nacidos pretérmino tienen una habilidad limitada de excretar 7 días de vida.47 En otras palabras, la restricción de líquidos
el sodio38-39 y al mismo tiempo son incapaces de retenerlo la primera semana agrega una protección mayor a no estar
tan eficazmente como lo hacen los recién nacidos a térmi- ventilados a los 7 días. Es interesante anotar que aquellos
no.40 con LRA (lesión renal aguda) tenían un balance de líquidos
pico más alto y una cuarta parte de los que tenían LRA te-
Después del nacimiento, hay una maduración rápida de la
nían un balance de líquidos pico medio de ≥ 4%. Además,
función tubular y de la respuesta renal a las hormonas re-
aquellos con LRA eran menos propensos a tener un equili-
guladoras, particularmente en el túbulo distal. A pesar de
brio de líquidos negativo en el día postnatal 7, probablemen-
la maduración rápida del mecanismos de homeostasis de
sodio,35,41 el sistema renina-angiotensina-aldesterona en el te mostrando un mayor aporte de líquidos en este grupo.
recién nacido pretérmino no puede inhibirse completamen- Pérdida de agua transepidérmica
te.30,42
Las pérdidas insensibles de agua en el recién nacido pre-
Así los bebés prematuros enfermos tienen una limitada,
término están incrementadas cuando se comparan con el
aunque inconstante, capacidad de excretar una carga de
recién nacido a término.48 Estas pérdidas ocurren como re-
sodio. A pesar de la excreción en aumento como respuesta
a un aumento en la administración (si este se administra), sultado de la evaporación por la piel inmadura y el tracto
están en riesgo de retención de sodio.43-44 Si la adminis- respiratorio. Las pérdidas mayores de líquido ocurren du-
tración de agua se limita al mismo tiempo, estos bebés se rante los primeros días después del parto, con una disminu-
vuelven hipernatrémicos rápidamente. Esto se demostró en ción exponencial en la permeabilidad transepidérmica du-
un estudio por Shaffer y Meade28 en que se aleatorizaron rante los primeros días (ver sección de termorregulación).
bebés entre 25 y 31 semanas de gestación para recibir un La pérdida de agua transepidérmica es mayor en la mayoría
administración de sodio de 3 o 1 mEq/Kg/día. La administra- de recién nacidos pretérmino y es hasta 15 veces más alta
ción de agua se restringió a 75 mL/Kg/día en el primer día, en los recién nacidos de 25 semanas de gestación compa-
aumentándola en 10 mL/Kg/día hasta el día 5. En el grupo rados con los recién nacidos a término.48-49 Aunque la pér-
primero, 50% se volvieron hipernatrémicos, comparado con dida de agua transepidérmica disminuye rápidamente con
20% en el segundo. la edad postnatal, todavía es significativamente mayor en
el pretérmino que en los recién nacidos a término 4 sema-
Si una administración de agua más liberal acompaña la ad- nas después del parto. La pérdida de agua transepidérmica
ministración de sodio, la tonicidad extracelular se mantiene puede reducirse substancialmente manteniendo los recién
pero el compartimiento extracelular se expande. Esto se nacidos en humedad ambiental máxima en una incubadora
muestra por la ganancia de peso en un momento cuando cerrada. En una humedad ambiental del 20%, un bebé muy
la pérdida de peso es lo esperado. En la mayoría de be- prematuro podría perder aproximadamente 200 g/Kg/día, o
bés, este balance positivo acumulado tendrá que perderse 20% de peso al nacer, en las primeras 24 horas. Sin embar-
posteriormente, para que el cambio posnatal normal en la go, la sobrehidratación que se puede producir por ambiente
distribución de agua del cuerpo ocurra, aunque demorado.45 con alta humedad como la que se usa hoy en día (80% en
Como consecuencia, si se da a los neonatos una adminis- prematuros < 30 semanas) puede producir sobrehidratación
tración de sodio en los primeros días después del nacimien- en la primera semana de vida como se discutió en el trabajo
to, es necesario que ocurra un aumento en la excreción de de AWAKEN.47
sodio,27-29 hasta que se logre la contracción del comparti-
miento extracelular, naturalmente con demora. No obstante Hay evidencia contradictoria actualmente, sobre si las uni-
nuevamente debe recordarse que el balance de sodio se dades de fototerapia modernas aumentan la pérdida de
debe hace positivo posteriormente, proporcionado a la ne- agua transepidérmica, aunque no está justificado aumentar
cesidad del crecimiento. los líquidos en este grupo.26,50-51
Los recién nacidos a término saludables pueden variar su Otros métodos de reducir la pérdida de agua transepidérmi-
excreción de agua según su consumo durante un tiempo ca incluyen la humidificación rutinaria de gases inspirados
corto.46 Los pretérmino de 29-34 semanas de edad gesta- que reducen la pérdida de agua del tracto respiratorio y un
cional pueden cubrirla con una administración de agua que buen cuidado de la piel ya que la piel dañada pierde mucho
varía entre 96 y 200 mL/Kg/día después del tercer día del más agua que la piel intacta. El uso de agentes tópicos para
parto, aumentando la excreción de agua sin aumentar la reducir la pérdida de agua transepidérmica puede tener una
tasa de filtración glomerular, manteniendo su excreción de papel en los casos más difíciles aunque pueden aumentar
solutos igual.21 las infecciones. Para los bebés mayores y más estables, el
584
vestirlos reduce la pérdida de agua transepidérmica, pero c. Agua de crecimiento: ± 15 mL/Kg/día. Sólo se debe
cuando los bebés están lo bastante estables para vestirlos, incluir cuando ya el recién nacido está en crecimien-
el balance de líquidos normalmente ya no es un problema to, después de recuperar el peso del nacimiento.
mayor. 3. Electrolitos
Lista de pérdidas a. Sodio: 2-4 mEq/Kg/día. En prematuros menores
de 1000 gr, pueden llegar hasta 8 mEq/Kg/día
1. Insensibles después de la primera semana, por lo cual debe
a. Tipo: medirse en sangre el sodio y calcular las pérdidas
por orina en algunos casos. No es necesario ni
1) Transepidérmicas aconsejable en los primeros días de vida en los
2) Respiratorias prematuros. Siempre debe descontarse el sodio
del bicarbonato administrado y de otras fuentes
b. Causas que la modifican: como medicamentos.
1) Actividad b. Potasio: El recién nacido es menos hábil que el
2) Edad gestacional adulto para excretar cargas de potasio secundario
probablemente a una inmadurez tubular distal.52-53
3) Edad posnatal La capacidad de mantener un balance positivo de
4) Estado nutricional potasio se logra más o menos a los diez días de
edad posnatal. Generalmente el aporte diario de
5) Flujo o corriente de aire potasio excede sus requerimientos diarios permi-
6) Humedad ambiente tiendo un balance positivo en forma permanente.
Naturalmente esto no incluye balances negativos
7) Lámpara de calor radiante secundarios a patologías o drogas. Existe una hi-
8) Patología percalemia leve en los prematuros normales en
– Dificultad respiratoria los primeros días que sede espontáneamente.52
– Hipoxia neonatal Puede usarse 2-3 mEq/Kg/día después de la pri-
– Membrana Hialina mera semana. No debe administrarse potasio en
– Patología renal las primeras 24-72 horas de vida y no es aconse-
– Patología cardíaca jable en los prematuros en los primeros días de
– Patología del SNC vida.
– Patología pulmonar c. Cloro: Igual que el sodio.
9) Peso vs. gestación 4. Requerimientos diarios: Desafortunadamente
10) Sábana de plástico como ocurre con frecuencia en medicina, hace mu-
chos años cuando se inició el manejo del paciente
11) Temperatura ambiente pequeño y grave se utilizaron principios copiados de
lactantes y niños mayores sin estudiar cuidadosa-
12) T emperatura corporal
mente la fisiología renal y cardíaca del recién nacido,
13) T ipo de incubadora (doble pared?) etc. costumbres que se mantuvieron hasta hace relativa-
mente corto tiempo. No se debe confundir los reque-
c. Cálculo aproximado: rimientos de líquidos con los requerimientos de nu-
< 1000 gr: 60-100 mL/Kg/día. trición. Los requerimientos diarios son muy variables
en recién nacidos y deben modificarse de acuerdo
1000-1250 gr: 40-60 mL/Kg/día. al grado de hidratación, la diuresis y a la patología.
En forma general, si no hay contraindicación, debe
1250-1500 gr: 30-50 mL/Kg/día. iniciarse un volumen bajo solamente para adminis-
A término: 20-40 mL/Kg/día. trar los requerimientos de glucosa (puede darse al
10-15% para administrar el mínimo de volumen en
Como se puede ver, las pérdidas insensibles son muy pacientes sin vía oral idealmente con aminoácidos)
variables e imposibles de calcular; por esta razón sólo e incrementar diariamente para dar mas alimento de
suministran un dato aproximado del balance diario y no acuerdo a los parámetros que se mencionan en los
pueden tomarse estrictamente para el manejo de líqui- párrafos siguientes hasta que el paciente reciba un
dos. aporte proteico calórico adecuado. Ver sección de nu-
trición.
2. Sensibles
a. Diuresis: debe mantenerse 0,5-3 mL/Kg/hora (12-75 Implicaciones clínicas
mL/Kg/día) en los pacientes con control de líquidos
El manejo del sodio y del equilibrio de agua durante el perio-
y en todo recién nacido enfermo en los primeros días
do de adaptación posnatal se basa en principios fisiológicos
de vida.
que difieren de los que se usan posteriormente. El manejo
b. Materia fecal: ± 5 mL/Kg/día. temprano de líquidos, durante el periodo de adaptación pos-
585
natal, debe permitir una contracción isotónica del comparti- sultados. Darlo apropiadamente a un bebé verdaderamente
miento extracelular y un periodo corto negativo de sodio y hipovolémico, puede salvarle la vida, pero con frecuencia
de agua. El bebé con membrana hialina puede considerarse el diagnóstico clínico de hipovolemia es muy poco preciso.
como modelo de maduración posnatal retrasada en quien la Sabemos que la expansión de volumen tiene menos efec-
diuresis posnatal se demora y quién está en gran riesgo de to en la presión arterial que la dopamina y aunque parece
expansión del compartimiento extracelular. El efecto prin- producir aumento inmediato en el flujo sanguíneo sistémico,
cipal de la membrana hialina en el balance de líquidos es no sabemos por cuánto tiempo este aumento se sostendrá.
demorar la contracción posnatal extracelular de volumen, Hay evidencia que el uso rutinario de expansión de volumen
manifestada por una demora de la diuresis. Entre más deen prematuros no tiene efecto en el desenlace y hay poca
morada esté la diuresis, mayor la oportunidad de un bebé evidencia para apoyar su uso rutinario durante la reanima-
de desarrollar enfermedad pulmonar crónica.52-55 Como se ción o el tratamiento de acidosis metabólica. Si son preferi-
expresó antes, esta diuresis es una consecuencia de la bles cristaloides o coloides tampoco está claro en los recién
contracción posnatal normal extracelular de volumen de lí- nacidos.
quidos, activada por una natriuresis.53-57 Como los neonatos
En las situaciones de preocupación relacionadas al com-
tienen una habilidad restringida de excretar sodio, es razo-
promiso circulatorio, si es posible, defina los trastornos he-
nable restringir la administración de esta sal en los bebés
modinámicas con un ecocardiograma. Por otra parte, si hay
en general especialmente con membrana hialina hasta des-
duda sobre la hipovolemia, debe darse un poco de volumen,
pués de que hayan presentado su diuresis posnatal. Esto se
aunque probablemente es poco lógico seguir extendiendo
confirma por dos estudios que han demostrado un aumento
el volumen si no está mejorando el recién nacido fisiológi-
de la dependencia de oxígeno en bebés que han sido su-
camente (presión arterial y frecuencia cardíaca) o los pará-
plementados con sodio al día 2º, comparados con los que
metros ecocardiográficos del flujo sanguíneo sistémico. Hay
han tenido un suplemento de sodio más demorado.43,56-58 En
evidencia que el administrar bolos las primeras 48 horas
contraste, el bebé prematuro saludable, la adaptación car-
empeora el pronóstico a largo plazo incluyendo necesidad
diopulmonar posnatal ocurre rápido al mismo tiempo que un
de oxígeno domiciliario, una mayor prevalencia de ducto ar-
bebé a término.
terioso y hemorragia intraventicular en los bebés de muy
El auge en la terapia de hidratación en los 70´s produjo una bajo peso.70
liberación radical del aporte hídrico en los 80´s, esto llevó
No es infrecuente que se sobrecargue de líquidos un pa-
a la realización de estudios conducidos por varios autores
ciente por la incapacidad de normalizar la presión arterial
como Bell,59-60 Costarino,61 Baumgart,62-63 Tammela,64-65 Lo-
con inotrópicos aunque la cauda no sea hipovolemia, cuan-
renz66 y Von Stockhausen.67 Estos estudios tienen varias
do el paciente se encuentra acidótico ya que ninguno de los
limitaciones pero han sido muy útiles para demostrar el ma-
inotrópicos que se usan en recién nacidos funciona adecua-
nejo de líquidos en los recién nacidos.
damente con pH anormal. Esta sería la única causa de ad-
La mayoría de recién nacidos que nacen prematuros lo ha- ministrar muy lenta y cuidadosamente bicarbonato de sodio
cen después de recibir un curso de esteroides prenatales, en presencia de acidosis metabólica.
lo cual madura las función renal y de la piel, haciendo la
administración de agua y sodio más fácil, así como madu- Administración excesiva de líquidos
ra la función pulmonar.31 Aunque la terapia con glucocorti-
Se han descrito asociaciones entre la administración de lí-
coides prenatales induce la maduración de la excreción de
quidos alto y un aumento del riesgo de ducto arterioso pa-
sodio y confiere protección parcial contra las consecuencias
tente sintomático,71-73 enterocolitis necrotizante59 y displasia
adversas de la administración temprana de sodio, esta ad-
broncopulmonar.46,70-72 En la condición anterior, un compar-
ministración de sodio de mantenimiento a recién nacidos
timiento intravascular expandido podría exacerbar el corto-
admitidos a las unidades de cuidado intensivas neonatales
circuito izquierda a derecha y se ha implicado en la patogé-
permanece innecesaria y afecta adversamente el resultado
nesis el edema intersticial. Un aumento de la cantidad de
respiratorio incluso en bebés que recibieron esteroides pre-
agua del pulmón intersticial aumentará la cantidad de sopor-
natales. Esto significa que para esos bebés que no han reci-
te ventilatorio requerida y potencializará la lesión pulmonar.
bido esteroides prenatales, puede ser necesario un periodo
prolongado de restricción de agua y sodio. Hay evidencia que la sobrecarga de agua extracelular au-
mentan los riesgos y la severidad de la enfermedad res-
Aunque puede suponerse que la ventilación de alta frecuen-
piratoria en el recién nacido77-81 y la ganancia de peso en
cia con estrategia de alto-volumen puede aumentar la re-
los primeros días después del nacimiento en los bebés con
tención de líquidos y puede demorar la contracción posnatal
membrana hialina se asocia con un aumento del riesgo de
extracelular de volumen, esto no parece ser el caso en la
desarrollar enfermedad pulmonar crónica. 75 Al mirar toda la
práctica68 y el manejo de líquidos no debe alterarse para
evidencia queda la idea que la administración temprana de
bebés en ventilación oscilatoria de alta frecuencia de una
sodio y la expansión resultante del compartimiento extrace-
manera rutinaria.
lular, en lugar de una administración excesiva de líquidos,
es la responsable del aumento en la morbilidad además del
Expansión de volumen trabajo mencionado de AWAKEN.47
Según Evans,69 aunque la expansión de volumen se usa
Cochrane82 apoya también el uso cuidadoso de los líquidos
liberalmente en el cuidado intensivo de recién nacidos, sa-
parenteral los primeros días de vida.
bemos poco sobre sus efectos en hemodinamia o en re-
586
Cirugía pretarlo como una caída o elevación de la línea de base.

Para los recién nacidos sumamente prematuros (23-25 se-
La hormona antidiurética (ADH) se incrementa por estrés manas), o en quienes los problemas de líquidos se anticipan
como el parto, la hemorragia intraventricular, el neumotórax (por ejemplo recién nacidos a término asfixiados), puede ser
y la cirugía.83 Postoperatoriamente, una concentración de necesario medir el sodio en sangre por lo menos dos veces
sodio en sangre baja normalmente es el resultado de deple- diarias hasta que el bebé esté estable. Para otros bebés
ción de volumen intravascular no reconocido con retención con dificultades de hidratación o extremadamente prematu-
de agua producida por ADH y administración continua de ros, estimaciones una vez diaria o menos normalmente es
líquidos pobres en sal y no debido al síndrome de la secre- suficiente.
ción inapropiada de ADH. La verdadera secreción inapro-
piada de ADH es rara en el cuidado intensivo neonatal y el Las concentraciones de urea en sangre no son muy útiles
diagnóstico sólo debe hacerse cuando el criterio original de en la monitoría del balance de líquidos ya que refleja más
Bartter y Schwartz50 se ha cumplido. En secreción inapro- el estado nutricional y la carga de nitrógeno en lugar del
piada de ADH, la hiponatremia ocurre con normovolemia, estado de hidratación durante una fase de crecimiento rápi-
presión arterial normal, funciones renal, cardíaca y tiroidea do. Deben estimarse los valores diarios de creatinina con el
normales y excreción de sodio. El manejo apropiado del ba- objeto de monitorizar la función renal durante el tiempo que
lance postoperatorio de líquidos incluye restricción relativa sea necesario. El nivel de creatinina tiende a subir durante
de líquido pobre en sodio y el uso adecuado de líquidos con los primeros 2-3 días del parto inicialmente, pero descende-
adecuada cantidad de electrolitos. Aunque hay alguna con- rá después gradualmente durante las semanas subsecuen-
troversia, la solución salina normal en lugar del coloide es tes aunque depende de la edad gestacional.
considerada ahora el líquido preferido.84 Una vez han ocurri- El gasto urinario debe monitorizarse en todos los bebés.
do la retención de agua y la hiponatremia, seguramente es En algunos casos debe considerarse cateterización vesical,
necesaria una restricción de agua para corregirla. pero en la mayoría de los recién nacidos, el gasto urinario
Se ventilan a menudo recién nacidos después de una ciru- puede monitorizarse usando bolsas urinarias o pesando los
gía, con una reducción consecuente en su tasa de filtración pañales.
glomerular,85 qué significa que es muy fácil sobrecargarlos
de líquido durante el periodo postoperatorio. Se recomen- Propuesta de régimen de líquidos
daba restringir el volumen de líquidos totales administrados
Siempre es difícil sugerir un régimen que encaje cada situa-
inmediatamente en el postoperatorio a los neonatos a 60%
ción. Según Modi,86 como una guía, se puede iniciar con una
de sus requerimientos estimados de mantenimiento, mante-
asignación de 40 mL/Kg/día y ajustar para cada circunstan-
niendo una estrecha vigilancia en sus variables fisiológicas
cia clínica. Por ejemplo, si el paciente es un recién nacido
y bioquímica.
de 26-29 semanas de gestación que está ventilando en una
incubadora cerrada con humedad persistente de 80% antes
Monitorización del balance de líquidos de la diuresis posnatal, la asignación podría aumentarse a
Durante los primeros días de vida, cantidades apropiadas 60 mL/Kg/día y permitir alguna pérdida de agua transepi-
de líquido y el balance electrolítico se refleja en un gasto dérmica, aunque probablemente no sea necesito más de lo
urinario de aproximadamente 1 a 3 mL/kg por hora. Las mi- formulado inicialmente. Sin embargo, si el mismo paciente
cromuestras de electrolitos en sangre pueden hacerse a in- sólo se mantiene en 50% de humedad, por ejemplo, en una
tervalos cada 8 a 24 horas, dependiendo de la severidad de incubadora abierta o con abertura frecuente de las puertas
la enfermedad y el balance de líquidos y electrolitos. y ventanas en una incubadora cerrada con el objeto de lleve
a cabo procedimientos, podría ser necesario una asigna-
El sodio en sangre refleja la concentración de sodio en el ción mayor para mantener una diuresis de mínimo 1 mL/
espacio vascular pero no la cantidad total de sodio, lo cual Kg/hora excepto en los casos de ducto arterioso o medica-
indica que en estados de depleción de volumen, los valores mentos que disminuyen la diuresis como la indometacina o
en sangre pueden ser normales, disminuidos, o aumenta- el ibuprofeno cuando se pueden tolerar diuresis menores
dos. Como se vio anteriormente, quizás el parámetro más de hasta 0,5 mL/Kg/hora. El médico también debe cuidar el
útil para la monitoría del balance de líquidos es el peso del objetivo de administrar un mínimo de glucosa a 4-7 mg/Kg/
bebé. Los cambios bruscos en el peso reflejan los cambios min. (60-100 mL/Kg/día de dextrosa al 10%) para satisfacer
en el balance de agua, asumiendo que se trata de un peso los requisitos mínimos de energía de un paciente e intentar
exacto y que se han tenido en cuenta cualquier suma o res- evitar el catabolismo aunque en la actualidad se usa glu-
ta de elementos extras, como líneas intravenosas, etc. En cosa más aminoácidos o alimentación parenteral desde el
los primeros días después del parto, o después de la ciru- primer día.87
gía, se debe pesar diariamente con mínimo o incluso dos
veces diarias para un neonato que esté experimentando El sodio debe evitarse hasta donde sea posible hasta des-
problemas con su balance de líquidos. pués del comienzo de la diuresis posnatal. Una ausencia
completa de sodio es ideal hasta que se presente la pérdida
Todos los bebés deben tener una estimación de sodio en de peso esperada según la edad gestacional que con fre-
sangre a la admisión a la unidad de cuidado intensivo para cuencia implica una espera de 4-5 días en los prematuros
proporcionar una línea de base, para cuando la medición más pequeños. Es a menudo difícil de lograr, dado la nece-
se repita unas horas después y para que sea posible inter- sidad de infusiones intravenosas, bolos de líquidos con me-
587
dicamentos, líneas arteriales y purga de líneas, sin embargo Hiponatremia

puede lograrse si se usa solo dextrosa para diluir los medi-
camentos si estos son compatibles y mantener los catéteres La hiponatremia, definida como un sodio en sangre menor
arteriales con aminoácidos al 3,6% en agua destilada (iso- de 130 mEq/L, se debe a uno de tres mecanismos genera-
tónico con respecto a la sangre) en lugar de solución salina. les: (1) una incapacidad para excretar una carga de agua,
(2) pérdidas excesivas de sodio, o (3) una ingesta de so-
dio inadecuada. Con mucha frecuencia, los recién nacidos
El recién nacido en crecimiento enfermos son incapaces de excretar una carga de agua
El crecimiento es de gran importancia en el bebé recién na- debido al volumen disminuido de sangre arterial efectiva
cido. Una vez la fase de adaptación posnatal inmediata ha que previene la supresión de la secreción de ADH. La hi-
terminado, el manejo de líquidos y el balance electrolítico ponatremia también puede ocurrir debido a una llegada de
debe acomodarse a las demandas de crecimiento. El sodio volumen disminuido a los segmentos de la nefrona distal
es un factor “permisivo” para el crecimiento, lo cual quiere donde se hace la dilución. Se han postulado dos etiologías
decir que su deficiencia inhibe la síntesis de ADN en las comunes de disminución del volumen efectivo: la tasa de
células más inmaduras.88 La limitación crónica de la admi- filtración glomerular baja causada por una falla renal aguda
nistración de sodio no sólo se asocia con contracción de vo- o depleción de volumen que produce aumento del líquido
lumen extracelular y pobre ganancia de peso, sino también tubular proximal y reabsorción de sodio. Los defectos en
con pobre crecimiento esquelético y de los tejidos89-91 con un el transporte del cloruro de sodio en la rama ascendente
resultado adverso del neurodesarrollo.90 La leche humana cortical y medular del asa de Henle limitan la capacidad de
proporciona una administración de sodio diaria de aproxi- dilución de las nefronas al no producir un gradiente osmó-
madamente 1 mEq/Kg de peso corporal que es suficiente tico para la absorción de agua distal vía el multiplicador de
para el crecimiento normal del neonato a término si no se contracorriente.22
pierde. Los bebés a término pueden retener el sodio casi
Por lo anotado, el tratamiento para la hiponatremia varía,
completamente como resultado de reabsorción tanto tubular
dependiendo de la etiología subyacente. Un paciente con
renal como intestinal. Los bebés muy inmaduros, sin embar-
hiponatremia y depleción de volumen debe recibir aumento
go, requieren un administración de sodio de por lo menos 4
de líquidos, mientras que un paciente con oliguria por falla
mEq/Kg/día, o más sobre todo si se manejas con xantinas
renal aguda debe mantener los líquidos restringidos. Estos
u otros diuréticos, con el objeto de asegurarle la retención
ejemplos resaltan la importancia de evaluar el estado de vo-
de 1 mEq/Kg/día.85 En los bebés menores de 32 semanas
lumen del neonato para determinar la terapia.
de gestación, una administración de sodio de por lo menos
4 mEq/Kg/día debe comenzarse una vez la pérdida de peso
posnatal se ha logrado.
Causas comunes de hiponatremia en
los neonatos
ESTADOS PATOLÓGICOS La hiponatremia en un recién nacido puede ocurrir tempra-
no durante la primera semana de vida (de inicio temprano)
Estimación y reemplazo del déficit de pérdidas
o en la última mitad del primer mes de vida (de inicio tardío).
patológicas
La forma habitual de inicio temprano refleja exceso de agua
Muchas situaciones clínicas requieren estimaciones cuida- libre debido a la ingesta de agua libre materna durante el
dosas de pérdidas patológicas en curso y el reemplazo de trabajo de parto92 o liberación no osmótica perinatal de va-
su déficit. Las condiciones más frecuentemente encontra- sopresina.29 Esta última puede deberse a condiciones como
das incluyen diarrea con deshidratación, drenaje del tubo asfixia perinatal, distrés respiratorio, neumotórax o hemo-
de tórax, drenaje de una herida quirúrgica y ostomías y pér- rragia intraventricular,93 o a varios medicamentos, como
didas urinarias excesivas por diuresis osmótica. El princi- morfina, barbitúricos, o carbamazepina. De inicio temprano
pio más importante manejando a los pacientes con estas la hiponatremia también puede ocurrir por exceso de admi-
condiciones es medir el volumen y composición de las pér- nistración de agua libre en el periodo posnatal.
didas patológicas con precisión. Las pérdidas electrolíticas La hiponatremia de inicio tardío es en la mayoría de los ca-
pueden ser calculadas multiplicando el volumen de pérdida sos frecuentemente debida a balance negativo de sodio.
de líquidos por el contenido electrolítico respectivo de los Esta condición puede ocurrir por ingesta inadecuada de so-
líquidos del cuerpo. (Ver Cuadro 8- 1) dio o por pérdidas renales excesivas debido a una excreción
Cuadro 8-1. Contenido electrolítico de líquidos del cuerpo22
fraccionaria alta de sodio, particularmente en los recién naci-
dos prematuros de menos de 28 semanas de gestación.9194
Fuente Sodio Potasio Cloruro Excepcionalmente, la retención de agua libre se debe a libe-
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) ración excesiva de ADH, falla renal, o desórdenes edemato-
Estómago 20-80 5-20 100-150 sos que también puede contribuir a la hiponatremia de inicio
Intestino delgado 100-140 5-15 90-120 tardío. La restricción de agua con administración adecuada
se sodio es necesaria para tratar la hiponatremia relaciona-
Bilis 120-140 5-15 90-120
da a estos desórdenes.
Ileostomía 45-135 3-15 20-120
Depleción de sodio: Si se alimentan los bebés prematuros
Materia fecal diarréica 10-90 10-80 10-110
sin suplemento o leche materna no fortificada, la depleción
588
crónica de sodio se manifestará por ganancia pobre de Los suplementos de sodio pueden ser necesarios por un
peso. El nivel de sodio en sangre permanecerá dentro de periodo prolongado.22
los límites normales hasta que se produzca una depleción
Pseudohipoaldosteronismo: Se refiere a un grupo de desór-
profunda en el compartimiento extracelular.
denes caracterizados por una aparente falta de respuesta
Está bien demostrado el efecto de depleción progresiva en tubular renal a la aldosterona evidenciado por hipercalemia,
los humanos en experimentos dirigidos por McCance en los acidosis metabólica y grados variables de pérdida renal de
años treinta. En voluntarios humanos adultos la depleción sodio. El pseudohipoaldosteronismo tiene dos subtipos ma-
progresiva de sal se inducía con una dieta libre de sal y con yores. El tipo I que se manifiesta habitualmente en la infan-
sudoración abundante.95 Cuando la administración de agua cia con hipotensión, pérdida severa de sodio, e hipercale-
era sin restricción, la depleción de sodio se acompañaba mia. El tipo II (síndrome de Gordon) típicamente se mani-
inicialmente por una pérdida de peso rápida con contracción fiesta en la niñez tardía o madurez, y no se discute aquí.98
isotónica del compartimiento extracelular. Como el manteni- El tipo I de pseudohipoaldosteronismo puede ser primario,
miento de volumen intravascular y presión arterial son más heredado como un rasgo autosómico dominante o recesi-
importantes para el organismo que la tonicidad, si se pre- vo, o secundario, siendo el resultado de daño tubular por
senta depleción que afecta el compartimiento intravascular, desórdenes como la uropatía obstructiva. El tipo I autosó-
se estimulan los baroreceptor, que inducen reabsorción de mico recesivo, es una enfermedad sistémica severa, que
agua mediada por ADH reduciendo la velocidad de la pér- amenaza la vida que afecta el manejo del sodio y potasio
dida de peso pero bajando el sodio y la osmolalidad. Como en el riñón, las glándulas sudoríparas, glándulas salivales,
la caída del sodio en sangre es una señal tardía, es fácil no mucosa nasal, y colon.99 Los pacientes con este desorden
diagnosticar la depleción de sodio a menos que se pres- normalmente lo presentan en el periodo de recién nacidos
ta cuidadosa atención a si un recién nacido está ganando con pérdida severa de sal e hipercalemia severa, de mal
el peso a una velocidad apropiada o no. El suplemento de pronóstico y resistente a los mineralocorticoides. Las formas
sodio a 4 mEq/Kg/día debe continuarse hasta alrededor de secundarias también se ven en el periodo de recién nacido.
las 32-34 semanas de edad postconcepcional porque debe Los pacientes con uropatías obstructivas congénitas, como
de haber ocurrido ya una maduración de la capacidad de válvulas uretrales posteriores, pueden exhibir resistencia a
conservación de sodio.95-97 No se sabe si el suplemento de la aldosterona, manifestada como una acidosis metabólica
sodio más allá de este momento es dañino con posibles au- hipercalémica a pesar de una función renal relativamente
mentos del riesgo de hipertensión más tarde. intacta.
Causas raras de hiponatremia en Hipernatremia

neonatos La hipernatremia, definida como un sodio en sangre de más
La aldosterona es una hormona esteroidea producida en la de 150 mEq/dL, ocurre como resultado del aumento de pér-
corteza suprarrenal que tiene un papel crucial manteniendo didas insensibles de agua o urinarias, ingesta inadecuada
homeostasis de sodio y potasio en el riñón. Las anormalida- de agua, o exceso en la administración de sodio. La hiper-
des en la producción o la sensibilidad renal a la aldosterona natremia que ocurre en la primera semana de vida es típica-
pueden producir grados inconstantes de pérdida renal de mente debida a aumento de pérdidas insensibles de agua,
sodio, hipercalemia, y acidosis metabólica.22 a menudo acompañada con un exceso de ingesta de sodio
que ocurre por ejemplo después de una reanimación con
Hiperplasia suprarrenal congénita: La forma más común bicarbonato de sodio. Muchos otros medicamentos pueden
de hiperplasia suprarrenal congénita es la ausencia comple- contribuir a cargas de sodio grandes “inadvertidas”, particu-
ta de actividad de la 21-hidroxilasa, una enzima importante larmente en los recién nacidos prematuros enfermos, inclu-
en la producción de aldosterona. Las niñas afectadas tienen yendo gluconato de calcio, gentamicina, dopamina, dobu-
genitales ambiguos al nacimiento debido al exceso de an- tamina, heparina y líquidos intravenosos para mantener las
drógenos suprarrenales. Los pacientes típicamente se pre- líneas vasculares arteriales o venosas.100 El inicio de hiper-
senten con hiponatremia severa, hipercalemia, y acidosis natremia más tardío en el primer mes de vida habitualmente
metabólica a 1 a 3 semanas de edad como resultado de una es debido a exceso de suplemento de sodio o ingesta de
crisis perdedora de sal. agua libre insuficiente.
El tratamiento inicial se dirige a corregir las anormalidades El exceso de pérdidas urinarias puede ocurrir como resul-
electrolíticas. Deben usarse solución salina normal o al 3% tado de diabetes insípida que se caracteriza por pérdida
para corregir el sodio en sangre a por lo menos 125 mEq/ severa de agua urinaria que refleja una incapacidad para
dL. Para valores de potasio en sangre que exceden 7 mEq/L producir una orina concentrada. La diabetes insípida puede
debe darse insulina a una dosis de 0,1 U/kg con glucosa a ocurrir como resultado de niveles bajos de ADH circulante
0,5 g/kg. Los cambios transcelulares de potasio hacia dentro (diabetes insípida central), o disminución a la respuesta re-
de las células son facilitados además por la administración nal a ADH (diabetes insípida nefrogénica). Los recién naci-
de bicarbonato a una dosis de 1 o 2 mEq/kg. Debe instituir- dos con este desorden se presentan con poliuria, polidipsia,
se terapia de reemplazo de glucocorticoides/mineralocorti- deshidratación crónica, irritabilidad, fiebre, pobre alimenta-
coides concomitantemente para facilitar la normalización de ción y falta de crecimiento.
electrolitos en sangre y tratar la enfermedad subyacente.
La diabetes insípida nefrogénica puede heredarse o puede
589
ocurrir como resultado secundario de procesos que causan este periodo se asocia con un aumento de la incidencia de
daño tubular renal. La forma heredada más común de la dia- DAP sintomático.102 El mecanismo preciso por el que la so-
betes insípida nefrogénica se hereda como una enfermedad brecarga de líquidos lleva a un aumentado el riesgo de DAP
recesiva ligada a X. Menos frecuentemente, se han reporta- es poco claro, pero puede relacionarse a la falta de contrac-
do las formas autosómicas dominantes y recesivas.101 Las ción isotónica de volumen en este grupo de recién nacidos.
causas secundarias de diabetes insípida nefrogénica inclu-
Enfermedad pulmonar crónica: Los recién nacidos con en-
yen desórdenes estructurales congénitos como uropatías
fermedad pulmonar crónica presentan retos complejos en el
obstructivas o nefronoftisis, enfermedad renal crónica, hi-
manejo de líquidos y electrolitos. La densidad calórica o el
percalcemia, e hipocalemia. El tratamiento de diabetes insí-
volumen, o ambos, de la alimentación parenteral o enteral,
pida nefrogénica incluye una fórmula baja en sodio y reducir
se necesita llevar hasta el máximo debido a las tasa meta-
la ingesta de solutos lo que reduce las pérdidas obligadas
bólica basal más alta y al aumento de los requerimientos
de agua asociada con la excreción de solutos. También se
calóricos.22 Se debe tener cuidado para proporcionar óptima
usan diuréticos tiazídicos para reducir el sodio extracelular
cantidad de líquidos y de ingesta de nutriente sin incurrir en
que refuerza la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y
sobrecarga de volumen empeorando la enfermedad pulmo-
disminuye la salida de sodio y de agua en la nefrona distal.
nar. El arte de cumplir estos dos principios es difícil. Además,
El amiloride también puede ser necesario para reducir las
la mayoría de terapias para tratar la enfermedad pulmonar
pérdidas urinarias de potasio que puede ocurrir con el uso
subyacente, especialmente diuréticos, pueden tener efectos
de diuréticos tiazídicos. Aunque se han usado inhibidores
significativos en el balance de líquidos y electrolitos.102
de las prostaglandinas con éxito para tratar la diabetes insí-
pida nefrogénica, el uso a largo plazo de estos agentes no La furosemida, un diurético de asa potente, causa un au-
se recomienda debido a complicaciones gastrointestinales, mento marcado en la excreción de sodio urinario, de pota-
hematopoiéticas y renales. sio y de iones de hidrógeno, llevando a alcalosis metabólica
hipocalémica. El uso a largo plazo de este diurético también
La diabetes insípida central puede ser debida a malforma-
puede producir excreción urinaria aumenta de calcio que
ción del sistema nervioso central en la línea media, encefa-
lleva a osteopenia de la prematuridad, urolitiasis, o nefrocal-
lopatía hipóxica, edema cerebral, o trauma. Aunque la se-
cinosis. La furosemida debe usarse con cautela en los neo-
creción de alguna cantidad de ADH puede estar presente en
natos, particularmente los prematuros, con falla renal aguda
diabetes insípida central, los niveles son insuficientes para
y recién nacidos que reciben terapia concomitante con ami-
promover la absorción apropiada de agua en la nefrona dis-
noglicósidos, para evitar complicaciones de ototoxicicidad.
tal. El acetato de desmopresína es una terapia efectiva para
Los diurético tiazídicos menos potentes que actúan en el
esta condición y la sensibilidad a este medicamento puede
túbulo distal, también causan alcalosis metabólica hipoca-
ayudar a distinguir entre causa central y causa nefrogénica
lémica. En contraste con los diuréticos de asa, las tiazidas
cuando la etiología subyacente es poco clara.
disminuyen la excreción urinaria de calcio. El tratamiento
con espironolactona, un inhibidor de la aldosterona, rete-
Patologías específicas nedor de potasio, puede asociarse con hipercalemia. Las
Ducto arterioso patente sintomático: El DAP con cortocircui- estrategias evitando las complicaciones del uso del diuré-
to de izquierda a derecha con edema pulmonar es una cau- tico incluyen: valorar su indicación, minimizar las dosis del
sa común de morbilidad en los recién nacidos prematuros, diurético, obteniendo mediciones en sangre para detectar el
particularmente los recién nacidos con membrana hialina en desequilibrio electrolítico, monitorizar la excreción urinaria
los primeros días de vida. La sobrecarga de líquidos durante del calcio (cuando aplique), y suplementando con calcio y
fósforo para prevenir la osteopenia de la prematuridad.22
590
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y termorregulación
METABOLISMO Aunque la formación de las nefronas se completa a las

34 semanas de la gestación, los cambios funcionales y la
maduración continúan durante el primer año de vida. La in-
ACIDOBÁSICO madurez relativa del riñón que es más pronunciada en los
recién nacidos prematuros, afecta el estado acidobásico y
El crecimiento y desarrollo normal dependen críticamen- la respuesta a cargas ácidas y alcalinas adicional.101-104 Du-
te de esta homeostasis que se altera en recién nacidos a rante las 24 a 48 horas iniciales de vida, el balance acidobá-
término enfermos o recién nacidos prematuros. El manteni- sico se afecta por el grado de estrés perinatal y los factores
miento del pH en sangre (es decir, concentración de iones medioambientales como la temperatura y la dieta.102-105 En-
de hidrógeno) dentro del rango fisiológico requiere dos pro- tre 7 y 21 días de vida, los neonatos están en un estado de
cesos importantes: (1) compensación aguda que se logra acidosis metabólica leve. En algunos recién nacidos, el pH
mediante la amortiguación rápida intracelular y extracelular sanguíneo puede disminuir a menor de 7,25, o el déficit de
de ácidos o bases en respuesta a disminuciones o aumen- base puede exceder -8 mEq/L.103-106
tos agudos en el pH en sangre y (2) compensación a largo
Causas de acidosis metabólica aguda: La acidosis me-
plazo que se cumple mediante la excreción renal de ácidos
tabólica aguda se debe a múltiples causas, pero más fre-
o bases, que se suma a la carga diaria obligada de ácido de
cuentemente a hipoxia, hipovolemia, shock o infección. La
aproximadamente 1 a 2 mEq/kg por día. Los mecanismos
acidosis crónica se debe en los prematuros, con frecuencia,
homeostáticos renales y extrarrenales contribuyen al man-
a la incapacidad de manejar el exceso de iones hidrógeno
tenimiento del balance acidobásico.22
por el bajo umbral renal para el bicarbonato y el deficiente
Los llamados buffer más importantes son: bicarbonato, fos- intercambio de H+; en casos poco frecuentes y con cuadros
fatos y proteínas plasmáticas como extracelulares y hemog- no explicados de acidosis metabólica, deben sospecharse
lobina, fosfatos orgánicos y apatita ósea son los principales errores innatos del metabolismo o patología tubular renal
intracelulares; el 47% o más actúa intracelularmente en la (refiérase a estos temas). Además no es infrecuente que a
acidosis aguda y aún más si se prolonga la acidosis. Los las causas metabólicas se le agreguen causas respiratorias
H+ entran a la célula intercambiándose por sodio y potasio que evitan que el paciente pueda compensar adecuada-
y el bicarbonato por cloro, por lo tanto la acidosis aguda mente mediante la eliminación de CO2.
puede producir hipercalemia y la alcalosis puede producir
Diagnóstico: Sólo se puede confirmar con gases arteriales
hipocalemia.103 El buffer más importante extracelular es el
(ver valores normales sección oxigenación).
mecanismo del ácido carbónico.
Para toda valoración se deben hacer las siguientes pregun-
Riñón Pulmón
- tas:
H+ + HCO  H2CO3  H2O + CO2
3
1. ¿Cuál es la anormalidad inicial?
Fuente: 2. ¿Cuál es la compensación secundaria?
Metabolismo
3. ¿Es la compensación apropiada?
y acidosis
láctica La anormalidad acidobásica por sí sola no indica si es un
El motor más importante de esta ecuación es el pH median- desorden inicial o una respuesta al desorden inicial. Un nivel
te el movimiento inicialmente de CO2 que al atravesar la ba- de bicarbonato en sangre bajo que indica acidosis meta-
rrera hematoencefálica aumenta o disminuye la ventilación bólica podría ser debido a una acidosis metabólica inicial
con la resultante “normalización” de este pH. En forma un o podría representar una compensación metabólica a una
poco más demorada el riñón modifica el HCO3- (0,5-3 días). alcalosis respiratoria inicial. A la inversa, el bicarbonato en
Una vez el pH se encuentre dentro de límites aceptables sangre elevado podría ser un reflejo de una alcalosis me-
para la homeostasis, se desencadena el mecanismo cró- tabólica inicial o una respuesta a una acidosis respiratoria
nico de normalización para regresar a valores “normales” inicial. Para distinguir el proceso inicial de la compensación
tanto del bicarbonato como del CO2. secundaria, es necesario saber el pH en sangre, el nivel de
bicarbonato y el nivel de CO2. Además de los desórdenes
El manejo crónico depende del balance entre la producción respiratorios o metabólicos simples se pueden ver desórde-
(producto del metabolismo) y la eliminación de hidrogeniones “mixtos” (combinados) en los cuales más de un proceso
nes que hace el riñón (ver fisiología renal). inicial está presente. Deben considerarse los desórdenes
Los niveles de bicarbonato dependen del umbral renal como mixtos cuando la compensación esperada se sale del rango
se explicó en la sección de renal. Hasta cierto nivel todo el esperado.
bicarbonato que es filtrado se reabsorbe; si se pasa de este Debe clasificarse de acuerdo al anion gap (brecha aniónica)
umbral, parte se pierde por orina. En el recién nacido, el (ver Cuadro 8- 2) [Ver cálculo de anion gap en la sección de
umbral es menor que los niños mayores y adultos, en el pre- renal].
maturo el umbral renal es ± 18 mEq/L y en contraste en los
a término es 19-21 mEq/L. La capacidad de eliminar hidro- Tratamiento: Este se basa en corregir la causa desenca-
geniones está disminuida debido a la inmadurez renal (ver denante. La administración de álcalis, como el bicarbona-
este tema), esto es especialmente evidente en prematuros to, tiene varios efectos adversos potenciales, incluyendo
menores de 34 semanas de edad gestacional. sobrecarga de volumen, hipernatremia, entrega de oxíge-
591
Cuadro 8- 2 Causas de acidosis metabólica comunes en el recién nacido y carbonato, que se reabsorbe rápidamente en el túbulo pro-
su clasificación de acuerdo al anion gap.22 ximal como resultado de la reabsorción ávida de sodio. La
Anion gap aumentado depleción de volumen también estimula el sistema renina-
• Acidosis láctica: hipoxemia, shock, sepsis angiotensina con liberación de aldosterona que lleva a un
• Falla renal aumento en la absorción tubular renal distal de sodio y la
• Cetoacidosis orgánica: errores innatos del excreción de H+ y potasio. Otros estados de hiperaldoste-
metabolismo ronismo, como la producción en exceso de mineralocorticoi-
Anion gap normal des endógenos o la administración de esteroides exógenos,
• Pérdidas de bicarbonato: Diarrea aguda, drenaje ileal lleva a una excreción tubular renal distal aumenta de H+
(ileostomías) y potasio. La depleción de potasio también mantiene una
alcalosis metabólica estimulando la amoniogenesis renal
• Acidosis tubular renal: Distal y proximal
inhibiendo el movimiento de H+ fuera de la célula. La deple-
• Hipoaldosteronismo
ción de cloruro o la acidosis respiratoria, evidenciada por
• Administración de ácidos: Ej: Cl−, arginina, HCl, etc. un PCO2 elevado, también puede mantener una alcalosis
• Aumento de la producción de ácidos como metabólica.22
hiperalimentación
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica La alcalosis respiratoria puede ocurrir durante ventilación
• Dilución de los compartimientos del líquidos asistida excesiva o durante hiperventilación central secun-
extracelular daria a enfermedades del sistema nervioso central serias
como la hemorragia intraventricular. Los pacientes con alca-
no disminuida al cerebro secundaria a los cambios en la losis respiratoria que son dependientes de los ventiladores
curva de disociación de hemoglobina, aumento del PCO 2, se tratan fácilmente ajustando los parámetros de la ventila-
y una acidosis intracelular paradójica ya que el CO2 difunde ción asistida. Para las causas subyacentes de hiperventila-
libremente dentro de las células.107 Debe recordarse ade- ción central es necesaria una búsqueda dirigida a patolo-
más que la evidencia no solo no demuestra beneficios con gías del SNC.
la administración de bicarbonato sino que además puede
ser deletéreo.108-109 La administración de bicarbonato debe
reservarse para acidosis severa, con un pH menor de 7,2 PROBLEMAS METABÓLICOS
persistente, cuando el gasto cardíaco puede comprome-
terse aunque tampoco hay evidencia de su efectividad en
este caso.110 La terapia alcalina agresiva es necesaria en GLUCOSA
los casos de acidosis tubular renal para prevenir la falla de Fisiopatología: Aunque es un tema demasiado largo para
crecimiento. tratar aquí en profundidad y ya se revisó en parte en los
Para el cálculo de bicarbonato puede usarse la siguiente capítulos de peso bajo para edad gestacional (BPEG) y nu-
fórmula: trición, anotaremos algunos principios básicos que ayuden
a entender su fisiopatología. Se ha desarrollado una tec-
mEq para corregir = BE x Peso x 0,3 nología con marcadores no radioactivos que ha permitido
2 conocer en detalle el metabolismo de la glucosa.111-112
para corregir la BE a -6. El feto: El feto depende completamente de la madre para
sus necesidades de nutrientes, incluyendo la glucosa, sin
Acidosis respiratoria embargo, es autónomo hormonalmente. Este suministro
constante de glucosa significa que los sistemas metabólicos
La acidosis respiratoria es el resultado de un compromiso en ayunas (glucogenólisis, gluconeogénesis y oxidación de
pulmonar por pobre ventilación alveolar. Típicamente se ácidos grasos) no se activan en el feto.113
observa retención de CO2 (ver problemas pulmonares). Na-
turalmente la administración en estos pacientes de bicarbo- La secreción de insulina fetal responde a cambios en las
nato está contraindicada porque aumenta la retención de concentraciones de glucosa fetal, pero las concentraciones
CO2, hasta no solucionar la cauda de esta retención, incluso de glucosa plasmática fetal están controladas principalmen-
cuando hay concomitante una acidosis metabólica severa. te por las concentraciones de glucosa plasmática en la ma-
dre. Por tanto, la función de la secreción de insulina fetal es
principalmente regular el crecimiento en lugar de los niveles
Alcalosis metabólica de glucosa en el feto. Por ejemplo, las madres con mutacio-
Las causas son: 1) Pérdida de ácido por vómito persisten- nes inactivadoras de glucoquinasa (diabetes juvenil tipo 2)
te por ejemplo, 2) Contracción de volumen con deficiencia tienen una hiperglucemia leve persistente, que conduce a
de potasio que estimula directamente la eliminación renal un aumento de la secreción de insulina en el feto y un au-
de H+. 3) Administración de bicarbonato en reanimación por mento de peso al nacer en aproximadamente 0,25 kg. Por
ejemplo. el contrario, los fetos con glucoquinasa, las mutaciones in-
activadoras que tienen una madre no afectada han reducido
La depleción de volumen extracelular limita la excreción de
la secreción de insulina, lo que resulta en aproximadamente
bicarbonato por varios mecanismos. La disminución en la
0,4 kg menos de peso al nacer. Al principio de la gestación,
tasa de filtración glomerular reduce la carga filtrada de bi-
592
el cerebro fetal tiene concentraciones de glucosa plasmática 200

fetal que son iguales a los niveles maternos. Los niveles de
glucosa fetal cerca del término caen ligeramente por debajo
180
de los valores maternos, lo que refleja la alta tasa de consu-
mo de glucosa por parte del feto. Sin embargo, al nacer, la
diferencia entre las concentraciones de glucosa plasmática 160
materna y fetal sigue siendo muy pequeña (~ 9 mg/dL).113
Como se ven la Figura 8-2, el glucógeno esquelético es 5 140
veces el del adulto y el cardíaco 10 veces y cae en las si-
guientes horas de vida. La otra fuente de energía es el tejido
120
Glucosa en plasma (mg/dL)

adiposo que también se acumula en el tercer trimestre. La
insulina que aparece desde la 8ª semana de gestación es
siempre de origen fetal ya que la materna, igual que el glu- 100
cagón, no atraviesan la placenta. Si el aporte de glucosa de
la madre es muy alto, el feto debe incrementar sus niveles
de insulina. Durante la vida fetal, el 80% de la energía se 80
produce a partir de la glucosa, el resto es lactato, aminoáci-
dos y otros.114
60
Al nacimiento, cuando el suministro materno de glucosa se
suspende, el neonato debe ajustarse a una existencia in-
40
dependiente. Esta transición al ambiente extrauterino es a
menudo difícil por alteraciones en el metabolismo de la ma-
dre o del fetal o por problemas placentarios que producen 20
cambios en la homeostasis de glucosa del neonato. Una
comprensión de la adaptación fisiológica normal de la re-
lación nutricional materno-fetal durante el embarazo y de 0
0 1 2 3 4 6
6
4
68
-7
-9
-2
-4
homeostasis de glucosa fetal y metabolismo de glucosa du-
-1
49
73
12
25
97
rante la transición a la vida extrauterina sirve como base
para evaluar el metabolismo de glucosa y sus desordenes HORAS POSTNATALES
en el neonato.
Figura 8-3 Niveles de glucosa en sangre en neonatos a término nacidos
El recién nacido: Hasta en el momento mismo de nacer, la vaginalmente con peso al nacer de 2,5 a 4 kg a las diferentes horas de na-
glicemia se semeja y depende de la materna, pero inmedia- cido. Entre paréntesis número de casos. (De: Srinivasan G, y col. Plasma
tamente después al clampear el cordón umbilical, el recién glucose values in normal neonates: a new look. J Pediatr 1986;109:114)
nacido debe abastecer los requerimientos de energía para
mantener calor, respirar, actividad muscular y energía para coneogénesis, estimular el apetito, adaptarse a los ciclos de
la mayoría de funciones del organismo incluyendo SNC, ayuno/alimentación y mejorar el metabolismo oxidativo de
echando mano a las reservas internas que están inactivas las grasas. El aumento agudo de los niveles circulantes de
y por lo tanto la glicemia disminuye en las primeras 1-6 ho- epinefrina, norepinefrina y glucagón y un descenso de los
ras; (ver Figura 8-3). Esta caída inicial en la concentración niveles de insulina coincide con el pinzamiento del cordón
de glucosa puede ser un paso esencial en la activación de umbilical. Estas hormonas movilizan concomitantemente el
los procesos fisiológicos necesarios para la supervivencia glucógeno hepático y estimulan la gluconeogénesis, lo que
postnatal, como promover la producción de glucosa por glu- da como resultado una tasa constante de producción de
glucosa y el mantenimiento de la concentración de glucosa
plasmática.
La notable estabilidad de las concentraciones bajas de glu-
mg de glucosa/gr peso húmedo
cosa en los recién nacidos normales el primer día después

Carbohidratos hepáticos
del nacimiento sugiere que su hipoglucemia de transición

no refleja un bloqueo en ninguna vía metabólica específi-
ca, sino que se comporta como un proceso regulado donde
la concentración media de glucosa plasmática se mantiene
inicialmente de 55 a 60 mg/dL inmediatamente después del
nacimiento, se mantiene baja por varias horas < 30 mg/dL),
aumentando lentamente hasta 40-50 mg/dL en las siguien-
tes 48 horas pero luego aumenta a más de 60 mg/dL a los
24 28 32 36 40 20 40 60 80 2 a 3 días de edad. Esta conclusión merece un énfasis, por-
Edad gestacional (semanas) Edad postnatal (horas) que los esfuerzos anteriores para comprender la hipogluce-
mia neonatal se han centrado en estudios de desarrollo de
Figura 8-2. Depósito hepático de glucagón
vías enzimáticas en varios modelos animales.
593
La mayoría de estos cambios en el desarrollo ocurren du- Hipoglicemia

rante las primeras 12 horas después de la liberación de los
patrones de glucosa observados en el recién nacido (espe- Los recién nacidos a término sanos pueden tolerar ayuno
cialmente porque la experiencia clínica con defectos genéti- prolongado sin un cambio significativo en la concentración
cos en cualquiera de las vías indica que, a diferencia de los de la glucosa en sangre. Ayunos de hasta 9 horas después
recién nacidos normales con hipoglucemia neonatal transi- de una comida no causaron disminución en la concentra-
cional, los pacientes afectados mantienen la normogluce- ción de glucosa en sangre.114 En recién nacidos a término,
mia durante el ayuno inicialmente y luego, solo después de los niveles de glucosa de la sangre obtenidos a intervalos
que se agotan las reservas de glucosa, muestran una rápida al azar durante la primera semana después del nacimiento
caída en las concentraciones a niveles profundamente hipo- variaron de 40 a 100 mg/dL, con una media de 80 mg/dL. 115
glicémicos). Las concentraciones de hormonas incluyendo los niveles de
insulina son diferentes de niños mayores, y por eso se ha
Los pacientes normales, posteriormente aumenta hasta
tomado 10 µU/mL como nivel de corte para diferenciarlos
estabilizarse hacia el 3er día de vida, pero permanece re-
del hiperinsulinismo (ver Cuadro 8-3) pero no es el único
lativamente baja hasta el mes. Por otro lado, a los pocos
parámetro.
momentos después de nacer se observa una gran movili-
zación de lípidos y un aumento de las cetonas indicando La concentración de glucosa en sangre de bebés saluda-
oxidación de ácidos grasos; esta movilización tiene un pico bles, asintomáticos, alimentados al seno se ha reportado,
al tercer día y se debe a un cambio de fuente de energía los valores son más bajos que los recién nacidos alimen-
de carbohidratos a lípidos, cuando los niveles de glucosa tados con fórmula116 durante las primeras 24 horas de vida,
sanguínea y glucógeno hepático disminuyen. La producción con un promedio de 37 mg/dL (rango, 21 a 61 mg/dL).113,117
de glucosa del recién nacido (4-6 mg/Kg/min)111 es el doble
Valores de glicemia y ayuno. Aunque existen pocos estudios
de la producida por un adulto y depende de 4 elementos: 1º)
longitudinales de las concentraciones de glucosa plasmá-
Depósitos adecuados de glucógeno, 2º) precursores de la
tica en recién nacidos individuales, existe una fuerte evi-
gluconeogénesis suficientes, 3º) adecuada función hepática
y 4º) sistema endocrino intacto. dencia de que sus niveles bajos de glucosa plasmática son
notablemente estables y no se ven afectados por la dura-
Como se dijo los depósitos de glucógeno al nacer son mayo- ción del ayuno posnatal. En un estudio,118 a pesar de cierta
res que los del adulto pero debido a la necesidad de glucosa dispersión, las concentraciones de glucosa plasmática se
tan alta, rápidamente se depletan en 2-3 horas, permanecen mantuvieron estables y no parecieron disminuir al aumentar
bajos por varios días y aumentan a niveles del adulto poco la duración del ayuno y la concentración media de glucosa
después. Los niveles de glucógeno en músculo y miocardio plasmática a las 8 horas de edad (57 ± 12 mg/dL) es muy
disminuyen más lentamente. En fenómenos de hipoxia, el similar a los niveles medios de glucosa informados en es-
metabolismo anaeróbico principal fuente de energía, deple- tudios anteriores cuando la práctica normal era suspender
ta rápidamente el glucógeno por ser un método de extraer la alimentación durante 24 horas o más después del parto.
energía tan ineficiente. En el recién nacido, la respuesta de En 1950, Desmond y col.119 informaron niveles medios de
la insulina a una carga de glucosa se asemeja a una curva glucosa en recién nacidos a término normales que ayunaron
de un diabético adulto, o sea poca respuesta; en el prema- durante 24 horas después del nacimiento de 57 a 69 mg/dL,
turo es todavía menor y muy variable. Si se le agregan ami- que es casi idéntico al nivel observado después de ayunar
noácidos a la mezcla la curva se mejora sustancialmente. 113 solo 8 horas después del nacimiento. De manera similar, los
Algunos recién nacidos de alto riesgo (como bajo peso al recién nacidos alimentados con leche materna consumen
nacer) tienen una caída más pronunciada y prolongada de muy pocas calorías durante los primeros días de vida y tie-
las concentraciones de glucosa plasmática después del nen concentraciones medias de glucosa en plasma que son
nacimiento y pueden permanecer hipoglucémicos durante similares a las de los bebés alimentados con fórmula.113
varias semanas. Este grupo de niños con bajo peso al nacer
ahora se clasifica como pequeños para la edad gestacional Los valores de glucosa en sangre en recién nacidos que son
(PEG) como consecuencia de la restricción del crecimiento bajos para edad gestacional (BEG) y en los recién nacidos
intrauterino. prematuros es algo más baja aún.120-121
Cuadro 8-3. Hipoglucemia neonatal de transición en recién nacidos normales y con hiperinsulinismo. 113
Controles en Niños
A Término, AEG (n = 20) A Término, PEG Niños Normales Pacientes con hiperinsu-
(Glicemia >40 mg/dL) (n = 4) (Glicemia (n = 7) (Después de linismo (n = 7) (Cuando
<40 mg/dL) 24 horas de ayuno) hipoglicémicos)
Tiempo de ayuno (horas) 7,6 ± 0,1 3,8 ± 1,4 24 6,4 ± 1,9
Glucosa en plasma (mg/dL) 61 ± 2 38 ± 1,4 52 ± 4,5 29 ± 5
β-Hidroxybutirato (mmol/L) 0,31 ± 0,04 0,16 ± 0,03 2,5 ± 0,5 0,6 ± 0,2
Acetoacetato (mmol/L) 0,06 ± 0,01 0,02 ± 0,01 0,2 ± 0,1 0,1 ± 0,08
Ácidos grasos libres (mmol/L) 1,4 ± 0,07 1,3 ± 0,23 1,6 ± 0,2 0,5 ± 0,2
Insulina en Plasma (µU/mL) 10 ± 0,9 7,9 ± 1,3 6,8 ± 1,3 15 ± 3,5
594
Insulina comparadas con los métodos de laboratorio, particularmen-

te en el rango de glucosa bajo (<45 mg/dL). Los dispositivos
En los prematuros, la secreción de insulina se detectó a un y técnicas varían, con influencias del tiempo de incubación
nivel de glucosa tan bajo como 30 mg/dL, lo que proporcio- y del hematocrito.
na más pruebas de que la secreción de insulina se suprime
a niveles más bajos de glucosa en los recién nacidos en Hay gran disparidad en los equipos usados para medir glice-
comparación con los niños mayores. (Ver Figura 8-4) mia por punción de talón (point-of-care). 123 Cada institución
debe verificar que equipo usa. Pero además, la confiabilidad
Mientras que los niveles de insulina en niños normales se de aún los mejores sistemas es pobre en el rango de hipo-
suprime por completo con concentraciones de glucosa plas- glicemia.124,125 Algunos expertos recomiendan el sistema de
mática por debajo de 70 a 75 mg/dL, la supresión completa máquina de gases para esta medición entre otras medidas,
de la secreción de insulina no ocurrió en recién nacidos a como medida de mejoramiento, especialmente si se desea
término y prematuros hasta que los niveles de glucosa plas- mantener los criterios de promoción de la lactancia de las
mática estuvieron por debajo de 35 a 55 mg/dL. El problema instituciones amigas de la lactancia (infancia).126
con la secreción de insulina en el hiperinsulinismo congénito
no se debe principalmente a hipersecreción, sino que más La monitoría continua de glucosa, usando un censor de mi-
bien se debe a una falla en suprimir la secreción de insulina crodiálisis hipodérmicamente colocado, se ha validado en
adecuadamente a niveles bajos de glucosa; esto también es adultos y niños con diabetes. Se han examinado la seguri-
cierto durante la transición neonatal.122 dad, y utilidad de estas técnicas en los bebés con peso bajo
al nacer,127-128 o en general con riesgo de hipoglicemia.129
Medición de la glucosa Los datos muestran que estos dispositivos pueden ser útiles
para la monitoría de hipoglicemia asintomática que puede
No es raro que frecuentemente se pasen por alto en la interno identificarse por la práctica actual de comprobación in-
pretación de la concentración de la glucosa, factores según termitente. Sin embargo, estos métodos no pueden medir
el tipo de muestra y el método de análisis. La sangre total niveles de glucosa debajo de 45 mg/dL con seguridad, y
incluye células sanguíneas rojas que tienen una concentra- la variación es grande en las concentraciones altas de glu-
ción de glucosa más baja que la del plasma. Los valores de cosa. Así que estas técnicas sólo se han usado para estu-
glucosa en plasma son más altos que los de la sangre total dios de investigación y sus riesgos potenciales asociados
en aproximadamente 14%; la diferencia puede ser mayor en requieren una evaluación extensa. La tecnología moderna
valores muy bajos de glucosa (<30 mg/dL). El valor de glu- puede ser de utilidad.130
cosa en sangre total también varía de acuerdo al hematocri-
to. Las células rojas neonatales contienen concentraciones Definición: La definición de hipoglicemia debía basarse en
altas de glucolíticos, por consiguiente, la sangre total debe la insuficiencia tisular, pero no hay método posible que mida
ser desproteinizada con hidroxido de zinc antes del análisis. los requerimientos del tejido. Ha existido un gran debate so-
La muestra de sangre capilar debe recolectarse de un talón bre los valores que se deben tomar como hipoglicemia.131
arteriolizado (caliente) y transportado en hielo porque la fre- La controversia surge en parte debido a la disminución fi-
cuencia de glicolisis in vitro aumenta en las células sanguí- siológica espontánea seguida por recuperación de la con-
neas rojas a temperatura ambiente; los valores de glucosa centración de glucosa en sangre después del nacimiento y
de sangre completa pueden disminuir 15 a 20 mg/dL por en parte porque muchos neonatos tienen concentraciones
hora si la muestra se deja a temperatura ambiente. El méto- de glucosa muy bajas sin ningún signo o síntoma clínico (es
do frecuentemente usado para la determinación de glucosa decir, hipoglicemia asintomática). Finalmente, no se han de-
en el laboratorio es una técnica de análisis automático con mostrado una relación convincente entre hipoglicemia asin-
oxidasa de glucosa y los resultados son muy exactos.113 tomática en el neonato y secuelas neurológicas a largo pla-
zo (ver sección más tarde, de Pronóstico de Hipoglicemia).
En muchas unidades, la valoración rápida de concentracio-
nes de glucosa en sangre entera se hace mediante el méto- Se ha intentado definir hipoglicemia o por correlación de la
do de tira. Sin embargo, todos los métodos de tira muestran glucosa con signos y síntomas clínicos o por un cálculo es-
variaciones significativas en la concentraciones de glucosa tadístico. Debido a que los signos clínicos de hipoglicemia
100 100 100

PREMATURO A TERMINO NIÑO
Insulina (mU/L)
Insulina (mU/L)
Insulina (mU/L)
10 10 10
18 36 54 72 90 108 126 144 162 180 198 216 234 18 36 54 72 90 108 126 144 162 180 198 216 234 18 36 54 72 90 108 126 144 162 180 198 216 234
Glicemia (mg/dL) Glicemia (mg/dL) Glicemia (mg/dL)

Figura 8-4. Valores normales de insulina en sangre de bebes a diferentes épocas. 113
595
en el neonato no son específicos a las alteraciones en la 2º La altura sobre el nivel del mar hace que nuestra pobla-
concentración de glucosa, este manejo no ha tenido éxito. ción normal sea relativamente pequeña; ¿qué glicemia
La definición estadística de hipoglicemia está basada en es normal en estas condiciones? Por esta razón si hizo
estudios de números grandes de recién nacidos. La anor- un estudio en noviembre de 1989 en el Hospital Infantil
malidad se define como una concentración de glucosa en «Lorencita Villegas de Santos» para definir cuáles valo-
sangre que se sale de un límite preestablecido, por ejemplo, res de glucometría por tiras podríamos tomar como refe-
por fuera de 2 desviaciones estándares de la normal.131-132 rencia en Bogotá ya que el método de tira era el que se
El uso rutinario de líquidos intravenosos que contienen glu- usaba con mayor frecuencia. Si se tomaban 2 DE, la va-
cosa en los recién nacidos prematuros ha restringido la po- riabilidad es demasiado amplia y quedarían con diagnós-
sibilidad de estudiar diferentes concentración de glucosa en tico varios «hipoglicémicos»; por otro lado, si se toman
estos bebés pequeños. Usando intervalos de confianza del los 40 mg/dL recomendados a nivel del mar el 25-40% de
95% de la media, Srinivasan y col.115 mostraron que recién la población normal sería catalogada como «hipoglicémi-
nacidos saludables, a término normales que fueron alimen- ca». En el estudio en el «Lorencita Villegas» no se en-
tados tempranamente, la glucosa de la sangre lograba va- contró ningún caso sintomático de los 257 recién nacidos
lores de más de 40 mg/dL en las primeras 4 horas después que se estudiaron, ni se encontró correlación con el tipo
del nacimiento y 45 mg/dL en las 24 horas después del naci- de leche (materna o maternizada), ni con las horas de
miento. Sin embargo en su estudio, 10% de estos neonatos ayuno antes de la muestra (entre 3-12 horas). Además,
tenían un valor de menos de 35 mg/dL en las primeras 3 todos los casos de glucometría < de 35 mg/dL progre-
horas. Otros han recomendado que las concentraciones en saron posteriormente en la siguiente toma de muestra
sangre bajo 30 mg/dL en las primeras 24 horas y baja 40 hacia valores «aceptables» sin requerir tratamiento. De
mg/dL después de 24 horas sean consideradas hipoglicé- acuerdo a este estudio se sacaron las siguientes conclu-
micas. Basado en su estudio de recién nacidos prematuros, siones:
Lucas y col.133 sugirieron que la glucosa menor de 47 mg/dL
Valores de glucometría por tira mínimos en recién na-
sea considerada hipoglicémica.
cidos a término «normales» en Bogotá:
Aunque no se ha alcanzado un acuerdo general con res-
pecto a los valores de corte para hipoglicemia, la mayoría 0-2 horas 35 mg/dL
de investigadores considerarían bajo una concentración de 2-10 horas 30 mg/dL
glucosa de la sangre menor de 36 mg/dL (hipoglicemia que
requiere intervención) en un neonato a término 2 a 3 horas 10-24 horas 35 mg/dL
después del nacimiento. Debe tenerse cuidado sin embargo > 24 horas 40 mg/dL
interpretando los valores de glucosa durante el periodo de
transición (es decir, las primeras 2 a 3 horas después del A nivel del mar se pueden tomar 35 mg/dL entre 2-12 horas
nacimiento), cuando la concentración de glucosa de la san- y 40 mg/dL de allí en adelante como lo recomienda alguna
gre puede descender a niveles bajos seguidos por una me- literatura.112
joría espontánea. Si se observan niveles de glucosa bajos En caso de duda o hipoglicemia limítrofe por glucometía o
durante este tiempo, deben obtenerse determinaciones de su equivalente se debe tomar glicemia central o por gases
glucosa frecuentes para demostrar la recuperación. La de- arteriales y valorar el caso para tomar la decisión de colocar
finición de hipoglicemia para los recién nacidos prematuros líquidos parenterales y/o hacer un seguimiento cercano 15-
no debe ser diferente de para los recién nacidos a término. 60 minutos después para valorar si se ha recuperado. Como
Finalmente, la hipoglicemia en el neonato debe describirse se mencionó antes, la glucometría por máquina de gases es
como transitoria o persistente y en cualquiera de los dos aceptable.
casos, como sintomática o asintomática. Esta descripción
tiene implicaciones para manejo clínico y para pronóstico a Todo paciente sintomático debe tratarse, no importa cuál
largo plazo. sea la cifra.(Ver más adelante)
La hipoglicemia transitoria implica valores de glucosa bajos Causas
que duran sólo un tiempo corto si no se corrige y que se
limita al periodo de recién nacido. En contraste, la hipoglice- Los neonatos tienen riesgo de hipoglucemia más grave o
mia persistente y recurrente implica una forma que requiere prolongada debido a uno o una combinación de los siguien-
manejo prolongado (infusiones de glucosa durante varios tes mecanismos subyacentes:
días en cantidades altas de infusión) y quizás intervención • Suministro insuficiente de glucosa, con reservas bajas
farmacológica. Algunos de estos síndromes de hipoglicemia de glucógeno o grasa o mecanismos deficientes de pro-
pueden continuar a lo largo de la infancia y niñez. ducción de glucosa.134,135
En Bogotá las cosas son más difíciles debido a 2 factores: • Aumento de la utilización de glucosa causada por una
producción excesiva de insulina o una mayor demanda
1º En esta ciudad tenemos una temperatura relativamente metabólica.
baja que sabemos produce hipotermia en la mayoría de
los pacientes ya que ni en las mayoría de salas de parto • Falla de los mecanismos contrarreguladores (es decir,
ni en las habitaciones de las madres se controla la tem- insuficiencia pituitaria o suprarrenal).
peratura ambiente; ¿hasta qué punto se debe tratar la La hipoglucemia neonatal afecta con mayor frecuencia a los
«hipoglicemia» resultante?. siguientes grupos de recién nacidos136:
596
• Restricción del crecimiento intrauterino o pequeños – Hijos de madre diabética142 (ver esta sección)
• Hijos de madres diabéticas o neonatos grandes para la b. Prematuros: Muy susceptibles por la falta de depósito
edad gestacional de glucógeno.
• Prematuros tardíos (34 a 36 semanas y 6 días de edad
c. Pequeño para edad gestacional: Causa muy frecuen-
gestacional)
te de hipoglicemia, con mayor frecuencia si además
Los bebés prematuros, con crecimiento intrauterino res- son prematuros. (Ver este tema)
tringido y pequeños para la edad gestacional tienen riesgo
d. Asfixia neonatal: Consumo muy rápido de las reser-
de hipoglucemia porque nacen con reservas de glucógeno
vas de glucógeno.
disminuidas, tejido adiposo disminuido y experimentan un
aumento de las demandas metabólicas debido a su tamaño e. Hipotermia: Consumo de glucosa para mantener ca-
cerebral relativamente grande.136-137 En los recién nacidos lor.
prematuros de muy bajo peso al nacer (<1000 g), las enzi-
f. Grande en peso para edad gestacional (GPEG): Posi-
mas implicadas en la gluconeogénesis se expresan en nive-
bles hiperglicemias in útero no diagnosticada.
les bajos; por lo tanto, su capacidad para producir glucosa
endógena es deficiente, lo que contribuye a su riesgo de g. Hijos de madre toxémica o hipertensa: Hipoglicemia
concentraciones bajas de glucosa graves o prolongadas.137 frecuente por bajo glucógeno y otros factores menos
claros.
Los hijos de madres diabéticas (HMD) y los bebés gran-
des para la edad gestacional experimentan hiperinsulinismo h. Posmaduro: Frecuentemente se acompaña de insufi-
fetal y una mayor utilización de glucosa periférica, lo que ciencia placentaria con consumo de glucógeno.
los pone en riesgo de hipoglucemia en el período posna-
i. Policitemia: La causa no es clara pero es indepen-
tal inmediato.136-138 La placenta suministra al feto una fuente
directa de glucosa a través de difusión facilitada, de modo diente de la masa eritrocitaria.
que la concentración de glucosa fetal es proporcional a los j. Sepsis (poco frecuente): Probablemente por bloqueo
niveles maternos. Las elevaciones prolongadas en las con-
de gluconeogénesis.
centraciones de glucosa materna dan como resultado hiper-
glicemia fetal y sobreestimulación pancreática para aumen- k. Eritroblastosis fetal: Solo se observa en los casos de
tar la producción de insulina fetal endógena.134 Estos niveles anemia severa generalmente después de exanguino,
elevados de insulina fetal persisten después del nacimiento
puede deberse al tipo de anticoagulante que contiene
y, en ausencia de una fuente de glucosa exógena continua,
dan como resultado una mayor utilización de glucosa y con- glucosa con hiperglicemia, hiperinsulinismo y hipogli-
centraciones más bajas de glucosa en sangre.134 Los HMD cemia posterior.
tienen una capacidad disminuida para movilizar las reservas
l. Otros: Idiopática (cada vez menos frecuente), iatrogé-
de glucógeno después del nacimiento y experimentan una
insuficiencia suprarrenal relativa con niveles reducidos de nica (infusión alta de glucosa con suspensión súbita),
catecolaminas, lo que contribuye aún más al riesgo de nive- cardiopatías (causa poco clara), etc.
les bajos de glucosa en sangre.138 2. Hipoglicemia recurrente o persistente:110,113
Según una clasificación, hay dos tipos, la forma transitoria a. Hiperinsulinismo (hiperplasia de células beta, nesido-
que se limita al período neonatal y la forma persistente o blastosis, adenomas, síndrome de Beckwith-Wiede-
recurrente.3,112,139 mann, etc.
Pacientes con riesgo b. Desórdenes endocrinos (insuficiencia pituitaria, defi-
ciencia de cortisol, deficiencias congénitas de gluca-
1. Hipoglicemia transitoria:113 gón o epinefrina, etc.)
a. Asociada al metabolismo materno
c. Errores innatos del metabolismo
– Administración intraparto de glucosa: Este evento
– Metabolismo de los carbohidratos (galactosemia,
lleva a aumento de la glucosa en el feto, hiperin-
depósito de glucógeno, intolerancia a fructosa)
sulinismo y consecuentemente hipoglicemia des-
pués del nacimiento; se debe evitar el aumento – Metabolismo de aminoácidos (Jarabe de Maple,
de glucosa en la madre por encima de los valores tirosinemia, etc.)
normales.140-141
– Metabolismo de ácidos grasos (defectos de carni-
– Uso de medicamentos: Terbutalina, ritodrine, pro-
tina y Acetyl-CoA, etc.)
pranolol, hipoglicemiantes orales con vidas media
muy larga en el feto que pasan la placenta y pro- d. Neuroglicopenia (hipoglucorraquia) secundario a de-
fectos del transporte.138
ducen hiperplasia de las células beta del páncreas
o directamente producen hiperglicemia en la ma-
dre, etc.
597
Hipoglicemia transitoria asociada con La hipoglicemia refractaria también ha sido asociada con
un catéter en la arteria umbilical posicionado cerca del ori-
problemas neonatales gen de los vasos del páncreas (T11 a L1). La infusión de
Condición idiopática o falla para adaptarse glucosa directa en los vasos del páncreas puede llevar al
hiperinsulinemia e hipoglicemia. La hipoglicemia también se
Por razones aparentemente desconocidas, varios recién ha reportado con un catéter normalmente posicionado en T8
nacidos desarrollan hipoglicemia y estos casos se han de- a T9 que desaparece al reposicionar al catéter.113
signado como hipoglicemia idiopática o falla para adaptarse
La infusión de la indometacina intravenosa en los recién
al ambiente extrauterino. Como el cuidado obstétrico mater-
nacidos prematuros con ducto arterioso patente causa una
no continúa mejorando, se identifican más factores contri-
caída en la glicemia a niveles potencialmente hipoglicémi-
buyentes y el número de casos de hipoglicemia idiopática
cos. La caída inducida por indometacina empieza 1 hora
continúa disminuyendo. Debe obtenerse una historia mater-
después del comienzo de la administración de indometacina
na cuidadosa siempre que un recién nacido desarrolle hipo-
intravenosa y su valor inferior ocurre a las 6 a 12 horas.
glicemia por razones que no son fácilmente evidentes. Los
factores contribuyentes pueden incluir obesidad materna e Las otras causas transitorias se discuten en las secciones
intolerancia leve de la glucosa en la madre.113 correspondientes a cada patología.
Obesidad materna: Muchos bebés nacidos de madres
obesas sin evidencia de tolerancia inadecuada a la glucosa, Hipoglicemia persistente o recurrente
desarrollan en el periodo inmediato de recién nacido, con-
Hiperinsulinismo
centraciones de glucosa bajas en sangre. Con incidencia
creciente de obesidad en la población general, el número de Espectro nesidioblastosis-adenoma: La hipoglicemia por
estos bebés continúa aumentando. El mecanismo exacto de hiperinsulinsmo neonatal persistente generalmente puede
homeostasis de glucosa disminuido en estos recién nacidos ser el resultado de varias lesiones patológicas (sin incluir
no está claro. Es probable esté vinculado a la resistencia a las formas genéticas)3 bajo el título de espectro de nesidio-
la insulina relacionada a la obesidad de la madre que tam- blastosis-adenoma.144 El concepto de nesidioblastosis se ha
bién se correlaciona con la frecuencia más alta de macroso- cuestionado por varios investigadores porque es una carac-
mia en estos recién nacidos.113 terística común del páncreas inmaduro o en desarrollo en
los neonatos normoglicemicos. Este desorden habitualmen-
Asfixia al nacimiento
te se ve esporádicamente, pero se ha reportado familiar en
El mecanismo de glucosa baja después de una asfixia al por lo menos 15 familias; por consiguiente, la herencia rece-
nacimiento permanece desconocido. Los recién nacidos siva autosómica debe ser considerada. Los neonatos habi-
afectados requieren a menudo velocidades altas de infusión tualmente son grandes para edad gestacional pero pueden
de glucosa para mantener una concentración normal, sugi- ser apropiados. La mayoría de los recién nacidos presentan
riendo un aumento de la concentración de insulina o un au- durante las primeras 24 a 48 horas después del nacimiento,
mento a la sensibilidad a la insulina. Una concentración de síntomas severos como convulsiones, hipotonía, apneas y
insulina inapropiadamente alta relativa a la concentración cianosis. El diagnóstico se sospecha cuando la hipoglicemia
de glucosa se ha documentado en varios reportes de casos aparece el nacimiento o poco después, requiriendo infusión
y en un estudio prospectivo por Davis y col.143 Interesante- altas de glucosa.
mente, los niveles de insulina altos en este estudio estaban Estos recién nacidos típicamente tienen niveles de insulina
asociados con un resultado del neurodesarrollo pobre. sanguínea altos y aun cuando pueden estar en el rango nor-
El mecanismo del hiperinsulinemia permanece poco claro. mal, los niveles de insulina son impropiamente alto respecto
Debido a que la asfixia también produce un aumento en el a la glicemia. Las mediciones del péptido C pueden ser úti-
glucagón, en la interleuquina 6, en la hidrocortisona y en les porque tiene una vida media dos veces la de la insulina.
otras hormonas contrareguladoras, con cambios asociados Las pruebas de tolerancia pueden ser difíciles de realizar
en la unión del receptor de insulina, estos cambios también debido a la incapacidad del paciente para incluso periodo
puede inducir un estado de resistencia a la insulina. Desde cortos de ayuno. Para mayor detalle refiérase a textos de
una perspectiva clínica, es importante supervisar la concen- endocrinología.
tración de glucosa cuidadosamente en recién nacidos asfi-
Formas genéticas del hiperinsulinismo congénito
xiados y ajustar las infusiones de glucosa parenterales de
acuerdo.113 El hiperinsulinismo congénito es la secreción de insulina no
regulada por las células β pancreáticas, como resultado de
Causas iatrogénicas mutaciones de genes que regulan la secreción de insulina.
La hipoglicemia reactiva puede ocurrir después de la sus- Se caracteriza por una hipoglucemia profunda en el recién
pensión abrupta de una infusión de glucosa alta, incluyendo nacido con hiperinsulinemia que inhibe la glucogenólisis e
aquéllas usadas para nutrición parenteral; además, también impide la disponibilidad de fuentes de energía alternativas,
puede ocurrir marcada variabilidad de los valores de glice- como los cuerpos cetónicos y el lactato, lo que en algunos
mia en sangre como resultado de cambios frecuentes de casos provoca alteraciones cerebrales y del neurodesarrollo
infusión de glucosa. a largo plazo. Es la causa más común de hipoglucemia
598
persistente en el recién nacido. La incidencia se estima Los síntomas de hipoglicemia pueden iniciase durante las
en 1/50.000 nacidos vivos, pero puede llegar a 1/2500 primeras horas de vida posnatal y pueden ser severos. In-
nacidos vivos con una mayor incidencia de consanguinidad cluyen hipotonía súbita y profunda, convulsiones, apneas,
(poblaciones judías de Arabia Saudita y Ashkenazi). Hasta colapso cardiovascular y paro cardíaco. Los recién nacidos
el momento de esta revisión, se han identificado mutaciones son generalmente de talla y peso normal y nacen a término.
en nueve genes diferentes en pacientes con formas El sexo masculino predomina en una proporción de 2:1. El
congénitas de hiperinsulinismo.138 El hiperinsulinismo per- examen físico puede dar pocos datos, sin embargo, algunos
sistente congénito es tanto clínica como genéticamente he- recién nacidos masculinos tienen un micropene, un escroto
terogéneo. La heterogeneidad clínica varía desde una en- pobremente desarrollado y testículos pequeños no descen-
fermedad extremadamente grave y potencialmente mortal didos, o alguna combinación de estas características. Las
hasta síntomas clínicos muy leves, que a veces pueden ser anormalidades faciales pueden consistir en un labio y pala-
difíciles de identificar. Además, la capacidad de respuesta dar hendido, un septum nasales pobremente desarrollado,
clínica al tratamiento médico y quirúrgico es variable y es- hipo o hipertelorismo, anormalidades de secreción de hor-
pecífica del genotipo. mona antidiurética, o pezones muy separados.
Las causas genéticas del hiperinsulinismo congénito siguen La terapia consiste en reemplazo con hormona del creci-
sin dilucidarse completamente. Se han asociado diez loci miento sintética. El cortisol se reemplaza con cautela, con
genéticos diferentes con el hiperinsulinismo congénito. Es- dosis de mantenimiento de hidrocortisona para el hipoadre-
tos ocurren en las vías principales para desencadenar la nalismo demostrado. El reemplazo de thiroxina (T4) se ini-
secreción de insulina por los principales nutrientes, glucosa cia una vez el hipotiroidismo se ha documentado.113
y aminoácidos. Algunas de las mutaciones son recesivas,
pero otras son dominantes y con frecuencia esporádicas en Síntomas de hipoglicemia
lugar de familiares.3 Sin embargo, hasta en el 50% de los
• Llanto anormal • Vómito
casos de hiperinsulinismo congénito no se ha demostrado
ningún defecto genético.145 • Irritabilidad • Excitabilidad
• Hipotonía • Convulsiones
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
• Temblores • Coma
Las características del síndrome de Beckwith-Wiedemann • Letargia • Quejido
incluyen macroglosia, omfalocele, y visceromegalia hyper-
• Hipotermia • Falta de succión
plásica. La frecuencia de manifestaciones clínicas es in-
constante. La macroglosia, un agrandamiento uniforme de • Sudoración • Apneas
la lengua, está presente en más del 80% de los casos. Otras • Rx con cardiomegalia • Cianosis
características craniofaciales incluyen hipoplasia mideofa- • Crisis de chupeteo • Taquicardia
cial, un occipital prominente y nevus flameus. La oreja ca-
• Desviación de la mirada • Taquipnea
racterística con pliega o indentaciones están presentes en
aproximadamente 75% de los individuos. Los defectos de la • Sudoración
pared abdominales anteriores que están presente en apro-
ximadamente 80% de los casos incluyen omfalocele, hernia
Diagnóstico de hipoglicemia
umbilical y diastasis de rectos abdominales. Se reportan de-
fectos cardíacos en aproximadamente 25% de los casos, Debido a que la hipoglicemia es asintomática en un número
sin embargo, ninguna anormalidad cardíaca específica es grande de neonatos, se ha convertido en una práctica acep-
prominente. tada supervisar la glicemia en sangre en recién nacidos re-
cién que están en riesgo para hipoglicemia. (Ver Figura 8-5)
La hipoglicemia está presente en por lo menos la mitad de
Esta práctica de la monitoría incluye:
los casos146 y puede manifestarse poco después del naci-
miento. Estos recién nacidos pueden requerir infusión alta (1) recién nacidos que son GPEG (percentil >90) o BPEG
de glucosa en el periodo neonatal inmediato, pero la regre- (percentil <10),
sión espontánea de esta hipoglicemia ocurre en la mayoría
(2) los recién nacidos macrosómicos con peso al nacer ma-
de los recién nacidos. También se ha reportado hipocalce-
yor de 4000 g,
mia en algunos casos.
(3) hijos de madres diabéticas y
Desórdenes endocrinos
(4) recién nacidos agudamente enfermos en la unidad de
Insuficiencia pituitaria: La hipoglicemia neonatal asocia- cuidado intensivo con patologías como septicemia, as-
da con hipofunción pituitaria anterior puede representar una fixia, membrana hialina, prematuridad y otras enferme-
serie de síndromes separados, con defectos que van desde dades.
ninguna anormalidad estructural en el cerebro a la displasia
Además, la glucosa en sangre debe monitorizarse rutinaria-
septoóptica, defecto craniofacial y anencefalia. Aunque es-
mente en recién nacidos prematuros pequeños que reciben
tos desordenes se consideran raros, la verdadera incidencia
nutrición parenteral aun cuando se vean clínicamente bien
es desconocida porque habitualmente no se reconoce en el
y estables. La monitoría de glucosa en los recién nacidos
recién nacido.113
saludables nacido a término no se recomienda.3,113
599
naCe reCiÉn naCiDos
a TÉrMino apeG asinToMÁTiCo

• sinToMÁTiCos (p. ej., sobresaltos/temblores, hipotonía,
cambios en el nivel de conciencia, apnea/bradicardia, cianosis,
taquipnea, mala succión o alimentación, hipotermia y/o
No se toma tamizaje ni muestra de convulsiones)
glucometría
• preMaTuros, incluidos los tardíos con una edad gestacional
menor de 37 semanas
• GranDes para la eDaD GesTaCional
• Con resTriCCiÓn Del CreCiMienTo feTal
• HiJos De MaDres DiaBÉTiCas
• BeBÉs Que Han eXperiMenTaDo esTrÉs perinaTal
DeBiDo a:
– asfiXia/isQueMia al naCer
– preeClaMpsia/eClaMpsia o HiperTensiÓn MaTerna
– sÍnDroMe De aspiraCiÓn De MeConio
– eriTroBlasTosis feTal
– poliCiTeMia
• posMaDuros
• BeBÉs Que reQuieren CuiDaDos inTensiVos
• BeBÉs CuYas MaDres fueron TraTaDas Con aGenTes
BeTa aDrenÉrGiCos o HipoGliCeMianTes orales
• anTeCeDenTes faMiliares De una forMa
GenÉTiCa De HipoGluCeMia.
• sÍnDroMes ConGÉniTos (p. eJ., sÍnDroMe De
BeCkwiTH-wieDeMann, kaBuki) asoCiaDos Con
HipoGluCeMia
Momento y frecuencia del examen de glucosa: El médico tratante debe garantizar un aporte adecuado en pa-
cientes que tengan riesgo de hipoglicemia, el programa para el examen de glucosa depende del entorno clínico
de la siguiente manera:
1. Las concentraciones de glucosa deben determinarse siempre que se presenten síntomas compatibles con
hipoglucemia.
2. En los bebés que están en riesgo de hipoglucemia, la prueba de glucosa se realiza después de la primera
toma, (o aplicación de gel de dextrosa oral122) que debe ocurrir dentro de una hora después del nacimiento.
Si la primera toma se retrasa, se recomienda la prueba entre los 90 y 120 minutos de edad. La vigilancia
debe continuar midiendo una concentración de glucosa previa a la alimentación cada tres a seis horas du-
rante las primeras 24 a 48 horas de vida porque muchos recién nacidos en riesgo presentan sus primeras
concentraciones bajas de glucosa documentadas durante este período.
3. Para los pacientes que no toleran la vía oral se tiene que garantizar una vía parenteral, recomendando, es-
pecialmente en los muy prematuros, adicionar aminoácidos a la mezclas y garantizar 4 mg/Kg/min si hay
euglicemia u 8 mg/Kg min si hay hipoglicemia. Si el síntoma de hipoglicemia es muy severo como con-
vulsiones se debe tomar inmediato la muestra y de confirmarse la hipoglicemia se debe administrar bolo a
2mL/Kg de DAD al 10%.
Figura 8-5. APEG: Apto en peso para edad gestacional. Procedimiento de pacientes sobre el tema de glucometría modificado.136
600
La hipoglicemia debe sospecharse en todo paciente de ries- Sin embargo, aunque algunos consideran que no parece
go y debe tomarse glucometría por tira, su equivalente o útil como profilaxis porque no es de utilidad,151 otros estu-
glicemia a las 2, 4 y 6 horas de vida inicialmente y poste- dios , incluyendo una revisión de Cochrane, si la consideran
riormente si hay hipoglicemia cada 4 horas hasta que ésta útil.152,152A Desafortunadamente, al escribir este texto no hay
se corrija. En los hijos de madres diabéticas debe tomarse disponible este producto en nuestro país.
la muestra desde la 1/2 hora de nacido por la incidencia
La hipoglicemia persistente se limita al grupo de recién na-
de hipoglicemia desde esta edad tan temprana.142 A todos
cidos que continúa requiriendo cantidades altas de glucosa
los pacientes se les debe controlar con glucometría por tira
intravenosa durante varios días para mantener concentra-
cada 4-12 horas antes de la siguiente toma de alimento has-
ciones de glucosa normales. Esta hipoglicemia persistente
ta que reciban un aporte adecuado por vía oral sin hipoglice-
se relaciona a menudo a hiperinsulinemia como se men-
mia; la frecuencia mas seguida es para los hijos de madres
cionó y puede requerir las intervenciones farmacológicas,
diabéticas. Los pacientes de alto riesgo que presenten glu-
como se discutirá después.113
cometría por tira con hipoglicemia o los sintomáticos deben
tratarse con solo esta evidencia. Los otros pacientes que no • Pasos a seguir: Se inicia 6-8 mg/k/min de infusión de
tengan causa evidente y no estén sintomáticos, deben to- glucosa midiendo cada 3-4 horas la glicemia, para man-
marse glicemias centrales (o por gases) para comprobar la tenerla por encima de los valores mencionados en el pá-
hipoglicemia ya que la glucometría por tira en los límites ba- rrafo anterior; una vez estabilizado, se puede tomar me-
jos tiene un rango amplio de variabilidad.138 La glucometría diciones cada 6-12 horas. Si con esto no se controla la
por tira o los otros métodos rápidos, como todo examen de hipoglicemia, se puede aumentar lentamente 1-2 mg/k/
laboratorio, requiere que se haga con técnica y con cuidado min hasta 12 mg/k/min.112 Una vez que los niveles de glu-
y cada cierto tiempo debe controlarse su confiabilidad con cosa se han estabilizado por 1-3 días, dependiendo de
controles (ver toma de glucometría). la infusión y después de garantizar un aporte por vía oral
de 120-150 cal/Kg/día, se comienza el descenso cada
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA 3-6 horas de 1-2 mg/Kg/min hasta suspender, controlan-
do estrictamente los niveles de glucosa en sangre.
Las estrategias de tratamiento para la hipoglicemia depen-
den en si es transitoria o persistente y asintomática o sinto- • Si se trata de hipoglicemia sintomática severa (convul-
mática. Todos los recién nacidos con hipoglicemia sintomá- siones) se puede dar un bolo de DAD 10% 2 mL/Kg y se
tica, sin tener en cuenta la causa o edad, deben tratarse con continúa con la infusión descrita en el párrafo anterior.
una infusión de glucosa parenteral. La mayor variación en el Si se requiere infusiones prolongadas se recomienda
manejo de hipoglicemia se ve en el recién nacido asintomá- líneas centrales o umbilicales para poder concentrar la
tico diagnosticado poco después del nacimiento (es decir, glucosa y limitar el exceso de volumen que se requeriría
durante las primeras 2-4 horas). Este tipo de hipoglicemia si se quiere además administrar vía oral.
es a menudo transitoria y se recupera espontáneamente.
• Si no responde a este tratamiento se puede utilizar dia-
En la práctica clínica, se trata a menudo con alimentación
sóxido en forma transitoria o permanente (ver punto mas
temprana o gel de glucosa si se tiene. En caso de persistir
adelante). Algunos han usado hidrocortisona a 10 mg/k/
a pesar de esta alimentación temprana o que esta no es
día en 2 dosis pero ya no se usa porque demás puede
posible se inicia glucosa partenteral, en este último caso
falsear el resultado o la evolución. En estos casos antes
idealmente mezclada con aminoácidos.
de iniciar tratamiento se debe siempre tomar muestras
durante la hipoglicemia (< 40 mg/dL) de glicemia (recor-
Que valores de deben tratar según el comité del feto y dando refrigerar la muestra o separar el plasma de inme-
el recién nacido de la AAP?:136 diato para evitar consumo de glucosa o tomar gases), de
– Que tengan menos de 4 horas de vida con niveles de insulina, de hormona de crecimiento y de cortisol.
glucosa plasmática <25 mg/dL • Todos los prematuros que no reciban un aporte adecua-
– Que tengan entre 4 y 24 horas de vida con glucosa plas- do por vía oral o los pacientes de riesgo para hipogli-
mática <35 mg/dL cemia, deben recibir un mínimo de 5 mg/k/min (basado
en producción endógena) idealmente mezclado con ami-
– Que tengan entre 24 y 48 horas de vida con niveles de
noácidos, hasta que toleren vía oral con un mínimo de
glucosa plasmática <50 mg/dL
120 calorías/k/día sin hipoglicemia. Esto incluye todos
– Que tengan más de 48 horas de vida con niveles de glu- los recién nacidos con peso menor de 1800 gr.
cosa plasmática <60 mg/dL
• Diazóxido: Se usa en los casos de hiperinsulinismo ya
Gel de Dextrosa: Según varios estudios,146-151 el uso de gel que por vía oral tiene como efecto la disminución de la
de dextrosa bucal para la hipoglucemia neonatal asintomá- producción de insulina y la liberación de catecolaminas.
tica transitoria puede reducir las admisiones a la unidad de Para vida media y efectos adversos ver vademécum,
cuidados intensivos neonatales, reducir la duración y el cos- aunque estos últimos son muy poco frecuentes. Dosis
to de la estadía en el hospital, apoyar a la pareja madre-hijo 5-20 mg/Kg/día en 2-3 dosis vía oral que se van esca-
mediante la reducción de la separación, apoyar la lactancia lando de acuerdo a respuesta mientras se suspende la
materna exclusiva y mejorar la satisfacción de los padres forma parenteral de glucosa. Puede ser necesario trata-
sin consecuencias adversas para el desarrollo neurológico. miento por muy largo tiempo.
601
PRONÓSTICO DE LA HIPOGLICEMIA Los problemas clínicos asociados de hipoxemia, trauma al

nacimiento, membrana hialina, prematuridad, y otras condi-
NEONATAL ciones hacen difícil de evaluar los efectos a largo plazo de
El impacto a largo plazo de la hipoglicemia en el recién na- hipoglicemia en el neonato humano.158-159 El problema se ha
cido es un asunto de controversia y debate. La controversia agravado por el seguimiento incompleto, la falta de grupos
proviene en parte de la creencia común que el cerebro del de control adecuados y la falta de una definición uniforme de
recién nacido puede tolerar una concentración de la glucosa hipoglicemia. Sin embargo pueden deducirse unas conclu-
en sangre significativamente menor que la del adulto. Esta siones generales. La hipoglicemia asintomática transitoria
creencia se apoya en la presencia de concentraciones de en el neonato saludable ha sido asociada con un pronóstico
glucosa en sangre promedio menores observadas en neo- bueno. Varios estudios de grupos pequeños de sujetos han
natos a término saludables asintomáticos y aun menores en sugerido que la hipoglicemia sintomática en el recién naci-
neonatos prematuros. do produce daño neurológico a largo plazo. Sin embargo,
estos datos deben interpretarse con cautela debido a varias
El cerebro es un consumidor obligatorio de glucosa que
variables de confusión. Los estudios eran retrospectivos, los
se transporta al cerebro por proteínas transportadoras de
controles también tenía evidencia de daño cerebral, ninguno
glucosa específicas que no están bajo la influencia de re-
de los recién nacidos con hipoglicemia asintomática mostró
gulación hormonal por la insulina. Se ha especulado que
secuelas cerebrales160-161 y los datos del seguimiento solo
la disponibilidad y utilización de fuentes de energía alter-
se lograron en un número muy pequeño y sin controles,162 y
nativas (es decir, quetonas y lactato) puede explicar la to-
los resultados de MRI temprana eran más importante que la
lerancia clara de concentraciones de glucosa de la sangre
severidad o duración de la hipoglicemia para predecir resul-
menores por el neonato. Aunque el cerebro fetal y neonatal
tados del neurodesarrollo.163
ha mostrado tener la habilidad de usar las quetonas como
combustible alternativo, no se han encontrado datos clíni- Aunque se han identificado lesiones específicas llamadas
cos con respecto a la contribución cuantitativa de cetonas al síndrome hipoglicemia-occipital164-165 se han identificado le-
metabolismo cerebral neonatal. siones cerebrales más diversas cuando hay síntomas clí-
nicos significativos de hipoglucemia.166-167 Debe tenerse en
Los estudios de neuropatología en animales han demostra-
cuenta además que los estudios en animales se han descri-
do un efecto perjudicial de la hipoglicemia en tanto adultos
to más en los casos inducidos por resistencia a la insulina
como recién nacidos. Se ha demostrado que la hipoglicemia
que en hipoglicemia nutricional por bajo aporte que proba-
inducida por insulina en cachorros de rata recién nacidas
blemente es muy diferente.117
muestra disminución generalizada del peso cerebral, de la
celularidad y del recuento de proteína. Los estudios en re- Lucas y col.133 examinaron el resultado del neurodesarrollo
cién nacidos que se habían muerto después de una hipo- de 661 recién nacidos prematuros que pesaban menos de
glicemia prolongada mostraron degeneración aguda de las 1850 g al nacimiento en un estudio multicéntrico, aleatoriza-
neuronas y células gliales y fragmentación de los núcleos do, controlado de alimentación. La hipoglicemia moderada
en todo el SNC.153 Estos resultados no son específicos de (una concentración de glucosa en la sangre <46,8 mg/dL)
hipoglicemia y también se ven en hipoxia severa. Por con- ocurrió en 433 recién nacidos y se encontró repetida en 104
siguiente, en el número limitado de estudios humanos, ha recién nacidos en 3 a 30 días separados. El número de días
sido difícil de correlacionar la hipoglicemia clínica con reen que la hipoglicemia moderada se produjo se relacionó
sultados neuropatológicos. La neuroimagen de resonancia fuertemente a una reducción de los puntajes de desarrollo
magnética de recién nacidos que tenían hipoglicemia en el mental y motor a una edad corregida de 18 meses, incluso
periodo recién nacido mostró dilatación de los ventrículos después de los ajustes estadísticos para una gama amplia
laterales, edema cerebral y una pérdida de la diferenciación de factores conocida para influir en el desarrollo. Cuando
de la sustancia gris y de la blanca. Se reportó en 825 de los la hipoglicemia se registró en 5 o más días separados, la
recién nacidos un compromiso persistente de los lóbulos oc- incidencia de reducción del neurodesarrollo fue del 42%
cipitales o de la corteza parietoccipital.154 Los mecanismos (13 de 31). Este estudio ha sido significativo debido a que
de vulnerabilidad de la región occipital a la lesión hipoglicé- mostró que incluso grados moderados de hipoglicemia (es
mica son poco claros pero son similares a los reportados en decir, aproximadamente 47 mg/dL), que frecuentemente se
los estudios en animales. Es importante subrayar sin em- observa, podría tener correlación con un resultado anormal
bargo que a todos los recién nacidos que se les practicó del neurodesarrollo. Sin embargo un seguimiento más pro-
estudios de neuroimagen tuvieran hipoglicemia sintomática longado mostró sólo una disminución en los puntajes de
y que no se ha reportado hasta ahora correlación clínica de aritmética y motores a los 7½ a 8 años de edad, sugiriendo
estas lesiones de la corteza occipital.155-157 Los estudios en que las observaciones más tempranas eran transitorias o
monos rhesus después de 10 horas de hipoglicemia en el que alguna mejoría so obtenía con el tiempo como resultado
periodo recién nacido demostraron problemas de adaptabi- de adaptación.168
lidad y motivacional a los 8 meses de edad. Sin embargo,
El estudio Holandes de tratamiento a < 36 mg/dL o menores
si se les daba atención especial a estos animales, no se
versus <47 mg/dL en recien ácidos sanos asintomáticos no
producía déficit cognitivo o conductual.157
mostró diferencia a los 18 meses.169
602
HIPERGLICEMIA exógena. Sin embargo, los estudios han demostrado que el

metabolismo de la glucosa, incluso en un bebé con un peso
Una concentración alta de glucosa en sangre se observa extremadamente bajo al nacer, es comparable al del bebé a
con menos frecuencia en los recién nacidos que la hipoglu- término. Estos estudios mostraron que:
cemia. Esto se debe en parte a la capacidad de los recién (1) los bebés con bajo peso al nacer producen glucosa a
nacidos normales, tanto prematuros como a término, para tasas similares a las de los bebés nacidos a término
adaptarse a la administración de glucosa exógena (1) dismi-
nuyendo o suprimiendo la producción de glucosa endógena (2) la producción de glucosa hepática está regulada tanto
y (2) aumentando la captación de glucosa en la periferia. El por glucosa como por insulina y se suprime en respuesta
efecto neto de tal respuesta adaptativa es el mantenimiento a la infusión de glucosa exógena, hiperglicemia o niveles
de concentraciones normales de glucosa en sangre, incluso elevados de insulina
durante infusión de glucosa alta. La definición de hiperglice- (3) la producción de glucosa hepática se suprime por com-
mia en el recién nacido sigue sin ser clara. Al igual que en pleto cuando la glucosa y los aminoácidos se infunden
otras situaciones en bebés mayores y adultos, la hipergli- simultáneamente, como en la nutrición parenteral
cemia aumenta la osmolaridad sanguínea y puede causar
(4) los lípidos intravenosos no provocan ningún cambio en
alteraciones electrolíticas, diuresis osmótica y la pérdida
la producción de glucosa
asociada de electrolitos en la orina. Debido a que la función
renal en el recién nacido es significativamente diferente a (5) la captación de glucosa periférica aumenta normalmente
la de los adultos, es posible que no se observen todos los en respuesta a un aumento en los niveles de insulina
efectos de la hiperglicemia. Específicamente, el nivel de glu- circulante.
cosa plasmática en el que puede ocurrir glucosuria renal
Las razones de la hiperglicemia observada en el recién na-
es muy variable, dependiendo de la madurez de la función
cidos con bajo peso al nacer parecen estar relacionadas
renal, por lo que la glucosuria renal puede observarse en
con el estrés relacionado con los problemas clínicos. Los
lactantes extremadamente inmaduros a niveles de glucosa
niveles de insulina circulante en los bebés hiperglicémicos
plasmática que se considerarían dentro del rango normal.3
aumentan de manera apropiada con una buena correlación
Definición: Glicemia o Glucometría mayor de 125 mg/dL lineal entre la glucosa plasmática y los niveles de insulina en
(valores de niños mayores y adultos), aunque el recién na- los que son normoglicémicos e hiperglicémicos.
cido solo requiere tratamiento con niveles probablemente
En conclusión, la hiperglicemia en bebés con bajo peso al
superiores a 180-200 mg/dL.112 El aumento entre 90-180
nacer probablemente esté relacionada con la secreción de
solo aumenta la osmolaridad sanguínea en 5 mOsm/L y la
hormonas contrarreguladoras de la glucosa como resulta-
perdida urinaria de glucosa en 1% sin diuresis osmótica.
do del estrés o con la liberación de citocinas por infección.
Causas: Generalmente es iatrogénica por una infusión alta De hecho, se observó que los niveles de catecolaminas
de glucosa; sin embargo los pacientes que antes toleraban circulantes se elevan en los con bajo peso al nacer y se
un aporte determinado de glucosa pueden hacer hiperglice- atribuyeron a manipulaciones clínicas como el soporte ven-
mia si entran por ejemplo en sepsis o hemorragia del siste- tilatorio. Por lo tanto, una alta concentración de glucosa en
ma nervioso central. Los pacientes de bajo peso tienen una un bebé con bajo peso al nacer debe considerarse un indi-
frecuencia alta de hiperglicemia secundaria al estrés y no a cador de problemas clínicos como la sepsis que no están
problemas del metabolismo ni de la glucosa y ni de la insu- relacionados principalmente con el metabolismo de la glu-
lina,113 que se comporta igual al recién nacido a término y cosa. Además de controlar sus concentraciones de glucosa
puede manejar adecuadamente cargas importantes de glu- en sangre, estos bebés deben ser evaluados para detectar
cosa aumentando la insulina endógena. La administración la posible causa de hiperglicemia, que en la mayoría de los
concomitante de glucosa y aminoácidos parenteralmente casos podría ser sepsis o sangrado de SNC o por adminis-
suprime la producción endógena de glucosa y es un método tración de esteroides.3
adecuado para prevenir o tratar la hiperglicemia.
Diabetes mellitus en el recién nacido
Hay reportes de diabetes mellitus permanente y transitoria
en recién nacidos, pero la manifestación más frecuente es La diabetes mellitus neonatal es una afección relativamente
la forma transitoria que se presenta en menores de 6 sema- rara causada por la insuficiencia de las células beta pan-
nas. Sin embargo, la forma transitoria puede reactivarse en creáticas o la secreción/acción alterada de la insulina, que
la pubertad.117 ocurre entre el segundo día después del nacimiento y los
6 meses de edad. Clínicamente, se reconocen tres sub-
Pacientes en riesgo
grupos: (1) transitoria en aproximadamente el 50% de los
Bajo peso: La hiperglicemia en el recién nacido con bajo casos y que sede en un período variable de edad aunque
peso al nacer es probablemente la alteración del metabo- puede reaparecer en la pubertad, (2) permanente en apro-
lismo de la glucosa más comúnmente observada en las ximadamente el 50% de los casos que se presenta mas fre-
unidades de cuidados intensivos neonatales. En el pasado, cuentemente a los 3 meses de edad aunque las formas más
a menudo se atribuía a la “inmadurez” de la homeostasis tempranas de asocian a consanguinidad y (3) sindrómica
de la glucosa en el bebé con bajo peso al nacer por la in- que se asocia a varios síndromes genéticos.
capacidad del neonato para tolerar la infusión de glucosa
Se han identificado varios defectos genéticos responsables
603
de la diabetes neonatal permanente y transitoria. Los cana- formación ósea requiere proteínas y energía para la síntesis
les de potasio sensibles a ATP (KATP) son reguladores es- de la matriz de colágeno y una ingesta adecuada de calcio
tratégicos de la secreción de insulina inducida por glucosa y fósforo para la correcta mineralización.172 En condiciones
en las células beta pancreáticas. normales está regulado en forma muy estrecha. Hay dos
principios que rigen el metabolismo del calcio: 1º Su interre-
Síntomas: Diuresis osmótica, fiebre y deshidratación. Debi-
lación con el magnesio y el fósforo y 2º Su regulación por 3
do al contenido osmolar de la administración en bolo de la
hormonas: La HPT, la vitamina D y la calcitonina. El calcio
glucosa, puede aumentar el riesgo de hemorragia intraven-
en sangre (1% del calcio total) se encuentra en 3 formas,
tricular en los prematuros.
iónico (50%), unido a proteínas (40-45%) y en complejos
Diagnóstico: Igual a la hipoglicemia. Las formas de diabe- (con bicarbonato, fosfatos y citrato) 5-10%.173
tes mellitus neonatal requieren estudio genético.
Factores que afectan el crecimiento y la mineralización: Du-
Tratamiento rante la gestación, el feto recibe una amplia provisión de
suministro nutricional a través de la placenta. El nitrógeno,
1. Si la elevación no es muy alta (< 200 mg/dL) se pueden la energía, los minerales y las vitaminas permiten una velo-
ajustar los líquidos para 24 horas; si es más alta se cidad alta de crecimiento de talla del cuerpo, representan-
pueden administrar los líquidos con glucosa al 5% o si do aproximadamente 1,2 centímetro por semana durante el
es necesario al 2,5% siempre y cuando se agregue sodio último trimestre de la gestación. El feto mantiene su estado
para hacer la mezcla isotónica y así evitar la hemólisis hipercalcémico en un ambiente de calcitonina y estrógenos
que se produciría con líquidos hipotónicos. También se alto, promoviendo la relación modelación a remodelación a
puede administrar aminoácidos al 3,6% que es isotónico favor de la modelación e incrementando de esta manera el
con respecto a la sangre para no tener que administrar hueso endocortical. Además, según la teoría del mechanos-
glucosa. tat de desarrollo óseo, el hueso fetal se debe también por la
resistencia a la fuerza mecánica aplicada al esqueleto fetal
2. Solamente en casos excepcionales se usaría insulina con durante la vida intrauterina proporcionada por los puntapiés
mucho cuidado por el alto riego de hipoglicemia posterior fetales regulares contra la pared uterina.176A Por consiguien-
(ver vademécum). En la actualidad no se usa insulina te, al término, el esqueleto del recién nacido tiene una den-
para aumentar la tolerancia a la glucosa en alimentación sidad física alta (masa ósea dividida por el volumen óseo),
parenteral ya que es más el riesgo que el beneficio. con un espesor cortical elevado y cavidades de la médula
relativamente pequeñas.
Gestación: Se ha calculado que durante el último trimestre
TRASTORNOS DEL CALCIO, de gestación, la acumulación diaria por kilogramo de peso
corporal representa aproximadamente 100-130 mg de cal-
FÓSFORO Y MAGNESIO cio elemental, 60-70 mg de fósforo y 3 mg de magnesio.170
Durante el embarazo hay una bomba que transfiere el calcio
El balance del calcio, del fósforo y del magnesio en el or- y el fosfato al feto. Hacia el final la cantidad que se transfie-
ganismo representa complejos mecanismos de regulación, re de calcio es de 120 mg de calcio, 70 mg de fósforo, y 3
parcialmente relacionados entre sí y con controladores que mg de magnesio.161 Aproximadamente el 80% de este calcio
interactúan para lograr los requerimientos tanto del hueso se acumula durante el tercer trimestre, cuando el esquele-
como de los tejidos blandos para sus múltiples funciones. to fetal se mineraliza rápidamente. Para satisfacer la alta
La simplificación de medir niveles en sangre para ver si demanda de minerales del esqueleto en desarrollo, el feto
el valor es normal sin tener en cuenta su interacción y las mantiene niveles séricos de calcio y fósforo más altos que
necesidades en todo el organismo, ha llevado a modificar los niveles maternos. Este proceso es el resultado del trans-
agudamente su administración por ejemplo parenteral, con porte activo de calcio a través de la placenta por una bomba
frecuencia empeorando el disbalance. Es importante enten- de calcio en la membrana basal que mantiene un gradiente
der su interacción de forma profunda para valorar correcta- de calcio materno-fetal de 1: 1.4.170
mente su estado.170
Durante el embarazo, hay una transferencia de fósforo de la
madre al feto que alcanza una tasa máxima de 60-75 mg/kg
Fisiopatología por día durante el tercer trimestre; El 75% se retiene para la
El 98% del calcio, 80% del fósforo y 65% del magnesio en mineralización ósea y el 25% se retiene en otros tejidos. El
el cuerpo están en el hueso; estos elementos también son transporte transplacentario de fósforo es un proceso activo
componentes de los espacios intracelular y extracelular. La contra un gradiente de concentración y depende del sodio.
homeostasis metabólica del calcio, del fósforo, y del magne- Tanto la 1,25 (OH)2D3 como la PTH fetal pueden participar
sio y de la mineralización del esqueleto son funciones comen la regulación de la transferencia placentaria de fósforo.170
plejas que requieren la intervención de varios elementos, un
Además de su papel en la formación ósea, el calcio, el fós-
suministro adecuado de nutrientes, el desarrollo del proceso
foro, y el magnesio juegan un papel importante en muchos
de absorción intestinal y los efectos de varias hormonas,
procesos fisiológicos, como el transporte a través de mem-
como la paratormona (PTH), la vitamina D y la calcitonina,
brana, la activación e inhibición de enzimas, la regulación
así como de controles renales y esqueléticos óptimos.171 La
intracelular de vías metabólicas, la secreción y acción de
604
hormonas, la coagulación sanguínea, la contractibilidad calcio ionizado. La alcalosis aumenta la afinidad de la albú-
muscular y la conducción nerviosa. 20% del fósforo que no mina por el calcio y, por lo tanto, disminuye la concentración
está dentro del hueso, está principalmente presente como de calcio ionizado. Por el contrario, la acidosis aumenta la
trifosfato de adenosina, ácidos nucleicos y organelas de concentración de calcio ionizado al disminuir la unión del
célula y membranas. El magnesio, un catión intracelular calcio a la albúmina. Aunque sigue siendo común medir la
esencial, es crítico para energía que requiere procesos me- concentración de calcio sérico total, se obtiene información
tabólicos, síntesis de proteína, integridad de membranas, más relevante fisiológicamente mediante la medición direc-
conducción del tejido nerviosa, excitabilidad neuromuscular, ta de la concentración de calcio ionizado. El calcio sérico
contractibilidad muscular, secreción de hormonas y el meta- total disminuye aproximadamente 0,8 mg/dL, por cada 1 g/
bolismo intermediario.173 dL de disminución de la albúmina sérica, sin ningún cambio
en el calcio ionizado.170
Calcio en sangre Absorción intestinal de calcio
El calcio en sangre representa una fracción mínima de cal-
cio total del cuerpo debido a que sólo aproximadamente 1% La absorción del calcio es el determinante principal de su
de calcio está presente en el líquido extracelular y los teji- retención, por consiguiente, tiene un impacto significativo en
dos blandos. En circulación, el calcio se distribuye entre tres el contenido total del mineral óseo. La absorción del calcio
fracciones interconvertibles: ionizado, complejos orgánicos ocurre en el intestino delgado por procesos activos y pasi-
e inorgánicos. Aproximadamente 50% del calcio de la san- vos:173
gre total está en forma ionizada cuando la concentración de • La ionización de compuestos de calcio que requiere un
proteínas en sangre es normal y representa el componente pH ácido se desarrolla en el estómago y es un requisito
biológicamente activo del calcio en sangre. Otro 8% a 10% previo para la absorción.
está en forma de complejos de ácidos orgánicos e inorgáni-
cos (ej., citratos, lactatos, bicarbonatos, sulfatos, y fosfatos). • La vitamina D es esencial para la absorción activa del
Juntos, el ionizado y los complejos de calcio representan la calcio que involucra portadores como las proteínas liga-
porción difusible de calcio circulante.173 Aproximadamente das al calcio. Sin embargo, el papel de la vitamina D y
40% de calcio en sangre está ligado a proteínas, principal- el transporte activo en las primeras etapas de la vida es
mente a la albúmina (80%) pero también a las globulinas incierto.170
(20%).174 El calcio ionizado es el único fisiológicamente ac- • El tipo y solubilidad del calcio, especialmente si se trata
tivo. El calcio unido a proteína no es biológicamente activo de una sal orgánica.175
pero proporciona una reserva rápidamente disponible de
calcio.173 Después del nacimiento, la absorción del calcio es el limi-
tante mayor de la mineralización ósea para el crecimiento.
Bajo circunstancias normales, la concentración del cal- Puede existir en esta etapa una reducción en la biodisponi-
cio en sangre se regula firmemente por la hormona para- bilidad del calcio, aunque la cantidad de absorción es más
tiroidea (PTH) y el calcitriol (1,25-dihidroxy vitamina D3; alta que durante todos los otros periodo de la vida.176 El pro-
1,25[OH]2D3), que aumenta el calcio en sangre y por la cal- medio reportado de absorción de calcio en el recién nacido
citonina que disminuye el calcio en sangre.173 es aproximadamente 50-60% de su ingesta. La absorción
de calcio adicionado a la leche materna en fortificadores
Cambios al nacer disponibles comercialmente se absorbe parlamente con el
calcio presente en la leche materna. El calcio en fórmulas
Los niveles en sangre del calcio y fosfatos del feto son gene-
para prematuros se absorbe un poco menos pero depende
ralmente mayores que en la madre al final de la gestación.
del tipo de sal de calcio adicionada, las sales orgánicas son
Al momento del nacimiento hay una caída brusca del aporte
más solubles y se absorben más.175 Su absorción ocurre
de calcio que debe ser compensada por los mecanismos
en el intestino delgado por dos rutas principales a través
homeostáticos del recién nacido transfiriéndolo del hueso a
o entre las células.179 El movimiento a través de las celular
la sangre y posteriormente por el aporte en la dieta. Mien-
requiere transporte activo. El calcio entra en la célula por la
tras se establecen estos mecanismos debe haber una caída
membrana del borde de cepillo debido a un gradiente quí-
transitoria de los niveles en sangre. Las concentraciones
mico a través de un canal o por un portador. Se desplaza
ionizadas y totales del calcio en sangre son relativamente
a través de la célula mediante una proteína ligada al calcio
altas al nacimiento pero disminuyen grandemente durante
(la calbindina D9k) y sale de la célula contra un gradiente
las primeras horas de vida para después alcanzar progresi-
usando una bomba de adenosina trifosfatasa de calcio.176
vamente un mínimo alrededor de las 24 horas y aumentar
al final de la primera semana de vida (ver Cuadro 8-5).170,173
Cuadro 8-5. Valores normales de calcio170
Los cambios repentinos en la distribución del calcio entre las
fracciones ionizadas y unidas pueden causar síntomas de Sangre 24 48 96-120 30
del
hipocalcemia incluso en niños con mecanismos hormonales Cordon Horas Horas Horas Días
funcionales para la regulación de la concentración de calcio Calcio mg/dL
ionizado. Los aumentos en la concentración de aniones en
A Termino 9.7±0.3 8.7±0.4 8.6±0.3 8.9±0.5 10.1±0.3
el líquido extracelular como el fosfato, el citrato o el bicarbo-
Pretérmino 9.1±0.4 7.7±0.2 7.5±0.3 8.3±0.4 9.7±0.2
nato aumentan la proporción de calcio unido y disminuyen el
605
El transporte pasivo del calcio ocurre por gradientes quími- diendo de la ingesta de calcio, mientras que la retención del
cos que representan movimiento de calcio entre las células calcio se relaciona al suministro de fósforo. En forma aisla-
(transporte paracelular). Esta forma explica la mayoría de la da, el suplemento de la leche materna con fósforo normaliza
absorción del calcio, particularmente en los recién nacidos la calciuria y permite alcanzar una retención de calcio de
prematuros en quienes el transporte transcelular depen- aproximadamente 35 mg/kg por día. Cuando el calcio y el
diente de la vitamina D, no se expresa completamente.178-179 fósforo se adicionan juntos o en forma de fortificadores de
leche materna, la retención del calcio y su absorción se se-
Además del estado de la vitamina D, varios otros factores
mejan al de la leche materna, alcanzando 60 mg/kg por día.
afectan la absorción del calcio.179-180 Como se dijo, la ioni-
El uso de nuevos fortificadores de leche materna que contie-
zación de compuestos del calcio que requieren un pH ácido
nen glicerofosfato de calcio muy soluble mejora la retención
ocurre en el estómago y es un requisito previo para la ab-
del calcio a 90 mg/kg por día.171 En los recién nacidos ali-
sorción, por consiguiente, la disponibilidad baja podría ser el
mentados con fórmula, el porcentaje neto de absorción del
resultado de compuestos insolubles de la ingesta del calcio
calcio es menor de que con leche materna, fluctuando de
o precipitación del calcio en el intestino. El cloruro de calcio,
35% a 60%. La mayoría de las diferencias probablemente
el citrato y el carbonato tienen una solubilidad más alta que
son el resultado de varios factores que afectan la solubilidad
el fosfato de calcio que debe evitarse en las fórmulas.181 En
y la absorción del calcio. En la actualidad, el uso de algunas
contraste, la solubilidad más alta del calcio orgánico, como
fórmulas para prematuros con un recuento mineral alto ne-
el gluconato de calcio o el glicerofosfato, mejora su absor-
cesariamente no mejora la retención mineral.185 De hecho,
ción.180 y disminuye el riesgo de hipofosfatemia.181
debido a la solubilidad pobre de algunas sales de calcio,
La cantidad y calidad de la ingesta grasa también puede sobre todo del fosfato de calcio, el contenido de calcio me-
influir en la absorción del calcio a través de la formación dido en las fórmulas puede ser significativamente más bajo
de jabones de calcio. Se ha sugerido que el contenido de que el valor anotado y puede ocurrir una pérdida adicional
palmitato libre en el tracto gastrointestinal después de la debido a la precipitación antes de la ingesta.185
hidrolisis de triglicéridos puede disminuir la absorción del
En los estudios metabólicos, la cantidad real de calcio pro-
calcio.182 La biodisponibilidad menor del calcio en las fórmu-
porcionada por alimentación necesita ser medida. La reten-
las para prematuros comparado con la leche materna sería
ción de calcio limitada a 90 mg/kg por día podría esperarse
en parte debida al palmitato que es predominantemente el
presentemente en los recién nacidos prematuros alimenta-
esterificado de glicerol en las posiciones 1,3 (Sn-1, Sn-3)
do con fórmulas para prematuros con un contenido de calcio
en las fórmulas para prematuros, en contraste con la leche
muy soluble. No obstante, esos valores todavía están relati-
materna. Sin embargo, la leche materna contiene una lipasa
vamente lejos de los valores de referencia calculada duran-
estimulada de sales biliares que no es específica a las posi-
te el último trimestre de gestación (120 a 130 mg/kg por día)
ciones Sn-1 y Sn-3. Además, el uso de los fortificadores de
que todavía se considera la meta de depósito mineral para
leche materna, conteniendo sales de glicerofosfatos de cal-
los recién nacidos con peso muy bajo al nacer.173
cio muy soluble, proporciona retención que puede alcanzar
90 mg/kg/día.183 La mejor absorción del calcio con el uso de En los grupos de leche materna, la absorción de calcio y
triglicéridos de cadena media probablemente es el resultado fósforo y la retención están relacionadas a la ingesta, en
de la reducción total de ácidos grasos saturados de cade- contraste con grupos de fórmula en que rápidamente se al-
na larga en la fórmula. En la actualidad, con el uso de una canza una meseta debido a una disminución en la absorción
mezcla grasa de buena absorción (±85% de absorción de neta (%). La absorción y retención del magnesio son simi-
grasas),182 la influencia de la formación de jabones de calcio lares en la leche materna y en los grupos con fórmula y se
y del contenido de palmitato en la fórmula podría ser mínima relaciona a la ingesta.173
en la práctica clínica.
Excreción renal del calcio
Un pH gastrointestinal relativamente bajo o el contenido de
lactosa y caseína de la fórmula también pueden tener un Bajo circunstancias normales, el estado del calcio se man-
efecto positivo adicional en la absorción del calcio.176,184 En tiene por un balance entre absorción intestinal y excreción
vista de los requerimientos considerables de recién nacidos renal. La excreción urinaria es el resultado de filtración glo-
prematuros, todos estos factores probablemente juegan un merular seguida por la suma de los procesos de reabsorción
papel significativo en la cantidad de calcio almacenada y la y secreción tubular. Aproximadamente se reabsorbe el 70%
depositaron en el esqueleto. de la carga de calcio filtrada en el túbulo proximal y 20% en
el túbulo ascendente grueso del asa de Henle en asociación
Los medicamentos también interfieren con la absorción del
con la reabsorción de Na+. Aunque es responsable de sólo
calcio; por ejemplo, los glucocorticoides inhiben la transfe-
5% a 10% de la reabsorción de Ca2+, la regulación principal
rencia intestinal. Algunos anticonvulsivantes también pue-
de la reabsorción de Ca2+ ocurre en el túbulo contorneado
den inhibir directamente la absorción del calcio (fenitoinas)
distal por un mecanismo independiente de reabsorción de
o indirectamente a través de la interferencia del metabolis-
Na+ pero regulado por la PTH y el 1,25(OH)2D3. También
mo de la vitamina D (fenobarbital y fenitoinas). En los recién
se regula por la concentración de calcio ionizado, la con-
nacidos, una cantidad significativa de calcio se secreta en el
centración de fosfato y el estado acidobásico y aumenta
lumen intestinal en los fluidos digestivos.173
con la depleción de Ca2+ y con la alcalosis, pero disminuye
En los recién nacidos prematuros alimentados con leche con la hipercalcemia, la depleción de fosfato y la acidosis.
materna, la absorción del calcio va de 60% a 70%, depen- Los efectos de los diuréticos en la excreción de calcio renal
606
varían considerablemente. La furosemida aumenta notable- lización celular y la mineralización ósea. Así, no es sorpren-
mente las pérdidas de calcio renales y es un factor de riesgo dente que una deficiencia de fósforo produzca enfermedad
para la nefrocalcinosis neonatal. Las tiazidas aumentan la clínica, incluyendo debilidad muscular, función disminuida
reabsorción del calcio tubular renal, reduciendo por eso la de leucocitos y metabolización óseo anormal.173
calciuria.186-187
Fósforo en sangre
La habilidad del riñón de deshacerse del exceso de calcio
representa un mecanismo homeostático importante. Bajo En la sangre, aproximadamente dos tercios del fósforo es
circunstancias normales, casi todo el calcio filtrado se reab- orgánico y un tercio inorgánico. En la práctica clínica ruti-
sorbe en los túbulos renales (98%). Sin embargo, los recién naria, sólo se mide el fósforo inorgánico. Aproximadamen-
nacidos pretérmino y a término difieren del adulto en tres te 85% del fósforo inorgánico es ionizado, circulando como
aspectos principales: (1) La función renal está lejos de estar monohidrogeno o dihidrogeno de fosfato; 5% en forma de
desarrollada completamente, (2) los requerimientos minera- complejos de sodio, magnesio, o calcio y 10% está ligado
les para el crecimiento son muy altos y (3) la carga del calcio a proteínas. Debido a la variedad de formas de fósforo pre-
renal resulta exclusivamente de la diferencia entre la absor- sente, dependiendo del pH y otros factores, la concentración
ción neta y la retención neta del hueso y los tejidos blandos en sangre se expresa convencionalmente como la masa de
(lo que se absorbe menos lo que se retiene). Considerando fósforo elemental (1 mg/dL=0,323 mmol/L). En contraste
que la retención del calcio en tejidos blandos es despre- con el calcio, la concentración del fósforo en sangre varía
ciable, la carga renal es muy dependiente en la deposición extensamente dependiendo principalmente de la ingesta y
ósea del calcio asociado con el fósforo en forma de hidroxia- de la excreción renal pero también se influencia por la edad,
patita que contiene una proporción molar de calcio/fósforo el género, el pH y una variedad de hormonas.
de 1,67 (2,15 peso/peso). Por consiguiente, el determinante
Al nacimiento, la concentración promedio de fósforo en san-
principal de la pérdida urinaria de calcio en neonatos pretér-
gre es relativamente baja (6,2 mg/dL) pero después sube
mino y a término se relaciona a la depleción de fósforo,187-188
para alcanzar rápidamente 8,1 mg/dL, debiendo tanto a la
lo cual se ha ilustrado en estudios de balance realizados en
liberación de fósforo endógeno como a la excreción renal
recién nacidos prematuros en crecimiento alimentados con
baja.187-188 El fósforo en sangre como consecuencia varía.
leche materna. Cuando la leche materna es exclusiva, hay
La dieta determina parcialmente el contenido de fósforo en
un aumento en la excreción urinaria de calcio asociada con
sangre: Es más alto en los recién nacidos alimentados con
excreción muy baja de fosfato urinario. En contraste, cuan-
fórmula que alimentados al seno. El fósforo en sangre se re-
do la leche materna se suplementa con fosfato, aparece una
laciona inversamente a la concentración de calcio. Después
fosfaturia significativa al mismo tiempo que la calciuria se
del periodo neonatal, la concentración del fósforo en sangre
disminuye a un nivel mínimo. Por consiguiente, la hipercal-
progresivamente disminuye a 5 mg/dL a la edad de 1 a 2
ciuria puede explicarse por una relativa depleción de fosfato
años, 4,4 mg/dL en la niñez media y 3,5 mg/dL al final de la
que no puede colmar la demanda de fosfato necesaria para
adolescencia.186
una mineralización esquelética adecuada.173
Absorción intestinal del fósforo
Medición del calcio en sangre
La absorción del fósforo intestinal se sucede principalmente
Aunque es convencional medir la concentración del calcio
en el duodeno y yeyuno y en menor grado en el íleo y co-
total en sangre, la información pertinente más fisiológica es
lon. Ocurre por dos mecanismos: un proceso transcelular
obtenida por la medición directa de la concentración del cal-
activo, dependiente del sodio, localizado en la superficie de
cio ionizado. Esta medición es particularmente importante
la mocosa y por difusión pasiva a través de la vía parace-
al evaluar a pacientes que tienen anormales las proteínas
lular. Depende de tanto la cantidad absoluta de fósforo en
circulantes, después de transfusiones sanguíneas, durante
la dieta como de las concentraciones relativas de calcio y
la corrección de acidosis y durante hiperventilación. Cuan-
fósforo (una cantidad excesiva de cualquiera puede dismi-
do no es posible o práctico determinar la concentración del
nuir la absorción del otro). La Vitamina D puede estimular
calcio ionizada directamente, una concentración del calcio
la absorción activa del fósforo, aunque es primordialmente
total corregida puede derivarse usando algunos de los algo-
independiente de la ingesta de vitamina D. La eficacia de
ritmos propuesto que se basan en las concentraciones de la
esta absorción es alta (cerca de 90% de la ingesta) sin tener
albúmina o de la proteína total.174
en cuenta el tipo de leche dada.186-187 Sin embargo, el uso
de sales de calcio pobremente solubles como el trifosfato de
FÓSFORO calcio en las fórmulas, se asocia con una reducción signifi-
Fisiología: A diferencia del calcio, el fósforo permanece en cativa en la absorción de fósforo.171,177 En contraste con el
los tejidos blandos, principalmente en forma de esteres de calcio, solo una cantidad pequeña de fosfato se secreta en
fosfato y en el líquido extracelular en la forma de iones in- el lumen intestinal por el jugo digestivo.
orgánicos de fosfato. Representa aproximadamente el 15%
Excreción renal de fosfatos
del contenido total del cuerpo. Dado su amplia distribución,
el fósforo juega un papel crítico en muchos procesos biológi- El riñón contribuye a un balance positivo del fosfato duran-
cos, incluyendo el metabolismo energético, la composición te el crecimiento mediante la reabsorción de una fracción
de las membranas, la estructura de los nucleótidos, la seña- relativamente alta del fosfato inorgánico filtrado (99% en
607
los recién nacidos, 95% en lactantes alimentados con le- influencia la concentración en el plasma y la excreción uri-
che materna, y 80% en los adultos). Sin embargo, los recién naria. Ante un suministro de fósforo total limitado, la acre-
nacidos prematuros tienen una disminución del balance ción (depósito) mineral ósea puede limitarse, llevando a una
neto de fosfato y están en riesgo alto de desarrollar signos excreción de calcio significativa asociada con la excreción
y síntomas de deficiencia de fosfato. El volumen de fosfa- urinaria baja de fósforo.173
to filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal. El riñón es
el determinante mayor de la concentración de fosfato de la MAGNESIO
sangre. No hay ningún mecanismo extrarrenal para regular
el fósforo de la sangre excepto el ingreso neto de fósforo Fisiología: Menos que el calcio y el fósforo, el esqueleto re-
al líquido extracelular de todas las fuentes. Debido a que presenta la reserva del magnesio más grande (60%) y está
la absorción intestinal de fósforo es muy eficaz y justamen- dividido en dos compartimientos: uno firmemente unido a la
te no está regulada, la excreción de fósforo renal juega un apatita y no mobilizable y el otro unido a la superficie de los
papel importante manteniendo su balance. La carga filtrada cristales minerales y que contribuye a la homeostasis del
depende del nivel del fósforo de la sangre y de la cantidad magnesio.189
de filtración glomerular (tasa de filtración glomerular). La re- El magnesio restante se distribuye en el músculo esquelé-
absorción tubular es un proceso activo y saturable que da tico, el sistema nervioso y otros órganos con una rata me-
lugar a una cantidad máxima de reabsorción tubular (Tm). tabólica alta. El magnesio es el segundo catión intracelular
Hay un umbral mínimo debajo del cual la reabsorción de más abundante, que juega un papel crucial en muchas fun-
fósforo es casi completa y por lo tanto la excreción urinaria ciones fisiológicas. Es crítico en los procesos metabólicos
es cerca de cero y un umbral máximo sobre el cual se sa- que requieren energía, en la síntesis de proteína, en la in-
turan todos los sistemas de reabsorción tubular y entonces tegridad de las membranas, en la conducción del tejido ner-
cada incremento adicional en la carga filtrada se asocia con vioso, en la excitabilidad neuromuscular, en la contracción
un incremento igual en la excreción.186-188 En la zona central, muscular, en la secreción de hormonas y en metabolismos
hay una relación funcional entre la tasa de filtración glome- intermedios.173
rular y la cantidad de reabsorción tubular, conocido como
el balance glomerulotubular en que un cambio en la tasa El magnesio en sangre
de filtración glomerular se compensa con un cambio en la
cantidad de reabsorción tubular, con el objeto de regular la En la sangre, aproximadamente un tercio del magnesio se
excreción de fósforo. liga a proteínas, principalmente a albúmina; los dos tercios
restantes (ultrafiltrables), son aproximadamente 92% libres
En los recién nacidos prematuros, los niveles del umbral y 8% complejos de citrato, fosfato, y otros compuestos.189-190
mínimo y máximo son 5,4 mg/dL y 7,6 mg/dL, respectiva- La concentración de magnesio en sangre es elevada en el
mente.187 El nivel de actividad de la PTH en sangre proba- pretérmino y los recién nacidos a término (2,0 ± 0,4 mg/dL)
blemente es el único regulador fisiológico importante de la y disminuye durante la infancia o poco después a valores
excreción de fósforo. La PTH inhibe la reabsorción de fós- del adulto.191 La suma del magnesio ionizado y en complejos
foro, pero su actividad parece estar limitada a la zona cen- constituye su forma difusible o ultrafiltrable. Aunque la con-
tral entre los umbrales en sangre mínimos y máximos. En centración de esta forma de magnesio en sangre permane-
contraste, la síntesis de 1,25(OH)2 vitamina D, estimulada ce casi constante (1,1 ± 0,2 mg/dL), la proporción de esta
por una disminución en la concentración de fósforo de la forma difusible respecto al magnesio total aumenta progre-
sangre, tiene un efecto indirecto en la reabsorción del fósfo- sivamente con la edad (prematuros 52%, recién nacidos a
ro por su efecto en la absorción de minerales y en la movili- término 62%; lactantes 66% y niños 70%). La concentración
zación del hueso, produciendo un aumento en la concentra- de magnesio en las células sanguíneas rojas parece estar
ción de calcio de la sangre y una supresión de liberación de genéticamente controlado y representa un indicador acepta-
la PTH. Durante la vida posnatal temprana, la respuesta del ble de contenido de magnesio en otros tejidos.191,192
fosfato a la PTH es limitada, mientras que la PTH aumenta
la reabsorción del calcio tubular. Ambas acciones producen Absorción intestinal de magnesio
una retención de calcio y de fosfato en recién nacidos que
Aproximadamente 40% de magnesio ingerido se absorbe en
es favorable para el crecimiento.173
el intestino, principalmente en la parte proximal del intestino
La absorción del fosfato entra en el pool de fosfatos extra- delgado. Los recién nacidos especialmente los prematuros,
celulares que están en equilibrio con el que se encuentra en tienen un aumento en la capacidad para la absorción intes-
hueso y los tejidos blandos. En los adultos con balance neu- tinal de magnesio.189-190 La absorción neta del magnesio es
tro de fósforo, la cantidad de fósforo excretado por el riñón la suma del magnesio que se absorbe de la comida ingerida
es igual a la cantidad neta absorbida por el intestino; en los y el de los jugos digestivos. Hay dos mecanismos de ab-
recién nacidos en crecimiento, la cantidad excretada es me- sorción: Uno es pasivo y el otro activo y saturable. Los fac-
nor que la cantidad neta absorbida debiendo a la deposición tores que regulan la absorción intestinal de magnesio per-
de fósforo en los tejidos blandos y el hueso. En los recién maneces esencialmente desconocidos. La concentración
nacidos en crecimiento, el fósforo irá preferencialmente a de magnesio en el tracto digestivo es el determinante más
los tejidos blandos con una relación de nitrógeno/fósforo de importante de la cantidad de magnesio absorbido. Substan-
15:1 y al hueso con una relación fósforo/calcio de 2,15:1. cias que aumentan la solubilidad del magnesio favorecen su
El fósforo residual constituye la carga de fósforo renal que absorción, mientras que substancias que forman complejos
608
insolubles disminuyen su posibilidad. Los datos muestran la ingesta baja por una nutrición oral y parenteral baja194 y
que no existe ninguna competición entre el magnesio y cal- también por la liberación insuficiente de PTH por glándulas
cio para la absorción debido a que el suplemento de calcio paratiroideas inmaduras o por la sensibilidad inadecuada
no disminuye la absorción del magnesio. En contraste, los de las células tubulares renales a la PTH. Una elevación
fosfatos pueden inhibir la absorción de magnesio a través exagerada en la secreción de calcitonina en los recién na-
de la formación de complejos de magnesio insolubles en cidos prematuros puede jugar un papel contribuyente. 174 En
el intestino. La absorción del magnesio en el intestino se los recién nacidos de muy bajo peso, la excreción de sodio
estimula por 1,25(OH)2 vitamina D.173 Se recomienda en pre- renal alta probablemente agrava las pérdidas calciuricas y
maturos una ingesta de 7,9-15 mg/kg por día.170 puede existir una resistencia relativa del órgano blanco a la
1,25(OH)2D3.
Excreción renal de magnesio
El riñón juega un papel importante en la homeostasis del Cuadro 8-6 Causas de hipocalcemia neonatal195
magnesio. Conserva el magnesio en respuesta a una de- Hipocalcemia Temprana (1-4 días de edad)
ficiencia y aumenta la excreción si aumenta la carga pre- • Prematuridad
sentada al riñón.189 Aproximadamente se filtra 70% a 80%
del magnesio de la sangre, se reabsorbe sólo 5% a 15% a • Diabetes materna
lo largo del túbulo proximal: en el túbulo ascendente grue- • Estrés, asfixia perinatal
so del asa de Henle se reabsorbe 65%. El túbulo contor- • Restricción del crecimiento intrauterino
neado distal reabsorbe sólo el restante 10% a 15%, pero la
• Anticonvulsivantes maternos
reabsorción es especialmente importante debido a que de-
termina la cantidad final presente de magnesio en la orina. Hipocalcemia tardía (5-15 días de edad)
Analizando la ingesta de magnesio y la excreción urinaria, • Hiperfosfatemia (carga de fosfatos alta, insuficien-
uno puede observar que hay un volumen promedio de elimi- cia renal avanzada)
nación de aproximadamente un tercio del magnesio dietéti- • Hipomagnesemia
co en la orina. Cuando la ingesta del magnesio se restrin-
ge severamente en los humanos con función renal normal, • Deficiencia de Vitamina D
el egreso urinario disminuye. Suplementando una ingesta • Resistancia a la hormona paratiroidea (seudohipo-
normal, aumenta la excreción urinaria sin alterar los nive- paratiroidismo transitorio neonatal)
les de sangre normales, siempre y cuando la función renal • Hipoparatiroidismo
sea normal y las cantidades dadas no sean excesivas. En – Primario: agenesia paratiroidea, deleción 22q11,
conjunto, la reabsorción tubular de magnesio es un proceso mutación del gene de la hormona paratiroidea
que está cuantitativamente limitado; la tasa máxima de esta
reabsorción parece ser menor que la del calcio y fósforo.193 – Secundario: hiperparatiroidismo maternal
• Defecto del receptor sensor del calcio, hipercalciu-
La homeostasis renal de magnesio se regula por muchos
ria hipocalcémica autosomico dominante
factores hormonales y no hormonales. La PTH, la calcito-
nina, el glucagón, la vasopresina y la insulina, todos au- • Desórdenes adquiridos o heredados del metabolis-
mentan la reabsorción tubular de magnesio. El papel de la mo de la vitamina D
aldosterona es poco claro, pero la reabsorción de magnesio • Hipocalcemia neonatal asociada con displasia es-
paralela la reabsorción de sodio, aumenta bajo condiciones quelética
de depleción de volumen y disminuye bajo condiciones de • Otras causas (alcalosis, transfusiones de sangre
expansión de volumen. Los factores no hormonales inclu- citratada, fototerapia, gastroenteritis viral, infusión
yen la concentración de magnesio en el lumen tubular, el de lípidos)
equilibrio acidobásico y las concentraciones en sangre de
potasio y de fosfato inorgánico. La reabsorción tubular de
magnesio está estrechamente ligada a la del calcio. Se ha La hipocalcemia es temporal y la concentración de calcio en
mostrado que las células epiteliales del asa de Henle y el sangre revierte gradualmente a lo normal después de 1 a 3
túbulo contorneado distal tienen receptores que censan las días. Factores que contribuyen a la normalización del calcio
concentraciones extracelulares de Mg2+ y Ca2+. La acidosis en sangre incluyen el aumento de la ingesta de calcio con la
metabólica también aumenta la excreción urinaria de mag- alimentación, el aumento de la excreción de fósforo renal y
nesio.189 la mejora de la función paratiroidea. El suplemento de calcio
puede acelerar el proceso restaurativo pero no mejora nin-
HIPOCALCEMIA Y OTROS gún otro parámetro ni proceso.
Hipocalcemia tardía: La hipocalcemia se define conven-
Hay dos formas clínicas, la temprana que presenta los nive-
cionalmente como tardía cuando ocurre después de los pri-
les más bajos entre 24-48 horas de nacido con un rango de
meros 4 días de vida. La hipocalcemia neonatal tardía habi-
1-4 días y la tardía que se presenta después del 4 día. (Ver
tualmente se desarrolla en aproximadamente 1 semana de
Cuadro 8-6)
edad y más frecuentemente en los recién nacidos a término
La hipocalcemia neonatal temprana al parecer es el resulta- que en prematuros, y no se tiene correlación con la diabe-
do de la interrupción abrupta del suministro placentario y de tes materna, trauma del nacimiento, o la asfixia. En algunos
609
casos, la distinción clínica entre hipocalcemia temprana y el aumento del flujo de calcio del hueso, o la ingesta de cal-
tardía puede no ser clara. cio exógena es suficiente. La sección de hueso trabecular
que es ricamente vascularizada representa la fuente princi-
Definición: pal rápidamente disponible para la movilización del calcio.
Como se expresó al comienzo de la sección, la definición Debido a que existe una correlación con la ingesta de calcio
de hipocalcemia es controvertida. La hipocalcemia neonatal y la disponibilidad intestinal es normalmente baja en los pri-
se ha definido arbitrariamente por algunos como un nivel meros días de vida, la concentración del calcio en sangre
del calcio menor de 8 mg/dL, menor de 7,36 mg/dL o menor disminuye en los primeros días de vida.196-197
de 7 mg/dL. Esta variación en la definición es por lo menos Recién nacidos prematuros: La frecuencia de hipocalce-
parcialmente debida a la falta de signos clínicos en muchos mia varía inversamente con el peso al nacer y la edad ges-
neonatos, incluso con concentraciones de calcio total en tacional. En los recién nacidos prematuros, la disminución
sangre muy bajo. posnatal en el nivel de calcio en sangre ocurre típicamente
Una definición mejor de hipocalcemia neonatal sería basarla más rápidamente que en los recién nacidos a término, la
en el componente metabólicamente activo del calcio, o sea magnitud de la disminución es inversamente proporcional a
el calcio ionizado, debido a que los cambios en la concen- la gestación. Muchos recién nacidos con peso bajo al nacer
tración del calcio ionizado más probablemente pueden tener y casi todos aquéllos con peso al nacer extremadamente
importancia fisiológica. Bajo condiciones de estado acido- bajo (microprematuros) muestran niveles de calcio total de
básico normal y niveles de albúmina normales, el nivel del menor de 7,0 mg/dL al día 2. Sin embargo, la caída en el
calcio total en sangre y el Ca2+ tienen correlación lineal, así Ca2+ no es proporcional a la concentración del calcio total y
que las mediciones de calcio total en sangre permanecen la proporción de ionizado a total es más alto en estos recién
útiles como una búsqueda sistemática. Sin embargo, debi- nacidos. La razón para el mantenimiento de Ca2+ es incierta
do a que Ca2+ es el fragmento fisiológicamente importante pero probablemente se relaciona a la concentración de pro-
en los recién nacidos enfermos, es preferible determinar en teínas y pH bajos en sangre asociados con la prematuridad.
Ca2+ directamente en las muestras sanguíneas frescas. Los efectos moderadores del Ca2+ pueden explicar parcial-
mente la falta frecuente de signos en los recién nacidos pre-
Las concentraciones en sangre normal de Ca2+ en los recién maturos con niveles bajos de calcio total.195
nacidos a término alcanzan un mínimo en aproximadamen-
te 24 horas de edad (4,4 a 5,4 mg/dL) y sube lentamente Patologías especiales
después de esto. (Ver sección de calcio página 604) En los
recién nacidos a término, la hipocalcemia puede definirse Hijo de madre diabética
mejor como una concentración del calcio ionizada de me-
nos de 4,4 mg/dL que es el mínimo estándar en los recién Los hijos de madres diabéticas demuestran una caída pos-
nacidos normales. Esta concentración representa 2 desvia- natal exagerada en los niveles de calcio circulante com-
ciones estándares debajo de la media a las 24 horas. Esta parados con los controles de igual edad gestacional. La
definición es una variable estadística y se basa en las asun- prematuridad y la asfixia al nacimiento son problemas fre-
ción de una distribución normal de las variables fisiológicas. cuentemente asociados que independientemente aumentan
En los recién nacidos prematuros, los valores de referencia el riesgo para la hipocalcemia. En los hijos de madres dia-
para el calcio ionizado están sólo disponibles para recién béticas, la hipocalcemia parece estar relacionado a la hipo-
nacidos grandes ligeramente prematuros que muestran va- magnesemia materna con diabetes causada por pérdidas
lores muy similar a los de recién nacidos a término. Éstos urinarias de magnesio y lleva a la deficiencia de magnesio
valores de corte podrían no aplicarse a los recién nacidos fetal e hipoparatiroidismo funcional secundario en el feto y el
más pequeños y los datos fisiológicos son insuficiente para recién nacido. La hipocalcemia en los hijos de madres dia-
el calcio ionizado. En la actualidad, el punto de la corte tra- béticas también tiene correlación con la severidad de la dia-
dicional de calcio total menor de 7,0 mg/dL, permanece ra- betes materna. La historia natural es normalmente similar
zonable en los recién nacidos con de muy bajo peso, con a la hipocalcemia neonatal temprana en los recién nacidos
los limitantes expuestos. La investigación necesita definir prematuros, pero la hipocalcemia a veces persiste durante
límites importantes fisiológicamente para los neonatos a tér- varios días adicionales. El mejor control metabólico de las
mino y prematuros.195 mujeres diabéticas embarazadas ha disminuido la ocurren-
cia y severidad de la hipocalcemia neonatal temprana nota-
Paciente en riesgo blemente en los hijos de madres diabéticas.173 La incidencia
de hipocalcemia también está aumentada en los recién na-
Forma temprana cidos de madres con diabetes gestacional y el papel de la
hipomagnesemia también se ha demostrado.198
En los recién nacidos a término: La hipocalcemia neonatal
temprana como se dijo, ocurre durante los primeros 4 días Asfixia perinatal
de vida y representa una exageración de la caída normal en
En los recién nacidos asfixiados, los factores que pueden
la concentración de calcio en sangre que ocurre durante las
contribuir a la hipocalcemia temprana son: una ingesta dis-
primeras 24 a 48 horas de vida. Al nacimiento, hay una inte-
minuida de calcio debido a alimentación tardía, un aumen-
rrupción del suministro de calcio materno y la concentración
to endógeno de la carga de fósforo que es el resultado de
de calcio en sangre en los recién nacidos o se mantiene por
la reducción de la frecuencia de filtración glomerular y un
610
aumento de la concentración de calcitonina en sangre. La Con hipomagnesemia: La hipocalcemia neonatal habitual-

hiperfosfatemia puede inducir relativa resistencia a la PTH. mente acompaña la hipomagnesemia debido a que la defi-
Teóricamente, la corrección de la acidosis con álcali puede ciencia de magnesio inhibe la secreción de PTH y reduce
agravar más la hipocalcemia, induciendo a disminución del la sensibilidad para su acción. La depresión de los niveles
flujo de calcio del hueso al líquido extracelular y bajando la de magnesio en sangre en los recién nacidos es debida a
concentración de calcio ionizado. una hipomagnesemia inicial con hipocalcemia secundaria o
hipomagnesemia transitoria.174,197 La disminución en el nivel
Anticonvulsivantes maternos
de magnesio en sangre habitualmente es poco severa (0,8
Los anticonvulsivante como el fenobarbital y la difenilhidan- a 1,4 mg/dL). En muchos recién nacidos con hipomagnese-
toina aumentan el catabolismo hepático de la vitamina D y mia transitoria, los niveles de magnesio en sangre aumen-
predisponen a la deficiencia de esta vitamina en ausencia tan espontáneamente regresando también el nivel de calcio
de apropiado suplemento. Los recién nacidos de madres a lo normal después de la administración de suplementos
epilépticas pueden tener un aumento del riesgo para hipo- de calcio. La hipomagnesemia transitoria secundaria a pér-
calcemia neonatal y esta complicación puede prevenirse al didas renales de magnesio puede ser causada por diuréti-
suplementar la materna con vitamina D (1000 IU/día) duran- cos de asa, aminoglicosidos, anfotericina B, obstrucción del
te el embarazo.173 tracto urinaria, o por la fase diurética de la falla renal aguda.
La hipomangnesemia persistente por defecto del trasporte
Forma tardía intestinal de magnesio es autosómico resesiva y es rara.
Carga de fosfato: La hipocalcemia habitualmente inducida Hipoparatiroidismo neonatal: Las características bioquí-
por un suministro elevado de fósforo ocurre al final de la micas del hipoparatiroidismo son hipocalcemia y hiperfosfa-
primera semana de vida. La hipocalcemia de inicio tardío temia en presencia de función renal normal. Las concentra-
es considerada una manifestación de la resistencia relati- ciones de PTH en sangre son bajas o no detectables.
va del riñón inmaduro a la PTH. En estos recién nacidos,
las células tubulares renales son incapaces de responder Hipoparatiroidismo secundario relacionado a enferme-
apropiadamente a la PTH, llevando a una retención renal dades maternas: Esta condición transitoria puede ocurrir
de fósforo e hipocalcemia. Estas características bioquími- en la descendencia de madres con hiperparatiroidismo o
cas se semejan mucho al pseudohipoparatiroidismo.174,187-188 hipercalcemia de cualquier causa. La historia materna no
La tasa de filtración glomerolar neonatal normalmente baja siempre es evidente debido a que la enfermedad materna
también puede jugar un papel limitando la habilidad de ex- (habitualmente una adenoma benigna) puede ser asintomá-
cretar la carga de fósforo. La hipocalcemia tardía frecuente- tico y sólo descubrirse después del diagnóstico en el recién
mente se observa en recién nacidos alimentados con leche nacido. La hipercalcemia materna lleva a la hipercalcemia
de vaca o no maternizada con cantidad alta de fósforo. Con fetal y a hipoparatiroidismo fetal secundario. Esta condición
la introducción de fórmulas infantiles adaptadas, la hipocal- se resuelve espontáneamente en días a semanas y por la
cemia tardía, aunque no se abolió totalmente, se ha hecho terapia de soporte con calcio, 1,25(OH)2D3, o ambos, pero
muy rara. Sin embargo, incluso con las fórmulas actuales, puede exacerbarse temporalmente por una alimentación
los recién nacidos alimentados con fórmula, tienen calcio io- alta en fosfato.
nizado más bajo y fósforo en sangre más alto en la primera
semana de vida que los recién nacidos alimentados al seno. Defectos de desarrollo en las glándulas paratiroideas:
Esta diferencia tiene correlación con la cantidad absoluta de La ausencia aislada de desarrollo de la glándula paratiroi-
fósforo pero no con las proporciones de calcio/fósforo de las des puede heredarse ligada a X o autosómico recesiva.
diferentes fórmulas de leche. La carga de fosfato aumenta Un ejemplo bien descrito es el síndrome de DiGeorge. Hay
la deposición de calcio en el hueso, inclusive llevando a hi- otros defectos genéticos más raros de la glándula paratiroi-
pocalcemia. La respuesta normal a una hipocalcemia es un dea.199-200
aumento en la secreción de PTH, induciendo un aumento en
Otras causas de hipocalcemia neonatal: La terapia con
ambos la excreción urinaria de fosfato y la resorción tubular
bicarbonato, así como cualquier forma de alcalosis metabó-
de calcio. La patogénesis de este “hipoparatiroidismo transi-
lica o respiratoria, disminuyen los niveles de calcio ionizado
torio” en la hipocalcemia neonatal tardía se entiende poco,
y la resorción de calcio del hueso. Las transfusiones y la
aunque la secreción inadecuada de PTH, la inmadurez de
plasmaféresis con sangre citratada pueden formar comple-
receptores de PTH o el cambio transitorio en el umbral de
la proteína trasportadora CaSR pueden jugar un papel im- jos de calcio no ionizedado, por lo tanto disminuye el Ca2+.
portante.198 Los niveles de calcio en sangre frecuentemente La terapia con furosemida o con xantinas promueve la cal-
aumentan cuando los recién nacidos reciben leche materna, ciuresis así como la nefrolitiasis. La fototerapia parece ser
fórmulas baja en fosfatos y suplementos de calcio. Después una posible causa adicional de hipocalcemia neonatal, aun-
de varios días a semanas, la PTH en sangre habitualmente que el mecanismo todavía es incierto. Las infusiones lipí-
aumenta y los recién nacidos pueden tolerar una carga die- dicas pueden aumentar los niveles de ácidos grasos libres
tética de fosfato más alta. Algunos de estos recién nacidos que forman complejos insolubles con el calcio. La mayoría
tienen una incapacidad persistente o recurrente para mon- de estos efectos son transitorios y la cesación de la terapia
tar una respuesta adecuada a la PTH secundaria al desafío se asocia con un retorno a los niveles normales de calcio
hipocalcémico y pueden tener una forma de hipoparatiroi- de sangre.
dismo congénito.
611
Síntomas con convulsiones que pueden tener una etiología diferente

y (3) puede permanecer asintomática y en la mayoría de los
La sintomatología clínica rara vez, si acaso, se identifica en recién nacidos es un desorden autolimitado.173
un bebé de muy bajo peso con un calcio ionizado mayor de
d 3,2 mg/dL, aunque se dispone de pocos datos recientes Hipocalcemia asintomática: En la hipocalcemia asintomáti-
sobre este tema.170 Los neonatos en riesgo mayor de hi- ca, las opiniones varían en la necesidad e intensidad de la
pocalcemia neonatal sintomática o asintomática, como los terapia. Algunos autores no favorecen el tratamiento debi-
hijos de madres diabéticas, los prematuros o los asfixiados, do a que en la mayoría de los casos, la hipocalcemia se
frecuentemente está enfermos de una multitud de razones y resuelve espontáneamente con el tiempo. Sin embargo, la
la contribución de la hipocalcemia neonatal a los signos re- hipocalcemia tiene potencialmente efectos adversos en el
lacionados a su enfermedad inicial puede mimetizarse fácil- sistema cardiovascular y en el SNC aunque esto no ha sido
mente. Las manifestaciones clínicas de hipocalcemia neo- demostrado. Si se decide tratar pueden considerarse los re-
natal pueden confundirse fácilmente en los recién nacidos cién nacidos a término asintomáticos con una concentración
con otros desórdenes neonatales (ej., hipoglicemia, sepsis, del calcio ionizado de menor de 4,40 mg/dL o para los recién
meningitis, asfixia, síndrome de abstinencia y hemorragia nacidos prematuros totalmente asintomáticos, con 6,0 mg/
intracraneana). dL de calcio total en sangre; sin embargo, la práctica clíni-
ca es sumamente inconstante porque no se basa en ries-
• Temblores o tremores (aumento de la irritabilidad y gos concretos. El tratamiento de hipocalcemia asintomática
actividad neuromuscular) puede instituirse con calcio oral o sala intravenoso usando
• Excitabilidad el régimen indicado en los párrafos siguientes. 173,195
• Apneas Hipocalcemia sintomática: El tratamiento de hipocalcemia

sintomática consiste en la administración de sales de cal-
• Convulsiones cio. El gluconato de calcio se prefiere sobre el cloruro de
Nota: Los síntomas típicos de Tetania, signo de Chvostek calcio que puede causar acidosis metabólica. Una solución
y el de Trousseau no se presentan en el período neonatal. al 10% contiene aproximadamente 9,4 mg de Ca elemental
por mililitro. En caso de convulsiones con hipocalcemia se-
Los recién nacidos también pueden lucir letárgicos, con po- vera con etiología confirmada, 2 mL/kg de gluconato de cal-
bre alimentación, vómito y distensión abdominal. El grado cio (aproximadamente 18 mg/kg de calcio elemental) se da
de irritabilidad no parece tener correlación con los valores en mínimo 10 minutos intravenosamente, monitorizando la
del calcio en sangre. frecuencia cardíaca. La infusión debe descontinuarse tem-
poralmente si ocurre bradicardia. Recordar nunca mezclar
Diagnóstico esta preparación con bicarbonato o fosfatos (ver sección de
El estudio diagnóstico en la hipocalcemia incluye cuidadosa alimentación parenteral.)173
historia clínica, examen físico y exámenes pertinentes cuan- Después de la resolución de las convulsiones, la solución
do estén indicados. En la práctica clínica, el diagnóstico de intravenosa de calcio puede continuarse a una dosis de 75
hipocalcemia se basa en la determinación de calcio ioniza- mg/kg de calcio elemental por día hasta que las concentra-
do o total. El magnesio en sangre también debe medirse ciones de calcio en sangre hayan permanecido en el rango
debido a que la hipomagnesemia puede coexistir y puede normal de forma persistente. Después de esto, la solución
causar signos idénticos. La medición de hormonas que re- del calcio intravenosa puede reducirse de un modo secuen-
gulan el calcio no se recomienda rutinariamente a menos cial (es decir, 50% durante 24 horas, 25% durante otro 24
que la hipocalcemia se prolongue, sea refractaria, o recu- horas) y luego descontinuarlo.
rrente. Si se sospecha síndrome de DiGeorge está indicado
un examen radiográfico del tórax para ver la silueta tímica. Como una alternativa, si los recién nacidos pueden tolerar
La medición de intervalos QT electrocardiográficos, corregi- vía oral, la forma intravenosa de gluconato de calcio puede
dos para la frecuencia cardíaca, son de poco valor en hipo- darse oralmente a la misma dosis después de la corrección
calcemia neonatal. Los estudios de hormonas calciotróficas inicial. Todas las preparaciones de calcio son hipertónicas y
y 25(OH)D pueden ser útiles en el diagnóstico de causas hay el potencial teórico de enterocolitis necrotizante en los
raras de hipocalcemia neonatal, como el hipoparatiroidismo recién nacidos en riesgo para esta condición. La duración
primario, la malabsorción y los desórdenes del metabolismo de la terapia de calcio suplementario varía con el curso de
de la vitamina D. Pueden necesitarse y tener relevancia es- la hipocalcemia, se requiere en algunos pacientes solo 2
tudios genéticos moleculares para confirmar un diagnóstico o 3 días de terapia, sin embargo, el requerimiento puede
específico y para el resultado clínico del paciente.173 prolongarse en el caso de hipocalcemia causada por ma-
labsorción o hipoparatiroidismo.173,195
Tratamiento Hipomagnesemia: En la hipomagnesemia, la deficiencia del
magnesio tiene que corregirse antes de que pueda tratarse
Hipocalcemia neonatal temprana: La opción de tratamiento
para la hipocalcemia neonatal temprana se dificulta por va- la hipocalcemia con éxito. El magnesio puede administrar-
rios factores, entre ellos (1) la condición puede coexistir con se intramuscular o intravenosamente en una solución de
otras complicaciones neonatales (por ejemplo, asfixia, hipo- sulfato del magnesio al 50% en una dosis de 25-50 mg/
glicemia) que causa signos similares; (2) puede asociarse kg (0,05-0,1 mL/kg). Deben administrarse infusiones intra-
612
venosas despacio con monitoría electrocardiográfica para HORMONAS REGULADORAS DEL

descubrir alteraciones agudas del ritmo que puede incluir
prolongación de tiempo de conducción auriculoventricular
METABOLISMO MINERAL
y un bloqueo auriculoventricular o sinoatrial. La dosis de Hormona paratiroidea (PTH)
magnesio puede repetirse cada 8-12 horas, dependiendo
Función paratiroidea fetal: Las glándulas paratiroideas
de la respuesta clínica y los niveles de magnesio en san-
humanas son funcionalmente activas ya a las 12 semanas
gre. Muchos recién nacidos con hipomagnesemia transito-
de gestación, sin embargo, están funcionalmente suprimi-
ria responden a una o dos dosis de magnesio. 173
das debido a las concentraciones altas de calcio intrauteri-
Hipocalcemia neonatal tardía: Hay poca controversia re- no y así, el nivel en la PTH en sangre de cordón frecuen-
ciente con respecto al tratamiento de la hipocalcemia de temente está debajo del límite de detección.204 La PTH no
aparición tardía. Debido a que el calcio en sangre no se parece cruzar la placenta en ninguna dirección y el papel de
mide rutinariamente después de los primeros días de vida, la PTH fetal no se ha establecido claramente. No obstante,
la hipocalcemia tardía es normalmente sintomática cuando los niveles de PTH fetales contribuyen de forma importante
se diagnostica. En la hipocalcemia inducida por fósforo, se a los niveles de calcio ionizado fetal y a la mineralización
recomienda fórmulas con bajo fósforo (leche materna) o su- de la matriz ósea.205 En contraste, un fragmento de la re-
plemento oral de calcio para disminuir la absorción de fós- gión media de esta hormona, la PTHrP, es producida por
foro y aumentar la absorción de calcio. Para el tratamiento las glándulas paratiroideas fetales y varios tejidos fetales y
de las formas congénitas de hipocalcemia refiérase a un parece principalmente responsable de regular el gradiente
texto de endocrinología pediátrica. de le calcio materno fetal. La PTH y la PTHrP actúan siner-
gísticalmente durante la vida fetal promoviendo la transfe-
Nefrocalcinosis en los recién nacidos rencia del calcio, la concentración de calcio sanguíneo alta,
el desarrollo óseo y la mineralización de la matriz.
prematuros
El hiperparatiroidismo materno produce hipercalcemia
La nefrocalcinosis se refiere a depósitos de cristales de
materna que lleva a hipercalcemia fetal y supresión de
calcio difusos localizados en el parénquima del riñón. La
las glándulas paratiroideas fetales y neonatales. Recípro-
incidencia es particularmente alta en los recién nacidos con
camente, el hipoparatiroidismo materno no tratado lleva a
muy bajo peso y microprematuro, sin embargo, varía am-
hipocalcemia materna, hipocalcemia fetal, secundaria e hi-
pliamente entre 1,7% y 64% dependiendo de la población
perparatiroidismo fetal y neonatal.173
del estudio, el criterio ultrasonográfico, y el equipo.201-202 La
etiología de la nefrocalcinosis en los neonatos prematuros Función de la paratiroides neonatal: Después del naci-
no se ha clarificado totalmente. Se desarrolla como el re- miento, con la terminación abrupta del suministro del calcio
sultado de un desequilibrio entre los factores que inhiben materno, el calcio en sangre en el recién nacido disminuye
y promueven la formación de cálculos. Debido a su efecto y la PTH en sangre aumenta correspondientemente. Los re-
hipercalciúrico, la terapia con furosemida es frecuentemen- cién nacidos a término y prematuros pueden mostrar una
te un factor importante. El tratamiento con aminoglicosidos, respuesta de la PTH al descenso del calcio en sangre. Los
corticoides y xantinas también pueden contribuir a la forma- recién nacidos de muy bajo peso tiene un incremento menor
ción de cálculos. Otro factor clave es el peso al nacer bajo, del esperado de la PTH comparado con los recién nacidos
la corta edad gestacional y la falla renal transitoria. Otro a término. Los recién nacidos de madres diabéticas pueden
factor es una ingesta alta de calcio, fósforo, y vitamina D tener disminuida la producción de PTH durante los primeros
durante los primeros meses de vida para prevenir el raqui- días de vida. Los recién nacidos con asfixia al nacimiento
tismos de la prematuridad, con frecuente causando un des- también pueden tener disminuida las respuestas de la PTH
equilibrio fósforo/calcio que es debido a la solubilidad pobre a la hipocalcemia.173
de estas sales en la nutrición parenteral175,194 y la variabili- La PTH aumenta las concentraciones de calcio en sangre
dad amplia de la absorción intestinal enteral. Los riñones directamente aumentando la resorción ósea y la reabsor-
inmaduros tienen relativamente mal desarrolladas las nefro- ción del calcio renal e indirectamente aumentando la sín-
nas profundas, con asas de Henle largas y probablemente tesis renal de 1,25(OH)2D3, por consiguiente, aumentando
una velocidad baja de flujo urinario. Por consiguiente, las la absorción del calcio intestinal. La PTH también baja las
condiciones son favorables para la formación de cristales concentraciones de fosfatos en sangre a través de su ac-
que se pegan a la superficie y crecen. ción fosfatúrica en el túbulo proximal renal. Esta acción mi-
La evolución a corto y a largo plazo de la nefrocalcinosis no nimiza el efecto adverso de la hiperfosfatemia relacionada
se ha definido claramente. Las anormalidades ultrasonográ- a la resorción del hueso en la homeostasis del calcio. En
ficas que se desarrollan durante los primeros meses de vida otras palabras, al movilizarse el calcio del hueso se movili-
desaparecen en la mayoría los pacientes dentro de meses za también fosfatos que aumentarían los niveles en sangre
a años.203 Es de todas maneras importante el seguimiento de fósforo que deben bajarse mediante la fosfaturia men-
renal. cionada.173
613
Regulación de la secreción: La concentración de calcio te, la 1,25(OH)2D3 actúa en el intestino delgado, aumentan-
en sangre regula la secreción de PTH; las concentraciones do la absorción de calcio y fósforo mediante la síntesis de
altas inhiben la secreción de PTH y las concentraciones ba- proteínas que ligan el calcio (calbindina-D); en el hueso,
jas la estimulan. Las concentraciones de calcio en sangre movilizando el calcio y fósforo aumentando el número de
bajas o decrecientes actúan en segundos, estimulando la osteoclastos y en el riñón, aumentando la reabsorción del
secreción de PTH, iniciado por un sensor de calcio en la calcio en los segmentos distales de la nefrona, aumentando
superficie de las células paratiroideas. Disminuciones muy la expresión de los canales epiteliales del flujo de calcio.
pequeñas en el calcio ionizado estimulan la secreción de Hay un polimorfismo natural en el genotipo del receptor de
PTH y los aumentos la suprimen (aunque habitualmente no la vitamina D que contribuye al metabolismo esquelético en
completamente). Las disminuciones agudas en las concen- la niñez temprana y al determinante genético de la masa
traciones de magnesio también estimulan la secreción de ósea máxima.173
PTH y los aumentos la deprimen. Sin embargo, la deficien- Función y estado de la vitamina D fetal
cia de magnesio crónica disminuye la secreción de PTH
paradógicamente.173 La concentración sérica de 25 (OH) D depende de la ingesta
y producción de vitamina D. Esta producción materna está
La regulación más lenta de secreción de PTH ocurre en un influenciada por la ubicación geográfica, la estación, la pig-
periodo de horas como resultado de los cambios celulares mentación de la piel y la latitud. La deficiencia de vitamina
en el mRNA de la PTH. La vitamina D y sus metabolitos D es muy común durante el embarazo, especialmente en
25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D, actuando áreas con una temporada de invierno prolongada. El nivel
a través de los receptores de la vitamina D, disminuyen el es diferente en mujeres embarazadas afroamericanas en
nivel de mRNA de PTH y la hipocalcemia lo aumentan. La contraste con mujeres embarazadas caucásicas. En los Es-
regulación más lenta de secreción de PTH ocurre durante tados Unidos, casi la mitad de las mujeres embarazadas
días o incluso meses y refleja los cambios en el crecimiento afroamericanas tienen deficiencia de vitamina D en compa-
de las glándulas paratiroideas. Los metabolitos de la vitami- ración con menos del 30% de las mujeres caucásicas. La
na D directamente inhiben la masa de células paratiroideas; concentración sérica de 1,25-dihidroxivitamina D aumenta
la hipocalcemia estimula el crecimiento de células paratiroi- desde el comienzo del embarazo.170
deas independiente de la acción contraria de los metaboli-
tos de la vitamina D.173 La masa ósea del recién nacido puede relacionarse al esta-
do de la vitamina D de la madre. Los resultados en los recién
nacidos de la medición de energía dual de absorciometría
Vitamina D de rayos x (DEXA) muestran que el estado de la vitamina D
Síntesis y metabolismo: La vitamina D se sintetiza endó- de las madres que dan a luz en invierno se correlaciona con
genamente en la piel (colecalciferol o vitamina D3) después una marcada reducción en la cantidad total de mineral óseo,
de una exposición directa a los fotones ultravioletas de alta especialmente en Europa.201-207-209 Los minerales óseos de
energía (ultravioleta B, 290 a 315 nm) del sol o se absorbe todo el cuerpo podrían ser 20% más bajos en países en que
de fuentes dietéticas en el duodeno y yeyuno como vitamina no se suplementa los productos de leche con vitamina D
D3 (de fuentes animales) o vitamina D2 (ergocalciferol [de comparado con países en que sí se suplementan.210 En esta
fuentes de verduras]). Sin tener en cuenta su origen, las población de maternas se ha recomendado suplementación
vitamina D2 y D3 se transportan ligadas a la proteína D al a altas dosis.195 Además, los estudios en poblaciones mal-
hígado dónde son hidroxiladas para formar la vitamina D3 nutridas muestran que los recién nacidos de madres muy
(25[OH]D3, o calcidiol), el metabolito más abundante de la deficiente en vitamina D pueden nacer con raquitismos y
vitamina D. La generación de calcidiol no se regula y las pueden sufrir fracturas en el periodo neonatal.210-211 A la lar-
concentraciones circulantes de 25[OH]D3 proporcionan un ga, puede producir reducción de la masa y el tamaño óseo
índice útil del estado de la vitamina D (reflejando ingesta durante la niñez.212-213
dietética y exposición al sol). Posteriormente en el riñón, la
La deficiencia e insuficiencia materna de vitamina D durante
25[OH]D3 es nuevamente hidroxilada para formar el meta-
el embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de pree-
bolito activo final, 1,25(OH)2D3, o calcitriol. Esta última trans-
clampsia, resistencia a la insulina, diabetes mellitus gesta-
formación se regula estrechamente y es el paso que limita
cional y parto por cesárea primaria.214-216
el metabolismo de la vitamina D. El 1,25(OH)2D3 también
pueden ser sintetizado por varias células, incluyendo los En los recién nacidos prematuros, la inmadurez de la ruta de
monocitos y las células de la piel, así como por la placenta activación de la vitamina D, ya sea solo o en combinación
durante el embarazo. Sin embargo, esta producción local de con otras anormalidades, hipoparatiroidismo transitorio, hi-
1,25(OH)2D3 no se asocia con homeostasis del calcio pero percalcitoninemia, y la resistencia de los órganos diana a
podría contribuir a regular el crecimiento celular.206 sus efectos hormonales, puede promover la hipocalcemia
neonatal más tarde. Aunque no hay consenso, valores de >
Efectos: El estado normal de la vitamina D es necesario
20 ng/mL de 25(OH)D en sangre se consideran como sufi-
para mantener la homeostasis del calcio y del fósforo. Los
cientes.170
efectos de la 1,25(OH)2D3 (calcitriol) en los tejidos blanco se
inicia por su unión a un receptor esteroideo (el receptor de
vitamina D) distribuido en los numerosos tejidos, llevando Calcitonina
a la síntesis de una variedad de proteínas. Por consiguien- Los efectos de la calcitonina son independientes de PTH
614
y de la acción de la vitamina D. El principal efecto de la Factores de riesgo

calcitonina es disminuir la resorción ósea osteoclástica y la
cantidad de calcio y fósforo liberados por el hueso. Además, Existen factores de riesgo para un contenido reducido de
la calcitonina aumenta la excreción de calcio y fósforo, por minerales óseos en el recién nacido prematuro. La mayoría
lo que el efecto general de la calcitonina es disminuir las de la mineralización ósea, junto con la acreción de calcio y
concentraciones séricas de calcio y fósforo. Con respecto de fosfato ocurre durante el tercer trimestre del embarazo.
al magnesio, la calcitonina puede disminuir tanto su libe- Los bebés que nacen antes de este tiempo por consiguien-
ración del hueso como la reabsorción tubular renal. En los te, tienen pocas reservas de estos minerales. Los bebés
seres humanos, la calcitonina sérica aumenta durante el prematuros al nacimiento también empiezan el proceso de
embarazo, el crecimiento y la lactancia. Es durante estos adaptación posnatal fisiológica que se caracteriza por un
períodos de estrés por calcio cuando una hormona antirre- aumento del remodelado del hueso con un aumento pro-
sortiva tónica ejercerá mejor sus efectos para limitar la pér- gresivo en el tamaño de la cavidad medular y una reduc-
dida esquelética y promover la acumulación de minerales. ción concomitante en la densidad física. Las razones para la
La calcitonina tiene una vida media muy corta y se elimina adaptación posnatal del esqueleto no están completamente
principalmente por los riñones. claras, pero también debe tenerse en cuenta que durante la
vida posnatal del prematuro, los suministros minerales di-
fieren grandemente de aquéllos proporcionados durante la
OSTEOPENIA O RAQUITISMO vida fetal, a pesar de que la talla y el crecimiento esquelético
NEONATAL debe permanecen relativamente altos.171 Durante el último
trimestre de gestación, la frecuencia de acreción diaria por
Introducción
kilogramo de peso corporal representa alrededor de 120 mg
Los recién nacidos prematuros están en riesgo significati- de calcio y 70 mg de fósforo que contrasta con los 40 a
vo de una disminución del contenido mineral óseo y subse- 90 mg de calcio y 30 a 60 mg de la retención de fósforo
cuentemente enfermedad ósea, llamada enfermedad ósea obtenida en estudios de balance metabólicos en recién na-
metabólica de la prematuridad, osteopenia de la prematuri- cidos prematuros alimentados con leche materna fortificada
dad o raquitismo neonatal. o fórmula para prematuros. Además, la situación hormonal
es diferente posnatalmente debido a que el suministro pla-
Hay una variedad de maneras de búsqueda sistemática con centario de estrógeno y muchas otras hormonas se corta.173
el objetivo de prevenir este problema, pero no hay acuerdo
general universal acerca de cuál es el mejor método. Hay evidencia que la placenta tiene un papel en el contenido
de mineral óseo. La vitamina D se convierte a 1,25-dihidro-
El inicio clínico de la osteopenia de la prematuridad habi- colecalciferol en la placenta que es importante en la trans-
tualmente ocurre entre 6 y 12 semanas posnatalmente. La ferencia de fosfato al feto.221 Holland y col.222 describieron
incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacio- una incidencia más alta de raquitismo posnatal en los bebés
nal y peso al nacer y hace más de dos décadas, fue estima- con restricción del crecimiento intrauterino, sugiriendo que
do ser 50% en recién nacidos que pesaban 1000 g y 23% el daño crónico de la placenta puede alterar el transporte
a 32% en recién nacidos que pesaba menos de 1500 g; sin de fosfatos. Hay una asociación entre raquitismo neonatal
embargo, la incidencia actual es difícil de estimar debido a y preeclampsia.223 La desmineralización severa también se
que la estrategia nutricional ha cambiado. 172 ha descrito en recién nacidos nacido hijos de madres con
En la etapa inicial, se reduce el contenido mineral óseo lo corioamnionitis e infección placentaria.224 Algunos bebés
que puede llevar a fracturas que se han descrito en hasta prematuros nacen deficiente de fosfato y esto, adicionado
10% de recién nacidos de bajo peso al nacer por las si- con una ingesta posnatal pobre, aumenta el riesgo de os-
guientes razones:217 En los bebés con bajo peso al nacer teopenia. Un estudio encontró evidencia de raquitismos en
comparados posconcepcionalmente, el contenido mineral 40% de recién nacidos prematuros alimentados con leche
óseo equivalente está significativamente reducido compa- materna humana comparado con 16% de aquéllos alimen-
rado con los nacidos a término normales218 y solo logran tados con fórmula suplementada con el calcio y fósforo.225
acercarse a valores normales hasta después del primer año La intolerancia al alimento oral de los prematuros más pe-
de vida.219 A largo plazo, se ha relacionado con crecimiento queños obliga al uso prolongado de alimentación parenteral
pobre durante la niñez.220 donde la cantidad de calcio y fósforo es limitado por la so-
lubilidad. Además, la contaminación de aluminio de la nutri-
Además, es probable que la estimulación mecánica sea me-
ción parenteral se ha reportado y esto puede afectar adver-
nor después del parto. Por tanto, existe la necesidad de una
samente la formación ósea y la mineralización.226 También
adaptación postnatal del esqueleto, y algunos de los facto-
frecuentemente se usan medicamentos en la unidad, como
res implicados en la relación entre modelado y remodelado
esteroides, metillxantinas y diuréticos, que pueden aumen-
fetal desaparecen, induciendo un aumento de la resorción
tar el riesgo de mineralización ósea inadecuada.227-228 In úte-
ósea endóstica. La densidad física de los huesos largos,
ro, los osteoblastos aumentan con la actividad en respuesta
como la diáfisis femoral, disminuye en aproximadamente un
a cargas mecánicas. Sin este estímulo la resorción ósea y
30% durante los primeros 6 meses de vida. Este cambio es
las pérdidas de calcio urinarias aumentan y la masa ósea
principalmente el resultado de un aumento en el tamaño de
se reduce. Éste ha sido confirmado por ecografía.229-231 Se
la cavidad medular, que es más rápido que el aumento del
ha demostrado que la resistencia ósea disminuye después
área transversal de la corteza ósea.170
del nacimiento y esto se asocia con evidencia bioquímica
615
durante los primeros 2 meses de vida posnatal en los recién que refleja el recambio óseo. La fosfatasa alcalina aumenta
nacidos de muy bajo peso al nacer.232 Los factores como en todos los recién nacidos en las primeras 2-3 semanas
sepsis, patología cerebral, desórdenes musculares y pará- de vida y aumenta más si hay suministro insuficiente de mi-
lisis pueden producir periodos prolongados de inmovilidad, nerales. El suplemento apropiado de minerales en el recién
bien reconocidos como factores de riesgo para pobre mine- nacidos prematuro puede llevar a elevaciones menores en
ralización del hueso. Además, la situación hormonal como la fosfatasa alcalina.36 Frecuentemente es usado esta enzi-
se dijo es diferente. ma para buscar sistemáticamente la osteopenia de la pre-
maturidad a pesar de la evidencia contradictoria sobre su
Alimentación con fórmulas elementales: La AAP recomien-
sensibilidad y especificidad.237 Hay evidencia contradictoria
da ingestas de 75-140 mg/kg por día de fósforo para bebés
acerca de si la fosfatasa alcalina sea un marcador que re-
de muy bajo peso al nacer.170 Se ha documentado hipofos-
fleje una elevación anormal en la actividad ósea debido a
fatemia que puede llevar a cuadros de raquitismo con el uso
crecimiento rápido o falta de minerales que pueda ayudar a
de fórmulas de aminoácidos esenciales como el Neocate®
descubrir la osteopenia en los recién nacidos. Kovar y col.
por lo que es indispensable revisar el estado del fosfato en
han sugerido que una fosfatasa alcalina que sea más de cin-
estos pacientes y administrar suplemento de calcio y fosfa-
co veces el límite superior normal del adulto es un indicador
tos.170,233
de riesgo de raquitismos238 o hasta > 750UI/L.239 Otros da-
Genética: Por último, se ha valorado la osteopenia de la pre- tos han mostrado que la fosfatasa alcalina tiene correlación
maturidad en recién nacidos prematuros con polimorfismos positiva con la tasa de acreción de mineral óseo y podría
genético. Se han evaluado posibles genes asociados con ser por consiguiente, un marcador de utilidad para la mine-
osteoporosis del adulto para enfermedad ósea en los recién ralización ósea.195 Sin embargo, estudios que usan DEXA
nacidos de muy bajo peso. Se ha descrito una correlación como una herramienta de búsqueda sistemática concluyen
entre la osteopenia de la prematuridad y la variante alélica que no hay ninguna asociación entre el contenido mineral
del gen receptor de estrógeno.234 óseo y la fosfatasa alcalina.240 Los niveles sobre 900 lU/L
han predicho la osteopenia radiográficamente medida por
Síntomas clínicos DEXA con 88% de sensibilidad y 71% especificidad, pero
Afortunadamente los síntomas clínicos de osteopenia acla sensibilidad es mucho más alta que las concentraciones
tualmente son raros en los recién nacidos de muy bajo concomitantes de fósforo en sangre menor de 7,8 mg/dL
peso debido al uso extendido de soluciones parenterales (<1.8 mmol/L).241 Otros estudios han encontrado que ni el
tempranas194 bien equilibradas,175 fortificadores de la leche fósforo de sangre ni la fosfatasa alcalina pueden predecir el
materna y las fórmulas para prematuros. Las fracturas, que desenlace de la mineralización óseo en los recién nacidos
representan el síntoma mayor, se detectaban en hasta 24% prematuros.240 A pesar de esta controversia, a falta de otros
de recién nacidos con peso muy bajo en los años 80s, com- marcadores fáciles, de bajo costo y disponibles, la fosfatasa
parado con hoy en día.235 alcalina junto con fósforo en sangre y orina son mediciones
que proporciona una tendencia que puede seguirse fácil-
Diagnóstico mente durante una búsqueda sistemática y para supervisar
tratamiento de osteopenia de la prematuridad.
Las características bioquímicas son relativamente no es-
pecíficas. Habitualmente las concentraciones de calcio en Otros minerales pueden afectar los niveles de fosfatasa al-
sangre están dentro del rango normal y las concentraciones calina en sangre. La deficiencia de cobre causa niveles le-
de fósforo en sangre están normales o bajas (< 6,2 mg/dL o vantados asociados con neutropenia e hipoalbuminaemia.242
2 mmol/L) en el momento del diagnóstico. La ocurrencia de La deficiencia de zinc se asocia con niveles de fosfatasa
una reducción prolongada de fósforo en sangre durante las alcalina disminuidos.243 Es por consiguiente importante que
primeras semanas de vida podría ser predictivo de la ocu- en los recién nacidos en nutrición parenteral a largo plazo,
rrencia de osteopenia debido a que los recién nacidos mi- todos los elementos traza se monitoricen estrechamente.
croprematuro están en riesgo de baja reabsorción de fosfato El propéptido C-términal tipo 1 del colágeno (PICP) también
renal, llevando a excreción urinaria de fosfato en presencia ha mostrado ser un marcador bueno,234 aunque no se ha
de niveles bajos de fosfato en sangre. Por consiguiente, la traducido en un marcador útil hasta este momento.
ausencia de excreción urinaria de fosfato muy baja también
debe considerarse como un indicador de depleción de fos- Hormonas
fato.173
Como se expresó en las secciones correspondientes, los
Marcadores bioquímicos en sangre niveles hormonales de PTH, vitamina D en sus diferentes
formas y demás hormonas, si los pacientes se suplementan
Fosfatasa alcalina: Como se dijo, el hueso constantemente con adecuadas cantidades de vitamina D, no se ha obser-
está siendo remodelado por un proceso que involucra la re- vado correlación con la osteopenia de la prematuridad.173,195
sorción por los osteoclastos y la neoformación por los osteo-
blastos. La fosfatasa alcalina es una enzima glicoproteínica Radiografías
producida por una variedad de tejidos incluso el hueso, el
hígado, el riñón y el intestino. La medición no es específica La osteopenia puede descubrirse como un hallazgo inciden-
de que tejido proviene; sin embargo, 90% de la fosfatasa tal en una radiografía simple, mostrando huesos delgados o
alcalina en los recién nacidos es de origen óseo y se asume cayo óseo. Para evidenciar pobre mineralización ósea, sin
616
embargo, es necesario una disminución de por lo menos 20- Una reabsorción tubular de > 95% muestra un suplemento
40% para que sean visibles estos cambios.244-245 inadecuado.
Sin embargo, esto debe tomarse en relación al calcio en
DEXA sangre; la ingesta inadecuada de calcio llevará a hiperpa-
El escán de DEXA (dual-energy x-ray absorptiometry) es ratiroidismo y escape tubular de fosfato. De igual manera,
ahora el estándar de oro para las mediciones de masa ósea si la ingesta de fosfato es baja, hay liberación del hueso de
en adultos y los resultados tienen fuente correlación con el fosfatos y por lo tanto también de calcio. Esto lleva a hiper-
riesgo de fractura,246 pero su disponibilidad es limitada y el calcemia y escape de calcio en la orina.
equipo no es transportable. Estos escán de DEXA son sen-
sibles descubriendo cambios de pobre contenido y densidad Proporciones urinarias de calcio y fosfato vs.
del mineral óseo y pueden predecir riesgos de fracturas.247 creatinina
El uso está validado ahora en los recién nacidos pretérmino
Se sabe que las concentraciones urinarias de calcio y fos-
y a término.248
fato pueden variar y la medición simultánea de creatinina
urinaria puede permitir la corrección de cambios en el vo-
Ecografía cuantitativo lumen urinario. Se han reportado rangos de referencia para
El ultrasonido puede medir las relaciones de la densidad estas proporciones en recién nacidos prematuros.255 El per-
del mineral óseo y la estructura. Es simple, no invasivo y un centil 95 de la proporción urinaria de creatinina/calcio: se
examen al lado de la cama relativamente poco costoso.249 encontró en 3,8 mmol/mmol y disminuye con el aumento
Algunas máquinas se han desarrollado para medir atenua- de la edad posnatal, mientras que el percentil 95 de la pro-
ción de Ecografía de banda ancha o velocidad del sonido porción urinaria de creatinina/fosfato se encontró en 26,7
(SOS), frecuentemente en la tibia. Los valores de referencia mmol/mmol y permanece estable con aumento de la edad
están disponibles para recién nacidos a término y prema- posnatal. Aunque el tratamiento con frurosemida y teofilina
turos.250 Se ha mostrado que la SOS está dentro del rango puede llevar a un aumento significativo en la proporción uri-
de referencia normal en la primera semana de vida en los naria creatinina/calcio, no se ha demostrado ningún efecto
recién nacidos prematuros, probablemente demostrando en la excreción de fosfato. La dexametasona tampoco tiene
que estos recién nacidos tenían un desarrollo esquelético efecto en la excreción de fosfato.256
adecuado hasta el nacimiento prematuro.251 En los escán Se ha visto que los patrones de los niveles urinarios de cal-
subsecuentes el SOS disminuye en todos los recién naci- cio y fosfato y dependen en si los bebés se alimentan con
dos, sobre todo aquéllos nacidos por debajo de las 26 se- fórmula o con leche materna y son muy específicos. Los
manas de gestación. Esta caída se vio a pesar de nutrición recién nacidos alimentados con fórmula muestran concen-
adecuada que lleva a mantener la ganancia de peso y tam- traciones urinarias de calcio muy bajas con un fosfato uri-
bién ocurrió en los recién nacidos con un fosfatasa alcalina nario alto, atribuido a una proporción baja de la absorción
normal.252 del calcio de las fórmulas para prematuros. Por otro lado,
la leche materna contiene insuficiente fosfato para las ne-
Análisis urinario cesidades de recién nacidos prematuros y por consiguiente
Los estudios de excreción urinaria de calcio y de fósforos ellos aumentan al máximo la reabsorción renal de fosfato.
que usan esta medición como un marcador de mineraliza- Cuando las proporciones urinarias dependen fuertemente
ción posnatal encontraron que recién nacidos que simultá- del tipo de alimentación, los rangos estándar de referencia
neamente excretaban calcio > 4,8 mg/dL y fósforo inorgá- son menos útiles. Además, todavía no ha sido demostrado
nico > 1,24 mg/dL mostraron acreción más alta de mineral que las proporciones urinarias sean un reemplazo confiable
óseo.253 Los recién nacidos entre 26 y 31 semanas tenían un para la medición directa del contenido de mineral óseo y
umbral de fosfato renal en el rango de valores de fosfato de se necesita más investigación en esta área. Sin embargo
sangre normales 6,2 mg/dL. Estos datos han mostrado que puede ser un paso si estas mediciones directas no están
los recién nacidos sumamente prematuros tenían un umbral disponibles.
de fosfato renal muy inferior, incluso llevando a excreción
Tratamiento
de fosfato urinaria en presencia de niveles de fosfato ba-
jos.241254 El fosfato no está ligado en el plasma como lo está La prevención de la osteopenia de la prematuridad debe ser
el calcio y la reabsorción tubular de fosfato (ver Figura 8-6) el objetivo en lugar del tratamiento de la enfermedad. Los
es la mejor guía de un adecuado suplemento de fosfato. factores de riesgo conocidos descrito antes debe maximizar-
Reapsorción
tubular de
fosfato (%)
=
{ 1−
Fosfato urinario
Creatinina urinaria X
X Fosfato en sangre
Creatinina en sangre
{ X 100
Figura 8-6 Fórmula para calcular la reabsorción tubular de fosfato en %
617
se/minimizarse cuando sea posible, por ejemplo la revisión te se disminuye y se observan poliuria y hipercalciuria. Sin
regular de medicamentos para evitar cursos prolongados de embargo, complicaciones renales como nefrocalcinosis, ne-
terapias innecesarias. La alimentación parenteral debe op- frolitiasis y hematuria pueden ser las manifestaciones clíni-
timizarse para administrar el máximo de calcio y fósforo, las cas más tempranas de hipercalcemia.
leches para prematuros deben tener el calcio más soluble
La hipercalcemia iatrogénica es el tipo más común de hiper-
disponible175 (ver antes) y la leche materna debe fortificarse.
calcemia en el recién nacido y debe ser considerada antes
Programas de fisioterapia con movilización suave pasiva y
de empezar una investigación extensa de síndromes raros.
contra resistencia han demostrado alguna utilidad 257 pero no
Puede ser el resultado de la administración de calcio intra-
hay evidencia de mejor pronóstico a largo plazo.258
venoso excesivo durante nutrición parenteral total o exan-
Es especialmente preocupante el estado de mineralización guinotransfusión. Otras causas de hipercalcemia iatrogéni-
al alta de los pacientes que fueron muy prematuros (ver Fi- ca son el uso de oxigenación de la membrana extracorpórea
gura 8-7). Aunque muchos de ellos logran una mineraliza- que puede causar hipercalcemia transitoria en hasta 30%
ción adecuada según su tamaño final, son de menor talla y de recién nacidos e intoxicación de vitamina D por adminis-
el peso óseo es menor en la edad adulta que los nacidos a tración excesiva de suplementos de vitamina D. La toxicidad
término.173,195 de la vitamina A es rara y puede causar hipercalcemia se-
vera. Como la vitamina A se metaboliza en el riñón, la insu-
HIPERCALCEMIA ficiencia renal causa acumulación tóxica que directamente
actúa en el hueso para causar resorción e hipercalcemia.
La hipercalcemia se define como una elevación patológica Una hipercalcemia moderada también puede ser el resulta-
en sangre a una concentración de Ca2+ de más de 5,4 mg/dL do de la deficiencia de fósforo en recién nacidos prematuros
con o sin una elevación simultánea en la concentración de que reciben regímenes desbalanceados orales de calcio y
calcio total de más de 11,0 mg/dL.174,259-260 La hipercalcemia fósforos o en la nutrición parenteral. En esta situación, la
neonatal es relativamente rara, pero necesita reconocerse hipercalcemia se acompaña de hipofosfatemia. Los recién
debido a que puede producir morbilidad significativa o mor- nacidos de muy bajo peso que se alimentan con leche ma-
talidad. Los síntomas clínicos de hipercalcemia sostenida terna no suplementada con minerales pueden desarrollar
no son específicos (ver Cuadro 8-7). Los recién nacidos con hipercalcemia hipofosfatemica. La concentración de fósfo-
aumento leve en el calcio en sangre (11 a 13 mg/dL) a mero bajo en la leche materna causa deficiencia de fósforo,
nudo no muestran síntomas específicos. Los signos y sín- llevando a un aumentado de la concentración de calcio e
tomas no específico como anorexia, vómito y estreñimiento hipercalciuria.
(raramente diarrea) puede ocurrir con hipercalcemia mode-
rado a severa. La presencia de convulsiones, bradicardia,
El fósforo que se absorbe se dirige preferencialmente hacia
o hipertensión arterial son excepcionales. Al examen físico,
la formación de tejido blando, mientras que el fósforo res-
los recién nacidos pueden parecer deshidratados, letárgicos
tante es insuficiente para permitir una deposición de calcio
e hipotónicos. Aquéllos con hipercalcemia crónica pueden
adecuada. La hipofosfatemia estimula la síntesis renal de
presentar falta de crecimiento. La función renal generalmen-
calcitriol que activa la absorción intestinal y la resorción es-
Figura 8-7 Comparación entre la

densidad mineral ósea aparente
(BMAD) al alta en recién nacidos
con el peso al nacer muy bajo (n =
108) y valores de referencia (regre-
sión linear, n = 106). BMC, conteni-
do de mineral óseo; BA, área ósea.
Fanaroff 2011117
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Edas postconcepcional (semanas)
618
Cuadro 8-7 Causas de hipercalcemia neonatal173 Causas: ES UN PROBLEMA MUY POCO FRECUENTE. Se
Iatrogénica ve en pequeños para edad gestacional cuando el aporte
materno ha sido inadecuado, en hijos de madres diabéticas
• Exceso de calcio o vitamina A
por hipoparatiroidismo, en exanguinos múltiples por la san-
• Hipofosfatemia (prematuridad) gre citratada, en problemas intestinales por malabsorción y
• Hipervitaminosis D en problemas familiares de hipoparatiroidismo y otros sín-
• Diuréticos tiazídicos dromes genéticos más raros (ver texto de endocrinología
pediátrica).
Desórdenes de la función paratiroida
• Hipocalcemia materna, hipoparatiroidismo. Síntomas: Los signos y síntomas de hipomagnesemia son
igual que por hipocalcemia: irritabilidad, temblores, y con-
• Mutación del receptor de la proteína relacionada a vulsiones. Como el magnesio en sangre no refleja el mag-
la hormona paratiroida nesio total del cuerpo, no hay correlación estricta entre los
– Condrodisplasia metafisiaria de Jansen signos clínicos y las concentraciones de magnesio en san-
• Defectos de los sensores de calcio gre. La hipomagnesemia y la hipocalcemia frecuentemente
coexisten.
– Hipercalcemia hipocalciurica familiar
– Hiperparatiroidismo severo neonatal Tratamiento:
Hipercalcemia infantil idiopática 1. Se debe sospechar hipomagnesemia cuando hay hipo-
Síndrome de hiperprostaglandinas calcemia refractaria al tratamiento.
Hipofosfatasia infantil severa 2. Sulfato de magnesio al 20% 0,5 mL/Kg/dosis cada 6 ho-
Otras causas ras IM. No se debe administrar IV por el riesgo de hi-
potensión y flaccidez o en una infusión muy lenta en ½
• Malabsorción congénito de carbohidratos hora.
• Acidosis tubular renal distal
• Hipercalcemia relacionada a tumores Hipermagnesemia
• Hipotiroidismo congénito Definición: Magnesio mayor de 2,8 mg/dL.
• Síndrome de Williams Causas: Debe sospecharse en los hijos de madres que han
• Necrosis supcutánea grasa recibido sulfato de magnesio (Toxémicas) o por administra-
• Síndrome del pañal azul ción excesiva en recién nacidos (iatrogénica).
Síntomas:
quelética de calcio y fósforo. El suplemento de fósforo y el • Hipotensión y depresión neuromuscular (4-6 mg/dL
uso de fortificadores de la leche materna pueden prevenir la en sangre)
hipofosfatemia y la hipercalcemia. Se han reportado situa- • Dificultad para la micción (> 5 mg/dL en sangre)
ciones similares en los recién nacidos en nutrición paren-
teral, que reciben una proporción fósforo/calcio desequili- • Depresión respiratoria y coma (> 12-17 mg/dL en san-
brada. Adicionalmente, los diuréticos tiazídicos reducen la gre)
excreción de calcio renal y pueden representar un factor Tratamiento: En los casos leves se suspende solamente el
contribuyente.227 Las malformaciones congénitas causantes aporte y se observa el paciente. El calcio es antagonista del
de hipercalcemia sobrepasan el espectro de estas pautas. magnesio y puede administrarse a igual dosis que se usa
para hipocalcemia. Los diuréticos de asa también aumen-
HIPOMAGNESEMIA tan la eliminación del magnesio. En casos muy graves se
Definición: ocurre cuando las concentraciones de magnesio requiere exanguinotransfusión especialmente con sangre
en sangre caen debajo de 1,6 mg/dL, aunque los signos citratada. En pacientes refractarios puede ser necesario la
clínicos no desarrollan a menudo hasta que caigan debajo diálisis peritoneal y la hemodiálisis.
de 1,2 mg/dL.
619
TERMORREGULACIÓN también generan estrés y aumento de la rata metabólica.

Una forma de protegerse de las pérdidas de calor es la va-
El desarrollo de incubadoras para controlar la temperatura soconstricción; además se puede generar calor mediante la
de los recién nacidos ha demostrado su utilidad en dismi- hiperactividad, el llanto fuerte e incluso sacudidas aunque
nuir la morbimortalidad de prácticamente todas las patolo- los escalofríos clásicos no ocurren en el recién nacido.
gías corregibles y son útiles además para disminuir el me- Hoy en día hay estudios piloto en pacientes en UCIN y UCIP
tabolismo y aumentar la ganancia de peso. El desarrollo de que demuestran la viabilidad de un par de dispositivos ina-
servocontrol, mecanismo para mantener la temperatura de lámbricos suaves, con interfases de piel que capturan, FC
la incubadora manejada por un termómetro puesto en la piel SpO2, respiración, así como temperatura central y periféri-
del recién nacido, se desarrolló en 1963. ca con altos niveles de confiabilidad y precisión en compa-
El ser humano funciona como un termo humano que res- ración con los sistemas de monitorización estándar clínico
ponde tanto a exceso como a falta de calor produciéndolo que utilizan las interfaces convencionales, cableadas. (Ver
o eliminándolo. Desde los años 60s se desarrolló el término Figura 8-8 y 8-9).273 Probablemente este es el futuro.
de «ambiente térmico neutro» y se define como la tempera-
tura ambiente ideal para mantener una adecuada tempera- Tipos de medición de temperatura
tura del cuerpo con una mínima producción de calor genera- RECTAL O INTERNA: Aunque la temperatura interna no se
da por el metabolismo basal. Este principio es generalmente puede medir directamente, se ha usado la temperatura rec-
más importante para prematuros pequeños y pacientes en tal como su equivalente aunque depende de la profundidad
estado crítico que tienen un mecanismo inadecuado e insu- que se introduzca el termómetro. Debido a la incomodidad y
ficiente para generar el calor extra que puedan requerir. El peligro de perforación de termómetros rígidos se ha tomado
término “regular calor” que se ha utilizado por muchos años la temperatura axilar como su equivalente siempre y cuando
para definir el prematuro que ya se puede ir a la casa, es se tome adecuadamente bien localizado el termómetro en
inexacto y confuso. la axila, sosteniendo el brazo y por mínimo 3 minutos. Hoy
Los recién nacidos protegiendo contra la pérdida excesi- en día, los termómetros que se utilizan incluyen digital, sin
va de calor mejoran sus oportunidades de sobrevida,261-262
reducen su necesidad de realizar trabajo metabólico para
producir calor y eliminan los problemas asociados con re-
calentar.263-267
Mecanismos de termorregulación y
estrés por frío
La temperatura de un objeto se mantiene por el balance de
la cantidad de calor que entra vs. la cantidad que sale. Du-
rante la vida intrauterina, la producción de calor por el feto
produce una temperatura fetal que es 0,5°C superior a la
temperatura materna.258 Después del nacimiento, el recién
nacido se expone al aire y a superficies que tienen una tem- Figura 8-8. Sistema modular inalámbrico para monitorización.273
peratura mucho menor que in útero. La piel al nacimiento
está cubierta con líquido amniótico, causando pérdida de
calor a través de evaporación (ver más adelante) en un am-
biente con una presión de vapor baja (humedad alrededor
del cuerpo).269-270 Como resultado, la temperatura del cuerpo
del recién nacido disminuye y la tasa de esta reducción está
influenciada por la temperatura del aire medioambiental en
la sala de parto y las corrientes de aire. Los recién nacidos
sufren de estrés por frío cuando los receptores térmicos de
la piel se activan, lo cual a su vez aumenta el metabolismo.
La cara es la zona donde más fácilmente se estimulan los
receptores térmicos. Esto da lugar a una respuestas termo-
génica que aumenta la producción basal de calor268,271 y la
circulación de la piel puede disminuirse para minimizar las
pérdidas de calor.272 La temperatura del cuerpo es una me-
dición ineficiente para definir presencia de estrés por frío.
El metabolismo se aumentará si la temperatura del am-
biente hace que el recién nacido pierda más calor que el
que genera con su metabolismo basal, independiente de la
Figura 8-9. El sistema de monitorización inalámbrica puede almacenar y
temperatura del cuerpo. Las temperaturas altas del cuerpo
analizar registros para obtener resultados continuos.273
620
contacto con la piel que tiene menos precisión que los tim-
pánicos o los axilares (ver Figura 8-10).274-275
TEMPERATURA DE PIEL: Esta temperatura generalmente
se mide pegando un termómetro a la piel y aislándolo del
medio ambiente (ver Figura 8-11). La temperatura se afecta Figura 8-10. Termó-
metro digital para
por: el lugar de colocación, la forma de pegarlo a la piel toma axilar, oral o
(incluyendo la forma de aislarlo del medio ambiente), la va- rectal.
soconstricción y la presión que se haga sobre la piel y los
vasos adyacentes. Si se va a usar un solo termómetro se
debe localizar sobre la zona hepática debajo de las costi-
llas o debajo del ombligo. En situaciones clínicas especiales
algunas veces se debe colocar en otras partes ya que los
cambios de posición lo requieren trate de evitar protruciones
óseas. No se debe acostar el paciente sobre el termómetro
(sonda) para evitar la modificación de la temperatura por la
temperatura del colchón. De la misma forma, el tomar tem-
peratura de piel acostando al paciente sobre un termómetro
es inadecuada aunque puede usarse si no se tiene otro me-
canismo, entendiendo las limitaciones.
TEMPERATURA AMBIENTE: No debe confundirse tempe-
ratura del aire con temperatura ambiente; por esta razón se
revisarán los mecanismos de la pérdida de calor que son:
convección, conducción, radiación y evaporación (ver Figu-
ra 8-12 y 8- 13).
Conducción: Es el mecanismo de transferencia de calor
entre dos cuerpos sólidos que estén en contacto directo
desde el más caliente hacia el más frío. Es un mecanismo
muy eficiente, por lo cual para minimizar las pérdidas por
este mecanismo el recién nacido debe acostarse en un col-
chón caliente de baja conductibilidad (depende del material)
o arroparse con elementos precalentados; si se acuesta en
lugar frío o se arropa con cobijas a temperatura ambiente
las pérdidas de calor pueden ser muy grandes.
Convección: Las moléculas de aire adyacentes a la piel del
bebé se calientan al entrar en contacto con ella. Este aire
caliente tiende a subir y es reemplazado por aire a menor Figura 8-11. Termómetro de piel (sonda) con sistema de aislamiento que
temperatura; este aire más caliente se mezcla con el aire del también sirve para fijarlo a la piel.
RADIACIÓN CONDUCCIÓN
Figura 8-12. Las cuatro

formas de perder calor.
CONVECCIÓN EVAPORACIÓN
621
CUIDADO NEONATAL Sección 8 Líquidos, electrolitos, minerales, problemas metabólicos, equilibrio acidobásico y
termorregulación
INCUBADORA + LAMPARA
LÁMPARA
DE CALOR Caliente
SIN RADIANTE Aire humedo
Figura 8-13: Tipos de pérdida de calor y for- CON
ma de controlarla. Modificado de Perlstein INCUBADORA
PH (1997).276 HUMEDAD
INCUBADORAS
Caliente Caliente
Aire seco Aire humedo
SIN CON
HUMEDAD HUMEDAD
ambiente. Entre mayor sea la velocidad del aire (corrientes emiten nuevamente en forma de rayos infrarrojos hacia las
de aire) más rápido se hará este proceso y entre mayor sea paredes y techo de la incubadora o vidrio del invernadero,
la diferencia de temperatura mayor el proceso. También se pero como el acrílico y el vidrio son opacos para estos rayos
considera convección el intercambio de calor que se hace infrarrojos, los materiales los absorben lo cual produce un
entre el aire inspirado y el pulmón. Frecuentemente la tem- calentamiento del vidrio o acrílico y el calor es devueltos al
peratura del aire se ha considerado equivalente a la tem- niño o las plantas. Debido al efecto «invernadero» un bebé
peratura de convección que es la que mide el termómetro puede sobrecalentarse lo mismo que la incubadora sin que
de ambiente y debe colocarse colgado cerca del paciente se le aplique ningún calor especial. No es raro que un niño
ya que si se mide en otro lugar puede haber incluso una en una incubadora cerca a la ventana se enfríe en la noche,
diferencia de 10 grados. Si se usa Hood u otro mecanismo a pesar de una adecuada temperatura dentro de ella, por la
de administrar oxígeno debe medirse independientemente y irradiación de la pared de la incubadora a las ventanas muy
mantenerse a la misma temperatura de la incubadora. frías durante la noche y ese mismo niño en la mañana pue-
de encontrarse febril por la luz que entra por la ventana sin
Radiación: Todos los objetos con temperatura > 0ºC tienen
cambio importante en la temperatura de dicha incubadora.
la característica de emitir y absorber radiación infrarroja del
espectro electromagnético. Cada objeto puede tener una Evaporación: Por cada mL de agua que se evapora se pier-
emisividad diferente desde 0 hasta 1 que es el máximo. El den aproximadamente 0,58 calorías. De la piel se evapora
cuerpo humano tiene un valor cercano a 1. El aire es trans- el agua saturando una capa delgada de aire que cubre el
parente a estos rayos y no produce ni resistencia ni barrera cuerpo; a medida que esa capa de vapor se mueve una
alguna, pero depende de la distancia y del ángulo de entra- nueva capa la reemplaza. La cantidad de agua que se eva-
da de los rayos entre un objeto y otro. Las paredes, venta- pora depende de múltiples factores, el más importante es el
nas, bombillas y otras personas son ejemplos de superficies tipo de piel: el niño muy prematuro tiene una piel muy delga-
con las cuales los recién nacidos intercambian calor desde da y muy permeable al agua por lo cual permite una evapo-
el más caliente hacia el más frío. Las vías de pérdida de ca- ración muchísimo mayor que el recién nacido a término; (ver
lor son independientes y por ejemplo un recién nacido pue- Figura 8-14) la maduración de la piel depende de la edad
de enfriarse aún dentro de un ambiente más caliente que la gestacional como también de la edad posnatal. Otro factor
piel si las ventanas son suficientemente frías y por el contra- es la temperatura de la piel, a mayor temperatura mayor
rio un niño se puede sobrecalentar en una incubadora que posibilidad de evaporación. La saturación de aire del medio
contiene aire frío si las paredes de la incubadora están sufi- ambiente con vapor de agua a una temperatura dada juega
cientemente calientes. El “efecto invernadero” es el siguien- también un papel muy importante. La velocidad del aire es
te: el vidrio, igual que el acrílico o algunos plásticos y otros otro factor importante ya que predice cuánto recambio de
materiales comúnmente llamados “transparentes”, permiten la capa de vapor se hace por unidad de tiempo. (Ver Figura
el paso de luz blanca visible. El cuerpo, igual que las plantas 8- 14 y Figura 8-15)
absorben estos rayos de luz, los convierten en calor y los
622
Cómo mantener un bebe caliente

La mejor forma es aplicar el sentido común: o calentar el
ambiente o cubrir el recién nacido o ambos.
Como se explicó, el balance de calor en los recién naci-
Pérdida transepidérmica de agua (gr/m2/hora)
60 dos depende de la transferencia de calor entre el recién

nacido y el ambiente. Esta transferencia se vio se relacio-
50
na a la temperatura y humedad del aire medioambiental
(la presión de vapor), la velocidad de flujo de ese aire, la
40
temperatura de las superficies que están en “contacto”
30 con el recién nacido (el techo, las paredes de cuarto o in-
2
0 cubadora) y la temperatura de las superficies en contacto
4
20 8
6 físicamente con el recién nacido.
10
12 )
10 16
14
( día s EN SALA DE PARTO:
18 l
20 ata
24
22
ost n Bolsa plástica en sala de parto: La Organización Mun-
P dial de la Salud (OMS)277 recomendó en 2015 utilizar una
0 26 ad
26 28 30 32 34 36 38 28
Ed bolsa de plástico o una envoltura en lugar de secar a los
Edad Gestacional (semanas) recién nacidos prematuros para disminuir el riesgo de hi-
Figura 8-14 Incremento de las pérdidas transepidérmicas en relación inversa potermia. (Ver Figura 8-16) Desde entonces han apareci-
a la edad gestacional al nacer y a la edad posnatal.267 do varios estudios que lo verifican.278-280 En la actualidad se
ha adaptado en muchas salas de parto en el mundo. No se
requiere secar al recién nacido.281-283
Después del nacimiento, en recién nacidos más grandes,
las intervenciones inmediatas necesarias para evitar enfriar
el cuerpo son limpiar el líquido amniótico de la superficie de
la piel, secar al recién nacido de forma completa con espe-
cial cuidado en la cabeza y cara para disminuir la pérdida
RATA DE EVAPORACIÓN (g/m2/h)
Figura 8-15. Rata de evaporación según la humedad relativa del ambiente Figura 8-16. Formas de envolver al prematuro en material plástico para
a diferentes edades gestacionales completas al nacimiento, note la gran prevenir la pérdida de calor. Puede usarse para el trasporte y al inicio en
diferencia a edades gestacionales de 25-27 semanas en baja humedad.267 la unidad hasta que se llega a valores normales de temperatura.
623
de calor a través de la evaporación y cubrir el recién nacido

con una compresa caliente y seca o campo, para disminuir
la exposición de la piel del recién nacido al ambiente.269,281El
recién nacido a término o ligeramente pretérmino puede cu-
brirse con una compresa o campo y luego puede ponerse
en el tórax/abdomen de la madre,284-286 Si es necesaria ven-
tilación mecánica, el gas debe estar caliente y húmedo.287-291
Contacto pial a piel o posición canguro: El contacto

piel con piel se ha practicado por tanto tiempo como la
humanidad, mucho antes de que se introdujera el concepto
de cuidado materno canguro para los bebés prematuros.277
Los estudios realizados principalmente en países con
recursos limitados demuestran beneficios importantes.292
En el recién nacido moderadamente prematuro y de bajo
peso al nacer, el contacto piel a piel ha demostrado mejorar
la estabilidad fisiológica293-295 y se recomienda incluso en
entorno de alta tecnología.277,296 El contacto pial a piel, en
posición de canguro es adecuada para permitir ganancia de
calor por conducción a través del contacto piel a piel entre el
bebé y los padres.277
EN LA UNIDAD:
Si se requiere mantenerlo sin ropa o solo parcialmente ves- Figura 8-17. Modelo de incubadora hibrida
tidos hay 3 posibilidades:
1) Calentar el cuarto: Es imposible hacerlo a la temperatu- temperatura de piel a 36,5ºC. Para mantener tempera-
ra que se requiere para no usar incubadoras, pero debe tura térmica neutra no hay un método que clínicamente
calentarse suficiente para minimizar la diferencia con la sea factible, por lo cual se usan conceptos indirectos (ver
incubadoras y todavía permitir un adecuada temperatura Figura 8- 18).
para el personal médico y paramédico. Aunque no hay 3) Lámpara de calor radiante: Es un método bastante po-
reglas estrictas, 23-26oC es una temperatura adecua- pular para mantener caliente un recién nacido, ya que
da,273 aunque algunos sugieren ≥ 24oC.277 permite acceso permanente e irrestricto. Debe usarse
2) Incubadora cerrada: Hay tres tipos comercialmente dis- siempre un mecanismo de servocontrol pues el elemen-
ponibles de pared sencilla o doble con un calentador y to calefactor es muy potente y frecuentemente sobreca-
un ventilador que impulsa el aire caliente a toda la incu- lienta el recién nacido; la única excepción es la lámpara
badora y las llamadas hibridas que pueden cerrar sus de sala de parto que debido a lo corto de su uso puede
puertas desde una incubadora abierta a una cerrada (ver usarse sin el sistema de servocontrol. A pesar de su po-
Figura 8-17). NUNCA APAGAR LAS INCUBADORAS pularidad, estas lámparas tienen varias limitaciones que
con el bebé dentro porque no tienen otro mecanismo de se deben tener en cuenta:
ventilación. Se puede agregar agua para aumentar la a) La falta de humedad del ambiente hace que se pierda
humedad o colocar un humidificador que introduzca aire gran cantidad de líquidos y calor por evaporación di-
húmedo a la incubadora. La temperatura puede contro- fícil de cuantificar porque dependen de una gran can-
larse con un termostato manejado por la temperatura del tidad de variables; entre las más importantes están el
aire, ya sea en la base o en la cámara de la incubadora. grado de prematuridad y la edad posnatal. El colocar
También se puede usar el sistema de servocontrol colo- una sábana de plástico y/o un Hood con oxígeno hú-
cando un termómetro al aire sobre el paciente o con un medo y caliente disminuyen estas pérdidas pero con-
termómetro pegado a la piel (el más útil); recordar que tinúan siendo muy erráticas.
si el termómetro de piel no está bien pegado y aislado
del medio ambiente puede dar lecturas falsas y enfriar b) Los mecanismos de pérdida de calor se modifican y
o sobrecalentar al recién nacido. La doble pared de la es muy difícil mantener un adecuado control térmico.
incubadora es útil para mantener la pared que mira al c) El aislamiento que se logra con la incubadora cerrada
paciente caliente y evitar pérdidas por radiación. La incu- se pierde en la lámpara de calor radiante.
badora debe precalentarse por largo tiempo idealmente
para que el aire marque 36ºC que es útil inicialmente Por todas estas razones las lámparas de calor radiante solo
para cualquier peso. Para pacientes pequeños a los cua- deben usarse en el cuadro agudo que hace prácticamen-
les se prevea que la incubadora se debe abrir varias ve- te imposible el manejo dentro de una incubadora y defini-
ces o no se logra mantener caliente se debe proveer otra tivamente está contraindicada por tiempo prolongado en
protección como maximizar la humedad, cubrir o colocar prematuros pequeños. Las incubadoras híbridas menciona-
calor radiante para minimizar las pérdidas por radiación. das (ver Figura 8- 17) pueden solucionar este limitante y
Aunque no hay consenso, se acostumbra mantener la parecen tener resultados más favorables.297
624
Peso al nacer 1 Kg Peso al nacer 2 Kg Peso al nacer 3 Kg

TEMPERATURA AMBIENTE
DESNUDO
VESTIDO
EDAD EN DÍAS
Figura 8-18. Correlación de los requerimientos de la temperatura con el peso, la edad gestacional, la edad postnatal y si el prematuro se encuentra ves-
tido. Modificado de Perlstein PH (1997)276
se esta diferencia con la siguiente fórmula: por cada 7ºC de

Método de medir la temperatura diferencia con el medio ambiente se le disminuye 1ºC a la
temperatura que registra el aire en este tipo de incubadoras.
Para distinguir entre las diferentes causas de pérdida o ga-
nancia de temperatura o mantener un buen control de este Fiebre vs. sobrecalentamiento
parámetro es necesario medir en forma continua, o intermi-
tente si lo primero no es posible, las temperaturas de piel, Recién nacidos que está demasiado calientes: La mayo-
axila y aire. La primera se toma en la piel del recién nacido ría de los estudios neonatales de termorregulación se han
con el termómetro y/o monitor adecuados de acuerdo a lo enfocado en la hipotermia. La hipertermia ha sido principal-
que se explicó en la sección correspondiente, idealmente mente observada como signo de hipermetabolismo en re-
si se tienen 2 termómetros es adecuado medir también en cién nacidos séptico o sobrestimulados. Es probablemente
la pierna en la zona muscular. Además, como temperatu- beneficioso refrescar un recién nacido que está febril debido
ra central o rectal, para evitar tener que introducir al recto a la exposición a un ambiente sobrecalentado. Si es bueno
el termómetro rígido de mercurio o del monitor, se puede enfriar recién nacidos que están febriles debido a sepsis, o
usar la temperatura axilar utilizando una buena técnica. por estrés por condiciones internas, es menos claro, aunque
Por último, la temperatura del aire se debe tomar con un habitualmente se intenta.
termómetro de ambiente que viene con los monitores o las Hay que diferenciar fiebre de origen interno (sepsis, hiper-
incubadoras con servocontrol que se cuelga a unos pocos metabolismo, etc.) de fiebre por sobrecalentamiento. Prime-
centímetros del paciente de acuerdo a lo explicado en la ro que todo, un niño en fototerapia que no maneja luz fría,
sección correspondiente; si esto no es posible se puede es como si se encontrara bajo una lámpara de calor radiante
usar otro termómetro en la incubadora, pero reconociendo sin servocontrol, por lo cual la «fiebre» es por sobrecalen-
que si el termómetro se encuentra en el domo de la incuba- tamiento y no tiene valor alguno como diagnóstico de in-
dora, la temperatura medirá mucho menos por la influencia fección. Si el niño se sobrecalentó no es fácil que elimine
de la temperatura exterior y si se encuentra en la base de la ese exceso de calor si no se le dan los mecanismos para
incubadora, estará influenciada por la cercanía con el calen- hacerlo, por lo cual el hecho de apagar la fototerapia y/o
tador de la incubadora. incubadora solamente no indica que realmente tenga fiebre
Para tener seguridad de la estabilidad de la temperatura por infección si ésta no desaparece. Recordar nuevamente
ésta debe tomarse después de mantenerla cerrada por lo no apagar la incubadoras porque el ventilador de la incu-
menos 1 hora sin haber modificado la temperatura. Se mi- badora no funciona y no hay intercambio de aire. Cada vez
den las tres temperaturas en forma simultánea. La meta, que se abre una incubadora la temperatura interna baja rá-
como se explicó anteriormente, es mantener en piel 36,5ºC, pidamente, dando la lectura de incubadora fría que requiere
si se tiene una segunda temperatura de piel en la pierna o calentarse, esto puede enfriar algunos niños artificialmente.
brazo no debe estar más de 1-2ºC por debajo de la de la Por otro lado, niños vestidos o cubiertos pueden no perder
piel abdominal. La temperatura del aire debe adecuarse se- el calor y sobrecalentarse al cerrarla nuevamente. Si los
gún la Figura 8-18 si se encuentra vestido o desnudo; debe mecanismos de manejo de la incubadora son adecuados,
tenerse en cuenta que las incubadoras de una sola pared ante un aumento de la temperatura del recién nacido si se
tienen en realidad menos temperatura ambiente que la que usa servocontrol, el ambiente de la incubadora debe bajar
registra el termómetro de aire, por lo cual debe compensar- hasta que el recién nacido normalice la temperatura si el
ambiente externo es suficientemente frío para permitir que
625
la incubadora pueda bajar suficiente; incluso fiebre por au- de la piel abdominal de 2-3ºC mientras que los pacientes
mento de producción puede pasar desapercibida si no se con fiebre verdadera tienen una diferencia > de 3ºC.
hace un seguimiento de las otras temperaturas (piel y aire).
DuBois hace más de 45 años dijo: «La fiebre es solo un sín-
Un recién nacido con temperatura > 38ºC se considera anor- toma y no estamos seguros que sea un enemigo, tal vez sea
malmente caliente. Para distinguir si se trata de un aumento un amigo». El recién nacido reacciona con fiebre o no de
de la producción interna de calor o una disminución en los forma diferente a los niños mayores. Es frecuente observar
mecanismos de pérdida de calor (sobrecalentamiento) se recién nacidos con infecciones severas que no producen
pueden seguir los siguientes pasos: fiebre especialmente los prematuros que responden más
con hipotermia. Sin embargo, hay algunas enfermedades
a) Observar al recién nacido, un niño normal que se ha so-
infecciosas que responden más frecuentemente con fiebre
brecalentado responde con mecanismos de pérdida de
en recién nacidos a término como son meningitis, neumo-
calor con vasodilatación, toma un aspecto rubicundo con
nía bacteriana y septicemia. Además se debe recordar que
manos y pies calientes, se observa irritable y molesto, en
la fiebre es una respuesta de inmunorreatividad y hay múl-
forma aguda la temperatura rectal o axilar es menor que
tiples drogas, entre ellas varios antibióticos, que pueden
la de piel, asume una postura en águila abierta y la de
producir fiebre, lo mismo que algunos procedimientos como
ambiente es relativamente alta para la edad y peso (ver
cirugía, etc.
Figura 8-18) o es mayor que la que venía recibiendo.
Las pérdidas por evaporación aumentan y pueden ob- Hipotermia vs. enfriamiento
servarse sudoración activa en el recién nacido a término
Por otro lado también es importante distinguir un niño que
aunque raramente se observa en los recién nacidos pre-
se enfrió por aumento de los mecanismos de pérdida de
maturos. Si ya se pusieron en marcha mecanismos de
calor, de los niños con hipotermia. Si se usa incubadora con
pérdida de calor estos parámetros no son válidos.
servocontrol la incubadora se calentará hasta lograr una
b) Los recién nacidos con fiebre por aumento de la produc- temperatura que mantenga normal la temperatura de recién
ción de calor (sepsis por ejemplo) refleja un estado de nacido, por lo cual los «requerimientos de temperatura altos
estrés, generalmente se encuentra con vasoconstric- de la incubadora» son una evidencia para diferenciar estos
ción, los pies y manos están fríos e incluso cianóticos y la dos fenómenos. Un niño que previamente requería menos
temperatura central (axilar) es mayor que la temperatura temperatura en la incubadora y que empieza a requerir más
de piel y el ambiente es menor que el que venía recibien- calor, puede estar haciendo el equivalente a hipotermia. Sin
do o que el esperado para la edad y peso. Es útil tomar embargo deben diferenciarse estos cambios entre el día y
temperatura central y en las extremidades; los niños sola noche por los fenómenos de radiación expuestos es esa
brecalentados tienen una diferencia con la temperatura sección.
626
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633
CUIDADOS NEONATALES Sección 9 Infecciones congénitas
Sección 9
INFECCIONES CONGÉNITAS Angela Hoyos
GENERALIDADES ceso a Internet pueden explorar varios sitios web que pre-
sentan una gran variedad de información pero, desafortuna-
damente, también información errónea. Como ejemplo de
Como hay algunos microorganismos que infectan tanto in-
esto último, un caso de tétanos neonatal se asoció con el
tra como extrauterinamente, algunos autores revisan los te-
uso de arcilla facial cosmética (Indian Healing Clay) como
mas en capítulos generales como infecciones bacterianas1
apósito en un muñón del cordón umbilical. El producto ha-
o infecciones virales.2 Los cambios en la realidad actual han
bía sido publicitado como un bálsamo curativo por parteras
producido modificaciones en:3
en un sitio de Internet dedicado al "cuidado del cordón". El
Epidemiología movimiento contra la vacunación está activo en Internet,
• Mayor viabilidad de los bebés de muy bajo peso al nacer desplegando una variedad de tácticas y retórica para di-
con riesgo de contraer enfermedades infecciosas inva- fundir eficazmente sus mensajes. Porque gran parte de la
sivas información en Internet proviene de fuentes comerciales y
partes con diversos intereses y experiencia, los médicos de-
• Mayor número de nacimientos múltiples (a menudo de ben estar preparados para ayudar a los padres y pacientes
muy bajo peso al nacer) debido a técnicas exitosas para interesados a encontrar sitios de Internet de valor genuino. 3
el manejo de la infertilidad
Infecciones congénitas: Tradicionalmente se ha denomina-
• Perspectiva global de las enfermedades infecciosas de do infecciones congénitas a un conjunto de enfermedades
transmisión vertical infecciosas producidas por varios gérmenes que adquiere la
• Disminución mundial de la mortalidad infantil pero menor embarazada, transmitiéndose a su vez a la placenta y al feto,
disminución de la mortalidad neonatal produciendo cuadros clínicos sistémicos que comprometen:
SNC, sistema retículo endotelial, sistema cardiovascular,
Diagnóstico sistema óseo y muchos otros, en frecuencia y severidad va-
• Pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) riables. Como sistema de mnemotecnia se ha cambiado la
para el diagnóstico de infección en la madre, el feto y el sigla a ToRCHES-CLAP (ver Cuadro 9-1) para incluir más
recién nacido enfermedades.4 En algunas regiones del mundo toma im-
portancia el Plasmodium y el Trypanosoma cruzi y aparecen
• Disminución relativa del uso de muestras de sangre fetal otros gérmenes más raros que no discutiremos aquí por su
y vellosidades coriónicas y aumento del uso de muestras baja frecuencia.4 Los temas de infección bacteriana se ve-
de líquido amniótico para el diagnóstico de enfermeda- rán en el próximo capítulo.
des infecciosas fetales
Prevención Cuadro 9-1 Sigla que incluye más enfermedades4
• Profilaxis antibiótica intraparto ampliamente implementa- To Toxoplasma gondii
da para prevenir la infección por estreptococos del grupo R Rubeola
B de aparición temprana C Citomegalovirus
H Herpes simplex
• Terapia antirretroviral durante el embarazo y el posparto
E Enterovirus
para prevenir la transmisión del VIH al feto
S Sifilis (Treponema pallidum)
Tratamiento C Chickenpox (Varicela)
• Diseminación dentro de las unidades de múltiples pató- L Lime (enfermedad de) (Borrelia burgdorferi)
genos bacterianos resistentes a los antibióticos A AIDS (HIV) (SIDA)
• Mayor uso de vancomicina para infecciones por grampo- P Parvovirus B19
sitivos resistentes a β-lactámicos (epidermidis)
Las consecuencias potenciales de invasión del torrente san-
• Mayor uso de acyclovir para bebés con sospecha de in- guíneo de la madre por microorganismos o sus productos
fección por herpes simple incluyen las siguientes posibilidades:
• Uso de ganciclovir o valganciclovir para el citomegalovi- Infección placentaria sin infección al feto: Se ha observado
rus congénito claramente sintomático en casos después de tuberculosis materna, sífilis, malaria,
Riesgos modernos: Los padres interesados que tienen ac- coccidioidomicosis, citomegalovirus (CMV), rubeola, e infec-
634
ción de virus vacunal de parotiditis. Las razones para la falta el feto. La inflamación y la destrucción del tejido, en lugar
de propagación al feto después de una infección placentaria de la actividad teratogénica, parece ser responsable de las
son desconocidas. Las defensas del feto que puede operar anormalidades estructurales severas de la sífilis congénita,
después de una infección placentaria incluyen vellocidades del herpes simplex y de la toxoplasmosis. Los recién na-
trofoblásticas, macrófago placentarios y factores inmunes cidos con toxoplasmosis congénita pueden tener microce-
como anticuerpos y citoquinas localmente producidos.4 falia, hidrocefalia, o microftalmia, pero estas manifestacio-
nes habitualmente son el resultado de un intenso proceso
Infección fetal sin infección de la placenta. Llama la aten-
necrotizante que involucra numerosos microorganismos y
ción sin embargo que algunos estudios histopatológicos
se define más apropiadamente como lesiones de infección
cuidadosos habitualmente revelan suficientes áreas de pla-
congénita, en lugar de como efectos de actividad teratogé-
centitis como una fuente de infección fetal ya que muchos
nica del microrganismo.4
microorganismos pueden cruzar las vellocidades coriónicas
directamente mediante pinocitosis, escapes placentarios, o Algunos micoplasmas15 y virus16-17 producen daño cromosó-
diapedesis de leucocitos y eritrocitos maternos infectados. mico en los linfocitos humanos circulantes o en las células
humanas en cultivo de tejido. La relación de estas aberra-
Ausencia de infección fetal y placentaria: La invasión del to-
ciones genéticas en la producción de anormalidades congé-
rrente sanguíneo por microorganismos es común en las mu-
nitas en el feto es desconocida. (Ver Cuadro 9-3)
jeres embarazadas, sin embargo, en la mayoría de casos,
no resulta ni en infección fetal ni placentaria. Para infección
bacteriana refiérase al capítulo siguiente. Se sabe que el
Recién nacido aparentemente sano
compromiso de la madre -aunque no haya compromiso fetal La mayoría de los recién nacidos que se infectaron in úte-
directo por el microorganismo- puede afectar adversamente ro o al nacer por rubeola, toxoplasma, CMV, SIDA, o sífilis
al feto. no tienen ningún signo de enfermedad congénita aparente.
Una infección fetal por un inóculo pequeño de organismos
Infección fetal y de la placenta. La propagación transpla-
o por una sepa de baja virulencia puede ser la base de esta
centaria hematógena puede producir muerte y resorción del
incidencia baja de enfermedad clínica en los recién nacidos
embrión, aborto o mortinato, un nacimiento vivo de un pre-
infectados. Alternativamente, la edad gestacional puede ser
maturo o de un recién nacido a término y estos productos
el factor más importante en determinar las consecuencias
pueden o no ser saludable. Los efectos de la infección fetal
de la infección prenatal. Cuando la rubeola congénita y la
pueden verse en un recién nacido vivo como peso al naci-
toxoplasmosis son adquiridas durante el último trimestre de
miento bajo (siendo el resultado de una restricción del cre-
embarazo, la incidencia de enfermedad clínica en los recién
cimiento intrauterino), como anomalías del desarrollo como
nacidos infectados es menor que cuando la invasión ocurre
enfermedad congénita, o no producir ninguna manifesta-
durante el primer o segundo trimestre. La sífilis congénita es
ción. La infección adquirida in útero puede persistir después
el resultado de la exposición durante el segundo o tercero,
del nacimiento y causa anormalidades significativas en el
pero no el primer trimestre.4
crecimiento y desarrollo que puede verse poco después del
nacimiento o puede no reconocerse durante meses o años. La ausencia de enfermedad clínicamente manifiesta en el
La variabilidad de los efectos de la infección fetal se refleja recién nacido puede ser despistadora. La observación cui-
en reportes de embarazos gemelares biovulares que pro- dadosa de niños infectados pero de apariencia saludable
dujeron un recién nacido severamente dañado y un recién durante meses o años a menudo revela defectos que no
nacido con mínima o ninguna anormalidad detectable.5-10 estaban claros al nacimiento. La falta de reconocer esos
defectos de forma temprana en la vida puede ser debida a
Los pacientes con retraso del crecimiento intrauterino se-
falta de exámenes suficientemente sensibles o a la incapa-
cundario a infección que tiene síndrome de rubeola congé-
cidad de detectar en los recién nacidos o lactantes las fallas
nita o infección por citomegalovirus (CMV) congénito tienen
de desarrollo. Los defectos de audición que se identifican
número reducido de células morfológicamente normales,11-12
años después puede ser la única manifestación de rubeola
mientras que recién nacidos que son pequeños para edad
congénita o citomegalovirus (CMV). La sordera significativa
gestacional con déficit de crecimiento por causas no infec-
sensoroneural y otras deficiencias del SNC han afectado a
ciosas como toxemia materna o anormalidades placenta-
niños con infección por CMV congénito que se consideró
rias, las células del parénquima son normales en número
normal durante el periodo neonatal. La infección in útero de
pero tiene una cantidad reducida de citoplasma, probable-
toxoplasmosis, rubeola, y CMV puede tener manifestacio-
mente debido a la desnutrición fetal.13-14 (ver Cuadro 9-2)
nes que son difíciles de reconocer, incluyendo pobre creci-
Aunque son poco claros los mecanismos patogenéticos res- miento, defectos visuales hasta disfunción cerebral severa
ponsable de anormalidades fetales producidas por la ma- (que puede incluir disfunción motora, del aprendizaje, del
yoría de agentes infecciosos, los estudios histopatológicos desarrollo del lenguaje, y desórdenes conductuales). Re-
de abortos y de recién nacidos congénitamente infectados cién nacidos infectados con virus del SIDA son normalmen-
ha sugerido que algunos virus causan estos efectos a trate asintomáticos al nacimiento y durante los primeros meses
vés de muerte celular, alteraciones en el crecimiento celular, a años de la vida. De preocupación particular es un reporte
o daño cromosómico. Deben distinguirse las lesiones que de Wilson y colegas18 que mostraron estigma de infección
son el resultado indirecto de los microrganismos a través congénita por toxoplasmosis, incluso corioretinitis y cegue-
de activación inflamatoria que produce un efecto directo en ra, en casi todos los 24 niños evaluados durante el segui-
el crecimiento de tejidos en el embrión en desarrollo o en miento; los niños tenían evidencia serológica de infección,
635
Cuadro 9-2 Efectos de la infección fetal transplacentaria en el feto o el recién nacido.4
Enfermedad
Restricción del
Organismo crecimiento Anormalidades Enfermedad Infección
Prematuridad Postna
intrauterino/Bajo del desarrollo Congénita Persistente
peso al nacer
VIRUS CMV CMV CMV CMV CMV
Herpes Simplex Rubeola Rubeola Rubeola Rubeola
Rubeola Varicela* Varicela Varicela Varicela
Sarampión SIDA* Coxsackie B* Herpes Simplex Herpes Simplex
Hepatitis B SIDA* Parotiditis* Hepatitis B
SIDA* Zica Rubeola SIDA
Vaccinia
Sarampión
Coxsackie B
Poliovirus
Hepatitis B
SIDA
Coriomeningitis
linfocítica
Parvovirus
Bacteria Sífilis T. pallidum T. pallidum
Tuberculosis M. tuberculosis M. tuberculosis
Listeria L. monocytogenes
monocytogenes
Campylobacter C. fetus
fetus
Salmonella typhi S. typhi
Borrelia burgdorferi
Protozoarios Toxoplasma T. gondii T. gondii T. gondii
gondii
Plasmodium* Plasmodium Plasmodium Plasmodium
Trypanosoma T. cruzi T. cruzi
cruzi
CMV: citomegalovirus
*Asociación del efecto con infección se ha sugerido y está bajo consideración.
pero estaba sin signos claros de enfermedad al nacimiento apariencia saludable y de niños con anormalidades al naci-
y no recibieron tratamiento o lo recibieron inadecuado. miento. Se ha demostrado destrucción progresiva del tejido
en algunas infecciones congénitas, incluyendo la rubeola, la
Debido a que las anormalidades sólo se hacen obvias cuan-
toxoplasmosis, la sífilis, la tuberculosis, la malaria, el CMV,
do el niño se desarrolla y solo es evidente cuando los niños
el herpes simplex, y la infección por virus del SIDA. Pueden
no alcanzan metas fisiológicas o de desarrollo apropiadas,
ocurrir infecciones recurrentes de la piel e de los ojos como
es crucial realizar seguimiento cuidadoso y completo a los
resultado de infección adquirida in útero o en el momento de
recién nacidos nacido cuyas madres tenían o se sospecha-
parto por herpes simplex. Se ha demostrado una encefalitis
ban con infecciones durante el embarazo.4
progresiva en los niños con infección por rubeola congénita,
con deterioro progresivo motor y de las funciones mentales
Infección posnatal persistente a las edades de 11 a 14 años.19-20 El virus de la rubeola se
Los agentes microbianos pueden continuar sobreviviendo aisló de la muestra de una biopsia cerebral de un niño de 12
y reproduciéndose en los tejidos durante meses o años años de edad. Finalmente, la infección fetal por parvovirus
después de una infección in útero. Se ha aislado virus de B19 puede persistir durante meses después del nacimiento
la rubeola y del CMV de varios fluidos del cuerpo y com- con anemia persistente debido supresión de la hematopoie-
partimientos de tejido durante periodo largos de niños de sis.21
636
Cuadro 9-3. Síntomas de infecciones congénitas adquiridas in utero o al nacer.4
Conjunctivitis o keratoconjunctivitis*
Calcificaciones intracraneales *
Exantemas maculopapulares
Coriorretinitis o retinopatía *
Hepatoesplenomegalia
Otros
Petequias o púrpura
Meningoencefalitis
Déficit de audición
Lesiones óseas *
Microphthalmia
Microcefalia *
Atrofia óptica
Microcefalia
Hidrocefalia
Glaucoma *
Neumonitis
Adenopatía
Miocarditis
Ictericia
Uveitis
Defectos
Rubiola + + + + + + + + + + + + + +
congénitos*
Citomegalovirus + + + + + + + + + + +
Toxoplasma
+ + + + + + + + + + + + + + +
gondii
Virus del Herpes
+ + + + + + + + + + + + Vesículas
Simplex
Treponema
+ + + + + + + + + + + +
pallidum
Enteroviruses + + + + + + + + Parálisis*
* Tienen un efecto especial para el diagnóstico.
Los mecanismos de la infección persistente no están claros es menor del 10% y pocas mujeres tienen una enfermedad
aunque pueden deberse a las deficiencias inmunológicas sistémica asociada con la primera infección por herpes sim-
en los fetos y los recién nacidos (ver próximo capítulo). Sin plex. Las lesiones genitales asociadas con infección por
embargo, con la excepción de la rubeola, las otras enferme- herpes genital y sífilis a menudo no se reconocen.4
dades congénitas vistas anteriormente también se pueden
cronificar incluso de por vida en niños mayores y adultos.4 Infecciones recurrentes o crónicas en la madre
Los síntomas pueden ser muy variados al nacimiento pero
Algunos microrganismos pueden infectar a una persona
las infecciones intrauterinas tienen muchos en común que
susceptible más de una vez, y cuando estas reinfecciones
hace imposible el diagnóstico con solo la clínica. (Ver Cua-
ocurren en una mujer embarazada, el microrganismo puede
dro 9-3)
afectar el feto. Se esperarían que los anticuerpos específi-
cos proporcionaran alguna protección contra la propagación
Diagnóstico en mujeres embarazadas hematógena y contra el paso transplacentario de la infec-
Infecciones asintomáticas o subclínicas en la ción, sin embargo, la enfermedad fetal se produce por reex-
madre posición de madres inmunes, a la vaccinia,22 la variola,23 y
la rubeola.24
Muchas enfermedades infecciosas con consecuencias se-
Además, agentes capaces de persistir en la madre como
rias para el feto son difíciles o imposibles de diagnosticar
una infección asintomática crónica, el feto podría infectarse
en la madre solamente con datos clínicos. Las infecciones
largo tiempo después de la infección inicial. Esa infección
asintomáticas o subclínicas pueden ser causadas por todos
tardía es común en CMV congénito y en virus del SIDA ya
los gérmenes mencionados hasta ahora. La mayoría de las
que se ha observado en recién nacidos de la misma madre
mujeres infectadas durante el embarazo no tiene ningún
en embarazos consecutivos. Se han hecho reportes de in-
signo claro de enfermedad; así, sólo el 50% de mujeres in-
fección del feto como resultado de una infección materna
fectadas con el virus de la rubeola tienen un rash, y aun-
crónica en casos de malaria,25 sífilis,26 hepatitis,27 herpes
que se reconocen casos ocasionales de mononucleosis por
zoster,10 herpes simplex,27 y toxoplasmosis.29 En este último
CMV, esto constituye una proporción muy pequeña de mu-
caso, la transmisión congénita de una mujer crónicamente
jeres que adquieren su primera infección por este microor-
infectada ocurre casi exclusivamente cuando la madre está
ganismo durante el embarazo. De igual manera, el número
inmunocomprometida durante el embarazo.
de mujeres con manifestaciones clínicas de toxoplasmosis
637
Estudios de rutina en la madre rubeola congénita pueden tener líquido amniótico negativo
para PCR, pero las pruebas serológicas en sangres del feto
Las pruebas de diagnósticas para microorganismos o para pueden dar positivas.4 También, se han observado propor-
enfermedades infecciosas son parte de cuidado obstétrico ciones falso positivas del 5% para la detección de ADN viral
rutinario; el manejo especial se recomienda para pacientes en líquidos obtenidos para comprobación genética cuando
seleccionados con exposición conocida o sospechada al no se sospechaba o se había documentado una infección
agente infeccioso o signos clínicos de infección. El Cuadro fetal congénita.4
9-4 enumera las pruebas de diagnóstico y de intervenciones
recomendadas en EEUU que pueden requerirse en caso de Las pruebas serológicas de laboratorios comerciales están
un diagnóstico. Se discuten las intervenciones específicas disponibles para el grupo de microorganismos de TORCH
para cada enfermedad en las secciones subsecuentes. (T. gondii, virus de la rubeola, CMV, y herpes simplex) y de
muchas otras infecciones congénitamente adquiridas. Para
El uso de reacción en cadena de polimerasa (PCR) dismi- distinguir el anticuerpo de IgG materno pasivamente trans-
nuye el tiempo del diagnóstico y aumenta la sensibilidad ferido del anticuerpo producido por el neonato en respuesta
de este diagnóstico de muchos agentes infecciosos, como a la infección in útero, es necesario obtener dos muestras
por ejemplo parvovirus,27,28 CMV,32-34 T. gondii35-36 y rubeo- sanguíneas del recién nacido. Debido a que la vida media
la.27-37 de IgG es aproximadamente 3 semanas, la primera mues-
tra se obtiene el nacimiento o poco después y la segunda
Sin embargo, como con todas las pruebas de diagnóstico, muestra debe obtenerse dos vidas medias por lo menos, o
se requiere precaución interpretando los resultados de prue- aproximadamente 6 semanas, después de la primera mues-
ba de PCR prenatal debido a que la sensibilidad de resul- tra.4
tados en el líquido amniótico es incierta. Un tercio de casos
de toxoplasmosis congénita producen un resultado negativo Los anticuerpos IgA, IgE, e IgM no cruzan la placenta. La
en el líquido amniótico con PCR36,38 y los recién nacidos con presencia de antígenos específicos de IgA, IgE, y de IgM en
sangre del recién nacido proporcionan evidencia de infec-
Cuadro 9-4. Manejo de madres infectadas recomendado en EEUU14

Prueba Primera Tercer
Microorganismo Al Parto Intervención*
Diagnóstica visita Trimestre
Cuidado rutinario
Prueba de Radiografía de tórax, cultivo, terapia
Tuberculosis +
tuberculina antituberculosa
Gonorrea Cultivo + + Terapia antibiótica
HBIG y vacuna hepatitis B en el neonato en 12
Hepatitis B Serología +
horas del nacimiento[†]
Chlamydia + + Terapia antibiótica
Sífilis Serología + + + Terapia antibiótica
Rubeola Serología + Vacuna postparto
Estreptococo del
Cultivo + Profilaxis Intraparto
Grupo B
Examen
Herpes simplex + + + Cesárea [‡] Terapia antiviral
PCR y Cultivo
Influenza Antígeno Vacuna
Tosferina Antígeno Vacuna en cada embarazo
Manejo especial si hay exposición o signos clínicos
Citomegalovirus Serología, PCR + Educación
Prueba rápida,
Malaria + Tratamiento antimalárico
extendido
Virus del SIDA Serología + Terapia
Ultrasonido Transfusión intrauterina (hidops fetalis por
Parvovirus
Serología anemia)
Serología
Toxoplasmosis PCR (Líquido Terapia anti Toxoplasma
amniótico)
Serología
Virus Herpes zoster Terapia antiviral
Citología
PCR, reacción en cadena de polimerasa (PCR en inglés).
Vea las secciones específicas.
† La inmunoglobulina para la Hepatitis B (HBIG) sólo en los neonatos nacidos de mujeres con factores de alto riesgo.
‡ Cuando está presente al inicio de trabajo de parto signos o síntomas de herpes simplex genital activo.
638
ción actual, pero pocos laboratorios comerciales emplean literature. Pediatrics. 1964 Sep;34:378-92.
pruebas confiables para estos anticuerpos con el propó- 8. Marsden JP, Greenfield CR. Inherited smallpox. Arch Dis Child. 1934
sito de identificar infecciones congénitas (descrito en una Oct;9(53):309-14.
anotación de un asesor de la Administración de Alimentos 9. Forrester RM, Lees VT, Watson GH. Rubella syndrome: escape of a twin. Br Med
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limitaciones de las prueba comerciales de IgM de Toxoplas- 10. Feldman GV. Herpes zoster neonatorum. Arch Dis Child. 1952 Apr;27(132):126-7.
mosis),4 además de varios estudios que lo demuestran y es 11. Naeye R.L, Blanc W. Pathogenesis of congenital rubella. JAMA. 1965 Dec
muy dependiente del método a utilizar.39-41 20;194(12):1277-83.
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El diagnóstico combinando PCR con ciertas pruebas seroló- 1967 Jun;47(6):738-44.
gicas en el feto junto con otras modalidades de diagnóstico 13. Naeye RL, Kelly JA. Judgment of fetal age. 3. The pathologist’s evaluation.
(por ejemplo, ultrasonografías fetales sucesivas) para exa- Pediatr Clin North Am. 1966 Aug;13(3):849-62 concl.
minar el líquido amniótico, la sangre fetal y el feto, pueden 14. Naeye RL. Infants of prolonged gestation: a necropsy study. Arch Pathol. 1967
ofrecer una mayor sensibilidad y poder predictivo en casos Jul;84(1):37-41.
en que la infección congénita se sospecha y esta informa- 15. Allison AC, Paton GR. Chromosomal abnormalities in human diploid cells
ción es importante en las decisiones del manejo.36,42 infected with mycoplasma and their possible relevance to the aetiology of Down’s
syndrome (mongolism). Lancet. 1966 Dec 3;2(7475):1229-30.
16. Nichols WW. The role of viruses in the etiology of chromosomal abnormalities. Am
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Las mujeres embarazadas deben mantener una serie de 17. Nusbacher J, Hirschhorn K, Cooper LZ. Chromosomal abnormalities in congenital
rubella. N Engl J Med. 1967 Jun 22;276(25):1409-13.
comportamientos para evitar las infecciones congénitas.
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Para la prevención ver sección específica. sequelae in children with subclinical congenital Toxoplasma infection. Pediatrics.
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Las mujeres embarazadas en forma general no deben co-
mer carne poco cocida, no deben comer productos lácteos 19. Townsend JJ, Baringer JR, Wolinsky JS, y col. Progressive rubella panencephalitis:
late onset after congenital rubella. N Engl J Med. 1975 May 8;292(19):990-3.
no pasteurizados (incluidos todos los quesos blandos),
20. Weil ML, Itabashi H, Cremer NE, y col. Chronic progressive panencephalitis due
carnes preparadas (salchichas, fiambres y paté) y aves to rubella virus simulating subacute sclerosing panencephalitis. N Engl J Med.
de corral poco cocidas porque estos alimentos a menudo 1975 May 8;292(19):994-8.
contienen además Listeria monocytogenes, que se asocia 21. Donders GG, Van Lierde S, Van Elsacker-Niele AM, y col. Survival after
con infección materna, aborto espontáneo, infección fetal intrauterine parvovirus B19 infection with persistence in early infancy: a two-year
follow-up. Pediatr Infect Dis J. 1994 Mar;13(3):234-6.
y mortinatos, así como otros patógenos como E. coli 0157
enterohemorrágico y Staphylococcus aureus. En general la- 22. Green DM, Reid SM, Rhaney K. Generalised vaccinia in the human foetus.
Lancet. 1966 Jun 11;1(7450):1296-8.
varse las manos antes de comer y lavar adecuadamente los
23. Sharma R, Jagdev DK. Congenital smallpox. Scand J Infect Dis. 1971;3(3):245-7.
productos no cocidos.3,43
24. Eilard T, Strannegard O. Rubella reinfection in pregnancy followed by transmission
Muchos estudios han explorado cómo la composición anor- to the fetus. J Infect Dis. 1974 May;129(5):594-6.
mal de la flora vaginal, la colonización vaginal materna con 25. Harvey B, Remington JS, Sulzer AJ. IgM malaria antibodies in a case of congenital
Ureaplasma o Mycoplasma spp., o el desarrollo de vagi- malaria in the United States. Lancet. 1969 Feb 15;1(7590):333-5.
nosis bacteriana durante el embarazo pueden influir en el 26. Nelson NA, Struve VR. Prevention of congenital syphilis by treatment of syphilis
riesgo de parto prematuro.44 Metanálisis de los estudios de in pregnancy. J Am Med Assoc. 1956 Jun 30;161(9):869-72.
intervención sobre la administración de antibióticos para co- 27. Zuckerman AJ, Taylor PE. Persistence of the serum hepatitis (SH-Australia)
antigen for many years. Nature. 1969 Jul 5;223(5201):81-2.
rregir dicha disbiosis durante el primer trimestre, hasta la
fecha, no han mostrado reducción del parto prematuro. 45,46 28. Nahmias AJ, Alford CA, Korones SB. Infection of the newborn with herpesvirus
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reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol. 2001
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mide 3-6 micras y es capaz de infectar cualquier célula. Es
38. Gay-Andrieu F, Marty P, Pialat J, y col. Fetal toxoplasmosis and negative un coccidio y existe en tres formas: un ooquiste donde se
amniocentesis: necessity of an ultrasound follow-up. Prenat Diagn. 2003
Jul;23(7):558-60. forman los esporozoitos,2-3 una forma proliferativa el taqui-
39. Binnicker MJ, Jespersen DJ, Harring JA. Multiplex detection of IgM and IgG class
zoíto y un quiste tisular, que tiene una formas intraquísti-
antibodies to Toxoplasma gondii, rubella virus, and cytomegalovirus using a novel cas denominas bradizoítos.4-5 El ciclo definitivo ocurre en el
multiplex flow immunoassay. Clin Vaccine Immunol. 2010 Nov;17(11):1734-8. intestino de los gatos o mamíferos de especie semejante,
40. Medici MC, Martinelli M, Albonetti V, Chezzi C, Dettori G. Evaluation of rubella que produce finalmente ooquistes que son eliminados con
virus immunoglobulin G (IgG) and IgM assays with the new Vidia instrument. J
Clin Microbiol. 2008 May;46(5):1847-9.
la materia fecal del animal; el pico de producción de ooquis-
tes en la tierra ocurre entre los días 5 y 8. Los ooquistes se
41. Wandinger KP, Saschenbrecker S, Steinhagen K, y col. Diagnosis of recent
primary rubella virus infections: significance of glycoprotein-based IgM serology, eliminan en las heces por períodos que van desde 7 a 20
IgG avidity and immunoblot analysis. J Virol Methods. 2011 Jun;174(1-2):85-93. días. Dependiendo de la temperatura, son infectantes tanto
42. Enders G, Bäder U, Lindemann L, Schalasta G, Daiminger A. Prenatal diagnosis para los humanos como para otros mamíferos de sangre
of congenital cytomegalovirus infection in 189 pregnancies with known outcome. caliente; no se hacen infectantes por debajo de 4º C ni so-
Prenat Diagn. 2001 May;21(5):362-77.
bre 37º C. Estas formas pueden permanecer contaminantes
43. Peyron F, Wallon M, Kieffer F, Garweg J. Toxoplasmosis. En: Remington and
Klein´s Infectious Diseases of the Fetus and Newborn, 8th Ed. Wilson CB, Nizet
largo tiempo en la tierra; al ingerirlas otros mamíferos o el
V, Maldonado Y, Remington JS, Klein JO. (Eds.) Elsevier/Saunders, 2016 p 949- ser humano pueden infectarse, lo que constituye el segundo
1042 ciclo que es transitorio. El toxoplasma se aloja en forma de
44. Capoccia R, Greub G, Baud D. Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis baquizoitos que forman quistes en los diferentes tejidos in-
and adverse pregnancy outcomes. Curr Opin Infect Dis. 2013 Jun;26(3):231-40.
doi: 10.1097/QCO.0b013e328360db58. PMID: 23587772.
cluyendo el muscular. Al ser ingerido por otro mamífero o el
ser humano, si no está debidamente cocida la carne, puede
45. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial
vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD000262. producir infección. Estos quistes pueden permanecer infec-
doi: 10.1002/14651858.CD000262.pub4. PMID: 23440777. tantes durante toda la vida del animal. En algunos lugares
46. Lamont RF, Nhan-Chang CL, Sobel JD, Workowski K, Conde-Agudelo A, Romero del mundo especialmente las carnes de cerdo o cordero,
R. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the tienen un mayor índice de contaminación (ver Cuadro 9-5).
prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis.
Am J Obstet Gynecol. 2011 Sep;205(3):177-90. doi: 10.1016/j.ajog.2011.03.047. Más recientemente ha tomado importancia la contaminación
Epub 2011 Apr 2. PMID: 22071048; PMCID: PMC3217181. por insectos que llevan en sus patas el parásito y contami-
nan los alimentos. Hay evidencia de transmisión por frutos
frescos probablemente contaminados con agua de riesgo,
leche no pasteurizada, pollo y huevos infectados.6 La lista
TOXOPLASMOSIS de factores de riesgo más frecuentes estudiados se ven el
Cuadro 9-5) Hay otras formas menos frecuentes de adqui-
rir el parásito, una descrita es por transfusiones de sangre
CONGÉNITA infectada u órganos transplantados e inclusive manejo de
animales y material de laboratorio contaminado manipulado
Autores: Ernesto Rodríguez (EPD) y Angela Hoyos por mujeres embarazadas. Naturalmente la forma de tras-
Las características de la Toxoplasmosis incluyen:1 misión madre feto es una forma de infección y es el motivo
de esta revisión.1,6-7
• Generalizada, porque afecta a un tercio de la población
humana mundial, aunque se observa una amplia discre- Puede causar enfermedades devastadoras en el feto y en
pancia entre países (rango, 10%-80%), su prevalencia los recién nacidos de madres que adquieren la infección
está en continua evolución y está relacionada con pará- durante la gestación ya que la maternidad, debido a su sis-
metros socioeconómicos regionales y hábitos poblacio- tema inmunológico, es mas susceptible a la infección.8 Si
nales. la toxoplasmosis congénita no se diagnostica, predispone
a la aparición de secuelas adversas, incluyendo una dismi-
• Heterogénea, en cuanto a su presentación clínica, por-
nución en la visión o ceguera, disminución de la audición o
que el espectro de la enfermedad va desde asintomático
sordera, y retardo mental y psicomotor. En la mayoría de
hasta devastador.
los niños infectados, los signos clínicos no son identificados
• Impredecible, en términos de evolución porque las lesio- al nacer, pero se reconocen o desarrollan en la vida adulta
nes oculares pueden surgir o recaer durante la infancia y secuelas de la infección congénita.6
la adolescencia o incluso más tarde en la vida.
El T. gondii se encuentra en la naturaleza y es la causa de
• Es desconcertante, porque aunque T. gondii ha obtenido una gran variedad de enfermedades que anteriormente se
una gran cantidad de evidencia científica en diferentes creía eran causadas por otros agentes o no se conocía su
campos, no se ha llegado a un consenso con respecto causa. La encefalitis toxoplásmica ha demostrado ser una
a la detección sistemática de esta infección en mujeres causa significativa de mortalidad en pacientes inmunodefi-
embarazadas, los datos sobre la eficacia del tratamiento cientes, incluyendo niños y adultos con síndrome de inmu-
prenatal y posnatal son contradictorios y se sabe poco nodeficiencia adquirida (SIDA).6,9
sobre la carga de morbilidad en diferentes países.
640
Genetica del parásito Cuadro 9-5. Factores de riesgo para toxoplasmosis8
A pesar de la distribución mundial, los Factores de Prevalencia de Toxoplasmosis

resultados, principalmente de Francia y riesgo
Estados Unidos, inicialmente describieron Edad El aumento de la seroprevalencia con la edad es
una estructura de población clonal con tres un resultado previsible debido a la duración cada
linajes principales, designados como tipos vez mayor de exposición a T. gondii. Sin embargo la
I, II y III.1 En Europa, la población es muy seroconversión es mayor en adelescentes.
clonal y predomina en gran medida el tipo II.
En Francia, este tipo representa el 90% de
Área de residencia Es dependiente de las costumbres y hábitos de
las cepas aisladas en animales y humanos,
cada región que es la suma de todos los factores.
incluso en pacientes inmunodeprimidos con
expresión clínica grave de la enfermedad o
en toxoplasmosis ocular. El tipo III se aísla Numero de La prevalencia aumenta con el número de embara-
ocasionalmente, quizás con más frecuencia embarazos zos en todos los estudios.
en el sur de Europa. El tipo I solo se observa
como una excepción. En los Estados Unidos Predisposición Está relacionado con antígenos de histocompatibili-
predomina el tipo II. genética dad (HLA). Es más frecuente en caucásicos la fre-
Actualmente, la mayoría de los aislamientos cuencia de hidrocefalia. Se han identificado genes
de América del Sur, África y Asia no específicos que aumentan el riesgo de con afecta-
corresponden a uno de los tres linajes ción ocular severa.
mencionados. Las cepas atípicas aisladas
en Europa se originaron en el consumo de Inmunodeficiencia En los individuos inmunocomprometidos causa una
carne importada o se contrajeron durante importante morbilidad y mortalidad y el tratamiento
los viajes al extranjero. de la enfermedad de base puede resultar en la reac-
La patogenicidad y la infectividad por lo tivación de una infección toxoplásmica preexistente
menos en parte, depende de la diversidad latente. Las mujeres embarazadas seropositivas
genetica mencionada. para VIH tienen mayores tasas de títulos positivos
de T. gondii y la infección en la materna puede cau-
La diversidad genética también cuestiona el sar complicaciones graves
dogma de inmunoprotección proporcionado
por una infección previa. En una mujer Exposición a gatos En Colombia, un estudio en 170 gatos de Bogotá
embarazada que era inmune antes de la y Armenia (Quindío) encontró una prevalencia de
concepción, la inmunidad adquirida contra infección del 45%; sin embargo, hubo grandes dife-
las cepas europeas de Toxoplasma pareció rencias en la seroprevalencia entre los 137 gatos en
no proteger contra la reinfección por cepas Bogotá (35%) con respecto a los 33 gatos estudia-
atípicas adquiridas fuera de Europa o por dos de Armenia (84%). Naturalmente es el manejo
comer carne importada.1,10 Al parecer las de las excretas las causantes del contagio.
sepas de suramérica parecen ser más
agresivas.11 Debe aclararse que la asociación entre los gatos y
la toxoplasmosis humana es difícil de evaluar por
EPIDEMIOLOGÍA estudios epidemiológicos porque es el suelo y no
los gatos el principal reservorio.
Se encuentra en todo el mundo pero con alta
variabilidad (ver Cuadro 9-6 y Figura 9-1). Alimentos En Colombia, se ha encontrado que el riesgo para
contaminados infección por Toxoplasma al consumir carne cruda
Seroprevalencia de la infección por o a medio cocer tiene un riesgo 13,2 veces mayor
Toxoplasma gondii y factores de aunque varía notoriamente de región a región y del
riesgo relacionados tipo de carne, siendo la de cerdo la de mayor con-
El conocimiento detallado de la proporción taminación.
de mujeres embarazadas susceptibles en
un área determinada es importante para Beber agua no El consumo de agua de la llave o agua sin filtrar
determinar la mejor estrategia para la pre- tratada aumenta el riesgo de infección, comparado con el
vención local de la toxoplasmosis congénita. consumo de agua de botella o filtrada. Esto ha side
Debido a que las tasas de seropositividad verificado en múltiples estudios inclusive en Colom-
disminuyen en la misma medida en mujeres bia. La cloración no es suficiente para eliminar el
embarazadas y en la población general, se Toxoplasma en aguas tratadas, y se requiere la fil-
requieren datos recientes para evitar una tración para reducir la transmisión.12
sub o sobreestimación de la proporción de
mujeres embarazadas susceptibles. El co-
641
Cuadro 9-6 Frecuencia de toxoplasmosis en varios países.1,7
PREVALENCIA
Seroconver- Incidencia de Infección
PAIS DE
sión* x 1.000 Congénita x 10.000
ANTICUERPOS
África Central Todos los países 20-81% 20-24
Asia Muy variable 4-90% 8-13
Australia* 4%
España * 50%
Francia 2010 37% 2,1 3‒6
Europa 5‒16
Inglaterra * 20-28%
París * 67-73%
Brasil 49-73% 4,8‒5,7 8‒13
Panamá * 3%
Chile * 53%
América Colombia 49,§ 50**-72%¥ 0,7‒1,5 £ 39‒62¶ 6‒34
Venezuela 33%
Canada 5-60% 8‒13
USA * 3,3-30% 2‒20 39‒62
• En mujeres embarazadas en edad reproductiva
** En mujeres embarazadas en el Hospital Infantil «Lorencita Villegas de Santos» y Villaviviencio16
§ Embarazadas Cali, Colombia.13
¶ Referencia14,15
£ Referencia8
¥ Trabajadores de mataderos (no embarazadas)917
Seroprevalencia
Toxoplasmosis
< 10%
10-20%
20-40%
40-60%
> 60%
Figura 9-1. Seroprevalencia de toxoplasmosis.1
642
nocimiento preciso de la forma en que las mujeres embara- Cuadro 9-7 Frecuencia de toxoplasmosis en el ganado de varios países.67
zadas adquieren la infección en un lugar determinado tam- ESPECIE PAIS Porcentaje (+)
bién es un requisito previo para el desarrollo de campañas Australia 25%
de educación adecuadas.1 Nueva Zelanda 60%
Si la materna se trata durante el embarazo, los resultados OVEJAS USA 9,3%
neonatales mejoran.18 Alemania 12%
Dinamarca 23%
Parasitemia materna Checoslovaquia 9,4%
(antigua)
Infección aguda materna Nueva Zelanda 0%
GANADO
De los estudios de patología en los pacientes con toxoplas- USA 1,7%
mosis y de los experimentos en animales, se puede con- Alemania 0%
cluir que la parasitemia se produce durante la fase aguda Dinamarca 0%
inicial de las infecciones tanto subclínicas como sintomáti- GALLINAS Europa 0,3-8%8
cas de la madre incluso antes de la aparición de anticuerpos
en sangre19 y de los signos clínicos (si se producen). Se ha
primero en la placenta y esto no ocurre en todos los casos.
observado en varios casos de toxoplasmosis adquirida en
(Ver Cuadro 9-8) Si la madre se trata con espiramicina, la no
mujeres embarazadas en quienes la linfadenopatía apare-
infección al feto sube al 77% (Cuadro 9-9).7 La infección por
ció durante el primer mes después de haber dado a luz a
toxoplasmosis es más frecuente pero menos severa a me-
los recién nacidos con infección congénita por T. gondii.6
dida que transcurre el embarazo; en otro estudio, (ver Cua-
Una serie de observaciones sugieren que T. gondii puede dro 9-9) durante el primer trimestre, entre las madres con
estar presente en la placenta, pero se transmite al feto sólo seroconversión durante el embarazo, hubo un 6% de infec-
después de un retraso y en algunos casos no se transfiere ciones severas en el primer trimestre contra un 0% de seve-
al parecer en madres tratadas. Este retraso se ha denomi- ridad en el tercero, pero se infectaron el 14%, 29% y 59% en
nado el período de incubación prenatal de Thalhammer. La el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente (ver
placenta es una fuente potencial de infección del recién na- Cuadro 9-10).7
cido, incluso mucho tiempo después de que la parasitemia
La incidencia de la enfermedad es de 0,2-3 x 1000 nacidos
materna ha disminuido.7
vivos pero con amplia variabilidad como se verá mas ade-
FRECUENCIA lante. La infección en la madre pasa frecuentemente desa-
percibida y 10-20% sólo reportan crecimiento de los nódulos
Es universalmente aceptado que la infección congénita prác- linfáticos a veces simulando una mononucleosis.7,20 Desa-
ticamente sólo se produce en los casos en que la madre ad- fortunadamente las técnicas diagnósticas, como veremos
quiere la enfermedad durante el embarazo por primera vez más adelante, dejan mucho que desear.
(seroconversión durante el embarazo),7 excepto en los raros
casos en madre inmunocomprometidas por SIDA u otras pa-
tologías con resultados semejantes o medicamentos como Cuadro 9-8. Seroconversión durante el embarazo.7,21
los esteroides.6 Además, hay ocasionalmente casos que se (TRIMESTRES) PRIMER SEGUNDO TERCER
han reportado en madres que tenían anticuerpos antes del No infección 86% 71% 41%
embarazo e uncluso en varios hijo de una misma madre. Se Infección 14% 28% 59%
cree que se debe probablemente a reinfecciones con otras Subclínica 2% 20% 53%
sepas o a recaídas incluso en madres inmunocompetentes; Moderada 1% 5% 6%
no se sabe la causa.1 Severas 6% 2% 0%
Con el tratamiento de la infección por SIDA en la mujer con Mortinato o
5% 2% 0%
infección crónica por T. gondii se espera reducir sustancial- muerte temprana
mente o eliminar la infección congénitas, aunque no hay
datos que demuestran con rigor este efecto; las medidas
preventivas con el manejo de gatos y alimentos entre otras,
también deben ser estrategias preventivas.6 La primoinfec- Cuadro 9-9. Incidencia y severidad de la infección.7
ción en cada área del mundo depende naturalmente de la GRADO DE INFECCIÓN MADRES NO MADRES
cantidad de mujeres seronegativas antes del embarazo (ver TRATADAS TRATADAS
Cuadro 9-6) y la rata de seroconversión durante éste de- PORCENTAJE PORCENTAJE
pende de las costumbres con respecto a comer carne poco No infectaron al feto 39% 77%
cocida, el ganado infectado en la región (ver Cuadro 9-7), Sólo infección subclínica 41% 17%
el cuidado de las arenas (excretas) que usan los gatos,
Una infección leve 9% 3%
el aseo en el manejo de alimentos, el trabajo con la tierra
Infección severa 5% 2%
(ganaderos) en zonas de riesgo, etc (ver prevención). Para
transmitirlo al feto, como se dijo, deben presentar infección Mortinatos o muerte
6% 1%
intraparto
643
Cuadro 9-10. Porcentaje de transmisión y prevalencia de la toxoplasmosis congénita en mujeres con infección aguda en relación con la edad gestacional
al momento de la infección materna6
Semanas de Porcentaje de Prevalencia* de Riesgo de transmisión
gestación cuando transmisión* toxoplasmosis congénita materna de infección
ocurre la infección (Incidencia de (leve moderada o severa) congénita severa
materna infección congénita)
6 meses antes de la Virtualmente 0% Alta prevalencia ≥80% Bajo riesgo
gestación
Concepción
Bajo porcentaje de
≥80% transmisión
10 semanas
2%
3%
24 semanas Alto riesgo
≥80%
Incremento
30 semanas 20%
Baja
prevalencia Bajo riesgo
(la infección congénita es
Nacimiento 80% frecuente pero leve)
6%
*Porcentajes dados de acuerdo a lo observado en mujeres, la mayoría tratadas con espiramicina durante la gestación
Se cree que la severidad y la frecuencia de infección tienen inicial por T. gondii suele producir resistencia a la reinfec-
múltiples variables que incluye lo anotado con respecto al ción, la inmunidad asociada con la infección crónica (laten-
tiempo de adquisición de la infección durante la gestación te), es sólo relativa. La inmunidad frente a este parásito en
y la presencia de anticuerpos protectores en la madre, pero estudios en ratones protege contra la infección, pero no ne-
existen otros factores como la virulencia del parásito, la ge- cesariamente previene la reinfección; además, los investi-
nética tanto del huésped como del parásito, los factores epi- gadores probaron por medio de un modelo experimental de
genéticos y el tamaño del inóculo; además, se han descrito ratón, que, como se dijo, la reinfección puede ocurrir con un
casos de reinfecciones por cepas diferentes.1,6 genotipo diferente.6 Se ha descrito coinfección de T. gondii y
citomegalovirus.29-32
Seroconversión
Los factores de riesgo de infecciones agudas se investiga-
La información precisa sobre cuántas mujeres se serocon- ron en Colombia en un estudio de casos y controles de 14
vierten durante el embarazo en un entorno dado es impor- mujeres embarazadas que tenían un perfil serológico de in-
tante porque contribuye a las decisiones sobre qué interven- fección aguda y 34 sujetos control embarazadas seronega-
ciones preventivas son las más adecuadas y a una evalua- tivas.33 El consumo de carne poco cocida y el contacto con
ción de su impacto. gatitos menores de 6 meses representaron 42% de todas
las infecciones. Beber bebidas preparadas con agua que
Es importante anotar que la capacidad de vivir intracelular-
no había sido hervida fue un tercer factor de riesgo signifi-
mente del T. gondii lo protege de los efectos de los anti-
cativo.
cuerpos circulantes y de la inmunidad mediada por células.
Frenkel ha sugerido que la ruptura del quiste es responsa-
ble de la inmunidad variable y persistente de anticuerpos y CLÍNICA
que la forma en quistes del organismo produce una recaída La presentación materna es generalmente subclínica por lo
localizada o generalizada.22 Una parasitemia persistente ha cual su detección depende de una búsqueda sistemática de
sido demostrada no sólo en animales de laboratorio23-25 sino anticuerpos (ver más adelante). Si se presenta un cuadro
también en los seres humanos.26-28 Además, un estímulo an- clínico se manifiesta como adenopatías y fatiga con fre-
tigénico constante se ha sugerido para explicar la persisten- cuencia sin fiebre,34-37 aunque se han descrito polimiositis,
cia de anticuerpos contra T. gondii, que puede permanecer dermatomiositis, coriorretinitis y ocasionalmente enferme-
en niveles altos durante años después de la infección aguda dad retiniana en el Brasil.6
y en menor nivel durante toda la vida del huésped infecta-
do.6 La toxoplasmosis congénita puede manifestarse en 4 for-
mas, como se explicó anteriormente, que van aumentando
Aunque la supervivencia a las fases agudas de la infección en frecuencia: 1º) la severa, que se manifiesta al nacimien-
644
to, 2º) la moderada a severa, que se manifiesta en el pe- «clínicamente normales» pero infectados tienen síntomas
ríodo neonatal, 3º) la que no presenta síntomas pero que diferentes que no hacen sospechar toxoplasmosis como
después se manifiesta como secuelas y 4º) la subclínica. prematuridad (3,5%), retraso del crecimiento intrauterino
Cuando se manifiesta al nacimiento la forma es severa. En (2,3%), anemia (4,8%), aumento de células y proteínas en
esta última hay dos tipos de pacientes: los que tienen como LCR (21,9%), etc.7
predominante el compromiso del SNC y ojos vs. el compro-
miso multisistémico. Entre estos dos extremos existe una Realidad en Colombia
gran variabilidad pero siempre está comprometido el SNC,
demostrado por estudios histopatológicos en las autop- En Colombia más de la mitad de las embarazadas son sero-
sias.16 Como se puede ver en el Cuadro 9-11, la sintoma- positivas, lo cual indica una alta exposición y circulación del
tología de la enfermedad es muy variada, poco específica parásito en el país. Es de esperar que entre el 0,6 a 3% de
y la tríada «característica» de hidrocefalia, calcificaciones las gestantes adquieran la infección durante el embarazo,
y coriorretinitis no es muy frecuente. Aunque clásicamente aunque depende de la región, Bogotá, Barranquilla y Buca-
las calcificaciones son diseminadas, se han observado ramanga por ejemplo, tuvieron porcentajes intermedios (1,
periventriculares y subependimarias como en el citomega- 2 y 1/1.000 nacidos vivos, respectivamente).8
lovirus. Además, se han descrito casos con hidrops fetalis,
miocarditis y sordera.6 DIAGNOSTICO
La prematuridad y el Apgar bajo son comunes entre los Dos circunstancias principales pueden llevar a la detección
recién nacidos con infección congénita sintomática por T. de una infección por Toxoplasma en una mujer embarazada.
gondii que tienen una enfermedad clínicamente evidente al La primera ocurre en el contexto de un programa de reeva-
nacimiento. En las grandes series, la prematuridad se ha luación prenatal organizado, o realizado por iniciativa de un
reportado entre 25% a más del 50% de los neonatos. En los médico o por solicitud de la paciente; naturalmente el primer
gemelos monozigotos es frecuente la concordancia de sín- escenario es mucho mas confiable debido al numero grande
tomas mientras que en los dicigóticos, las discrepancias en de pacientes asintomáticas.1
los resultados clínicos son frecuentes y marcadas.6,38 El diagnóstico de infección aguda por T. gondii puede esta-
FORMA SUBCLÍNICA (> 80%) blecerse por el aislamiento del microorganismo de la san-
gre o fluidos corporales, la demostración de la presencia de
La parte que complica las cosas es el encontrar que pa- quistes en la placenta o tejido de un feto, la demostración
cientes completamente asintomáticos al nacimiento, poste- de la presencia de antígenos u organismos o ambos en las
riormente desarrollan coriorretinitis y/o grados variables de secreciones y las preparaciones de tejidos y fluidos corpora-
retraso mental.7,20 Además, frecuentemente los pacientes les, la demostración de antigenemia o por antígenos en san-
gre o fluidos del cuerpo, (por ejemplo, utilizando métodos de
Cuadro 9-11. Síntomas y signos presentes en la toxoplasmosis congénita PCR), o por pruebas serológicas.
antes de hacer el diagnostico.7
Las pruebas serológicas son las más útiles, en parte porque
SÍNTOMA FORMA FORMA
la formación rápida de quistes tisulares después de una in-
NEUROLÓGICA GENERALIZADA
fección aguda limita las posibilidades de detección directa
PORCENTAJE PORCENTAJE
del parásito o sus ácidos nucleicos. Los de detección de
Nº de pacientes 159 28 anticuerpos IgG e IgM anti-Toxoplasma específicos son los
Coriorretinitis 94% 66% más utilizados.1
LCR anormal 55% 84%
Anemia 51% 77% LCR y Cuadro hemático
Convulsiones 50% 18%
En el LCR se puede observar pleocitosis mononuclear y ni-
Calcificaciones 50% 4%
veles altos de proteínas. El cuadro hemático puede mostrar
en cráneo
leucocitosis o leucopenia con linfocitosis y monocitosis.39-40
Ictericia 29% 80%
Si hay aumento de los polimorfos puede ser por infección
Hidrocefalia 28% 0% secundaria. Estos cambios en el LCR siempre deben hacer
Fiebre 25% 77% sospechar la posibilidad de infección por toxoplasma.6 La
Esplenomegalia 21% 90% trombocitopenia es común en niños que tienen otros signos
Linfadenopatías 17% 68% clínicos de infección y en los casos subclínicos,41-44 pete-
Hepatomegalia 16% 77% quias o equimosis pueden ser las primeras pistas de esta
Microcefalia 13% 0% infección congénita.39,43,45-46 Con frecuencia se ha observado
Diarrea 6% 25% eosinofilia en el período neonatal y los eosinófilos pueden
Cataratas 5% 0% exceder el 30% del conteo diferencial de leucocitos en la
Hipotermia 2% 20% sangre.6,7
Rash 1% 25%
Neumonitis 0% 41%
Adaptado de Remington y Klein, Infectious diseases of the fetus and new-
born infant. WB Saunders Co. 1983. p 189.
645
TÉCNICAS DE LABORATORIO Prueba de aglutinación: Esta prueba72-73 está disponible

comercialmente en Europa y ha sido evaluada por varios
Reacción en cadena de polimerasa (PCR) investigadores.74-78 El método es muy sensible a los anti-
cuerpos IgM. La prueba no está automatizada y es operador
En 1990, Grover y sus colegas describen la utilidad de la dependiente.1
prueba de PCR para el diagnóstico prenatal rápido de la
infección congénita por T. gondii47 con gran éxito. No se ob- Un método que emplea partículas de látex marcadas tam-
tuvieron en esta publicación resultados falsos positivos. bién podría estar disponible comercialmente.79-80
Las técnicas de PCR han sido utilizadas posteriormente con Prueba diferencial de aglutinación (prueba de SA/CA):
éxito en muestras de líquido ascítico, líquido amniótico, lí- es muy útil para ayudar a diferenciar entre las infecciones
quido cefalorraquídeo, sangre, orina y tejidos, incluyendo la agudas y crónicas en la paciente embarazada.73,81-93 En el
placenta y el cerebro de los niños con toxoplasmosis congé- contexto clínico apropiado, este método es útil para el diag-
nita48-62 (véa el análisis de PCR en el líquido amniótico y los nóstico de la infección aguda con una sola muestra de suero
efectos del tratamiento, en “admiocentesis” pag. 649).62-64 del paciente.81 En la práctica, para ayudar en la decisión clí-
Desafortunadamente tiene una baja sensibilidad.65 Las po- nica, es importante tener en cuenta los resultados de otras
sibles razones de los resultados falsos negativos incluyen66 pruebas serológicas, junto con las que se encuentran en la
mal manejo de la muestra antes de ser recibida por el labo- prueba de SA/AC. Es costumbre usar la prueba de SA/AC
ratorio y el uso de una sola copia del gen utilizado lo cual sólo en adultos, y solamente en aquellos que tienen anti-
limita la sensibilidad y por lo tanto no es capaz de detectar cuerpos IgG e IgM frente a T. gondii y en el que hay duda
el ADN del T. gondii en la muestra. acerca de si la infección fue adquirida recientemente.
Debido a que el PCR en el líquido amniótico se realiza a las Test de fluorescencia indirecta convencional de anti-
18 semanas de gestación por la mayoría de los investiga- cuerpos (IFA): Una reacción positiva se detecta por fluo-
dores, la confiabilidad de esta prueba realizada antes de 18 rescencia amarillo-verde brillante de los organismos que se
semanas de gestación es desconocida. observa en el examen por microscopía de fluorescencia. En
general, la prueba cualitativa versus la prueba de IFA ha
La PCR en tiempo real combina pasos de amplificación y sido excelente,84 sin embargo, títulos cuantitativos confia-
de detección y el uso de una sonda marcada con fluores- bles y reproducibles, con frecuencia son difíciles de obtener.
cencia de oligonucleótidos, consigue un resultado en menos Para evitar una mala interpretación de la tinción polar de
de 4 horas.67-69 El análisis en tiempo real por PCR es útil los organismos que se debe a los anticuerpos IgM natura-
para cuantificar la concentración de parásitos en el líquido les,85-86 el conjugado de fluoresceína etiquetado solamente
amniótico.69 Mayores concentraciones de parásitos en el lí- debe ser anti-IgG.87 Su especificidad es excelente.1
quido amniótico antes de las 20 semanas de gestación tie-
nen mayor riesgo de resultados graves en el feto y el recién ELISA: La tecnología de ELISA ha remplazado en gran me-
nacido.63,70 dida otras metodologías en el laboratorio clínico de rutina.
Se ha utilizado con éxito para demostrar anticuerpos IgG,
La sensibilidad de la PCR en la placenta varió de 60% a IgM, IgA, e IgE88-89 en la mujer embarazada, en el feto y en
79,5%, y su especificidad varió de 92% a 97%. De interés, el recién nacido.90-92 Los kits comerciales están ampliamente
los parásitos se detectaron con más frecuencia cuando la disponibles para la detección de anticuerpos IgG o IgM, sin
infección materna ocurrió durante el tercer trimestre del em- embargo, su confiabilidad para la detección de anticuerpos
barazo, independientemente del tipo de tratamiento. En el varía considerablemente y resultados falsos positivos han
mismo estudio, de 74 bebés no infectados, 2 (3%) mostra- sido un problema serio.93-94 Hay varios antígenos que se
ron resultados falsos positivos no confirmados por la inocu- pueden usar para detectar los anticuerpos: el ELISA captu-
lación en ratones.1 ra, la forma natural y más recientemente métodos usando
El uso de PCR en el líquido amniótico, ha evitado el tener combinaciones de antígeno reconvinate y varios de estos se
que recurrir a una muestra de sangre umbilical percutánea.71 utiliza de forma sistemática por muchos laboratorios para la
La PCR, no reemplaza muchos de los métodos descritos en demostración de anticuerpos IgM26,77,95 e IgA91-92,96 contra T.
esta sección para el diagnóstico de la infección en el recién gondii en el feto, el recién nacido y la paciente embarazada.
nacido y se deben usar todos los métodos para mejorar un (Hay una revisión muy completa sobre la tecnología resien-
poco la sensibilidad.65 te97) De estos métodos debidamente estandarizados (kits
comerciales), la ELISA IgA parece ser más sensible que la
Pruebas serológicas ELISA IgM o ISAGA IgM para el diagnóstico de la infección
en el feto y el recién nacido. Los anticuerpos IgA pueden
La prueba de tinción de Sabin – Feldman o dye test, o persistir durante 8 meses o más en niños con infección con-
prueba crónica (DT). Esta prueba sigue siendo el método génita.89-90,92,85
más sensible y tiene gran especificidad y continúa utilizán-
dose como referencia para valorar la eficacia de los demás En el adulto, la IgA contra T. gondii por lo general desa-
métodos serológicos. Detecta fundamentalmente la IgG sé- parecen antes que los anticuerpos IgM, pero como estos
rica. Sin embargo, el empleo de taquizoítos vivos conlleva últimos, los títulos de anticuerpos IgA pueden permanecer
un riesgo elevado para el manipulador por lo que este análi- positivos durante un año o más. Títulos muy altos, con cual-
sis se realiza en muy pocos laboratorios en el mundo. quier ELISA parecen correlacionarse con una aparición más
reciente de la infección. Se han observado muchos casos
646
en adultos en los que los resultados del ELISA IgM y HS/AC la infección recientemente adquirida y las infecciones adqui-
(vea párrafos anteriores) fueron positivos y el resultado del ridas hace un largo tiempo.108-113
ELISA IgA fue negativo. Algunos antígenos recombinantes
Se está de acuerdo generalmente que una baja avidez no
para detectar los anticuerpos fue revisado en un estudio de
puede ser interpretada en que el paciente ha tenido una in-
la Univesidad de Sucre.98
fección recientemente adquirida porque la baja avidez de
Análisis de Western Blot IgG/IgM para las parejas ma- anticuerpos puede persistir por más de 5 meses, depen-
dre-hijo: En el feto infectado, los anticuerpos IgG e IgM en diendo del método utilizado, sin embargo, un resultado de
sangre producidos contra anfígenos de T. gondii pueden di- gran avidez en el primer trimestre (o hasta 16 semanas de
ferir de los de la madre.99-101 El hecho de que el análisis de gestación, según el kit utilizado), prácticamente descarta
Western blot se puede utilizar para demostrar estas diferen- una infección recientemente adquirida. Por desgracia, para
cias en el binomio madre-bebé ha llevado al desarrollo de todos los métodos hasta ahora reportados, el rango es am-
kits comerciales para este propósito. plio, y un resultado en este rango requiere pruebas adicio-
nales en un laboratorio de referencia.
Se han observado casos de infección congénita en los pri-
meros meses de vida en neonatos en los que los resultados La adquisición de la infección por T. gondii en el embarazo
de las pruebas de anticuerpos IgM fueron negativos y el re- temprano puede ser excluida sobre la base de los resulta-
sultado de Western blot fue positivo. Sin embargo, el méto- dos con una sola muestra de suero recogidas en el primer
do de Western Blot en las parejas madre-bebé puede dar trimestre. Al confirmar la infección latente en base al resul-
resultados negativos durante los primeros días de vida en tado de una gran avidez de IgG tomada tempranamente du-
la infección del recién nacido y puede no aparecer un resul- rante la gestación, se elimina la necesidad de recoger una
tado positivo demostrable en los bebés infectados durante segunda muestra de sangre. Se ha sugerido que el trata-
semanas o incluso 2 o más meses después del nacimien- miento antibiótico afecta la cinética de la maduración de avi-
to.99 El tratamiento prenatal durante la gestación y/o el trata- dez de IgG112 y por lo tanto prolonga la duración de detectar
miento de los recién nacidos puede provocar resultados fal- anticuerpos de baja avidez pero más recientemente se ha
sos negativos en el análisis con este método. Es importante demostrado, sin embargo, que el tratamiento con espirami-
que el método de Western blot para las parejas madre-bebé cina no tuvo influencia en el aumento del índice de avidez
siempre se utilice en combinación con otras pruebas sero- en las mujeres embarazadas.113 La prueba de avidez es un
lógicas para anticuerpos IgG, IgM e IgA. Este análisis de excelente método complementario para descartar la infec-
Western blot para el diagnóstico de la infección congénita, ción adquirida durante los primeros 12 a 16 semanas de
probablemente es más útil en los recién nacidos con IgA y/o gestación.114-117 La realización de la prueba de avidez en las
IgM contra T. gondii no demostrables con las pruebas sero- primeros 12 a 16 semanas de gestación tiene el potencial
lógicas convencionales, pero cuyas madres tenían un diag- de disminuir significativamente la necesidad de obtener un
nóstico definitivo o probable de infección adquirida durante seguimiento de sangre y con ello reducir los costos y puede
la gestación. Cabe destacar que no existe ninguna prueba hacer innecesaria la toma de PCR en el líquido amniótico
serológica, realizada individualmente o en combinación, o y el tratamiento de la madre con espiramicina, eliminando
método de Western blot que permita el diagnóstico de la la ansiedad experimentada por pacientes embarazadas a
infección congénita en todos los casos. quien se les dice que se necesitan más pruebas, y para dis-
minuir abortos innecesarios.
Otros estudios también han sugerido que las comparacio-
nes de los patrones de respuesta de los anticuerpos de las Demostración de anticuerpos específicos de IgM
madres y sus bebés con Western blot son útiles para esta-
blecer el diagnóstico de toxoplasmosis congénita.102-104 Un resultado positivo en pruebas serológicas de IgM en el
feto y en el recién nacido en los primeros días de vida por
En un estudio de evaluación de pruebas diagnósticas, en-
lo general representa un diagnóstico de infección si no ha
contró una sensibilidad del 93%, especificidad del 89%, y
ocurrido contaminación de la sangre del feto o del recién
valores predictivos positivos del 92%. Otro estudio encontró
nacido con la sangre materna. La validez de un resultado de
una sensibilidad del 85% y un tercer estudio utilizando ban-
IgM positivo en este contexto se puede comprobar mediante
das o inmunodensitometría en Colombia confirmó el 92%
la repetición de la prueba 3 a 4 días después. Debido a que
de los casos.8
la vida media de la IgM es corta, la repetición de la prueba
Ensayo de avidez de IgG: La prueba de avidez se debe uti- debe mostrar tanto una caída muy significativa en el título
lizar en combinación con otras pruebas serológicas.99,105-107 o, más comúnmente, un resultado negativo que revela que
El método es muy útil (y debe llevarse a cabo) en las mu- el título positivo original debe haber sido un “falso positivo”.
jeres en las primeras 16 semanas de gestación cuando se Además, resultados falsos positivos al aislar IgM específi-
encuentran anticuerpos IgM para aclarar si la infección se cas de T. gondii se han observado con otras infecciones del
adquirió antes de la concepción. También es útil al final de feto.6
la gestación para determinar si la infección fue adquirida
Test de fluorescencia para anticuerpos de IgM: La prue-
4 o más meses antes. Las pruebas para la avidez de los
ba IFA se ha adaptado para la demostración de anticuerpos
anticuerpos IgG se basan en si se presentan debido a un
IgM contra T. gondii, y el método ha sido utilizado con éxito
estímulo antigénico previo (antiguo) ya que con mayor fre-
para establecer infecciones congénitas y adquiridas.118-125
cuencia son de gran avidez. El método ha sido utilizado por
En este método es crítica la elección de un antisuero que
numerosos investigadores en un intento de diferenciar entre
647
sea específico para IgM.126-127 Los errores graves relaciona- ampliamente utilizado para la demostración de anticuerpos
dos con el uso de antisueros que tienen una especificidad, IgM contra T. gondii en adultos, fetos y recién nacidos. Esta
no sólo para IgM, sino también para IgG se han reportado prueba es más sensible que la prueba IFA de IgM para el
en la literatura. La imposibilidad de demostrar anticuerpos diagnóstico de infección recientemente adquirida por la ma-
IgM en la prueba IgG IFA en sangre de algunos pacientes dre. Esta prueba también es útil para el diagnóstico de la
con la infección aguda adquirida ha demostrado que se infección congénita por T. gondii.95 De la sangre obtenida
debe a un efecto inhibidor de altos títulos de anticuerpos de recién nacidos infectados durante los primeros 30 días
IgG frente a T. gondii.128-129 Este problema puede evitarse de vida, el 81,2% fueron positivos en la prueba ELISA de
mediante la eliminación de la IgG antes de la presentación doble-sandwich, mientras que sólo el 25% fueron positivos
de la prueba IFA IgM. Kits comerciales están disponibles en la prueba IFA de IgM. El uso de la prueba ELISA doble-
para este propósito. sandwich de IgM evita resultados falsos positivos en rela-
ción con el factor reumatoide y los resultados falsos nega-
La prueba ha sido utilizada con éxito para detectar la to-
tivos relacionados con la competencia con altos niveles de
xoplasmosis aguda adquirida activa.43,130-132 Después de la
anticuerpos IgG maternos que se presentan con la prueba
infección aguda, el resultado de la prueba IFA IgM puede
IFA de IgM. Una serie de modificaciones del método se han
aumentar rápidamente (y en ocasiones antes de los títulos
descrito.140-150
en pruebas de inmunofluorescencia convencional) a niveles
altos.131 El título posteriormente disminuye y los anticuerpos Prueba de aglutinación inmunoabsorbente para la de-
pueden desaparecer en varios meses; sin embargo en al- mostración de anticuerpos IgM, IgA y IgE (ISAGA):148-152
gunos pacientes, el resultado de la prueba IFA IgM ha sido se utiliza ampliamente por los investigadores, ya que combi-
positiva con un título bajo durante varios años. Los anticuer- na las ventajas tanto de la prueba de aglutinación directa y
pos IgM contra T. gondii pueden no ser demostrables en la prueba ELISA de doble sándwich captura en su especifici-
pacientes inmunodeprimidos con toxoplasmosis aguda y en dad y sensibilidad para la demostración de anticuerpos IgM,
pacientes con toxoplasmosis ocular activa aislada. Sólo del IgA, e IgE151 contra T. gondii. El ISAGA no requiere el uso
25% al 50% de niños infectados congénitamente tienen an- de un conjugado enzimático, es tan fácil de realizar como la
ticuerpos IgM específicos para T. gondii demostrables me- prueba de aglutinación directa y se lee de la misma manera
diante pruebas de IFA IgM.95,127,133 que esa prueba. El uso de la ISAGA evita resultados falsos
positivos en relación con la presencia de factor reumatoide
Se requieren dos títulos de anticuerpos IgM en sangre de
y/o anticuerpos antinucleares en muestras de sangre; está
un recién nacido contra T. gondii para ser considerado como
disponible un kit comercial de anticuerpos IgM (bioMérieux).
diagnóstico de toxoplasmosis congénita. En primer lugar, si
la sangre del cordón se examina, o si se obtiene en el pe- La ISAGA es más sensible y más específica que la IgM IFA
ríodo neonatal precoz en un niño durante cuyo nacimiento y la IgM ELISA153 y se ha utilizado con eficacia para el diag-
se produjo una “fuga” de la placenta, lo que permitió que nóstico de la infección congénita.154 Los anticuerpos espe-
la sangre materna se mezcle con la del niño, puede ocurrir cíficos de IgA en la prueba ISAGA indicaron toxoplasmosis
un resultado falso-positivo en cualquier prueba serológica congénita en tres niños en ausencia de anticuerpos IgM
para anticuerpos IgM, IgA o IgE. Esta posibilidad puede ser asociados.155 Pinon y colaboradores encontraron anticuer-
investigada realizando la prueba en la sangre de la madre. pos IgA en suero y líquido cefalorraquídeo de los siete ca-
Si el suero de la madre es negativo para anticuerpos IgM y sos de toxoplasmosis congénita en el período neonatal.153,156
el suero del bebé es positivo, el bebé está infectado. Si la
Debido a su alta sensibilidad, el ISAGA detecta anticuerpos
madre y el bebé son positivos, el niño debe ser evaluado
IgM mas rápidamente después de la infección aguda adqui-
nuevamente varios días más tarde, se debe producir una
rida (por ejemplo, de 1 a 2 semanas) que otras pruebas para
fuerte caída en los títulos de IgM IFA si la IgM hubiera sido anticuerpos IgM. Esta prueba ha estado disponible sólo en
adquiridas por vía materna, porque la vida media de la IgM pocos laboratorios especializados. Al igual que para la ade-
es de sólo aproximadamente 5 días.134-135 Si el título en el cuada interpretación de todas las otras pruebas serológicas
niño sigue siendo alto o en aumento, se diagnostica la infec-
para el diagnóstico de la infección aguda, se debe utilizar
ción. También pueden ocurrir resultados falsos positivos en
sólo en combinación con otros métodos serológicos.86,150
la prueba IgM IFA en sangre que contiene el factor reuma-
toide.136 Este factor puede estar presente no sólo en adultos El problema de los falsos-positivos en las pruebas
sino en los recién nacidos infectados,137-138 supuestamente específicas de IgM para Toxoplasma gondii
como resultado de una respuesta IgM inmune del feto in
utero a la IgG materna transferida de forma pasiva. Después Los kits de prueba para IgM contra Toxoplasma no están
del tratamiento de la sangre que contiene el factor reuma- sujetos a normatización en los Estados Unidos y probable-
toide con calor, los títulos IgG falsos positivos de la prueba mente tampoco en otros países del mundo, y una proporción
IgG IFA se hacen negativos, por el contrario, los títulos en importante de ellos no funcionan de forma confiable.94 No
los casos de toxoplasmosis aguda congénita o adquirida, no sólo es un problema de falta de confiabilidad de los equipos
se ven afectadas por este tratamiento. de prueba, sino que el uso de los resultados de IgM para
guiar la atención de la mujer embarazada por los obstetras
Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas de IgM: El en los Estados Unidos y probablemente también en otros
doble-sandwich ELISA IgM para la detección de anticuer- lugares, no siempre están bien informados. En el año 2010,
pos IgM contra T. gondii fue desarrollado por Naot, Rem- el 7% de los obstetras diagnosticó uno o más casos de toxo-
ington y colegas.26,95,139 En la actualidad es el método más plasmosis aguda, y sólo el 12% indicó que una sola prueba
648
positiva de IgM contra Toxoplasma podría ser un resultado Cuadro 9-12 Valor diagnóstico de reacción en cadena de polimerasa
falso-positivo. Sólo el 11% recordó una advertencia a todos (RCP) para diagnóstico prenatal de infección congénita por Toxoplasma
los miembros del ACOG en 1997 por la FDA que algunos gondii in 339 embarazos6
kits de IgM contra toxoplasma tienen resultados falsos posi- PCR
tivos. Una prueba de IgM positiva por sí sola nunca puede
Prueba
ser utilizada para establecer el diagnóstico de cualquier for- Variable positiva/ Intervalo de
ma de toxoplasmosis. Valor
todas las confianza
Demostración en los líquidos corporales y sangre pruebas
De antígenos: La prueba ELISA se han utilizado para de- Sensibilidad 37/38 97,4 86,1–99,9
mostrar la antigenemia de T. gondii en los seres humanos
y animales con la infección aguda,157-162 y el antígeno se ha Especificidad 301/301 100 98,8–100
demostrado en el líquido cefalorraquídeo y el líquido amnió-
Valor predictivo
tico de los recién nacidos con toxoplasmosis congénita.157 37/37 100 90,5–100
positivo
Los antígenos de T. gondii también se han demostrado en
la orina de un niño con infección congénita por ELISA.163 Valor predictivo
301/302 99,7 98,7–100
Naturalmente la PCR es la forma más confiable (ver este negativo
tema). Hohlfeld Py col. Prenatal diagnosis de congenital toxoplasmosis with
polymerase-chain-reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 331:695–
De anticuerpos: Como se dijo la utilidad final de las prue- 699, 1994.
bas para el diagnóstico de toxoplasmosis depende del con-
trol de calidad de los kits comerciales, la confiabilidad del 4. Ante la evidencia de todos los marcadores negativos se
laboratorio que realiza la prueba y la precisión y la habilidad recomienda tamizar a mujeres seronegativas con una
de las personas que se encargan de la interpretación de periodicidad mensual con una prueba de IgM para To-
resultados de acuerdo a la situación clínica específica. xoplasma.8
Como se discutió con cada prueba, ciertos métodos seroló- La Organización Mundial de la Salud ha solicitado que se
gicos son de poca ayuda en el diagnóstico de toxoplasmosis reporten los resultados en unidades internacionales (UI)
congénita. Los resultados de estas pruebas pueden ser dé- para estandarizar todos los test contra un suero estándar
bilmente positivas o negativas, incluso en un recién nacido conocido, ya que los títulos que se reportan dependen del
con toxoplasmosis congénita y en la madre del bebé. Es tipo de test y de los estándares de cada laboratorio (IgG:
indispensable que los expertos bien informados sobre estos Sabin-Feldman o IFA7 y para IgM: IgM-IFA o IgM-ISAGA o
temas sean los encargados en manejar estos pacientes. Ver IgM-ELISA-C «captura»).161-162
Cuadro 9-12.
Guía práctica: A toda madre que no tenga títulos antes del
Diagnóstico prenatal de la infección por Toxoplasma embarazo, ya sea porque no se han tomado o porque fue-
Fetal ron negativos, se le deben tomar títulos en la primera con-
sulta. Si la madre es seropositiva antes del embarazo no
Debido a las dificultades diagnósticas en el feto (ver más hay riesgo.
adelante) y a la incidencia elevada de pacientes asintomá-
ticos, es evidente que lo mejor es hacer el diagnóstico en la Guía práctica para el diagnóstico de la infección en
madre. Como la mayoría de los casos son asintomáticos, es la mujer embarazada
necesario hacer serologías seriadas. En países europeos
El comportamiento de los anticuerpos según técnica utiliza-
especialmente Francia, se hace búsqueda sistemática de
da (ver Figura 9-2) y el estudio de las maternas embaraza-
toxoplasmosis congénita obligatoria por la alta incidencia
das (Ver Cuadro 9-13) hacen el conjunto para entender el
de esta patología en su población (IgM mensual en madres
comportamiento de la infección.
seronegativas),6-7 y rescientemente se ha introducido en
Colombia asi:8 Amniocentesis: reacción en cadena polimerasa (PCR)
en el líquido amniótico
1. Se recomienda el uso de IgG, IgM e IgA conjuntamente
para el diagnóstico de infección congénita por Toxoplas- Aunque la prueba con PCR en el líquido amniótico es el
ma en el recién nacido. método de elección, la cordocentesis166-168 todavía se puede
utilizar cuando los métodos de PCR no están disponibles o
2. Ante resultados negativos en la IgA y la IgM, se reco-
en los raros casos en que el resultado de PCR es negativo y
mienda la confirmación por Western blot para infección
los hallazgos ecográficos sugieren una infección fetal.
por Toxoplasma.
Los resultados del análisis de PCR realizados en diferentes
3. Ante resultado de IgG positivo y resultados negativos en
laboratorios pueden diferir considerablemente, un resultado
las 3 pruebas (IgM, IgA y Western blot), se recomienda
que se reporta como positivo o negativo en un laboratorio
el seguimiento del recién nacido mensualmente durante
puede ser incluso lo contrario en otro laboratorio. En la ac-
6 meses, y luego cada 3 meses hasta el año con IgG
tualidad, no existen procedimientos de control de calidad en
para descartar seroconversión.
los laboratorios que realizan PCR para el diagnóstico prena-
649
IgG El entusiasmo que se ha generado por la confiabilidad de

la prueba de PCR debe ser atenuado por el hecho de que
Título de anticuerpos
debido al retraso que puede producirse entre el momento de
ELISA la infección materna y la transmisión del parásito al feto (la
transmisión puede ocurrir después de la fecha de la amnio-
Test de avidez
centesis), todas las infecciones congénitas no son ni pue-
den ser identificadas por el diagnóstico prenatal. Evaluacio-
nes neonatales siguen siendo necesarias para determinar
(1) las manifestaciones de la infección y para los que tenían
IFA PCR negativa, para ayudar a excluir de manera más defini-
tiva la infección.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Los exámenes de ecografía siguen siendo necesarios y de-
Infección Meses ben realizarse cada mes después de un resultado negativo
de PCR en la amniocentesis, debido a que las infecciones
congénitas con una amplia participación y con hidrocefalia
IgM o IgA se han producido con un resultado negativo del PCR. Cuan-
do el aspecto ecográfico sigue siendo normal, todavía es
IgM ISAGA necesario continuar con la evaluación clínica y seguimiento
Título de anticuerpos
IgM IFA serológico de los niños hasta que la infección congénita es

definitivamente descartada.6
Inmunoglobulina A: El valor de la demostración de anticuer-
IgM ELISA pos IgA contra T. gondii en el feto es bien reconocido,92,172-175
por lo tanto, las pruebas de estos anticuerpos para este
IgA ELISA propósito debe ser rutinarias en todos los laboratorios que
puedan practicar estas prueba a los recién nacidos con sos-
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 pecha de infección congénita por este parásito.
Infección Meses Hay otros elementos estudiados como interferón, y comple-
mento pero no tiene utilidad práctica en el momento para el
Figura 9-2 Comportamiento promedio de los títulos con diferentes técnicas de
anticuerpos. (1) Corte del test de avidez, entre más altos los títulos, mas anti- diagnóstico.6
gua es la infección.8
Otros biomarcadores: Hay varios estudios que buscan nue-
vos biomarcadores inmunológicos para el diagnóstico pre-
coz y pronóstico de la toxoplasmosis congénita incluidas las
tal en EEUU y posiblemente en otras partes del mundo. Los pruebas de respuesta inmune mediada por células como
resultados de cualquier laboratorio deben ser revisadas con linfocitos T CD4+, CD25+, IFN-γ+ y CD4+ T específicos de
precaución, y deben solicitarse si es posible, información o T. gondii,173 así como bandas inmunorreactivas.171
datos sobre la fiabilidad de los datos y la validación de las
Escenarios clínicos (ver Cuadro 9-14)
pruebas de PCR en ese laboratorio.6
La mayor sensibilidad de la PCR en comparación con los Escenario clínico 1: embarazo muy temprano (primeras
métodos convencionales explica por qué la infección congé- semanas). Si no hay anticuerpos demostrables, la paciente
nita se había perdido en el pasado cuando se utilizaron los no ha sido infectada y debe considerarse en riesgo de infec-
métodos convencionales menos sensibles. Sin embargo, un ción. Un título positivo de IgG y un resultado negativo IgM o
resultado negativo en la prueba PCR en el líquido amniótico una prueba alta avidez de anticuerpos puede ser interpre-
no excluye la infección en el feto. tado como un reflejo de infección varios meses o años an-
tes de la gestación, aunque muy rara vez, anticuerpos IgM
Aunque hay varios estudios antiguos, en Francia, Wallow y contra T. gondii no se pueden detectar en las infecciones re-
sus colegas (2009)169 estimaron la sensibilidad, especifici- cientes. Esencialmente, no hay riesgo de que el paciente dé
dad y valores predictivos positivo y negativo, por trimestre a luz a un niño con infección congénita (a menos de que se
y a lo largo del embarazo, para la detección de T. gondii encuentre inmunodeprimida), independientemente del nivel
en el líquido amniótico mediante PCR en tiempo real (ver de título de anticuerpos y excepto los casos mencionados
Cuadro 9-12). El grupo incluyó a 377 mujeres embarazadas en los párrafos anteriores sobre contagios excepcionales en
identificadas con infección por toxoplasma por escaneo pre- maternas aparentemente seropositivas antes del embarazo.
natal. Los datos disponibles incluyen la edad gestacional de No importa qué tan alto sea el título, no implica pronóstico.
la infección materna, los detalles del tratamiento materno,
los resultados de la amniocentesis y el estado de la infec- Si los anticuerpos IgM están presentes, se debe realizar la
ción definitiva del niño. Se practicó análisis de PCR en 261 prueba de avidez. Si esto no está disponible, se debe reali-
(69%) de 377 pacientes. A excepción de cuatro resultados zar IgG, comparar resultados con los de una segunda mues-
negativos para niños que estaban infectados, el ensayo tra tomada tres semanas después de la primera. Si no hay
PCR fue preciso. un aumento en los títulos de la prueba de anticuerpos IgG,
650
Cuadro 9-13: Estudio de maternas embarazadas1

Acción a tomas
Interpretación de
los resultados
PRUEBAS Primer examen durante

Primer examen después de las 12
las primeras 12 semanas
semanas de gestación
de gestación
1 Negativo IgM negativo IgG De recomendación sobre cómo no contagiarse, siga las recomendaciones loca-
No infección: les (riesgo local de contagio)
2 Equívoco IgG (“zona gris”) Realice pruebas adicionales para confirmar que el paciente es inmune. Si los
y negativo IgM: Sugiere resultados no están disponibles o no son concluyentes, considere que el pacien-
infección antigua te no es inmune. Siga las políticas locales con respecto a la detección prenatal.
Nota: Si la IgM es positiva,
vea sección 4
3 Positiva IgG y negativa IgM: Repita la prueba 4 semanas Pruebas suplementarias, incluya avidez, reque-
Infección antigua después en el mismo labora- rida para juzgar si la infección postconcepcional
torio. Si estable, la infección puede excluirse. Si la duda continua, haga una
ocurrió por lo menos 3 meses evaluación de ultrasonido, comprobar la ausen-
antes. No más pruebas. cia de IgM e IgA específicas el día 3 después del
nacimiento y controlar la desaparición de IgG
durante el primer año de vida.
4 Positiva IgG y positiva IgM: Mida la avidez de IgG y/o vuel- Mida la avidez de IgG y/o vuelva a realizar la
va a realizar la prueba 2 y 4 prueba 2 y 4 semanas después en el mismo la-
Infección reciente o IgM
semanas después en el mis- boratorio. Si la avidez de IgG es alta y los títulos
persistente
mo laboratorio. Si la avidez de de IgG son estables, la infección ocurrió al me-
IgG es alta y los títulos de IgG nos 3 meses antes. Si no se puede descartar
son estables, la infección ocu- una infección posterior a la concepción debido
rrió al menos 3 meses antes. a una primera muestra tardía, se deben discu-
Deja de tomar pruebas. Un tir los beneficios y riesgos de la amniocentesis.
aumento de IgG podría indicar Verifique la ausencia de IgM e IgA específicas
una infección reciente: consul- el día 3 después del nacimiento y controle la eli-
te la sección 6. minación de IgG durante el primer año de vida.
Un aumento de IgG podría indicar una infección
reciente: consulte la sección 6.
5 Negativa IgG y positiva IgM: Confirma con otra prueba. Vuelva a realizar la prueba de IgG e IgM a intervalos
Seroconversión temprana o de 7 a 10 días en el mismo laboratorio durante 2 meses para controlar la apa-
IgM natural o falso positiva rición de IgG, lo que confirmaría la seroconversión; en caso contrario, concluya
que la IgM es inespecífica. Nota: la avidez de IgG no es útil en este contexto.
6 Cambio de negativo a Decidir el tratamiento y la evaluación.

positivo el IgG o aumento
en la IgG con IgM alta:
Seroconversión
la infección fue adquirida antes del embarazo, y no existe depende de tres posibles criterios: (1) la presencia de lin-
casi ningún riesgo para el feto. Si se observa un aumento en fodenopatias compatibles con diagnóstico de toxoplasmo-
el título de anticuerpos IgG, la infección probablemente fue sis aguda adquirida,62,126,130,176-183 (2) una prueba de IgG con
adquirida menos de 2 meses antes, en torno al momento de títulos altos (300 UI/mL o más), y/o (3) presencia de anti-
la concepción. En esta situación, de todas maneras el ries- cuerpos IgM. Si dos de los tres criterios están presentes,
go de dar a luz a un niño infectado es muy baja. el diagnóstico de toxoplasmosis aguda adquirida debe con-
siderarse probable. Sin embargo, si el título de IgG es me-
Escenario clínico 2: embarazo temprano (en los primeros
nor de 300 UI/mL, un aumento significativo en el título debe
meses), con sospecha de infección aguda. El diagnóstico
demostrarse en una segunda muestra de sangre obtenida
651
Cuadro 9-14. Respuesta de anticuerpos IgM, IgG, IgA e IgE al toxoplasma en la mujer embarazada 6
ANTICUERPOS NO
INFECCIÓN AGUDA INFECCIÓN CRÓNICA
INFECTADA
IgM
Presente finalmente en casi todos Ausente en la mayoría de casos, pero los
Específica de los casos. El periodo en que los anticuerpos IgM pueden persistir por años
Ausente
Toxoplasma anticuerpos IgM están presentes en el 5% de pacientes asociado con títulos
puede variar de semanas a meses bajos de anticuerpos IgG
IgG
Presente. Aumentan de títulos bajos
(2 UI/mL) a títulos altos (300-6000
Específica de
Ausente UI/mL). Dependiendo de la técnica Presente. Títulos estables o en descenso
Toxoplasma
serológica puede tardar hasta 6
meses para alcanzar títulos pico
Alta, sugestivo de que la infección se
Avidez de IgG Ausente Baja
adquirió 12-16 semanas antes
IgA
Específica de Presente en casi todos los casos.
Toxoplasma El periodo en que los anticuerpos
Ausente Ausente
IgA están presentes puede variar de
algunos meses a un año
IgE
Específica de
Ausente Presente Ausente
Toxoplasma
2 a 3 semanas más tarde. La prueba de avidez es particu- lor está en la determinación de una mujer embarazada exa-
larmente útil en este contexto. Un resultado que indica alta minada tempranamente durante la gestación, no la que ha
avidez representa la adquisición de la infección más de 12 a sido recientemente infectada. Un resultado negativo prác-
16 semanas antes (véase “Prueba de avidez de Ig G”). ticamente descarta la infección recientemente adquirida a
menos que la sangre sea analizada a final de la gestación
Es importante tener en cuenta en la paciente embarazada
(en cuyo caso los anticuerpos IgM pueden ya no detectar-
en la que se observa la linfadenopatía que los resultados
se), o muy temprano después de la infección aguda, ya
de avidez alta son demostrables sólo en aquellas mujeres
que todavía no ha ocurrido una respuesta de anticuerpos.
cuya linfadenopatía se había desarrollado al menos 4 me-
Un resultado positivo en la prueba de IgM es más difícil
ses antes.184 Por lo tanto, un resultado de alta avidez en una
de evaluar, a menos que se pueda demostrar un aumento
mujer embarazada con desarrollo reciente de linfadenopatía
significativo en los título de IgG o IgM o cuando la sangre
(por ejemplo, de 2 o 3 meses antes de realizar la prueba de
se examina en pareja con la del recién nacido o cuando
avidez) sugiere una causa distinta a la toxoplasmosis y se
los resultados de otras pruebas (por ejemplo, pruebas de
justifica otro tipo de análisis para determinar la causa de la
anticuerpos IgA e IgE y la prueba de SA/AC) sugieren una
linfadenopatía.
infección reciente. Es más probable que un título muy alto
Escenario clínico 3: sospecha de toxoplasmosis congénita de IgM, IgA o IgE refleje una infección reciente, a pesar de
en un recién nacido. El diagnóstico de la infección aguda que tales títulos altos pueden persistir durante meses. Estos
adquirida en las mujeres que acaban de dar a luz a un niño sueros positivos deben ser confirmados con otros métodos,
con sospecha de toxoplasmosis congénita rara vez es difí- tales como el SA/AC o prueba de avidez.
cil. Como regla general, el diagnóstico de infección reciente
En la inusual situación en la que una mujer embarazada
en la madre se basa en el título de IgG y los resultados de
tiene un título positivo de anticuerpos IgM y un título persis-
las pruebas de anticuerpos IgM. Paradójicamente, el exa-
tentemente negativo de IgG, debe sospecharse un resulta-
men de sangre materna con frecuencia es más útil para el
do faso-positivo de anticuerpos IgM, y si es posible, estos
diagnóstico de toxoplasmosis congénita subclínica o atípico
pacientes deben tener anticuerpos IgG medidos por un mé-
en un recién nacido que es el examen de sangre del niño. Si
todo diferente.178-179,185 En poblaciones de alta prevalencia,
el anticuerpo IgM se detectó en la madre y si los resultados
para prevenir la infección materna al final del embarazo, el
antes de esta prueba serológica no se encuentran disponi-
grupo francés como se dijo, sugiere que las pruebas sero-
bles, debe examinarse clínica y serológicamente su recién
lógicas de mujeres seronegativas que han sido examinados
nacido para descartar una infección congénita.
mensualmente deben continuar de tal manera que la última
Ya que los anticuerpos IgM, medidos por ELISA o ISAGA muestra de sangre se obtenga aproximadamente 30 días
puede persistir durante meses o incluso años, su mayor va- después de haber dado a luz.185
652
Recién nacido: Se recomienda el uso de IgG, IgM e IgA con- tico se establezca antes de este tiempo por otro método. Se
juntamente para el diagnóstico de infección congénita por necesitan más datos para aclarar si todos los recién nacidos
Toxoplasma en el recién nacido. Ante resultados negativos con un resultado positivo de IgA o títulos de anticuerpos IgM
en la IgA y la IgM en el recién nacido, se recomienda la con- en aproximadamente 10 días de edad están realmente in-
firmación por Western blot para infección por Toxoplasma.8 fectados, especialmente en aquellos casos en que la madre
tenía títulos de anticuerpos IgA o títulos de anticuerpos IgM
Diagnóstico serológico del recién nacido muy altos. Sin embargo cabe destacar que, nunca el grupo
de Palo alto, California6 ha observado un resultado falso-
Debido al pleomorfismo de la toxoplasmosis congénita, a
positivo después del primer día de vida cuando se utiliza la
que la infección es subclínica con mucha frecuencia en el
prueba ISAGA para la detección de anticuerpos IgM.
recién nacido y debido a que la infección puede confundir-
se con otras infecciones y enfermedades del recién naci-
do, el diagnóstico de enfermedad congénita por T. gondii Forma subclínica
es mucho más complicado de lo que es el diagnóstico de la El ideal es aislar el parásito. Ante la falta de demostración
infección adquirida en la madres. Es particularmente difícil del parásito, un examen de seguimiento de anticuerpos IgM
debido a la alta prevalencia de anticuerpos frente a T. gondii o IgA frente a T. gondii de los niños con sospecha de toxo-
en mujeres normales en edad fértil en gran parte del mundo. plasmosis es el único medio de hacer un diagnóstico sero-
Así, un alto título de anticuerpos en el recién nacido pueden lógico de la toxoplasmosis subclínica. Para la correcta inter-
reflejar simplemente una infección pasada o reciente en la pretación de los títulos de la prueba en los niños que han
madre (los anticuerpos IgG de la madre pueden haber pa- pasado el período neonatal inmediato, es importante enten-
sado por vía transplacentaria al feto). der cómo los anticuerpos IgG maternos que se transmiten
Aunque la presencia en el recién nacidos de IgM puede ser pasivamente, disminuyen en el recién nacido no infectado.
un método útil de diagnóstico, en la actualidad, el consenso La producción de anticuerpos en niños con toxoplasmosis
de las personas que trabajan en la respuesta inmunológica congénita varía considerablemente de un caso a otro y tam-
a la infección perinatal es que suficientes resultados “falsos bién se ve afectada por el tratamiento. Estos datos impiden
negativos” se producen para sugerir que la cuantificación la aceptación de que todos los niños con un título positivo a
de IgM en el recién nacido no puede ser de aplicación uni- los 4 a 6 meses tienen toxoplasmosis congénita.
versal para el diagnóstico de la infección.43,186-187 Además, el
paso de sangre de la madre al recién nacido durante el par- Estudios serológicos en líquido cefalorraquídeo
to puede ser una causa de IgM falso positivo (ver sección (LCR), en orina y sangre
de pruebas de laboratorio de IgM). Los anticuerpos especí-
Los títulos elevados de anticuerpos contra T. gondii a menu-
ficos IgM detectables no están presentes en la sangre de la
do se observan en el líquido cefalorraquídeo de los recién
mayoría de los recién nacidos con toxoplasmosis congénita
nacidos con toxoplasmosis congénita. Sin embargo, la pre-
(75%) cuando se realiza la prueba IFA de IgM.133 Esta tasa
sencia de anticuerpos no prueba que el estímulo antigénico
de resultados falsos negativos fue sólo aproximadamente
o la formación de anticuerpos se ha producido en el sistema
del 20% si se usa el método ELISA doble sándwich de IgM.85
nervioso central debido a que la cantidad de anticuerpos en
Debido a la alta incidencia de resultados falsos negativos
el LCR de estos recién nacidos, por regla general, es igual
para la prueba IFA de IgM, se recomienda utilizar en su lu-
a la cantidad de anticuerpos en su sangre. Por lo tanto, la
gar la prueba ELISA de IgM o el método ISAGA. Es de des-
demostración de altos títulos de anticuerpos IgG en el LCR
tacar que la proporción de niños que muestran anticuerpos
en los recién nacidos no es útil para el diagnóstico. Por otro
IgM es el mismo si la enfermedad se manifiesta clínicamen-
lado, la demostración de anticuerpos IgM en el LCR, es-
te o es subclínica.
pecialmente en ausencia de anticuerpos IgM en la sangre,
Se han demostrado anticuerpos IgA en un porcentaje hasta apoya el diagnóstico de la infección por T. gondii en el SNC.
del 90% de los recién nacidos con infección congénita,92,188
Es importante anotar que el método de elección para la de-
lo que es un testimonio más del gran valor de las pruebas
tección del parásito en el líquido cefalorraquídeo es la PCR.
de estos anticuerpos. Varios investigadores han informado
Es a la vez muy sensible y específica para este fin.55,192-193
de una mayor sensibilidad de la determinación de anticuer-
Fuentes y sus colegas55 detectaron el parásito por PCR
pos IgA que de los anticuerpos IgM para el diagnóstico en
en sangre y líquido cefalorraquídeo de tres de cada cuatro
los niños infectados.91-92,189-191 Sin embargo, como subraya-
recién nacidos sospechosos de estar infectados congéni-
ron Foudrinier y colaboradores, la especificidad de la de-
tamente por T. gondii y por PCR en la orina de cada uno
tección de IgA al nacimiento debe ser confirmada porque
de los cuatro recién nacidos. Los investigadores advirtieron
se encuentran resultados equívocos y positivos de IgA en
que debido a que solamente la orina de los recién nacidos
la prueba en recién nacidos durante los primeros días de
sintomáticos fue examinada, será necesario evaluar la uti-
vida, mientras que la sangre posteriormente se convierte
lidad de la PCR en la orina de los bebés asintomáticos. La
en negativa en menos de 10 días.190 Estos autores llegaron
utilidad de este método ha sido confirmada precozmente en
a la conclusión de que en un recién nacido de una madre
sangre194 en 5 de 6 neonatos, por lo cual es un arma de
con anticuerpos IgA o IgM contra T. gondii, y que presente
utilidad aunque naturalmente debe seguirse los casos sero-
un resultado positivo de IgA o IgM en las pruebas, deben
lógicamente para los no diagnosticados. La utilidad de PCR,
ser interpretadas con cautela y ser confirmadas después de
especialmente en tiempo real es clara pero requiere rigor en
aproximadamente 10 días de vida, a menos que el diagnós-
la técnica para evitar contaminación. 195
653
TRATAMIENTO el efecto de la espiramicina y la pirimetamina-sulfadiazina

sobre el riesgo de transmisión al niño. Se encontró que el
La eficacia del tratamiento de toxopasmosis aguda clíni- tratamiento con espiramicina (3 g/día hasta el parto) era
camente manifiesta es evidente6 aunque no existen datos efectivo para la prevención de la transmisión si este se
suficientes para permitir una evaluación adecuada del tra- iniciaba en las primeras 3 semanas posteriores a la sero-
tamiento en el niño infectado asintomático. Sin embargo, la conversión (OR 0,48; IC 95% 0,2-0,8). No se encontró un
mayoría de los investigadores considera que el tratamiento efecto benéfico si el tratamiento se administraba entre 5 a
de estos niños debe llevarse a cabo con la esperanza de 8 semanas luego de seroconversión o luego de 8 semanas
prevenir la alta incidencia de secuelas tardías adversas en de seroconversión.8
los niños que reciben tratamiento inadecuado o que no reci-
ben tratamiento.6,196 Al parecer el parásito nunca se elimina La Pirimetamina, es un medicamento contra la malaria. La
por completo a pesar de la mejor terapéutica y naturalmente persistencia de este medicamento en la sangre fue reco-
en muchos casos se hace el diagnóstico cuando ya la ma- nocida hace muchos años en los pacientes que recibieron
yoría del daño está hecho.7 Además, los agentes que pue- profilaxis contra la malaria con 25 mg de dosis semanales.
den ser recomendados para el tratamiento específico en la La vida media plasmática en adultos es de aproximadamen-
actualidad son beneficiosos contra la forma de taquizoitos, te 100 horas.208-210 Se ha reportado farmacocinética de la
pero ninguno ha demostrado la erradicación efectiva de la pirimetamina en los recién nacidos y los menores de 1,5
forma en quiste, especialmente en el sistema nervioso cen- años de edad.211 La vida media en sangre en los niños es
tral y ojos. de aproximadamente 60 horas. Los niveles de líquido cefa-
lorraquídeo son del 10% al 20% de los niveles séricos toma-
Medicamentos dos simultáneamente.
La espiramicina es un antibiótico macrólido que tiene un es- Resultados favorables para los recién nacidos con enferme-
pectro antibacteriano comparable a la de la eritromicina y es dad importante (por ejemplo, microcefalia, calcificaciones
activo frente a T. gondii, como se ha demostrado en experi- cerebrales múltiples, hidrocefalia, meningoencefalitis, trom-
mentos con animales.199-200 Los estudios in vitro también han bocitopenia, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis activa) se
sido reportados.201 La concentración real necesaria para in- han asociado con la terapia durante el primer año de vida.
hibir el crecimiento o destruir el organismo se desconoce. La concentración inhibitoria y la concentración bactericida
Se ha descrito la persistencia excepcionalmente larga de dependen del sistema de prueba utilizado, la cepa del pa-
este medicamento en los tejidos202-203 en comparación con rásito y cuándo se realiza la prueba.211-212 Un estudio ob-
la eritromicina, la oleandomicina, o la carbomicina. Estos servacional que incluyó a 293 pacientes evaluó en mujeres
niveles altos en el tejido pueden explicar las observaciones con seroconversión o bebés con infección de toxoplasmosis
que la espiramicina es mucho más activa in vivo contra las congénita el tratamiento prenatal con espiramicina vs. piri-
bacterias susceptibles. Se ha publicado una revisión de este metamina vs. no tratamiento. La terapia redujo las secuelas
agente antimicrobiano.204 En el régimen clásico de 3 gramos neurológicas graves pero no se observaron diferencias en-
al día para las madres, la concentración en suero del cordón tre espiramicina y pirimetamina-sulfadiazina.8
umbilical se ha observado de aproximadamente la mitad y
La pirimetamina inhibe la dihidrofolato reductasa, lo cual es
los niveles de la placenta aproximadamente de tres a cinco
importante en la síntesis de ácido fólico, y puede producir
veces mayor que el nivel en el suero materno correspon-
depresión reversible y generalmente progresiva de la mé-
diente.205 Los investigadores consideraron que los niveles
dula ósea.213-214 La neutropenia reversible es el efecto tóxico
alcanzados en la placenta son amplios para el tratamiento
más frecuente, aunque también puede ocurrir la depresión
de T. gondii en ese órgano, pero los niveles séricos en el
de plaquetas y anemia. Otros efectos secundarios menos
cordón son insuficientes para el tratamiento del feto en el
graves son problemas gastrointestinales, dolores de cabe-
útero ya que no entra la barrera hematoencefálica.1 Para
evaluar la efectividad de la espiramicina en la materna se za, y un mal sabor en la boca. El ácido folínico (en forma
estimó un OR ajustado de 0,42 (IC 95% 0,2-0,9) para riesgo de leucovorina cálcica o folinato de calcio) se ha utilizado
de síntomas clínicos en el niño si el tratamiento prenatal con para proteger la médula ósea de los efectos tóxicos de la
espiramicina era dado en las primeras 4 semanas luego de pirimetamina.215
seroconversión, y un OR ajustado de 0,64 (IC 95% 0,4-0,99) Efectos teratógenos de la pirimetamina: En experimentos
si se daba posterior a este tiempo.8 con pirimetamina se informó un efecto en los fetos de ratas
La farmacocinética de la espiramicina presenta variaciones que va desde retraso en el crecimiento hasta la muerte, de-
individuales. En la actualidad, la única indicación para la pendiendo de la cantidad de pirimetamina administrada a
que se usa es en la madre con infección activa para tratar sus madres durante el embarazo.216-218 En todos estos estu-
de reducir la transmisión al feto.206 Cabe señalar que la es- dios, la pirimetamina fue administrada durante el período de
piramicina no pudo evitar neurotoxoplasmosis en pacientes organogénesis temprana, que es el período máximo de la
inmunodeprimidos,207 pero puede reducir la severidad de la susceptibilidad al daño causado por agentes teratogénicos.
infección en el feto, porque retrasa la transmisión a un tiem- La pirimetamina y sulfadiazina actúan sinérgicamente con-
po posterior en la gestación cuando la transmisión se asocia tra T. gondii, con ocho veces la actividad conjunta que se
con manifestaciones menos severas de la infección. espera simplemente de los efectos aditivos.6,219 En conse-
Una revisión sistemática incluyó 22 cohortes europeas (550 cuencia, el uso simultáneo de ambos fármacos está indica-
niños) y 4 cohortes de otros países (141 niños) para evaluar do en todos los casos.
654
Las pruebas comparativas han demostrado que la sulfapi- nen un efecto menor frente a T. gondii tanto in vitro como
razina, sulfametazina y sulfamerazina son casi tan eficaces in vivo.233-234 La combinación de este fármaco con sulfame-
como la sulfadiazina.6,220 Todas las otras sulfonamidas ensa- toxazol es sinérgica in vitro,232 pero es mucho menos ac-
yadas (sulfatiazol, sulfapiridina, sulfadimidina, sulfisoxazol) tiva in vitro e in vivo que la combinación de pirimetamina
son mucho menos eficaces y no se recomiendan. y sulfonamidas. No se recomienda su uso en el feto o el
recién nacido infectado en la ausencia de ensayos cuida-
Dorangeon y colaboradores estudiaron el paso transplacen-
dosamente diseñados que revelan la eficacia del TMP-SMX
tario de la combinación de pirimetamina- sulfadoxina (Fan-
en la toxoplasmosis congénita. Cuando la terapia parenteral
sidar) mediante la medición de los niveles de las drogas en
es esencial debido a una enfermedad gastrointestinal, este
la madre y el recién nacido al momento del parto.221 Se ob-
medicamento puede proporcionar un tratamiento alternativo
servó que los niveles de la pirimetamina en el recién nacido
transitorio.
fueron del 50% al 100% y los de la sulfadoxina práctica-
mente el 100% de los niveles maternos, dependiendo de Clindamicina: este medicamento ha demostrado ser eficaz
cuándo se administró la última dosis a la madre. Los autores en el tratamiento de la toxoplasmosis murina237-238 y la infec-
reconocen las limitaciones de su estudio; que no evalúa los ción ocular en conejos.239 Sin embargo, es necesario reali-
niveles en el feto en diferentes momentos durante la gesta- zar estudios antes de que pueda ser recomendada para el
ción, cuando los niveles adecuados de los medicamentos tratamiento habitual de la infección congénita en los bebés
son especialmente importantes. o mujeres embarazadas. Cuando este antibiótico se ha utili-
zado en combinación con la pirimetamina en pacientes con
Villena y sus colegas, en Francia, han informado de una am-
SIDA que tienen encefalitis por toxoplasma, los resultados
plia experiencia con el tratamiento de sulfadoxina-pirimeta-
han sido comparables a los del tratamiento con pirimetami-
mina para la toxoplasmosis congénita en el bebé y la madre
na-sulfadiazina.240-241
cuando el diagnóstico prenatal fue positivo. 222-223 Aunque en
la actualidad en los Estados Unidos no se recomienda el Derivados tetraciclínicos: Tanto la doxiciclina242 como la
uso de la sulfadoxina-pirimetamina para mujeres embara- minociclina243-244 tienen eficacia en el tratamiento de la toxo-
zadas, recién nacidos o niños con infección por T. gondii, plasmosis murina. La doxiciclina fue utilizada con éxito en
esta combinación de fármacos es cada vez más usado en dos pacientes con SIDA que tenían encefalitis toxoplásmica
Europa.224 cuando se administró a 300 mg por día por vía intravenosa
en tres dosis divididas,6 pero cuando se administró por vía
Según los grupos europeos, la administración de Fansidar
oral en dosis de 100 mg dos veces al día en seis de los
cada 2 semanas es un régimen más conveniente que la ad-
pacientes que tenían intolerancia a la pirimetamina-sulfa-
ministración diaria de pirimetamina y sulfadiazina y se utiliza
diazina, cinco pacientes tuvieron recurrencias neurológicos
habitualmente en muchas zonas de Francia.225 No se repor-
y radiológicos asociadas mientras reciben el fármaco.6 El
tó toxicidad hematológica cuando se administró este régi-
estudio adicional de las tetraciclinas en el tratamiento de la
men,209 en contraste con neutropenia relativamente frecuen-
toxoplasmosis en los adultos es probable que implique su
te, pero fácilmente reversible (se requiere un seguimiento
uso en combinación con otros agentes antimicrobianos. No
hematológico frecuente) en niños que recibieron 1 mg/kg de
hay datos disponibles sobre su uso en los niños recién naci-
pirimetamina al día o tres veces por semana.211,226 Se ha re-
dos o niños pequeños con toxoplasmosis, ni se recomienda
portado toxicidad grave y potencialmente mortal con el uso
para este fin.
de Fansidar en otros contextos clínicos y este hallazgo ha
llevado a la reticencia por parte de algunos investigadores Macrólidos: la roxitromicina,245-246 la claritromicina,247 y la
y médicos para recomendar su uso cuando otros medica- azitromicina azálido248 han demostrado tener actividad fren-
mentos, especialmente sulfonamidas con vidas medias más te a T. gondii in vivo en un modelo murino. Cuando se utiliza
cortas, son igual o potencialmente más eficaces.227 Tales en combinación con la pirimetamina, tanto la claritromicina
efectos secundarios graves no han sido reportados en los como la azitromicina han tenido éxito en el tratamiento de
estudios de la toxoplasmosis congénita tratados con Fansi- encefalitis toxoplásmica en pacientes adultos con SIDA.6,248
dar, pero a pesar de que se estima que la incidencia de he- En los pacientes sin SIDA, la combinación de pirimetamina
patotoxicidad mortal228 es muy bajo, el número de mujeres y más azitromicina parece tener una eficacia similar a la piri-
niños que han recibido tratamiento con esta droga a la fecha metamina más sulfadiazina medida como el tiempo de reso-
no son suficientes para excluir la posibilidad de que pueda lución de la enfermedad ocular activa en pacientes con co-
ocurrir.229-230 riorretinitis recurrente.249-250 Los ketólidos también son activo
tanto in vitro como in vivo en el modelo de ratón de la toxo-
Otras drogas plasmosis.251-253 Un grupo brasilero encontró que diferentes
formas genéticas del parásito que frecuentemente producen
En la actualidad, no hay datos clínicos disponibles para
formas de infección más severas en Brasil, responden dife-
permitir la recomendación de alguna de las drogas que se
rente al tratamiento con azitromicina.254
describe a continuación para el tratamiento de la paciente
embarazada inmunocompetente, feto o recién nacido. Atovacuona: Se ha informado que este medicamento tie-
ne una potente actividad in vitro contra taquizoitos y formas
Trimetopim mas sulfametoxazol: A pesar de los informes
de quiste255-256 frente a diferentes cepas de T. gondii.255 Se
del éxito del tratamiento de la toxoplasmosis murina con
ha utilizado en pacientes con SIDA con encefalitis por toxo-
una combinación de trimetoprima y sulfametoxazol (TMP-
plasma, con resultados alentadores,257-258 pero se produjo
SMX),231-232 se ha encontrado que la trimetoprima sola tie-
655
recaída en aproximadamente 50% de los pacientes en los Las dudas del tratamiento y su efectividad también han
que se uso la atovacuona para el tratamiento agudo y con- estado presentes en la terapia del recién nacido y el niño
tinuó como terapia única de mantenimiento.257-258 La combi- mayor de 1 año, tanto sintomático como asintomático, sin
nación de pirimetamina y atovacuona puede resultar más embargo, los mejores resultados favorecen el tratamiento,
útil.257 La biodisponibilidad del fármaco es mejor cuando por lo cual es necesario tratar.6,8 Como se mencionó en los
el medicamento se ingiere con los alimentos. La confiabi- párrafos anteriores, es indispensable evaluar la necesidad
lidad de la absorción de esta droga sigue siendo un pro- de tratamiento y naturalmente confirmar la infección.
blema.257-258 Este medicamento nunca debe ser usado solo
para el tratamiento de la infección aguda, sino que debe Duración del tratamiento
ser administrado en combinación con medicamentos como
la pirimetamina. Los efectos adversos observados en es- Entre los niños que recibieron la combinación de pirimetami-
tos estudios incluyeron anomalías de las enzimas hepáticas na y sulfadiazina durante períodos relativamente breves, se
(50%), rash (25%), náuseas (21%) y diarrea (19%).259 La desarrollaron secuelas adversas de la enfermedad.263-264 Los
leucopenia asociada con la combinación de pirimetamina y investigadores, recomiendan que la terapia debe continuar
atovacuona ha respondido a ácido folínico o folinato de cal- por un año, como se indica en el Cuadro 9-14. Le recomen-
cio (leucovorina).257 dación es que se utilice la combinación de pirimetamina y
sulfadiazina por todo el período del primer año.
Fluoroquinolas: Un número de estos medicamentos han
demostrado ser activas contra T. gondii in vitro e in vivo en En algunas zonas de Europa, el tratamiento se continúa
un modelo de ratón de la infección aguda. Su actividad pue- durante los primeros 2 años de vida. No se ha observado
de ser mejorada cuando se utiliza en combinación con piri- enfermedad activa o progresión de los signos o síntomas al
metamina, sulfadiazina, claritromicina o atovacuona.254,260-261 interrumpir el tratamiento al año de edad.6
Muestreo sistemático
Tratamiento a la madre
Es evidente que se debe hacer en la madre ya que es mu-
Debido a la imposibilidad de saber si la madre que adquiere
cho más fácil durante el embarazo. El costo/beneficio debe
la enfermedad durante el embarazo ha transmitido la infec-
estudiarse en cada población. En el recién nacido no se
ción al feto, la decisión de aborto terapéutico en los países
recomienda excepto con sintomatología evidente o títulos
donde existe es muy difícil, especialmente siendo la infecti-
sospechosos en la madre, ya que de otra manera es pérdi-
vidad baja en este tiempo de edad gestacional aunque ge-
da de tiempo y dinero.265-266
neralmente muy severa; en este caso es útil el diagnóstico
prenatal. No hay duda de que el tratamiento disminuye el Sólo un programa de escaneo serológico durante la ges-
riesgo de infección en el feto aunque no todo lo que se de- tación detecta la infección aguda adquirida y así facilita el
searía,197 por lo cual se recomienda tratar a la madre ideal- diagnóstico y tratamiento de la infección del feto y del recién
mente lo mas cerca a la seroconversión por lograrse mejo- nacido.
res resultados.262 El costo-efectividad del escaneo sistemático de la mujer du-
Debido a la posible teratogenicidad de la pirimetamina no rante el embarazo depende de una variedad de factores,
se recomienda antes de la semana 14-18 de gestación. incluyendo el costo de las pruebas y con qué frecuencia se
Aunque ambos regímenes de la mezcla de pirimetamina y emplean en comparación con el costo para la sociedad de
sulfadiazina versus la espiramicina son efectivos en reducir cuidar a los niños enfermos que nacerían por la falta de de-
la incidencia aunque mejor con la pirimetamina, no así los tección.197,267-273 Es crucial que las pruebas iniciales se rea-
casos severos de toxoplasmosis congénita, probablemente licen tan pronto como sea posible, pero por lo menos a las
por aumentar el número de pacientes que sobreviven que 10 a 12 semanas de gestación. (Idealmente, la prueba de
de otra forma hubieran sido mortinatos. Por el momento se todas las mujeres antes del embarazo podría identificar a
podría postular el tratar con espiramicina o sulfadiazina las aquellas en situación de riesgo.)
primeras 14-18 semanas y pirimetamina y sulfadiazina los
otros dos trimestres. Toda madre con PCR (+) debe recibir Prevención
pirimetamina y sulfadiacina. Algunos recomiendan la clinda-
micina, aunque puede producir colitis seudomembranosa.7 Si la materna se trata durante el embarazo, los resultados
Para las dosis y el tiempo de tratamiento ver Cuadro 9-15. neonatales mejoran.28 Desafortunadamente, la falta de bús-
Este tratamiento tan prolongado en la madre y el feto es queda y tratamiento de la toxoplasmosis congénita, ha pro-
debido a que los medicamentos antes mencionadas son ac- ducido una incidencia alta de coriorretinitis que podía haber-
tivas sobre los traquizoitos en fase de multiplicación, pero se prevenido.265
los braquizoitos que producen el estado crónico no son sus- Prevención de infecciones en la madre
ceptibles.6,7,198
Los estudios del conocimiento y las recomendaciones a las
Tratamiento del recién nacido maternas y a los profesionales de la salud han dado resul-
tados muy variados y todos los estudios han sido hechos
La espiramicina ya no se usa para el tratamiento posnatal en países industrializados, es posible que en nuestro medio
de la toxoplasmosis congénita debido a la falta de difusión sea peor. Desafortunadamente en el mejor de los casos,
de esta molécula en el parénquima cerebral.1
656
Cuadro 9-15 Guías de manejo para el tratamiento de Infección por Toxoplasma gondii en mujeres embarazadas e infección por toxoplasmosis congénita
en el feto, recién nacido, y niño mayor1,6,8
Infección Medicamento Dosis Duración de la terapia
En mujeres embarazadas infectadas durante la gestación
Primeras 18 semanas de gesta- Hasta que la infección fetal se
ción o hasta el término si el feto documente o hasta que se excluya
Espiramicina 1g cada 8 horas sin comida
no está infectado por amniocen- a las 18 semanas de la gestación
tesis a las 18 semanas (también vea el texto)
Dosis de carga: 50 mg cada 12 horas
Pirimetamina más durante 2 días; luego en día 3, 50 mg Hasta el parto
por día
Carga 75 mg, continuar con 50 mg
Sulfadiazina más Hasta el parto
Si las infecciones fetales se con- cada 12 horas.
firmaran después de las semanas
18 de gestación y en todas las o dosis de carga de 50 mg/kg según sulfadoxina el primer día luego 1 com-
mujeres infectadas después primido = 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina (Fansidar) cada Hasta el parto
8 días*
Durante y hasta 1 semana des-

Leucovorin (ácido folínico) 10-20 mg por día.1
pués de la pirimetamina
En el recién nacido hasta el año de edad
Dosis de carga: 1 mg/kg cada 12 ho-
Pirimetamina más ras durante 2 días; luego en día 3, 1
mg/kg por día 1 año
Sulfadiazina más Dosis de 50 mg/kg cada 12 horas

o Pirimetamina + sulfadoxina tabletas (1 comprimido = 500 mg de sulfa-
doxina y 25 mg de pirimetamina) Se da disuelto e igualmente con base en
la dosis de sulfadoxina 25 mg/kg cada 8 días. Se da una dosis de carga de
50 mg/kg según sulfadoxina el primer día, y luego 25 mg/kg en dosis única
semanal.8 1 año
Infección congénita por T. gondii
en el recién nacido o el niño con- o Pirimetamina 1 mg/kg/día vía oral más clindamicina 30 mg/kg/día intramus-
firmada cular dividida en 3 dosis en fase aguda y luego pasar a vía oral a 20 mg/kg/día
dividido en 3 dosis (clindamicina suspensión 75 mg = 5 mL)8
Durante y hasta 1 semana des-
Leucovorin (ácido folínico) 10 mg 3 veces/semana
Corticoesteroides se continúan
Corticoesteroides** (prednisona)
hasta la resolución del aumento de
se ha usado cuando la proteína del
0,5 mg/kg cada 12 horas las proteínas del LCR (≥ 1 g/dL) o
LCR es ≥ 1 g/dL y cuando la corio-
coriorretinitis activa que amenaza
rretinitis activa amenaza la visión
la visión
Coriorretinitis/Uveitis en niños mayores**
Dosis de carga: 1 mg/kg cada 12 hr Usualmente 1–2 semanas des-
(máximo 50 mg) durante 2 días; luego pués de que los signos y síntomas
Pirimetamina[†] más
en día 3, mantenimiento, 1 mg/kg por se hayan resuelto
día (máximo 25 mg)
Dosis de carga: 75mg/kg; luego a las
Sulfadiazina más 12 horas, mantenimiento, 50 mg/kg
Coriorretinitis activa en niños ma- cada 12 horas
yores por T. gondii confirmada Durante y hasta 1 semana des-
Leucovorin (ácido folínico) 10 mg 3 veces/semana
Los esteroides se continúan hasta
1mg/kg/día, máximo 40mg por día la resolución de la inflamación
Corticosteroides (prednisona)** seguido por el disminución controla- (usualmente 1–2 semanas) segui-
da rápida do por una disminución controlada
rápida
* Hay duda sobre toxicidad y niveles terapéuticos 8
** Recomendaciones del Laboratorio de Serología de Toxoplasma de la Fundación Médica de Palo Alto [PAMF-TSL], Palo Alto, Calif; http://www.pamf.
org/serology/; correo electrónico: toxolab@pamf.org.
† Debe monitorizarse anemia megaloblástica, granulocitopenia, o trombocitopenia; recuento celular, incluir plaquetas, (ver texto).
‡ La decisión sobre cuándo empezar el pirimetamina/sulfadiazina/leucovorina para la mujer embarazada se basa en una valoración del riesgo de infec-
ción fetal, incidencia de resultados falsos positivos y falso-negativos de la amniocentesis por RCP, aunque la prueba del RCP resulta razonablemente
determinante del manejo terapéutico
657
solo la mitad de pacientes diagnosticados con toxoplasmo- 11. Morisset S, Peyron F, Lobry JR, Garweg J, Ferrandiz J, Musset K, Gomez-Marin
JE, de la Torre A, Demar M, Carme B, Mercier C, Garin JF, Cesbron-Delauw
sis congénito se ha podido identificar la posible fuente de la MF. Serotyping of Toxoplasma gondii: striking homogeneous pattern between
infección.1 symptomatic and asymptomatic infections within Europe and South America.
Microbes Infect. 2008 Jun;10(7):742-7. doi: 10.1016/j.micinf.2008.04.001. Epub
Las mujeres embarazadas deben evitar comer cordero, cer- 2008 Apr 9. PMID: 18539501.
do y carne de res crudos o poco cocidos debido al riesgo de 12. Minuzzi CE, Fernandes FD, Portella LP, Bräunig P, Sturza DAF, Giacomini L,
Salvagni E, Ribeiro JDS, Silva CR, Difante CM, Farinha LB, Menegolla IA,
contaminación por T. gondii. También deben evitar el con- Gehrke G, Dilkin P, Sangioni LA, Mallmann CA, Vogel FSF. Contaminated water
tacto con heces de gato u objetos o materiales contamina- confirmed as source of infection by bioassay in an outbreak of toxoplasmosis in
dos con heces de gato porque son altamente infecciosos si South Brazil. Transbound Emerg Dis. 2020 Jul 18. doi: 10.1111/tbed.13741. Epub
ahead of print. PMID: 32682332.
albergan ooquistes de T. gondii y las cajas de arena des-
13. Rosso F, Les JT, Agudelo A, Villalobos C, Chaves JA, Tunubala GA, Messa A,
tinada a recolectar las excretas de gato no deben perma- Remington JS, Montoya JG. Prevalence of infection with Toxoplasma gondii
necer expuestas a las moscas y demás insectos. Además, among pregnant women in Cali, Colombia, South America. Am J Trop Med Hyg.
2008 Mar;78(3):504-8. PMID: 18337350.
se ha identificado que el manejo de tierra durante cultivos
de hortalizas sin guantes por ejemplo, la manipulación de 14. Gómez-Marin JE, de-la-Torre A, Angel-Muller E, Rubio J, Arenas J, Osorio E,
Nuñez L, Pinzon L, Mendez-Cordoba LC, Bustos A, de-la-Hoz I, Silva P, Beltran
frutas u hortalizas, o el comerlas sin lavar se ha identificado M, Chacon L, Marrugo M, Manjarres C, Baquero H, Lora F, Torres E, Zuluaga
como un factor de riesgo. En general el manipular o ingerir OE, Estrada M, Moscote L, Silva MT, Rivera R, Molina A, Najera S, Sanabria
A, Ramirez ML, Alarcon C, Restrepo N, Falla A, Rodriguez T, Castaño G. First
cualquier alimento crudo sin lavar se considera de riesgo. Colombian multicentric newborn screening for congenital toxoplasmosis. PLoS
Naturalmente el comer sin lavarse las manos es también un Negl Trop Dis. 2011;5(5):e1195. doi: 10.1371/journal.pntd.0001195. Epub 2011
May 31. PMID: 21655304; PMCID: PMC3104965.
factor de riesgo.1
15. Gomez-Marin JE, Gonzalez MM, Montoya MT, Giraldo A, Castaño JC. A newborn
Las mujeres embarazadas no deben comer productos lác- screening programme for congenital toxoplasmosis in the setting of a country with
teos no pasteurizados (incluidos todos los quesos blandos), less income. Arch Dis Child. 2007 Jan;92(1):88. doi: 10.1136/adc.2006.106922.
PMID: 17185454; PMCID: PMC2083157.
carnes preparadas (salchichas, fiambres y paté) y aves de
16. Seroprevalencia de anticuerpos a Toxoplasma gondii en mujeres embarazadas de
corral poco cocidas porque estos alimentos a menudo con- Villavicencio, Colombia. Orinoquia 12(1):91-100, 2008. http://orinoquia.unillanos.
tienen además del T. gondii, Listeria monocytogenes, que edu.co/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=227&Itemid=35
se asocia con infección materna, aborto espontáneo, infec- 17. Montealegre IA, Valbuena1 YA, Cortes LJ, Flórez AC. Grupo de Parasitología,
ción fetal y mortinatos, así como otros patógenos como E. Instituto Nacional de Salud. Correspondencia: jcortes@ins.gov.co. www.
unicolmayor.edu.co/invest_nova/NOVA/artorig9_NOVA11.pdf
coli 0157 enterohemorrágico y Staphylococcus aureus.3
18. Strang AGGF, Ferrari RG, do Rosário DK, Nishi L, Evangelista FF, Santana PL,
Otra posibilidad de prevención incluye el desarrollo de una de Souza AH, Mantelo FM, Guilherme ALF. The congenital toxoplasmosis burden
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vacuna pero esta todavía en etapas muy experimenta- doi: 10.1016/j.actatropica.2020.105608. Epub 2020 Jun 29. PMID: 32615081.
les.261,262,263,264,265
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663
CITOMEGALOVIRUS (CMV) un núcleo grande que contiene inclusiones redondas, ova-

ladas, o reniformes. Estas inclusiones grandes están sepa-
radas de la membrana nuclear por una zona clara que da la
Patología apariencia a la inclusión de ojo de búho. Estas inclusiones
Es el virus más grande y mas complejo de la familia de los están diseminadas por el tejido y pueden no verse en bús-
herpesvirus. Es un virus muy común e infecta una propor- quedas rutinarias.1
ción importante de los seres humanos. La prevalencia mun-
Se calcula que nacen alrededor de 40.000 neonatos infecta-
dial es muy alta, ver Figura 9-3 y 9-4).
dos en EEUU al año. Aproximadamente 10% son sintomáti-
Los primeros reportes de cambios histopatológicos asocia- cos al nacer y del resto muchos pueden presentar secuelas
dos con infecciones por CMV se basaban en la demostra- más tarde. Los estudios seroepidemiológicos en los Esta-
ción de cambios clásicos caracterizada por citomegalia e dos Unidos indican que 50% a 60% de mujeres embaraza-
inclusiones nucleares y citoplasmáticas. Las características das, de clase media tienen anticuerpos a CMV comparado
distintivas incluyen células grandes 230 nm de diámetro con con 70% a 85% de grupos socio-económicos más bajos.2
Costa de Marfil, Tanzania

Porcentaje de la población con
Kansas City (USA)

Birmingham (USA)
anticuerpos positivos
Leningrado, Rusia
Melbourne, Australia
Londres, Reino Unido
Rochester (USA)
Nace 3-6 m 4-9 10-15 16-21 22-27 28-35 35-50 > 50

AÑOS
Figura 9-3 Prevalencia de anticuerpos al citomegalovirus relacionada con la edad posnatal en varias poblaciones. 1 Los niveles altos al nacer en Rochester
y en Birminham son anticuerpos pasados de la madre.
Figura 9-4. Seroprevalencia mundial de citomegalovirus (CMV). Modificado de Zahair y col. 12
664
De las madres susceptibles, 1% a 4% adquieren la infección Epidemiología

de CMV durante el embarazo.3
Poco después que estos estudios fueron publicados, Scho-
La historia natural del CMV durante el embarazo es particu- pfer y col.4 encontraron que en una población de Costa De
larmente compleja y dependiente en varias características Marfil en que virtualmente todos los habitantes se infectan
de la población. La transmisión in útero de CMV puede ocu- en la niñez, la prevalencia de infección por CMV congénito
rrir como consecuencia de infecciones primarias o recurren- era 1,4%. Los estudios más recientes de Brasil e India han
tes (reinfección o reactivación).4-5 confirmado estos reportes iniciales y mostraron de nuevo
Lejos de ser un evento raro, la infección congénita por CMV que la frecuencia de infección congénita por CMV se rela-
que es el resultado de la infección recurrente ha mostra- ciona directamente a la seroprevalencia de CMV de la po-
do ser común, sobre todo en poblaciones muy inmunes. La blación materna. (Ver Figura 9-5)
pista inicial la proporcionaron tres reportes independientes Se sabe que en estas poblaciones, la seroprevalencia ma-
de infecciones de CMV congénito que ocurrieron en em- terna es casi 100%, y sin embargo la frecuencia de infec-
barazos consecutivos.6-7 En todos los tres casos, el primer ción por CMV congénito es alta,14-16 demostrando que no
recién nacido estaba muy afectado o murió y el segundo hay protección con la presencia de anticuerpos en la madre
en cada caso presentaba infección subclínica. La evidencia probablemente porque los casos se relacionan a reinfec-
más convincente vino de un estudio prospectivo de muje- ción/recaída.
res conocidas por ser seroinmunes antes de la concepción.5
Como se ve en el Cuadro 9-16, la frecuencia de infección Primoinfección versus reinfección/recaida: Llama la aten-
por CMV congénito era 1,9% entre 541 recién nacidos hijos ción que el porcentaje de pacientes con infección congénita
de mujeres seropositivas. Los 10 recién nacidos infectados que se produjo en una madre secundaria a la primoinfección
congénitamente no se infectaron como resultado de una in- versus secundaria a una madre que tiene anticuerpos antes
fección materna primaria por CMV debido a que todas las del embarazo depende de la prevalencia de anticuerpos en
madres habían sido infectadas con CMV uno a varios años su país. Por ejemplo, de la totalidad de pacientes con CMV
antes del inicio del embarazo. En la Figura 9-5 se observa la congénito en Finlandia y Francia la mitad era primoinfección
alta correlación entre infecciones congénitas y la seropreva- mientras que en Brasil, donde la prevalencia de madres con
lencia de esa población. La infección en el tercer trimestre anticuerpos es alta, solo el 10% de las infecciones congéni-
es alta pero el efecto en el feto es menor.8 tas fueron por primoinfección. También se encontró que la
forma congénita era mas frecuente por primoinfección en
Recientemente uno de cada 200 (0,5%) neonatos nacidos los grupos de mas ingresos mientras la secundaria a rein-
un hospital de Madrid9 presentó citomegalovirus congénito fección/recaída era mas frecuente en mujeres jóvenes des-
cuando se hizo una búsqueda sistemática y en el Japón se empleadas.11
encontró 56 (0,48%) de 11,736 neonatos.10 lo que implica
una disminución con respecto a los datos hace 50 años aun-
que los métodos de estudio hoy en día son muy diferentes. 11
Cuadro 9-16. Tasa de Infección por citomegalovirus congénito en relación con la tasa de seroinmunidad materna13
% Infección congénita por
Lugar Estudiados % Seroinmunidad
CMV
Manchester, Inglaterra 1978 6.051 0,24% 25%
Aarhus-Viborg, Dinamarca 1979 3.060 0,4% 52%
Hamilton, Canadá 1980 15.212 0,42% 44%
Halifax, Canadá 1975 542 0,55 37%
Birmingham, Alabama (ingresos
2.698 0,6% 60%
altos) 1981
Birmingham, Alabama (ingresos
1.412 2,2% 85%
bajos) 1980
Houston, Texas (ingresos bajos)
461 1,2% 83%
1980
Abidjan, Costa de Marfil 1978 2.032 1,38% 100%
Sendai, Japón 1970 132 1.4% 83%
Santiago, Chile 1978 118 1,7% 98%
Helsinki, Finlandia 1977 200 2,0% 85%
Ribeirao Preto, Brasil 451 2% 96%
Ballabhgarh, India 272 2,2% 100%
Sukuta, Gambia 741 5,4% 96%
Datos de: Stagno y col. Maternal cytomegalovirus infection and perinatal transmission. Clin Obstet Gynecol 25:564, 1982. (Ver grafico 9-5)
665
R=0.86
Seroprevalencia materna (%)
Porcentaje de Bebés con CMV congénito

Figura 9-5. Correlación entre seroprevamencia de la población general e incidencia de infecciones congénitas por CMV del Cuadro 9-16.13
Infección perinatal antigénicamente diferentes.24-25 Además, son múltiples los

sitios de excreción incluyendo prácticamente todas las se-
Las infecciones perinatales por CMV adquiridas natural- creciones del cuerpo. En el caso de transmisión horizontal,
mente son el resultado de la exposición a secreciones ge- también se puede adquirir de persona a persona (requiere
nitales maternas infectadas al nacimiento o a la leche ma- un contacto muy cercano) o por transfusiones de sangre u
terna durante los primeros meses de vida posnatal.17-20 La órganos transplantados. En nuestros países en desarrollo
presencia de CMV en estos dos sitios puede ser el resultado 90-100% de las personas se infectan en la niñez. Hay am-
de infección materna primaria o recurrente. Las infecciones plia variación entre poblaciones e incluso entre estratos so-
iatrogénicas por CMV son predominantemente adquiridas cioeconómicos.
por transfusiones de sangres o productos sanguíneos y, en
el pasado, por leche materna de banco de donadores infec- CLÍNICA
tados por CMV. La exposición a CMV desde el tracto geni-
tal materno puede producir un 30% a 50% de la infección La gran mayoría de las personas que sufren esta enferme-
perinatal. La transmisión desde la madre al recién nacido dad, incluyendo las madres y los recién nacidos en el pri-
durante la lactancia es de 30% a 70% si se lacta por más de mer mes de vida, son asintomáticos. Cuando se presenta
1 mes.17-21 Después de la ingestión del virus, la infección se la infección congénita, solamente el 1% de los casos de in-
establece probablemente sobre la superficie de la mocosa fección por citomegalovirus nace con el cuadro clásico de
(bucal, faríngea, o esofágica) o en las glándulas salivales Enfermedad de Inclusión Citomegálica, un 5% presentan un
por las que el CMV se conoce tiene un tropismo especial. Al cuadro menos severo y atípico y el 90% presentan una in-
contrario de lo que se creía, evidencia convincente viene de fección subclínica pero crónica.25
los estudios en mujeres que alimentan al seno a sus bebés Infección sintomática: Se caracteriza por el compromiso
que han mostrado que el virus infectante está presente en el multisistémico, sobre todo del sistema reticuloendotelial
fragmento libre de células de leche materna.17 Este hallazgo y del SNC. El cuadro más frecuente es petequias, hepa-
sugiere que el virus libre de células pueda infectar una su- toesplenomegalia e ictericia (60-70%), ver Cuadro 9-17. La
perficie de mocosa. La infección posnatal por leche materna neumonitis como parte de la forma congénita, en contraste
implica bajo riesgo incluso en prematuros.22 con la forma extrauterina, es bastante rara. Respecto a los
Este virus tiene como característica que se excreta du- resultados de laboratorio, en orden decreciente de frecuen-
cia, se encuentra linfocitos atípicos, transaminasas altas,
rante meses o aún años antes de volverse latente, sobre
trombocitopenia, hiperbilirrubinemia con componente direc-
todo en las infecciones congénitas y la placenta,23 las pe-
to y aumento de las proteínas en LCR. La mortalidad es
rinatales y las posnatales tempranas. Frecuentemente se
alta (20%), el déficit mental o motor es de más del 70%, la
sufren reactivaciones con reaparición de la excreción de vi-
sordera severa es del 50% y el 90-95% tiene algún compro-
rus, aunque también se producen reinfecciones con sepas
miso limitante.25-26
666
Cuadro 9-17 Resultados clínicos y de laboratorio de 106 recién nacidos con

infección por citomegalovirus congénito sintomático en el periodo neonatal1
DIAGNOSTICO
Anormalidades Clínicas/ Positivos/Totales
Laboratorio Examinados (%) Diagnóstico materno
Prematuridad (<38 semanas) 36/106 (34%) El diagnóstico de una paciente con una posible infección
Pequeño para la edad gestacional 53/106 (50%) primaria por CMV durante el embarazo, el primer paso es
Petequias 80/106 (76%) buscar la confirmación de laboratorio con el objetivo de de-
Ictericia 69/103 (67%) terminar si existe una infección primaria reciente por CMV,
Hepatosplenomegalia 63/105 (60%) aunque como se dijo, actualmente es muy frecuente la re-
Púrpura 14/105 (13%) infección/recaída en países o grupos de baja prevalencia.
La conversión de anticuerpos IgG contra CMV de negativo
Resultados neurológicos (uno o más
72/106 (68%) a positivo es la confirmación más sencilla, pero es un esce-
de lo siguiente:)
nario poco probable. Si el paciente da positivo tanto para
Microcefalia 54/102 (53%)
anticuerpos IgG como IgM contra CMV cuando se prueba
Letargia/hipotonía 28/104 (27%) por primera vez, se requiere una evaluación adicional. El
Pobre succión 20/103 (19%) anticuerpo IgM contra CMV no identifica de manera confia-
Convulsiones 7/105 (7%) ble la infección primaria por CMV durante el embarazo, y
Alanino aminotransferasa elevada esto se debe a la variabilidad en la persistencia o aparición
46/58 (83%)
(>80 U/L) de anticuerpos IgM después de la infección primaria y a la
Trombocitopenia sensibilidad y especificidad variables de las pruebas de an-
<100 × 103/mm3 62/81 (77%) ticuerpos IgM para la detección de una infección primaria
<50 × 103/mm3 43/81 (53%) reciente. Las pruebas de anticuerpos IgM contra proteínas
Hiperbilirrubinemia conjugada virales específicas se han utilizado para mejorar la especi-
Bilirrubina directa >4 mg/dL 47/68 (69%) ficidad de los resultados de IgM para CMV, pero es poco
Hemolisis 37/72 (51%) probable que dichas pruebas estén ampliamente disponi-
bles.32-33 Si el suero obtenido previamente y los resultados
Aumento de la proteína del LCR
24/52 (46%) de las pruebas serológicas de CMV anteriores no están dis-
(>120 mg/dL)*
* Determinaciones en la 1ª semana de vida
ponibles, el siguiente paso es probar la avidez del anticuer-
po IgG contra CMV. Con la infección primaria, la IgG inicial
es de baja avidez, madurando a una alta avidez en unos
Infección asintomática: A pesar de ser completamente pocos meses o más.34 La presencia de anticuerpos IgM y
asintomática al nacimiento, un 5-15% de los niños que ad- de anticuerpos IgG de baja avidez proporciona una fuerte
quirieron el virus in útero, pueden desarrollar problemas de evidencia de una infección primaria reciente. Sinembargo
audición, microcefalia, defectos motores, retraso mental, los resultados de la prueba de avidez de CMV IgG pueden
1
coriorretinitis y defectos dentales.25-29 ser engañosos (baja avidez de IgG cuando la infección no
Infección adquirida: La única forma de estar seguros de es reciente) cuando se usan en sueros que carecen de an-
que el paciente adquirió la enfermedad después de nacer, ticuerpos IgM contra CMV y tienen niveles bajos de anti-
es comprobar que no presentaba excreción viral en las pri- cuerpos IgG35-36 Hay disponibles kits patentados para anti-
meras 2 semanas (incubación 4-12 semanas). cuerpos IgG e IgM contra CMV y para pruebas de avidez,
y laboratorios clínicos ofrecen estas pruebas. Sin embargo,
Ya vimos las 3 rutas de infección (tracto genital, leche existe variabilidad en el rendimiento de los kits comerciales,
materna y transfusiones). La infección adquirida es gene- y los sueros que cumplen los criterios de infección primaria
ralmente asintomática en los recién nacidos a término sa- reciente por CMV sobre la base de los resultados de un en-
nos. En algunos pacientes se ha asociado como causa de sayo comercial pueden no cumplir los criterios de un ensa-
neumonitis26-30 en menores de 4 meses, aunque se asocia yo comercial diferente.35-38 Es importante que el médico que
frecuentemente con otros patógenos como Chlamydia tra- evalúa a una mujer con posible infección primaria por CMV
chomatis, Pneumosistis carinii, Ureaplasma, etc.;30-31 por comprenda las limitaciones de las pruebas de laboratorio
esta razón, la incidencia verdadera de neumonitis en recién disponibles para determinar el momento de la infección re-
nacidos a término no se conoce, pero es muy poco frecuen- ciente por CMV.
te. En contraste, en los prematuros menores de 1500 gr,
hijos de madres seronegativas para citomegalovirus (que no Diagnóstico fetal y neonatal
transmiten inmunidad al feto), sí existe un riesgo aprecia-
ble. El cuadro clínico de estos pacientes consiste en dete- Si los datos serológicos en la madre hacen sospechar infec-
rioro de la función respiratoria, hepatoesplenomegalia, color ción, las muestras de líquido amniótico tienen buen resulta-
terroso, apariencia séptica, linfocitosis, linfocitos atípicos, do. El aislamiento viral en el cultivo de tejido tiene una sen-
trombocitopenia y anemia hemolítica. A pesar de ser un pro- sibilidad de aproximadamente 60%, mientras que la sensi-
ceso autolimitado, la mortalidad puede llegar al 20%.25 bilidad del PCR puede alcanzar 100%. La especificidad de
ambos ensayos es excelente.39-43 La PCR cuantitativa ha
mostrado que cuando el líquido amniótico contiene 105 o
más genomas de ADN para CMV, el riesgo de infección con-
génita sintomática de CMV es significativamente más alta
667
que cuando la carga viral es de 103 genomas o menos.40,42-46 dades fetales deben tenerse en la cuenta durante la conse-
jería del riesgo.1
Un resultado positivo de PCR o cultivo de virus del líquido
amniótico se considera prueba de infección fetal. Un resul- Se debe intentar hacer el diagnóstico en recién nacidos con
tado negativo es tranquilizador, pero puede que no descarte datos claros de infección congénita, seroconversión mater-
una infección fetal. El líquido amniótico recolectado antes de na durante el embarazo o un cuadro clínico en la madre se-
las 14-20 semanas de gestación o antes de las 6 semanas mejante a la mononucleosis. El único método seguro es el
desde el inicio de la infección materna puede ser negativo y aislamiento del virus mediante cultivo de líquidos corporales,
la infección fetal o congénita puede demostrarse posterior- especialmente la orina o saliva que representan especíme-
mente. Un estudio retrospectivo informó que los bebés que nes fáciles y de alto contenido viral1,56-58 o por PCR de DNA
demostraron tener una infección congénita por CMV desen saliva59 u orina60 en tiempo real. Se ha descrito también
pués de una prueba negativa de líquido amniótico tenían en sangre directamente y seca en papel de filtro, 61-62 aunque
menos probabilidades de tener anomalías clínicas signifi- con menos sensible y específico.63 Se ha demostrado que la
cativas al nacer y ninguno (0 de 47) tuvo secuelas a largo carga viral de CMV en la saliva es un método de detección
plazo. Esto no es sorprendente, ya que estas infecciones simple y muy aceptado, pero debe confirmarse mediante la
congénitas se transmitieron más tarde en el embarazo.47 detección de CMV en la orina.64
La cordocentesis se ha utilizado para cuantificar el CMV en El uso de IgG es de poca utilidad; los títulos negativos son
sangre fetal y para medir el recuento de plaquetas fetales válidos para excluir el diagnóstico, pero poco frecuentes de-
y la respuesta de anticuerpos a la infección. Los estudios bido al alto nivel de positividad en la población general y los
retrospectivos de un procedimiento invasivo están sujetos títulos positivos pueden ser inmunidad de la madre.53 El uso
a confusión por indicación. Es más probable que los procede niveles seriados o comparativos con la madre tampoco
dimientos invasivos se realicen en pacientes con un mayor presenta utilidad para diagnóstico de Enfermedad de Inclu-
riesgo percibido de un peor resultado. El riesgo de aborto sión Citomegálica debido a la frecuente adquisición del virus
espontáneo aumenta con la cordocentesis y se recomienda extrauterinamente.25
limitarla a las 20-21 semanas de gestación a los embarazos
con fetos infectados por CMV con alto riesgo de mal pro- Pruebas de IgM
nóstico con infección de gestación temprana (≤8 semanas).
Como en todos los casos de infección congénita la IgM no
El grupo de cordocentesis tuvo una tasa de pérdida fetal del
cruza la placenta por lo cual, su presencia implica infección
1,9% (riesgo relativo 1,9; intervalo de confianza del 95%:
fetal/neonatal al nacimiento. El uso de niveles de IgM en
1,4–2,7) en comparación con los controles. La cordocente-
sangre del cordón umbilical puede ser útil, aunque nunca
sis no es necesaria para el diagnóstico de la infección fetal
igual a los métodos de detección del antígeno, y los méto-
por CMV, aunque podría aportar información valiosa para
dos que se conseguían comercialmente habían sido poco
predecir el resultado de la infección fetal.
sensibles. La primera generación de estas pruebas daba
Debe recordarse que puede tomar semanas a meses para sensibilidad pobre (IFA-IgM 76%, ELISA-IgM 69%) y con
que ocurrir la transmisión transplacentaria de CMV después incidencia alta de falsos positivos (FA-IgM 21%, ELISA-IgM
de una infección materna primaria. Se ha propuesto un in- 5,7%).25 El adicionar mediciones de IgE-ELISA mejoraba la
tervalo de 7 semanas entre el inicio materno de infección posibilidad de diagnóstico.26
y las pruebas diagnósticas para la infección fetal como un
En un estudio más reciente, en el que se compararon los 5
intervalo razonable por algunos investigadores.42,48-50 La
ensayos más utilizados actualmente en Europa, la sensibili-
edad gestacional en el momento de la prueba también es
dad de IgM fue mayor, oscilando entre el 80% para el ensa-
importante debido a que la sensibilidad puede ser sólo del
yo menos sensible y más del 95% para los otros 4 ensayos.
30% cuando el líquido amniótico se obtiene antes de las 21
La presencia de IgM positiva no es específica de una infec-
semanas de gestación, mientras que puede ser 100% si la
ción primaria reciente porque la IgM puede persistir durante
prueba se realiza después de estas 21 semanas.40,42,48-49,51-53
meses o estar relacionada con la reactividad cruzada de los
Se han aplicado técnicas de imagenología para el diagnós- ensayos. Por tanto, se recomienda solicitar avidez de IgG
tico prenatal de infecciones por CMV congénito. La espe- en los casos con IgM positiva para excluir o confirmar una
cificidad mejora para el diagnóstico de anormalidades del infección primaria reciente.11
SNC detectadas por ecografía y más recientemente por re-
sonancia magnética (MRI) lo que sugiere que estas técnicas Diagnóstico de infecciones adquiridas
pudieran contribuir significativamente al diagnóstico de esta perinatalmente
infección intrauterina.54-55 Para las infecciones adquiridas perinatalmente, el cultivo vi-
Para consejería de las mujeres embarazadas infectadas, es ral o el descubrimiento de ADN por PCR de CMV en orina
importante recordar que la mayoría (80% a 90%) de los hi- o saliva son los métodos de diagnóstico preferidos, pero la
jos con infección por CMV congénito no tienen secuelas del excreción de CMV habitualmente no empieza sino 3 a 12
SNC clínicamente detectables. En ausencia de tratamiento semanas después de la exposición. La diferenciación entre
antiviral prenatal específico, las únicas opciones disponibles infecciones congénitas y perinatales por CMV es importante
después de un diagnóstico prenatal de infección por CMV debido a que son muy diferentes los riesgos de secuelas a
congénito es terminar el embarazo o no hacer nada. La pre- largo plazo, por lo cual es indispensable tener un resultado
sencia o ausencia de evidencia por ecografía de anormali- negativo de orina o muestras de saliva recolectadas durante
668
las primeras 2 semanas de vida. En la infancia temprana, natos y consigue inhibir la replicación viral de forma prolon-
los métodos de anticuerpos tiene las mismas limitaciones gada,74-76 incluso en prematuros de muy bajo peso.76 En es-
descritas antes para los recién nacidos con la infección con- tos pacientes alcanzaron buenas concentraciones plasmáti-
génita de CMV.1 cas a dosis de 16 mg/kg/dosis cada 12 horas, y se suprimió
la eliminación del virus en orina durante su administración,
TRATAMIENTO además se observó una leve disminución de la hipoacusia
Maternas: Hasta el momento solo reportes anecdóticos han en el oído menos afectado que se mantuvo hasta el año
mostrado la inutilidad de tratar fetos in útero o el uso de inde seguimiento. En general se ha estudiado para continuar
munoglobulina.65-66 No hay tratamiento útil ni para la madre después de las 6 semanas parenterales del ganciclovir con
ni para el feto.1,26,67 Dos estudios aleatorizados más recien- buenos resultados.77 En la actualidad se están llevando a
tes no encontraron beneficio.47 cabo estudios para aclarar si puede sustituir el ganciclovir
parenteral por lo menos en parte.78
El valacyclovir una predroga oral del ganciclovir adminis-
La toxicidad más significativa en el grupo tratado con ganci-
trado desde el diagnóstico de la infección primaria hasta la
clovir fue la neutropenia (63%) moderada a severa. La mitad
amniocentesis redujo las tasas de transmisión vertical del
de los pacientes con neutropenia requirieron ajuste de la
29,8% al 11,1% en el grupo de tratamiento en un ensayo
dosis, y 12% requirieron interrupción de la terapia. 69-70
controlado aleatorizado de 90 mujeres embarazadas. En un
ensayo abierto de fase II, el valacyclovir oral (8 g/día) ad- Hasta el momento no hay ninguna evidencia del beneficio
ministrado a mujeres embarazadas con un feto levemente de tratar infecciones asintomáticas.79-80 El tratamiento con
sintomático se asoció con una mayor probabilidad de dar a fármacos antivirales no se recomienda de forma rutinaria
luz un recién nacido asintomático (82%), en comparación para los recién nacidos con la enfermedad levemente
con una cohorte histórica no tratada (43 %).47 sintomática al nacer, para los recién nacidos menores de
32 semanas de edad gestacional o para los lactantes de
Se ha estado estudiando el Ganciclovir entre otros por el
más de 30 días debido a la evidencia insuficiente de los
grupo Collaborative Antiviral Study Group (CASG).68
estudios.81
El ganciclovir se utiliza en neonatos con infección congénita
El uso de gamaglobulina hiperinmune ha sido poco estudia-
sintomática por CMV en un intento de disminuir las secue-
da en el neonato debido a que cuando se podría usar con
las.66-6769-70 En el estudio de fase III, aleatorizado y controla-
presencia de clínica al nacer, los síntomas son secundarios
do con placebo, se estudió la eficacia del ganciclovir intra-
a secuelas cuando ya la lesión se ha establecido.1
venoso (12 mg/kg/día en 2 dosis durante 6 semanas) en la
prevención de la sordera neurosensorial en niños con infec-
ción congénita y afectación del SNC.71 No se observó dete- PREVENCIÓN
rioro auditivo en ningún niño tratado con ganciclovir a los 6
Contagio
meses de seguimiento, en comparación con el 41% de los
controles (p<0,01). Alternativamente, 5 de 24 (21%) de los Generalmente, el CMV no es muy contagioso, y su transmi-
que recibieron ganciclovir tenían empeoramiento en la au- sión horizontal requiere contacto cercano directo con ma-
dición en su mejor oído desde la línea de base hasta el año terial de secreciones infectadas que contengan el virus y
o más de edad comparado con 13 de 19 (68%) en el grupo probablemente, fomites. Las otras fuentes de infección ad-
sin ningún tratamiento (p <0,01). Sin embargo, no pudo de- quirida para los prematuros susceptibles son las transfusio-
mostrarse efecto beneficioso en el desarrollo psicomotor a nes. Es imposible utilizar solamente sangre serológicamen-
mediano plazo. Este estudio tiene una serie de limitaciones te negativa en áreas como la nuestra de alta positividad, por
como la pérdida de muchos pacientes en el análisis final lo cual no vale la pena tipificarlas. El otro método es el uso
y el manejo estadístico de tratar cada oído como un ente de glóbulos rojos desleucocitados (ver sección sobre este
separado. En un estudio en Bélgica los resultados no fueron tema) congelados en neonatos que parece que disminuye
tan alentadores.72 la transmisión.5
La desaparición del virus en sangre y orina se ha relaciona- Prevención de la infección materna. El cuidado de niños en
do con un mejor pronóstico neurológico,68 si bien no hay en edad preescolar en el año anterior al parto es un factor de
este momento estudios grandes que avalen esta hipótesis. riesgo para el parto de un bebé infectado congénitamente
La aparición de secuelas es mucho más frecuente en niños después de una infección materna primaria, pero no des-
con microcefalia, convulsiones o alteraciones estructurales pués de una infección no primaria. Un estudio controlado
cerebrales;73 sin embargo, el desarrollo psicomotor de los demostró el beneficio de estas medidas para disminuir la
niños con infección sintomática es muy variable e imprede- infección primaria.82 1,2% fue la tasa de seroconversión en
cible al nacimiento, por tanto, se cree que todos los niños el grupo de intervención, significativamente inferior al 7,6%
con infección congénita sintomática y afectación del SNC en el grupo control. Estos resultados son muy alentadores;
deben recibir tratamiento antiviral durante el primer mes de sin embargo, dar asesoramiento higiénico a las mujeres a
vida para prevenir el desarrollo de sordera y mejorar en el las 11-12 semanas de gestación ya es demasiado tarde por-
futuro su capacidad de lenguaje y aprendizaje; cada caso que todas las posibles infecciones graves ya han ocurrido
debe evaluarse por separado. al final del primer trimestre. De hecho, en este estudio, la
La administración de valganciclovir, es bien tolerada en neo- serología materna en el momento de la inclusión mostró que
669
en ambos grupos, alrededor del 1% de estas mujeres ya 1056. doi: 10.1097/INF.0000000000002808. PMID: 32773658.
mostraban IgM e IgG positivas a las 12 semanas. 82 El hacer 10. Yamada H, Tanimura K, Fukushima S, Fujioka K, Deguchi M, Sasagawa Y,
Tairaku S, Funakoshi T, Morioka I. A cohort study of the universal neonatal urine
consiente a las mujeres antes del embarazo debería ser el screening for congenital cytomegalovirus infection. J Infect Chemother. 2020
objetivo final de las campañas de información. Aug;26(8):790-794. doi: 10.1016/j.jiac.2020.03.009. Epub 2020 Apr 6. PMID:
32273174.
El 2% de las mujeres susceptibles (seronegativas) se infec-
11. Leruez-Ville M, Foulon I, Pass R, Ville Y. Cytomegalovirus infection during
tan durante el embarazo y sólo el 40% presenta infección al pregnancy: state of the science. Am J Obstet Gynecol. 2020 Sep;223(3):330-349.
feto. De estos sólo el 1% presenta síntomas severos al na- doi: 10.1016/j.ajog.2020.02.018. Epub 2020 Feb 24. PMID: 32105678.
cer, un 5% presenta cuadros atípicos menos severos y del 12. Zuhair M, Smit GSA, Wallis G, Jabbar F, Smith C, Devleesschauwer B, Griffiths
94% restante sólo un 10-15% presentan síntomas tardíos P. Estimation of the worldwide seroprevalence of cytomegalovirus: A systematic
review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2019 May;29(3):e2034. doi: 10.1002/
como se explicó anteriormente.58,83-85 Debido al bajo índice rmv.2034. Epub 2019 Jan 31. PMID: 30706584.
de infección y a que no hay tratamiento posible, no se justifi- 13. Stagno S, Pass RF, Cloud G, y col. Primary cytomegalovirus infection in
ca hacer búsqueda sintomática serológicos a las maternas. pregnancy. incidence, transmission to fetus, and clinical outcome. JAMA. 1986
Sólo se justifica ante la presencia en la embarazada de un Oct 10;256(14):1904-8.
Cuadro semejante a la mononucleosis. 14. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Cristina P, y col. Congenital cytomegalovirus
infection in preterm and full-term newborn infants from a population with a high
Como se dijo las fuentes principales de infección de CMV seroprevalence rate. Pediatr Infect Dis J. 2001 Feb;20(2):188-92.
entre las mujeres de edad reproductiva son la exposición 15. Dar L, Pati SK, Patro AR, y col. Congenital cytomegalovirus infection in a
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a niños que excretan CMV y contactos sexuales. Las reco- Sep;27(9):841-3.
mendaciones para la prevención de transmisión sexual de
16. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, Moura Brito RM, y col. Birth prevalence
CMV están más allá del alcance de este texto, basta de- and natural history of congenital cytomegalovirus (CMV) infection in highly
cir que son similares a las prácticas descritas para la pre- seroimmune population. Clin Infect Dis. 2009 Aug 15;49(4):522-8.
vención de otras infecciones sexualmente transmitidas. En 17. Hamprecht K, Vochem M, Baumeister A, y col. Detection of cytomegaloviral DNA
cuanto al riesgo de exposición de las mujeres embaraza- in human milk cells and cell free milk whey by nested PCR. J Virol Methods. 1998
Feb;70(2):167-76.
das susceptibles a niños infectados por CMV que asisten
a guarderías, el riesgo es mayor. Puede recomendarse el 18. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, y col. Epidemiology of transmission of
cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet. 2001
lavado de la mano y las mediciones higiénicas simples que Feb 17;357(9255):513-8.
son rutinarias en el cuidado hospitalario, pero es poco rea- 19. Reynolds DW, Stagno S, Hosty TS, Tiller M, Alford CA Jr. Maternal cytomegalovirus
lista esperar que todas las madres las cumplir.1 excretion and perinatal infection. N Engl J Med. 1973 Jul 5;289(1):1-5.
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Como se dijo, la otra fuente de infección es la leche mater- cytomegalovirus infection. N Engl J Med. 1980 May 8;302(19):1073-6.
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RUBEOLA CONGÉNITA
EPIDEMIOLOGÍA
Se trata de una enfermedad viral benigna en niños y adultos
pero que al ser adquirida por la mujer embarazada, puede
desencadenar efectos desastrosos. (Ver Figura 9-6) Apa-
rentemente el hombre es el único huésped natural de este
virus, pero se puede cultivar en varios animales de labora-
torio aunque no produce infecciones fetales en ellos convin-
centementes.1
La distribución del virus es universal2-8 y la incidencia de in-
fección depende del lugar geográfico y de las inmunizacio-
nes para rubeola que existan en esa comunidad específica.
Hay alguna duda si hay diferencia en virulencia entre las
diferentes sepas en el mundo pero probablemente la seve-
ridad de las epidemias se relaciona al número de personas
susceptibles.9-10 Se presentaban epidemias cada 6-9 años
antes de la era de vacuas, aunque los estudios de incidencia
no son concluyentes ya que la clínica no siempre es carac-
terística y se presenta frecuentemente infección subclínica.
La vacunación de todos los niños, adolescentes suscepti-
bles y adultos jóvenes, particularmente las mujeres, ha te-
B
Figura 9-6 A: Rash. B: Lesiones hemorrágicas de la rubeola congénita
672
Figura 9-7. Mapa de vacunación actual contra rubeola.
congénita, por lo menos reportada en la estadística de la

Organización Mundial de la Salud.25 Entre el 2015-2018 se
habían presentado 2 casos importados de Venezuela.26
FISIOPATOLOGÍA
El virus de la rubéola puede hacerse crecer en primates y
en varios animales de laboratorio pequeños, sin embargo la
Número de casos
enfermedad congénita o adquirida no ha sido completamen- por zonas
te reproducida en ningún animal. Como se dijo los humanos Sin casos
1-5 casos
son el único huésped conocido para el virus de la rubeola, el 6-10 casos
11-15 casos
ciclo continuo en los humanos es el único medio claro para > 15 casos
que el virus se mantenga en la naturaleza.10 Mar
Figura 9-8. Liberia, país africano con rubeiola

CONTAGIO
La puerta de entrada para el virus de la rubeola se cree es cultivado de la piel tanto en sitios dónde estaba presente
el tracto respiratorio superior. El virus se disemina a través como donde estaba ausente el exantema.31-32
del sistema linfático, o por una viremia transitoria a nódulos
linfáticos regionales dónde se produce la primera replica- INFECCIÓN INTRAUTERINA
ción. El virus se libera entre los 7 a 9 días hacia la sangre
después de la exposición y puede sembrar múltiples tejidos, En las mujeres embarazadas con rubeola clínica o subclí-
incluso la placenta. Para el 9º a 11º día, la excreción viral nica por primera vez32-34 el virus infecta la placenta durante
empieza en la nasofaringe, los riñones, el cérvix, el tracto el periodo de viremia y como resultado infecta el feto.2,35-51
gastrointestinal y varios otros sitios.10 La viremia alcanza el La transmisión Intrauterina de virus asociada con la reinfec-
máximo al 10º a 17º día, justo antes del inicio del rash que ción/recaída materna es rara, probablemente por ausencia
habitualmente se produce 16 a 18 días después de la ex- de viremia.
posición. El virus desaparece de la sangre de los niños y La infección materna puede resultar en que no haya infec-
adultos en los próximos días, cuando se hacen detectables ción en el feto, la reabsorción del embrión (visto sólo con
los anticuerpos.27-30 (Ver Figura 9-9). infecciones que se producen en las primeras etapas de
El virus se excreta en títulos altos por las secreciones en gestación), aborto espontáneo, muerte fetal, infección de la
la nasofaringe y aunque habitualmente puede cultivarse allí placenta sin afectación fetal, o infección de la placenta y el
7 días antes a 14 días después del inicio del rash, el ries- feto.26 Aunque las estadísticas no son suficientemente exac-
go más alto de transmisión del virus se cree es de 5 días tas, la infección intrauterina está directamente relacionada
antes a 6 días después de la aparición del exantema. La con la edad gestacional. El 90% de las madres que adquie-
eliminación viral de otros sitios no es consistente, intensa, o ren la infección en las primeras 11 semanas de gestación la
prolongada;28,30 sin embargo, el virus de la rubeola ha sido transmiten a la placenta; sin embargo, la infección pasa al
673
% de pacientes con prueba + de la madre es subclínica pero en el

Fiebre
feto puede ser muy sintomática.9
100%
DIAGNÓSTICO
75% Diagnóstico materno: El virus de
la rubéola puede aislarse en el cul-
50% tivo de células de la nasofaringe,
suero, orina, cataratas, placenta, lí-
25% quido amniótico, y tejidos fetales. La
nasofaringe es la mejor fuente de-
bido a que la excreción allí es más
persistente, sin embargo el aisla-
Días post inicio del rash miento del virus tarda muchos días
Incubación para hacerse positivo y confirmarse
Saliva por neutralización y no está disponi-
Gota seca sang.
Gota seca sang. ble en muchos lugares. Durante el
Saliva Cultivo embarazo, es importante intentar el
diagnóstico más rápido a través del
FIGURA 9-9. Comportamiento de los marcadores en pacientes con formas leves de rubeola. sang= sangre/ uso reacción en cadena de polime-
suero. Incubación 14-17 días. Modificado de Reff y col.1 rasa transcriptasa inversa (RT-PCR
sigla en inglés).58-60 El líquido amnió-
tico es la mejor fuente, aunque las
feto sólo en un 50%. Después de la semana 11 disminuye vellocidades coriónicas y la placenta pueden ser positivas.
(ver Cuadro 9-18). Debe tenerse en cuenta sin embargo que En nuestro medio en la actualidad es potestad del Instituto
sobre la semana 16, estas infecciones son subclínicas pero Nacional de Salud.
con frecuencia se presentan defectos a largo plazo que pue-
Como siempre es bueno saber antes del embarazo el es-
dan ocurrir después de los 2 años (auditivos, del lenguaje,
tado inmunológico de la madre y si es posible vacunarla si
psiquiátricos endocrinos, visuales, dentales, de desarrollo,
éste es negativo. De forma práctica, mujeres con historia
etc.).9,52-54 (Ver cuadros 9-19 y 9-20) Con técnicas nuevas
de haber sido vacunadas se consideran inmunes. Sin em-
más sensibles de aislamiento, se ha demostrado compromi-
so aún en los trimestres más avanzados especialmente en bargo, como la conversión con la vacuna es < 100%, si la
el último mes,10,55-57 aunque puede también representar una madre estuvo expuesta se debe estudiar serológicamente.
proporción de posible contagio extrauterino en el canal del Sólo se puede hacer diagnóstico en la mujer embarazada
parto o posnatal. En forma global, lo proporción de termina- si se comprueba infección reciente. Si la madre se hace los
ción electiva del embarazo puede falsear las estadísticas de exámenes poco tiempo después de la exposición al virus,
proporción de compromiso en el seguimiento.10 se pueden hacer títulos seriados. Si se demuestra serocon-
versión (idealmente) o aumento progresivo de los títulos de
IgG de por lo menos 2 diluciones por un método confiable,
CLÍNICA se puede aseverar con relativa seguridad que hubo una
De todos los recién nacidos infectados al nacimiento el infección reciente. Si la embarazada ya llegó a los títulos
68% son asintomáticos en ese momento, pero entre estos altos es más difícil hacer el diagnóstico. Los títulos de IgG
asintomáticos el 71% desarrolló enfermedad de grado medidos por inhibición de la aglutinación (HI pos su sigla en
variable antes de los 5 años. En muchos casos la infección
Cuadro 9-18: RUBEOLA: Infección en el feto, seguimiento por 2 años.
Gestación Infección/total No de pacientes Porcentaje con Porcentaje global con

(Semanas) (%) seguidos seguimiento defectos
<11 9/10 (90%) 9 (100%) 90%
11-12 4/6 (67%) 4 (50%) 33%
13-14 12/18 (67%) 12 (17%) 11%
15-16 17/36 (47%) 14
17-18 13/33 (13%)
19-22 34/59 (20%) 10
23-26 8/32 (8%) (50%)
27-30 11/31 (35%)
31-36 15/25 (60%) 53 24%
>36 8/8 (100%)
TOTAL 117/258 (45%) 20/102 (20%)
Remington 1995 y 201157
9
674
Cuadro 9-19. Hallazgos clínicos y su frecuencia estimada de aparición en infantes pequeños sintomáticos con rubéola adquirida congénitamente.1
Frecuencia de hallazgos clínicos* Frecuencia Frecuencia

Adenopatías ++ Restricción de crecimiento
Anemia + Intrauterino +++
Hueso Extrauterino +++
Micrognatia + Hepatitis Rara
Extremidades + Hepatoesplenomegalia +++
Radiolucencias óseas ++ Discrasias inmunológicas Raras
Cerebro Neumonitis intersticial (aguda, subaguda, ++
crónica)
Encefalitis (activa) ++ Ictericia (regurgitante) +
Microcefalia + Neumonitis intersticial (aguda, subaguda, ++
crónica)
Calcificación cerebral Rara Ictericia (regurgitante) +
Fontanela abultada + Leucopenia +
Sistema cardiovascular Necrosis miocárdica Rara
Hipoplasia arterial pulmonar ++ Déficit neurológico ++
Conducto arterioso persistente ++ Prematuridad +
Coartación del istmo aórtico + Trombocitopenia con púrpura o sin esta ++
Defecto del tabique interventricular Raro Otros† Raros
Defecto del tabique interauricular Raro Atresia esofágica
Otros Raro Fístula traqueoesofágica
Anomalías cromosómicas ? Anencefalia
Eritropoyesis dérmica (síndrome del muffin de + Encefalocele
arándano)
Anomalías dermatoglíficas + Meningomielocele
Audición Paladar hendido
Defectos auditivos (graves) +++ Hernia inguinal
Periférico +++ Asplenia
Central + Nefritis (vascular)
Visual ++ Pie equinovaro
Retinopatía +++ Paladar alto
Cataratas ++ Talipes equinovarus
Córnea nublada Rara Esternón deprimido
Glaucoma Raro Pes cavo
Microftalmos + Clinodactilia
Tracto genitourinario + Braquidactilia
Testículo no descendido + Sindactilia
Riñón poliquístico† Raro Facies élficas
Riñón bilobulado con uréter reduplicado† Raros
Hipospadias Raras
Agenesia unilateral† Rara
Estenosis de la arteria renal con hiperten- Raras
sión†
Hidroureter e hidronefrosis† Raros
* La frecuencia de aparición se clasifica de la siguiente manera: +:<20%; ++: 20%-50%; +++:50% -75%.
† Rara vez asociado con el síndrome de rubéola (se desconoce si es causado por una infección). Aparentemente, la incidencia aumenta en bebés
con rubéola congénita.
675
Cuadro 9-20. Anomalías de la rubéola congénita que generalmente no se de HI para el uso de rutina,57 incluso hemaglutinación pasiva
detectan hasta el segundo año o después1 (o indirecta) la hemolisis radial aislada (también conocida
Anomalías como hemolisis en gel) que se usa universalmente fuera
de EEUU; el radioinmunoensayo, la inmunofluorescencia y
Audición el inmunoenzayo enzimático, también llamado inmunosor-
Periférico bente.57 La aglutinación de látex rápida y las pruebas de
Central hemaglutinación pasiva pueden dar resultados en minutos
para búsqueda sistemática.61-67 Sin embargo, la prueba de
Lenguaje
HI sigue siendo la prueba de referencia contra la cual se
Desarrollo comparan otros ensayos.57
Motor Se puede utilizar medición de IgM pero tiene varios
Intelectual inconvenientes: requiere de un muy buen laboratorio ya
Conductual que hay que fraccionar las inmunoglobulinas y remover la
IgG para que no interfiera; además, produce falsos positi-
Psiquiátrico
vos por la presencia de factor reumatoide de la madre. Sin
Autismo embargo, los ensayos de captura de IgM en fase sólida no
Endocrino parecen verse afectados por el factor reumatoide.26 Con tí-
Diabetes tulos moderados o altos de IgM se puede estar seguro del
diagnóstico de infección reciente; sin embargo, los títulos
Pubertad precoz
bajos no son concluyentes pues se ha visto que en algunas
Hipotiroidismo personas persisten por mucho tiempo.9,54,57 (Ver Cuadro 9
Tiroiditis -21)
Hipertiroidismo Diagnóstico del recién nacido
Deficiencia de la hormona del crecimiento
La mayoría de los autores recomienda que el diagnóstico se
Enfermedad de Addison
haga por cultivo del virus de cualquier secreción (la naso-
Visual faringe es el mejor lugar, la orina es menos buena),9,34,57
Glaucoma (aparición tardía) pero todavía no se hacen cultivos virales de rubeola en
Neovascularización subretiniana nuestro medio excepto en el Instituto Nacional de Salud.
La detección de IgM sólo se debe hacer en un laboratorio
Precipitados endoteliales especializado como se explicó anteriormente. La presencia
Queratocono de IgM es diagnóstica si está bien hecha, aunque existen
Hidropesía corneal falsos positivos por el factor reumatoide o en casos de no
Absorción de la lente Cuadro 9-21 Porcentaje de pacientes con pruebas positivas para saram-
pión natural e infección por virus de la rubeola, según momento de la
Dental recolección de la muestra, el tipo de muestra, y método para obtener una
Panencefalitis progresiva muestra de la Organización Mundial de la Salud (WHO en inglés) red de
laboratorio de sarampión y rubeola40
Dificultades educativas
Momento
Hipertensión Sangre Gotas de Secreciones
de la
(%) sangre seca Orales
recolección*
ingles), neutralización, RIA, ELISA, fijación de complemento
IgM
o hemoaglutinación, aparecen 5 días después del brote y
llegan a su pico máximo entre 15-30 días después. Poste- Temprana
50% 50% 40%
riormente declinan lentamente en un período muy largo, de (día 0-3)
años, con variación muy marcada entre persona y persona. Intermedia
60%-90% 60%-90% 50%-90%
Por esta razón, la sola presencia de títulos altos no tienen (día 4-14)
significado. En algunos pacientes con inmunidad baja, in- Tardía
fecciones locales en la faringe desencadenan aumentos de 100% 100% 100%
(día 15-28)
títulos que se manifiestan en estos exámenes sin aparente
riesgo para el feto. La medición por hemoaglutinación pasi- Detección del Virus (RT-PCR)
va, aunque llega a los mismos niveles de IgG que con los Temprano
— 20% 60%-70%
otros test, lo hace de una forma lenta, se inicia su detección (día 0-3)
a los 15-50 días, pero su pico llega a los 200 días. Por lo Intermedio
tanto, niveles altos de IgG detectados por los métodos men- — — 50%
(día 4-14)
cionados, primero con títulos bajos pero en aumento por he-
Tardío
moaglutinación pasiva, habla de una infección reciente. En — — —
(día 15-28)
la actualidad hay pruebas confiables y sensibles más rápi-
das, fácilmente realizables que han reemplazado la prueba * Con respecto a aparición del exantema
RT-RCP: transcripción reversa de reacción en cadena de polimerasa42-43
676
eliminar completamente la IgG de la muestra (dependien- embarazada, los títulos separan a las pacientes de riesgo
te de la técnica).57 La ausencia de IgM no es confirmatorio y puede aconsejarse la vacuna una vez nazca el niño. La
de no infección ya que la infección fetal puede hacerse al inmunidad pasiva es cuestionable; 1) La cantidad de anti-
final del embarazo y no haber tenido tiempo de producirse cuerpos específicos es muy variable en cada muestra de
la IgM;55,68-69 en caso de duda, debe repetirse el examen 3 inmunoglobulina (no hay gammaglobulina hiperinmune). 2)
semanas después. Además, la respuesta inmune del feto no Cuando aparecen los síntomas el virus ya se ha replicado
es la más adecuada. Si se desea hacer diagnóstico con IgG y no hay ninguna seguridad de que no haya ya invasión al
solamente, es necesario esperar hasta los 6-12 meses de feto. Es más efectiva si se da profiláctica aunque tampoco
vida cuando la IgG materna desaparece totalmente para es- garantiza. 3) Puede enmascarar los síntomas sin reducir la
tar seguros del origen fetal de la IgG aunque la vacunación infectividad del virus al feto. Si se desea usar de todas ma-
puede interferir con los títulos. La comparación entre IgG neras, por haberse descartado la posibilidad de aborto tera-
materna y fetal no es válida por los niveles tan variables que péutico, hay que aplicar cantidades grandes (20 mL para el
se pueden encontrar.9 adulto) advirtiendo que la protección no es segura. 9,57
Para nuestro medio MANEJO

En la madre: Toda mujer adolescente o madre potencial en Aunque hay pocos estudios, a pesar de haberse ensayado
forma pre-concepcional debe vacunarse o tener títulos que algunos antivirales, los resultados no son favorables; ade-
demuestran su estado positivo que implica protección. De- más, el daño ya está hecho en la infección congénita; el uso
ben tomarse títulos de IgG en la primera visita para estable- de interferón tampoco ha demostrado resultados.9,57
cer el estado de seropositividad. En caso se ser negativo, se
debe hacer seguimiento en el 2º y 3er trimestre. Toda mater- Muchas lesiones no son evidentes al nacimiento porque no
na seronegativa debe vacunarse posparto. Los anticuerpos han aparecido todavía o no pueden detectarse. Debido al
IgG se deben tomar durante todo brote clínico o pocos días amplio rango de problemas, es esencial un manejo en equi-
después y un control a las 2-3 semanas para ver el incre- po multidisciplinario. Para todos los recién nacido en quien
mento o la seroconversión (paso de negativo a positivo). Si se sospecha el diagnóstico, si el recién nacido es sintomá-
estos son positivos en la primera muestra, se toma IgM en tico o no, deben hacerse exámenes pediátricos: neurológi-
la segunda muestra (recordar que el pico máximo de IgM es cos, cardíacos, oftálmicos y auditivos completos, comple-
a los 7 días del brote, luego empieza a descender; el pico mentados por recuento de célula en de sangre, estudios
de IgG puede ser a los 15-30 días y allí se mantiene por lar- radiológicos de huesos, y a menudo evaluación del LCR.
go tiempo). Algunas madres, tienen títulos bajos de IgM por Algunos defectos, como la neumonitis intersticial, pueden
largo tiempo, sin que ello signifique infección reciente.9,57 Se ser lentamente progresivos y aparecer meses después del
debe realizar los exámenes en un mismo laboratorio para nacimiento.57
descartar diferencias entre centros. Los defectos de audición y dificultades psicomotoras son
En el recién nacido: No se justifica tomar IgG para rubeola problemas importantes debido a su incidencia alta. Ambos
en todos los niños pequeños para edad gestacional, a no ser ocurren a menudo en recién nacidos que son inicialmente
que presenten malformaciones o síntomas mayores, pues asintomáticos. Se han iniciado en muchas partes del mun-
la posibilidad de infección intrauterina por el solo hecho de do, nuevas técnicas para la detección de la reducción de la
restricción de crecimiento intrauterino es remota.53,57,70 En un audición en recién nacidos y pruebas de búsqueda siste-
cuadro franco de infección intrauterina con por lo menos 2 mática de defectos en la audición universales obligatorias,
órganos comprometidos de los mencionados en el cuadro pero son demasiado recientes para determinar su utilidad
de síntomas, se toma IgG; si ésta es positiva, se toma IgM en el descubrimiento de rubéola congénita insospechada. El
en la misma muestra. En caso de duda es necesario tomar diagnóstico y la intervención terapéutica demorada tiene un
títulos de IgG a los 4 y 6 meses; si los títulos se negativizan impacto profundo en el desarrollo del idioma y la adquisición
se descarta el diagnóstico, si continúan positivos aunque de habilidades y puede magnificar los problemas de ajuste
más bajos, se confirma el diagnóstico. El uso de RT-PCR es psicosocial afectando la familia entera.57
más confiable que el cultivo viral.54-56
AISLAMIENTO
PROFILAXIS
En el caso de infección al feto, el recién nacido infectado
La única forma racional de manejar la rubeola congénita es se convierte en un excretor de virus por largos períodos78-80
la prevención.57 La vacuna puede ser la respuesta pero a
y por lo tanto un riesgo de contagio sobre todo para las
largo plazo.9,33,58-60 En el momento se administra en forma
embarazadas susceptibles y en general toda persona sus-
sistemática a niños, lo cual previene que no haya fuente de
ceptible.
virus para la mujer embarazada. Sin embargo, el virus per-
siste en las personas que no fueron vacunadas (sólo se está Todo recién nacido con la sospecha de rubeola congénita
vacunando en EE.UU. desde 1969 y mucho después en debe aislarse y considerarse altamente infectante para mu-
otros países). Se recomienda también en mujeres adoles- jeres embarazadas susceptibles. En forma práctica el niño
centes y en edad reproductiva que sean susceptibles siem- con infección congénita es contagiante por 1 año.9,57 (ver
pre y cuando no queden embarazadas en los siguientes 3 Figura 9-10)
meses. Desafortunadamente la consulta preconcepcional
es poco frecuente en nuestro medio. Si se estudia la mujer
677
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Alrededor de 37,9 millones de personas en todo el mun-
679
do tenían el VIH en el 2018, y 24,5 millones de ellas es- Las mujeres jóvenes están especialmente en riesgo, con al-
taban recibiendo terapia antirretroviral (TAR), para tratar el rededor de 6.200 nuevas infecciones cada semana entre los
virus. También en el 2018, murió una cantidad estimada de jóvenes de 15 a 24 años que ocurren en este grupo.5 En Áfri-
770.000 personas por enfermedades relacionadas con el ca subsahariana, cuatro de cada cinco nuevas infecciones
SIDA. La región del África subsahariana, que tiene la mayor se producen entre niñas de 15 a 19 años y mujeres jóvenes
carga de VIH/SIDA en todo el mundo, representa el 61% de de edad avanzada.
todas las infecciones nuevas por el VIH. Otras regiones que
Más de un tercio (35%) de las mujeres en todo el mundo
están significativamente afectadas por el VIH/SIDA son las
han sufrido violencia física y/o sexual en algún momento
de Asia y el Pacífico, América Latina y el Caribe, y Europa
de sus vidas. En algunas regiones, las mujeres que sufren
Oriental y Asia Central.
violencia tienen una y media veces más probabilidades de
ESTADÍSTICAS MUNDIALES SOBRE EL VIH 2019- infectarse con el VIH. 5
2020 (DATA DE UNICEF) Sin embargo, la marea puede estar cambiando lentamente
para las mujeres, ya que las nuevas infecciones mundiales
• 26 millones [25,1 millones – 26,2 millones] de personas
por el VIH entre las mujeres jóvenes de 15 a 24 años se
estaban accediendo a la terapia antirretroviral a finales
redujeron en un 25% entre 2010 y 2018.5
de junio de 2020.
La reducción de las nuevas infecciones por el VIH ha sido
• 38,0 millones [31,6 millones – 44,5 millones] de personas
mayor en la región más afectada por el VIH, África Oriental
en todo el mundo vivían con el VIH en 2019.
y Meridional, donde las nuevas infecciones por el VIH se
• 1,7 millones [1,2 millones – 2,2 millones] de personas han reducido en un 28% desde 2010. Sin embargo, en 2017
contrajeron la infección por el VIH en 2019. las nuevas infecciones por el VIH aumentaron en unos 50
países. En Europa del Este y Asia Central, el número anual
• 690 000 [500 000-970 000] personas murieron a causa
de nuevas infecciones por el VIH se ha duplicado y las nue-
de enfermedades relacionadas con el sida en 2019.
vas infecciones por el VIH han aumentado en más de una
• 75,7 millones [55,9 millones – 100 millones] de personas cuarta parte en Oriente Medio y África del Norte durante los
se han infectado con el VIH desde el inicio de la epide- últimos 20 años.5
mia (finales de 2019).
En nuestro medio las estadísticas altamente confiables son
• 32,7 millones [24,8 millones – 42,2 millones] de personas todavía más escasas; según el reporte de alto costo publi-
han muerto a causa de enfermedades relacionadas con cado en www.consultorsalud.com para el año 2018 en Co-
el sida desde el inicio de la epidemia (finales de 2019). lombia se reportaron 95.745 casos de VIH, y de ese total de
• De los 1,8 millones [1,3 millones – 2,2 millones] de niños personas diagnosticadas, 78.228 usaban terapia antirretro-
de 0 a 14 años que viven con el VIH en todo el mundo, viral (82%) y de estos 50.373 tenían supresión viral (64%).
solo el 53% [36%-64%] recibían terapia antirretroviral Se reportaron 640.960 mujeres gestantes en el 2018, que
que les salvó la vida en 2019. representa un aumento de 32% sobre el año anterior. El ma-
yor porcentaje se encuentra en edades entre 20 a 24 años.
A nivel mundial, los niños menores de 15 años representan Bogotá D.C., Antioquia y Valle del Cauca son las regiones
alrededor del 5% de todas las personas que viven con el con el mayor porcentaje. El 80% de los recién nacidos re-
VIH, el 9% de las nuevas infecciones por el VIH y el 14% cibió zidobudina por 42 días, el 70% recibía fórmula láctea
de todas las muertes relacionadas con el SIDA. Los niños cuando se hizo el corte, diez casos fueron diagnosticados
menores de 1 año se encuentran entre los más vulnerables con VIH y en el 53% se descartó infección. El reporte de la
al VIH. La evidencia muestra que el inicio temprano de me- forma de contagio de la materna se ve en el Cuadro 9-22.
dicamentos antirretrovirales en bebés con VIH puede salvar
vidas; sin embargo, la cobertura de la intervención crítica Las frecuencias de transmisión del virus del SIDA perina-
entre los niños sigue siendo demasiado baja. (Ver figura tal en los Estados Unidos y Europa han disminuido a 0,8%
9-11 y 9-12) Si bien se ha informado de un progreso lento en o menos debido a la aplicación extendida de un tamizaje
la ampliación del acceso al tratamiento para los niños que prenatal universal, al tratamiento de combinación de antirre-
viven con el VIH, los objetivos de tratamiento 90-90-90 exi- troviral durante el embarazo, a la cesárea electiva y a evi-
gen que el 90% de las personas que viven con el VIH conoz- tar la alimentación al seno.4,7-10 La disponibilidad de terapia
can su estado, el 90% de los que conocen su estado estar antirretroviral muy activa (HAART sigla en inglés) ha lleva-
en tratamiento, y el 90% de aquellos en tratamiento serán do a mejorar la sobrevida de niños infectados con el virus
reprimidos y sostenidos viralmente. Se ha pedido un enfo- del SIDA hasta la adolescencia y madurez transformando la
que renovado para apuntar estratégicamente a diagnósti- mayoría de infecciones hacia una enfermedad crónica trata-
cos y gestión clínica más descentralizados para los niños ble en lugar de una enfermedad fatal.11-17
expuestos y que viven con el VIH, así como a la integración En contraste, la prevención de la transmisión madre/hijo del
con los servicios maternos, infantiles y para adolescentes virus del SIDA es un desafío de salud público mayor en las
en las instalaciones y dentro de las comunidades. (UNICEF) naciones con recurso limitados.18-19 Más del 90% de estos
La proporción de mujeres que viven con el VIH se ha mante- niños afectados residen en África subsahariana.20 Aunque
nido estable, en el 51% del total mundial. Aproximadamente varios regímenes antirretrovirales profilácticos efectivos,
17,4 millones de adultos que viven con el VIH son mujeres. simples y menos costosos están disponibles para prevenir
680
porCenTaJe De BeBÉs naCiDos De MuJeres eMBaraZaDas Que ViVen Con el ViH Que
reCiBen una prueBa VirolÓGiCa Del ViH DenTro De los 2 Meses posTeriores al na-
CiMienTo (DiaGnÓsTiCo infanTil TeMprano), por reGiÓn, 2010-2019
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Global Este y Sur Africa Asia de este y África del Oste y
Pasífico central
Figura 9-11. Estadística de la UNICEF. https://data.unicef.org/resources/dataset/hiv-aids-statistical-tables/
Figura 9-12. Porcentaje de niños con HIV menores de 15 años 2017. https://ourworldindata.org/hiv-aids
681
Cuadro 9-22. Forma de transmisión de maternas con VIH en Colombia ción viral y diseminación en todo el cuerpo.42-43 En individuos
2018 (ver texto) que reciben la terapia antirretroviral supresora, el VIH puede
Características n (%) establecer un estado de infección latente en reposo en la
memoria de las células T CD4+.44 Los virus aislados en la
Transmisión sexual 877 (94%)
infección vertical temprana predominantemente usan el co-
Uso de agujas o elementos cortopunzantes 1 (0,1%) rreceptor CCR5, aunque se ha reportado el uso de otros re-
Transmisión materna/infantil 12 (1,3%) ceptores.45 Sin tener en cuenta la ruta de infección, el tejido
Accidente ocupacional 1 (0,1%) linfoide gastrointestinal es un sitio preponderante de repli-
cación y persistencia viral y de pérdida de linfocitos T CD4+
Violencia sexual 3 (0,32%) durante la infección.46-47 Datos indican que la carga viral alta
Desconocido/Sin datos 38 (4,1%) es un determinante crítico de progresión de la enfermedad
pediátrica y proporciona un fuerte argumento para la inter-
vención temprana y agresiva de la terapia antirretroviral.1
la transmisión de este virus perinatal, muchas mujeres em-
barazadas infectadas no tienen acceso a estas intervencio- En los recién nacidos no alimentados al seno, aproxima-
nes preventivas en el mundo en vías de desarrollo.21 damente un tercio de transmisiones ocurre durante la ges-
tación tardía y los dos tercios restantes ocurren durante el
Debido a la complejidad y cronicidad de la patología que
parto.39 En los recién nacidos alimentados al seno, un tercio
puede representar muchos años de manejo y seguimiento,
a la mitad de transmisión global puede ocurrir después del
se discutirá solamente algunos de los elementos maternos
parto durante la lactancia.48-49
y al manejo en el período neonatal. Para una revisión más
completa se invita al lector a textos más especializados. Se ha demostrado por cultivo o PCR una frecuencias varia-
bles (39% a 89%) de VIH en muestras de leches materna de
Transmisión al hijo mujeres seropositivas para este virus.50-52 Estudios más re-
cientes indican que el virus asociado a las células es un pre-
La transmisión del madre/hijo de VIH-1 puede ocurrir in úte- dictor fuerte para la transmisión de VIH al recién nacido.53-54
ro, durante el trabajo de parto y parto, o posnatalmente a Los datos más recientes también indican que la administra-
través de la alimentación al seno.22-24 Los datos sugieren ción de HAART durante el embarazo o el posparto suprime
que la mayoría de niños se infectan durante el periodo peri- el ARN del VIH, pero no el ADN en la leche materna.55
parto inmediato.22 La frecuencia de transmisión si la madre
no tiene tratamiento varía de 15% a 45%.1,25-26 Estas varia- Un meta-análisis encontró aumento del 14% (7% a 22% de
ciones en las frecuencias de la transmisión probablemen- IC del 95%) en el riesgo adicional global de una transmisión
te reflejan las diferencias en los patrones de alimentación, por leche materna cuando la infección materna estaba es-
factores de riesgo maternos y obstétricos, factores virales y tablecida y un 29% (16% a 42% de IC del 95%) en el caso
metodología entre los estudios; sin embargo, el estado de de infección inicial.56 Algunos estudios muestran un riesgo
la enfermedad materna, sobre todo la carga viral alta o una más alto de transmisión de VIH de leche materna produci-
cuenta de CD4+ menor de 200 células/mm3, tiene una alta da durante los primeros meses de vida, con un menor pero
correlación, con el riesgo para la transmisión vertical.25,27,31 continuado riesgo después de esto.57-58 En un estudio con-
trolado aleatorizado de alimentados al seno contra alimen-
Factores de riesgo obstétricos asociados con aumento de la tación con fórmula, la transmisión en Kenya de HIV-1 en
transmisión incluyen: parto vaginal, ruptura de membranas alimentados con fórmula redujo la transmisión en 44% a la
de más de 4 horas, corioamnionitis y procedimientos obsté- edad 2 años y encontró que el 75% de las infecciones eran
tricos invasivos.25,32-33 Los recién nacidos prematuros nacido adquiridas durante los primeros 6 meses de vida.58
de madres infectadas por VIH tiene una frecuencia más alta
de infección perinatal que los recién nacidos a término.34-36 Hay mucha más evidencia de riesgo alto de trasmisión por
Los datos de un metanálisis internacional grande de 15 es- leche materna.1 Esto implica una valoración cuidadosa de
tudios prospectivos de cohorte y un estudio controlado alea- riesgo beneficio antes de tomar la decisión de suspenderla
torizado de Europa han mostrado que la cesárea realizada o no.
antes del trabajo de parto y de la ruptura de membranas
reduce la transmisión perinatal del VIH-1 en 50% a 87% in- DIAGNÓSTICO
dependiente del uso de terapia antirretroviral o profilaxis con
zidovudina.37-38 Otros factores de riesgo reportados incluyen Examen prenatal
subtipo viral y factores genéticos.22,39
Examen de virus de inmunodeficiencia humana en
Aunque el mecanismo exacto de transmisión vertical es mujeres embarazadas
desconocido, es probablemente el resultado de la exposi-
ción intraparto del recién nacido a la mucosa, a la sangre El diagnóstico de infección por VIH es muy importante como
materna o a las secreciones del tracto cervicovaginal duran- parte del cuidado prenatal rutinario de mujeres embaraza-
te el parto.40 Las células dendríticas o macrófago son usadas debido a que están ahora universalmente disponibles
dos como mediadores inicialmente para transmitir el virus a terapias preventivas, incluso en los países en vías de de-
las células T CD4+.41 La activación y la infección directa de sarrollo.18 El Centro Americano de Control de Enfermedad
las células T CD4+ producen cantidades altas de produc- y Prevención (CDC), la AAP, y Colegio Americano de Obs-
682
tetras y Ginecólogos recomiendan, prueba para VIH prena- administrarse profilaxis antirretroviral lo más pronto posible
tal rutinario para todas las mujeres después de notificar al al recién nacido después del nacimiento pero ciertamente
paciente que se hará el examen a menos que la paciente antes de las 12 horas de vida.60,64 Esta prueba rápida debe
se niegue.59-61 Se recomienda repetir la prueba de VIH en estar disponible siempre.
el tercer trimestre para mujeres de riesgo alto de adquirir la
Este es un tema que puede variar y es dependiente de la
infección.59-61
legislación local, depende del riesgo en la respectiva región
y puede ser diferente según los factores de riesgo.
Evaluación materna
Los inmunoensayos enzimáticos disponibles comercialmen- Evaluación neonatal
te miden los anticuerpos de IgG al VIH. Un resultado posi-
Hay algunas guías (ver Cuadro 9-23) que deben actualizarse
tivo debe confirmarse con una prueba secundaria, típica-
periódicamente. La prueba rutinaria de anticuerpos contra el
mente un Western blot. Existen varias pruebas rápidas que
VIH no puede usarse en los recién nacidos para el diagnós-
detectan anticuerpos de VIH y la mayoría son muy sensibles
tico de infección de VIH debido al paso transplacentario de
y específicas (99% a 100%). Las pruebas rápidas de VIH se
anticuerpos IgG maternos al virus que están presente en los
recomiendan en mujeres que se presentan en el trabajo de
bebés hasta los 18 meses de edad. El diagnóstico de infec-
parto con estado de VIH desconocido para que pueda ad-
ción de VIH ha avanzado desde la detección de anticuerpo y
ministrarse profilaxis antirretroviral intraparto a la madre en
del antígeno hasta ensayos basados en PCR por ADN o por
una forma oportuna.59-61 Todas las pruebas rápidas positivas
ARN (llamados prueba de amplificación de ácido nucléico
deben confirmarse por otra prueba. La identificación tem-
del VIH) que son muy sensibles y específicas 65-66 y ahora
prana de infección de VIH en las mujeres embarazadas es
están ampliamente disponibles.60
crucial para prevenir la transmisión de VIH perinatal y pro-
porciona una oportunidad para evaluar la salud de la mujer El ensayo de PCR por ADN del VIH-1 detecta el ADN viral
infectada y empezar HAART si está indicado.62-63 La prueba en las células mononucleares de sangre periférica y fre-
rápida de anticuerpos debe realizarse en el recién nacido si cuentemente se usa para el diagnóstico de VIH en los re-
el estado de VIH de la madre es desconocido. Si el resulta- cién na

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CONTENIDO

CONTENIDO Ventilación invasiva con presión positiva ............. 224

Apéndice D Ventiladores ................. 1147

ALIMENTACIÓN ORAL DEL 3) Que la leche materna después de la primera semana es

se puede utilizar la relactancia (ver más adelante). Por

Disminución en la producción de la leche

Figura 1-2. Tipo de pezón Figura 1-3. Agarre del pezón

Figura 1-5. Equipo y metodología de relactancia

Cuadro 1-2. Contraindicación del seno en madres recibiendo medicamen-

no pudieron descubrir ni siquiera trazas de warfarina en la Yodo

ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO

25 días 36 días 40 días 50 días 100 días

5 meses 6 meses 7 meses

Cualquier desarrollo anormal Desarrollo mental < 70

igualarse a los 20 años. Por el contrario la talla permanece Corazón99

Edad Postnatal en días

< 1000 g < 1000 g

Figura 1-22. Evidencia de aumento significativo de la permeabilidad si

Alimento trófico, día 4-14

Hígado bazo GM Hígado bazo GM

1-4 y Figura 1-25), reducir los días totales de nutrición pa-

Utilización de leche humana para iniciar la nutrición enteral

Alimentación parenteral en las primeras 24 horas

Subgrupos Grupo tróico Grupo sin VO Riesgo relativo Peso

TOTAL 374 374

Favorece tráfico Favorece sin vía oral

Incremento sistemático y consistente de volúmenes

Favorece inicio temprano Favorece inicio tardía

Figura 1-32. A mayor proteína menor incidencia de hiperglicemia. Burattini

una alimentación temprana. Debido al vaciamiento gástrico

Incremento de vía oral Lento Rápido Riesgo Relativo Riesgo Relativo

1.1.2 Retraso Intrauterino

Favorece incremento lento Favorece incremento rápido

1.1.3 Pequeños para edad gestacional

1.1.4 Con flujo en fin de diástole reverso o ausente en vena umbilical.

Favorece incremento lento Favorece incremento rápido

Uso de productos enterales apropiados para mante- Proteínas

Uso de sonda Transpiórica Gástrica Riesgo Relativo Riesgo Relativo

Favorece gástrica Favorece ytranspilórica

recién nacido a término aunque hay una gran varia-

El hierro372 en el feto se encuentra en un 80% en su hemog-

Otros elementos Recomendaciones prácticas durante la

Cuadro 1-5 Sugerencia en la alimentación que debe tomar un prematuro

INICIAL/ NUMERO DE FRECUENCIA VOLUMEN

Similac Special Care NAN S-26

Cuadro 1-7. Contenido de los fortificadores líquidos

Polvo 1 Adición por 100 mL de leche materna

CONTROLES DE LA ALIMENTACIÓN Seguimiento post alta

Comparación: Fortificadores con multinutrientes versus

O’Connor 2008 (14 vs. 16) 1.00 [ 0.10, 1.90 ]

TOTAL (14 vs. 16) 1.00 [ 0.10, 1.90 ]

Talla a los 12 meses de edad corregida (g).

O’Connor 2008 (14 vs. 16) 100.0 % 3.80 [ 1.24, 6.36 ]

TOTAL (14 vs. 16) 100.0 % 3.80 [ 1.24, 6.36 ]

Contenido mineral óseo a los 12 meses de edad corregida (g).

O’Connor 2008 (13 vs. 14) 100.0 % 29.80 [ 3.63, 55.97 ]

TOTAL (13 vs. 14) 100.0 % 29.80 [ 3.63, 55.97 ]

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Para catéter arterial

y para renovar y reparar tejido (mantenimiento) (Ver 650

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