ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACION

 Nombre:
 Edad:
 Sexo:
 Lugar y Fecha de Nacimiento:
 Estado civil:
 Grado de instrucción:
 Ocupación:
 Domicilio:
 Teléfono:
 N. de hermanos:
 Examinador:
 Fecha:

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. ¿Qué dificultad presenta Ud.? Según usted

2. ¿Cuál es la causa del problema?

3. ¿Ha visitado algún profesional, quién?

III. PROBLEMA DE ACTUAL

1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Qué siente? ¿Desde cuándo? ¿Cómo la

detecto?

2. ¿Cuándo, dónde y en qué circunstancias se presenta el problema?

3. ¿Qué cambios se notaron primeramente?

4. ¿Ocurrieron súbita o gradualmente?

5. ¿Ha expresado ideas extrañas, preocupaciones desusadas?

6. ¿Ha habido pérdida de interés o del gusto por las cosas, indiferencia, suspicacia,
delusiones o alucinaciones?

7. ¿Se ha vuelto olvidadizo, confuso o delirante?

8. ¿Ha huido del hogar?

9. ¿Se ha visto envuelto en algún lío con otras personas?

10. ¿Ha tenido desmayos, parálisis, dolores de cabeza, gran nerviosidad, fatiga,
preocupación exagerada por su salud, mal humor, etc.

IV. HISTORIA FAMILIAR

PADRE

1. ¿Vive su padre? Si la respuesta es afirmativa.

2. ¿Cuántos años tiene? ¿Está sano?

3. ¿En qué trabaja?

4. ¿Qué carácter tiene?

5. ¿Bebe mucho? Si la respuesta es negativa

6. ¿A qué edad murió? ¿De qué?

7. ¿Qué enfermedades tuvo antes?

8. ¿Qué carácter tenía? ¿Bebedor?

MADRE

1. ¿Vive su madre? Si la respuesta es afirmativa.

2. ¿Cuántos años tiene? ¿Está sana?

3. ¿En qué trabaja?

4. ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe mucho? Si la respuesta es negativa

5. ¿Qué enfermedades tuvo antes?

6. ¿Qué carácter tenía? ¿Bebedora?

HERMANOS

1. ¿Ha habido enfermos mentales en su familia? ¿Tíos, primos, etc.? ¿Suicidas?

¿Personas “raras”?

2. ¿Ha vivido siempre con sus padres?

3. ¿Cómo reaccionaba Ud. ante los castigos?

4. ¿Cómo se llevaba Ud. con sus hermanos? ¿A cuál prefería, por qué?

5. ¿Como se llevaban con tus padres?

V. EDUCACION

1. ¿A qué edad fue al colegio? ¿Alteraciones de conducta?

2. ¿Tiene dificultades con la maestra? ¿Compañeros?

 3. Dificultades de aprendizaje? ¿Es surdo? ¿Diestro?

4. ¿Conducta en el salón de clase? ¿En el recreo?

5. ¿Ha repetido algún año? ¿Cuál?

6. ¿Tiene dificultades en algún curso? ¿Cuál? ¿Tiene muchos amigos?

7. ¿Qué grado de instrucción ha terminado?

VI. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

1. ¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad?

2. ¿Qué accidentes tuvo? ¿Con que frecuencia?

 3. ¿Tuvo caídas?

4. ¿Roturas de cabeza? ¿Cómo reacciono ante ello?

5. ¿Estrés psicológico?

6. ¿Ha tenido enfermedades contagiosas? ¿En la familia? ¿Alguna operación?

VII. VIDA SEXUAL

1. ¿Ha sido/ Es Ud. muy mujeriego?

2. ¿Cuándo tuvo Ud. los primeros conocimientos sexuales?

3. ¿A qué edad comenzó a masturbarse? ¿Se masturba todavía algunas veces?

 4. ¿Fue su primera relación sexual con un hombre o con una mujer?

5. ¿Cuándo tuvo Ud. esa primera relación sexual? ¿Con quién fue? ¿Cómo fue?
¿Cómo le pareció?

6. ¿Es Ud. muy excitable sexualmente?

7. ¿Ha sido muy “enamoradizo”? ¿Cuál ha sido su primer amor? ¿Por qué se
enamoró?

VIII. HABITOS E INTERESES

1. ¿Qué hace Ud. cuando no trabaja?

2. Si no hace nada ¿Por qué?

3. ¿En que ocupa sus días libres? ¿Tiene Ud. amigos? ¿Íntimos?
 4. ¿Qué hace en compañía de ellos? Si no los tiene ¿Por qué?

5. ¿Es Ud. religioso?

6. ¿Bebe Ud. mucho?

7. ¿Bebidas en las comidas? ¿Fuera de ellas? ¿En fiestas? ¿A menudo?

8. ¿Le causa daño? ¿Fuma mucho? ¿Otras drogas?

9. ¿Qué opinan tus padres o familia de las actividades que realiza?

IX. ACTITUD PARA LA FAMILIA

1. ¿Con quién vive Ud.? Si el paciente es soltero: ¿Vive con sus padres?

2. ¿Con que otras personas vive? ¿Por qué?

 3. ¿Vive Ud. tranquilo en su casa?

X. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

1. ¿Casa? ¿Departamento? ¿Cuarto? Alquilada, Propia, Otros, ¿Cuál?

2. ¿Qué tipo de Material de la casa Adobe, Material noble, Otros, ¿Cuál?

3. N° de habitaciones, N° de dormitorios, N° de miembros de la familia

4. ¿Con qué servicios básicos cuenta?: Agua, Desagüe, Luz, Teléfono. Servicios
higiénicos: Wáter, Silo, Otros.

5. ¿Animales domésticos? ¿Cuál/es?

6. ¿Se siente cómodo en su casa?

7. ¿Qué piensa de su hogar y su familia? Observaciones.

XI. CONCLUSIONES

XII. RECOMENDACIONES