Nombre completo: ___________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________ Edad: _____

Femenino Masculino Servicio: Urgencias Hospital Quirófano C.Estancia UCIA

Fecha de instalación: ___________________ Hora de instalación: ________ Valoración neurológica: Consciente Inconsciente

Incidentes durante la Oclusión Lesión nerviosa Catéter disfuncional Ninguno

instalación Hematoma Otros: ____________________________________________________________
Correctos para la venopunción Acciones de seguridad
1.- Es el paciente correcto ? Si No Realizo higiene de manos (agua y jabón) SI No
2.- Es el calibre correcto ? Si No Catéter libre de bifurcación SI No
3.- Sitio anatómico correcto? Si No Se encuentra prescripción medica SI No
4.-Antecedesntes alérgicos? Si No Miembro dominante Derecho Izquierdo
Especificar:_______________________________________ Si
Se proporciona información al paciente y /o familiar sobre el
________________________________________________
procedimiento,risgos, cuidados y datos de alarma? No
_________________
MSD Dorso MSI Dorso
MSD Antebrazo MSI Antebrazo
M. Inferior derecho M. inferior izquierdo
Catéter corto Aguja Gripper
Calibre: ________________ No. Punciones: ____________
Vena seleccionada : ____________________________
Técnicas de dilatación
Torniquete Gravedad
Calor Otros
Factores de riesgo
Venas delgadas Edema
Venas no visibles Tejido adiposo abundante
Multipunciones previas Paciente anticoagulado
Venas escleróticas T/A sistólica < de 100 mmHg
Deshidratación Otros:
Antiséptico Alcohol 70% Objetivos de la Estudios diagnósticos
utilizado Clorhexidina 2% terapia de infusión Fines terapéuticos
Nombre y firma de la enfermera que punciona: No. Punciones : _________
Nombre y firma de la enfermera que punciona: No. Punciones : _________
Nombre y firma de la enfermera que punciona: No. Punciones : _________
Nombre y firma de la enfermera responsable del paciente: ______________________________________________________________________
Fecha y hora de retiro del catéter:
Fecha y hora de retiro del catéter:
Motivo de retiro del catéter
Infiltración G: ____________ Oclusión del catéter Hematoma
Flebitis G: _______________ Termino de la terapia IV Otros
Recanalización de acceso venoso

2 Fecha y hora de instalación:

Servicio en el que se intala:
MSD Dorso MSI Dorso Técnicas de dilatación Antiséptico
MSD Antebrazo MSI Antebrazo Torniquete Gravedad Alcohol 70%
M. Inferior derecho M. inferior izquierdo Calor Otros Clorhexidina
Catéter corto Aguja Gripper Vena seleccionada:
Calibre: ________________ No. Punciones: ____________ _________________________________________
Nombre y firma de la enfermera que punciona: No. Punciones : _________
Nombre y firma de la enfermera que punciona: No. Punciones : _________
Nombre y firma de la enfermera responsable del paciente: ______________________________________________________________________
 Fecha y hora de retiro del catéter:
Motivo de retiro del catéter
Infiltración G: ____________ Oclusión del catéter Hematoma
Flebitis G: _______________ Termino de la terapia IV Otros
Recanalización de acceso venoso

3 Fecha y hora de instalación:

Servicio en el que se intala:
MSD Dorso MSI Dorso Técnicas de dilatación Antiséptico
MSD Antebrazo MSI Antebrazo Torniquete Gravedad Alcohol 70%
M. Inferior derecho M. inferior izquierdo Calor Otros Clorhexidina
Catéter corto Aguja Gripper Vena seleccionada:
Calibre: ________________ No. Punciones: ____________ _________________________________________
Nombre y firma de la enfermera que punciona: No. Punciones : _________
Nombre y firma de la enfermera que punciona: No. Punciones : _________
Nombre y firma de la enfermera responsable del paciente: ______________________________________________________________________

Fecha y hora de retiro del catéter:

Motivo de retiro del catéter
Infiltración G: ____________ Oclusión del catéter Hematoma
Flebitis G: _______________ Termino de la terapia IV Otros
Recanalización de acceso venoso

4 Fecha y hora de instalación:

Servicio en el que se intala:
MSD Antebrazo MSI Antebrazo Torniquete Gravedad Alcohol 70%
M. Inferior derecho M. inferior izquierdo Calor Otros Clorhexidina
Catéter corto Aguja Gripper Vena seleccionada:
Calibre: ________________ No. Punciones: ____________ _________________________________________
Nombre y firma de la enfermera que punciona: No. Punciones : _________
Nombre y firma de la enfermera que punciona: No. Punciones : _________
Nombre y firma de la enfermera responsable del paciente: ______________________________________________________________________

Fecha y hora de retiro del catéter:

Motivo de retiro del catéter
Infiltración G: ____________ Oclusión del catéter Hematoma
Flebitis G: _______________ Termino de la terapia IV Otros
Recanalización de acceso venoso

5 Fecha y hora de instalación:

Servicio en el que se intala:
MSD Dorso MSI Dorso Técnicas de dilatación Antiséptico
MSD Antebrazo MSI Antebrazo Torniquete Gravedad Alcohol 70%
M. Inferior derecho M. inferior izquierdo Calor Otros Clorhexidina
Catéter corto Aguja Gripper Vena seleccionada:
Calibre: ________________ No. Punciones: ____________ _________________________________________
Nombre y firma de la enfermera que punciona: No. Punciones : _________
Nombre y firma de la enfermera que punciona: No. Punciones : _________
Nombre y firma de la enfermera responsable del paciente: ______________________________________________________________________