Lista de verificación en la inserción de lineas Vasculares Centrales

Ave. Antonio Caso #2055 Zona Rio Tijuana B.C. C.P. 22010 Telefono:
(664) 478 30 00 Licencia Sanitaria 18-AM-02-004-001
TIME OUT
Nombre completo:________________________________________F.nacimiento:__________________
Linea a insertar: CVC PICC L. Arterial Mahurkar Otro ______________
Subclavia: Der ( ) Izq ( ) Yugular: Der ( ) Izq ( ) Basilica: Der ( ) Izq ( ) Femoral: Der ( ) Izq ( )
Edad: _____ Género: Femenino Masculino Habitación:_______ No. Exp: _______
Servicio: UCIA Urgencias Quirofano Otro Especificar: ____________
Fecha de instalación: Hora de Instalación: Reinstalacion ( ) TM TV TN ( )
Tipo de instalación: Urgente Electiva Tipo de anestesia General Local Sedación
Nombre de quién instala:_______________________________ Fr: ________ No. Punciones ( ) No.Lumenes( )
Cirujano ( ) Intensivista ( ) Cardiologo ( ) Anestesiologo ( ) Otro ( ) __________________
Asistente:_______________________________________ Supervisor: _________________________
Fundamentales
Pre procedimiento Cumple Durante el procedimiento Cumple Post procedimiento Cumple
Consentimiento informado y/o informacion al Si ( ) No ( )
Mantuvo técnica esteril todo el Si ( ) No ( )
Limpio con antiseptico los restos de Si ( ) No ( )
paciente. procediemiento. sangre en el lugar de insercion.
Posición correcta del paciente para el Si ( ) No ( )
Necesitó un segundo operador calificado Si ( ) No ( )
Fijo el cateter con material de Si ( ) No ( )
procediemiento de acuardo al sitio señalado. despues de 2 punciones sin éxito. sutura(Nylon)
Confirmo la realizacion de higiene de manos Si ( ) No ( )
Coloco aposito semipermeble esteril Si ( ) No ( )
adecuada. para cubrir el cateter.
Operador: Se utiliza gorro, cubre bocas, bata, guante Si ( ) No ( )
Utilizo gasa esteril para cubrir el Si ( ) No ( )
esteril. cateter.
Asistente: Se utiliza gorro, cubre bocas, bata, guante Si ( ) No ( ) Coloco obturadores microclave Si ( ) No ( )
esteril.
Corroboro la posicion del cateter
Cuenta con material completo. Si ( ) No ( )
mediente imagenologia.
Si ( ) No ( )

Desinfecto el lugar de inserción. Si ( ) No ( )

Utilizo tecnica aseptica para cubrir al paciente. Si ( ) No ( )

Tipo de antiseptico utilizado: Clorhexidina Alcohol al 70% Otro: ____________________________________

Si No Cuales : ____________________________________________________
¿Se presento alguna complicación?
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¿Como se solucionó? _______________________________________________________________
Supervision ( Nombre y Firma): ____________________________________________________________