13 junio 2019

Sistema Linfático
Las funciones del sistema inmunitario-linfático son:
- Proteger al organismo
- Permitir la tolerancia inmunológica
Para cumplir estas funciones, el sistema inmunitario es capaz de distinguir entre auto
antígenos y antígenos no propios
El sistema inmune tiene dos componentes:
Órganos
- Primarios (germinativos): medula ósea y timo
- Secundarios: ganglios, bazo, MALT (tejido linfoide asociado a mucosas)
Agrupaciones
- Órganos de capsula bien definida: ganglio, bazo y timo
- Acumulaciones difusas de tejido linfoide en mucosas
El día de hoy nos interesa conocer los órganos con capsula bien definida
Timo
Sus principales funciones son:
- Educar a los linfocitos T en la tolerancia central. Para cumplir esta función se tiene
que dar los procesos de selección positiva y selección negativa
- Generar células reguladoras a nivel de los corpúsculos de Hassall
En la corteza del timo va a ocurrir la maduración
de los linfocitos T. En la parte más externa de la
corteza vamos a tener LT dobles negativos, es
decir, CD4 y CD8 negativos.
Estos linfocitos van madurando hasta que se
convierten en LT dobles positivos (CD4 y CD8
positivos). Cuando llegan a este estadio es que
adquieren su capacidad de reconocer el MHC y es
Corteza del en este punto donde se da el primer proceso de
timo selección, la selección positiva la cual consiste
en enviar señales de supervivencia a los LT
dobles positivos si se sabe que estos LT son
capaces de reconocer el MHC. Si un LT no es
capaz de reconocer el MHC no le llegaran señales
de supervivencia y morirá =(
Médula
del timo Aquellos LT dobles positivos que pasan el proceso
de selección positiva irán madurando y se
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convertirán en LT simples positivos (CD4 o CD8 positivos). En este punto se va a analizar

la afinidad que tienen los LT simples positivos por el MHC y ocurre el proceso de selección
negativa donde si un LT CD4 o CD8 positivo tiene una afinidad muy alta por el MHC será
descartado (si esto no ocurriera se convertirían en LT autorreactivos) y van a sobrevivir los
LT simples positivos que tengan afinidad media o baja por el MHC)
Los linfocitos T que sobreviven después del proceso de selección negativa irán a la medula
y después pasarán al sistema circulatorio
Bazo
El bazo se divide en:
Pulpa blanca
- La pulpa blanca son los centros germinales donde se encuentran los LB y donde
ellos terminan su proceso de maduración
- Se ha descrito que alrededor de la pulpa blanca hay presencia de LT en la vaina
periarterial y folículos linfoides
Pulpa roja
En la pulpa roja encontramos los sinusoides esplénicos donde ocurre la destrucción de
eritrocitos que ya están muy viejos o no sirven para poder reutilizar el hierro que ellos
contienen

Generalidades del Sistema Linfático

En el cuerpo tenemos muchos vasos linfáticos por donde circula la linfa.
La linfa está encargada de recoger las moléculas que el sistema vascular
no es capaz de recoger
Los vasos linafticos llevan la linfa hacia el lugar donde están ubicados los
ganglios. Los ganglios están ubicados principalmente en:
- Cuello
- Axilas
- A nivel de la aorta
- Área inguinal
En el sistema linfático hay una estructura muy importante conocida como conducto
torácico el cual recoge la mayor parte de la linfa del cuerpo, a excepción de la linfa que
proviene del cuadrante superior derecho
Los principales ganglios del cuerpo son:
Ganglios del Cuello:
- Ganglio yugulodigástrico
- Ganglio yuguloomohioideo
- Ganglios supraclaviculares: son muy importantes
Ganglios de la axila, ganglios de la región abdominal ubicados alrededor de la aorta,
ganglios de la región inguinal, ganglios poplíteos
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Generalidades del Ganglio Linfático

Los ganglios linfáticos tienen una estructura muy compleja. Están compuestos por:
Parénquima:
- Corteza: parte más externa del ganglio
- Medula: parte más interna del ganglio
Vasos linfáticos:
- Aferentes
- Eferentes
Tejido de sostén:
- Capsula
- Cordones
- Tejido reticular
Parénquima de los Ganglios
La corteza está compuesta por:
- Nódulos linfoides con LB. Estos nódulos linfoides son los centros germinales
primarios donde se encuentran LB maduros que fueron activados
- Centros germinales secundaros los cuales contienen LT CD4 activados y células
dendríticas foliculares las cuales están encargadas de ir directamente donde los
LB para activarlos
En la medula se encuentran:
- Senos medulares: en ellos encontramos LB y LT pero predominan los LB.
También encontramos células plasmáticas las cuales van a ir a circulación para
secretar anticuerpos
En la imagen podemos observar como los vasos
aferentes ingresan hacia la corteza. Estos vasos
ingresan a través del seno subcapsular del
ganglio. Cuando ingresan se dirigen hacia la
medula, llegan al hilio del ganglio y sale el vaso
eferente
*Los LB se encuentran principalmente en los
senos medulares mientras
La celula dendrítica ingresa por el vaso aferente
al ganglio y va a ir a la zona de la medula a buscar
LT vírgenes y realizar la presentación antigénica.
El LT se activa produce citoquinas y activa los LB
de los centros germinales secundarios. Los LT y
LB activados van a salir a circulación a través de
los vasos eferentes
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Adenopatías
Adenopatía es la presencia de ganglios linfáticos anormales en número, tamaño o
consistencia. Adenopatía es la palabra que se utiliza para designar al evento clínico
consistente en el cambio de las características de los ganglios (numero, tamaño,
consistencia y sensibilidad)
Adenomegalia es el crecimiento del ganglio linfático de manera que permite ser palpable
Etiología de las Adenopatías
Hay muchas causas de adenopatías. Estas se pueden agrupar en: Usen la memotecnia MIAMI
- Infecciosas M: malignidades
- Hematológicas I: infecciones
- Neoplásicas A: autoinmunes
- Autoinmunes M: miscelánea (todo lo que
- Fármacos no se agrupa)
- Otros I: iatrogenia (fármacos)
Infecciosas
Paciente masculino de 17 años que acaba de llegar de la excursión de 11. Presenta cuadro
clínico fiebre de 39°C, faringitis y adenopatías cervicales ¿Cuáles son las posibles causas?
- Sx retroviral agudo
- Mononucleosis
- Infección por Estreptococo
- Faringitis viral
- Sífilis
Paciente masculino de 25 años que NUNCA en su vida ha usado condón. Consulta por
cuadro clínico de 1 semana de evolución de fiebre que podía incluso alcanzar 40° C de
predominio vespertino, diarrea, Odinofagia y artromialgias y adenopatías axilares y
cervicales ¿Cuál puede ser la causa?
- ETS como VIH y sífilis
Hombre de 27 años, criador de aves y murciélagos que consulta por fiebre, escalofríos y
dolor torácico de dos semanas de evolución. Al examen físico se palpan adenopatías
axilares y cervicales y en Rx de tórax se observan adenopatías mediastinales e infiltrados
reticulares
- Histoplasmosis
- Paraccocidioidomicosis
Las causas infecciosas son las más comunes puesto que cada día estamos expuestos a
cientos de microorganismos y casi que cualquier infección nos puede generar adenopatías
- VIH - M. tuberculosis - Coccidioides
- Epstein-Barr - Estreptococos - Toxoplasma
- Citomegalovirus - Histoplasma - Leishmania
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Siempre que llegue una persona por adenopatías por epidemiologia debemos pensar en
enfermedades infecciosas
Hematológicas
- Leucemias
- Linfoma Hodgkin
- Linfoma no Hodgkin
¿Por qué las adenopatías que se generan por causas hematológicas NO duelen?
Como son procesos crónicos se da una dilatación parcial y lenta del ganglio mientras que,
en un proceso agudo como una infección, la dilatación del ganglio es mucho más rápida
por lo que los nervios del ganglio generan dolor
El hecho de que el ganglio tenga una evolución crónica de crecimiento desensibiliza las
terminaciones nerviosas que están en la capsula
Neoplásicas
Cáncer de mama en el cuadrante superior externo genera adenopatías axilares
Cáncer de pulmón genera adenopatías en la región del cuello
Cáncer de páncreas genera adenopatía en el ganglio de la Hermana María José
Otros tipos de cáncer que generan adenopatías son el CA de estómago y CA de colon
Autoinmunes
- Artritis reumatoide: en esta enfermedad no son tan comunes las adenopatías,
pero pueden presentarse
- Lupus eritematoso sistémico
- Síndrome de Sjögren
- Enfermedad del tejido conectivo
Fármacos
Los fármacos generan adenopatías por reacciones de hipersensibilidad cruzadas
- Anticonvulsivos: fenobarbital, ácido valproico, fenitoina.
- Alopurinol: se usa para el tratamiento de la gota
- Quinina
Otros
- Sarcoidosis: afecta principalmente los pulmones, pero en gran porcentaje de los
casos genera manifestaciones extrapulmonares por lo que aparecen adenopatías
cervicales y axilares
- Amiloidosis
- Kikuchi-Fujimoto: también conocida como linfadenitis necrotizante histiocitaria se
caracteriza por ganglios cervicales
- Enfermedad de Kawasaki
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Estudio de las Adenopatías

Primero debemos hacer una buena anamnesis y examen físico. De la información que
recogemos en estos dos pasos debemos pensar en unos diagnósticos diferenciales y
posterior a tener nuestros diagnósticos diferenciales debemos enviar estudios
complementarios que confirmen o descarten el diagnostico que sospechábamos.
Cuando tenemos un diagnostico confirmado debemos hacerle seguimiento al paciente y
en algunos casos (la mayoría) los pacientes van a tener remisión total de las adenopatías
que presentaban
Anamnesis
- Edad - Medicamentos - Antecedentes de
- Sexo - Procedencia malignidades
- Ocupación - Inmunizaciones - Infecciones reciente
- Hábitos - Evolución - Ingesta de alimentos
Preguntar por pérdida de peso involuntaria ya que esto nos hace pensar en un proceso de
malignidad
En pacientes jóvenes las causas infecciosas son más frecuentes por lo que se debe
preguntar por síntomas sistémicos como fiebre, astenia, adinamia
En mujeres preguntar por síntomas asociados a enfermedades autoinmunes. En lupus
eritematoso sistémico preguntar por cambios en piel como rash
Preguntarle al paciente si el ganglio es doloroso o no. Esto también lo podemos evaluar
durante el examen físico
Antecedentes familiares de enfermedades que pueden causar adenopatías
Preguntar si tiene conductas sexuales de riesgo
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Examen Físico

Tamaño
Todos los ganglios palpables del estomago para arriba deben medir menos de 1 cm para
no ser patológicos. Un ganglio por lo general no debe palparse en una persona sana a no
ser que sea una persona joven y delgada
Los ganglios supraclaviculares SIEMPRE que se palpen debe pensarse en una patología y
deben estudiarse
Los ganglios de la zona inguinal son más susceptibles a traumatismos e infecciones por lo
que suelen ser más grandes que el resto de los ganglios del cuerpo por lo que se permite
que midan 1,5 a 2 cm sin ser patológicos
Movilidad
Los ganglios pueden ser móviles o inmóviles.
El hecho de que el ganglio sea móvil indica que no se ha visto alterada la capsula o el tejido
alrededor del ganglio no está comprometido y no hay nada que este restringiendo el
movimiento del ganglio. Esto es importante porque las neoplasias por lo general
comprometen la capsula del ganglio y provocan que el ganglio quede adherido al tejido que
esta alrededor de él por lo que siempre que veamos un ganglio inmóvil debemos estudiarlo.
Algunas excepciones son:
- Escrófula: linfadenitis tuberculosa donde los ganglios son duros, indoloros e
inmóviles. Tiene todas las características de adenopatías neoplásicas, pero no es
una neoplasia
Consistencia
Cuando un ganglio es pétreo por lo general indica que hay metástasis de un CA en el
ganglio. Pétreo es sinónimo de piedra por lo que al palpar el ganglio se siente como si el
paciente tuviera una piedra debajo de la piel. El ganglio también puede ser pétreo por
leucemias o linfomas
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Cuando el ganglio es cauchoso debo sospechar en linfomas

Si el ganglio es blando es de buen pronóstico =D
Sensibilidad
El hecho de que la adenopatía sea inflamatoria va a generar mucho dolor a la palpación del
ganglio. Cuando es indoloro indica que el ganglio tiene una evolución crónica de tal manera
que al crecer tan lento se desensibilizaron las terminaciones nerviosas de la capsula o que
hay un daño del nervio del ganglio
Los ganglios causados por linfoma Hodgkin por lo general no son dolorosos, pero en un
10% de los pacientes con linfoma Hodgkin los ganglios se vuelven dolorosos después
de la ingesta de alcohol. Entonces puede llegar el paciente que dice que se tomó un shot
y le empezó a doler mucho el cuello

Tiempo de Evolución
Todos los ganglios benignos tienen un tiempo de remisión de 4 a 6 semanas, si se pasa
de este periodo de tiempo debo estudiar con mayor profundidad la adenopatía
Distribución y Localización
La distribución y localización en adultos no nos indica nada, no tiene relación con patologías
y no indica pronóstico de ninguna enfermedad
Las adenopatías generalizadas en niños es un signo de alarma
Síntomas asociados
Ver si el paciente presenta prurito, cambios en la textura de la piel o eritema
Si tengo un pte con linfadenitis piógena puedo observar que en la piel alrededor del ganglio
hay eritema y edema.
En el linfogranuloma venéreo la piel alrededor del ganglio se torna azul
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Los principales ganglios palpables de importancia clínica son:

- Ganglios de la cabeza
- Ganglios del cuello
- Ganglios de la región supraclavicular
- Ganglios de la axila
- Ganglios inguinales
La inspección debe hacerse con orientación cefalocaudal (de la
cabeza a los pies)
Debo observar si la piel alrededor del ganglio tiene alteraciones
como inflamación, edema, eritema, cambios de la coloración
Inspección de Cabeza y Cuello
Podemos observar los ganglios suboccipitales,
preauriculares, posauriculares, submandibulares,
mentonianos, cervicales posteriores, cervicales anteriores
profundos y superficiales (los profundos están por debajo del
musculo esternocleidomastoideo y los superficiales por encima
del mismo musculo)
También debemos fijarnos muy bien en los ganglios de las
fosas supraclaviculares
Músculo
Esternocleidomastoideo
Los ganglios suboccipitales drenan el cuero cabelludo de la
parte posterior de la cabeza. Por lo que si el pte tiene una tiña
en la parte posterior de la cabeza y probablemente va a presentar adenopatías
suboccipitales
Al realizar el examen físico debemos recordar las zonas de drenaje de los ganglios
Palpación de Cabeza y Cuello
Se hace por zonas, primero se palpan los ganglios mentonianos, después los submaxilares.
Con estos ganglios debemos meter bien el dedo porque pueden estar muy profundos
Después se pasa a palpar los ganglios cervicales anteriores por todo el borde anterior del
musculo esternocleidomastoideo, se continua por los ganglios cervicales posteriores
siguiendo el borde posterior del musculo esternocleidomastoideo
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Se continua por los ganglios supraclaviculares y por último se palpan los ganglios de la
línea media de la laringe
En la zona o línea medial de la laringe podemos llegar a encontrar un ganglio. Si está
presente es indicativo de cáncer de cabeza o cuello. Este ganglio se conoce como ganglio
de Delphian, ganglio de Delfos o ganglio prelaríngeo
Inspección y Palpación de la Axila
Los ganglios de la región axilar pueden dividirse en
grupos y en este mismo orden haremos la palpación:
1. Grupo pectoral o grupo anterior están
localizados en el pliegue axilar anterior y son los
encargados del drenaje del pecho y pared
torácica.
2. Para palpar el grupo subescapular o grupo
posterior necesito realizar palpación profunda del
pliegue axilar posterior. Este grupo de ganglios
drenan parte del brazo y la pared torácica.
3. Después encontramos los ganglios braquiales o laterales que drenan la mayoría
del brazo y pueden ser palpados en el área del humero proximal
4. Los tres grupos anteriores drenan después en el grupo central, el cual se puede
palpar en la base de la axila
5. El grupo subclavicular o apical representa la ultima estación de ganglios linfáticos
antes de que los vasos linfáticos drenen al sistema venoso. Este grupo debe ser
examinado junto con los ganglios de la región axilar y cervical
La palpación de los ganglios de esta zona no se debe hacer con el brazo hiperextendido.
Se hace con los pulpejos de los dejos haciendo movimientos circulares. Lo ideal es que el
paciente repose su brazo en nuestro hombro
Ganglios epitrocleares Ganglios Inguinales

Está ubicado entre el tríceps y bíceps

Hay dos grupos: grupo horizontal y grupo
braquial.
vertical
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Diagnósticos Diferenciales de Adenopatías

Lipoma Parotiditis

Hernia inguinal
Conducto tirogloso
Al tragar o sacar la lengua se mueve (así
lo diferencio de una adenopatía)

Quiste epidermoide branquial:

la textura es muy distinta a la de un
ganglio, en la mayoría de casos es
indoloro y aparece desde la infancia Inflamación de la glándula submaxilar
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Estudios Complementarios Iniciales

Si llega un pte por consulta externa con adenopatías y además tiene un cuadro
característico de alguna enfermedad infecciosa es innecesario enviar hemograma u otro
tipo de pruebas (a no ser que para el dx de la enfermedad infecciosa se requieran de otras
pruebas). Pero en un mundo hermoso a nadie debería negársele un hemograma
Si sospecho de alguna enfermedad infecciosa cono infección por Epstein Barr o por
citomegalovirus debo enviar la serología para el diagnóstico de estas infecciones
Si sospecho de enfermedad autoinmune debo enviar ANA’s, factor reumatoide,
complemento
Debo enviar proteinograma cuando sospecho de alguna enfermedad que altere la
composición del plasma
Puedo enviarle enzimas hepáticas a un paciente con sospecha de citomegalovirus
Puedo enviar Rx de tórax en el caso de sospecha de malignidad y puedo llegar a encontrar
ganglios perihiliares o mediastinales
Estudios complementarios posteriores
Si no encuentro mi dx con los primeros exámenes, debo enviar otros exámenes más
especializados como:
- Ecografía
- Linfografia
- TAC
- Resonancia magnética
- Punción aspirativa por aguja fina
- Biopsia excisional
¿Cuándo es necesario hacer biopsia?

Signos de Alarma para Realizar Biopsia

1 Mayor de 40 años +5 puntos
2 Ganglio doloroso -5 puntos
<1 cm: 0 puntos
1-3.99 cm: +4 putnos
3 Tamaño y consistencia 4-8.99 cm: +8 puntos
 a 9 cm: +12 puntos
Duro: +2 putnos
4 Prurito generalizado +4 puntos
5 Supraclaviculares +3 puntos
6 Factor de corrección -6 puntos

*Siempre que el ganglio mida más de 9 cm debo enviar biopsia porque es casi seguro que
es por un proceso maligno
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El prurito suma 4 puntos porque está asociado a linfomas y enfermedades hematológicas

Recuerden que dijimos que los ganglios supraclaviculares siempre están asociados a
procesos patológicos

El ganglio doloroso resta 5 puntos porque recuerden que el ganglio doloroso generalmente
está asociado a procesos inflamatorios agudos

Siempre se saca el puntaje con los 5 primeros aspectos y al valor que se obtiene se le tiene
que aplicar el factor de corrección, es decir, siempre debo restar 6 puntos
Los tres criterios más importantes de la Puntaje
tabla anterior son: Menor o igual Descarta cualquier proceso de
a -3 malignidad
1. Tamaño y consistencia Argumento a favor de que NO es un
2. Prurito generalizado -2 a -1
proceso maligno
3. Ganglios supraclaviculares 0a4 No indica nada (ni benigno ni maligno)
5a7 A favor de un proceso maligno
Con mucha certeza debo buscar un
Mayor de 7
proceso maligno

¿Entonces cuando se hace biopsia?

Adenopatía sin signos de malignidad, pero persistente por 2 semanas  NO se hace

biopsia
Recuerden tener en cuenta el tiempo de evolución y el patrón de crecimiento. Las
adenopatías benignas pueden tener un tiempo máximo de remisión de 6 semanas. Además,
debemos preguntar si esa adenopatía suele aparecer y resolver, volver a aparecer y
resolver ya que esto es un patrón de adenopatías de linfoma no Hodgkin
Adenopatía localizada o generalizada de etiología desconocida, sin factores sospechosos
de malignidad, que no remite en un mes  SI se hace biopsia

Si he hace biopsia porque superó el tiempo en el que suelen remitir las adenopatías (4-6
semanas)

Cualquier adenopatía con sospecha de malignidad  SI se hace biopsia

¿Qué tipo de biopsias existen?
Por aspiración con aguja fina
- Ya casi no se usa porque no permite apreciar correctamente la arquitectura del
ganglio
- Pocos falsos positivos, muchos falsos negativos
- Se utiliza para evaluar si hay recurrencia de cáncer
Excisional Gold Standard
- Permite la mejor apreciación posible de la arquitectura del ganglio, y la
visualización de células anormales.
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- Muy invasiva

Por Trucut
- Menos invasivo
- Más barato
- Preferido en pacientes con sospecha de linfoma en los cuales acceso a un ganglio
intacto es difícil.
Lo primero que como médico debo preguntarme cuando un paciente tiene una adenopatía
es que está ocurriendo en el órgano que drena a ese ganglio. Cuando tomamos la decisión
de realizar una biopsia a un ganglio es porque después de realizar toda la anamnesis,
examen físico y pruebas complementarias todavía no tengo certeza de lo que está
ocurriendo

Caso Clínico
Paciente femenina de 23 años
Natural de Puerto Libertador, Córdoba. Residente y procedente de
Medellín
Oficio: auxiliar de enfermería
Sin antecedentes personales de importancia
No se conocen los antecedentes familiares porque es adoptada
Primer Momento
Consulta por cuadro de dos días de evolución (en la HC dice un mes) consistente en
erupción cutánea eritematosa y pruriginosa en espalda, brazos y pared torácica anterior
Poliartralgias en articulaciones grandes, medianas y pequeñas. Dolor mecánico que
empeora con el movimiento
Fiebre 39,5°C – 40,5°C
En este primer momento ella recibe el dx de gota y recibe tratamiento con colchicina y
alopurinol
De esto cabe resaltar que el alopurinol es un fármaco que puede ocasionar adenopatías
Segundo Momento
Un mes después la paciente consulta porque tuvo sangrado de la nariz acompañado de:
- Poliartralgia mencionada anteriormente
- Fiebre subjetiva
- Rash cutáneo pruriginoso en tórax y brazos
- Cefalea (la cual relaciono con migraña la cual le habían diagnosticado
previamente)
- Diaforesis nocturna y cervicalgia
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Al examen físico presenta signos vitales sin alteraciones y se observa exantema en la pared
anterior del tórax y en los dos brazos. Durante la palpación se encontraron adenopatías con
las siguientes características:
- Cervicales, axilares e inguinales
- Móviles
- Muy dolorosas
- Consistencia blanda
- Tamaño > 1cm
De acuerdo a lo anterior, ¿será que la paciente tiene una neoplasia (linfoma)?
Si se tienen en cuenta las características del ganglio (doloroso, móvil y de consistencia
blanda) no se va a tener sospecha de malignidad
Para tener sospecha de linfoma o neoplasia, las adenopatías deben tener las siguientes
características:
- Duras - consistencia pétrea
- Adheridas a planos profundos
- No móviles
- No dolorosas
- >2 cm
- Duración mayor a un año o crecimiento progresivo
La paciente NO presentaba ninguna de las características anteriores
¿Cuáles son los síntomas B?
- Fiebre >38°C
- Diaforesis nocturna
- Pérdida de peso no voluntaria >10% en menos de 6 meses
- Prurito
De los síntomas B la paciente solo presentaba fiebre y diaforesis nocturna
¿Será que la paciente tenía alguna infección como Mononucleosis infecciosa?
Los síntomas de la Mononucleosis infecciosa son:
- Fiebre - Fatiga - Erupciones
- Faringitis - Cefalea cutáneas
De estos síntomas la pte presentaba fiebre, cefalea y erupciones cutáneas
Las características de una adenopatía causada por un proceso infeccioso (en este caso por
Mononucleosis infecciosa) son:
- Blandas - <2 cm - Predominantemente
- Móviles - Corta duración cervicales posteriores
- Dolorosas
La paciente presenta todas estas características con excepción de adenopatías
predominantemente cervicales
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Si tengo sospecha de Mononucleosis infecciosa debo enviar:

- Hemoleucograma
- Serología para Epstein Barr
¿Será que la paciente tenía una enfermedad autoinmune?
Los síntomas de autoinmunidad son:
- Fiebre
- Astenia y adinamia
- Artritis
- Rash cutáneo
La paciente presentaba TODOS los síntomas. Cabe destacar que la paciente es una
MUJER JOVEN (2a-3a etapa de la vida) por lo que tiene gran probabilidad de padecer una
enfermedad autoinmune
Las características de adenopatías por enfermedad autoinmune son:
- Blandas - Dolorosas - Corta duración
- Móviles - <2 cm - Generalizadas
La paciente presenta TODAS estas características
Las adenopatías asimétricas (ubicadas en un solo cuadrante) suelen estar asociadas con
malignidad mientras que las adenopatías simétricas y bilaterales se asocian con causas
benignas
Con la sospecha diagnostica que tenemos de esta paciente (enfermedad autoinmune)
¿Cuáles ayudas diagnosticas complementarias enviaría?
Hemoleucograma: en esta paciente hay una leve leucopenia y linfopenia
Pruebas inmunológicas:
- Factor reumatoideo: pte con valores normales
- Anticuerpos antifosfolipido (IgG e IgM): pte con valores normales
- Anticuerpos anti-DNA nativo: positivo
- ANAs: positivo
*Con estos resultados puedo sospechar de enfermedad autoinmune como lupus.
Además, los ANAs son poco sensibles pero muy específicos por lo que el hecho de
estar positivos me indica en gran medida enfermedad autoinmune, pero por si solo no
hace el diagnostico
ENA Sm: es el más específico para lupus. En la pte estaba positivo al igual que ENA RNP,
ENA ANTI RO y ENA ANTI LA. Los ENAs son positivos si el resultado es >25U/Ml
Si una persona tiene ENA Sm es muyyyy probable que tenga LES
Pruebas para Complemento C3 y C4: en la pte se encuentran disminuidos
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Uroanalisis: en lupus son frecuentes los desórdenes renales entonces debemos ver si el
pte tiene proteinuria. El Uroanalisis de la paciente tiene glucosa, bilirrubina y urobilinogeno
normal. No tenía proteínas, pero si presentaba hematuria microscópica
En nefritis lúpica espero encontrar proteínas en orina y hematíes crenados
IgM dengue: en la paciente fue negativo. Se envió para descartar ese diagnóstico
diferencial. Además, por el dengue puedo tener ANAs positivos
Radiografía de tórax: se envía en este caso para descartar la presencia de ganglios
hiliares y mediastinales
Alguien dice que en este rx se pueden observar los
ganglios anteriormente mencionados
El principal hallazgo en esta imagen es cardiomegalia
¿Cuál otra imagen es útil para observar los ganglios?
La tomografía de tórax me permite observar los
ganglios

En este caso NO está indicado tomar biopsia de las adenopatías de la paciente

También podría enviársele ecografía de abdomen. En el caso de la paciente esta imagen
muestra esplenomegalia. El radiólogo reportó bazo de tamaño levemente aumentado de
tamaño. Posición y ecogenicidad normal. Presencia de quiste simple anexial derecho de 32
mm de diámetro

Criterios de clasificación del LES

Criterios clínicos
1. Lupus Agudo Cutáneo
 Eritema malar lúpico
 Lupus ampollar
 Necrólisis epidérmica tóxica
 Eritema lúpico maculopapular por debajo del
cuello: esto es lo que presenta la pte
 Eritema lúpico fotosensible
 Lupus cutáneo subagudo: intensa fotosensibilidad

2. Lupus cutáneo crónico

 Lupus discoide
 Lupus hipertrófico (verrugoso)
 Paniculitis lúpica (profunda)
 Lupus mucoso
 Lupus eritematoso túmido
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 Lupus pernio
 Superposición lupus discoide/liquen plano

3. Alopecia no cicatrizal: Pérdida de cabello o fragilidad capilar con rotura de cabello

visible

4. Ulceras orales o nasales: Úlceras en paladar, boca, lengua o mucosa nasal

5. Enfermedad articular:
 Sinovitis que afecta ≥ 2 articulaciones, caracterizada por hinchazón o derrame
 Dolor en ≥ 2 articulaciones y rigidez matinal durante al menos 30 minutos

6. Serositis
 Pleuresía típica durante más de 1 día, derrames pleurales, o roce pleural.
 Dolor pericárdico típico durante más de 1 día, derrame pericárdico, frote
pericárdico o pericarditis.

7. Manifestaciones renales
 Cilindros hemáticos
 Proteína en orina 24 horas > 500 mg

8. Manifestaciones neurológicas
 Convulsiones, psicosis, mononeuropatía múltiple, mielitis, neuropatía periférica
o craneal
 Estado confusional agudo

9. Anemia hemolítica

10. Leucopenia o linfopenia

 Leucopenia: 4.000/mm3 al menos una vez
 Linfopenia: 1.000/mm3 al menos una vez

11. Trombocitopenia: Trombocitopenia (100.000/mm3) al menos una vez

Criterios inmunológicos
1. ANAs: Nivel de ANA por encima del rango de referencia de laboratorio
2. Anti-DNA doble cadena: Nivel de anticuerpos anti-DNA de doble cadena por
encima del rango de laboratorio (o > 2 veces el rango de referencia en caso de
prueba de ELISA)
3. Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra el antígeno nuclear Sm
4. Bajo complemento: Bajo C3, C4. Bajo CH50. La prueba de CH50 evalúa la
ffuncionalidad del sistema de complemento
5. Antifosfolipidos
 Resultado positivo de la prueba para anticoagulante lúpico
 Resultado falso-positivo de la prueba de reagina plasmática rápida
 Título medio o elevado de anticuerpos anticardiolipina (IgA, IgG o IgM)
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 Resultado positivo para anti-B2-glucoproteína I (IgA, IgG o IgM)

6. Prueba de Coombs directa: Prueba de Coombs directa en ausencia de anemia

hemolítica
Diagnóstico de LES
La clasificación requiere al menos 4 de los 17 criterios incluyendo al menos 1 criterio
clínico y 1 criterio inmunológico
La paciente cumple con:
- Lupus cutáneo agudo
- Bajo complemento
- Linfopenia <1000
- ANA
- Anti-Sm
- Enfermedad articular
- Anti-DNA de doble cadena
- Serositis
*Existen don criterios de clasificación para el lupus, la escala que acabamos de ver conocida
como SLICC y otra escala conocida como AACC
Lupus Eritematoso Sistémico
Enfermedad autoinmune no organoespecífica
Hay daño tisular debido a la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunes
lo que lleva a compromiso de diversos órganos y diversas manifestaciones clínicas

Conclusiones
➔ La edad y el sexo del paciente nos pueden orientar dentro de un grupo de etiologías.

➔ Las características del ganglio nos proporcionan información sobre la benignidad

o malignidad de las adenopatías.

➔ El hemograma es una prueba económica de la cual podemos obtener información

relevante para pensar en malignidades o etiología infecciosa.

➔ Los síntomas asociados con las adenopatías y el tiempo de evolución pueden ser
útiles para elaborar una impresión diagnóstica.