Machine Translated by Google

la revista de medicina de nueva inglaterra

Práctica clinica

Caren G. Solomon, MD, MPH, editora

Hipotiroidismo subclínico
Robin P. Peeters, MD, Ph.D.

Este artículo de la revista comienza con una viñeta de un caso que destaca un problema clínico común. Luego
se presenta la evidencia que respalda varias estrategias, seguida de una revisión de las pautas formales, cuando existen.
El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas del autor.

Del Departamento de Medicina Interna, Una mujer de 71 años refiere fatiga y depresión leve. Tiene hipertensión y tuvo un
Centro Académico de Enfermedades de infarto de miocardio hace 4 años. Tiene antecedentes familiares de enfermedad
la Tiroides, Centro Médico Erasmus,
tiroidea autoinmune. El examen físico es anodina. No hay agrandamiento de la
Rotterdam, Países Bajos. Dirija las
solicitudes de reimpresión al Dr. Peeters tiroides presente. Los resultados de laboratorio incluyen niveles normales de
en el Departamento de Medicina Interna, hemoglobina, creatinina y calcio y una velocidad de sedimentación globular
Centro Académico para Enfermedades de
la Tiroides, Rm. D-430, Erasmus Medical normal. El nivel de tirotropina es de 6,9 mUI por litro (rango de referencia, 0,4 a
Center, Postbus 2040, 3000 CA, Rotterdam, 4,3), mientras que el nivel de tiroxina libre (T4) es normal (19 pmol por litro; rango
Países Bajos, o en r.peeters@erasmusmc.nl. de referencia, 11 a 25). ¿Cómo debería ser evaluada más a fondo y cómo se manejarían sus síntom
N Engl J Med 2017;376:2556-65.
DOI: 10.1056/NEJMcp1611144
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. El problema clínico

nivel de tirotropina sérica vatado en combinación con un nivel de T4 libre en suero

El hipotiroidismo subclínico
que está dentro del rangose
dedefine bioquímicamente
referencia de la población.como un ele de
La incidencia
hipotiroidismo subclínico varía entre poblaciones y va del 3 al 15%, con una mayor
incidencia asociada con el aumento de la edad, el sexo femenino y un estado de yodo
Una versión de
subóptimo.1,2 La relación entre la tirotropina sérica y la T4 libre es tal que un una
audio de este
artículo está pequeña disminución en la T4 libre puede resultar en un aumento relativamente grande
en la tirotropina sérica, lo que posteriormente puede conducir a un nivel de tirotropina
disponible en NEJM.org
que está por encima del rango de referencia mientras que el nivel de T4 libre todavía está
dentro del rango de referencia. En casos de progresión a hipotiroidismo manifiesto, el
nivel de tirotropina generalmente continúa aumentando y el nivel de T4 libre cae por
debajo del rango de referencia. En este sentido, el hipotiroidismo subclínico puede verse
como una forma leve de insuficiencia tiroidea, causada por una enfermedad tiroidea
autoinmune en la mayoría de los casos. Un nivel de corte de tirotropina de 10 mUI por
litro se usa comúnmente para distinguir entre hipotiroidismo subclínico leve y más
severo.3,4 Aproximadamente el 75% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico tienen
un nivel de tirotropina de menos de 10 mUI por litro.1 T4 muestra una variabilidad
sustancial entre personas sanas, mientras que el rango de variabilidad dentro de una
persona sana individual tiende a ser relativamente estrecho.5 Este hallazgo sugiere un
punto fijo único del eje hipotálamo-pituitario-tiroideo para cada persona y probablemente
explica por qué un nivel de tirotropina de 10 mIU por litro puede ir acompañado de un
nivel de T4 libre normal en una persona, pero de un nivel de T4 libre disminuido en otra
persona (Fig. S1 en el Apéndice complementario, disponible con el texto completo de
este artículo en NEJM.org) . Se ha estimado que la heredabilidad del punto de ajuste del
eje hipotálamo-pituitario-tiroideo es del 65 %.6 Las personas mayores, las mujeres y las
personas con anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea tienen una relación lineal logarítmica más fuerte en

2556 n engl j med 376;26 nejm.org 29 de junio de 2017

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de junio de 2017. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Machine Translated by Google
Práctica clinica

Puntos clínicos clave

Hipotiroidismo subclínico

• El hipotiroidismo subclínico se define como un nivel elevado de tirotropina con un nivel normal de tiroxina libre (T4 ).
Para confirmar el diagnóstico, se debe descartar un aumento transitorio de tirotropina mediante una medición repetida
de tirotropina y T4 libre después de 2 a 3 meses. • En hasta el 46 % de los pacientes con hipotiroidismo subclínico que
tienen un nivel de tirotropina de menos de 7 mUI
por litro, el nivel de tirotropina se normaliza en 2 años.
• El hipotiroidismo subclínico, particularmente cuando el nivel de tirotropina es superior a 10 mUI por litro, se asocia con un
mayor riesgo de síntomas de hipotiroidismo y eventos cardiovasculares. • Hay pocos datos de ensayos controlados
aleatorios de la terapia con levotiroxina para el hipotiroidismo subclínico
para informar los efectos del tratamiento sobre los resultados cardiovasculares.
• El tratamiento generalmente se recomienda para personas de 70 años de edad o menos que tienen niveles de tirotropina
de al menos 10 mUI por litro, aunque no se han demostrado beneficios a largo plazo. • Entre los pacientes que tienen
niveles de tirotropina de menos de 10 mUI por litro o que tienen más de 70 años de edad, las decisiones de tratamiento se
basan en factores individuales del paciente (p. ej., síntomas de hipotiroidismo, una prueba positiva de anticuerpos contra
la peroxidasa tiroidea o cardiopatía). factores de riesgo).

que las personas más jóvenes, los hombres y las la velocidad de la marcha y un mejor mantenimiento de
personas con niveles más bajos de anticuerpos contra la función física que los controles eutiroideos,17 pero
la peroxidasa tiroidea.7 El riesgo de progresión de este hallazgo no se confirmó en un estudio más
hipotiroidismo subclínico a hipotiroidismo manifiesto es reciente.19 Las diferencias en los resultados de los
de aproximadamente 2 a 6% por año; el riesgo es mayor estudios pueden estar relacionadas con las diferencias
entre las mujeres que entre los hombres y entre las en la forma en que se identificaron los pacientes para
personas con niveles más altos de tirotropina, aquellos su inclusión en el estudio . estudios (p. ej., mediante
con niveles más altos de anticuerpos contra la peroxidasa cribado bioquímico de una población frente a selección
tiroidea y aquellos con niveles de T4 libre bajos a de pacientes con síntomas preexistentes), así como por
normales.2,8,9 Entre las personas que tienen un solo diferencias en la edad de los pacientes, la gravedad del
medición de tirotropina de menos de 7 mIU por litro, el hipotiroidismo subclínico y los instrumentos que se
nivel de tirotropina se normaliza hasta en un 46 % en 2 utilizaron para evaluar los síntomas.
años.8-10
Consecuencias clínicas a largo plazo

Síntomas Existe preocupación con respecto a los efectos adversos

a largo plazo Aunque muchos pacientes con efectos hipotiroideos
particular
subclínicos
el tiroidismo,
del hipotiroidismo
son asintomáticos,
subclínico,
dichosen
pacientes tienden con respecto al riesgo de enfermedades manifiesto
cardiovasculares
con mayor
a informar
facilidad.
síntomas
En un metanálisis
de hipotiroidismo
de
participantes individuales a menudo que los controles emparejados
cohortes por
prospectivas
edad; Estos
quedatos
sumande más
síntomas
toms de
son11
generalmente más leves que los de pacientes de 55 000 participantes,
manifiesto y el
tienden
riesgoade
aumentar
fatal y con
loshipotiroidismo
eventos no fatales
de enfermedad coronaria tanto en número como en severidad
tirotropina,4
con mayorniveles
tiroides.
de niveles
trofina. Algunos
basales más
estudios
altoshan
de
mostrado índices de riesgo más altos para eventos de frecuencia
enfermedad
cardíaca
de calidad
coronaria
reducida
de síntomas
de 1,00
depresivos
(intervalo yde
confianza [IC] del 95 %, de vida, función cognitiva y memoria
personas
entre 0,86
conyhipotiroidismo
1,18) entre pacientes
subclínico
conque
tirotropina
el nivel entre
4,5 y 6,9 mIU por litro, 1,17 entre personas con función tiroidea
intolerancia
normal al
. entre
frío y7,0
estreñimiento
y 9,9 mUI por
litro,
aumento
y 1,89 (IC
de del
peso,
95
%, 1,28 a 2,80) entre también se han informado de forma variable
tirotropina
en asociación
entre 10,0 con
de pacientes
hipotiroidismo
con un
subclínico.1,15
nivel de
Ancianos por y 19,9 mUI por litro (P<0,001 para la tendencia).4
que los
Losjóvenes
hijos menores
con hipotiroidismo
parecen tener
clínico,
menosparticularmente
síntomas
entre las personas mayores.16-18 Un estudio que involucróde
a más
pacientes
de 7 mIU
hijosde
mayores
70 añoscon
de tirotropina
edad incluso
l Los
sugirieron
niveles
que los que tenían hipotiroidismo subclínico también se asociaron con unymayor
congestiva20 riesgo
accidente de insuficiencia
cerebrovascular cardíaca
fatal21.

n engl j med 376;26 nejm.org 29 de junio de 2017 2557

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de junio de 2017. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Machine Translated by Google
la revista de medicina de nueva inglaterra

Tabla 1. Causas de niveles elevados de tirotropina, no relacionados con insuficiencia tiroidea crónica leve.*

Causas de un aumento transitorio del nivel de tirotropina combinado con un nivel normal de T4 libre

Recuperación de una enfermedad no tiroidea

Fase de recuperación de varios tipos de tiroiditis

Medicamentos, como amiodarona y litio.

Falta de adherencia al tratamiento con levotiroxina o problemas de reabsorción de levotiroxina en personas con hipotiroidismo
roidismo que ya están recibiendo levotiroxina

Causas de un aumento persistente en el nivel de tirotropina combinado con un nivel normal de T4 libre

Adaptación fisiológica al envejecimiento (ampliación del rango de referencia en personas mayores que han vivido en regiones con su
se ha descrito la suficiencia tórica de yodo)

Interferencia del ensayo (p. ej., causada por anticuerpos heterófilos)

Obesidad

Insuficiencia suprarrenal (muy rara)

Resistencia a la hormona liberadora de tirotropina o resistencia a la tirotropina (extremadamente raro)

* T4 denota tiroxina.

en metanálisis similares basados en datos de La nosis y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico

participantes individuales. El hipotiroidismo subclínico en mujeres embarazadas difieren de los de las
se asocia con niveles elevados de colesterol total y mujeres no embarazadas. Por lo tanto, las
colesterol de lipoproteínas de baja densidad y con recomendaciones de este artículo no se aplican a las
medidas subclínicas de enfermedad cardiovascular.15 mujeres que actualmente están embarazadas ni a
Sin embargo, no está claro si las asociaciones con la las mujeres jóvenes que pueden quedar embarazadas;
enfermedad cardiovascular están mediadas por el el manejo del hipotiroidismo subclínico en mujeres
metabolismo de los lípidos o por otros mecanismos. embarazadas o infértiles se revisa en otra parte.25
Otros metanálisis no mostraron asociaciones
significativas entre el hipotiroidismo subclínico y el
deterioro cognitivo22 o entre el hipotiroidismo
Estrategias y Evidencia
subclínico y el riesgo de fracturas.23 Los niveles
séricos de tirotropina más altos se asocian con un Evaluación

índice de masa corporal aumentado y una El hipotiroidismo subclínico es un diagnóstico

circunferencia de la cintura aumentada.24 Sin puramente bioquímico que se define como un nivel
embargo, un peso sustancial la pérdida generalmente elevado de tirotropina sérica y un nivel normal de T4 libre .
da como resultado una disminución en el nivel de Debido a que múltiples factores, como la tiroiditis
tirotropina, lo que sugiere que el hipotiroidismo subaguda, la recuperación de una enfermedad no
subclínico es una causa poco probable de obesidad. tiroidea y la medicación (p. ej., amiodarona y litio),
Los riesgos de infertilidad femenina, aborto pueden causar anomalías transitorias en el nivel
espontáneo y otras complicaciones asociadas con el sérico de tirotropina, se debe descartar un aumento
embarazo, como hipertensión gestacional y transitorio en el nivel de tirotropina antes de un se
preeclampsia, aumentan en mujeres con hipotiroidismo realiza el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico
subclínico y autoinmunidad tiroidea. Durante el (tabla 1).26,27 Está indicada al menos una medición
embarazo, se producen cambios pronunciados en la repetida de tirotropina y T4 libre, junto con una
homeostasis de la tiroides, incluido un aumento de la prueba de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea,
demanda de hormona tiroidea, que está mediado por después de un intervalo de 2 a 3 meses.26 La
altos niveles de la hormona del embarazo presencia de anticuerpos contra la peroxidasa
gonadotropina coriónica humana. Estos cambios tiroidea respalda una causa autoinmune de
específicos del embarazo y el aumento de la hipotiroidismo subclínico y se asocia con un riesgo
demanda de hormona tiroidea pueden empeorar una de progresión a hipotiroidismo manifiesto que es
disfunción tiroidea leve preexistente. Valores de corte aproximadamente el doble del riesgo asociado con
para los niveles de tirotropina y T4 libre para el diag una prueba negativa de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (incid

2558 n engl j med 376;26 nejm.org 29 de junio de 2017

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de junio de 2017. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Machine Translated by Google
Práctica clinica

59 % frente a 23 %).2,9 Los niveles séricos de anticuerpos que han mostrado una mejoría en la función de la memoria
peroxidasa tiroidea generalmente disminuyen con el tiempo; después
subclínicas
del tratamiento
repetidas de
conanticuerpos
levotiroxinacontra
para pruebas
el hipotiroidismo
peroxi cal tiroideo. Las diferencias en los resultados de los estudios
subclínico
cuandopueden
no contribuyen
explicarse
al por
tratamiento
las diferencias
del hipotiroidismo
en los
niveles basales de tirotropina y no son recomendados y por las diferencias
en el examenen de
la extensión
ultrasonidodedel
la efecto
reparación
del tratamiento
. patrón benéfico
observado entre personas con tiroides inferior puede proporcionar
másevidencia
leves), así
adicional
como autoinmunidad
de niveles de tirotropina
roid, la ecografía
y síntomas
no se
recomienda debido a las diferencias en el tamaño de la muestra,delasubclini
edad delos
Mencionado rutinariamente
participantes, para
y las pruebas la evaluación
neurocognitivas
cal hipotiroidismo. que fueron usados.

En general, estos datos sugieren que es poco probable

Justificación para la consideración del tratamiento que el tratamiento con levotiroxina reduzca los síntomas
Síntomas en personas con elevaciones moderadas de tirotropina
deEn
re un ensayo
y con grande,
síntomas aleatorizado
mínimos al inicioy del
controlado, los niveles
estudio, cuyos
resultados se informan en este número del pero tal tratamiento puede
investigó
tener
losbeneficio
efectos de
enlos
el síntoma
pacientesJournal,
áticos, Stott
particularmente
et al.
en aquellos que tienen un tratamiento con levotiroxina sobre el nivel
12 mUIde por
tirotropina sérica
tiroidismo hipo subclínica
en participantes por encima
mayores de 65deaños
10 a
29
de litro. años; el ensayo
tiroides. Sin no mostró los
embargo, ningún beneficio tenían
participantes del tratamiento
6,4 con
elevaciones levotiroxina
mUImuy
por leves
litro) yenen
loslaniveles
carecíancalidad detirotropina
vida relacionada
de síntomas
de claros
(nivel con la
al comienzo
medio,
del tratamiento, con puntajes de síntomas similares a los de los para
presuntos
validarcontroles
el índiceeutiroideos, cuyos
específico de puntajes
tiroides. se usaron
cuestionario de
calidad de vida utilizado en este estudio . indicó hipotiroidismo limítrofe)
síntomastampoco
en general
mostró
con una
el tratamiento
mayor reducción
con levotiroxina
de los que
con el placebo . 12 mUI por litro, aunque no estaba claro si este análisis de subgrupos estaba preespecificado.31 Un ensayo
controlado aleatorizado con un El sobrediseño, en el que 100 participantes (edadclínicas
Consecuencias media,a54 años)
largo recibieron levotiroxina o
plazo
placebo para el hipotiroidismo subclínico (nivel medio de tirotropina, 6,6 los
Aunque mUIestudios
por litro), sugirió un beneficio
observacionales del tratamiento
muestran una
con levotiroxina para algunos síntomas, pero se observó una reducción
asociación
del significativa
cansancio. el entre
único
el síntoma
hipotiroidismo
para elsubclínico
cual se y
observó una diferencia significativa entre los dos grupos después
losde la corrección
resultados por pruebas múltiples.12
cardiovasculares, faltan datosAlgunos32,33
de ensayos
controlados
pero no todos11,34,35 ensayos que han investigado la función de aleatorios para informar los efectos del
la memoria
tratamiento del hipotiroidismo subclínico en estos resultados
clínicos a largo plazo (Tabla 2).
Una revisión sistemática Cochrane de 2007 de 12 estudios
concluyó que el tratamiento con levotiroxina tuvo efectos
beneficiosos sobre los marcadores sustitutos del riesgo
cardiovascular (es decir, niveles más bajos de colesterol
sérico, disminución del grosor de la íntima-media de la pared
carotídea y aumento de la función cardíaca).36 Sin embargo,
un la mejoría en estos marcadores sustitutos de la función
cardíaca y vascular después de la terapia con
levotiroxina12,37,38 no implica efectos beneficiosos similares
sobre el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte;
además, la evidencia sugiere que el vínculo entre el
hipotiroidismo subclínico y las enfermedades cardiovasculares
puede ser independiente de los factores de riesgo
cardiovasculares tradicionales.4,20,21 Por lo tanto, no está
claro si mejorar los factores de riesgo cardiovascular con el
uso del tratamiento con levotiroxina disminuirá el riesgo de
cardiovasculares
eventos.
Estudios observacionales en pacientes con hipotiroidismo
subclínico han demostrado un riesgo significativamente
menor de eventos de insuficiencia cardíaca,39 muerte por
cualquier causa40 y eventos asociados con cardiopatía
isquémica41 entre los pacientes que recibieron levotiroxina
que entre los pacientes que no recibieron levotiroxina. un
preespecificado

n engl j med 376;26 nejm.org 29 de junio de 2017 2559

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de junio de 2017. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Machine Translated by Google
la revista de medicina de nueva inglaterra

Tabla 2. Asociaciones entre el hipotiroidismo subclínico y el resultado clínico y las consecuencias del tratamiento.*

Resultado del hipotiroidismo subclínico Fuerza de la Asociación Beneficios del tratamiento

Tirotropina Tirotropina
4,5-9,9 mIU/litro ÿ10 mIU/litro

Progresión a hipotiroidismo manifiesto Fuerte Más fuerte Tratamiento temprano antes del desarrollo de hipotiroidismo
manifiesto con síntomas más graves

Síntomas de hipotiroidismo (p. ej., Fuerte Más fuerte Inconsistente, con ensayos grandes que involucran a personas
cansancio, disminución de la cognición) con niveles de tirotropina levemente elevados (<10 mUI/litro)
y muy pocos síntomas que no muestran efectos, y ensayos
pequeños que involucran a personas con niveles de
tirotropina >10 mUI/litro que muestran beneficios

Marcadores indirectos de riesgo cardiovascular Fuerte Más fuerte Moderado para la reducción de los niveles de colesterol total y
(p. ej., elevación de los niveles de colesterol colesterol LDL, pero no está claro si esto se acompaña de
total y colesterol LDL, aumento del grosor de la una disminución del riesgo cardiovascular.
íntima-media de la pared carotídea y disminución eventos
de la función cardíaca)

Riesgo de enfermedad coronaria Débil Más fuerte Datos insuficientes para informar los beneficios

Riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva Débil Más fuerte Datos insuficientes para informar los beneficios

Riesgo de accidente cerebrovascular Débil Débil Datos insuficientes para informar los beneficios

Deterioro cognitivo Débil Débil Datos insuficientes para informar los beneficios

* Esta tabla está adaptada y actualizada de Surks et al.3 LDL denota lipoproteína de baja densidad.

el análisis de subgrupos en el estudio que evaluó tiroidismo como pacientes sin anticuerpos.2,9,26,27
los eventos asociados con la cardiopatía isquémica Si el tratamiento se inicia debido a síntomas de
mostró un menor riesgo de tales eventos entre los hipotiroidismo, el tratamiento debe suspenderse si
pacientes de 70 años o menos que recibieron no se observa alivio de los síntomas después de 3
levotiroxina que entre los pacientes del mismo a 6 meses o si se presentan efectos adversos. Si
grupo de edad que no recibieron levotiroxina; en no se inicia el tratamiento, el nivel de tirotropina
cambio, entre los pacientes mayores de 70 años, debe controlarse cada 6 a 12 meses, y el tratamiento
el riesgo de tales eventos no difirió según si los debe iniciarse si el nivel aumenta a 10 mUI por litro
pacientes recibieron tratamiento con levotiroxina41 . o más en personas menores de 70 años o si se
Sin embargo, los estudios observacionales están vuelven otras indicaciones para el tratamiento.
sujetos a sesgos de selección y confusión y deben aparente.
interpretarse con cautela.
Método de tratamiento

Factores a considerar en el inicio del tratamiento
El tratamiento generalmente se recomienda para
personas de 70 años o menos que tienen niveles
de tirotropina de 10 mUI por litro o más, aunque no
se han demostrado beneficios a largo plazo y se
desconocen los riesgos de dicho tratamiento
( Figura 1). Para personas mayores de 70 años de
edad o para personas que tienen un nivel de
tirotropina de menos de 10 mIU por litro, las
decisiones de tratamiento deben guiarse por
factores individuales del paciente, incluido el grado
de elevación de la tirotropina y si el paciente tiene
síntomas de hipotiroidismo, anticuerpos a
peroxidasa tiroidea, bocio o evidencia de
enfermedad cardiovascular ateroesclerótica,
insuficiencia cardíaca o factores de riesgo
asociados .
El objetivo del tratamiento para el hipotiroidismo
subclínico debe ser restaurar el nivel de tirotropina
dentro del rango de referencia.26,27 La terapia
oral con levotiroxina administrada una vez al día
es el tratamiento de elección. No existe evidencia
que apoye el uso de liotironina, ya sea sola o en
combinación con levotiroxina, en pacientes con
hipotiroidismo subclínico.26,27 Debido a las
diferencias en la disponibilidad biológica de varios
productos de levotiroxina, se deben evitar los
cambios entre diferentes productos de levotiroxina.
en pacientes cuya condición es estable. 26,42 En
los casos en que se realiza dicho cambio, el nivel
de tirotropina debe volver a controlarse después
de 6 a 8 semanas. La dosis de levotiroxina que se
necesita para normalizar el nivel de tirotropina
suele ser menor para pacientes con hipotiroidismo subclínico que p

2560 n engl j med 376;26 nejm.org 29 de junio de 2017

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de junio de 2017. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Machine Translated by Google
Práctica clinica

Tirotropina elevada y T4 libre normal

Nueva medición después de 2 a 3 meses,

incluidos los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea

A B
Elevación persistente de tirotropina y otras
Normalización de la tirotropina
causas improbables

Dar de alta y realizar pruebas anuales de

función tiroidea si la prueba de anticuerpos
contra la peroxidasa tiroidea es positiva

C D
Tirotropina elevada (<10 Tirotropina ÿ10
mUI/litro) y T4 libre normal mUI/litro y T4 libre normal

Tirotropina >4,5 a <7 mUI/litro Tirotropina ÿ7 a <10 mUI/litro ÿ70 años >70 años

En general, no se recomienda En general, no se recomienda En general, se recomienda el En general, no se recomienda

ningún tratamiento. ningún tratamiento. tratamiento, especialmente si hay ningún tratamiento.

síntomas, la prueba de anticuerpos contra

la peroxidasa tiroidea es positiva o
la persona tiene factores de riesgo
cardíaco.
Considere un período de

prueba de 6 meses de
Considere un período de
Considere un período de tratamiento si hay síntomas de
prueba de 6 meses de hipotiroidismo o si la prueba
prueba de 6 meses de
tratamiento si los síntomas de de peroxidasa tiroidea es
tratamiento si hay síntomas
hipotiroidismo están presentes positiva, la T4 libre es normal
de hipotiroidismo
independientemente de la edad baja o la tirotropina
o si la persona tiene menos de aumenta con el tiempo
70 años, tiene factores de
riesgo cardíaco o es positivo para
anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea.

Repetir las pruebas de función tiroidea Repetir las pruebas de función tiroidea Repetir las pruebas de función tiroidea
en 6 meses en 6 meses en 6 meses

Si el nivel de tirotropina se Si el nivel de tirotropina se Si el nivel de tirotropina se

normaliza, siga el paso A
Si el nivel de tirotropina está elevado
(<10 mIU/litro) y la T4 libre es normal,
siga el paso C
Si el nivel de tirotropina es
ÿ10 mUI/litro y la T4 libre es normal,
siga el paso D
normaliza, siga el paso A normaliza, siga el paso A
Si el nivel de tirotropina está elevado Si el nivel de tirotropina está elevado
(<10 mIU/litro) y la T4 libre es normal, (<10 mIU/litro) y la T4 libre es normal,
siga el paso C siga el paso C
Si el nivel de tirotropina es Si el nivel de tirotropina es
ÿ10 mUI/litro y la T4 libre es normal, ÿ10 mUI/litro y la T4 libre es normal,
siga el paso D siga el paso D

Figura 1. Algoritmo de tratamiento del hipotiroidismo subclínico.

Este algoritmo no se aplica a las mujeres embarazadas o a las mujeres jóvenes que potencialmente pueden buscar un embarazo y se basa
en las pautas actuales de los EE. UU. y Europa.26,27 Sin embargo, las pautas de los EE. manejo según el grado de elevación de la
tirotropina por debajo de 10 mUI por litro.

n engl j med 376;26 nejm.org 29 de junio de 2017 2561

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de junio de 2017. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Machine Translated by Google
la revista de medicina de nueva inglaterra

con hipotiroidismo manifiesto. Dependiendo de la se puede considerar una adaptación fisiológica al grado de elevación
del nivel de tirotropina, se puede considerar una dosis inicial de
apoyan
25 a 75
la ÿg
hipótesis27;
de levotiroxina
Se recomiendan
por día.47 Varias
dosis iniciales
observaciones
más
bajas de un límite superior más alto del rango normal para (por ejemplo,
tirotropina
25 ÿg
enpor
ancianos.
día) en Como
pacientes
se ha
con
descrito
nivelescon
de angina
de pecho estable o en pacientes que anteriormente, las personas
claramente
mayoresaumentado
con hipopatía
de roidismo
subclínica
cardiovascular
tienen un riesgo
parecen
informar menos síntomas que enfermedad. Después del iniciomás
de lajóvenes.
terapia o16-18
un aumento
Además,son
en reportados
la dosis, el por
nivel
personas
de
tirotropina sérica debe verificarse en un análisis de datos de personas
hipotiroidismo
con sub
clínico
después
re clínico
de 4 aen8 la
semanas.
respuesta
Elde un
médico general y los niveles subsiguientes de tirotropina luegomenos
en la base
guíandelos
datos,
ajustes
lasde
personas
dosis adicionales.
de 70 añosque
de edad
recibieron
o
tratamiento con levotiroxina tenían un En la práctica, muchos pacientes con hipotiroidismo
de cardiopatía isquémica quetienen menor
los que riesgolevotiroxina
recibieron de eventos
continúan teniendo los que no recibieron tratamiento, mientrasreferencia
que los niveles
entre los
de tirotropina
pacientes mayores
que estánde fuera
70 años
de lade
edad, sin rango.43,44 Un estudio reciente del Reino Unido mostró que 5 años
levotiroxina después
se observó undel iniciobeneficioso
efecto del tratamiento con
del tratamiento
con levotiroxina . tenían más de 85 años de edad, los pacientes que aún un
sugirieron tenían niveles
beneficio dede tirotropina superiores
supervivencia asociado a 10sub
con mUI
por litro, y casi el 6% habían suprimido el hipotiroidismo clínicomenos
tiroideo,16
de 0,1
pero
mUIeste
por hallazgo
litro. 43 Una
fue niveles
no replicada
de tropina
en unde
metanálisis grande que involucra el nivel de tirotropina suprimido
de 80 años
se asocia
en mayores
con más
riesgos
de 2500
de participantes
fibrilación auricular,
mayores
osteoporosis de la edad.4 sis y fracturas, especialmente en personas
mayoríamayores
de los expertos
Sobre lamayores
base dede
esta
60evidencia,
años de edad.14,23
la
y las sociedades generalmente recomiendan límites de tratamiento más altoshasta
Sin embargo, paralalafecha,
tirotropina en los de
los rangos ancianos .26,27,48
referencia para
la función tiroidea en adultos no están ajustados por edad,42,48
diferentes
y falta información
categorías sobre
de edad.
los límites apropiados para las

Áreas de incertidumbre

Se necesitan ensayos controlados aleatorios con un poder

estadístico adecuado que evalúen los resultados a largo
plazo, como los eventos cardiovasculares. Dichos ensayos
pueden proporcionar información sobre los beneficios y
Pautas
riesgos del tratamiento con levotiroxina para el hipotiroidismo
subclínico. Asociaciones de los Estados Unidos y Europa Los rangos
de referencia aplicados de la función tiroidea recomiendan tratamiento,
el tratamiento26
en particular
o la consideración
el límite superior
de las pruebas
del ment27
de de
hipotiroidismo subclínico para pacientes rango de referencia para
mUItirotropina,
por litro o debate.45,46
son un tema de
Algunos,47,48
niveles de tirotropina
pero no de 10
todos,7,49 estudios sugieren recomendaciones más altas quenivel
son similares
de tirotropina
a lassérica
que representan
que se muestran
los valores
en la para
Figura
el 1.
La Tabla 3 resume las recomendaciones clave percentil 97,5 de
tirotropina;
la población
tienden
recomendaciones
a aumentar con
según
la edad,
el nivel
particularmente
de
las pautas de la Asociación Europea de Tiroides en personas mayores de 70 años.7,47-49
recomendaciones Esta (ETA)
según el aumento adapta estas
de tirotropina parece
ser independiente de la edad del paciente. Las recomendaciones
circulantes.
en el curLas
de la
diferencias
presenciaentre
de anticuerpos
los estudios
antitiroideos
pueden
explicarse en estas pautas y siguen la recomendación explicada
en en
la consideración
parte por las diferencias
de la edad en
de la
consumo
toma dede
yodo
yodo.49,50
(histórica)
sobre la base de estos hallazgos, las decisiones de tratamiento.
esAunque
que unase
elevación
ha sugerido
leveque
del estado
el objetivo
mental
del tratamiento
debe restaurar
el nivel de tirotropina, el nivel de tirotropina de hasta 7,0 mUI por
en litro dentromayores
personas de los límites
de 70 del
añosrango de referencia,26,27
de edad que han vivido
en una región en la que la pauta de ETA proporciona un nivel de
suficiente
tirotropina
podría
en el
serque
inferior
históricamente
a la mitad del
la ingesta
rango de
de yodo
referencia (0,4 a 2,5 mUI).

2562 n engl j med 376;26 nejm.org 29 de junio de 2017

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de junio de 2017. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Machine Translated by Google
Práctica clinica

Tabla 3. Diferencias entre las guías estadounidenses y europeas con respecto a las recomendaciones clave para el tratamiento del hipotiroidismo subclínico.*

Grado de hipotiroidismo subclínico ATA y AACE† hora estimada de llegada‡

Niveles levemente elevados de tirotropina
(ÿ10,0 mUI por litro en las guías americanas;
<10,0 mUI por litro en las guías europeas)
El tratamiento se debe considerar sobre la base de factores
individuales (es decir, síntomas que sugieran
hipotiroidismo, una prueba positiva de anticuerpos
contra la peroxidasa tiroidea o evidencia de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia
cardíaca o factores de riesgo asociados para estas
enfermedades). (Grado B, debido a la falta de ensayos
controlados aleatorios)
Pacientes más jóvenes (<65 a 70 años): Se debe considerar
un período de prueba de tratamiento con levotiroxina
cuando se presenten síntomas que sugieran
hipotiroidismo. (Grado 2, intervención que no llega a
ser un ensayo controlado aleatorizado o grandes
estudios observacionales)
Pacientes mayores (especialmente >80 a 85 años): Se
recomienda un seguimiento cuidadoso con una
estrategia de esperar y ver, evitando generalmente el
tratamiento hormonal. (Grado 3, opinión de expertos)

Niveles de tirotropina notablemente aumentados
(>10,0 mUI por litro en las guías americanas;
ÿ10,0 mUI por litro en las guías europeas)
Se debe considerar la levotiroxina porque
de un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca y muerte
por causas cardiovasculares. (Grado B, debido a la
falta de ensayos controlados aleatorios)
Pacientes más jóvenes (<65 a 70 años): Tratamiento
Se recomienda la administración de levotiroxina,
incluso en ausencia de síntomas. (Grado 2, grandes
estudios observacionales)
Pacientes de edad avanzada (>70 años): se debe
considerar el tratamiento con levotiroxina si hay
síntomas claros de hipotiroidismo o si el riesgo de
eventos vasculares es alto. (No es una recomendación
graduada, sino parte del algoritmo de tratamiento)

* Las pautas estadounidenses fueron copatrocinadas por la Asociación Estadounidense de Tiroides (ATA) y la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos
(AACE),27 y la directriz europea fue desarrollada por la European Thyroid Association (ETA).26
† Las recomendaciones están basadas en evidencia (grados A, B y C, siendo A el nivel más alto de evidencia) o se basan en la opinión de expertos debido a la falta de evidencia
clínica concluyente (grado D). El nivel de calificación de “mejor evidencia”, que corresponde a la mejor evidencia concluyente encontrada, acompaña al grado de recomendación.27
‡ Para las recomendaciones se utilizó el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). La calidad de la literatura con respecto a cada
aspecto de la declaración se calificó como alta (evidencia de un ensayo controlado aleatorizado; nivel [grado] 1); moderado (intervención que no sea un ensayo controlado aleatorizado
o grandes estudios observacionales; nivel [grado] 2), o bajo (serie de casos, informes de casos, opinión de expertos; nivel [grado] 3), según los criterios GRADE modificados.26

por litro) para pacientes más jóvenes (ÿ70 o 75 años Consideraría el tratamiento si se desarrolla cualquiera
de edad) y un rango objetivo más alto (aproximadamentede los dos escenarios. Primero, si su nivel de
1 a 5 mUI por litro) para pacientes mayores. tirotropina aumenta durante el período de seguimiento,
y especialmente si la prueba de anticuerpos contra la
peroxidasa tiroidea es positiva y el nivel de T4 libre
Conclusiones y
Recomendaciones
disminuye, es probable que se desarrolle un
hipotiroidismo manifiesto. En esa etapa, probablemente
El paciente descrito en la viñeta tiene fatiga, depresión recomendaría que el paciente comience el tratamiento,
leve y un nivel de tirotropina ligeramente elevado con según sus preferencias. En segundo lugar, incluso si
un nivel de T4 libre normal , una presentación que es su nivel de pin de tirotropina se mantiene estable, la
compatible con hipotiroidismo subclínico. Se debe presencia de síntomas podría ser una razón adicional
descartar un aumento transitorio del nivel de tirotropina para considerar el tratamiento. Aunque el ensayo de
mediante una nueva medición de los niveles de Stott et al. en esta edición del Journal no mostró una
tirotropina y T4 libre después de 2 a 3 meses (ver Fig. mejoría en la calidad de vida después del tratamiento
1). También deben medirse los anticuerpos contra la con levotiroxina en pacientes con un nivel de tirotropina
peroxidasa tiroidea, ya que una prueba positiva de levemente elevado, los pacientes en este ensayo no
anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea duplica el tuvieron una calidad de vida disminuida al inicio del
riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto. Dada estudio29,30; sigue siendo posible que el tratamiento
la leve elevación en el nivel de tirotropina del paciente, con levotiroxina pueda mejorar la fatiga y la depresión
la probabilidad de normalización del nivel de tirotropina de este paciente. En este caso, probablemente sería
durante el período de seguimiento es alta. El hecho suficiente una dosis de 50 ÿg de levotiroxina. Si los
de que su nivel de T4 libre no esté en el rango normal síntomas no se reducen después de 6 meses de
bajo sugiere además que el riesgo de progresión a tratamiento, se debe suspender el tratamiento.
hipotiroidismo manifiesto es pequeño. no consideraria la historia de las cardiovas

n engl j med 376;26 nejm.org 29 de junio de 2017 2563

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de junio de 2017. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Machine Translated by Google
la revista de medicina de nueva inglaterra

enfermedad ocular como una indicación para el riesgo cular.41 Cualquier beneficio potencial de la terapia
tratamiento, dada la falta de asociación entre un nivel de debe sopesarse frente a cualquier riesgo potencial de
tirotropina de 4,5 a 6,9 mUI por litro y el riesgo de eventos incluso un pequeño grado de sobretratamiento.
cardíacos o muerte que se mostró en un gran El Dr. Peeters informa haber recibido pagos por conferencias del IBSA
metanálisis,4 así como la falta de datos de ensayos Institut Biochimique y Goodlife Fertility. No se informó ningún otro conflicto
de interés potencial relevante para este artículo.
controlados aleatorios para mostrar que el tratamiento Los formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con
con levotiroxina reduce la cardiovas el texto completo de este artículo en NEJM.org.

Referencias

1. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G,
Ridgway EC. Estudio de prevalencia de la
enfermedad tiroidea de Colorado. Arch Intern
Med 2000;160:526-34.
2. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French
JM, et al. La incidencia de los trastornos de la
tiroides en la comunidad: un seguimiento de
veinte años de la Encuesta Whickham.
Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43:55-68.
3. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al.
Enfermedad tiroidea subclínica: revisión
científica y pautas para el diagnóstico y manejo.
JAMA 2004;291:228-38.
4. Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, et al.
El hipotiroidismo subclínico y el riesgo de
enfermedad coronaria y mortalidad. JAMA
2010;304:1365-74.
5. Andersen S, Pedersen KM, Bruun NH,
Laurberg P. Estrechas variaciones individuales
en suero T (4) y T (3) en sujetos normales: una
pista para comprender la enfermedad tiroidea
subclínica. J Clin Endocrinol Metab
2002;87:1068-72.
6. Hansen PS, Brix TH, Bennedbaek FN,
Bonnema SJ, Kyvik KO, Hegedüs L. Causas
genéticas y ambientales de las diferencias
individuales en el tamaño de la tiroides: un
estudio de gemelos daneses sanos. J Clin
Endocri nol Metab 2004;89:2071-7.
7. Chaker L, Korevaar TI, Medici M, et al.
Características y determinantes de la función
tiroidea: el estudio de Rotterdam. Tiroides
2016;26:1195-204.
8. Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, Cappola
AR. La historia natural del hipotiroidismo
subclínico en los ancianos: el Estudio de Salud
Cardiovascular. J Clin Endocrinol Metab
2012;97:1962-9.
9. Huber G, Staub JJ, Meier C, et al. Estudio
prospectivo del curso espontáneo del
hipotiroidismo subclínico: valor pronóstico de
la tirotropina, reserva tiroidea y anticuerpos
antitiroideos. J Clin Endocrinol Metab
2002;87:3221-6.
10. Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M,
Battat E, Levy Y, Surks MI. Mediciones séricas
de tirotropina en la comunidad: seguimiento de
cinco años en una gran red de médicos de
atención primaria. Arch Intern Med
2007;167:1533-8.
11. Jorde R, Waterloo K, Storhaug H, Nyrnes
A, Sundsfjord J, Jenssen TG. Función
neuropsicológica y síntomas en sujetos con
hipotiroidismo subclínico y el efecto del
tratamiento con tiroxina.
J Clin Endocrinol Metab 2006;91:145-53.
12. Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates C,
McMillan C, Weaver JU. El efecto beneficioso
de la L-tiroxina sobre los factores de riesgo
cardiovascular, la función endotelial y la calidad
de vida en el hipotiroidismo subclínico: ensayo
cruzado aleatorizado. J Clin Endocri nol Metab
2007;92:1715-23.
13. Baldini IM, Vita A, Mauri MC, et al.
Características psicopatológicas y cognitivas
en el hipotiroidismo subclínico. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1997;
21:925-35.
14. Cooper DS, Biondi B. Enfermedad tiroidea
subclínica. Lancet 2012;379:1142-54.
15. Biondi B, Cooper DS. La importancia
clínica de la disfunción tiroidea subclínica.
Endocr Rev 2008;29:76-131.
16. Gussekloo J, van Exel E, de Craen AJ,
Meinders AE, Frölich M, Westendorp RG.
Estado de la tiroides, discapacidad y función
cognitiva, y supervivencia en la vejez. JAMA
2004;292:2591-9.
17. Simonsick EM, Newman AB, Ferrucci L, et
al. Hipotiroidismo subclínico y movilidad
funcional en adultos mayores. Arch Intern Med
2009;169:2011-7.
18. Roberts LM, Pattison H, Roalfe A, et al.
¿La disfunción tiroidea subclínica en los
ancianos se asocia con depresión o disfunción
cognitiva? Ann Intern Med 2006;145:573-81.
19. Bano A, Chaker L, Darweesh SK, et al.
Patrones de marcha asociados con la función tiroidea:
el estudio de Rotterdam. representante científico 2016;
6:38912.
20. Gencer B, Collet TH, Virgini V, et al.
Disfunción tiroidea subclínica y el riesgo de
eventos de insuficiencia cardíaca: un análisis
de datos de participantes individuales de 6
cohortes prospectivas. Circulación 2012;126:1040-9.
32. Correia N, Mullally S, Cooke G, et al.
21. Chaker L, Baumgartner C, den Elzen WP, et al.
Hipotiroidismo subclínico y el riesgo de accidentes
cerebrovasculares y accidentes cerebrovasculares
fatales: un análisis de datos de participantes individuales.2009;94:3789-97.
J Clin Endocrinol Metab 2015;100:2181-91.
22. Rieben C, Segna D, da Costa BR, et al.
Disfunción tiroidea subclínica y el riesgo de
deterioro cognitivo: un metanálisis de estudios
de cohortes prospectivos. J Clin Endocrinol
Metab 2016;101:4945-54.
23. Blum MR, Bauer DC, Collet TH, et al.
Disfunción tiroidea subclínica y riesgo de
fractura: un metanálisis. JAMA 2015;
313:2055-65.
24. Kitahara CM, Platz EA, Ladenson PW,
Mondul AM, Menke A, Berrington de
González A. Grasa corporal y marcadores de la
función tiroidea entre hombres y mujeres
estadounidenses. PLoS One 2012;7(4):e34979.
25. Chan S, Boelaert K. Manejo óptimo del
hipotiroidismo, la hipotiroxinemia y la
positividad del anticuerpo TPO eutiroideo
antes de la concepción y durante el embarazo.
Clin Endocrinol (Oxf) 2015;82:313-26.
26. Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, et al.
Guía ETA 2013: manejo del hipotiroidismo
subclínico. Eur Thyroid J 2013;2:215-28.
27. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al.
Pautas de práctica clínica para el hipotiroidismo
en adultos: copatrocinado por la Asociación
Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos y
la Asociación Estadounidense de Tiroides.
Tiroides 2012;22:1200-35.
28. Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P.
Variación en la función tiroidea en el
hipotiroidismo subclínico: importancia del
seguimiento clínico y la terapia. Eur J Endocrinol
2011;164:317-23.
29. Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al.
Terapia con hormonas tiroideas para adultos
mayores con hipotiroidismo subclínico. N Engl
J Med 2017;376:2534-44.
30. Watt T, Hegedüs L, Groenvold M, et al.
Validez y confiabilidad del nuevo cuestionario
de calidad de vida específico de la tiroides,
ThyPRO. Eur J Endocrinol 2010;162: 161-7.
31. Meier C, Staub JJ, Roth CB, et al. La
terapia con L-tiroxina controlada por TSH
reduce los niveles de colesterol y los síntomas
clínicos en el hipotiroidismo subclínico: un
ensayo doble ciego controlado con placebo
(Estudio de tiroides de Basilea). J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86:4860-6.
Evidencia de un defecto específico en la
memoria del hipocampo en el hipotiroidismo
manifiesto y subclínico. J Clin Endocrinol Metab
33. Aghili R, Khamseh ME, Malek M, et al.
Cambios de las subpruebas de la escala de
memoria de Wechsler y función cognitiva en
sujetos con hipotiroidismo subclínico después
del tratamiento con levotiroxina. Arch Med Sci
2012;8:1096-101.
34. Park YJ, Lee EJ, Lee YJ, et al. El
hipotiroidismo subclínico (SCH) no está
asociado con trastornos metabólicos, deterioro
cognitivo, depresión o mala calidad de vida
(QoL) en sujetos de edad avanzada. Arch
Geron tol Geriatr 2010;50(3):e68-e73.

2564 n engl j med 376;26 nejm.org 29 de junio de 2017

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de junio de 2017. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Machine Translated by Google
Práctica clinica

35. Parle J, Roberts L, Wilson S, et al. Un
ensayo controlado aleatorizado del efecto del
reemplazo de tiroxina en la función cognitiva en
sujetos ancianos que viven en la comunidad con
hipotiroidismo subclínico: el estudio de tiroides
de ancianos de Birmingham. J Clin Endocrinol
Metab 2010;95:3623-32.
36. Villar HC, Saconato H, Valente O, Atal·lah
AN. Reemplazo de la hormona tiroidea para el
hipotiroidismo subclínico. Base de datos
Cochrane Syst Rev 2007;3:CD003419.
37. Biondi B, Fazio S, Palmieri EA, et al.
Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo en
pacientes con hipotiroidismo subclínico.
J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2064-7.
38. Monzani F, Di Bello V, Caraccio N, et al.
Efecto de la levotiroxina sobre la función y la
estructura cardíacas en el hipotiroidismo
subclínico: un estudio doble ciego controlado
con placebo. J Clin Endocrinol Metab
2001;86:1110-5.
39. Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR, et al.
Disfunción tiroidea subclínica, función cardíaca
y riesgo de insuficiencia cardíaca: el estudio de
salud cardiovascular. J Am Coll Cardiol
2008;52:1152-9.
enfermedad cardíaca y mortalidad en personas con 45. Wartofsky L, Dickey RA. La evidencia de un
hipotiroidismo subclínico: nuevo análisis de la cohorte rango de referencia de tirotropina más estrecho
de la Encuesta Whickham. J Clin Endocrinol Metab es convincente. J Clin Endocrinol Metab
2010;95:1734-40. 2005;90:5483-8.
41. Razvi S, Weaver JU, Butler TJ, Pearce SH. 46. Surks MI, Boucai L. Límites de referencia
Tratamiento con levotiroxina del hipotiroidismo de tirotropina sérica basados en la edad y la raza.
subclínico, eventos cardiovasculares fatales y J Clin Endocrinol Metab 2010;95:496-502.
no fatales y mortalidad. Arch Intern Med 47. Surks MI, Hollowell JG. Distribución
2012;172:811-7. específica por edad de tirotropina sérica y
42. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. anticuerpos antitiroideos en la población de EE.
Directrices para el tratamiento del hipotiroidismo: UU.: implicaciones para la prevalencia del
preparadas por el Grupo de Trabajo sobre Reemplazo hipotiroidismo subclínico. J Clin Endocri nol
de Hormonas Tiroideas de la American Thyroid Metab 2007;92:4575-82.
Association. Tiroides 2014;24: 1670-751. 48. Hennessey JV, Espaillat R. Diagnóstico y
manejo del hipotiroidismo subclínico en adultos
43. Taylor PN, Iqbal A, Minassian C, et al. mayores: una revisión de la literatura. J Am
Umbral descendente para el tratamiento de niveles de Geriatr Soc 2015;63:1663-73.
tirotropina elevados en el límite: equilibrio entre 49. Hoogendoorn EH, Hermus AR, de Vegt F,
beneficios y riesgos: evidencia de un gran estudio et al. Función tiroidea y prevalencia de
comunitario. JAMA Intern Med 2014;174:32-9. anticuerpos anti-tiroperoxidasa en una población
con ingesta de yodo suficiente en el límite:
44. Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N, Fried LP, influencias de la edad y el sexo.
Cappola AR. Alta frecuencia y factores asociados Clin Chem 2006;52:104-11. 50. van
con el reemplazo excesivo y el reemplazo de Ven AC, Netea-Maier RT, Smit JW, et al. Tirotropina
insuficiente de hormonas tiroideas en hombres versus relación con la edad como indicador de la ingesta
y mujeres de 65 años y más. J Clin Endocrinol histórica de yodo.

40. Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP, Metab 2009;94: 1342-5. Tiroides 2015;25:629-34.
Pearce SH. La incidencia de isquemia Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts.

Centro de práctica clínica de nejm

Explore una nueva página diseñada específicamente para médicos en ejercicio, el
Centro de práctica clínica de NEJM, en NEJM.org/clinical-practice-center.
Encuentre investigaciones que cambian la práctica, reseñas de nuestra serie Práctica clínica, una
colección seleccionada de casos clínicos y características interactivas diseñadas para
perfeccionar sus habilidades de diagnóstico.

n engl j med 376;26 nejm.org 29 de junio de 2017 2565

The New England Journal of Medicine

Descargado de nejm.org el 28 de junio de 2017. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.