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413

Imágenes
tórax
de
Clasificación ITMIG de mediastino
Compartimentales y Multidisciplinares
Abordaje de masas mediastínicas1
Brett W. Carter, MD
La división del mediastino en compartimentos específicos es beneficiosa
Marcelo F. Benveniste,
MD Rachna Madan, MD por varias razones, incluida la generación de un diagnóstico diferencial
Myrna C. Godoy, MD, PhD enfocado para masas mediastínicas identificadas en exámenes de
Patricia M. de Groot, MD imágenes, asistencia en la planificación de biopsias y procedimientos
Mylene T. Truong, MD quirúrgicos, y facilitación de la comunicación entre médicos en un entorno
Melissa L. Rosado-de-Christenson, multidisciplinario. entorno. Se han creado varios esquemas de clasificación
MD Edith M. Marom, MD para el mediastino y se han utilizado en diversos grados en la práctica
clínica. La mayoría de las clasificaciones radiológicas se han basado en
Abreviaturas: FDG = fluorodesoxiglucosa, puntos de referencia arbitrarios delineados en la radiografía de tórax lateral.
ITMIG = Grupo Internacional de Interés en Malignidades
Tímicas, JART = Asociación Japonesa para
El International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) ha desarrollado
Investigación sobre el Timo, SUVmax = valor máximo un nuevo esquema basado en imágenes transversales, principalmente
de captación estandarizado
tomografía computarizada (TC) multidetector, y se ha aceptado como un
Radiográficos 2017; 37:413–436 nuevo estándar. Este esquema de división clínica define compartimentos
Publicado en línea 10.1148/rg.2017160095 prevasculares, viscerales y paravertebrales únicos basados en límites
Códigos de contenido:
delineados por estructuras anatómicas específicas en la TC multidetector.
Esta nueva definición juega un papel importante en la identificación y
1 Del Departamento de Radiología de Diagnóstico,
Centro de Cáncer MD Anderson de la Universidad de
caracterización de anomalías mediastínicas que, aunque son poco comunes
Texas, 1515 Holcombe Blvd, Unidad 1478, Houston, y abarcan una amplia variedad de entidades, a menudo se pueden
TX 77030 (BWC, MFB, MG, PMdG, MTT); Departamento
diagnosticar con confianza basándose únicamente en la ubicación y las
de Radiología, Brigham and Women's Hospital, Boston,
Mass (RM); Departamento de Radiología, Hospital características de imagen. En otros escenarios, se puede sugerir un
Saint Luke's de Kansas City, Universidad de Missouri– diagnóstico cuando las características radiológicas se combinan con
Facultad de Medicina de Kansas City, Kansas City, Mo
(MLRdC); y Departamento de Radiología, Centro
información clínica específica. En este artículo, los autores presentan la
Médico Chaim Sheba, Tel Aviv, Israel (EMM). Recipiente nueva clasificación basada en TC multidetector de los compartimentos
de un premio de Certificado de Mérito por una exhibición
mediastínicos introducida por ITMIG y un enfoque estructurado para la
educativa en la Reunión Anual de RSNA 2015. Recibido
el 8 de abril de 2016; revisión solicitada el 12 de julio y evaluación por imágenes de las anomalías mediastínicas.
recibida el 30 de agosto; aceptado el 20 de septiembre.
Para esta actividad de SA-CME basada en una revista, ©RSNA, 2017 • radiographics.rsna.org
el autor MLRdC ha proporcionado divulgaciones
(consulte el final del artículo); todos los demás autores,
el editor y los revisores han declarado no tener
relaciones relevantes. Dirija la correspondencia a
BWC (correo electrónico: bcarter2@ mdanderson.org). Introducción
El mediastino contiene órganos y estructuras vasculares y no vasculares

Consulte la discusión sobre este artículo de Van Schil

y Heyman (págs. 436–438).
©RSNA, 2017
Objetivos de aprendizaje de SA-CME radiólogos. El esquema más utilizado en la práctica clínica es el sistema de
Después de completar esta actividad SA-CME basada
en un diario, los participantes podrán: ÿ Identificar
los límites y el contenido de los compartimentos
mediastínicos en la TC multidetector, como se describe
en el sistema de clasificación ITMIG. ÿ Describir la
función de las modalidades de imagen como la TC
multidetector, la RM y la FDG PET/TC en la evaluación
de las masas mediales.
ÿ Comprender los enfoques básicos para el
diagnóstico de masas mediastínicas sobre la base de
las características de las imágenes y la información clínica. radiografía de tórax lateral. La falta de un esquema de clasificación basado en
vitales. Tradicionalmente, la división del mediastino en compartimentos
específicos ha sido valiosa en la identificación, caracterización y tratamiento de
diversas anomalías mediastínicas. Numerosos sistemas de clasificación han
sido desarrollados y utilizados en diversos grados por anatomistas, cirujanos y
clasificación de Shields, mientras que en la práctica radiológica se utilizan los
modelos tradicionales de Fraser y Paré, Felson, Heitzman, Zylak y Whitten (1–
7). Se ha ideado un esquema para cerrar la brecha entre los diversos modelos
(8).
Las diferencias significativas en la terminología y los métodos de división o
compartimentación del mediastino entre estos esquemas han generado confusión
entre los proveedores de atención médica y la incapacidad de localizar de
manera confiable algunas lesiones en un compartimento mediastínico específico
debido a las limitaciones inherentes a cada clasificación.
Los esquemas existentes utilizados en la práctica radiológica representan
divisiones no anatómicas arbitrarias del tórax basadas principalmente en la

Consulte www.rsna.org/ education/ search/ RG. imágenes transversales es problemática, ya que se calcula con multidetector.
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414 marzo-abril 2017
Puntos de enseñanza
ÿ La falta de un esquema de clasificación basado en imágenes
transversales es problemática, ya que la tomografía computarizada (TC)
multidetector y la resonancia magnética (RM) se utilizan
predominantemente para el diagnóstico, evaluación y tratamiento de
anomalías mediastínicas y un número creciente de las lesiones
mediastínicas se detectan con estudios de tomografía computarizada
multidetector realizados para la detección del cáncer de pulmón, la detección cardíaca y otros fines.
Por lo tanto, es necesario un esquema de clasificación estandarizado
basado en TC multidetector para describir apropiadamente las
anormalidades mediastínicas y formular diagnósticos diferenciales relevantes.
ÿ En algunos casos, la apariencia de hiperplasia tímica en la TC multidetector
no es sencilla y puede presentarse una configuración más nodular o
voluminosa, que puede simular un tumor epitelial tímico, linfoma u otra
neoplasia de tejido blando. En este contexto, hay dos opciones disponibles:
(a) la TC multidetector de seguimiento se puede realizar en ~ 3 meses
para permitir una disminución del tamaño del timo o (b) la RM de cambio
químico con en fase y fuera de fase secuencias de eco de gradiente. La
hiperplasia tímica y el timo normal característicamente muestran pérdida
de señal en las imágenes fuera de fase debido a la supresión de la grasa
intercalada entre el timo hiperplásico no neoplásico, mientras que las
neoplasias epiteliales tímicas, el linfoma y otras neoplasias malignas de
tejidos blandos no muestran supresión en la salida. -imágenes de fase. El
uso de cualquiera de estas opciones garantiza que se puedan evitar
biopsias o cirugías innecesarias.
ÿ La heterogeneidad interna que da como resultado una atenuación de los
tejidos blandos en la TC multidetector puede deberse a componentes
hemorrágicos o proteicos oa una infección del quiste broncogénico; en
este contexto, se pueden realizar imágenes de RM para confirmar la
naturaleza quística de la lesión, que demuestra una alta intensidad de
señal en las imágenes potenciadas en T2 independientemente de los
otros contenidos. La presencia de contenido hemorrágico, proteico o
mucoide da como resultado patrones variables de intensidad de señal
en las imágenes potenciadas en T1.
ÿ Cuando un neurofibroma previamente estable aumenta repentinamente
de tamaño, desarrolla regiones de heterogeneidad y/o invade los tejidos
adyacentes, se debe considerar seriamente la transformación maligna
en un tumor maligno de la vaina del nervio periférico.
En pacientes con neurofibromatosis tipo 1, existe un 10% de riesgo de
por vida de desarrollar una neoplasia maligna de la vaina del nervio
periférico, y estas lesiones representan la mayoría de las muertes
relacionadas con el cáncer en estos pacientes. La PET/TC con FDG ha
demostrado su utilidad para distinguir los tumores malignos de la vaina de
los nervios periféricos de los neurofibromas benignos, con una sensibilidad
del 95 % y una especificidad del 72 %.
ÿ La tuberculosis asociada con la afectación de los elementos posteriores,
la presencia de un gran componente de tejido blando prevertebral y
paravertebral fuera de proporción con el grado de destrucción ósea y el
estrechamiento del espacio discal permiten diferenciar la infección
tuberculosa de la piógena. Además, la presencia de calcificación sin
formación de hueso nuevo o esclerosis sugiere fuertemente el
diagnóstico de enfermedad de Pott de la columna.
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia
magnética (RM) se utilizan predominantemente para el
diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de las anomalías
mediastínicas y se detecta un número creciente de lesiones
mediastínicas con estudios de TC multidetector realizados
para la detección del cáncer de pulmón, la detección
cardíaca y otros propósitos (9,10). Por lo tanto, es
necesario un esquema de clasificación estandarizado
basado en TC multidetector para
radiographics.rsna.org
describir anomalías mediastínicas y formular diagnósticos
diferenciales pertinentes.
En 2014, la Asociación Japonesa para la Investigación
on the Thymus (JART) desarrolló un esquema de
clasificación basado en TC multidetector de cuatro
compartimentos para la división de los compartimentos
mediastínicos, que se derivó de un análisis retrospectivo
de 445 masas mediastínicas demostradas
patológicamente no consecutivas (11). Sobre la base
de conversaciones con expertos en el campo de las
enfermedades mediastínicas, el Grupo Internacional de
Interés en Malignidades Tímicas (ITMIG) modificó el
modelo JART e introdujo una nueva definición de
compartimentos mediastínicos para usar con imágenes
transversales y adoptar como una nueva estándar (12).
En este artículo, describimos el nuevo sistema de
clasificación de compartimentos mediastínicos ITMIG
basado en imágenes transversales que se pueden usar
para localizar y caracterizar con precisión las lesiones
mediastínicas y ayudar en la formulación de diagnósticos
diferenciales enfocados y estrategias de manejo.
Aquí se presentan enfoques específicos para la evaluación
de anomalías en los compartimentos prevascular, visceral
y paravertebral, basados principalmente en TC
multidetector. Es importante señalar que estos enfoques
no pretenden incluir todas las entidades posibles que se
pueden encontrar en el mediastino, sino proporcionar un
algoritmo práctico y realista para el radiólogo. Aunque se
pueden incluir estrategias de manejo como la biopsia y la
cirugía cuando sea necesario, las estrategias de tratamiento
detalladas para lesiones individuales están más allá del
alcance de este artículo.
Justificación y metodología ITMIG tiene
un método establecido para desarrollar estándares
internacionales para enfermedades mediastínicas,
que se utilizó en este caso para desarrollar una división
práctica del mediastino basada en imágenes
transversales. Se realizó un análisis exhaustivo de la
literatura existente sobre los distintos esquemas
compartimentales, con especial atención al modelo
desarrollado por JART. En un esfuerzo por desarrollar un
estándar que represente un consenso entre médicos e
investigadores interesados en enfermedades mediastínicas,
un grupo de trabajo dentro de ITMIG identificó y encuestó
a un grupo multidisciplinario de expertos en cirugía
torácica, oncología médica, radiología diagnóstica y
patología con respecto a sus preferencias. para obtener
detalles específicos sobre un modelo de compartimiento
basado en CT multidetector. La información solicitada
incluía lo siguiente: (a) preferencia por un modelo de tres
o cuatro compartimentos y (b) razones específicas para
esta preferencia. Después de que un grupo de trabajo de
ITMIG redactó un modelo de compartimento basado en TC
multidetector propuesto, un grupo de trabajo ampliado lo
perfeccionó aún más y, en última instancia, lo difundió.
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RG • Volumen 37 Número 2
notificado a los miembros activos de ITMIG (~225) para su
revisión. El documento final, que presentamos en este
artículo, fue aprobado y adoptado como nuevo estándar
por los miembros de ITMIG.
Los modelos de clasificación del mediastino
tradicionalmente han dividido el mediastino en tres o
cuatro compartimentos dependiendo de si en la descripción
se incluye un compartimento mediastínico superior. Los
modelos de cuatro divisiones incluyen compartimentos
superior, anterior, medio y posterior, mientras que los
modelos de tres divisiones incluyen compartimentos anterior,
medio y posterior. Al describir un enfoque de imágenes
transversales, ambos tipos de modelos tienen ventajas y
desventajas específicas. Las principales ventajas de un
modelo de imágenes transversales de cuatro compartimentos
incluyen la similitud con los modelos anatómicos y radiológicos
de cuatro compartimentos, la eficacia de dicho sistema como
lo demuestra la propuesta JART y el hecho de que la mayoría
de los casos de bocio tiroideo se localizan típicamente en el
mediastino superior y se puede distinguir de otras masas
mediastínicas sobre esta base.
Desventajas significativas de un cuatro compartimiento
El modelo de imágenes de corte transversal del
tratamiento incluye la complejidad relativa en comparación
con un modelo de tres compartimentos más aerodinámico,
la percepción de que la mayoría de los médicos y radiólogos
no utilizan los esquemas de cuatro compartimentos existentes
y varias características no anatómicas que limitan la
aplicabilidad. Por ejemplo, la división entre los compartimentos
superior e inferior es completamente artificial y no anatómica;
por lo tanto, los procesos de enfermedades neoplásicas,
infecciosas e inflamatorias pueden diseminarse sin
impedimentos dentro de estas dos áreas sin restricciones del
plano fascial. Además, las neoplasias neurogénicas de la
cara posterior del tórax no respetan esta separación arbitraria
de compartimentos. Estos factores limitan la implementación
y difusión de cualquier modelo de imagen transversal de
cuatro compartimentos.
Las principales ventajas de un compartimiento de tres
El modelo de imágenes de corte transversal incluye la
similitud con los modelos de tres compartimentos anatómicos,
clínicos y radiológicos publicados desarrollados previamente
y en uso actual, un diseño menos complicado en relación con
los modelos de cuatro compartimentos y el hecho de que los
límites compartimentales específicos se establecen a lo largo
de la anatomía anatómica real. aviones La principal desventaja
de un modelo de imágenes transversales de tres
compartimentos es que la combinación de los compartimentos
superior y anterior puede no resultar en una separación
suficiente de las lesiones que ocurren en cada una de estas
ubicaciones. Sin embargo, este no es un problema importante
en la práctica clínica, ya que las lesiones específicas que
normalmente ocupan el medio superior del oído, en particular
el bocio tiroideo, pueden identificarse fácilmente en la TC
multidetector.
Carter et al 415
Entre el grupo multidisciplinario de expertos encuestados,
el 72% prefirió un modelo de tres compartimentos, el 23%
prefirió un modelo de cuatro compartimentos y el 5% no
tenía una preferencia específica.
Las razones para seleccionar un modelo sobre otro
incluyeron las siguientes: (a) distinción óptima de las
entidades de la enfermedad (67 %), (b) similitud con lo que
se usa actualmente (63 %), (c) naturaleza anatómica (53
%) y ( d) facilidad de uso (48%). Sobre la base de esta
información, se seleccionó un modelo de tres compartimentos
como base para el esquema de clasificación transversal
desarrollado por ITMIG.
Definición ITMIG de
compartimentos mediastínicos El modelo
de imágenes transversales de tres compartimentos de los
compartimentos mediastínicos desarrollado por ITMIG incluye
compartimentos prevascular (anterior), visceral (medio) y
paravertebral (posterior) (Tabla). Los límites de los
compartimentos específicos y las estructuras anatómicas que
contienen pueden identificarse fácilmente en la TC multidetector
(Fig. 1).
Compartimiento prevascular En el
sistema de clasificación ITMIG, se definen los siguientes
límites del compartimiento prevascular: (a) superiormente, la
entrada torácica; (b) inferiormente, el diafragma; (c)
anteriormente, el borde posterior/corteza del esternón; (d)
lateralmente, la pleura mediastínica parietal; y (e)
posteriormente, la cara anterior del pericardio cuando
envuelve el corazón de forma curvilínea (Tabla).
Brevemente, la entrada torácica se ha definido como un plano
delgado de tejido delineado por estructuras óseas específicas,
incluido el borde superior del manubrio en la parte anterior e
inferior, el cuerpo de la primera vértebra torácica en la parte
posterior y superior, y el primer par de costillas. y sus cartílagos
costales.
Sobre la base de estos hitos, las principales
El contenido del compartimento prevascular incluye el
timo, la grasa, los ganglios linfáticos y la vena braquiocefálica
izquierda. Por lo tanto, las anormalidades más comunes
encontradas en el compartimiento prevascular incluyen
lesiones tímicas (quistes, hiperplasia y neoplasias malignas
como timoma, carcinoma tímico y neoplasias neuroendocrinas);
neoplasias de células germinales (que surgen de restos de
células germinales en el mediastino); linfoma; linfadenopatía
metastásica; y bocio intratorácico.
Compartimento visceral
En el sistema de clasificación ITMIG, se definen los siguientes
límites del compartimento visceral: (a) superiormente, la
entrada torácica; (b) inferiormente, el diafragma; (c)
anteriormente, los límites posteriores del compartimento
prevascular; y (d) posteriormente, una línea vertical que
conecta un punto
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416 marzo-abril 2017
Clasificación de compartimentos mediastínicos basada en TC multidetector ITMIG
Compartimiento Límites
prevascular Superior: entrada torácica
Inferior: diafragma
Anterior: esternón
Lateral: pleura mediastínica parietal
Posterior: cara anterior del pericardio
ya que envuelve el corazón de forma curvilínea
Visceral Superior: entrada torácica
Inferior: diafragma
Anterior: límites posteriores del compartimento prevascular
Posterior: línea vertical que conecta un punto en
cada cuerpo vertebral torácico 1 cm posterior a su
margen anterior
Paravertebral superior: entrada torácica
Inferior: diafragma
Anterior: límites posteriores de la visceral
compartimiento
Posterolateral: línea vertical contra el margen posterior de la
pared torácica en el margen lateral del proceso transverso
de la columna torácica
en los cuerpos vertebrales torácicos, 1 cm por detrás
del margen anterior de la columna vertebral; esto se
denomina línea límite del compartimento visceral-
paravertebral (tabla). Esta línea vertical se seleccionó
como el límite posterior del compartimiento visceral y el
límite anterior del compartimiento paravertebral porque
la mayoría de las anomalías en este último son
neoplasias neurogénicas que surgen de los ganglios de
la raíz dorsal/neuronas adyacentes a los agujeros
intervertebrales.
El contenido principal del compartimiento visceral
se divide en dos categorías principales: (a) estructuras
vasculares que incluyen el corazón, la vena cava
superior, la aorta torácica ascendente, el arco aórtico, la
aorta torácica descendente, las arterias pulmonares
intrapericárdicas y el conducto torácico; y (b) estructuras
no vasculares que incluyen la tráquea, la carina, el
esófago y los ganglios linfáticos. En contraste con el
modelo JART, el modelo ITMIG incluye todas las
estructuras dentro del pericardio (es decir, corazón y
grandes vasos) en el compartimiento visceral. Obsérvese
que las arterias y venas pulmonares extrapericárdicas
se consideran estructuras pulmonares y no de localización
mediastínica; por lo tanto, estos no están incluidos en el
compartimento visceral.
Las anormalidades más comunes en el
compartimiento visceral incluyen linfadenopatía
(relacionada con linfoma o enfermedad metastásica),
quistes de duplicación, lesiones traqueales y neoplasias
esofágicas. Además, también pueden estar presentes
lesiones vasculares que surgen del corazón, el pericardio
y los grandes vasos.
radiographics.rsna.org
Contenidos principales
timo
Gordo
Ganglios linfáticos
Vena braquiocefálica izquierda
No vasculares: tráquea, carina, esófago,
ganglios linfáticos
Vascular: corazón, aorta torácica ascendente, arco
aórtico, aorta torácica descendente, vena cava superior,
arterias pulmonares intrapericárdicas, conducto torácico
Columna torácica
Tejidos blandos paravertebrales
Compartimiento paravertebral En
el sistema de clasificación ITMIG, se definen los
siguientes límites del compartimiento paravertebral:
(a) superiormente, la entrada torácica; (b) inferiormente,
el diafragma; (c) anterior, los límites posteriores del
compartimiento visceral; y (d) posterolateralmente,
una línea vertical a lo largo del margen posterior de la
pared torácica en la cara lateral de los procesos
transversos (Tabla). Los principales contenidos del
compartimento paravertebral bral incluyen la columna
torácica y los tejidos blandos paravertebrales; por lo
tanto, la mayoría de las anomalías en esta región son
neoplasias neurogénicas que surgen de los ganglios/
neuronas de la raíz dorsal adyacentes a los agujeros
intervertebrales.
Otras posibles lesiones en este compartimento son de
origen infeccioso (discitis/osteomielitis) o traumático
(hematoma), o lesiones misceláneas relacionadas con
otras afecciones subyacentes (como la hematopoyesis
extramedular).
Abordaje de masas mediastínicas
Consideraciones generales
Empleando la nomenclatura existente con respecto a
los compartimentos mediastínicos, poco más de la
mitad de todas las masas mediastínicas se localizan en
el compartimento anterior, mientras que una cuarta
parte de cada una se identifica en los compartimentos
mediastínicos medio y posterior (10,13–21). Estos
compartimentos y la frecuencia de las lesiones
localizadas en ellos se aproximan al esquema de compartimentos ITMIG. En
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RG • Volumen 37 Número 2 Carter et al 417

Figura 1. Definición ITMIG de compartimentos mediastínicos. Imagen de TC multidetector reformateada sagital (a) e
imágenes axiales de TC multidetector a nivel del cayado aórtico (b), arteria pulmonar izquierda (c) y aurícula izquierda
(d) demuestran el esquema de clasificación. Tenga en cuenta que el compartimento prevascular (púrpura) envuelve el
corazón y el pericardio, que se encuentran en el compartimento visceral (azul). Amarillo = compartimento paravertebral,
línea verde = línea divisoria del compartimento visceral-paravertebral.

en muchos casos, la localización y caracterización de una
anomalía mediastínica mediante TC multidetector son
suficientes para establecer el diagnóstico. En otros casos, es
necesaria la correlación entre los hallazgos de imágenes y el
contexto clínico, así como exámenes de imágenes adicionales
como imágenes de RM y tomografía por emisión de positrones
(PET)/TC con fluorodesoxiglucosa (FDG) y muestreo
histológico a través de biopsia quirúrgica o guiada por
imágenes, es necesario para hacer un diagnóstico definitivo
y guiar el manejo posterior.
Papel de la imagen
Radiografía.—Aunque la clasificación ITMIG de
los compartimentos mediastínicos es aplicable
solo a la TC multidetector y otras modalidades
de imágenes transversales, es importante
considere los hallazgos sugestivos de una anomalía
mediastínica en la radiografía de tórax, ya que sigue siendo
el examen de imagen más común realizado. Aunque las
lesiones pequeñas pueden no ser visibles o producir
hallazgos sutiles, las anomalías mediastínicas grandes
pueden manifestarse de diversas formas, como una masa
de tejido blando, a menudo acompañada de pérdida de los
contornos o interfaces mediastínicos normales o
engrosamiento de líneas específicas o rayas. La radiografía
lateral de tórax puede ser especialmente útil para detectar
lesiones que pueden no ser visibles en la radiografía
posteroanterior, ya que las lesiones mediastínicas pueden
ser visibles solo en el espacio retroesternal o sobre la columna
torácica superior.
El “signo de silueta”, que describe la pérdida
de los bordes normales de las estructuras intratorácicas,
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418 marzo-abril 2017
puede ayudar en la detección de anomalías mediastínicas.
Por ejemplo, una lesión en la cara derecha del
mediastino anterior puede oscurecer estructuras
cardiovasculares como la vena cava superior o el borde
derecho del corazón, mientras que una masa en el
mediastino posterior puede provocar la pérdida de las
bandas paraespinales normales. El signo de “superposición
del hilio” puede ayudar a diferenciar una masa mediastínica
de una cardiomegalia o vasos pulmonares agrandados.
El “signo cervicotorácico” descrito por Felson (4) es
útil para localizar anomalías mediastínicas identificadas
en la radiografía y para formular un diagnóstico diferencial
enfocado. En tales casos, el oscurecimiento de los bordes
laterales de una masa mediastínica superior a medida que
se extiende por encima de las clavículas hacia el cuello
implica que la lesión tiene componentes tanto intratorácicos
como cervicales. Aunque a menudo se malinterpreta como
una manifestación del signo cérvico-torácico, una masa
paravertebral superior (o mediastínica posterior) con
bordes visibles por encima de las clavículas se localiza
por completo dentro del tórax, pero no muestra el signo
cérvico-torácico.
TC multidetector . Una vez que se identifica
una anomalía en la radiografía de tórax, se
emplean imágenes transversales para caracterizar
la lesión, formular un diagnóstico diferencial
enfocado, evaluar otras anomalías y guiar el
tratamiento posterior. La TC multidetector con
material de contraste intravenoso es la modalidad
de imagen de elección para la evaluación y
caracterización de la mayoría de las lesiones
mediastínicas. Un estudio que analizó 127 masas en
el mediastino anterior por diversas causas demostró
que la TC multidetector era igual o superior a la RM en
el diagnóstico de las masas en el mediastino anterior,
excepto los quistes tímicos (22). Por este motivo,
ITMIG utiliza la TC multidetector como modalidad de
referencia/estándar de oro para definir los compartimentos mediastínicos.imagen
Las características de imagen específicas que deben
tenerse en cuenta en la TC multidetector incluyen (a)
ubicación, tamaño y configuración de las lesiones
mediastínicas; (b) características descriptivas tales como
atenuación, heterogeneidad y realce; (c) presencia de
grasa intralesional, componentes quísticos, partes blandas
y calcificación; y (d) cualquier conexión o invasión de
estructuras adyacentes. Algunos de estos hallazgos son
más importantes que otros; por ejemplo, la presencia de
grasa en una lesión mediastínica prevascular es altamente
sugestiva de un pequeño número de entidades, mientras
que las calcificaciones, ya sean punteadas, gruesas o
curvilíneas, son inespecíficas y no pueden usarse para
discriminar masas mediastínicas prevasculares benignas
de malignas, ya que puede asociarse a neoplasias
malignas como el timoma o linfoma tratado, así como a
lesiones benignas como el teratoma maduro (10,23).
radiographics.rsna.org
Imágenes por RM.—Las imágenes por RM
normalmente no se realizan para la evaluación de
todas las anomalías mediastínicas; sin embargo, se
ha demostrado su efectividad en escenarios
específicos. Por ejemplo, la RM es la modalidad de
imagen más útil para distinguir lesiones quísticas de
sólidas (p. ej., quistes tímicos de neoplasias sólidas),
discernir componentes quísticos y/o necróticos dentro
de masas sólidas, distinguir neoplasias quísticas de
quistes benignos e identificar tabiques y /o tejido
blando dentro de lesiones quísticas (24,25).
Para los pacientes que no pueden someterse a
una TC multidetector con contraste debido a insuficiencia
renal o alergia al material de contraste intravenoso, se
pueden realizar imágenes de RM sin contraste con
secuencias sensibles a líquidos específicas para
caracterizar la lesión y evaluar la afectación de las
estructuras vasculares (26). La RM con desplazamiento
químico que usa secuencias en fase y fuera de fase es
la mejor modalidad para diferenciar la hiperplasia tímica del
timoma y otras neoplasias tímicas en pacientes adultos
(27,28). La hiperplasia tímica se puede identificar cuando
la grasa microscópica intercalada entre el tejido tímico
pierde señal en las imágenes fuera de fase.
PET/ TC con FDG.—El papel de la PET/TC con flúor 18
FDG en la evaluación de muchas anomalías mediastínicas
sigue siendo controvertido. Se han realizado varios
estudios para investigar la capacidad de PET/CT para
permitir la distinción entre lesiones mediastínicas benignas
y malignas y entre varios tipos de neoplasias mediastínicas
primarias malignas. En uno de estos, las neoplasias
malignas demostraron una captación de FDG
significativamente mayor que las lesiones benignas
cuando se usó como umbral un valor de captación máximo
estandarizado (SUVmax) equivalente a 3,5 (29). Otros
han utilizado umbrales de SUVmáx más altos , como 4,67,
y sugirieron que la PET/TC es complementaria a otras
técnicas de
convencionales y podría evitar
investigaciones innecesarias, pero señalaron que se
requiere una muestra histológica para confirmar los
hallazgos de la PET (30).
Existe una superposición significativa entre el SUVmáx
de las neoplasias malignas que demuestran una mayor
captación de FDG, en particular las neoplasias epiteliales
tímicas de alto riesgo (tipos B2 y B3 de la Organización
Mundial de la Salud [OMS]), linfoma, paraganglioma y
neoplasias de células germinales no seminomatosas (31).
Con respecto a las neoplasias epiteliales del timo,
Sung et al (32) sugirieron que la PET/TC podría utilizarse
para distinguir los timomas de bajo riesgo (tipos A, AB y
B1 de la OMS) del carcinoma tímico. Otros grupos
informaron que la PET/TC podría usarse para distinguir
los timomas de bajo riesgo de los timomas de alto riesgo
(tipos B2 y B3 de la OMS) y el carcinoma tímico (33). Sin
embargo, otros estudios han sido menos definitivos y la
PET/TC no ha demostrado un beneficio significativo en la
estadificación de los pacientes con
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RG • Volumen 37 Número 2
neoplasias epiteliales tímicas. Se ha observado que las
neoplasias epiteliales tímicas tienden a demostrar una
captación de FDG variable, a menudo de bajo grado, lo
que hace que la diferenciación histológica entre los diversos
tipos de neoplasias no sea confiable.
Un factor importante que limita la capacidad de la PET/
TC para caracterizar con precisión las lesiones
mediastínicas es la posibilidad de que se produzcan
exámenes falsos positivos y falsos negativos. Algunos
procesos benignos, como la hiperplasia tímica y las
enfermedades inflamatorias, como la mediastinitis
fibrosante, pueden mostrar un aumento de la captación de
FDG e imitar una malignidad. Jerushalmi et al (34)
demostraron que la captación de FDG en la hiperplasia
tímica es muy variable y, en muchos casos, puede
superponerse significativamente con la de las neoplasias
mediastínicas, con un SUVmáx de hasta 7,3. En tales casos,
es necesaria una combinación de la historia clínica, la
focalidad de la captación de FDG en la PET/TC y las
características morfológicas en la TC multidetector para determinar no
Localización de
anomalías mediastínicas Aunque la
localización de lesiones mediastínicas en un
compartimento específico es un componente importante
de la caracterización, esto puede resultar difícil en algunos
casos. Por ejemplo, una gran lesión mediastínica puede
parecer que involucra múltiples compartimentos o se
extiende de un compartimento a otro, lo que dificulta la
identificación del sitio preciso de origen. ITMIG ha descrito
dos herramientas y se recomiendan para ayudar a identificar
el compartimento en el que se originan estas lesiones.
Una de estas herramientas se conoce como el
“método del centro” y establece que el centro de una
lesión medialtina, definida como el punto central de la
lesión en la imagen de TC axial que demuestra el tamaño
más grande de la anomalía, localiza la lesión para un
compartimento mediastínico específico (12). El estudio
JART utilizó este método y dio como resultado una
localización precisa de las 445 masas mediastínicas del
estudio en compartimentos específicos.
La segunda herramienta se conoce como “herramienta
de desplazamiento de estructura” y es útil en escenarios en
los que lesiones mediastínicas muy grandes desplazan
órganos de otros compartimentos mediastínicos, típicamente
aquellos que colindan con el compartimento donde se
originó la lesión (11). Por ejemplo, una masa mediastínica
prevascular muy grande puede desplazar hacia atrás
órganos del compartimento mediastínico visceral, como la
tráquea, el esófago o el corazón.
Acercamiento a la
Compartimento prevascular
Consideraciones Generales
La verdadera incidencia de masas mediastínicas
prevasculares es difícil de determinar por múltiples razones
Carter et al 419
sons, el más significativo de los cuales es que se han
utilizado diferentes esquemas de clasificación para definir
los compartimentos mediastínicos en los estudios publicados
(35). Además, existe variabilidad en la inclusión de lesiones
no neoplásicas como la hiperplasia tímica y los quistes
tímicos y pericárdicos y otras lesiones neoplásicas como el
linfoma (35).
Las neoplasias más comunes del mediastino
prevascular incluyen neoplasias epiteliales tímicas
(timoma, carcinoma tímico y tumores neuroendocrinos
tímicos) y linfoma.
El timoma es la masa mediastínica prevascular más
común y la neoplasia primaria del mediastino prevascular,
con la mayor incidencia en pacientes de mediana edad.
Otras neoplasias que pueden surgir en el compartimento
prevascular incluyen el teratoma maduro, las neoplasias
malignas de células germinales no teratomatosas, como
los seminomas y las neoplasias de células germinales no
seminomatosas, y la enfermedad metastásica. Las lesiones
neoplásicas
si la del mediastino
lesión es benigna prevascular incluyen la
o maligna.
extensión subesternal del bocio tiroideo, la hiperplasia
tímica, las lesiones quísticas como los quistes tímicos y
pericárdicos y las anomalías vasculares y linfáticas.
Lesiones identificables en imágenes
Bocio tiroideo.—Una masa mediastínica prevascular
heterogénea que demuestra continuidad con la
glándula tiroides cervical, es intrínsecamente
hiperatenuante (con valores de unidad Hounsfield de
70–85 debido a la presencia de yodo), y demuestra un
realce intenso y sostenido después de la administración
de suero intravenoso. El material de contraste se
puede diagnosticar de manera confiable como un bocio
mediastínico. Pueden presentarse cambios quísticos
que se manifiestan como focos internos de baja
atenuación y calcifi caciones. Para los casos en los que
no se puede identificar una conexión definitiva con la
glándula tiroides cervical, estos otros hallazgos en la
TC multidetector deberían sugerir fuertemente el
diagnóstico (Fig. 2). Cuando los hallazgos adicionales,
como la pérdida de los planos tisulares del mediastino o
la linfadenopatía cervical o mediastínica asociada,
acompañan a un bocio mediastínico, entonces se debe
sospechar una neoplasia maligna de la tiroides y realizar
una evaluación adicional (10,36).
Lesiones que contienen grasa.—La presencia de
regiones visibles de grasa intralesional que miden entre
-40 y -120 HU en una TC multidetector dentro de una
masa mediastínica prevascular heterogénea es
altamente sugestiva de un teratoma maduro. Estas
lesiones benignas muestran característicamente
cantidades variables de grasa, líquido, calcificación y
tejido blando; en casos raros, se pueden identificar
elementos similares a huesos y dientes (23,37) (Fig. 3a).
La grasa intralesional se identifica en el 50% de los casos (37). fluido graso
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420 marzo-abril 2017 radiographics.rsna.org

Figura 2. Bocio de tiroides en una mujer

de 83 años. La imagen de tomografía
computarizada multidetector con contraste
axial con conicidad hacia abajo de la
parte superior del tórax debajo de la
entrada torácica muestra una masa
heterogénea con realce de tejido blando
(negro *) y componentes quísticos (blanco
*) en el mediastino prevascular. Obsérvese
el foco de calcificación anterior (flecha).
Aunque no se pudo identificar una
conexión definitiva con la glándula tiroides
cervical, estos hallazgos de TC
multidetector sugieren fuertemente el
diagnóstico de bocio mediastínico.

Figura 3. Masas que contienen grasa. (a) Teratoma maduro en un hombre de 42 años. Imagen de tomografía computarizada
multidetector con contraste axial con conicidad descendente a nivel de las arterias pulmonares que muestra una gran masa
prevascular heterogénea, lobulillar, con un gran componente macroscópico de grasa (M). También están presentes regiones de tejido
blando y líquido (*). Estos hallazgos son prácticamente patognomónicos de un teratoma maduro, que se confirmó en la resección
quirúrgica. (b) Timolipoma en un hombre de 43 años. La imagen de tomografía computarizada multidetector con contraste axial con
cono descendente a nivel de la aurícula izquierda muestra una masa que contiene predominantemente grasa (M) en el mediastino prevascular izquierdo.
Hay un mínimo de tejido blando interno (flechas) y la lesión se extiende hacia abajo en el ángulo cardiofrénico izquierdo (no se
muestra). Cuando se identifica una gran lesión que contiene grasa en un ángulo cardiofrénico con regiones dispersas de tejido sólido
y/o tabiques fibrosos, se debe considerar el timolipoma. El establecimiento de una conexión con la ubicación anatómica del timo
apoya el diagnóstico.

los niveles son altamente específicos para el teratoma
maduro pero son mucho menos comunes (38). Estas
neoplasias suelen afectar a pacientes jóvenes,
constituyendo el 25% de las masas prevasculares en
pacientes de 10 a 19 años, el 10-15% en pacientes de 20
a 49 años y menos del 5% en pacientes mayores de 50
años en tanto hombres como mujeres (10).
Otras lesiones que contienen grasa que se originan
en el mediastino prevascular son mucho menos
comunes e incluyen una amplia variedad de neoplasias
benignas y malignas, como timolipoma, lipoma y
liposarcoma. Una lesión que contiene predominantemente
grasa presente en un ángulo cardiofrénico puede
representan un timolipoma, una lesión poco común
que representa menos del 5% de las masas
prevasculares del mediastino en todos los grupos de
edad (Fig. 3b). Estas neoplasias encapsuladas benignas
se componen de 50% a 85% de grasa, aunque se ha
informado una composición de grasa de hasta 95%, y
regiones dispersas de tejido sólido y tabiques fibrosos
(37,39). Los timolipomas tienden a ser muy grandes en
la presentación con un tamaño promedio informado de
20 cm, y se puede identificar una conexión directa con
la ubicación anatómica del timo. Los pacientes pueden
estar asintomáticos o tener síntomas relacionados con
el efecto de masa local; raras asociaciones entre timolipoma y
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RG • Volumen 37 Número 2 Carter et al 421

Figura 4. Quiste tímico en un hombre de 43 años. (a) Imagen de tomografía computarizada multidetector mejorada con
contraste axial con cono descendente por debajo del nivel de la carina que muestra una lesión bien definida de baja atenuación
(flecha) en el lecho tímico del mediastino prevascular. El valor de la unidad interna de Hounsfield fue de 15. (b) La imagen de
RM potenciada en T2 axial con cono hacia abajo muestra una intensidad de señal alta en la lesión (flecha) y no hay evidencia
de tabiques internos o tejido blando. Estos hallazgos son compatibles con un quiste tímico unilocular benigno. La RM es la
modalidad de imagen más útil para distinguir lesiones quísticas de sólidas, discernir componentes quísticos y/o necróticos
dentro de masas sólidas e identificar septos y/o tejido blando en lesiones quísticas.

se han informado miastenia gravis, enfermedad de
Graves y trastornos hematológicos (40).
Los lipomas representan el 2% de todas las neoplasias
mediastínicas primarias y se manifiestan en la TC
multidetector como lesiones encapsuladas compuestas
predominantemente de grasa con una pequeña cantidad
de tejido blando y vasos sanguíneos en el compartimento
prevascular. Aunque los liposarcomas mediastínicos
también se componen predominantemente de grasa, estas
lesiones pueden distinguirse de los lipomas, timolipomas y
otras lesiones que contienen grasa por la presencia de
características agresivas, que incluyen una mayor proporción
de componentes de tejidos blandos, invasión local,
linfadenopatía intratorácica y enfermedad metastásica (41,42).
Masas grasas con valores de atenuación
la superposición con las de otros tejidos en la TC
multidetector se puede evaluar más a fondo con la RM.
La grasa muestra una intensidad de señal alta en
imágenes ponderadas en T1 y T2, una intensidad de señal
baja en imágenes saturadas de grasa y pérdida de señal
en imágenes fuera de fase (37).
Lesiones quísticas.—Las lesiones quísticas del
mediastino son aquellas que tienen atenuación de
agua o líquido en la tomografía computarizada
multidetector, con valores de unidad Hounsfield entre
0 y 20. Una lesión homogénea bien circunscrita en
el medio prevascular, cerca del lecho tímico, que es
redonda. , ovalado o sacular probablemente representa
un quiste tímico. La mayoría de estas lesiones son
adquiridas y debidas a inflamación; procesos
iatrogénicos como cirugía, radioterapia o quimioterapia;
o neoplasias malignas. Algunos quistes tímicos pueden demostrar
regiones de mayor atenuación que la del líquido debido
a componentes hemorrágicos o proteicos. En tal
escenario, se debe realizar una RM, dada su capacidad
para permitir la distinción entre lesiones quísticas y sólidas
y la identificación de componentes internos sólidos.
Las masas prevasculares que son puramente
quísticas sin componentes de tejido blando o tabiques
internos pueden diagnosticarse de manera confiable como
quistes tímicos uniloculares (43) (Fig. 4). Sin embargo,
cuando las lesiones quísticas contienen componentes
internos de partes blandas y/o tabiques internos, el
diagnóstico diferencial debe incluir quistes tímicos
multiloculares, teratoma quístico, linfangioma y timoma
quístico. En el contexto clínico de síntomas relacionados
con miastenia grave u otros síndromes paraneoplásicos,
especialmente en hombres y mujeres mayores de 40 años,
se debe considerar seriamente el diagnóstico de timoma
quístico (Fig. 5).
En el contexto de un gran quiste multilocular
lesión con septos internos y/o componentes de
partes blandas que se extiende hacia el cuello, la axila o
la pared torácica, se debe considerar el diagnóstico de
linfangioma. Aunque los teratomas maduros pueden mostrar
grasa interna en la TC multidetector, un gran porcentaje de
estas lesiones se manifiestan como masas quísticas de
paredes delgadas predominantemente o totalmente
uniloculares o multiloculares en el mediastino prevascular.
A diferencia de los quistes simples, los teratomas quísticos
suelen estar asociados con características adicionales,
como tabiques internos y componentes de tejido blando, y
pueden realzar después de la administración de material
de contraste intravenoso.
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422 marzo-abril 2017 radiographics.rsna.org

Figura 5. Timoma quístico en una mujer de 59 años. (a) Imagen de tomografía computarizada multidetector mejorada con
contraste axial con coned-down a nivel de la válvula pulmonar que muestra una masa lobulillar de baja atenuación (flecha)
en el mediastino prevascular derecho. Aunque se sospechó un quiste tímico sobre la base de la apariencia de la TC, el valor
de la unidad interna de Hounsfield fue de 45. (b, c) ponderado en T2 saturado con grasa axial conificado hacia abajo (b) y
T1 mejorado con contraste axial conificado hacia abajo. ponderado (c) las imágenes de RM confirman que partes de la
lesión son quísticas (flecha en b); sin embargo, se identifica realce periférico (flechas en c) y un tabique de tejido blando con
realce interno (punta de flecha en c). Estos hallazgos de imagen, en combinación con la historia clínica de miastenia gravis,
fueron altamente sugestivos de timoma quístico, que se confirmó en la resección quirúrgica. Una lesión quística que contiene
componentes internos de tejido blando y/o tabiques internos puede representar un quiste tímico multilocular, linfangioma,
teratoma quístico o timoma quístico. En el contexto clínico de síntomas relacionados con la miastenia grave u otros
síndromes paraneoplásicos, como en este caso, se puede realizar con seguridad el diagnóstico de timoma quístico.

Una masa unilocular bien delimitada de atenuación

de líquido con paredes delgadas o imperceptibles
localizadas en un ángulo cardiofrénico puede
diagnosticarse con confianza como un quiste
pericárdico (Fig. 6). Estas lesiones benignas no
neoplásicas surgen de aberraciones en la formación
de cavidades celómicas o somáticas y surgen más
comúnmente en el ángulo costofrénico derecho que
en el izquierdo, aunque pueden verse tan alto como
los recesos pericárdicos a nivel de la aorta proximal y
pulmonar. arterias (44). Aunque los quistes pericárdicos
siempre están conectados al pericardio, solo un
pequeño número de casos demuestra esta
comunicación en el momento de la cirugía.

Lesiones identificables con una

combinación de imágenes y contexto clínico

Hiperplasia tímica.—El tejido tímico prevascular
normal se observa en individuos jóvenes y
disminuye en prominencia con el avance de la
edad, con un reemplazo graso completo
generalmente logrado a los 40 años de edad. Se
debe considerar la hiperplasia tímica en pacientes
jóvenes con un agrandamiento uniforme del timo
que es nuevo en comparación con la apariencia
en estudios de imagen anteriores, o en pacientes
mayores de 40 años con tejido blando en el lecho
tímico que tiene una configuración similar a la del
timo triangular bilobulado normal.
Se han descrito dos tipos histológicos
distintos de hiperplasia tímica: hiperplasia linfoide
(folicular) verdadera y tímica. En pacientes que han
sido tratados con quimioterapia, radioterapia o
corticosteroides o expuestos a estrés como
quemaduras o lesiones, se debe considerar una
hiperplasia tímica verdadera cuando hay
agrandamiento simétrico difuso del timo en la TC
multidetector (10). La hiperplasia tímica verdadera
también se conoce como "hiperplasia de rebote" y se
caracteriza por un aumento en el volumen tímico de
más del 50% sobre el valor inicial después de un factor estresante causan
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RG • Volumen 37 Número 2 Carter et al 423

Figura 6. Quiste pericárdico en un hombre de 48

años. Imagen de tomografía computarizada
multidetector con contraste axial hacia abajo a
nivel de los ventrículos que muestra una lesión de
atenuación líquida (M) bien delimitada, homogénea,
con paredes imperceptibles en el ángulo
cardiofrénico derecho. Estos hallazgos son
patognomónicos de un quiste pericárdico.

Aproximadamente entre el 10 % y el 25 % de los pacientes que mujeres mayores de 40 años con enfermedades inmunológicas
reciben quimioterapia pueden desarrollar hiperplasia de rebote (45). como miastenia grave (la más común) u otros síndromes
La hiperplasia linfoide (folicular) tímica es un diagnóstico paraneoplásicos como aplasia pura de glóbulos rojos/síndrome de
histológico definido como la presencia de un mayor número de Diamond-Blackfan, hipogammaglobulinemia o anemia aplásica
folículos linfoides, que puede o no estar asociado con un aumento en probablemente represente un timoma (46) (Fig. 8a) ).
el tamaño de la glándula y generalmente se asocia con enfermedades
inmunológicas como la miastenia gravis, hipertiroidismo, enfermedades Más del 80 % de los timomas se pueden diagnosticar con precisión
vasculares del colágeno o infección por el virus de la inmunodeficiencia con imágenes de RM o TC multidetector en este entorno, y el
humana (VIH) (10). diagnóstico de tejido suele ser innecesario (22). La diseminación
pleural o pericárdica puede estar presente en la enfermedad avanzada
En la TC multidetector, la hiperplasia folicular da como resultado y es altamente sugestiva de timoma; sin embargo, la adenopatía
una apariencia normal del timo, agrandamiento del timo o una masa linfática suele estar ausente.
tímica focal de tejido blando. Una manifestación rara de la
hiperplasia tímica en la TC multidetector es una masa mediastínica Se debe considerar una neoplasia epitelial tímica distinta
prevascular heterogéneamente hipoatenuante que resulta del del timoma, como carcinoma tímico o carcinoide tímico, cuando
depósito de grasa entre el tejido tímico hiperplásico. hay una gran masa de partes blandas en el mediastino prevascular
con características concomitantes como aumento de la
En algunos casos, la apariencia de la TC multidetector heterogeneidad, invasión local, adenopatía y/o lesión a distancia.
La hiperplasia tímica no es sencilla y puede presentarse una metástasis (Fig. 8b).
configuración más nodular o voluminosa, que puede simular un
tumor epitelial tímico, un linfoma u otra neoplasia de partes blandas. Específicamente con respecto al timoma, los estudios han
En este entorno, hay dos opciones disponibles: (a) la TC demostrado que los contornos lobulados o irregulares, las regiones
multidetector de seguimiento se puede realizar en ~ 3 meses para quísticas o necróticas dentro de la lesión y las calcificaciones
permitir una disminución en el tamaño del timo o (b) la RM de multifocales sugieren más un timoma invasivo que un timoma no
cambio químico con gradiente en fase y fuera de fase -secuencias invasivo (47,48).
de eco. La hiperplasia tímica y el timo normal característicamente
muestran pérdida de señal en imágenes fuera de fase debido a la Linfoma.—Una masa de tejido blando lobulillar
levemente realzada o un grupo de ganglios linfáticos
supresión de grasa intercalada entre timo hiperplásico no neoplásico,
mientras que las neoplasias epiteliales tímicas, el linfoma y otras aumentados de tamaño en el mediastino prevascular en
neoplasias malignas de tejidos blandos no muestran supresión en una TC multidetector, especialmente en el contexto de
imágenes fuera de fase (27,28) (Fig. 7). El uso de cualquiera de linfadenopatía en el cuello, la axila o en cualquier otra parte
estas opciones garantiza que se puedan evitar biopsias o cirugías del cuerpo, puede representar un linfoma. El linfoma
innecesarias. mediastínico primario puede deberse al linfoma de Hodgkin
o al linfoma no Hodgkin, y abarca entidades como el linfoma
difuso de células B grandes, el linfoma de la zona gris y el
linfoma linfoblástico de células T. Los ganglios linfáticos
agrandados, que a menudo afectan a varios grupos o
Neoplasias epiteliales tímicas.—Una masa sólida, estaciones de ganglios linfáticos diferentes, sin una masa
homogénea o ligeramente heterogénea en el mediastínica focal, sugieren una afectación secundaria por
compartimiento prevascular del mediastino en hombres y mujeres. un linfoma no Hodgkin que surge de otra ubicación.
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424 marzo-abril 2017 radiographics.rsna.org

Figura 7. Hiperplasia tímica en una mujer de 34 años con hipertiroidismo. (a) Imagen de tomografía computarizada
multidetector realzada con contraste axial hacia abajo por debajo del nivel del arco aórtico que muestra una masa de tejido
blando lobulillar (M) en el lecho tímico del mediastino prevascular. (b, c) Imágenes de RM ponderadas en T1 axiales en
fase (b) y fuera de fase (c) que muestran una pérdida completa de señal en la masa (M) en la imagen fuera de fase, lo que
indica la presencia de grasa microscópica intercalada entre el tejido tímico hiperplásico en la hiperplasia tímica. En algunos
casos, la apariencia de hiperplasia tímica en la TC multidetector no es sencilla y puede presentarse una configuración
nodular o voluminosa, como en este caso. La RM con desplazamiento químico con secuencias de eco de gradiente en fase
y fuera de fase se puede utilizar para diferenciar la hiperplasia tímica y el timo normal de las neoplasias epiteliales tímicas,
el linfoma y otras neoplasias malignas de tejidos blandos, ya que estas últimas no muestran supresión en imágenes fuera
de fase. El uso de esta técnica de imagen garantiza que se puedan evitar biopsias o cirugías innecesarias.

Aunque puede ser difícil distinguir el linfoma de otras
masas mediastínicas de partes blandas, la naturaleza
infiltrante de algunos tipos de linfoma permite diferenciarlos
de las neoplasias epiteliales tímicas y los tumores de células
germinales.
En muchos casos, los linfomas encierran o rodean
estructuras vasculares pero no provocan invasión.
Cuando tales hallazgos están presentes en pacientes
jóvenes que presentan síntomas "B" como fiebre, pérdida de
peso y sudores nocturnos, que ocurren en ~50% de los casos,
el diagnóstico de linfoma mediastínico se puede realizar de
manera confiable (Fig. 9). La evaluación adicional se realiza
típicamente con el núcleo
biopsia con aguja combinada con aspiración para citometría
de flujo o biopsia quirúrgica.
La PET/TC con FDG se ha convertido en la modalidad
de elección para la estadificación y reestadificación de la
enfermedad de muchos tipos de linfoma, ya que es más
precisa que la TC multidetector para detectar la afectación de
los ganglios linfáticos, con una sensibilidad del 94 % y una
especificidad del 100 % en comparación con 88 % y 86%,
respectivamente, para TC multidetector (Fig. 9).
La PET/TC también es eficaz para identificar
enfermedades intraganglionares y extraganglionares dentro
del cuerpo, con una sensibilidad del 88 % y una especificidad
del 100 % en comparación con el 50 % y el 90 %, respectivamente.
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RG • Volumen 37 Número 2 Carter et al 425

Figura 8. Neoplasias del epitelio tímico. (a) Timoma en un hombre de 64 años. Imagen de tomografía computarizada
multidetector mejorada con contraste axial con conicidad descendente al nivel de la arteria pulmonar izquierda que
muestra una masa homogénea de partes blandas (M) en el mediastino prevascular. La presentación clínica fue
significativa para el empeoramiento progresivo de la miastenia gravis. Esta combinación de información clínica y de
imágenes permitió el diagnóstico prospectivo de un timoma. Se debe sospechar fuertemente de timoma cuando se
identifica una masa prevascular de partes blandas en un paciente mayor de 40 años y en el contexto clínico de miastenia
gravis u otro síndrome paraneoplásico como aplasia pura de glóbulos rojos/síndrome de Diamond-Blackfan o
hipogammaglobulinemia. (b) Carcinoma tímico en un hombre de 52 años. Imagen de tomografía computarizada
multidetector con contraste axial hacia abajo a nivel del arco aórtico que muestra una masa heterogénea de partes
blandas (M) en el mediastino prevascular, adenopatías mediastínicas ipsolaterales y contralaterales (*) y enfermedad
metastásica pleural en el hemitórax derecho ( flecha). La biopsia guiada por TC reveló un carcinoma tímico avanzado.
Cuando una masa mediastínica prevascular se acompaña de características como invasión local, linfadenopatía o
metástasis distal, se debe considerar un diagnóstico diferente al de timoma, como carcinoma tímico o carcinoide tímico.

para TC multidetector para detectar afectación de
órganos diana (49).
Neoplasias de células germinales no teratomatosas.—
Las neoplasias de células germinales no teratomatosas
incluyen una amplia variedad de lesiones, las más
comunes de las cuales incluyen seminomas y tumores
de células germinales no seminomatosas (NSGCT).
Estas lesiones se manifiestan típicamente como grandes
masas de tejido blando en el mediastino prevascular y
puede ser difícil distinguir estas entidades del linfoma.
Sin embargo, la adición de información demográfica y
clínica/serológica suele permitir el diagnóstico.
La presencia de una gran masa lobulillar
homogénea de tejido blando en el medio prevascular
en una TC multidetector en hombres de 10 a 39 años
de edad debe hacer sospechar un seminoma (50) (Fig.
10a). Aproximadamente el 10% de los pacientes con
seminoma muestran niveles séricos ligeramente elevados
de gonadotropina coriónica humana ÿ (b-HCG); sin
embargo, el nivel de a-fetoproteína (a-FP) suele ser
normal. Aunque los niveles séricos de lactato
deshidrogenasa (LDH) suelen estar elevados, esto se
puede observar con otras neoplasias malignas como el
linfoma (51,52). Los derrames pleurales son raros, pero
las metástasis pulmonares son relativamente comunes, lo
que también ayuda a distinguir el seminoma de muchos
tipos de linfoma. Más
generalmente se realiza evaluación con aguja gruesa o
biopsia quirúrgica.
Cuando una masa mediastínica prevascular
heterogénea está presente con metástasis pulmonares
en hombres menores de 40 años, los NSGCT deben
incluirse en el diagnóstico diferencial (23,53) (Fig. 10b).
Aproximadamente el 90% de los pacientes presentan
niveles séricos marcadamente elevados de a-FP o b-HCG,
lo que a menudo es muy indicativo de la enfermedad (54,55).
Adenoma paratiroideo ectópico.—En un paciente
con antecedentes clínicos de hiperparatiroidismo
primario, niveles elevados de calcio sérico y/o hormona
paratiroidea sérica elevada, con o sin paratiroidectomía
quirúrgica previa, y un nódulo de tejido blando en el
mediastino prevascular en multidetector. En la TC debe
sospecharse un adenoma paratiroideo ectópico. Aunque
la mayoría de los adenomas paratiroideos son de
ubicación yuxtatiroidea, pueden ocurrir en una ubicación
ectópica, siendo el mediastino el sitio más común (56).
Muchas modalidades diferentes de imágenes
pueden ayudar en el diagnóstico de estas lesiones,
incluida la ultrasonografía (US) de alta resolución con
Doppler color, tecnecio 99m (99mTc) sestamibi CT por
emisión de fotón único (SPECT), CT multidetector y MR.
Recientemente, se ha demostrado que la TC multidetector
de cuatro dimensiones (4D) es más
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426 marzo-abril 2017 radiographics.rsna.org

Figura 9. Linfoma mediastínico en un hombre de 20 años

que se presentó con síntomas clásicos "B", que incluyeron
fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. (a) Imagen de
tomografía computarizada multidetector con contraste axial
con cono descendente a nivel de las arterias pulmonares que
muestra una gran masa de tejido blando (M) en el mediastino
prevascular, lo que provoca un desplazamiento del corazón
hacia la izquierda. La biopsia con aguja gruesa guiada por
TC reveló linfoma de Hodgkin. (b, c) Las imágenes axiales
de FDG PET/TC con coned-down antes (b) y después (c) de
un ciclo de quimioterapia muestran que el linfoma es
heterogéneamente ávido de FDG debido a la presencia de
necrosis interna, pero disminuye notablemente en tamaño y
Captación de FDG en la imagen PET/CT de reestadificación.
FDG PET/CT es la modalidad de imagen de elección para la
estadificación y reestadificación de muchos tipos de linfoma,
ya que es más precisa que la TC multidetector para detectar
la afectación de los ganglios linfáticos y los órganos diana.

más sensible que la ecografía y la gammagrafía para
la identificación y localización preoperatorias de
adenomas paratiroideos. Los hallazgos típicos en la TC
multidetector 4D incluyen realce intenso del contraste en
la fase arterial, lavado del material de contraste en la fase
retardada y baja atenuación en la TC multidetector sin
contraste (57,58). También se puede observar una arteria
de alimentación agrandada o una vena de drenaje,
denominada vaso polar, asociada con el adenoma
paratiroideo hipervascular (59).
y quistes de duplicación esofágica. Una discusión de
todas las anomalías de los compartimentos viscerales
está más allá del alcance de este artículo; el enfoque
descrito aquí se basa principalmente en si las lesiones
pueden identificarse solo con imágenes o con una
combinación de información clínica y radiológica y, en
menor medida, por órgano de origen y composición.
Lesiones identificables en imágenes

Acercamiento a lo visceral Lesiones quísticas.—Una lesión con atenuación

Compartimiento
Consideraciones generales
Dado que el compartimento visceral contiene
estructuras vasculares y no vasculares, en esta
región se puede originar una amplia variedad de
anomalías. Las lesiones más significativas incluyen
neoplasias de las vías respiratorias, esófago y ganglios
linfáticos; aumento de masas; y anomalías no neoplásicas
como broncogenia
de líquido, homogénea y bien delimitada que mide
0-20 HU en una TC multidetector en el compartimento
mediastínico visceral es compatible con un quiste de
duplicación benigno, los más comunes de los cuales
incluyen quistes de duplicación esofágicos y broncogénicos.
Los quistes broncogénicos resultan de la yema anormal
del intestino anterior primitivo, que también da origen al
árbol traqueobronquial, durante el desarrollo embriológico.
Aunque los quistes broncogénicos pueden surgir de
cualquier compartimento mediastínico, típicamente ocurren
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RG • Volumen 37 Número 2 Carter et al 427

Figura 10. Neoplasias de células germinales no teratomatosas. (a) Seminoma en un hombre de 37 años. Imagen de tomografía
computarizada multidetector mejorada con contraste axial con cono descendente a nivel del arco aórtico que muestra una gran
masa de partes blandas (M) en el mediastino prevascular. La presentación clínica fue significativa para los niveles séricos
elevados de gonadotropina coriónica humana b (b-HCG) y lactato deshidrogenasa (LDH), pero el nivel normal de fetoproteína
alfa (a-FP). Esta combinación de información radiológica y clínica sugirió fuertemente un seminoma, que se confirmó con una
biopsia guiada por TC. (b) NSGCT en un hombre de 29 años. Imagen de tomografía computarizada multidetector con contraste
axial con coned-down a nivel de las arterias pulmonares que muestra una masa heterogénea de partes blandas (M) en el
mediastino prevascular derecho que ejerce un efecto de masa en el lado derecho del corazón. Nótese la presencia de
metástasis pleural derecha y derrame pleural derecho (flecha). La presentación clínica fue significativa por niveles séricos
elevados de a-FP, lo que, en un paciente de esta edad, fue sugestivo de un NSGCT, como se confirmó con biopsia guiada por TC.

en el compartimento visceral cerca de la carina o, con menos
frecuencia, en la región paratraqueal derecha (44).
En la TC multidetector, los quistes broncogénicos se
manifiestan como una masa única, lisa, redonda u ovoide
con baja atenuación interna (Fig. 11). La pared tiene una
percepción variable y puede realzar o mostrar calcificaciones
intrínsecas. La heterogeneidad interna que produce atenuación
de los tejidos blandos en la TC multidetector puede deberse a
componentes hemorrágicos o proteináceos oa la infección del
quiste broncogénico; en este contexto, se pueden realizar
imágenes de RM para confirmar la naturaleza quística de la lesión,
que demuestra una alta intensidad de señal en las imágenes
potenciadas en T2 independientemente de los demás contenidos.
La presencia de contenido hemorrágico, proteináceo o mucoide da
como resultado patrones variables de intensidad de señal en las
imágenes potenciadas en T1 (Fig. 11).
Los quistes de duplicación esofágica son poco frecuentes.
anomalías del desarrollo que se manifiestan como lesiones
de atenuación de líquido, homogéneas y bien circunscritas,
adyacentes al esófago o asociadas con la pared esofágica en la
TC multidetector (44) (Fig. 12). Al igual que con otras lesiones
quísticas, puede haber heterogeneidad interna, en este caso
típicamente debido a hemorragia o infección causada por la
presencia de mucosa gástrica ectópica. La presencia de mucosa
gástrica ectópica puede hacer que estas lesiones sean visibles en
las gammagrafías con pertecnetato de sodio 99mTc y puede ser
útil para diagnosticar estas lesiones en pacientes pediátricos, en
el 50% de los cuales los quistes de duplicación torácicos contienen
mucosa gástrica ectópica (60). En contraste con
quistes broncogénicos, los quistes de duplicación esofágica
pueden tener paredes gruesas.
Lesiones identificables con una
combinación de imágenes y contexto clínico
Masas con realce. Se deben considerar varias entidades
cuando una masa del compartimiento visceral muestra realce
después de la administración de material de contraste
intravenoso. Los paragangliomas o feocromocitomas
extraadrenales son neoplasias altamente vascularizadas que
surgen del tejido cromafín ubicado en los ganglios paraaórticos
que pueden secretar catecolaminas; sin embargo, la mayoría
de estas neoplasias no son funcionales. Los síntomas clínicos
típicos incluyen ronquera, disfagia, dificultad para respirar y dolor
torácico (61,62). Los paragangliomas suelen manifestarse como
masas mediastínicas que realzan intensa y homogéneamente en
la TC multidetector, aunque pueden estar presentes regiones de
heterogeneidad interna que representan necrosis (Fig. 13a). Otros
estudios de diagnóstico, como la RM, en la que los paragangliomas
muestran una intensidad de señal intermedia en las imágenes
ponderadas en T1 y una intensidad de señal alta en las imágenes
ponderadas en T2, y la gammagrafía con metayodobencilguanidina
(MIBG) con yodo 123 ( 123I) pueden ayudar a respaldar el
diagnóstico.
La enfermedad de Castleman representa una forma de
hiperplasia no clonal de los ganglios linfáticos y se clasifica como
hialina vascular, de células plasmáticas o del tipo herpesvirus
humano 8 (HHV-8) (63) y puede ser unicéntrica.
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428 marzo-abril 2017 radiographics.rsna.org

Figura 11. Quiste broncogénico en una mujer de 33 años. (a)

Imagen de tomografía computarizada multidetector realzada
con contraste axial con cono descendente a nivel de la
aurícula izquierda que muestra una masa subcari nal
homogénea bien delimitada (flecha). El valor de la unidad
interna de Hounsfield fue de 45, lo que sugiere una masa de
partes blandas. (b, c) Las imágenes de RM ponderadas en T2
axiales reducidas (b) y ponderadas en T1 sin contraste (c)
muestran que la lesión (flecha) es completamente quística con
un nivel líquido-líquido dependiente (punta de flecha). Aunque
muchos quistes broncogénicos se manifiestan como lesiones
homogéneas con atenuación de líquido en la TC multidetector,
la heterogeneidad interna puede deberse a componentes
hemorrágicos o proteicos oa una infección. En este escenario,
se pueden realizar imágenes de RM para confirmar la
naturaleza quística de la anomalía, que demuestra una alta
intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2,
independientemente de los otros contenidos. El contenido
hemorrágico, proteináceo o mucoide da como resultado
patrones variables de intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1.

o multicéntrico. El tipo vascular hialino unicéntrico es debe considerarse la posibilidad de malignidad

el más común y puede manifestarse como una masa
no invasiva, una masa infiltrante con linfadenopatía
asociada o linfadenopatía enmarañada con realce
intenso (64) (Fig. 13b).
Finalmente, la enfermedad metastásica de
neoplasias malignas primarias vasculares, como
neoplasias de células renales y de tiroides, melanoma,
coriocarcinoma y algunos sarcomas, puede dar lugar a
una linfadenopatía intensamente intensificada en el
compartimento visceral. El diagnóstico de linfadenopatía
metastásica se puede inferir cuando la historia clínica
es significativa para una de estas neoplasias. En
ausencia de dicha información, puede ser necesaria una
evaluación adicional con muestreo histológico; sin
embargo, esto debe hacerse con cuidado, ya que la
biopsia de lesiones vasculares mediastínicas puede
provocar una hemorragia intratorácica significativa.
Lesiones esofágicas.—Cuando se identifica una anomalía
del esófago torácico, como un engrosamiento de la pared o
una masa focal en una tomografía computarizada multidetector,
esofágica. Cualquier porción del esófago puede verse
afectada, aunque el esófago distal suele estar afectado
debido a la creciente incidencia de adenocarcinoma
debido a la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
El diagnóstico diferencial del engrosamiento de la
pared esofágica es amplio e incluye causas
inflamatorias, infecciosas y neoplásicas. La presencia
de una masa esofágica focal es más preocupante para
una neoplasia esofágica como adenocarcinoma o
carcinoma de células escamosas; sin embargo, la TC
multidetector puede no permitir la diferenciación entre
lesiones esofágicas malignas y benignas.
Aunque el diagnóstico a menudo puede ser
fuertemente sugerido por una combinación de
imágenes e historial clínico, finalmente se requiere
una evaluación adicional con endoscopia superior y
biopsia para un diagnóstico definitivo (Fig. 14). La TC
multidetector puede ser útil para diferenciar algunas
lesiones benignas, como el pólipo fibrovascular y el
lipoma, del cáncer de esófago. El primero se manifiesta
como una masa intraluminal con márgenes lisos (en comparación con
Machine Translated by Google
RG • Volumen 37 Número 2 Carter et al 429

Figura 12. Quiste de duplicación

esofágica en una mujer de 33 años.
La imagen de tomografía
computarizada multidetector mejorada
con contraste axial con conicidad hacia
abajo al nivel del arco aórtico muestra
una masa de atenuación de líquido (M)
bien delimitada, homogénea, adyacente
e íntimamente asociada con el esófago
torácico superior. La ubicación de la
normalidad anormal permite el
diagnóstico definitivo de un quiste de
duplicación esofágica solo con imágenes.

Figura 13. Masas realzadas. (a) Paraganglioma en un hombre de 29 años. Imagen de tomografía computarizada
multidetector con contraste axial con coned-down a nivel de la válvula aórtica que muestra una masa heterogénea (M) en el
compartimiento visceral con regiones internas de realce intenso. El paciente presentó síntomas clínicos relacionados con la
secreción de catecolaminas por parte de la neoplasia, y las catecolaminas en muestras de sangre y orina fueron
confirmatorias de paraganglioma. (b) Enfermedad de Castleman en un hombre de 42 años. Imagen de tomografía
computarizada multidetector con contraste axial con coned-down a nivel del tronco pulmonar que muestra una gran masa
(M) en el mediastino visceral con intenso realce central e hiporealce periférico. También se observa un pequeño derrame
pleural derecho (flecha). Como el paciente no presentaba síntomas específicos sugestivos de paraganglioma ni de neoplasia
primaria vascular conocida, se realizó biopsia quirúrgica con fines diagnósticos que reveló enfermedad de Castleman.

los márgenes irregulares y la apariencia lobulada incluyen la composición (tejido blando, grasa, calcio
de muchos cánceres de esófago), y ambas y atenuación), el comportamiento (bien definido o
lesiones benignas pueden demostrar atenuación de la infiltrante) y las características de realce después
grasa interna debido a la presencia de tejido adiposo (65). de la administración de material de contraste
intravenoso.
Masas cardíacas.—Cuando se identifica una masa En el contexto de una malignidad primaria
que involucra el corazón o el pericardio en una TC conocida, la presencia de una masa cardíaca es
multidetector, se debe considerar una amplia compatible con enfermedad metastásica hasta
variedad de lesiones malignas y benignas. Una de que se demuestre lo contrario. En ausencia de
las características más importantes es la ubicación malignidad conocida, una masa cardíaca representa
de la anomalía, ya que las masas se pueden un trombo o una neoplasia benigna o maligna. Está
categorizar como intracavitarias, valvulares, más allá del alcance de este artículo discutir las
características
intramurales o epicárdicas/pericárdicas. Otras características significativas distintivas de las neoplasias cardíacas individuales;
Machine Translated by Google
430 marzo-abril 2017 radiographics.rsna.org

Figura 14. Cáncer de esófago en un hombre de 49 años.

Imagen de tomografía computarizada multidetector mejorada con
contraste axial con conicidad descendente al nivel de la aurícula
izquierda que muestra un marcado engrosamiento del esófago
torácico distal y una masa excéntrica (M) en la pared esofágica
derecha. La endoscopia digestiva alta, la ecografía endoscópica y la
biopsia revelaron un adenocarcinoma primario del esófago distal. La
presencia de una masa esofágica focal debe generar preocupación
por una neoplasia esofágica como adenocarcinoma o carcinoma de
células escamosas; sin embargo, la TC multidetector no permite
diferenciar entre lesiones esofágicas malignas y benignas y, en
última instancia, se requieren estudios de imagen y muestras
histológicas adicionales para el diagnóstico definitivo.

Figura 15. Angiosarcoma cardíaco en un hombre de 34 años.

Imagen de tomografía computarizada multidetector con contraste
axial hacia abajo que muestra una gran masa heterogénea (M) que
surge de la aurícula derecha y se extiende hacia el pericardio y el
mediastino adyacentes, compatible con angiosarcoma comprobado
por biopsia. A diferencia del modelo JART de compartimentos
mediastínicos, el corazón y el pericardio se incluyen en el
compartimento visceral en el modelo ITMIG, al igual que las
anomalías que surgen de estas estructuras. Una vez que se identifica
una masa cardíaca en la TC multidetector, se necesitan imágenes
avanzadas como la TC cardíaca controlada por ECG, la RM cardíaca
y/o la ecocardiografía para una caracterización completa.

sin embargo, es importante enfatizar que cuando estas

lesiones se identifican en la TC multidetector, es necesaria
una evaluación adicional con imágenes más avanzadas,
como la TC cardíaca sincronizada electrocardiográficamente
(ECG), la RM cardíaca y/o la ecocardiografía para una
caracterización completa (Fig. 15).

puede incluirse en el diagnóstico diferencial sobre la base

Acercamiento a la de las características de imagen, la información clínica es
Compartimento paravertebral necesaria en la mayoría de los casos.

Consideraciones generales Lesiones de tejidos blandos

Como el compartimento paravertebral incluye la columna
torácica y los tejidos blandos paravertebrales, la mayoría de
las lesiones que se originan en esta región son neoplasias de
origen neurógeno. Otras condiciones neoplásicas menos
comunes en este compartimento incluyen linfoma, tumores
óseos primarios y metástasis.
Las causas no neoplásicas incluyen infecciones de la
columna torácica debidas a agentes bacterianos y
micobacterianos, lesiones quísticas como meningocele
torácica y quiste neurentérico, y hematopoyesis
extramedular.
El enfoque descrito en esta sección se basa
principalmente en la composición de la anomalía
mediastínica, ya que hay un número limitado de estructuras
de las que pueden surgir lesiones en el compartimento
paravertebral. Mientras que las masas específicas
Neoplasias neurogénicas.—Cuando una masa lisa,
redonda u ovalada está presente en la región paravertebral
en la TC multidetector, el diagnóstico más probable es
una neoplasia neurogénica, típicamente un tumor benigno
de la vaina del nervio periférico como schwannoma o
neurofibroma. Las neoplasias neurogénicas, de las cuales
el 70-80% son benignas, son la causa más común de
masas en los compartimentos paravertebrales y
representan el 20% y el 35% de todas las neoplasias
mediastínicas en adultos y niños, respectivamente (66).
Las neoplasias de la vaina de los nervios periféricos
suelen surgir de los nervios espinales o intercostales
proximales, con menos frecuencia de los nervios vago,
laríngeo recurrente o frénico, y representan el 70% de los
tumores neurógenos del mediastino (66). En TC multidetector, perif.
Machine Translated by Google
RG • Volumen 37 Número 2 Carter et al 431

Figura 16. Neoplasia neurogénica en una mujer

asintomática de 39 años. Imagen de tomografía
computarizada multidetector con contraste axial con coned-
down a nivel del arco aórtico que muestra una masa
heterogénea de tejido blando bien definida (flecha) en el
medio paravertebral derecho, compatible con un tumor
benigno de la vaina del nervio periférico, en este caso un
schwannoma. Cuando una masa lisa, redonda u ovalada
está presente en la región paravertebral en la TC
multidetector, el diagnóstico más probable es una neoplasia
neurogénica, típicamente un tumor benigno de la vaina del
nervio periférico que surge de los nervios espinales o
intercostales. Como en este caso, la heterogeneidad
interna puede deberse a cambios quísticos o hemorragia
y es más frecuente en los schwannomas que en los neurofibromas.

Las neoplasias de la vaina nerviosa general pueden
mostrar una morfología en mancuerna y comunicación
con el conducto raquídeo. Las regiones de heterogeneidad
pueden deberse a cambios quísticos o hemorragia y son
más comunes en los schwannomas que en los
neurofibromas (66) (Fig. 16).
Las neoplasias neurogénicas pueden causar erosión
benigna por presión de las costillas o vértebras
adyacentes y agrandamiento de los agujeros neurales.
Estos hallazgos son sugestivos de una lesión benigna,
en comparación con la invasión y destrucción óseas
típicas de las neoplasias malignas. La RM demuestra de
manera óptima la extensión de la extensión intraespinal/
extradural, y se han descrito varios signos de imágenes
para tumores de la vaina del nervio periférico. El “signo
fascicular” describe múltiples estructuras anulares,
pequeñas e hipointensas que corresponden a haces
fasciculares y se asocia típicamente con schwannomas. El
“signo de la diana” se caracteriza por una intensidad de
señal baja central y una intensidad de señal alta en la
periferia circundante, y se observa con más frecuencia en
los neurofibromas que en los schwannomas.
Cuando un neurofibroma previamente estable
aumenta repentinamente de tamaño, desarrolla
regiones de heterogeneidad y/o invade tejidos
adyacentes, se debe considerar seriamente la
transformación maligna en un tumor maligno de la vaina
del nervio periférico (Fig. 17). En pacientes con
neurofibromatosis tipo 1, existe un 10% de riesgo de por
vida de desarrollar una neoplasia maligna de la vaina del
nervio periférico, y estas lesiones representan la mayoría
de las muertes relacionadas con el cáncer en estos
pacientes. La PET/TC con FDG ha demostrado su utilidad
para distinguir los tumores malignos de la vaina de los
nervios periféricos de los neurofibromas benignos, con una
sensibilidad del 95 % y una especificidad del 72 % (67).
Otro estudio reveló una sensibilidad del 97 % y una
especificidad del 87 % para la detección de tumores
malignos de la vaina de los nervios periféricos y sugirió
que las lesiones con SUVmáx inferior a 2,5 deberían considerarsecélulas falciformes,
mayores de 3,5 deben considerarse malignos, y aquellos
con un SUVmáx de 2,5 a 3,5 deben controlarse con
imágenes de vigilancia (68).
Otras neoplasias neurogénicas que pueden originarse
en el compartimento paravertebral se incluyen neoplasias
de los ganglios simpáticos, como ganglioneuromas,
ganglioneuroblastomas y neuroblastomas, y neoplasias
neuroendocrinas, como los gliomas paraganoides, y son
mucho menos frecuentes. Las características de imagen
de otras neoplasias neurogénicas a menudo son
inespecíficas, y el muestreo histológico a menudo es
necesario para el diagnóstico. La presencia de un intenso
realce homogéneo en una masa paravertebral debe hacer
sospechar un paraganglioma.
Hematopoyesis extramedular.—En el contexto de
masas paravertebrales adyacentes a las vértebras
torácicas y/o costillas en una tomografía computarizada
multidetector en un paciente con imágenes y evidencia
clínica de un trastorno hematológico que resulta en
reemplazo de la médula ósea (mielofibrosis o leucemia
mielógena crónica) o anemia hemolítica ( talasemia,
anemia de células falciformes o esferocitosis
hereditaria), se debe considerar seriamente la
hematopoyesis extramedular (69). Estas masas
pueden ser grandes o pequeñas y unilaterales o
bilaterales y normalmente realzan después de la
administración de material de contraste intravenoso
debido a la gran vascularización. Se puede observar
una atenuación y/o realce heterogéneos en el contexto
de depósitos de hierro e infiltración de grasa en
lesiones de larga duración (70) (Fig. 18).
En ausencia de hallazgos óseos específicos que
sugieran un trastorno hematológico subyacente, las
imágenes funcionales con exploración de médula ósea
con coloides de azufre 99mTc y exploración de médula
ósea con SPECT/CT pueden confirmar de manera no
invasiva la presencia de tejido hematopoyético funcional,
evitando así la biopsia. En pacientes con enfermedad de
benignas, aquellas el
conhallazgo
SUVmáx secundario de autoesplenectomía
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432 marzo-abril 2017 radiographics.rsna.org

Figura 17. Tumor maligno de la vaina del nervio periférico en una mujer de 37 años con neurofibromatosis tipo 1. (a) Imagen de
tomografía computarizada multidetector axial conificada hacia abajo sin contraste de la parte inferior de la columna torácica que
muestra una masa homogénea de tejido blando bien delimitada (flecha ) en región paravertebral izquierda, compatible con
neoplasia benigna de vaina de nervio periférico comprobada por biopsia. Obsérvese la erosión por presión benigna ejercida sobre
el cuerpo vertebral, lo que respalda aún más el diagnóstico. (b) Imagen de PET/TC con FDG axial con cono descendente 2 años
más tarde que muestra un marcado aumento en el tamaño de la lesión, lo que demuestra un aumento de la captación de FDG e
invasión y destrucción de la columna torácica, el lóbulo inferior izquierdo y la pared torácica, en contraste con la erosión por presión
benigna vista anteriormente: hallazgos compatibles con malignidad. Los hallazgos sugestivos de degeneración maligna de un
neurofibroma incluyen aumento repentino de tamaño, desarrollo de regiones internas de heterogeneidad, invasión de estructuras
adyacentes y aumento de la captación de FDG en PET/CT.

sirve como pista para el diagnóstico de hematopoyesis
extramedular.
Lesiones quísticas
Meningocele intratorácico.—Cuando una masa lisa
y unilocular con atenuación de líquido en la TC
multidetector está presente en el medio paravertebral
y se asocia con anomalías vertebrales como
hemivértebras, vértebras en mariposa o espina bífida,
el diagnóstico probable es un meningocele intratorácico.
Un meningocele intratorácico representa una hernia
anómala de las leptomeninges a través de un agujero
intervertebral o un defecto del cuerpo vertebral y es más
frecuente en adultos que en niños (56,71). Los hallazgos
asociados incluyen agrandamiento de los agujeros
intervertebrales y anomalías vertebrales y/o costales o
escoliosis (Fig. 19).
Aunque puede ser difícil distinguir
meningoceles intratorácicos de otras masas
paravertebrales de baja atenuación, como quistes
neurentéricos o neoplasias neurogénicas, el cuadro
clínico de la neurofibromatosis tipo 1 debe confirmar el
diagnóstico. Sin embargo, en casos dudosos, la TC
multidetector, la RM o la mielografía realizadas después
de la inyección intraespinal de material de contraste
revelarán el llenado del meningocele (72).
Absceso mediastínico. —Se debe considerar un
absceso mediastínico cuando una atenuación baja
la masa se identifica en una TC multidetector en un
paciente después de una cirugía o una perforación
esofágica o en el contexto de una infección en el tórax adyacente.
Puede haber focos internos de aire y puede verse
comunicación con abscesos subfrénicos o empiema
coexistentes (73). En la mayoría de las situaciones, el
contexto clínico permite el diagnóstico definitivo; sin
embargo, en casos seleccionados, la aspiración percutánea
con aguja puede ser necesaria para diferenciar entre un
absceso y un seroma o hematoma postoperatorio.
Pseudoquiste pancreático.—Una masa quística
en el mediastino paravertebral que se desarrolla
durante un corto período de tiempo en el marco
clínico de la pancreatitis puede representar una extensión
intratorácica de un seudoquiste pancreático (74). Estas
lesiones poco frecuentes contienen secreciones
pancreáticas, sangre y material necrótico y se diseminan
a través del hiato esofágico o aórtico (69). En la TC
multidetector, estas lesiones se manifiestan típicamente
como masas de paredes delgadas que pueden ser
isoatenuantes o hiperatenuantes dependiendo de la
presencia de hemorragia o infección. Seudoquistes
intraabdominales separados pueden o no estar presentes.
Infecciones de la columna
Cuando hay tejido blando mal definido, líquido
desorganizado y/o una colección loculada en el
compartimiento paravertebral en un paciente con
síntomas clínicos como dolor de espalda, fiebre y
Machine Translated by Google
RG • Volumen 37 Número 2 Carter et al 433

Figura 18. (a) Hematopoyesis extramedular en un hombre de 51 años con mielofibrosis. La imagen de tomografía computarizada
multidetector coronal con conicidad hacia abajo a través de la columna torácica muestra numerosos nódulos y masas paravertebrales de
partes blandas (flechas), compatibles con hematopoyesis extramedular. (b) Hematopoyesis extramedular en una mujer de 62 años con
reemplazo de médula ósea debido a una neoplasia mieloide crónica. La imagen de tomografía computarizada multidetector con contraste
axial con conicidad hacia abajo a nivel del arco aórtico muestra múltiples masas paravertebrales heterogéneas (M) compuestas de grasa y
tejido blando, que es característica de la hematopoyesis extramedular. Nótese la expansión de los espacios medulares de las costillas y
cuerpos vertebrales (*), apoyando el diagnóstico.
En la TC multidetector, las lesiones de la hematopoyesis extramedular pueden aparecer como lesiones de tejidos blandos que realzan
después de la administración de material de contraste intravenoso debido a la gran vascularización o masas heterogéneas debido a la
deposición de hierro y la infiltración de grasa en la enfermedad de larga duración.

Figura 19. Meningocele intratorácico en una mujer de 49 años con neurofibromatosis tipo 1. (a) Imagen de tomografía computarizada
multidetector con contraste axial con cono descendente a nivel del arco aórtico que muestra una gran masa de atenuación de líquido (M) en
la parte posterior hemitórax derecho que comunica con el conducto raquídeo. Obsérvese la irregularidad del cuerpo vertebral adyacente y la
expansión del conducto raquídeo. (b) Imagen de tomografía computarizada multidetector mejorada con contraste axial con cono descendente
a nivel de los riñones que muestra múltiples neurofibromas cutáneos (flechas). Cuando una masa paravertebral homogénea de baja
atenuación está presente en un paciente con neurofibromatosis tipo 1 y se asocia con anomalías vertebrales como hemivértebras, vértebras
en mariposa o espina bífida, se puede hacer un diagnóstico definitivo de meningocele intratorácico.

malestar, la infección espinal debe incluirse en el diagnóstico
diferencial. Estas infecciones generalmente se deben a
organismos bacterianos, y los factores de riesgo significativos
incluyen diabetes, enfermedades autoinmunes, malignidad,
inmunosupresión y uso de drogas intravenosas.
uso (75). Los hallazgos tempranos de la TC multidetector
incluyen infiltración de grasa paravertebral e hipoatenuación del
disco intervertebral, mientras que la erosión ósea, el
estrechamiento del espacio del disco y la formación de secuestros
pueden estar presentes en etapas posteriores (75) (Fig. 20).
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434 marzo-abril 2017 radiographics.rsna.org

Figura 20. Discitis/osteomielitis en una mujer de 62 años. Imagen de tomografía computarizada multidetector axial conificada
hacia abajo (ventanas de tejido blando [a] y hueso [b] ) de la parte inferior de la columna torácica que muestra tejido blando
paravertebral (flechas en a) y destrucción ósea extensa. La presentación clínica fue significativa para bacteriemia por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) y dolor de espalda. La combinación de características de imagen y
hallazgos clínicos permite el diagnóstico definitivo de infección espinal, que puede manifestarse en la TC multidetector como
tejido blando mal definido, líquido desorganizado y/o acumulación de líquido loculado.

En el contexto de la inmunodeficiencia, particularmente
la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), debe considerarse la afectación tuberculosa de la
columna vertebral. Se ha demostrado que hasta el 60% de
los pacientes VIH positivos con tuberculosis tienen
compromiso esquelético, siendo la columna vertebral el sitio
más comúnmente afectado, involucrada en aproximadamente
el 50% de los casos. La tuberculosis asociada con la
afectación de los elementos posteriores, la presencia de un
gran componente de tejido blando prevertebral y paravertebral
fuera de proporción con el grado de destrucción ósea y el
estrechamiento del espacio del disco permiten diferenciar la
infección tuberculosa de la piógena. Además, la presencia de
calcificación sin formación de hueso nuevo o esclerosis
sugiere fuertemente el diagnóstico de enfermedad de Pott de
la columna (76,77).
identificación capaz solo con imágenes, mientras que otros
pueden demostrar características de imagen sugerentes
pero no concluyentes. En muchos casos, una combinación de
información clínica y de imágenes permite un diagnóstico
presuntivo. Por lo tanto, los enfoques presentados aquí
recomiendan la inclusión o exclusión inicial de las lesiones
sobre la base de las características de la TC multidetector y la
correlación de características de imagen menos concluyentes
con información clínica específica. En muchos casos, esto
sugerirá fuertemente un diagnóstico particular y una estrategia
adicional de evaluación o tratamiento.
Revelaciones de Conflictos de Interés.—MLRdC Actividades
relacionadas con el presente artículo: no se revelan relaciones relevantes.
Actividades no relacionadas con el presente artículo: regalías de Amir
sys Elsevier, Thieme Medical Publishers y American Registry of
Pathology. Otras actividades: no se revelan relaciones relevantes.

Conclusión
Referencias 1.
El nuevo esquema de división mediastínica desarrollado
por ITMIG está diseñado para permitir la identificación
precisa de anomalías mediastínicas en imágenes
transversales por parte de radiólogos y una comunicación
constante entre los proveedores de atención médica. Se
anticipa que este sistema mejorará la localización de lesiones,
ayudará a generar un diagnóstico diferencial enfocado y
ayudará a personalizar los planes de biopsia y tratamiento.
Aunque las masas mediastínicas son poco comunes, este
artículo presenta enfoques que los radiólogos pueden
encontrar útiles cuando se enfrentan a una anomalía
mediastínica en la TC multidetector.
Algunas masas mediastínicas se manifiestan con
características específicas en la TC multidetector que en
Escudos TW. Tumores primarios y quistes del mediastino.
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