Sinusitis aguda bacteriana y faringitis

estreptocócica en adultos

Dr. Alberto Fica C. Médico Infectólogo, SubDepartamento

de Medicina, Hospital Base de Valdivia
Sinusitis
 Inflamación e infección de la mucosa nasal y cavidades sinusales que se
prolonga menos de un mes
 La forma predominante es la sinusitis maxilar
 Actualmente se prefiere el término rinosinusitis aguda
 Asociada a inflamación y obstrucción del ostium
 Causa frecuente de consulta y de sobrediagnóstico de infección bacteriana
 Frecuentemente asociada al uso irracional de antimicrobianos. Cerca del
77% a 100% de los casos reciben antibióticos.
 Representan el 7 a 12% del total de prescripciones de antibióticos
 Pero < 2% de infecciones respiratorias virales se complican por sinusitis
bacteriana aguda
El problema del diagnóstico
Rinosinusitis
aguda

Bacteriana
Viral
Causa
Causa frecuente
infrecuente

Requiere No requiere
antimicrobianos antimicrobianos
Preguntas
 ¿Cuál es la etiología y la prevalencia de la infección bacteriana en pacientes que
consultan por sinusitis en atención primaria?
 ¿Cuál es el valor diagnóstico de los síntomas y signos y de las imágenes para el
diagnóstico de sinusitis bacteriana?
 ¿Qué criterios debemos utilizar para reconocer aquellos cuadros que ameritan
tratamiento antibiótico?
 ¿Existe alguna beneficio al utilizar compuestos tales como corticoides,
antihistamínicos, descongestionantes o irrigación?
 ¿Acortan los antibióticos el período sintomático de la sinusitis aguda bacteriana?
 ¿Existe alguna ventaja en utilizar nuevos compuestos antimicrobianos para el
tratamiento de esta condición?
Etiología de la sinusitis bacteriana aguda
Low, Can Med Assoc J 1997; 156 (6 suppl):S1-S14
Correa, Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 1994; 54:73-5

 La etiología sigue un patrón estereotipado

 El agente más importante es neumococo
 M. catharralis es más infrecuente en adultos que en niños
 Sólo un tercio de H. influenzae tiene beta-lactamasas
 No es importante antagonizar beta-lactamasas en la terapia
 S. aureus es infrecuente como agente
Prevalencia o probabilidad pretest
Benninger, Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122:1-7

Grupo etáreo Frecuencia sinusitis aguda

bacteriana
Niños 9-17%
Adultos en consulta general Hasta 38%
Adultos en consulta ORL 83%

Prevalencias diferentes explican disparidades en las pruebas diagnósticas

El Valor Predictivo Positivo aumenta si la probabilidad pretest es mayor

Los test Dg tienen mejor rendimiento en ORL que en otros escenarios

Hay que buscar información diagnóstica emanada de consultas de tipo general

Sinusitis bacteriana aguda
 Se acepta que el gold standard de diagnóstico es la punción antral y cultivo
con un recuento > 105 ufc/mL de un agente patógeno
 Esta estrategia no es posible de plantear en forma rutinaria
 Las alternativas son
 Cuadro Clínico
 Radiografía
 TAC de cavidades paranasales
 Otras pruebas
 Síntomas y signos
Hickner, Ann Intern Med 2001; 134:498-505

 Ningún síntoma por si sólo permita reconocer los casos de sinusitis

aguda bacteriana
 La sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos es limitada para
reconocer cuadros de sinusitis bacteriana
 Sin embargo, la radiografía o la TAC no superan estas limitaciones
 Las manifestaciones clínicas con mejor asociación corresponden a

Síntomas o signos sugerentes comunes en 7 estudios sobre

diagnóstico
Rinorrea purulenta
Algia dental maxilar
Dolor facial unilateral
Sensibilidad a la palpación seno maxilar
 Sinusitis aguda bacteriana
Williams, Ann Intern Med 1992; 177:705-10.

 Criterio I: (Transversal)
 síntomas: algia dental maxilar, escasa respuesta al uso de
descongestionantes, descarga nasal purulenta
 signos: rinorrea purulenta, transiluminación positiva
 caso positivo: 4 o más
 Criterio II: (Horizontal)
 síntomas respiratorios altos por al menos 7 días junto a 2 de los
siguientes: rinorrea, escasa respuesta a descongestionantes, dolor
facial o maxilar que se agrava con cambios posturales o maniobra de
valsalva, cefalea
Sistema de puntaje para el reconocimiento de sinusitis aguda bacteriana
Williams, Ann Intern Med 1992; 177:705-10.

Probabilidad de sinusitis aguda bacteriana según el número de síntomas y

signos*
Número de síntomas o signos Probabilidad (rango)
5 92% (81 a 96%
4 81% (69 a 89%)
3 63% (53 a 72%)
2 40% (33 a 47%)
1 21% (15 a 28%)
0 9% (5 a 17%)
*: síntomas: algia dental, escasa respuesta al uso de descongestionantes,
descarga nasal purulenta; signos: rinorrea purulenta, transiluminación anormal
La radiografía tiene escaso valor diagnóstico
Benninger, Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122:1-7

Parámetro Sensibilidad Especificidad

Opacidad seno maxilar 76% 79-85%
Nivel hidro-aéreo 76% 79-80%
Engrosamiento mucosa 90% 40-50%
 No se recomienda la Radiografía de cavidades paranasales en forma
rutinaria
 Su sensibilidad y especificidad no es superior a los criterios clínicos
 La opacidad del seno paranasal y el nivel hidroaéreo tienen mejor
especificidad
 ¿Y la TAC?

 TAC es de baja especificidad

 No es costo-efectiva
 Su solicitud debe quedar restringida a casos sin respuesta a un
tratamiento de segunda línea, sinusitis recurrente frecuente o sinusitis
crónica.
Objetivos del tratamiento
 Disminuir la morbilidad aguda
 Tratamiento no antimicrobiano
 ATB otorga alguna ventaja sobre placebo
 Tratamientos acortados
 Disminuir el riesgo de complicaciones
 Fenómenos infrecuentes
 Sin evaluaciones
Tratamiento no antimicrobiano
Masood, Postgrad Med J 2007; 83:402-8
Meltzer, J Allergy Clin Immunol 2005; 116:1289-95

 No todos han sido evaluadas en

forma rigurosa
 Expertos recomiendan su aplicación
 Hidratación
 Evitar tabaquismo y contaminantes
intradomiciliarios
 Cabecera en posición elevada
 Descongestionantes tópicos (sin
efecto sistémico o contraindicaciones)
u orales
 Corticoides tópicos (mometasona
furoato 200 µg 2 veces al día) mejor
que amoxicilina o placebo pero de
alto costo
Resultados del tratamiento antimicrobiano
Ahovuo-Salorante, Cochrane Database Syst Rev 2008; 16(2):CD000243

 Los antibióticos acortan el período sintomático versus placebo

pero un porcentaje significativo de pacientes sin antibióticos
también mejora
 Los antibióticos ayudan un poco a algunas personas, pero no
logran un cambio importante en la mayoría

Parámetro Resultado
Falta de curación o mejoría a 7-15 días
Antibiótico vs placebo RR (IC95) 0,66 (0,44 – 0,98)
Falta de curación a 7 – 15 días
Antibiótico vs placebo RR (IC95) 0,74 (0,65 – 0,84)
Tasa mejoría en grupo control 83%
Esquemas acortados en Sinusitis bacteriana aguda

Referencia Pacientes Esquema Curación /

evaluables mejoría
Debreuil 2001 291 Cefurox 5d vs. Clar 10d 96% vs. 96%
Khong 1996 401 Cefurox 5d vs. 10d 85% vs. 87%
Pessey 1985 386 Cefpodox 5d vs. AmoxClav 10d 83% vs. 86%
Gehanno 2000 417 AmoxClav 5d vs. 10d 80% vs. 85%
Sher 2002 445 Gatif 5d vs. Gatif 10d 74% vs. 80%
Casiano 38 Azitro 3d vs. Amox 10d 100% vs. 100%
Recomendaciones empíricas

Sospecha
sinusitis Descongestionantes, Evaluar Tratar subgrupo
otras medidas respuesta que lo necesita
bacteriana
Conclusiones sobre sinusitis bacteriana aguda en
adultos

 La sinusitis bacteriana aguda es más infrecuente que la sinusitis originada

por otras causas pero se sobrediagnóstica y facilita el uso irracional de
antimicrobianos
 El reconocimiento de la sinusitis bacteriana aguda con estudio de
imágenes no supera la sospecha clínica basada en un conjunto de
síntomas y signos.
 Los estudios con imágenes no tienen cabida en los casos habituales
 Los pacientes deben ser tratados con medidas sintomáticas, las que
permitirán incluso seleccionar pacientes para terapia antibiótica
 El beneficio del tratamiento antibiótico para mejorar la morbilidad de
esta condición es discreto y muchos pacientes mejorarán sin estos
compuestos
 El tratamiento de elección es amoxicilina
 Faringitis estreptocócica y no estreptocócica
 Los cuadros de faringitis tienen múltiples causas
 Sólo un bajo porcentaje de ellos es de causa estreptocócica
 En la mayor parte de los casos una buena historia clínica y examen físico permitirán
reconocer causas simples que sólo requieren manejo sintomático
 Existen varias condiciones NO estreptocócicas que deben ser sospechadas y
oportunamente estudiadas para acortar la morbilidad, disminuir complicaciones o
anticipar la duración sintomática
 Primoinfección VIH
 Difteria
 Faringitis gonocócica
 Infección por VEB

 Varias pruebas de laboratorio pueden ser utilizadas para apoyar el diagnóstico de

esta condición
 Faringitis estreptocócica

 Suponga que se presenta este paciente de 18 años con

 Fiebre de inicio reciente > 38,5oC
 Adenopatías cervicales sensibles
 Sin tos
 Y esta garganta

¿Qué probabilidad tiene de cursar una

faringitis estreptocócica?
a) 0-10%
b) 10-20%
c) 20-30%
d) 30-40%
e) 40-50%
f) 50-60%
g) 60-70%
h) >70%
 ¿Cuál es la probabilidad máxima de
faringitis estreptócica?
 ¿Por qué se quitan puntos al
aumentar la edad?
 ¿Cuál es la sensibilidad de esta
aproximación?
 ¿Qué opina de su especifidad?
Los virus respiratorios producen cuadros sintomáticos verticales y la
faringitis estreptocócica un cuadro horizontal

Conjuntiva

Nariz Oído

Faringe

Laringe

Tráquea
¿Qué otros agentes además de S. pyogenes, participan en el
diagnóstico diferencial en pacientes adultos que consultan por
odinofagia y fiebre?

Esta es la otra mitad

 Corynebacterium diphteriae
 Neisseria gonorrhoeae (sin fiebre)
 Mycoplasma pneumoniae
 Arcanobacterium haemolyticum • Repercusiones
de por vida
 Toxoplasma gondii VIH
• Oportunidad
 Virus Epstein-Barr Dg

 Citomegalovirus • Fiebre por 2-3

 VIH VEB
semanas
• No mejora con
 Virus influenza ATB
 Herpes virus 6
 Adenovirus • Cuadro grave
 VSR Difteria • Implicancias
epidemiológicas
 Virus parainfluenza
 Rinovirus
Reconocimiento clínico de casos de faringitis
estreptocócica

Síntomas o condiciones sugerentes Síntomas no asociados que

sugieren exclusión del caso
Odinofagia de inicio súbito Rinorrea
Fiebre Conjuntivitis
Exudado bilateral amigdaliano o Disfonía
faríngeo
Petequias en paladar blando Tos

Adenopatías sensibles en cadena Estomatitis anterior

cervical anterior
Exantema escarlatiniforme Exantema morbiliforme
Exposición reciente a caso positivo Diarrea
(< 2 semanas)
Sospecha faringitis estreptocócica

Sistema de
Descarte Cultivo Tratamiento
Cuadro clínico puntuación o
cuadros faríngeo o test específico
compatible confirmación
gripales rápido
microbiológica
 Por qué tratamos la faringitis estreptocócica
 El principal objetivo del tratamiento es prevenir la fiebre
reumática
 Complicación inmunológica que sucede 2-3 semanas después
del cuadro faríngeo
 Carditis
 Artritis
 Manifestaciones cutáneas y neurológicas
 Genera daño valvular, cardiopatía reumática, insuficiencia cardíaca y
muerte
 Sin embargo, sólo el 2% de los no tratados desarrollará fiebre
reumática
 Hay 7-9 días de plazo para tratar el cuadro y prevenir la FR
¿Cómo hacemos el diagnóstico?
 Test rápido para Dg Streptococcus pyogenes
 Basado en la pesquisa del carbohidrato A asociado a la pared.
 Resultados disponibles en minutos
 Pruebas de aglutinación o inmunocromatografía.
 Sensibilidad bordea el 80 a 90%
 Especificidad el 95 a 99%
 Las pruebas de aglutinación por látex tienen una menor sensibilidad que
las pruebas basadas en técnicas de inmunoensayo enzimático
 Cultivo faríngeo
 Gold standard
 Permite reconocimiento de otros serogrupos asociados a faringitis
estreptocócica (C y G)
 Antibiograma
 Lentitud en resultados
¿Qué pasa si no trato a un adolescente o adulto?
¿Cuál es el riesgo de desarrollar FR?

Prevalencia Test Rápido Desarrollo de Riesgo FR por

(probabilidad Falso negativo fiebre reumática consulta en no
pretest) en no tratados tratados
0,20 0,20 0,02 0,0008
0,50 0,20 0,02 0,002

Cultivo no tiene Falsos negativos (0,00) pero tiene

latencia y algunos pacientes no podrán ser ubicados
Alternativas terapéuticas en faringitis estreptocócica

 El objetivo del tratamiento es la erradicación de Streptococcus pyogenes de la

faringe y con ello reducir el riesgo de fiebre reumática que ocurre en <2% de los
no tratados.
 El tratamiento antibiótico no es superior al manejo sintomático para reducir el
período de morbilidad aguda
 Existen muchas alternativas disponibles que no difieren en eficacia o toxicidad
pero si en su costo para lograr la erradicación de S. pyogenes
 Hay esquemas acortados disponibles

Compuesto Dosis en adultos para esquemas acortados

PNC G Benzatina 1,2 M UI por 1vez
Amoxicilina 1 g c/12h por 6 d
Cefpodoxima 100 mg c/12h por 5 d
Cefixima 400 mg/día por 5 d
Azitromicina 500 mg /d por 5 d
 T
ASA
SNA
CIO
NAL
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F
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0.
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0 2
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6
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TIN
A 2
5
0
1
.5
4
0
ESCARLATINA

FIEBREREUMATICA
1
3
0
2
0 0
.5

1
0 F
.RE
UMA
TIC
A 0

0 -
0.5
1950

1960
1965
1970
1975
1980
1985
190
195
195
 D
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.84 0
.86 0
.88 0
.9 0
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ID
H
Resumen sobre el manejo de faringitis estreptocócica
en adolescentes y adultos
 Un bajo porcentaje de los casos sospechosos tiene realmente una infección
estreptocócica aguda
 Intente confirmar microbiológicamente el caso
 El tratamiento antibiótico se justifica para evitar complicaciones asociadas
sólo a casos de faringitis estreptocócica
 Sea racional en la selección de antimicrobianos
 La PNC Benzatina no es la única opción, pero es una buena opción
 Actitudes médicas y culturales que favorecen el uso
irracional de antimicrobianos

 Uso de la prescripción médica como sedante para el propio médico y

la familia
 Uso de antibióticos en cuadros respiratorios virales
 Uso indiscriminado de penicilina benzatina en consultas de urgencia
por odinofagia y fiebre
 Profilaxis quirúrgica indiscriminada
 Presión materna por lograr un tratamiento antibiótico
 Falta de conocimiento y/o desconocimiento del tema por el cuerpo
médico
 Presión de la industria farmacéutica
 Ausencia de regulaciones en la venta libre de antimicrobianos (hasta el
2000)
Uso irracional de antimicrobianos en la comunidad

Situación clínica Comentario

Sinusitis aguda La mayor parte corresponde a cuadros
virales y no requiere tratamiento
antimicrobiano
Fiebre y exudado sobre amígdalas No mas del 20-40% corresponde a S.
pyogenes en pacientes adultos
Bronquitis aguda No requiere tratamiento antimicrobiano
Sea racional