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aureus
Aspectos teraputicos en
bacteriemia y endocarditis
infecciosa
Dr. Francisco Nacinovich
Jefe de Infectologa Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA)
Centros Mdicos Dr. Stamboulian
Profesor Asistente Instituto Universitario CEMIC
Agenda
Aspectos epidemiolgicos
Tratamiento emprico:
Qu es?
Qu NO dar?
Qu elegir?
Monodroga o combinacin?
Dosis?
Agenda
Aspectos epidemiolgicos
Tratamiento emprico:
Qu es?
Qu NO dar?
Qu elegir?
Monodroga o combinacin?
Dosis?
37%
54%
MRSA
46%
17%
MSSA
CA-MRSA
HA-MRSA
% de SAMR
50
40
HA-MRSA
30
24
20
CA-MRSA
19,6
10
0
26,5
10,1
2,1
4,9
0,8
2000-01 2002-03 2004-05 2006-07 2008-09
2010-11
2012-13
Staphylococcus aureus MR
(Perodo: 2013 - Red WHONET-AR)
SANGRE
TOTAL PAIS
41%
< 1%
1 - < 5%
5 - < 10%
10 - < 25%
25 - < 50%
>= 50%
TOTAL PAIS
59%
Agenda
Aspectos epidemiolgicos
Tratamiento emprico:
Qu es?
Qu NO dar?
Qu elegir?
Monodroga o combinacin?
Dosis?
Tratamiento emprico
(TE)
Concepto:
Es aquel que se indica antes de contar con los resultados de los cultivos o
cuando el microorganismo causal es predecible.
evidencia A II
NO DICEN NADA!
Agenda
Aspectos epidemiolgicos
Tratamiento emprico:
Qu es?
Qu NO dar?
Qu elegir?
Monodroga o combinacin?
Dosis?
Agenda
Aspectos epidemiolgicos
Tratamiento emprico:
Qu es?
Qu NO dar?
Qu elegir?
Monodroga o combinacin?
Qu combinacin?
Dosis?
Aminoglucsidos
Rifampicina
Fosfomicina
Daptomicina o Vancomicina
+
Cefalosporinas de 1ra Gen
+
Aminoglucosidos
Log10 CFU/ml
Control
2 MIC
4 MIC
8 MIC
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
Tiempo (hs)
Cul es el ms
apropiado?
90
Susceptible*
80
80,6
Intermediate*
Resistant*
70
60
50
40
30
20
10
12,7
6,3
0,1
0,3
<0.12
0,25
0,1
16
>32
0
0,5
100
60
80
P=0.01
Success, %
Success, %
80
56
40
20
0
10
n=9
0.5
n=21
1.02.0
60
P=0.01
52
40
29
20
n=21
n=17
8
n=25
0.5
1.0
2.0
*30 MRSA isolates from US hospitals: 23 isolates were vancomycin treatment failures, 7 were treatment successes
63 MRSA isolates from US hospitals
p=0.02
100
85
80
62
60
40
20
n=39
n=40
1.0
2.0
Vancomycin MIC, g/ml
High MIC
(n=66)
Low MIC
(n=26)
P-value
Overall failure
24 (36.4)
4 (15.4)
0.049
30-day mortality
12 (18.2)
3 (11.5)
0.5
11 (6.7)
1 (3.8)
0.17
Asociacin
entre
CIM VAN y
Evolucin del
Paciente
13 Mejor evolucin
con CIM<
2 Sin asociacin
CIM y evolucin
1 Mejor evolucin
con CIM>
JID.2011.204:329
Proportion of isolates, %
90
80,6
80
70
Resistant*
Susceptible*
60
50
40
30
20
10
12,7
6,3
0,1
0,3
<0.12
0,25
0,1
16
>32
0
0,5
Dosis de vancomicina y
monitoreo (III B)
Minimum vancomycin serum trough concentrations should always be
maintained above 10 g/ml to avoid development of resistance
For a pathogen with an MIC of 1 g/ml, the minimum trough concentration
needs to be 15 g/ml to generate the target AUC:MIC ratio of 400
Probability of remaining
non-nephrotoxic*
1.0
Standard dose vancomycin (n=220)
0.8
Vancomycin
dose
0.6
0.4
Cmin,
g/ml
High (4 g/day)
18
0.2
0
5
10
15
Days after initiation of therapy
20
Vancomicina vs -lactamicos en
bacteriemia por SAMS
Proportion of patients, %
40
35
-lactam (n=18)
Vancomycin (n=70)
Vancomicina fue un
factor independiente
asociado con falla
(OR: 6.5, P=0.048)
30
25
21
20
15
10
19
11
7
0
Bacteraemia
persistent for >3
days
Bacteraemia
persistent for >7
days
Relapse of
bacteraemia
Bacteriologic
failure
Prospectivo.
123 pacientes en
hemodilisis.
Fallo teraputico:
Vancomicina 31%
Cefazolina 13%
Vancomicina y SAMS
CID 2013
Vancomicina y SAMS
CID 2013
Vancomicina y SAMS
CID 2013
Importancia de la CIM a
Vancomicina en SAMS
Importancia de la CIM a
Vancomicina en SAMS
Importancia de la CIM a
Vancomicina en SAMS
Caractersticas Clnicas
SAMS
CIM < 1
SAMR
Variables
CIM 1
CIM 1
CIM < 1
Mortalidad
Mortalidad relacionada
9 (16.1%)
7 (12.5%)
3 (7.7%)
2 (5.1%)
0.18
0.20
1 (4.3%)
1 (4.3%)
4 (18.2%)
4 (18.2%)
0.15
0.15
Ingreso a UTI
Shock
FMO
Das de ARM
Das Internacin
17 (30.4%)
13 (23.2%)
7 (12.5%)
5 (1-13)
22 (9-43)
5 (12.8%)
3 (7.7%)
2 (5.1%)
10 (6-15)
16 (6-29)
0.04
0.04
0.20
0.15
0.14
5 (21.7%)
2 (8.7%)
1 (4.3%)
4 (2-9)
20 (11-30)
5 (22.7%)
4 (18.2%)
3 (13.6%)
4 (1-10)
15 (6-26)
0.60
0.31
0.28
1.00
0.26
Bacteriemia
25 (44.6%)
6 (15.4%)
0.003
5 (21.7%)
4 (18.2%)
0.53
Tipo de infeccin
Neumona
Empiema
Osteomielitis
Artritis
Endocarditis
Meningitis
IPPB/Abscesos
17 (30.4%)
5 (8.9%)
10 (17.9%)
5 (8.9%)
3 (5.4%)
1 (1.8%)
18 (32.1%)
13 (33.3%)
5 (12.8%)
6 (15.4%)
3 (7.7%)
0
1 (2.6%)
11 (28.2%)
0.75
0.38
0.75
0.57
0.20
0.65
0.68
4 (17.4%)
0
4 (17.4%)
1 (4.3%)
0
0
15 (65.2%)
7 (31.8%)
3 (13.6%)
7 (31.8%)
3 (13.6%)
0
0
10 (45.5%)
0.26
0.10
0.26
0.28
0.18
BACTERIEMIAS
INGRESO A UTI
SHOCK
Muerte y muerte relacionada (NS).
Vancomicina: experiencia
clinica inicial
8/9 pts con infecciones por S. aureus se curaron (uno con
endocarditis)1
5/6 pts con endocarditis que fallaron con otros
tratamientos, se curaron.2
Programa de uso ampliado de emergencia.3
Luego de completar open-label reports, la FDA
aprueba la vancomicina en 1958.3
Infection-related mortality, %
Vancomicina vs -lactmicos en
Endocarditis por SAMS (IVDA)
100
-lactam (n=44)
Vancomycin (n=28)
80
60
66.7
P=0.08
P=0.02
P=0.005
40
39.3
27.3
20
26.3
13.9
11.4
6.1
0
All
40.7
P=0.04
Left-side/bilateral
involvment
Right-side
involvement
Definite IE by Duke
criteria
Daptomicina
Vida prolongada (~8 hs)
Median daptomycin plasma
concentration (g/ml)
100
80
4 mg/kg day 1
4 mg/kg day 7
6 mg/kg day 1
6 mg/kg day 7
60
40
20
MIC for MRSA 0.13 g/ml2
0
0
10
12
14
16
18
20
22
24
Time, hours
Daptomicina
Log10 CFU/g
Actividad bactericida
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Growth control
Linezolid
Vancomycin
Daptomycin
*P<0.001
16
24
32
40
48
56
64
72
Time, hours
High-inoculum MRSA was used to simulate vegetative conditions
LaPlante KL & Rybak MJ. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:46654672
Actividad bactericida
concentracin-dependiente
11
10
Daptomycin concentration
Growth control
Log10 CFU/ml
8 g/ml
16 g/ml
10
32 g/ml
64 g/ml
128 g/ml
6
5
4
0
12 14 16 18 20 22 24
Time, hours
MRSA strain ATCC 29213 with daptomycin MIC: 0.5 g/ml. Prior to exposure to daptomycin, cultures were incubated >17
hours to generate high cell density stationary-phase samples
Daptomicina o Vancomicina
+
Cefalosporinas de 1ra. Gen
+
Aminoglucosidos
S. aureus y Rifampicina
Penetra en el biofilm, PMN y en abscesos
Bactericida an en la fase estacionaria
Datos in vitro e in vivo (modelos animales):
Algunas veces sinergia, otras antagonismo y otras indiferencia.
No resistencia si es usada en combinacin
No diferencias en la mortalidad.
Recuentos de colonias en vegetaciones con combinacin,
menores que con vancomicina sola (das 3 y 7;p < .0005).
Zak O et al. Rev Infect Dis. 1983;5 (Suppl 3):S481-90.
Bayer A et al. J Infect Dis. 1985;151:157-165.
Vancomicina + Rifampicina
EI por S. aureus
100
Vancomicina
Vancomicina + rifampicina
80
60
40
7.0 das
9.0 das
20
42 35 27 23 21 19 15 13 9
9 5
3 3
3 1
0
0
25
20
10
15
Duracin de la bacteriemia (das)
30
No Rifampin
N = 42
P-Value
MRSA
76%
81%
NS
LIE
33%
7%
0.003
RIE
60%
71%
NS
5.2 days
2.1 days
0.002
Emergence of
Resistance
21%*
0%
< 0.001
Increased LFTs**
23%
2%
0.014
Drug Interactions***
52%
0%
< 0.001
Duration of SAB
All had been started on rifampin before blood cultures had cleared
** All had concomitant HCV
***Protease inhibitors, methadone, azoles and phenytoin
Adicin de Rifampicina en
Bacteriemia/EI por S. aureus
MSSA MRSA
Bacteriemia complicada (colecciones
dispositivos intra o extra vasculares).
EIVN - EIVP
No como TEI
Una vez que los hemocultivos son
negativos.
MUCHAS GRACIAS!
nacinovich@intramed.net