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Terapia de resincronización cardiaca en la insuficiencia

cardiaca: Indicaciones y elección del sistema
Autores: Dr. Evan Adelstein, Samir Saba, MD
Redactor de sección: Frederick Masoudi, MD, MSPH, FACC, FAHA
Redactor adjunto: Todd F. Dardas, MD, MS

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  enero de 2023. | Última actualización de este tema:  08 de
diciembre de 2022.

INTRODUCCIÓN

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una modalidad de estimulación cardíaca

utilizada en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) y activación
ventricular asincrónica que proporciona activación eléctrica simultánea o casi simultánea del
VI y el ventrículo derecho (VD) a través de la estimulación del VI y RV (estimulación
biventricular) o LV solo. Esto lo realiza un marcapasos CRT (CRT-P) o un desfibrilador
cardioversor implantable combinado CRT (CRT-D). Los dispositivos de TRC incluyen un cable
de estimulación transvenoso colocado en una rama del seno coronario (o, con menos
frecuencia, un cable epicárdico o endocárdico del VI) para la estimulación del VI, además de
cables en el VD y la aurícula derecha. Estos cables se conectan a un generador de impulsos
que normalmente se encuentra en el tejido subcutáneo de la parte superior del tórax. (Ver
"Terapia de resincronización cardíaca en la insuficiencia cardíaca: implantación y otras
consideraciones" .

Muchas de las indicaciones de los desfibriladores automáticos implantables (DCI) se

superponen con las de la TRC. Las indicaciones y la evidencia para el uso de ICD se discuten
por separado. (Ver "Desfibriladores automáticos implantables: Resumen de indicaciones,
componentes y funciones" y "Prevención primaria de muerte súbita cardiaca en pacientes
con miocardiopatía e insuficiencia cardiaca con FEVI reducida" y "Prevención secundaria de
muerte súbita cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca y miocardiopatía" y
"Taquicardia ventricular monomórfica sostenida en pacientes con cardiopatía estructural:
ó
tratamiento y pronóstico" .

La terapia con CRT y DAI son componentes clave del tratamiento de la insuficiencia cardíaca
(IC) con fracción de eyección reducida además de la terapia farmacológica, como se analiza
por separado. (Consulte "Resumen del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción
de eyección reducida en adultos" .)

El uso de CRT en pacientes con fibrilación auricular se analiza por separado. (Consulte
"Terapia de resincronización cardíaca en la fibrilación auricular" .)

FUNDAMENTO DE LA TRC

La TRC implica la estimulación del LV y, por lo general, la estimulación simultánea o casi

simultánea del RV para restaurar la sincronía ventricular y, por lo tanto, mejorar la función
sistólica del LV y los resultados clínicos para pacientes seleccionados con disfunción sistólica
del LV y evidencia electrocardiográfica de asincronía eléctrica. (Ver 'Evidencia' a
continuación).

Los estudios observacionales sugieren que la disincronía eléctrica (que se manifiesta como
un complejo QRS prolongado en el electrocardiograma de superficie [ECG]) se asocia con
resultados clínicos adversos. Aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) tienen un complejo QRS "ancho", definido
como >120 ms [ 1 ]. La mortalidad entre los pacientes con HFrEF aumenta con el aumento de
la duración del complejo QRS [ 2,3 ]. El bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI) se
asocia en sí mismo con una mayor mortalidad entre los pacientes con HFrEF de cualquier
etiología, mientras que el bloqueo de rama derecha del haz de His no lo está [ 4 ].

Estas observaciones impulsaron estudios que demuestran que la activación electromecánica

del VI en pacientes con BRI nativo o inducido por marcapasos es hemodinámicamente
desventajosa. En el estado cardiomiopático, esta ineficiencia reduce aún más el gasto
cardíaco, exacerba la regurgitación mitral funcional y empeora la remodelación adversa del
VI (es decir, dilatación) [ 5]. El mapeo electroanatómico del VI demuestra que el BRI se asocia
con una activación retardada de la pared posterolateral basal en comparación con una
activación eléctrica casi simultánea en el contexto de una activación normal de His-Purkinje.
Esta "disincronía" mecánica se observó por primera vez con imágenes ecocardiográficas en
modo M, seguidas de imágenes Doppler tisulares y, más tarde, imágenes de tensión con
seguimiento de manchas. En presencia de BRI, la activación mecánica del LV posterolateral
generalmente se retrasa en comparación con el tabique interventricular, lo que refleja los
hallazgos del mapeo electroanatómico.

MECANISMOS DE BENEFICIO
Entre los que responden a la CRT, esta terapia induce beneficios hemodinámicos inmediatos,
mejora la función sistólica del LV y promueve la remodelación inversa del LV, por lo que el LV
disminuye de tamaño y se vuelve menos esférico. Los beneficios hemodinámicos agudos de
la CRT incluyen aumento de la presión arterial sistólica, aumento del gasto cardíaco y
aumento de la contractilidad (dP/dt). En el ensayo CARE-HF, la terapia de CRT se asoció con
aumentos en la fracción de eyección del VI del 3,7 % a los tres meses y del 6,9 % a los 18
meses y reducciones del índice de volumen sistólico final del VI del 16,7 % a los tres meses y
del 29,6 % a los 18 meses [ 6 ]. Estos hallazgos resaltan el hecho de que la CRT tiene
beneficios estructurales progresivos. A diferencia de la terapia inotrópica, la CRT aumenta la
contractilidad miocárdica sin aumentar el consumo de oxígeno del miocardio.

Los mecanismos moleculares de la TRC son poco conocidos; esta terapia se asocia con una
regulación al alza potencialmente beneficiosa de genes relacionados con la insuficiencia
cardíaca, incluida la ATPasa de calcio del retículo endoplásmico/sarcoplásmico (SERCA2a),
fosfolamban y el receptor adrenérgico beta-1 [ 7 ].

Los beneficios clínicos de la TRC se analizan a continuación. (Ver 'Evidencia' a continuación).

INDICACIONES DE REMISIÓN PARA TRC

Nuestro enfoque  :  aquí se presenta nuestro enfoque para la remisión a CRT. La evidencia
para apoyar este enfoque se presenta a continuación. (Ver 'Evidencia' a continuación).

● Cuándo considerar la TRC : los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida (HFrEF) con fracción de eyección del VI (LVEF) ≤35 por ciento deben
ser evaluados para indicaciones de TRC. Esta evaluación debe realizarse después de
que los pacientes hayan recibido un tratamiento médico óptimo (máximo tolerado
hasta las dosis objetivo) basado en la evidencia durante al menos tres meses después
del diagnóstico inicial de HFrEF (o durante al menos 40 días después del infarto de
miocardio) y después de la identificación y el tratamiento de cualquier causa reversible
de disfunción sistólica del VI (como isquemia miocárdica o miocardiopatía inducida por
taquicardia) [ 8 ].

Además, algunos pacientes con FEVI entre 35 y 50 por ciento pueden ser candidatos
para TRC, incluidos aquellos que se anticipa que requerirán estimulación ventricular
frecuente (generalmente > 40 por ciento del tiempo) o que tienen un QRS ≥ 150 ms con
bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIH). ) y síntomas refractarios atribuibles a
la IC.

● Determinar si existe una indicación : las indicaciones para CRT y la evidencia que
 respalda estas indicaciones se analizan a continuación. La candidatura para la TRC se

basa en la FEVI, la duración del QRS, el patrón del QRS, la clase funcional de la New
York Heart Association (NYHA) y la necesidad de estimulación ventricular (
algoritmo 1 y algoritmo 2 ). (Consulte "Indicaciones de TRC en ritmo sinusal" a
continuación y "Evidencia de indicaciones generales" a continuación).

● Realice una evaluación de riesgo-beneficio individualizada : para los pacientes con

una indicación de TRC, se realiza una evaluación de riesgo-beneficio individualizada
para determinar si se debe proceder con la TRC y cómo hacerlo. A continuación se
describen los factores asociados con un menor beneficio esperado o mayores riesgos
periprocedimiento y a largo plazo. Para pacientes con indicaciones menos sólidas para
CRT, el umbral para continuar con la terapia es más alto en pacientes que ya tienen un
marcapasos o un desfibrilador automático implantable (ICD), particularmente si la
actualización a CRT requeriría un procedimiento independiente (es decir, considerado
fuera el ajuste de un generador que ha llegado al final de su servicio). (Consulte
"Evaluación individualizada de riesgos y beneficios" a continuación).

● Evaluación de contraindicaciones : la evaluación de riesgo-beneficio individualizada

anterior incluye la evaluación de cualquier contraindicación como se describe a
continuación. (Consulte 'Contraindicaciones' a continuación).

Indicaciones de TRC en ritmo sinusal  :  las indicaciones de TRC para pacientes en ritmo
sinusal se basan en la FEVI, la duración del QRS, la morfología del QRS, la clase funcional de
la NYHA y la necesidad de estimulación ventricular, tal como se describe en esta sección. La
TRC está indicada en pacientes seleccionados con HFrEF con LVEF ≤35 por ciento y QRS
ancho (ver 'Para pacientes con LVEF ≤35 por ciento' a continuación). La CRT también está
indicada en pacientes seleccionados con LVEF entre 35 y 50 por ciento que se prevé que
requerirán estimulación ventricular frecuente o que tienen un QRS ≥150 ms con BRI e IC
refractaria. (Consulte 'Para pacientes con LVEF entre 35 y 50 por ciento' a continuación).

Aquí se presentan las indicaciones para la TRC en pacientes en ritmo sinusal. Las
recomendaciones para pacientes con fibrilación auricular persistente se analizan por
separado. (Consulte "Terapia de resincronización cardíaca en la fibrilación auricular" .)

Las pautas de las principales sociedades que incluyen indicaciones para la TRC incluyen la
actualización enfocada de 2012 del American College of Cardiology/American Heart
Association/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/HRS) de las pautas de 2008 para la terapia
basada en dispositivos para anomalías del ritmo cardíaco, la actualización de 2013 ACC/
Directrices de IC de la AHA y directrices de IC de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de
2016, y directrices de la ESC de 2021 sobre estimulación cardiaca y TRC [ 8-11 ]. (Consulte
'Enlaces de las pautas de la sociedad' a continuación).
 Para pacientes con LVEF ≤35 por ciento  :  las siguientes indicaciones generales se aplican
a pacientes en ritmo sinusal con LVEF ≤35 por ciento en terapia médica óptima basada en
evidencia durante al menos tres meses después del diagnóstico inicial (o durante al menos
40 días después de un infarto de miocardio) y después del tratamiento de cualquier causa
reversible de IC persistente (como isquemia miocárdica o miocardiopatía inducida por
taquicardia) ( algoritmo 1 ) [ 8 ]. La evidencia que respalda estas recomendaciones se
presenta a continuación. (Consulte 'Evidencia para indicaciones generales' a continuación).

● QRS ≥150 ms con BRI (Ver 'Para duración de QRS ≥150 ms' a continuación).

• Para los pacientes con QRS ≥150 ms con BRI e IC clase II de la NYHA a clase IV
ambulatoria, recomendamos la derivación para TRC. Estos pacientes también
cumplen los criterios para el tratamiento con DAI para la prevención primaria de la
muerte súbita cardíaca. (Consulte "IC de clase III de la NYHA o clase IV ambulatoria"
a continuación y "Prevención primaria de muerte cardíaca súbita en pacientes con
miocardiopatía e insuficiencia cardíaca con FEVI reducida" .)

• También sugerimos la derivación para TRC en pacientes con IC de clase I de la NYHA

y miocardiopatía isquémica (ICM). Los pacientes con ICM con LVEF ≤30 por ciento en
tratamiento médico también cumplen los criterios para la colocación de ICD.
(Consulte 'NYHA clase I o II' a continuación).

Con base en evidencia indirecta de pacientes con ICM, algunos expertos (incluidos
los autores de este tema) también derivan a pacientes con IC de clase I de la NYHA y
miocardiopatía no isquémica (NICM) para una evaluación individualizada de riesgo-
beneficio de la CRT. Estos pacientes generalmente no cumplen con los criterios para
la colocación de DAI. (Consulte "Evaluación individualizada de riesgos y beneficios" a
continuación y "Prevención primaria de muerte cardíaca súbita en pacientes con
miocardiopatía e insuficiencia cardíaca con FEVI reducida" .)

● QRS ≥150 ms sin BRIHH (consulte 'Para la duración del QRS ≥150 ms' a continuación).

• Para los pacientes con QRS ≥150 ms con patrón no BRIHH y síntomas de IC de clase
funcional III o clase IV de la NYHA, sugerimos la derivación para TRC. (Consulte "IC
de clase III de la NYHA o clase IV ambulatoria" a continuación).

• Para los pacientes con síntomas leves de IC (clase II de la NYHA), los remitimos para
una evaluación individualizada de riesgo-beneficio de la TRC, incluido el
reconocimiento de la evidencia limitada del beneficio. (Consulte "Para una duración
de QRS de 120 a 149 ms y/o morfología sin BRI" a continuación y "Evaluación
individualizada de riesgos y beneficios" a continuación).
 ● QRS <150 ms (consulte "Para una duración de QRS de 120 a 149 ms y/o morfología sin
BRI" a continuación).

• Para los pacientes con QRS de 130 a 149 ms con BRI e insuficiencia cardiaca de clase
II a clase IV de la NYHA, sugerimos derivación para TRC.

• Para los pacientes con QRS de 120 a 149 ms sin patrón de BRIHH, clase funcional III
de la NYHA persistente o clase IV ambulatoria de IC y hospitalizaciones recurrentes
por IC a pesar de la terapia médica óptima, nos referimos a una evaluación
individualizada de riesgo-beneficio de la TRC. (Consulte "Evaluación individualizada
de riesgos y beneficios" a continuación).

Para pacientes con FEVI entre 35 y 50 por ciento  :  se aplican recomendaciones
adicionales a pacientes seleccionados en ritmo sinusal con FEVI >35 y <50 por ciento (
algoritmo 2 ). La evidencia que respalda estas recomendaciones se presenta a
continuación. (Consulte "Evidencia para pacientes con FEVI entre 35 y 50 por ciento" a
continuación).

● Para los pacientes que requieren un marcapasos (incluidos los pacientes que se
someten a una ablación de la unión auriculoventricular [AV]), tienen una FEVI <50 por
ciento y se prevé que requerirán estimulación ventricular frecuente (>40 por ciento del
tiempo), sugerimos la derivación para TRC. (Consulte "Evidencia para pacientes con
FEVI entre 35 y 50 por ciento" a continuación).

● Para los pacientes con una duración del QRS ≥150 ms con BRI (nativo o estimulado) e
insuficiencia cardíaca grave persistente (clase funcional III o IV de la NYHA) a pesar de
un tratamiento médico óptimo basado en la evidencia durante al menos tres meses, los
remitimos para una evaluación riesgo-beneficio individualizada de TRC-marcapasos
(CRT-P). No se ha establecido la eficacia de la TRC en esta población. La justificación de
la TRC en este entorno se basa en evidencia indirecta de ensayos en pacientes con FEVI
≤35 por ciento y un solo ensayo en candidatos a marcapasos. (Consulte "Evidencia para
pacientes con FEVI entre 35 y 50 por ciento" a continuación).

Elección entre CRT-D versus CRT-P  :  la mayoría de los pacientes con LVEF ≤35 por ciento y
una indicación para CRT tienen una indicación para un ICD concomitante. Por lo tanto, un
componente clave de la consulta inicial para CRT incluye una discusión con pacientes tanto
de CRT-P como de desfibrilador CRT (CRT-D). En general, con una indicación concomitante de
un ICD, se recomienda la terapia CRT-D.

Es importante destacar que no hay datos prospectivos que demuestren un beneficio de

supervivencia de la TRC-D sobre la TRC-P. En estudios observacionales [ 12 ], aquellos que
ti b bilid d d b fi i d l TRC D ió l TRC P
tienen menos probabilidades de beneficiarse de la TRC-D en comparación con la TRC-P

incluyen pacientes de mayor edad (edad ≥75 años), pacientes sin enfermedad de las arterias
coronarias, particularmente si no tienen LV dilatado o fibrosis de la pared media, y pacientes
con marcapasos. pacientes dependientes sin enfermedad arterial coronaria. (Consulte
'Evidencia para indicaciones generales' a continuación).

En comparación con los dispositivos CRT-D, los dispositivos CRT-P son más pequeños, menos
costosos, posiblemente tengan menos riesgo de infección y han estado sujetos a menos
retiros del mercado y avisos. Solo los dispositivos CRT-D proporcionan estimulación
antitaquicardia o descargas de alta energía para terminar con arritmias ventriculares
potencialmente letales; su uso también corre el riesgo de que se produzcan descargas
inapropiadas. Además, los cables de alto voltaje utilizados en el VD para dispositivos CRT-D
históricamente han sido menos confiables que los cables de marcapasos de bajo voltaje, lo
que es particularmente relevante para los pacientes con dependencia de marcapasos [ 13 ].

Evidencia

Evidencia para indicaciones generales

Para una duración de QRS ≥150 ms  :  los ensayos clínicos aleatorios han demostrado
que la TRC reduce la mortalidad, reduce las hospitalizaciones y mejora el estado funcional en
pacientes con FEVI ≤35 por ciento y duración de QRS ≥150 ms (principalmente con BRI) con
clase funcional NYHA II, III, o HF IV ambulatoria.

IC clase III de la NYHA o clase IV ambulatoria

● En un metanálisis de 14 ensayos aleatorizados que incluyeron 4420 pacientes (casi

todos con síntomas de clase III o IV de la NYHA, rango medio de QRS de 155 a 209 ms),
la TRC aumentó la probabilidad de mejorar en al menos una clase de la NYHA (59
versus 37 por ciento, riesgo relativo [RR] 1,6, IC 95% 1,3-1,9). Las hospitalizaciones por
IC se redujeron en un 37 % y la mortalidad por todas las causas se redujo en un 22 %,
principalmente debido a un menor riesgo de muerte relacionada con la IC (RR 0,64, IC
del 95 %: 0,49-0,84) [ 14 ].

Este metanálisis incluyó ensayos aleatorizados y cruzados tempranos que demostraron

una mejora significativa en pacientes con síntomas de IC de clase III a IV de la NYHA,
distancia caminada de seis minutos y clase funcional de la NYHA (MUSTIC, MIRACLE,
VENTAK-CHF, CONTAK-CD) [ 15 , 16 ], así como ensayos a más largo plazo que
corroboraron estos hallazgos (COMPANION, CARE-HF) [ 6,17 ].

● El apoyo adicional proviene de datos de imágenes que demuestran que la TRC mejora
la FEVI y reduce el volumen sistólico final del VI (LVESV). Por ejemplo, en el ensayo
MIRACLE a los seis meses, la FEVI aumentó un 3,6 % en pacientes con TRC frente a un
 , , p
0,4 % en los controles, y LVESV disminuyó 25,6 ml en comparación con ningún cambio

en los controles [ 18 ]. La reducción de LVESV a los seis meses en ≥10 por ciento, o
"remodelación inversa", se asocia con una mejor supervivencia [ 19 ]. Esta relación es
graduada; a medida que disminuye LVESV, la supervivencia mejora progresivamente [
20 ].

NYHA clase I o II

● Un metanálisis que incluyó seis ensayos con 4572 pacientes con QRS ≥150 ms e ICFEr
de clase I o II de la NYHA (incluidos pacientes con ICM y síntomas de clase I) encontró
que la TRC redujo los eventos de IC y mejoró el estado funcional [ 21 ]. La TRC redujo
significativamente el riesgo de muerte de los pacientes con IC de clase II, pero no de
los de IC de clase I [ 22 ]. Hay datos limitados para la TRC en pacientes con IC de clase I
de la NYHA con NICM.

● Los pacientes con IC de clase I y II de la NYHA se incluyeron en los ensayos

aleatorizados MADIT-CRT, REVERSE y RAFT [ 17,19,23,24 ]. Estos ensayos demostraron
una reducción de las hospitalizaciones por IC, una FEVI mejorada y una remodelación
inversa en pacientes que recibieron TRC. El seguimiento a largo plazo (promedio de 2,4
años) de los pacientes inscritos en el ensayo MADIT-CRT (85 % con IC de clase II de la
NYHA al inicio) demostró una mejor supervivencia entre los pacientes que recibieron
TRC con BRI, FEVI ≤30 % y duración del QRS ≥150ms [ 25,26 ].

Para QRS de 120 a 149 ms de duración y/o morfología sin BRI  :  para pacientes con
FEVI ≤35 % y BRI con QRS de 120 a 149 ms de duración o sin BRI con QRS de ≥150 ms de
duración, los beneficios de la TRC son menos claros [ 6,16,17,23,25,27,28 ]. Si bien los
análisis de subgrupos deben interpretarse con cierta cautela, un hallazgo consistente en los
ensayos y metanálisis es que los subgrupos con duraciones más cortas de QRS o morfología
sin BRI parecieron beneficiarse menos de la TRC que los pacientes que cumplieron con
criterios más estrictos de duración y morfología de QRS [ 29 ]. -31 ].

La evidencia del beneficio clínico de la TRC es más sólida en pacientes con QRS nativo de 150
ms o más que en pacientes con QRS de entre 120 y 149 ms [ 28,30,32-35 ]. Un metanálisis
demostró que el riesgo de muerte o de hospitalización por insuficiencia cardíaca fue un 42 %
menor (cociente de riesgos instantáneos [HR] 0,58, IC del 95 %: 0,50-0,68) en pacientes con
QRS de 150 ms de duración o más que recibieron TRC-D en comparación con un estándar
ICD, mientras que no hubo diferencia en aquellos con QRS de 120 a 149 ms de duración que
recibieron CRT-D (HR 0.95, 95% IC 0.83-1.10) [ 28 ]. Algunos expertos han sugerido que un
verdadero BRI completo requiere una duración de QRS de al menos 130 ms en mujeres y
140 ms en hombres [ 33]. A continuación se analiza la evidencia de la falta de beneficio y
posible daño en pacientes con QRS <120 o <130 ms. (Consulte 'Grupos que probablemente
no se beneficien' a continuación)
no se beneficien a continuación).

Entre los pacientes tratados con CRT, los pacientes con QRS sin BRI, en particular bloqueo de
rama derecha (BRD), tienen menos remodelado inverso y mayor mortalidad en comparación
con los pacientes con BRI [ 26,36,37 ]. Los análisis post hoc de estudios aleatorizados
sugieren que los pacientes con BRD pueden beneficiarse de la TRC si la duración del QRS es
>150 ms, lo que puede indicar un retraso electromecánico concomitante del VI [ 38,39 ].

Hay datos limitados que sugieren un beneficio de la TRC en pacientes con FEVI ≤35 por
ciento y sin BRI con QRS de 120 a 149 ms de duración. Los metanálisis de los ensayos
clínicos han generado resultados contradictorios sobre si la morfología del QRS (BRI versus
no BRI) es un predictor del beneficio clínico de la TRC [ 29,30,40 ]. Los individuos
seleccionados sin BRI con QRS de duración <150 ms pueden beneficiarse, pero también hay
pacientes que pueden verse perjudicados por la TRC. Esta evidencia se deriva de análisis
post hoc de ensayos clínicos aleatorios.

Evidencia para pacientes con FEVI entre 35 y 50 por ciento  :  la evidencia para respaldar
el uso de TRC en pacientes seleccionados con FEVI >35 y <50 por ciento es limitada.

Los siguientes estudios respaldan el uso de la TRC para prevenir resultados adversos en
pacientes con una FEVI de entre el 35 y el 50 % [ 41 ] y que se prevé que requieran
estimulación ventricular frecuente (>40 %) [ 41,42 ].

● El ensayo BLOCK-HF demostró que en pacientes con IC (síntomas de clase I, II y III de la

NYHA y una FEVI entre el 30 y el 50 por ciento) con bloqueo AV, la TRC fue superior a la
estimulación convencional del VD para el criterio de valoración compuesto de muerte,
evento de IC que requieren intervención o remodelación ventricular (45,8 frente a 55,6
por ciento; HR 0,74, IC del 95% 0,60-0,90) [ 41 ]. Se observó un efecto similar para los
criterios de valoración secundarios de muerte o visita urgente por IC (HR 0,73, IC 95%
0,57-0,92) y hospitalización por IC (HR 0,70, IC 95% 0,52-0,93). No hubo diferencia
significativa en el riesgo de muerte (HR 0,83, IC 95% 0,61-1,14).

● El ensayo aleatorizado PAVE demostró que los pacientes sometidos a ablación de la

unión AV por fibrilación auricular tenían una mejor FEVI y caminata de seis minutos con
TRC en comparación con marcapasos del VD, particularmente en aquellos con síntomas
de IC basales y función sistólica alterada [ 42 ].

La evidencia adicional sobre los efectos de la TRC en pacientes con fibrilación auricular se
analiza por separado. (Consulte "Terapia de resincronización cardíaca en la fibrilación
auricular" .)

Para los pacientes con una FEVI >35 y <50 por ciento con una duración del QRS ≥150 ms con
BRI (nativo o estimulado) e insuficiencia cardíaca grave persistente (clase funcional III o IV de
l NYHA) d lt t i t édi ó ti b d l id i d t l
la NYHA) a pesar del tratamiento médico óptimo basado en la evidencia durante al menos

tres meses, el no se ha establecido la eficacia de la TRC. La justificación de la TRC en este

entorno se basa en la evidencia indirecta de ensayos en pacientes con FEVI ≤35 por ciento,
así como en los resultados del ensayo BLOCK-HF en candidatos para un marcapasos.
Remitimos a estos pacientes para una evaluación individualizada de riesgo-beneficio de la
TRC-P.

Grupos que probablemente no se beneficien  :  es poco probable que la TRC brinde
beneficios y probablemente se asocie con daños en los siguientes entornos clínicos.

● Los pacientes con una duración de QRS <120 ms no deben recibir TRC en base a varios
ensayos clínicos aleatorizados que no mostraron ningún beneficio de la TRC-D en
comparación con el DAI en pacientes sin prolongación del QRS con IC de clase II a IV de
la NYHA y evidencia ecocardiográfica de disincronía mecánica (RethinQ, Echo -TRC) [
43,44 ]. En el ensayo EchoCRT en pacientes con una duración QRS <130 ms, la
mortalidad general y la mortalidad cardiovascular fueron mayores con CRT-D en
comparación con ICD [ 44 ]. Por lo tanto, para los pacientes con una duración del QRS
<120 ms, la disincronía mecánica no debe evaluarse con el objetivo de determinar la
candidatura para la TRC [ 44 ].

● Los pacientes con FEVI ≥50 por ciento no deben recibir TRC, ya que no hay ensayos
clínicos que demuestren el beneficio de la TRC en este contexto. Por ejemplo, el estudio
PACE demostró que, si bien la TRC se asoció con la preservación de la FEVI en
comparación con la estimulación del VD en 177 pacientes con bradicardia, no hubo
diferencias en la distancia recorrida en seis minutos ni en la calidad de vida a los 12
meses [ 45 ] o a los dos años [ 46 ].

● Los estudios no aleatorizados de un solo centro sugieren que la TRC no debe usarse en
pacientes con IC de clase IV de la NYHA no ambulatorios. Los pacientes con
tratamiento inotrópico crónico para la insuficiencia cardíaca que reciben tratamiento
con TRC-D tienen un mal pronóstico y es posible que no proporcionen una mayor
supervivencia en comparación con los DAI solos [ 47,48 ].

Evidencia sobre CRT-D versus CRT-P  :  las pautas de las principales sociedades no definen
el papel de CRT-D versus CRT-P debido a la evidencia limitada. Solo un ensayo aleatorizado
evaluó los resultados en brazos separados para CRT-D y CRT-P (COMPANION) [ 17 ] pero no
tuvo el poder adecuado para excluir diferencias clínicamente importantes. En un análisis no
incluido en el informe COMPANION original, la mortalidad por todas las causas fue
nominalmente más baja para la TRC-D en comparación con la TRC-P, pero la diferencia no
fue significativa (odds ratio 0,79, IC del 95 % 0,60-1,06) [ 49 ].

Otra evidencia es más circunstancial:

 ● El ensayo CARE-HF en pacientes con LVEF ≤35 por ciento, QRS prolongado y NYHA clase
III o IV HF (casi todos clase III) empleó casi exclusivamente CRT-P. Esta terapia resultó
en riesgos de muerte significativamente menores en comparación con la terapia
médica sola en un seguimiento promedio de 29 meses (20 versus 30 por ciento, HR
0.64, 95% IC 0.48-0.85) [ 6 ]. La mayoría de los pacientes (62 por ciento) inscritos en
CARE-HF tenían NICM. El ensayo proporciona pruebas sólidas para el uso de CRT-P en
esta población con el objetivo de aumentar la supervivencia, pero no proporciona una
comparación con CRT-D.

● El ensayo DANISH en pacientes con NICM con LVEF ≤35 por ciento e IC de clase II a IV
de la NYHA no encontró diferencias en la mortalidad entre los que recibieron un ICD
versus los que no recibieron ICD [ 50 ]. Una proporción considerable de pacientes en
ambos brazos del estudio (58 por ciento en ambos) recibieron TRC (es decir, TRC-D o
TRC-P), lo que sugiere que el beneficio de la TRC-P puede ser similar al de la TRC-D en
esta población.

Algunas poblaciones de pacientes sin taquiarritmias ventriculares sostenidas previas pueden

obtener un beneficio similar de la TRC-P en comparación con la TRC-D. Sin embargo, no
existen ensayos clínicos aleatorizados que aborden este tema, y ​no existen
recomendaciones oficiales al respecto en las guías europeas o estadounidenses.

● Adultos mayores: la mayoría de los ensayos clínicos no inscribieron a un número

significativo de pacientes adultos mayores, en particular aquellos de ≥80 años. Los
estudios observacionales sugieren que la frecuencia de las terapias con DAI disminuye
con la edad; entre los receptores de TRC en el registro ALTITUDE, las descargas de DAI
fueron un 50 % menos frecuentes en los pacientes de TRC-D ≥80 años en comparación
con los de <50 años [ 51 ]. En otro estudio, las descargas de TRC-D apropiadas fueron
poco frecuentes en pacientes ≥80 años (8 % entre 258 pacientes seguidos durante 52
meses) y fueron significativamente menos frecuentes que en los receptores de TRC-D
<80 años [ 52,53 ] .

● NICM y BRIHH: esta población puede obtener un beneficio adecuado de la TRC para
obviar la necesidad de la funcionalidad del desfibrilador [ 54 ]. El ensayo DANISH
discutido anteriormente proporciona evidencia indirecta de esta hipótesis [ 50 ]. En un
análisis de nuestro centro, las dimensiones más pequeñas del VI en el implante de TRC
en pacientes NICM con BRI "estrictamente definido" [ 33 ] se asociaron con un menor
riesgo de descargas apropiadas de TRC-D, y ningún paciente con dimensión diastólica
final del VI indexada (LVEDD) <3,36 cm/m 2 de altura recibieron una descarga durante 59
meses de seguimiento [ 52,53 ].

● Dependencia de NICM y marcapasos: estos pacientes también pueden obtener un

 Dependencia de NICM y marcapasos: estos pacientes también pueden obtener un
beneficio significativo de la TRC; de hecho, muchos normalizan la función del VI. En un
estudio de nuestro centro, las dimensiones más pequeñas del VI (LVEDD <58 mm,
dimensión telesistólica del VI <48 mm) y un tiempo más corto desde el diagnóstico de
la miocardiopatía (<24 meses) se asociaron con una mayor probabilidad de
normalización de la FEVI [ 55 ]. Estos hallazgos son particularmente relevantes en
pacientes que desarrollan disfunción del VI con estimulación del VD en el marco de un
bloqueo cardíaco completo espontáneo o iatrogénico. Los pacientes dependientes de
marcapasos con NICM sometidos a una actualización de CRT tenían un riesgo mucho
menor de terapias con dispositivos para taquiarritmias ventriculares que pacientes
similares con enfermedad arterial coronaria conocida en otro estudio pequeño [ 56 ].

● NICM y falta de fibrosis de la pared media: un estudio observacional sugirió que los
pacientes con NICM y sin fibrosis significativa de la pared media en las imágenes de
resonancia magnética cardíaca pueden ser un grupo de bajo riesgo en el que puede no
haber beneficio de la CRT-D en comparación con la CRT-P, por lo que algunos expertos
pueden estar a favor de la TRC-P en esta población [ 57 ].

● Implantación temprana en una nueva miocardiopatía con BRIHH: hay datos que
sugieren que, a diferencia de los pacientes con una nueva miocardiopatía y QRS
estrecho, los pacientes con una nueva miocardiopatía y BRI a menudo no logran una
mejoría de la FEVI con el tratamiento médico inicial [ 58 ]. No está claro si estos
pacientes deben recibir CRT-P antes de esperar el resultado de la terapia médica
durante tres a nueve meses.

● Los pacientes con bloqueo cardíaco congénito que requieren estimulación ventricular
también pueden beneficiarse de la TRC. En un estudio de 42 pacientes con bloqueo
cardíaco congénito, los pacientes que recibieron un marcapasos estándar tenían más
probabilidades de desarrollar una miocardiopatía que los pacientes que no requerían
un marcapasos [ 59 ]. En cuatro pacientes a los que posteriormente se les colocó un
dispositivo de TRC, la disfunción del VI mejoró o se estabilizó.

Los pacientes con FEVI normalizada o casi normalizada, con NICM que no tienen
antecedentes de taquiarritmias ventriculares registradas, deben recibir asesoramiento sobre
si continuar con un dispositivo CRT-D o cambiar a un dispositivo CRT-P en el momento del
cambio del generador, siempre que el hardware de cambio no requiere la inserción de
nuevos cables. En un metanálisis de pacientes con una mejora significativa de la FEVI (≥45 %)
después de la TRC y sin indicación secundaria para el implante de un DAI, la incidencia de un
tratamiento adecuado con un DAI durante el seguimiento fue significativamente menor. De
manera similar, en un estudio de nuestro grupo, los pacientes que normalizaron sus
dimensiones del VI con TRC tuvieron una incidencia muy baja de terapia adecuada con DAI [
60,61]. Sin embargo, un análisis post-hoc de MADIT-CRT demostró que, aunque el riesgo de
taquiarritmias ventriculares entre los pacientes con TRC que habían mejorado la FEVI y ya no

cumplían con la indicación de DAI de prevención primaria se redujo en más del 50 por
ciento, permaneció un riesgo significativo de arritmias durante el dos años siguientes [ 62 ].

Riesgos  :  los riesgos de la CRT son mayores que los de los dispositivos de una o dos
cámaras, ya que la implantación del cable del VI aumenta la complejidad del procedimiento,
aumenta el riesgo de infección y reduce la vida útil de la batería, lo que requiere cambios de
generador más frecuentes. Además, hay informes de estimulación del VI que inducen
arritmias ventriculares en una minoría de receptores de TRC [ 63 ]. Las complicaciones de la
TRC se analizan por separado. (Consulte "Terapia de resincronización cardíaca en la
insuficiencia cardíaca: implantación y otras consideraciones" .)

TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS PARA CRT

Consideraciones generales  :  debido a la heterogeneidad del beneficio conferido por el

tratamiento en función de los factores del paciente, la falta de datos convincentes en
algunas poblaciones de pacientes y la frecuencia de comorbilidades en pacientes con IC, la
toma de decisiones sobre la TRC suele ser compleja. En última instancia, la decisión de
continuar con la terapia debe basarse en las mejores estimaciones tanto de los beneficios
como de los riesgos en el contexto de la toma de decisiones compartida, que se define como
la selección de la terapia entre las opciones razonables que se alinean con los valores,
objetivos y preferencias del paciente. 64]. De hecho, las pautas de ACC/AHA/HRS
recomiendan específicamente la toma de decisiones compartida e informada como parte
integral de la provisión de desfibrilador automático implantable (ICD) y terapia CRT. Debido a
que muchos pacientes considerados para CRT tienen IC sintomática avanzada, la discusión
sobre la terapia con dispositivos será parte de una discusión más amplia sobre el pronóstico.
(Consulte "Cuidados paliativos para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada:
indicaciones y sistemas de atención", sección "Evolución y pronóstico de la enfermedad" .)

La capacidad para estimar los beneficios de la TRC varía sustancialmente según las
características del paciente. En los casos en que los beneficios no estén bien establecidos, las
limitaciones de los datos existentes deben reconocerse abiertamente en el proceso de toma
de decisiones. Un análisis a nivel de paciente de cinco ensayos aleatorios de CRT encontró
que los beneficios de la calidad de vida (CdV) a los tres meses se predijeron por la edad del
paciente, la CdV inicial y la duración del QRS [ 65 ]. Dichos modelos estadísticos pueden ser
útiles para determinar las posibles ventajas de someterse a una implantación de TRC.
Además, los médicos también deben obtener y considerar las metas y preferencias
relacionadas con la atención del paciente para lograr un proceso de toma de decisiones
compartido.

Evaluación individualizada de riesgo beneficio : debido a que la TRC está asociada con el
Evaluación individualizada de riesgo-beneficio  :  debido a que la TRC está asociada con el
riesgo, tanto de forma aguda durante la implantación como crónica, la relación riesgo-
beneficio del implante de TRC debe considerarse en cada paciente individual,
particularmente en aquellos con indicaciones menos sólidas.

El procedimiento de implantación de CRT es más largo, implica más riesgo de procedimiento

y puede aumentar el riesgo de infección en comparación con los implantes estándar de DAI
o marcapasos. Los cables VI tienen un mayor riesgo de desprendimiento o marcapasos del
nervio frénico en comparación con los cables VD tradicionales. La vida útil de la batería es
generalmente más corta para los dispositivos CRT en comparación con los DAI o marcapasos
convencionales.

Otra consideración es que no todos los pacientes con indicaciones similares para la TRC
obtienen beneficios similares, pero no se ha establecido un medio para identificar a los
pacientes con indicaciones para la TRC que no se beneficiarán. Aproximadamente un tercio
de los receptores de CRT se consideran "no respondedores" [ 66 ], aunque la definición de
"respuesta" no está estandarizada [ 67 ]. Las definiciones de respuesta incluyen mejora en la
capacidad de ejercicio, mejora de la calidad de vida a través de evaluaciones estandarizadas,
mejora en el estado de la New York Heart Association (NYHA) en al menos una clase,
prevención de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y remodelación inversa del VI. Un
subgrupo de pacientes puede tener "respuestas negativas" y empeorar con la TRC.

Mayor riesgo con un procedimiento de actualización  :  intervenir en un sistema de

dispositivo ya instalado (es decir, "actualización" de CRT) implica un mayor riesgo de
infección y complicaciones en comparación con el implante de novo o el cambio de
generador únicamente. En el registro REPLACE, la tasa de complicaciones importantes a los
seis meses para las actualizaciones de TRC fue del 18,7 %, en comparación con el 4,0 % para
los pacientes que solo cambiaron el generador [ 68 ]. Por lo tanto, el umbral para actualizar
un dispositivo existente a CRT es más alto que para un implante de novo. Un procedimiento
de "actualización" independiente en pacientes con un marcapasos o ICD existente debe
considerarse solo después de una cuidadosa consideración del balance riesgo-beneficio.

Factores asociados con un menor beneficio de la TRC

● Una mayor carga de cicatriz, evaluada por perfusión miocárdica o resonancia

magnética cardíaca, se asocia con una menor mejoría en la fracción de eyección del VI,
menos remodelado inverso y una mayor mortalidad entre los pacientes tratados con
TRC [ 69 ]. Sin embargo, no existen ensayos aleatorizados que evalúen si los pacientes
con gran cantidad de cicatrices se benefician menos de la TRC.

● Como se discutió anteriormente, entre los pacientes tratados con CRT, los patrones
QRS de bloqueo de rama no izquierda (BRI), en particular el bloqueo de rama derecha,
se asocian con menos remodelación inversa y mayor mortalidad en comparación con
 BRI. (Consulte 'Grupos que probablemente no se beneficiarán' más arriba).

● Como se discutió anteriormente, una duración de QRS nativa entre 120 y 149 ms
predice un beneficio clínico menor de la TRC que una duración de QRS de 150 ms o
más. (Consulte 'Grupos que probablemente no se beneficiarán' más arriba).

● Debido a que los síntomas de insuficiencia cardíaca más leves se asocian con un riesgo
inicial más bajo de morbilidad y mortalidad, la reducción del riesgo absoluto estimado
de la TRC es menor. Para pacientes con indicaciones más débiles y en pacientes para
quienes la TRC sería un procedimiento de mejora independiente en lugar de un
implante de novo, la clase de la NYHA es un factor importante en la toma de
decisiones, ya que el balance riesgo-beneficio puede favorecer a la TRC en síntomas de
IC más avanzados. y no favorecer la TRC en aquellos pacientes con síntomas menos
severos.

Causas competitivas de morbilidad y mortalidad cardiopulmonar

● Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave pueden no
obtener un beneficio sintomático de la TRC si sus síntomas son predominantemente
causados ​por la EPOC [ 70 ]. Clínicamente, identificar la causa de la disnea en pacientes
con IC y EPOC puede ser un desafío.

● Los pacientes con insuficiencia renal grave pueden beneficiarse menos de la TRC y es
posible que tampoco se beneficien de los DAI [ 71,72 ]. La mediana de supervivencia
después de una descarga adecuada de TRC-D en pacientes con insuficiencia renal
grave fue de solo 90 días en un estudio observacional [ 73 ]. El riesgo de infección
relacionada con el dispositivo también es mayor en esta población [ 24 ].

La hemodiálisis se asocia con una alta tasa de complicaciones del dispositivo, que
incluyen hematoma, infección de la bolsa, bacteriemia con infección del cable
endovascular y compromiso del acceso de hemodiálisis [ 74 ]. Los pacientes en
hemodiálisis también pueden tener acceso limitado para la colocación de cables
intravasculares.

● No existen ensayos aleatorizados que demuestren un beneficio en la mortalidad en

pacientes adultos mayores, en particular los mayores de 80 años. El riesgo de muerte
cardíaca súbita disminuye con la edad avanzada, mientras que aumenta el riesgo de
insuficiencia progresiva de la bomba. El marcapasos CRT puede ser una mejor opción
en pacientes mayores clínicamente elegibles con síntomas significativos de IC en
comparación con el desfibrilador CRT. (Consulte 'Indicaciones para derivación para CRT'
más arriba).

CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones generales para la colocación de un dispositivo electrónico

implantable en el corazón, como la infección activa del torrente sanguíneo y los problemas
anestésicos, también se aplican a los candidatos potenciales para la implantación de TRC.
(Consulte "Consideraciones anestésicas para procedimientos de electrofisiología", sección
"Procedimientos para dispositivos electrónicos implantables en el corazón" .)

Para los pacientes en quienes la colocación transvenosa de TRC no es factible, incluidos

aquellos que carecen de acceso subclavio, un abordaje quirúrgico puede ser una alternativa.
(Consulte 'Elección del sistema CRT' a continuación).

Estamos de acuerdo con las directrices de que la TRC no está indicada en pacientes cuya
fragilidad o comorbilidades limitan la supervivencia esperada con una buena capacidad
funcional a menos de un año [ 8 ].

Evitamos la TRC en los siguientes entornos clínicos en los que es poco probable que la TRC
sea beneficiosa:

● Aunque no existen estudios de alta calidad que examinen el uso de la TRC en pacientes
que reciben soporte circulatorio mecánico (p. ej., dispositivos de asistencia del
ventrículo izquierdo [LVAD]), el beneficio de la TRC en este grupo de pacientes
probablemente sea bajo dado que el LVAD incluye gran parte de el gasto cardiaco
generado por el VI. No se debe proporcionar TRC de novo a estos pacientes.

El papel de la TRC preexistente en esta población no se ha estudiado de manera

concluyente, aunque un pequeño estudio sugiere que la estimulación del VD sola es
equivalente, si no superior, a la TRC en términos de estado funcional y carga de
taquiarritmia ventricular [ 75 ]. Este estudio respalda nuestra práctica de desactivar CRT
en pacientes con LVAD, que tiene el beneficio adicional de la conservación de la batería.
Si los pacientes con antecedentes de arritmias ventriculares tienen recurrencias con la
desactivación de la TRC, la experiencia anecdótica sugiere que la reactivación puede
reducir el riesgo de arritmias recurrentes. (Consulte "Tratamiento de la insuficiencia
cardíaca avanzada con un dispositivo de apoyo circulatorio mecánico duradero" .)

● Los pacientes dependientes de inotrópicos tienen un riesgo marcadamente mayor de

muerte, necesidad de trasplante cardíaco o transición al soporte LVAD incluso con TRC
en comparación con pacientes no dependientes de inotrópicos. Los beneficios de la
TRC en esta población parecen ser limitados [ 47 ]. Evitamos la TRC en estos pacientes a
menos que exista una fuerte indicación.

Los pacientes que posiblemente no deberían recibir TRC incluyen aquellos en quienes el
procedimiento o la presencia de múltiples cables intravasculares se asocian con un aumento
d l li i El l d l TRC i t f d d l t
de las complicaciones. El papel de la TRC en pacientes con enfermedad renal en etapa

terminal es incierto dado el riesgo de complicaciones y el beneficio incierto. (Consulte

'Grupos que probablemente no se beneficiarán' más arriba).

ELECCIÓN DEL SISTEMA CRT

Abordaje inicial  :  en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
(HFrEF) que tienen indicación de TRC, sugerimos la colocación de un cable de seno coronario
como el enfoque inicial para establecer la TRC, en lugar de la estimulación del sistema de
conducción.

La colocación del electrodo epicárdico se reserva para los pacientes que no pueden
someterse a la colocación del electrodo en el seno coronario o que tienen una indicación de
cirugía cardíaca, como un injerto de derivación de la arteria coronaria o el reemplazo de una
válvula [ 76 ]. (Consulte "Colocación del cable epicárdico" a continuación).

Nuestro enfoque está influenciado por nuestra experiencia con la colocación de cables en el
seno coronario, la mayor probabilidad de una colocación exitosa de cables en el seno
coronario (>95 por ciento versus aproximadamente 85 por ciento con estimulación del
sistema de conducción) y la mayor cantidad de datos sobre la eficacia y seguridad de la
estimulación del seno coronario. Guías. La estimulación del sistema de conducción puede
tener tasas más altas de complicaciones significativas en el momento de la implantación (p.
ej., lesión de la arteria coronaria, perforación de la cavidad del VI) y se desconocen las
complicaciones a largo plazo de los cables del sistema de conducción (p. ej., agotamiento de
la batería, capacidad para extraer el cable). La evidencia incluye:

● En los ensayos que establecieron el beneficio de la terapia de CRT en pacientes con

HFrEF, el enfoque inicial para la colocación del cable fue a través del seno coronario y la
estimulación del sistema de conducción no era una opción [ 15-19 ]. Estos estudios se
describen en detalle en otra parte de este tema. (Consulte 'Para la duración del QRS
≥150 ms' más arriba).

● En un ensayo que incluyó a 40 pacientes con miocardiopatía no isquémica y bloqueo

de rama izquierda del haz de His, la asignación aleatoria a TRC con un cable de
marcapasos en el área de la rama izquierda (LBBAP, por sus siglas en inglés) se asoció
con un mayor aumento de la FEVI a los seis meses en comparación con la TRC con un
cable de seno coronario. (diferencia en la FEVI a los seis meses, 5,6 %; IC del 95 %: 0,3-
10,9), pero otros marcadores importantes de la eficacia de la TRC (p. ej., dimensión
telediastólica del VI, tiempo de caminata de seis minutos) fueron similares entre los dos
grupos [ 77]. El desprendimiento del cable ocurrió en un paciente asignado a LBBAP y
ninguno de los pacientes asignados a marcapasos del seno coronario. Aunque esta
 g p g p q
comparación directa entre la estimulación del seno coronario y la estimulación del

sistema de conducción no mostró grandes diferencias entre los dos métodos, el

tamaño de la muestra fue demasiado bajo y el seguimiento demasiado corto para
establecer de manera concluyente la seguridad de la estimulación del sistema de
conducción.

● En un registro que incluyó a 2533 pacientes que se sometieron a TRC con un cable
LBBAP, la colocación del cable tuvo éxito en el 84 por ciento de los 696 pacientes con IC
[ 78 ]. En la muestra general, las complicaciones relacionadas con la colocación del
cable LBBAP incluyeron perforación intraoperatoria en la cavidad del VI (4 %), elevación
del segmento ST en múltiples cables (1 %) y desplazamiento del cable (1,5 %).

● En un estudio que incluyó a 100 pacientes con IC que se sometieron a TRC con un cable
de seno coronario (n = 51) o un cable LBBAP (n = 49), la hospitalización por IC y la
mortalidad fueron similares entre los dos grupos [ 79 ]. La tasa de mejora de la FEVI de
>5 por ciento fue similar entre los dos grupos (86 frente a 80 por ciento). Un paciente
tuvo un desalojo del cable del seno coronario.

Enfoques alternativos  :  en pacientes que no pueden someterse a la colocación de un

cable de seno coronario, el enfoque para la colocación de un cable de estimulación del
sistema de conducción o un cable epicárdico se individualiza según las características del
paciente y la experiencia con la colocación de cables alternativos.

Estimulación del sistema de conducción  :  se puede usar la estimulación del haz de His o
la rama izquierda del haz a través de un cable en el ventrículo derecho fijado al tabique (es
decir, estimulación del sistema de conducción) para resincronizar el ventrículo derecho e
izquierdo. Los cables colocados en esta posición pueden ser más inestables, pueden lesionar
las arterias coronarias septales y pueden ser más difíciles de extraer, en particular los cables
de marcapasos del área de la rama izquierda [ 80 ].

En pacientes que no pueden someterse a la colocación de un cable de seno coronario, la

decisión de implantar un sistema de TRC con un cable de estimulación del sistema de
conducción (es decir, cable de haz de His, cable de LBBAP) se individualiza para el paciente y
depende de la experiencia del centro de implantación con el sistema de conducción.
colocación de plomo.

Colocación del cable epicárdico  :  se puede colocar un cable CRT en la superficie
epicárdica del VI lateral a través de una toracotomía lateral o durante una cirugía cardíaca
realizada para una indicación separada. Los pacientes en los que se debe considerar la
colocación de un electrodo epicárdico incluyen:

● Colocación fallida de un cable percutáneo : en pacientes que no pueden someterse a

l l ió t di i ld bl l i i l b fi i d
 la colocación tradicional de un cable en el seno coronario y en quienes los beneficios de

la TRC superan el riesgo de la colocación del cable, la colocación del cable epicárdico es
una opción para la estimulación con TRC. Sin embargo, la eficacia y seguridad de este
enfoque están determinadas por la idoneidad del paciente para la cirugía y la
experiencia quirúrgica institucional.

La evidencia sobre la colocación de cables epicárdicos incluye estudios pequeños y un

ensayo, que describen tasas variables de morbilidad, mortalidad e implantación exitosa
de cables [ 81-84 ]. Como ejemplos:

• En un ensayo aleatorizado que incluyó a 80 pacientes con HFrEF a partir de 2008, los
pacientes asignados al azar a la colocación de un cable epicárdico tuvieron una
estadía más prolongada en la unidad de cuidados intensivos (3,8 frente a 0,34 días)
y un tiempo de ventilación más prolongado (3,2 frente a 0,3 horas) en comparación
con aquellos con enfermedad coronaria. colocación de cables venosos [ 84 ].

• En particular, un estudio describió la colocación anterior desfavorable del electrodo

en el 44 % de los pacientes que se sometieron a la colocación del electrodo
epicárdico y en el 5 % de los pacientes que se sometieron a la colocación del
electrodo en el seno coronario [ 83 ].

● Pacientes que se someterán a una cirugía cardíaca por otra indicación : en

pacientes con ICFER que se someterán a una cirugía cardíaca (p. ej., injerto de
derivación de la arteria coronaria) y que tienen una indicación para la TRC, es razonable
colocar un cable epicárdico en el momento de la cirugía en lugar de que intentar la
colocación de un electrodo en el seno coronario después de la cirugía. Este enfoque
está motivado por el deseo de evitar la necesidad de una toracotomía posterior si la
colocación de un electrodo en el seno coronario no es técnicamente factible, lo que
ocurre en aproximadamente el 3 al 5 por ciento de los pacientes [ 85 ].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Arritmias en adultos" y "Enlaces de las pautas de la sociedad:
Insuficiencia cardíaca en adultos" y "Enlaces de las pautas de la sociedad: Dispositivos
electrónicos implantables cardíacos" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes "Lo básico" y "Más allá
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, Lo básico y Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un
nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Terapia de resincronización cardíaca

(Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Justificación para la TRC : la terapia de resincronización cardíaca (TRC) implica la

estimulación de los ventrículos izquierdo y derecho para restaurar la sincronía
ventricular y, por lo tanto, mejorar la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI), los
síntomas de insuficiencia cardíaca (IC), la supervivencia de pacientes seleccionados con
disfunción sistólica del VI, y evidencia electrocardiográfica de asincronía. (Consulte
'Razones para CRT' más arriba).

● TRC para pacientes en ritmo sinusal : las indicaciones de TRC para pacientes en ritmo
sinusal se basan en la fracción de eyección del VI (FEVI), la duración del QRS, la
morfología del QRS, la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) y la
necesidad de estimulación ventricular. Las recomendaciones se basan en una discusión
con el paciente sobre los riesgos y beneficios del procedimiento en el contexto de la
toma de decisiones compartida. El enfoque es el siguiente (consulte 'Indicaciones de
TRC en ritmo sinusal' más arriba):

• Para pacientes con LVEF ≤35 por ciento : las siguientes indicaciones generales se
aplican a pacientes con LVEF ≤35 por ciento en terapia médica óptima basada en
evidencia durante al menos tres meses después del diagnóstico inicial (o durante al
menos 40 días después del infarto de miocardio) y después de la identificación y
tratamiento de cualquier causa reversible de insuficiencia cardíaca persistente
(como isquemia miocárdica o miocardiopatía inducida por taquicardia) (
algoritmo 1 ) (consulte 'Para pacientes con FEVI ≤35 por ciento' más arriba y
 g p p y
'Evidencia para indicaciones generales' más arriba):

- QRS ≥150 ms con BRIHH : para pacientes con QRS ≥150 ms con bloqueo de
rama izquierda del haz de His (BRID) e insuficiencia cardíaca de clase II a clase
IV de la NYHA, recomendamos la derivación para CRT ( Grado 1A ). Estos
pacientes también cumplen los criterios para la terapia con desfibrilador
automático implantable (DCI) para la prevención primaria de la muerte cardíaca
súbita. (Consulte 'Para una duración del QRS ≥150 ms' más arriba y "Prevención
primaria de la muerte cardíaca súbita en pacientes con miocardiopatía e
insuficiencia cardíaca con FEVI reducida" .)

También sugerimos la derivación para TRC en pacientes con IC de clase I de la

NYHA y miocardiopatía isquémica (ICM) ( Grado 2B ). Los pacientes con ICM con
LVEF ≤30 por ciento en tratamiento médico también cumplen los criterios para
la colocación de ICD.

Con base en la evidencia indirecta de pacientes con ICM, algunos expertos

(incluidos los autores de este tema) también derivan a pacientes con IC de clase
I de la NYHA y miocardiopatía no isquémica para una evaluación individualizada
de riesgo-beneficio de la TRC. Estos pacientes generalmente no cumplen con
los criterios para la colocación de DAI. (Consulte 'Para una duración del QRS
≥150 ms' más arriba y "Prevención primaria de la muerte cardíaca súbita en
pacientes con miocardiopatía e insuficiencia cardíaca con FEVI reducida" .)

- QRS ≥150 ms sin BRIHH : para los pacientes con QRS ≥150 ms sin patrón de
BRIHH y síntomas de IC de clase funcional III o clase IV de la NYHA, sugerimos
la derivación para CRT ( Grado 2B ).

Para los pacientes con síntomas leves de IC (clase II de la NYHA), los remitimos
para una evaluación individualizada de riesgo-beneficio de la TRC.

- QRS <150 ms : para pacientes con QRS de 130 a 149 ms con BRI y NYHA clase II
a HF clase IV ambulatoria, sugerimos derivación para CRT ( Grado 2B ).
(Consulte 'Para una duración de QRS de 120 a 149 ms y/o morfología sin BRIHH'
más arriba).

Para los pacientes con QRS de 120 a 149 ms sin patrón de BRIHH, clase
funcional III de la NYHA persistente o clase IV ambulatoria de IC y
hospitalizaciones recurrentes por IC a pesar de la terapia médica óptima, nos
referimos a una evaluación individualizada de riesgo-beneficio de la TRC.
(Consulte 'Para una duración de QRS de 120 a 149 ms y/o morfología sin BRIHH'
más arriba).
 • Para pacientes con FEVI entre 35 y 50 por ciento : para la mayoría de los
pacientes con FEVI >35 y <50 por ciento, es poco probable que los beneficios de la
TRC superen los riesgos. Sin embargo, la TRC puede ser beneficiosa en las
siguientes circunstancias seleccionadas ( algoritmo 2 ) (ver 'Para pacientes con
LVEF entre 35 y 50 por ciento' arriba):

- Para los pacientes que requieren un marcapasos (incluidos los pacientes que se
someten a una ablación de la unión auriculoventricular), tienen una FEVI <50
por ciento y se prevé que requerirán estimulación ventricular frecuente (>40 por
ciento del tiempo), sugerimos la derivación para CRT ( Grado 2B ). (Consulte
'Evidencia para pacientes con FEVI entre 35 y 50 por ciento' más arriba).

- Para los pacientes con una duración del QRS ≥150 ms con BRI (nativo o
estimulado) e insuficiencia cardíaca grave persistente (clase funcional III o IV de
la NYHA) a pesar de un tratamiento médico óptimo basado en la evidencia
durante al menos tres meses, los remitimos para una evaluación riesgo-
beneficio individualizada de TRC-marcapasos (CRT-P). No se ha establecido la
eficacia de la TRC en esta población. La justificación de la TRC en este entorno
se basa en evidencia indirecta de ensayos en pacientes con FEVI ≤35 por ciento
y un solo ensayo en candidatos a marcapasos. (Consulte 'Evidencia para
pacientes con FEVI entre 35 y 50 por ciento' más arriba).

● CRT para pacientes que no están en ritmo sinusal : las recomendaciones para
pacientes con fibrilación auricular persistente se analizan por separado. (Consulte
"Terapia de resincronización cardíaca en la fibrilación auricular" .)

● Elección de la TRC con o sin funcionalidad de desfibrilador : la TRC-P y el

desfibrilador de TRC (CRT-D) deben discutirse con todos los pacientes remitidos para
TRC. Aquellas poblaciones con menor probabilidad de beneficio incremental de la TRC-
D en comparación con la TRC-P incluyen pacientes de mayor edad, pacientes sin
arteriopatía coronaria (particularmente si el LV no está dilatado) y pacientes
dependientes de marcapasos. (Consulte 'Elección entre CRT-D versus CRT-P' más
arriba).

● Contraindicaciones : las contraindicaciones generales para la colocación de un

dispositivo electrónico implantable cardíaco (como una infección activa del torrente
sanguíneo) se aplican a los candidatos potenciales para la implantación de TRC.
También evitamos el implante de TRC en pacientes con poca probabilidad de
beneficiarse de él, como aquellos cuyas comorbilidades o fragilidad limitan la
supervivencia con buena capacidad funcional a menos de un año. (Ver
'Contraindicaciones' arriba )
 Contraindicaciones arriba.)

● Elección del sistema de TRC : en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida (HFrEF) que tienen una indicación de TRC, sugerimos la colocación
de un cable de seno coronario como enfoque inicial para establecer la TRC, en lugar de
la estimulación del sistema de conducción (p. ej., rama izquierda del haz). marcapasos
de área [LBBAP], marcapasos del haz de His) ( Grado 2C ). (Consulte "Enfoques
alternativos" más arriba y "Estimulación del sistema de conducción" más arriba).

La colocación del electrodo epicárdico está reservada para pacientes que no pueden
someterse a la colocación del electrodo en el seno coronario o que tienen una
indicación para cirugía cardíaca, como un injerto de derivación de arteria coronaria o
reemplazo de válvula. (Consulte 'Colocación del cable epicárdico' más arriba).

EXPRESIONES DE GRATITUD

El equipo editorial de UpToDate agradece a Leslie Saxon, MD, Teresa DeMarco, MD y Wilson
Colucci, MD, quienes contribuyeron a las versiones anteriores de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 3475 Versión 38.0

GRÁFICOS

Indicaciones de derivación a TRC para pacientes en ritmo sinusal con FEVI ≤

TRC: terapia de resincronización cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; BRI: patrón
cualquier patrón de QRS que no sea BRI; NYHA: Asociación del Corazón de Nueva York.

* La mayoría de los pacientes con FEVI ≤35% con indicación de TRC también tienen indicación de desfib
incluye elegir entre un marcapasos (CRT-P) y un CRT-ICD combinado (CRT-D).

Gráfico 115693 Versión 2.0

Indicaciones de TRC en pacientes en ritmo sinusal con FEVI entre
35 y 50%

TRC: terapia de resincronización cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo

izquierdo; BRI: patrón QRS de bloqueo de rama izquierda en el ECG; NYHA: Asociación
del Corazón de Nueva York.

Gráfico 115692 Versión 1.0

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