INDICE

PRINCIPIOS DE LA INTERPRETACIÓN DE ARRITMIAS

INFORMACIÓN BÁSICA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE ARRITMIAS
o Determinación de la frecuencia cardiaca
o Ritmo (patrón de regularidad)
o Actividad auricular
o Segmento PR
o Características del complejo QRS

ORIGEN DE LOS IMPULSOS

RITMO SINUSAL
TAQUICARDIA SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL
ARRITMIA SINUSAL
RITMO DE LA UNIÓN
RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO
TAQUICARDIA VENTRICULAR
LATIDOS PREMATUROS
CONDUCCIÓN ABERRANTE
ECTOPIA VENTRICULAR COMPLEJA
FIBRILACIÓN VENTRICULAR

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES DE COMPLEJOS ESTRECHOS

o Taquicardia sinusal
o Taquicardia Supraventricular paroxística (TSVP)
o Taquicardia auricular no paroxística
o Fibrilación Auricular
o Aleteo auricular (Flutter Auricular)
BRADIARRITMIAS (Bloqueos Auriculo - Ventriculares)
o Bloqueo AV de Primer Grado
o Bloqueo AV de Tercer Grado
o Bloqueo AV de Segundo Grado
Bloqueo AV de 2do. grado Mobitz I ( Wenckebach)
Bloqueo AV de 2do. grado Mobitz II
INTRODUCCIÓN

La muerte es un evento trascendental y cotidiano que se ha considerado desde múltiples puntos de vista y
constituye para muchas religiones el paso a otra vida. Para la ciencia moderna, es el final de las funciones
orgánicas lo cual ha motivado al hombre a buscar formas de evitarla, en este afán por prolongar su
existencia ha desarrollado el conocimiento científico de tal forma que en la actualidad, es posible que un
individuo con enfermedades crónico degenerativas sobreviva hasta una edad avanzada o que en situación de
trauma múltiple exista la posibilidad de una recuperación del individuo con buenos resultados.

Es conocido que las enfermedades cardiológicas representan tanto en los países desarrollados como los que
está en vías de desarrollo, la principal causa de mortalidad general entre la población. Eventos que confluyen
en una cadena de sucesos en apariencia insignificantes, pasando desde estilos y patrones de vida como el
número creciente de hábitos lesivos como el tabaquismo y la malnutrición derivada de las modernas formas
de preparación de alimentos.

No obstante y ala luz del conocimiento médico se sabe hoy día, que la desastrosa cadena de la muerte,
comprende un periodo crítico en el cual la intervención oportuna con medidas sencillas y el adecuado
tratamiento pueden interrumpir esta.

Las arritmias cardiacas principales fenómenos generadores del paro cardiaco y subsecuentemente su
contraparte el respiratorio, sigue siendo el asesino silencioso al que se cebe combatir.

El objetivo del presente manual es brindar la información actual y médicamente recomendada para el
diagnóstico, interpretación y tratamiento de arritmias cardíacas, así como ofrecer los lineamientos estándar
en procedimientos e intervenciones para la adecuada aplicación de la reanimación cardiopulmonar.
 Arritmias
PRINCIPIOS DE LA INTERPRETACIÓN DE ARRlTIMIAS (Regresar a Índice)

Dentro de la práctica en pacientes en estado crítico y muy en particular en aquellos que presentan problemas de
tipo cardiológico, la intervención inmediata con medidas terapéuticas, cobra especial importancia cuando es
posible la identificación de arritmias letales o potencialmente letales, que requieren del médico una actuación
rápida y precisa.

La presencia de una arritmia puede ser clínicamente significativas por su repercusión eléctrica y/o mecánica. Ej.
los complejos ventriculares prematuros pueden presagiar el desarrollo súbito de una taquicardia o fibrilación
ventricular. Por otra parte, los aspectos mecánicos de las arritmias pueden llegar a ser graves como el aumento
de la frecuencia cardíaca, que a su vez determina un incremento en el trabajo cardiaco, incrementando el
consumo miocardio de oxigeno, el cual puede precipitar a su vez la exacerbación de los problemas de
conducción eléctrica generando así un circulo vicioso que tarde o temprano llevará a la muerte al paciente. Otro
caso lo constituye trastornos condicionados por la disminución de la frecuencia cardiaca en rangos menores a 40
latidos por minutos, en donde el volumen sistólico puede no bastar para mantener un adecuado gasto cardiaco.
En ambos casos la letalidad de la arritmia dependerá de la oportunidad en la intervención del médico, pero de
manera más relevante de su experiencia y de una adecuada sistematización diagnóstica terapéutica.

Para lograr el éxito en la atención de pacientes con problemas cardiológicos, se deben seguir reglas básicas,
sobre todo cuando se decide la monitorización cardiaca de un enfermo. Algunas de estas recomendaciones son:

1. Si existe actividad auricular "organizada", deberá tener a la vista ondas P prominentes, para lo cual, se debe
seleccionar derivaciones que muestren bien las ondas estas (DII, DIII).

2. El complejo QRS debe ser lo suficiente amplio, para que permita disparar el cardiotacómetro, y censar de
manera inmediata la frecuencia cardiaca.

3. La región precordial del paciente debe de estar descubierta, de manera tal que, puedan aplicarse
rápidamente las paletas del desfibrilador si fuera necesario.

4. Tener siempre presente que el monitoreo se utilizará únicamente para la interpretación del ritmo. No
pretenda obtener información de las anormalidades del segmento ST ni de otros datos electrocardiográficos,
los cuales sólo pueden ser interpretados mediante un electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones.

5. Los artificios deben ser reconocidos y no confundirlos con alteraciones del ritmo, así una línea recta puede
corresponder a el desprendimiento de los electrodos o bien que el cable se afloje y no necesariamente una
asistolia, asimismo la presencia de interferencia nunca debe ser confundida con el trazo de una fibrilación
ventricular, es por ello que en ambos casos la valoración clínica del paciente es /o más importante recuerde
"Valore al paciente no al monitor".

INFORMACIÓN BÁSICA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE ARRITMIAS

La identificación del ritmo cardíaco ó una arritmia desde un monitor o un electrocardiograma (ECG), requiere
relativamente de lógica simple. Para iniciar, primero se debe aprender como determinar los cinco parámetros
básicos de información esenciales para, entender y reconocer una arritmia.

1 Frecuencia Cardiaca
2 Ritmo ( el patrón regularidad de la arritmia )

Arritmias
3 Presencia de actividad auricular ( presencia de onda P )
4 Segmento PR
5 Características del complejo QRS

1.- DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA (Regresar a Índice)

Existen muchas formas para determinar la frecuencia. La más precisa es contar el número de complejos en un
minuto. Sin embargo, esto es tardado y en ocasiones poco práctico, pero existen métodos más rápidos y muy
aproximados para determinar la frecuencia, algunos de estos son:

1. Determinar la frecuencia entre dos latidos, contando el número de milímetros (cuadritos pequeños) entre dos
complejos ventriculares (QRS) y dividir 1500 entre el número de milímetros.

2. Partiendo de un complejo ventricular donde coincida la onda R con una línea gruesa, la siguiente tendrá un
valor de 300, la siguiente de 150,100,75 60 50, etc. tomando estas referencias podríamos valorar la
frecuencia ventricular midiendo la distancia de R a R.

3. Muchos de estos métodos pueden usarse para determinar la frecuencia aproximada.

4. Tomando en cuenta que la velocidad del papel es de 25 mm/seg. (5 cuadros grandes), mismos que equivalen
a 125 mm (30 cuadros grandes). En el papel electrocardiográfico siempre identificará que cada 5 cuadros
grandes existe una marca que sobresale en la parte superior, esta marca es igual a 1 seg. La determinación
de la frecuencia se puede lograr contando el número de complejos ventricular en treinta cuadros grandes o 6
marcas que serán igual a 6 seg. y se procede a multiplicar el resultado por diez, con esto, usted obtendrá la
frecuencia ventricular media.

Las variaciones en la frecuencia pueden ser significativas y pueden poner en alerta al equipo médico, algunas de
estas requieren intervenciones rápidas basadas en criterios clínicos que han derivado de la experiencia de
múltiples instituciones de salud a lo largo del mundo, las descripciones detalladas se comentaran más adelante.

2. RITMO (PATRÓN DE REGULARIDAD) (Regresar a Índice)

Seguiremos repitiendo que la clave para la interpretación de Arritmias es aplicar una evaluación sistemática. El
siguiente paso después de calcular la frecuencia cardiaca es determinar el Ritmo, en donde, debemos
preguntamos ¿El ritmo es regular ó Irregular?

La determinación del grado de regularidad generalmente proporciona el primer dato en el establecimiento de

Arritmias
una etiología, que es la responsable de la arritmia que se esta observando. En muchos casos, la evaluación de la
regularidad puede ser obvia a la simple observación.

La determinación de un patrón de regularidad se efectúa mediante mediciones comparativas del intervalo R-R,
el cual puede ser constante, es decir, siempre es la misma distancia y por ende se dice que existe un ritmo
regular, pero existe la posibilidad que se presenten variaciones en el intervalo R-R y entonces precisamos la
existencia de un ritmo irregular.

Con estos principios podemos establecer sólo dos tipo de ritmo "Regular ó Irregular" y de este último pueden
considerarse ritmos ligeramente, moderadamente irregulares o muy irregulares.

Dentro de los patrones irregulares se considera la existen cinco tipos de patrones anormales:

a) Cuando existe un latido súbito antes del esperado (latido prematuro).

b) Cuando existe un período de aceleración y/o desaceleración del ritmo que aparece con la respiración. Esta
aceleración y desaceleración sólo ocurre con el ritmo sinusal y el patrón es denominado como arritmia
sinusal.

e) Situaciones donde el ritmo es regular y súbitamente prolongarse el intervalo R-R (pausa).

d) Otro patrón anormal se conoce como "grupo de latidos" en el cual varios grupos de latidos son vistos
seguidos de una pausa, esta secuencia difiere de la pausa sola, en que, el grupo de latidos puede ser
discretamente irregular.

e) Finalmente el patrón puede ser totalmente irregular o caótico, teniendo con ello, la imposibilidad de definir
un patrón.

3.- ACTIVIDAD AURICULAR (Regresar a Índice)

El reconocimiento de la actividad auricular generalmente no presenta dificultades en su identificación, sin

embargo, existen variaciones en los trazos ECG en las cuates se debe poner especial énfasis, ya que se pueden
presentar fenómenos de superposición de ondas, que pueden ser normales o no. Así es posible que ante una
taquicardia en donde se presenta un latido prematuro, la onda P puede ser ocultada por la

Arritmias
superposición de la onda T previa. Otro caso de especial atención es la confusión de las ondas P con las ondas
U, en donde estas ondas son enteramente normales.

En general la onda P tiene una amplitud baja y relativamente

angosta, en donde su tamaño normal oscila entre los 0.08 a 0.12
seg., la ausencia o prolongación de su tamaño es un signo que
denota trastornos a nivel auricular, que se deben precisar a través
de la precisión diagnóstica, la que derivará a su vez en la
instrumentación de medidas de intervención tipo de actividad
auricular

Utilizando la derivación II (D II), se localiza la onda P, la cual será

positiva, si el impulso eléctrico nace en el Nodo Sinusal ó cerca del
mismo. Si la onda P en D II es negativa, el impulso proviene muy
probablemente del Nodo AV ó muy cerca del él, estableciendo un
conducción anormal o retrógrada.

En la fibrilación Auricular (FA), la actividad auricular puede tener diferentes patrones. En ocasiones la FA puede
tener una onda P (+) ó (-) un patrón similar lo tiene el Aleteo Auricular (AA ó Flutter auricular), por lo cual el
patrón nunca es consistente.

4.- SEGMENTO PR (Regresar a Índice)

Un punto importante un vez identificada la presencia de onda P, es establecer su relación con la generación de
impulsos que conducen hacia el nodo AV y por tanto estos verificar que estos generen un impulso ventricular
que se traducirá en un complejo QRS. Esta conducción puede tener variantes que son:

1 Relación fija 1.1

En la cual una onda P es seguida por complejo QRS con intervalos PR constante de una duración igual ó menor
de 0.20 seg. ( el intervalo es normal )

2 Relación fija 1.1 con variantes en el tiempo de conducción

En ella la onda P es seguida por un QRS, después de un intervalo constante que es mayor de 0.20 seg. ( Se
conoce como bloqueo AV )

3 Pérdida de la relación fija 1.1

En esta existe un incremento en el número de ondas P, en donde proporcionalmente existe un número menor
de complejos QRS ( Bloqueos AV avanzados )

Existen muchas razones para que la onda P, no este asociada con complejos QRS, ello debido a que la aurícula
es generadora de impulsos, pero no todos los impulsos pueden ser transmitidos, esto se conoce con el nombre
de bloqueo.

Como se verá más adelante la identificación del grado de bloqueo en la conducción AV, es fácil de determinar
evaluando cuidadosamente el segmento PR, ya que una prolongación del mismo por arriba de 0.20 seg., es un
signo inequívoco de un problema de conducción. Los grados de bloqueo como se verá, son importantes ya que
de ello dependerá el mantener una actitud terapéutica expectante o intervencionista.

5.- CARACTERÍSTICAS DEL COMPLEJO QRS (Regresar a Índice)

El complejo QRS es la expresión de la despolarización ventricular, compuesta por termino general por tres ondas
(Q, R y S), que se inscriben como un sólo trazo, de manera regular este complejo tiene una duración de 0.12
segundos, cuando es producto de una conducción normal originada en las aurículas. Si el QRS tiene un
incremento en el tiempo y adicionalmente muestra una forma aberrante o empastada, se establece un

Arritmias
ensanchamiento del QRS, que se traduce en dos posibilidades:
1) Un impulso con origen en el ventrículo ó
2) El impulso inició en el área supraventricular y fue conducido anormalmente como ocurre en los bloqueos de
rama.

Finalmente es Importante recordar que el origen de los impulsos eléctricos, es relevante en la ¡nterpretación
electrocardiográfica y clínica de pacientes con afecciones cardiacas, para ello repasaremos los substratos
anatómicos en los que pues existir la generación de estos.

ORIGEN DE LOS IMPULSOS (Regresar a Índice)

Existen cuatro sitios dentro del corazón en los cuales el impulso ó ritmo pueden ser generados, estos son: Nodo
sinusal (NS), dentro de la aurícula en un sitio diferente al Nodo sinusal, en el Nodo AV o unión y en el ventrículo.

• NODO SINUSAL

Es activado por el sistema nervioso simpático y el parasimpático. El

sistema simpático ejerce un efecto cronotrópico positivo, es decir, acelera
el NS al contrario del sistema parasimpático. Los cambios en la frecuencia
evidentemente no son súbitos, ya que se requieren de varios latidos tanto
para incrementar, como para desacelerar la frecuencia. Los impulsos que
se originan en este sitio siempre reflejaran una onda P positiva en DII.

• AURÍCULA

Los impulsos generados dentro de la aurícula, pero fuera del Nodo Sinusal, son alteraciones patológicas que
pueden comprometer la función cardíaca de manera global, por lo cual su identificación siempre implicará el
establecer un análisis cuidadoso de la situación del paciente, para determinar la necesidad de aplicar
intervenciones terapéuticas de urgencia o de sostén.

Existen tres trastornos del ritmo que ocurren en la aurícula y que tienen significancia, para la intervención
terapéutica inmediata.

1) Complejos auriculares prematuros definidos como latidos que se presentan antes de lo esperado.
2) Aleteo Auricular (Flutter), caracterizado por la presencia de ondas F, que describen un patrón en “dientes
de sierra", que son más aparentes en DII, DIII y aVF.
3) Fibrilación Auricular o disparos caóticos auriculares, es la traducción de una descarga de impulsos sin
sincronización o patrón regular, se considera como la arritmia más arrítmica de todas.

• NODO AV ó UNIÓN

El origen del impulso en el Nodo AV puede también ser responsable de arritmias. Cuando la Unión (nodo AV)
origina el estimulo eléctrico de despolarización generalmente es regular (con muy pocas excepciones), se
identifica de manera general por la ausencia de ondas P.

• VENTRÍCULO

Cuando el ventrículo origina un impulso el QRS ó complejo ventricular es siempre ancho y bizarro, con un
tiempo superior a 0.12 seg., debido a la secuencia diferente de despolarización ventricular, la ocurrencia de
esta, siempre debe alertar ya que los ritmos más importantes son la taquicardia y la fibrilación ventricular, en
donde ambos se consideran como ritmos letales, que demandan una corrección terapéutica inmediata, y que en
mucho son las responsables de la muerte o mal pronóstico en la evolución clínica de un paciente.

Arritmias
INTERPRETACIÓN DE ARRITMIAS (Regresar a Índice)

• Ritmo Sinusal
Este ritmo se origina en el marcapaso normal del corazón, dentro del nodo sinusal el cual se sitúa en la parte
alta de la aurícula derecha. La frecuencia de disparo normal es de entre 60 y 100 impulsos por minuto, su
despolarización inicia la transmisión de un impulso eléctrico ordenado que pasa inicialmente por las aurículas,
llega al nodo AV e inicia la despolarización ventricular, la traducción mecánica de este fenómeno comprende la
sístole y diástole del ciclo cardiaco.

Criterios electrocardiográficos:
1. Frecuencia: 60 a 100 latidos por minuto
2. Ritmo: Regular
3. Onda P: Presente, positiva en DII DIII Y aVF, y siempre precede un complejo QRS
4. PR: Normal (0.18seg)
5. QRS: Estrecho de duración normal de 0.12 seg, sin aberraciones

• Taquicardia Sinusal (Regresar a Índice)

La taquicardia sinusal es un aumento en la frecuencia con que dispara el nodo sinusal, es secundaria a un
incremento de la actividad adrenérgica del sistema nervioso simpático derivado de estados como el esfuerzo,
fiebre, ansiedad hipovolemia entre otros. Siempre es la traducción de una respuesta fisiológica derivada de una
demanda mayor del volumen minuto. Por lo que no necesariamente representa una enfermedad.

Criterios electrocardiográficos:
1. Frecuencia: más de 100 latidos por minuto
2. Ritmo: Regular
3. Onda P: Presente, positiva en DII DIII y aVF, y siempre precede un complejo QRS
4. PR: Normal (0.18 seg)
5. QRS: Estrecho de duración normal de 0.12 seg. sin aberraciones

Arritmias
• Bradicardia Sinusal (Regresar a Índice)
La bradicardia sinusal consiste en una disminución de la frecuencia de despolarización auricular por una
reducción en la generación de impulsos en el nodo sinusal, esta puede ser secundaria a una enfermedad
Intrínseca del nodo, o bien, incremento del tono parasimpátlco o un efecto farmacológlco como el de un
betabloqueador o la digital.

Criterios electrocardiográficos:
1. Frecuencia: menos de 60 latidos por minuto
2. Ritmo: Regular
3. Onda P: Presente, positiva en DII, DIII y aVF, y siempre precede un complejo QRS
4. PR: Normal (0.18 seg)
5. QRS: Estrecho de duración normal de 0.12 seg, sin aberraciones

Es importante señalar que los limites para bradicardia y taquicardia sinusal, varían de acuerdo al grupo de edad
del paciente en donde una frecuencia de menos de 100 latidos en un recién nacido o de 75 latidos en edad
pediátrica, constituyen la presencia de una bradicardia sinusal significativa. Mientras que una frecuencia de 130
latidos por minuto, en menores de 1 año es perfectamente normal.

• Arritmia Sinusal (Regresar a Índice)

Una condición que no implica un estado patológico, es la evidencia de una aceleración y desaceleración en la
frecuencia cardiaca, sumamente regular y sincronizada con la respiración, se le conoce como arritmia sinusal,
que es frecuente en personas jóvenes.

No siempre es frecuente observarla pero se debe tener en cuenta ya que no requiere de ninguna intervención
terapéutica.

Criterios electrocardiográficos:
1. Frecuencia: De 60 a 100 latidos por minuto
2. Ritmo: Ligeramente Irregular
3. Onda P: Presente, positiva en DII DIII Y aVF, y siempre precede un complejo QRS
4. PR: Normal (0.18seg)
5. QRS: Estrecho de duración normal de 0.12 seg, sin aberraciones

Arritmias
A simple vista el ritmo parece regular, sin embargo al medirlo detenidamente se encuentra ligeramente
irregular. El intervalo R-R se encuentra entre 5 y 6 cuadros grandes, Cada QRS es precedido por una Onda P
positiva, de apariencia normal, y el Intervalo P-R es normal. Se trata de un ritmo sinusal con frecuencia de 60
por minuto.

La Arritmia Sinusal es muy frecuente y normal en niños y adultos jóvenes, en la cual la frecuencia cardiaca varia
con la respiración. Aunque la arritmia sinusal puede ocurrir normalmente en el anciano, están generalmente no
se relaciona con la respiración y algunas veces es precursora del "Síndrome del Seno Enfermo".

La frecuencia de éste "ritmo sinusal normal" puede varias constantemente latido a latido. Para diagnosticar
arritmias sinusal (y distinguir de una ligera variación normal en la frecuencia del ritmo Sinusal normal), debe
existir una diferencia de al menos 0.08 seg entre el intervalo R-R más largo y más corto.

Clínicamente, la arritmia sinusal carece de significancia.

• Ritmo de la Unión (Regresar a Índice)

Ya hemos mencionado que el nodo sinusal es el principal rnarcapaso del corazón y que con el ritmo sinusal
normal la frecuencia varia entre 60 y 100 por minuto.

Algunas veces el nodo sinusal puede dejar de funcionar y con ello otras áreas del corazón con automaticidad
inherente puede tomar la función de marcapaso. En el caso del Nodo AV con una frecuencia de 40 a 60 latidos
por minuto, se considera como el primer relevo. En los casos que el nodo AV también falla, se activa un
marcapaso ventricular con frecuencia de 30 a 40 por minuto, que podrá tornar el mando como un mecanismo
de defensa, para la perpetuación de la función mecánica del corazón, sin embargo si este último mecanismo
falla se produce la asistolia.

Criterios electrocardiográficos:
1. Frecuencia: De 40 a 60 latidos por minuto
2. Ritmo: Regular
3. Onda P: Generalmente Ausente,
ocasionalmente negativa en DII precediendo un complejo QRS
4. PR: Normal (0.18 seg)
5. QRS: Estrecho de duración normal de 0.12 seg, sin aberraciones

Arritmias
El promedio de frecuencia cardíacas en el adulto para los diferentes orígenes del ritmo son:

Ritmo sinusal normal 60-100 latidos por minuto

Ritmo nodal (Unión AV) 40-60 latidos por minuto
Ritmo idioventricular (Ventricular) 30-40 latidos por minuto

En el ritmo de la Unión, las ondas P tienden a ser negativas en DII, y ocurrir antes ó después del QRS, ó bien,
no observarse por caer dentro del QRS. Este concepto se ilustra en la siguiente figura.

El panel A representa la secuencia de eventos que ocurren con el ritmo sinusal normal. El impulso se origina del
nodo sinusal y viaja a través de la aurícula, nodo AV y ventrículos. En contraste, con el "Ritmo de la Unión"
(paneles B, C y D), en donde el impulso eléctrico se origina del nodo AV, las ondas P ahora viajan hacia atrás
(conducción retrógrada) del nodo AV, para despolarizar la aurícula. Consecuentemente, la actividad auricular
(ondas P) son negativas (invertidas) en DII. Si la conducción retrógrada es extremadamente rápida, las ondas P
negativas pueden preceder el complejo QRS (panel B). Si la conducción retrógrada es lenta, la aurícula no es
activada, solo hasta después de los ventrículos y las ondas P, pueden estar después del complejo QRS (panel
D). Ahora, si la velocidad de conducción retrógrada es casi igual a la velocidad de conducción.

• Ritmo Idioventricular acelerado (Regresar a Índice)

Aunque un ritmo de la unión con bloqueo de rama preexistente no puede descartarse completamente; debe
considerarse primeramente que el ritmo es de etiología Ventricular. Este ritmo es conocido como ritmo
idioventricular acelerado.

El Ritmo Idioventricular acelerado (RIA) es un ritmo de escape, que generalmente se presenta cuando falla el

Arritmias
marcapaso Sinusal.
La Frecuencia ventricular en los adultos es entre 40 y 110 latidos por minuto. El ritmo es denominado
"Acelerado" debido a que es más rápido que la frecuencia Idioventricular usual, que por término general es de
30 a 40 latidos por minuto.

En general el RIA es un ritmo benigno, pero que debe alertar debido a que rápidamente degenera en
Taquicardia Ventricular. Se observa frecuentemente en el Infarto del Miocardio y por lo regular los pacientes se
encuentran asintomáticos y no necesitan ser tratados.

Criterios electrocardiográficos:

1. FrecuenCia: De 40 a 100 latidos por minuto

2. Ritrno: Regular
3. Onda P: Ausentes
4. PR: No se puede medir
5. QRS: Ancho mayor de 0.12 seg, con aberraciones

Interpretación del ECG anterior:

1. Frecuencia: 130 latidos por minuto

2. Ritmo: Regular
3. Onda P: Ausentes
4. PR: No se puede medir
5. QRS: Ancho mayor de 0.12 seg.
Diagnóstico: Ritmo Idioventricular acelerado

Este ritmo en muchas veces puede resultar engañoso, ya que las posibilidades diagnósticas incluyen (ritmo de la
Unión con QRS ancho por bloqueo de rama preexistente ó con conducción aberrante), Así mismo también se
puede establecer como una Taquicardia ventricular, es por ello que ante la duda de un diagnóstico preciso
siempre se deberá tratar e interpretar como Taquicardia Ventricular hasta no demostrar lo contrario.

Un problema bastante común y de importancia relevante en el manejo del paro cardiorespiratorio es determinar
la causa de una Taquicardia regular de complejos anchos. Es por ello, que siempre debe tenerse en mente, 3
entidades posibles, en el orden de prioridades señalado:

1. Taquicardia Ventrlcular
2. Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama preexistente
3. Taquicardla supraventricular con conducción aberrante

El punto principal es, demostrar que la taquicardia de complejos QRS anchos no es taquicardia ventricular. Sin
embargo estadístlcamente, la mayoría de las taquicardias con QRS anchos son de origen Ventricular.

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Arritmias
• Taquicardia ventricular (Regresar a Índice)
Se considera como una arritmia que demanda una intervención inmediata, es iniciada a nivel de los ventrículos y
compromete de una manera inmediata el estado hemodinámico del paciente, si no es tratada oportunamente
deriva en fibrilación ventricular.

Criterios electrocardiográflcos:

1. Frecuencia: Mayor de 100 latidos por minuto

2. Ritmo: Regular
3. Onda P: Ausentes
4. PR: No se puede medir
5. QRS: Ancho mayor de 0.12 seg, con aberraciones

Siempre considere Taquicardia Ventricular como primer opción diagnostica, al encontrar una taquicardia regular
de complejos anchos.

• Latidos prematuros (Regresar a Índice)

El reconocimiento de latidos prematuros es un componente esencial del monitoreo cardíaco, su identificación es

importante ya que condicionan mecanismos disparadores de otras arritmias las cuales pueden ser letales.
Existen tres tipos diferentes:

1. Contracciones Auriculares prematuras (CAPs)

2. Contracciones de la Unión prematuras (CUPs)
3. Contracciones Ventriculares prematuras (CVPs)

La importancia clínica de distinguir entre estos tres tipos de latidos prematuros es que las CVPs pueden requerir
tratamiento, mientras que las contracciones supraventriculares (CAPs y CUPs) puede no requeririlo. El
reconocimiento de estas es relativamente sencillo ya que como su nombre lo indica, CAPs, CUPs y CVPs; todas
ocurren "Tempranamente".

• El complejo QRS de un latido supraventricular prematuro, puede ser estrecho e Idéntico (ó casi idéntico)
en morfología al ritmo de base.
• En contraste, el complejo QRS de una CVP es ancho (>O.l2seg) y marcada mente diferente en
morfología a los ritmos de base ó sinusales.
• Teóricamente, las CAPs siempre deben ser precedidos por ondas P y generalmente ésta presente. Sin
embargo, ocasionalmente es difícil identificarla y solo estar representada con una sutil muesca en la
onda T.
• Las CUPs son poco frecuentes. Es difícil distinguirlas de las CAPs debido a que el QRS es igual para
ambas. Las ondas P tienden a ser negativas en DII en los latidos procedentes de la Unión, preceder al
QRS, estar después del QRS ó encontrarse dentro del QRS.

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Arritmias
Debido a que no existe diferencia en la significancia clínica de una CAP y una CUP, la diferencia entre estos dos
tipos de latidos prematuros es principalmente de interés académico.
Recuerde
Las CUPs son poco frecuentes y ocurren menos que las CAPs.
Si un complejo QRS de un lado prematuro es de forma muy diferente al ritmo de base, y no es
precedido por una onda P ¡puede tratarse de una CVP!
Criterios electrocardiográficos:
1. Frecuencia: Ritmo de base generalmente sinusal puede coexistir con bradicardia o taquicardia
sinusales
2. Ritmo: Irregular
3. Onda P: Presente y precedente al QRS, Ausente o modificadas en el complejo prematuro
4. PR: Normal
5. QRS: Estrecho si es origen auricular o de la Unión, Ancho si su origen es ventricular.

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Arritmias
Conducción aberrante: (Regresar a Índice)
Inmediatamente después de la despolarización de un impulso sinusal normal, el sistema de conducción se
vuelve refractario. Estímulos adicionales, no importando su fuerza, no pueden ser conducidos. El periodo
refractario absoluto (PRA), es seguido por el periodo refractario relativo (PRR) durante el cual algunas porciones
del sistema de conducción se han recuperado, y otras áreas no.

Estímulos adicionales pueden ahora ser conducidas, pero debido a que parte del sistema de conducción
ventricular continua refractario, la conducción puede no ser normal y por tanto se convierte Aberrante, en donde
la morfología del QRS puede diferir marcada mente de lo normal cuando los estímulos prematuros ocurren
durante el PRR, es factible la inscripción de un compleja QRS ancho, pero se debe recordar que es un
mecanismo que puede precipitar una arritmia letal como la taquicardia ó fibrilación ventricular. Si este complejo
se observa justo sobre la onda T (fenómeno R sobre T) la probabilidad de precipitar la arritmia letal se
incrementa.

Cuando existe un latido prematuro siempre debe considerarse de origen ventricular (o sea una CVP) hasta no
demostrar los contrario.

Cuando las CVPs son de diferente morfología, son denominadas MULTIFORMES anteriormente denominadas
multlfocales.

Ectopia ventricular compleja: (Regresar a Índice)

Ejemplos de formas complejas de ectopia ventricular incluyen:

1. CVPs Multiformes
2. Couplets (Dos PVCs juntas)
3. Salvas (Tres PVCs juntas)
4. Carreras de Taquicardia Ventricular (más de tres juntas)

En la práctica se observa que la ectopia ventricular repetida y frecuente (Couplets, salvas y TV no sostenida) es
precursora de Taquicardia Ventricular Sostenida (ej. TV con duración mayor de 15 segundos) y Fibrilación
Ventricular. Es por ello, que el tratamiento Agresivo es indicado.

Fibrilación Ventricular (Regresar a Índice)

Cuando los fenómenos de ectopia ventricular se vuelven persistentes o que le paciente se mantiene sin
tratamiento, se desencadena un ritmo irregular y caótico que demanda de tratamiento inmediato.

Criterios electrocardiográficos:

1. Frecuencia: No es identificable
2. Ritmo: Irregular

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Arritmias
3. Onda P: Ausentes
4. PR: No se puede medir
5. QRS: Aberrante sin patrón

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES DE COMPLEJOS ESTRECHOS (Regresar a Índice)

La taquicardia supraventricular con QRS estrecho de morfología normal, es una arritmia común la cual puede
causar síntomas incluso en el paciente no cardiopata.

Aunque ésta anomalía en el ritmo es generalmente benigna, en pacientes con cardiopatía orgánica una
taquicardia supraventricular puede originar alteraciones hemodinámicas severas comprometiendo la vida del

enfermo. El objetivo del tratamiento es determinar el ritmo e inducir mediante terapia eléctrica o farmacológica
una disminución de la respuesta ventricular media.

Está claro que un factor determinante en la evaluación de tal anomalía es el estado clínico del enfermo, ya que
podemos encontrarnos con un paciente taquicárdlco por etiología febril y no requerir manejo antiarrítmico y
mucho menos eléctrico.

De lo anteriormente ejemplificado se puede inferir que la actitud terapéutica en el paciente con una
taquiarritmia, puede ir desde la simple observación hasta la cardioversión de urgencia en el caso de catalogarse
como inestable; tomando como definición de esto último, "a toda aquella situación que incluya dolor precordial,
disnea, disminución del nivel de conciencia, hipotensión arterial, choque, congestión pulmonar, insuficiencia
cardiaca congestiva e infarto agudo del miocardio".

Para fines prácticos dividiremos a las taquicardias supraventriculares de complejos estrechos en las siguientes:

• Taquicardia sinusal
• Taquicardia supraventricular paroxística
• Taquicardia auricular no paroxística
• Taquicardia auricular multifocal
• Taquicardia de la unión (acelerada o no paroxística)
• Flutter auricular
• Fibrilación auricular

Describiremos a las más frecuentes y a las que de alguna manera requieren de un tratamiento farmacológlco
especializado.

• Taquicardia sinusal (Regresar a Índice)

Se caracteriza por un aumento de la frecuencia de descarga del nodo sinusal, posiblemente a factores múltiples
(ej. fiebre, ejercido, ansiedad, hipovolémica). Es una respuesta fisiológica a la demanda de un gasto cardiaco
más elevado. El tratamiento de elección es erradicar la causa que la origina.

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Arritmias
• Taquicardia Supraventricular paroxística (TSVP) (Regresar a Índice)

Se refiere a un síndrome clínico que se caracteriza por episodios repetitivos (paroxismos) de taquicardia con un
inicio y terminación de manera abrupta y una duración de segundos a horas de tal arritmia.

La causa más frecuente es el mecanismo de reentrada. Los complejos QRS son generalmente estrechos a no ser
que existe un bloqueo de rama previo o un síndrome de Wolf-Pakinson-White.

Las ondas P pueden presentarse antes, durante o después de los complejos QRS.

Criterios electrocardiográficos:

1. Frecuencia: Mayor de 150 latidos por minuto

2. Ritmo: Irregular
3. Onda P: Presentes, aunque por la velocidad de conducción puede ser difícil su diferenciación.
4. PR: No se puede medir
5. QRS: Estrecho menor de 0.12 seg, sin aberraciones

El manejo inicial de estos pacientes incluyen medidas terapéuticas como son: Maniobras vágales, adenosina,
verapamil o incluso betabloqueadores, (para ver detalle de la secuencia de tratamiento ver el algoritmo
correspondiente en el apéndice A de este manual)

• Taquicardia auricular no paroxística (Regresar a Índice)

Es generalmente secundaria a algún evento de base. La causa más frecuente es la intoxicación digitálica. Es
bien sabido que cuando se corrige la causa primaria, se corrige también la arritmia.

El mecanismo por la cual se produce se debe a una activación rápida de un foco automático dentro de la
aurícula.

Criterios electrocardiográficos:

1. Frecuencia: Oscila entre 140 a 220 latidos por minuto

2. Ritmo: Regular, aunque es común observar bloqueos AV 2:1
3. Onda P: Presentes, aunque por la velocidad de conducción puede ser difícil su diferenciación.
4. PR: Normal o prolongado
5. QRS: Estrecho menor de 0.12 seg, con aberraciones si coexiste un bloqueo de rama o
conducción aberrante.

• Fibrilación Auricular (Regresar a Índice)

La fibrilación auricular puede originarse de áreas múltiples de reentrada en la aurícula o de focos ectópicos
múltiples, los cuales pueden disparar en forma repetitiva a razón de 400 a 700 latidos por minuto.

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Arritmias
Un foco ectópico dispara inmediatamente después de otro, haciendo que las aurículas vibren continuamente en
lugar de contraerse. Estas ondas fibrilatorias se producen con tanta rapidez que hacen difícil determinar la
frecuencia auricular.
Las ondas fibrilatorias pueden ser gruesas o finas y debido a que no hay despolarización auricular no se
producen onda P. La transmisión de estos impulsos auriculares múltiples hacia el nódulo AV es al azar, dando un
ritmo irregular.

Algunos impulsos son conducidos al nódulo AV, pero no a través de él, es decir, son bloqueados dentro del
nódulo AV. La frecuencia ventricular es más lenta (160 a 180 por minuto) en relación a la que se observa en la
taquicardia o aleteo auricular.

la fibrilación auricular puede coexistir con el síndrome del nódulo sinusal enfermo, cardiopatía isquémica,
hipoxia, pericarditis y muchos otros trastornos de donde el tratamiento se debe individualizar dependiendo del
estado clínico del enfermo.

Criterios electrocardiográficos:

1. Frecuencia: Auricular Mayor de 400 por minuto, por regla general no se puede contar. la frecuencia
ventricular suele ser de 160 a 180 latidos por minuto Irregular
2: Ritmo: Irregular
3: Onda P: No existe actividad eléctrica auricular organizada (ausente).
4. PR: No se puede medir
5. QRS: Estrecho menor de 0.12 seg, sin aberraciones

En el manejo inicial pueden emplearse una gama de medicamentos, tal como lo indica el algoritmo
correspondiente ya sea con calciobloqueadores, betabloqueadores o digoxina. Puede intentarse la cardioversión
química con procainamida o quinidina, en general después de un periodo de anticoagulación.

Debe darse una alta prioridad a la cardioversión eléctrica en situaciones de inestabilidad hemodinámica. La
hipotensión arterial secundaria a fibrilación auricular suele observarse en pacientes con infarto agudo del
miocardio, en donde, la cardioversión eléctrica es el tratamiento de elección.

En pacientes asintomáticos pueden manejarse de manera conservadora controlando la frecuencia con digital,
verapamil o betabloqueadores adrenérgicos. No debe olvidarse que cuando el paciente sea sometido a
cardioversión eléctrica o farmacológica con quinidina o procainamida se debe someter al enfermo a
anticoagulacíón.

• Aleteo auricular (Flutter Auricular) (Regresar a Índice)

El aletee auricular es el resultado de un circuito de reentrada dentro de la aurícula. La despolarización atrial es

en dirección caudocefálica y por tanto, se observa mejor en las derivaciones II, III y aVF.

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Arritmias
Las ondas auriculares cambian su morfología y se describen como "sierra dentada" (ondas F) y pueden
distorsionar el segmento sr y la onda T en el ECG.

No todas las ondas del aleteo son capaces de conducir a los ventrículos porque el nódulo AV permanece
refractario por latidos previos, llegando a originarse por tal bloqueo conducciones 2:1 o de grado mayor (3:1 ó
4:1).
La falta habitual de conducción 1:1 en ésta arritmia impide que el corazón lata con demasiada rapidez, debido a
que sólo permite que algunas de las ondas F sean conducidas a los ventrículos y produzcan un complejo QRS.

Uno de los peligros del aleteo auricular es que todas las ondas F que se producen pueden ser conducidas a los
ventrículos -conducción 1:1-, causando un ritmo cardíaco entre 220 y 350 por minuto causando un compromiso
del sistema circulatorio.

La relación de la conducci6n AV puede ser alterada por enfermedad del nódulo AV, aumento del tono vagal y
por ciertos medicamentos (ej. digital, propanolol, verapamil que producen un grado más intenso de bloqueo a
nivel AV). Pocas veces se produce aleteo AV en ausencia de cardiopatía orgánica. Se presenta con cardiopatía
valvular mitral o tricuspídea, cor pulmonale agudo o crónico, cardiopatía coronaria y en pocas ocasiones como
manifestación de intoxicación digitálica.

Criterios electrocardiográficos:

1. Frecuencia: En general 300 latidos por minuto, variando de 220 a 350

2. Ritmo: Auricular Regular, el ventricular es regular si existe un grado de bloqueo constante.
3. Onda P: Presencia de ondas F
4. PR: Suele ser regular, pero puede variar
5. QRS: Estrecho menor de 0.12 seg, sin aberraciones.

• BRADIARRITMIAS (Bloqueos Auriculo - Ventriculares) (Regresar a Índice)

En la explicación de los bloqueos AV se utilizará la clasificación tradicional que los agrupa en:

• Bloqueos AV de 1er. grado.

• Bloqueos AV de 2do. Grado
Mobitz I (Wenckebach)
Mobitz II
• Bloqueos AV de 3er. grado o completo
(en estos últimos también se les conoce cómo disociación AV o bloqueo de grado avanzado)

El diagnóstico de los bloqueos aplica el método de cinco pasos utilizado hasta el momento, en donde se
encuentran como criterios generales los siguientes:

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Arritmias
Criterios electrocardiográficos:

1. Frecuencia: Variable, con predominio de bradicardia

2. Ritmo: Regular, en 1er. y 3er. grado, Irregular en 2do. grado
3. Onda P: Presencia de ondas P
4. PR: Anormalmente prolongado ya sea fijo o en aumento progresivo
5. QRS: Puede variar en ancho o estrecho, pero es evidente por lo regular un incremento en el
 número de ondas P en relación a los QRS.

No todas las alteraciones en la conducción pueden clasificarse en las categorías de bloqueo AV, mencionados
inicialmente. Para ello la evaluación diagnóstica para determinar el grado de bloqueo, se simplifica a un proceso
deductivo:

1. Observar si existe un bloqueo de primer grado (PR prolongado contante)

2. Observar si existe bloqueo de tercer grado (disociación AV constante, es decir, se puede definir de manera
clara una frecuencia constante de la actividad auricular y de la actividad ventricular las cuales no se
relacionan entre si, en otras palabras laten de manera independiente las aurículas y los ventrículos pero cada
uno lleva un ritmo constante)

3. Si el bloqueo no es de primero ni de tercer grado, pero los latidos no son conducidos, como resultado del
bloqueo, entonces se debe definir si es un bloqueo de 2do. grado.

• Bloqueo AV de Primer Grado (Regresar a Índice)

El bloqueo de primer grado es fácil de reconocer, ya que es un ritmo sinusal en el cual el intervalo PR se
encuentra anormalmente prolongado. Todos los estímulos son conducidos a los ventrículos, sólo que en forma
lenta:

Criterios electrocardiográficos:

1. Frecuencia: Por lo regular se encuentra en rango normal (60-100).

2. Ritmo: Regular.
3. Onda P: Positiva que precede al QRS
4. PR: Prolongado (mayor a 0.21 seg)
5. QRS: Estrecho menor de 0.12seg, sin aberraciones

Clínicamente la presencia aislada de un bloqueo AV de primer grado, rara vez tiene importancia o significancia
clínica, por lo que las medidas terapéuticas únicamente se circunscriben a una vigilancia médica periódica.

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Arritmias
• Bloqueo AV de Tercer Grado (Regresar a Índice)

Sorprendentemente, el bloqueo AV de 3er. grado (completo), es también una alteración en la conducción fácil
de reconocer. Debido a que ninguno de los impulsos auriculares son capaces de penetrar hasta los ventrículos;
la actividad auricular es separada de la que ocurre en el resto del corazón.

Criterios electrocardiográficos:
1. Frecuencia: Por lo regular se observan dos frecuencias, la auricular y la ventricular sin relación entre
 ellas, tienden a ser menores a 60 latidos por minuto
2. Ritmo: Regular.
3. Onda P: Se observan más ondas P Que QRS, dan la apariencia de Que las ondas P "marchan" a
través de los QRS.
4. PR: Ocasionalmente puede medirse, sin embargo no indica la existencia de conducción de la
aurícula al ventrículo, sólo algunas ondas P caen antes del QRS (dando la apariencia de
que tienen la oportunidad de conducir)
5. QRS: La morfología depende del nivel del bloqueo si es alto dentro del nodo AV los complejos
son estrechos pero si es bajo los complejos serán anchos

Adicionalmente en un bloqueo AV de tercer grado debe identificarse:

1. Una frecuencia auricular regular (Intervalo P-P constante)
2. Una frecuencia ventricular regular (Intervalo R-R constante)
3. Ausencia de relación entre las dos frecuencias (auricular y ventricular) o sea, disociación AV completa.

Ahora bien la morfología de los complejos QRS, depende del nivel en que se produce el bloqueo dentro del nodo
AV, por lógica como mecanismo de compensación se presentará un marcapaso de rescate, el cual al tomar el
mando modificará la morfología del QRS, por lo que si el marca paso de rescate corresponde a la parte alta del
nodo la morfología del QRS será normal (complejo estrecho) con una frecuencia de disparo de entre 40 y 60
latidos por minuto.

Ahora, si el nivel del bloqueo de tercer grado se encuentra bajo dentro del nodo (más cercano al ventrículo), se
configura como un marcapaso idioventricular, en donde el QRS siempre será ancho y muy diferente en
morfología a un complejo normal, adicionalmente la frecuencia de disparo será aún más lenta oscilando entre 30
y 40 latidos por minuto.

* Sugerencia ("TlP"): Si el bloqueo AV esta presente, pero la respuesta ventricular no es regular, la alteración en
la conducción seguramente no es un bloqueo de 3er. grado.

Ninguna de las ondas P son relacionadas de una manera constante al complejo QRS (el intervalo PR es
extremadamente corto y cambiante). Por lo tanto existe disociación AV completa. A pesar de existir en este
trazo una disociación AV completa; la razón por la que no se trata de un bloqueo AV de 3er grado es que
ninguna de las ondas P tiene una oportunidad razonable de conducir.

Podemos describir los criterios para el diagnóstico de Bloqueo AV de 3er. grado:

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Arritmias
1. Regularidad auricular
2. Regularidad ventricular
3. Disociación AV completa (a pesar de presentar oportunidad adecuada para una conducción normal)
4. Frecuencia cardiaca suficientemente lenta (generalmente 45 x minuto o menor), que asegure una
oportunidad adec;ua_paraquese presente. una conducción normal.

• Bloqueo AV de Segundo Grado (Regresar a Índice)

Si la frecuencia auricular es regular (o casi regular) y algunos de los impulsos auriculares son conducidos a los
ventrículos, pero otros no, significa la presencia de algún tipo de bloqueo AV de 2do grado. (Mobitz I ó II)

Bloqueo AV de 2do. grado Mobltz I ( Wenckebach) (Regresar a Índice)}

Este bloqueo es caracterizado por un aumento progresivo del intervalo PR, hasta que un latido no es conducido
al ventrículo. Esta alteración se asocia frecuentemente al infarto del miocardio postero inferior. Anatómicamente
su localización es a nivel del nodo AV, lo cual produce que el QRS tienda a ser normal en su duración. El
intervalo PR puede estar prolongado como en el BAV de 1er. grado, pero a diferencia de este en cada trazo se
observa un incremento en el PR hasta presentarse una onda P que no conduce.

En estos paciente si el estado hemodinámico esta comprometido debido a bradicardia severa, se podrá utilizar
atropina para mejora la conducción AV, y en raras ocasiones se hará uso del marcapaso.

Bloqueo AV de 2do. grado Mobitz II (Regresar a Índice)

El BAV de 2do grado Mobitz II es asociado con infarto del miocardio anteroseptal o anterior, el nivel anatómico
del bloqueo es inferior dentro del sistema de conducción (casi siempre infranodal) en comparación con el Mobitz
I. Como resultado el complejo QRS es frecuentemente ancho, tiene tendencia a progresar hacia un BAV de 3er.
grado y en estos casos siempre se debe considerar el tratamiento con marcapasos a la brevedad. El tratamiento
con atropina es poco efectivo debido al nivel anatómico, y electrocardlográficamente el BAV 2do grado Mobltz II
es reconocido por la falta de conducción de uno o mas impulsos auriculares a pesar de mantener un intervalo
PR constante, sin embargo la frecuencia auricular al igual que el Mobltz I es Regular.

* Sugerencia ("TIP"): Clínicamente el BAV 2do grado Mobitz II, es mucho menos común que el Mobitz I, sin
embargo, debido a la potencialidad de progresar rápidamente a un BAV completo, es importante recalcar que si
presenciamos un BAV 2do. grado Mobitz II ( especialmente en pacientes con infarto del miocardio agudo
anterior) debe considerarse la colocación de un marcapaso a la brevedad.

Tabla 3

Comparación de los Bloqueos AV de 2do grado Mobitz I y II

CARACTERÍSTICAS MOBITZ I MOBITZ II
Datos clínicos y evolución • Se asocia con Infarto del Miocardio Inferior • Se asocia con infarto de miocardio anterior ó
• Relativamente frecuente anteroseptal
• Generalmente transitorio (se resuelve • Poco frecuente
espontáneamente) • Progresivo ó Bloqueo AV completo ó ritmo
idioventricular
Nivel Anatómico • Nodo AV • Por debajo del Nodo AV
Características Electrocardiográficas • Incremento progresivo del intervalo PR, • Intervalo PR constante hasta que uno o más
hasta que un latido no es conducido latidos no son conducidos
• QRS generalmente estrecho • QRS generalmente ancho
Tratamiento • Observación • Marcapaso en “Stand By” (transcutáneo o IV)
• Atropina si existe compromiso • Atropina sólo en caso de no contar con
hemódinamico. marcapaso, aunque existe poca respuesta
ventricular comprobada.

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