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Insuficiencia cardíaca: manifestaciones clínicas y

diagnóstico en adultos
Autores: Wilson S. Colucci, MD, Dr. Barry A. Borlaug
Redactor de sección: Dr. Stephen S. Gottlieb
Redactor adjunto: Todd F. Dardas, MD, MS

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  enero de 2023. | Última actualización de este tema:  20 de abril de
2022.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico común causado por una variedad de
enfermedades cardíacas ( tabla 1 ) [ 1-5 ]. Aquí se revisará la evaluación inicial del paciente
con sospecha de IC. La evaluación de la etiología y el manejo de la insuficiencia cardíaca y la
evaluación y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada se analizan
por separado. (Ver "Determinación de la etiología y gravedad de la insuficiencia cardiaca o
miocardiopatía" e "Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Aproximación al diagnóstico y evaluación de la
insuficiencia cardiaca aguda descompensada en adultos" y "Tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda descompensada fracaso: Consideraciones generales" y "Resumen del
tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en adultos" .

DEFINICIÓN

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo identificado por la presencia de

síntomas característicos actuales o previos, como disnea y fatiga, y evidencia de disfunción
cardíaca como causa de estos síntomas (p. llenado y presiones de llenado elevadas) [ 1-5 ].
Desde una perspectiva hemodinámica, la insuficiencia cardíaca es un trastorno en el que el
corazón no puede bombear sangre al cuerpo a un ritmo acorde con sus necesidades, o
puede hacerlo solo a costa de altas presiones de llenado [ 6 ]. Los pacientes con IC pueden
tener o no signos físicos asociados como los relacionados con la retención de líquidos La HF
tener o no signos físicos asociados, como los relacionados con la retención de líquidos. La HF
puede ser el resultado de cualquier trastorno cardíaco estructural o funcional que
perjudique la capacidad del ventrículo para llenarse o expulsar sangre. (Ver 'Causas y
clasificación'a continuación y "Determinación de la etiología y gravedad de la insuficiencia
cardíaca o miocardiopatía" y "Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida: alteraciones hemodinámicas y remodelado" y "Fisiopatología de la
insuficiencia cardíaca: adaptaciones neurohumorales" .)

No existe una única prueba diagnóstica no invasiva que sirva como estándar de oro para la
insuficiencia cardíaca, ya que es en gran parte un diagnóstico clínico basado en una historia
cuidadosa, un examen físico, datos de laboratorio y de imágenes. Si bien la mayoría de los
pacientes con sospecha de HF no requieren pruebas invasivas para el diagnóstico, el
estándar de oro clínico para el diagnóstico de HF es la identificación de una presión de
enclavamiento capilar pulmonar elevada en reposo o ejercicio en una prueba de ejercicio
hemodinámica invasiva en un paciente con síntomas de HF. (Consulte 'Un enfoque para el
diagnóstico' a continuación y 'Prueba de ejercicio hemodinámica' a continuación).

El diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca se limita a pacientes con síntomas actuales o

previos de insuficiencia cardíaca (estados C y D de insuficiencia cardíaca del Colegio
Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón [ACC/AHA]) y excluye a
pacientes con estadio A ( con alto riesgo de insuficiencia cardíaca pero sin cardiopatía
estructural o síntomas de IC) o IC en estadio B (cardiopatía estructural pero sin síntomas ni
signos de IC) ( tabla 2 ). La disfunción sistólica o diastólica asintomática son formas de
insuficiencia cardíaca en estadio B de la ACC\AHA que no están incluidas en el diagnóstico
clínico de insuficiencia cardíaca pero que están asociadas con el riesgo de desarrollarla.
(Consulte "Determinación de la etiología y la gravedad de la insuficiencia cardíaca o
miocardiopatía", sección "Etapas en el desarrollo de la insuficiencia cardíaca" y
"Epidemiología de la insuficiencia cardíaca" .)

CAUSAS Y CLASIFICACION

La IC es causada por una serie de condiciones, que incluyen disfunción del VI, disfunción del
VD, enfermedad valvular cardíaca, enfermedad pericárdica, lesiones obstructivas en el
corazón o en los grandes vasos, o IC de alto gasto ( tabla 1 ).

La insuficiencia cardíaca causada por disfunción del VI se clasifica comúnmente de acuerdo

con la fracción de eyección del VI (FEVI):

● La IC con FEVI ≤40 por ciento se conoce como IC con fracción de eyección reducida
(HFrEF).

● La IC con FEVI del 41 al 49 por ciento es IC con fracción de eyección de rango medio
 (HFmrEF).

● La HF con LVEF ≥50 por ciento puede ser causada por HF con fracción de eyección
conservada (HFpEF) o una miocardiopatía (restrictiva, hipertrófica o no compactada).

La HF a menudo se denomina insuficiencia del lado izquierdo cuando es causada

principalmente por patologías del corazón izquierdo (p. ej., disfunción del LV, de la válvula
mitral o de la válvula aórtica). La HF se denomina del lado derecho cuando es causada por
afecciones del corazón derecho (p. ej., hipertensión pulmonar o RV, válvula pulmonar o
disfunción de la válvula tricúspide). La HF izquierda y la HF derecha pueden ocurrir cada una
por separado o al mismo tiempo. La insuficiencia cardiaca izquierda es una causa común de
insuficiencia cardiaca derecha, y la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca
derecha tienen algún elemento de insuficiencia cardiaca izquierda.

El estado funcional de los pacientes con insuficiencia cardíaca a menudo se describe

utilizando la clasificación de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA), con una
gravedad de la discapacidad que varía de I a IV ( tabla 3 ). Por definición, todos los
pacientes con IC tienen síntomas actuales o previos de IC. Por lo tanto, un paciente
asintomático (clase I de la NYHA) puede tener un diagnóstico de IC solo si los síntomas de IC
estaban presentes previamente. (Consulte "Determinación de la etiología y la gravedad de la
insuficiencia cardíaca o la miocardiopatía", sección sobre "Clasificación de la gravedad de la
IC" .)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síntomas y condiciones asociadas  :  la identificación de los síntomas de la IC es un paso

clave en el diagnóstico de la IC. Mientras que una historia por sí sola es insuficiente para
hacer el diagnóstico de HF, una historia detallada sigue siendo el mejor discriminador para
determinar la agudeza, la etiología y la tasa de progresión de la HF, y la historia a menudo
proporciona pistas importantes sobre la causa de la HF. (Consulte "Determinación de la
etiología y la gravedad de la insuficiencia cardíaca o la miocardiopatía" .)

Los síntomas de IC incluyen los debidos a la acumulación excesiva de líquidos (disnea,

ortopnea, edema, dolor por congestión hepática y malestar abdominal debido a la
distensión por ascitis) y los debidos a una reducción del gasto cardíaco (fatiga, debilidad)
que es más pronunciada con esfuerzo. La retención de líquidos en la IC se inicia con la caída
del gasto cardíaco, lo que lleva a alteraciones en la función renal, debido en parte a la
activación de los sistemas nervioso simpático y renina-angiotensina-aldosterona que
retienen sodio. Si bien la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo es una causa importante
de insuficiencia del lado derecho, la insuficiencia del lado derecho también tiene otras
causas, como hipertensión pulmonar y disfunción de la válvula tricúspide y de la válvula
pulmonar ( tabla 1 )
pulmonar ( tabla 1 ).

En una revisión sistemática que incluyó datos de 15 estudios de pacientes con sospecha de
IC, la disnea fue el único síntoma o signo con alta sensibilidad (89 por ciento), pero su
especificidad fue baja (51 por ciento) [ 7 ]. Otros elementos de la historia tienen especificidad
relativamente alta pero baja sensibilidad: ortopnea (especificidad y sensibilidad del 89 y 44
por ciento) y antecedentes de infarto de miocardio (89 y 26 por ciento). Sin embargo, es
probable que la sensibilidad y la especificidad de estas características clínicas varíen entre
las diferentes poblaciones de pacientes.

Los síntomas de presentación sugieren información importante sobre la agudeza de la IC:

● Las presentaciones agudas y subagudas (de días a semanas) se caracterizan

principalmente por dificultad para respirar, en reposo y/o con esfuerzo. También son
comunes la ortopnea, la disnea paroxística nocturna y, con la IC derecha, las molestias
en el cuadrante superior derecho debido a la congestión hepática aguda, que pueden
confundirse con la colecistitis aguda. Los pacientes con taquiarritmias auriculares y/o
ventriculares pueden quejarse de palpitaciones con o sin mareos.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada requieren un

diagnóstico y tratamiento oportunos. (Consulte "Abordaje del diagnóstico y evaluación
de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada en adultos" y "Tratamiento de la
insuficiencia cardíaca aguda descompensada: consideraciones generales" .)

● Las presentaciones crónicas (meses) difieren en que la fatiga, la anorexia, la distensión

abdominal y el edema periférico pueden ser más pronunciados que la disnea, ya que la
disnea puede ser más sutil y de naturaleza de esfuerzo. Debido a que los pacientes que
desarrollan IC tienden a retirarse gradualmente de la actividad física, es menos
probable que perciban los síntomas. Por lo tanto, es importante identificar los niveles
de actividad del paciente y los síntomas durante esas actividades. Con el tiempo, la
capacitancia venosa pulmonar y el drenaje linfático se adaptan al estado crónico de
sobrecarga de volumen, lo que lleva a una acumulación de líquido menor o nula en los
alvéolos, a pesar del aumento del agua pulmonar total y las presiones de llenado altas.
Los pacientes en este entorno presentan fatiga excesiva y síntomas de bajo gasto, y
algunos informan disnea predominantemente con el esfuerzo en lugar de estar en
reposo o en posición supina (como en la HF aguda). La anorexia es secundaria a varios
factores, incluida la perfusión deficiente de la circulación esplácnica, el edema
intestinal y las náuseas inducidas por la congestión hepática.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica a menudo desarrollan hipertensión

pulmonar secundaria, que puede contribuir a la disnea a medida que aumenta la
presión pulmonar con el esfuerzo. Estos pacientes también pueden quejarse de
presión torácica retroesternal típica de la angina En este contexto la presión
 presión torácica retroesternal, típica de la angina. En este contexto, la presión
diastólica final del VD elevada puede causar isquemia subendocárdica del VD
secundaria. (Consulte "Hipertensión pulmonar debida a cardiopatía izquierda
(hipertensión pulmonar del grupo 2) en adultos" .)

Las características clínicas como la edad avanzada, la hipertensión, los antecedentes de

enfermedad arterial coronaria o infarto de miocardio, los antecedentes de fibrilación
auricular (FA), la obesidad y el uso de un diurético de asa se asocian con una mayor
probabilidad de IC [ 7-9 ].

Examen físico  :  el examen físico puede proporcionar evidencia de la presencia y el grado
de elevación de la presión de llenado cardíaco, insuficiencia del lado derecho,
agrandamiento ventricular, hipertensión pulmonar y reducción del gasto cardíaco. Algunos
de los hallazgos del examen físico de la IC, aunque no son muy específicos por sí mismos,
pueden ser muy específicos en el contexto de los síntomas típicos de la IC, pero la
sensibilidad es baja, por lo que la ausencia de hallazgos físicos no excluye la IC.

En un estudio de pacientes de atención primaria, un hallazgo físico de un impulso apical

desplazado tuvo la mejor combinación de sensibilidad, especificidad y valor predictivo
positivo y negativo de cualquier signo físico de IC con fracción de eyección reducida [ 10 ].
Sin embargo, los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada
(HFpEF, por sus siglas en inglés) generalmente tienen un corazón no dilatado, por lo que el
desplazamiento del impulso apical no es un hallazgo útil para el diagnóstico de HFpEF. Otros
predictores fuertes de HF incluyen un ritmo de galope y presión venosa yugular elevada.

La precisión de los signos físicos para el diagnóstico de IC se evaluó en la revisión

sistemática citada anteriormente que incluía datos de 15 estudios de pacientes con
sospecha de IC [ 7 ]. Los sonidos cardíacos adicionales fueron altamente específicos (99 por
ciento) pero tenían baja sensibilidad (11 por ciento). En esta población, la hepatomegalia
también fue altamente específica (97 por ciento) pero tuvo baja sensibilidad (17 por ciento).
También se observó mayor especificidad que sensibilidad para cardiomegalia (85 y 27 por
ciento), crepitación pulmonar (81 y 51 por ciento), edema (72 y 53 por ciento) y presión
venosa yugular elevada (70 y 52 por ciento).

Signos vitales y aspecto  :  el aspecto general y los signos vitales de un paciente pueden
sugerir la presencia de insuficiencia cardíaca, especialmente si la insuficiencia cardíaca es
avanzada. Un pulso irregularmente irregular sugiere FA, que con frecuencia acompaña a la
IC. (Consulte "El manejo de la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca" .)

Los pacientes con IC leve o moderada pueden parecer completamente normales en el

examen físico, con signos vitales normales. Sin embargo, muchos pacientes con gasto
cardíaco normal en reposo no pueden aumentar el gasto cardíaco durante el ejercicio sin un
aumento excesivo de las presiones de llenado, lo que produce fatiga e intolerancia al
esfuerzo. Los signos del lado derecho con sobrecarga de líquidos suelen ser el signo de
presentación.

Por el contrario, los pacientes con HF avanzada pueden mostrar evidencia de disminución de
la perfusión tisular causada por una disminución importante del gasto cardíaco. Cuatro
hallazgos clave que sugieren una mayor gravedad de la disfunción cardíaca, incluso en el
estado estacionario: taquicardia sinusal en reposo, presión de pulso estrecho, diaforesis y
vasoconstricción periférica. La última anomalía se manifiesta como extremidades frías,
pálidas y, a veces, cianóticas (debido a la combinación de disminución de la perfusión y
aumento de la extracción de oxígeno). La vasoconstricción periférica puede estar ausente en
pacientes tratados con vasodilatadores.Se debe sospechar una disminución en el gasto
cardíaco cuando la presión del pulso se reduce por debajo de 25 mmHg o si la presión del
pulso proporcional (presión del pulso dividido por la presión sistólica) es menor del 20 al 25
por ciento. Tanto la enfermedad cardíaca en sí misma como la adaptación neurohumoral
secundaria contribuyen al estado de bajo gasto. Los pacientes compensan una caída en el
gasto cardíaco aumentando el flujo de salida simpático con la consiguiente derivación del
gasto cardíaco a los órganos vitales.

El pulso alternante, si está presente, es prácticamente patognomónico de disfunción

sistólica grave del VI. Este fenómeno se caracteriza por pulsos periféricos fuertes y débiles
alternados uniformemente espaciados. Se aprecia mejor aplicando una ligera presión sobre
el pulso arterial periférico y puede confirmarse midiendo la presión arterial. Cuando la
presión del manguito se libera lentamente, los sonidos de Korotkoff de fase I se escuchan
inicialmente solo durante los latidos fuertes alternos; con más liberación de la presión del
manguito, también aparecen los sonidos más suaves del ritmo débil. El pulso alternante
también se puede apreciar en función de la variación en la intensidad del primer sonido de
Korotkoff durante la evaluación auscultatoria de la presión arterial. (Ver "Examen del pulso
arterial", sección sobre 'Pulsus alternans' ).

Evaluación del volumen  :  hay tres manifestaciones principales de sobrecarga de volumen
en pacientes con insuficiencia cardíaca: congestión pulmonar, edema periférico y presión
venosa yugular elevada. La sobrecarga de volumen con insuficiencia del lado derecho puede
ser secundaria a insuficiencia del lado izquierdo, hipertensión pulmonar o enfermedad
valvular.

● La congestión pulmonar que puede manifestarse como estertores es más prominente

en la enfermedad aguda o subaguda. Como se señaló anteriormente, la insuficiencia
cardíaca crónica se asocia con aumentos en la capacitancia venosa y el drenaje linfático
de los pulmones, y alteraciones en la interfaz alveolo-capilar que reducen la
permeabilidad y el tránsito de líquidos; como resultado, los estertores (crepitantes) a
 menudo están ausentes aunque la presión capilar pulmonar esté elevada. Esto

también explica por qué a menudo no hay evidencia de edema pulmonar en las
radiografías de tórax. La retención continua de sodio en este contexto se acumula
preferentemente en la periferia, aunque una elevación crónica de la presión venosa
pulmonar puede provocar derrames pleurales. (Ver 'Radiografía de tórax' a
continuación).

● La falla del lado derecho puede manifestarse como edema periférico con hinchazón de
las piernas (que es más prominente cuando el paciente ha estado de pie) y ascitis,
edema escrotal, hepatomegalia y esplenomegalia [ 11 ]. En este contexto, la
compresión manual del cuadrante superior derecho para aumentar el retorno venoso
puede elevar la presión venosa yugular por encima de las elevaciones transitorias de 1
a 3 cm observadas en individuos normales. Este signo se conoce como reflujo
hepatoyugular (también conocido como prueba abdominoyugular). (Consulte "Examen
del pulso venoso yugular", sección sobre 'Prueba abdominoyugular' ).

● La presión venosa yugular elevada suele estar presente si el edema periférico se debe
a HF, ya que es la presión intracapilar alta la responsable del movimiento de líquido
hacia el intersticio. Con el paciente sentado a 45 grados, la presión venosa yugular se
puede estimar a partir de la altura por encima de la aurícula derecha de las pulsaciones
venosas en la vena yugular interna. La altura de las pulsaciones de la vena yugular
externa también puede ser útil, pero se debe tener cuidado para evitar
interpretaciones falsas. En algunos pacientes, es necesario sentar al paciente
completamente erguido o en un ángulo más bajo para ver el menisco de la presión
venosa yugular ( película 1 ). (Consulte "Examen del pulso venoso yugular" .)

La precisión de la evaluación clínica de las presiones de llenado cardíaco varía entre los
observadores, como lo ilustra un estudio de 116 pacientes sometidos a cateterismo cardíaco
[ 12 ]. Los signos de presión de llenado del corazón derecho elevado incluyen aumento de la
presión venosa yugular, edema periférico y ascitis. Los signos de presión de llenado del
corazón izquierdo elevado incluyen la presión de llenado del corazón derecho elevado, así
como galope o estertores.

● Las presiones de llenado del corazón derecho e izquierdo se estimaron con precisión
mediante un examen físico en el 71 y el 60 por ciento de las 215 observaciones. El
examen de los cardiólogos del personal fue más preciso que el de los aprendizajes para
las presiones del corazón derecho (82 frente al 67 por ciento) y las presiones del
corazón izquierdo (71 frente al 55 por ciento).

● El uso de ecocardiografía y valores plasmáticos de péptido natriurético tipo B N-

terminal (NT-proBNP) no tuvo una mayor precisión que el examen clínico. La precisión
de la estimación de la presión de llenado derecha por examen ecocardiográfico de la
 de la estimación de la presión de llenado derecha por examen ecocardiográfico de la
vena cava inferior (75 por ciento) fue similar a la precisión del examen físico. La
precisión de las estimaciones de las presiones de llenado del corazón izquierdo por NT-
proBNP (67 por ciento) y por ecocardiografía E/e' (60 por ciento) también fue similar al
examen físico. (Consulte 'NT-proBNP' a continuación y 'Ecocardiografía' a continuación).

Examen cardíaco  :  el tamaño de la cámara ventricular se puede estimar mediante

palpación precordial. Un impulso apical que se desplaza lateralmente más allá de la línea
medioclavicular suele ser indicativo de agrandamiento del VI. La disfunción del LV también
puede conducir a un impulso apical sostenido, que puede ir acompañado de una elevación
paraesternal en el contexto de hipertrofia o agrandamiento del RV. El S3 puede ser palpable
en insuficiencia ventricular grave. (Ver "Examen de la pulsación precordial" .)

Un S3 (tercer ruido cardíaco) se asocia con presiones en la aurícula izquierda superiores a 20

mmHg y aumento de las presiones telediastólicas del VI (>15 mmHg). Sin embargo, existe
una variabilidad interobservador apreciable en la capacidad de detectar un S3 que no puede
explicarse únicamente por la experiencia del observador [ 13,14 ]. Además, en un estudio
fonocardiográfico de pacientes sometidos a cateterismo cardíaco, un S3 no fue muy sensible
(40 a 50 por ciento) para la detección de una presión diastólica final del LV elevada o una
fracción de eyección del LV reducida (FEVI); sin embargo, un S3 fue altamente específico (90
por ciento) para estos parámetros y para una concentración sérica elevada de BNP [ 15]. De
manera similar, un S3 tiene una baja sensibilidad (p. ej., 4 a 11 por ciento) pero alta
especificidad (p. ej., 99 por ciento) para el diagnóstico clínico de IC [ 7,8 ]. (Consulte
"Auscultación de los sonidos cardíacos", sección "Galopes del VI" .)

Los signos físicos de hipertensión pulmonar pueden incluir aumento de la intensidad de P2,
un soplo de insuficiencia pulmonar o tricuspídea, elevación paraesternal y punción
pulmonar palpable (sentida en el segundo espacio intercostal izquierdo). La elevación de la
presión venosa central que acompaña a la hipertensión pulmonar y la insuficiencia del RV a
menudo conduce a hepatomegalia pulsátil y ascitis. (Consulte "Auscultación de los sonidos
cardíacos" y "Auscultación de los soplos cardíacos en adultos" y "Examen de la pulsación
precordial" y "Hepatopatía congestiva" .)

PRUEBAS INICIALES

Electrocardiograma  :  la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida (HFrEF) tienen una anomalía significativa en un electrocardiograma (ECG).
Un ECG normal hace que la disfunción sistólica del VI sea poco probable (valor predictivo
negativo del 98 %) [ 16 ]. Un ECG tiene una sensibilidad relativamente alta para identificar
pacientes con HFrEF (p. ej., 89 por ciento), pero una especificidad más limitada (p. ej., 56 por
ciento) [ 7 ]. Por el contrario, los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
preservada (HFpEF) comúnmente muestran un ECG de 12 derivaciones normal aunque la
preservada (HFpEF) comúnmente muestran un ECG de 12 derivaciones normal, aunque la
presencia de fibrilación auricular (FA) o ritmo estimulado aumenta en gran medida la
probabilidad de que esté presente HFpEF [ 9 ]. (Ver "Insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección conservada: Manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Diagnóstico' .)

Aunque el ECG es menos predictivo de IC que el nivel de péptido natriurético tipo B (BNP; o
N-terminal pro-BNP [NT-proBNP]) [ 7 ], el ECG puede mostrar hallazgos que favorecen la
presencia de una causa específica de HF (p. ej., bajo voltaje en cardiopatía amiloide) y
también puede detectar arritmias (p. ej., FA) que sugieren enfermedad cardíaca y pueden
causar o exacerbar HF. (Consulte "Micardiopatía inducida por arritmia" y "Determinación de
la etiología y la gravedad de la insuficiencia cardíaca o la miocardiopatía" .)

El ECG es particularmente importante para identificar evidencia de infarto de miocardio

agudo o previo o isquemia aguda. La isquemia puede causar síntomas de disnea similares a
los de la IC y también puede causar o exacerbar la IC. (Consulte "Electrocardiograma en el
diagnóstico de isquemia e infarto de miocardio" y "Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
aguda descompensada en los síndromes coronarios agudos" .)

Análisis de sangre iniciales  :  los análisis de sangre iniciales recomendados para pacientes
con síntomas y signos de insuficiencia cardíaca incluyen:

● Los niveles de péptido natriurético (NP [BNP o NT-proBNP]) proporcionan evidencia de

la presencia de IC. En pacientes con disnea de reposo, el valor predictivo negativo de
un nivel plasmático normal de NP es alto. Los niveles de NP a menudo (pero no
exclusivamente) están elevados en pacientes con HFrEF, pero pueden ser normales en
un número considerable de pacientes con HFpEF. Así, la presencia de un nivel elevado
de NP aumenta la probabilidad de que exista IC, pero un nivel normal no la excluye,
particularmente en pacientes con FEVI normal u obesidad. Por el contrario, las
elevaciones pueden ser causadas por presiones cardíacas derechas elevadas,
disfunción renal o muchas enfermedades sistémicas. (Ver "Medición de péptidos
natriuréticos en insuficiencia cardíaca" y "Insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección preservada: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Nivel de
péptido natriurético' .)

● Troponina cardiaca T o I en pacientes con IC aguda descompensada y/o sospecha de

síndrome coronario agudo. (Consulte "Pruebas de troponina: uso clínico" y
"Diagnóstico de infarto agudo de miocardio" y "Evaluación inicial y manejo de sospecha
de síndrome coronario agudo (infarto de miocardio, angina inestable) en el
departamento de emergencias" .)

● Un conteo sanguíneo completo, que puede sugerir condiciones concurrentes o

alternas. La anemia o la infección pueden exacerbar la IC preexistente. (Consulte
"Evaluación y manejo de la anemia y la deficiencia de hierro en adultos con
 insuficiencia cardíaca" .)

● Los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina pueden indicar

condiciones asociadas. La hiponatremia generalmente indica insuficiencia cardíaca
grave, aunque se deben considerar otras causas [ 17 ]. La insuficiencia renal puede ser
causada por y/o contribuir a la exacerbación de la IC. La evaluación inicial de
electrolitos y creatina también es necesaria cuando se inicia una terapia con diuréticos
y/o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

● Pruebas de función hepática, que pueden verse afectadas por la congestión hepática.
En un estudio, el nivel de gamma-glutamiltransferasa >2 veces el límite superior de lo
normal fue el único análisis de sangre inicial estándar que agregó valor diagnóstico a la
historia clínica y al examen físico [ 8 ]. Sin embargo, NT-proBNP fue la prueba
complementaria más poderosa. (Consulte "Hepatopatía congestiva" ).

● Glucemia en ayunas para detectar diabetes mellitus subyacente. (Consulte

"Insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes mellitus: epidemiología, fisiopatología
y tratamiento" .)

Radiografía  de tórax:  la radiografía de tórax es una prueba de diagnóstico inicial útil,
particularmente en la evaluación de pacientes que presentan disnea, para diferenciar la
insuficiencia cardíaca de la enfermedad pulmonar primaria [ 18-20 ].

Los hallazgos sugestivos de HF incluyen cardiomegalia (relación de ancho cardíaco a torácico

superior al 50 por ciento), cefalización de los vasos pulmonares, líneas B de Kerley y
derrames pleurales ( imagen 1A-E ). El tamaño y la silueta del corazón también pueden
revelar signos de anomalías congénitas (defecto del tabique auricular o ventricular) o
enfermedad valvular (estenosis mitral o estenosis aórtica). Como se señaló anteriormente,
debido a los cambios adaptativos crónicos en los pulmones, los pacientes con presiones de
llenado muy altas e IC crónica a menudo mostrarán campos pulmonares claros en la
radiografía simple de tórax. (Consulte 'Evaluación de volumen' más arriba).

Una revisión sistemática de la utilidad de la radiografía de tórax para detectar la disfunción

del VI concluyó que la redistribución y la cardiomegalia fueron los mejores predictores de
aumento de la precarga y reducción de la fracción de eyección, respectivamente [ 19 ]. Sin
embargo, ninguno de los resultados fue suficiente para hacer un diagnóstico definitivo de
IC. En un estudio multicéntrico de 880 pacientes, el edema alveolar, el edema intersticial y la
cefalización tenían una especificidad >90 % para la HFrEF, pero solo la cardiomegalia tenía
una sensibilidad >50 % [ 20 ].Una revisión sistemática que agregó 15 estudios también
encontró que la evidencia de HFrEF en la radiografía de tórax fue útil para confirmar el
diagnóstico, ya que tenía una especificidad relativamente alta (83 por ciento) aunque una
sensibilidad limitada más (68 por ciento) [ 7 ].
Las limitaciones de una radiografía de tórax son aún más dramáticas en pacientes con
HFpEF, donde la sensibilidad de la cardiomegalia es del 24 por ciento y el derrame pleural es
de solo el 9 por ciento. Por el contrario, el mismo estudio encontró que la especificidad de
estos hallazgos es excelente (96 y 98 por ciento, respectivamente) [ 9 ]. (Ver "Insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección conservada: Manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección "Manifestaciones clínicas" .)

DIAGNÓSTICO

El abordaje del paciente con sospecha de CI incluye la historia clínica y el examen físico, así
como pruebas diagnósticas para ayudar a establecer el diagnóstico, evaluar la agudeza y la
gravedad e iniciar la evaluación de la etiología. Las recomendaciones para la evaluación de
pacientes con insuficiencia cardíaca se incluyen en las pautas del Colegio Americano de
Cardiología de 2013 [ 17,21 ], las pautas de la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca
de 2010 [ 22 ], las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología de 2016 [ 23 ] y las pautas
de 2017 Conferencia de consenso de la Sociedad Cardiovascular Canadiense [ 24 ].

La discusión a continuación se enfoca en el diagnóstico de HF. La evaluación del paciente

con sospecha de CI también debe incluir la evaluación de los factores de riesgo y las posibles
etiologías de la CI, como se analiza por separado. (Consulte "Determinación de la etiología y
gravedad de la insuficiencia cardíaca o miocardiopatía" y "Enfoque para el diagnóstico y
evaluación de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada en adultos" .)

El diagnóstico de IC con fracción de eyección conservada (HFpEF, por sus siglas en inglés)
puede ser más desafiante dada la presencia de FE normal y se analiza en un tema separado.
(Ver "Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: Manifestaciones clínicas y
diagnóstico" .)

Cuándo sospechar insuficiencia cardíaca  :  se debe sospechar insuficiencia cardíaca en

personas con las dos características siguientes según la evaluación clínica, incluidos los
antecedentes, el examen físico y las pruebas iniciales.

● Uno o más síntomas de IC, como disnea o fatiga; los signos físicos de HF pueden o no
estar presentes. (Ver 'Síntomas y condiciones asociadas' arriba y "Insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección conservada: Manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
sobre 'Manifestaciones clínicas' ).

● Los síntomas no son clara y completamente causados ​por una condición no cardiaca.
Cabe señalar que la presencia de una afección no cardiaca no excluye la insuficiencia
cardíaca, ya que algunos pacientes con insuficiencia cardíaca tienen afecciones
 concurrentes, como la enfermedad pulmonar.

La evaluación para distinguir las causas cardíacas de otras puede incluir estudios de la
función pulmonar y una prueba de ejercicio cardiopulmonar, como se explica a
continuación. (Consulte "Diagnóstico diferencial" a continuación y "Prueba de ejercicio
cardiopulmonar en la evaluación de la disnea inexplicable" .)

Un enfoque para el diagnóstico  :  sugerimos el siguiente enfoque para el diagnóstico de

insuficiencia cardíaca basado en los síntomas, signos y resultados de las pruebas (
algoritmo 1 ). Este enfoque no ha sido validado y su sensibilidad y especificidad no han
sido determinadas.

● Después de la evaluación clínica (antecedentes y examen físico) y las pruebas iniciales,

obtenga un ecocardiograma para evaluar la FEVI y evaluar las causas de la insuficiencia
cardíaca, incluidas la disfunción diastólica y sistólica y la disfunción valvular. (Consulte
'Presentación clínica' arriba y 'Pruebas iniciales' arriba y 'Ecocardiografía' abajo).

Si la FEVI no se puede evaluar adecuadamente mediante un ecocardiograma a pesar

del uso de un agente de contraste de microburbujas, los métodos alternativos para la
evaluación incluyen métodos nucleares (ventriculografía con radionúclidos o
tomografía computarizada por emisión de fotón único, imágenes de perfusión
miocárdica, imágenes de resonancia magnética cardiovascular y tomografía
computarizada cardíaca. (Ver " Pruebas para evaluar la función sistólica del ventrículo
izquierdo" .

• Si la FEVI es ≥50 por ciento, sugerimos un enfoque para la evaluación de la sospecha

de HFpEF como se describe por separado. (Ver "Insuficiencia cardíaca con fracción
de eyección preservada: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" e "Insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección preservada: Manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Diagnóstico' ).

● Si la FEVI es <50 por ciento, el siguiente paso es determinar cuáles de los siguientes
hallazgos clínicos están presentes. E es la velocidad pico del llenado temprano del VI, A
es la velocidad pico del llenado tardío del VI y e' es la velocidad pico diastólica
temprana del miocardio del VI adyacente al anillo mitral.

• Hallazgos de baja especificidad/alta sensibilidad:

- Síntomas: disnea de esfuerzo, fatiga, aumento de peso

- Signos: edema periférico
- Característica clínica: Edad >60 años

• Hallazgos de especificidad intermedia/sensibilidad intermedia:

 - Signos: estertores (crepitantes)

- Radiografía de tórax: hallazgos compatibles con cardiomegalia o derrame

pleural
- ECG: fibrilación auricular (FA), agrandamiento de la aurícula izquierda,
hipertrofia del VI u ondas Q patológicas
- Péptido natriurético sérico:
Edad <50: péptido natriurético tipo B N-terminal pro (NT-proBNP) 125 a 450
pg/mL o BNP 35 a 100 pg/mL
50 a 75 años: NT-proBNP 450 a 900 pg/mL o BNP 35 a 100 pg/mL
Edad >75: NT-proBNP 900 a 1800 pg/mL o BNP 35 a 100 pg/mL
- Manifestación clínica: enfermedad de las arterias coronarias (incluido infarto
de miocardio anterior) o regurgitación o estenosis valvular moderada
- Ecocardiograma: índice de volumen auricular izquierdo >34 ml/m 2 , E/A ≥0,9 y
<2,1, o E/A ≤0,8 y E >50 cm/s

• Hallazgos de alta especificidad/baja sensibilidad

- Síntomas: Ortopnea, disnea paroxística nocturna

- Signos: presión venosa yugular elevada, un tercer ruido cardíaco (S3), pulso
alternante o desplazamiento lateral del punto de máximo impulso (PMI)
- Radiografía de tórax: hallazgos compatibles con edema pulmonar (cefalización
de vasos pulmonares y líneas B de Kerley, con o sin manguito peribronquial)
- Péptido natriurético sérico:
Edad <50: NT-proBNP >450 pg/mL o BNP >100 pg/mL
50 a 75 años: NT-proBNP >900 pg/mL o BNP >100 pg/mL
Edad >75: NT-proBNP >1800 pg/mL o BNP >100 pg/mL
- Manifestación clínica: regurgitación o estenosis valvular grave
- Ecocardiograma: FEVI <30 por ciento, dimensión telediastólica del VI >5,8 cm
(hombres) o >5,2 (mujeres); E/e' ≥15, E/A ≥2,1 o vena cava inferior >2,1 cm con
colapso durante la inhalación <50 %

● Se cuenta el número de categorías (p. ej., "Síntomas", "Signos", "Característica clínica")

de hallazgos de especificidad baja, especificidad intermedia y especificidad alta:

• Si solo hay demostración de baja especificidad o solo una o dos categorías de

demostración de especificidad intermedia, recomendamos derivar a un cardiólogo
o especialista en IC para una evaluación adicional que puede incluir una prueba de
esfuerzo hemodinámico. La evaluación en este entorno varía según los hallazgos
clínicos y las condiciones concurrentes sospechosas, como la cardiopatía isquémica.
Si el diagnóstico de IC sigue siendo incierto después de una evaluación no invasiva,
una prueba de esfuerzo hemodinámica es el estándar de oro clínico para el
 diagnóstico de IC. Si se realiza una prueba de ejercicio hemodinámica, la presión

capilar pulmonar en cuña (PCWP) ≥15 mmHg en reposo o ≥25 mmHg durante el
ejercicio es diagnóstica de IC.

Muchos pacientes con LVEF <50 por ciento sin HF requieren terapia dirigida por las
guías para reducir el riesgo cardiovascular (particularmente aquellos con LVEF ≤40
por ciento, infarto de miocardio previo o hipertensión). Sin embargo, el diagnóstico
de insuficiencia cardíaca tiene implicaciones terapéuticas importantes, ya que
algunos agentes farmacológicos están indicados para la insuficiencia cardíaca y no
para la disfunción sistólica asintomática del VI. (Consulte "Resumen del tratamiento
de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en adultos" y
"Tratamiento farmacológico inicial de la insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida en adultos" y "Tratamiento farmacológico secundario en
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) en adultos" y ".)

• Si hay al menos un hallazgo de alta especificidad o 3 o más hallazgos de

especificidad intermedia, se diagnostica IC.

La evaluación adicional de los pacientes diagnosticados con HF se analiza por separado.

(Consulte "Determinación de la etiología y la gravedad de la insuficiencia cardíaca o la
miocardiopatía" .)

Pruebas clave

Ecocardiografía  :  un ecocardiograma por sí solo no establece ni excluye el diagnóstico de

insuficiencia cardíaca, pero es útil para identificar hallazgos consistentes con insuficiencia
cardíaca y para identificar posibles causas de insuficiencia cardíaca (p. ej., disfunción sistólica
del VI, disfunción diastólica del VI, disfunción valvular).

Algunos estudios han utilizado la FEVI deprimida como un medio para identificar a los
pacientes con IC, pero este enfoque es inexacto ya que aproximadamente la mitad de los
pacientes con IC tienen una FEVI preservada y algunos pacientes con FEVI deprimida no
tienen el síndrome clínico de IC. Si bien ningún parámetro ecocardiográfico único es
diagnóstico de HF, la mayoría de los pacientes con HF tienen una o más anomalías
ecocardiográficas (p. ej., FEVI reducida, disfunción diastólica, hipertrofia del LV, estenosis
valvular, regurgitación valvular, agrandamiento de la aurícula izquierda o presión sistólica
estimada de la arteria pulmonar elevada) .

Los hallazgos ecocardiográficos importantes incluyen los siguientes:

● Tamaños de auriculares y ventriculares, que pueden ser útiles para identificar la causa
y la cronicidad de la enfermedad. Por ejemplo, los pacientes con miocardiopatía
dilatada idiopática suelen tener agrandamiento de la aurícula y el ventrículo izquierdo y
 p g y q y
derecho (dilatación de cuatro cámaras) con función ventricular sistólica izquierda

disminuida ( imagen 2 y película 2 y película 3 y película 4 ). (Ver

"Reconocimiento ecocardiográfico de miocardiopatías" .)

● Función sistémica global del ventrículo izquierdo y derecho (fracción de eyección del
ventrículo izquierdo y derecho). (Consulte "Pruebas para evaluar la función sistólica del
ventrículo izquierdo" .)

● Evidencia de función diastólica del VI. (Consulte "Evaluación ecocardiográfica de la

función diastólica del ventrículo izquierdo en adultos" .)

● Las anormalidades regionales del movimiento de la pared en una distribución

coronaria manifiestan enfermedad coronaria, pero las anormalidades segmentarias
también ocurren frecuentemente en pacientes con miocardiopatía dilatada y otras
condiciones.

● La enfermedad pericárdica incluye engrosamiento sugestivo de pericarditis constrictiva

o derrame, que puede o no estar asociado con taponamiento. (Consulte "Pericarditis
constrictiva: evaluación diagnóstica y tratamiento" y "Taponamiento cardíaco" .)

● Enfermedad cardíaca valvular, como se describe más detalladamente en las revisiones

de enfermedades valvulares individuales.

La ecocardiografía también proporciona una evaluación no invasiva del estado

hemodinámico:

● La PCWP se puede estimar a través de la relación (E/Ea o E/e') del Doppler tisular de la
velocidad de entrada mitral temprana (E) a la velocidad diastólica temprana del anillo
mitral (Ea o e'). Una relación E/e' >15 sugiere una PCWP >15 mmHg. El uso y las
limitaciones de este método se discuten por separado. (Consulte "Evaluación
ecocardiográfica de la función diastólica del ventrículo izquierdo en adultos", sección
"Imagen Doppler tisular" .)

● Las presiones del RV y de la arteria pulmonar pueden estimarse mediante la velocidad

máxima de la regurgitación tricuspídea en la ecocardiografía Doppler. La presión de la
aurícula derecha puede estimarse a partir de la evaluación del tamaño de la vena cava
inferior y su variación respiratoria.

● El gasto cardíaco se puede estimar mediante Doppler de onda pulsada del tracto de
salida del VI [ 25 ].

Péptido natriurético  :  se sugiere la medición de BNP o NT-proBNP en plasma en la

evaluación de pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca cuando el diagnóstico es
incierto como se recomienda en las pautas de las principales sociedades [ 17 22 23 26 ] Los
incierto, como se recomienda en las pautas de las principales sociedades [ 17,22,23,26 ] . Los
niveles de péptido natriurético deben interpretarse en el contexto de otra información
clínica; pueden dar peso al diagnóstico de IC o desencadenar la consideración de IC, pero
NO deben usarse de forma aislada para dañar o eliminar IC [ 17 ].

En la revisión sistemática citada anteriormente que agregó 15 estudios, los niveles de BNP o
NT-proBNP tenían una sensibilidad relativamente alta (ambos 93 por ciento) y una
especificidad más limitada para el diagnóstico de IC (74 y 65 por ciento) [ 7 ] . Los niveles de
BNP o NT-proBNP son útiles para distinguir la IC de otras causas de disnea. Como se indica a
continuación, los estudios que desarrollan y validan las reglas de diagnóstico para la IC han
que los niveles encontrados de BNP o NT-proBNP agregan un mayor valor de diagnóstico a
la historia clínica y al examen físico que otras pruebas iniciales (ECG, radiografía de tórax y
análisis de sangre iniciales) [ 7, 8 ].La evidencia de la eficacia y las limitaciones de los niveles
de BNP y NT-proBNP en el diagnóstico de IC se discute en detalle por separado. (Consulte
"Medición de péptidos natriuréticos en la insuficiencia cardíaca" .)

BNP  :  la mayoría de los pacientes disneicos con IC tienen valores superiores a 400
pg/mL, mientras que los valores inferiores a 100 pg/mL tienen un valor predictivo negativo
muy alto para IC como causa de disnea [ 27 ]. En el rango entre 100 y 400 pg/mL, las
concentraciones plasmáticas de BNP son poco sensibles o específicas para detectar o
eliminar IC. Otros diagnósticos, como embolia pulmonar, disfunción del VI sin exacerbación,
hipertrofia del VI y cor pulmonale, también deben requerir pacientes con concentraciones
plasmáticas de BNP en este rango. La FA se asocia con niveles más altos de BNP en ausencia
de IC.En un análisis, un punto de corte de BNP de ≥100 pg/mL se asoció con una
especificidad de solo el 40 % en comparación con el 79 % en pacientes sin FA [ 28 ]. El uso de
un punto de corte de ≥200 pg/mL en pacientes con FA aumentó la especificidad del 40 al 73
por ciento con una reducción menor en la sensibilidad del 95 al 85 por ciento.

Los valores normales de BNP en plasma aumentan con la edad y son más altos en mujeres
que en hombres [ 29 ]. Por lo tanto, pueden ser necesarios valores de corte algo más altos
en estos entornos, aunque no se han determinado los valores discriminatorios óptimos que
deben usar.

NT-proBNP  :  en sujetos normales, las concentraciones plasmáticas de BNP y NT-

proBNP son similares (aproximadamente 10 pmol/L). Sin embargo, en pacientes con
disfunción del VI, las concentraciones plasmáticas de NT-proBNP son aproximadamente
cuatro veces más altas que las concentraciones de BNP [ 30 ]. (Consulte "Medición de
péptidos natriuréticos en la insuficiencia cardíaca", sección sobre 'Pro-BNP N-terminal en
plasma' ).

Los valores óptimos para distinguir la IC de otras causas de disnea varían con la edad del
paciente. En un gran estudio multicéntrico, para pacientes <50, 50 a 75 y >75 años, los
puntos de corte óptimos de NT-proBNP en plasma para insuficiencia cardíaca fueron 450
puntos de corte óptimos de NT proBNP en plasma para insuficiencia cardíaca fueron 450
pg/mL, 900 pg/mL y 1800 pg/mL, respectivamente [ 31 ]. En general, estos puntos de corte
arrojaron una sensibilidad y especificidad del 90 y 84 por ciento, respectivamente. En toda la
población, los niveles de NT-proBNP por debajo de 300 pg/mL fueron óptimos para eliminar
un diagnóstico de IC, con un valor predictivo negativo del 98 por ciento.

Limitaciones de BNP y NT-proBNP  :  existen varias limitaciones importantes en el uso

de BNP y NT-proBNP plasmáticos para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca [ 32 ]:

● Los pacientes pueden presentar más de una causa de disnea (como neumonía y
exacerbación de la insuficiencia cardíaca). Así, una concentración plasmática elevada de
BNP o NT-proBNP no excluye la presencia de otras enfermedades.

● En algunos pacientes con IC aguda descompensada, los niveles plasmáticos de BNP o

NT-proBNP no son diagnósticos.

● La IC derecha y la hipertensión pulmonar se asocian con elevaciones de BNP y NT-

proBNP plasmáticos. Sin embargo, cuando la IC derecha se debe únicamente a una
enfermedad pulmonar y no a una hipertensión pulmonar secundaria a una cardiopatía
del lado izquierdo o como parte de una miocardiopatía global, el BNP plasmático
elevado puede malinterpretarse, ya que la disnea en estos pacientes se debe a una
enfermedad pulmonar no izquierda. alta frecuencia

● Los niveles plasmáticos de BNP y NT-proBNP tienden a ser más bajos en pacientes
obesos y están elevados en pacientes con insuficiencia renal y algunas enfermedades
no cardíacas agudas, como la sepsis. En la insuficiencia renal se observan mayores
aumentos de los niveles de NT-proBNP que de BNP.

● En pacientes que reciben sacubitrilo-valsartán , que contiene un bloqueador del

receptor de angiotensina ( valsartán ) y un inhibidor de neprilisina (sacubitril), los
niveles plasmáticos de BNP se elevarán debido a la inhibición de la degradación de BNP
por el inhibidor de neprilisina. NT-proBNP conserva su utilidad como marcador de IC ya
que sus niveles no se ven afectados por el inhibidor de neprilisina.

● Como se señaló anteriormente, los niveles de BNP y NT-proBNP suelen ser normales
en pacientes con HFpEF [ 33-35 ].

La medición e interpretación de los niveles de BNP y NT-proBNP se analizan en detalle por

separado. (Consulte "Medición de péptidos natriuréticos en la insuficiencia cardíaca" .)

Prueba de ejercicio hemodinámica: no se requiere una prueba  de  ejercicio

hemodinámica (cateterismo cardíaco derecho con PCWP evaluado en reposo y con ejercicio)
para la evaluación diagnóstica de la mayoría de los pacientes con sospecha de insuficiencia
cardíaca. Sin embargo, en pacientes seleccionados con sospecha de insuficiencia cardíaca
con diagnóstico incierto a pesar de la evaluación descrita anteriormente (incluidos

antecedentes y examen físico, pruebas de laboratorio, radiografía de tórax, ECG y

ecocardiografía), consulta de cardiología y cateterismo cardíaco derecho para evaluar las
presiones de llenado cardíaco en reposo y el ejercicio son útiles como el estándar de oro
clínico para hacer o eliminar el diagnóstico de IC.

Si un paciente tiene síntomas compatibles con IC y PCWP ≥15 mmHg en reposo o ≥25 mmHg
durante el ejercicio, se confirma el diagnóstico de IC, independientemente de la FEVI. Si no
se cumplen estos criterios, no se respalda un diagnóstico de insuficiencia cardíaca y se
requiere una evaluación adicional para otras causas de disnea. Las presiones se miden al
final de la expiración. El ejercicio se realiza durante el cateterismo del corazón derecho con
cicloergometría (en pacientes con acceso venoso yugular interno) o abducción de brazos con
pesas (en aquellos con acceso venoso femoral), aunque este último proporciona un esfuerzo
de ejercicio menos robusto [ 36 ].

El papel de la angiografía coronaria en pacientes con IC se analiza por separado. (Consulte

"Determinación de la etiología y la gravedad de la insuficiencia cardíaca o la miocardiopatía",
sección sobre 'Detección de la enfermedad de las arterias coronarias' ).

Exámenes adicionales

Prueba de ejercicio  :  en pacientes seleccionados, la prueba de ejercicio es útil para

clasificar la gravedad del deterioro funcional y también puede detectar una cardiopatía
isquémica subyacente que amerita una evaluación adicional. (Consulte "Pruebas de esfuerzo
para el diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva" .)

Prueba de ejercicio cardiopulmonar: la prueba  de  ejercicio cardiopulmonar puede ser

útil tanto para determinar la contribución de la IC frente a otras afecciones a los síntomas
del paciente como para evaluar la gravedad del deterioro funcional. Los signos y síntomas
de la insuficiencia cardíaca son similares a los de muchas otras afecciones (p. ej.,
enfermedad pulmonar, anemia). La IC también se acompaña frecuentemente de otras
enfermedades, que afectan al estado funcional de los pacientes. La prueba de esfuerzo
cardiopulmonar, que combina la prueba de esfuerzo estándar con la medición del
intercambio de gases ventilatorios, puede ser muy útil para aclarar estas situaciones al
definir la presencia y extensión del componente cardiovascular. (Consulte "Prueba de
ejercicio cardiopulmonar en enfermedades cardiovasculares" .)

La prueba de ejercicio cardiopulmonar también se usa para evaluar candidatos potenciales

para trasplante cardíaco o soporte circulatorio mecánico. (Ver "Trasplante de corazón en
adultos: Indicaciones y contraindicaciones", sección sobre 'Indicaciones para el trasplante' y
"Tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada con un dispositivo de soporte circulatorio
mecánico duradero" .)
Otros enfoques de diagnóstico  :  se han propuesto otros enfoques de diagnóstico para la
insuficiencia cardíaca [ 7,8,37 ], pero ninguno es universalmente aceptado.

Los criterios modificados de Framingham para IC se utilizan comúnmente para identificar a

los pacientes con IC ( tabla 4 ). Estos criterios generalmente tienen una especificidad
excelente pero son menos sensibles porque se basan en gran medida en la evidencia de
congestión que está presente en reposo. Los pacientes bien compensados ​que tienen una
diuresis adecuada no mostrarán muchos de estos signos y síntomas, independientemente
de la FEVI.

Se han desarrollado reglas de diagnóstico que funcionaron bien cuando se aplicaron a

conjuntos de datos de validación, aunque su generalización a varios entornos clínicos es
incierta [ 7,8 ].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Muchos de los síntomas y signos de la insuficiencia cardíaca son inespecíficos, por lo que se
deben considerar otras posibles causas. Los pacientes con IC pueden presentar un síndrome
de disminución de la tolerancia al ejercicio, retención de líquidos o ambos [ 17 ]. También se
deben considerar otras causas de tales síntomas y signos.

● Los pacientes con tolerancia disminuida al ejercicio tienen síntomas de disnea o fatiga
con el esfuerzo y también pueden tener síntomas en reposo.

• La IC debe distinguirse de otras causas de disnea, incluida la isquemia miocárdica,

la enfermedad pulmonar y otros trastornos [ 38 ]. Las pruebas de función pulmonar
pueden ser útiles para evaluar los síntomas respiratorios. La presencia de
enfermedad pulmonar no excluye IC, ya que algunos pacientes tienen enfermedad
pulmonar e IC concurrentes. Si la causa de la disnea de esfuerzo es incierta, una
prueba de esfuerzo cardiopulmonar puede ser util. (Consulte "Prueba de ejercicio
cardiopulmonar en la evaluación de la disnea inexplicable" .)

Por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la IC pueden ser difíciles

de distinguir en algunos pacientes. Debido a la alta prevalencia de estos trastornos,
sus presentaciones similares y su frecuente coexistencia, es razonable considerar
ambos diagnósticos, no solo en pacientes que presentan disnea por primera vez,
sino también en cualquier paciente con uno de estos diagnósticos que presenta con
un deterioro en el estado respiratorio [ 39 ]. Este tema se discute en detalle por
separado. (Consulte "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: definición,
manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación", sección "Diagnóstico" y
 "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: definición, manifestaciones clínicas,
diagnóstico y estadificación" .)

• Las causas de la fatiga incluyen el descondicionamiento, la apnea del sueño y la

depresión. (Ver "Abordaje del paciente con disnea" y "Abordaje del paciente adulto
con fatiga" .)

● Los pacientes que presentan retención de líquidos pueden quejarse de hinchazón

abdominal o de las piernas. La HF debe distinguirse de otras causas de edema, incluida
la trombosis o insuficiencia venosa, la retención renal de sodio, los efectos secundarios
de fármacos (p. ej., bloqueadores de los canales de calcio) y la cirrosis. La falla del lado
derecho puede estar presente sin falla del lado izquierdo. (Consulte "Manifestaciones
clínicas y evaluación del edema en adultos" y "Fisiopatología y etiología del edema en
adultos" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: insuficiencia cardíaca en adultos" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un
nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: Insuficiencia cardíaca (Conceptos básicos)" )
 ● Tema Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: Insuficiencia cardíaca
(Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Definición – La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico complejo

caracterizado por síntomas característicos actuales o previos, como disnea y fatiga, y
evidencia de disfunción cardíaca como causa de estos síntomas ( tabla 1 ). Desde
una perspectiva hemodinámica, la IC es un trastorno en el cual el corazón no puede
bombear sangre al cuerpo a un ritmo acorde con sus necesidades, o puede hacerlo
solo a costa de altas presiones de llenado. (Ver 'Definición' arriba.)

● Cuándo sospechar insuficiencia cardíaca : se debe sospechar insuficiencia cardíaca

en personas con uno o más síntomas de insuficiencia cardíaca no causados ​por una
afección no cardíaca.

● Enfoque del diagnóstico : el diagnóstico de insuficiencia cardíaca se establece a partir

de los hallazgos de las siguientes evaluaciones ( algoritmo 1 ):

• Historia : la identificación de los síntomas de la IC es un paso clave en el

diagnóstico de la IC. Mientras que una historia por sí sola es insuficiente para hacer
el diagnóstico de HF, una historia detallada sigue siendo el mejor discriminador
para determinar la agudeza, la etiología y la tasa de progresión de la HF, y la historia
a menudo proporciona pistas importantes sobre la causa de la HF. (Consulte
'Síntomas y condiciones asociadas' más arriba).

• Examen físico: el examen físico puede proporcionar evidencia de la presencia y el

grado de elevación de la presión de llenado cardíaco, insuficiencia del lado derecho,
agrandamiento ventricular, hipertensión pulmonar y reducción del gasto cardíaco.
(Consulte 'Examen físico' más arriba).

• Ecocardiografía : un ecocardiograma por sí solo no establece ni excluye el

diagnóstico de HF, pero es útil para identificar hallazgos compatibles con HF y para
identificar posibles causas de HF (p. ej., disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
[VI], disfunción diastólica del VI, disfunción valvular). (Consulte 'Ecocardiografía' más
arriba).

• Los niveles de péptidos natriuréticos : los niveles de péptidos natriuréticos deben

interpretarse en el contexto de otra información clínica; pueden dar peso al
diagnóstico de HF o desencadenar la consideración de HF, pero NO deben usarse
de forma aislada para detectar o eliminar HF (Ver 'péptido natriurético' arriba)
 de forma aislada para detectar o eliminar HF. (Ver péptido natriurético arriba).

• Función de la prueba de ejercicio : la evaluación para distinguir las causas

cardíacas de otras causas puede incluir una prueba de ejercicio cardiopulmonar.
(Consulte 'Pruebas adicionales' más arriba).

• Pruebas hemodinámicas: no se requiere una prueba de ejercicio hemodinámica

para la evaluación diagnóstica de la mayoría de los pacientes con sospecha de
insuficiencia cardíaca. Sin embargo, en pacientes seleccionados con sospecha de
insuficiencia cardíaca con diagnóstico incierto a pesar de la evaluación no invasiva,
la consulta con cardiología y el cateterismo del corazón derecho para evaluar las
presiones de llenado cardíaco en reposo y ejercicio son útiles como el estándar
clínico de oro para hacer o excluir el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. (Consulte
'Prueba de ejercicio hemodinámica' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 3510 Versión 35.0

GRÁFICOS

Mecanismos del síndrome clínico de insuficiencia cardiaca

Disfunción del ventrículo izquierdo

FEVI ≤40%: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF)

Las causas incluyen miocardiopatía isquémica y miocardiopatía dilatada.

LVEF 41 a 49%: Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio (HFmrEF)
Las causas incluyen miocardiopatía isquémica y miocardiopatía dilatada.

FEVI ≥50%:
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (HFpEF)
Miocardiopatías con fracción de eyección preservada
Miocardiopatía restrictiva (causas familiares o no familiares)
Miocardiopatía hipertrófica (causas familiares o no familiares)
Miocardiopatía no compactada

Enfermedad cardíaca valvular

estenosis valvular

regurgitación valvular

Disfunción ventricular derecha

Hipertensión pulmonar

infarto de ventrículo derecho

Miocardiopatía que afecta al ventrículo derecho (incluida la miocardiopatía arritmogénica del

ventrículo derecho)

enfermedad pericárdica

taponamiento cardiaco

pericarditis constrictiva

Enfermedad pericárdica efusivo-constrictiva

Lesión obstructiva en el corazón o gran vaso

Mixoma auricular

Estenosis de vena pulmonar

Insuficiencia cardiaca de alto gasto

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Gráfico 130160 Versión 3.0

Comparación de las etapas ACCF/AHA de HF y las clasificaciones
funcionales de NYHA

Etapas ACCF/AHA de IC Clasificación funcional NYHA

A Con alto riesgo de IC pero sin ninguno  

cardiopatía estructural ni síntomas de

IC

B Cardiopatía estructural pero sin signos yo Sin limitación de actividad física. La

ni síntomas de IC actividad física ordinaria no provoca
síntomas de insuficiencia cardíaca.

C Cardiopatía estructural con síntomas yo Sin limitación de actividad física. La

previos o actuales de IC actividad física ordinaria no provoca
síntomas de insuficiencia cardíaca.

yo Ligera limitación de la actividad física.

Cómodo en reposo, pero la actividad
física ordinaria produce síntomas de IC.

tercero Marcada limitación de la actividad

física. Cómodo en reposo, pero la
actividad menos que ordinariamente
causa síntomas de IC.

IV Incapaz de realizar cualquier actividad

física sin síntomas de IC o síntomas de
IC en reposo.

D IC refractaria que requiere solicitud IV Incapaz de realizar cualquier actividad

especializada física sin síntomas de IC o síntomas de
IC en reposo.

ACCF: Fundación del Colegio Americano de Cardiología; AHA: Asociación Americana del Corazón;
IC: insuficiencia cardiaca; NYHA: Asociación del Corazón de Nueva York.

Reproducido por: Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. Directrices de la ACCF/AHA de 2013 para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca: un informe de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force sobre directrices prácticas. J Am Coll Cardiol 2013; 62:e147. Tabla utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos
los derechos reservados.

Gráfico 120580 Versión 1.0

NYHA y otras clasificaciones de discapacidad cardiovascular

Clasificación
Clasificación funcional de la Escala de
Clase funcional NYHA Sociedad actividad
[1] [3]
Cardiovascular específica
[2]
Canadiense

yo Pacientes con La actividad física Los pacientes pueden

enfermedad cardiaca ordinaria, como realizar hasta
pero sin las caminar y subir completar cualquier
consiguientes escaleras, no provoca actividad que requiera
limitaciones de la angina. Angina con ≥7 equivalentes
actividad física. La esfuerzo prolongado metabólicos (es decir,
actividad física intenso o rápido en el pueden cargar 24 lb
ordinaria no causa trabajo o la para subir 8
fatiga indebida, recreación. escalones; hacer
palpitaciones, disnea trabajo al aire libre
o dolor anginoso. [palear nieve, pala
tierra]; hacer
actividades
recreativas [esquí,
baloncesto, squash,
balonmano,
trotar/caminar 5
mph]).

Yo Pacientes con Ligera limitación de la Los pacientes pueden

enfermedad cardíaca actividad ordinaria. realizar hasta
que resulte en una Caminar o subir completar cualquier
ligera limitación de la escaleras actividad que requiera
actividad física. Están rápidamente, caminar ≥5 equivalentes
cómodos en reposo. cuesta arriba, caminar metabólicos (p. ej.,
La actividad física o subir escaleras tener relaciones
ordinaria produce después de las sexuales sin parar,
fatiga, palpitaciones, comidas, con frío, con jardinería, rastrillar,
disnea o dolor viento o bajo estrés desherbar, patinar,
anginoso. emocional, o solo bailar foxtrot, caminar
durante las pocas a 4 mph en terreno
horas posteriores al llano), pero no
despertar. Caminar pueden y no realizar
más de 2 cuadras en hasta completar las

tercero Pacientes con
enfermedad cardiaca
que resulte en una
marcada limitación de
la actividad física.
Están cómodos en
reposo. La actividad
física menos que
ordinaria causa fatiga,
palpitaciones, disnea
o dolor anginoso.
IV Pacientes con
enfermedad cardiaca
que impida realizar
cualquier actividad
física sin molestias.
Los síntomas de
insuficiencia cardíaca
o del síndrome
anginoso pueden
estar presentes
incluso en reposo. Si
se realiza alguna
actividad física, las
molestias aumentan.
NYHA: Asociación del Corazón de Nueva York.
Referencias:
1. El Comité de Criterios de la Asociación del Corazón de Nueva York. Nomenclatura y criterios para el diagnóstico
de enfermedades del corazón y de los grandes vasos 9ª ed Little Brown & Co Boston 1994 p 253 .
llano y subir más de 1
tramo de escaleras
ordinarias a paso
normal y en
condiciones normales.
Marcada limitación de
la actividad física
ordinaria. Caminar de
1 a 2 cuadras a nivel y
subir 1 tramo en
condiciones normales.
Incapacidad para
realizar cualquier
actividad física sin
molestias. El síndrome
anginoso puede estar
presente en reposo.
p
actividades. requiere
≥7 equivalentes
metabólicos.
Los pacientes pueden
realizar hasta
completar cualquier
actividad que requiera
≥2 equivalentes
metabólicos (p. ej.,
ducharse sin parar,
desnudarse y hacer la
cama, limpiar
ventanas, caminar a
2,5 mph, bolos, jugar
al golf, vestirse sin
parar) pero no
pueden y no realizan
ninguna actividad
hasta completarla
requiere >5
equivalentes
metabólicos.
Los pacientes no
pueden o no realizan
actividades completas
que requieran >2
equivalentes
metabólicos. No
puede realizar las
actividades
enumeradas
anteriormente (escala
de actividades
específicas III).
 de enfermedades del corazón y de los grandes vasos, 9 ed., Little, Brown & Co, Boston 1994, p.253 .
2. Campeau L. Clasificación de la angina de pecho. Circulación 1976, 54:522.

3. Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, Loscalzo A. Reproducibilidad comparativa y validez de los sistemas para
evaluar la clase funcional cardiovascular: ventajas de una nueva escala de actividad específica. Circulación 1981;
64:1227.

Gráfico 52683 Versión 19.0

Radiografía de tórax con miocardiopatía dilatada

Esta radiografía frontal simple del tórax de un hombre de 51 años

muestra un agrandamiento marcado de la silueta cardíaca
compatible con una miocardiopatía dilatada. La cardiomegalia es
inespecífica y se puede observar con cualquier etiología de
miocardiopatía.

Cortesía de Jonathan Kruskal, MD, PhD.

Gráfico 59773 Versión 5.0

Radiografía de tórax normal

Vista posteroanterior de una radiografía de tórax normal

Vista posteroanterior de una radiografía de tórax normal.

Cortesía de Carol M Black, MD.

Gráfico 65576 Versión 5.0

Insuficiencia cardiaca

Esta radiografía de tórax de un varón de 65 años con disnea y

ortopnea demuestra congestión vascular pulmonar leve, distensión
del tabique linfático (flecha), velo intersticial y sombras hiliares
agrandadas (punta de flecha), indicativas de descompensación del
ventrículo izquierdo.

Cortesía de Jonathan Kruskal, MD.

Gráfico 61783 Versión 3.0

Radiografía de tórax normal

Vista posteroanterior de una radiografía de tórax normal.

Cortesía de Carol M Black, MD.

Gráfico 65576 Versión 5.0

Edema pulmonar

Esta radiografía frontal simple de tórax de un hombre de 55 años

con arteriopatía coronaria conocida muestra características
radiográficas características de insuficiencia cardíaca con edema
pulmonar intersticial, edema alveolar perihiliar bilateral que
produce un patrón de mariposa característico y derrames pleurales
bilaterales.

Foto cortesía de Jonathan Kruskal, MD.

Gráfico 53728 Versión 3.0

Radiografía de tórax normal

Vista posteroanterior de una radiografía de tórax normal.

Cortesía de Carol M Black, MD.

Gráfico 65576 Versión 5.0

Edema pulmonar hidrostático

Edema pulmonar en "distribución en mariposa" por insuficiencia

ventricular izquierda. La radiografía de tórax muestra grandes
opacidades perihiliares en un paciente con silueta cardíaca
agrandada.

Cortesía de Paul Stark, MD.

Gráfico 58394 Versión 5.0

Radiografía y TC de edema pulmonar agudo

(A) Una radiografía anteroposterior muestra consolidaciones perihiliares y broncogramas aéreos

(flechas) de edema alveolar agudo.

(B) Una reconstrucción coronal de una tomografía computarizada del mismo paciente muestra edema
alveolar agudo con infiltrados perihiliares difusos y broncogramas aéreos (flechas).

TC: tomografía computarizada.

Gráfico 98495 Versión 3.0

Una aproximación al diagnóstico de insuficiencia cardiaca

Este algoritmo describe un enfoque para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca basado en una combina

IC: insuficiencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HFpEF: insuficiencia cardiac
de máximo impulso; FA: fibrilación auricular; LAE: agrandamiento de la aurícula izquierda; HVI: hipertrof
ventrículo izquierdo; A: velocidad máxima de llenado tardío del ventrículo izquierdo; LVEDD: dimensión t
SPECT-MPI: imagen de perfusión miocárdica por tomografía computarizada por emisión de fotón único;

* Los síntomas de IC incluyen disnea, fatiga y edema. Consulte la discusión de los síntomas en el conten
¶ Al evaluar las causas no cardíacas, es importante considerar las causas pulmonares. Las pruebas de fu
enfermedad pulmonar e IC concurrentes. Si la causa de la disnea de esfuerzo es incierta, una prueba de
disnea.

Δ Si la FEVI no se puede evaluar adecuadamente mediante un ecocardiograma a pesar del uso de un age
CMR y TC cardíaca. Para obtener más detalles, consulte el contenido de UpToDate sobre las pruebas par

◊La evaluación en este entorno varía según los hallazgos clínicos y las condiciones concurrentes sospec
estándar de oro clínico para el diagnóstico de IC. Si se realiza una prueba de ejercicio hemodinámica, PC
reducir el riesgo cardiovascular (particularmente aquellos con LVEF ≤40 %, infarto de miocardio previo o
indicados para la insuficiencia cardíaca y no para la disfunción sistólica asintomática del VI.

§ Consulte el contenido de UpToDate sobre la determinación de la etiología y la gravedad de la IC o la m

Gráfico 130156 Versión 2.0

Miocardiopatía dilatada

La exploración en modo M del corazón se obtiene moviendo el

transductor de una dirección cefálica a caudal, registrando la raíz
aórtica, la válvula mitral y el anillo de la válvula mitral, y la cámara
ventricular izquierda. En este paciente con una miocardiopatía
dilatada grave, hay un agrandamiento significativo de la aurícula y el
ventrículo izquierdos. Además, el tabique y la pared posterior del
ventrículo izquierdo están adelgazados e hipocinéticos.

Gráfico 73155 Versión 4.0

Criterios clínicos de Framingham modificados para el diagnóstico de
insuficiencia cardiaca

Importante

Disnea paroxística nocturna

ortopnea

Presión venosa yugular elevada

estertores pulmonares

3er sonido del corazón

Cardiomegalia en la radiografía de tórax

Edema pulmonar en radiografía de tórax

Pérdida de peso ≥4,5 kg en 5 días en respuesta al tratamiento de la presunta insuficiencia

cardíaca*

Menor

Edema bilateral de piernas

Tos nocturna

Disnea de esfuerzo ordinario

hepatomegalia

Derrame pleural

Taquicardia (frecuencia cardíaca ≥120 latidos/min)

Pérdida de peso ≥4,5 kg en 5 días

Diagnóstico

El diagnóstico de insuficiencia cardíaca requiere que  2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores

no puedan atribuirse a otra afección médica.

* Este criterio se anotó en el texto del artículo fuente.

De Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, et al, Circulation 1998; 98:2282; adaptado de McKee, PA, Castelli, WP,
McNamara, PM, Kannel, WB. N Engl J Med 1971; 85:1441.

Gráfico 55866 Versión 7.0

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