IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLINICO EN LAS CONTROVERSIAS

MEDICAS
Hablando del expediente clínico es necesario mencionar que este es un documento
muy importante y esencial para evaluar el acto medico y de manera particular en
casos médicos legales en los cuales esta documentación tiene un fuerte valor
probatorio, porque en la mayoría de los casos determina de quien es el cargo de la
resolución del conflicto.
Cabe mencionar que este documento resguarda de manera ordenada y detallada el
conjunto de información que se almacena de manera cronológica con todos los
aspectos relacionados a la salud del ese paciente en particular en un determinado
momento. De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-004- SSA3-2012, sobre
el expediente clínico, éste se define como el conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento
para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los
cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones; en su caso,
constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención
médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Es por esto por lo que el expediente clínico debe ser llenado de manera correcta, y
anotar todos los procedimientos y maniobras que se le realicen al paciente, con la
finalidad de que todo eso sea rastreable y se pueda identificar en el momento en
que se realiza algo inadecuado, sin embargo, no solo es para encontrar culpables,
sino también para deslindar responsabilidades y poder dar solución al conflicto.
Lo sorprendente es que en la mayoría de los estudios realizados con respecto al
llenado de los expedientes clínicos brindan la información que se encuentran
grandes deficiencias en cuanto al cumplimiento por parte de personal médico.

Además, se ha demostrado que la deficiente elaboración e integración del

expediente clínico afecta la facilidad de utilización de este como prueba documental
al momento de la peritación por lo que es indispensable que en el expediente clínico
exista la documentación correspondiente a las acciones médicas realizadas durante
la atención proporcionada al paciente. Con un expediente completo y ordenado es
más sencillo determinar el paso a seguir o rectificar oportunamente. Es de resaltar
que en este estudio se encontró un alto porcentaje de expedientes Incompletos, No
estándar e Ilegibles.
Como conclusión, es necesario implementar programas de capacitación y de
concientización sobre la importancia del llenado de estos documentos, en el sentido
de que es indispensable y se puede mejorar la información al paciente.