HISTORIA CLINICA

Introducción

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación

entre médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se
encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo IV,
La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica.
Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso
responsable, leal y auténtico.

cuatro características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son:

profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La profesionalidad se refiere a que
solamente el profesional de la medicina puede efectuar un acto médico, pues en esencia son los
médicos quienes están en capacidad de elaborar una buena historia clínica. La ejecución es típica
cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a que la medicina siempre
ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese momento, a pesar delas limitaciones de
tiempo, lugar y entorno. El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en
la historia. La licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la historia
clínica como documento indispensable.

desarollo

Se puede iniciar definiendo la historia clinica como un conjunto de documentos y

registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e
informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a
un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clinica y la
atención recibida. Y cuyo objetivo es facilitar la asistencia sanitaria a través de la
información actual y de la información recuperada de procesos asistenciales previos.
Puede elaborarse en cualquier soporte documental aunque se prefiere el soporte
electrónico.

caracteristicas

la historia clinica debe contener todos los datos relativos de salud en una persona

se debe incorporar la informacion correspondiente a la atencion tanto como preventiva como curativa y de
rehabilitacion brindada a la persona

la historia clinica es un documento unico y original de cada paciente

 conclusion

Para concluir podemos decir que la historia clínica es el

documento médico porexcelencia. Gran cantidad del
tiempo de quien se educa en las facultades demedicina
transcurre alrededor de la buena elaboración de una
historia clínica de quienes se encuentran bajo su cuidado.
Las implicaciones de este documento sonde todo tipo,
especialmente médico-legal, en un momento en que el
ejercicio médico se ha tornado complicado,
presionado y, en muchos aspectos,verdaderamente
angustioso. La elaboración de una buena historia
clínica es indispensable