Paciente 1. JDC, varón, 23 años, estudiante, vive en La Plata.

• MC: dolor en el miembro superior izquierdo.

• EA: Comenzó anoche luego de una caída en la calle (circulaba con rollers) en la que se lastimó la mano
izquierda contra el pavimento (solo un raspón según el paciente). Durante la noche el dedo mayor se puso
cada vez más doloroso y apareció tumefacción y enrojecimiento que se extendió primero hasta la muñeca y
luego por el antebrazo y el brazo. Por este motivo concurre a la Guardia.
• AP: No recuerda enfermedades en la infancia. No cirugías ni otros traumatismos. Hábitos: Alimentación en
base a carne vacuna (4), pescado o pollo (2), verduras (2), leche y derivados (0), frutas (3), huevos (3), arroz-
pastas (2). Catarsis: una deposición/d de aspecto normal. Ritmo miccional 4-5/0, sin trastornos. No ingiere
alcohólicas. No fuma ni consume drogas. Sueño: 7-8 hs, normal. Actividad física en forma regular (5
veces/semana, 1 hora). Relaciones con pareja estable desde hace 1 año, con protección.
• AHF: Ambos progenitores viven y son sanos. Una hermana de 31 años en tratamiento por hipotiroidismo
(T4).
• ASE: Casa de material con todos los servicios (vive con los padres). Estudiante de abogacía. No trabaja
actualmente.
 Paciente 1. JDC, varón, 23 años, estudiante, vive en La Plata.

• MC: dolor en el miembro superior izquierdo.

• EA: Comenzó anoche luego de una caída en la calle (circulaba con rollers) en la que se lastimó la mano
izquierda contra el pavimento (solo un raspón según el paciente). Durante la noche el dedo mayor se puso
cada vez más doloroso y apareció tumefacción y enrojecimiento que se extendió primero hasta la muñeca y
luego por el antebrazo y el brazo. Por este motivo concurre a la Guardia.
• AP: No recuerda enfermedades en la infancia. No cirugías ni otros traumatismos. Hábitos: Alimentación en
base a carne vacuna (4), pescado o pollo (2), verduras (2), leche y derivados (0), frutas (3), huevos (3), arroz-
pastas (2). Catarsis: una deposición/d de aspecto normal. Ritmo miccional 4-5/0, sin trastornos. No ingiere
alcohólicas. No fuma ni consume drogas. Sueño: 7-8 hs, normal. Actividad física en forma regular (5
veces/semana, 1 hora). Relaciones con pareja estable desde hace 1 año, con protección.
• AHF: Ambos progenitores viven y son sanos. Una hermana de 31 años en tratamiento por hipotiroidismo
(T4).
• ASE: Casa de material con todos los servicios (vive con los padres). Estudiante de abogacía. No trabaja
actualmente. Ingresos: desconoce.
Anamnesis

Hipótesis Signos
Síntomas Examen físico
transitoria
Antecedentes

Síndrome

Hipótesis diagnóstica

Puesta a prueba

Métodos complementarios Reevaluación Prueba terapéutica

Hipótesis aceptada Hipótesis rechazada

 Paciente 1. JDC, varón, 23 años, estudiante, vive en La Plata.

• EF: Lúcido, buen estado general. Actitud activa indiferente, biotipo mesomórfico. Bien hidratado. Marcha
normal. Pulso 110/min., regular, igual, con tensión, amplitud y forma conservados. PA 128/72 mmHg
(promedio de 3 registros). Temp. Axila derecha 38,2C. FR 20/m, ritmo normal. Peso 68,900 Kg (último
peso hace 3 meses 68,500). Talla 1,70 m. IMC: 23,8 kg/m2. Perímetro de la cintura 88 cm.
• Piel: blanca, de elasticidad normal, caliente y sudorosa. Se observan algunas escoriaciones en el dorso de
la mano izquierda. Se aprecia una lesión ampollar de 2 cm en el dorso del dedo mayor izquierdo con
intenso dolor, calor, eritema y tumefacción que se extiende a la cara palmar del dedo. Se observa eritema
lineal que, desde el dedo afectado, llega por el dorso hasta el codo y progresa en pocas horas hasta la
axila.

• Resto del examen físico: se palpan 3-4 adenopatías en la axila izquierda, dolorosas, de 3-4 cm.
 Paciente 1. JDC, varón, 23 años, estudiante, vive en La Plata.

• EF: Lúcido, buen estado general. Actitud activa indiferente, biotipo mesomórfico. Bien hidratado. Marcha
normal. Pulso 110/min., regular, igual, con tensión, amplitud y forma conservados. PA 128/72 mmHg
(promedio de 3 registros). Temp. Axila derecha 38,2C. FR 20/m, ritmo normal. Peso 68,900 Kg (último
peso hace 3 meses 68,500). Talla 1,70 m. IMC: 23,8 kg/m2. Perímetro de la cintura 88 cm.
• Piel: blanca, de elasticidad normal, caliente y sudorosa. Se observan algunas escoriaciones en el dorso de
la mano izquierda. Se aprecia una lesión ampollar de 2 cm en el dorso del dedo mayor izquierdo con
intenso dolor, calor, eritema y tumefacción que se extiende a la cara palmar del dedo. Se observa eritema
lineal que, desde el dedo afectado, llega por el dorso hasta el codo y progresa en pocas horas hasta la
axila.

• Resto del examen físico: se palpan 3-4 adenopatías en la axila izquierda, dolorosas, de 3-4 cm.
Anamnesis

Hipótesis Signos
Síntomas Examen físico
transitoria
Antecedentes

Síndrome

Hipótesis diagnóstica

Puesta a prueba

Métodos complementarios Reevaluación Prueba terapéutica

Hipótesis aceptada Hipótesis rechazada

Resumen semiológico
• Varón 23 años
• Comenzó luego de caída con escoriación en mano izquierda.
• Progresa en hs. con dedo mayor doloroso, tumefacción y enrojecimiento que se extendió por la muñeca
y luego por el antebrazo y el brazo.
• Hermana con hipotiroidismo (T4).
• Taquifigmia (104/min)
• Fiebre (Axilar 38,2C)
• Piel caliente y sudorosa.
• Lesión ampollar en dorso del dedo mayor izquierdo con intenso dolor, calor, eritema y tumefacción que
se extiende a la cara palmar.
• Eritema lineal desde el dedo hasta la axila.
• Adenopatías dolorosas en axila izquierda.
Agrupación en síndromes
• Síndrome cutáneo: dolor, calor, tumefacción y enrojecimiento (tetrada
de Celso).
• Síndrome linfangítico: eritema lineal, adenopatías dolorosas.
• Síndrome febril: fiebre, taquifigmia.

Diagnostico presuntivo
• Celulitis?
• Absceso?
• Erisipela?
• Artritis?
Anamnesis

Hipótesis Signos
Síntomas Examen físico
transitoria
Antecedentes

Síndrome

Hipótesis diagnóstica

Puesta a prueba

Métodos complementarios Reevaluación Prueba terapéutica

Hipótesis aceptada Hipótesis rechazada

 Conducta

1. Se indicó internación.

2. Se realizó incisión y drenaje de la lesión ampollar del dedo y se envió material para cultivo.

3. Comenzó tratamiento ATB empírico con vancomicina.

4. Cultivo: desarrolló Streptococcus pyogenes y se ajustó el tratamiento por ATB grama a

cefalexina.
5. A las 48 hs estaba asintomático y con mejoría objetiva de las lesiones y fue dado de alta con
cefalexina oral hasta completar una semana

6. A los 7 días del alta continuaba asintomático, había desaparecido el eritema y movilizaba el
dedo normalmente.
 Receptores Temperatura de
frio/calor piel la sangre

HIPOTÁLAMO

Actividad metabólica
musculo y el hígado

Disipación del calor

Temperatura corporal
36,5-37,5

Tarde
37,7 • Temperatura rectal
0.4 más alta
Mañana
• Mujer durante la fase
37,2
luteínica más alta
 HIPOTÁLAMO PGE2

Actividad metabólica
Temblores
musculo y el hígado
Escalofríos
Vasoconstricción
Disipación del calor Sensación de frío

Fiebre
(> 41.5 = hiperpirexia)
Antipiréticos Resolución

HIPOTÁLAMO

Actividad metabólica
musculo y el hígado
Vasoconstricción
Vasodilatación
Disipación del calor Sensación
Sudoraciónde frío
Sensación de calor
Lisis de la fiebre
 Receptores Temperatura de
frio/calor piel la sangre

HIPOTÁLAMO

Actividad metabólica
musculo y el hígado

Disipación del calor

HIPERTERMIA
Causas de elevación de la temperatura
Fiebre

• Infecciones
• Enfermedades inflamatorias no infecciosas
• Neoplasias
• Destrucción de tejidos

Hipertermia

• Golpe de calor
• Ejercicios físicos excesivos
• Hipertermia maligna por fármacos
• Tirotoxicosis
Diagnóstico de fiebre
Fiebre signo

• Toma de la temperatura por médico o enfermera

Fiebre síntoma

• Toma por el paciente/familiar

• Sensación subjetiva de fiebre

Equivalentes febriles

• Quebrantamiento general
• Sensación inapropiada de frio/calor
• Escalofríos
• Sudoración profusa
Examen físico en el paciente con fiebre

Aparato Sistema Relacionadas

Piel
cardiovascular nervioso con el foco

Caliente Taquicardia Confusión

Circulación
Sudoración Convulsiones
hiperdinámica

Livideces Shock
 Enfoque del paciente con fiebre aguda < 2 semanas de duración

• Cefalea intensa
• Foco/alteraciones sensorio Cultivos/soporte
¿Tiene signos • Petequias/ hemorragia
de alarma? ATB urgente
• Hipotensión /oliguria
• Inmunocompromiso

NO
Estudio y
• Piel
tratamiento de
• Aparato respiratorio
¿Tiene foco? • Urogenital acuerdo al foco
• Abdominal

NO
Hemograma/ERS/PCR
Reevaluación • ¿Continúa con fiebre?
Creatinina/glucemia
48-72 hs Enzimas hepáticas
Sedimento urinario
Rx de tórax
 Enfoque del paciente con fiebre que dura más de 2 semanas
• Interrogatorio y examen físico minucioso
• Examen hematológico
• Enzimas hepáticas
• HIV y otros serologías (Epstein Barr, virus hepáticos)
• Autoanticuerpos (FAN, FR)
• Proteinograma
• Hemocultivos
• Imágenes (usualmente TAC de tórax y abdomen)
• Ecocardiograma

Fiebre de origen desconocido (FOD)

1. Fiebre > 38.2
2. Duración > 3 semanas
3. Evaluación negativa