PROTOCOLO • Al ingreso y egreso del paciente al centro
GUIA PARA LA TOMA E INTERPRETACION
DE SIGNOS VITALES Y MEDIDAS
ANTROMÉTRICAS
Control de signos vitales:
Los signos vitales constituyen una
herramienta valiosa como indicadores
que son del estado funcional del paciente.
El registro de los signos vitales no debe
convertirce en una actividad automática o
rutinaria; los resultados deben ser el
reflejo de la evaluacion clinica confiable
del paciente por parte de enfermeria, y su
interpretacion adecuada y oportuna
ayuda a la enfermera y al médico a decidir
conductas de manejo.
Definición
Los signos vitales son indicadores que
reflejan el estado fisiologico de los
órganos vitales (cerebro, corazon,
pulmones). Expresan de manera
inmediata los cambios funcionales que
suceden en el organismo, cambios que de
otra manera no podrían ser cualificados
ni cuantificados. Los cuatro principales
signos vitales son:
1. Frecuencia cardiaca, que se mide
por el pulso, en latidos/minuto.
2. Frecuencia respiratoria.
3. Tension (presión) arterial.
4. Temperatura.
Objetivos
• Verificar el estado de salud del
paciente.
• Ayudar a esclarecer el diagnostico
y evolución de la enfermedad.
• Monitorizar el efecto de ciertos
medicamentos.
Indicaciones
asistencial con el fin de registrar datos
basales de su estado de salud.
• Cuando el paciente presenta cambios en
su condicion funcional.
• Según la prescripción médica o de
enfermeria. En el paciente establece se
requiere monitorización dos veces en
cada turno. En el paciente en estado
critico la monitorización de los signos
vitales es una accion permanente.
• Antes y despues de un procedimiento
diagnóstico o tratamiento invasor o no
invasor y de cirugia menor o mayor.
• Antes y después de la administración de
medicamnetos que pueden afectar el
sistema respiratorio o cardiovascular.
Temperatura
Es el equilibrio enré la producción de calor por el
cuerpo y su pérdida. El centro termorregulador
esta situado el hipotálmo. Cuando la temperatura
sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos
como vasodilatacion, hiperventilación y
sudoración que promueve la perdida de calor. Si
por el contrario, la temperatura cae por debajo del
nivel normal se activan mecanismos como
aumento del metabolismo y contracciones
espasmódicas que producen los escalofrios.
Recomendaciones
• Tome la Temperatura cuando el paciente
esté en reposo o en actividad normal, no
inmediatamente después de tomar
bebidas frias, calientes o hacer ejercicio.
• Observar que el termómetro esté en
perfectas condiciones.
Equipo
Bandeja con:
• Termómetro.
• Recipiente con torundas de algodón.
• Alcohol.
• Bolsa roja para los desechos.
Procedimiento:
1. Explique el procedimiento al paciente.
2. Utilice el termómetro para cada paciente
previa limpieza con alcohol.
 3. Agite Firmemente el termometro de
arriba hacia abajo y compruebe que la
columna de mercurio se halle debajo los
35 °C.
4. Coloque el termómetro de modo que la
ampolla de mercurio quede en el centro
de la axila, haga que el pacinete lo
sostenga suavemente colocando la mano
sobre el pecho o sosténgale el brazo por
espacio de tres a cinco minutos.
5. Retireel termometro, limpielo con la
torunda de algodón seco sosténgalo
horizontalmente a la altura de los ojos.
6. Haga la lectura de la temperatura.
7. Limpielo con algodón humedecido en
alcohol de extrmo opuesto hacia la
ampolla de mercurio.
8. Registre el dato en la hoja de signos
vitales e informe al medico alguna
alteracion .
Valores normales de la temperatura
• Pirexia o hipotermia: temperatura por
encima del limite superior normal. Se
presenta aumento de la frecuencia
cardiaca, escalofrios, , piel palida y fria y
lechos ungueales cianoticos, por
vasoconstriccion.
• Hipotermia: temperatura corporal por
debajo del limite inferior normal. Se
puede presentar somnolencia e incluso
coma. Lo cual favorece la inadecuada
producción de calor y aparicion de
hipotensión, disminución de la diuresis,
desorientación, sensación de frio y piel
palida y frias.
Clasificación de la fiebre:
Según la intensidad de la temperatura:
• Fabricula: temperatura hasta 38 °C.
• Fiebre moderada: temperatura entre 38 y
39 °C.
• Fiebre Alta: temperatura superior a 39 °C.

Según la forma de la curva térmica:

Edad Grados centigrados (°C.) • Fiebre continua: oscilación diaria inferior
Recien nacido 36.1-37.7 a un grado.
• Fiebre remitente: oscilaciones diarias
Lactante 37.2 mayores de un grado.
Niños de 2 a 8 años 37.0 • Fiebre intermitente: la temperatura
Adulto 36.0-37.0 desciende hasta lo normal, para luego
ascender nuevamente.
• Fiebre recurrente: episodios febriles
Factores que varian la temperatura (fiebre por encima de 38,3°C.) alternados
con periodos de temperatura normal por
• Edad: los niños son más susceptibles a las días o semanas.
variaciones climáticas. En los ancianos la
hipotermia se da por la pérdida de grasa Pulso (Frecuencia cardiaca)
subcutanea, dieta inadecuada, cese de Es la onda pulsátil der la sangre, originada en la
acticvidad y diminución de los controles contracción del ventriculo izquierdo del corazón y
termorreguladores. resulta en la expansión y contracción regular del
• Ejercicio: por aumento en la prduccuin de calibre de las arteria. La onda pulsátil representa
calor. el rendimiento del latido cardiaco, que es la
• Hormonas: en las mujeres la cantidad de sangre que entra en las arterias, osea,
progesterona secretada durante la su capacidad de contraerce y dilatarse. Asi mismo,
ovulación aumenta la temperatura. proporciona información sobre el funcionamiento
• Estrés: la estimulacion del sistema de la válvula aórtica.
nervioso simpático aumenta el
metabolismo y la producción de calor. El pulso periférico se palpa fácilmente en pies,
• Medio ambiente: las variaciones manos, cara y cuello (arterias: Radial, Humeral,
extremadas de la temperatura ambiental Femoeral, Pedia, Poplitea, etc. ) Realmente puede
alteran los sistemas termorreguladores palparce en cualquier zona donde una arteria
de las personas. superficial puede ser facilmente comprimida
contra contra una superficie ósea.
Hallazgos anormales:
La velocidad del pulso (latidos por minuto)
corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual varia
con la edad, sexo, actividad fisica, estado
emocional, fiebre, medicamnetos y hemorragias.
Recomendaciones:
• El Paciente debe adoptar una postura
cómoda y relajada.
• Verificar si el paciente ha recibido
medicamentos que afectan la frecuencia
cardica.
• Si el pacinete ha realizado actividad fisica.
Es importante esperar entre 10 y 15
minutos antes de controlar el pulso.
Equipo:
• Reloj con segundero
Procedimiento
1. Explique el procedimiento al paciente.
2. Coloque al pacinete en posición cómoda.
3. Localice y palpe la arteria seleccionada,
con los dedos indice y medio, apoyándose
en el anular. En el caso de los pulsos en el
pie izquierdo, y viceversa.
4. Cuente el número de pulsaciones en un
minuto.
5. Palpe cada pulso en forma individual y
evaluar frecuencia, ritmo, amplitud y
contorno, y en forma simultánea para
detectar cambios en la soncronizacióny la
amplitud.
6. Compare los pulsos de las extremidades
del mismo lado y del control lateral con el
fin de detectar variaciones. Los pulsos
asimétricos sugieren oclusión arterial.
7. El pulso cardiaco apical, y los tonos
cardiacos, se valoran mediante
ausculación con fonendoscopio.
8. Registre el resultado en la hoja de signos
vitales. Informe de inmediato al médico
en caso de detectar anomalias y realice
nota en la hoja de enfermeria
describiendo las caracteristicas del puso
encontradas durante el procedimiento.
Interpretacion:
Valores Normales De Frecuencia Cardiaca:
Edad Pulsaciones por minuto
Recien nacido 120-170
Lactante menor 120-160
Lactante mayor 110-130
Niños de 2 a 4 años 100-120
Niños de 6 a 8 años 100-115
Adulto 60-80
Caracteristicas del puso:
• Frecuencia del pulso: En la siguiente tabla
se representa los valores normales de la
frecuencia cardiaca de acurdo con la edad.
• Ritmo: El ritmo normal es regular. La
irregularidad está asociada con
trastornos del ritmo como fibrilación
auricular. El pulso regular con con paúsas
(latidos omitidos) o los latidos adicionales
reflejan contracciones ventriculares o
auriculares prematuras.
• Volumen o amplitud: Es la calidad o
fuerza de la sangre de la sangre en cada
latido. Se habla de amplitud normal,
cuando el pulso es fácilmente palpable, no
desaparece de manera intermitente y
todos los pulsos son simétricos, con
elevaciones plenas, fuertes y rapidas. El
pulso disminuido, debil, filorme o
hipoquinésico se asocia con disfuncion
ventricular izquierda, hipovolemia o
estenosis aórtica. Por el contrario, el
pulso fuerte, rapido o hiperquinésico
(pulso saltón) refleja la eyección rapída
del ventriculo izquierdo, como en el caso
de la regurgitación aórtica crónica. La
disminucion de la amplitid del pulso, a
veces tan marcado que el pulso
desaparece, se denomina pulso
paradojico (derrame pericardiaco).
Cuando hay irregularidad en el pulso pero
ccada pulsación fuete sigue una débil se
trata de un pulso alternante; este tipo de
pulso se encuntra en casos de acentuada
degenaración de la fibra miocárdica.
• Elasticidad: es la capacidad de expansión
o de deformación de la pared arterial
bajo onda pulsátil, una arteria normal, por
lo general, es lisa, suave y recta. La
 elasticidad refleja el estado de los vasos
sanguineos.
Frecuencia Respiratoria
La respiración es el proceso mediante el cual se
toma el oxigeno del aire ambiente y se expulsa el
anhidrido carbónico del organismo. El ciclo
respiratorio comprende una fase de inspiración y
otra de espiración.
FASE DE LA VENTILACIÓN: La ventilacion es el
proceso mecánico de la movilización de aire entre
el interior y el exterior de los pulmones para
introducir oxigeno al alveolo y expelear anhidrido
carbónico. Se afecta por las propiedades
anatómicas de la pared torácica, las vías aéreas
superioeres e inferiores.
• Inspiración: Fase activa; se inicia con la
contracción del diafragma y los músculos
intercostales.
• Espiración: Fase pasiva; depende de la
elasticidad pulmonar.
Recomendaciones
• Iniciar el control de la repiración una vez
termine de tomar el pulso sin retirar la
mano del sitio donde lo localizo.
• Cuente las respiraciones cuando el
paciente se encuentre en reposo y sin que
él se de cuenta.
Procedimiento
1. Observe el tórax del paciente y considere
como una respiración los movimientos de
inhalación y exhalación.
2. Cuente la respiracion durante un minuto.
3. Observe buscando anomalias: Utilización
de músculos accesorios, respiraciones
toracoabdominales, retracción xifodea,
tirajes intercostales, periodos de apnea y
cianosis.
4. Registre en la hoja de signos vitales el
valor encontrado y en las notas de
enfermería las anomalias las cuales se
deben informar de inmediato al médico
de turno.
Interpretacion
El patrón respiratorio normal se caracteriza por
ser suave, regular, con frecuenciade 12 a 20
respiraciones/minutos en el adulto, y presencia de
suspiros ocacionales. Normalente, la respiracion
no exige esfuerzos y es silenciosa.
• Frecuencia Respiratoria: en la tabla 2
se presentan los valores normales de
frecuencia respiratoria.
Valores normales de frecuencia respiratoria
Edad Respiraciones por minuto
Recien nacido 30-80
Lactante Menor 20-40
Lactante mayor 20-30
Niños de 2 a 4 años 20-30
Niños de 6 a 8 años 20-25
Adulto 15-20
Los factores que alteran la frecuencia respiratoria
son: el ejercicio (por aumento del metabolismo),
el estrés, el ambiente (cuando hay aumento de la
temperatura), el asenso a grandes alturas (debido
a la disminucion de la presión parcial de oxigeno
en el aire ambiente), medicamentos (que
disminuyen la frecuencia respiratoria) y la edad.
En condiciones patológicas intervienen los
músculos accesorios de la inspiración (escalenos y
esternocleidomastoideo) y de la espiración
(abdominales).
Hallazgos Anormales
• Brandipnea: es la lentitud en el ritmo
respiratorio con una frecuencia
inferior a 12 respiraciones por
minuto. Se encuentra en pacinetes
con alteración neurológica o
electronica, infección respiratoria o
pleuritis.
• Taquipnea: Frecuencia respiratoria
persistente superior a 20
respiraciones por minuto; es una
respiracion superficial y rapida. Se
observa en pacientes con dolor por
fractura costal o pleuritis.
• Hiperpnea o hiperventilación:
respiración profunda y rapida de
frecuencia mayor a 20
respiraciones/minuto. Es producida
por ansiedad, ejercicio, alternaciones
metabólicas o del sistema nervioso
central.
• Apnea: es la ausencia de movimietos
respiratoreos.
• Disnea: sensacion subjetiva del
paciente de dificultad o esfuerzo para
respirar. Puede ser inspiratoria o
espiratoria. La disnea inspiratorea se
presenta por obstrucción parcial de la
 via aérea superior y se acompaña de
tirajes. La disnea espiratoria se asocia
con estrechez de la luz de los
bronquiolos y la aspiración es
prolongada como en los pacientes con
asma bronquial y enfisema pulmonar.
• Tirajes: indican obstrucción a la
inspiración; los muscúlos accesorios
de la inspiración traccionan hacioa
arriba y atrás, aumento el diámetro
de la cavidad toráica.
• Ortopnea: es la incapacidad de
rtespirar cómodamente en posicón
de decúbito.
• Respiracion de Kussmaul: respiracion
rápida (frecuencia mayor de 20 por
minto). Profunda, suspirante y sin
pausas. Se presenta en pacientes con
insuficiencia renal u acidosis
metabólica.
• Respiración de Cheyne-Stokes:
hiperpnea que se combina con
intervalosde apnea. En niños este
patrón es normal. En adultos se
presenta en lesón bilateral de los
hemisferios cerebrales, gangleos
basales, bulbo, protuverancia y
cerebelo.
• Respiracion de Biot: se caracteriza
por extremada irregularidad en la
frecuencia, el ritmo y la profundidad
de las respiraciones. Se presentan
periodos de apnea. Se observa en
meningitis y lesiones de
protuberancia y bulbo.
Tensión Arterial
La presión arterial corresponde a la fuerza que
ejerce la sangre sobre paredes de los vasos
arteriales, determinada por tres factores: La
fuerza con la que bombea sangre al corazón, el
volumen sanguneo circulante y la resistencia que
oponen los vasos periféricos. Cualquier alteración
que influya sobre alguno de los factores anteriores
descritos nos generarán alteraciones, por lo tanto,
en el momento de encontrar una presión arterial
que salga de los de los parámetros descritos
dentro de lo denominado “normal”, nos debe
hacer pensar en las causas que generan un
aumento o disminución de la actividad cardiaca,
del voumen circulante o un aumento o
disminucion del tono vascular periférico.
Equipo:
Bandeja con:
• Torundas de algodón humedecidas en
alcohol.
• Tensiómetro
• Fonendoscopio
Precauciones y Recomendaciones:
• Seque completamente el aire del
brazalete cuaqndo haya necesidad de
repetir el procedimiento.
• Evite insuflar demasiado aire del
brazalete cuando no sea necesario.
• Coloque el tambor del fonendoscopio de
manera que no quede debajo del
brazalete.
• En caso de no escuchar bien la tensión de
un brazo, tómela en el otro. Cuando no
sea posible tomar la tensión arterial en
los brazos, tómela en los miembros
inferiores.
• El paciente debe estar sentado en una
silla con su espalda apoyada, sus
antebrazos apoyados y sus brazos a nivel
del corazón; no haber fumado o ingerido
cafeina durante los 30 minutos previos a
la medición.
• La medición debe hacerse después de
cinco minutos de reposo.
• El tamaño del brazalete debe ocupar 80%
de la longitud total del brazo en el adulto
y el 100% en menores de 13 años.
• Utilizar preferiblemente un
esfignomanómetro de mercurio, o
manómetro anaeroide recientemente
calibrado o medidor electrónico validado.
• Colocar el manómetro en un sitio
fácilmente visible al observador teniendo
en cuenta que no haya obstrucción o
presión sobre los tubos.
• No siempre la toma de presión arterial en
el consultorio es más objetiva, por eso en
ocaciones se deben considerar las cifras
tomadas en la casa o hacer mediciones
ambulatorias por 24 horas, cuyo uso se
limita a ciertas situaciones especiales
para descartar (hipertensión de
consultorio o bata blanca, hipertencion
episódica, sintomas de hipotensión
asociados con medicamentos o disfunción
autonómica, sindrome de sincope del
seno carotideo, sindrome de marcapaso,
evaluacion de resistencia al
medicamneto).
Procedimiento:
Existen dos técnicas de medida de tensión arterial:
• Directa: basada en la determinación
intraarterial a través de un catéter
localizado en la luz del vaso arterial.
• Indirecta: Por medio del
esfignomanómetro, la cual a su vez puede
ser palpatoria o auscultoria.
A continuación se hará referencia
especificamnete a la toma de tensión arterial
de manera indirecta.
Tecnicas para la medida indirecta de la
presión arterial:
La asociacion Americana del corazón
(America heart asociation) ha publicado
delineaminetos especificos.
1. Explique el procedimiento al paciente.
2. Palpe la arteria branquial (humeral) y
coloque el brazalete de tal manera que
quede libre el espacio para colocar el
fenendoscopio sobre la zona donde palpó
la pulsaciones. El brazalete no debe
quedar ni muy suelto ni muy apretado ya
que esto varia las tomas de presión;
además, el borde inferior del brazalete
debe quedar a 1 (o 2 cm) por encima de la
fosa antecubital, permitiendo en ese
espacio colocar la cabeza del
fonendoscopio.
3. Infle el brazalete rápidamnete hasta 70
mmHg. Y comience a incrementar de 10
en 10 mmHg. Palpando el pulso radial.
Note el nivel de presión en el cual el
pulso desaparece y subsecuentemente
reaparece durante el proceso de
desinflarlo. Este procedimiento, el
metodo palpatorio, da una aproximación
preliminar a la presión sistólica y asegura
un adecuado nivel de insuflación para
proceder a la medida auscultatoria. El
método palpatorio es muy útil para evitar
realizar una baja insuflación en pacientes
con un gap ausculatorio (ruidos de
korotkoff), o lo contrario, una excesiva
insuflación en pacientes con baja presión
arterial.
4. Coloque la olivas del estetoscopio en los
oidos, teniendo en cuenta que la cabeza
del estetoscopio se encuentre en la
posició de baja frecuencia (campana).
5. Coloque la cabeza del estetoscopio sobre
la pulsación de la arteria braquial
justamente en la parte media de la fosa
antecubital, pero por debajo del borde
inferior del brazalete (si no palpa el pulso,
colóquelo sobre el trayecto anatómico),
manténgalo firme (pero no con presión)
cerciorándose que la cabeza del
estetoscopio se encuentre en la totalidad
de su circunferencia en contacto con la
piel.
6. Tome la pera del tensiómetro, cierre la
llave, palpe la arteria e isufle
rápidamnete aire hasta que el mercurio
suba a una altura de 20-20 mmHg de
donde haya de sentir el pulso (por encima
del nivel previamente determinado por la
palpación).
7. Abra la llave lentamnete hasta que el aire
salga de forma gradual.
8. Observe el manómetro o columna hasta
detectar la cifra donde se oiga el primer
golpe fuerte correspondiete al valor de la
sistólica y la cifra donde escuche el último
golpe que correponde al valor de la
diastólica.
9. Saque completamente el aire del
brazalete y retire el tensiómetro.
10. Deben promediarse dos o más mediciones
tomadas en forma separada, con un
intervalo de dos munutos. Si las dos
primeras mediciones difieren por mas de
5 mmHg, se deben obtener y promediar
mediciones adicionales. La toma de
presión arterial puede ser repetida
después de de 30 segundos. En
determinadas situaciones clinicas, las
tomas de presión pueden realizarse en el
brazo opuesto y en otras posiciones del
paciente.
11. Todos los datos deben ser consignados en
la historia clinica con la fecha y hora
meduda, el brazo en el cual se realizó la
medida, la posición del paciente y
alteraciones detectadas. Informe
cualquier anomalia al medico de turno.
Interptretación
La interpretación de las cifras tensionales
dependen de las anamnesis, el examen fisico
completo, la interpretacion y correlación con los
demas signos vitales y por último la identificación
de factores de riesgos previos a una
determinación clinica.
Si tenemos en cueta todo lo anterior, es posible
que nos ayudemos de la siguiente clasificación por
estadíos del paciente hipertenso pero que no lo
utilcemos como simple cuadro de encasillamiento;
a continuación encontramos la clasificación
aceptada de de presión sanguinea para adultos de
18 años en adelante (jama 273:11-1217-1995).
Categoria Sistólica Diastólica
mmHg mmHg
Normal Menor de Menor de 85
130
Normal Alta 130-139 85-89
Hipertensión
Estadío 1 140-159 90-99
Estadío 2 160-179 100-109
Estadío 3 180-209 110-119
Estadío 4 Mayor o Mayor o igual
igual a 210 a 120
Un individuo se diagnostica con hipertensión
arterial, ó que es hipertenso, cuando sus cifras
tensionales, tomadas en reposo exceden de
139/89 mmHg, y además persisten a lo largo del
tiempo.
No existe un parámetro definido por cifras para
definir de manera exacta a partir de dónde
consideramos al paciente hipotenso. En términos
generales sospechamos que el paciente se
encuentra hipotenso cuando las cifras de presión
arterial son inferiores a 100/60. Lo importanre es
interpretación de esta cifra correlacionándola con
la historia clinica, con el análisis de los demás
signos vitales y el examen fisico completo. La
hipotensión postural u ortostática se define como
una reducción de la presión arterial de por lo
menos 20 mmHg. de presión sistólica y al menos
10 mmHg. de la presión diastólica, dentro de los 3
minutos de haber asumido la postura erecta
apartir de la posición supina.
Alteraciones
• Hipertensión arterial: se puede presentar
alzas fugaces de tensión arterial,
resultado de diversas circustancias como
ejercicio fisico y estados de dolor y
ansiedad. La hopertensión está definida,
por lo general, con base en la presión
diastólica, puesto que es mas estable que
la presión sistólica, que responde a gran
variedad de estimulos. El diagnóstico de
hiprertensión debe hacerse después de
encontrar cifras tensionales altas
(diastólica >90 mmHg) en repetidos
exámenes al paciente.
• Hipotensión arterial: las cifras tensionales
sistólicas oscilan entre 90 y 110 mmHg;
se considera disminución del gasto
cardiaco en pacientes con hipovolemia,
malnutrición y algunas enfermedades
neurológicas. Algunos signos y sintomas
son astenia. Somnolencia, mareos y
lipotimias.
• Mesa
• Regla o cinta métrica inextensible,
graduada en centimetros y milimetros fija
a lo largo de la mesa y/o camilla.
Recomendaciones:
1. Conocer el funcionaminto de la báscula y
calibrla.
2. Pesar al paciente en las mismas
condiciones minimo de ropa, quitando
zapatos y/o objetos pesados.
3. En lo posible utilizar la misma bascula.
4. Colocar la báscula en el piso firme y sin
desnivel.
Procedimiento de peso:
Es importante pesar con exactitud, para ello es
importante respetar las condiciones siguientes:
✓ Niños:
1. El niño debe estar desnud.
2. La madre debe estar al lado del niño y
debe hablar para tranquilizarlo pero no
debe tocarlo.
3. Ni los pies ni las manos deben tocar la
superficie en la que esta apoyada la
balanza y/o la pared.
4. Observar la báscula y establezca primero
el peso en kilogramos y luego en gramos.
5. En caso de que el niño no se deje pesr, se
pesa a la madre, sola y se anota el peso,
lúego pesar a la madre con el niño
cargado; restar el resultado de la lectura
anterior (Peso indirecto).
6. Haga el registro del valor del peso
encontrado en la historia clinica.
✓ Adultos:
1. Explique el procedimiento.
2. Indiquele al paciente que se coloque en el
centro de la báscula en posición erguida
mirándo al frente, verifique que el cuerpo
no esta en contacto con nada que tenga
alrededor.
 3. Observar la báscula y establezca primero
el peso en kilogramos y luego en gramos.
4. Haga el regisgtro del valor del peso
encontrados en la historia clinica.
Procedimiento de talla:
✓ Niños:
En los niños menores de 24 meses se mide la
longitud corporal en descúbito supino (boca
arriba).
1. Se coloca al niño en descúbito supino
(boca arriba) sobre la superficie
horizontal (boca arriba).
2. Se debe realizar con ayudante.
3. El ayudante mantiene la cabeza del niño
en contacto con el plano vertical fijo, en el
0 de la cinta métrica.
4. La auxiliar que esta metiendo al niño,
estira las pienas de este y mantiene los
pies en ángulo recto, deslizando los
talones por la cinta métrica.
5. Verificar la talla en centimetros y hace el
registro de la cifra en la historia clinica.
✓ A partir de los 24 meses
1. La talla se realiza en posición de pie, en
una superficie vertical rigida (pared), piso
firme, regla o cinta métrica graduada en
centímetros inextensible fija en la
superficie vertical.
2. Se ubica al niño parado con talones,
glúteos y cabeza en contacto con la pared,
puede ser que un ayudante sostenga los
taones en contacto con el piso y las
piernas bien extendidas, debe sostenerse
la cabeza.
3. Se le pide al niño que haga una
inspiración profunda, que relaje los
hombros y se estire haciéndose lo más
alto posible.
4. Realizar la lectura en la cinta métrica y
hacer le registro en notas de enfermeria.
✓ Adulto
1. Explique el procedimiento al pacinete.
2. Haga que el paciente se coloque recto en
posición erguida, mirando al frente, con
los talones juntos.
3. Determine la estatura utilizando el
marcador del tallimetro o en su defecto
una escuadra o regla.
4. Haga registro del valor de la talla
encontrado rn las notas de enfermeria.
PROTOCOLO DE VENOPUNCIÓN
Definion:
Es transpasar la barrera de protección exterior
(piel ) al introducir un dispositivo en una vena
periférica, para tener acceso al torrente sanguineo.
Objetivo:
Disponer de un acceso directo al torrente
sangíneo con fines diagnósticos y terapéuticos.
Indicadores:
• Toma muestra de sangre para pruebas
diagnosticas.
• Administración hemoderivados.
• Administración meducamentos y/o
medios contraste.
• Administración soluciones endovenosas.
Contraindicaciones
•
•
Fistula arterio-venosa.
Extremidad superior o inferior con
vaciamineto gangilar (auxiliar o inguinal).
• Venas con signos de flebitis o
tromboflebitis.
• Alteraciones locales de la piel, edma,
dolor, sencibilidad, y equimosis.
• Déficit motor o sensitivo en el área de
venopunción.
Precauciones:
• Conservar técnica eséptica durante la
inserción y la asepsia del sitio de la
venopuncion.
• Conservar, preparar y administrar los
medicamnetos paentereales con técnica
aséptica.
• Retirar el catéter de inmediato si el
paciente presenta signos de infección
•
local o flebitis.
Elija preferiblemente una vena del brazo
no dominante.
• Escoja el calibre del catéter teniendo en
cuenta el calibre de la vena, las
condiciones particulares del paciente e
indicación de venopuncion.
• Seleccione el sitio de venopuncion
iniciando de la parte distal a la proximal
 (dorso de la mano a brazo). Si existe
abundante vello en sitio de la punción de
recomienda córtarlo y no rasurarlo,
previo consentimiento del paciente.
• Vigile permanentemente el sitio de la
venopunción ya que puede presentar
complicaciones mecánicas
(dezplasamiento del catéter,
extravasación, febitis); quimucas (dolor,
eritema, edma, rubor) e infecciosas
(secreción serosa o purulenta, flebitis).
• Mantener los equipos de venoclisis y
demás dispositivos libres de residuos
sanguíneos.
• Rotule la solución endovenosa a infundir.
Equipo
Bandeja o carro de venopunción con:
• Torunda de algodón estériles.
• Torniquete.
• Alcohol al 70%.
• Solución salina.
• Guantes limpios.
• Jeringa desechable (5cc, 10cc, 20cc).
• Catéter periférico indicado de acuerdo al
paciente.
• Solución endovenosa a infundir
(opcional).
• Conector libre de agua (opcional).
• Cinta adhesiva: sedapore, micropore o
fixomull.
• Tubos para toma de muestras (opcional).
• Guardián.
• Bolsas para desechos.
Procedimiento
1. Realice el lavado clínico de manos según
protocolo.
2. Prepare el equipo completo.
3. Explique el procedimiento al paciente.
4. Prepare la solución endovenosa a infundir
según la indicación médica y conecte el
equipo de venoclisis a la bolsa de solución
parental.
5. Colóquese los guantes limpios.
6. Seleccione el sitio de venopuncion y
coloque el torniquete 5-8 cm por encima
de la zona de punción.
7. Realice antisepsia del sitio de punción con
algodón estéril impregnado con alcohol al
70%, con movimientos del centro a la
periferia.
8. Deje que el antiséptico actué y seque
antes de realizar la punción, teniendo en
cuenta no palpar esta área para conservar
la técnica aséptica.
9. Sostenga el catéter con el bisel hacia
arriba y con un ángulo de 30° perfore
firmemente la piel.
10. Retire el mandril mientras desliza el
catéter suavemente en la vena.
11. Presione en la parte distal del catéter
teniendo en cuenta como referencia el
sitio de su insercíon para evitar derrame
de sangre.
12. Tome las muestras de sangre para el
laboratorio si es necesario.
13. Conecte la jeringa con solución y verifique
permeabilidad.
14. Presione nuevamnete la parte distal del
catéter, conecte el dadpter o el equipo de
venoclisis según su indicación.
15. Limpie con torundas los residuos de
sange.
16. Realice la fijación del catéter colocando
una porción de cinta adhesiva por debajo
del catéter periférico, luego coloque otra
en forma de de corbatín y posteriormente
la otra por encima del catéter
inmovilizándolo con el conector y el
equipo de macrogoteo. El catéter debe
quedar lo mas fijo posible para evitar
infección o flebitis mecánica.
17. Rotule la fijación registrando: fecha,
numero de catéter y nombre de quien lo
realizo.
18. Realice disposición final de dispositivos
hospitalarios y lavado clínico de manos
según protocolo institucional.
19. Registre el procedimiento en la historia
clínica: hoja de evolución de enfermería,
formato para registro y seguimiento de
venopuncion, hoja de insumos.
Mantenimiento de la venopunción
1. Observar en cada turno el sitio de la
punción en busca de signos y síntomas de
flebitis: edema, dolor, eritema, cordón
venoso palpable.
2. Realice registros en la hoja de
venopuncion, hoja de evolución de
enfermería, formato para registro y
seguimiento de venopuncion, hoja de
insumos.
3. Cambie el sitio de la venopunción y
equipos de venoclisis cada 72 horas o
antes si se requiere (presencia de flebitis,
 dolor, perdida de la técnica eséptica, precaución de no desplazar el catéter
catéter no permeable) rotulándolos con la periférico de su lugar o de causar lesiones
fecha. Si los sitios de acceso venoso son en la piel.
limitados, éstos se pueden dejar por 5. Valore el sitio de la venopunción en busca
periodos más largos, haciendo una de signos de flebitis y verifique la
monitoria frecuente. permeabilidad del catéter.
4. Realice antisepsia del sitio de 6. Impregne una torunda de algodón con
venopunción cada 48 horas o antes según alcohol al 70% y realice antisepsia del
necesidad. sitio de la punción del centro a la periferia
5. Evite humedecer el catéter periférico en forma circular. Si es necesario repita el
durante el baño del paciente, utilizando procedimiento.
una proteccion impermeable. 7. Con el escobillón impregnado con alcohol
6. Tenga en cuenta las demás al 70% limpie alrededor del punto de
recomendaciones de la guía para inserción y por debajo del catéter
prevención de infecciones por periférico. Deje secar antes de fijar la
dispositivos vasculares y periféricos del venopunción.
comité de infeccion. 8. Fije la venopunción contra espadrapo
(utilice micropore o fixomull si advierte
Asepsia del sitio de insercion de la venopuncíon
alguna reacción alérgica al espadrapo o
Indicaciones lesión en la piel del sitio de la punción ).
9. Rotule la fijación registrando fecha de la
La asepsia del sitio de inserción de la venopunción
venopunción y nombre de quien canalizó,
debe realizar cada 48 horas o antes si las
fecha de la antisepsia del sitio de
fijaciones se encuentran sucias, húmedas y/o
venopunción y nombre de la de quien la
despegadas.
realizó, calibre del catéter utilizado.
Recomendaciones. 10. Realice disposición final de residuos
hospitalarios y lavado clínico de manos
Ver guía del comité operativo de infecciones:
según protocolo institucional.
prevención de infecciones por dispositivos
11. Realice nota en la hoja de evolución de
vasculares periféricos.
enfermería sobre el procedimiento
Equipo realizado y hallazgos encontrados, realice
los r en formato para registro y
Bandeja con: seguimiento de la venopunción.
• Guantes limpios. Bibliografía
• Torundas de algodón.
• Escobillones estériles. UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.
• Alcohol al 70%. Principios cientificos aplicados en las actividades
• Cinta adhesiva: Espadrapo, micropore, básicas de enfermería. Cuarta edición. Santa fe de
fiximull. Bogota 1992 .
• Jeringa con solucion salina. SMELTZER, Suzanne. Enfermería medico
• Bolsa roja para desechos. quirúrgica. Octava edición. Mc Gram. Hill
• Guardian. intermericana de México 1998.
Procedimiento MIRROP, Mary. Cateterizacion intravenosa, guía
de técnica de inserción. Jhonson y Jhonson de
1. Realizar lavado clínico demanos según
colombia. S.A 2008.
protocolo institucional.
2. Prepare el equipo completo. SOCIEDAD MEDICO QUIRÚRGICA LA 100 .S.A. guía
3. Explique el procedimiento. procedimiento de enfermería venopuncion 2007.
4. Retire cuidadosamnete la fijación de
venopunción desde el extremo distal
hasta el sitio de inserción teniendo