FICHA TÉCNICA MASAJE RELAJANTE N'

Ciudad y fecha:__________________________________________________
DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________ Sexo: F M
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________ Edad: __________
Identificación: T.I C.0 C.E Otro N°_________________ De:_____________
Profesión u ocupación:___________________________Dirección:________________________________
Teléfono Fijo: ________________ Cel._____________________E-mail: ___________________________
En caso de Urgencia llamar a:_____________________________Parentesco: _____________________
Teléfono (s): ______________________

ENFERMEDADES:

Artritis __ Amo:es _ Cefaleas _ Cáncer_ Diabetes _ Dermatitis _ Es<oliosis _Fracturas _ Hemofilia _ Hepatitis _
Hipercifosis Hipertensión HipotensiónHernias discales ¡Dónde, ________________
Hiperlordosrs _Implantes metálicos _ Nervio Ciático 1— Osteoporosis _ Osteomielitis _Problemas
cardíacos ¡cuáles? ____________ Cirugías ¿Dónde,__________________
Horas de sueño_______practica algún deporte: se ha realizado este tipo de procedimiento, con qué
resultados,__________________
MOTIVO DE LA CONSULTA:

HIPERSENSIBILIDAD ALGÚN PRODUCTO COSMETICO

Por Contacto_ Por inhalación _

Aceite _ Crema _Talco_Gel _ Esencia ¿Cuál,
PROCEDIMIENTO:

Masaje relajante _ General _ Localizado _ ¡Dónde________________________

Masaje Deportivo General Localizado ¡Dónde!________________________
Drenaje Linfático _ General _ Localizado _ ¿Dónde,_________________________
OBSERVACIONES:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo_________________ identificado (a) con cédula de ciudadanía N._____________________________________autorizo a la aprendiz

___________________ para que reabre el siguiente procedimiento____________ y ti libero de toda
responsabilidad que se presente causas propias de mi piel y ajenas al procedimiento mismo certifico que he leído, me han explicado y he
entendido que el procedimiento no tiene procesos, cuyo resultado depende de mí cuidado. Mi firma certifica estar de acuerdo con
lo antenor.

Firma del paciente Firma de la Esteticista