CUESTIONARIO PARA PACIENTES

NOMBRE Y APELLIDO ____________________________________ EDAD_____

C.I: ____________ FECHA DE NACIMIENTO ___/____/____/ SEXO: ___ TLF: ____________

DIRECCION: _____________________________ EMAIL ______________________________

MEDICO TRATANTE: __________________________________________________________

ESTUDIO A REALIZAR: _________________________________________________________

PORQUE LE INDICARON EL ESTUDIO:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

MENARQUIA: _______ PESO: _______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _______________________________

ESTA EMBARAZADA O SOSPECHA SU EXISTENCIA: SI____ NO___

EMBARAZOS: ___ PERDIDAS___ ¿USTED HA AMANTADO?: SI__ NO__ TIEMPO____________________

TIENE PROTESIS MAMARIAS: SI___ NO___

TOMA TRATAMIENTO HORMONAL: ¿SI__ NO__ ¿CUAL? ____________________TIEMPO: ____________

TIENE TRATAMIENTO TIROIDEO: SI__ NO__ ¿CUAL? _____________________TIEMPO_______________

¿HA SIDO OPERADA ALGUNA VEZ DE MAMAS? ¿SI ___ NO__ ¿CUAL MAMA? ___________AÑO_______

¿EN SU FAMILIAR HAY ANTECEDENTES DE CANCER DE MAMAS? SI__ NO__ ¿QUE FAMILIAR?: _________

¿SE HA PALPADO ALGUNA TUMORACION O PELOTA EN LA MAMA? SI__ NO__ ¿CUÁL MAMA? ________

¿HA SU FRIDO USTED DE CANCER DE MAMA? SI___ NO___ ¿ESTA USTED EN TRATAMIENTO CON
QUIMIOTERAPIA O RADIOTERAPIA? SI__ NO__ ¿TIENE ESTUDIOS ANTERIORES? SI__ NO__

¿ENTREGO ESTUDIOS ANTERIORES? SI__ NO__

________________________________
FIRMA DEL PACIENTE
FAVOR NO LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS
OBSERVACIONES DEL TECNICO: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
GRACIAS POR PREFERIRNOS.

#TUSALUDNOSINSPIRA
#TUSALUDNOSINSPIRA