CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS

Doctor/a _____________________________________
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Fecha impresión: 13/11/2020

Nombre del paciente: ___________________________________

Yo ___________________________________ identificado como aparece al pie de mi firma, autorizo al/a Doctor/a
_____________________________________ y al equipo que este/a disponga a realizar el siguiente tratamiento:
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El/a Doctor/a _____________________________________ me ha explicado en forma suficiente y adecuada en que consiste el tratamiento y me ha
indicado así mismo cuales son sus consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o molestias que puedan presentarse y me ha permitido
hacer las preguntas necesarias, las cuales se me han respondido en forma satisfactoria.
Me ha señalado como los riesgos más comunes y frecuentes del tratamiento los siguientes: Reabsorciones radiculares, reabsorciones óseas,
manchas dentales o del esmalte, inflamación gingival o hiperplasia gingival, sensibilidad dentinal, pulpitis, necrosis pulpar, caries, halitosis,
asimetrías, pérdida de dientes, cambio de perfil, apnea del sueño, aparición de espacios, recidiva dental y esquelética.
Entiendo por lo tanto, que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas que requieren procedimientos
adicionales y autorizo la realización de los mismos, que el profesional tratante considere necesarios.

Por medio de la presente doy autorización al/a Doctor/a _____________________________________ para el uso de expedientes de ortodoncia
incluyendo Radiografías, Fotografías, Vídeos, Modelos Dentales obtenidos en el proceso de exámenes para el tratamiento activo y/o etapa de
contención, con fines de interconsultas profesionales, investigación, educación o publicación en revistas científicas, Internet, materiales multimedia,
foros de discusión científica y/o de información general y acepto que las Radiografías, Fotografías, Modelos y cualquier otra clase de registros de
análisis y diagnóstico tomados a mí como su paciente, antes, durante y después del tratamiento, forman parte de la Historia Clínica la cual será de
manejo exclusivo del/a Doctor/a _____________________________________
Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo constancia que los espacios en blanco

han sido llenado antes de mi firma.

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FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE* TESTIGO

C.C. _________________________________ C.C. _________________________________

*Parentesco en caso de firmar persona distinta del paciente ( _____________________________ )

El suscrito Doctor/a _____________________________________ deja constancia que ha explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y

alternativas del tratamiento señalado y que ha respondido a todas las preguntas formuladas por el paciente o la persona responsable de éste.

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FIRMA DEL PROFESIONAL CIUDAD Y FECHA