Fibrosis Quística: Evaluación y Tratamiento de La Insuficiencia Pancreática

18/4/23, 18:07 Cystic fibrosis: Assessment and management of pancreatic insufficiency - UpToDate
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Fibrosis quística: evaluación y tratamiento de la

insuficiencia pancreática
Autores: Dra. Julie P. Katkin, Robert D. Baker, MD, PhD, Susan S. Baker, MD, PhD
Editores de sección: Kathleen J. Motil, MD, PhD, James F. Chmiel, MD, MPH, Melvin B. Heyman, MD, MPH
Redactor adjunto: Alison G. Hoppin, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: marzo de 2023. | Última actualización de este tema: 13 de julio de
2022.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia pancreática es la complicación gastrointestinal más frecuente de la fibrosis

quística (FQ), y afecta aproximadamente al 85 % de los pacientes en algún momento de su
vida [ 1,2 ]. Las principales consecuencias de la insuficiencia pancreática se deben a la
malabsorción de grasas, que es causada por la disminución de la producción de enzimas
pancreáticas. Como resultado, los pacientes corren el riesgo de esteatorrea, desnutrición y
deficiencias de vitaminas liposolubles.
Aquí se discutirán la patogenia, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento

de la insuficiencia pancreática en niños con FQ. Las consecuencias nutricionales de este
trastorno y otras complicaciones gastrointestinales de la FQ se analizan por separado:
● (Consulte "Fibrosis quística: descripción general de la enfermedad gastrointestinal" .)

● (Consulte "Fibrosis quística: cuestiones nutricionales" .)
● (Consulte "Fibrosis quística: enfermedad hepatobiliar" .)
En estas revisiones de temas se analizan otros aspectos de la atención de la FQ:
● (Ver "Fibrosis quística: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

● (Consulte "Fibrosis quística: genética y patogenia" .)
● (Consulte "Diabetes mellitus relacionada con la fibrosis quística" .)
● (Consulte "Fibrosis quística: manifestaciones clínicas de la enfermedad pulmonar" .)
https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-assessment-and-management-of-pancreatic-insufficiency/print?search=fibrosis quistica niños … 1/29

● (Consulte "Fibrosis quística: descripción general del tratamiento de la enfermedad

pulmonar" .)
● (Consulte "Fibrosis quística: tratamiento de las exacerbaciones pulmonares agudas" .)
● (Consulte "Fibrosis quística: terapia con antibióticos para la infección pulmonar crónica"
.)
● (Consulte "Fibrosis quística: tratamiento de la enfermedad pulmonar avanzada" .)
● (Ver "Fibrosis quística: Tratamiento con moduladores CFTR" .)
EPIDEMIOLOGÍA
Fenotipos pancreáticos : tradicionalmente, los pacientes con FQ se han categorizado

como pancreáticos suficientes (10 a 15 por ciento de los pacientes) o pancreáticos
insuficientes (el resto) [ 3 ]. Ahora está claro que la función pancreática en la FQ varía a lo
largo de un espectro desde normal hasta gravemente deficiente. Los pacientes con una
función pancreática normal o casi normal tienden a tener una enfermedad pulmonar menos
grave y su estado nutricional es mejor que el de sus contrapartes que tienen una disfunción
pancreática más grave. La función pancreática también varía con la edad del paciente;
tiende a empeorar con el tiempo. Aproximadamente el 60 por ciento de los bebés con FQ
tienen insuficiencia pancreática al nacer, y entre el 75 y el 90 por ciento han desarrollado
insuficiencia pancreática al año de edad [ 4,5 ].
Asociaciones de genotipo : la función pancreática se correlaciona fuertemente con el

genotipo en pacientes con FQ. La insuficiencia pancreática generalmente se desarrolla
dentro de los primeros meses de vida en pacientes que tienen dos mutaciones "graves" del
gen CFTR (regulador de la conductancia transmembrana de la FQ), incluidos F508del,
N1303K, G542X y G551D ( tabla 1 ) [ 6-8 ]. Estas mutaciones graves generalmente se
encuentran en los grupos de mutaciones funcionales conocidos como clase I (síntesis de
proteína CFTR defectuosa), clase II (procesamiento de proteína CFTR defectuoso) o clase III
(regulación/activación defectuosa del canal CFTR). Por el contrario, la presencia de al menos
una mutación "leve" como R117H o A445E generalmente se asocia con suficiencia
pancreática [ 7,9]. Estas mutaciones leves tienden a ser de clase funcional IV (disminución de
la conductancia del canal CFTR) o clase V (síntesis reducida o tráfico). Cabe destacar que esta
asociación de genotipos es más fuerte para el fenotipo de insuficiencia pancreática y mucho
más débil para el fenotipo de enfermedad pulmonar. (Consulte "Fibrosis quística: genética y
patogenia" .)
PATOGÉNESIS

El funcionamiento defectuoso del gen CFTR (regulador de conductancia transmembrana CF)

conduce a un transporte deficiente de cloruro, sodio y bicarbonato. Como resultado, el agua
no se difunde fuera de la célula hacia la capa de moco, lo que da lugar a secreciones
epiteliales viscosas. El líquido exocrino viscoso rico en proteínas resultante se espesa en los
conductos pancreáticos proximales, lo que conduce a su obstrucción.
La obstrucción del conducto pancreático comienza durante la vida fetal, ya en el segundo

trimestre de gestación. Las células acinares funcionales se reemplazan gradualmente con
tejido adiposo y, más tarde, con tejido fibrótico. Los pacientes con insuficiencia pancreática
tienen niveles reducidos o ausentes de amilasa, lipasa, colipasa y fosfolipasas pancreáticas.
Sin embargo, tienen una producción aumentada o normal de amilasas salivales y del borde
en cepillo, lipasas linguales y posiblemente peptidasas del borde en cepillo, que explican el
aumento de la absorción de monosacáridos y cierta lipólisis residual, respectivamente [10] .].
Debido a la disfunción de la proteína CFTR, los pacientes con FQ también tienen cantidades
reducidas de bicarbonato en sus secreciones pancreáticas, lo que puede contribuir aún más
a la deficiencia de la actividad enzimática, ya que las enzimas restantes pueden no funcionar
de manera óptima en un ambiente ácido.
Además, los pacientes con FQ pueden tener anomalías primarias en el metabolismo de los
ácidos grasos, como se ha observado en las biopsias de tejidos que expresan CFTR [ 11 ].
Estos cambios, que dan como resultado un aumento de los niveles tisulares de ácido
araquidónico, también están presentes en el modelo de FQ en ratones.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aproximadamente dos tercios de los bebés con FQ tienen insuficiencia pancreática al nacer
debido a una lesión pancreática progresiva en el útero [ 4 ]. Si la FQ no se diagnostica a
través del cribado neonatal, por lo general se diagnosticará debido a un retraso en el
crecimiento o desnutrición proteico-calórica, que normalmente se presenta antes del año de
edad y en pacientes con insuficiencia pancreática [ 12 ] . Entre los individuos con una función
pancreática relativamente normal al nacer, la mayoría finalmente desarrollará disfunción e
insuficiencia pancreática, pero las deficiencias de proteínas y grasas clínicamente aparentes
no ocurren hasta que se pierde más del 90 por ciento de la función pancreática.
Los pacientes con insuficiencia pancreática característicamente tienen heces frecuentes,

voluminosas y malolientes que pueden ser aceitosas. Los niños mayores también pueden
informar que sus heces flotan o se pegan a la taza del inodoro (lo que refleja su alto
contenido de grasa). Estas características pueden no ser tan evidentes en los bebés, ya que
tienen una amplia variación en los patrones de heces al inicio del estudio [ 4 ]. La distensión
abdominal también puede estar presente [ 13,14]. Estas características, todas sugestivas de
malabsorción de grasas, no son específicas de la insuficiencia pancreática debida a FQ;
también se pueden observar en pacientes con enfermedad de la mucosa del intestino

delgado o en otras causas de insuficiencia pancreática no relacionadas con la FQ. Además,
estos síntomas son subjetivos e inespecíficos, por lo que generalmente se deben realizar
pruebas de laboratorio para determinar si hay malabsorción de grasas. La malabsorción de
grasas puede desarrollarse en puntos de tiempo variables en el curso de la FQ. Como
resultado, los pacientes con FQ pueden necesitar repetir las pruebas y modificar su terapia a
medida que avanza la enfermedad. (Consulte 'Diagnóstico' a continuación).
Otras complicaciones pancreáticas de la FQ son:
● Diabetes relacionada con la FQ: las personas con FQ que afecta al páncreas corren el
riesgo de desarrollar diabetes relacionada con la FQ debido a la destrucción progresiva
del tejido pancreático y la pérdida de su función endocrina; esto es más común en
aquellos con insuficiencia pancreática subyacente. (Consulte "Diabetes mellitus
relacionada con la fibrosis quística" .)
● Pancreatitis: otros pacientes pueden desarrollar pancreatitis, que es más común entre
los pacientes con insuficiencia pancreática en el momento del diagnóstico. La
pancreatitis crónica o recurrente puede contribuir al desarrollo de insuficiencia
pancreática a medida que avanza la enfermedad. (Consulte "Fibrosis quística:
descripción general de la enfermedad gastrointestinal", sección "Pancreatitis" .)
DIAGNÓSTICO
Enfoque de la prueba : debido a que una variedad de factores pueden contribuir a la falla
del crecimiento y los síntomas abdominales, sugerimos una evaluación objetiva de la
insuficiencia pancreática (p. ej., prueba de elastasa fecal o recolección de grasa fecal) para
documentar la necesidad de una terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (PERT).
Este enfoque es particularmente apropiado para los pacientes identificados por los
programas de detección de recién nacidos porque al menos tres cuartas partes de estos
bebés desarrollarán insuficiencia pancreática durante el primer año de vida [ 4,5,15 ]. Los
pacientes que tienen pancreático suficiente inicialmente deben volver a hacerse la prueba
anualmente y con más frecuencia si hay disminución del crecimiento, poco aumento de peso
o defecación anormal.
● Fuerte sospecha de insuficiencia pancreática : para estos pacientes, es razonable

hacer un diagnóstico presuntivo y comenzar la PERT empíricamente antes de realizar
pruebas de insuficiencia pancreática [ 15 ]. Esto incluye pacientes con síntomas típicos
de insuficiencia pancreática (falta de crecimiento y síntomas de esteatorrea), o aquellos
con dos mutaciones del gen CFTR (regulador de conductancia transmembrana CF) que

se sabe que están asociadas con insuficiencia pancreática ( tabla 1 ) (consulte

"Epidemiología" más arriba). En este caso, la insuficiencia pancreática debe
confirmarse midiendo la elastasa fecal después de iniciar la PERT (ver 'Elastasa
fecal').abajo). Si los síntomas abdominales no mejoran con PERT, se deben buscar y
tratar causas alternativas de los síntomas, incluida la posibilidad de estreñimiento o
crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado.
● Menor sospecha de insuficiencia pancreática : para pacientes con crecimiento

normal y genotipo asociado con insuficiencia pancreática, la función pancreática debe
evaluarse periódicamente, generalmente midiendo la elastasa fecal, como se describe
a continuación. Para estos pacientes, generalmente verificamos la elastasa fecal cada
12 meses, o con mayor frecuencia si hay poco aumento de peso, evidencia de
malabsorción (esteatorrea, deficiencias de vitaminas liposolubles) o pancreatitis
recurrente. Para estos pacientes, PERT no debe iniciarse empíricamente. (Consulte
"Elastasa fecal" a continuación y "Respuesta de seguimiento y ajuste de dosis" a
continuación).
Métodos de prueba : para el diagnóstico inicial de insuficiencia pancreática en la FQ,

nuestro enfoque preferido es medir la elastasa fecal porque es práctico y fácil para la
detección de rutina. La medición cuantitativa de la grasa en las heces es más sensible pero
más difícil de realizar con precisión. La función pancreática también se puede medir
directamente realizando una prueba de estimulación con secretina en la endoscopia. Sin
embargo, esta prueba es invasiva, costosa y no se usa de manera rutinaria.
Elastasa fecal : para determinar la necesidad de PERT, nuestro enfoque inicial preferido
es medir la elastasa fecal, que sirve como índice de la función exocrina pancreática [ 16 ]. La
prueba no requiere la interrupción de PERT y se puede realizar en una sola muestra de
heces que no requiere un almacenamiento especial. Los valores de elastasa fecal inferiores a
200 mcg/g indican insuficiencia pancreática [ 4,15 ]. Tenga en cuenta que esta prueba no
es útil como medida para monitorear la efectividad de PERT o para ajustes de dosis, porque
es una medida de la función pancreática intrínseca y no una medida de malabsorción de
grasa [ 3 ].
La prueba de elastasa fecal tiene una alta sensibilidad y especificidad para detectar
insuficiencia pancreática grave en niños con FQ [ 3,16-18 ]. Sin embargo, la prueba funciona
peor para detectar insuficiencia pancreática leve o moderada y también muestra variabilidad
con la repetición de la prueba en este tipo de pacientes [ 19,20 ]. Por lo tanto, los resultados
de las pruebas de elastasa fecal deben combinarse con las observaciones clínicas, incluido el
estado nutricional y los síntomas de esteatorrea, para determinar la necesidad de PERT.
Los resultados de la prueba de elastasa fecal se correlacionan bien con la prueba de

estimulación con secretina [ 21 ]. La sensibilidad y la especificidad de la elastasa fecal para
detectar insuficiencia pancreática grave en niños con FQ oscilan entre el 89 y el 100 % y

entre el 86 y el 100 %, respectivamente, según los valores de corte (<100 frente a <200
mcg/g de heces) y el estándar de referencia para el diagnóstico (p. ej., estimulación de
secretina, recolección de grasa fecal, evaluación clínica) [ 18,21-24 ]. (Consulte 'Otras
pruebas' a continuación).
Otras pruebas
● Otras enzimas fecales : las mediciones de quimotripsina o lipasa fecales también se

pueden usar para el diagnóstico de insuficiencia pancreática, pero parecen ser menos
sensibles que la elastasa fecal [ 25,26 ]. Para estas pruebas, PERT debe suspenderse
durante varios días antes de la prueba, mientras que esto no es necesario para la
prueba de elastasa fecal. La precisión diagnóstica de estas pruebas se analiza con
mayor detalle por separado. (Consulte "Insuficiencia pancreática exocrina" .)
● Grasa fecal : la medición de la grasa fecal se puede utilizar para el diagnóstico inicial
de insuficiencia pancreática, pero es difícil de realizar. Por tanto, no solemos utilizar
esta prueba para el diagnóstico inicial de insuficiencia pancreática. Sin embargo, la
prueba de grasa fecal se usa ocasionalmente para monitorear la respuesta a la terapia
PERT, cuando es necesario. Las pruebas de grasa fecal y sus limitaciones se analizan a
continuación. (Consulte 'Respuesta de seguimiento y ajuste de dosis' a continuación).
● Pruebas directas : las pruebas directas de la función pancreática son más precisas que
las pruebas indirectas en todo el rango de la función pancreática, pero requieren una
endoscopia, por lo que son invasivas y costosas [ 17,27,28 ]. Por lo tanto, rara vez son
apropiados para el diagnóstico inicial o el seguimiento de la insuficiencia pancreática
en un paciente con FQ, excepto en casos inusuales en los que las pruebas indirectas o
los ensayos empíricos de PERT no son concluyentes.
Estas pruebas implican la recolección de aspirados duodenales antes y después de la

estimulación del páncreas con un secretagogo, como la secretina [ 29 ]. La base de esta
prueba es que la secretina provoca la secreción de líquido rico en bicarbonato y
enzimas del páncreas. Una concentración máxima de bicarbonato de menos de 80
mEq/L es compatible con insuficiencia pancreática exocrina. (Consulte "Insuficiencia
pancreática exocrina", sección sobre "Pruebas de función pancreática directa" .)
GESTIÓN
Históricamente, la insuficiencia pancreática en la FQ es irreversible y requiere un tratamiento

de por vida con enzimas pancreáticas. La evidencia preliminar sugiere que los moduladores
del regulador de conductancia transmembrana de la FQ (CFTR) pueden ser efectivos para

prevenir, retrasar o posiblemente revertir la insuficiencia pancreática cuando se inician en la

primera infancia; esta evidencia se analiza en una revisión de tema separada. (Consulte
"Fibrosis quística: tratamiento con moduladores de CFTR", sección "Resultados no
pulmonares" .)
Terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas : el pilar del tratamiento para la

insuficiencia pancreática en la FQ es la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (PERT).
Las enzimas pancreáticas son extractos de páncreas porcino que contienen cantidades
variables de lipasa, proteasa y amilasa. PERT claramente mejora la absorción de grasa fecal
en la mayoría de los pacientes con insuficiencia pancreática. Esto se demostró en un ensayo
doble ciego controlado con placebo en pacientes pediátricos y adultos con insuficiencia
pancreática grave, en el que PERT disminuyó la excreción de grasa fecal (45,4 versus 4,1
g/día) y aumentó el coeficiente de absorción de grasa, así como también disminuyó
frecuencia de deposiciones [ 30]. La eficacia de PERT en un paciente individual puede verse
limitada por las variaciones en el pH del tracto gastrointestinal en la FQ de un paciente a
otro y también varía con el tiempo en el mismo paciente [31 ] . Varios estudios sugieren que
la supresión del ácido gástrico mejora la eficacia de la PERT en la FQ, pero la mayor parte de
la evidencia es de baja calidad [ 32,33 ].
Indicaciones : PERT está indicado para pacientes con cualquiera de los siguientes:
● Insuficiencia pancreática comprobada
● Fuerte sospecha clínica de insuficiencia pancreática (incluidas las mutaciones del gen
CFTR que se sabe que están asociadas con la insuficiencia pancreática ( tabla 1 ))
● Evidencia de laboratorio de función pancreática anormal (p. ej., valores de elastasa

fecal inferiores a 200 mcg/g o grasa fecal elevada) (ver "Métodos de prueba" más
arriba)
PERT no está indicado para pacientes con suficiencia pancreática, determinada por pruebas
normales de elastasa fecal o grasa fecal y sin evidencia clínica de malabsorción. En
particular, los pacientes con una o dos mutaciones del gen CFTR que se sabe que están
asociadas con la suficiencia pancreática ( tabla 1 ) no deben recibir PERT a menos que
haya una clara evidencia de malabsorción de grasas [ 15 ] (consulte "Epidemiología" más
arriba). Debido a que la insuficiencia pancreática puede desarrollarse con el tiempo, estos
pacientes deben ser evaluados en cada visita para detectar síntomas clínicos de
malabsorción de grasas y también monitoreados con mediciones periódicas de elastasa
fecal y vitaminas liposolubles [4,34] .]. Se recomiendan suplementos vitamínicos y control
para todos los pacientes con FQ, como se analiza por separado. (Consulte "Fibrosis quística:
aspectos nutricionales", sección sobre "Vitaminas liposolubles" .)

Formulaciones disponibles : existen múltiples formulaciones de enzimas pancreáticas,

con diferentes combinaciones de lipasa, proteasa y amilasa ( tabla 2 ). Las preparaciones
con dosis equivalentes de enzimas aún pueden diferir en sus efectos. Los pacientes deben
ser reevaluados después de cualquier cambio en la preparación o dosis de la enzima. Las
pautas respaldadas por la CF Foundation no recomiendan el uso de preparaciones genéricas
o comunes [ 15,35 ]. El contenido de cada producto, el tipo de preparación y las unidades de
actividad varían según el país, por lo que se debe consultar la información del producto
antes de usar o cambiar de producto. Los pacientes y las familias deben revisar las
instrucciones del fabricante sobre el almacenamiento de PERT porque el calor o la humedad
excesivos pueden reducir su eficacia.
La mayoría de las preparaciones de enzimas se presentan en forma de gránulos o

microesferas recubiertas con un material sensible al pH que protege a la enzima de la
destrucción por el ácido del estómago ( tabla 2 ). El recubrimiento se disuelve en el medio
alcalino del duodeno, liberando la enzima [ 36 ].
Consideraciones de dosificación : la mayoría de las preparaciones de enzimas

pancreáticas consisten en cápsulas que contienen microesferas. Los niños mayores y los
adultos generalmente tragan la cápsula entera. Para los niños más pequeños y los bebés, las
enzimas se administran abriendo la cápsula y rociando las microesferas sobre los alimentos.
La comida debe ser blanda para que no requiera masticación y debe ser relativamente ácida
para evitar la disolución de la capa entérica (p. ej., puré de manzana, gelatinas, puré de
albaricoque, plátanos o batatas).
PERT generalmente debe administrarse al comienzo de las comidas; algunos médicos

aconsejan dar parte de la dosis a la mitad de la comida. La administración de PERT después
de una comida claramente no es tan efectiva.
La dosificación de las enzimas pancreáticas se basa en las unidades de lipasa determinadas

en función del peso del paciente o de la ingesta de grasas en la dieta.
● El método basado en el peso generalmente se puede usar a cualquier edad. La dosis

inicial para niños menores de cuatro años es de 1000 unidades de lipasa/kg de peso
corporal por comida; para niños mayores de cuatro años, la dosis inicial es de 500
unidades de lipasa/kg de peso corporal por comida [ 35,37 ]. Las dosis más pequeñas
(p. ej., de la mitad a las tres cuartas partes de la dosis de la hora de la comida)
generalmente se administran para refrigerios entre comidas que contienen grasa. La
dosis de PERT se aumenta según los síntomas de insuficiencia pancreática hasta un
máximo de 2500 unidades de lipasa/kg de peso corporal por comida. (Consulte 'Efectos
adversos' a continuación).

● El método basado en grasas es útil para bebés que toman una cantidad conocida de
fórmula o en pacientes que reciben alimentación por sonda. La dosis comienza en
aproximadamente 2000 unidades de lipasa/120 mL de fórmula o por lactancia
(aproximadamente 1600 unidades de lipasa/g de grasa ingerida por día). La dosis se
puede ajustar hasta no más de 2500 unidades de lipasa/kg de peso corporal por
alimentación, con una dosis diaria máxima de 10 000 unidades de lipasa/kg [ 15 ]. El
reemplazo de enzimas para pacientes que reciben soporte nutricional a través de
alimentación enteral se analiza por separado. (Consulte "Fibrosis quística: problemas
nutricionales", sección "Reemplazo de enzimas" .)
Se encuentra disponible un nuevo sistema de administración (Relizorb) que consiste en

lipasa inmovilizada en gránulos portadores poliméricos para niños que reciben alimentación
por sonda durante la noche, generalmente por gastrostomía con una bomba de
alimentación. Las perlas se empaquetan en un cartucho que se puede colocar en línea con el
tubo de alimentación, liberando pequeñas cantidades de lipasa en dosis constantes en la
fórmula durante la noche. Los fabricantes advierten contra el uso de Relizorb con una
fórmula que contiene fibra insoluble porque la fibra podría obstruir el cartucho de Relizorb.
Los datos de eficacia aún son limitados, pero estudios pequeños sugieren que puede ayudar
a reducir la saciedad matutina y la hinchazón en algunas personas [ 38 ], así como mejorar la
absorción de grasas en comparación con el régimen PERT inicial del paciente [ 39]. Cabe
destacar que Relizorb no es un sustituto de la terapia PERT, ya que no proporciona proteasa
ni amilasa.
Monitoreo de respuesta y ajuste de dosis
● Respuesta clínica : el ajuste de las dosis de PERT generalmente se guía por los
síntomas de malabsorción informados por el paciente, como diarrea (heces
malolientes, grasosas y voluminosas), hinchazón, gases y dolor abdominal.
Desafortunadamente, los síntomas no se correlacionan bien con la eficacia de PERT en
pacientes individuales [ 13,40 ]. Por lo tanto, si los pacientes tienen estos síntomas a
pesar de que las dosis de PERT se acercan al máximo diario, se deben buscar y tratar
causas alternativas de síntomas abdominales, como estreñimiento o crecimiento
excesivo de bacterias en el intestino delgado. No hay evidencia de que el estreñimiento
sea causado por dosis de enzimas supraterapéuticas o inadecuadas.
Los pacientes que no responden a las dosis máximas de enzimas pancreáticas

suplementarias pueden beneficiarse de la reducción de la acidez gástrica mediante la
adición de antagonistas de los receptores de histamina 2 (H2RA), como famotidina, o
inhibidores de la bomba de protones (IBP), como omeprazol . El motivo de esta mejora
es que algunos productos enzimáticos requieren un pH más alto para que se libere
todo el producto [ 41 ], pero la práctica se basa en pruebas limitadas [ 33 ]. El uso de

H2RA está limitado por el desarrollo de taquifilaxia, y el uso de PPI está limitado por
posibles efectos adversos, incluido un posible aumento de los riesgos de deficiencia de
vitamina B12 y efectos perjudiciales para la salud ósea. (Ver "Manejo de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico en niños y adolescentes", apartado de 'Seguridad' .)
● Prueba de grasa fecal : las pruebas de laboratorio generalmente no son útiles para
ajustar las dosis de PERT, porque no existen métodos que sean precisos y clínicamente
prácticos. Sin embargo, si existe incertidumbre acerca de la dosificación óptima de
PERT en un paciente individual después del ajuste basado en los síntomas clínicos,
entonces se pueden realizar mediciones de grasa fecal. Por el contrario, la elastasa
fecal no es útil para este propósito, porque es una medida de la función pancreática
intrínseca más que de la malabsorción de grasas [ 3 ].
La prueba de grasa fecal más precisa y de uso común es la recolección de una muestra
de heces de 72 horas, junto con un registro cuidadoso de la ingesta dietética (
tabla 3 ). Para una persona mayor de seis meses de edad, la excreción de grasa fecal
se considera anormal si es más del 7 por ciento de la ingesta de grasa [ 12,27 ]. Para los
bebés menores de seis meses, la excreción de grasa fecal de hasta el 15 por ciento de
la ingesta total de grasa puede ser normal [ 15 ]. Esta prueba tiene sensibilidad y
especificidad moderadas para la malabsorción de grasas, pero el procedimiento de
recolección es oneroso para la mayoría de los pacientes [ 3]. La prueba no distingue
entre causas hepatobiliares, mucosas y pancreáticas de malabsorción de grasas. La
prueba se puede utilizar para el diagnóstico inicial de insuficiencia pancreática, pero en
este caso, PERT debe suspenderse durante el período de recolección.
Otros enfoques para evaluar la grasa fecal son más fáciles de realizar pero tienen poca
precisión. La medición cualitativa (tinción de Sudán) de una muestra de heces
puntuales es más fácil de realizar pero no es confiable, porque la grasa fecal puede no
estar distribuida uniformemente en individuos que consumen una dieta mixta.
Estas pruebas de grasa fecal se analizan con más detalle en una revisión de tema
separada. (Consulte "Abordaje del paciente adulto con sospecha de malabsorción",
sección "Pruebas de heces para malabsorción de grasas" .)
A pesar del reemplazo optimizado de enzimas pancreáticas, existe malabsorción de grasa

residual. Se cree que esta malabsorción de grasa remanente se debe a la disminución de la
absorción de ácidos grasos de cadena larga por parte del intestino y no al resultado de la
reducción de la lipólisis mediada por enzimas pancreáticas. Se ha desarrollado un
suplemento de matriz lipídica estructurada (Encala) que está formulado con monoglicéridos
de lisofosfatidil y ácidos grasos esenciales y no requiere lipasa para la digestión/absorción
de ácidos grasos. En un ensayo aleatorizado en pacientes con malabsorción de grasa
residual grave a pesar de PERT y una dieta CF, este suplemento mejoró el coeficiente de
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absorción de grasa, el perfil de ácidos grasos en plasma y el crecimiento [ 42 ]. Representa el

único tratamiento no enzimático para la malabsorción de grasas en la FQ.
Efectos adversos : el contacto prolongado de los suplementos de enzimas con la mucosa
oral puede causar úlceras, especialmente con la forma en polvo. Para prevenir esta
complicación, los niños deben aprender a tragar las cápsulas lo antes posible; algunos
pueden dominar la técnica desde los tres o cuatro años de edad. Cuando sea necesario abrir
las cápsulas para administrar enzimas a niños más pequeños, las microesferas deben
administrarse con alimentos (p. ej., compota de manzana), incluso en bebés. Se debe
inspeccionar la boca después de comer y enjuagar con agua, leche o fórmula si es necesario
para eliminar las gotas adheridas a la mucosa oral [ 41 ].
Otras complicaciones y consideraciones incluyen:
● Excoriación areolar para madres que amamantan: en mujeres que están

amamantando, las areolas pueden excoriarse debido a la exposición a enzimas
residuales en la boca del bebé. Esto se puede abordar enjuagando la boca del bebé
después de administrar las enzimas y antes de amamantar.
● Erupción perianal: los bebés pueden desarrollar una erupción perianal debido a la
exposición a enzimas residuales en las heces. Esto se soluciona mejor usando una
crema protectora y cambiando el pañal inmediatamente después de cada evacuación
intestinal.
● Sibilancias: algunos niños desarrollan sibilancias debido a una reacción alérgica si

respiran enzimas en aerosol (forma de polvo). Esto se puede abordar usando una
enzima en forma de microesfera (si es posible) o tomando medidas constantes para
evitar exponer al niño a residuos en aerosol.
La evidencia limitada sugiere que las dosis excesivas de PERT están asociadas con la
colonopatía fibrosante, caracterizada por inflamación y estenosis. Como resultado, se
recomienda una dosis máxima de 2500 unidades de lipasa/kg de peso corporal por comida
(o menos de 10 000 unidades de lipasa/kg de peso corporal por día) [37,40], aunque no se
ha demostrado una relación causal y es el objeto de investigación en curso. (Consulte
"Fibrosis quística: descripción general de la enfermedad gastrointestinal", sección
"Colonopatía fibrosante" .)
COMPLICACIONES
Retraso en el crecimiento : la insuficiencia pancreática en la FQ puede causar

malabsorción de grasas y otros macronutrientes, lo cual es particularmente problemático
porque la enfermedad también puede causar un aumento en los requisitos de energía. Por
https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-assessment-and-management-of-pancreatic-insufficiency/print?search=fibrosis quistica niños… 11/29
lo tanto, es imperativo que los parámetros de crecimiento se sigan de cerca. Para todos los
pacientes, el peso y la longitud (o la altura) se miden en cada contacto (al menos cada tres
meses) y se calcula el peso/longitud o el índice de masa corporal. El perímetro cefálico
también debe controlarse en niños menores de dos años ( tabla 4 ). Algunos centros
miden la circunferencia de la mitad del brazo y el grosor del pliegue cutáneo del tríceps en
niños mayores de un año. (Consulte "Fibrosis quística: cuestiones nutricionales", sección
"Evaluación y seguimiento de la nutrición" .)
Muchos pacientes con FQ requieren suplementos dietéticos, ya sea por vía oral o por sonda,
para mantener una nutrición adecuada [ 41 ]. (Consulte "Fibrosis quística: aspectos
nutricionales", sección "Apoyo nutricional" .)
Los pacientes con retraso del crecimiento deben ser evaluados en busca de factores
contribuyentes distintos de la insuficiencia pancreática, incluido el empeoramiento de la
enfermedad pulmonar, la diabetes relacionada con la FQ, la enfermedad hepática
relacionada con la FQ, el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado y la
deficiencia de zinc. Para pacientes con ciertas mutaciones del gen CFTR (regulador de
conductancia transmembrana CF), el tratamiento con un modulador CFTR puede mejorar el
estado nutricional y la función pulmonar; la selección del modulador CFTR depende del
genotipo del paciente. (Ver "Fibrosis quística: Aspectos nutricionales", apartado de
'Evaluación de comorbilidades' y "Diabetes mellitus relacionada con fibrosis quística" y
"Fibrosis quística: Tratamiento con moduladores de CFTR", apartado de 'Introducción'
Deficiencias de vitaminas liposolubles : la insuficiencia pancreática y la enfermedad

hepática relacionada con la FQ provocan malabsorción de grasas que predispone a los
pacientes a deficiencias de las vitaminas liposolubles: vitaminas A, D, E y K. Requisitos de
estos nutrientes y recomendaciones de seguimiento para pacientes con CF se resumen en la
tabla ( tabla 5 ) y se discuten en detalle por separado. (Consulte "Fibrosis quística:
aspectos nutricionales", sección sobre "Vitaminas liposolubles" .)
Enfermedad ósea : la enfermedad ósea, caracterizada por una menor densidad mineral,
mayores tasas de fracturas y cifosis, es común en pacientes con FQ, incluso entre aquellos
con insuficiencia pancreática. Los contribuyentes importantes al problema incluyen la
malabsorción de calcio, magnesio y vitaminas liposolubles (vitamina D y, posiblemente,
vitamina K). La prevención, el seguimiento y el tratamiento de la enfermedad ósea se
resumen en la tabla ( tabla 5 ) y se analizan por separado. (Consulte "Fibrosis quística:
cuestiones nutricionales", sección sobre "Enfermedad de los huesos" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: fibrosis quística" y "Enlaces de las pautas de la sociedad: pancreatitis
crónica e insuficiencia pancreática exocrina" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un
nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (ver "Educación del paciente: Fibrosis quística (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Prevalencia : la mayoría de los pacientes con fibrosis quística (FQ) tienen algún grado
de disfunción pancreática exocrina. Este problema tiende a empeorar con el tiempo y al
menos el 85 por ciento desarrolla insuficiencia pancreática clínicamente importante.
Existe una asociación moderada entre el genotipo del paciente y la probabilidad de
desarrollar insuficiencia pancreática ( tabla 1 ). (Ver 'Epidemiología' más arriba.)
● Vigilancia : todos los pacientes con FQ deben someterse a pruebas de detección de

insuficiencia pancreática; esto generalmente se hace con la prueba de elastasa fecal.
Aquellos con resultados normales deben volver a hacerse la prueba anualmente y con
más frecuencia si hay disminución del crecimiento, poco aumento de peso o heces
anormales para monitorear el desarrollo de insuficiencia pancreática. (Consulte
'Diagnóstico' más arriba).
● Reemplazo de enzimas pancreáticas : los pacientes con insuficiencia pancreática

(según lo determinado por la prueba de elastasa fecal u otra medida) deben recibir
tratamiento con terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (PERT) ( tabla 2 ).
• Dosificación : la dosificación generalmente se calcula según el peso del paciente y

se ajusta según la respuesta y los síntomas del paciente. La supresión del ácido
gástrico puede mejorar la eficacia de PERT en pacientes seleccionados, pero esta
práctica se basa en pruebas limitadas y debe sopesarse frente a los posibles efectos
adversos de los medicamentos supresores de ácido. (Consulte 'Consideraciones de
dosificación' más arriba).
• Consideraciones de seguridad : el contacto prolongado de los suplementos de

enzimas con la mucosa oral puede causar úlceras y debe evitarse. Las dosis de PERT
deben limitarse a 2500 unidades de lipasa/kg de peso corporal por comida para
evitar la colonopatía fibrosante. (Consulte 'Efectos adversos' más arriba).
● Complicaciones y seguimiento : incluso con un manejo óptimo, los pacientes con

insuficiencia pancreática corren el riesgo de fallas en el crecimiento, deficiencias de
vitaminas liposolubles y otros micronutrientes y enfermedad ósea. La prevención y el
seguimiento de estas complicaciones se resumen en las tablas ( tabla 4 y tabla 5 )
y se analizan por separado. (Consulte "Complicaciones" más arriba y "Fibrosis quística:
problemas nutricionales" .)
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
REFERENCIAS
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reemplazo de enzimas pancreáticas y resultados nutricionales en niños con fibrosis
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pancreático en pacientes con fibrosis quística. J Pediatr 2004; 145:322.
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primer año en lactantes con fibrosis quística. J Pediatr 2013; 162:808.
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nutrición en lactantes identificados mediante cribado de recién nacidos con fibrosis
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gen regulador transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) en el páncreas exocrino.
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ado el 3 de febrero de 2015).
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fibrosis quística: una mutación leve de CFTR no excluye la insuficiencia pancreática. Eur J
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10. Li L, Somerset S. Disfunción del sistema digestivo en la fibrosis quística: desafíos para la
terapia nutricional. Dig Liver Dis 2014; 46:865.
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anomalías en el metabolismo de los ácidos grasos. N Engl J Med 2004; 350:560.
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es en la fibrosis quística. En: Pautas de práctica clínica para la fibrosis quística, Cystic Fib
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clínicos en pacientes con fibrosis quística. J Pediatr 2005; 146:189.
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evidencia de la Fundación de Fibrosis Quística para el manejo de bebés con fibrosis
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con la prueba de secretina-colecistoquinina en pacientes con fibrosis quística. Scand J
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marcador de enfermedad pancreática exocrina? J Pediatr 2002; 141:84.
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elastasa fecal en pacientes con fibrosis quística e insuficiencia pancreática. J Pediatr
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en niños: un documento de posición del Comité de páncreas de NASPGHAN. J Pediatr
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de la pancrelipasa y el placebo en el tratamiento de la esteatorrea en pacientes con
fibrosis quística con insuficiencia pancreática exocrina clínica. Am J Gastroenterol 2000;
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inalámbrica. Dig Dis Sci 2013; 58:2275.
32. Proesmans M, De Boeck K. El omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones, mejora

la esteatorrea residual en pacientes con fibrosis quística tratados con dosis altas de
enzimas pancreáticas. Eur J Pediatr 2003; 162:760.
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pacientes con fibrosis quística. Sistema de base de datos Cochrane Rev 2021;
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nutrition-related management of children and adults with cystic fibrosis and pancreatic
insufficiency: results of a systematic review. J Am Diet Assoc 2008; 108:832.
36. Kraisinger M, Hochhaus G, Stecenko A, et al. Clinical pharmacology of pancreatic

enzymes in patients with cystic fibrosis and in vitro performance of microencapsulated
formulations. J Clin Pharmacol 1994; 34:158.
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with cystic fibrosis in the context of fibrosing colonopathy. Consensus Committee. J
Pediatr 1995; 127:681.
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Through an In-line Digestive Cartridge in Patients With Cystic Fibrosis. J Pediatr
39. Stevens J, Wyatt C, Brown P, et al. Absorption and Safety With Sustained Use of
RELiZORB Evaluation (ASSURE) Study in Patients With Cystic Fibrosis Receiving Enteral
Feeding. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 67:527.
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insufficiency associated with cystic fibrosis. Ther Clin Risk Manag 2008; 4:1079.
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and growth in children with cystic fibrosis treated with a novel oral structured lipid
supplement: A randomized controlled trial. PLoS One 2020; 15:e0232685.
Topic 5885 Version 31.0

GRAPHICS
Association between CFTR genotype and pancreatic insufficiency
"Severe" CFTR mutations "Mild" CFTR mutations
If 2 of these mutations are If at least 1 of these

Functional class
present, there is a high mutations is present, most
likelihood of pancreatic patients have pancreatic
insufficiency [1,2] sufficiency [1,2]
Class I (defective protein G542X

synthesis)
W1282X
R553X
621+1G>T
1717–1G>A
3120+1G>A
R1162X
3659delC
1898+1G>A
2184delA
711+1G>T
Class II (abnormal processing F508del

and trafficking)
I507del
Class III (defective channel G551D G85E*

regulation/gating)
N1303K
R560T
Class IV (decreased channel R117H

conductance)
R347P ¶
R334W Δ
Class V (reduced synthesis 3849+10kbC>T Δ

and/or trafficking)
2789+5G>A
A445E
This table shows the pancreatic phenotype for the 23 most common pathogenic mutations of the
CFTR gene. The presence of 2 class I, II, or III mutations is usually associated with pancreatic
insufficiency, whereas the presence of at least 1 of the class IV or V mutations listed here usually

is associated with pancreatic sufficiency. Information about the pancreatic phenotype for other
less common mutations is available in the references [1,2] .
CFTR: cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene.
* G85E is considered indeterminate for pancreatic insufficiency. In a study, 1 patient with the
F508del/G85E genotype had pancreatic sufficiency and 2 patients had pancreatic insufficiency [1] .
¶ Conflicting results were found in individual patients with an R347p variant. In 2 studies that
used fecal fat excretion to determine pancreatic insufficiency, all 5 patients with the
F508del/R347P genotype were pancreatic-sufficient [1,3,4] . In a separate study, the 1 patient with
this genotype appeared to have pancreatic insufficiency based on a low fecal elastase level [5] .
Δ A study reported that these genotypes (R334W or 3849+10kbCT), combined with F508del or
1717–1GA, may be associated with either pancreatic insufficiency or pancreatic sufficiency (as
measured by fecal elastase) [5] .
References:
1. Ahmed N, Corey M, Forstner G et al. Molecular consequences of cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR)
gene mutations in the exocrine pancreas. Gut 2003; 52:1159.
2. The Clinical and Functional Translation of CFTR (CFTR2); available at http://cftr2.org (accessed 2/3/15)
3. Santis G, Osborne L, Knight RA, Hodson ME. Independent genetic determinants of pancreatic and pulmonary
status in cystic fibrosis. Lancet 1990; 336:1081.
4. Kristidis P, Bozon D, Corey M, Markiewicz D, Rommens J, Tsui LC et al. Genetic determination of exocrine
pancreatic function in cystic fibrosis. Am J Hum Genet 1992; 50:1178.
5. Walkowiak J, Herzig KH, Witt M, et al. Analysis of exocrine pancreatic function in cystic fibrosis: one mild CFTR
mutation does not exclude pancreatic insufficiency. Eur J Clin Invest 2001; 31:796.
Graphic 99734 Version 4.0

Oral preparations for pancreatic enzyme replacement therapy (PERT)
Pancrelipase Description
preparations and United Lipase Amylase Protease
(United States Administration (USP (USP (USP
States trade manufacturer units) units) units)
name) (see NOTE)
Pancreaze 2600 Delayed-release Applies to 2600 10,850 6200

capsule Pancreaze, Creon,
Pancreaze 4200 4200 24,600 14,200
containing Zenpep:
Pancreaze enteric-coated 10,500 61,500 35,500
Preparation is
10,500 microtablets,
suitable for use in
porcine origin.
Pancreaze adults, children, 16,800 98,400 56,800
16,800 (Janssen and infants.
Pharmaceuticals,
Pancreaze Swallow capsules 21,000 83,900 54,700
Inc)
21,000 whole or sprinkle
capsule contents
Creon 3 Delayed-release 3000 15,000 9500
on small amount
capsule
of acidic, soft food
containing
with pH of 4.5 or
enteric-coated
less (eg,
minimicrospheres,
applesauce,
porcine origin.
Creon 6 yogurt, 6000 30,000 19,000
(AbbVie, Inc) commercially
Creon 12 prepared bananas 12,000 60,000 38,000
or pears).
Creon 24 24,000 120,000 76,000
Consume
Creon 36 immediately and 36,000 180,000 114,00
follow with water,
Zenpep 3 Delayed-release 3000 14,000 10,000
juice, or other
capsule
liquid. Do not
containing
crush or chew
enteric-coated
capsule shell or
beads, porcine
contents.
origin.
Zenpep 5 For infants, 5000 24,000 17,000
(Nestlé Healthcare
Zenpep 10 contents of the 10,000 42,000 32,000
Nutrition, Inc)
capsule may also
Zenpep 15 be administered 15,000 63,000 47,000
Zenpep 20 directly into the 20,000 84,000 63,000

mouth, followed by
Zenpep 25 25,000 105,000 79,000
breast milk or
Zenpep 40 formula*. 40,000 168,000 126,000
Viokace 10,440 Regular-release Only indicated for 10,440 39,150 39,150

(non-enteric- use in adult
patients also

coated) tablet, treated with a

porcine origin. proton pump
inhibitor.
(Nestlé Healthcare
Nutrition, Inc) Swallow tablets
Viokace 20,880 whole with 20,880 78,300 78,300
sufficient liquid. Do
not crush or chew.
Preparation is not
suited for infants
or children who do
not readily swallow
whole pills.
Pertzye 4 Delayed-release Preparation is 4000 15,125 14,375
capsule suitable for use in
containing adults, children,
bicarbonate- and infants.
buffered, enteric-
Swallow capsules
coated
whole or sprinkle
microspheres,
capsule contents
porcine origin.
on small amount
Pertzye 8 (Digestive Care, of acidic, soft food 8000 30,250 28,750
Inc) with pH of 4.5 or
less (eg,
applesauce,
yogurt,
commercially
prepared bananas
or pears).
Consume
Pertzye 16 immediately and 16,000 60,500 57,500
follow with water,
juice, formula, or
breast milk as
appropriate. Do
not crush or chew
capsule shell or
contents. Do not
Pertzye 24 mix contents of 24,000 90,750 86,250
capsule in formula
or breast milk.
Pertzye 24 is
indicated for
children over 12
months of age and
adults.
This table shows USP units of enzyme activity for product brands available in the United States.
Individual product contents, preparation type, and units of activity vary by country. The units of

activity used in other countries are not equivalent to the USP units shown in this table (unless the
data are specifically given as USP units). Consult local prescribing information before use or
changing products.
NOTE: Products are not equivalent to one another and are not automatically
interchangeable with any other pancreatic enzyme replacement product.
USP: United States Pharmacopeial.
* Care should be taken to be sure that the capsule contents (pellets) are not crushed or retained
in the mouth, to avoid irritation of the oral mucosa. Do not mix directly into infant formula or
breast milk, as this may diminish efficacy.
Data from: US licensed prescribing information. Available at: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm

(Accessed on May 13, 2020).

72-hour fecal fat collection and calculation of coefficient of fat

absorption
1. 48 to 72 hours prior to the beginning of stool collection, subject is started on a high-fat diet*.
2. All stools are collected into a single container for a full 72 hours. Stool container is kept
refrigerated during collection.
3. During the collection, all food and fluid intake is recorded. A record of all bowel movements is
kept. Intake record is analyzed for total dietary fat intake.
4. Collected stool is homogenized and analyzed for fat by the method of van de Kamer [1] . MCT will
not be measured by this method.
5. CFA is calculated using the following equation: CFA = (Dietary fat – Stool fat) ÷ Dietary fat
This protocol is intended for clinical use. This protocol is not sufficiently precise to be used for
research purposes.
MCT: medium-chain triglyceride; CFA: coefficient of fat absorption.
* For children, a high-fat diet consists of >2 g/kg/day and a minimum of 50 g/day of fat. For
adolescents and adults, the high-fat diet is 100 g/day of fat [2] . MCT fat in the diet should not be
counted towards this total fat intake (eg, from MCT supplements or formula).
Courtesy of Robert D Baker, MD.
1. Van de Kamer, JH, et al. Rapid method for the determination of fat in feces. J Biol Chem 1949; 177:347.
2. Taylor CJ, Chen K, Horvath K, et al. ESPGHAN and NASPGHAN Report on the Assessment of Exocrine Pancreatic
Function and Pancreatitis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 61:144.

Nutritional assessment during routine care at a cystic fibrosis center
Every 3 months,
At Every 3
from birth to 24 Annually
diagnosis months
months
Head circumference X* X
Weight (to 0.1 kg) X X X
Length (to 0.1 cm) X* X
Height (to 0.1 cm) X X
Weight for length (birth to X* X

24 months)
BMI percentile (24 months X X

to adult)
Biologic parents' height ¶ X
Pubertal status, female Δ X
Pubertal status, male ◊ X
24-hour diet recall X
Nutritional supplement X
intake §
Anticipatory dietary and X X

feeding behavior
guidance ¥
This table describes recommended office procedures for nutritional monitoring of children with
cystic fibrosis. For recommendations for laboratory tests, refer to UpToDate topic and table
on monitoring nutritional status for children with cystic fibrosis.
BMI: body mass index.
* If less than 24 months of age at diagnosis.
¶ Record in cm and gender-specific height percentile; note patient's target height percentile on
all growth charts.
Δ Starting at age 9 years, use annual pubertal self-assessment form (patient, or parent and
patient) or perform a clinician examination for breast and pubic hair and Tanner stage
determination; note menarcheal status. Record month and year of menarche on all growth
charts.
◊ Starting at age 10 years, use annual pubertal self-assessment form (patient, or parent and
patient) or perform a clinician examination for genital development and pubic hair and Tanner
stage determination.
§ A review of enzymes, vitamins, minerals, oral or enteral formulas, as well as herbal, botanical,
and other complimentary and alternative medicine products.
¥ Other team members may perform informal routine surveillance, but the center dietitian
should perform the annual assessment and monitoring visits (every 3 months) in the first 2 years
of life and for patients at nutritional risk.
Modified with permission from: Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients
with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35:246. Copyright © 2002 Lippincott Williams & Wilkins.

Laboratory monitoring of nutritional status for children with cystic

fibrosis
Recommended frequency
Tests
Other
At diagnosis Annually
indications
Beta carotene At clinician's Serum levels

discretion
Vitamin A X* X Also check serum Vitamin A (retinol)

retinol-binding
protein and
retinyl esters in
patients with
liver disease
Vitamin D X* X 25-
hydroxyvitamin D
Vitamin E X* X Alpha-tocopherol
Vitamin K X* If patient has PIVKA-II

hemoptysis or (preferably) or
hematemesis; in prothrombin time
patients with
liver disease
Essential fatty Consider Biomarkers for

acids checking in essential fatty
infants or those acid deficiency:
with failure to Total fatty acid
thrive profile ¶
Triene:tetraene
ratio
Calcium/bone X Begin DXA at age Calcium,

status 8 years if risk phosphorus,
factors are intact PTH, DXA
present Δ and scan
repeat every 1 to
2 years
depending on
results (refer to
text)
Iron X X Consider in- Hemoglobin,

depth evaluation hematocrit
for patients with
Serum transferrin
poor appetite
receptor

Zinc Consider 6- No acceptable

month measurement
supplementation
trial and follow
growth
Serum X Consider Serum sodium;

electrolytes checking if spot urine sodium
exposed to heat if total body
stress and sodium depletion
becomes suspected
dehydrated
Renal function X BUN, creatinine

tests
Liver function X AST, ALT, bilirubin,

tests alkaline
phosphatase
Protein stores X X Check in patients Albumin

with nutritional
failure or those
at risk
Oral glucose X HgbA1c ≥6.5% or

tolerance test ◊ fasting plasma
glucose ≥126
mg/dL supports
the diagnosis of
CFRD but are not
sufficiently
sensitive to use
for screening
PIVKA: proteins induced by vitamin K absence or antagonism; DXA: dual-energy x-ray

absorptiometry; PTH: parathyroid hormone; BUN: blood urea nitrogen; AST: aspartate
aminotransferase; ALT: alanine aminotransferase; HgbA1c: hemoglobin A1c; CFRD: cystic fibrosis-
related diabetes; FEV1: forced expiratory volume in 1 second.
* For infants diagnosed by neonatal screening, these should be measured approximately 2

months after starting vitamin supplementation and annually thereafter.
¶ Essential fatty acid deficiency is likely when the levels of linoleic, alpha linolenic,
eicosapentaenoic, and docosahexaenoic acids are below reference range. This test is not widely
available but has the advantage of providing information on omega-3 as well as omega-6 fatty
acids.
Δ Risk factors for bone disease include body mass index <10 th percentile for age, FEV1 <50%
predicted, glucocorticoid use of ≥5 mg daily for ≥90 days/year, delayed puberty, or a history of
fractures.
◊ Testing for CFRD using the oral glucose tolerance test should be performed annually in
patients 10 years and older and also in patients who develop symptoms of CFRD.

Modified with permission from: Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients
with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35:246. Copyright © 2002 Lippincott Williams & Wilkins.
Additional recommendations on bone health from: Aris RM, Merkel PA, Bachrach LK, et al. Guide to bone health and
disease in cystic fibrosis. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:1888.

Contributor Disclosures
Julie P Katkin, MD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to disclose. Robert
D Baker, MD, PhD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to disclose. Susan S
Baker, MD, PhD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies to disclose. Kathleen J
Motil, MD, PhD Consultant/Advisory Boards: Acadia [Rett syndrome]. All of the relevant financial
relationships listed have been mitigated. James F Chmiel, MD, MPH Subvención/Investigación/Apoyo
de Ensayos Clínicos: Fundación de Fibrosis Quística [Fibrosis Quística]; Institutos Nacionales de Salud
[Asma; fibrosis quística]; Vertex [fibrosis quística]. Consejos consultores/asesores: Fundación de
Fibrosis Quística [fibrosis quística]; Microbion [fibrosis quística]; Phylaxis [fibrosis quística]. Otro interés
financiero: American Board of Pediatrics [Honorarium recibido por servicio en el comité de
acreditación]; American Thoracic Society [Course Director for Fellows Track Symposium]; Cystic Fibrosis
Foundation [Honorarium recibido por servicio en el comité de investigación clínica]. Todas las
relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Melvin B. Heyman, MD,
MPH Propiedad de acciones/Opciones sobre acciones: Amgen [IBD]. Apoyo de
subvención/investigación/ensayo clínico: AbbVie [IBD]; Genentech [EII]; Janssen [EII]; Lilly [EII]; Pfizer
[UC]; Condado [EII]; Takeda [EII]. Consejos consultores/asesores: Certara [IBD]; Galaad [EII]; Mahana
[condiciones gastrointestinales]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido
mitigadas. Alison G Hoppin, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no
elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión
de múltiples niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido referenciado de manera adecuada y
debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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Fibrosis Quística: Evaluación y Tratamiento de La Insuficiencia Pancreática

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Fibrosis Quística: Evaluación y Tratamiento de La Insuficiencia Pancreática

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18/4/23, 18:07 Cystic fibrosis: Assessment and management of pancreatic insufficiency - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Fibrosis quística: evaluación y tratamiento de la

La insuficiencia pancreática es la complicación gastrointestinal más frecuente de la fibrosis

Aquí se discutirán la patogenia, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento

● (Consulte "Fibrosis quística: descripción general de la enfermedad gastrointestinal" .)

En estas revisiones de temas se analizan otros aspectos de la atención de la FQ:

● (Ver "Fibrosis quística: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-assessment-and-management-of-pancreatic-insufficiency/print?search=fibrosis quistica niños … 1/29

● (Consulte "Fibrosis quística: descripción general del tratamiento de la enfermedad

Fenotipos pancreáticos : tradicionalmente, los pacientes con FQ se han categorizado

Asociaciones de genotipo : la función pancreática se correlaciona fuertemente con el

https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-assessment-and-management-of-pancreatic-insufficiency/print?search=fibrosis quistica niños … 2/29

El funcionamiento defectuoso del gen CFTR (regulador de conductancia transmembrana CF)

La obstrucción del conducto pancreático comienza durante la vida fetal, ya en el segundo

Los pacientes con insuficiencia pancreática característicamente tienen heces frecuentes,

también se pueden observar en pacientes con enfermedad de la mucosa del intestino

Otras complicaciones pancreáticas de la FQ son:

● Fuerte sospecha de insuficiencia pancreática : para estos pacientes, es razonable

https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-assessment-and-management-of-pancreatic-insufficiency/print?search=fibrosis quistica niños … 4/29

se sabe que están asociadas con insuficiencia pancreática ( tabla 1 ) (consulte

● Menor sospecha de insuficiencia pancreática : para pacientes con crecimiento

Métodos de prueba : para el diagnóstico inicial de insuficiencia pancreática en la FQ,

Los resultados de la prueba de elastasa fecal se correlacionan bien con la prueba de

detectar insuficiencia pancreática grave en niños con FQ oscilan entre el 89 y el 100 % y

● Otras enzimas fecales : las mediciones de quimotripsina o lipasa fecales también se

Estas pruebas implican la recolección de aspirados duodenales antes y después de la

Históricamente, la insuficiencia pancreática en la FQ es irreversible y requiere un tratamiento

https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-assessment-and-management-of-pancreatic-insufficiency/print?search=fibrosis quistica niños … 6/29

prevenir, retrasar o posiblemente revertir la insuficiencia pancreática cuando se inician en la

Terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas : el pilar del tratamiento para la

● Insuficiencia pancreática comprobada

● Evidencia de laboratorio de función pancreática anormal (p. ej., valores de elastasa

https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-assessment-and-management-of-pancreatic-insufficiency/print?search=fibrosis quistica niños … 7/29

Formulaciones disponibles : existen múltiples formulaciones de enzimas pancreáticas,

La mayoría de las preparaciones de enzimas se presentan en forma de gránulos o

Consideraciones de dosificación : la mayoría de las preparaciones de enzimas

PERT generalmente debe administrarse al comienzo de las comidas; algunos médicos

La dosificación de las enzimas pancreáticas se basa en las unidades de lipasa determinadas

● El método basado en el peso generalmente se puede usar a cualquier edad. La dosis

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Se encuentra disponible un nuevo sistema de administración (Relizorb) que consiste en

Monitoreo de respuesta y ajuste de dosis

Los pacientes que no responden a las dosis máximas de enzimas pancreáticas

https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-assessment-and-management-of-pancreatic-insufficiency/print?search=fibrosis quistica niños … 9/29

A pesar del reemplazo optimizado de enzimas pancreáticas, existe malabsorción de grasa

absorción de grasa, el perfil de ácidos grasos en plasma y el crecimiento [ 42 ]. Representa el

Otras complicaciones y consideraciones incluyen:

● Excoriación areolar para madres que amamantan: en mujeres que están

● Sibilancias: algunos niños desarrollan sibilancias debido a una reacción alérgica si

Retraso en el crecimiento : la insuficiencia pancreática en la FQ puede causar

Deficiencias de vitaminas liposolubles : la insuficiencia pancreática y la enfermedad

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-assessment-and-management-of-pancreatic-insufficiency/print?search=fibrosis quistica niño… 12/29

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

● Vigilancia : todos los pacientes con FQ deben someterse a pruebas de detección de

● Reemplazo de enzimas pancreáticas : los pacientes con insuficiencia pancreática

tratamiento con terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (PERT) ( tabla 2 ).

• Dosificación : la dosificación generalmente se calcula según el peso del paciente y

• Consideraciones de seguridad : el contacto prolongado de los suplementos de

● Complicaciones y seguimiento : incluso con un manejo óptimo, los pacientes con

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

6. Walkowiak J, Sands D, Nowakowska A, et al. Deterioro temprano de la función