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AUTORIZACIÓN CONSULTAS PARAMEDICAS POR

UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 05 Ene 2023 07:59 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1140940146
Nombre : LUAN ALEXANDER FRANCO BARRERA Fecha Nacimiento : 10 Ene 2021
Plan:
Dirección : CR 18 M BIS 68 B 44 S Telefono :4803418
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3057879542 E-Mail : ftviviana.barrera@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNIVER PLUS BOGOTA AMERICAS Nit : 900033752 Código : 11935
Dirección : CR 67 4 G 31 PRADERA Telefono : 6017421919 web citas:
http://104.131.24.19/univer/
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Ene 2024
Diagnosticos :Z00.1 Nap Anterior : 00505-2264866847
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 01052023019297
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
Convenio: www.citasuniver.com

8902070000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OPTOMETRIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Mark.LB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES