PROTOCOLO DE EVALUACION

Y
MANEJO DEL DOLOR AGUDO

Elaborado por Revisor 1 Aprobado por

ENFERMERA CLINICA MQ1
ENFERMERA UNIDAD DE ENFERMERA JEFE
BEATRIZ CASTRO DÍAZ
CALIDAD E IAAS
SOLEDAD PINO MALDONADO
MEDICO ANESTESISTA
CAROLA DELGADO GARRIDO
CHRISTIAN MILLER MAN RIQUEZ

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 PROTOCOLO DE EVALUACION Y MANEJO DEL DOLOR
AGUDO

1. OBJETIVOS:
 Garantizar el manejo oportuno del dolor agudo en los pacientes atendidos en CAV.
 Contar con escala para medir la intensidad del dolor, acorde a cada paciente (adulto, pediátrico,
paciente inconsciente), difundiendo su uso en el área clínica.
 Unificar criterios de evaluación del dolor en estamento de enfermera(o) s.

2. ALCANCE:
 Todas las áreas clínicas asistenciales de CAV.

3. RESPONSABLE:
 Responsable del documento:
1. Enfermera Clínica MQ1.
2. Médico Jefe Anestesiólogos

 Responsable de la supervisión:
1. Enfermera(o)s
2. Matronas

 Responsables de la ejecución:
1. Enfermera(o)s
2. Matronas
3. TENS

4. REFERENCIAS:
Bruner y Suddarth(1998) “Enfermeria Medicoquirurgica”Mc Graw-Hill,Interamericana
Editores,S:A.Mexico .
Bines A , Paice J.A Actualizacion de los procedimientos para el control del dolor .Rev Nursing 2005;23:36.
http://ucienf.blogspot.com 2008/05/valoración del dolor en el paciente.htm/
Protocolo de Evaluacion del dolor agudo y Manejo del dolor agudo CAS.

5. DEFINICIONES:
El dolor se considera como una respuesta de origen fisiológico ante estímulos desagradables que
afectan directamente el bienestar del individuo en su totalidad. Es una de las principales causas de
requerimiento en la atención médica,
La definición de dolor en enfermería se expresa como” cualquier tipo de sufrimiento corporal que el enfermo
refiera sentir”. La regla de la atención es que TODO DOLOR ES REAL aun cuando se desconozca su causa.
La existencia de éste se basa directamente en la expresión del paciente tanto verbal como gesticular.
Es por esta causa que se hace necesario contar con una escala de valoración del dolor para poder dimensionar la
intensidad de este y así, poder actuar de manera eficiente y eficaz a través de estrategias establecidas cuando
la inicial no ha sido eficiente.

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ESCALA VISUAL ANALOGICA :
Se utiliza en pacientes adultos, en donde éste debe indicar el grado de dolor que siente considerando que el 0 es
sin dolor y 10 es el mayor dolor.

ESCALA DE CAMPBELL:
Escala de evaluación del dolor y comportamiento para pacientes adultos con imposibilidad para comunicarse
de forma espontánea. El profesional podrá evaluar la presencia de dolor y la intensidad de este.

ESCALA NIPS:
Escala para valorar el dolor en neonatos. El puntaje mínimo es de 0 y el máximo es 7.

ESCALA FLACC:
Escala que se utiliza para valorar el dolor en niños de 0-3 años, en pacientes con alteraciones cognitivas y en
aquellos pacientes incapaces de usar otras escalas . se suman los puntos de cada ítem dando un puntaje final
entre 0 y 10puntos .

ESCALA DE WONG-BAKER (Caritas):

Esta escala se utiliza en niños desde los 4años, el paciente deberá elegir la cara que mejor describe lo que él
siente.

6. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO:

VALORACION DEL DOLOR
1. Momento de la evaluación.
Las consultas sobre la existencia de dolor en el paciente hospitalizado, se realizan:
Al ingresar a la unidad el profesional evaluará el dolor como mínimo dos veces durante el turno
de 12 horas y excepcionalmente se delegará la evaluación por el profesional de turno a la TENS.
En recuperación una vez recuperado el paciente de la anestesia cuando se pueda comunicar.
2. Aceptar la expresión de dolor del paciente.
3. Preservar la intimidad del paciente.
4. Valoración de la percepción del dolor por el paciente a través de:

 Escala EVA: En paciente adulto debemos preguntar: ¿Cuánto dolor tiene usted de 0 a 10?si
consideramos 0 nada de dolor y 10el peor dolor imaginable; se puede utilizar la regla en la que el
paciente puede marcar la intensidad de dolor.

 Escala de Campbell: En pacientes adultos con incapacidad de comunicarse la enfermera debe evaluar
musculatura facial, tranquilidad, tono muscular respuesta verbal y confortabilidad; se asigna puntaje
según tabla.

 Escala NIPS: se utiliza en neonatos posterior a un procedimiento, mide 6 parámetros: expresión facial,
llanto, patrón respiratorio, movimiento de brazos, movimiento de piernas, estado de despierto .Si la
puntuación final es de 0 no hay dolor, si es de 7 hay dolor grave.

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  Escala FLACC: se utiliza para valorar el dolor en niños de 0-3 años, en pacientes con alteraciones
cognitivas y en aquellos pacientes incapaces de usar otras escalas. Se evalúan 5 parámetros que van de
0 a2: expresión facial, piernas, actividad, llanto y susceptibilidad de consolar, se suman los puntos de
cada ítem dando un puntaje final entre 0 nada de dolor y 10 dolor intenso.

 Escala de WONK-BAKER (Caritas): En paciente pediátrico desde los 3 años se muestran las caritas y
pedimos que elija la carita que mejor lo representa la puntuación va de 0 sin dolor a 10dolor intenso.

RESUMEN DE ESCALAS DE EVALUACION DEL DOLOR UTILIZADAS EN CAV

NOMBRE ESCALA EDAD EN QUE SE UTILIZA

Escala EVA Adulto

Escala de Campbell Adulto con incapacidad de comunicarse

Escala NIPS Neonatos.

Escala FLACC Paciente pediátrico de 0-3 años.

Escala de WONK-BAKER (Caritas) Paciente pediátrico desde los 3 años.

5.Valoración de datos objetivos:

 Cambios de la P/A, pulso y respiración.

 Dilatación de pupilas.
 Sudoración, nauseas y vómitos.
 Cambios de temperatura.
 Expresión facial del dolor: palidez, contracción de músculos faciales, etc.
 Conducta: llanto, quejido, gritos, nerviosismo etc.
 Debilidad, agotamiento, impotencia.
 Insomnio.

6. Solicitar información a la familia, si se precisa.

7. Anotar registros en la hoja de evolución de enfermería:
 Intensidad (según escala).
 Localización.

MANEJO INICIAL DEL DOLOR AGUDO

Conducta a seguir, según puntaje obtenido considerando inicio, dolor moderado :

NOMBRE ESCALA PUNTAJE DE MANEJO INICIAL

DEL DOLOR AGUDO

Escala EVA ≥3 puntos

Escala de Campbell ≥3 puntos

Escala NIPS ≥4puntos

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 Escala FLACC ≥3 puntos

Escala de WONK-BAKER (Caritas) ≥3 puntos

Enfermera tratante :

a) Debe valorar tipo, localización e intensidad del dolor que el paciente presenta.
b) Debe ofrecer como primera instancia intervenciones no farmacológicas del manejo del dolor: frío-
calor, confort, disminuir estímulos ambientales, terapia psicológica dentro de lo posible.
c) Si no es efectivo, se debe administrar analgesia de rescate prescrita.
d) Si no está indicada la analgesia de rescate comunicar al médico responsable del paciente o anestesista
que participo en la cirugía, si se tratara de paciente post operado.
e) Si medico tratante no se logra ubicar se solicita evaluación de médico residente de urgencia.
f) Se reevaluará la intensidad del dolor dentro de 1 hora de la administración del analgésico de
rescate o aplicadas las medidas de confort, registrando dicha información en hoja de enfermería.

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS :
RECUPERACION.
 Se considera un enfoque multimodal de manejo de dolor, considerando la mejor respuesta, utilizando
los diferentes analgésicos disponibles en CAV.
1.AINE: Se dividen en centrales y periféricos.
Ketorolaco, Ketoprofeno, Pro-bextra, Nefersil, diclofenaco no tienen acción central y la mezcla entre
ellos no es sinérgica, esto si se pueden mezclar y es beneficioso con Paracetamol y Metamizol .
2.Opioides: Metadona, Demerol(petidina), Morfina, Fentanyl y Codeína).

3.Anestésicos locales: Lidocaína y Bupivacaina.

4.Otros: Tramadol.

 La forma de administración será escalonada según el grado de dolor y multimodal, por lo cual la
indicación del médico tratante considera este enfoque y será ejecutado por la enfermera de
recuperación.
 En caso de que no exista respuesta clínica con dichas indicaciones deberá solicitarse evaluación de
anestesiólogo correspondiente para su resolución.
 Para el manejo del dolor se utilizarán las diferentes vías posibles de administración de los fármacos, de
acuerdo al tipo de paciente y la cirugía a la que sea sometido.
 El orden o forma de utilización de las diferentes vías será evaluado por ele anestesiólogo y se
especifica expresamente en las indicaciones postoperatorias. Las vías posibles son:
1. Local.
2. Neuroaxial: Intratecal (morfina), peridural continua a demanda (anestesia local con o sin opioide
asociado).
3. Anestesia regional (plexos) única o continua.
4. Endovenosa (horaria, por infusión continua o PCA).

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 Recomendaciones de Alta en Recuperación: EVA menor o igual a 3.

SALA.
 Las indicaciones postoperatorias inmediatas son realizadas por el anestesiólogo y corresponden al
manejo de las primeras 12 Hrs. del postoperatorio.
 Se mantendrá el enfoque multimodal de manejo de analgesia utilizando los analgésicos disponibles en
CAV.
 La indicación médica de manejo del dolor debe considerar droga de rescate en caso de EVA ≥ 3.
 En caso de rescate se considerará de elección la morfina en caso de cirugías mayores y adelantar la
dosis de AINE en caso de cirugías menores.
 La dosis de morfina a utilizar es de 2 a 3 mg EV o su equivalente en otros opiáceos, Fentanyl 30 mcg o
Petidina 30 mg, caso especial cesarizada en donde se ocupa por años Petidina 100 mg im.
 En los pacientes añosos se debe considerar una dosis menor de morfina (30%).
 En el caso de niños 0,05-0,1 mg /kg de morfina rescate.
 El manejo con analgésico peridural continuo será controlado diariamente por anestesiología, quien
dejará la indicación tanto de la velocidad de infusión como de las concentraciones de los fármacos en
las preparaciones analgésicas; la preparación de la misma estará a cargo de la enfermera de la sala,
quien ante cualquier duda se debe comunicar con el anestesiólogo.
El rescate habitual en pacientes con peridural es con bolo de 5 ml de la mezcla peridural.

 El retiro del catéter peridural será por indicación médica escrita del médico tratante, considerando que
dicho catéter no debe permanecer por más de cuatro días a menos que se realice una evaluación del
caso (se debe coordinar el horario de su retiro si el paciente está usando algún tipo de anticoagulante)

7. REGISTRO:
Hoja de enfermería (REG-ENF 1).
Hoja listado diario de pacientes (REG-ENF 27).

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 CODIGO FECHA DE FECHA ULTIMA PRÓXIMA
ELABORACIÓN MODIFICACIÓN REVISIÓN
ENF
ABRIL 2009 MARZO 2017 MARZO 2020

ANEXO 1
ESCALA VISUAL ANALOGICA
Se utiliza en adultos, el paciente debe indicar el grado de dolor que siente considerando que el 0 es sin dolor
y 10 es el mayor dolor.

ESCALA DE
CAMPBELL
Escala de evaluación del
dolor y comportamiento
para pacientes adultos
con imposibilidad para
comunicarse de forma
espontánea. El
profesional podrá evaluar
la presencia de dolor y la
intensidad de este.

0
Musculatura relajado
facial
Tranquilidad relajado

Tono muscular normal

Respuesta normal
verbal

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Confortabilidad tranquilo Se tranquiliza Difícil confortar
con la voz

RANGOS DE PUNTUACION:

PUNTUACION DESCRIPCION
0 no dolor
1-3 dolor leve-moderado
4-6 moderado-grave
>6 Dolor intenso.

ESCALA NIPS (Neonatal Infants Pain Scale).Escala para valorar el dolor en neonato.

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RANGOS DE PUNTUACION:

PUNTUACION DESCRIPCION
0 no dolor
1-3 dolor leve-moderado
4-6 moderado-grave
>6 Dolor intenso.

ESCALA FLACC

9 de 12
RANGOS DE PUNTUACION:

10 de 12
 PUNTUACION DESCRIPCION
0 Muy Feliz, sin dolor
1-2 Duele solo un poco
3-4 Duele un poco mas
5-6 Duele aun mas
7-8 Duele bastante
9-10 Duele tanto como puedas imaginar

ESCALA DE WONG-BAKER (Caritas) Esta escala se utiliza en niños desde los 4años, el paciente deberá
elegir la cara que mejor describe lo que él siente.

RANGOS DE PUNTUACION:

PUNTUACION DESCRIPCION
0 Muy Feliz, sin dolor
1-2 Duele solo un poco
3-4 Duele un poco mas
5-6 Duele aun mas
7-8 Duele bastante
9-10 Duele tanto como puedas imaginar

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 HISTORIAL DE MODIFICACIONES

VERSION FECHA MODIFICACIÓN MOTIVO

2° Enero 2012 Se agregan escalas de valoración Se incorpora a CAV UPC
para paciente neonatal y pediátrica y neonatal
pediátrico.
3° Octubre 2012 Se dejan solo 3escalas para Se habían incorporado 5 escalas
paciente neonatal y pediátrico. se dejan las 3 más utilizadas.
Se modifica tiempo de El tiempo de revaluación del
reevaluación dolor luego de haber administrado
un fármaco depende de la vía de
administración y acción del
fármaco.
4° Diciembre de 2012 Se agrega el momento en que se
evaluara el dolor.
Y cuando realizar la reevaluación
en los pacientes que presenta
EVA ≥ a 3.
5° Octubre de 2013 Se incorporan TENS a la
evaluación.
Se especifica tiempo de
reevaluación.
Se modifica el alcance.

6° Marzo 2014 Se agregan RECOMENDACIONES

TERAPEUTICAS
7° Marzo 2017 Se actualiza y corrige redacción Actualización de la Norma

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