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CAPTULO XV Guas de valoracin

14.1

15.1. VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE A TRAVS DE LA ESCALA DE GLASGOW Denicin: Medicin del estado de conciencia del paciente mediante escalas validadas. Objetivo: Determinar el nivel de conciencia del paciente. Equipo: - Escala de Glasgow. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el nivel de conciencia del paciente con la escala de Glasgow. - Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la conciencia del paciente, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Si un paciente presenta una disminucin brusca de la puntuacin de la escala de Glasgow avisar inmediatamente al mdico. Escala Glasgow Adultos Apertura de ojos Respuesta del paciente Espontnea Al sonido Al habla Ausente Orientado Confuso Incoherente Ininteligible Ausente Obedece rdenes Localiza el dolor Reejo retirada Flexin anormal Extensin anormal Ausente Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

XV 15.1

Respuesta verbal

Respuesta motora

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Escala Glasgow Peditrica Respuesta ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

XV 15.2
Bibliografa: - Bibliografa general Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin

Respuesta del paciente Espontnea Al habla Al dolor Ausente Ruidos y gorgojeos Irritable Llora ante el dolor Gime ante el dolor Ninguna Movimientos espontneos normales Retirada al contacto Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal Ninguna

Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Consta? SI/NO

Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planicacin de nuevas valoraciones con la escala.

15.2. VALORACIN DEL DOLOR Denicin: Recogida y anlisis de los datos sobre el dolor, por parte de la enfermera, del dolor que siente el paciente tanto desde una perspectiva objetiva como subjetiva. Objetivo: Conocer etiologa, intensidad, localizacin, tipo, comienzo, duracin y alivio del dolor que presenta el paciente.

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Equipo: Escalas de valoracin del dolor: analgica visual y la peditrica. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Valorar al paciente para conocer el dolor que siente de forma objetiva y subjetiva. a) Valoracin subjetiva - Preguntar al paciente por la intensidad del dolor (ver apartado de escalas), preguntar al paciente la localizacin, irradiacin, si aumenta o disminuye con la actividad y si sabe cul puede ser la causa. - Observar la conducta ante el dolor. - Valorar cmo es el dolor: agudo-crnico, sordo, pulstil, lacerante, continuo-intermitente, somtico, visceral o neuroptico. - Valorar si hay signos de ansiedad. - Si ha tomado analgesia, preguntar por el efecto analgsico y duracin. b) Valoracin objetiva - Tomar la tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, valorar si hay cambios. - Valorar la presencia de nuseas y vmitos, cambios en la temperatura, alteracin del tono muscular (tensin msculos faciales), dilatacin de pupilas, insomnio, debilidad, agotamiento. - Observar si hay una conducta desordenada: llantos, lamentos, nerviosismo, etc. - Registrar en la documentacin de enfermera: los resultados de la valoracin objetiva y subjetiva del dolor as como la respuesta del paciente. Observaciones - Aspectos a tener en cuenta para valorar el dolor en nios: 1. Etapa preverbal (0-3 aos): el llanto es el principal indicador, las expresiones faciales como muecas, frente arrugada, ojos cerrados muy prietos, etc. movimientos corporales signicativos, apertura de manos, puos muy apretados, rigidez muscular, alteraciones del patrn del sueo( letargia o irritabilidad), rechazo a los alimentos. 2. En nios de 4-8 aos se valorar la intensidad del dolor con la Escala de Wong y BaKer (dibujitos de caras). 3. En nios de 9-14 aos se utiliza la misma escala que en los adultos.

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Escalas 1. Escala analgica visual (EAV) ): Scout-Huskinson 1976 Consiste en preguntarle al paciente sobre una regla graduada de 0 a 10 el valor numrico de su dolor, de la siguiente forma: 0 10 No dolor Dolor severo Segn el punto sealado en el segmento de recta se expresa: Valor EAV Dolor 2- 4 Leve-moderado 4-6 Moderado-severo 6 - 10 Severo-Insoportable 2. Escala de valoracin verbal: 1948 Keele Valora en puntos diferentes intensidades del dolor: 0 - No dolor. 1 - Dolor leve. 2 - Dolor moderado. 3 - Dolor severo 4 - Dolor atroz 3. Escala de Wong y Baker. Escala de dibujos faciales (2001) Puede usarse con nios de 3 aos y mayores.

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0-no le duele

2-le duele un poco

4- le duele un poco ms

6-siente an ms dolor

8-le duele bastante

10-el peor dolor

Wong DL,Hockenberry-Eaton M,Wilson D, Winkelstein ML: Wongs Essentials of Pediatric Nursing, 6th edition,St Louis,2001, Mosby. Reprinted with permission. Copyright,Mosby.

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Bibliografa: - Principles of best practice. Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. London MEP 2004. - Serrano Atero MS, Caballero J., Caas A., Garca Saura P et al. Valoracin del dolor (II). Rev. Soc. Esp. Dolor.2002;109-121. - Quiles MJ. Van-der Hofstadt J., Quiles J. Instrumentos de evaluacin del dolor en pacientes peditricos: una revisin (2 parte). Rev. Soc. Esp. Dolor, 2004;11(6). - Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein ML: Wongs Essentials of

Pediatric Nursing, 6th edition, St Louis, 2001, Mosby. Reprinted with permission. Copyright, Mosby. - Montero Ibez R, Manzanares Briega A. Escalas de valoracin del dolor. Jano 2005;vol LXVIII n 1553:41-44 - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planicacin de nuevas valoraciones con la escala.

Consta? SI/NO

15.3. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERA POR PRESIN A TRAVS DE LA ESCALA DE BRADEN Denicin: Medicin del riesgo de padecer una lcera por presin, a travs de una escala validada. Objetivo: Cuanticar el riesgo de aparicin de una lcera por presin que presenta el paciente. Equipo: Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Braden. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una lcera por presin a travs de la escala de Braden. - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora.

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Escala de Braden:
PERCEPCIN SENSORIAL Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin EXPOSICIN A LA HUMEDAD Nivel de exposicin de la piel a la humedad ACTIVIDAD Nivel de actividad fsica 1.- Completamente limitada Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos (quejndose, estremecindose o agarrndose), o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte de su cuerpo. 1.- Constantemente hmeda La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por: sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente. 1.- Encamado Paciente constantemente encamado. 2.- Muy limitada Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin, o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. 2.- Ocasionalmente hmeda La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

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2.- En silla Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas. 2.- Muy limitada Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo. 2.-Probablemente inadecuada Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteico incluye slo tres servicios de cane o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico, o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica. 2.- Problema potencial Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.

MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo NUTRIClN Patrn usual de ingesta de alimentos

1.- Completamente inmvil Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de la posicin del cuerpo o de alguna extremidad.

1.- Muy pobre Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos o est en ayunas y en dieta lquida o sueros ms de cinco das. 1.- Problema Requiere de moderada a mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en una silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi constante.

ROCE Y PELIGRO DE LESIONES CUTNEAS

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3.- Ligeramente limitada Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.

4.- Sin limitaciones Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

3.- Ocasionalmente hmeda La piel est ocasionalmente hmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da.

4.- Raramente hmeda La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina.

3.- Deambula ocasionalmente Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el da, pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en una silla. 3.- Ligeramente limitada Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s solo.

4.- Deambula frecuentemente Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo.

XV
4.- Sin limitaciones Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

15.3
3.- Adecuada Toma ms de la mitad de la mayora de comidas. Come un total de cuatro servicios al da de protenas (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales. 3.- No existe problema aparente Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o en la silla. 4.- Excelente Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una comida. Habitualmente come un total de 4 o ms servicios de carne y productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere de suplementos dietticos.

ALTO RIESGO: Puntuacin total <12. RIESGO MODERADO: Puntuacin total 13-14 puntos. RIESGO BAJO: Puntuacin total 15-16 si menos de 75 aos o de 15-18 si mayor o igual a 75 aos.

Pay Prez B. Manual de enfermera. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin en el Hospital General universitario de Alicante. Ed. Hospital General Universitario de Alicante.1999.

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Bibliografa: - Braden BJ, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk a nursing home population. Res Nurs Health 1994;459-470. - Bernal MC, Curcio CL, Chacn JA, Gmez JF, Botero AM. Validez y abilidad de la escala de Braden para predecir riesgo de lceras por presin en ancianos. Revista espaola de Geriatra y Gerontologa 2001:36:267-271. - Pay Prez B. Manual de enfermera. Prevencin y tratamiento de la lceras por presin en el Hospital General Universitario de Alicante. Ed. Hospital General Universitario de Alicante.1999. - Bibliografa General. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planicacin de nuevas valoraciones con la escala. Consta? SI/NO

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15.4. VALORACION DE RIESGO UPP EN NIOS A TRAVES DE LA ESCALA DE BRADEN Q. Denicin: Medicin del riesgo de padecer una lcera por presin, que ha sido validada y modicada para su uso en UCINs y UCIPs. (No validada en Castellano). Objetivo: Valorar el riesgo de desarrollar ulceras por presin en nios. Equipo: Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Braden Q. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar a los padres - Solicitar la colaboracin de los padres - Valorar el riesgo que presenta el nio de padecer una lcera por presin a travs de la escala de Braden Q - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la valoracin de riesgo del nio, fecha y hora.

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Observaciones: - Los estudios realizados muestran que las UPP en nios ingresados en UCIP se localizan con mayor frecuencia en: cabeza (sobre todo en occipucio), oreja, pecho y sacro. - La Braden Q ha sido diseada para aplicarla a pacientes peditricos menores de 5 aos, para pacientes mayores de 5 aos se recomienda la utilizacin de la escala Braden. BIbliograa - Willock J, Maylor M. Pressure ulcers in infants and children. Nurs Stand. 2004 Feb 25-Mar 2; 18 (24): 56-60, 62. - Curley MA, Quigley SM, Lin M. Pressure ulcers in pediatric intensive care: incidence and associated factors. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jul; 4 (3): 284-90. - Curley MA, Razmus IS, Roberts KE, Wypig D. Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients: the Braden Q Scale. Nurs Res. 2003 Jan-Feb; 52 (1): 22-34. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planicacin de nuevas valoraciones con la escala. Tabla: Escala Braden Q. Intensidad y duracin de la presin
Movilidad Capacidad de cambiar y controlar la posicin del cuerpo 1.- Completamente inmvil. No hace ningn cambio en la posicin del cuerpo o las extremidades sin ayuda 1.- Encamado. Connado en la cama (Obligado a permanecer en cama por cualquier motivo?) 2.- Muy limitado. Cambios ocasionales y ligeros en la posicin del cuerpo o extremidades, pero incapaz de darse la vuelta sin ayuda 2.- En silla. No puede caminar, o prctica incapacidad para ello. No puede soportar su propio peso y debe ser ayudado a moverse en la silla o silln 3.- Ligeramente limitado. Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posicin del cuerpo o las extremidades sin ayuda 3.- Camina ocasionalmente. Camina, durante el da, pero distancias muy cortas, con o sin ayuda. Pasa la mayor parte del tiempo sentado o en la cama 4.- No limitado. Realiza frecuentes y adecuados cambios de posicin sin ayuda

Consta? SI/NO

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Actividad Nivel de actividad fsica

4.- Pacientes demasiado jvenes para caminar o deambular frecuentemente. Caminan fuera de la habitacin al menos dos veces al da, y al menos una vez cada dos horas dentro de la habitacin durante el da cuando estn despiertos

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Percepcin sensorial Capacidad de responder de forma adecuada a las molestias derivadas de la presin sobre alguna parte del cuerpo

1.- Completamente limitado. No respuesta a estmulos dolorosos, debida a bajo nivel de conciencia o sedacin. Incapacidad para percibir dolor sobre la prctica totalidad de la supercie corporal

2.- Muy limitado. Slo responde a estmulos dolorosos. No puede comunicar su discomfort excepto con signos de inquietud o agitacin. Padece alteraciones sensoriales que limitan su capacidad para sentir dolor en al menos la mitad de su supercie corporal

3.- Ligeramente limitado. Responde a rdenes verbales, pero no siempre puede comunicar su necesidad de ser movilizado. Padece alteraciones sensoriales que limitan su capacidad para sentir dolor en una o dos extremidades

4.- No limitado. Responde a rdenes verbales. No tiene dcits sensoriales que impidan sentir o comunicar dolor o discomfort

Tolerancia de la piel y estructuras anejas


Humedad Grado de humedad de la piel 1.- Humedad constante. La piel est hmeda casi constantemente, debido a la transpiracin, orina, exudados, etc. Cada vez que el paciente se mueve, se objetiva que est hmedo. 1.- Problema grave. La espasticidad, contractura, picor o agitacin provocan una friccin constante sobre la piel 2.- Humedad frecuente. La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama o paales deben ser cambiados al menos cada 8 horas 3.- Ocasionalmente hmedo. La ropa de cama o paales deben ser cambiados al menos cada 12 horas. 4.- Humedad escasa. La piel est casi siempre seca. La ropa de cama o paales deben ser cambiados slo cada 24 horas

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Friccin y compresin de la piel

2.- Problema. Requiere una asistencia casi completa. Incapacidad casi completa para levantar su peso sobre la silla o la cama. Se requieren frecuentes cambios de posicin con ayuda casi total

3.- Problema potencial. Requiere mnima asistencia para moverse. Durante los movimientos, suele haber friccin de la piel contra las sbanas o la silla. Mantiene una buena posicin sobre la cama o la silla frecuentemente

4.- Sin problema. Se mueve en la cama o la silla sin ayuda. Suciente fuerza muscular para levantar su peso y evitar la friccin durante los cambios de postura. Mantiene una buena posicin en la cama o la silla

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Nutricin

1.- Muy deciente. Nutricin enteral y/o ingesta slo de lquidos y/o Nutricin parenteral durante ms de 5 das. Albmina menor de 2.5 mg/dl o nunca ingiere una comida completa. Casi nunca come ms que la mitad de lo que se le ofrece Slo toma dos raciones de protenas al da. Ingesta de lquidos muy pobre. No toma suplementos dietticos. 1.- Muy comprometida. Tensin Arterial Media menor de 50 (menor de 40 en nios recin nacidos). Intolerancia a los cambios posturales

2.- Deciente. A dieta lquida, enteral o parenteral con aporte inadecuado de caloras y minerales para su edad, o albmina menor de 3 mg/dl, o raramente ingiere una comida completa y slo ingiere la mitad de lo que se le ofrece. Slo ingiere tres raciones de protena al da. Ingesta ocasional de suplementos dietticos

3.- Adecuada. En nutricin enteral o parenteral con aporte adecuado de caloras y minerales para su edad, o ingiere la mayora de las comidas completas. Ingiere cuatro raciones de protena por da. Ocasionalmente rechaza alguna comida pero acepta los suplementos dietticos cuando se le ofrecen

4.- Excelente. Toma una dieta ordinaria, con un aporte calrico y mineral adecuado a su edad. Nunca rechaza una comida. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietticos.

Perfusin tisular y oxigenacin

2.- Comprometida Normotenso Saturacin percutnea de Oxgeno menor de 95%, o Hemoglobina menor de 10 mg/dl, o relleno capilar mayor de 2 segundos. Ph sanguneo menor de 7.40

3.- Adecuada Normotenso Saturacin percutnea de Oxgeno en ocasiones menor de 95%, o Hemoglobina en ocasiones menor de 10 mg/dl, o relleno capilar en ocasiones mayor de 2 segundos. Ph sanguneo normal

4.- Excelente Normotenso, Saturacin percutnea de Oxgeno mayor de 95%, Hemoglobina normal y relleno capilar menor de 2 segundos

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15.5. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERA POR PRESIN A TRAVS DE LA ESCALA DE NORTON Denicin: Medicin del riesgo de desarrollar una lcera por presin, a travs de una escala validada. Objetivo: Cuanticar el riesgo de lcera por presin que presenta el paciente.

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Equipo: Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Norton. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una lcera por presin a travs de la escala de Norton. - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora. Escala de Norton:
ESTADO FSICO GENERAL BUENO ESTADO MENTAL ALERTA ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS 4 3

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AMBULANTE

TOTAL CAMINA CON AYUDA

NINGUNA OCASIONAL

MEDIANO APATICO DISMINUIDA REGULAR CONFUSO MUY MALO

MUY SENTADO LIMITADA

URINARIA O FECAL URINARIA Y FECAL

2 1

ESTUPOROSO INMOVIL ENCAMADO COMATOSO

Clasicacin de riesgo: 7 a 12 puntos ALTO 13 a 18 puntos MODERADO 19 a 24 puntos BAJO Bibliografa: - Jimnez MR., Gnzalez E., Laureano R., Lobatn A . lceras por decbito. Valoracin por escala de Norton. R e v. Enferm IMSS 2002;10(2):89-91. - Bibliografa General Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planicacin de nuevas valoraciones con la escala.

Consta? SI/NO

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15.6. Valoracin del riesgo de cadas: Escala FRS( Fall Risk Store) JH. Downton (1993). Denicin: Medicin del riesgo de sufrir una cada, a travs de una escala validada. Objetivos: - Identicar al paciente susceptible de cadas. - Establecer las acciones necesarias de prevencin de cadas en pacientes identicados de riesgo. Equipo: - Escala de valoracin del riesgo de cadas FRS. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el riego de sufrir una cada a travs de la escala FRS. - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Escala:
ESCALA DE RIESGO DE CADAS (J.H.DOWNTON) ALTO RIESGO >2 PUNTOS CADAS PREVIAS No Si Ninguno Tranquilizantes sedantes Diurticos MEDICAMENTOS Hipotensores (no diurticos) Antiparkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentos Ninguno DFICITS SENSORIALES Alteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (ictus...) 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1

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ESTADO MENTAL

Orientado Confuso Normal Segura con ayuda Insegura con ayuda / sin ayuda Imposible

0 1 0 1 1 1

DEAMBULACIN

Bibliografa: - Downton J. Falls in the elderly. En textbook of Geriatric Medicine and Gerontology(4thEd.) Brockklehurst et al. Churchill Livinsgstone 1992;318-323. - Carro Garca T, Alfaro Hache A. Caidas en el anciano. revisiones SEMG 2005;582589. - Bibliografa General Criterios de evaluacin del procedimiento:

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Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planicacin de nuevas valoraciones con la escala. 15.7. Valoracin de la piel perilesional. FEDPALLA (2004)

Consta? SI/NO

Denicin: Medicin de las condiciones de la piel perilesional de una herida a travs de una escala. Objetivos: - Determinar las condiciones de la piel perilesional o circundante de una herida. - Orientar al profesional para el tratamiento y as llegar a la par la cicatrizacin del lecho de la herida y epitelizacin desde los bordes y poder establecer un pronstico de curacin. Equipo: Escala de valoracin de la piel perilesional FEDPALLA (2004). Palomar et al. Material: Registros de enfermera.

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Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar la piel perilesional de la herida (escala FEDPALLA) - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Escala: TABLA I. ESCALA VALORACION DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA)
HIDRATACIN DERMATITIS 5 Piel normal 5 Piel normal 4 1cm mace- 4 Eczema rada seco 3 > 1cm macerada 2 Seca 1 Seca y con esclerosis 3 Eczema exudativo 2 Eczema vesiculoso VASCULARIZACION (color de la piel) 5 Eritema rojo 4 Eritema violceo BORDES 5 Lisos 4 Inamados y mamelones DEPOSITOS 5 Escamas 4 Costras 3 Hiperqueratosis 2 Pstulas seropurulentas 1 Edema, linfedema
S U M A T O T A L D E P U N T U A C I O N

3 Negro-azulado- 3 Romos o excamarrn vados 2 Eritema >2 cm y calor (celulitis) 2 Esclerosados 1 Necrosado

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1 Eczema 1 Negro con erosin o (trombosado) liquenicado

TABLA II. GRADOS Y PRONOSTICO EPITELIZACIN PUNTOS GRADO 5 10 IV 11 15 III 16 20 II 21 - 25 I

EPITELIZACION Muy malo Malo Bueno Muy bueno

Bibliografa: - Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz..Elaboracin y validacin de la escala de Valoracin de la piel perilesional de lceras y heridas (FEDPALLA). Fundacin de Investigacin del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia 2004. - Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo MuozEscala valoracin estado de la piel perilesional (FEDPALLA). Web Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica, enero 2006

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- Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz. Escala de Valoracin de la piel perilesional FEDPALLA en el II Congreso Nacional de Enfermera Sociosanitaria, 24, 25 y 26 de Mayo 2006, Palma de Mallorca - Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz. Surroinding skin: Validity of FEDPALLA scale, 16 th Conference of the European Wound Manegement Associaton, Prague, Czech Republic, 18 20 May 2006 - Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz.How to manage the surrounding skin of different wounds, 16 th Conference of the European Wound Manegement Associaton, Prague, Czech Republic, 18 20 May 2006, - Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz.Escala valoracin de la piel perilesional, Grados y pronstico de Epitelizacin. I Jornada de Cuidados de Enfermera, Avanzando en los cuidados, 13-14 Junio 2006 - Bibliografa General

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Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planicacin de nuevas valoraciones con la escala. 15.8.VALORACION DE LAS ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA A TRAVS DEL INDICE DE BARTHEL Denicin: Instrumento de medida de la discapacidad fsica, mide la capacidad de la persona para la realizacin de diez actividades bsicas de la vida diaria, obtenindose una estimacin cuantitativa del grado de dependencia del sujeto. Objetivo: Determinar la capacidad de la persona para realizar las actividades bsicas de la vida diaria. Equipo: Escala de valoracin de las actividades bsicas de la vida diaria. ndice de Barthel. Material: - Registros de enfermera. Consta? SI/NO

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Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. Observaciones: Las preguntas se realizan agrupando las actividades en tres grupos. Primero las actividades de movilidad: es capaz de subir escaleras, caminar de forma independiente y trasladarse de la silla a la cama sin ayuda?, se le escapa la orina o las heces?, se baa, viste, asea, va al retrete o come sin ayuda? Si en alguna actividad contesta que es incapaz entonces se profundiza sobre ella. Posteriormente se calcula los puntos que no realiza y se resta de 100. Interpretacin: Mxima puntuacin: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas) Dependencia Total: <20 Dependiente Grave: 20 35 Dependiente Moderado: 40 - 55 Dependiente Leve: >60 Reevaluacin: Cuando las condiciones del paciente cambien

XV
Puntos 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0

Escala de Actividades Bsicas de la Vida Diaria Lavarse Bao Arreglarse Aseo Vestirse Independiente. Entra y sale solo al bao Dependiente Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, etc. Dependiente Independiente. Se pone y quita la ropa. Se ata los zapatos. Se abotona. Necesita ayuda Dependiente Comer Totalmente independiente Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc. Dependiente Usar el retrete Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo Dependiente Trasladarse Independiente para ir del silln a la cama Mnima ayuda fsica o supervisin Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda Dependiente

15.8

407

Deambular

Independiente, camina solo 50 m. Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 m. Independiente en silla de ruedas sin ayuda Dependiente

15 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0

Escalones

Independiente para subir y bajar escaleras Necesita ayuda fsica o supervisin Dependiente

Miccin

Continente o es capaz de cuidarse de la sonda Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24 horas como mx., o precisa ayuda para la sonda Incontinente

Deposiciones

Continente Ocasionalmente algn episodio de incontinencia o precisa de ayuda para lavativas Incontinente

XV 15.9

TOTAL

Bibliograa - Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel index. Md Med J 1965; 14: 61-65. - Cid Ruzafa J, Damian Moreno, J. Valoracin de la discapacidad fsica: el indice de Barthel. Rev. Esp. Salud Pblica, Mar. /Abr. 1997, Vol.71, no.2, p.127-137. - Baztn JJ, Prez del Molino J, Alarcn T y cols. ndice de Barthel: Instrumento vlido para la valoracin funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993; 28: 32-40 Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planicacin de nuevas valoraciones con la escala. 15.9. VALORACION DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR - TEST DE ZARIT Denicin: Medir el grado de sobrecarga subjetiva de los cuidadores de ancianos afectos de trastornos mentales. Consta? SI/NO

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Objetivo: Determinar el grado de sobrecarga del cuidador. Equipo: Escala de valoracin de sobrecarga del cuidador .Test de Zarit Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del cuidador. - Informar al cuidador - Solicitar la colaboracin del cuidador. Observaciones: Consta de 22 tems relacionados con las sensaciones del cuidador cuando cuidan a otra persona, cada uno de los cuales se punta en un gradiente de frecuencia que va desde 1 (nunca) a 5 (casi siempre). Autoadministrada. - Interpretacin: - <47: No sobrecarga - 47 a 55: Sobrecarga leve - >55: Sobrecarga intensa - Reevaluacin: Cuando la situacin del paciente cambie o se sospeche aparicin de sobrecarga en el cuidador.
TEST DE ZARIT - ESCALA DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR Piensa que su familiar le pide ms ayuda de la que realmente necesita? Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suciente tiempo para Vd.? Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)? Siente vergenza por la conducta de su familiar? Se siente enfadado cuando est cerca de su familiar? Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relacin que usted tiene con otros miembros de su familia? Tiene miedo por el futuro de su familiar? Piensa que su familiar depende de Vd.? Se siente tenso cuando est cerca de su familiar? Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar?

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Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustara debido a tener que cuidar de su familiar? Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de su familiar? Se siente incmodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su familiar? Piensa que su familiar le considera a usted la nica persona que le puede cuidar? Piensa que no tiene sucientes ingresos econmicos para los gastos de cuidar a su familiar, adems de sus otros gastos? Piensa que no ser capaz de cuidar a su familiar por mucho ms tiempo? Se siente que ha perdido el control de su vida desde que comenz la enfermedad de su familiar? Deseara poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona? Se siente indeciso sobre qu hacer con su familiar? Piensa que debera hacer ms por su familiar? Piensa que podra cuidar mejor a su familiar?

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Globalmente, qu grado de carga experimenta por el hecho de cuidar a su familiar? TOTAL


OPCIONES: 1= Nunca 2= Rara vez 3= Algunas veces 4= Bastantes veces 5= Casi siempre

Bibliografa. - Zarit Sh, Reever Ke, Bach-Peterson J . Relatives of the impaired elderly: Correlates of feeling of burden. Gerontologist 1980; 20:649-654. - Gatz M, Bengtson VL, Blurn MJ. Caregiving families. En: Birren JE & Schale KW (eds). Handbook of the psychologyj of aging. 3ed. Nueva York: Academic Press;1990. p 405-26. Criterios de evaluacin: Criterios de evaluacin Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora. Registro de la planicacin de nuevas valoraciones con la escala. Consta? SI/NO

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