Atc Pps Es

ATC y PPS
Soporte ventilatorio con

óptimo confort del paciente
Dr. Roland Zarske

Martín Doring
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ATC y PPS
Soporte ventilatorio con óptimo
confort del paciente
Dr. Roland Zarske

Martin Döring
5
Prólogo
Hoy en día muchos usuarios enfatizan en la necesidad

de la ventilación espontánea durante el transcurso de
la ventilación artificial. Se comenzó con la ventilación
activada por el paciente, aunque sin embargo, el
objetivo era la sincronización del comienzo de la
inspiración. Las formas de ventilación tales como la
presión de soporte (ASB), permitieron la sincronización
con el final de la inspiración. Hoy la presión proporcional
de soporte (PPS) ofrece los resultados de las ultimas
innovaciones, la ventilación entregada por el ventilador
es proporcional al esfuerzo respiratorio del paciente,
el resultado, es una reducción del trabajo ventilatorio
resistivo y elástico. Un ejemplo de la reducción en la
resistencia es la compensación de la resistencia artificial
de la vía aérea creada por el tubo endotraqueal.
6
7
Contenido
Compensación Automática del tubo: ATCTM 8

■ Principios de la compensación del tubo 8
■ Parámetros de compensación del tubo 14
Soporte de Presión Proporcional PPSTM 16

■ ¿Qué es la Presión Proporcional de Soporte? 16
■ Estado de la ventilación espontánea 16
■ La mecánica ventilatoria del pulmón en la
ventilación espontánea del paciente 18
■ La ventilación espontánea del paciente intubado 20
■ La ventilación espontánea del paciente con
Presión de Soporte/ASB 21
■ Principios básicos de la Presión Proporcional de
Soporte (PPSTM) 24
■ Implementación técnica 26
■ Ventajas y limitaciones de la PPSTM 29
■ Diferencias entre la Presión de Soporte
y la PPSTM 29
Aplicación Práctica de la PPSTM 30

8
Compensación Automática
del Tubo: ATC
En los pacientes que ventilan espontáneamente el tubo

endotraqueal crea la mayor resistencia artificial en la vía
aérea. La compensación automática del tubo (ATC) es
una función nueva que puede utilizarse en todos los
modos ventilatorios existentes. La ATC es fácil de programar
y compensa con precisión la resistencia artificial de la vía
aérea. El objetivo de la ATC es proporcionar al paciente la
sensación de no precisar más trabajo para ventilar que el
que desarrollaría si no estuviera intubado. La ATC puede
definirse también como la extubación electrónica.
A continuación se detallan y describen los principales
parámetros y principios de la ATC.
Principios de la compensación del tubo endotraqueal
Prácticamente todos los pacientes ingresados en las

unidades de Cuidados Intensivos que requieren ventilación
están intubados, constituyendo el tubo endotraqueal una
de las zonas de más resistencia al paso del flujo en las
vías aéreas.
Si el paciente esta sometido a ventilación controlada
pura, el aumento de la resistencia motivado por el tubo
endotraqueal, no constituye un problema grave, ya que el
ventilador compensa y supera esta situación. Sin embargo,
en cuanto el paciente puede recuperar el control de la
ventilación, en el momento del destete, la resistencia causada
por el tubo produce una ventilación más dificultosa cuando
se compara con la de los pacientes no intubados. El flujo
de gas a través del tubo establece una diferencia de
presión _(D_Ptubo) entre los dos extremos del tubo. Los
músculos respiratorios tienen que compensar esta
diferencia de presión creando una presión negativa
mayor en el pulmón.
Este aumento de trabajo ventilatorio puede ser
corregido aumentando la presión en el extremo proximal del
Compensación Automática del Tubo: ATC 9
Sin ATC Sin ATC
P tubo
P traquea P tubo
P traquea
tubo en la misma proporción que la diferencia entre las Fig. 1

presiones de los dos extremos del tubo. Sin ATC (izquierda) el paciente
tiene que generar ∆ Ptubo.
La diferencia de presión entre los extremos del tubo Con ATC (derecha) el ventilador
cambia proporcionalmente al flujo de gas (Fig. 3) Este produce exactamente esta
hecho hace que la presión de compensación en el ∆ Ptubo y libera al paciente
extremo proximal del tubo tenga que ser continuamente del trabajo extra
ajustada al flujo actual.
La medida directa de la presión en el extremo carinal
del tubo puede conducir en muchas ocasiones a error por
la presencia de humedad, moco, etc. Como las
dimensiones y las propiedades físicas del tubo son
conocidas, la diferencia de presión entre los dos extremos
del tubo puede calcularse continuamente [1][2].
Utilizando la medición de flujo proporcionada por el
ventilador, la diferencia de presión en cada momento se
calcula basándose en la siguiente ecuación:
Presión = Rtubo Coef x Flujo2, donde la resistencia del

tubo R es dependiente del flujo.
10 Compensación Automática del Tubo: ATC
El aumento de la presión en el extremo proximal del tubo

libera al paciente del aumento de trabajo ventilatorio.
Esto puede ilustrarse con un ejemplo simple: Una
persona que tira de un automóvil realiza menos trabajo si
otra persona empuja también el automóvil por detrás.
Fig. 2
En ventilación, el aumento de
la presión de soporte (Pvent)
disminuye el trabajo
ventilatorio requerido para
que el paciente tenga el
mismo nivel de ventilación.
En la práctica clínica, la presión de soporte se utiliza

también para compensar la resistencia del tubo. En la
presión de soporte convencional (ASB), la presión de
ventilación (Paw) aumenta a un nivel prefijado tan pronto
como el ventilador detecta un esfuerzo inspiratorio del
paciente. Cuando la terapia y el destete han finalizado, se
proporciona generalmente, una presión de soporte
pequeña (ASB) para compensar la resistencia del tubo
hasta que el paciente es finalmente extubado.
Sin embargo, como se puede observar en la Figura 3, en

el caso de un tubo de 7.5 mm con ASB de 5mbar, este
nivel de presión sólo proporciona una compensación
óptima cuando el flujo es de 45 L/min. Si el paciente
genera un alto flujo, gracias a un fuerte esfuerzo
Fig. 3
Delta
P tubo
presión de soporte fijada
(ASB) comparada con la
presión de soporte (línea
Diferencia de presión azul) requerida habitualmente
entre el conector del para compensar la
tubo y el extremo distal resistencia del tubo
de un tubo de 7.5 mm
ASB bajo compensación
ASB Sobre compensación

Presión ASB
Flujo
inspiratorio, la diferencia de presión entre los extremos

del tubo puede ser considerablemente mayor que la ASB
prefijada, por lo que la resistencia del tubo puede no
haber sido compensada. La presión ASB seleccionada sólo
puede compensar la resistencia del tubo si se ha seleccionado
un rango correcto de valores. Si el paciente realiza
esfuerzos inspiratorios la proporción de ASB necesaria
para la compensación del tubo debe ajustarse
constantemente de forma manual.
Compensación automática del tubo

En algunos casos, la compensación automática del
tubo ofrece el mejor ajuste automático. La presión en el
extremo proximal del tubo aumenta proporcionalmente
al flujo del ventilador. El ventilador calcula continuamente
la diferencia de presión en el tubo y aumenta dicha
presión en el sistema (Fig1)
Fig. 4 Si se utiliza un tubo pequeño, la diferencia de presión
Comportamiento normal de puede ser mayor para el mismo flujo. El estrechamiento
las presiones en las ramas producido por el diámetro del tubo aumenta el trabajo
ventilatorias (Curva
sombreada) y presión en la respiratorio requerido por el paciente [3]. El diámetro
traquea (línea) en un interno del tubo es un parámetro importante en ATC y se
paciente con y sin ATC debe fijar al comienzo de la ventilación.
Sin compensación de tubo Con compensación de tubo

presión presión
Presión del tubo

Presión del tubo Presión traqueal Presión traqueal
tiempo tiempo
Compensación Compensación
general selectiva
CT Continua
R Tubo (flujo al cuadrado
ASB proporcional)
General
(Valor medio) R patológica (flujo proporcional)
PPS Continua
ASB (Volumen
C patológica General proporcional)
(Valor medio)
Fig. 5
Cuando se activa la ATC el ventilador regula la Con la ayuda de la
compensación del tubo y el
compensación del tubo basándose en la presión de la soporte de presión
traquea (calculada continuamente) La curva de presión proporcional, como se
traqueal (sumada a la presión en las ramas del sistema) pueden compensar
se muestra como una línea coloreada en la pantalla del selectivamente diversas
ventilador, siendo entonces fácil para el usuario seguir el resistencias y compliance de
la vía aérea
efecto de la compensación automática del tubo.
Parámetros de la compensación automática del tubo (ATC)
La compensación automática del tubo puede utilizarse

en cualquier modo ventilatorio y es fácil de fijar. El
primer parámetro a fijar es el tamaño del tubo utilizado y
se selecciona si la compensación debe ser completa
(100%) o parcial (1-99%). La compensación del tubo se
activa pulsando el botón ON. El nivel de compensación se
puede utilizar también para el entrenamiento de los
músculos respiratorios.
Fig. 6
La longitud del tubo no produce variaciones

significativas en la resistencia excepto en el caso de tubos
cortos. Como consecuencia no se requiere introducir este
dato. La compensación del tubo tiene efectos tanto
inspiratorios como espiratorios. Para la compensación
espiratoria, si es necesario, se reduce la presión en el
sistema, aunque nunca por debajo de la presión
ambiental. El control asegura que la presión de la
traquea (presión en el extremo carinal del tubo) no
disminuye por debajo de la presión CPAP.
Para una mayor comprensión, cuando se activa la
función de compensación del tubo la presión traqueal
calculada y la presión del sistema se visualizan
simultáneamente como curvas de presión. La presión en
el sistema se muestra como una curva sombreada
mientras que la presión traqueal aparece como una línea
simple.
En el caso de pacientes con patologías obstructivas,
puede ser útil en algunos casos desactivar la
compensación espiratoria. Esto hace que la presión en el
extremo distal del tubo se mantenga en valores cercanos
a los fijados para la presión CPAP. Durante la fase de flujo
espiratorio, esta maniobra puede ayudar a mantener
abiertas por más tiempo las zonas obstruidas. La
compensación espiratoria se puede desactivar utilizando
el menú configuración.
16
Presión Proporcional
de Soporte: PPS
¿Qué es la Presión Proporcional de Soporte ?

La Presión Proporcional de Soporte (PPS) es una
forma de soporte ventilatorio que se utiliza en pacientes
que realizan esfuerzos ventilatorios espontáneos pero que
aún requieren asistencia ventilatoria. También se utiliza
en los pacientes que presentan un trabajo ventilatorio
aumentado como consecuencia de resistencia altas y/o
compliances bajas [4]. Al igual que la PPS, se podría
utilizar también en los pacientes que requieren asistencia
con presión de soporte (ASB). A continuación se describen
detalladamente las similitudes y diferencias entre ambos
métodos.
Los principios sobre los que se basa la Presión
Proporcional de Soporte son idénticos a los que la
literatura norteamericana basa la Ventilación Proporcional
Asistida (PAV)
Estado de la ventilación espontánea

Los fines de los nuevos métodos de ventilación tratan de
hacer que la ventilación por presión positiva "no
fisiológica” sea lo más suave posible. Con el desarrollo de
la tecnología microprocesada se posibilita por primera
vez la determinación libre de las características de flujo y
presión de la ventilación administrada. Se debe prestar
particular atención, en este sentido, en proporcionar
sincronización con la ventilación espontánea del paciente.
El primer paso llega con la ventilación mecánica con
IPPV asistida. Sin embargo, aparte del inicio de la
ventilación, este modo ventilatorio no tiene en cuenta los
esfuerzos inspiratorios del paciente, imponiendo el
ventilador un flujo y un tiempo de inspiración fijo, sin
que el paciente tenga oportunidad de participar.
Posteriormente la SIMV hace posible la sincronización
con la ventilación espontánea intermitente.
Soporte de Presión Proporcional: PPS 17
La Presión de Soporte Proporcional (PPS) por primera

vez establece una coordinación precisa con la ventilación
espontánea del paciente. El paciente, a través de sus
propios esfuerzos ventilatorios, influye en el flujo
entregado por el ventilador.
La mecánica del pulmón y el propio paciente van
a determinar la longitud de la inspiración. Sin embargo,
la utilización de la presión ASB exclusivamente no es
siempre capaz de asegurar una buena sincronización con
la ventilación espontánea del paciente. Si se ajusta el
flujo inicial inspiratorio y la presión de rampa, se
proporciona una mayor comodidad al paciente.
En este sentido, una vez que se ha alcanzado el
soporte, este soporte permanece constante, lo que
constituye otra de las limitaciones de la presión de
soporte (ASB), ya que los cambios en la ventilación
espontánea del paciente no afectan al grado de soporte
proporcionado. Además, el diseño del ventilador puede
hacer que la inspiración se desarrolle bruscamente, lo
que tiene como resultado que los esfuerzos inspiratorios
del paciente estén alternativamente -sobre o sin-
compensar. Sin embargo en PPS la presión de soporte se
administra proporcionalmente al trabajo ventilatorio a
través de la inspiración, consiguiendo de una forma
continua y directa suplir las necesidades de los pacientes.
18 Soporte de Presión Proporcional: PPS
Mecánica ventilatoria del paciente con ventilación espontánea

En un paciente con los pulmones sanos el flujo de gas y el
volumen corriente son más o menos proporcionales al
esfuerzo inspiratorio. A un mayor esfuerzo inspiratorio le
corresponderá un mayor volumen inspirado. En contraste
en los pacientes con patologías pulmonares, el aumento
de resistencia y/o la disminución de compliance pueden
hacer que el trabajo ventilatorio por volumen de gas
ventilado, aumente y que el mismo esfuerzo inspiratorio
proporcione un menor volumen inspirado (Fig. 7).
Fig. 7
Un paciente con pulmones Volumen
patológicos recibe menores
al
rm
volúmenes para el mismo

No
esfuerzo inspiratorio
comparado con un paciente
con pulmones normales. o
erm
enf
Esfuerzo Paciente
Sin embargo, el paciente siempre tratará de obtener

suficiente ventilación, con el consiguiente riesgo de
agotamiento muscular. La utilización de la Presión
Proporcional de Soporte PPS, puede aumentar la
comodidad del paciente, ya que reduce significativamente
el trabajo ventilatorio en la ventilación espontánea.
La figura 8 ilustra un modelo simple de mecánica

ventilatoria de un paciente ventilando espontáneamente.
Fig. 8
Paw Presión de la vía aérea

PCUS: Esfuerzo muscular para la ventilación espontánea
R: Resistencia
C: Compliance
V: Flujo de paciente
Vt:Volumen Tidal (corriente)
El pulmón, representado aquí por la resistencia y la

compliance, se llena por el volumen corriente (Tidal)
resultante del esfuerzo de los músculos respiratorios, el
volumen corriente (Tidal) es espirado al final de la
inspiración debido a las fuerzas elásticas del tórax.
La presión de la vía aérea es equivalente a la del
ambiente. El desarrollo del volumen y del flujo, pueden
calcularse por la ecuación del movimiento, ya que la
suma de las presiones de la vía aérea y del esfuerzo
inspiratorio crean un desplazamiento del volumen.
La ventilación espontánea en el paciente intubado

La figura 2 puede aplicarse para el estudio de la
ventilación espontánea del paciente intubado, en este
caso la presión de la vía aérea se controla por el
ventilador durante la inspiración . La presión de la vía
aérea será referida como Pvent.
Pvent+Pmus = R x *V + 1/C x V
Dependiendo del modo ventilatorio, el esfuerzo

inspiratorio del paciente puede provocar diferentes
reacciones del ventilador en lo que respecta al flujo,
volumen y presión de ventilación (Fig.9).
Fig. 9
Reacción del ventilador a los Flujo
esfuerzos inspiratorios del Volumen Presión Controlada
paciente en diferentes modos (PCV, PS/ASB)
ventilatorios
Volumen Controlado
(IPPV)
esfuerzo paciente
Presión
Ventilatoria
Presión Controlada
Volumen Controlado
esfuerzo paciente
Mientras que los modos clásicos de volumen controlado

no muestran ninguna reacción en el flujo y en el
volumen, los modos controlados por presión reaccionan
aumentando el flujo y el volumen. En este contexto es
importante la correlación básica; Los valores de
comienzo se muestran en el diagrama para un esfuerzo
inspiratorio cero, se eligen aleatoriamente y su curso
depende exclusivamente de las características del
ventilador.
La ventilación espontánea del paciente con presión de

soporte/ASB
La presión de soporte (ASB) fue el primer modo
ventilatorio de soporte capaz de tener en cuenta las
necesidades individuales del paciente que ventila
espontáneamente.
La figura 10 muestra las curvas típicas de los
esfuerzos inspiratorios y su resultado en los cambios de
presión en el ventilador, así como en las curvas de flujo y
volumen. El esfuerzo inspiratorio se representa en este
ejemplo por Pmus. y puede medirse con un catéter
esofágico.
El ventilador se activa por el esfuerzo inspiratorio
del paciente y reacciona entregando la presión
inspiratoria seleccionada. El volumen del flujo
proporcional resultante se puede calcular como la suma
de "las fuerzas conductoras” Pmus+Pvent o por la
resistencia total del sistema respiratorio, incluyendo el
tubo endotraqueal. El criterio para "la desconexión” se
basa en el flujo del paciente. Si el flujo paciente cae por
debajo de un umbral predeterminado, el ventilador
cambia a espiración. Este momento esta determinado
principalmente por la resistencia y la compliance.
La figura 11 muestra claramente las curvas que se

producen con ventilación espontánea con volumen
constante y variación de la resistencia. La figura 10
muestra lo que ocurre cuando varía el esfuerzo inspiratorio.
El ventilador entrega más flujo y volumen cuando se
necesita.
Fig. 10 Pmus
Curvas típicas de esfuerzo Pmus
inspiratorio, cambios esfuerzo del
resultantes en la presión en paciente alto
el ventilador y curvas de flujo
y volumen en PS/ASB
Paw tiempo
Pmus
Flujo tiempo
Criterio de corte
tiempo
Volumen
tiempo
Fig. 11
Pmus
Cuando se utiliza la presión
de soporte clásica el tiempo
en que comienza la espiración
esta principalmente
determinado por la resistencia
y la compliance del pulmón.
tiempo
Paw
tiempo
criterio de corte
tiempo
R alta
En términos simples, puede decirse que el grado de

soporte seleccionado en presión de soporte (ASB) se
corrige únicamente durante el tiempo que se ha
seleccionado. Si el patrón de ventilación espontánea
cambia el ventilador puede no tenerlo en cuenta.
Principios básicos de la Presión Proporcional de Soporte (PPS)

Existen varias posibilidades para explicar las
propiedades de la Presión de Soporte Proporcional (PPS)
sobre la base de los conocimientos existentes. La PPS
puede verse como un desarrollo de la Presión de Soporte
(ASB), aunque presenta diferencias significativas. Otra
posibilidad podría ser considerar la PPS como un tipo de
CPAP en la que se utilizan el flujo y el volumen asistido
para reducir el trabajo respiratorio causado por la
resistencia y la compliance. Los principios de la PPS son
exactamente iguales a los de la Ventilación Proporcional
Asistida (PAV) que se describe en la literatura
norteamericana. En el apéndice se proporciona una lista
de publicaciones al respecto.
Utilizando la PPS, se puede aumentar la eficacia de la
ventilación espontánea en los pacientes con patologías
ventilatorias(Fig.12). El principio en que se basa puede
explicarse utilizando la siguiente ecuación:
PAW + Pmus = R x V* + 1/C x V

PAW: presión de la vía aérea
En el caso del paciente intubado, la presión de la vía

aérea se remplaza por la presión de ventilación
proporcionada por la maquina. La ecuación siguiente se
puede aplicar en el esfuerzo de los músculos respiratorios
Pmus = R x V* + 1/C x V - Pvent.

Esfuerzo
Paciente
Fig. 12
mo
fer
S
PP
en
n
ón
ció
lm
a
ns
Pu
e
mp no
Co ns
a
mó
Pul
Flujo Volumen
Es posible controlar el ventilador basándose en el flujo

del paciente y en el volumen aplicado.
Pvent = K1 x *V+ K2 x V,
entonces, obviamente, el "trabajo muscular” requerido

puede compensarse dependiendo principalmente de las
constantes K1 y K2
Pmus = R x *V + 1/C x V - K1 x *V – K2 x V
K1: Flujo Asistido
K2: Volumen asistido
Esto ilustra claramente, como los dos parámetros K1

Flujo asistido y K2 Volumen asistido pueden utilizarse
para reducir la cantidad del trabajo muscular que se
produce como resultado de la resistencia y de la
compliance. Teóricamente, este método puede disminuir
la cantidad necesaria de ventilación espontánea a cero,
pero en la práctica esto no es posible, debido a los límites
técnicos de estabilidad.
Implementación técnica
Los principios técnicos en los que se basa la PPS se
muestran en la Fig.12.
Fig. 13 Volumen
asistido
Ventilador
Flujo
asistido
En la PPS, el flujo y el volumen del paciente se miden y

calculan continuamente, utilizando "los factores de
amplificación” Flujo Asistido y Volumen Asistido que se
fijan por el usuario. Los ventiladores microprocesados
calculan continuamente en cada punto del ciclo ventilatorio
la presión proporcional de soporte para el paciente.
La figura 14 muestra lo que ocurre en la PPS en el caso

de variación de los esfuerzos inspiratorios y como esto
difiere de la presión de soporte (ASB).
esfuerzo inspiratorio alto Esfuerzo inspiratorio alto

Pmus
Pmus
tiempo tiempo
Flujo Flujo
tiempo tiempo
Paw Presión de soporte continua Paw Presión de soporte proporcional
tiempo tiempo
El ejemplo muestra un número de esfuerzos inspiratorios Fig. 14

diferentes lo que produce diferentes niveles de flujo. La Diferencias entre PPS y PS
clásica con variaciones en los
diferencia fundamental consiste en la manera en la que esfuerzos inspiratorios.
el ventilador reacciona a estas variaciones. Mientras que
el soporte siempre permanece constante durante la
Presión de Soporte (ASB), en la PPS el soporte se entrega
proporcionalmente. Esta entrega proporcional tiene
como consecuencia que solo se proporciona soporte
cuando es necesario. Por esta razón es aconsejable ajustar
una Ventilación en apnea para pacientes que ventilan en
PPS como seguridad por si se produjese una apnea.
Debido al hecho de que la Presión Proporcional de Soporte

es un método de acoplamiento (Véase Figura 13), existe
siempre el peligro de inestabilidad. Esto puede ocurrir
cuando "los factores de amplificación” Flujo Asistido y
Volumen Asistido se fijan en niveles más altos que la
resistencia y la elastancia (E=1/C) actual. De aquí, la
importancia de conocer, al menos aproximadamente, los
valores de resistencia y compliance para poder valorar el
grado de soporte necesario. El siguiente capítulo detallará
las estrategias posibles, así como las ventajas y limitaciones
de la presión Proporcional de Soporte, comparada con
otros métodos convencionales.
Ventajas y limitaciones de la PPSTM
● Para este modo es imprescindible la

● Confort del paciente respiración espontánea.
● Las necesidades del paciente son ● No hay un "soporte mínimo” que
cubiertas garantice una ventilación.
● Ausencia de hiperventilación ● Se requiere conocer los valores de R y
● Menor sedación C para un ajuste óptimo.
● Presiones mas bajas de vías aéreas ● Se puede producir inestabilidad si los
● Solo es necesario ajustar dos parámetros parámetros prefijados son incorrectos.
además de FiO2 y PEEP ● Las fugas en el tubo pueden impedir su
función.
Diferencias entre la Presión de Soporte y la Presión

Proporcional de Soporte PS/ASB PPS
PS/ASB PPSTM
● Nivel constante de Presión de Soporte. ● La Presión de Soporte varía con el

esfuerzo inspiratorio.
● Un soporte mínimo tanto en cuanto el ● No hay un soporte mínimo como

paciente active el ventilador. garantía (ventilación de seguridad
posible con ventilación en apnea).
● Ajuste óptimo con la ventilación

espontánea del paciente.
30
Aplicación práctica de la PPS
La Presión Proporcional de Soporte (PPS) se basa en la

PAV (Ventilación Asistida Proporcional ) método descrito
en artículos científicos. El Prof. Dr. Magdy Younes fue el
primer investigador que realizo la aplicación práctica de
este tipo de soporte ventilatorio [5]
La Presión Proporcional de Soporte (PPS), constituye
un método prometedor de soporte ventilatorio, que de
una manera casi óptima, releva al paciente del trabajo
respiratorio requerido ante mecánicas pulmonares
patológicas.
En los últimos años se han publicado multitud de
estudios acerca de la ventilación proporcional de soporte.
Si la PPS se va a utilizar habitualmente en los pacientes
en todo tipo de situaciones, el siguiente paso seria ganar
experiencia clínica y desarrollar recomendaciones para la
terapia simple.
La nueva opción de Soporte Ventilatorio para el Evita 4
ofrece la posibilidad de nuevas aplicaciones clínicas. En
el futuro, la utilización de la PPS requerirá un buen
conocimiento de la fisiología pulmonar y, en algunos
casos, el usuario tendrá que analizar cuidadosamente al
paciente para encontrar los parámetros convenientes.
Se pueden emplear valores empíricos como los utilizados
para los modos clásicos de ventilación. Posteriormente se
describen algunas aproximaciones relevantes de la
literatura.
La administración de la PPS requiere en primer lugar
un conocimiento de la resistencia y de la elastancia
(elastancia = 1/compliance) del pulmón. Sin embargo,
no es posible determinar dichos valores con la suficiente
exactitud en los pacientes intubados, que ventilan
espontáneamente. La variación en los esfuerzos
inspiratorios del paciente pueden distorsionar
considerablemente los resultados.
Aplicación Práctica de la PPS 31
Los valores más fiables se obtienen en ventilación

controlada por volumen, con un flujo inspiratorio
constante y cuando el paciente no ventila
espontáneamente. Es importante asegurar que no hay
PEEP intrínseca (el flujo debe retornar a cero en la fase
espiratoria). También puede ser apropiado en este caso
suprimir la ventilación espontánea del paciente [6]
En principio la compliance puede calcularse
manualmente sobre la base de:
C = Vt / Pplat – Peep,
y la resistencia a:
R = Ppico - Pplat / flujo Insp.
Utilizando la resistencia calculada según la formula, la

resistencia del tubo puede establecerse si la PPS se
combina con la ATC [7].
La formula corregida quedaría como sigue:
Ppico – Pplat – (Kx * Flujo Inspiratorio2)
Rpulmón =
Flujo inspiratorio
(Para Kx vea los factores de compensación del tubo de las

instrucciones de uso para la utilización de esta opción o
bien literatura especializada)
32 Aplicación Práctica de la PPS
En la literatura se recomienda que se fijen al menos el

80% de los dos valores establecidos al cambiar a soporte
proporcional [8]
Antes de cambiar a la PPS, los limites de la presión y del

volumen deben fijarse a un nivel suficiente para evitar los
posibles efectos de sobrecompensación ("runaway”).
Después del cambio de modo se debe realizar una

primera comprobación de que no hay signos de
sobrecompensación ("runaway”).
Un signo seguro de sobrecompensación se
produce cuando la alarma de "Volumen alto” se activa
continuamente, o cuando el paciente utiliza
visiblemente sus músculos respiratorios (espiratorios)
[8]. Otra indicación de la sobrecompensación se produce
cuando la curva de flujo alcanza rápidamente niveles
altos y cae abruptamente [9]. Si se produce la
sobrecompensación, se debe reducir el volumen asistido
hasta que se elimine el problema.
La sobrecompensación de la resistencia se
manifiesta generalmente con auto activación (triggering)
y no se corrige fijando un nuevo valor de trigger de flujo.
Sin embargo un excesivo flujo asistido puede producir
una sobrecompensación y este debe reducirse.
Siguiendo los parámetros iniciales, la ventilación
debe monitorizarse regularmente para detectar si se
producen las condiciones de sobrecompensacion. Si la
compliance mejora (generalmente aumenta) durante la
terapia, también puede producirse compensación de la
elastancia (elastancia=1/compliance) pudiendo llegar a
ser mas alta que la elastancia actual del pulmón.
En este contexto, es importante hacer notar que
si por ejemplo, sé cambia de posición al paciente, se
puede afectar la compliance. Puede ocurrir que el único
camino para determinar la elastancia durante la PPS sea
incrementar el Volumen Asistido hasta el punto que
ocurra la sobrecompesación [8]. Este umbral debe ser
equivalente a la elastancia actual del pulmón y del tórax,
debiéndose reducir los valores hasta el 80% del valor
determinado [8]
Es recomendable estudiar la literatura

original sobre el soporte ventilatorio proporcional
citada en este libro antes de emplear por primera vez
la PPS (ver apéndice). Teniendo en cuenta la buena
experiencia inicial de la utilización de la PPS, se están
realizando varios estudios que serán publicados
próximamente.
Para los detalles sobre la literatura disponible
actualmente sobre este tema. Póngase en contacto con
su distribuidor Drager.
[1] Branson RD., What is Tracheal Pressure Triggering- and Do We Need It?
No! (points of view), Respir Care 1996:41(6):526-528.
[2] Guttmann, Wolf et al: Continuous Calculation of Tracheal Pressure in
Tracheal Intubated Patients, Anesthesiolology, Vol. 79, Sept. 1993
[3] Shapiro M, Wison K., Cesar G., et al: Work of breathing through
different sized endotracheal tubes, Crit. Care Med. 1986. Vol.14 Nr. 12:
1028 - 1031.
[4] Brochard L., Aslanian P., Proportional assist ventilation, Intensive Care
Medicine in Dialogue, 6th International Workshop Schloss
Wilhelminenberg Vienna Austria, Dec. 1996.
[5] Younes M., Patient-Ventilator Interactions with Pressure-Assisted Modalities
of Ventilatory Support, Seminars in Respiratory Medicine, Vol. 14, Nr. 4,
July 1993
[6] Younes M., Puddy A., Roberts D., et al, Proportional Assist Ventilation,
Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 145: 121-129
[7] R. Stocker, B. Fabry, C. Haberthür, New Modes of Ventilatory Support in
Spontaneously Breathing Intubated Patients, Yearbook of Intensive Care
and Emergency Medicin 1997; 515-533
[8] Younes M., Proportional Assist Ventilation, in Principle and Practice of
Mechanical Ventilation, Tobin M.J., McGraw-Hill 1994
[9] Füllekrug, Reissmann, Proportional Pressure Support – ein neues
assistierendes Beatmungsverfahren im Kontext aktueller Beatmungs-
strategien, MT aktuell 2.97, Dräger Medizintechnik GmbH.
Literatura recomendada
Artículo Autor Publicado en
Using Tracheal Pressure to Trigger Gabriel Messinger Chest August 1995,

the Ventilator and Control Airway Michael j. Banner 108:509-14
Pressure During Continuous Positive
Airway Pressure Decreases Work
of Breathing
An Analysis of Desynchronization Ben Fabry, Josef Guttman, Chest May 1995

Between the Spontaneously Luc Eberhard, Tilman Bauer, 107:1387-94
Breathing Patient and Ventilator Christoph Haberthür
During Inspiratory Pressure Support Gunther Wolff
Points of View Richard D Branson RRT Respiratory Care

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Proportional Assist Ventilation, Magdy Younes AM REV Respir Dis 1992,

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Gunther Wolff
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Erfahrungen mit einem neuen L. Eberhard
Modus zur Unterstützung von K. Trüeb
intubierten P. Stulz
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in Spontaneously Breathing B. Fabry and Emergency Medicine, Springer
Intubated Patients C. Haberthür
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ATC y PPS

Soporte ventilatorio con

Dr. Roland Zarske

Dr. Roland Zarske

Hoy en día muchos usuarios enfatizan en la necesidad

Compensación Automática del tubo: ATCTM 8

Soporte de Presión Proporcional PPSTM 16

Aplicación Práctica de la PPSTM 30

En los pacientes que ventilan espontáneamente el tubo

Principios de la compensación del tubo endotraqueal

Prácticamente todos los pacientes ingresados en las

Sin ATC Sin ATC

tubo en la misma proporción que la diferencia entre las Fig. 1

Presión = Rtubo Coef x Flujo2, donde la resistencia del

El aumento de la presión en el extremo proximal del tubo

En la práctica clínica, la presión de soporte se utiliza

Sin embargo, como se puede observar en la Figura 3, en

ASB bajo compensación

ASB Sobre compensación

inspiratorio, la diferencia de presión entre los extremos

Compensación automática del tubo

Sin compensación de tubo Con compensación de tubo

Presión del tubo

Parámetros de la compensación automática del tubo (ATC)

La compensación automática del tubo puede utilizarse

La longitud del tubo no produce variaciones

¿Qué es la Presión Proporcional de Soporte ?

Estado de la ventilación espontánea

La Presión de Soporte Proporcional (PPS) por primera

Mecánica ventilatoria del paciente con ventilación espontánea

volúmenes para el mismo

Sin embargo, el paciente siempre tratará de obtener

La figura 8 ilustra un modelo simple de mecánica

Paw Presión de la vía aérea

El pulmón, representado aquí por la resistencia y la

La ventilación espontánea en el paciente intubado

Dependiendo del modo ventilatorio, el esfuerzo

Mientras que los modos clásicos de volumen controlado

La ventilación espontánea del paciente con presión de

La figura 11 muestra claramente las curvas que se

En términos simples, puede decirse que el grado de

Principios básicos de la Presión Proporcional de Soporte (PPS)

PAW + Pmus = R x V* + 1/C x V

En el caso del paciente intubado, la presión de la vía

Pmus = R x V* + 1/C x V - Pvent.

Es posible controlar el ventilador basándose en el flujo

entonces, obviamente, el "trabajo muscular” requerido

Esto ilustra claramente, como los dos parámetros K1

En la PPS, el flujo y el volumen del paciente se miden y

La figura 14 muestra lo que ocurre en la PPS en el caso

esfuerzo inspiratorio alto Esfuerzo inspiratorio alto

Paw Presión de soporte continua Paw Presión de soporte proporcional

El ejemplo muestra un número de esfuerzos inspiratorios Fig. 14

Debido al hecho de que la Presión Proporcional de Soporte

Ventajas y limitaciones de la PPSTM

● Para este modo es imprescindible la

Diferencias entre la Presión de Soporte y la Presión

● Nivel constante de Presión de Soporte. ● La Presión de Soporte varía con el

● Un soporte mínimo tanto en cuanto el ● No hay un soporte mínimo como

● Ajuste óptimo con la ventilación

Aplicación práctica de la PPS

La Presión Proporcional de Soporte (PPS) se basa en la

Los valores más fiables se obtienen en ventilación