Auto Flow®

20 Preguntas – 20 Respuestas

Joseph Fitzgerald

Because you care

Autor:
Joseph Fitzgerald
Dräger Medical AG & Co. KGaA
Moislinger Allee 53-55
D-23542 Lübeck

Notas aclaratorias:
El conocimiento médico evoluciona
continuamente con los resultados de
la investigación y la experiencia
clínica. El autor de esta guía
introductoria ha realizado todo el
esfuerzo necesario para asegurar que
la información incluida esté
completamente al día, en particular
en lo que respecta a las aplicaciones
corrientes de la ventilación
mecánica. La responsabilidad en
cuanto a ajustes concretos para cada
clínico debe ser asumida lógicamente
por el lector.

Traducido al Español por:

Dr. Martín Santos González
María Fuente
Hospital Puerta de Hierro
Dpto. de Cirugía Experimental
Madrid, España

Supervisado por:
Daniel Fisac
Auto Flow ®
20 Preguntas – 20 Respuestas

Joseph Fitzgerald
4 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®

Contenido

■ ¿Qué es el AutoFlow®? 6

■ ¿Es el AutoFlow® un nuevo modo de ventilación? 7

■ ¿Cuándo usaría usted el AutoFlow®? 8

■ En qué se diferencia el AutoFlow® de la BIPAP 9

■ ¿Cómo se combina el AutoFlow® con otros modos

de ventilación, como la IPPV? 10

■ ¿Cómo funciona el AutoFlow® con SIMV? 11

■ ¿Cómo funciona el AutoFlow® con MMV? 12

■ ¿En qué se diferencia la ventilación con AutoFlow®

de la ventilación controlada por volumen? 14

■ ¿En qué se diferencia la ventilación con AutoFlow®

de la ventilación controlada por presión? 15

■ ¿A qué enfermedades pulmonares es aplicable

el AutoFlow®? 16

■ ¿Hay situaciones en las que no esté indicado? 17

■ ¿Qué hay que tener en cuenta cuando se hace el

cambio de modos convencionales a AutoFlow®? 18

■ ¿Cómo se regula el AutoFlow®? 19

■ ¿Qué parámetros de monitorización debemos

vigilar cuando se está empleando el AutoFlow®? 20
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 5

■ ¿Qué ventajas se observan cuando se está

empleando el AutoFlow? 22

■ ¿Cuál sería el manejo posterior del paciente? 23

■ ¿Cuáles son las protecciones frente al

hipo/hiperinflado? 24

■ ¿Cómo interacciona el AutoFlow® con la

ventilación con relación invertida? 25

■ ¿Cómo pueden combinarse en un solo modo la

ventilación mecánica y la respiración espontánea? 26

■ ¿Cuál es la tecnología que hay detrás de

este último avance en la terapia? 28

Nota explicativa: En algunas regiones del mundo,

el modo de ventilación IPPV es conocido como CMV y
CMV/Asist. El modo BIPAP es denominado PCV+ en
EEUU y Canadá. BIPAP* es una marca registrada
empleada bajo licencia. AutoFlow® es una marca
registrada por Dräger Medizintechnik GmbH.
6 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®

1. ¿Qué es el AutoFlow®?

Es un nuevo avance en los modos de ventilación mecánica

controlados por volumen en los que el ventilador regula
automáticamente el flujo inspiratorio. Esta auto-
regulación se realiza en concordancia con un Vt prefijado
y la distensibilidad pulmonar en ese momento.
El Vt. prefijado se administra siempre a la mínima
presión posible, y se permite además la ventilación
espontánea (válvulas abiertas) a lo largo de toda la fase
Inspiratoria y Espiratoria del ciclo ventilatorio mecánico.
Un patrón de flujo decelerado reduce las presiones
Pico, y a la vez que va cambiando la distensibilidad
pulmonar éstas son reconocidas y respondidas.

Un patrón de flujo decelerado

reduce las presiones Pico. Flujo
Volumen control AutoFlow® conect.

VT VT
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 7

2. ¿Es el AutoFlow® un nuevo

modo de ventilación?

Es un nuevo aporte a todos los modos controlados por

volumen en los Evita 4 y Evita 2 dura. No es un modo a
seleccionar independientemente por si mismo. Se podría
comparar a la forma en la que una función mejora otra,
como el trigger de flujo mejora la presión de soporte.
Se pretende simplificar estrategias en la ventilación
mecánica controlada por volumen ofreciendo más
beneficios al paciente con un margen terapéutico más
amplio y ajustando menos parámetros.
8 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®

3. ¿Cuándo usaría usted el

AutoFlow®?

Durante la ventilación volumétrica hay muy pocas

ocasiones en las que el emplear el AutoFlow® no este
recomendado. En general se puede dividir su uso en dos
áreas, sobre el tipo de estrategia ventilatoria que queramos
aplicar y sobre el tipo de paciente que esté conectado a
ella. En el primer caso en la estrategia ventilatoria
volumétrica donde queremos reducir altas presiones en
la vía aérea y mantener la ventilación espontánea con el
uso reducido de sedación ó de relajantes musculares. El
flujo decelerado y las válvulas inspiratoria y espiratoria
reguladas proporcionan una respuesta a todos los esfuerzos
inspiratorios ó espiratorios del paciente.
En otras estrategias podemos querer emplear relaciones
invertidas de tiempo. La oclusión de la válvula espiratoria
por periodos de tiempo tan largos puede producir un
riesgo de barotrauma en un paciente que se despierte y
que comience a respirar. Con un sistema de ventilación
abierto, este riesgo se reduce en gran medida.
En función del tipo de paciente, tenemos pacientes
con unos niveles de distensibilidad relativamente variables
tras una cirugía y que requieren una manipulación
cuidadosa de la presión inspiratoria y del volumen para
prevenir el barotrauma y el sobreinflado. En este caso el
AutoFlow® ajusta continuamente las presiones a medida
que cambia la distensibilidad para asegurar una entrega
de volumen a las menores presiones posibles.
Finalmente, como una estrategia de destete (weaning)
suave, queremos que los primeros esfuerzos realizados
por el paciente sean respondidos en todas las fases del
impulso mandatorio, a diferencia de los modos
convencionales de SIMV donde hay fases cerradas en el
ciclo. La entrega de un Vt predeterminado de la SIMV
está también dirigido a pacientes con broncoespasmo con
(air hunger) ya que todas las demandas de flujo y
volumen son respondidas por el ventilador.
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 9

4. En qué se diferencia el
AutoFlow® de la BIPAP

La BIPAP ha sido considerada durante muchos años como

un auténtico avance en las estrategias de ventilación
controladas por presión. Las presiones se ajustan a un
valor específico y las presiones pico se eliminan. Junto
con la sincronización en el tiempo el paciente es capaz
de ventilar espontáneamente en cualquier nivel. Muchas
de estas características se han extrapolado a los modos
controlados por volumen a medida que los beneficios de
esta terapia se han venido aceptando cada vez más. El
principal parámetro a fijar en BIPAP es la presión
inspiratoria (Pinsp) y el volumen tidal (Vt) es variable, el
principal ajuste en el AutoFlow® es el Vt y la presión es
variable, dependiendo de la distensibilidad.

Muchos de los beneficios de

la BIPAP har sido extrapolados
a los modos controlados por
volumen con AutoFlow®
10 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®

5. ¿Cómo se combina el
AutoFlow® con otros modos de
ventilación, como la IPPV?

Como ejemplo, la combinación de AutoFlow® con el modo

IPPV permite a través del control de la presión, flujo,
volumen y compliance la entrega del Vt en el Tiempo
inspiratorio disponible. Cuando se conecta el AutoFlow®
hay un cambio en el control del flujo, pasa de manual a
automático. Todos los parámetros principales fijados,
incluyendo la función del trigger y la posibilidad de
presión de soporte, permanecen totalmente inalterados a
excepción de la anulación de los botones de control de la
presión (Pmax) y el flujo los cuales desaparecen de la
pantalla.

Los parámetros principales

fijados, incluyendo la función
del trigger y la posibilidad
de presión de soporte,
permanecen totalmente
inalterados.

6. ¿Cómo funciona el AutoFlow®
con SIMV?
Conventional Modes
Volume Control
Conventional modes of ventilation
Patient
Patient inspiration times shorter
than mandatory times produce
asynchronous breathing (»fighting«),
patient requires strong sedation
High constant flow = Paw
high peak pressure
Attempts to exhale cause
»pressure high« alarm, inspiration
and expiration valves are closed
during inspiratory plateau
Flow
No flow response to patient
activity during mandatory
inspiration
In SIMV spontaneous breathing
is possible only on PEEP/CPAP
level (green area)
Pressure Control
Conventional modes of ventilation
Patient
Patient inspiration times shorter
than mandatory times produce
asynchronous breathing (»fighting«),
patient requires sedation
Paw
Closed expiration during
inspiratory plateau results in
a »pressure high« alarm,
if patient attempts to exhale
Flow
Decelerating flow to reduce
peak pressure and to improve
gas distribution
In pressure controlled SIMV
spontaneous breathing is possible
only on PEEP/CPAP level
(green area)
Igualmente, en la SIMV cualquiera de los parámetros
normales tales como la PEEP, permanecen completa-
mente funcionales e implantar el AutoFlow® conlleva la
autorregulación del flujo y de la presión.
Las ventajas potencialmente añadidas desencadenan un
efecto dominó ya que una presión pico menor general-
mente significa que hay una menor presión media en la
vía aérea con un efecto positivo sobre la hemodinamia, el
flujo inspiratorio varía con las necesidades del paciente y
se puede alterar de una respiración a otra. El AutoFlow®
ayuda a la conservación de un esfuerzo respiratorio
intacto ya que se emplea menos relajación muscular. El
ajuste de flujo y volumen a las necesidades del paciente
en sincronización con el tiempo inspiratorio a una presión
mínima proporciona una mejor combinación entre el
paciente y el ventilador. Esto reduce de forma considerable
el fenómeno conocido como “luchar con el ventilador”,
que está mal nombrado, ya que es el ventilador el que
“lucha con el paciente”.
20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 11
AutoFlow® ayuda a la
Room to Breathe conservación del drive
respiratorio intacto gracias a
Modes with Room to Breathe Clinical Benefits
la reducción de relajantes y
controlled patient activity SIMV AutoFlow
®
Volume guaranteed ventilation with free breathing
controlled patient activity
Area of increased ventilation
sedación.
Spontaneous breathing
Patient
in
Less sedation required even in
with long insp. times
ex ex
t
Spontaneous breathing is t
encouraged with the potential
pressure high for improved gas exchange Ventilation
Atelectasis
Paw
Minimal inspiratory pressure Area of increased perfusion
for a set tidal volume
Freedom to breathe at any time
even on the inspiratory plateau
t t
Ventilation with minimum sedation can have. Maintaining the
invasiveness tone of breathing muscles, particularly
Patient-friendly ventilation is not those of the diaphragm, substantially
Flow only characterised by a fast trigger reduces the hazard of atelectasis1,2.
fixed response. Even during assisted, Even for small spontaneous volumes,
flow controlled ventilation, the patient the ventilation/perfusion ratio and the
usually must be sedated. »Fighting« FRC show distinct positive develop-
inspiration between the patient and the ventilator ments3,4.
inspiration Decelerating flow to reduce open
closed peak pressure and to improve
can be witnessed time and time again
1 Burchardi H., Rathgeber J., Sydow M. (1995) The Concept
in clinical practice, due to the fact
in
gas distribution in
that the inspiratory and expiratory
of Analgo-Sedation depends on the Concept of Mechanical
Ventilation. In: Vincent J.L. (Hrsg.) Yearbook of Intensive
Care and Emergency Medicine. 155 – 164.
ex ex
sides are closed and the flow of gas 2 Hedenstierna G., Tokics L., Lundquist H., Anderson T.,
expiration Always a flow response to does not respond to the patient. Strandberg A., Brismar B. (1994) Phrenic Nerve
Stimulation during Halothane Anesthesia. Anestesiology 80:
closed t
patient activity (green area) expiration t 751 – 760.
open Maintaining spontaneous breathing 3 Putensen C. (1994) Partial Ventilatory Support: Patho-
physiologic Effects of Interfacing Spontaneous and
is important for ventilated patients Mechanical Ventilation. In: Vincent J.L. (Hrsg.) Yearbook of
Intensive Care and Emergency Medicine. 141 – 154.
Recent clinical studies have shown the 4 Sydow M., Burchardi H. (1994) Influence of Time on
negative influence on lung function that Alveolar Recruitment in Acute Lung Injury. In: Vincent J.L.
(Hrsg.) Yearbook of Intensive Care and Emergency
relaxing the muscles or using strong Medicine. 127 – 140.
®AutoFlow is a Trademark of Drägerwerk
controlled patient activity BIPAP* controlled patient activity
Pressure controlled ventilation with free breathing
Patient
in
Less sedation required even in
with long insp. times
ex ex
t
Spontaneous breathing is t
encouraged with the potential
pressure high for improved gas exchange
Paw
Freedom to breathe at any time
even on the inspiratory plateau
t t
BIPAP and SIMVAutoFlow – Pressure and volume strategy are
Universal modes for ventilation harmonised in function and operation.
and weaning
Flow With AutoFlow, the broad range of – The time of mechanical stroke
BIPAP applications are available in Tinsp does not change when the
volume-oriented ventilation as well. mandatory frequency f is reduced
during weaning
Decelerating flow to reduce The user can select between
peak pressure and to improve pressure control using BIPAP or – PASB. allows reduction of patient’s
work of breathing e.g. tracheal tube
in
gas distribution in volume control with SIMVAutoFlow.
resistance
ex ex The entire range of treatment, from
expiration Always a flow response to full ventilation right down to weaning – With flowtrigger and TRamp you can
closed t
patient activity (green area) expiration t the patient off the ventilator, can be fine tune all delivered strokes for
open carried out in one mode. even more patient comfort
– Pinsp in BIPAP and VT in SIMVAutoFlow
provide optimum ventilation control in
all situations
*Trademark used under licence
12
Para pasar de una ventilación
controlada total a una
respiración espontánea
completa no se require un
reajuste en el ventilador.
20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®
7. ¿Cómo funciona el AutoFlow®
con MMV?
El modo se parece en muchos aspectos a la SIMV ya que
el clínico fija una frecuencia y un Vt al paciente para
conseguir un intercambio gaseoso adecuado. Se
diferencia de la SIMV en que a medida que aumenta la
actividad de ventilación espontánea y el paciente
consigue más volumen minuto que el prefijado, las
emboladas mecánicas disminuyen. El paciente,
frecuentemente con la ayuda de la presión de soporte,
sobrepasa el total del Volumen Minuto prefijado. En la
MMV, el AutoFlow® influencia los impulsos mecánicos y
reduce la asincronía permitiendo actividad de ventilación
espontánea y reduce la presión al mínimo.
La progresión lógica de todo esto es que el paciente
puede estar sedado y su ventilación estar completamente
controlada, mientras se despierta todavía recibirá
emboladas mecánicas pero podrá respirar sobre ellos y no
experimentará ninguna molestia con estas respiraciones,
a medida que aumentan sus esfuerzos las emboladas del
ventilador se van desvaneciendo completamente por lo
que el paciente no tiene que ser cambiado a un modo de
destete (weaning).
Además de todo esto, si ahora introducimos el
parámetro de Peso Corporal Ideal y programamos en el
ventilador el peso del paciente antes de comenzar la
terapia, se seleccionarán el volumen correcto, los
parámetros ventilatorios necesarios para ese paciente en
concreto, y por defecto también las alarmas. Todo esto
significa que en el post-operatorio podemos fácilmente
seleccionar lo que necesitemos para ese paciente y en
casos de ventilación mecánica avanzada se puede
comenzar con una terapia de ventilación completa hasta
llegar a una ventilación espontánea sin tener que
reajustar el ventilador.
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 13

MMV AutoFlow

Ventilación Esfuerzos espontáneos Esfuerzos espontáneos

controlada y totales con CPAP
Fases mandatorias y presión de soporte

Peso corporal ideal 70 Kg.

■ Seleccionar el Peso Corporal Ideal (70 Kg.)

Los valores clave y las alarmas se fijan automáticamente

■ Poner el ventilador en standby

■ Conectar al paciente. Comenzar la ventilación

■ Recoger los parámetros monitorizados

■ Mantener observado al paciente mientras se despierta

 14 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®

8. ¿En qué se diferencia la

ventilación con AutoFlow® de
la ventilación controlada por
volumen?

El flujo constante en los modos de ventilación controlada

por Volumen no siempre coincide con los tiempos
inspiratorios, el flujo y el volumen no siempre se ajustan
a la demanda del paciente pudiendo llevar a la asincronía.
Las presiones Pico elevadas suelen ser frecuentes y a
menudo se emplea la sedación y la relajación para
adaptar el paciente al ventilador. En el caso de permitir
la ventilación espontánea
Controlado Actividad del paciente se produce una lucha inútil
contra el sistema de
válvulas que están cerradas
de la actividad del paciente.
Paw Los intentos de espirar
durante la fase mandatoria
activan las alarmas de alta
presión en la vía aérea.
La libertad para que el
t
paciente tosa libremente
y elimine sus propias
Flow
fixed secreciones generalmente
flow
está suprimida mientras se
inspiration
closed emplean modos controlados
in
por volumen. En cualquier
expiration
ex
situación, AutoFlow®
closed t
siempre proporciona
seguridad y menores
presiones en comparación
con los modos normales
controlados por volumen.
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 15

9. ¿En qué se diferencia la

ventilación con AutoFlow® de
la ventilación controlada por
presión?

AutoFlow® decelera el flujo automáticamente de forma

similar a la ventilación controlada por presión. La presión
inspiratoria obtenida por la distensibilidad, es similar a la
presión plateau en la ventilación controlada por volumen.
Se diferencia de los modos convencionales limitados
por presión y de los modos de Volumen Regulados por
Presión en que permite la ventilación espontánea en
cualquier fase del ciclo. Con AutoFlow® se garantiza un Vt
fijo y se mantiene la presión en la mínima posible mientras
que los modos controlados por presión mantienen una
presión constante y permiten que varíe el Vt. El AutoFlow®
combina varias de las características de la PCV en los
modos controlados por volumen y aprovecha los beneficios
conocidos por los usuarios de la BIPAP.

Controlado Actividad del paciente

Paw

Flow

in

ex

expiration
closed t
16 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®

10. ¿A qué enfermedades

pulmonares es aplicable el
AutoFlow®?

El uso del AutoFlow® está indicado como parte de

estrategias controladas por volumen en todos los casos
donde se pueden esperar cambios rápidos y mejoras, a
corto plazo, en la distensibilidad pulmonar.
Está recomendado en los casos post quirúrgicos donde
la restricción aguda es evidente y se quiere garantizar
una ventilación normal. En el edema pulmonar agudo,
donde las altas presiones en la vía aérea son aceptables
en un principio pero que a medida que el programa de
tratamiento hace efecto las presiones disminuirán
automáticamente y los volúmenes se mantendrán
constantes. Emplear el AutoFlow® con un modo
controlado por volumen es más fácil de manejar que el
controlado por presión en esta misma situación.
En los casos en los que la atelectasia local resultante
de traumas ó neumonías requiera un frecuente cambio
de postura del paciente, en estas situaciones el Control de
Presión produciría grandes cambios de volumen mientras
que el AutoFlow® con los modos controlados por volumen
ofrecerá volúmenes estables con presiones mínimas.
Finalmente, el AutoFlow® es aplicable en todas las
situaciones en las que se comienza una terapia de
ventilación donde la información disponible sobre el
estado de la enfermedad es limitada, y donde es
importante instaurar una ventilación en la que se regulen
presiones y flujo y donde no esté comprometida la
actividad espontánea.
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 17

11. ¿Hay situaciones en las que

no esté indicado?

El rango de uso del AutoFlow® está determinado por las

limitaciones de los modos controlados por volumen y
estos modos no siempre están recomendados para
enfermedades muy severas con periodos muy largos de
curación, en los que se requiere de días a semanas para
mejorar las condiciones del pulmón. Estos casos, en los
que están claramente establecidos la Lesión Pulmonar
Aguda y el SDRA, generalmente requieren una estrategia
de control de presión definida como son los modos BIPAP
o APRV donde los pequeños volúmenes asociados al
pulmón que se está reabriendo son fundamentales para
la mejora del intercambio gaseoso. Opiniones recientes
entre los expertos aconsejan reducir el riesgo de
barotrauma con la regulación de la presión y con La enfermedad pulmonar
estrategias de volumen mínimo. es el verdadero indicador y
La ventilación controlada por volumen puede no estar las estrategias de volumen o
presión se seleccionan
indicada donde exista un riesgo de PEEP intrínseca y el consecuentemente.
peligro asociado de sobreinflar (hiperinflar) el pulmón
en las estrategias controladas por volumen, especialmente
cuando existen desórdenes obstructivos o cuando se
requieren relaciones de tiempo largas (invertidas). En
estos casos el modo BIPAP posee las mismas ventajas que
el AutoFlow® con respecto a la deceleración del flujo y la
actividad de ventilación espontánea.
18 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®

12. ¿Qué hay que tener en

cuenta cuando se hace el
cambio de modos
convencionales a AutoFlow®?

Lo importante es que los parámetros permanezcan igual

y que si no hay actividad del paciente no habrá
variaciones en el Vt. La PEEP, el Tinsp y la frecuencia
mandatoria permanecen estables. No es necesario fijar el
control de flujo ya que hay regulación automática. Como
en todos los modos controlados por volumen, fijar la
alarma de la máxima presión el la vía aérea es
importante para asegurar el umbral de presión máxima.
La sedación puede ser reducida para aprovechar todos los
beneficios de la ventilación espontánea.

Presión
Volumen control AutoFlow® conectado mejora de la compliance

Pinsp
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 19

13. ¿Cómo se regula el

AutoFlow®?

El asuste se reduza mediante

el segumento de los mandos
en la pantalla.

El AutoFlow® se conecta a través del botón de pantalla

“extra settings” (ajustes adicionales) y confirmando con
el mando rotatorio. Los parámetros convencionales -
Frec, Tinsp, Vt y PEEP- se fijan según se desee. La alarma
de la presión máxima en la vía aérea debería fijarse para
avisar de disminuciones bruscas de la distensibilidad o
aumento de las resistencias con los consiguientes
cambios de presión. La alarma de Vt Inspiratorio máximo
puede fijarse para indicar el aumento de las demandas de
Vt en respiraciones espontáneas.
20
En el caso en el cual el VT no
sea entregado, VT bajo,
aparecerá automáticamente.
20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®
14. ¿Qué parámetros de
monitorización debemos
vigilar cuando se está
empleando el AutoFlow®?
Al conectarse el AutoFlow® la presión Pico desciende a la
vez que el flujo decelera.
La Pinsp se ajustará a medida que se altera la
distensibilidad. Las presiones medias continuarán. El
patrón de flujo inspiratorio se alterará (puede alargarse)
para acomodarse a los cambios en la resistencia. La
alarma máxima de la presión en la vía aérea no aparecerá
como en los modos concencionales de ventilación
(aunque debe ser fijada siempre). En caso en que el Vt no
sea entregado por la alta resistencia, se generará auto-
máticamente una alarma mínima de Vt.
La actividad de ventilación espontánea aparecerá en la
curva de flujo. Ninguna alarma máxima de Paw se
activará en la espiración activa y el Vt medio se iguala al
Vt prefijado. La presión, el Vt y los niveles de frec. espont.
se monitorizan y se visualizan en cualquiera de los
formatos que estén predeterminados. Al observar los
bucles de PV nos aparecerá la relación entre la presión y
el volumen muy mejorada. Las tendencias de muchos de
estos parámetros son un buen indicador de progreso
clínico.
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 21

■ La presión pico ■ No hay alarma

disminuye con de Paw alta
la decelación durante la
de flujo respiración
espontánea
■ La Pinsp se
ajusta a la
compliance

Paw
Paw

Pinsp. = f (V T,C)

PEEP
t

TI TE
1
f
Flow
VT

Sin respiración espontánea Con respiración espontánea

■ Las tendencias ■ La actividad

dan una de respiración
buena visión espontánea
se ve en la
curva de flujo
22 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®

15. ¿Qué ventajas se observan

cuando se está empleando el
AutoFlow®?

Las presiones Pico y Media de la vía aérea se reducen. El

control del ventilador es menos mecánico y menos
invasivo. En presencia de fugas, el AutoFlow® las reconoce
y las compensa adecuadamente. Se requiere menor
sedación y relajantes musculares que poseen otros efectos
sistémicos. La ventilación espontánea contribuye a un
mejor intercambio gaseoso y a la eliminación de
secreciones. El destete es más suave y se puede comenzar
antes. Hay mayor comodidad y menos estrés para el
paciente, lo que a su vez reducirá los niveles de estrés del
personal clínico.
Finalmente, la necesidad de menos parámetros de
control a ajustar y de menos alarmas para manejar se
consideran grandes ventajas en las muy ocupadas
unidades de cuidados intensivos.
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 23

16. ¿Cuál sería el manejo

posterior del paciente?

Cada caso es diferente, pero una estrategia general

durante el destete sería el reducir la FiO2, mantener la
PEEP por encima del punto de inflexión más bajo,
reducir el Tinsp a una I:E de 1:1 y reducir la Frecuencia.
A medida que aumenta la actividad del paciente y el
paciente inhala con los impulsos mandatorios, las
presiones inspiratorias se reducirán automáticamente y
el siguiente paso es la Presión de Soporte para ayudar en
La transición a los pasos
la ventilación espontánea, finales del destete es simple y
El punto más importante del manejo es el cambio directa
temprano a ventilación espontánea que gracias a un
sistema abierto permite una reducción paralela de la
ventilación mecánica. El uso de la CPAP combinada con
la presión de Soporte para compensar el trabajo de la
respiración a través del tubo, está generalmente indicada
como el paso final de la terapia.
24 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®

17. ¿Cuáles son las protecciones

frente al hipo/hiperinflado?

Las protecciones frente a demasiado ó insuficiente

volumen nos aparecen de tres formas. Primeramente se
advierte al usuario sobre fijar prámetros inusuales por
equivocación al seguir los consejos de la pantalla y
confirmando antes de ser capaz de hacer efectivos estos
parámetros. Segundo, el incremento de cada paso a
medida que cambia la distensibilidad son de 3 mbar, y
está limitado 5mbar por debajo de la alarma máxima de
presión en la vía aérea prefijada. Tercero, la alarma de
volumen inconstante activada automáticamente avisa de
si el Vt prefijado no es entregado debido a los cambios en
la distensibilidad o en las resistencias. La alarma de
presión máxima en la vía aérea avisa si se presenta una
tos extrema ó una obstrucción. La alarma de Vti limita el
volumen inspiratorio en el caso de que se demande un
volumen demasiado grande.
Los frecuentes disparos (triggering) realizados por el
paciente no llevan a una hiperventilación en el caso de
los modos SIMV y MMV, y hasta donde haya sido posible
en CMV/Assist el trigger pude ser desconectado pero al
paciente todavía se le permite ventilar espontáneamente.
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 25

18. ¿Cómo interacciona el

AutoFlow® con la ventilación
con relación invertida?

El AutoFlow® es ideal para

aumentar los tiempos
Pressure

inspiratorios.

presion espiratoria
alveolar final
Flow

El Auto Flow es un excelente complemento a tiempos

inspiratorios prefijados largos. La experiencia clínica es
limitada pero si llevamos a cabo las experiencias
recogidas por Sydow et al (2) y aplicamos una estrategia
ventilatoria donde se estimula la ventilación espontánea
con los tiempos inspiratorios más largos pero las
presiones en conjunto son bajas, entonces debería
proporcionar una buena indicación para su uso en un
formato IRV. Si no hay resistencia al impacto del
atrapamiento de aire esto debería contribuir activamente
a reducir el riesgo de barotrauma que está generalmente
asociado con la IRV.
26
Nuevos sistemas controlados
por microprocesador,
combinados con la
sofisticación de las válvulas,
permiten nuevas soluciones.
20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®
19. ¿Cómo pueden combinarse
en un solo modo la
ventilación mecánica y la
respiración espontánea?
Facilitar la inspiración y espiración espontánea en cada
una de las fases de la ventilación mecánica controlada es
un reto tecnológico. Esta solución única se basa en un
sistema de microprocesador inteligente combinado con
unas válvulas altamente sofisticadas y sensores de flujo y
presión.
La tecnología convencional en la entrega de un flujo y
volumen prefijado en cada respiración mandatoria es
contraria a la libre ventilación espontánea del paciente.
El volumen controlado con AutoFlow® es por tanto
entregado en cada respiración por separado. En cada
respiración individual el paciente tiene la posibilidad de
aumentar o reducir el volumen entregado. El ventilador
monitoriza el volumen inspiratorio y compensa sus
desviaciones en la siguiente respiración.
En el caso de que el volumen entregado fuese bajo, el
volumen de la siguiente respiración será automáticamente
ajustado aumentando la presión inspiratoria (Plateau). Si
el volumen es demasiado alto, tanto por una inspiración
espontánea como por una mejora en la distensibilidad, la
presión inspiratoria automáticamente disminuirá en la
siguiente respiración. Para que la interacción con el
paciente sea suave los cambios de presión están limitados
a 3 cmH2O de una respiración a otra. Las grandes
fluctuaciones de presión por hechos aislados como toses
o suspiros son ignoradas.
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 27

Controlado Actividad del paciente

Patient
in

ex

Paw

Flow

inspiration
open
in

ex

expiration t
open

El Auto Flow responde como un sistema CPAP con el valor

de CPAP fijado para la Pinsp. Siempre que el paciente
intente inspirar más volumen la válvula de demanda
entregará más flujo, y siempre que quiera espirar la
válvula espiratoria permitirá un flujo espiratorio mientras
se mantienen constantes los niveles de PEEP y presión.
Los gráficos de arriba ilustran ésto.
El paciente pude inspirar y espirar en SIMV / MMV
normales, y ahora incluso en la fase espiratoria de la IPPV.
28 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow®

20. ¿Cuál es la tecnología que

hay detrás de este último
avance en la terapia?

Todos los sistemas electrónicos y neumáticos necesitan

ser optimizados para una función como el Auto Flow.
El adecuado control de flujos y presiones es un
requerimiento básico esencial, pero solamente algoritmos
inteligentes y ajustes rápidos de las válvulas pueden
proporcionar las respuestas necesarias a las actividades
del paciente.
Los ventiladores Evita
poseen unas válvulas
inspiratorias de demanda
Válvula
de alta respuesta que
espiratoria
cerrada pueden abrirse o cerrarse
en milisegundos tras una
Válvula orden del sistema del
espiratoria microprocesador, mientras
controlada mantienen una FiO2 y una
presión constantes. Esto
minimiza el trabajo
respiratorio del paciente y
permite evitar esfuerzos
respiratorios ineficientes.
El diseño de la válvula espiratoria especial integrada
con un orificio de alto control proporciona una baja
resistencia a la espiración. La presión se controla
suavemente con rápidas respuestas a todo el rango fijado
de PEEP y presiones inspiratorias. Como muestra la
figura de la izquierda, la válvula espiratoria nunca se
ocluye totalmente, la presión de cierre es siempre igual a
la correspondiente PEEP o a la presión inspiratoria.
Permite el flujo espiratorio si la presión excede al valor
fijado, como las válvulas pop off.
Por último pero no menos importante, una presión
adecuada y sólida, y un sistema sensor de flujo en ambos
lados inspiratorio y espiratorio, son las bases para que
todo esto funcione.
 20 preguntas – 20 respuestas usando AutoFlow® 29

La ventilación controlada por volumen da un paso hacia delante

Resumen de los beneficios de
Fisiológicos Facilita la reconocida AutoFlow®.
importancia de la ventilación
espontánea en la ventilación
controlada.

Sincronía El flujo y el volumen se adaptan

a las necesidades del paciente

Automático Terapia completa de destete en

muchas situaciones en que MMV
se combina con el Peso Ideal
Corporal y un ajuste previo

Simplificación Terapia ventilatoria con menos

botones de control y menos
alarmas

Evidencia Todos los beneficios ya

comprobados de la BIPAP son
ahora transferidos a la
ventilación controlada por
volumen
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