FICHA DE ENTREVISTA CLÍNICA PARA ADULTOS/AS

I. Datos Generales

Nombre y apellidos:_____________________________________________________________

Fecha de nacimiento:___________________________________________________________

Edad:_____________________________________________Sexo:________________________

Estado Civil: ___________________________________________________________________

Domicilio:______________________________________________________________________

Teléfono:_________________________________________Idioma:_______________________

Fecha de la entrevista:______________________________________Cuota:_____________

Referido por:___________________________________________________________________

Nombre del cónyuge, edad y grado de instrucción:

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Nombres y edades de los hijos (si hay algún dato importante sobre alguno de ellos, anotarlo aquí)

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Nombre de ambos padres, edad y grado de instrucción:

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Nombre, edad y sexo de hermanos/as en orden cronológico:

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II. Sobre el Motivo de Consulta

Motivo de consulta:
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¿Cómo ha afectado su vida cotidiana? ________________________________________________

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¿Cuándo se iniciaron los síntomas?__________________________________________________

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Actitud de los familiares en relación con su problema: ___________________________________

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Consulta y tratamientos previos:________________________________________________

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En caso de recibir actualmente tratamiento o atención especializada, indicar cuál y con

quien:____________________________________________________________________

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III. Antecedentes Familiares y Ambientales

Estado socioeconómico de la familia: ________________________________________________

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Descripción de la vivienda (No. De habitaciones, estado, ambiente, etc.): ___________________

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Relación con las personas que convive:________________________________________________

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Relación del paciente con hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos:

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Antecedentes de problemas o afecciones psicológicas o psiquiátricas en otros miembros de la

familia:

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IV. Antecedentes Personales

¿Existió alguna condición especial durante su gestación?

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¿Durante su primer año de vida se dio algún hecho relevante (médico, emocional y/o conductual)?
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Eventos durante la niñez que sean significativos, relacionados con padres, hermanos, parientes
cercanos o amigos (separación o divorcio, muerte, conductas violentas, dependencia,
retraimiento, etc.):
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Alguna enfermedad relevante durante su niñez (hospitalizaciones):

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En la actualidad, padece algún problema médico (explicar):

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Breve reseña de su escolaridad (desde su inicio hasta la actualidad):

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Información laboral:

Historial laboral (incluir fechas y lugares):

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Relaciones con compañeros y superiores:

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Relaciones sociales y personales:

Actividades sociales (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para establecer

amistades):_______________________________________________________________________
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Primera relación de pareja (edad, manejo por parte de los padres, datos
relevantes):_____________________________________________________________________
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Relaciones de pareja posteriores (datos relevantes, incluir actual):
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Vida sexual (inicio, dificultades, ETS, datos relevantes:

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OBSERVACIONES DE INTERES CLÍNICO:

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Para uso posterior a la entrevista:

Impresión sobre la entrevista, los informantes y la información recibida:

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Especificar si existieron contradicciones en el relato:

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¿Qué mecanismos de defensa fueron detectados?

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Plantee las hipótesis sobre situación del paciente, así como de posibles diagnósticos:
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Pronóstico:

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Fecha (en que se concluye la entrevista)_______________________________________________