Revisin y actualizacin

realizada por: Licda: Cynthia

Brenes
M.A. Liza M.
Gonzlez
Lic.
Cesar Lpez Gmez
M.A. Helen A. Muoz
Centro Landivariano de Prctica

No. De Registro:_______

FICHA DE ENTREVISTA CLNICA

IDENTIFICACION DEL PACIENTE
(Adultos)
I Datos Generales
Nombre y apellidos:_____________________________________________________________
Fecha de nacimietno:___________________________________________________________
Edad:_____________________________________________Sexo:________________________
Estado Civil: ___________________________________________________________________
Domicilio:______________________________________________________________________
Telfono:_________________________________________Idioma:_______________________
Fecha de la entrevista:______________________________________Cuota:_____________
Referido por:___________________________________________________________________

Nombre del cnyuge, edad y grado de instruccin:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombres y edades de los hijos (si hay algn dato importante sobre alguno de
ellos, anotarlo aqu)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre de ambos padres, edad y grado de instruccin:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre, edad y sexo de hermanos/as en orden cronolgico:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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II Sobre el Motivo de Consulta
Motivo de consulta: ___________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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Cmo ha afectado su vida cotidiana? __________________________________________
________________________________________________________________________________
Cuando se iniciaron los sntomas?_____________________________________________
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Actitud de los familiares en relacin con su problema: ___________________________
_______________________________________________________________________________
Consulta y tratamientos previos:________________________________________________
________________________________________________________________________________
En caso de recibir actualmente tratamiento o atencin especializada, indicar cul
y con quien:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III Antecedentes Familiares y Ambientales
Estado socioeconmico de la familia:___________________________________________
_______________________________________________________________________________

Descripcin de la vivienda (No. De habitaciones, estado, ambiente, etc.): _________

________________________________________________________________________________
Relacin con las personas que convive:__________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relacin del paciente con hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos:
________________________________________________________________________________
Antecedentes de problemas o afecciones en otros miembros de la familia: _______
________________________________________________________________________________
IV Antecedentes Personales
Existi alguna condicin especial durante su gestacin? _______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Durante su primer ao de vida se dio algn hecho relevante (mdico, emocional
y/o conductual)? ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Eventos durante la niez que sean significativos, relacionados con padres,
hermanos, parientes cercanos o amigos (separacin o divorcio, muerte,
agresividad, dependencia, retraimiento, etc.):
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Padeci alguna enfermedad relevante durante su niez (hospitalizaciones): ______

________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________

En la actualidad, padece algn problema mdico (explicar): _____________________

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________________________________________________________________________________

Breve resea de su escolaridad (desde su inicio hasta la actualidad):_____________

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Informacin laboral:
Historial laboral (incluir fechas y lugares): ______________________________________
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Relaciones con compaeros y superiores: _______________________________________
________________________________________________________________________________
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Relaciones sociales y personales:
Actividades sociales (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para
establecer amistades):__________________________________________________________

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Primera relacin de pareja (edad, manejo por parte de los padres, datos
relevantes):_____________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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Relaciones de pareja posteriores (datos relevantes, incluir actual): _______________

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________________________________________________________________________________
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Vida sexual (inicio, dificultades, ETS, datos relevantes):__________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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OBSERVACIONES: ____________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Para uso del alumno practicante, posterior a la entrevista:
Impresin sobre la entrevista, los informantes y la informacin recibida:_________
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Especificar si existieron contradicciones en el relato: ____________________________

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Qu mecanismos de defensa fueron detectados? _______________________________
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Plantee las hiptesis sobre situacin del paciente, as como de posibles
diagnsticos: __________________________________________________________________
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Pronstico: ____________________________________________________________________
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Nombre del alumno

Fecha
(en que se concluye la entrevista)

Firma