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Anatomίa y segmentaciόn hepatica, correlaciόn ecografica

Article · October 2011

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Mariano Palermo
Universidad de Buenos Aires
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Anatomίa y segmentaciόn hepatica,
correlaciόn ecografica
• RESUMEN
La resección segmentaría del hígado constituye
el tratamiento de elección actual de las diversas
afecciones y procesos tumorales, ya sean benignos
o malignos, o lesiones traumáticas. En su cons-
tante avance, la cirugía se basa en las resecciones
definidas según el conocimiento de la división del
hígado en segmentos, definida por la clasificación
de Healey y Schroy, Couinaud y más recientemente
la clasificación del Comité de Terminología de la
IHPBA (International Hepato Pancreato Biliary As-
sociation). Por otro lado, la patología biliar es una
de las más frecuentes del tubo digestivo. El objetivo
del presente trabajo es efectuar una descripción
anatómica de la segmentación hepática y realizar
un correlato con las imágenes ecográficas.
• SUMMARY
Partial resections of the liver are the gold stan-
dard in the treatment of many tumor or other hepatic
diseases, benign and malign. The development of
different approaches in hepatic surgery, made the
surgeons to know more in details the classifications
Diagnomed, Facultad de Medicina de la Universidad de Bue-
nos Aires (UBA), Las Heras 16 (1704) Ramos Mejía, Provincia
de Buenos Aires, Argentina.
* Médico Residente de Cirugía General
** Médico Residente de Diagnóstico por Imágenes
*** Médico Cirujano, Especialista en Cirugía General y Cirugía
Gastroenterológica. Doctor en Medicina (UBA), Docente Auto-
rizado de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires
Ano XVI - NΏ 32 - 2011
Dr. Andrés C. Limardo*
Dra. Paula Ozcoidi*
Dra. Sabrina Herrera Camsen**
Dra. Soledad Suárez Rua*
Dra. Florencia Arena*
Dr. Mariano Palermo MAAC, FACS***
of the hepatic segmentation. Healey & Schroy,
Couinaud and more recently the classification of the
International Hepato Pancreato Biliary Association
are the most used. Moreover, the biliary disease is
the most frequently pathology in the gastrointestinal
tract. The aim of this article is to make an anatomic
description of the hepatic anatomy and segmenta-
tion and compare it with the ultrasound images.
• INTRODUCCIÓN
PLa anatomía del hígado ha sido siempre la
misma pero su interpretación ha ido evolucionan-
do de acuerdo con el desarrollo de los métodos de
diagnóstico por imágenes y los avances en la cirugía
de resección (hepatectomías).
La verdadera sistematización se realiza a través
de la vena porta, este es el elemento vector por ser
la más constante y porque la díada arteria-canalículo
biliar la acompañan en su trayecto por el interior del
órgano. Según esto, definimos como segmentación
hepática a la división de la glándula por la arteria, el
canalículo biliar y la vena porta, en unidades anato-
mofuncionales que se comportan como estructuras
independientes entre sí. La ecografía es un buen
método de imágenes porque permite ubicar las
lesiones dentro del parénquima hepático y su loca-
lización segmentaria. La resección segmentaria del
hígado constituye el tratamiento de elección actual
de las diversas afecciones y procesos tumorales, ya
sean benignos o malignos, o lesiones traumáticas
(Bismuth, 1982; Mukai y cols., 1987b). En su cons-
tante avance, la cirugía deja atrás los conceptos de
21
Revista de la Sociedad Argentina de Ecografίa y Ultrasonografίa

lóbulo derecho e izquierdo clásicos y los reemplaza y repliegues peritoneales como los ligamentos
por resecciones basadas en el conocimiento de la coronales y triangulares. Desde el inicio de los
división del hígado en segmentos, definida por estudios anatómicos se distinguió un lóbulo
las clasificaciones de Healey y Schroy, Couinaud hepático derecho y uno izquierdo, cuyos límites
y la del Comité de Terminología de la IHPBA. Estos están trazados por el ligamento falciforme y el
segmentos presentan una sistematización precisa ligamento redondo a través de la fisura menor
de sus diversos elementos, ya sea del pedículo an- (Figura 2). Esta descripción es desde el punto de
teroinferior o hiliar o del pedículo posterosuperior vista anatómico francés puro y preecográfico);
o suprahepático y se encuentran separados de sus en la actualidad, la vena suprahepática media es
vecinos por planos relativamente avasculares que, la que divide el hígado en derecho e izquierdo, la
en la disección, se comportan como un elemento cual coincide con la fisura mayor.
muy útil de clivaje o sección (Bismuth, 1982; Mukai ver si es: dese el punto de vista anatómico
y cols., 1987b; Mukai y cols., 1987a; Faraoni, 1995; francés, puro y preecográfico
Mitidieri, 1997). Figura 1. Se señala en color rojo una imagen
hiperecogenica correspondiente al ligamento redondo
Por otro lado, actualmente la patología de la
vía biliar representa una de las más frecuentes en
el tubo digestivo. El conocimiento acabado de la
anatomía de la sistematización portal, como así
también de la vía biliar y la integración de las rela-
ciones espaciales intrahepáticas de las lesiones con
las venas suprahepáticas, portales o vesiculares,
es fundamental para una correcta interpretación
imagenológica y de esta manera poder planear
las tácticas frente a procedimientos quirúrgicos y
efectuarlos con éxito.
El objetivo del presente trabajo es efectuar una
descripción anatómica del hígado y la anatomía de
la vía biliar, y realizar finalmente un correlato con
imágenes de ecografía.
Figura 2. Cisura o fisura menor (Blanco).
Espacio de Morrison (Rojo)

• ANATOMÍA DEL HÍGADO

El hígado es el órgano más grande del ser
humano. Pesa en el cadáver alrededor de 1500
gramos; en el vivo, este peso aumenta 400 g por
la sangre contenida en él. Su coloración es rojo
pardo. Consiste en una masa continua de células,
dividida en forma incompleta por separaciones de
tejido conectivo. Dentro de esta masa de células
continua, las subdivisiones de los conductos bi-
liares y de los vasos hepáticos tienen numerosas
conexiones.
Es mantenido en su posición por: vena cava
inferior (principal medio de sostén), a la cual
está unido a través de las venas suprahepáticas;
ligamento redondo del hígado (Figura 1), que Es decir, que desde lo anatómico puro, está
remplaza en el adulto la vena umbilical del feto dividido en cuatro lóbulos:

22

• Lóbulo derecho, situado a la derecha del
ligamento falciforme.
• Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estó-
mago y situado a la izquierda del ligamento
falciforme.
• Lóbulo cuadrado, visible solamente en
la cara inferior del hígado; se encuentra
limitado por el ligamento venoso, llamado
también conducto de Arancio a la izquierda,
el lecho vesicular a la derecha y el hilio del
hígado por detrás.
• Lóbulo de Spiegel (lóbulo caudado), situado
entre el borde posterior del hilio hepático por
delante y la vena cava por detrás (Figura 3).
Figura 3. Vena cava inferior
Estos límites son arbitrarios, pues la arqui-
tectura interna del hígado muestra también una
partición del órgano en dos mitades (Figura 4).
Quienes estudiaron intensivamente la división
intrahepática y pudieron determinar la segmenta-
ción sobre la base de la anatomía vascular y biliar
fueron C. Hjortsjö, H. Elías y Couinaud. Según
Couinaud (1971), conceptualmente, las ramas in-
trahepáticas de la vena porta no coinciden con los
planos de recorrido de las venas suprahepáticas.
Como resultado de esta premisa, ambos sistemas
venosos se interdigitan (Figura 5). Para entender
la segmentación hepática, se debe tener en claro
esta interdigitación, donde las venas suprahepá-
ticas actúan como límites de áreas con irrigación
Ano XVI - NΏ 32 - 2011
Figura 4. Fotos del hígado formolizado.
Vistas anterior (1) e inferior (2)
1
2
y drenaje biliar independiente. Basándose en
la distribución intrahepática de los pedículos
glissonianos, Couinaud, en 1957, presentó una
sistematización hepática en segmentos, nume-
rándolos en el sentido de las agujas del reloj con
números romanos, inspirándose en la misma
secuencia espiral de los barrios o “arrondisse-
ments” de París, rindiendo un tácito homenaje a
la ciudad donde Couinaud desarrolló y presentó
la segmentación (Figura 6). Esta sistematización
tiene su fundamento en la distribución intrapa-
renquimatosa de las ramas del pedículo hepático
(vena porta, conducto biliar y arteria hepática) y
en los territorios hepáticos dependientes de ésta
(Figura 7). Según este autor, esta sistematización
tiene como elemento director a la vena porta
23
Revista de la Sociedad Argentina de Ecografίa y Ultrasonografίa

(la arteria y el conducto biliar ramifican de una

Figura 5. Figuración de la inter digitación de las venas
hepáticas y los pedículos glissonianos
manera similar). Estos conductos, por división
sucesiva, dan origen a las ramas primarias, a las
ramas secundarias o sectoriales y por último, a
los vasos que irrigan a los segmentos. La vena
porta es el elemento más constante no sólo en
su disposición en el hilio, sino también en su
segmentación intrahepática. La arteria y las vías
biliares en su distribución siguen la disposición de
la vena porta. La vena porta que llega al hilio del
hígado se divide en rama derecha e izquierda, que
Couinaud llama vena porta derecha e izquierda
respectivamente (Figura 8).

Figura 8. División de la vena porta (violeta). División

de la arteria hepática (rojo). División de los conductos
biliares (verde). División de venas supra hepáticas (azul)

Figura 6. “Arrondissements” de París y la segmentación

hepática según Claude Couinaud (1922-2008)

La vena porta derecha mide generalmente 3

Figura 7. Corte transversal del pedículo hepático
cm de largo, parece continuar al tronco porta y a
1 o 2 cm de su origen da ramas al lado derecho
del segmento I-caudado (segmento perteneciente
al lóbulo izquierdo). Luego siguiendo su trayecto
en la cisura lateral derecha se divide en 2 ramas,
la vena centrosuperior para el segmento parame-
diano (V anterior inferior y VIII anterior superior)
y la vena lateroinferior para el segmento lateral
(VI posterior inferior y VII posterior superior). La
vena centrosuperior proporciona ramas anterio-
res, medias y posteriores; las anteriores van al
segmento V anterior inferior, las posteriores van
al segmento VIII-anterior superior y las medias
van a ambos segmentos. La vena lateroinferior
da dos grandes contingentes venosos, las venas

24

Figura 9. Vista anterior del molde de la vena porta inyec-
tada. Fotos del hígado formolizado posterior a la técnica
inyección-corrosión. 1 Vena porta, 2 Rama portal izquier-
da, 3 Rama portal derecha, 4 Receso de Rex, 5 Ramas
para el segmento II – lateral superior, 6 Rama para el
segmento III – lateral inferior, 7 Rama para el segmento IV
– medial superior, 8 Rama centrosuperior, 9 Rama latero-
inferior, 10 Ramas para el segmento V – anterior inferior,
11 Ramas para el segmento VIII – anterior superior, 12
Ramas para el segmento VI – posterior inferior, 13 Ramas
para el segmento VII – posterior superior.
angulares para el segmento VI-posterior inferior, y
laterales para el segmento VII-posterior superior.
La vena porta izquierda es más larga y tiene un
trayecto más constante. Presenta dos partes: el
segmento transverso y el segmento umbilical.
El primero va por la parte izquierda de la cisura
transversa, se incurva hacia delante constituyen-
do el cayado de la vena porta izquierda. De ahí
Ano XVI - NΏ 32 - 2011
es donde comienza el sector umbilical, que luego
de un trayecto de 1 o 2 cm se dilata y forma un
lago conocido como receso de Rex. Este receso
se encuentra ubicado en el punto en que el liga-
mento redondo se une a la cara anterior de la
vena porta izquierda. La porción transversa emite
de su cara posterior ramas al lóbulo se Spiegel
(segmento I-caudado, para Healey y Schroy). De
su cara anterior nace la rama angular izquierda
o angular de Rex, que se dirige al segmento II
lateral superior (para Healey y Schroy). La porción
umbilical, luego de formar el receso de Rex, se
divide en dos astas, derecha e izquierda que van
a los segmentos III y IV respectivamente (lateral
superior y medial superior) (Figura 9). Por su par-
te, Healey y Schroy (1953), fueron los primeros en
dividir el hígado en partes funcionales. Sugirieron
una clasificación basada en los conductos biliares
y la ramificación de la arteria hepática. Dividieron
el hígado en izquierdo y derecho y describieron
cinco segmentos: medial, lateral, posterior, an-
terior y caudado.
El primer anatomista que comprendió que la
verdadera división funcional del hígado no corres-
pondía a la anatomía superficial fue el escocés Sir
James Cantlie.Tomando en cuenta la distribución
de los lechos vasculares, en 1897 propuso una
separación a través del plano delimitado por el
lecho vesicular y la vena cava inferior suprahepá-
tica (llamado desde entonces “línea de Cantlie”)
(Figura 10). Se basó en la observación de una
autopsia donde la atrofia del hemihígado derecho
se debía a una trombosis de la rama derecha de
la vena porta y luego, pesando ambas partes de
hígados divididos por este plano, comprobó que
Figura 10. Dibujo original de línea de Cantlie
25
Revista de la Sociedad Argentina de Ecografίa y Ultrasonografίa
eran similares y que la distribución desde las ra-
mas de primer orden de las estructuras vasculares
y biliares correspondía a esta separación.
Healey y Schroy, entonces, distinguen una
mitad hepática derecha y una mitad hepática iz-
quierda. El lóbulo caudado (segmento I), por su
irrigación vascular, pertenecería a ambas mitades.
La arteria hepática, el conducto hepático y la vena
porta (pedículo glissoniano) penetran al hígado
por el hilio hepático, dividiéndose inmediatamen-
te en un ángulo que alcanza los 180º, y de este
modo proveen de un pedículo a cada una de las
dos mitades hepáticas.
Estos pedículos se extienden por una super-
ficie horizontal que divide a las dos mitades he-
páticas en un segmento craneal y un segmento
caudal respectivamente. Las venas suprahepáti-
cas determinan una división vertical. Existen tres
grandes venas suprahepáticas: la vena hepática
media o sagital, que discurre por la línea vesícula
biliar-cava, formando el eje del medio del órgano,
y las venas hepáticas derecha e izquierda, que
discurren en dirección parasagital por la corres-
pondiente mitad del hígado, dividiéndolas a cada
una de ellas en un segmento paramediano y uno
lateral. Las venas suprahepáticas dividen el híga-
do en cuatro sectores verticales, que a su vez son
divididos cada uno de ellos por la superficie de
extensión horizontal de las formaciones del hilio,
en segmento craneal y caudal respectivamente.
Tabla I. Anatomía segmentaria del hígado
Reifferscheid Couinaud
Segm. craneolateral derecho VII
Segm. caudolateral derecho VI
Segm. craneoparamed. derecho VIII
Segm. caudoparamed. derecho V Segm. ventrocaudal
Lóbulo caudado I Segm. dorsal
Segm. craneoparamed. izquierdo IV
Segm. craneoparamed. izquierdo
IV
(lóbulo cuadrado)
Segm. craneolateral izquierdo II
Segm. caudolateral izquierdo III
26
Diferencias y equívocos entre las nomenclatu-
ras anglosajona y francesa: “lóbulos”,“sectores” y
“segmentos”. En la terminología francesa, la divi-
sión entre los lóbulos está dada por el plano de los
ligamentos redondo y falciforme; el plano sagital
de la vena suprahepática media divide los dos
hemihígados: derecho e izquierdo; el coronal de
la vena suprahepática derecha separa los sectores
posterolateral y anterior derechos, mientras que el
plano diagonal de la vena suprahepática izquierda
hace lo propio entre los sectores paramediano
y posterolateral izquierdos. En la terminología
anglosajona, la división entre lóbulos derecho e
izquierdo es el plano sagital. El plano coronal de
la hepática derecha separa los segmentos anterior
y posterior derechos, y el plano de los ligamentos
redondo y falciforme, a los segmentos medial y
lateral izquierdos.
De esta manera, se originan ocho segmentos,
que reciben distintas denominaciones según los
distintos autores (Tabla I).
Para poder unificar los criterios en las dife-
rentes terminologías tanto sobre la anatomía
como en lo concerniente a las hepatectomías, el
Comité de Terminología de la IHPBA presentó en
Brisbane, Australia, en el Congreso Mundial del
año 2000, una terminología que pueda ser inter-
nacionalmente difundida y utilizada por todos
los cirujanos hepáticos. Se buscaron palabras
que tuviesen la misma raíz latina derivada de
Hjorstjö Healey YSchroy
Dorsocraneal + segm. intermediocraneal Zona posterosuperior
Dorsocraneal + segm. intermediocaudal Zona posteroinferior
Segm. ventrocraneal Zona anterosuperior
Zona anteroinferior
Lóbulo caudado
Segm. central Zona media superior
Segm. dorsoventral Zona media inferior
Segm. dorsolateral Zona laterosuperior
Segm. ventrolateral Zona lateroinferior

cortar o escindir, y que pudieran ser traducidas
a la mayoría de los idiomas. Estos términos son
sector, sección y segmento. Con respecto a la ana-
tomía de superficie, se mantuvieron los mismos
conceptos de la anatomía clásica (ligamentos,
cisuras y lóbulos). En lo referente a la anatomía
funcional o quirúrgica, se presentan divisiones
de primero, segundo y tercer orden. El lóbulo
caudado se manifiesta como una estructura inde-
pendiente. La primera etapa es la división en dos
mitades, cuya irrigación aferente y drenaje biliar
proviene de las ramas de primer orden, derechas
e izquierdas El plano de primer orden es medial,
se establece por el recorrido de la vena hepática
media. Se divide así a dos hemihígados, derecho
e izquierdo (Figura 11).
La disposición alternada vena hepática-pedí-
culo glissoniano permite establecer planos que
son irrigados por ramas de 2º orden, dando lugar
a la siguiente etapa de sistematización hepática.
Estas divisiones de segundo orden corresponden
a los planos interseccionales; en el hemihígado
derecho, al plano coronal donde discurre la vena
hepática derecha, dividiéndolo en dos secciones,
anterior y posterior. El hemihígado izquierdo
también queda dividido en dos secciones, medial
y lateral por el plano interseccional que corres-
ponde a los ligamentos redondo y falciforme. Es
de destacar que se sigue manteniendo la premisa
de venas hepáticas que separan lechos glisso-
nianos, ya que en ese mismo plano discurre una
Figura 11. División de primer y segundo orden a través
del plano de la vena hepática media y venas hepática
derecha y de la cisura umbilical respectivamente
Ano XVI - NΏ 32 - 2011
vena accesoria pero constante, que desemboca
en la vena hepática izquierda, denominada por su
topografía vena cisural o vena de la cisura umbi-
lical (Figura 11). Las divisiones de tercer orden,
correspondientes a los planos intersegmentarios,
no tienen un límite preciso y dependen de los
pedículos glissonianos que llevan irrigación y
presentan drenaje biliar en forma independiente
a cada uno de los segmentos que describiera
Couinaud. En esta nueva terminología, estos
segmentos se denominan con números arábigos
(no ya romanos, como lo propuso Couinaud)
del 1 al 8, comenzando por el lóbulo caudado
(Figura 12).
Figura 12. Terminología Brisbane 2000 de la IHPBA
para la segmentación hepática
• ANATOMÍA DE LA VÍA BILIAR
Se inician en los canales de Hering, que son
conductillos o canalículos limitados por la mem-
brana de los hepatocitos; estos canales se conti-
núan con conductos de calibre progresivamente
mayor hasta conformar el conducto hepático
derecho. Este drena los segmentos V, VI, VII, VIII
y el conducto hepático izquierdo formado por la
confluencia de los ductos que corresponden a los
segmentos II, III, IV. Estas vías están recubiertas
con epitelio cilíndrico, el cual tiene funciones
de secreción y absorción de agua y electrolitos
modificando la bilis.
Está conformada por la unión de los conductos
hepáticos derecho e izquierdo, a nivel de la base
del lóbulo derecho, denominándose conducto
hepático común (Figura 13). Su longitud varía
27
Revista de la Sociedad Argentina de Ecografίa y Ultrasonografίa
Figura 13. Vía biliar extrahepática
entre 1 cm y 2, 5 cm con un diámetro de 4 mm
a 5 mm. El trayecto que sigue es hacia abajo en
la parte superior del ligamento hepatoduodenal,
por delante de la vena porta y a la derecha de la
arteria hepática. El conducto hepático común,
el hígado y la arteria cística forman el triángulo
de Calot. La importancia para el cirujano de este
punto referencial es que dentro de este triángulo
se puede encontrar la arteria cística, la arteria
hepática derecha y los nódulos linfáticos del
conducto cístico.
El conducto hepático se continúa luego con el
colédoco, que adquiere este nombre al unirse al
conducto cístico, dependiendo del nivel de esta
unión varía la longitud del colédoco que aproxi-
madamente es de 5,5 cm y 7,5 mm de diámetro.
Este se dirige hacia abajo y adentro, para terminar
en la pared posterior de la segunda porción del
duodeno, uniéndose previamente con el conduc-
to pancreático o de Wirsung antes de terminar a
nivel de la ampolla de Vater. Ambos conductos
tienen sus respectivos esfínteres aunque las va-
riaciones anatómicas son frecuentes. El conducto
colédoco ha sido dividido en cuatro porciones:
supraduodenal, retroduodenal, pancreático e
intraparietal (Según L. Testut) (Figura 14).
El conducto cístico tiene entre 0,5 cm y 4 cm de
largo y se inicia en el cuello de la vesícula. Este des-
cribe un trayecto hacia abajo, atrás y a la izquierda
del ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la
arteria hepática y de la vena porta, desembocando
luego en el conducto hepático común.
28
Figura 13. Conducto colédoco
Vesícula biliar
Es un receptáculo músculo-membranoso en
forma de pera, que mide aproximadamente de 8
a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de diámetro.
La vesícula se aloja en la fosilla cística, ubicada
en la cara inferior del hígado por fuera del lóbulo
cuadrado y en contacto con la pared abdominal a
nivel del décimo cartílago costal derecho. Para su
estudio, la vesícula se divide en tres porciones:
a) Fondo: que es redondeado y romo, corres-
ponde al borde anterior del hígado. Este
borde flota libremente por encima de la masa
intestinal y está recubierto totalmente por
peritoneo. Hace contacto con la pared abdo-
minal a nivel 10° cartílago costal derecho.
b) Cuerpo: que posee dos caras: una supe-
rior en contacto con la fosilla cística a la
cual se halla unido por tejido conjuntivo y
vasos. La cara inferior es libre y convexa,
recubierta por peritoneo. Corresponde a la
segunda porción del duodeno o del colon
transverso.
c) Cuello: tiene una apariencia tortuosa e
irregular. En su interior tiene válvulas que
delimitan el bacinete vesicular; externa-
mente se observa como una dilatación a
la derecha del cuello de la vesícula llamada
pouch de Hartmann. El cuello se continúa
inmediatamente con el conducto cístico. El
cuello es libre, no se adhiere al hígado, pero
 Ano XVI - NΏ 32 - 2011

está suspendido por un meso peritoneal
que contiene a la arteria cística, la vena,
los linfáticos y los nervios de la vesícula. El
cuello de la vesícula corresponde por arri-
ba a la rama derecha de la vena porta; por
abajo, descansa sobre la primera porción
del duodeno (Figura 15).
Figura 15. Vía biliar extrahepática
• CORRELACIÓN DE LA ANATOMÍA NORMAL
CON LAS IMÁGENES ECOGRÁFICAS
Los métodos de diagnóstico por imágenes han te-
nido un gran desarrollo en las últimas décadas, por lo
que la ecografía también ha seguido dicho avance.
La incursión por parte de los cirujanos en este
método ha ido avanzando de forma exponencial,
ya que les permite un correcto complemento a
la clínica quirúrgica, independientemente de la
especialidad del cirujano.
La ecografía es una exploración en dos di-
mensiones, por lo que el cirujano debe reconocer
la tercera dimensión del espacio moviendo el
transductor. Por otro lado, el uso de la ecografía
en operaciones fue introducido a principios de
los años 60 para la localización de la litiasis renal,
biliar y de lesiones mamarias. En esta primera
etapa se utilizaba la ecografía estática o Modo
A, de difícil interpretación y complicada manio-
brabilidad de los instrumentos, lo que hizo que
este método diagnóstico no fuera ampliamente
utilizado. A mediados de los 70, con el avance
de la instrumentación y tecnología, se llegó al
desarrollo de los equipos actuales, con imagen en
tiempo real. Desde entonces, se empezó a utilizar
en forma rutinaria en cirugía urológica, biliohe-
pática, pancreática, endocrina y cardiovascular.
Dado que los grandes vasos intrahepáticos no son
visibles a simple vista, la ecografía intraoperatoria
se ha convertido en una herramienta imprescin-
dible en la cirugía hepática moderna. Permite no
sólo identificar el número y la localización exacta
de las lesiones intrahepáticas, sino también su
relación con las estructuras vasculares. La sonda
de exploración (sonda en T) se aplica directa-
mente sobre el hígado, lo que permite utilizar

Tabla II. Exploración del hígado en segmentos (cortes)

Incidencia Transductor Segmentos observados

Corte 1 Transverso oblicuo con inclinación craneal en el ángulo subcostal Segmentos izquierdos II, III, IVa, IVb

Transverso oblicuo con inclinación craneal angulado hacia

Corte 2 Segmentos superiores II, IVa, VII, VIII
el hombro derecho

Posición de corte 2, movimiento en vaivén elevando discretamente

Corte 3 Segmento I
el transductor hacia la región media del hígado

Posición de corte 3, movimiento en vaivén elevando totalmente

Corte 4 Segmento IVb y V
el transductor hacia la región inferior del hígado

Corte 5 Sagital derecho entre la línea axilar media y posterior

Segmentos derechos
(a/b/c/d) en los últimos espacios intercostales

Sagital para mediano derecho en epigastrio (longitudinal

Corte 6 Segmento I
sobre la vena cava)

29
 Revista de la Sociedad Argentina de Ecografίa y Ultrasonografίa

Corte 1. Imagen de la bailarina. Transverso oblicuo Corte 2. Imagen de la garra (Ver línea blanca). Transverso
con inclinación craneal en el ángulo subcostal. oblicuo con inclinación craneal angulado hacia el hombro
(Segmentos izquierdos II, III, IVa, IVb) derecho. (Segmentos superiores II, IVa, VII, VIII)

Va Va
imagen? imagen?

Corte 4. Posición de corte 3, movimiento de vaivén Corte 5a. Sagital derecho entre la línea axilar media y
elevado totalmente el transductor hacia la región inferior posterior en los últimos espacios intercostales
del hígado (Segmentos IVb y V)

Ver
corte 3

Corte 5b. Sagital derecho entre la línea axilar media Corte 5c. Sagital derecho con doppler entre la línea axilar
y posterior en los últimos espacios intercostales. media y posterior en los últimos espacios intercostales.
Segmentos V y VIII. Gentileza Dr. Marquez Segmentos V y VIII. Gentileza Dr. Marquez

VIII
V

VII

30
 Ano XVI - NΏ 32 - 2011

Corte 5d. Sagital derecho entre la línea axilar media y posterior Figura 16. Ecografía hepática intraoperatoria
en los últimos espacios intercostales (Jung G y cols. 1996)2 (Romaguera Moreira y cols. 1998)1

ultrasonidos de alta frecuencia (5-7,5 MHz) para

? obtener una imagen de mayor resolución, aun-
que tenga una menor penetración (Figura 16). La
Se
ecografía es una exploración en dos dimensiones,
repite
por lo que el cirujano debe reconocer la tercera
dimensión del espacio moviendo el transductor. ción de la anatomía hepática (Tabla II) y vía biliar
La base de esta exploración es la segmentación extrahepática (Tabla III) normal con el uso del
anatómica. A continuación de expone la correla- transductor ecográfico.

Tabla III. Exploración de la vesicula biliar (cortes)

Incidencia Transductor Segmentos observados

Longitudinal subcostal derecha, línea media clavicular

Corte 1 Corte longitudinal de la vesícula
(decúbito dorsal)

Longitudinal intercostal , línea media clavicular en hipocondrio

Corte 2 Corte longitudinal de la vesícula
derecho sobre la parrilla costal (decúbito dorsal)

Longitudinal derecha subcostal, línea media clavicular

Corte 3 Corte longitudinal de la vesícula
(decúbito lateral izquierdo)

Corte 4 Corte transversal oblicuo subcostal derecho (decúbito dorsal) Corte transversal de la vesícula

Corte 1. Longitudinal subcostal derecha, Corte 2. Longitudinal intercostal, línea media clavicular
línea media clavicular (decúbito dorsal). en hipocondrio derecho sobre la parrilla costal (decúbito
(Corte transversal de la vesícula) dorsal). (Corte longitudinal de la vesícula)

31
Revista de la Sociedad Argentina de Ecografίa y Ultrasonografίa
Corte 3. Longitudinal derecha subcostal,
línea media clavicular (decúbito lateral izquierdo)
(Corte longitudinal de la vesícula)
• DISCUSIÓN
La anatomía interna del hígado y la anatomía
biliar puede ser fácilmente explorada con los
métodos modernos de imágenes. Los avances
de estas técnicas en los últimos años han con-
tribuido a la detección temprana de las lesiones
hepáticas y de la vesícula biliar y permitieron su
mejor caracterización y localización preoperato-
ria, reduciendo su morbimortalidad.
Para obtener la información anatómica precisa
se recurre a imágenes como la ecografía, o inclu-
so la ecografía intraoperatoria, laTC helicoidal, la
RMN, la colangiorresonancia o CPRE. Las técni-
cas más sensibles son las más invasivas. Dentro
de éstas, la ECO intraoperatoria es la principal.
La ecografía o ECO intraoperatoria posee la
desventaja que es operador-dependiente. La TC
es el método de elección para su estatificación
y seguimiento, con el agregado de contraste
intravenoso se eleva la sensibilidad y especifici-
dad. Sin embargo, estos estudios son cruentos y
necesitan bastante tiempo para su realización e
interpretación. La RMN es un método incruento,
muy sensible y específico, de rápida realización
e interpretación inmediata. La RMN posee la ven-
taja de que brinda no solo imágenes axiales, sino
también coronales y sagitales. Con las imágenes
coronales y sagitales se pueden definir mejor
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Corte 4. LCorte transversal oblicuo subcostal derecho
(decúbito dorsal). (Corte transversal de la vesícula)
(Jung G y cols. 1996)2
los márgenes cefalocaudales de lesiones que
se hallan cerca de los bordes de los segmentos
hepáticos. Asimismo la RMN no utiliza RX, no
requiere material de contraste y ofrece imáge-
nes de alta resolución y permite además hacer
reconstrucciones tridimensionales. La colangio-
rresonancia permite una observación detallada
de la vía biliar sin la utilización de contraste. La
CPRE es un método que no solo es diagnóstico,
sino que puede ser terapéutico, pero posee la
desventaja de ser invasivo.
Las técnicas de imágenes deben exhibir un
detallado delineamiento de las relaciones anató-
micas de las lesiones con respecto a la segmenta-
ción del hígado y de la vía biliar extrahepática. Si
bien la localización segmentaria no es un criterio
exclusivo de resecabilidad, su conocimiento es
siempre útil en el planeamiento preoperatorio.
• CONCLUSIÓN
Si bien no se puede negar la antigua descripción
anatómica del hígado con sus lóbulos (derecho e
izquierdo), separados por el ligamento falciforme,
no concuerda con la verdadera distribución de los
sistemas arteriolo-canalículo-portal en el interior
del parénquima. La verdadera sistematización se
realiza a través de la vena porta, esta es consi-
derada como el elemento vector por ser la más
constante y porque la díada arteria-canalículo biliar
la acompañan en su trayecto por el interior del ór-
gano. Sobre la base de esto, podemos definir como
segmentación hepática a la división de la glándula
por la arteria, el canalículo biliar y la vena porta, en
unidades anatomofuncionales que se comportan

como estructuras independientes entre sí. El co-
nocimiento preciso de las estructuras vasculares
intrahepáticas y su distribución en segmentos
que constituyen unidades independientes entre
sí resulta fundamental para planear las tácticas
resectivas y efectuarlas con éxito. Por otro lado,
la patología biliar es una de las más frecuentes
del tubo digestivo. El órgano más afectado es la
vesícula biliar y es más conocida por los potencia-
les problemas que puede ocasionar, ya que es el
lugar de asiento de los cálculos de sales biliares.
Para esto es fundamental la realización de estudios
por imágenes como la ecografía o la ECO intrao-
peratoria, y así también la visualización de toda la
serie de cortes de un determinado estudio debido
a la dificultad que plantea la identificación exacta
de los diversos canalículos biliares. Con respecto
a los métodos de imágenes, podemos decir que
la ecografía es un método sensible por las carac-
terísticas ya resaltadas con anterioridad, para el
mejor estudio del hígado y bastante sensible para
el estudio de la vía biliar extrahepática.
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Si bien presenta la desventaja de que es
operador-dependiente, no deja de ser un método
sencillo y fácil de utilizar, al mismo tiempo que
permite establecer una rápida correlación entre
las imágenes y la anatomía hepática y biliar.
Para ello, el conocimiento acabado de la ana-
tomía de la sistematización portal y la integración
de las relaciones espaciales intrahepáticas de las
lesiones con las venas suprahepáticas y portales,
y de la vía biliar, es fundamental para una correcta
interpretación imagenológica.
Por todo esto decimos que con el desarrollo
de la cirugía hepática y la alta frecuencia de las
patologías biliares y la ulterior aparición de los
métodos de diagnóstico por imágenes, se nece-
sitó de una localización precisa de las lesiones,
y con ella de la anatomía topográfica. De allí la
importancia de este trabajo, en un intento de
correlacionar la descripción anatómica con los
métodos de diagnóstico y, por ende, con la reso-
lución quirúrgica de las lesiones halladas.
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