FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITES (FUT)

RM N° 0445-2012-ED
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
I.- RESUMEN DE SU PEDIDO: SOLICITO DESIGNACIÓN DE DOCENTE SUPERVISOR DE PRACTICAS

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE : SRA. DIRECTORA DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO "MARCO"
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural

Apellido Paterno: LLACCTAHUAMAN Apellido Materno : CAMPOSANO Nombres: LENIN JHONATHAN

Persona Jurídica

Razón Social :
Tipo de Documento:
DNI : 62198723 RUC : 10621987238 C.E.
IV.- DIRECCIÓN:
TIPO DE VIA: Avenida: X Jirón: Calle: Pasaje : Carretera : Prolongación:
Nombre de la vía: HUASCAR S/N-PARADERO 8
N°de Inmueble: Block: Interior : Piso: Mz: Lote: Km: Sector:
Tipo de Zona :
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : X Caserio :
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona:

Referencia:

Departamento: JUNÍN Provincia: JAUJA Distrito: MARCO

Autorizo se me notifique
Teléfonos: 929984262 al siguiente correo electrónico : dragon_30men1993@outlook.com
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO :
Que teniendo la necesidad de realizar mis practicas pre profesionales en alguna entidad
para poder fortalecer mis aprendizajes obtenidos hasta el momento.

Solicito designación de docente supervisor de practicas pre profesionales.

Por lo cual, pido a Ud. acceder mi petición por ser justa la cual espero alcanzar.

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

MARCO, 08 DE NOVIEMBRE DE 2021 lenin

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
Para consultas sobre su trámite llame al: 459-8490 / 459-1135 N° de Anexos en www.ugel05.edu.pe