FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITES (FUT)

RM N° 0445-2012-ED
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

SOLICITO CONTRATO DOCENTE 2023 POR EL CUADRO DE MÉRITO DE LA PUN EN CEBA AVANZADO EN LA
ESPECIALIDAD DE MATEMÁTICA
II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE : UGEL PANGOA
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural

Apellido Paterno: PÉREZ Apellido Materno : VÉLIZ Nombres: LUIS ALBERTO

Persona Jurídica :

Razón Social :
Tipo de Documento:
DNI : 45486268 RUC : C.E.
IV.- DIRECCIÓN:
TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: X Calle: Pasaje : Carretera : Prolongación:
Nombre de la vía: 28 de Julio SN Pangoa
N°de Inmueble: Block: Interior : Piso: Mz: Lote: Km: Sector:
Tipo de Zona :
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserio :
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona:

Referencia:

Departamento: JUNÍN Provincia: SATIPO Distrito: PANGOA

Autorizo se me notifique
Teléfonos: 927866510 al siguiente correo electrónico : luispangoa@outlook.com
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO :
SOLICITO CONTRATO DOCENTE 2023 POR EL CUADRO DE MÉRITO DE LA PUN EN CEBA AVANZADO EN
LAESPECIALIDAD DE MATEMÁTICA

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Copia de DNI.
Copia del Título Profesional.
Anexos del D.S. N° 001-2023-MINEDU (01, 08, 09, 10, 11, 12)
Autorización de notificación electrónica.

Pangoa 30 de enero del 2023

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
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