DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION

HUANCAVELICA FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. N° 0445-2012-ED

I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE :

SEÑOR DIRECTOR DE LA UGEL CHURCAMPA
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: LAZARTE Apellido Materno : MERCEDES Nombres: CLODOALDO EVO
Persona Jurídica:
Razón Social:
Tipo de Documento
DNI: 20006984 RUC: C.E.

IV.- DIRECCIÓN:

TIPO DE VIA: Avenida: ✔ Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: DOS DE MAYO

N°de Inmueble: 209 Block: Interior : Piso: Mz: Lote: Km: Sector

Tipo de Zona :
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habltacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserio :
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :

Nombre de zona: BARRIO ATOCCASA

Referencia: COSTA DE LA CAPILLA DEL BARRIO
Departamento: HUANCAVELICA Provincia: CHURCAMPA Distrito: CHURCAMPA

Teléfonos: 964004421 Autorizo se me notifique al cl20006984@huancavelica.edu.pe

siguiente correo electrónico :

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO :

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

By: EPEM

HUANCAVELICA,
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
Dirección: Av. Ernesto Morales N° 122 Ascención - Huancavelica - Huancavelica / Central Telefónica: 067-453030 / Telefax: 067-462886
Para consultas sobre su trámite ingrese a: www.drehuancavelica.gob.pe / www.minedu.gob.pe