FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DE SU PEDIDO:

Solicito Contrato Docente por RESULTADO DE LA PUN en la Modalidad EBR del Nivel SECUNDARIA – Especialidad MATEMÁTICA

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural

Apellido Paterno: PEREZ Apellido Materno: PALOMINO Nombres: CARLOS

Persona Juridica:

Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: 46898234 RUC: C.E.

IV. DIRECCION:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: X Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: JR. LOS PASTORES 658 URBANIZACIÓN LAS FLORES MZ 8K- DPTO 102, SAN JUAN DE LURIGANCHO

N° de Inmueble: X Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: X Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

Nombre de la zona: LAS FLORES MZ 8K

Referencia: ALTURA DE LUZ DEL NORTE SUR

Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: SAN JUAN DE LURIGANCHO

Autorizo se me notifique al siguiente

Teléfonos: 946652445 correo electrónico: CPEREZ@YAHOO.COM.ES

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

Que, cumpliendo los requisitos generales y específicos del DS 015-2020-MINEDU y de acuerdo a la Resolución
Directoral Regional Nº 2999-2020-DRELM, solicito participar del proceso de Contratación Docente POR RESULTADO
DE LA PUN UGEL 05 para EBR SECUNDARIA de la Especialidad de MATEMATICA para el año lectivo 2021,
estando en orden de mérito N° 22222.

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

1. DNI, Carnet de Identidad o Extranjería, según corresponda. POR AMBOS LADOS

2. Título de profesor o licenciado en educación que corresponda a la modalidad, nivel/ciclo y especialidad, debidamente registrados en la
DRE o SUNEDU, según corresponda (escaneado ambos lados)
3. Registro de SUNEDU, en el caso de universidad.
4. Documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos de la modalidad, nivel o especialidad donde postula (experiencia laboral,
capacitaciones u otros de corresponder).
5. Anexo 01 - Contrato de Servicio Docente
6. Anexo 05 - Declaración Jurada para el Proceso de Contratación
7. Anexo 06 - Declaración Jurada de registro REDAM, REDECI, RNSSC y delito doloso.
8. Anexo 07 - Declaración Jurada de Parentesco y nepotismo.
9. Anexo 08 - Declaración Jurada de Doble Percepción en el estado.
10. Anexo 09 - Declaración Jurada de elección del sistema de pensiones.

19 de enero de 2021
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