Introducción

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22/9/21 12:14 Asma en niños menores de 12 años: manejo del asma persistente con terapias de control - UpToDate
Autores: Gregory Sawicki, MD, MPH, Kenan Haver, MDEditores de

sección: Robert A Wood, doctor en medicina, Gregory Redding, MD
Editor adjunto: Elizabeth TePas, MD, MS
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestro proceso de revisión por pares Esta completo.
Revisión de literatura actual a través de: Agosto de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 28 de junio de 2021.
INTRODUCCIÓN
Aquí se revisa el uso de medicamentos de control a largo plazo en el tratamiento del asma persistente
en niños menores de 12 años. Las recomendaciones que siguen se basan en las principales pautas
publicadas sobre el asma [1-4], con terapias adicionales que se añaden a medida que están disponibles
y se modifican los enfoques en función de los datos publicados posteriormente. La evaluación de la
gravedad inicial del asma, la determinación de cuándo comenzar la terapia de control diaria y la
evaluación y el control del control para determinar si se necesitan modificaciones de la terapia se
analizan en detalle por separado. (Ver"Asma en niños menores de 12 años: descripción general del
inicio de la terapia y el control de seguimiento".)
La evaluación inicial y el diagnóstico del asma, el uso de medicamentos de alivio rápido y el
tratamiento de las exacerbaciones agudas en los niños se tratan por separado. También se presenta
por separado una descripción general del manejo del asma y el control de los desencadenantes, al
igual que el manejo del asma en adolescentes y adultos.
(Ver "Asma en niños menores de 12 años: evaluación inicial y ●
diagnóstico".)
(Ver "Asma en niños menores de 12 años: descripción general del inicio del tratamiento ●
y control de seguimiento ".) (Ver "Asma en niños menores de 12 años:

alivio rápido (rescate) ●
tratamiento para síntomas agudos ".)

https://www.uptodate.com/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-management-of-persistent-asthma-with-controller-therapies?search=p…
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(Ver "Las exacerbaciones agudas del asma en niños menores de 12 años: ●
Descripción general de la evaluación de la gravedad y la gestión del hogar / oficina ".) (Ver
"Las exacerbaciones agudas del asma en niños menores de 12 años: ●
Gestión del servicio de urgencias ".) (Ver "Las exacerbaciones agudas del asma en niños
menores de 12 años: pacientes hospitalizados ●
administración".)
(Ver "Exacerbaciones agudas graves del asma en niños menores de 12 años: ●
Gestión de la unidad de cuidados intensivos ".) (Ver "Exacerbaciones agudas graves del asma
en niños menores de 12 años: ●
Intubación endotraqueal y ventilación mecánica ".)

●
(Ver "Una descripción general del manejo del asma".) ● (Ver "Desencadenar
control para mejorar el manejo del asma ".) (Ver "Tratamiento del asma
intermitente y leve persistente en adolescentes ●
y adultos ".)
●
(Ver "Tratamiento del asma persistente moderada en adolescentes y adultos".) ●
(Ver "Tratamiento del asma grave en adolescentes y adultos".)
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Los objetivos generales del tratamiento son mantener el control de los síntomas del asma y reducir las
exacerbaciones con la menor cantidad de medicamentos y la menor cantidad de efectos secundarios.
TIPOS DE MEDICAMENTOS DEL CONTROLADOR
Los medicamentos de control más utilizados para niños menores de 12 años son los glucocorticoides
inhalados (también llamados corticosteroides inhalados [ICS]), más los beta agonistas inhalados de acción
prolongada (LABA) o los antagonistas de los receptores de leucotrienos orales (LTRA) en combinación con
glucocorticoides inhalados ( tabla 1 y Tabla 2). Agentes anticolinérgicos de acción prolongada (o
antagonistas muscarínicos de acción prolongada [LAMA];tiotropio, por

niños ≥6 años de edad) y agentes biológicos (anticuerpos monoclonales contra
inmunoglobulina E [IgE] e interleucina [IL] 5, para niños ≥6 años de edad ( Tabla 3)) se
utilizan como terapia intensiva en pacientes cuyo asma es
no está bien controlado con otros medicamentos. Glucocorticoides orales; cromonas inhaladas (en los
Estados Unidos,nedocromil no está disponible en ninguna forma, y cromolín está disponible solo para su
uso en un nebulizador); y oral de liberación sostenidateofilina se utilizan muy raramente para el control
diario del asma.
Glucocorticoides inhalados - Los glucocorticoides son los agentes antiinflamatorios más eficaces
disponibles para el tratamiento del asma. Actúan inhibiendo la mayoría de los pasos en la cascada de la
respuesta inflamatoria [5,6]. Los beneficios de los glucocorticoides incluyen reducción de la hiperreactividad
bronquial, prevención de la respuesta asmática tardía y mejora de la función pulmonar. Los
glucocorticoides inhalados administrados directamente a las vías respiratorias en una dosis mucho más
baja de la necesaria cuando se administran sistémicamente tienen efectos secundarios mínimos. Además,
gran parte de la pequeña cantidad de fármaco que se absorbe en dosis bajas se desactiva después de un
paso a través del hígado. (Ver"Efectos moleculares de la terapia con glucocorticoides inhalados en el asma".)
Preparaciones específicas - Las preparaciones de glucocorticoides inhalados disponibles en ●
Estados Unidos y aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA)
para su uso en niños <12 años se enumeran en la tabla ( tabla 1). Uso no indicado en la etiqueta de
inhaladobeclometasona o inhalado fluticasona administrados por inhalador de dosis medida (MDI) con
espaciadores o dispositivos de cámara de sujeción con válvula (algunos necesitarán una mascarilla) son
alternativas razonables para los niños pequeños [7]. Esta tabla también incluye información sobre la
potencia y la dosificación. La potencia se refiere a la dosis requerida para lograr el mismo efecto clínico.
(Ver"El uso de dispositivos inhaladores en niños".)
Eficacia - El tratamiento con glucocorticoides inhalados se asocia con una reducción de ●
medidas asociadas con el deterioro (frecuencia y gravedad de los síntomas, limitaciones
funcionales) y el riesgo (efectos secundarios de los medicamentos, deterioro irreversible de la
función pulmonar, probabilidad de exacerbaciones del asma) ( tabla 4A-B) [8-10]. Las mejoras en
estos parámetros son generalmente mayores y ocurren con más frecuencia que los cambios
observados con los LTRA (montelukast). Eficacia para cada uno

La indicación se discute a continuación. (Ver'Inicio de la terapia de control' abajo y
'Terapia intensiva' abajo y 'LTRA diario' debajo.)
Es hora de mejorar - Puede producirse rápidamente una reducción de los síntomas del asma, ●
y se observa una reducción de la inflamación en cuestión de horas. La función pulmonar
continúa mejorando durante cuatro semanas y luego se estabiliza. Puede tomar hasta
tres meses alcanzar una meseta en respuesta, y cualquier cambio en la dosis debe
realizarse a intervalos de tres meses o más [11].
Tiempo hasta la pérdida de efecto después de la interrupción - Cuando se inhalan glucocorticoides ●
se suspenden, puede haber un aumento gradual de los síntomas y la capacidad de respuesta de las
vías respiratorias hasta los valores previos al tratamiento. En un estudio de niños en edad preescolar,
los beneficios solo se observaron mientras tomaban glucocorticoides inhalados, y los síntomas
empeoraron poco después de suspender los glucocorticoides inhalados [12]. Un estudio de niños
mayores también mostró que los efectos del tratamiento diario a largo plazo con glucocorticoides
inhalados sobre el control del asma y la función pulmonar no persistieron una vez que se
suspendieron estos medicamentos [13]. No obstante, se debe intentar la terapia gradual a intervalos
apropiados. (Ver'Terapia escalonada' debajo.)
Dosificación - Dosificación inicial de glucocorticoides inhalados ( tabla 1) depende de ●
la gravedad de los síntomas del asma en el momento de iniciar el tratamiento ( tabla 5A-B). La
curva de dosis-respuesta para la eficacia clínica de los glucocorticoides inhalados es
relativamente plana, con la mayor parte del beneficio obtenido con las dosis más bajas
utilizadas y solo un pequeño beneficio adicional obtenido con dosis más altas. Luego, la terapia
de control a largo plazo se incrementa o disminuye a intervalos de uno a seis meses, según la
respuesta clínica y la gravedad actual de la enfermedad. El tratamiento de las exacerbaciones
agudas se analiza en detalle por separado. (Ver'Inicio de la terapia de control' abajo y'Terapia
intensiva' abajo y 'Terapia escalonada' abajo y "Asma en niños menores de 12 años: descripción
general del inicio de la terapia y el control de seguimiento" y"Exacerbaciones agudas del asma
en niños menores de 12 años: manejo del servicio de urgencias", sección sobre
'Glucocorticoides inhalados' y "Asma en niños menores de 12 años: tratamiento de alivio rápido
(rescate) para los síntomas agudos".)

Entrega - El modo de administración de los glucocorticoides inhalados influye en gran medida ●
depósito de fármaco en los pulmones y frecuencia de efectos secundarios locales y sistémicos [14-16]. Los
sistemas de administración incluyen inhaladores de dosis medidas (con o sin espaciadores o
cámara de retención con válvula), nebulizadores e inhaladores de polvo seco (DPI). Estos
sistemas de administración se analizan por separado. (Ver"Entrega de medicación inhalada en
niños" y "Uso de nebulizadores de medicación en niños" y "El uso de dispositivos inhaladores
en niños".)
Impacto en la progresión de la enfermedad - Aunque los glucocorticoides inhalados juegan un ●
papel fundamental en el tratamiento crónico de bebés con sibilancias y niños con

asma, el uso constante en la infancia no parece alterar la historia natural del asma
una vez que se suspende la medicación [17]. (Ver"Historia natural del asma".)
La remodelación de las vías respiratorias, caracterizada por fibrosis subepitelial, hipertrofia del
músculo liso, agrandamiento de las glándulas, neovascularización y alteraciones epiteliales, se ha
observado en biopsias endobronquiales de niños con asma grave y está significativamente
relacionada con la respuesta broncodilatadora. Sin embargo, la evidencia de que cualquier terapia
para el asma afecte la remodelación de las vías respiratorias sigue siendo incierta [18-20].
Un pequeño número de estudios han abordado esta cuestión [12,21-25]. Tres de estos
estudios que inscribieron a bebés y niños pequeños que se definieron como "en riesgo" de
desarrollar asma y evaluaron si el uso de glucocorticoides inhalados alteró los resultados
clínicos posteriores encontraron que el uso temprano de glucocorticoides inhalados no afectó
el desarrollo posterior del asma [12,22,23]. Un estudio más amplio de niños mayores también
mostró que los efectos del tratamiento diario a largo plazo con glucocorticoides inhalados
sobre el control del asma y la función pulmonar no persistieron una vez que se suspendieron
estos medicamentos [13].
Efectos adversos - El efecto del uso crónico de glucocorticoides inhalados en niños ●
en la altura adulta parece pequeño. Ciclesonida parece tener una absorción sistémica más baja y,
por lo tanto, menos efectos secundarios sistémicos, pero una revisión sistemática no encontró una
relación clara entre beneficio y daño que favorezca a la ciclesonida sobre budesonida o
fluticasona [26]. Los posibles efectos secundarios de los glucocorticoides inhalados se revisan con mayor
detalle por separado. (Ver"Principales efectos secundarios de los glucocorticoides inhalados".)
Antagonistas del receptor de leucotrienos (LTRA) - Los LTRA son otra clase de medicamentos para
el control del asma. Los cisteinil leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4) son potentes broncoconstrictores y
también promueven la producción de moco y citocinas proinflamatorias [27-29]. Se han identificado en
plasma, secreciones nasales, esputo y líquido de lavado broncoalveolar en pacientes con asma [30].
Los medicamentos que bloquean los receptores de leucotrienos son menos efectivos que los
glucocorticoides inhalados para tratar el asma en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, algunos
pacientes tienen una buena respuesta a la monoterapia con ARLT. Además, los resultados de un
ensayo aleatorizado sugieren que, en una minoría de pacientes, los ARLT pueden ser más efectivos
como terapia complementaria a los glucocorticoides inhalados que agregar un LABA o aumentar la
dosis de glucocorticoide [31,32]. Desafortunadamente, no existe una forma eficaz de predecir quién
responderá bien a los LTRA. La FDA de EE. UU. Ha agregado una advertencia en un recuadro al
prospecto que indica que se han informado eventos neuropsiquiátricos graves que pueden incluir
pensamientos o acciones suicidas en pacientes que tomanmontelukast. La eficacia de los ARLT como
monoterapia o como terapia complementaria con glucocorticoides inhalados para el asma persistente
se analiza a continuación y con mayor detalle por separado. (Ver'LTRA diario' abajo y 'Glucocorticoide
inhalado más LTRA' abajo y"Agentes antileucotrienos en el tratamiento del asma".)
Entre los antagonistas del receptor LTD4, montelukast está aprobado por la FDA de EE. UU. para
el control del asma en niños ≥12 meses de edad, y zafirlukast está aprobado para niños ≥5 años.
La dosificación se revisa en la tabla (Tabla 2). Montelukast tiene un inicio de acción en una hora.
No se ha evidenciado taquifilaxia o cambio en el perfil de seguridad después de hasta 80
semanas de terapia con montelukast en pacientes pediátricos de 6 a 14 años [33].
El uso de alivio rápido de los ARLT y el uso diario para el asma inducida por el ejercicio también se
analizan en detalle por separado. (Ver"Exacerbaciones agudas del asma en niños menores de 12
años: manejo del departamento de emergencias", sección sobre 'Antagonistas de los receptores
de leucotrienos' y "Broncoconstricción inducida por el ejercicio", sección sobre "Ejercicio
prolongado o recurrente".)
Agonistas beta de acción prolongada (LABA) - LABA (salmeterol, formoterol), que tienen una duración de
acción de al menos 12 horas, se utilizan como complemento de los glucocorticoides inhalados para
proporcionar un control a largo plazo de los síntomas del asma y prevenir
síntomas nocturnos y broncoconstricción inducida por el ejercicio [34-38]. La monoterapia con

LABA no trata el componente inflamatorio del asma [39,40]. Como tal, los LABA no deben usarse
como monoterapia. Por el contrario, solo deben usarse en productos combinados que
contengan glucocorticoides inhalados o concomitantemente con un glucocorticoide inhalado si
no se dispone de un producto combinado. La dosificación de productos combinados se revisa en
la tabla (Tabla 2). El inicio de acción del formoterol es similar al dealbuterol (tres minutos),
mientras que el salmeterol es más lento (≥30 minutos).
Los inhaladores que contienen un LABA, incluidos los que usan un LABA en combinación con un
glucocorticoide inhalado, se etiquetaron en los Estados Unidos de 2010 a 2017 con una advertencia en
un recuadro que advertía a los profesionales de la salud y a los pacientes que estos agentes pueden
aumentar la probabilidad de episodios de asma graves y muerte relacionada con el asma cuando
ocurren estos episodios. Posteriormente a la colocación de esta advertencia, un ensayo grande (n =
6208) y bien realizado no encontró un exceso de eventos de asma graves en niños que recibieron un
inhalador combinado que contenía ambosfluticasona propionato (glucocorticoide inhalado) y
salmeterol (ABAP) versus fluticasona sola [41]. Una revisión de este ensayo y otros tres motivó la
eliminación de la advertencia encuadrada en diciembre de 2017 [42]. El uso a largo plazo de LABA
junto con glucocorticoides inhalados se revisa con mayor detalle por separado. (Ver"Beta agonistas en
el asma: beneficios y riesgos", sección sobre 'Beta agonistas de acción prolongada'.)
Agentes anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA) - Tiotropio, un broncodilatador anticolinérgico,
está aprobado por la FDA de EE. UU. para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo en pacientes ≥6
años de edad con asma sintomática grave que no está bien controlada con glucocorticoides inhalados y
otras terapias de mantenimiento a una dosis de 2,5 mcg / día administrada en dos inhalaciones. de 1,25 mcg
una vez al día (la dosis de 5 mcg / día es una opción no indicada en la etiqueta) ( Tabla 2). El tiotropio no debe
usarse como tratamiento inicial ni como único tratamiento para el asma persistente. Si bien se ha
demostrado que la adición de un LABA o LAMA reduce el riesgo de exacerbaciones y mejora la función
pulmonar en comparación con los glucocorticoides inhalados solos, la terapia triple no se asoció con un
menor riesgo de exacerbaciones [43]. Sin embargo,

El tiotropio se puede agregar a los glucocorticoides inhalados más un LABA. (Ver'Agregue
tiotropio' debajo.)
Agentes biológicos - Agentes biológicos para uso en niños ≥6 años con asma grave (
tabla 6) que no han respondido a la terapia habitual incluyen omalizumab(anti-IgE) y
mepolizumab (anti-IL-5) ( Tabla 3).
Terapia anti-IgE - Omalizumab, un anticuerpo monoclonal contra IgE (anti-IgE), ●
es una opción de tratamiento para pacientes con evidencia de sensibilización a al menos un

aeroalergeno perenne y asma moderada a grave que no está bien controlada con la terapia
estándar. El omalizumab está aprobado para niños ≥6 años. La dosificación se basa en el
peso y el nivel sérico total de IgE. La terapia anti-IgE se analiza con mayor detalle por
separado. (Ver"Terapia anti-IgE", sección sobre 'Terapia con omalizumab en el asma'.)
Terapia anti-IL-5 - Mepolizumab, un anticuerpo monoclonal contra IL-5 (anti-IL ●
5), está aprobado como tratamiento de mantenimiento complementario para niños ≥6 años con
asma eosinofílica grave [44]. La dosis es de 40 mg administrados por vía subcutánea cada cuatro
semanas. El uso en adolescentes y adultos se revisa con mayor detalle por separado. (Ver
"Tratamiento del asma grave en adolescentes y adultos", sección sobre 'Mepolizumab'.)
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA
La gravedad del asma se clasifica según el deterioro actual, que incluye síntomas; uso de medicación
de rescate; y, en niños mayores, pruebas de función pulmonar y riesgo futuro de exacerbaciones
que requieran tratamiento con glucocorticoides sistémicos, como se describe en las tablas (tabla 5A-
B). La evaluación de la gravedad del asma antes de iniciar la terapia de control se analiza en detalle
por separado. (Ver"Asma en niños menores de 12 años: descripción general del inicio de la terapia y
el control de seguimiento", sección sobre "Evaluación de la gravedad en pacientes que no reciben
terapia diaria".)
INICIAR LA TERAPIA CON CONTROLADOR

Asma leve y persistente - Sugerimos glucocorticoides inhalados diarios en dosis bajas como
tratamiento de control inicial para niños con asma leve y persistente (tratamiento del paso 2) (
tabla 5A-B y tabla 1) [1,2,4,45,46]. Las alternativas a los glucocorticoides inhalados
diariamente para el asma leve y persistente o la terapia del paso 2 incluyen una
antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) o glucocorticoides inhalados de dosis baja
intermitentes que se toman siempre que se usa un agonista beta de acción corta (SABA) (
Tabla 2) [1,3,47]. Las pautas de la Iniciativa Global para el Asma (GINA) ofrecen dos opciones para
adolescentes y adultos con asma leve y persistente: glucocorticoide inhalado de dosis baja según sea
necesario más beta agonista de acción prolongada de acción rápida (LABA) o glucocorticoide inhalado
más LABA de acción rápida como terapia de mantenimiento y de alivio (SMART) [47]. Sin embargo, se
necesitan más estudios en niños para determinar si los glucocorticoides inhalados intermitentes son
una alternativa eficaz a la terapia diaria en al menos algunos pacientes y para definir el umbral óptimo
en el que los pacientes deben comenzar a tomar la medicación de control diaria. (Ver"Tratamiento del
asma intermitente y persistente leve en adolescentes y adultos", sección sobre 'Glucocorticoides
inhalados en dosis bajas diarias'.)
Glucocorticoide inhalado diario en dosis bajas - Los datos de eficacia se extrapolan principalmente
de estudios en adolescentes y adultos, ya que solo hay unos pocos ensayos en niños para cada
glucocorticoide inhalado. Estos ensayos clínicos pediátricos en su conjunto han demostrado que los
glucocorticoides inhalados a diario son seguros y eficaces para mejorar el control del asma (síntomas, uso
de medicación de rescate y función pulmonar) [21,41,42,44,45,48-59]. Sin embargo, estos estudios tienen
varias limitaciones. Los ensayos son relativamente pequeños, muchos son estudios más antiguos que
usaron como comparadores medicamentos que ya no se usan comúnmente y son heterogéneos con
respecto a la edad de los pacientes, la gravedad de la enfermedad, el glucocorticoide inhalado específico
estudiado, los comparadores utilizados y los resultados medidos.
Los siguientes estudios son ilustrativos:
En el ensayo del Programa de Manejo del Asma Infantil (CAMP), 311 niños ●
de 5 a 12 años con asma leve a moderada recibió budesonida (200 mcg dos veces al
día), nedocromil (una cromona) o placebo [21]. Los datos de los primeros seis años del
estudio demostraron un mejor control del asma con menos
hospitalizaciones (2,5 frente a 4,4 por 100 personas-año), menos visitas de atención de urgencia (12
frente a 22 por 100 personas-año), menos cursos de prednisona para las exacerbaciones (70 versus
122 por 100 personas-año), menos necesidad de
tratamiento sintomático con albuterol (disminuyó en 7,4 frente a 5,3 inhalaciones por semana)
y un porcentaje menor de días en los que se necesitaron medicamentos adicionales para el
asma (6,6 frente al 18,7 por ciento) en pacientes que recibieron budesonida en comparación
con placebo.
En un ensayo controlado y abierto de niños (de uno a tres años) con ●
sibilancias recurrentes, 635 niños fueron asignados al azar para recibir fluticasonapropionato
(100 mcg dos veces al día) o cromolín mediante inhalador de dosis medida (MDI) y dispositivo
espaciador durante 52 semanas [55]. En comparación con los tratados con cromolín, los niños
del grupo de fluticasona tuvieron menos episodios de exacerbación grave (7 frente a 16 por
ciento) y necesidades de tratamiento con glucocorticoides orales (6 frente a 12 por ciento), así
como más días sin síntomas (razón de posibilidades [OR ] 0,5; IC del 95%: 0,3 a 0,7) y días sin
tratamiento de rescate (OR 0,6; IC del 95%: 0,3 a 0,9).
Todos los glucocorticoides inhalados parecen ser igualmente efectivos cuando se administran adecuadamente [60]. Los
inhaladores de dosis medidas se pueden usar para cualquier paciente, pero los inhaladores de polvo seco (DPI) y los
dispositivos activados por la respiración solo son apropiados para su uso en niños mayores que pueden usar correctamente los
dispositivos. Respecto a la seguridad,ciclesonida tiene una menor absorción sistémica y, por tanto, un menor potencial de
efectos adversos.
LTRA diario - Los ARLT son una alternativa o una terapia gradual de los glucocorticoides
inhalados para el asma leve y persistente, particularmente en pacientes que tienen dificultades con
la adherencia o la técnica del inhalador [61]. Sin embargo, el uso está limitado por el riesgo de
eventos neuropsiquiátricos, como el suicidio, que están asociados con esta clase de fármacos. Se
debe informar a los pacientes / cuidadores sobre estos riesgos. Al igual que con los glucocorticoides
inhalados, gran parte de los datos de eficacia se extrapolan de estudios en adolescentes y adultos. El
uso de ARLT para la broncoconstricción inducida por el ejercicio se analiza en detalle por separado.
(Ver'Antagonistas del receptor de leucotrienos (LTRA)' arriba y"Agentes antileucotrienos en el
tratamiento del asma" y "Broncoconstricción inducida por el ejercicio", sección sobre "Ejercicio
prolongado o recurrente".)
LTRA en comparación con placebo - Montelukast mejora los síntomas del asma, ●
Disminuye la hiperreactividad bronquial y disminuye el uso de agonistas beta.
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y glucocorticoides sistémicos en niños de dos a cinco años con

asma intermitente o persistente [62-64].
En un ensayo aleatorizado multicéntrico, 689 niños de dos a cinco años fueron asignados
aleatoriamente 2: 1 a montelukast 4 mg o placebo durante 12 semanas [63]. Modesto
Se observaron mejoras en las puntuaciones de los síntomas de asma durante el día (-0,37 frente a
-0,26 de cambio medio con respecto al valor inicial) y durante la noche (-0,46 frente a -0,37), el
porcentaje de días con síntomas de asma (media 59 frente al 64 por ciento) y la necesidad de
medicamentos de rescate (usados agonistas beta 49 versus 55 días y glucocorticoides orales en 19
versus 28 pacientes) en el grupo de tratamiento en comparación con placebo. Se demostró que
montelukast mejora modestamente el volumen espiratorio forzado matutino en un segundo
(FEV) en comparación con 1
placebo en un ensayo aleatorizado de 336 niños de 6 a 14 años con asma
persistente [sesenta y cinco].
LTRA en comparación con glucocorticoides inhalados - Varios estudios en adultos ●
y los niños han demostrado que los glucocorticoides inhalados como terapia inicial para controlar el
asma son más efectivos que los modificadores de leucotrienos para la mayoría de los pacientes [
48,66-71]. Un metaanálisis de 2010 de ensayos aleatorizados encontró que los niños con asma
persistente de leve a moderada que fueron tratados con glucocorticoides inhalados tenían una mejor
función pulmonar y control del asma (p. Ej., Menos exacerbaciones de asma que requerían
glucocorticoides sistémicos, menosalbuterol uso, y puntuaciones de síntomas más bajas) que los
tratados con montelukast [72]. En un estudio de 342 niños (de 6 a 12 años de edad) con asma
persistente asignados al azar afluticasona (50 mcg dos veces al día) o montelukast (5 mg al día)
durante 12 semanas, por ejemplo, la fluticasona aumentó significativamente las mediciones de la
función pulmonar (aumento del 11 frente al 5 por ciento) y el porcentaje de días sin rescate (45 frente
al 35) y redujo las puntuaciones de los síntomas nocturnos [66]. En otro ensayo, los niños con
mayores signos de inflamación alérgica y una función pulmonar más deficiente tenían más
probabilidades de
responden a la fluticasona, mientras que los niños más pequeños con enfermedad de menor
duración tenían más probabilidades de responder a montelukast [71]. Además, un ensayo
aleatorizado encontró que la fluticasona era más rentable que el montelukast para el
tratamiento del asma persistente de leve a moderada en niños [73]. Estas
Los hallazgos apoyan el uso de glucocorticoides inhalados como agente controlador de
primera línea ( tabla 5A-B).
Glucocorticoide inhalado intermitente con o sin SABA o LABA - Las pautas de tratamiento del asma
recomiendan el uso diario de glucocorticoides inhalados como tratamiento de control de primera línea
para todos los niños con asma persistente ( tabla 5A-B) [1,2,4]. Sin embargo, muchos pacientes,
particularmente aquellos con enfermedad basal más leve, solo usan glucocorticoides inhalados de manera
intermitente, ya sea al inicio de una infección de las vías respiratorias superiores (URI) o al inicio de los
síntomas de las vías respiratorias inferiores. Además, muchos médicos recomiendan una terapia
intermitente basada en síntomas para pacientes con asma leve y persistente [74-76]. (Ver"Asma en niños
menores de 12 años: tratamiento de alivio rápido (rescate) para los síntomas agudos", sección sobre
'Combinación de glucocorticoides inhalados y agonistas beta'.)
Sobre la base de los datos limitados de los ensayos aleatorios y un metanálisis, sugerimos el uso
diario intermitente de glucocorticoides inhalados para el tratamiento del asma persistente en niños. Si
se utilizan glucocorticoides inhalados intermitentemente y el niño falla el tratamiento (es decir,
requiere una visita no programada o un ciclo de glucocorticoides orales para el asma), se debe iniciar
la terapia diaria.
Hay datos limitados de ensayos aleatorizados sobre el uso preventivo de glucocorticoides inhalados
intermitentemente en niños con asma persistente, y los resultados son mixtos [77-80]. Un metanálisis
de ensayos aleatorizados publicado hasta diciembre de 2011 que examinó el uso intermitente de
glucocorticoides inhalados para el asma persistente en niños y adultos no encontró diferencias
significativas entre la terapia con glucocorticoides inhalados intermitente y diaria con respecto a la
necesidad de glucocorticoides orales de rescate o la tasa de efectos adversos graves para la salud.
eventos [81]. Además, la terapia diaria se asoció con un crecimiento ligeramente más deficiente en los
niños en comparación con la terapia intermitente. Sin embargo, la terapia diaria fue superior a la
terapia intermitente en varias otras medidas, incluido el control del asma,

función pulmonar, uso de agonistas beta de rescate y días sin síntomas.
El uso de glucocorticoides inhalados intermitentemente en niños pequeños con sibilancias
inducidas por virus recurrentes se analiza en detalle por separado. (Ver"Tratamiento de
sibilancias inducidas por virus recurrentes en niños pequeños ", sección sobre 'Terapia
preventiva intermitente'.)
LTRA intermitente - Los datos limitados sugieren que el uso intermitente de antagonistas de
los receptores de leucotrienos (ARLT) es no eficaz para prevenir el desarrollo de síntomas de asma.
Montelukast no fue eficaz para prevenir el aumento estacional de los síntomas del asma, el uso de
medicamentos de rescate (beta agonistas y glucocorticoides orales) y visitas de atención médica
no anticipadas cuando se inició al comienzo del año escolar en un ensayo aleatorizado de 1162
niños de 6 a 14 años con asma de cualquier gravedad [82].
Asma persistente de moderada a grave - Sugerimos glucocorticoides inhalados en dosis bajas

en combinación con un LABA como tratamiento de control inicial para niños con asma persistente
moderada (tratamiento del paso 3) ( tabla 5A-B). Las alternativas son glucocorticoides inhalados
de dosis media o glucocorticoides inhalados de dosis baja más un ARLT. Para la terapia inicial en
niños con asma grave y persistente, sugerimos glucocorticoides inhalados de dosis media en
combinación con un LABA (terapia de paso 4). Las alternativas son glucocorticoides inhalados de
dosis media más un ARLT o, en niños ≥5 años, glucocorticoides inhalados de dosis alta o
glucocorticoides-LABA de dosis media inhalados mástiotropio o LTRA.
Los niños que comienzan con la terapia de control en el momento de una exacerbación aguda o que
tienen una enfermedad de moderada a grave y tienen un alto riesgo de una exacerbación también
pueden requerir un ciclo corto de glucocorticoides orales. Los glucocorticoides inhalados no son
suficientes para el tratamiento de las exacerbaciones del asma [83]. El uso de glucocorticoides
inhalados y sistémicos como agentes de rescate para las exacerbaciones del asma se revisa con mayor
detalle por separado. (Ver"Las exacerbaciones agudas del asma en niños menores de 12 años:
descripción general del manejo en el hogar y la oficina y la evaluación de la gravedad" y
"Exacerbaciones agudas del asma en niños menores de 12 años: manejo del servicio de urgencias",
sección sobre 'Glucocorticoides sistémicos' y "Exacerbaciones agudas del asma en niños menores de
12 años: manejo del departamento de emergencias", sección sobre

'Glucocorticoides inhalados'.)
Glucocorticoide inhalado más LABA - Los estudios en adolescentes y adultos indican que los
agonistas beta inhalados de acción prolongada (LABA; salmeterol, formoterol) tienen el potencial de
mejorar el control general del asma cuando se agregan a glucocorticoides inhalados en pacientes
que no están controlados adecuadamente con glucocorticoides inhalados solos ( tabla 5A-B y Tabla 2
) [84-91]. El formoterol es de inicio rápido, mientras que el salmeterol es de inicio más lento. El uso
de terapia combinada se asocia con un mejor crecimiento lineal [92], pero las dosis más altas de
monoterapia con glucocorticoides inhalados parecen controlar mejor la inflamación pulmonar [68].
Una revisión sistemática y un metanálisis de 33 ensayos en 6381 niños encontró que la adición de
LABA se asoció con una mayor mejoría en la función pulmonar y un uso reducido de inhaladores de
rescate en comparación con una dosis inicial o mayor de glucocorticoides inhalados, pero no pareció
tener un efecto positivo. mayor efecto sobre otras medidas de control del asma, como el número de
exacerbaciones que requieren tratamiento con glucocorticoides orales o ingresos hospitalarios [92].
(Ver"Beta agonistas en el asma: beneficios y riesgos" y "Principales efectos secundarios de los
glucocorticoides inhalados".)
Los LABA siempre deben usarse en combinación con un glucocorticoide inhalado debido a
problemas de seguridad con respecto al uso de LABA solos [93]. Un gran ensayo clínico ha
proporcionado tranquilidad sobre la seguridad de la combinación de glucocorticoides inhalados y
LABA en niños [41,94]. Los posibles problemas de seguridad que rodean el uso a largo plazo de los
LABA se analizan con mayor detalle por separado. (Ver"Beta agonistas en el asma: beneficios y
riesgos".)
Glucocorticoide inhalado de dosis media - Los datos de eficacia se extrapolan

principalmente de estudios de adolescentes y adultos, con estudios limitados realizados en
niños [31,95]. Por lo general, los pacientes responden mejor a la adición de un LABA que a un
aumento de la dosis del glucocorticoide inhalado. Sin embargo, algunos niños, en particular los
de ascendencia afroamericana, pueden responder mejor a una dosis más alta de
glucocorticoide inhalado. Por lo tanto, si se intenta un enfoque y no se logra controlar el asma,
se debe elegir una alternativa. (Ver'Glucocorticoide inhalado diario en dosis bajas'arriba y
"Tratamiento del asma persistente moderada en adolescentes y adultos".)
Glucocorticoide inhalado más LTRA - En ensayos aleatorizados en niños entre los

edades de 6 y 14 años que recibieron glucocorticoides inhalados para el asma, una mayor
mejora en el FEV matutino y una menor necesidad de uso de rescate de SABA fueron 1
visto con la adición de montelukast en comparación con la adición de cromolín o placebo [65,96,97]. Sin
embargo, el aumento de la dosis de glucocorticoides inhalados puede proporcionar una mejor
protección contra las exacerbaciones y la necesidad de glucocorticoides sistémicos en comparación con
la combinación de montelukast y glucocorticoides inhalados en dosis bajas [32]. Esto se ilustró en un
ensayo en el que 71 niños, de 6 a 14 años, fueron asignados aleatoriamente a terapia combinada con
montelukast (5 mg al día) másbudesonida(100 mcg dos veces al día) o budesonida (200 mcg dos veces
al día) durante 12 semanas [98]. Las dos terapias dieron como resultado parámetros de función
pulmonar y puntuaciones semanales de síntomas de asma similares, aunque más niños en el grupo
que recibió la terapia combinada tuvieron exacerbaciones agudas (33 frente al 9 por ciento) y estas
exacerbaciones fueron más graves. Una preocupación adicional es la adherencia a tomar dos
medicamentos separados en lugar de uno (glucocorticoide inhalado solo o glucocorticoide inhalado
más LABA) [99].
Educación del paciente / cuidador - El niño y los cuidadores deben recibir instrucción sobre el uso
adecuado de los sistemas de administración de medicamentos recetados para garantizar que el
niño reciba el beneficio completo de los medicamentos. Los posibles efectos secundarios también
deben discutirse con los médicos del niño. (Ver"Uso de nebulizadores de medicación en niños" y "El
uso de dispositivos inhaladores en niños" y "Principales efectos secundarios de los glucocorticoides
inhalados" y "Agentes antileucotrienos en el tratamiento del asma", sección sobre 'Efectos adversos'
y "Beta agonistas en el asma: beneficios y riesgos".)
EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA
El control del asma se evalúa periódicamente en pacientes con asma establecida en
tratamiento. Se define como la medida en que la terapia reduce o elimina las manifestaciones
del asma. Además de evaluar los componentes del deterioro actual y el riesgo futuro, también
incluye la evaluación de los efectos secundarios de los medicamentos.

La evaluación del control se revisa en las tablas y se discute con mayor detalle
por separado ( tabla 4A-B). (Ver"Asma en niños menores de 12 años:
Descripción general del inicio de la terapia y el control de la monitorización ", sección sobre 'Evaluación del
control'.)
TERAPIA AVANZADA
Se recomienda la terapia escalonada si el control del asma ( tabla 4A-B) no se logra con el uso
adecuado y constante de los medicamentos recetados. Se debe confirmar la técnica adecuada para la
administración de medicamentos y la adherencia adecuada antes de intensificar la terapia. A los
pacientes que no están bien controlados con su régimen actual generalmente se les da un paso más.
A los pacientes que están muy mal controlados se les puede dar dos pasos en lugar de uno. Algunos
pacientes con asma muy mal controlada también pueden requerir un ciclo corto de glucocorticoides
orales para lograr el control del asma. Los pacientes deben ser reevaluados en cuatro a seis semanas.
Para los pacientes que no responden a una terapia escalonada, se puede probar otra en ese nivel de
escalón antes de avanzar un escalón, a menos que el paciente esté muy mal controlado. El
seguimiento del control del asma y la determinación de la necesidad de una terapia intensiva se
revisan con mayor detalle por separado. (Ver"Asma en niños menores de 12 años: descripción general
del inicio de la terapia y el control de seguimiento".)
Terapia intensiva para el asma leve a moderada - La terapia intensiva para el asma leve a moderada
implica aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados y / o agregar un agonista beta de acción
prolongada (LABA) o un antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) ( tabla 5A-By tabla 4A-B) [31].
En pacientes que comenzaron con una alternativa a los glucocorticoides inhalados como ●
tratamiento inicial para el asma leve y persistente (paso 2) y falló, sugerimos
glucocorticoides inhalados de dosis baja solos.
En pacientes que no están bien controlados con glucocorticoides inhalados a dosis bajas como ●
terapia inicial, sugerimos intensificar su terapia agregando un LABA (paso 3) (tabla

1 y Tabla 2) [1,31,100]. Las alternativas razonables son agregar un LTRA a
glucocorticoides inhalados en dosis bajas o aumentar los glucocorticoides inhalados a una dosis moderada.
El paso preferido para los pacientes que no están bien controlados en el paso 3 ●
La terapia es un glucocorticoide inhalado de dosis media combinado con un LABA (paso 4) ya
que el riesgo de efectos secundarios aumenta con la dosis de glucocorticoide inhalado. Una
alternativa razonable es agregar un LTRA. Para los pacientes que no responden a las terapias
preferidas del paso 4, la opción es glucocorticoides inhalados en dosis altas solos. (Ver
'Glucocorticoides inhalados' encima.)
En una revisión sistemática y un metanálisis, los resultados fueron similares para los glucocorticoides inhalados
en dosis bajas más LABA y los glucocorticoides inhalados en dosis moderadas con respecto al riesgo de
exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales y el riesgo de ingreso hospitalario, pero se observó una
mejor mejoría en la función pulmonar en pacientes en un LABA [92]. Sin embargo, los datos de un ensayo en 280
niños negros de 5 a 11 años que no estaban bien controlados con glucocorticoides inhalados en dosis bajas
mostraron que casi la mitad respondieron mejor a los glucocorticoides inhalados en dosis altas, mientras que la
otra mitad de los pacientes respondió mejor a los glucocorticoides inhalados en dosis altas. -dosis de
glucocorticoides inhalados más un LABA [95]. Por lo tanto, si algún paciente no está bien controlado después de
probar la primera opción, se debe tomar el enfoque alternativo.
No se recomienda el uso de glucocorticoides inhalados combinados con un LABA para las exacerbaciones
agudas en niños que no reciben tratamiento de control de mantenimiento o que reciben monoterapia con
glucocorticoides inhalados. Sin embargo, un ensayo aleatorizado que utilizó terapia combinada
(glucocorticoide inhalado más un LABA de acción rápida,budesonida formoterol) tanto para la terapia de
mantenimiento como de rescate, en comparación con la terapia de combinación o glucocorticoide inhalado
para el mantenimiento y un agonista beta de acción corta (SABA; terbutalina) para la terapia de rescate,
encontraron una tasa más baja de exacerbaciones en el primer grupo [101]. Este estudio sugiere que el uso
de la terapia combinada según sea necesario junto con la terapia combinada de mantenimiento es
beneficioso en niños con asma moderada que no está bien controlada.
Terapia intensiva para el asma grave - En niños <6 años, el preferido

El enfoque consiste en aumentar a dosis altas de glucocorticoides inhalados en combinación
con un LABA o, alternativamente, un LTRA (paso 5). Hay tres agentes adicionales disponibles
para niños ≥6 años que tienen asma grave que es difícil de controlar (tabla 6) [102].
Tiotropio, un agente anticolinérgico de acción prolongada, está aprobado para el tratamiento de
mantenimiento a largo plazo en niños con asma sintomática grave que no está bien controlada con
glucocorticoides inhalados y otras terapias de mantenimiento (LABA y / o LTRA) [103,104]. (Ver
'Agentes anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA)' encima.)
Para los niños cuyo asma aún no se controla después de la adición de tiotropio, la adición de un
agente biológico es otra opción. Terapia anti-IgE monoclonal conomalizumab es apropiado para
niños con asma persistente, moderada a grave y mal controlada; sensibilización a al menos un
aeroalergeno perenne; e IgE sérica elevada [105].Mepolizumab, un anticuerpo monoclonal contra
la interleucina 5 (anti-IL-5), está aprobado como tratamiento de mantenimiento complementario
para niños con asma eosinofílica grave mal controlada (el fenotipo eosinofílico generalmente se
determina por el recuento de eosinófilos en sangre, pero algunos usan óxido nítrico exhalado
fraccionado [ FeNO] o proporciones de eosinófilos en el esputo) [44]. El uso de otros agentes
biológicos para el asma no está indicado en la etiqueta en niños menores de 12 años. (Ver'Agentes
biológicos' arriba y "Terapia anti-IgE", sección sobre 'Terapia con omalizumab en el asma' y
"Tratamiento del asma grave en adolescentes y adultos", sección "Asma persistentemente
incontrolada".)
Los glucocorticoides sistémicos se utilizan con mayor frecuencia para el tratamiento de las
exacerbaciones agudas. Rara vez se utilizan para el control a largo plazo en niños con asma
grave y persistente (paso 6), en particular con la disponibilidad detiotropio y los agentes
biológicos ( tabla 5A y tabla 5B y Tabla 2) [1,2,4]. (Ver'Glucocorticoides sistémicos' abajo y "Las
exacerbaciones agudas del asma en niños menores de 12 años: manejo del departamento de
emergencias".)
Agregue tiotropio - Los datos acumulados sugieren que tiotropio agregado a

glucocorticoides inhalados más uno o más medicamentos de control adicionales mejora el
control del asma y disminuye la tasa de exacerbaciones en niños de 6 a 11 años con asma
sintomática de moderada a grave [106]. En un ensayo aleatorizado de 12 semanas
con 401 participantes de 6 a 11 años, 5 mcg de tiotropio una vez al día, pero no la dosis de 2.5 mcg,
mejoró la función pulmonar y fue bien tolerada como terapia adicional a los glucocorticoides
inhalados y otras terapias de mantenimiento en niños con asma sintomática grave [103]. Sin
embargo, de acuerdo con los estudios en adultos, no se observaron diferencias en los resultados
importantes para el paciente, como
síntomas de asma y uso de medicación de rescate. Una serie de casos también informó beneficios de
la adición de tiotropio en pacientes que no están bien controlados con glucocorticoides inhalados y
LABA [104]. (Ver"Tratamiento del asma grave en adolescentes y adultos", sección sobre 'GC / LAMA o
GC / LAMA / LABA inhalados'.)
Agregue un agente biológico - Tratamiento con omalizumab (en comparación con
placebo) puede disminuir la incidencia de exacerbaciones y dar como resultado una reducción
significativa de la dosis de glucocorticoides inhalados u orales necesarios para controlar los
síntomas. El omalizumab (anti-IgE) nunca se ha comparado directamente con otras terapias
para el asma en ensayos clínicos controlados. La eficacia de omalizumab se analiza con mayor
detalle por separado. (Ver"Terapia anti-IgE", sección sobre 'Terapia con omalizumab en el
asma'.)
Aprobación de mepolizumab (anti-IL-5) se basó principalmente en ensayos en adolescentes y adultos,
así como en datos farmacodinámicos, farmacocinéticos y de seguridad en un pequeño número de
niños de 6 a 11 años [107,108]. El perfil de reacciones adversas para pacientes de 6 a 11 años fue
similar al observado en adolescentes y adultos, al igual que los datos exploratorios de eficacia que
muestran un mejor control del asma y una disminución de las tasas de exacerbaciones [108]. Los
datos de eficacia en adolescentes y adultos se revisan con mayor detalle por separado. (Ver
"Tratamiento del asma grave en adolescentes y adultos", sección sobre 'Mepolizumab'.)
TERAPIA PASO ABAJO
Se considera disminuir o reducir la terapia una vez que se logra el control del asma durante al
menos tres meses ( tabla 5A-B y tabla 4A-B). Las opciones y enfoques de medicación son
similares a la terapia inicial y la terapia intensiva. Se revisa el seguimiento del control del asma
y la determinación de cuándo un paciente está listo para la terapia gradual
con mayor detalle por separado. (Ver"Asma en niños menores de 12 años: descripción
general del inicio de la terapia y el control de seguimiento".)
MINIMIZAR LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
https://www.uptodate.com/contents/asthma-in-children-jounger-than-12-years-management-of-persistent-asthma-with-controller-therapies?search=… 19/41
22/9 / 21 12:14 Asma en niños menores de 12 años: manejo del asma persistente con terapias de control - UpToDate
Para minimizar el riesgo de efectos adversos de los glucocorticoides inhalados en niños,
recomendamos lo siguiente:
Reducir el tratamiento a la dosis más baja posible de glucocorticoides inhalados ●
que mantiene el control de los síntomas tabla 5A-B y tabla 4A-B).
Use inhaladores de dosis medidas (MDI) con un espaciador. Una cámara de retención con válvula es●
preferido porque este tipo de espaciador tiene una válvula de exhalación que evita que el
paciente respire hacia el espaciador y cambie el carácter del medicamento / vehículo,
haciéndolo menos efectivo. Los niños ≤ 6 años deben usar una mascarilla con la cámara de
retención con válvula. (Ver"El uso de dispositivos inhaladores en niños", sección sobre
'Espaciadores y cámaras de sujeción'.)
Evaluar y tratar las afecciones que pueden exacerbar el asma (p. Ej., Alergia ●
rinitis, sinusitis o reflujo gastroesofágico) ( tabla 7). (Ver"Asma en niños menores de

12 años: evaluación inicial y diagnóstico", sección sobre 'Factores desencadenantes'
.)
Maximice el tratamiento no farmacológico (p. Ej., Evitación de desencadenantes). (Ver"Desencadenar ●
control para mejorar el manejo del asma ".)
Los efectos adversos de los glucocorticoides inhalados parecen ser raros y están relacionados con la dosis; se
revisan por separado. (Ver"Principales efectos secundarios de los glucocorticoides inhalados".)
CONSEJOS RELACIONADOS CON LA PANDEMIA COVID-19
El asma no parece ser un factor de riesgo importante para adquirir la enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19), ni aumenta el riesgo de una enfermedad más grave para los
la mayoría de los pacientes [109-112]. Sin embargo, sigue siendo importante mantener un buen control
del asma para minimizar el riesgo de una exacerbación, ya que el asma mal controlada puede conducir
a un curso más complicado de la enfermedad COVID-19. Por lo tanto, coincidimos con los grupos de
expertos en que los pacientes con asma deben continuar con todos los medicamentos regulares
necesarios para mantener un control óptimo del asma, incluidos glucocorticoides inhalados,
glucocorticoides orales y / o agentes biológicos (omalizumab, mepolizumab) [113-115]. Para pacientes
con asma leve y persistente que solo
tomando un glucocorticoide inhalado periódicamente, como en el caso de una infección viral del tracto
respiratorio o durante la temporada de alergia al polen, recomendamos que tomen el medicamento de
control a diario en lugar de intermitentemente. Los pacientes deben tener a mano un suministro de
medicamentos para el asma para un mes completo y reabastecimientos disponibles durante al menos tres
meses. Se debe evitar el uso de medicamentos nebulizados, si es posible, debido al riesgo de aerosolizar el
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV-2) y aumentar la propagación de la enfermedad.
El distanciamiento físico, el uso de mascarillas y el lavado frecuente de manos son factores esenciales para
ayudar a mitigar la propagación del COVID-19. (Ver"COVID-19: Manifestaciones clínicas y diagnóstico en
niños".)
TRATAMIENTOS MENOS UTILIZADOS
Los medicamentos de control diarios que se usan raramente para el asma persistente
incluyen glucocorticoides sistémicos (orales), cromonas (cromolín sodio y nedocromil), y
teofilina.
Glucocorticoides sistémicos - Aunque los glucocorticoides orales mejoran el control del asma,
deben apreciarse los efectos adversos de su uso a largo plazo. Estos incluyen supresión
suprarrenal, aumento de peso, diabetes, hipertensión, cataratas, retraso en el crecimiento,
inmunosupresión, osteoporosis y efectos psicológicos [6.116]. Reducir los glucocorticoides a la
dosis más baja posible, administrarlos cada dos días y maximizar todas las demás formas de
terapia farmacológica y preventiva minimiza estos efectos. Una estrategia de sustitución de
glucocorticoides inhalados generalmente ha tenido éxito en niños mayores y adultos, así como
en bebés [117]. (Ver"Principales efectos secundarios de los glucocorticoides sistémicos".)
El uso de glucocorticoides sistémicos como agentes de rescate para las exacerbaciones del
asma se revisa con mayor detalle por separado. (Ver"Exacerbaciones agudas del asma en
niños menores de 12 años: tratamiento hospitalario", sección sobre "Tratamiento de la
inflamación" y "Exacerbaciones agudas del asma en niños menores de 12 años: manejo del
servicio de urgencias", sección sobre 'Glucocorticoides sistémicos'.)
Cromonas - Los medicamentos cromolín sodio y nedocromil se agrupan comúnmente

como cromonas (también llamadas cromoglicatos). Estas drogas tienen
propiedades estabilizadoras de los mastocitos y parecen disminuir las primeras etapas de una
respuesta asmática a los desencadenantes externos. Sin embargo, su eficacia como medicamentos de
control en el asma infantil no se ha establecido definitivamente [118,119]. Aunque hay estudios en los
que el cromolín se comparó favorablemente con otras terapias establecidas, una revisión sistemática
de ensayos de cromolín versus placebo no encontró un efecto terapéutico claro [120-123]. Además, un
metanálisis encontró que los glucocorticoides inhalados eran superiores al cromolín como tratamiento
de control para el asma leve y persistente en niños, con una función pulmonar mejorada, menos
exacerbaciones, puntuaciones más bajas de síntomas de asma y menos uso de broncodilatadores [124
]. Al igual que el cromoglicato, el nedocromil parece ser menos eficaz que los glucocorticoides
inhalados para controlar el asma [21,125-128]. (Ver"El uso de cromonas (cromoglicatos) en el
tratamiento del asma".)
No hay evidencia definitiva que apoye el uso concomitante de cromonas y glucocorticoides

inhalados para reducir la dosis de glucocorticoides en pacientes con asma crónica. Las
desventajas del alto costo y la dosificación diaria múltiple probablemente superan el beneficio
potencial no comprobado, y no se recomienda el uso concomitante.
Teofilina - Teofilina es un medicamento con propiedades broncodilatadoras y

antiinflamatorias. También puede tener efectos ahorradores de esteroides e
inmunomoduladores [129-131]. Sin embargo, el papel de la teofilina en el tratamiento
gradual del asma infantil ha disminuido en todo el mundo.
El uso de teofilina tratar el asma crónica infantil es problemático debido a los efectos secundarios
potencialmente graves a corto plazo (p. ej., arritmias cardíacas, convulsiones, muerte) y efectos
adversos a largo plazo (trastornos del aprendizaje y del comportamiento). Un más

El impedimento de la teofilina es la necesidad de una monitorización sérica frecuente para
mantener una concentración sérica de 5 a 15 mcg / ml, así como vigilancia con respecto a
posibles interacciones con otros fármacos. El uso de teofilina se analiza por separado. (Ver"Uso
de teofilina en el asma".)
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados
de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver"Enlaces de las guías de la sociedad: asma en los
niños".)
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los
conceptos básicos". Los artículos básicos de educación para el paciente están escritos enth th
idioma, en el nivel de lectura de quinto a sexto grado, y responden las cuatro o cinco preguntas clave
que un paciente puede tener sobre una condición determinada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer.
Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más th th
sofisticado y más detallado. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de los grados 10
a 12 y son los mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos
con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos
educativos para pacientes sobre una variedad de temas si busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave
(s) de interés).
Temas básicos (consulte "Educación del paciente: cómo usar el polvo seco de su hijo ●
inhalador (Conceptos básicos) " y "Educación del paciente: asma en los niños (conceptos básicos)"y
"Educación del paciente: Cómo usar el inhalador de dosis medida de su hijo (Conceptos básicos)")
Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: técnicas de inhalación para el asma ●
en niños (más allá de lo básico) " y "Educación del paciente: tratamiento del asma en
niños (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: síntomas y diagnóstico de
asma en niños (más allá de lo básico)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Objetivos de tratamiento - Los objetivos generales son mantener el control del asma. ●
síntomas y reducir las exacerbaciones con la menor cantidad de medicamentos y efectos
secundarios. (Ver'Objetivos del tratamiento' encima.)
Evaluación de gravedad - La gravedad del asma se clasifica según la ●
deterioro, que incluye síntomas; uso de medicamentos de alivio rápido; y, en niños mayores,
pruebas de función pulmonar y riesgo futuro de exacerbaciones que requieran tratamiento con
glucocorticoides sistémicos, como se describe en las tablas (tabla 5A-B). (Ver'Evaluación de la
gravedad del asma' arriba y "Asma en niños menores de 12 años: descripción general del inicio
de la terapia y el control de seguimiento".)
Inicio de la terapia de control - Nuestro enfoque general para iniciar el controlador ●
la terapia es la siguiente ( tabla 5A-B) (ver 'Inicio de la terapia de control' encima):
•
Asma leve y persistente - Para los niños menores de 12 años con asma leve y persistente,
sugerimos glucocorticoides inhalados en dosis bajas ( tabla 1) para la terapia de control inicial
(terapia del paso 2) en lugar de otras terapias (Grado 2C). Las alternativas razonables son un
antagonista de los receptores de leucotrienos (ARLT) diario o glucocorticoides inhalados de
dosis baja intermitentes que se usan siempre que se usa una terapia de alivio rápido con
agonistas beta de acción corta (SABA) (Tabla 2). (Ver'Asma leve y persistente' encima.)
•
Asma persistente moderada - Para niños <4 años con
asma moderada y persistente, sugerimos un glucocorticoide inhalado de dosis baja en
combinación con un agonista beta de acción prolongada (LABA) o un ARLT como terapia
de control inicial (terapia de paso 3) (Grado 2C). Una alternativa razonable son los
glucocorticoides inhalados en dosis medias. (Ver'Asma persistente de moderada a grave'
encima.)
Para los niños de 5 a 11 años con asma persistente moderada, sugerimos glucocorticoides
inhalados en dosis bajas en combinación con un LABA de inicio rápido en lugar de otras
terapias (Grado 2C). Las alternativas razonables incluyen un glucocorticoide inhalado de
dosis baja en combinación con un LABA de inicio más lento, glucocorticoides inhalados de
dosis media o inhalados de dosis baja.
glucocorticoides más un LTRA. (Ver'Asma persistente de moderada a

grave' encima.)
•
Asma grave y persistente. - Para la terapia inicial en niños con asma grave y
persistente, sugerimos glucocorticoides inhalados de dosis media en
combinación con un LABA (terapia de paso 4) en lugar de otras terapias (Grado
2C). Se prefiere un LABA de inicio rápido en niños ≥ 4 años. Las alternativas
razonables incluyen glucocorticoides inhalados de dosis media más un ARLT o,
en niños ≥5 años, glucocorticoides inhalados de dosis alta o glucocorticoides-
LABA inhalados de dosis media mástiotropio. (Ver'Asma persistente de moderada
a grave' encima.)
•
Educación del paciente / cuidador - Cuando se prescriben glucocorticoides inhalados, es
esencial proporcionar la instrucción adecuada a los cuidadores del niño sobre el uso
adecuado del sistema de administración de medicamentos. Los posibles efectos
secundarios de todos los medicamentos también deben discutirse con los médicos del niño.
(Ver'Educación del paciente / cuidador' arriba y "Uso de nebulizadores de medicación en
niños" y "El uso de dispositivos inhaladores en niños" y "Principales efectos secundarios de
los glucocorticoides inhalados" y "Agentes antileucotrienos en el tratamiento del asma",
sección sobre 'Efectos adversos' y "Beta agonistas en el asma: beneficios

y riesgos ".)
Ajustar la terapia - El control del asma debe controlarse periódicamente ( ●
tabla 4A-B) y la terapia de control ajustada según sea necesario ( tabla 5A-B). los
Se debe determinar el régimen mínimo de medicación eficaz para cada paciente. Sin embargo,
esto puede cambiar con el tiempo. (Ver'Evaluación del control del asma' arriba y'Terapia
intensiva' arriba y 'Terapia escalonada' arriba y "Asma en niños menores de 12 años:
descripción general del inicio de la terapia y el control de la monitorización", sección sobre
'Monitorización y ajuste de la dosis' y "Una descripción general del manejo del asma".)
•
Terapia intensiva - Si el control del asma ( tabla 4A-B) no se logra con el uso
adecuado y constante de los medicamentos recetados, la terapia intensiva es
apropiada. Se debe confirmar la técnica adecuada y la adherencia adecuada antes
de intensificar la terapia. (Ver'Terapia intensiva' encima.)
-
Asma mal controlada - A los pacientes que no están bien controlados con su
régimen actual generalmente se les da un paso más. Una excepción son los
pacientes que fracasaron con glucocorticoides inhalados intermitentes para la
terapia del paso 2. Para esos pacientes, sugerimos cambiar a glucocorticoides
inhalados de dosis baja diaria en lugar de pasar a la terapia del paso 3 (Grado 2C).
Los pacientes deben ser reevaluados en cuatro a seis semanas. Para los pacientes que no
responden a una terapia escalonada, se puede probar otra en ese nivel de escalón antes
de avanzar un escalón, a menos que el paciente esté muy mal controlado.
-
Asma mal controlada - A los pacientes que están muy mal controlados se les
puede dar dos pasos en lugar de uno. Algunos pacientes con asma muy mal
controlada también pueden requerir un ciclo corto de glucocorticoides orales
para lograr el control del asma.
-
Asma severa - Para los niños ≤ 5 años de edad con asma grave que no se
controla con la terapia preferida del paso 4, sugerimos glucocorticoides
inhalados en dosis altas en combinación con un LABA (paso 5) (Grado 2C).
Una alternativa razonable son los glucocorticoides inhalados en dosis altas
más un ARLT.
Para los niños de 6 a 11 años de edad con asma grave que no se controla con la
terapia del paso 4, sugerimos agregar el agente anticolinérgico de acción
prolongada, tiotropio (paso 5) en lugar de otras terapias complementarias (Grado
2C). Las alternativas razonables son una combinación de glucocorticoides
inhalados de dosis media más LABA y LTRA o glucocorticoides inhalados de dosis
alta además de un LABA o LTRA. Los agentes biológicos,omalizumab
(antiinmunoglobulina E [IgE]) y mepolizumab(anti-interleucina [IL] 5), generalmente
se reservan para niños de seis años de edad o mayores que no han respondido a la
adición de tiotropio. (Ver'Agentes anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA)'
arriba y 'Agentes biológicos'encima.)
El uso a largo plazo de glucocorticoides orales se reserva para la terapia del paso 6
cuando todas las demás terapias han fallado debido a los efectos adversos
importantes asociados con este tratamiento. (Ver'Glucocorticoides sistémicos'arriba y
"Principales efectos secundarios de los glucocorticoides sistémicos".)
•
Terapia reductora - Se considera disminuir o reducir la terapia una vez que se
logra el control del asma durante al menos tres meses. Las opciones y enfoques
de medicación son similares a la terapia inicial y la terapia intensiva. (Ver'Terapia
escalonada' encima.)
El uso de UpToDate está sujeto a la Acuerdo de suscripción y licencia.
REFERENCIAS
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Directrices para el diagnóstico y tratamiento del asma. Bethesda, MD: Instituto Nacional del
Corazón, los Pulmones y la Sangre, 2007. (publicación de los NIH núm. 08-4051) w
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Tema 5744 Versión 44.0

https://www.uptodate.com/contents/asthma-in-children-younger-than-12-years-management-of-persistent-asthma-with-controller-therapies?search=… 41/41

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Autores: Gregory Sawicki, MD, MPH, Kenan Haver, MDEditores de

Divulgaciones del colaborador

y se modifican los enfoques en función de los datos publicados posteriormente. La evaluación de la

evaluación y el control del control para determinar si se necesitan modificaciones de la terapia se

inicio de la terapia y el control de seguimiento".)

La evaluación inicial y el diagnóstico del asma, el uso de medicamentos de alivio rápido y el

igual que el manejo del asma en adolescentes y adultos.

(Ver "Asma en niños menores de 12 años: evaluación inicial y ●

y control de seguimiento ".) (Ver "Asma en niños menores de 12 años:

tratamiento para síntomas agudos ".)

(Ver "Las exacerbaciones agudas del asma en niños menores de 12 años: ●

"Las exacerbaciones agudas del asma en niños menores de 12 años: ●

menores de 12 años: pacientes hospitalizados ●

(Ver "Exacerbaciones agudas graves del asma en niños menores de 12 años: ●

en niños menores de 12 años: ●

Intubación endotraqueal y ventilación mecánica ".)

intermitente y leve persistente en adolescentes ●

(Ver "Tratamiento del asma grave en adolescentes y adultos".)

exacerbaciones con la menor cantidad de medicamentos y la menor cantidad de efectos secundarios.

TIPOS DE MEDICAMENTOS DEL CONTROLADOR

glucocorticoides inhalados ( tabla 1 y Tabla 2). Agentes anticolinérgicos de acción prolongada (o

antagonistas muscarínicos de acción prolongada [LAMA];tiotropio, por

diario del asma.

bronquial, prevención de la respuesta asmática tardía y mejora de la función pulmonar. Los

Preparaciones específicas - Las preparaciones de glucocorticoides inhalados disponibles en ●

(Ver"El uso de dispositivos inhaladores en niños".)

Eficacia - El tratamiento con glucocorticoides inhalados se asocia con una reducción de ●

medidas asociadas con el deterioro (frecuencia y gravedad de los síntomas, limitaciones

funcionales) y el riesgo (efectos secundarios de los medicamentos, deterioro irreversible de la

observados con los LTRA (montelukast). Eficacia para cada uno

y se observa una reducción de la inflamación en cuestión de horas. La función pulmonar

realizarse a intervalos de tres meses o más [11].

Tiempo hasta la pérdida de efecto después de la interrupción - Cuando se inhalan glucocorticoides ●

apropiados. (Ver'Terapia escalonada' debajo.)

Dosificación - Dosificación inicial de glucocorticoides inhalados ( tabla 1) depende de ●

curva de dosis-respuesta para la eficacia clínica de los glucocorticoides inhalados es

respuesta clínica y la gravedad actual de la enfermedad. El tratamiento de las exacerbaciones

en niños menores de 12 años: manejo del servicio de urgencias", sección sobre

'Glucocorticoides inhalados' y "Asma en niños menores de 12 años: tratamiento de alivio rápido

(rescate) para los síntomas agudos".)

sistemas de administración incluyen inhaladores de dosis medidas (con o sin espaciadores o

sistemas de administración se analizan por separado. (Ver"Entrega de medicación inhalada en

niños" y "Uso de nebulizadores de medicación en niños" y "El uso de dispositivos inhaladores

Impacto en la progresión de la enfermedad - Aunque los glucocorticoides inhalados juegan un ●

papel fundamental en el tratamiento crónico de bebés con sibilancias y niños con

músculo liso, agrandamiento de las glándulas, neovascularización y alteraciones epiteliales, se ha

observado en biopsias endobronquiales de niños con asma grave y está significativamente

desarrollar asma y evaluaron si el uso de glucocorticoides inhalados alteró los resultados

clínicos posteriores encontraron que el uso temprano de glucocorticoides inhalados no afectó

estos medicamentos [13].

Efectos adversos - El efecto del uso crónico de glucocorticoides inhalados en niños ●

detalle por separado. (Ver"Principales efectos secundarios de los glucocorticoides inhalados".)

también promueven la producción de moco y citocinas proinflamatorias [27-29]. Se han identificado en

inhalado más LTRA' abajo y"Agentes antileucotrienos en el tratamiento del asma".)

de leucotrienos' y "Broncoconstricción inducida por el ejercicio", sección sobre "Ejercicio

proporcionar un control a largo plazo de los síntomas del asma y prevenir

síntomas nocturnos y broncoconstricción inducida por el ejercicio [34-38]. La monoterapia con

ocurren estos episodios. Posteriormente a la colocación de esta advertencia, un ensayo grande (n =

inhalador combinado que contenía ambosfluticasona propionato (glucocorticoide inhalado) y

el asma: beneficios y riesgos", sección sobre 'Beta agonistas de acción prolongada'.)

Agentes anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA) - Tiotropio, un broncodilatador anticolinérgico,