Novedades en el manejo del asma: diagnóstico (GINA, NAEPP, ERS, ATS

2021)

Diagnóstico
El protocolo de diagnóstico del asma expuesto en las guías de la GINA no ha
sufrido cambios. Para diagnosticar la enfermedad es necesario observar sus
manifestaciones, detectar obstrucción bronquial en la espirometría (≥1 durante el
proceso de diagnóstico) y confirmar su variabilidad. La excepción son aquellas
situaciones en las que está indicado el tratamiento urgente y es muy improbable
otro diagnóstico. Entonces, las pruebas de diagnóstico se deben realizar después
de 1-3 meses de tratamiento.

Las guías del NAEPP incluyen una recomendación sobre el uso de las
determinaciones de la fracción exhalada de óxido nítrico (FE NO). Cuando los
datos de la exploración física, la anamnesis y la espirometría no permitan
diagnosticar asma de forma concluyente (así como en los casos en los que
no se pueda realizar la espirometría), se sugiere considerar la determinación
de FENO en el proceso de diagnóstico [D/M]. Una concentración de
FENO elevada aumenta la probabilidad de asma, y una concentración baja la
reduce. Sin embargo, esta prueba es inespecífica: no permite ni confirmar ni
descartar esta enfermedad. Según las guías del NAEPP, los enfermos que no
están recibiendo glucocorticoides y tienen una FE NO >50 ppm probablemente
presenten una inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. En estos casos, la
probabilidad de diagnóstico de asma y de respuesta al tratamiento con
glucocorticoides inhalados es mayor. En los pacientes con FE NO <25 ppm, la
probabilidad de asma es menor (puede ser asma sin inflamación eosinofílica
o asma tratada con glucocorticoides). La especificidad de la prueba para los
valores <20 ppm se ha valorado en el 77 %. Por lo general, un resultado que se
enmarque en el intervalo de 25-50 ppm es poco útil para el diagnóstico. La prueba
siempre se debe interpretar junto con la valoración clínica y los resultados de otras
pruebas auxiliares. En algunas situaciones clínicas, las determinaciones de la
FENO también se pueden utilizar para medir el cumplimiento del enfermo (es decir,
para comprobar que esté tomando el glucocorticoide inhalado prescrito).

En los enfermos con asma alérgica en los que haya dudas con respecto a  la
elección del tratamiento, el seguimiento o la adaptación del tratamiento
antinflamatorio sobre la base de los datos de la exploración física, la
anamnesis y la espirometría, se sugiere añadir la determinación de la
FENO como un componente de seguimiento y una estrategia de adaptación
del tratamiento en la que se les valore con frecuencia [D/B]. No se
recomienda usar la FENO como única herramienta para evaluar el control de
la enfermedad, prever el riesgo de exacerbaciones o valorar su gravedad
[F/B]. La determinación de la FENO puede utilizarse como un complemento al resto
de métodos de seguimiento del asma (valoración de síntomas, pruebas
funcionales y valoración del cumplimiento); en algunos pacientes, puede reducir el
riesgo de exacerbaciones, pero no influye significativamente en otros marcadores
del control de la enfermedad. Sin embargo, es necesario realizar controles clínicos
frecuentes con valoración de la FE NO (cada 2-3 meses). Las guías del NAEPP
mencionan varias situaciones clínicas en las que este protocolo puede ser útil,
como en los pacientes con asma mal controlada que estén recibiendo un
glucocorticoide inhalado (solo o con un agonista β2 de acción prolongada [LABA],
montelukast u omalizumab) o en los pacientes con asma alérgica.

Cabe recordar que la medición de la FE NO no es clínicamente útil en los pacientes

con asma sin inflamación mediada por linfocitos Th2.

Novedades en el manejo del asma: tratamiento farmacológico (GINA, NAEPP,

ERS, ATS 2021)

Tratamiento farmacológico

Las guías de la GINA han introducido un cambio importante. Ahora, el esquema

de tratamiento del asma se ha dividido en 2 rutas basadas en:

1) el uso a demanda o el uso regular y a demanda de un fármaco compuesto por

glucocorticoide inhalado y formoterol (enfoque preferido)
2) el uso regular de glucocorticoide inhalado (a demanda solo en el grado 1), en
caso de necesidad con LABA y/u otros fármacos. Antes de elegir esta opción
terapéutica, se debe valorar la probabilidad del cumplimiento con el régimen de
tratamiento diario.

En ambas opciones, se pueden añadir otros fármacos en caso de necesidad: un

antileucotrieno, un anticolinérgico de acción prolongada (LAMA) o una
inmunoterapia sublingual con alérgenos (fig. 1). Cabe destacar que este cambio
no se debe a la aparición de nuevos datos científicos, sino a una reinterpretación
de los resultados de ensayos clínicos que ya estaban disponibles.

En las guías del NAEPP, el enfoque gradual hacia el tratamiento del asma es
similar (fig. 2), pero presenta ciertas diferencias. Independientemente del grado,
los enfermos deben tomar un agonista β 2 de acción corta (SABA) como
tratamiento a demanda, a menos que se haya establecido algo distinto (en los
enfermos que están recibiendo un fármaco compuesto por formoterol y
glucocorticoide inhalado como tratamiento a demanda o como tratamiento regular
y a demanda). De acuerdo con el NAEPP, se puede elegir un tratamiento
alternativo si el paciente ya lo está recibiendo, tiene el asma controlada y el
tratamiento de elección no está disponible o es demasiado caro, o cuando el
paciente prefiera el tratamiento alternativo.

En los enfermos que requieran un tratamiento de grado 5 o 6, se puede considerar

el uso de biológicos.
Al igual que en las guías de la GINA, antes de aumentar la intensidad del
tratamiento es necesario valorar el cumplimiento potencial del paciente, la técnica
de inhalación, la exposición a factores ambientales nocivos y las enfermedades
concomitantes.

No obstante, hay varias diferencias importantes que conviene señalar. En las

guías de la GINA se ha considerado que todos los enfermos con asma deben
recibir un antinflamatorio aunque los síntomas de la enfermedad se produzcan con
muy poca frecuencia. Esta recomendación se basa, entre otras cosas, en los
resultados de unos ensayos que demostraron que incluso estos enfermos
presentan exacerbaciones que se pueden prevenir mediante un antinflamatorio.
Por ese motivo, desde 2019 la GINA no recomienda el uso de SABA a demanda
en monoterapia. Además, el tratamiento antinflamatorio se asocia a una mayor
reducción de síntomas que el uso de SABA en monoterapia. No obstante, las
guías del NAEPP siguen aceptando el uso de SABA a demanda en monoterapia
para tratar las formas más leves de asma esporádica.

Existe otra diferencia en el manejo en los enfermos en los que el tratamiento

a demanda y regular con un fármaco compuesto por formoterol y dosis bajas de
glucocorticoide inhalado no es suficiente. Las guías de la GINA recomiendan el
uso regular de un fármaco compuesto por formoterol y glucocorticoide inhalado
a dosis moderada y el uso a demanda de un fármaco similar, pero con dosis bajas
de glucocorticoide inhalado. Sin embargo, las guías del NAEPP recomiendan el
uso regular y a demanda de un fármaco compuesto por formoterol y
glucocorticoide inhalado a dosis moderadas. Más adelante se indican las
diferencias en cuanto a la ITA.

Las guías de la NAEPP subrayan que el esquema de tratamiento no debe

sustituir al proceso de toma de decisiones clínicas (es más bien un consejo que
una recomendación absoluta) en algunos pacientes ni a las preferencias de
tratamiento del paciente. Independientemente del esquema recomendado, la
atención del paciente requiere un control periódico de los síntomas, los factores
que influyen en la eficacia del tratamiento, la técnica de inhalación de los fármacos
inhalados y el cumplimiento con las recomendaciones. Asimismo, se debe
personalizar el manejo, es decir, optimizar los factores de riesgo modificables,
educar a los pacientes y modificar la farmacoterapia. Por último, es necesario
controlar la respuesta al tratamiento evaluando la intensidad de los síntomas, la
incidencia de exacerbaciones, los efectos adversos de los fármacos, las pruebas
funcionales pulmonares y la satisfacción del paciente.

A continuación hemos seleccionado algunas recomendaciones de las guías del

NAEPP sobre las distintas posibilidades de tratamiento farmacológico.

En los enfermos con asma leve o moderada que probablemente sigan las
recomendaciones de tratamiento, se sugiere no aumentar la dosis de
glucocorticoides inhalados a demanda como respuesta al empeoramiento de
los síntomas o del PEF [D/B].
En los enfermos con asma moderada o grave, se prefiere el tratamiento
regular y a demanda con un fármaco compuesto por formoterol y
glucocorticoide inhalado al tratamiento regular con:

1) glucocorticoide inhalado a una dosis mayor [F/A]

2) glucocorticoide inhalado a la misma dosis en combinación con un LABA
[F/A]
3) glucocorticoide inhalado a una dosis mayor en combinación con un LABA
[D/A]

Reglas de uso de los LAMA:

1) se puede combinar un glucocorticoide inhalado con un LAMA si no se

está usando un LABA [D/M]
2) la combinación de un LABA con un glucocorticoide inhalado es preferible
a la combinación de un LAMA con un glucocorticoide inhalado [D/M]
3) un LAMA puede combinarse con un glucocorticoide inhalado y con un
LABA (en vez de continuar el tratamiento con un glucocorticoide inhalado y
un LABA) [D/M].
Fig. 1. Grados de tratamiento del asma en los pacientes mayores de 12 años
según las guías de la GINA
Fig. 2. Grados de tratamiento del asma en los pacientes mayores de 12 años
según las guías del National Asthma Education and Prevention Program (fuente:
National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institutes of Health; U.S. D

Novedades en el manejo del asma: manejo no farmacológico (GINA, NAEPP,

ERS, ATS 2021)

Manejo no farmacológico

A continuación, se presentan las recomendaciones de las guías del NAEPP sobre

los distintos métodos de tratamiento no farmacológico.

Inmunoterapia con alérgenos (ITA)

Las guías del NAEPP permiten el uso de la ITA subcutánea en los enfermos
con asma alérgica leve o moderada, siempre y cuando la enfermedad esté
controlada durante el inicio y la continuación de la ITA [D/M]. La ITA es un
método valioso que influye en el desarrollo natural de las enfermedades atópicas,
pero en los enfermos con asma se sugiere usarla con cautela debido al riesgo de
efectos adversos graves. La ITA se puede considerar en los enfermos en los que
el asma no está lo suficientemente controlada y probablemente se deba
a alérgenos inhalados (antes de iniciar la ITA, conviene aumentar la intensidad del
tratamiento para controlar el asma y reducir el riesgo de efectos adversos de la
ITA) y en los enfermos en los que el asma está controlada, pero es deseable
reducir la intensidad del tratamiento. La ITA no debe usarse en los enfermos con
asma grave.

Las guías de la GINA mencionan los beneficios de la ITA (reduce la gravedad de

los síntomas y la intensidad del tratamiento), pero también destacan el riesgo
asociado a los efectos adversos y la necesidad de observar al paciente después
de cada dosis de alérgeno. Por lo tanto, la ITA subcutánea no está claramente
recomendada (se sugiere ponderar los beneficios en relación con el riesgo y la
inconveniencia para el paciente).

Las guías del NAEPP y las guías de la GINA difieren significativamente en cuanto
a la ITA sublingual. Según las guías de la GINA, es un método que se puede
considerar en los pacientes alérgicos al ácaro del polvo doméstico con síntomas
persistentes a pesar del uso de glucocorticoides inhalados en dosis bajas
o moderadas (tratamiento de grado 2 o 3) y un VEF1 >70 % del valor de referencia.
Además, destacan que los beneficios de la ITA sublingual probablemente sean
moderados (poca reducción de la dosis de glucocorticoide inhalado), pero es un
método seguro, ya que los efectos adversos se limitan únicamente a la cavidad
bucal y los segmentos más bajos del tracto digestivo. Por su parte, los expertos
del NAEPP se pronuncian en contra de usar este método en los enfermos con
asma, pero es una recomendación débil basada en datos de calidad moderada.
Por lo tanto, si se considera prescribir una ITA, ¿qué vía de administración del
alérgeno debemos elegir? Sin duda, los efectos positivos de la ITA subcutánea
sobre los síntomas y el consumo de fármacos son mayores. Además, puede
reducir la gravedad de la enfermedad, pero es menos cómoda para los pacientes y
genera riesgo de efectos adversos graves. Probablemente, la ITA sublingual
influye poco en los síntomas de la enfermedad, pero es mucho más segura. A la
hora de elegir el tipo de ITA, se deben considerar la situación clínica y las
preferencias del paciente.

Termoplastia bronquial

La termoplastia bronquial se puede considerar en los pacientes que deseen

obtener beneficios potenciales (mejoría de la calidad de vida, pequeña
reducción del riesgo de exacerbaciones) y no tengan miedo del
empeoramiento de los síntomas a corto plazo ni del riesgo incierto de
secuelas a largo plazo [D/B]. Es similar la posición de los autores de las guías de
la GINA, en las que se permite considerar este método en los pacientes con asma
grave, pero también subrayan que no se sabe si la termoplastia bronquial
ocasiona secuelas a largo plazo. Después de la publicación de estas guías, se
publicaron los resultados de un ensayo, que demostraron que los efectos positivos
de la intervención se mantienen durante al menos 10 años, con un perfil de
seguridad aceptable.4

Métodos de reducción de la exposición a los alérgenos

Se sugiere no usar métodos de reducción de la exposición a los alérgenos

en las personas que no sean alérgicas ni presenten síntomas después de
exponerse a alérgenos [D/B].

En los enfermos que presenten síntomas de asma después de exponerse

a ciertos alérgenos en habitaciones cerradas, se sugiere implementar un
programa integral de reducción de la exposición a los alérgenos [D/B].

En los pacientes que presenten síntomas de asma después de exponerse

a alérgenos de cucarachas o roedores, se sugiere implementar métodos
complejos de reducción de la exposición a los alérgenos (si fuera necesario,
como parte de intervenciones multicomponente) [D/B].

Se sugiere que los pacientes alérgicos al ácaro del polvo doméstico usen
fundas de colchones y almohadas impenetrables para los alérgenos, pero
solo en el marco de un programa integral, no como intervención única [D/M].

Ambos documentos (NAEPP y GINA) subrayan que algunos métodos de

reducción de la exposición a los alérgenos pueden ser complicados de
implementar, por lo que se deben recomendar de manera individual teniendo en
cuenta la opinión del paciente. Asimismo, conviene recordar que la mayoría de las
intervenciones son ineficaces si se implementan por separado

Novedades en el manejo del asma: asma grave (GINA, NAEPP, ERS, ATS
2021)

Asma grave

El asma difícil de tratar se define como una enfermedad mal controlada a pesar
del uso de glucocorticoides inhalados a dosis medias o altas y LABA, o que
requiera glucocorticoide inhalado a dosis altas y LABA para mantenerla
controlada. Se considera asma grave cuando la enfermedad sigue sin controlarse
a pesar de que el paciente cumplidor esté recibiendo glucocorticoide inhalado
a dosis altas y LABA (o un segundo fármaco que controle la enfermedad,
o glucocorticoide oral de acuerdo con las guías ERS/ATS), o cuando el control
empeora al intentar reducir la intensidad del tratamiento.

Antes de intensificar el tratamiento de los pacientes que presentan

dificultades para controlar el asma, es necesario

1) confirmar el diagnóstico de asma; en el diagnóstico diferencial, se deben

considerar: EPOC, enfermedades cardíacas, capacidad física baja, obstrucción
laríngea inducible, rinosinusitis crónica con goteo posnasal, reflujo
gastroesofágico, bronquiectasia, tos causada por IECA y otras enfermedades más
raras (p. ej. traqueobroncomalacia)
2) valorar los factores que pueden intensificar los síntomas y/o aumentar el
riesgo de exacerbaciones o empeorar la calidad de vida del paciente, como:
a) técnica de inhalación de los fármacos inhalados (hasta el 80 % de los pacientes
comete errores); en cada consulta, se debe comprobar que el paciente inhale el
fármaco adecuadamente
b) cumplimiento del paciente con el tratamiento pautado (la mayoría de enfermos
no sigue las recomendaciones)
c) enfermedades concomitantes, p. ej. reflujo gastroesofágico, obesidad,
rinosinusitis crónica, apnea obstructiva del sueño
d) factores de riesgo modificables y factores desencadenantes de los síntomas:
tabaquismo, exposiciones ambientales, contacto con alérgenos en las personas
alérgicas (la alergia debe valorarse mediante pruebas cutáneas o una
determinación de IgE específicos) y consumo de fármacos como β-bloqueantes
o antinflamatorios no esteroideos
e) consumo excesivo de SABA: consumo de ≥3 envases al año se asocia a un
mayor riesgo de visitas a urgencias u hospitalización (independientemente de la
presencia de síntomas), y el consumo de ≥12 envases/año se asocia a un mayor
riesgo de muerte
f) efectos adversos de los fármacos, sobre todo de los glucocorticoides orales y los
glucocorticoides inhalados, que empeoran el cumplimiento del paciente
g) ansiedad, depresión, problemas sociales.
A continuación se presentan las recomendaciones de las guías ERS/ATS sobre
el asma grave.3

En los enfermos con asma grave mal controlada o que requiera el uso de
glucocorticoide oral, se sugiere administrar un tratamiento dirigido contra la
interleucina 5 (IL-5) (benralizumab, mepolizumab, reslizumab) [D/B]. Se ha
demostrado que estos fármacos reducen el riesgo de exacerbaciones del asma. El
uso de mepolizumab o benralizumab ha permitido reducir la dosis de
glucocorticoide oral. Sin embargo, el impacto de estos 3 fármacos sobre el control
del asma, la función pulmonar y la calidad de vida ha sido bajo y no ha superado
la diferencia clínicamente relevante mínima.

En los enfermos con asma grave y antecedentes de exacerbaciones, se

sugiere considerar un tratamiento anti-IL-5 si el recuento de eosinófilos en
sangre es ≥150/µl [D/B].

En los enfermos ≥12 años con asma grave aptos para el tratamiento con un
anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab), se sugiere tomar los
siguientes valores umbral para identificar a aquellos con mayor probabilidad
de respuesta clínica: recuento de eosinófilos ≥260/µl [D/B], FE NO ≥19,5 ppb
[D/B]. Como estos umbrales no se han evaluado en ensayos aleatorizados, se
deben interpretar con cierta cautela, ya que no está descartado que los enfermos
con unos parámetros más bajos también se beneficien del tratamiento con
omalizumab.

(...)

En los pacientes con asma y exacerbaciones a pesar del uso de

glucocorticoide inhalado y LABA, se recomienda añadir tiotropio [F/M]. Este
tratamiento mejora el control del asma, alarga el tiempo hasta la siguiente
exacerbación y puede mejorar la función pulmonar. En las guías ERS/ATS solo se
menciona el tiotropio. Sin embargo, actualmente ya se han aprobado más
medicamentos del grupo LAMA (disponibles en fármacos complejos) para el
tratamiento del asma, hecho que señala la actualización de las guías de la GINA.

En los enfermos con asma grave que sigue sin controlarse a pesar de
administrar un tratamiento de grado 5 de la GINA, se sugiere probar el uso
crónico de un macrólido para reducir la frecuencia de las exacerbaciones
[D/B]. El tratamiento crónico con un macrólido reduce la frecuencia de las
exacerbaciones. Este efecto probablemente sea similar en los pacientes con y sin
eosinofilia. Sin embargo, no se ha observado que influya de forma clínicamente
significativa en el control del asma o la calidad de vida de los enfermos. La diarrea
es un efecto adverso potencial. Pese a preocupación que suscitaban la
prolongación del intervalo QT y el desarrollo de trastornos auditivos, estos efectos
adversos no se han observado en los ensayos clínicos. En las guías de la GINA, la
recomendación sobre el macrólido se precisó en 2021. Ahora, se limita a la
azitromicina (ya que existen datos de ensayos clínicos), que se recomienda
a dosis de 500 mg 3 veces a la semana. Este tratamiento se puede considerar en
los pacientes con exacerbaciones recurrentes a pesar del uso de glucocorticoide
inhalado a dosis altas y LABA. Se recomienda realizar un ECG antes de iniciar el
tratamiento con el macrólido y un mes después de su uso.

En los enfermos con asma eosinofílica grave y asma dependiente de

esteroides grave (independientemente del recuento de eosinófilos en
sangre), se sugiere añadir dupilumab al tratamiento [D]. Este fármaco, un
anticuerpo monoclonal anti-IL-4/IL-13, reduce la frecuencia de las exacerbaciones
en los pacientes con asma moderada y grave. Asimismo, permite reducir la dosis
del glucocorticoide oral en los pacientes dependientes de esteroides. También se
ha constatado que influye positivamente en el control de la enfermedad, la función
pulmonar y la calidad de vida de los pacientes .