Reimpresión oficial de UpToDate ®

www.uptodate.com © 2023 UpToDate, Inc. y/o sus afiliados. Reservados todos los derechos.

Tratamiento agudo de la migraña en adultos.

AUTORES: Todd J. Schwedt, MD, MSCI, Iván Garza, MD
EDITOR DE SECCIÓN: Jerry W. Swanson, MD, MHPE
EDITOR ADJUNTO: Richard P. Goddeau, Jr., DO, FAHA

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de
revisión por pares se completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: julio de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 10 de agosto de 2023.

INTRODUCCIÓN

La migraña es un trastorno episódico común, cuyo sello distintivo es un dolor de cabeza

incapacitante generalmente asociado con náuseas y/o sensibilidad a la luz y al sonido. Aquí se
revisa el tratamiento agudo de la migraña en adultos. El tratamiento preventivo de la migraña
en adultos se analiza por separado. (Ver "Tratamiento preventivo de la migraña episódica en
adultos" .)

La fisiopatología, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la migraña también se

analizan por separado. (Ver "Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
migraña en adultos" .)

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO

El tratamiento abortivo (sintomático) de la migraña abarca desde el uso de analgésicos simples

como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o el paracetamol hasta triptanos,
antieméticos, antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP),
lasmiditán y dihidroergotamina . La selección de un agente específico depende de factores
específicos del paciente, incluida la gravedad y el carácter de los síntomas, las condiciones
comórbidas y la respuesta previa al tratamiento ( algoritmo 1 ). Los dispositivos de
neuromodulación no invasivos se utilizan normalmente para pacientes que no responden o no
toleran los tratamientos farmacológicos y aquellos que desean evitarlos.

Los tratamientos abortivos suelen ser más eficaces si se administran en las primeras etapas del
curso del dolor de cabeza; una dosis única grande tiende a funcionar mejor que dosis pequeñas
repetitivas. Para algunos pacientes, los agentes orales son menos eficaces debido a la mala
absorción secundaria a la estasis gástrica y los vómitos inducidos por la migraña.

Las recomendaciones generales para el tratamiento de la migraña aguda incluyen las

siguientes [ 1-3 ]:

● Educar a quienes padecen migraña sobre su afección y su tratamiento y animarlos a

participar en su propio tratamiento.

● Utilice agentes específicos para la migraña (p. ej., triptanos, antagonistas de CGRP,
lasmiditán , dihidroergotamina ) en pacientes con migraña más grave y en aquellos cuyos
dolores de cabeza responden mal a los AINE o analgésicos combinados.

● Seleccione una vía de administración no oral para pacientes cuyas migrañas se presenten
tempranamente con náuseas o vómitos importantes.

● Considere un medicamento de rescate autoadministrado para pacientes con migrañas

severas que no responden bien a otros tratamientos.

● Protéjase contra el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos educando a los
pacientes sobre los riesgos y usando medicamentos profilácticos en pacientes con dolores
de cabeza frecuentes. (Consulte "Cefalea por uso excesivo de medicamentos: etiología,
características clínicas y diagnóstico" y "Tratamiento preventivo de la migraña episódica en
adultos" .)

El uso temprano de medicamentos específicos para la migraña para los ataques graves
proporcionó los mejores resultados en un ensayo controlado aleatorio de 835 adultos con
migraña que comparó estas estrategias [ 4 ]. Un grupo (cuidado escalonado dentro de los
ataques) recibió aspirina (800 a 1000 mg) más metoclopramida (20 mg) como terapia inicial
para todos los ataques; Los pacientes que no respondieron al tratamiento después de dos
horas en cada ataque intensificaron el tratamiento a zolmitriptán(2,5 mg). Un segundo grupo
(cuidado escalonado en los ataques) recibió tratamiento inicial con aspirina (800 a 1000 mg)
más metoclopramida (10 mg); los pacientes que no respondieron en al menos dos de los
primeros tres ataques cambiaron a zolmitriptán (2,5 mg) durante los siguientes tres ataques. En
un tercer grupo (atención estratificada), los pacientes con dolores de cabeza leves fueron
tratados con aspirina más metoclopramida, mientras que aquellos con dolores de cabeza más
intensos fueron tratados con zolmitriptán. Los dos últimos grupos tuvieron resultados
significativamente mejores que el primer grupo, medido por la respuesta al dolor de cabeza y el
tiempo de discapacidad, aunque los pacientes del grupo estratificado tuvieron el mayor
número de eventos adversos.

El enfoque farmacológico de la migraña está dirigido principalmente por la gravedad de los

ataques, la presencia de náuseas y vómitos asociados, el entorno del tratamiento (ambulatorio
o centro de atención médica) y factores específicos del paciente, como la presencia de factores
de riesgo vascular y medicamentos. preferencia.

Ataques leves : para los ataques de migraña leves no asociados con vómitos o náuseas
intensas, a menudo se prueban primero los analgésicos simples (AINE, paracetamol ) o
analgésicos combinados porque pueden ser efectivos y menos costosos que los agentes
específicos para la migraña [ 5,6 ]. Para los ataques que no responden a los analgésicos,
agregamos un triptán. El uso combinado de un AINE con un triptán parece ser más eficaz que el
uso de cualquiera de las clases de fármacos por separado. Cuando los ataques se asocian con
náuseas o vómitos intensos, se puede utilizar un fármaco antiemético oral o rectal junto con
analgésicos simples o combinados. (Ver 'Analgésicos simples' a continuación y 'Triptanos' a
continuación y 'Triptanos con AINE' a continuación y'Antieméticos' a continuación.)

Ataques de moderados a graves : para los ataques de migraña de moderados a graves no

asociados con vómitos o náuseas intensas, los agentes orales específicos para la migraña son
de primera línea, incluidos los triptanes orales y la combinación de sumatriptán-naproxeno [ 5,6
]. Para aquellos con contraindicaciones o que no toleran los triptanos, un antagonista del
péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) o lasmiditán pueden ser eficaces.
Cuando se complican con vómitos o náuseas intensas, los ataques de migraña graves se
pueden tratar con un fármaco antiemético o medicamentos no orales específicos para la
migraña, incluidos sumatriptán subcutáneo , sumatriptán y zolmitriptán nasal ,
dihidroergotamina parenteral o nasal.zavegepant . (Consulte 'Triptanos' a continuación y
'Triptanos con AINE' a continuación y 'antagonistas de CGRP' a continuación y 'Lasmiditan' a
continuación y 'Antieméticos' a continuación y 'Ergots' a continuación).

Estado migrañoso : para los ataques de migraña graves intratables o el estado migrañoso (es
decir, un ataque debilitante que dura más de 72 horas), los pacientes pueden ser tratados con
una combinación de líquidos intravenosos más medicamentos parenterales como ketorolaco y
un bloqueador de los receptores de dopamina . Otros medicamentos parenterales como
valproato y/o dihidroergotamina [ 7 ] también pueden estar justificados dependiendo de la
respuesta al tratamiento inicial [ 8 ]. Las opciones de tratamiento no se basan en evidencia de
alta calidad y la selección de medicamentos depende de factores a nivel del paciente. (Ver
'Medicamentos antiinflamatorios no esteroides' a continuación y 'Proclorperazina' a
continuación y'Metoclopramida' a continuación y 'Otros' a continuación y 'Valproato de sodio' a
continuación).

La administración de dexametasona parenteral se utiliza a menudo para prevenir la recaída del

ataque. (Consulte 'Terapia abortiva más dexametasona parenteral' a continuación).

Los pacientes pueden requerir ingreso por síntomas incapacitantes persistentes a pesar del
régimen de tratamiento inicial o por destete del uso excesivo de medicación para controlar los
síntomas de abstinencia [ 9 - 11 ]. (Consulte 'Configuraciones de emergencia' a continuación y
"Dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos: tratamiento y pronóstico", la sección
sobre 'Ambientes para pacientes ambulatorios y hospitalizados' y 'Antieméticos' a continuación
y 'Analgésicos simples' a continuación y 'Ergotas' a continuación).

Ataques variables : muchos pacientes con migraña tienen ataques que varían en gravedad,
momento de aparición y asociación con vómitos y náuseas [ 12 ]. Estos pacientes pueden
necesitar dos o más opciones para el autocontrol de la migraña aguda, incluidos medicamentos
orales para ataques leves a moderados y medicamentos no orales (p. ej., triptanos subcutáneos
o nasales) para ataques más graves o aquellos asociados con vómitos o náuseas intensas.

Entornos de emergencia : los pacientes que presentan migraña en entornos de emergencia

generalmente tienen ataques inusualmente graves y, en muchos casos, su tratamiento habitual
para la migraña aguda no ha logrado brindar alivio [ 13 ]. El tratamiento de los ataques de
migraña en el departamento de urgencias u otros entornos de atención de urgencia sigue los
mismos principios que el tratamiento en entornos no urgentes descritos anteriormente
(consulte ' Ataques leves' más arriba y 'Ataques de moderados a graves' más arriba), con la
diferencia obvia de que los medicamentos parenterales son más fácilmente disponible. Las
siguientes son opciones razonables, con evidencia de eficacia de ensayos aleatorios [ 13-20 ]:

● Sumatriptán 6 mg inyección subcutánea (ver 'Triptanos' a continuación)

● Antieméticos-bloqueadores de los receptores de dopamina (ver 'Antieméticos' a

continuación):

• Proclorperazina 10 mg por vía intravenosa (IV) o intramuscular (IM)

• Metoclopramida 10 mg IV
• Clorpromazina 0,1 mg/kg (o 12,5 mg) en dosis única en infusión intravenosa lenta
(velocidad máxima 1 mg/minuto); dosis máxima acumulada 25 mg
 ● Dihidroergotamina (1 mg IV) combinada con metoclopramida (10 mg IV) (ver
'Dihidroergotamina' a continuación)

● Ketorolac 30 mg IV o 60 mg IM (es posible que se justifiquen dosis más bajas para

pacientes ≥65 años, <50 kg de peso corporal y aquellos con insuficiencia renal) (ver "
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides" a continuación)

Para los pacientes que acuden al servicio de urgencias del hospital con migraña grave,
especialmente si la migraña se acompaña de náuseas o vómitos intensos, sugerimos un
tratamiento inicial con sumatriptán subcutáneo y /o un antiemético parenteral (p. ej.,
proclorperazina , metoclopramida , clorpromazina ) al inicio. dosis indicadas anteriormente.
Cuando se administran antieméticos parenterales para la migraña, sugerimos el uso
complementario de difenhidramina (12,5 a 25 mg IV cada hora hasta dos dosis) para prevenir la
acatisia y otras reacciones distónicas. (Ver 'Antieméticos' a continuación).

Dihidroergotamina (DHE 45) 1 mg IV combinada con metoclopramida 10 mg IV también es una

alternativa razonable para el tratamiento de la migraña grave intratable en el departamento de
urgencias, y puede usarse si la monoterapia con metoclopramida es ineficaz. La
dihidroergotamina parenteral no debe utilizarse como monoterapia. La dihidroergotamina está
contraindicada en pacientes con enfermedad vascular isquémica que afecta la circulación
cardíaca, cerebrovascular o periférica. (Ver 'Dihidroergotamina' a continuación).

Para los pacientes que reciben tratamiento en el departamento de emergencias o en la clínica

por migraña con una de las terapias abortivas estándar para la migraña, recomendamos el
tratamiento complementario con dexametasona (10 a 24 mg IV o IM) para reducir el riesgo de
recurrencia temprana del dolor de cabeza. (Consulte 'Terapia abortiva más dexametasona
parenteral' a continuación).

El uso excesivo de medicamentos opioides para el dolor de cabeza agudo en los departamentos
de emergencia de los hospitales parece estar generalizado en los Estados Unidos y Canadá [
21,22 ], a pesar de las guías prácticas disponibles que recomiendan medicamentos no opioides
como terapia de primera línea para la migraña grave [ 2 ], o recomiendan que Los opioides no
deben usarse en el tratamiento agudo de la migraña [ 23,24 ]. Los pacientes tratados con
opioides como tratamiento de primera línea tienen significativamente más probabilidades de
regresar al departamento de emergencias con dolor de cabeza dentro de los siete días
posteriores a la visita original [ 21,25 ].

Embarazo : el tratamiento de la migraña en pacientes embarazadas difiere algo del

tratamiento de otras personas debido a las preocupaciones sobre los efectos adversos de los
medicamentos en el feto. Este aspecto de la atención de la migraña aguda se revisa por
separado. (Consulte "Dolor de cabeza durante el embarazo y el posparto", sección sobre
"Tratamiento de la migraña aguda" .)

Evitar el uso excesivo de medicamentos : la cefalea por uso excesivo de medicamentos

(MOH), también llamada cefalea de rebote analgésico, es un trastorno común con una
morbilidad significativa. Muchos medicamentos sintomáticos utilizados para tratar los dolores
de cabeza tienen el potencial de causar MOH. Sin embargo, el grado de riesgo difiere según el
medicamento específico o la clase de medicamento. Según la literatura y la experiencia clínica,
el riesgo de MOH parece ser mayor con opioides, analgésicos combinados que contienen
butalbital y combinaciones de aspirina, acetaminofén y cafeína. Algunos expertos consideran
que el riesgo de los triptanos es intermedio, pero otros lo consideran alto. La MOH se puede
evitar con algunos antagonistas del CGRP, que son eficaces tanto para el tratamiento preventivo
como para el tratamiento agudo de la migraña [ 26-28]. El riesgo es menor con los AINE, que
incluso pueden proteger contra el desarrollo de migraña crónica en pacientes que tienen
menos de 10 días de dolor de cabeza al mes. (Consulte "Cefalea por uso excesivo de
medicamentos: etiología, características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Medicamentos
causales" .)

Para prevenir el desarrollo de MOH, la mayoría de los medicamentos agudos deben limitarse a
menos de 10 días por mes (o menos de 15 días por mes para aspirina , paracetamol y AINE), y
se deben utilizar terapias preventivas como base en los pacientes. con frecuentes dolores de
cabeza. (Ver "Cefalea por uso excesivo de medicamentos: etiología, características clínicas y
diagnóstico" .)

ANALGÉSICOS SIMPLES

Algunos pacientes con migraña tienen una respuesta óptima con analgésicos simples, incluida
la aspirina , otros fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y paracetamol ( tabla 1 ) [
20 ].

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides : los AINE con eficacia reportada en ensayos

aleatorios controlados con placebo de terapia para la migraña incluyen aspirina (900 a 1000
mg) [ 29,30 ], ibuprofeno (400 a 600 mg) [ 31 ], naproxeno (275 a 825 mg). ) [ 32 ], diclofenaco
(50 a 100 mg) [ 33 ], diclofenaco epolamina (65 mg) [ 34 ], ácido tolfenámico (200 mg) [ 35 ],
celecoxib [ 36 ] y dexketoprofeno (50 mg) [ 37, 38 ]. Algunos de estos estudios están limitados
por diferentes medidas de resultado y definiciones de migraña.
Una revisión sistemática de 2013 de ocho ensayos aleatorios encontró que el ketorolaco
parenteral (30 mg intravenoso [IV] o 60 mg intramuscular) fue efectivo para la migraña aguda
en comparación con otros agentes, incluido el sumatriptán intranasal , la proclorperazina
intravenosa , la clorpromazina intravenosa y la dihidroergotamina intravenosa combinada con
metoclopramida [ 39 ].

Un ensayo demostró que el diclofenaco potásico en polvo (50 mg) producía un alivio del dolor
más rápido y eficaz a las dos horas que las tabletas [ 40 ].

Aunque los datos son limitados, se pueden observar beneficios con la indometacina como
tratamiento abortivo para la migraña. Es un AINE potente que también está disponible en
forma de supositorios, lo que puede resultar útil para los pacientes con náuseas. Los
supositorios de indometacina contienen 50 mg del fármaco; los supositorios se pueden cortar
en mitades o tercios para pacientes con ataques recurrentes.

No existen estudios que comparen la eficacia relativa de diferentes AINE. Si un AINE no es

eficaz, se puede probar con otro medicamento. (Ver "AINE: uso terapéutico y variabilidad de
respuesta en adultos" .)

Acetaminofén : el acetaminofén es un agente abortivo eficaz en algunos pacientes [ 41 ]. Esto

quedó ilustrado en un ensayo poblacional, aleatorizado y controlado con placebo de 289
pacientes con migraña autoinformada, que encontró que el paracetamol en dosis de 1000 mg
era muy eficaz para tratar el dolor, la discapacidad funcional, la fotofobia y la fonofobia, aunque
el estudio Se excluyeron los pacientes con síntomas graves que requerían reposo en cama o
asociados con vómitos más del 20 por ciento del tiempo [ 42 ].

El paracetamol se puede utilizar en combinación con AINE. En un informe se encontró que la

combinación de paracetamol-aspirina-cafeína alivia los dolores de cabeza en pacientes con
migraña no complicada [ 43 ].

TRIPTANOS

Los agonistas de la serotonina 1b/1d (triptanos) son eficaces para el tratamiento agudo de la
migraña [ 20 ]. Los triptanos se desarrollaron específicamente para tratar la migraña [ 1,2 ]. Sin
embargo, la capacidad de respuesta a los triptanos no debe considerarse un diagnóstico de
migraña, ya que otros dolores de cabeza primarios y secundarios también pueden mejorar con
el tratamiento con triptanos [ 44 ]. (Ver "Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico
de la migraña en adultos" .)
Todos los triptanos inhiben la liberación de péptidos vasoactivos, promueven la
vasoconstricción y bloquean las vías del dolor en el tronco del encéfalo [ 45 ]. Los triptanos
inhiben la transmisión en el núcleo caudal del trigémino, bloqueando así la entrada aferente a
las neuronas de segundo orden; este efecto probablemente esté mediado por la reducción de
los niveles del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). (Ver "Fisiopatología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de la migraña en adultos" .)

Los triptanos también pueden activar los receptores 5-HT 1b/1d en las vías descendentes de
modulación del dolor del tronco encefálico y, por lo tanto, inhibir la nocicepción dural [ 46 ].

Preparaciones y eficacia : los triptanos disponibles incluyen sumatriptán , zolmitriptán ,

naratriptán , rizatriptán , almotriptán , eletriptán y frovatriptán . El sumatriptán se puede
administrar mediante inyección subcutánea (generalmente administrada mediante un
autoinyector en el muslo), como aerosol nasal, como polvo nasal o por vía oral. Zolmitriptán
también está disponible para uso nasal y oral. Los demás están disponibles solo para uso oral,
incluso en forma de píldoras y tabletas y/o películas que se desintegran por vía oral ( tabla 2
).

Varios ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas han encontrado que todos los
triptanos son eficaces para el tratamiento de la migraña aguda [ 47 ]. La variedad de hallazgos
se ilustra en los siguientes informes:

● Eletriptán : en un metanálisis de seis ensayos controlados aleatorios de eletriptán en los

que participaron 3224 pacientes, eletriptán en dosis de 20, 40 y 80 mg fue
significativamente mejor que el placebo en todos los resultados principales (incluida la
respuesta al dolor de cabeza a una y dos horas y el alivio sostenido). más de 24 horas) [ 48
]. El alivio del dolor dependió de la dosis, aunque las diferencias en la mayoría de los
resultados de eficacia entre las dosis de 40 y 80 mg no fueron estadísticamente
significativas. El fármaco fue bien tolerado y no causó daños importantes. La incidencia de
efectos secundarios menores también estuvo relacionada con la dosis, pero todos los
efectos adversos fueron transitorios y reversibles. Eletriptán no está disponible en tabletas
de 80 mg en los Estados Unidos y se recomiendan 40 mg para la mayoría de los pacientes
[ 49 ].

● Naratriptán : al menos tres ensayos aleatorios han encontrado que naratriptán mejora
significativamente el alivio de la migraña aguda en comparación con el placebo [ 50-52 ].
En uno de los estudios, una dosis de 2,5 mg fue más eficaz para producir alivio del dolor
de cabeza a las cuatro horas, con una tasa de eventos adversos similar a la del placebo [
51 ]. Los eventos adversos no parecieron estar relacionados con la dosis.
 En un segundo estudio, los pacientes que no respondieron a 50 mg de sumatriptán en un
primer ataque tuvieron una respuesta significativamente superior a 2,5 mg de naratriptán
en comparación con el placebo durante un segundo ataque de migraña una semana
después, lo que sugiere que los pacientes que no responden a un triptán pueden
responder a otro [ 52 ]. Un problema de este estudio es que la dosis de 50 mg de
sumatriptán utilizada suele ser subóptima [ 53 ]. Por otro lado, merece la pena probar con
otro triptán si la respuesta no es óptima.

● Rizatriptán : la eficacia de rizatriptán para la migraña aguda se ha demostrado en una

revisión sistemática de múltiples estudios aleatorizados controlados con placebo [ 54 ]. Se
demostró un beneficio significativo de rizatriptán en comparación con placebo para las
dosis de 5 y 10 mg de rizatriptán para los cinco resultados principales de eficacia (que van
desde el alivio entre 1 y 24 horas). La dosis de 10 mg fue más eficaz que la de 5 mg. Los
efectos adversos más comunes fueron mareos, astenia/fatiga, náuseas y somnolencia; en
un estudio estos efectos dependieron de la dosis.

● Sumatriptán : las preparaciones subcutáneas, orales e intranasales de sumatriptán han

demostrado su eficacia en ensayos aleatorios controlados con placebo de tratamiento de
la migraña aguda, como se establece en revisiones sistemáticas y metanálisis [ 55-58 ].

• El sumatriptán oral se administra en dosis de 50 a 100 mg una vez. La dosis más

eficaz de sumatriptán oral es de 100 mg, mientras que la dosis de 50 mg puede
proporcionar la mejor combinación de eficacia y tolerabilidad [ 58,59 ]. La dosis (la
misma concentración que la dosis inicial) se puede repetir una vez después de dos
horas si es necesario. La dosis máxima es de 200 mg por 24 horas.

• El sumatriptán subcutáneo (6 mg) es más eficaz que el sumatriptán oral , pero su uso
se asocia con más eventos adversos [ 60 ]. El sumatriptán subcutáneo tiene el inicio de
acción más rápido. Para la migraña aguda, la dosis inicial habitual de sumatriptán
subcutáneo es de 6 mg. La dosis se puede repetir una vez si es necesario después de
una hora. Para los pacientes que son intolerantes a la dosis de 6 mg pero que
necesitan una formulación parental (p. ej., debido a vómitos prolongados con
migraña), algunos expertos prueban una dosis inicial/repetida más baja (p. ej., 3 o 4
mg) [ 61]. El sumatriptán inyectable está disponible comercialmente en formulaciones
de 3, 4 y 6 mg. El máximo recomendado es 6 mg por dosis y 12 mg cada 24 horas. En
un ensayo de sumatriptán subcutáneo en 639 pacientes, la administración de una
segunda dosis del fármaco 60 minutos después de la primera en aquellos que no
respondieron bien inicialmente proporcionó poco beneficio adicional [62 ] . Los efectos
secundarios comunes del sumatriptán subcutáneo incluyen una reacción en el lugar de
 la inyección, presión o pesadez en el pecho, enrojecimiento, debilidad, somnolencia,
mareos, malestar general, sensación de calor y parestesias. La mayoría de estas
reacciones ocurren poco después de la inyección y se resuelven espontáneamente en
30 minutos.

• El sumatriptán (líquido) en aerosol intranasal se administra como una insuflación de

20 mg en una sola fosa nasal. La dosis puede repetirse una vez después de dos horas si
es necesario. La dosis máxima es de 40 mg por 24 horas. El sumatriptán intranasal
tiene menos efectos secundarios que la formulación inyectable [ 60 ]. El efecto
secundario más común del sumatriptán intranasal es un sabor desagradable.

• El sumatriptán intranasal coformulado con DDM (un potenciador de la permeación

para una absorción más rápida en la circulación sistémica) se administra como una
única insuflación de 10 mg en una fosa nasal [ 63 ]. La dosis máxima es de 30 mg cada
24 horas con dosis individuales separadas por al menos una hora. Las reacciones
adversas más comunes relacionadas con la aplicación fueron molestias nasales, sabor
desagradable e irritación de garganta.

• El sumatriptán en polvo nasal se administra en una dosis de 22 mg utilizando una

cápsula de 11 mg insuflada en cada fosa nasal con un dispositivo de administración
impulsado por la respiración. La dosis puede repetirse una vez después de dos horas si
es necesario. La dosis máxima es de 44 mg por 24 horas. Las reacciones adversas más
comunes son un sabor anormal o desagradable y molestias nasales.

● Zolmitriptán : varios ensayos aleatorios controlados con placebo y una revisión

sistemática y un metanálisis [ 64 ] han demostrado la eficacia del zolmitriptán como
tratamiento de la migraña aguda. Como ejemplo, un ensayo de 1000 pacientes con
migraña comparó cuatro dosis de zolmitriptán (1, 2,5, 5 y 10 mg) con placebo [65 ] . Hubo
una relación dosis-respuesta en términos tanto de eficacia como de efectos adversos; 2,5
mg parecía ser la dosis inicial óptima. Los efectos secundarios más comunes incluyeron
náuseas, mareos, somnolencia, parestesia, fatiga y opresión en la garganta o el pecho. La
incidencia de sabor desagradable es menor con zolmitriptán intranasal, en comparación
con la informada en ensayos de sumatriptán intranasal .

Elección del triptán : la elección de un triptán debe individualizarse; diferentes propiedades

farmacológicas y vías de administración pueden ayudar a guiar la elección ( tabla 2 ). Los
pacientes que no responden bien a un triptán pueden responder a otro [ 66 ].

Relativamente pocos ensayos han comparado los triptanos directamente, lo que dificulta
decidir si usar uno u otro. Un metanálisis de 53 ensayos clínicos de agonistas orales de la
serotonina que incluyeron a más de 24.000 pacientes concluyó que todos los fármacos orales
disponibles son eficaces y bien tolerados [ 67 ]. La mayor probabilidad de éxito constante se
encontró con rizatriptán (10 mg), eletriptán (80 mg) y almotriptán (12,5 mg). Los hallazgos de
un metanálisis en red posterior sugirieron que el eletriptán era el triptano con más
probabilidades de producir un beneficio sostenido a corto plazo [ 68 ]. Estos datos y la
experiencia clínica sugieren que sumatriptán, rizatriptán, eletriptán, almotriptán y zolmitriptán
son muy similares por vía oral, mientras que naratriptán y frovatriptán tienen un inicio más
lento y menor eficacia.

El sumatriptán ofrece la mayor cantidad de opciones para las vías de administración del
fármaco, y el sumatriptán subcutáneo ofrece el inicio de acción más rápido. La dosis de
rizatriptán debe ajustarse a la baja en pacientes que toman propranolol , ya que el propranolol
aumenta los niveles de rizatriptán en un 70 por ciento. Naratriptán y frovatriptán tienen el inicio
de acción más lento entre los triptanos y pueden tener la menor propensión a causar efectos
secundarios [ 69 ].

Factores que predicen la respuesta : el tratamiento oportuno de los ataques de migraña se

considera importante para una terapia aguda exitosa [ 53,70,71 ], pero pocos estudios
rigurosos han examinado los factores que pueden influir en la probabilidad de una buena
respuesta a la terapia con triptanos.

● En un ensayo aleatorizado controlado con placebo que evaluó a 403 pacientes con
migraña, 12,5 mg de almotriptán fue eficaz tanto si se inició cuando el dolor de cabeza era
temprano y leve, como si se inició cuando el dolor de cabeza era de moderado a intenso [
72 ]. Cuando el tratamiento se inició mientras la intensidad del dolor de cabeza era leve y
dentro de la primera hora desde el inicio, una proporción significativamente mayor de
pacientes estaban libres de dolor a las dos horas con almotriptán que con placebo (49
versus 25 por ciento) [72 ] . De manera similar, cuando se inició el tratamiento cuando la
intensidad del dolor de cabeza era de moderada a grave, el almotriptán siguió siendo
significativamente mejor que el placebo en la misma medida de resultado (40 frente a 15
por ciento).

● Otro estudio analizó una base de datos de 130.000 ataques de migraña en 28.000
pacientes con migraña [ 73 ]. La gravedad del dolor previo al tratamiento fue el predictor
más fuerte tanto del alivio del dolor de cabeza (definido como dolor leve o nulo) como de
la respuesta sin dolor dos horas después de tomar sumatriptán , y una gravedad inicial
más baja predice una mejor respuesta. La resistencia del dolor intenso a la terapia con
triptanos encontrada en este estudio puede deberse al desarrollo de sensibilización
central durante el ataque, que se cree que contrarresta la terapia con analgésicos y
 triptanos. (Ver "Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la migraña en
adultos" .)

En pacientes susceptibles a la alodinia cutánea (la percepción de dolor producida por una
estimulación inocua de la piel normal), los datos limitados sugieren que los triptanos son
menos eficaces una vez que se establece la alodinia durante los ataques de migraña. En un
estudio de 31 pacientes, el tratamiento con triptanos produjo un alivio completo del dolor en
dos horas en sólo el 15 por ciento de 34 ataques alodínicos frente al 97 por ciento de 27
ataques no alodínicos [74 ] . Los autores concluyeron que los pacientes que desarrollan
alodinia, que tarda de una a cuatro horas en establecerse [ 75 ], deben tomar triptanos lo antes
posible en un ataque de migraña. Por el contrario, los pacientes que nunca desarrollan alodinia
pueden beneficiarse de la terapia con triptanos en cualquier momento durante un ataque. (Ver
“Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la migraña en adultos” .)

Limitaciones de uso : los triptanos han demostrado ser seguros y eficaces para la mayoría de
los pacientes con migraña [ 76 ]. Una revisión sistemática de estudios observacionales no
encontró asociación entre el uso de triptanos y el riesgo de eventos cardiovasculares
vasooclusivos, aunque sólo se identificaron cuatro estudios relevantes [ 77 ]. De manera similar,
en un estudio de cohorte de 63.575 pacientes con migraña, 13.664 de los cuales fueron
tratados con un triptán, no hubo asociación entre la prescripción de triptán y el accidente
cerebrovascular, otros eventos cardiovasculares o la muerte [78 ] . Sin embargo, en esta
cohorte, se recetaron triptanos a quienes tenían menos riesgo de sufrir estos eventos.

Todos los triptanos deben limitarse a no más de 10 días de uso por mes para evitar dolores de
cabeza por uso excesivo de medicamentos. Según evidencia limitada, todavía se recomienda
evitar los triptanos en pacientes con migraña hemipléjica, migraña basilar, accidente
cerebrovascular isquémico, cardiopatía isquémica, angina de Prinzmetal e hipertensión no
controlada [79 ] .

La combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa está relativamente contraindicada

con triptanos debido al riesgo de síndrome serotoninérgico. Los triptanos no deben usarse
dentro de las 24 horas posteriores al uso de preparaciones de ergotamina o un medicamento
triptano diferente [ 80 ]. (Ver "Síndrome serotoninérgico (toxicidad por serotonina)" .)

Eletriptán se metaboliza principalmente por la enzima CYP3A4 del citocromo P-450. Por lo
tanto, el eletriptán no debe usarse dentro de al menos 72 horas de tratamiento con otros
medicamentos que son inhibidores potentes del CYP3A4, como ketoconazol , itraconazol ,
nefazodona , troleandomicina, claritromicina , ritonavir y nelfinavir .
Se han planteado preocupaciones sobre el desarrollo de un síndrome serotoninérgico (ver
"Síndrome serotoninérgico (toxicidad por serotonina)" ) en pacientes que usan triptanes en
combinación con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) [ 81 ]. Sin embargo, el riesgo
añadido de síndrome serotoninérgico que plantea el uso combinado de un triptán con un ISRS
o un IRSN parece ser muy bajo o inexistente [ 82-85 ]. Por lo tanto, muchos expertos en dolores
de cabeza sugieren que los triptanos en combinación con ISRS o IRSN se pueden usar en la
mayoría de los casos en los que ambos son necesarios, siempre que se analicen los riesgos y
beneficios y se controle a los pacientes para detectar síntomas del síndrome serotoninérgico.
La combinación debe suspenderse si surgen tales síntomas.

TRIPTANOS CON AINE

El uso combinado de un triptán y un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para tratar

la migraña aguda parece ser más eficaz que el uso de cualquiera de las clases de fármacos por
separado. La combinación mejor estudiada es sumatriptán con naproxeno . Una revisión
sistemática y un metanálisis, actualizado en 2016, encontraron que la combinación de
sumatriptán y naproxeno era más eficaz que cualquiera de los agentes solos para el
tratamiento de la migraña aguda [ 86 ]. Entre los estudios más grandes incluidos se
encontraban dos ensayos aleatorios controlados con placebo de diseño similar, que
involucraron a un total de casi 3000 pacientes, que evaluaron una formulación de succinato de
sumatriptán de 85 mg y naproxeno sódico de 500 mg en una sola tableta (Treximet) [ 87]. Se
informaron las siguientes observaciones:

● Dos horas después de la dosificación, la combinación de sumatriptán y naproxeno fue

más eficaz que el placebo o sumatriptán solos para el alivio del dolor de cabeza (definido
como la reducción del dolor de intensidad moderada o grave a intensidad leve o ausencia
de dolor sin el uso de medicación de rescate).

● Sumatriptán y naproxeno fueron más efectivos que la monoterapia con sumatriptán y

naproxeno en monoterapia para una respuesta sostenida sin dolor (definida como dolor
inicialmente moderado o intenso reducido a ningún dolor entre 2 y 24 horas después de la
administración sin el uso de medicación de rescate)

● El agente combinado fue bien tolerado; mareos, somnolencia, parestesia y náuseas fueron
los efectos secundarios más comunes
En dos ensayos aleatorios controlados con placebo con más de 1000 pacientes que probaron el
tratamiento temprano (dentro de una hora después del inicio de la migraña cuando el dolor era
leve), una respuesta sin dolor a las dos horas fue significativamente más frecuente en los
pacientes asignados a la combinación sumatriptán y naproxeno 85/500 mg (aproximadamente
el 50 por ciento, frente a aproximadamente el 16 por ciento con placebo) [ 88 ]. Incluso a los 30
minutos, hubo una respuesta sin dolor estadísticamente significativa con la combinación de
sumatriptán más naproxeno.

No está claro si los resultados de los ensayos que probaron sumatriptán con naproxeno son
generalizables a otras combinaciones de triptán/AINE. Sin embargo, un ensayo controlado
doble ciego de 279 pacientes encontró que la combinación de frovatriptán (2,5 mg) y
dexketoprofeno (25 mg o 37,5 mg) fue más efectiva que frovatriptán solo para tratar los
ataques de migraña, según lo medido por la proporción de sujetos que sin dolor a las dos horas
(51 por ciento para frovatriptán con cualquier dosis de dexketoprofeno, versus 29 por ciento
para frovatriptán solo) [ 89 ].

ANTIEMÉTICOS

La metoclopramida intravenosa (IV) y la proclorperazina IV o intramuscular (IM) se pueden usar

junto con otros agentes o como monoterapia para la migraña aguda. Estos medicamentos
actúan como antieméticos principalmente porque son antagonistas de los receptores de
dopamina. Además, son eficaces para reducir el dolor de cabeza por migraña. El beneficio de
estos agentes para la migraña se ha demostrado en ensayos aleatorios controlados con
placebo, como se analizará a continuación. A veces se administra difenhidramina intravenosa
(12,5 a 25 mg cada hora durante dos horas) con estos medicamentos para prevenir la acatisia y
las reacciones distónicas agudas, que son los principales efectos secundarios de esta clase de
medicamentos.

Otros medicamentos antieméticos (es decir, haloperidol , clorpromazina , droperidol y

ondansetrón ) provocan una prolongación dosis dependiente del intervalo QT en el
electrocardiograma (ECG), lo que puede provocar una arritmia cardíaca potencialmente mortal,
incluida la torsade de pointes. Pueden usarse en pacientes cuando los síntomas de la migraña
no responden a los antieméticos que no prolongan el intervalo QT. Deben evitarse en pacientes
con síndrome de QT largo congénito, aquellos con intervalo QT corregido (QTc) persistente
>500 milisegundos en el ECG y con otros factores de riesgo de síndrome de QT largo adquirido
(tabla 3 ) . (Ver "Síndrome de QT largo adquirido: definiciones, fisiopatología y causas",
sección sobre 'Factores de riesgo del síndrome de QT largo inducido por fármacos' .)
A diferencia de las preparaciones intravenosas o intramusculares, los antieméticos orales no
deben considerarse como monoterapia en la migraña aguda [ 1,2 ].

Prochlorperazine — In controlled trials, IV prochlorperazine appears to be as effective or more

effective than IV metoclopramide or subcutaneous sumatriptan, and more effective than
hydromorphone or placebo in the acute treatment of migraine [14,16,19,90,91]. In most of
these trials, diphenhydramine was used as adjunct treatment to prevent akathisia and dystonic
reactions, and the possibility of migraine benefit from diphenhydramine cannot be completely
discounted.

En un ensayo controlado aleatorio evaluó que 127 adultos que acudieron al departamento de
emergencias para el tratamiento de la migraña, la combinación de proclorperazina IV (10 mg) y
difenhidramina IV (25 mg) fue más efectiva que hidromorfona IV (1 mg) para lograr un efecto
sostenido. alivio del dolor de cabeza, definido como una reducción a un nivel de dolor de
cabeza leve o nulo dentro de las dos horas posteriores a la administración del medicamento y
sin recaída o necesidad de mediación de rescate durante 48 horas [ 91 ].

En otro ensayo controlado aleatorio doble ciego que evaluó el tratamiento de la migraña en el
departamento de emergencias en 66 pacientes, la combinación de proclorperazina intravenosa
(10 mg) y difenhidramina intravenosa (12,5 mg) fue significativamente más efectiva que
sumatriptán subcutáneo (6 mg) para la reducción. de la intensidad del dolor a los 80 minutos o
en el momento del alta [ 92 ]. Una alta tasa de abandonos tras el intento de contacto telefónico
a las 72 horas impidió una evaluación significativa de la recurrencia del dolor de cabeza,
aunque ninguno de los pacientes incluidos regresó al departamento de emergencias con
quejas de dolor de cabeza.

Metoclopramida : la metoclopramida intravenosa es eficaz para el tratamiento de la migraña

aguda, como se demuestra en revisiones sistemáticas y metanálisis [ 14,16,19,93 ]. Un
metanálisis, publicado en 2004, revisó 13 ensayos clínicos [ 93 ]. Los métodos de estudio
variaron considerablemente y la calidad de los estudios incluidos fue en general deficiente. Se
hicieron las siguientes observaciones [ 93 ]:

● En los datos agrupados de tres estudios, la metoclopramida tuvo más probabilidades de

reducir el dolor de cabeza que el placebo (odds ratio [OR] 2,84; IC del 95 %: 1,05 a 7,68).

● El NNT para permitir que un paciente lograra una reducción significativa del dolor con
metoclopramida fue de cuatro.

● La metoclopramida fue menos eficaz que la clorpromazina y la proclorperazina para aliviar

el dolor y las náuseas, aunque las diferencias no siempre fueron estadísticamente
 significativas.

● Un ensayo encontró que el tratamiento con metoclopramida no fue estadísticamente

diferente del sumatriptán en cuanto a las tasas de resolución completa de la migraña o
reducción significativa del dolor o las náuseas.

La metoclopramida oral puede ser eficaz cuando se combina con otros tratamientos. (Consulte
'Uso en terapia complementaria' a continuación).

Otros : la clorpromazina , el ondansetrón o el granisetrón , el droperidol y el haloperidol

parecen ser eficaces para el tratamiento agudo de la migraña, pero no se consideran agentes
de primera línea porque la evidencia proviene principalmente de ensayos aleatorios de menor
calidad y porque las tasas de efectos adversos son altas [ 19 ]. Los efectos adversos de estos
agentes pueden incluir dolor de cabeza de rebote, acatisia y arritmia por la prolongación del
segmento QT en el ECG ( tabla 3 ). Si se utilizan estos medicamentos, se debe obtener un
ECG al inicio del estudio y dos o tres horas después de la administración [ 94], y se debe
controlar a los pacientes para detectar síntomas clínicos que sugieran una prolongación del
segmento QT. (Consulte "Síndrome de QT largo adquirido: manifestaciones clínicas, diagnóstico
y tratamiento", sección sobre "Precauciones para cualquier paciente que comience a tomar
medicamentos que prolongan el QT" .)

● Clorpromazina : aunque los datos son limitados, la clorpromazina intravenosa parece ser
eficaz en el tratamiento agudo de la migraña [ 14,16,19 ]. En uno de los ensayos clínicos
más grandes que evaluó el tratamiento con clorpromazina en el departamento de
emergencias, 128 pacientes con migraña fueron asignados a 0,1 mg/kg de clorpromazina
IV o placebo. El tratamiento con clorpromazina se asoció con una mejoría significativa en
el dolor, las náuseas, la fotofobia, la fonofobia y la necesidad de medicación de rescate a
los 60 minutos en comparación con el placebo [ 95]. Beneficio extendido tanto a la
migraña con aura como a la migraña sin aura. El número necesario a tratar (NNT) para
permitir que un paciente lograra una mejoría significativa a los 60 minutos fue dos.
Además, los pacientes tratados con clorpromazina tuvieron una tasa significativamente
reducida de recurrencia del dolor de cabeza a las 24 horas. La somnolencia y la
hipotensión postural se observaron con mayor frecuencia con el tratamiento con
clorpromazina que con el placebo.

● Ondansetrón y granisetrón : el tratamiento de la migraña aguda con ondansetrón o

granisetrón no se ha evaluado rigurosamente, aunque existen informes que describen su
uso [ 96 ]. Sin embargo, tanto ondansetrón como granisetrón se han asociado con una
 incidencia relativamente alta de dolor de cabeza como efecto adverso [ 97-99 ]. Varias
directrices desaconsejan el uso de granisetrón intravenoso para la migraña aguda [ 2,19 ].

● Droperidol : en un ensayo controlado aleatorio de más de 300 pacientes, el droperidol

(2,75 mg, 5,5 mg y 8,25 mg IM) fue superior al placebo para el tratamiento de los ataques
de migraña aguda [ 100 ]. Sin embargo, estas dosis se asociaron con altas tasas de
eventos adversos, incluidas acatisia y astenia. Revisiones sistemáticas de ensayos
controlados aleatorios han encontrado que la eficacia del droperidol parenteral (IV o IM)
para el alivio de la migraña aguda fue igual o mejor que la proclorperazina [ 14,16 ].

● Haloperidol : un ensayo controlado con placebo de 40 pacientes hospitalizados encontró

que el haloperidol (5 mg IV) fue eficaz para aliviar el dolor de la migraña [ 101 ]. Se
produjeron efectos adversos, principalmente sedación y acatisia, en el 80 por ciento de los
pacientes que recibieron haloperidol. Otro ensayo asignó al azar a 64 adultos que
acudieron al servicio de urgencias con migraña aguda para recibir tratamiento con
haloperidol 5 mg IV o metoclopramida 10 mg IV [ 102 ]. No hubo diferencias en el alivio
del dolor entre los grupos de tratamiento, pero la incidencia de inquietud (acatisia) fue
mayor en el grupo de haloperidol (43 versus 10 por ciento).

Uso en terapia complementaria : los antieméticos se usan comúnmente como terapia

complementaria para tratar la migraña. Por ejemplo, los medicamentos antiinflamatorios no
esteroides (AINE) se pueden combinar con metoclopramida para disminuir las náuseas y los
vómitos. La eficacia de este enfoque quedó ilustrada en un ensayo aleatorizado de 421
pacientes con migraña que comparó acetilsalicilato de lisina oral (equivalente a 900 mg de
aspirina ) más metoclopramida oral (10 mg) con sumatriptán oral (100 mg) o placebo [ 103]. La
intensidad del dolor de cabeza disminuyó en el 57, 53 y 24 por ciento de los pacientes,
respectivamente. Por lo tanto, en pacientes que no usan supositorios o que tienen dificultades
para tolerar los analgésicos orales, un analgésico más metoclopramida es una alternativa
razonable y de costo relativamente bajo.

ANTAGONISTAS DEL CGRP

La modulación farmacológica de la actividad del péptido relacionado con el gen de la

calcitonina (CGRP) parece mediar la transmisión del dolor trigeminovascular en la migraña (ver
"Fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la migraña en adultos" ). Los
anticuerpos monoclonales dirigidos contra el receptor o ligando CGRP se administran mediante
inyección para prevenir la migraña. Los antagonistas de CGRP de molécula pequeña (también
denominados "gepants") son opciones orales disponibles para el tratamiento agudo de la
migraña en pacientes con respuesta insuficiente o contraindicación (p. ej., enfermedad de las
arterias coronarias) al tratamiento con triptanos. Los medicamentos y las dosis típicas para el
tratamiento de la migraña aguda incluyen:

● Rimegepant 75 mg como dosis única oral

● Ubrogepant 50 a 100 mg por vía oral, se puede repetir la dosis en dos horas; dosis
máxima 200 mg cada 24 horas

● Zavegepant 10 mg administrados por vía intranasal en una sola pulverización

Varios ensayos de tratamiento agudo demostraron beneficios con rimegepant o ubrogepant [

104-108 ]. Como ejemplo, un ensayo asignó al azar a pacientes adultos con migraña episódica
en una proporción de 1:1:1 a una tableta de 100 mg de ubrogepant, 50 mg de ubrogepant o
placebo tomados dentro de las cuatro horas posteriores a un único ataque de migraña; Se
permitió una segunda dosis opcional o la medicación de rescate del propio paciente de 2 a 48
horas después de la primera dosis [ 108]. Con datos de eficacia de 1327 pacientes, la proporción
sin dolor dos horas después del tratamiento fue mayor para los asignados a las dosis de 100
mg y 50 mg de ubrogepant en comparación con el placebo (21,2, 19,2 y 11,8 por ciento,
respectivamente). Además, la proporción que informó ausencia de su síntoma más molesto
asociado con la migraña (es decir, fotofobia, fonofobia o náuseas) dos horas después del
tratamiento fue mayor para los asignados a 100 y 50 mg de ubrogepant en comparación con el
placebo (37,7, 38,6 y 27,8 por ciento). Los eventos adversos más comunes fueron náuseas,
somnolencia y sequedad de boca.

Un metanálisis de 2021 de los ensayos disponibles encontró que la resolución del dolor en dos
horas era más probable con rimegepant (riesgo relativo [RR] 1,8, IC 95 % 1,5-2,1) o ubrogepant
(RR 1,6, IC 95 % 1,3-1,9) que con placebo [ 109 ]. Ubrogepant recibió la aprobación de la
Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) para el tratamiento de la
migraña aguda en adultos en diciembre de 2019 [ 110 ], y rimegepant recibió una aprobación
similar de la FDA en febrero de 2020 [ 111 ]. Sin embargo, dado el diseño de ataque único a
corto plazo de estos ensayos [ 105-108 ], se necesitan datos a largo plazo para determinar la
seguridad y la tolerabilidad. Se ha descubierto que rimegepant es eficaz en algunos pacientes
que no respondieron previamente a un triptán [ 112], pero aún no se conoce la eficacia de los
antagonistas del CGRP en comparación con los triptanos.

Zavegepant es un antagonista del receptor CGRP de molécula pequeña para el tratamiento

agudo que se administra por vía intranasal. En un ensayo de 1.405 pacientes adultos con
migraña, los asignados a 10 mg de zavegepant tenían más probabilidades de no tener dolor a
las dos horas que los pacientes asignados a placebo (24 frente a 15 por ciento; diferencia de
riesgo del 9 por ciento, IC del 95 %: 4,5 a 13,1) [ 113]. Además, la resolución de los síntomas
agudos más molestos (p. ej., fotofobia, náuseas) fue más común con zavegepant (40 frente a 31
por ciento). Los eventos adversos fueron transitorios y leves e incluyeron disgeusia y molestias
nasales. La administración nasal de un antagonista del receptor CGRP proporciona una rápida
absorción y efecto y puede ser preferida en pacientes con náuseas y/o vómitos que no pueden
tolerar las opciones orales. Zavegepant fue aprobado para la migraña aguda por la FDA de EE.
UU. en 2023 [ 114 ].

La seguridad del uso de un antagonista del CGRP dentro de dos a cuatro horas después de un
triptano o un agente ergotamínico no está bien establecida.

Varios antagonistas del CGRP están aprobados para la prevención de la migraña, como se
analiza por separado. (Consulte "Tratamiento preventivo de la migraña episódica en adultos",
sección sobre "antagonistas del CGRP" .)

LASMIDITAN

Lasmiditan es un agonista selectivo del receptor de serotonina 1F que carece de actividad

vasoconstrictora y, por lo tanto, puede usarse en pacientes con contraindicaciones relativas a
los triptanos debido a factores de riesgo cardiovascular [ 115 ].

En un ensayo aleatorio de más de 2200 pacientes con migraña episódica, la proporción que no
presentaba dolor de cabeza a las dos horas fue mayor con 200 mg de lasmiditán (32 versus 15
por ciento con placebo; diferencia de riesgo absoluto [ARD] 17 por ciento; odds ratio [OR] ] 2,6,
IC 95% 2,0-3,6) y lasmiditan 100 mg (28 versus 15 por ciento; ARD 13 por ciento; OR 2,2, IC 95%
1,6-3,0) [ 116 ] . En un metanálisis de 2021 que incluyó cinco ensayos y más de 7000 pacientes,
la resolución del dolor a las dos horas fue más probable con lasmiditan que con placebo (riesgo
relativo [RR] 1,95, IC 95% 1,3-3,0) [109 ] . Lasmiditán también fue eficaz para el tratamiento de la
migraña aguda en otro ensayo aleatorizado controlado con placebo de 2.310 pacientes [ 117 ].

En octubre de 2019, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) aprobó

las tabletas orales de lasmiditan para el tratamiento agudo de la migraña en adultos [ 118 ]. La
dosis inicial de lasmiditán es de 50 o 100 mg; No hay ningún beneficio al tomar una segunda
dosis para el mismo ataque de migraña. En ataques posteriores, la dosis puede aumentarse a
100 o 200 mg según sea necesario, pero no se debe tomar más de una dosis en 24 horas [ 119
].

El evento adverso más común asociado con lasmiditán es el mareo; Otros eventos adversos
relativamente frecuentes son parestesia, somnolencia, fatiga y náuseas [ 116,117 ]. Los mareos
con lasmiditán dependen de la dosis y son en gran medida de intensidad leve a moderada, con
una duración media de 1,5 a 2 horas [ 120 ]. El fármaco puede provocar problemas de
conducción y los pacientes no deben conducir vehículos motorizados, operar maquinaria ni
realizar actividades potencialmente peligrosas durante al menos ocho horas después de cada
dosis de lasmiditán [119 ] .

Cornezuelos

Se han utilizado diversas preparaciones de ergotamina , solas o en combinación con cafeína y

otros analgésicos, para el tratamiento abortivo de la migraña [ 121 ]. Tanto la ergotamina como
la dihidroergotamina se unen a los receptores 5HT 1b/d, tal como lo hacen los triptanos. Como
sugiere la evidencia revisada a continuación, la dihidroergotamina parenteral es eficaz para la
migraña aguda, mientras que la eficacia de la ergotamina es incierta.

Dihidroergotamina : la dihidroergotamina es un agonista alfa-adrenérgico que es un

vasoconstrictor arterial más débil y un venoconstrictor más potente que el tartrato de
ergotamina . También es un potente agonista del receptor 5-HT 1b/1d. La dihidroergotamina
tiene menos efectos secundarios que la ergotamina [ 7 ]. Está disponible para uso intravenoso
(IV), intramuscular (IM), subcutáneo e intranasal. La dihidroergotamina se utiliza a menudo en
combinación con un fármaco antiemético, y este es siempre el caso cuando se administra por
vía intravenosa.

El uso de dihidroergotamina intravenosa para el tratamiento de la migraña crónica intratable o

el estado migrañoso (un ataque de migraña debilitante que dura más de 72 horas) se analiza
por separado. (Consulte "Dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos: tratamiento y
pronóstico", sección sobre "Dihidroergotamina" .)

La dihidroergotamina parenteral (DHE 45) administrada con un antiemético parece ser eficaz
para la migraña aguda. Esta conclusión está respaldada por los hallazgos de una revisión
sistemática que analizó 11 ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento con
dihidroergotamina IV o IM para la migraña aguda en adultos [ 122 ]. La calidad de los estudios
incluidos fue variable y la mayoría tenía tamaños de muestra relativamente pequeños. Se
informaron las siguientes observaciones:

● En dos estudios, la dihidroergotamina sola (sin antiemético) fue menos eficaz en la

mayoría de las medidas de resultado que el sumatriptán [ 123,124 ], y en un estudio fue
menos eficaz en algunas (pero no en todas) las medidas de resultado que la
clorpromazina [ 125 ].
 ● En ocho estudios, la combinación de dihidroergotamina parenteral con un antiemético
(más comúnmente metoclopramida ) fue tan eficaz o más eficaz que la meperidina , el
valproato o el ketorolaco para aliviar la migraña y prevenir las recaídas.

No se sabe si la dihidroergotamina contribuyó a un beneficio adicional cuando se usó con un

antiemético en estos estudios, ya que se sabe que el antiemético metoclopramida es eficaz
para la migraña cuando se usa solo (ver "Metoclopramida" más arriba). Sin embargo, en varios
estudios, la dihidroergotamina combinada con un antiemético fue superior a otros agentes
combinados con el mismo antiemético, lo que sugiere que la dihidroergotamina tiene eficacia
independiente para la migraña [ 125 ].

En ensayos controlados con placebo se ha descubierto que la dihidroergotamina intranasal

autoadministrada es eficaz para el tratamiento de los síntomas de la migraña [ 126,127 ]. En un
ensayo con más de 300 pacientes con migraña, por ejemplo, el 27 por ciento de los pacientes a
los que se les administraron 2 mg de dihidroergotamina intranasal tuvieron una resolución del
dolor de cabeza en 30 minutos [128 ] . Cuatro horas después del tratamiento, el 70 por ciento
de los dolores de cabeza se resolvieron y regresaron dentro de las 24 horas en sólo el 14 por
ciento. No se observaron efectos adversos graves del tratamiento.

Un sistema de administración dirigido a la cavidad nasal superior puede mejorar la

disponibilidad sistémica de dihidroergotamina . En un estudio abierto de 360 ​pacientes con
migraña, el 52 por ciento de los pacientes informó la resolución del síntoma más molesto de la
migraña y el 66 por ciento informó alivio del dolor a las dos horas cuando se usó mesilato de
dihidroergotamina administrado en la cavidad nasal superior [127 ] . Los efectos adversos más
comunes relacionados con el tratamiento fueron congestión nasal (15 por ciento), náuseas (7
por ciento) y malestar nasal (5 por ciento).

La dihidroergotamina subcutánea puede ser ligeramente más eficaz que la preparación

intranasal, pero tiene la desventaja de que no viene en una jeringa precargada. Sin embargo, se
puede enseñar a los pacientes a autoinyectarse este agente. Un estudio asignó al azar a 295
pacientes con migraña aguda (con o sin aura) para recibir 1 mg de dihidroergotamina
subcutánea o 6 mg de succinato de sumatriptán subcutáneo; se utilizó una segunda inyección
del mismo fármaco en dos horas si los pacientes no experimentaron alivio inicial [ 123]. El alivio
del dolor de cabeza se produjo en el 86 y el 83 por ciento a las cuatro horas, respectivamente,
una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, la dihidroergotamina
tuvo más probabilidades de producir alivio a las 24 horas (90 frente a 77 por ciento) y se asoció
con una menor incidencia de recurrencia en las 24 horas posteriores a la terapia (18 frente a 45
por ciento).
La dihidroergotamina no debe usarse dentro de las 24 horas posteriores a la administración de
triptanos u otros agentes similares al cornezuelo de centeno. La dihidroergotamina está
contraindicada en pacientes con hipertensión o cardiopatía isquémica y en el embarazo. La
dihidroergotamina no debe usarse en combinación con vasoconstrictores periféricos y
centrales o con inhibidores potentes de CYP3A4 (incluidos inhibidores de la proteasa,
antimicóticos azólicos y algunos antibióticos macrólidos) ni en pacientes con migraña
hemipléjica o migraña con aura del tronco encefálico.

Ergotamina : no está claro si es la ergotamina en sí o los demás ingredientes de la

combinación de medicamentos los que proporcionan el mayor efecto. Hay dos observaciones
que cuestionan la eficacia de la ergotamina sola: la ergotamina oral y rectal tienen una
biodisponibilidad muy pobre (2 y 5 por ciento, respectivamente) [129] , y la mayoría de los
ensayos controlados con placebo de ergotamina oral sola no han logrado demostrar eficacia en
el Alivio de la migraña [ 130 ]. Un ensayo controlado encontró que los supositorios rectales que
contienen ergotamina (2 mg) más cafeína (100 mg) eran tan efectivos como los supositorios de
sumatriptán (25 mg) para aliviar la migraña [ 131,132] .]. Sin embargo, hubo más efectos
secundarios entre los pacientes tratados con ergotamina.

El tartrato de ergotamina puede estar asociado con efectos secundarios importantes y puede
empeorar las náuseas y los vómitos asociados con la migraña. Además, se han informado
oclusión vascular y dolores de cabeza de rebote con dosis orales superiores a 6 comprimidos
por 24 horas o 10 comprimidos por semana. Los años de uso también pueden estar asociados
con valvulopatías cardíacas [ 133 ].

La ergotamina no debe usarse dentro de las 24 horas posteriores a la administración de

triptanos u otros agentes similares al cornezuelo de centeno. Los cornezuelos de centeno
deben evitarse en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias porque causan
constricción sostenida de las arterias coronarias [ 134 ], enfermedad vascular periférica,
hipertensión y enfermedad hepática o renal. Además, el uso excesivo de ergotamina se ha
asociado con un mayor riesgo de complicaciones cerebrovasculares, cardiovasculares e
isquémicas periféricas, particularmente entre aquellos que usan medicamentos
cardiovasculares [ 135 ]. Tampoco deben usarse en pacientes que padecen migraña hemipléjica,
migraña con aura del tronco encefálico y migraña con aura prolongada porque pueden reducir
el flujo sanguíneo cerebral.

Un panel de consenso europeo revisó el uso de ergotamina para el tratamiento agudo de la

migraña y concluyó que la ergotamina es el fármaco de elección en relativamente pocos
pacientes con migraña debido a cuestiones de eficacia y efectos secundarios [ 131 ]. Los
candidatos adecuados pueden ser aquellos con ataques de duración prolongada (p. ej., más de
48 horas) y posiblemente recurrencia frecuente de cefalea.

TERAPIA ABORTIVA MÁS DEXAMETASONA PARENTERAL

Cuando se agrega al tratamiento estándar de la migraña aguda, el tratamiento parenteral con

dexametasona reduce la tasa de recurrencia temprana del dolor de cabeza. La evidencia de
respaldo proviene de un metanálisis de siete ensayos aleatorios realizados en departamentos
de emergencia o clínicas de dolor de cabeza [ 136 ]. Todos los pacientes (n = 738) recibieron un
tratamiento estándar para la migraña abortiva y también fueron asignados aleatoriamente a un
tratamiento con una dosis única de dexametasona (intravenosa o intramuscular, de 10 a 24 mg)
o placebo.

● En los resultados agrupados, la dexametasona fue significativamente más eficaz que el

placebo para reducir la recurrencia de la migraña entre 24 y 72 horas después del
tratamiento (riesgo relativo 0,74; IC del 95 %: 0,6 a 0,9). El número necesario a tratar para
prevenir un dolor de cabeza recurrente era nueve.

● La dexametasona no proporcionó ningún beneficio adicional para el alivio inmediato del

dolor de cabeza.

● No hubo diferencias significativas con respecto a los eventos adversos entre los grupos de
dexametasona y placebo.

Un segundo metanálisis [ 137 ] y una revisión sistemática [ 138 ] también concluyeron que la
dexametasona parenteral complementaria es eficaz para reducir la tasa de recurrencia de la
migraña. El tratamiento complementario de la migraña aguda con prednisona oral no fue
beneficioso para la prevención del dolor de cabeza recurrente en un ensayo pequeño [ 139 ].

Teniendo en cuenta estos datos, recomendamos el tratamiento complementario con una dosis
única de dexametasona parenteral (10 a 24 mg) para reducir el riesgo de recurrencia temprana
del dolor de cabeza en pacientes que reciben tratamiento abortivo estándar para la migraña en
el departamento de urgencias o en la clínica. Sin embargo, el uso frecuente de dexametasona
como complemento para el dolor de cabeza aumenta el riesgo de toxicidad por
glucocorticoides y debe evitarse.

VALPROATO DE SODIO
Datos limitados sugieren que el valproato de sodio intravenoso (IV) puede ser eficaz para el
tratamiento de la migraña aguda. En un pequeño ensayo de 99 adultos con migraña sin aura
que acudieron de forma aguda a un servicio de urgencias, los pacientes que recibieron una
dosis única de 800 mg de valproato de sodio intravenoso tenían más probabilidades de
informar un alivio del dolor a las dos horas que aquellos que recibieron 800 mg de ibuprofeno .
140 ]. Se encontró un beneficio similar en estudios pequeños cuando se comparó el valproato
de sodio con sumatriptán y dexametasona [ 141,142 ]. Sin embargo, otros estudios han
sugerido sólo un beneficio a corto plazo con tasas más altas de terapia de rescate con valproato
de sodio que con antieméticos y analgésicos [ 18,143].

Se prefiere el valproato intravenoso a las formulaciones orales para el tratamiento de la

migraña aguda porque actúa más rápido. La dosis típica es de 500 a 1000 mg durante 5 a 10
minutos (hasta 10 mg/kg cada minuto). Los efectos adversos del valproato incluyen náuseas,
vómitos y temblores. El valproato para el tratamiento de la migraña está contraindicado en
pacientes embarazadas debido a un riesgo elevado de teratogenicidad.

NEUROMODULACIÓN

Los datos limitados de pequeños ensayos controlados aleatorios sugieren beneficios de

diversas formas de neuromodulación para el tratamiento del dolor agudo de la migraña. Estos
tratamientos estimulan el sistema nervioso central o periférico con una corriente eléctrica o un
campo magnético [ 144 ]. Son opciones para pacientes que prefieren tratamientos no
farmacológicos o que tienen una respuesta inadecuada, incapacidad de tolerar o
contraindicaciones a los tratamientos farmacológicos para la migraña.

Estimulación nerviosa supraorbitaria transcutánea : la estimulación nerviosa

supraorbitaria transcutánea puede reducir la intensidad del dolor de la migraña, como se
muestra en el ensayo ACME, que asignó al azar a 109 sujetos que padecían un ataque de
migraña aguda de al menos tres horas de duración a una sesión de tratamiento de una hora
con estimulación externa del nervio trigémino. o estimulación simulada [ 145 ]. El dolor se
evaluó mediante una escala visual analógica, que va de 0 (sin dolor) a 10 (dolor máximo). La
reducción media de la intensidad del dolor a una hora fue mayor para el grupo de estimulación
verdadera en comparación con el grupo simulado (-3,46 versus -1,78). Hubo cinco eventos
adversos menores y ningún evento adverso grave en el grupo de estimulación verdadera.

El dispositivo estimulador del nervio trigémino transcutáneo supraorbitario utilizado en este

ensayo está aprobado para su comercialización en los Estados Unidos, Canadá, Europa y varios
países más. La evidencia relacionada con la prevención de la migraña se revisa por separado.
(Ver "Tratamiento preventivo de la migraña episódica en adultos", sección sobre
'Neuromodulación' ).

Neuromodulación eléctrica remota : los datos de varios ensayos sugieren que un dispositivo
que aplica estimulación eléctrica no dolorosa de la piel puede reducir el dolor agudo de la
migraña [ 146-148 ]. El dispositivo estimulante, controlado con un teléfono inteligente, consta
de un brazalete con electrodos de goma y una fuente de energía. Se coloca el brazalete y se
inicia la estimulación lo antes posible después del inicio de un ataque de migraña. En un ensayo
piloto cruzado con control simulado de 71 pacientes, la proporción de respondedores fue
mayor con estimulación activa en comparación con estimulación simulada [ 146 ].

Un ensayo posterior de 252 adultos con migraña episódica evaluó a los pacientes aleatorizados
en una proporción de 1:1 para recibir de 30 a 45 minutos de estimulación activa (frecuencia de
100 a 120 Hz, ancho de pulso de 400 microsegundos y corriente de salida de hasta 40 mA
ajustada por el paciente). ) o estimulación simulada (frecuencia de pulso de aproximadamente
0,08 Hz, ancho de pulso modulado de 40 a 550 microsegundos) [ 147]. La estimulación simulada
fue diseñada para producir una sensación similar a la estimulación activa pero con una
frecuencia demasiado baja para inducir la inhibición del dolor. Dos horas después del
tratamiento, más pacientes asignados a estimulación activa estaban libres de dolor (37 por
ciento, versus 18 por ciento con simulación, diferencia de riesgo absoluto [ARD] 19 por ciento) o
tuvieron alivio del dolor, definido como una mejora del dolor severo o moderado a leve o
ninguno, o de dolor leve a ninguno (67 versus 39 por ciento, ARD 28 por ciento). Los eventos
adversos leves asociados al dispositivo ocurrieron en aproximadamente el 4 por ciento e
incluyeron sensación de calor, entumecimiento del brazo o la mano, enrojecimiento, picazón,
hormigueo, espasmo muscular, dolor en el brazo, dolor en el hombro y dolor en el cuello. No
hubo eventos adversos graves.

El dispositivo de neuromodulación eléctrica remota utilizado en este ensayo está aprobado

para su comercialización en los Estados Unidos.

Estimulación magnética transcraneal : la eficacia de la estimulación magnética transcraneal

(EMT) de pulso único se demostró en un ensayo controlado simulado de 201 adultos con
migraña episódica con aura [149 ] . El análisis se basó en 164 pacientes que trataron al menos
un ataque de migraña durante la fase del aura. La ausencia de dolor dos horas después del
tratamiento fue significativamente mayor con el dispositivo TMS en comparación con la
estimulación simulada (39 frente a 22 por ciento, reducción del riesgo absoluto del 17 por
ciento, IC del 95 por ciento: 3-31 por ciento). Además, la importancia para una respuesta
sostenida sin dolor se mantuvo tanto a las 24 como a las 48 horas. No hubo eventos adversos
graves relacionados con el uso del dispositivo.
El dispositivo TMS portátil está disponible en el Reino Unido y Estados Unidos. El dispositivo
TMS puede resultar útil como intervención de segunda línea para quienes padecen migraña
que no responde al tratamiento de primera línea con triptanos u otros agentes mencionados
anteriormente o que no pueden tomar estos agentes debido a contraindicaciones o
intolerancia. La EMT no debe utilizarse para tratar la migraña en pacientes con epilepsia, ya que
existe una preocupación teórica de que la EMT pueda desencadenar convulsiones [ 150 ].

Estimulación del nervio vago no invasiva : la estimulación del nervio vago no invasiva
(nVNS) puede ser beneficiosa para el tratamiento agudo de la migraña episódica. El ensayo
PRESTO asignó aleatoriamente a más de 240 participantes al tratamiento con un dispositivo
nVNS patentado o un dispositivo simulado [ 151]. Se instruyó a los sujetos para que se
autoadministraran estimulación durante 120 segundos cada uno en los lados derecho e
izquierdo del cuello dentro de los 20 minutos posteriores al inicio del dolor de migraña, y que
repitieran la estimulación, si no sin dolor, a los 15 minutos y a los 120 minutos. Más pacientes
lograron liberarse del dolor con nVNS en comparación con el tratamiento simulado, pero la
diferencia no fue significativa a los 120 minutos (30 versus 20 por ciento). Los efectos adversos
más comunes en el grupo nVNS fueron molestias en el lugar de la aplicación y nasofaringitis. El
dispositivo nVNS utilizado en este ensayo está aprobado para su comercialización en los
Estados Unidos y la Unión Europea.

BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS

Los bloqueos nerviosos dirigidos al nervio occipital, el ganglio esfenopalatino y el nervio

trigémino son opciones para el tratamiento agudo de la migraña en pacientes que tienen
ataques de migraña graves y prolongados, y en pacientes que son refractarios o tienen
contraindicaciones a los tratamientos estándar para la migraña [152,153 ] . Las
contraindicaciones más importantes para los bloqueos de nervios periféricos incluyen alergia
conocida a un anestésico local, defecto craneal abierto e infección cutánea suprayacente; El
embarazo es una contraindicación relativa. (Ver "Dolor de cabeza durante el embarazo y el
posparto" .)

La evidencia de eficacia se limita principalmente a ensayos pequeños y de baja calidad.

● Bloqueos del nervio occipital : un ensayo controlado de forma simulada inscribió a

pacientes con migraña del departamento de emergencias que tenían dolor de cabeza
persistente una hora o más después del tratamiento con metoclopramida intravenosa [
154 ]. El resultado primario de ausencia del dolor de cabeza a los 30 minutos lo lograron 4
de 13 (31 por ciento) tratados con bloqueos bilaterales del nervio occipital mayor, y
 ninguno de 15 pacientes (0 por ciento) que recibieron terapia simulada. No hubo
diferencias en los efectos adversos entre los grupos de tratamiento.

● Bloqueos del ganglio esfenopalatino : los dispositivos intranasales disponibles

comercialmente supuestamente facilitan el bloqueo del ganglio esfenopalatino (SPG)
mediante la aplicación tópica y la difusión pasiva de un anestésico local. Sin embargo, la
investigación anatómica ha demostrado que el SPG no está tan cerca de la mucosa nasal
como se creía anteriormente, lo que genera dudas de que el bloqueo del SPG pueda
lograrse mediante la aplicación intranasal de anestésico local [155 ] .

Sin embargo, hay datos limitados que sugieren beneficios de los bloqueos SPG para el
tratamiento de la migraña aguda. Uno de los primeros ensayos asignó al azar a los
pacientes en una proporción de 2:1 a recibir lidocaína intranasal al 4 por ciento o placebo
salino ; 29 pacientes (55 por ciento) tratados con lidocaína lograron una reducción del 50
por ciento en la intensidad del dolor de cabeza a los 15 minutos en comparación con 6
pacientes (21 por ciento) que recibieron placebo [156 ] . Un ensayo piloto aleatorizado
posterior, de brazos paralelos, reclutó a pacientes con migraña crónica y los asignó al azar
en una proporción de 2:1 a bloqueos repetitivos de SPG dos veces por semana durante
seis semanas con bupivacaína al 0,5 por ciento .o solución salina. Con datos de eficacia de
38 pacientes, las puntuaciones de dolor fueron más bajas a los 15 minutos, 30 minutos y
24 horas después del procedimiento para los pacientes tratados con bupivacaína en
comparación con los tratados con solución salina [157 ] . Sin embargo, los pacientes
tratados con bupivacaína tuvieron sólo una reducción absoluta marginal en la intensidad
promedio del dolor (1 a 1,5 unidades en la escala de calificación numérica) en
comparación con el placebo.

OPIOIDES Y BARBITÚRICOS

Los opioides y barbitúricos no deben usarse para el tratamiento de la migraña, excepto como
último recurso [ 158 ]:

● Los opioides generalmente no son tan efectivos como los medicamentos específicos para
la migraña para el tratamiento de la migraña aguda [ 16,17,23 ]. Además, el uso de
opioides se complica por su potencial de tolerancia, dependencia, adicción y sobredosis [
15,20 ].

● No existe evidencia de alta calidad que respalde la eficacia de los barbitúricos (es decir,
compuestos que contienen butalbital) para el tratamiento de la migraña aguda [ 5,20 ].
 ● El uso de opioides y butalbital se asocia con un mayor riesgo de desarrollar migraña
crónica y dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos. (Consulte "Migraña crónica"
y "Cefalea por uso excesivo de medicamentos: etiología, características clínicas y
diagnóstico" .)

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces a las
directrices de la sociedad: migraña y otros trastornos primarios del dolor de cabeza" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más
allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un
lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos artículos
son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo básico son más
largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos para el nivel de lectura
de los grados 10.º a 12.º y son mejores para pacientes que desean información detallada y se
sienten cómodos con cierta jerga médica.

Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema.
Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: migrañas en adultos (conceptos

básicos)" )

● Temas Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: migrañas en adultos (más
allá de lo básico)" y "Educación del paciente: tratamiento del dolor de cabeza en adultos
(más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Enfoque del tratamiento : los tratamientos abortivos suelen ser más eficaces si se
administran en las primeras etapas del ataque de migraña; una dosis única grande tiende
a funcionar mejor que dosis pequeñas repetitivas. Para los pacientes que presentan
náuseas o vómitos importantes, puede preferirse un agente no oral (p. ej., intravenoso,
intramuscular o subcutáneo). Se pueden justificar medicamentos preventivos
complementarios cuando los dolores de cabeza son frecuentes o no responden a las
terapias agudas para reducir el riesgo de dolor de cabeza por uso excesivo de
medicamentos. (Consulte 'Enfoque de tratamiento' más arriba).

La selección de un agente específico depende de factores específicos del paciente, incluida

la gravedad y el carácter de los síntomas, las condiciones comórbidas y la respuesta previa
al tratamiento ( algoritmo 1 ).

● Pacientes con ataques de migraña leves : para pacientes con ataques de migraña leves
sin vómitos ni náuseas intensas, sugerimos un tratamiento inicial con analgésicos no
opioides, incluidos medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y/o
acetaminofén ( tabla 1 ), en lugar de agentes específicos para la migraña. ( Grado 2C ).
(Consulte 'Ataques leves' más arriba y 'Analgésicos simples' más arriba).

Para los pacientes que no responden a los analgésicos no opioides, agregamos un triptán
( tabla 2 ). El uso combinado de un AINE con un triptán es más eficaz que cualquiera de
los dos agentes por separado. (Consulte 'Triptanos con AINE' más arriba, 'Antieméticos'
más arriba y 'Analgésicos simples' más arriba).

● Pacientes con ataques de migraña de moderados a graves : para pacientes con

ataques de migraña de moderados a graves, sugerimos el tratamiento con un triptán con
o sin un analgésico no opioide (p. ej., naproxeno sódico) ( tabla 1 ), en lugar de otros
agentes específicos para la migraña ( Grado 2C) . ). Varios triptanes están disponibles en
una variedad de formulaciones ( tabla 2 ). Todos los triptanos son eficaces para el
tratamiento agudo de la migraña y el uso combinado de un triptano y un analgésico no
opioide parece ser más eficaz que el uso de cualquiera de las clases por separado.
(Consulte 'Ataques de moderados a graves' más arriba y 'Triptanos' más arriba y 'Triptanos
con AINE' más arriba).

Cuando los ataques se asocian con náuseas o vómitos intensos, agregamos un

antiemético y/o cambiamos a un medicamento no oral específico para la migraña.

Las opciones alternativas incluyen antagonistas del péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (CGRP), lasmiditán , un fármaco antiemético, y dihidroergotamina . (Ver
'antagonistas de CGRP' arriba y 'Lasmiditan' arriba y 'Antieméticos' arriba y 'Ergots' arriba).
 ● Pacientes con ataques de migraña graves en un departamento de emergencias : para
pacientes con ataques de migraña refractaria que acuden al departamento de
emergencias (DE) del hospital, sugerimos un tratamiento combinado que incluye ( Grado
2C ) (consulte 'Ambientes de emergencia' más arriba):

• Sumatriptán subcutáneo 6 mg y/o un agente antiemético parenteral. (Ver 'Triptanos'

más arriba y 'Antieméticos' más arriba).
• Difenhidramina complementaria , 25 mg, si se usa metoclopramida o proclorperazina
intravenosa (IV), para prevenir la acatisia y otras reacciones distónicas. (Ver
'Antieméticos' más arriba).
• Dexametasona complementaria, 10 a 24 mg (IV o intramuscular [IM]) para reducir el
riesgo de recurrencia temprana del dolor de cabeza. (Ver 'Terapia abortiva más
dexametasona parenteral' más arriba).

Las opciones alternativas incluyen dihidroergotamina IV (DHE 45) combinada con

metoclopramida IV (para pacientes que no han recibido un triptán dentro de las 24 horas),
valproato de sodio IV o ketorolaco IM/IV . (Consulte 'Dihidroergotamina' más arriba,
'Valproato de sodio' más arriba y 'Analgésicos simples' más arriba).

● Estado migrañoso : para pacientes con estado migrañoso (es decir, un ataque debilitante
que dura más de 72 horas), sugerimos una combinación de líquidos intravenosos más
medicamentos parenterales, incluido ketorolaco y un bloqueador de los receptores de
dopamina (p. ej. , proclorperazina , metoclopramida , clorpromazina ) ( Grado 2C ). Otras
opciones incluyen valproato y/o dihidroergotamina ; algunos pacientes pueden requerir
ingreso por síntomas incapacitantes persistentes. (Ver 'Estado migrañoso' más arriba).

EXPRESIONES DE GRATITUD

El personal editorial de UpToDate agradece a Ashraf Sabahat, MD, Zahid H Bajwa, MD y

Jonathan H Smith, MD, quienes contribuyeron a versiones anteriores de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 3347 Versión 98.0

GRÁFICOS

Tratamiento agudo de la migraña en adultos sin hemipléjico ni aura del tronco

encefálico
Pharmacologic treatment of nonpregnant adults with acute migraine should be given early following sympt
onset to maximize efficacy and reduce the risk of adverse effects and medication overuse headache. The
selection of a specific agent depends on patient-specific factors including the severity and character of
symptoms, comorbid conditions, and prior response to treatment. Repeat dosing may be required for patie
who report inadequate relief with initial therapy. Parenteral options with or without an antiemetic agent ma
preferred for faster onset of efficacy and for patients with severe nausea/vomiting who are unable to tolera
oral options. Adjunctive prophylactic treatment may be started for patients with headaches that are frequen
long-lasting, and/or disabling. Refer to UpToDate topics for additional details.

OTC: over the counter (nonprescription); triptan: serotonin 1b/1d agonist; CGRP: calcitonin gene-related
peptide; DHE: dihydroergotamine.

* Triptans and DHE should be avoided in patients with hemiplegic migraine or migraine with brainstem aura
and those with a history of ischemic stroke, vaso-occlusive arterial disease, and uncontrolled hypertension.
Initial dose for most triptan formulations may be repeated in two hours; refer to Lexicomp drug monograph
for product-specific details. Triptans or DHE should not be started within 24 hours of the use of an alternativ
ergotamine or a different triptan agent.

¶ Dopamine receptor blocking antiemetic agents are typically used along with diphenhydramine to prevent
akathisia and acute dystonic reactions. In addition, oral or intravenous fluids should also be administered to
patients with suspected volume depletion due to reduced oral intake and/or recurrent vomiting. Dopamine
blockers can lead to cardiac arrhythmias and should be avoided in patients with congenital or acquired long
syndrome.

Δ Adjunctive dexamethasone is given to reduce the frequency of early migraine recurrence, but use should
limited to patients with refractory migraine, status migrainosus, and those with a history of frequent recurre
migraine attacks to reduce the risk of adverse effects. Refer to UpToDate for additional details.

◊ Lasmiditan may cause dizziness and/or somnolence; patients should not drive a motor vehicle or otherwis
engage in potentially hazardous activities for at least eight hours after use of lasmiditan.

§ Initial dose of ubrogepant may be repeated in two hours. The safety of CGRP antagonists within two to fou
hours of a triptan or DHE is not well established.

Graphic 142189 Version 2.0

Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) and acetaminophen
(paracetamol): Usual oral dosing for adults with pain or inflammation and
selected characteristics

Usual
Maximum
Drug analgesic Selected characteristics
dose per day
dose (oral)

Nonselective NSAIDs*

Acetic acids

Diclofenac ¶ 50 mg every 8 150 mg Dosing for free-acid preparation differs

to 12 hours from doses listed here for sodium or
For rheumatoid
arthritis, potassium salts; refer to Lexicomp drug
labeling in monograph
United States
permits up to
200 mg

Approved
maximum in
Canada is 100
mg

Etodolac 200 to 400 mg 1000 mg Relative COX-2 selectivity and minimal

every 6 to 8 effect on platelet function at lower total
hours daily dose of 600 to 800 mg

Indomethacin 25 to 50 mg 150 mg Used for treatment of acute gout and

every 8 to 12 certain types of headache
For
hours Potent inhibitory effects on renal
rheumatologic
conditions, prostaglandin synthesis
labeling in More frequently associated with CNS side
United States effects (eg, headache, altered mental
permits up to status) compared with other NSAIDs
200 mg

Sulindac 150 to 200 mg 400 mg Rarely used

every 12 More frequently associated with hepatic
hours inflammation than other NSAIDs
Metabolites implicated in the formation of
renal calculi

Fenamates
 Meclofenamate 50 mg every 4 400 mg Used for treatment of dysmenorrhea
(meclofenamic to 6 hours Relatively higher incidence of GI side effec
acid)
or

100 mg three
times daily up
to 6 days for
dysmenorrhea

Mefenamic 250 mg every 1000 mg Used for treatment of dysmenorrhea; not

acid 6 hours indicated for treatment of chronic pain or
inflammation
Do not exceed 3 days (dysmenorrhea) to 7
days (acute pain) of use
Less potent antiinflammatory effect

Nonacidic

Nabumetone 1000 mg once 2000 mg Relative COX-2 selectivity and minimal

to twice daily effect on platelet function at daily dose
≤1000 mg

Oxicams

Meloxicam Δ 7.5 to 15 mg 15 mg Long duration of effect; relatively slow

once daily (conventional onset
(conventional tablet, oral Selectividad relativa de COX-2 y efecto
tablet, oral suspension) mínimo sobre la función plaquetaria con
suspension) una dosis diaria más baja de 7,5 mg

5 a 10 mg una 10 mg (cápsula)
vez al día
(cápsula)

piroxicam 10 a 20 mg 20 mg Alternativa de acción prolongada para el

una vez al día tratamiento del dolor crónico y la
inflamación que responde mal a otros AIN
La prescripción generalmente se limita a
especialistas con experiencia en el
tratamiento del dolor crónico y la
inflamación.

Ácidos propiónicos

fenoprofeno 200 mg cada 4 3200 mg Más frecuentemente asociado con nefritis

[1]
a 6 horas o intersticial aguda y síndrome nefrótico
400 a 600 mg
cada 6 a 8
horas
flurbiprofeno 50 mg cada 6 300 mg
horas o 100
mg cada 8 a
12 horas

Ibuprofeno Δ
400 mg cada 4 3200 mg Alternativa de acción más corta al
a 6 horas o (agudo), 2400 naproxeno; útil en pacientes sin riesgos
600 a 800 mg mg (crónico) cardiovasculares
cada 6 a 8
horas

ketoprofeno 50 mg cada 6 300 mg

horas o 75 mg
cada 8 horas

naproxeno Base: 250 a Base: 1250 mg UpToDate suele preferirlo para el

500 mg cada (agudo); 1000 tratamiento del dolor y la inflamación
12 horas o mg (crónico); agudos o crónicos en pacientes sin
250 mg cada 6 puede comorbilidades o riesgos relevantes.

a 8 horas aumentar a Las dosis más altas (p. ej., 500 mg de base
dos veces al día) pueden tener menos
1500 mg
toxicidad cardiovascular que dosis
durante un
comparables de otros AINE; [2] consulte la
brote de
revisión temática de UpToDate sobre los
enfermedad
efectos cardiovasculares de los AINE no
Naproxeno Naproxeno selectivos.

sódico: 275 a sódico: 1375 El naproxeno sódico tiene un efecto más

550 mg cada mg (agudo); rápido que el naproxeno base.

12 horas o 1100 mg
275 mg cada 6 (crónico); puede
a 8 horas aumentar a
1650 mg
durante un
brote de
enfermedad

oxaprozina 1200 mg una 1200 mg o 1800 Vida media prolongada (41 a 55 horas);
vez al día mg requiere varios días de tratamiento para
dependiendo alcanzar el efecto completo
del peso
corporal
(consulte la
monografía del
 fármaco
Lexicomp)

Salicilato (acetilado)

Aspirina 325 a 1000 mg 4000mg No se usa comúnmente para el dolor

cada 4 a 6 crónico y la inflamación.
horas Se han utilizado dosis altas diarias como
terapia antiinflamatoria; dicho uso está
limitado por la toxicidad
Inhibe irreversiblemente la función
plaquetaria
Consulte los temas clínicos apropiados de
UpToDate y la monografía de
medicamentos de Lexicomp para otros
usos.

Salicilatos (no acetilados)

diflunisal 500 mg cada 8 1500 mg No hay efectos significativos sobre la

a 12 horas función plaquetaria a las dosis habituales.
Riesgo de hemorragia gastrointestinal
Salicilato de 1160 mg cada 4640 mg relativamente menor que otros AINE no
magnesio 6 horas selectivos en dosis habituales
Puede ser tolerado en dosis diarias más
Salsalato 1000 mg cada 3000 mg bajas por adultos con EREA o reacciones
8 a 12 horas o pseudoalérgicas (p. ej., asma, rinosinusitis
1500 mg cada consulte las revisiones temáticas de
12 horas UpToDate sobre reacciones alérgicas y
pseudoalérgicas a los AINE

AINE selectivos de COX-2

Celecoxib 200 mg al día 400 mg Menos riesgo de toxicidad gastrointestina

o 100 mg cada en comparación con los AINE no selectivos
12 horas beneficio anulado por la aspirina en dosis
bajas, que puede requerir gastroprotecció
concurrente
Ningún efecto sobre la función plaquetaria
Los riesgos cardiovasculares y renales está
relacionados con la dosis y pueden ser
similares a los de los AINE no selectivos.
Puede ser tolerado por pacientes con EREA
o reacciones pseudoalérgicas (p. ej., asma
rinosinusitis) que no pueden tomar otros
AINE; consulte las revisiones temáticas de
 UpToDate sobre reacciones alérgicas y
pseudoalérgicas a los AINE

Etoricoxib (no 30 a 60 mg 60 mg (dolor Puede estar asociado con efectos

disponible en los una vez al día crónico e cardiovasculares relacionados con la dosis
Estados Unidos) inflamación) más frecuentes y graves (p. ej.,
hipertensión)
120 mg (dolor
agudo por Otros riesgos y beneficios similares a
celecoxib
hasta 8 días)

Analgésico no AINE

Acetaminofén 325 a 650 mg 3000 mg Efectivo para el dolor no inflamatorio;

(paracetamol) Δ cada 4 a 6 puede disminuir los requerimientos de
4000 mg en
horas opioides
pacientes
o seleccionados Dosis ≤2000 mg por día no parecen
bajo aumentar el riesgo de
1000 mg cada
supervisión complicaciones gastrointestinales graves
6 horas hasta
médica No altera la función plaquetaria
tres veces al
Evite o utilice Puede causar hepatotoxicidad en
día
sobredosis crónica o aguda.
una dosis diaria
Para evitar una sobredosis, advierta a los
total más baja
pacientes sobre el contenido de
(máximo 2000
paracetamol en preparaciones combinada
mg) en adultos
con receta (p. ej., oxicodona y paracetamo
mayores, y sin receta (OTC).
pacientes con
mayor riesgo
de
hepatotoxicidad
(p. ej., consumo
regular de
alcohol,
desnutrición) o
con disfunción
orgánica.

Los AINE son útiles para el tratamiento de afecciones inflamatorias y dolorosas agudas y crónicas y
pueden reducir las necesidades de opioides. Las indicaciones para el uso de AINE en trastornos,
efectos adversos y toxicidades específicos se presentan en los temas relevantes de UpToDate,
incluidas revisiones de los efectos cardiovasculares adversos asociados a los AINE, toxicidad
gastroduodenal, lesión renal aguda, etc.

UpToDate contributors generally avoid use of NSAIDs, or use them with particular caution and at
reduced doses, in older adults and patients (regardless of age) with existing or increased risk for
cardiovascular, GI, or kidney disease. Concurrent gastroprotection (eg, a proton pump inhibitor) may
be warranted. For information on gastroprotective strategies, including use of selective COX-2
inhibitors and other options, refer to the UpToDate topic reviews of COX-2 selective NSAIDs and
NSAIDs (including aspirin) and primary prevention of gastroduodenal toxicity.

En la mayoría de los pacientes se prefieren los AINE de acción corta a moderada (p. ej., naproxeno,
ibuprofeno). Utilice la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible. Para afecciones
inflamatorias crónicas, se recomienda una prueba de ≥2 semanas para evaluar la eficacia total. Para
los pacientes que experimentan una respuesta inadecuada a un AINE de una clase, es razonable
sustituirlo por un AINE de otra clase.

La dosificación en esta tabla es para preparaciones de liberación inmediata en pacientes con función
normal de órganos (p. ej., riñón). Para el tratamiento del dolor agudo, se puede utilizar una dosis de
carga de algunos AINE; consulte las monografías de medicamentos de Lexicomp.

Las interacciones entre medicamentos se pueden determinar mediante el uso del programa de
interacciones entre medicamentos Lexicomp incluido en UpToDate.

GI: gastrointestinal; EREA: enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina; COX-2: ciclooxigenasa,
isoforma 2; SNC: sistema nervioso central.

* Los AINE no selectivos inhiben de forma reversible la función plaquetaria, con algunas
excepciones mencionadas anteriormente.

¶ También disponible como agente tópico.

Δ También disponible para uso parenteral.

Referencias:
1. Murray MD, Brater DC. Toxicidad renal de los fármacos antiinflamatorios no esteroides. Annu Rev Pharmacol Toxicol
1993; 33:435.
2. Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. Efectos vasculares y gastrointestinales superiores de los fármacos
antiinflamatorios no esteroides: metanálisis de datos de participantes individuales de ensayos aleatorios. Lanceta
2013; 382:769.
3. McCrae JC, Morrison EE, MacIntyer IM, et al. Efectos adversos a largo plazo del paracetamol: una revisión. Br. J Clin
Pharmacol 2018; 84:2218.

Adaptado de: Lexicomp Online. Copyright © 1978-2023 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 70067 Versión 63.0

Triptanos (agonistas de la serotonina 1b/1d) para el tratamiento agudo de
adultos con migraña

Dosis
Dosis
Ruta máxima
triptano inicial Notas
(preparativos) por 24
típica
horas

Sumatriptán Oral (tableta) 50 a 100 mg 200 mg

SUBQ (solución 6 mg 12 mg Más eficaz que la vía oral

inyectable) con mayores efectos
adversos
Puede repetir la dosis
después de 1 hora.
Si no se tolera la dosis de
6 mg, se puede utilizar
una dosis reducida (p. ej.,
3 o 4 mg).
También se encuentran
disponibles
autoinyectores (3 mg, 4
mg o 6 mg)

Intranasal (aerosol y polvo) El aditivo DDM aumenta

la tasa de absorción; El
Spray (Imitrex 20 mg en una 40 mg aerosol nasal
y genéricos) fosa nasal coformulado con DDM se
Spray 10 mg en una 30 mg usa en una dosis más baja
(es decir, 10 mg), que
(coformulado fosa nasal
puede repetirse después
con DDM;
de 1 hora.
Tosymra)

Polvo 22 mg 44 mg
(cápsula de 11
mg insuflada
en cada fosa
nasal)

Zolmitriptán Oral (tableta y 2,5 a 5 mg 10 mg La tableta oral (pero no la

ODT) ODT) se puede dividir
para lograr una dosis más
pequeña
 Intranasal 2,5 o 5 mg en 10 mg Menos alteraciones del
(solución) una fosa nasal gusto que el sumatriptán
intranasal

eletriptán Oral (tableta) 20 a 40 mg 80 mg En general, se

recomienda una dosis de
40 mg debido a su mayor
eficacia; sin embargo, 20
mg pueden tolerarse
mejor.
Metabolizado por
CYP3A4; no lo use dentro
de las 72 horas
posteriores a un inhibidor
de CYP3A4*

Rizatriptán Oral (tableta, Tableta, ODT: 30 mg Utilice dosis reducida en

ODT, película) 5 a 10 mg pacientes que toman
Película: 10 propranolol*

mg No divida la película de 10
mg para lograr una dosis
menor.

Almotriptán Oral (tableta) 12,5 25 mg Puede ser mejor tolerado

miligramos que muchos otros
triptanos.
Metabolizado por
CYP3A4; Es posible que
sea necesario ajustar o
evitar la dosis con
inhibidores de CYP3A4*

naratriptán Oral (tableta) 2,5 mg 5 mg Inicio más lento y mayor

duración del efecto que
muchos otros triptanes
Puede tener menor
eficacia pero ser mejor
tolerado que muchos
otros triptanos.
Puede repetir la dosis
después de 4 horas.

frovatriptán Oral (tableta) 2,5 mg 5 mg Inicio más lento y mayor

duración del efecto que
muchos otros triptanes
 Puede tener menor
eficacia pero ser mejor
tolerado que muchos
otros triptanos.

Varios triptanos son opciones eficaces para el tratamiento agudo de la migraña. La elección del
triptán debe individualizarse; los pacientes que no responden bien a un triptán pueden responder a
otro. Para los pacientes que utilizan un triptano, el tratamiento debe iniciarse poco después de la
aparición de los síntomas de la migraña. La dosis se puede repetir después de dos horas si la
respuesta a la dosis inicial es subóptima, a menos que se indique lo contrario, hasta la dosis máxima
en un período de 24 horas. Los triptanos no deben administrarse dentro de las 24 horas siguientes
al uso de otros triptanos o agentes ergotamínicos. Limite su uso a menos de 10 días al mes para
evitar dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos. Los triptanos deben evitarse en
pacientes con migraña hemipléjica o migraña con aura del tronco encefálico y en aquellos con
antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico, cardiopatía isquémica, hipertensión no
controlada y embarazo. Consulte UpToDate para obtener detalles adicionales.

SUBQ: subcutáneo; DDM: n-Dodecil beta-D-maltósido; ODT: tableta de desintegración oral; CYP3A4:
isoenzima 3A4 del citocromo P450.

* Consulte la base de datos de interacciones medicamentosas de Lexicomp para obtener

recomendaciones específicas.

Gráfico 141582 Versión 2.0

Algunas causas reportadas y potenciadores del síndrome de QT largo

Congénito

Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (incluidas las "canalopatías")

Síndrome de Romano-Ward
idiopático

Adquirido
Desordenes metabólicos Otros factores Terapia de privación de andrógenos
hipopotasemia Isquemia o infarto Terapia con agonistas/antagonistas de
hipomagnesemia de miocardio, GnRH
hipocalcemia especialmente Orquiectomía quirúrgica bilateral
con inversiones
Inanición Terapia diurética a través de trastornos
prominentes de la
Anorexia nerviosa electrolíticos, particularmente hipopotasemia
onda T
Dietas de proteínas e hipomagnesemia.
enfermedad
líquidas Hierbas
intracraneal
hipotiroidismo Cinchona (contiene quinina), iboga
infección por VIH
Bradiarritmias (ibogaína), extracto de regaliz en uso
Hipotermia
Disfunción del nodo excesivo debido a alteraciones
Exposición tóxica:
sinusal electrolíticas
insecticidas
Bloqueo AV: organofosforados.
segundo o tercer
grado

Medicamentos*

Alto riesgo

adagrasib Cisaparida Lenvatinib selpercatinib

Ajmalina ¶ (disponibilidad Levoketoconazol Sertindol ¶

Amiodarona Δ restringida) Metadona sotalol

¶
trióxido de arsénico Delamanid Mobocertinib Terfenadina ◊

Disopiramida Δ
Astemizol ◊ Papavirina vandetanib
bedaqulina dofetilida (intracoronaria) Vernakalant ¶

Bepridil ◊ Dronedarona procainamida ziprasidona

clorpromazina Haloperidol (IV) quinidina
ibutilida Quinina
Ivosidenib

Riesgo moderado

Amisulprida ¶ (oral) droperidol Inotuzumab propafenona

§ ozogamacina
encorafenib propofol
 Azitromicina entrectinib isoflurano quetiapina
capecitabina Eritromicina levetiracetam Quizartinib
¶
Carbetocina escitalopram Levofloxacina ribociclib
Certinib Etelcalcetida (sistémica) risperidona
cloroquina fexinidazol lofexidina saquinavir
Citalopram flecainida Antimoniato de sevoflurano
claritromicina floxuridina meglumina Esparfloxacina ¶

clofazimina fluconazol Midostaurina sunitinib

Clomipramina ¥ Fluorouracilo moxifloxacina Tegafur ¶

clozapina (sistémico) nilotinib terbutalina

crizotinib Flupentixol¶ _ olanzapina Tioridazina
dabrafenib Gabobenato de Ondansetrol (IV > Toremifeno
dimeglumina oral)
Dasatinib Vemurafenib
Gemifloxacina ¶ osimertinib
Deslurano Voriconazol
¶ Gilteritinib oxitocina
Domperidona
¥ halofantrina Pazopanib
Doxepina
¶ Haloperidol (oral) pentamidina
Doxifluridina
Imipramina ¥ Pilsicainida ◊

Pimozida
piperaquina
◊
Probucol
‡
Riesgo bajo

Albuterol Fingolimod mequitazina Ranolazina

Alfuzosina fluoxetina metotrimeprazina (debido a
Amisulprida (IV) § flufenazina Metoclopramida bradicardia)

Amitriptilina ¥ Formoterol (informes raros) Relugólix

Anagrelida Foscarnet Metronidazol rilpivirina

Apomorfina Fostemsavir (sistémico) romidepsina

arformoterol Gadofosveset mifepristona Roxithromycin

Arteméter- glasdegib mirtazapina Salmeterol

lumefantrina goserelina mizolastina Sertraline
asenapina Granisetrón Nelfinavir Siponimod
atomoxetina Hidroxicloroquina norfloxacina Solifenacin
Nortriptilina ¥ Sorafenib
benperidol (informes raros)
Bilastina ¶ Hidroxizina Ofloxacina Sulpiride
bosutinib iloperidona (sistémica) Tacrolimus
Bromperidol Indacaterol olodaterol (systemic)

Buprenorfina † itraconazol osilodrostato Tamoxifen

Buserelina Ketoconazol oxaliplatino Telavancin

Ozanimod ΔΔ Telithromycin
Ciprofloxacina (sistémico)
(sistémica) lacidipina Pacritinib Teneligliptin
 Cocaína (tópica) lapatinib paliperidona Tetrabenazine
Degarelix lefamulina panobinostato Trazodone
¥
Desipramina leuprolida pasireotida Triclabendazole
deutetrabenazina Leuprolida- pefloxacina Triptorelin
Dexmedetomidina** noretindrona Periciazina ¶ Tropisetron ¶
Dolasetrón Levalbuterol pimavanserina Vardenafil
donepezilo Levometadona pipamperona Vilanterol
Efavirenz Litio pitolisante Vinflunine
¶¶
eliglustat Loperamida en Ponesimod Voclosporin
eribulina sobredosis primaquina Vorinostat
Ezogabina Lopinavir promazina Zuclopenthixol
macimorelín radotinib
mefloquina

Esta no es una lista completa de todos los medicamentos que prolongan el intervalo QT (QTc)
corregido y no incluye medicamentos con un grado menor o asociación(es) aislada(s) con la
prolongación del QTc que parecen ser seguros en la mayoría de los pacientes pero que pueden
necesitar ser evitados. en pacientes con síndrome congénito de QT largo dependiendo de las
circunstancias clínicas. Una lista más completa de dichos medicamentos está disponible en el sitio
web de CredibleMeds . Para conocer el uso clínico y las precauciones relacionadas con los
medicamentos y las interacciones entre medicamentos, consulte la revisión del tema de UpToDate
sobre el síndrome de QT largo adquirido, la discusión sobre medicamentos y la herramienta de
interacciones entre medicamentos Lexicomp .

AV: auriculoventricular; IV: intravenoso; QTc: intervalo QT con frecuencia corregida en el

electrocardiograma.

* Clasificaciones proporcionadas por Lexicomp según las directrices de la Administración de

Alimentos y Medicamentos de EE. UU.: Evaluación clínica de la prolongación del intervalo QT/QTc y el
potencial proarrítmico de fármacos no antiarrítmicos: preguntas y respuestas; Guía para la industria
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., junio de 2017 (revisión 2) disponible en:
https://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UC
M073161.pdf con datos adicionales de la lista de medicamentos QT de CredibleMeds [1, 2] . El uso de
otros criterios de clasificación puede dar lugar a que otras fuentes clasifiquen algunos agentes de
forma diferente.

¶ No disponible en los Estados Unidos.

Δ A diferencia de otros fármacos antiarrítmicos de clase III, la amiodarona rara vez se asocia con
torsades de pointes; consulte el texto adjunto en las revisiones temáticas de UpToDate sobre el
síndrome de QT largo adquirido.

◊ Retirado del mercado en la mayoría de los países debido a efectos cardiovasculares adversos.

§ El uso de antiemético de amisulprida IV se asocia con una menor prolongación del intervalo QTc
que las dosis más altas administradas por vía oral como antipsicótico.
¥ Algunos otros antidepresivos cíclicos (es decir, amoxapina, maprotilina, protriptilina, trimipramina)
también pueden prolongar el intervalo QT, pero los datos son insuficientes para identificar el nivel
de riesgo con confianza; Consulte el contenido de UpToDate sobre farmacología, administración y
efectos secundarios de los antidepresivos cíclicos.

‡ La categoría de "bajo riesgo" incluye medicamentos con evidencia limitada de prolongación

clínicamente significativa del QTc o riesgo de TdP; Muchos de estos medicamentos tienen
advertencias en la etiqueta sobre posibles efectos del QTc o recomendaciones para evitar su uso o
aumentar la monitorización del ECG cuando se combinan con otros medicamentos que prolongan el
QTc.

† Rara vez se asocia con una prolongación significativa del QTc en dosis habituales para el
tratamiento del trastorno por consumo de opioides, lo que hace que la buprenorfina sea una
alternativa adecuada para pacientes con prolongación del QTc asociada a la metadona. Consulte las
revisiones de temas clínicos de UpToDate.

** El etiquetado de la FDA de los Estados Unidos para la preparación sublingual de

dexmedetomidina advierte contra su uso en pacientes con riesgo elevado de prolongación del QTc.
Tanto las formulaciones intravenosas (es decir, sedantes) como sublinguales de dexmedetomidina
tienen un riesgo bajo de prolongación del QTc y no han sido implicadas en la TdP.

¶¶ En el mostrador; disponible sin receta.

ΔΔ No asociado con una prolongación significativa del QTc en personas sanas. Consulte el tema
clínico de UpToDate para conocer los posibles efectos adversos cardiovasculares (CV) en pacientes
con enfermedad CV.

Datos de:
1. Lexicomp en línea. Copyright ©1978-2023 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.
2. Sitio web de lista de medicamentos CredibleMeds QT patrocinado por la Science Foundation de la Universidad de
Arizona. Disponible en http://crediblemeds.org/ .

Gráfico 57431 Versión 145.0