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www.elsevier.es/medicinaclinica

stico y tratamiento Diagno

n terape utica Asma: actualizacio

Asthma: Therapeutic update
Santiago Quirce a,b,*, Irina Bobolea a y Pilar Barranco a,b
a b

n Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ), Madrid, Espan a Servicio de Alergologa, Instituto de Investigacio n Biome dica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, Espan a Centro de Investigacio

N DEL ARTI CULO INFORMACIO

Historia del artculo: Recibido el 10 de abril de 2013 Aceptado el 1 de julio de 2013 On-line el xxx

n Introduccio El asma es un problema de salud mundial que afecta a alrededor tnico y de 300 millones de personas de cualquier edad, grupo e s1. En la poblacio n adulta espan ola alrededor del 5% padece pa mico del paciente adulto asma tico en Espan a asma2. El coste econo asciende a 1.726 y a 1.533 euros desde la perspectiva de la sociedad y del Sistema Nacional de Salud, respectivamente3. Alrededor del determinado por su mal 70% del coste total de la enfermedad esta s, hasta en un 75% de los control y tratamiento inadecuado4. Adema ticos se asocia rinitis5. pacientes asma as internacionales6 y nacionales2 para el abordaje del Las gu asma destacan la importancia de un tratamiento ecaz para lograr a de los pacientes no tiene el asma el control. No obstante, la mayor ol en 1.363 pacientes controlada. En un estudio prospectivo espan ticos adultos estables se observo que el 13,6% ten a asma asma controlada, el 34,2% parcialmente controlada, y el 52,3% asma mal controlada7. Estos datos indican que son necesarios tratamientos alternativos, especialmente para pacientes con asma grave no controlada. mica puede ayudar a predecir que pacientes tienen La farmacogeno s probabilidades de responder al tratamiento o de experimentar ma a permitir personalizar la terapia8. efectos adversos, lo que podr gicas9 Entre los nuevos tratamientos para el asma, las terapias biolo s prometedoras. son las ma n presentaremos el tratamiento actual del asma En esta revisio n la Gua espan ola para el manejo del asma2, para a segu n referirnos a nuevos tratamientos para el asma que continuacio n en fase de desarrollo. esta

n las gu as Tratamiento de mantenimiento segu El objetivo principal del tratamiento es lograr y mantener el s de prevenir control de la enfermedad lo antes posible, adema n cro nica al ujo ae reo y reducir su mortalidad. la obstruccio Los objetivos del tratamiento (tabla 1), tanto en su vertiente ntomas diarios (dominio control actual), de controlar los s rdida acelerada de como de prevenir las exacerbaciones y la pe n pulmonar (dominio riesgo futuro), podr an alcanzarse en funcio a de pacientes con un tratamiento adecuado2,6. una gran mayor Para conseguirlos debemos seguir una estrategia global e individualizada a largo plazo, basada en el tratamiento farmaco gico o ptimo y en las medidas de supervisio n, control ambiental y lo n en asma. Existen cuestionarios, validados en espan ol, de educacio n del control de la enfermedad, como el que ayudan en la evaluacio Test de Control del Asma10 y el Cuestionario de Control del Asma11. n de las exacerbaciones Control del asma y prevencio n de los dominios control actual y riesgo futuro La diferenciacio es importante porque se ha documentado que estos pueden responder de forma distinta al tratamiento. Los medicamentos de mantenimiento, que deben administrarse odos prolongados, incluyen glucocorticoides inhaladurante per micos, antagonistas de los leucotrienos, agonistas dos (GCI) o siste n prolongada (LABA), teolina de liberacio n beta-2 de accio retardada y anticuerpos monoclonales (AcMo) anti-IgE (omalizumab). rmacos de alivio o de rescate se utilizan para tratar o Los fa n de forma ra pida, y entre ellos se prevenir la broncoconstriccio n corta (SABA) inhalados, encuentran los agonistas beta-2 de accio n los anticoline rgicos inhalados (bromuro de y como segunda opcio ipratropio).

* Autor para correspondencia. nico: squirce.hulp@salud.madrid.org (S. Quirce). Correo electro

a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ see front matter 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.07.012

mo citar este art culo: Quirce S, et al. Asma: actualizacio n terape utica. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/ Co j.medcli.2013.07.012

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2 Tabla 1 Objetivos del tratamiento del asma En el dominio control actual ntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio Prevenir los s n corta no ma s de 2 d as a la semana Uso de agonistas beta-2 de accio n pulmonar normal o casi normal Mantener una funcio sico Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio f Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias En el dominio riesgo futuro Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad rdida progresiva de funcio n pulmonar Minimizar la pe Evitar los efectos adversos del tratamiento S. Quirce et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxxxxx

n pueden utilizarse como tratamiento En este nivel tambie alternativo los antileucotrienos (montelukast y zarlukast), aunque en el tratamiento a largo plazo son superiores los an especialmente indicados en GCI14. Los antileucotrienos estar pacientes que no pueden o no desean recibir GCI, que muestran efectos adversos con los mismos, que tienen dicultades con la cnica de inhalacio n, o que presentan rinitis ale rgica concomite tante2. n 3 Escalo n es la combinacio n de En este nivel, el tratamiento de eleccio n un GCI a dosis bajas con un LABA15. Con esta combinacio ntomas, mejora la funcio n pulmonar, se reducen disminuyen los s n de alivio, de forma ma s las exacerbaciones y el uso de medicacio pronunciada que aumentando la dosis de GCI, aunque siempre es n individualizada del necesario realizar una adecuada valoracio riesgo/benecio con ambas estrategias. Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia. pido comienzo de accio n, que El formoterol es un LABA con un ra neo para su uso como broncodilatador a demanda. Por lo hace ido n de budesonida/formoterol, este motivo, si se elige la combinacio puede utilizarse tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio16. n en este nivel ser a aumentar la dosis de GCI hasta Otra opcio n en nin os. Alternativadosis medias, que es la pauta de eleccio mente puede utilizarse un GCI a dosis bajas asociado con un antileucotrieno, que ha mostrado ser superior a la monoterapia n del GCI con con GCI, y aunque no es tan ecaz como la combinacio un LABA, ofrece una excelente seguridad17. n 4 Escalo n en este nivel es la combinacio n de un El tratamiento de eleccio GCI a dosis medias con un LABA18. Como alternativa puede n de un GCI a dosis medias con un utilizarse la combinacio n del LABA al GCI es superior en la antileucotrieno, aunque la adicio n de exacerbaciones, en el control diario de s ntomas y en prevencio a de la funcio n pulmonar17. la mejor

uticos (g. 1) para alcanzar el control del Los 6 escalones terape asma son los siguientes2: n 1 Escalo El primer paso consiste en el uso de SABA a demanda ntomas exclusivamente, y se reserva para los pacientes con s ximo de 2 veces a la semana y de diurnos ocasionales y leves (un ma n), sin s ntomas nocturnos. El uso de un SABA durante corta duracio s de 2 d as a la semana para tratar los s ntomas indica un control ma del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar el tratamiento de n mantenimiento2,6. Los SABA, administrados con una antelacio n para prevenir de unos 10-15 min, son los medicamentos de eleccio el broncoespasmo inducido por ejercicio12. n 2 Escalo n en este nivel es un GCI a dosis bajas El tratamiento de eleccio a de de forma regular13. Este paso suele ser el inicial para la mayor los pacientes con asma persistente que no han recibido trataa de miento previo. La dosis habitual oscila entre 200 y 400 mg/d s budesonida o equivalente. La dosis equipotente de los GCI ma utilizados se muestra en la tabla 22,6. Los GCI representan el s efectivo de mantenimiento para el asma tratamiento ma ntomas diarios como para persistente, tanto para controlar los s disminuir el riesgo de exacerbaciones13.

Bajar Escaln 1 De eleccin Escaln 2

Escalones teraputicos Escaln 3

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + agonista 2 adrenrgico accin larga Glucocorticoide inhalado a dosis medias

Subir Escaln 5
Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + agonista 2 adrenrgico accin larga

Escaln 4
Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + agonista 2 adrenrgico accin larga

Escaln 6
Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + agonista 2 adrenrgico accin larga + glucocorticoides orales

Tratamiento de mantenimiento

Glucocorticoide inhalado a dosis medias

Otras opciones

Aadir
Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + antileucotrieno Anitleucotrieno y/o teofilina y/o omalizumab

Aadir
Anitleucotrieno y/o teofilina y/o omalizumab

Antileucotrieno

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + antileucotrieno Agonista 2 adrenrgico accin corta

A demanda

Agonista 2 adrenrgico accin corta

Agonista 2 adrenrgico accin corta

Agonista 2 adrenrgico accin corta

Agonista 2 adrenrgico accin corta

Agonista 2 adrenrgico accin corta

Educacin, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades Considerar inmunoterapia con alrgenos
a Espan ola para el Manejo del Asma2. Figura 1. Tratamiento escalonado del asma. Fuente: Gu

mo citar este art culo: Quirce S, et al. Asma: actualizacio n terape utica. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/ Co j.medcli.2013.07.012

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S. Quirce et al / Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxxxxx Tabla 2 Dosis equipotentes de los glucocorticoides inhalados rmaco Fa Beclometasona dipropionato Budesonida Fluticasona Ciclesonida Mometasona furoato Dosis baja 200-500 200-400 100-250 80-160 200-400 Dosis media > 500-1000 > 400-800 > 250-500 > 160-320 400-800 Dosis alta > 1000-2000 > 800-1600 > 500-1000 > 320-1280 > 800-1200 Tabla 3 rmacos para el asma en fase de desarrollo Nuevos fa Nuevos broncodilatadores Antagonistas muscarnicos: tiotropio rgicos de accio n ultra larga (ultra-LABA) Agonistas beta-2-adrene Indacaterol Carmoterol Milveterol Vilanterol Olodaterol n ultra larga (una vez al d a) Nuevas combinaciones (LABA/GCI) de accio Indacaterol y mometasona (MGC-149) Indacaterol y QAE-397 Vilanterol y furoato de uticasona Carmoterol y budesonida n de la PGD2) Antagonistas de CRTH2 (inhibidor accio Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 Roumilast Cilomilast Nuevos anticuerpos monoclonales anti-IgE Anticuerpos monoclonales anti-IL-5 Mepolizumab Reslizumab Benralizumab Antagonistas IL-4/IL-13 Altrakincept (IL-4Ra humano soluble recombinante) Pitrakinra (mutena de IL-4) Dupilumab (anticuerpo monoclonal frente a IL-4Ra) Anticuerpos monoclonales anti-IL-13 Lebrikizumab Anrukinzumab IMA-026, QAX576, 354-CAT Tratamientos anti-TNF-a n TNFR2/p75 y Fc IgG1 humana) Etanercept (protena de fusio Anticuerpos monoclonales anti-TNF-a Iniximab Adalimumab Golimumab cula homo loga del receptor quimiota ctico expresada sobre ce lulas CRTH2: mole n Fc de la IgG1 humana; GCI: glucocorticoide inhalado; IL: Th2; Fc IgG1: porcio interleucina; IL-4Ra: cadena alfa del receptor para la interleucina 4; LABA: agonista rgico de accio n larga; PDE4: fosfodiesterasa 4; PGD2: prostaglandina beta-2-adrene D2; TNFR2/p75: receptor p75 del factor de necrosis tumoral; TNF-a: tumor necrosis factor alpha (factor de necrosis tumoral alfa). MGC-149, QAE 397, IMA-026, QAX576 y 354-CAT son medicamentos en fase de desarrollo. 3

a. Datos expresados en mg/d Fuente: Executive Committee GEMA 20092 y Global Initiative for Asthma (GINA)6.

n 5 Escalo El siguiente paso consiste en aumentar la dosis de GCI hasta una n con un LABA18. Adema s, se pueden dosis alta en combinacio rmacos de mantenimiento, como antileucotrienos y adir otros fa an n retardada19. teolinas de liberacio rgica mal controlada con dosis altas de En los casos de asma ale a adir el AcMo anti-IgE (omalizumab) por v GCI y LABA, se puede an nea, que mejora los s ntomas diarios y disminuye las subcuta exacerbaciones20, mejorando el control global de la enfermedad21. n 6 Escalo En aquellos pacientes cuyo asma permanezca mal controlada a n con un LABA, pesar de utilizar dosis altas de GCI en combinacio rmacos preventivos (antileucotrienos, omalizucon o sin otros fa n diaria de sus actividades, y mab), y que tengan limitacio n de exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adicio s baja ecaz y glucocorticoides orales (siempre a la dosis ma nimo tiempo posible), lo que puede ser ecaz para durante el m n se asocia con efectos mejorar el control22, aunque tambie adversos, en ocasiones graves. Control ambiental ticos fumadores presentan s ntomas ma s graves, una Los asma rdida respuesta peor al tratamiento con glucocorticoides y una pe n pulmonar23, por lo que es fundamental que acelerada de la funcio n es necesario controlar otras comorbilidejen de fumar. Tambie dades asociadas al asma, como la obesidad24. rgica se deben considerar intervencioEn los casos de asma ale cas combinadas, que pueden mejorar la nes ambientales espec n del proceso25. Algunos pacientes asma ticos, en especial evolucio los afectados de poliposis nasosinusal, pueden presentar bron cido acetilsalic lico u otros coespasmo cuando se les administra a antiinamatorios no esteroideos. Muchas de estas reacciones son n graves, por lo cual es necesario que los pacientes este correctamente diagnosticados26. rgenos Inmunoterapia con ale

Nuevos tratamientos para el asma Los nuevos tratamientos para el asma, que incluyen bronco gicos, se muesdilatadores, combinaciones y medicamentos biolo tran en la tabla 3. Agentes antimuscarnicos: tiotropio

a subcuta nea con vacunas de ale rgenos La inmunoterapia por v rgica bien controlada es un tratamiento ecaz para el asma ale uticos 1 a 4), con niveles bajos de tratamiento (escalones terape n mediada por siempre que se haya demostrado una sensibilizacio rgenos comunes que sea cl nicamente IgE frente a aeroale relevante27. La inmunoterapia no debe prescribirse nunca a pacientes con asma grave o no controlada. La inmunoterapia sublingual con extractos bien caracterizados y a dosis superiores a las habitualmente utilizadas en la nea tambie n ha mostrado su ecacia, con inmunoterapia subcuta un mejor perl de tolerancia28. s del control de las manifestaciones de La inmunoterapia, adema la enfermedad, aporta como ventajas el mantenimiento de los nicos obtenidos hasta varios an s de la os despue benecios cl n de la rinoconjuntiretirada del tratamiento, y evita la progresio rgica por po lenes al asma29. vitis ale

s en el uso de Estudios recientes han despertado el intere rgicos, especialmente el tiotropio, en el tratamiento del anticoline asma. Bateman et al.30 compararon la ecacia y la seguridad del a administrados con Respimat1) con salmeterol tiotropio (5 mg/d ticos adultos con adidos a un GCI en pacientes asma y placebo an haplotipo 16-Arg/Arg y respuesta broncodilatadora positiva, que no estaban bien controlados con GCI solo. Los cambios observados ximo) semanal en el peak expiratory ow (PEF, ujo espiratorio ma ntomas de los pacientes tratados con tiotropio no fueron y en los s inferiores a los del salmeterol. Peters et al.31 realizaron un estudio para evaluar el efecto de la n de tiotropio a los GCI, comparado con doblar la dosis de GCI adicio superior a duplicar adir salmeterol. El uso de tiotropio resulto o an n del PEF, la la dosis de GCI, evaluado mediante la medicio

mo citar este art culo: Quirce S, et al. Asma: actualizacio n terape utica. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/ Co j.medcli.2013.07.012

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n de d as con control del asma, el forced expiratory volume proporcio in the rst second (FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo prebroncodilatador, y las puntuaciones diarias de ntomas. La adicio n de tiotropio no fue inferior a la adicio n s el de salmeterol para todos los resultados evaluados, y aumento s que con salmeterol. FEV1 prebroncodilatador ma n de tiotropio una vez al d a para tratar el asma, en La adicio n en tratamiento con GCI a dosis altas ma s pacientes que ya esta n pulmonar en pacientes LABA, mejora signicativamente la funcio con asma grave persistente no bien controlada32. Kerstjens et al.33 han encontrado que en pacientes con asma mal controlada a pesar n de GCI/LABA, la adicio n de del tratamiento con una combinacio tiotropio aumentaba signicativamente el tiempo hasta la primera n grave y proporcionaba una broncodilatacio n adicioexacerbacio nal modesta y sostenida. rgicos y combinaciones Agonistas beta-2-adrene Varios agonistas beta-2 con vida media larga para una sola dosis n actualmente en desarrollo para diaria, llamados ultra-LABA, esta el asma. n u nica diaria. Indacaterol es un nuevo LABA de administracio nicos muestran que indacaterol produce broncoLos ensayos cl n ra pida y sostenida en pacientes con asma o EPOC de dilatacio diferente gravedad34. Varios estudios a corto plazo han explorado el efecto de indacaterol en pacientes con asma35. En un estudio, an una ecacia todas las dosis de indacaterol probadas ten n ra pida y sostenida durante 24 h, broncodilatadora de aparicio rdida de ecacia tras 7 d as de tratamiento, aunque sin pe a ser la dosis o ptima36. indacaterol 200 mg parec Carmoterol es un agonista beta-2 potente y selectivo, con un pido y una larga duracio n de accio n37. Utilizando comienzo ra 1 a Modulite (Chiesi, Parma, Italia), con HFA 134a como tecnolog sito pulmonar de carmoterol propelente, puede alcanzarse un depo de hasta un 41% de la dosis nominal34. En los pacientes con asma a es tan persistente, carmoterol 2 mg administrados una vez al d a. ecaz como formoterol 12 mg 2 veces al d odo de Milveterol produjo un aumento en el FEV1 durante el per n de 24 h en un estudio en 38 pacientes con asma leve evaluacio n de una sola dosis, siendo bien tolerado38. Vilanterol tras inhalacio nseca que salmeterol y una potencia tiene una mayor ecacia intr mayor que indacaterol y salbutamol34. Olodaterol es un enantiopuro agonista beta-2 en fase de desarrollo para el tratamiento del asma, que se comporta como un agonista casi total35. n de furoato de mometasona y formoterol Una combinacio a ha sido desarrollada y probada con administrada 2 veces al d xito en el asma39. Esta n en desarrollo nuevos tratamientos e combinados, como indacaterol con mometasona (MGC-149), as como indacaterol y QAE 397, un nuevo glucocorticoide, para el gimen de una vez al d a38. Una nueva tratamiento del asma en re n de tratamiento combinado de vilanterol y furoato de generacio a tambie n esta en fase de desarrollo40. uticasona una vez al d n una nueva Carmoterol/budesonida puede representar tambie n ja en el asma34. combinacio cido araquido nico Modicadores de la va del a ctico cula homo loga del receptor quimiota Antagonistas de la mole lulas Th2 expresada sobre ce cula homo loga del receptor quimiota ctico expresada La mole lulas Th2 (CRTH2) es un receptor acoplado a la prote na G sobre ce los y baso los, que media expresada por los linfocitos Th2, eosino n de estas ce lulas en respuesta a la prostaglandina D241. la activacio a oral y selectivo OC000459 es un antagonista potente, activo por v en investigacio n cl nica en el asma y la rinitis de CRTH2, que esta rgica41. ale

Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa El roumilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) n oral una vez al potente y selectivo, aprobado para la administracio a en el tratamiento de la EPOC grave42. Un ensayo cl nico evaluo d los efectos de roumilast en pacientes con asma leve sometidos a n bronquial con ale rgeno43. Roumilast inhibio signiprovocacio tica tard a en comparacio n con cativamente la respuesta asma s marcado sobre los placebo, y tuvo un efecto inhibidor ma los en el esputo, los neutro los y la eosinophil cationic eosino na catio nica del eosino lo) a las 7 h protein (ECP, prote rgeno, y sobre los neutro los del esputo, la ECP, la elastasa postale los y la hiperreactividad bronquial (HRB) 24 h de los neutro s de la provocacio n con ale rgeno43. despue gicos para el asma Tratamientos biolo Nuevos anticuerpos monoclonales anti-IgE topo conformacional en el Un nuevo AcMo, 8D6, se une a un ep dominio CH3 de la IgE humana44. Al igual que omalizumab, no se une a la IgE ya jada al receptor de alta anidad para la IgE (FceRI) los y mastocitos, pero a diferencia de omalizumab, 8D6 en los baso puede unirse a la IgE ya jada a los receptores de baja anidad (FceRII)44. Anticuerpos monoclonales antiinterleucina 5 Mepolizumab. Mepolizumab es un AcMo IgG1 antiinterleucina 5 (anti-IL-5) humanizado, que se une a la IL-5 libre con alta anidad y especicidad para prevenir que esta IL se una a la cadena a del los. receptor de la IL-5 en la supercie de los eosino Los ensayos con mepolizumab intravenoso (250 y 750 mg/mes) en pacientes con asma leve y moderada-grave mostraron reducciones sustanciales en la eosinolia del esputo y de la sangre rica, pero no han demostrado mejor a cl nica signicativa o perife funcional en pacientes con asma de moderada a grave45. Sin os46,47 con mepolizumab (750 mg al embargo, 2 estudios pequen mes) en pacientes con asma persistente grave que requiere tratamiento habitual con glucocorticoides orales, y con eosinolia n muy signicativa persistente en esputo, mostraron una reduccio como una disminucio n en las neceside las exacerbaciones, as dades de glucocorticoides orales. En un estudio doble ciego en 621 lica y exacerbaciones frecuentes pacientes con asma grave eosinof que mepolizumab es un tratamiento ecaz y bien se observo mero de exacerbatolerado que redujo signicativamente el nu ciones graves48. Reslizumab. Reslizumab, una IgG2 humanizada, inicialmente tener cierta ecacia en un estudio piloto de pacientes mostro con asma grave49. Benralizumab. Este AcMo IgG1 humanizado, dirigido a IL-5Ra y que a la eosinolia a trave s de la citotoxicidad celular dependiente atenu de anticuerpos, ha mostrado una seguridad y tolerabilidad aceptables en un ensayo de fase I, de rango de dosis ascendente n intravenosa, as como una pronunciada dismien administracio n en los recuentos de eosino los circulantes, alcanzando un nucio ximo a las 24 h y una duracio n de hasta 8 a 12 semanas50. ma n de la va interleucina-4/interleucina-13 Neutralizacio Altrakincept (interleucina-4Ra humana soluble recombinante). Fue n entre la IL-4 y sus receptores ado para bloquear la interaccio disen celulares51. En los pacientes con asma persistente moderada, la n de altrakincept mediante nebulizacio n inhibio el administracio ntomas del asma y las reducciones en FEV1, y aumento de los s disminuir las dosis de GCI52. Ma s prometedor parece el permitio dupilumab, un AcMo humanizado frente a la IL-4Ra53.

mo citar este art culo: Quirce S, et al. Asma: actualizacio n terape utica. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/ Co j.medcli.2013.07.012

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Anticuerpos monoclonales antiinterleucina-13. Corren et al.54 han descrito los efectos de lebrikizumab en pacientes con asma ticos a pesar del tratamiento con moderada que estaban sintoma n con LABA. Aunque no tuvo efecto sobre la GCI, y el 80% tambie n del ujo ae reo en el conjunto de los pacientes que obstruccio n con el grupo fueron tratados con lebrikizumab en comparacio placebo, el efecto fue signicativamente mayor en los pacientes cuyos niveles pretratamiento de periostina circulante estaban por n ten an el fenotipo Th2 alto, en encima de la mediana, y que tambie n con aquellos con fenotipo Th2 bajo. comparacio na, que funciona como un antagonista al Pitrakinra. Esta mute n de IL-4 e IL-13 al complejo compartido IL-4Ra/ILinhibir la unio tica 13Ra1, ha demostrado su ecacia frente a la respuesta asma a inducidas por el ale rgeno, pero no para el inmediata y tard subsiguiente aumento en la HRB55. En 534 pacientes con asma no ningu n benecio general en el grupo, controlada con GCI no mostro lica, que tuvieron excepto en los 125 pacientes con asma eosinof n signicativa de exacerbaciones del asma con la dosis una reduccio a56. de 10 mg 2 veces al d Antifactor de necrosis tumoral a para el asma refractaria y el asma neutroflica na de fusio n se une al factor de necrosis Etanercept. Esta prote ndolo. En un gran estudio reciente, tumoral a libre neutraliza ntrico, para evaluar su ecacia y aleatorizado, controlado, multice seguridad en pacientes con asma persistente moderada-grave, no a en ningu n para metro del asma57. se ha demostrado mejor Anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral-a. Inixi n circadiana del PEF mab, un AcMo humanizado, mejora la variacio y reduce las exacerbaciones del asma en pacientes con asma persistente moderada58, pero por ahora no se han estudiado la ecacia y seguridad de iniximab, ni tampoco de adalimumab, en nica grave. Un estudio ha investigado el tratamiento a el asma cro ndose largo plazo con golimumab en el asma grave, no observa mejora signicativa en ninguna de las variables de ecacia, y el antes de tiempo debido a los episodios adversos, ensayo se termino especialmente infecciones y neoplasias59. a Bibliograf
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