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Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad hepática

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con enfermedad hepática que requieren cirugía corren un mayor
riesgo de complicaciones relacionadas con la cirugía y la anestesia que aquellos con
un hígado sano.1-7]. La magnitud del riesgo depende del tipo de enfermedad
hepática y su gravedad, el procedimiento quirúrgico y el tipo de anestesia.6].

Aquí se revisará la evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad

hepática. Los pacientes con enfermedad hepática pueden tener trastornos
concomitantes (como enfermedad cardiovascular) que influyen en los resultados
quirúrgicos; estos temas se discuten por separado. (Ver"Evaluación médica
preoperatoria del paciente adulto sano"y"Evaluación del riesgo cardíaco previo a
la cirugía no cardíaca".)

DETECCIÓN DE ENFERMEDADES HEPÁTICAS ANTES

CIRUGÍA Los pacientes sometidos a cirugía deben someterse a una historia

y examen físico para excluir hallazgos o factores de riesgo de enfermedad hepática. Esto
puede incluir preguntas sobre transfusiones de sangre previas, tatuajes, uso de drogas
ilícitas, antecedentes de múltiples parejas sexuales y/o infecciones de transmisión sexual,
antecedentes familiares de ictericia o enfermedad hepática, antecedentes de ictericia o fiebre
después de la anestesia, consumo de alcohol (actual, previo y cantidad), y una revisión de los
medicamentos actuales. Se deben evaluar las características clínicas que sugieran una
enfermedad hepática (como fatiga, prurito, aumento de la circunferencia abdominal, ictericia,
eritema palmar, telangiectasias en forma de araña, esplenomegalia y ginecomastia y atrofia
testicular en los hombres). No verificamos de forma rutinaria un perfil bioquímico hepático
en individuos sanos porque la mayoría de los pacientes que tienen pruebas bioquímicas
hepáticas anormales no tienen una enfermedad hepática avanzada. (Ver"Evaluación médica
preoperatoria del paciente adulto sano".)

Sin embargo, los datos emergentes sugieren que los marcadores bioquímicos de fibrosis hepática
pueden estar asociados con el riesgo de mortalidad quirúrgica.8-10]. En un estudio de cohorte que
incluyó a 19 861 personas sin enfermedad hepática conocida que se sometieron a pruebas de
laboratorio preoperatorias, 1995 pacientes (10 por ciento) tuvieron una FIB-
4 puntuación ≥2,67, que se definió como el umbral para la fibrosis avanzada [8]. En
comparación con una puntuación FIB-4 <2,67, una puntuación FIB-4 ≥2,67 se asoció con un
mayor riesgo de mortalidad intraoperatoria (odds ratio [OR] 3,63, IC 95 % 1,25-10,58),
mortalidad durante la hospitalización (OR 3,14, IC 95 % 2,37-4,16), y mortalidad a los 30 días
(OR 2,46, IC 95% 1,95-3,10). Si bien los marcadores bioquímicos de la enfermedad hepática
pueden tener un papel futuro para evaluar el riesgo quirúrgico, se necesitan estudios
adicionales para confirmar estos hallazgos.
La puntuación FIB-4 (también conocida como índice FIB-4) consiste en la edad, los niveles
de aminotransferasa y el recuento de plaquetas, y el uso de FIB-4 y otros marcadores
serológicos se analiza con más detalle por separado.
(Ver"Evaluación no invasiva de la fibrosis hepática: descripción general de las pruebas
serológicas y los exámenes por imágenes", sección sobre 'Pruebas serológicas'.)

EFECTOS DE LA ANESTESIA Y LA CIRUGÍA EN EL HÍGADO

Los efectos de la anestesia y la cirugía en el hígado dependen del tipo de anestesia

utilizada, los procedimientos quirúrgicos específicos y la gravedad de la enfermedad
hepática. Además, los eventos perioperatorios, como hipotensión, sepsis o la
administración de fármacos hepatotóxicos, pueden agravar la lesión hepática que se
produce durante el procedimiento. (Ver"Anestesia para el paciente con enfermedad
hepática".)

ESTIMACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO

La evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con enfermedad hepática incluye una
evaluación de la gravedad de la enfermedad hepática, la urgencia de la cirugía (y las
alternativas a la cirugía) y la enfermedad médica coexistente. La evaluación del riesgo
quirúrgico es menos relevante si se requiere cirugía inmediata para prevenir la
muerte. Por otro lado, la gran mayoría de las decisiones se toman en el marco de
procedimientos semiurgentes o electivos para los cuales hay tiempo para la
evaluación del riesgo, la optimización del estado médico del paciente, la consideración
de abordajes alternativos y la posibilidad de trasplante hepático ( es decir, la cirugía
electiva puede posponerse hasta después del trasplante) [6,11].

La mayoría de los estudios que examinan el riesgo de la cirugía en pacientes con

enfermedad hepática se han centrado en pacientes con cirrosis, para los que se han
identificado una serie de factores de riesgo (tabla 1) [12-25]. Se ha publicado mucha
menos información sobre el riesgo de la cirugía en pacientes con formas menos
avanzadas de enfermedad hepática. La evidencia disponible se deriva principalmente de
pequeños estudios retrospectivos y experiencia clínica. Además, muchos de los
los estudios se publicaron antes de la disponibilidad de una serie de pruebas serológicas para
tipos específicos de enfermedad hepática y de imágenes hepatobiliares modernas. Por lo tanto,
existe relativamente poca información sobre el riesgo de la cirugía en pacientes con algunos tipos
específicos de enfermedad hepática.
Pacientes en los que la cirugía está contraindicada—Se han identificado varios
entornos que se asocian con una mortalidad quirúrgica inaceptable. Como
resultado, estas condiciones generalmente se consideran contraindicaciones para
la cirugía electiva (Tabla 2).
Hepatitis aguda o insuficiencia hepática aguda—La hepatitis aguda es una
contraindicación para la cirugía electiva. Esta recomendación se basa en estudios más
antiguos, en los que se informaron tasas de mortalidad operatoria del 10 al 13 por ciento
entre pacientes ictéricos que se sometieron a laparotomía como parte de una evaluación
diagnóstica que finalmente condujo a un diagnóstico de hepatitis viral aguda.26].

De manera similar, los pacientes con insuficiencia hepática aguda están gravemente
enfermos y es poco probable que resistan una cirugía distinta al trasplante de hígado. (Ver
"Insuficiencia hepática aguda en adultos: etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico".)
Hepatitis asociada al alcohol—La cirugía electiva está contraindicada en pacientes con
evidencia histológica de hepatitis asociada con el alcohol. En el pasado, se observaron tasas
de mortalidad tan altas como del 55 al 100 por ciento en estos pacientes sometidos a una
biopsia abierta de hígado.27], cirugía de derivación portosistémica [28-30], o laparotomía
exploradora [31]. (Ver"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad del hígado
graso asociado al alcohol y la cirrosis".) Sin embargo, es posible que los avances en la técnica
quirúrgica y la atención posoperatoria hayan mejorado el resultado en dichos pacientes en
comparación con los estudios anteriores, algunos de los cuales se realizaron entre los años
sesenta y ochenta. Esto se ilustró en un informe de 1984, en el que se revisaron los resultados
de la biopsia hepática quirúrgica en 164 pacientes con cirrosis relacionada con el alcohol y
várices sangrantes que se sometieron a una cirugía de derivación portocava de emergencia.
32]. De estos pacientes, 49 (30 por ciento) tenían evidencia histológica de hepatitis asociada
con el alcohol, pero tenían tasas de supervivencia similares a las de aquellos sin hepatitis
asociada con el alcohol. Estos resultados no han sido duplicados.

Recomendamos que la cirugía electiva se demore al menos 12 semanas o que

se considere repetir la biopsia hepática para confirmar la resolución de la
hepatitis asociada al alcohol. Se debe reevaluar la gravedad de la enfermedad
hepática subyacente antes de hacer una recomendación final.
Hepatitis crónica grave—El riesgo quirúrgico en pacientes con hepatitis crónica se
correlaciona con la gravedad clínica, bioquímica e histológica de la enfermedad. Los
pacientes con hepatitis crónica sintomática e histológicamente grave tienen un mayor
riesgo quirúrgico, particularmente en aquellos con alteración de la función hepática
sintética o excretora, hipertensión portal o necrosis en puente o multilobulillar en la
biopsia hepática.33,34].
Pacientes con riesgo aumentado variable—El riesgo de la cirugía en pacientes con
cirrosis depende de la gravedad de la enfermedad, el entorno clínico y el tipo de
procedimiento quirúrgico. Durante más de 30 años, el principal predictor de riesgo
quirúrgico en pacientes con cirrosis fue la puntuación de Child-Turcotte-Pugh o clase de
Child-Pugh (CP) (Tabla 3), pero estudios adicionales sugieren que el puntaje Model for
End-stage Liver Disease (MELD), el puntaje de riesgo de Mayo y otros modelos de riesgo
alternativos pueden ser superiores [25,35]. Se está estudiando la medición de la rigidez
hepática mediante elastografía para predecir los resultados posoperatorios [36].

Clasificación de Child-Pugh—Varios estudios retrospectivos han

demostrado que la mortalidad y la morbilidad perioperatorias en pacientes
con cirrosis se correlacionan bien con Child-Turcotte.37] y el PC (Tabla 3) [
24,38] clasificaciones de la cirrosis (ver"Cirrosis en adultos: Resumen de
complicaciones, manejo general y pronóstico", sección sobre 'Modelos
predictivos'):
●En un estudio, se observaron tasas de mortalidad perioperatoria del 10, 31 y
76 por ciento en 100 pacientes con cirrosis predominantemente asociada con
el alcohol que se sometieron a cirugía abdominal que tenían CP clase A, B y C,
respectivamente.23]. En el análisis multivariado, la clasificación CP fue el
mejor predictor de morbilidad y mortalidad quirúrgica.

●Se observaron resultados casi idénticos en un estudio de diseño similar de 92

pacientes con cirrosis (aproximadamente 50 por ciento asociada con el alcohol)
que se sometieron a cirugía abdominal (tasas de mortalidad del 10, 30 y 82 por
ciento en pacientes con CP clase A, B y C, respectivamente)
[39].
●Sin embargo, un estudio posterior publicado mostró tasas de mortalidad más
bajas de 2, 12 y 12 por ciento para pacientes con cirrosis de clase A, B y C de CP,
respectivamente, que se sometieron a cirugía abdominal. Sin embargo, muchos de
los pacientes se sometieron a cirugía laparoscópica [40].
●Un estudio de 138 pacientes sometidos a cirugía intraabdominal o de la pared
abdominal mostró tasas del 10, 17 y 63 por ciento, respectivamente.41].
Las tasas de mortalidad disminuyeron en la década de 2000, presumiblemente debido a las
mejoras en la atención general de los pacientes en estado crítico.41]. En un estudio retrospectivo
de 261 pacientes (45 con cirrosis y 216 controles emparejados sin cirrosis) que se sometieron a
cirugía cardíaca, los pacientes con una puntuación de CP de menos de 8 tuvieron una mayor tasa
de supervivencia a los 90 días en comparación con los pacientes con una puntuación de 8 o más
(95 frente al 30 por ciento) [42]. Además, los pacientes con una puntuación de CP de menos de 8
tenían tasas de supervivencia similares a las de los pacientes de control sin cirrosis (95 frente a 97
por ciento).

Los pacientes con cirrosis clase A de CP e hipertensión portal tienen un mayor riesgo
de ascitis, ictericia y encefalopatía postoperatorias.43]. Observaciones limitadas
sugieren que la morbilidad postoperatoria puede reducirse mediante la colocación
preoperatoria de una derivación portosistémica intrahepática transyugular.44].

Medidas de la función hepática y la puntuación de APACHE—Se han propuesto varias

medidas de la función hepática como predictores de morbilidad y mortalidad
perioperatorias en pacientes con cirrosis. Los ejemplos incluyen la evaluación
cuantitativa de la función hepática con pruebas dinámicas como la capacidad de
eliminación de galactosa, el aliento con aminopirina
pruebas,verde indocianinaaclaramiento y la tasa de metabolismo delidocaínaa
monoetilglicinaxilidida (ver"Pruebas de la capacidad biosintética del hígado (p. ej.,
albúmina, factores de coagulación, tiempo de protrombina)"). Sin embargo, ninguno
ha demostrado de manera convincente que proporcione información pronóstica
adicional en comparación con la clasificación de PC y, como resultado, no se utilizan
ampliamente.45].
El puntaje Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation System (APACHE III)
puede predecir la supervivencia en pacientes con cirrosis que ingresan en una unidad
de cuidados intensivos.46]. Sin embargo, no se ha estudiado específicamente en
pacientes con cirrosis sometidos a cirugía. (Ver"Sistemas de puntuación predictiva en la
unidad de cuidados intensivos".)
Puntuación MELD y puntuación de riesgo de Mayo—La puntuación MELD es un modelo
estadístico que predice la supervivencia en pacientes con cirrosis (calculadora 1ycalculadora 2
). Fue desarrollado para predecir la mortalidad después de la colocación de una derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) y ha sido evaluado principalmente para
seleccionar pacientes para trasplante de hígado. El uso de este modelo para predecir el riesgo
quirúrgico en el entorno de no trasplante ha sido prometedor y, por lo tanto, ha suplantado
la clasificación de CP como el principal método para determinar el riesgo quirúrgico.47-52]. La
puntuación de riesgo de Mayo incluye la puntuación MELD más la clase de la Sociedad
Americana de Anestesiólogos (ASA)
y edad. A continuación se resumen estudios representativos. (Ver"Modelo para
enfermedad hepática en etapa terminal (MELD)".)
●La puntuación de riesgo de Mayo predijo la mortalidad en un estudio de 772
pacientes con cirrosis que se sometieron a cirugía mayor digestiva, ortopédica o
cardiovascular.47]. La puntuación fue el mejor predictor de mortalidad a los 30 y
90 días. La mortalidad a los 30 días varió del 6 % (puntuación MELD, <8) a más
del 50 % (puntuación MELD, >20) y se correlacionó linealmente con la
puntuación MELD.
●Otro estudio comparó la puntuación MELD con la clase CP en 40 pacientes
con cirrosis que requirieron cirugía electiva o de emergencia con anestesia
general.49]. La cirugía de emergencia se asoció con tasas de mortalidad
significativamente más altas a uno y tres meses. Hubo una buena correlación
entre la clase CP y las puntuaciones MELD en la predicción de la mortalidad,
especialmente en el grupo de cirugía de emergencia.

●En otros informes en entornos seleccionados, una puntuación MELD ≥8 fue útil
para predecir la morbilidad en 33 pacientes sometidos a colecistectomía
[50]; una puntuación MELD> 14 fue un mejor predictor de malos resultados que la
clase CP en una serie de 53 pacientes cirróticos sometidos a cirugía abdominal.51];
una puntuación MELD ≥15 con una albúmina ≤2,5 mg/dL predijo un aumento
significativo de la mortalidad en una serie de 100 pacientes sometidos a cirugía
abdominal (60 frente a 14 por ciento) [40]; y una puntuación MELD ≥11 predijo un
alto riesgo de insuficiencia hepática posoperatoria en 154 pacientes con cirrosis
sometidos a hepatectomía parcial por carcinoma hepatocelular.52].

Se ha sugerido que los pacientes con una puntuación MELD inferior a 10 pueden someterse a
cirugía electiva, aquellos con una puntuación MELD de 10 a 15 pueden someterse a cirugía
electiva con precaución y aquellos con una puntuación MELD > 15 no deben someterse a
cirugía electiva.11,53]. Una calculadora en línea está disponible (calculadora 3ycalculadora 4)
para estimar las tasas de mortalidad a los 7, 30, 90 días, 1 año y 5 años después de la cirugía
según la edad del paciente, la clase ASA, el índice internacional normalizado (INR), la
bilirrubina sérica y la creatinina sérica ( puntuación de riesgo de Mayo). El modelo se basa en
la puntuación MELD original, no en la que se utiliza actualmente para el trasplante de
órganos (MELD-Na), para la que no se han establecido umbrales para la evaluación del riesgo
preoperatorio [54]. Sin embargo, desde el primer informe de la puntuación de riesgo de Mayo
en 2007, se ha informado que su precisión en la predicción del riesgo de mortalidad
quirúrgica ha disminuido debido a la mejora de los resultados quirúrgicos.25,47].
Puntaje VOCAL-Penn—Para los pacientes con cirrosis que se someten a cirugía, la
puntuación de Penn de los resultados y costos asociados con la enfermedad hepática
(VOCAL) de los veteranos se puede usar para estratificar a los pacientes según el riesgo
de mortalidad a los 30, 90 y 180 días después de la operación.25]. Esta calculadora de
riesgo se derivó de una gran cohorte de pacientes principalmente con cirrosis CP clase A
y una puntuación MELD ≤9 que se sometieron a varios procedimientos quirúrgicos
(cirugía abdominal, vascular, de la pared abdominal, cardíaca y ortopédica, pero no
cirugía hepática). Además del tipo y la urgencia de la cirugía, laPuntaje VOCAL-Penn
incluye otras variables clínicas: edad, albúmina, recuento de plaquetas, bilirrubina total,
presencia de enfermedad del hígado graso, clase ASA e índice de masa corporal (IMC).
Curiosamente, un IMC ≥30 kg/m2se encontró que era protector contra la mortalidad
postoperatoria, como se ha informado en otros entornos.55].

Ictericia obstructiva—Los pacientes con ictericia obstructiva tienen un mayor

riesgo de varias complicaciones perioperatorias, incluidas infecciones (que resultan
en parte de la colonización bacteriana del árbol biliar, deterioro de la función de las
células de Kupffer, función defectuosa de los neutrófilos y una alta tasa de
endotoxemia), úlceras por estrés, coagulación intravascular diseminada ,
dehiscencia de heridas e insuficiencia renal [56-59]. La mortalidad perioperatoria
osciló entre el 8 y el 28 % en varios informes de las décadas de 1980 y 1990.60-62].
Como ejemplo, se encontró una tasa de mortalidad general del 9 por ciento en un
gran estudio retrospectivo que incluyó a 373 pacientes sometidos a cirugía por
ictericia obstructiva [61]. El análisis multivariado identificó tres predictores de
mortalidad postoperatoria:
●Un valor de hematocrito inicial <30 por ciento
●Un nivel inicial de bilirrubina sérica >11 mg/dL (200 micromoles/L)
●Una causa maligna de obstrucción (p. ej., carcinoma pancreático o
colangiocarcinoma)
Cuando los tres factores estaban presentes, la mortalidad se acercaba al 60 por
ciento; cuando no había ninguno presente, la mortalidad era sólo del 5 por ciento.
En otros estudios se han observado otros predictores preoperatorios de malos
resultados quirúrgicos, como azotemia, hipoalbuminemia y colangitis.tabla 1) [
60-65]. También se puede suponer que la presencia de hipertensión portal
aumenta el riesgo quirúrgico.

Se han intentado varias intervenciones para reducir la morbilidad y la

mortalidad en estos pacientes:
 ●La administración perioperatoria de antibióticos intravenosos de amplio
espectro reduce la frecuencia de infecciones posoperatorias pero no
influye en la mortalidad.66].
●No se ha demostrado que el drenaje biliar externo a través de un enfoque
transhepático mejore la morbilidad o la mortalidad en estudios controlados.67-
70]. En un informe, aumentó las tasas de complicaciones postoperatorias
generales e infecciosas cuando se usó antes de la resección del
colangiocarcinoma hiliar.71].
●El drenaje biliar endoscópico tiene la ventaja de restablecer la circulación
enterohepática de los ácidos biliares evitando las complicaciones de la punción
percutánea. Sin embargo, en cuanto al drenaje biliar externo, tampoco se ha
demostrado que mejore la mortalidad quirúrgica en pacientes con una causa
maligna de obstrucción biliar.72,73], aunque se ha recomendado el drenaje
biliar preoperatorio en pacientes sometidos a resección hepática extendida [74
] o con colangitis o prurito cuando la cirugía se retrasa [75]. En pacientes con
colangitis y coledocolitiasis, los antibióticos intravenosos de amplio espectro y
el drenaje endoscópico se han asociado con tasas más bajas de mortalidad y
morbilidad en comparación con la descompresión quirúrgica.76-78]. Aunque la
esfinterotomía endoscópica se asocia con una mayor tasa de complicaciones
en pacientes con cirrosis.79,80], las tasas de morbilidad y mortalidad son
bajas, incluso en pacientes con cirrosis CP clase C, cuando se puede lograr la
descompresión biliar [81]. Se ha informado que las tasas de morbilidad se
correlacionan con la puntuación MELD [82]. (Ver"Manejo endoscópico de
cálculos en la vía biliar".)

●Una causa importante de morbilidad en pacientes con ictericia obstructiva es la

insuficiencia renal posoperatoria, que suele deberse a necrosis tubular aguda; la
frecuencia promedio fue de aproximadamente 8 por ciento en varios informes [
58,83,84]. La alta incidencia puede estar relacionada con la absorción de
endotoxinas del intestino.85]. En sujetos normales, la absorción de endotoxinas
está limitada por el efecto detergente de las sales biliares sobre la molécula de
endotoxina de lipopolisacárido; esta protección se pierde con la ictericia
obstructiva, ya que la secreción de sales biliares es mínima. Como resultado, los
pacientes pueden desarrollar una vasoconstricción renal exagerada. (Ver
"Patogénesis y etiología de la necrosis tubular aguda isquémica".)

Evidencia limitada sugiere que la administración de sales biliares

olactulosaa los pacientes con ictericia obstructiva puede prevenir tanto la
endotoxemia y vasoconstricción renal exagerada.66,85-87]. En un informe, por
ejemplo, 102 pacientes con ictericia obstructiva que tenían una concentración sérica
de bilirrubina >5,8 mg/dl (100 micromoles/litro) fueron asignados al azar para recibir
lactulosa, desoxicolato de sodio (una sal biliar) o ningún tratamiento específico
antes de cirugía [86]. El deterioro postoperatorio de la función renal en pacientes
con función preoperatoria normal fue significativamente más común en pacientes
que no habían recibido tratamiento específico.

Otro enfoque que se ha intentado para reducir la incidencia de insuficiencia

renal es la administración posoperatoria demanitol[66,88]. A pesar de su
beneficio teórico, el mantenimiento del volumen intravascular y la evitación de
fármacos nefrotóxicos como los aminoglucósidos son probablemente elementos
más críticos en el tratamiento.89-91].
Antibióticos orales profilácticos, comorifaximina, también se han propuesto como un
medio para reducir los efectos adversos de la endotoxemia, pero aún no se ha
demostrado un beneficio. Además, es posible que los antibióticos orales puedan
aumentar la endotoxemia porque pueden conducir a una mayor liberación de
endotoxina causada por la destrucción de organismos gramnegativos. Por otro lado,
los antibióticos intravenosos de amplio espectro generalmente deben administrarse
perioperatoriamente para reducir la incidencia de infección posoperatoria, aunque no
se ha demostrado un beneficio sobre la mortalidad.66].

No se ha estudiado bien si los pacientes con enfermedad hepática colestásica (como la

colangitis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria) también tienen un mayor
riesgo de necrosis tubular aguda después de la cirugía. Una observación clínica
interesante es que los pacientes con colangitis biliar primaria parecen tener un menor
riesgo de desarrollar síndrome hepatorrenal después de la cirugía en comparación con
pacientes con otras formas de enfermedad hepática.92]. Una posible explicación son las
acciones natriuréticas y vasodilatadoras renales de las sales biliares retenidas.

Cirugía cardíaca—La cirugía cardíaca se asocia con una mayor mortalidad en

pacientes con cirrosis en comparación con otros procedimientos quirúrgicos
[93,94]. Ha aumentado la necesidad de cirugía cardíaca en pacientes con cirrosis,
porque la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), en asociación con el síndrome
metabólico, se ha convertido en una causa frecuente de cirrosis. (Ver"Epidemiología,
características clínicas y diagnóstico de la enfermedad del hígado graso no alcohólico
en adultos", sección sobre 'Epidemiología'.)
Varios estudios de pacientes sometidos a cirugía cardíaca han encontrado que la
clase CP identifica a los pacientes con mayor riesgo.48,95-97]. En un análisis de
nueve estudios en los que participaron 210 pacientes con cirrosis que se sometieron a
diversos procedimientos cardíacos, la mortalidad general fue del 17 por ciento. Las
tasas de mortalidad por CP clase A, B y C fueron del 5 %, 35 % y 70 %, respectivamente.
98]. La puntuación MELD también puede ser útil en este sentido. Debido a que muchos
pacientes con enfermedades cardíacas están anticoagulados, en este grupo de
pacientes a menudo se usa una modificación de la puntuación MELD que excluye el INR
(MELD XI).99]. En general, una puntuación CP > 7 o una puntuación MELD ≥ 13,5 se
considera una contraindicación para la cirugía cardíaca.48]. Se han identificado varios
factores de riesgo para la descompensación hepática después de la cirugía cardíaca,
incluido el tiempo total de circulación extracorpórea, el uso de derivación
cardiopulmonar no pulsátil en lugar de pulsátil y la necesidad de soporte presor
perioperatorio.100]. El bypass cardiopulmonar puede exacerbar la coagulopatía
subyacente al inducir disfunción plaquetaria, fibrinólisis e hipocalcemia.101]. La
necesidad de anticoagulación durante y después del procedimiento plantea un desafío
adicional.

Por lo tanto, las opciones menos invasivas, como la angioplastia, la valvuloplastia o las
técnicas de revascularización mínimamente invasivas, deben considerarse en pacientes con
cirrosis avanzada que requieren una intervención invasiva por enfermedad cardíaca.
102,103]. (Ver"Cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria directa mínimamente
invasiva y sin circulación extracorpórea: uso clínico".)
En raras ocasiones se ha realizado cirugía cardíaca seguida de trasplante de hígado.
100,104,105]. Aún más raramente, el trasplante de hígado se ha realizado antes de la
cirugía cardíaca en pacientes con disfunción ventricular izquierda.101]. Este enfoque es
peligroso debido al riesgo de inestabilidad hemodinámica resultante de la reducción del
retorno venoso y la reperfusión del injerto durante el trasplante de hígado.100].
Resección hepática—Los pacientes con cirrosis que se someten a resección por
carcinoma hepatocelular u otros tumores hepáticos tienen un mayor riesgo de
descompensación hepática en comparación con los que se someten a otros tipos de
operaciones.106]. Además de tener una enfermedad subyacente grave, una porción
significativa de la masa hepatocelular funcional puede eliminarse en un entorno en el
que los pacientes ya tienen una reserva hepática gravemente comprometida. En un
paciente con cirrosis, un remanente del 40 por ciento generalmente se considera el
límite inferior necesario para una resección segura, en comparación con el 20 por ciento
en un hígado no cirrótico.107]. En el pasado, la cirrosis se consideraba una
contraindicación para la resección de tumores hepáticos, ya que las tasas de mortalidad
superaban el 50 por ciento.
La tasa de mortalidad perioperatoria para la resección hepática ha disminuido del 3 al 16
por ciento, aunque las tasas de morbilidad posoperatoria aún alcanzan el 60 por ciento.
108-118]. En la base de datos del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad
Quirúrgica, las tasas de mortalidad fueron del 8,3 por ciento para las hepatectomías
mayores y del 3,4 por ciento para las hepatectomías menores.117].La mejora en los
resultados se ha atribuido a una mejor selección de pacientes (incluida la detección más
temprana de tumores), una preparación preoperatoria meticulosa, un control
intraoperatorio y posoperatorio intensivo y técnicas quirúrgicas mejoradas. La
insuficiencia hepática posterior a la resección se define como un INR >1,7 (índice de
tiempo de protrombina <50 por ciento) y una bilirrubina sérica superior a 2,9 mg/dl (50
micromol/l), los llamados criterios 50-50, y se asocia con una tasa de mortalidad de
alrededor del 60 por ciento en comparación con el 1,2 por ciento cuando no se cumplen
los criterios [119]. Se ha demostrado que la hipertensión portal clínicamente significativa
(es decir, asociada con várices gastroesofágicas o un recuento de plaquetas inferior a
100 000/mL con esplenomegalia) se asocia con descompensación clínica después de la
cirugía y mortalidad a los tres y cinco años.120]. Se ha sugerido el uso de la medición de
la rigidez del hígado (p. ej., mediante elastografía basada en ultrasonido) para guiar las
decisiones con respecto a la resección quirúrgica hepática, pero no se han validado los
valores de corte óptimos.121]. Las opciones para tratar el carcinoma hepatocelular,
incluida la resección quirúrgica, se analizan en otra parte. (Ver"Manejo quirúrgico del
carcinoma hepatocelular potencialmente resecable".)

Se han propuesto varios sistemas para la estratificación del riesgo de los pacientes sometidos
a resección hepática, aunque ninguno se ha validado de forma exhaustiva. Un estudio de
base de datos de 587 pacientes que se sometieron a resección hepática concluyó que la
puntuación de Child-Turcotte-Pugh y la puntuación ASA eran mejores predictores de
morbilidad y mortalidad que la puntuación MELD.122]. La puntuación ASA fue el único
predictor significativo de mortalidad a los 30 días (área bajo la curva operativa del receptor
[ROC] de 0,63), mientras que la puntuación ASA y el índice de comorbilidad de Charlson
fueron los únicos predictores significativos de morbilidad (ROC de 0,56 y 0,40,
respectivamente). Sin embargo, las áreas ROC bajas indican que ninguno de estos modelos
fue un predictor preciso de los resultados. Otro estudio ha demostrado que una puntuación
MELD de 9 o más se asoció con una tasa de mortalidad perioperatoria más alta (29 %) que
una puntuación más baja (0 %) [123]. La esteatosis hepática de moderada a grave (>30 por
ciento del volumen hepático) es un factor de riesgo de complicaciones posoperatorias
después de una hepatectomía mayor.124]. La puntuación de albúmina-bilirrubina (ALBI),
basada en el nivel de albúmina sérica y el nivel de bilirrubina total en suero,
Se ha demostrado que predice la insuficiencia hepática y la mortalidad después de la hepatectomía.
125,126].
Trauma—Los pacientes traumatizados que tienen cirrosis en la laparotomía tienen un
mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. En un estudio, la tasa de mortalidad general
fue del 45 por ciento, significativamente más alta que la de una población de control
emparejada (24 por ciento) [127]. Las tasas de mortalidad y morbilidad aumentaron
incluso para los pacientes que se consideraba que tenían un traumatismo relativamente
menor. Los autores recomendaron que los pacientes con traumatismos que tenían
cirrosis en la laparotomía fueran ingresados en la unidad de cuidados intensivos para
una estrecha vigilancia y un tratamiento agresivo, independientemente de la gravedad
de sus lesiones. Cirugía abdominal—En pacientes sometidos a colecistectomía, un
abordaje laparoscópico se asocia con tasas de mortalidad más bajas que un abordaje
abierto.128-131] y se puede realizar en pacientes con cirrosis CP clase A y B y
puntuaciones MELD de hasta 13 [130,131]. La colecistostomía percutánea a menudo se
excluye en pacientes con cirrosis CP clase C debido a la ascitis y las altas tasas de
infección y complicaciones del procedimiento, pero el drenaje vesicular transpapilar
endoscópico puede ser una opción si se dispone de experiencia en la técnica.132]. La
colecistostomía guiada por ultrasonido endoscópico también puede ser una opción en
algunos centros.133].

La cirugía colorrectal, principalmente para la enfermedad diverticular y el cáncer

colorrectal, se asocia con tasas de mortalidad de hasta el 26 por ciento en pacientes con
cirrosis.134,135]. La resección laparoscópica se asocia con menores tasas de mortalidad
y complicaciones en comparación con la resección abierta.136]. Siempre que sea posible,
se deben considerar enfoques menos invasivos, como la colocación de un stent para
aliviar la obstrucción. Por otro lado, la reparación electiva de la hernia umbilical se puede
realizar con excelentes resultados, incluso en pacientes con cirrosis CP clase C.137,138].
Sin embargo, la cirugía para el encarcelamiento o la ruptura de la hernia umbilical se
asocia con tasas de mortalidad más altas.139]. Excepto reparación de hernia umbilical [
139,140], el valor de la colocación de una derivación portosistémica intrahepática
transyugular antes de la cirugía abdominal en pacientes con cirrosis y ascitis es incierto [
141]. Cirugía bariátrica—Para los pacientes con cirrosis relacionada con NASH u otras
causas que son evaluados para cirugía bariátrica, las pruebas preoperatorias incluyen la
evaluación de hipertensión portal clínicamente significativa con endoscopia digestiva alta
para excluir várices esofágicas o con imágenes transversales para excluir colaterales
venosas abdominales.6,142]. En general, la cirugía bariátrica, particularmente la
gastrectomía en manga, ha sido bien tolerada en pacientes con cirrosis compensada y
sin complicaciones de la vía portal.
hipertensión cuando la realiza un cirujano experimentado en un centro bariátrico de
alto volumen [143-147]. La cirugía bariátrica puede reducir el riesgo de enfermedad
hepática grasa no alcohólica recurrente después del trasplante.148]. En raras
ocasiones, se ha realizado un trasplante combinado de hígado y cirugía bariátrica.
149]. (Ver"Cirugía bariátrica para el manejo de la obesidad: Indicaciones y
preparación preoperatoria"y'Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica'abajo.)

Sin embargo, las terapias bariátricas endoscópicas emergentes no se usan para

pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa.142]. Pacientes con
riesgo mínimamente aumentado—Los pacientes con hepatopatía crónica de leve
a moderada sin cirrosis suelen tolerar bien la cirugía. Sin embargo, la terapia
médica debe optimizarse antes de la cirugía. Hepatitis crónica leve—Los pacientes
asintomáticos con hepatitis crónica leve tienen bajo riesgo de complicaciones.150].
En un informe, por ejemplo, no se observaron complicaciones importantes durante
34 procedimientos quirúrgicos en 24 pacientes con hepatitis crónica de leve a
moderada.150]. Dos pacientes desarrollaron hiperbilirrubinemia sostenida y ambos
tenían niveles preoperatorios de bilirrubina de 2,5 mg/dl (35,91 micromoles/litro) o
más.

Hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica—Aunque la apariencia histológica

de la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) es similar a la de la hepatitis asociada
con el alcohol, los pacientes con NASH no parecen tener una mortalidad excesiva
después de la cirugía electiva. Sin embargo, se ha observado un aumento de la
mortalidad después de la resección hepática en pacientes con esteatosis de
moderada a grave (>30 % de los hepatocitos que contienen grasa) y con síndrome
metabólico.124,151-153].
NASH es común en pacientes con obesidad Clase II que se someten a cirugía bariátrica.
La cirrosis, probablemente debida a NASH, se ha encontrado inesperadamente en hasta
el 6 por ciento de estos pacientes, en quienes se ha observado una tasa de mortalidad
perioperatoria del 4 por ciento.22]. (Ver'Cirugía bariátrica'arriba.)

Puede ser difícil distinguir la EHNA de la hepatitis asociada con el alcohol, ya que las
características histológicas pueden ser idénticas y los pacientes no siempre admiten
la ingestión de alcohol (ver"Epidemiología, características clínicas y diagnóstico de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico en adultos"y“Detección de consumo no
saludable de alcohol y otras drogas en atención primaria”). Así, es aconsejable
recomendar un periodo de abstinencia alcohólica previo a la cirugía a todos los
pacientes con aspecto histológico de esteatohepatitis o en los que se sospeche un
consumo excesivo de alcohol, ya que
Los pacientes con trastorno por consumo de alcohol tienen un mayor riesgo de
complicaciones perioperatorias, como abstinencia de alcohol y hepatotoxicidad con
dosis terapéuticas deparacetamol(usado a menudo para la analgesia en el período
postoperatorio) [154], incluso si no tienen enfermedad hepática. Además, el alcohol
puede potenciar la toxicidad del halotano (que ya no está disponible en los Estados
Unidos) [155,156].
hepatitis autoinmune—La cirugía electiva suele ser bien tolerada en pacientes con
hepatitis autoinmune que tienen enfermedad hepática compensada. Dosis
perioperatorias de "estrés" dehidrocortisonadebe administrarse a los pacientes que
tomanprednisona.
hemocromatosis—Los pacientes con hemocromatosis deben ser evaluados por
complicaciones como diabetes mellitus y cardiomiopatía, que podrían influir en el
cuidado perioperatorio (ver"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
hemocromatosis hereditaria"). En el pasado, un resultado relativamente pobre del
trasplante de hígado en estos pacientes en comparación con aquellos con otros tipos
de enfermedad hepática se atribuía a la miocardiopatía subyacente.157], pero los
resultados han mejorado con una cuidadosa selección de pacientes.

enfermedad de wilson—Es posible que los pacientes con enfermedad de Wilson que tienen
compromiso neuropsiquiátrico no puedan dar su consentimiento informado. Además, la
cirugía puede precipitar o agravar los síntomas neurológicos (ver"Enfermedad de Wilson:
Pruebas diagnósticas"). D-penicilamina (un quelante de cobre comúnmente utilizado para el
tratamiento), interfiere con la reticulación del colágeno y puede afectar la cicatrización de
heridas [158,159]. Como resultado, la dosis debe disminuirse antes de la cirugía y durante
las primeras una o dos semanas posteriores a la operación. (Ver"Enfermedad de Wilson:
tratamiento y pronóstico".)

TERAPIA MÉDICA OPTIMIZADORA Además de evaluar

riesgo quirúrgico, todos los pacientes con enfermedad hepática conocida deben ser
evaluados por la presencia de ictericia, defectos hemostáticos, ascitis, alteraciones
electrolíticas, disfunción renal y encefalopatía, todo lo cual puede requerir un
tratamiento específico previo a la cirugía. Se ha propuesto una lista de verificación
preoperatoria [160]. Los principios básicos involucrados en la evaluación de pacientes
con formas específicas de enfermedad hepática se discuten en detalle por separado.
(Ver"Cirrosis en adultos: etiologías, manifestaciones clínicas y diagnóstico".)

●hemostasia–Se cree que las personas con enfermedad hepática tienen

una forma de hemostasia "reequilibrada", en la que múltiples anomalías
que aumentan los riesgos de hipo e hipercoagulabilidad pueden coexistir en
un paciente individual. Las siguientes intervenciones pueden ser apropiadas,
como se analiza en detalle en otro lugar. (Ver"Anomalías hemostáticas en
pacientes con enfermedad hepática", apartado de 'Procedimientos invasivos'.)

•Las medidas globales de formación de coágulos, como la tromboelastografía (TEG), se

utilizan en muchos centros para evaluar la hemostasia, aunque carecen de niveles
objetivo validados.161]. Los niveles de fibrinógeno y el recuento de plaquetas también
son útiles, especialmente si no se dispone de una prueba global. El tiempo de
protrombina (TP) se correlaciona pobremente con el riesgo de sangrado. Los cambios
grandes o inesperados en el recuento de plaquetas o las pruebas de coagulación (PT o
tiempo de tromboplastina parcial activada [aPTT]) generalmente requieren una
evaluación de una fuente, que puede incluir infección, nuevos medicamentos o
trombosis de la vena porta.

•Vitamina Kpuede administrarse a pacientes con sospecha de deficiencia de

vitamina K (como resultado de un estado nutricional deficiente o
enfermedad colestásica). Sin embargo, no se debe administrar plasma o
crioprecipitado para "corregir" una prolongación asintomática del PT o INR.
Estas intervenciones carecen de pruebas sólidas de beneficio y conllevan
riesgos de reacciones transfusionales y sobrecarga de volumen.
•La trombocitopenia grave (recuento de plaquetas <50 000/microL) se puede
tratar con un curso corto de un agonista del receptor de trombopoyetina (p. ej.,
avatrombopag) [162]. Estos medicamentos deben usarse con precaución en
pacientes con enfermedad hepática debido al riesgo de eventos trombóticos,
incluida la trombosis de la vena porta. Además, se requiere la administración
durante aproximadamente 10 días para aumentar el recuento de plaquetas.

●Hipertensión portal y várices–Los pacientes con várices esofágicas

conocidas deben recibir un tratamiento profiláctico adecuado. (Ver
"Prevención primaria del sangrado por várices esofágicas en pacientes
con cirrosis".)
Mantener una presión venosa central baja (<5 mmHg) puede reducir el
riesgo de várices u otras hemorragias gastrointestinales.163,164]. Aunque la
cirugía no se ha asociado con un mayor riesgo de hemorragia por várices, se
debe evitar la sobrecarga de líquidos en el posoperatorio. Se han informado
derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugular preoperatorias
(TIPS) en pacientes con hipertensión portal.141,165- 167]; sin embargo, el
beneficio de este enfoque sobre la atención estándar ha
 no ha sido bien estudiado. (Ver"Resumen de las derivaciones portosistémicas
intrahepáticas transyugulares (TIPS)".)
●ascitis–La ascitis aumenta el riesgo de dehiscencia de la herida y hernia de la
pared abdominal, puede aumentar el riesgo de mortalidad posoperatoria
independientemente de la puntuación MELD.168], y debe tratarse agresivamente
antes de la cirugía. Esto se puede lograr de manera segura con diuréticos en
pacientes que también tienen edema periférico. En pacientes sin edema o en
aquellos en los que no hay tiempo suficiente para un ciclo de tratamiento con
diuréticos, la ascitis se puede drenar por completo durante la laparotomía. (Ver
"Ascitis en adultos con cirrosis: Terapia inicial".)
●Cambios metabólicos–Las anomalías electrolíticas, en particular la
hipopotasemia y la alcalosis metabólica, deben corregirse para reducir la
posibilidad de arritmias cardíacas y encefalopatía hepática. La función renal
debe ser evaluada y optimizada. Para la mayoría de los pacientes, la
evaluación del nitrógeno ureico y la creatinina en sangre es suficiente. Sin
embargo, estas medidas a menudo sobrestiman la función renal en pacientes
con cirrosis debido a la reducción de la síntesis de urea y creatinina. (Ver
"Síndrome hepatorrenal", apartado de 'Presentación clínica'y"Síndrome
hepatorrenal", sección sobre 'Problemas con la estimación de la función renal'
.)
●Nutrición–Los pacientes con cirrosis a menudo están desnutridos y pueden
tener sarcopenia (pérdida de masa muscular), incluso en presencia de obesidad.
169]. El soporte nutricional perioperatorio puede reducir la frecuencia de
complicaciones posoperatorias y la mortalidad a corto plazo; su beneficio sobre la
supervivencia a largo plazo es incierto [170-174]. Un enfoque razonable es
proporcionar calorías totales equivalentes a 1,3 veces el gasto energético
estimado en reposo, o al menos 35 kcal/kg, y 1,2 a 1,5 g/kg por día de proteína [
169]. Aproximadamente del 30 al 35 por ciento de la energía total se debe dar
como grasa y el resto (típicamente del 50 al 55 por ciento) como carbohidratos.
También puede ser necesaria la suplementación de las vitaminas liposolubles A, D,
E y K [173]. La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) está contraindicada en
pacientes con ascitis y por lo general debe evitarse en pacientes con hipertensión
portal debido a la posibilidad de lacerar una várice de la pared abdominal durante
la inserción de la GEP. Los tubos nasoentéricos no están contraindicados en
pacientes con várices esofágicas que no sangran.

Después de la cirugía, los pacientes con enfermedad hepática deben ser observados de
cerca en busca de descompensación hepática, que a menudo se presenta con
empeoramiento de la ictericia, encefalopatía y ascitis. Las mejores medidas bioquímicas de
la función hepática son probablemente el PT/INR y la concentración de bilirrubina sérica. Sin
embargo, se puede esperar que aumente la concentración de bilirrubina sérica,
particularmente después de una cirugía complicada, múltiples transfusiones de sangre,
sangrado perioperatorio, inestabilidad hemodinámica o infección sistémica. La función
renal, los electrolitos séricos y la glucosa también deben controlarse cuidadosamente.

●Profilaxis de tromboembolismo venoso–Hay datos limitados sobre la

seguridad de la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes
con cirrosis. Se cree que es seguro en pacientes con trombocitopenia no
grave (plaquetas ≥50 000/microL) [7].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Vínculos con la sociedad y el gobierno-

Las pautas patrocinadas de países y regiones seleccionados de todo el mundo se

proporcionan por separado. (Ver"Enlaces de las pautas de la sociedad: Cirrosis".)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES Considerando el

datos disponibles y la experiencia clínica, la evaluación del riesgo de cirugía electiva

o semi-urgente en pacientes con enfermedad hepática incluye:
●Optimización de la terapia médica–La terapia médica debe optimizarse en todos
los pacientes con enfermedad hepática. Esto puede incluir la corrección de
anomalías electrolíticas, el tratamiento de la encefalopatía hepática y la
optimización de la hemostasia. (Ver'Optimización de la terapia médica'arriba y
"Anomalías hemostáticas en pacientes con enfermedad hepática", apartado de
'Procedimientos invasivos'.)
●Problemas relacionados con la anestesia–Los efectos de la anestesia y la
cirugía en el hígado dependen del tipo de anestesia utilizada, los procedimientos
quirúrgicos específicos y la gravedad de la enfermedad hepática. Además, los
eventos perioperatorios, como hipotensión, sepsis o la administración de
fármacos hepatotóxicos, pueden agravar la lesión hepática que se produce
durante el procedimiento. (Ver"Anestesia para el paciente con enfermedad
hepática".)
●Estimación del riesgo quirúrgico–La mortalidad operatoria se puede estimar
con base en la clasificación de Child-Pugh (CP) (Tabla 3) y la puntuación del Modelo
para enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) (calculadora
3ycalculadora 4) teniendo en cuenta otros factores como la edad del
paciente, la puntuación ASA y las comorbilidades adicionales.
(Ver'Estimación del riesgo quirúrgico'arriba.)
•Contraindicaciones de la cirugía electiva – Recomendamos que la cirugía
electiva o semi-urgentenodebe realizarse en pacientes con hepatitis aguda,
insuficiencia hepática aguda, hepatitis asociada al alcohol, hepatitis crónica
grave, CP clase C o puntuación MELD > 15, cirrosis, coagulopatía grave o
manifestaciones extrahepáticas graves de enfermedad hepática (como
hipoxia, miocardiopatía o enfermedad hepática aguda). insuficiencia renal) (
Grado 1B). (Ver'Pacientes en los que la cirugía está contraindicada'arriba.)

•Pacientes con mayor riesgo variable: para otros pacientes, el riesgo de la

cirugía depende de la gravedad de la enfermedad hepática y del tipo de
procedimiento (ver'Pacientes con mayor riesgo variable'arriba):
-En general, la cirugía es bien tolerada en pacientes con cirrosis y
CP clase A o puntaje MELD <10 y aquellos con enfermedad
hepática crónica pero sin cirrosis.
-En general, se permite la cirugía en pacientes con cirrosis y CP
clase B o puntaje MELD de 10 a 15 (excepto aquellos que se
someten a una resección hepática extensa o cirugía cardíaca) que
se han sometido a una preparación preoperatoria completa.